Epoc guia
- 1. Paula Alejandra lópez Giraldo, Melissa Benitez Roman
- 3. EPOC una enfermedad con una prevalencia elevada en >40 años, y 4 causa de muerte en países industrializados Existe un infra diagnóstico considerable, ya que de los algo más de 400.000 pacientes con EPOC apenas unos 100.000 están diagnosticados La afectación de la función pulmonar, Las comorbilidades y las agudizaciones que presentan estos pacientes, determinan una importante pérdida de la calidad de vida de los mismos objetivo ha sido realizar un documento de recomendaciones, que fuera relativamente breve y eminentemente práctico, sin pretender que sea una guía de práctica clínica Aspectos esenciales de la enfermedad como la caracterización y el manejo de los pacientes. 2 3 4 5 1 ¿Por que se realizo?
- 4. Definición Impacto calidad de Vida pacientes y cuidadores. 30 - 40% de las personas que fumen durante toda su vida desarrollarán una obstrucción bronquial crónica, frente al 10% de los no fumadores. Enfermedad respiratoria, caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo, que no es totalmente reversible En España afecta el 10.2% población entre los 40-80 años European Respratory Society y la European Lung Foundation Alrededor del 15 - 20% de los casos se asocian a la exposición al polvo, productos químicos, vapores u otros contaminantes en el aire o en el lugar de trabajo
- 5. EPIDEMIOLOGIA Mortalidad por EPOC, tendencia decreciente, tanto en el promedio de la Unión Europea como en España, desde mediados de los años noventa hasta 20104. En Andalucía, la mortalidad tuvo una tendencia creciente hasta los años ochenta, y posteriormente se inició un descenso que se ha mantenido, tanto en hombres como en mujeres En la Unión Europea, se estima que los costes directos totales de las enfermedades respiratorias representan aproximadamente el 6% del total de la factura sanitaria, correspondiendo a la EPOC más de la mitad (56%) de este gasto, que equivale a 38.600 millones de euros Entre 2002 y 2013 se produjo en nuestra comunidad una importante reducción de las tasas de hospitalización por descompensación de EPOC, habiendo pasado de 26,6 hospitalizaciones por cada 10.000 personas mayores de 40 años en 2002 a 14,4 en 2013 las tasas de por EPOC en Andalucía en 2013, estandarizadas por edad hospitalización y sexo, muestran diferencias no despreciables entre áreas geográficas, desde 6,14 episodios por 10.000 habitantes mayores de 40 años en el área con la tasa menor, a 39,4 en el área con la tasa mayor
- 6. Diagnostico confirmar el diagnóstico con espirometría forzada con prueba broncodilatadora, en una fase estable de la enfermedad, (FEV1)/ (FVC) <0,70 • sujeto mayor de 35 años expuesto a un factor de riesgo tabaco (consumo acumulado ≥10 paquetes-año) • Disnea • Tos • Expectoración. el empleo del FEV es un método de cribado no Dx
- 8. Anamnesis y exploración física Interrogatorio Dimensión Explorada 1. ¿Hay alguien en la familia con problemas de pulmón? Antecedentes de atopia, alergia, asma, EPOC, déficit de AAT, etc. 2. ¿Fuma o ha fumado usted y cuánto? Exposición a factor de riesgo. Expresar el hábito tabáquico en paquetes-año. Se considera de riesgo una exposición >10 paquetes-año. 3. ¿En qué trabaja o ha trabajado? Exposición a factor de riesgo. En áreas rurales se puede indagar sobre el uso de combustibles de biomasa. 4. ¿Nota falta de aire al andar o hacer esfuerzos?. Grado de disnea. Debe ser cuantificada según la escala de la mMRC 5. ¿Tiene usted tos y/o expectoración sobre todo matutina habitualmente o la tenía cuando fumaba? Criterios clínicos de bronquitis crónica o bronquiectasias
- 9. Anamnesis y exploración física Interrogatorio Dimensión Explorada 6. Ha notado usted “pitos” de pecho en alguna ocasión? Probable hiperreactividad bronquial asociada. 7. ¿Ha tenido que tomar antibióticos y/o esteroides o ha sido asistido en algún momento por su problema de pulmón? Agudizaciones de la EPOC y gravedad de las mismas. Deben cuantificarse por su número en el último año. 8. ¿Realiza usted algún ejercicio o anda a diario? Actividad física. Es un factor pronóstico importante en los pacientes con EPOC y según su nivel podemos incentivarla.
- 10. Exploraciones complementarias • Medida no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre arterial (SpO2) • Útil para valorar hipoxia, no reemplaza la gasometría arterial • No Dx de insuficiencia respiratoria, no informa de la PaCO2 ni del pH Pulsioximetria • valoración del grado de obstrucción y el seguimiento de los pacientes. • Realizarse a todo paciente fumador con síntomas respiratorios crónicos o con un consumo acumulado de tabaco ≥10 paquetes-año. • Personal entrenado, en habitación con espacio suficiente y aislado • Prueba broncodilatadora a todos los pacientes que estén siendo evaluados por EPOC, con 400 μg de salbutamol o 1.000 μg de terbutalina, salvo circunstancias, como arritmias, temblores u otros efectos secundarios, dar dosis más bajas (200 μg de salbutamol o 500 μg de terbutalina) • No respuesta broncodilatadora a un agonista β2, recomendamos completar la prueba en la misma sesión con la inhalación de bromuro de ipratropio (80 μg), ya que consigue mejorar el resultado de la PBD • prueba broncodilatadora es positiva si el FEV1 o la FVC experimentan un aumento relativo del 12% o superior, siempre que la diferencia sea mayor de 200 mL Espirometría con prueba broncodilatadora
- 11. Exploraciones complementarias RX De tórax PA y Lateral Estudio Analítico General Hemograma: valorar anemia, poliglobulia y número de eosinófilos. Bioquímicas valorar glucemia, función renal y hepática. Alfa-1 antitripsina (AAT) criterios para confirmar o descartar fenotipo ACO (EPOC/Asma).
- 12. Pruebas Adicionales Cultivo de esputo •pacientes en fase estable, tengan esputo purulento persistente y con frecuentes agudizacione s. Estudio de inmunidad humoral y celular se recomienda en pacientes EPOC con bronquiectasias o neumonías de repetición. Gasometría arterial •se realizará en aquellos pacientes que tengan una SpO2 inferior al 92% o sospechemos un aumento de la PaCO2 Prueba de Prueba de esfuerzo: pacientes en programas de rehabilitación respiratoria, en la indicación de oxigenoterapia portátil, para valorar el riesgo quirúrgico en la resección pulmonar y capacidad laboral. Estudio del sueño: Sospecha de un trastorno respiratorio durante el sueño asociado a la EPOC. • Ecocardiogr ama: • se solicitará cuando se sospeche HTP comorbilidad cardiaca.
- 13. CARACTERIZACION EPOC •Dos o más agudizaciones que requieren Tto con corticoides sistémicos y/o ATBs o que han precisado un ingreso hospitalario en el año previo •Exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento Fenotipo Agudizador: •paciente que no cumple los criterios del fenotipo agudizador ni del ACO. Fenotipo no Agudizador: •Comparten características de asma y EPOC •El diagnóstico de fenotipo ACO estará basada en la presencia de reversibilidad en el FEV1 ≥12% (y mayor 200 ml en valores absolutos) •Al menos 2 de los siguientes criterios: • 1. Antecedentes personales y/o familiares de asma o atopia. • 2. Sibilantes frecuentes, sobre todo de predominio nocturno y no solo durante las agudizaciones • 3. IgE elevada • 4.Eosinofilia en sangre ≥300 cels/µl sin otra causa que lo justifique. Fenotipo ACO:
- 15. COMORBILIDADES Patologías que se presentan con una incidencia mayor en los pacientes con EPOC que en la población general y tienen un impacto clínico (calidad de vida, exacerbaciones y mortalidad) y en el manejo por lo que es importante detectarlas y tratarlas. Ansiedad/ depresión: usar con precaución antidepresivos tricíclicos, y benzodiacepinas en pacientes con riesgo de fracaso respiratorio (EPOC graves o muy graves y retenedores de CO2). Enfermedades cardiovasculares: betabloqueantes cardioselectivos, como bisoprolol, carvedilol y metoprolol, seguros en general en la EPOC pero la evidencia es limitada Osteoporosis: ser prudente en el uso de corticoides recurriendo a la dosis mínima para el control de la enfermedad y de las exacerbaciones. Enfermedad renal y hepática crónica: en estos casos se puede afectar la eficacia de los tratamientos utilizados en la EPOC.
- 16. TRATAMIENTO DE LA EPOC EN FASE ESTABLE • proponer ayuda para dejar de fumar basada en la terapia cognitivo-conductual y en el tratamiento farmacológico (Tto sustitutivo con nicotina, bupropión y vareniclina) • El Tto con oxígeno suplementario ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes EPOC con insuficiencia respiratoria crónica • Indicarla también mediante pulsioximetría si el paciente tiene una SpO2 ≤88%, confirmarse con gasometría arterial • En pacientes sin hipoxemia de reposo, pero si de esfuerzo, prescribiremos oxigenoterapia durante el ejercicio si presentan una SpO2 ≤88% o una PaO2 ≤55 mmHg • pacientes con EPOC que reciben oxigenoterapia domiciliaria sean evaluados por lo menos una vez al año, comprobando la adherencia al tratamiento
- 18. Rehabilitación Respiratoria • Mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la supervivencia, reduce el número de hospitalizaciones • ofrecerse a todos los pacientes que tengan disnea ≥2 en la escala mMRC, a pesar de realizar un tratamiento farmacológico correcto • componentes básicos el entrenamiento muscular, la educación sanitaria y la fisioterapia respiratoria • Duración mínima de un programa de rehabilitación suele ser de 6 semanas, con una frecuencia de 2 - 5 sesiones semanales. Actividad Física Diaria •La reducción de la actividad física se ha relacionado con una mayor morbimortalidad •En pacientes con disnea <2 en la escala mMRC no se necesita supervisión y se aconsejará actividad física de intensidad moderada mediante un programa de marchas/paseos, con el objetivo de caminar entre 20 y 30 minutos, 5 días en semana
- 19. La desnutrición proteico-calórica se relaciona con la pérdida de masa muscular, intolerancia al ejercicio, la alteración del sistema inmunitario y la afectación a la calidad de vida. remitir a una Nutrición a los pacientes con un IMC <21 La vacunación antigripal, con virus inactivados muertos o vivos, se recomiendan en pacientes EPOC una vez al año, la vacunación antineumocócica con la vacuna conjugada 13- valente
- 20. Tratamiento quirúrgico en la EPOC BULLECTOMIA TRANSPLANTE PULMONAR Indicada en pacientes con bullas gigantes (bulla que ocupa más del 30% del pulmón) con disnea limitante o neumotórax espontáneos secundarios. Se recomienda remitir a un paciente para trasplante si el BODE >5 O si el BODE = 7 - 10 y está presente alguno de los siguientes criterios: • Hospitalización con hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg) documentada. • Cor pulmonale. • FEV1 < 20% y DLCO < 20% o enfisema homogéneo difuso
- 21. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO valorar de forma individual su elección en base a las comorbilidades y el tratamiento del paciente. su fase estable consideramos que ha de basarse fundamentalmente en fenotipos, síntomas como la disnea (mMRC) y exacerbaciones En pacientes con fenotipo no agudizador la asociación de dos broncodilatadores de larga duración (LAMA + LABA) está indicada en pacientes con disnea ≥2 según mMRC, no siendo necesaria la asociación de corticoides inhalados Los broncodilatadores de larga duración son el pilar básico del tratamiento de la EPOC y han demostrado su eficacia tanto en fases precoces como avanzadas
- 24. Romufilast Pacientes graves y muy graves con perfil bronquítico crónico Mucolíticos: N-acetil cisteína a dosis altas (600 mg/12 h) puede reducir las agudizaciones, sobre todo en pacientes con EPOC moderada Antibioterapia en fase estable: los pacientes agudizadores que hayan precisado repetidos ciclos de antibióticos y/o ingresos hospitalarios en el año previo Tratamiento con AAT por vía IV: indicado en los pacientes con enfisema pulmonar con déficit grave de AAT y fenotipo homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias Teofilinas: limitada eficacia clínica y estrecho margen terapéutico OTROS TRATAMIENTOS
- 25. Puzzle – Your Title Text Here
- 26. AGUDIZACIONES DE LA EPOC DX: Una agudización de la EPOC (AEPOC) es un episodio en el curso de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea basal, tos y/o expectoración, que va más allá de la variabilidad diaria, de inicio agudo y que requiere un cambio en el tratamiento
- 27. EXPLORACION RESPIRATORIA EXPLORACION CARDIOCIRCULATORIA SIGNOS VITALES • edemas en miembros inferiores • ingurgitación yugular, • Hepatomegalia • Palidez • Sudoración • frialdad • hipotensión
- 28. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: AUSCULTACION CARDIORESPIRATORIA • Sibilancias • Roncus • Crepitos • Soplos • Arritmias.
- 29. Pruebas básicas complementarias recomendadas en un paciente con AEPOC son: • Pulsioximetría: puede ser de utilidad para evaluar la SpO2 y, por tanto, la gravedad, pero no sustituye a la gasometría • ECG: para descartar arritmias o cardiopatía isquémica. • Radiografía de tórax: no recomendada de rutina, útil en caso de mala evolución clínica, en agudizaciones graves o cuando se sospeche patología con la que haya que hacer diagnóstico diferencial. • Cultivo de esputo: se aconseja realizarlo para llegar a un diagnóstico etiológico en pacientes con mala respuesta al tratamiento empírico, en hospitalizados que hayan recibido tratamiento antibiótico en los 4 meses previos, si ha recibido tratamiento prolongado con corticoides más de 4 agudizaciones en el año previo y en aquellos sujetos con un FEV1 menor del 30%. • Hemocultivo: se aconseja en pacientes hospitalizados si presentan fiebre.
- 30. •UCI con al menos 1 criterio •Parada respiratoria. •Disminución del nivel de consciencia por la hipercapnia. •Inestabilidad hemodinámica. • Acidosis respiratoria grave (pH <7,20) Agudización muy grave o amenaza vital •Requiere manejo hospitalario. Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes •Disnea 3 - 4 de la escala mMRC •Cianosis de nueva aparición. •Utilización de musculatura accesoria. • Edemas periféricos de nueva aparición. •Insuficiencia respiratoria parcial (SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg) o global (PaCO2 >45 mmHg) de nueva aparición. • Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30 – 7,35). - Comorbilidad significativa grave, complicaciones o necesidad de descartarlas. Agudización grave.
- 31. •Puede manejarse de inicio de manera ambulatoria. •Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores: •FEV1 basal <50%. •Comorbilidad cardiaca no grave. • Historia de 2 o más agudizaciones en el último año. Agudización moderada. •Puede manejarse de inicio de manera ambulatoria. No se debe cumplir ningún criterio previo. Agudización leve
- 39. Hierarchy Chart – Your Title Text Here Evolución clínica de los síntomas (cambios desde la visita anterior) y su impacto en la calidad de vida Abordaje del tabaquismo Valoracion adherencia Tto Vacunaciones recomendadas Actividad fisica Educacion Agudizaciones desde la visita anterior y su número Valoración estado nutricional
- 40. Pulsioximetría pacientes agudizadores o tras realizar cambios en el tratamiento se puede repetir la espirometría a los 2 - 3 meses para valorar la respuesta y evolución15. terminar la SpO2 en todas las visitas y si es ≤92%, se aconseja gasometría arterial. Se realizará una espirometría forzada con el tratamiento habitual del paciente una vez al año, con objeto de monitorizar la evolución de la función pulmonar
- 41. Criterios derivacion a Neumologia • Respuesta insuficiente al tratamiento. • Dudas en la caracterización del fenotipo. • Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar, incluyendo el descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año) en fase estable. • Sospecha de enfisema, bronquiectasias o carcinoma de pulmón. • Pacientes que pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación supervisada en el nivel hospitalario. • Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año). • Enfermedad en personas jóvenes o con antecedentes familiares de deficiencia de alfa-1 antitripsina. • Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado (FEV1 >50%). • Valoración de la indicación de: ■ Oxigenoterapia continua domiciliaria. ■ Ventilación mecánica no invasiva. ■ Procedimientos o cirugía de reducción pulmonar, bullectomía o trasplante pulmonar.
- 42. ATENCION AL FINAL DE LA VIDA DEL PACIENTE CON EPOC Planificar los cuidados y contar con un equipo multidisciplinar. En la historia clínica en paliativos se deberían recoger de forma detallada los síntomas, la situación funcional, emocional, el entorno familiar, el grado de conocimiento sobre su enfermedad, su pronóstico y aspectos de carácter existencial o espiritual. .
- 43. ATENCION AL FINAL DE LA VIDA DEL PACIENTE CON EPOC El enfoque terapéutico en las fases finales de la vida debe atender especialmente al alivio de la disnea, así como al impacto de la ansiedad y de la depresión La decisión de iniciar cuidados y tratamiento para el control de síntomas se basará, fundamentalmente, en las necesidades del paciente, adaptándonos a la evaluación pronóstica