Climaterio (2)

1
CLIMATERIO FEMENINO Y
HORMONOTERAPIA
Dr. Gutemberg Romero S.
29/09/14 Climaterio femenino

DEFINICIONES
Climaterio: Período que precede y sigue al
cese de la función genésica.
Perimenopausia: Período alrededor de la
menopausia, que incluye fases de
alteraciones endocrinas previas al cese de
las menstruaciones como consecuencia de la
anovulación, y tiempo inmediatamente
después de aquella (12 meses).
29/09/14 Climaterio femenino 3

DEFINICIONES
Premenopausia: Período anterior a la
menopausia, con menstruaciones regulares.
Edad reproductiva.
Postmenopausia: Menopausia establecida,
aproximadamente 12 meses después de
laúltima menstruación.

DEFINICIONES
Menopausia: Cese del sangrado menstrual.
Se habla de «Menopausia Natural» cuando
han transcurrido 12 meses de amenorrea sin
otra causa.

Fertilidad durante el climaterio
Tasa embarazos:
1.3/1,000 45-49
años
1 / 25,000 > 50
años
Mujer no ovula después de
los 52 años
Adrian Iliescu. 67 años.

FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO
 Función del ovario involuciona desde 3ª década
por disminución de:
 N° células germinales
 foliculogénesis
 esteroidogénesis
 Los ovocitos residuales responden a las
gonadotropinas muy lentamente produciendo
ciclos estrogénicos más largos, sin antagonismo
progestagénico, provocando hiperplasia
endometrial y HUD.

Cantidad de células
germinales de acuerdo a la
edad
70
60
50
40
30
20
10
06
03
3 6 9 5 10 20 30 40 50
N° células germinales (millones)
Edad
meses
Edad años

Alteraciones en regulación
neuroendocrina
 FSH aumenta > 40 años, esp. fase folicular,
por:
 menos sensibilidad sistema neuroendocrino
 menos inhibina folicular
 FSH se eleva después de la menopausia 5 a
30 veces y LH 3 veces, durante 5 a 10 años;
luego, disminución gradual.

Alteraciones en regulación
neuroendocrina
 Relación LH / FSH < 0,7 = menopausia
 E1 (estrona) <50 pg/mL y E2 (estradiol) <20
pg/mL = posmenopausia (el endometrio no
prolifera más).
 < 4 ng/L de inhibina = posmenopausia.

BOCHORNOS
DEFINICIÓN. El rubor o bochorno es una
sensación de calor acompañada de eritema
transitorio que ocurre más comúnmente en la
cara, pero también puede implicar el cuello, las
orejas, el pecho, epigastrio, brazos u otras
áreas.

BOCHORNOS
EPIDEMIOLOGÍA
Afectan hasta el 75% de las mujeres
perimenopáusicas.
Duran hasta 1 ó 2 años después de la
menopausia.

CUADRO CLÍNICO
 Síntomas específicos
Bochornos
Resequedad vaginal
Alteraciones psicológicas
Disminución de la libido

 Síntomas inespecíficos
 Sudoración
 Palpitaciones Parestesias
 Cefalea Dispareunia
 Insomnio
 Vértigo
 Incontinencia urinaria
 Polaquiuria, disuria.
 Depresión, irritabilidad, nerviosismo.

DIAGNÓSTICO
 En términos generales, se acepta el diagnóstico de
menopausia cuando a un período de amenorrea de
12 meses se acompañen las cifras hormonales:
FSH > 40 mUI/ml
Estradiol < 20 pg/ml

OSTEOPOROSIS Y MENOPAUSIA
 Al menos dos posibles mecanismos
existen para explicar la acción de los
estrógenos sobre el tejido óseo: por una
acción directa en los precursores de los
osteoclastos o vía la mediación de los
osteoblastos.

OSTEOPOROSIS Y MENOPAUSIA
 Muchas de las células de la serie
mononuclear, inclusive los precursores
de osteoclastos, poseen receptores para
estrógenos y por lo tanto los estrógenos
son capaces de influenciar el
crecimiento, división y diferenciación de
estas células.

OSTEOPOROSIS
 Definición: Disminución generalizada y
progresiva de la densidad ósea (masa ósea
por unidad de volumen) que produce
debilidad esquelética.
 Principales causas:
 Menopausia: Déficit de estrógenos.
 Envejecimiento: Deterioro de homeostasis ósea.
 Otras: Hipogonadismo, hipercortisolismo,
hipertiroidismo, alcohol, carencia de vit D,
falta de ejercicio, etc.

Clasificación
 Osteoporosis primaria
 Osteoporosis idiopática: poco frecuente, niños y
adultos jóvenes con función gonadal normal.
 Osteoporosis tipo I (postmenopáusica). Afecta
fundamentalmente hueso trabecular (columna
vertebral). Principal responsable de fracturas.
Provocada por menopausia (60-65 años), por
aumento de osteoclastos.
 Osteoporosis tipo II (senil o involutiva): Cuando
afecta también al hueso cortical (cadera).
Provocada por envejecimiento (> 75 años), por
disminución de osteoblastos.

Clasificacion
 Osteoporosis secundaria.Solo 5% de los casos.
 Enfermedad endocrina: exceso de corticoides,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes
mellitus.
 Fármacos ( corticoides, etanol, tabaco,
barbitúricos, heparina)
 Otras: inmovilización, insuficiencia renal crónica,
hepatopatía, síndrome de mala absorción,
neoplasia maligna, etc.

Homeostasis ósea
(Remodelación)
Formación de
hueso
(osteoblastos)
Reabsorción
de hueso
(osteoclastos)
H. Paratiroidea (+)
Calcitriol (+)
Estrógenos (-)
Testosterona (-)
Calcitonina (+)
Estrógenos (+)
Edad (-)
Corticoides (-)
Osteoide: matriz orgánica del hueso

Remodelación ósea
IGF: insuline-like growth factor; IL-6: interleukin-6; BMPs: bone
morphogenic proteins; PTH: parathyroid hormone

Factores de Riesgo
 Menopausia: Sin duda el mayor factor de riesgo
de la mujer
 Sexo: Las mujeres son mucho mas propensas a
la pérdida de masa ósea que los hombres.
 Extracción de los ovarios: Provoca una brusca
reducción de los niveles de estrógenos.
 Edad: Después de los 60 años casi el 90% de
las mujeres tienen pérdida de la masa ósea.
 Anorexia Nerviosa.
 Hipertiroidismo

Factores de Riesgo
 Testosterona: Disminución de los niveles causan
pérdida de masa ósea en los hombres.
 Medicamentos: Heparina, Anticonvulsivantes
(fenitoína y fenobarbital).
 Cortisona: El uso prolongado de cortisona causa
reducción ósea. Ocurre en los casos de artritis
reumatoide, asma y colitis ulcerativa.
 Abuso de alcohol y tabaco.
 Ingestión reducida de Calcio.
 Reducción de la masa muscular por falta de
ejercicio.

Prevención de la Osteoporosis
 Para que el hueso se mantenga compacto es
necesario ingerir aproximadamente 1 g de
cálcio por dia. En los ancianos, la necesidad
diaria de cálcio es de 800 mg.
 La exposición a sol trae beneficios, solo si hay
falta de vitamina D.
 El ejercicio físico, especialmente aquel que
causa presión sobre los huesos, tal como
caminar, saltar y bailar, ayuda a prevenir a
osteoporosis.
 Administración oportuna de estrógenos en la
menopausia.
 Prevención o corrección del hipogonadismos a
cualquier edad.

Medidas no farmacológicas
 Disminuyen riesgo de fracturas
 Mantenimiento de peso adecuado
 Aumento del hábito de caminar y otros
ejercicios.
 Retiro de benzodiacepinas de acción larga.
 Reducción de ingesta de café y alcohol.
 Tabaco (↓)
 Corrección de defectos visuales

Fármacos
 Disminuyen la resorción ósea,
disminuyendo la velocidad de
pérdida de hueso. Los fármacos
contra la resorción disminuyen la
velocidad de formación de hueso.
 Favorecen la formación de hueso.

Ingesta de Calcio
 Mujeres: 1 g/día en dieta.
 Mujeres con osteoporosis: 1,5 g/día en dieta.
Con suplemento diario de vit D (400
UI).Tabletas de carbonato o citrato cálcico
600 mg x 4 veces al día.
 Hombres con osteoporosis: 1- 1,5 g/día,
hasta 3 g. Suplemento de 50.000 UI de vit D
una o dos veces a la semana.

Alimentos que contienen calcio
 Leche (1 taza) 300 – 450 mg
 Queso 90g 300 – 450 mg
 Verduras verdes (1/2 taza) 50 – 100 mg

Suplementos de calcio
 FORMA DE % DE CALCIO COMENTARIOS
SUPLEMENTO ELEMENTAL
 Citrato de calcio 21% Se absorbe mejor.
No requiere ácido gástrico
para disolver
 Carbonato de Ca 40% Requiere ácido gástrico

Terapia Hormonal
 Estrógenos (con o sin progestágenos):
 Estrogenos conjugados (0,625 a 1,25 mg/día)
 Detienen o reducen la progresión de la enfermedad.
 Pueden frenar la pérdida ósea y reducir la incidencia de
fractura.
 Riesgos: hemorragias tras su retirada (50%), cáncer del
endometrio (progestágeno en los últimos 10 días del
ciclo), patología biliar, hipertensión, tromboflebitis,
cáncer de la mama.
 Raloxifeno: agonista de estrógenos en huesos e hígado,
reduce pérdida ósea sin efectos sobre el útero. Tiene
efecto antiestrogénico en la mama. Disminuye riesgo de
fracturas. Es útil en prevención y tratamiento

Bifosfonatos
 Fármacos mas eficaces para prevención y
tratamiento: Etidronato, alendronato.
 Inhiben resorción ósea mediada por osteoclastos
y disminuyen formación de calcitriol.
 Reducen riesgo de fracturas en vértebras y
caderas en mujeres postmenopáusicas con
osteoporosis.
 Previenen la pérdida ósea en mujeres sin
osteoporosis.
 Tratamiento osteoporosis por glucocorticoides
 RAM: Irritación gastroesofágica.

 Calcitonina de salmón
 En mujeres que no toleran los estrógenos o su uso
está contraindicado.
 Nebulización nasal o inyección subcutánea.
 Suplemento adecuado de calcio y vit. D.
 Útil como agente antirresortivo y como analgésico a
corto plazo (<3 meses) tras una fractura aguda.
 Fluoruro de sodio
 Formadores de hueso: Acompañado de calcio parece
incrementar la masa ósea. Hueso anormal (mayor
densidad trabecular y menor densidad cortical) y más
frágil. Se prefiere el fluoruro de liberación lenta.
 Factores de crecimiento
 Dosis pequeñas, diarias o intermitentes de hormona
paratiroídea (PTH) estimulan la formación ósea sin
modificar la resorción.

Tratamiento
Esta decisión es individual y basada en el perfil de
riesgo / beneficio que cada paciente presenta al clínico.
 TRH. en pacientes con útero
 TRH. en pacientes sin útero

La administración de estrógenos continua siendo
aprobado y extremadamente efectivo para el
manejo de tres condiciones clínicas en
premenopáusicas :
Los síntomas vasomotores
La atrofia vaginal
Prevención de osteoporosis
La recomendación adicional incluye su uso por el
periodo de tiempo mas corto posible y la menor
dosis que continué produciendo alivio sintomático

MANEJO DE LA PACIENTE
MENOPAUSICA Clasificación de
estrógenos
 Naturales y derivados:
- 17beta estradiol (estradiol
micronizado (VO) (1-2
mg),transdérmico (25-50mg)
- Valerato de estradiol
(VO,parenteral) (1-2 mg)(4 mg) y
benzoato de estradiol
- Estrona (sulfato de)
- Estriol (tópico) (1mg) (succinato
de)
- Estrógenos conjugados de
equino (VO) (0.3, 0.625 y 1.25
mg/día) (sulfato de estrona y
sulfato de equilina)
 Sintéticos
- Etinilestradiol (EE)
- Mestranol (3 metil
éster de EE)
 No esteroides
- Dietilestilbestrol.

MENOPAUSICA Clasificación de
progestágenos
 Progesterona natural micronizada (vaginal y
VO) 200 mg
 Progestinas:
- Acetato de Medroxiprogesterona (VO)2.5 mg
- Acetato de Noretisterona (VO y transdérmico)
- Prasterona, enantato (200mg) (parenteral)
- Acetato de Ciproterona (1mg) (VO)
- Drospirenona (2 mg) (VO)
- Gestodeno ( 25g)(VO)

MENOPAUSICA: TRH ó TSH

MENOPAUSICA
 Como tratamiento de síntomas
vasomotores y para la atrofia genital.
 No es recomendable dar tratamientos
de remplazo prolongados, más de 5
años aumenta la incidencia de cánceres
estrógeno dependientes.
 Estrógenos transdérmicos no tendrian
este efecto?
 Dar la terapia a la menor dosis y el
menor tiempo posible.

Esteroide de acción selectiva :TIBOLONA
 Con propiedades estrogénicas, progestagénicas y
androgénicas (molécula de Acción Tejido
Específica). 2.5 mg/día.
 Induce atrofia de endometrio
 Tiene efectos estrogénicos en los bochornos y en
hueso.
 Tiene actividad androgénica en la libido.
 Usar luego de un año de ausencia de
menstruación.
 No exacerba la ateroesclerosis.
 No afecta la densidad mamaria.

Fármacos no hormonales
 Sedantes (fenobarbital). Reducen bochornos.
 Tranquilizantes (diazepínicos). Vitamina B6.
 Antidepresivos: inhibidores de la recaptación
de serotonina (fluoxetina, paroxetina), ó
análogos del ácido gama.aminobutírico
(gabapentina) mejoran los bochornos.
 Fitoestrógenos.
 Bochornos: Clonidina, AO, naloxona.
 Osteoporosis: a continuación.

Iniciar una terapia hormonal durante la menopausia es una
decisión individual de cada paciente.
Algunas pacientes prefieren continuar utilizando anticonceptivos
orales con dosis bajas de estrógenos porque:
estos compuestos controlan de manera efectiva los
síntomas vasomotores
regularizan el patrón de sangrado menstrual
en fumadores el riesgo es menor que las que usan THR.
Papel de la Progesterona?
Reevaluar a la paciente cada tres meses después de iniciado el
tratamiento y durante el examen ginecológico determinar si las
indicaciones para la terapia son todavía validas o se suspende.

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Notas del editor