Choque cardiogenico internado
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El documento describe el choque cardiógenico. En menos de 3 oraciones: 1) El choque cardiógenico es una falla de la bomba cardíaca que reduce el flujo sanguíneo y causa hipoxia tisular, con una tasa de mortalidad del 50-80%. 2) Sus causas más comunes son el infarto agudo de miocardio y las arritmias, y se caracteriza clínicamente por taquicardia, hipoperfusión y alteración del estado mental. 3) Su manejo inicial incluye oxigenación, volumen intravascular, vasop
Choque cardiogenico internado
- 1. CHOQUE CARDIÓGENICO Gilberto Rodríguez Rincón Lizeth Silva Gaviria MEDICOS INTERNOS USC – CIRUGÍA GENERAL
- 2. Choque Cardiógenico - Definición “Consiste en una falla de bomba circulatoria que conduce a reducción del flujo anterógrado e hipoxia hística subsecuente, con un volumen intravascular adecuado” Su Dx se basa en criterios: Criterios Clínicos: • Taquicardia • Hipo perfusión tisular (Piel fría, Húmeda, Cianosis) • Alteración SNC (Obnubilación, Desorientación y Confusión) Criterios Hemodinámicos: • Hipotensión sostenida TAS <90mmHg o TAM <70mmHg • Índice cardiaco disminuido <2.2L/min/m2 • Presión arteria pulmonar alta >15mmHg • Diuresis <0.5mL/Kg/Hora Criterios Bioquímicos: • Hiperlactatemia concentración plasmática aumentada > 1.5mmol/L
- 3. Choque Cardiógenico - Epidemiología • Tasa de mortalidad 50 – 80% • Causa mas común es el IAM • 75% de pacientes con IAM puede desarrollar Choque Cardiógenico en las 24 Horas del inicio del IAM • Causa mas común de Muerte en pacientes hospitalizados por IAM.
- 4. Choque Cardiógenico - Etiología CAUSAS DEL CHOQUE CARDIÓGENICO Infarto Agudo de Miocardio • Falla de bomba • Complicaciones mecánicas Insuficiencia mitral aguda Comunicación interventricular Rotura de la pared libre Taponamiento pericárdico Arritmia Miocardiopatía Terminal Miocarditis Contusión Grave del Miocardio Obstrucción del Flujo de Salida del Ventrículo Izquierdo • Estenosis aortica • Miocardiopatía obstructiva hipertrófica Obstrucción del Llenado del Ventrículo Izquierdo • Estenosis mitral • Mixoma de la aurícula izquierda Insuficiencia Mitral Aguda Insuficiencia Aórtica Aguda Metabólica Respuestas Farmacológicas
- 5. Choque Cardiógenico - Fisiopatología Isquemia de miocardio Disminuyendo volumen sistólico Disminución del gasto cardiaco Descarga simpática refleja Disminución de la contractibilidad Incrementos compensadores de presiones de llenado de ventrículo izquierdo Deterioro de función miocárdica diastólica Disminución de la adaptabilidad Disminuyendo aun mas aporte de oxigeno Aumento de liquido en el lecho micro circulatorio pulmonar Aumento consumo de oxigeno Agotamiento de mecanismo compensador Aumento de contractibilidad Aumento de frecuencia cardiaca Aumento de catecolaminas Flujo coronario dependiente de presión cardiaca Reserva vasodilatadora limitada Afectando múltiples vasos Mas isquemia o necrosis de la pared del ventrículo izquierdo Disfunción miocárdica Falla de Bomba
- 6. Choque Cardiógenico - Diagnostico SIGNOS VITALES CHOQUE NEURÓGENO Temperatura – Piel Frio – Húmedo Color de Piel Pálido – Cianótico Presión Sanguínea Tiende al descenso Nivel de Conciencia Alterado Llenado Capilar Disminuido
- 7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SHOCK SEPTICO SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOOCK DISTRIBUTIVO SHOOCK OBSTRUCTIVO HISTORIA CLINICA EXAMEN FÍSICO EXAMANES COMPLEMENTARIOS EXAMEN FISICO: Color Temperatura de la piel Distensión de la vena yugular Edema periférico ECOCARDIOGRAMA Derrame pericárdico tamaño y la función ventricular FE
- 8. Choque Cardiógenico –Dx Diferencial
- 9. Choque Cardiógenico –Dx Diferencial
- 10. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Introducción APOYO HEMODINAMICO PRECOZ Prevenir aum. De la disfunción e insuf órganica Realizar asi no se tenga etiologia Corregir causa CATETER ARTERIAL Manejar presión Toma de muestras de sangre CATETER VENOSO CENTRAL Admón LEV y vasoactivos OXIGENO REANIMACIÓN CON LEV AGENTES VASOACTIVOS Para prevenir probleas de shock
- 11. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial • Manejo Vía Aérea OXIGENO: prevenir la hipertensión pulmonar MONITOREO GA: medir necesida de O2 La oximetría de pulso puede no ser fiable debido a la vasoconstricción periférica.
- 12. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial • Soporte Ventilatorio INTUBACIÓN: Disnea intensa hipoxemia Acidemia persistente o que empeora (pH, <7,30) VENTAJA Disminuir la demanda de O2 de los músculos respiratorios, Y poscarga del VI al aumentar la presión intratorácica TA= pos asistencia respiratoria mecánica sugiere hipovolemia y disminución del retorno venoso. El empleo de sedantes míni= evitar descenso de la TA y del GC.
- 13. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Manejo Inicial con Líquidos • Mejorar el flujo sanguíneo microvascular • Aumentar el gasto cardíaco • Exceso de líquidos implica el riesgo de edema VENTILACIÓN MECANICA Y RESPUESTA A LOS LIQUIDOS IDENTIFICACIÓN DIRECTA: mediciones del Volm sistólico latido a latido con el empleo de monitores del GC IDENTIFICACIÓN INDIRECTA: variaciones en la presión del pulso en el trazado de la TA durante el ciclo resp
- 14. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Prueba de Sobrecarga a los Líquidos • Determinar la respuesta del paciente a los líquidos • Limitar los riesgos de efectos adversos • 4 Elementos TIPO DE LIQUIDO Cristaloides primera elección, por ser bien toleradas y baratas. VEL DE ADMON OBJETIVO DE LA PRUEBA DE SOBRECARGA DE LÍQUIDOS 300 - 500 ml de líquidos en 20 - 30 minutos. TA DIURESIS FC LIMITES DE SEGURIDAD PV C de algunos mm de mercurio por encima del valor basal
- 15. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Vasopresores • Usar en caso de la hipotensión sea grave o que persista a pesar del uso de LEV • Se pueden utilizar temporalmente mientras se reanima y se deben suspender apenas se corrija la hipovolemia Agonistas adrenérgicos: • Primera línea, estimulación Beta Adrenérgica pura pero aumentan riesgo de isquemia debido al aumento de la FC y la contractibilidad como el Isoproterenol Fenilefrina: • Estimulación Alfa Adrenérgica casi pura, aumenta tono vascular y la TA, pero disminuye el GC y puede afectar el flujo del lecho tisular. Norepinefrina: • Vasopresor de primera elección, con propiedades Alfa Adrenérgicas y escaso efectos Beta Adrenérgicos mantiene el GC, produce aumento significativo de la TAM con escaso cambio de FC o GC la dosis es de 0.1 – 0.2 micro gramos por Kg/minuto
- 16. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Vasopresores • Dopamina: efectos Beta Adrenérgicos a dosis bajas y Alfa Adrenérgicos a dosis altas, pero con potencia débil, a dosis bajar puede dilatar circulación hepatoesplacnica y renal. • Epinefrina: tiene efectos Beta Adrenérgicos a dosis bajas y efectos Alfa Adrenérgicos a dosis altas, se debe ser cuidadoso con las dosis debido a la probabilidad de arritmias y disminución del flujo sanguíneo esplácnico y puede aumentar lactato sanguínea.
- 17. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Agentes Inotrópicos • Dobutamina: inotrópico de elección para aumentar el GC con propiedades Beta Adrenérgicas, tiene menor tendencia a inducir taquicardia. • Levosimedán: actúa por fijación a la troponinas C cardiaca y aumenta la sensibilidad al calcio de los miocitos, pero actúa como vasodilatador de canales de potasio sensibles a ATP del musculo liso.
- 18. Choque Cardiógenico –Manejo Inicial Vasodilatadores • Reducen pos carga ventricular • Puede aumentar GC sin aumentar demanda miocárdica de oxigeno • Pero se limita por riesgo de disminuir la TA que comprometa perfusión a nivel de los tejidos
- 19. Choque Cardiógenico – Soporte Mecánico Realizar apoyo con balón de contra pulsación aórtico • Disminuir post carga del ventrículo izquierdo • Aumentar flujo sanguíneo coronario • Sin embargo un estudio aleatorizado controlado no evidencio ventaja alguna en su uso con pacientes en choque cardiógenico por lo que no lo recomiendan Oxigenación con membrana extracorpórea venoarterial • Puede emplearse como medida temporaria en paciente en choque cardiógenico o como puente hasta el trasplante cardiaco
- 20. Choque Cardiógenico –Objetivos Hemodinámicos Presión • El objetivo no es solo reestablecer la TA sino proporcionar una metabolismo celular adecuado. • Ideal TAM 65 - 70mmHg Metas: • Reestablecer perfusión tisular • Cambios del estado mental • Aspecto de la piel • Diuresis • PAM: (GCXRVS) +PVC • PAM: (2XPAD)+PAS/3
- 21. Choque Cardiógenico –Objetivos Hemodinámicos Gasto Cardiaco y suministro de Oxigeno “La saturación venosa de oxigeno (SvO2) esta aumentada en paciente con estadios de bajo flujo o anemia, pero es normal o alta en el shock distributivo” • Corregir hipoxemia grave y la anemia • Medir tendencias en respuesta a las intervenciones como con la prueba de sobrecarga de los líquidos. • D = VS x FC (VS: volumen sistólico de eyección; FC: frecuencia cardíaca); • En condiciones normales, D = 70 ml/latido x 75 latidos/min ≈ 5 L/min
- 22. Choque Cardiógenico –Objetivos Hemodinámicos Saturación de Oxigeno Venoso y Oxigeno Venoso Central • Es útil para evaluar el equilibrio entre la demanda y el suministro de oxigeno • Suele estar aumentada en estadios de bajo flujo o anemia, pero es normal o alta en shock distributivo. ScvO2: • Se mide en la vena cava superior mediante un CVC, reflejando saturación de oxigeno en sangre venosa de la mitad superior del organismo.
- 23. Choque Cardiógenico –Objetivos Hemodinámicos Lactacidemía: • Consiste en cuantificar el lactato en sangre • Reflejando alteración de la función celular al encontrarse aumentado • Estados de bajo flujo la hiperlactacidemia es la hipoxia tisular con aparición de metabolismo anaerobio • Los cambios son lentos • Si se están cumpliendo metas de reanimación los cambios de ven al cavo de varias horas • Se asocia a que si disminuye al cabo de un 20% en 2 hora disminuye la mortalidad • 0.5-2.2 mmol/L
- 24. Choque Cardiógenico –Objetivos Hemodinámicos Variables Micro circulatorias • Dispositivos OPS (Luz Ortogonal Polarizada) • Video microscopia • Espectroscopia • Proporcionan nuevos métodos para observar directamente la microcirculación y evaluar efectos de las intervenciones sobre el flujo micro circulatorio en superficies de fácil acceso como la zona sub lingual
- 25. Choque Cardiógenico – Prioridades Terapéuticas 4 fases 1. Rescate TA Y GC mínimos compatibles con la supervivencia inmediata. El monitoreo invasivo se puede limitar a los catéteres arterial y venoso central. Procedimientos de urgencia (e.g., cirugía para los traumatismos, drenaje pericárdico, revascularización para el infarto agudo de miocardio y antibiótico para la sepsis), para tratar la causa subyacente.
- 26. Choque Cardiógenico – Prioridades Terapéuticas 2. Optimización Aumentar la disponibilidad de O2 celular Hay una ventana estrecha de oportunidad para intervenciones dirigidas al estado hemodinámico. La reanimación hemodinámica adecuada reduce la inflamación, la disfunción mitocondrial y la activación de la caspasa.
- 27. Choque Cardiógenico – Prioridades Terapéuticas 3. Estabilización Objetivo es prevenir la disfunción orgánica, aún si esta estable hemodinamicamente. El suministro de O2 a los tejidos ya no es el problema principal Soporte orgánico se torna más importante 4. Desescalación Objetivo es reducir progresivamente los fármacos vasoactivos Promover la poliuria espontánea o provocar la eliminación de líquidos a través del empleo de diuréticos o ultrafiltración para lograr un balance líquido negativo.
- 28. Choque Cardiógenico – Conclusiones • El shock cardiógenico se asocia con alta morbimortalidad. • Su rápida identificación es esencial para poder comenzar el tratamiento intensivo. • Es esencial conocer los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. • El tratamiento incluye la corrección de la causa del shock y la estabilización hemodinámica
- 29. REFERENCIAS • C. Brunicardi; Schwartz Principios de Cirugía. 9ed, Capitulo 5, Choque, Pág. 89-113. • Prehospital Trauma Life Support. Chapter 8, Shock, Pág. 179- 216. • JL Vincent M.D., Ph.D; Circulatory Shock, Critical Care Medicine, Review Article, NEJM 2013.