CLASE_20.09.2023.pdf
- 3. Asesoramiento pre admisión Carga de carbohidratos Evitar ayunos prolongados Evitar preparación intestinal (o hacerla selectiva) Profilaxis ATB yTVP Anestesia de acción corta Anestesia/analgesia epidural No drenajes Evitar sobrecarga de sales e hidratación Mantener normotermia Anestesia/analgesia epidural – Analgesia oral no opioide (AINES) No SNG Prevenir nauseas y vómitos Evitar sobrecarga de sales e hidratación Remoción temprana de catéteres Movilización temprana Enhanced Recovery After Surgery Nutrición oral temprana. Estimular movilidad del intestino
- 4. ¿Es necesaria la interrupción postoperatoria de la ingesta oral después de la cirugía?
- 5. En general, la ingesta nutricional oral continuará después de la cirugía sin interrupción (RecomendaciónA) La nutrición oral (dieta hospitalaria y/o ONS) puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. La alimentación oral o enteral en el primer o segundo día postoperatorio conduce a acortar significativamente la estancia hospitalaria, a reducir las complicaciones totales, la dehiscencia de sutura y la mortalidad. La nutrición oral temprana es también un componente clave de ERAS, que demostró una menor tasa de complicaciones y acortar el tiempo de internación World J Surg 2014 Clin Nutr 2010
- 6. ∞ Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que compararon alimentación enteral comenzada dentro de las 24 horas posoperatorias con nula por la administración vía oral en cirugía gastrointestinal electiva. ∞ Once estudios con 837 pacientes cumplieron los criterios de inclusión ∞ La alimentación temprana reduce el riesgo de cualquier tipo de infección (riesgo relativo 0,72, p = 0,036) y la estancia media en el hospital (p = 0,001). ∞ No parece haber ninguna ventaja clara para mantener a los pacientes en ayunas después de la resección intestinal electiva.
- 8. Aumenta el riesgo de vómitos si no se combina con tratamiento multimodal del íleo. Reducción del riesgo de infección Reducción estancia hospitalaria Sin riesgo aumentado de dehiscencia de suturas NE temprana
- 9. Se debe iniciar nutrición enteral precoz (en 24 h) en los pacientes a quienes no se puede iniciar la nutrición oral temprana y en quienes la ingesta oral será insuficiente (<50%) durante más de 7 días. Los grupos de riesgo especiales son: Pacientes sometidos a cirugía por cáncer gastrointestinal Pacientes con desnutrición evidente en el momento de la cirugía
- 10. Ingesta/aporte bajo + desnutrición previa + catabolismo quirúrgico Proteínas Las dietas tradicionales de "líquidos claros" y las fórmulas estándares no deben utilizarse de forma rutinaria, ya que normalmente no proporcionan un suministro de proteínas adecuados
- 11. Proteínas: clave desde las primeras 24hs 60-100% requerimientos Altos en proteínas Con inmunonutrientes <60% de sus requerimientos nutricionales Fórmulas hiperproteicas Con inmunonutrientes Imposibilidad de utilizarTGI por > 7 días
- 12. De regreso en casa… • Pérdida de apetito • Imposibilidad para cubrir requerimientos nutricionales • Síntomas que afectan la ingesta • Desnutrición previa • Efecto de la cirugía en el peso y en la capacidad funcional Recuperar la capacidad funcional y la calidad de vida que el paciente tenía previo a la enfermedad (o de la cirugía).
- 13. De regreso en casa… + (P)REHABILITACION
- 15. ¿Cómo se logra?
- 16. ¿Qué debemos saber de cirugías digestivas? Resecciones gástricas, esofágicas y colónicas
- 18. Esófago
- 19. Patologías más comunes ✓ Esofagitis severa por reflujo: erosión y estenosis ✓ Acalasia ✓ Tumores Patologías mas comunes
- 20. ✓ Puede realizarse una resección parcial o total del órgano. ✓ La esofagectomía total está especialmente indicada en tumores de tercio medio. ✓ Suele acompañarse de vagotomía (resección del nervio vago) y se restablece el tránsito a nivel del cuello mediante una anastomosis del estómago ascendido con el cabo proximal del esófago o con la hipofaringe. RESECCIONES ESOFÁGICAS Resecciones de esófago
- 22. Esofagectomía Mini-invasiva Ivor Lewis Mckeown Cirugía de resección: Esofagectomía
- 23. Esofaguectomía ¿Cuáles con las consecuencias más comunes en este tipo de resecciones? ¿Cómo comenzamos con el abordaje nutricional en estos casos? ¿En qué momento el paciente está en condiciones de comenzar la vía oral? ¿Cualés son las indicaciones nutricionales al alta? ¿Cuál es la selección de alimentos adecuada? ¿Qué objetivo nutricional se propone en la etapa posoperatoria inmediata y a largo plazo?
- 24. ➢Menor receptáculo para los alimentos ingeridos. Saciedad precoz. ➢ reflujo. Regurgitación. ➢ Dispepsia. ➢ Por vagotomía: éstasis gástrico, hipoclorhidria, esteatorrea, diarrea. Consecuencias nutricionales Complicaciones más frecuentes ➢ Fístulas anastomóticas ➢Estenosis de la anastomosis
- 25. • Afrontar el stress quirúrgico. • Recuperar y mantener un buen estado nutricional. • Evitar, reducir o mejorar los síntomas. • Lograr una calidad de vida adecuada • Recuperación de la capacidad funcional OBJETIVOS Esofaguectomía
- 26. • Pacientes que suelen estar DN al momento de la Cx, requieren de soporte nutricional prequirúrgico. •INMUNOMODULACIÓN •En el postoperatorio: YO o SNY para SN por dos razones: • Anastomosis con alto riesgo de fístulas. • EN del paciente requiere tratamiento nutricional agresivo. Tratamiento nutricional
- 27. ✓ 1º día: NxB ✓ Aprox al 2º día: se inicia alimentación por YO con fórmula polimérica hiperproteica e inmunomoduladora ✓ 4-5º día: SEGD: alimentación VO progresándola hasta reemplazar por completo la alimentación enteral: 1° Dieta líquida. 2° Fácil digestibilidad sin carnes 3° Fácil digestibilidad con carnes 4° Adecuado Gástrico y progresar consistencia y selección según tolerancia. ✓Considerar que algunos pacientes pueden necesitar dieta licuada por largos períodos de tiempo (por estenosis de la anastomosis) Progresión postoperatoria
- 28. ▪Hidratos de Carbono: A predominio de HdC complejos ▪Proteínas: Hiperproteico. ▪Grasas: Sin estructura y sin modificación por cocción (considerar restricción si presentara esteatorrea) ▪ Consistencia: preferentemente blanda ▪Temperatura: preferentemente templadas ▪Volumen: disminuido por fraccionamiento ▪DC: mayor a 1. (para lograr DC alta en preparaciones de fácil digestibilidad puede ser útil la incorporación de suplementos en polvo) ▪Residuos: disminuidos. Evitar fibra insoluble. Tejido conectivo a predominio de colágeno. ▪Sabor y Aroma: suave y agradable. ▪Vitaminas y Minerales: cubrir R.D.A. Características
- 29. ✓Realizar comidas frecuentes (cada 2 h) de poco volumen cada una. ✓Consumir los líquidos alejados de las comidas ✓Evitar temperaturas extremas. ✓Sugerir firmemente la incorporación de consistencias y texturas que había abandonado masticando bien. ✓Suplementación oral! ✓Estimular al paciente a que realice con el tiempo una alimentación normal. Medidas higiénico-dietéticas
- 30. Las principales patologías que requieren cirugía son de tipo funcional (ulceraciones) u oncológicas. • Mucosa secretora de jugo gástrico, • Mezcla hasta quimo • Reservorio transitorio de alimentos • Acción antibacteriana Estómago
- 31. GASTRECTOMIA PARCIAL ▪ Se extirpa la parte afectada del estómago (úlceras por ej), y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo. Resecciones gástricas
- 32. GP: Billroth I ➢ Se reseca la parte antral anastomosando el resto del estómago al duodeno ➢ Se hace anastomosis gastro-duodenal terminoterminal (T–T) ➢ Mantiene tránsito duodenal ➢ Menor vaciado rápido (que en B II), menor anemia ferropénica. Resecciones gástricas
- 33. ➢ Anastomosis gastro-yeyunal. ➢ Es la más usada. En ambas se suprimen las fases cefálica y gástrica de la secreción ácida. Resecciones gástricas GP: Billroth II
- 35. GASTRECTOMIA TOTAL (E-Y) Resecciones gástricas
- 36. GASTRECTOMIA SUBTOTAL (G-Y) Resecciones gástricas
- 37. Gastrectomías ¿Cuáles con las consecuencias más comunes en este tipo de resecciones? ¿Cómo comenzamos con el abordaje nutricional en estos casos? ¿En qué momento el paciente está en condiciones de comenzar la vía oral? ¿Cualés son las indicaciones nutricionales al alta? ¿Cuál es la selección de alimentos adecuada? ¿Qué objetivo nutricional se propone en la etapa posoperatoria inmediata y a largo plazo?
- 38. ▪ Tránsito acelerado, ▪ Secreción biliar y formación de micela alteradas, ▪ Secreción pancreática asincrónica ▪ Puede ocurrir DN debido a malabsorción y reducción de la ingesta por falta de reservorio. ▪ Síndrome de vaciamiento rápido o Síndrome de Dumping, ▪ Anemia ▪ Enfermedad ósea. Consecuencias nutricionales
- 39. OBJETIVOS ✓Afrontar el stress quirúrgico ✓ Mantener o mejorar el estado nutricional ✓ Evitar, reducir o mejorar los síntomas (ofrecer consejos que ayuden a enlentecer el tránsito, controlar el volumen y la osmolaridad de lo que llegue a ID) ✓ Tratar los déficits absortivos. Tratamiento nutricional
- 40. ➢ SN (?) ➢4-5 día: (SEGD): tolerancia a líquidos. Progresión gradual con dieta de fácil digestibilidad: •DLR (pueden utilizarse azúcares simples en baja concentración) •Cereales dextrinizados, hemicelulosa cocida y subdividida, pectinas. •Proteínas de fácil digestibilidad y grasas libres de estructura en poca cantidad. •Tejido conectivo a predominio de colágeno, lactosa según tolerancia y azúcares levemente más concentrados. LUEGO: plan de alimentación “adecuado gástrico” y progresar a corto plazo hacia una dieta equilibrada (libre) según tolerancia individual. Progresión postoperatoria
- 41. Realizar comidas frecuentes (cada 2 h.) de poco volumen cada una. Consumir los líquidos alejados de las comidas. Evitar temperaturas extremas. Masticar bien y comer despacio. Suplementación oral Estimular al paciente a que realice con el tiempo una alimentación normal. Medidas higiénico dietéticas
- 43. AGV = ácidos grasos volátiles; HC = hidratos de carbono Función absortiva
- 45. Resecciones colónicas ¿Cuáles con las consecuencias más comunes en este tipo de resecciones? ¿Cómo comenzamos con el abordaje nutricional en estos casos? ¿En qué momento el paciente está en condiciones de comenzar la vía oral? ¿Cualés son las indicaciones nutricionales al alta? ¿Cuál es la selección de alimentos adecuada? ¿Qué objetivo nutricional se propone en la etapa posoperatoria inmediata y a largo plazo?
- 46. La cirugía colo-rectal es uno de los procedimientos quirúrgicos sobre el tracto digestivo que se realizan con mayor frecuencia. Puede ser parcial (de un segmento: ej. sigmoidectomía, o de un sector: ej. hemicolectomía derecha) O total, afectando al colon (colectomía total), al colon y el recto (proctocolectomía) y en algunos casos incluye la exéresis del ano (amputación abdómino-perineal). La amplitud de las resecciones depende tanto de la causa como de su localización y extensión. El tránsito intestinal puede ser restablecido bien por medio de anastomosis o con la realización de ostomías. Estas últimas pueden ser transitorias o definitivas. No tiene tanto impacto en el EN. Resecciones colónicas
- 49. Cirugía de Dixon Cirugía para tumores superiores de recto o de recto bajo Se hace una colostomía transitoria de protección Se reseca la parte del recto que tiene el tumor y se realiza la anastomosis colo- rectal Luego se realizar la cirugía de reconstrucción del tránsito.
- 50. Cirugía de Miles Para tumores rectales muy cercanos al ano. Se realiza una colostomía definitiva. Se reseca el sigmoides distal, el recto y el ano.
- 51. Cirugía de Hartmann Cirugía de urgencia. Causa mas común: obstrucción intestinal Se realiza una colostomía transitoria. Posteriormente se reconstruye el tránsito gastrointestinal
- 52. ▪ Desequilibrios hidroelectrolíticos: se puede comprometer la capacidad absortiva y hacer que el volumen fecal aumente y varíe su consistencia y su composición. (ostomías) ▪ Tránsito acelerado: HCD ▪ Diarrea colerética (HCD+resección ileal) ▪Contaminación bacteriana retrógrada heces + sólidas y - irritantes cuanto más distal es la localización de la ostomía Consecuencias nutricionales
- 53. •En general, los pacientes con colostomía pueden realizar una alimentación normal después de un período de adaptación. •Las restricciones dietéticas se basan en aquellos alimentos que producen efectos molestos para el paciente, como heces más líquidas, malolientes o eliminación excesiva de gases. Progresión: ➢ Por lo general se espera hasta el 3-4º día para probar la tolerancia a la dieta. ➢Aunque la tendencia actual es la realimentación precoz (protocolo ERAS / “fast track”) Tratamiento nutricional
- 54. ➢ Consistencia: todas ➢ Temperatura: todas. Evitar extremas frías. ➢ Volumen: normal a disminuido ➢Residuos: Inicialmente disminuidos, luego se debe educar sobre dieta con fibra no fermentable/fermentable (en caso de constipación, colostomía en colon izquierdo y en sigmoidectomía) como baja en fibra – o fermentable- (en presencia de deposiciones líquidas y progresiones iniciales de resecciones más proximales). ➢ Sabor y Aroma: suave y agradable. ➢ Vitaminas y Minerales: cubrir R.D.A. En caso que la resección involucre al íleon terminal (por HCD o total) es necesaria la suplementación de vit B12. Características del plan
- 55. ✓ Beber como mínimo 1500ml de líquido. Evita la deshidratación en caso de diarrea y favorece la defecación en constipación. ✓ Disminuir el volumen de la cena para ayudar a reducir la excreción nocturna de las heces. ✓ Evitar el exceso de peso, ya que puede afectar a la funcionalidad del ostoma. ✓ Seleccionar alimentos astringentes en caso de heces muy líquidas. ✓ Evitar alimentos que producen distensión o gases: bebidas carbonatadas, coles, legumbres, espárragos, frutos secos, cebolla, papa, batata y lactosa. ✓ Evitar alimentos que producen olor: ajo, espárragos, pescado, huevos y cebollas. Medidas higiénico-dietéticas
- 56. ✓ Nutrición oral/enteral temprana. Considerar NP de manera precoz. ✓ Inmunomoduación perioperatoria. ✓ Adecuación tratamiento nutricional a sector del TGI resecado. ✓ Estimular al paciente a retomar una alimentación normal. ✓ TRABAJO EN EQUIPO