DERRAME PLEURAl en pediatría generalidades
- 1. DRA. YANGELIA MOLINA Residente 2do año postgrado pediatría y puericultura IVSS Republica Bolivariana De Venezuela Instituto Venezolano De Los Seguros Sociales Postgrado De Pediatría Y Puericultura Barinas- 2023 TUTORE: DR. ALFREDO ORDOÑEZ DERRAME PLEURAL
- 2. INTRODUCCIÓN Las complicaciones de las neumonías se producen cuando la infección no se limita al parénquima pulmonar, sino que se extiende a áreas vecinas, o cuando el desarrollo de la infección es más complejo que el habitual por diferentes motivos. Tema: Derrame pleural Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología
- 3. CONCEPTO Es el acumulo de una cantidad anormal de liquido en el espacio pleural que ocurre por una alteración en la evacuación de liquido o un aumento de la producción. Tema: Derrame pleural Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología
- 4. Pleurales • Derrame pleural paraneumónico no complicado • Derrame pleural paraneumónico complicado (empiema) Parénquima pulmonar • Absceso pulmonar • Neumonía necrotizante Pleura y parénquima • Pioneumotórax/ neumotórax • Fístula broncopleural (neumotórax Pericardio • Pericarditis purulenta COMPLICACIONES DE LA NAC Tema: Derrame pleural Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología
- 5. Tema: Derrame pleura en pediatríal ETIOLOGÍA Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Adenovirus Influenza Parainfluenza) VIRALES BACTERIANAS Staphylococcus aureus 35% (lactantes 50%), Streptococcus pneumoniae 35%, Streptococcus sp. 15%, Haemophilus 5%, Pseudomonas 5%, Anaerobios 5%. Streptococcus pneumoniae está pasando a ser el germen aislado con mayor frecuencia siendo responsable de más del 70% de los casos.
- 6. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Principales causas de derrame pleural en niños Transudados Exudados • Insuficiencia cardiaca congestiva • Síndrome nefrótico • Cirrosis hepática • Hipotiroidismo • Desnutrición grave • Infecciones (bacterias, tuberculosis, virus, parásitos) • Neoplasias • Enfermedades autoinmunes • Pancreatitis • Quilotórax • Traumatismo (torácico o abdominal) • Iatrogenia (cirugía, fármacos)
- 7. Tema: Derrame pleura en pediatríal La incidencia de empiema paraneumónico es del 1,6/100.000 niños Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual es de 18 a 42/100.000 niños y la incidencia en niños ingresados de 0,76 a 3,3/100). La etiología bacteriana se confirma en el 52% de los casos, siendo el neumococo el responsable del 45% de casos.
- 8. Tema: Derrame pleura en pediatríal . Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología HISTORIA NATURAL DE LOS DERRAMES PARANEUMÓNICOS Desequilibrio entre la producción y reabsorción de líquido pleura Una fase inicial de pleuritis seca Fase exudativa Fase fibropurulenta Fase organizativa Reacción pleurítica local Aumento de permeabilidad secundaria a la inflamación Fibroblastos crecen en el exudado
- 9. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Taquipnea Dolor torácico Expectoración Leucocitosis Dolor pleurítico Hay que sospechar la presencia de un derrame paraneumónico si la fiebre persiste durante más de 48 horas después de iniciar el tratamiento antibiótico de una neumonía. Disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.
- 10. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología DIAGNÓSTICO Hemograma Proteína C reactiva Bioquímica sanguínea incluyendo proteínas y LDH Hemocultivo Pruebas para detección de antígeno polisacárido capsular de Streptococcus pneumoniae Técnicas de imagen Toracocentesis Prueba de la tuberculina.
- 11. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Radiología simple de tórax Rx de un varón de 13 años, con derrame pleural izquierdo masivo, con desplazamiento del corazón y las estructuras mediastínicas hacia el lado derecho Rx de una niña de 3 años, con imagen de condensación lobar en lóbulo S derecho con derrame paraneumónico del mismo lado, no masivo. Mejoró con antibioterapia sin toracocentesis Obliteración del seno costofrénico Ensanchamiento de los espacios intercostales Desplazamiento mediastínico
- 12. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Ecografía torácica • Caso de duda de la significación del • Localización adecuada para la realización de una toracocentesis. • Identificación de tabicaciones del líquido pleural. • Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural. • Control evolutivo del derrame Ecografía torácica del niño cuya radiografía de tórax corresponde a la figura 2. Se observa un importante derrame pleural izquierdo, no tabicado, con colapso del pulmón izquierdo. Se coloca tubo pleural
- 13. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Indicada en los DPP significativos con el fin de intentar filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicado Eficaz en demostrar anomalías del parénquima pulmonar, ocasionalmente poco visibles en la Rx simple de tórax por la presencia del derrame pleural. Tomografía computarizada Toracentesis
- 14. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Derrame pleural paraneumónico Simple Complicado Empiema PH < 7,3 < 7,2 < 7,2 Leucocitos > 10.000 < 10.000 < 15.000 Glucosa < 60 mg/dl < 40 mg/dl < 40 mg/dl Cultivo Negativo Positivo Positivo Lactatodeshidrogenasa < 1000 UI/l > 1000 UI/l > 1000 UI/l
- 15. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Exudados Transudados Proteínas ≥ 3 g/dL < 3 g/dL Cociente proteínas pleurales/ proteínas séricas > 0,5 ≤ 0,5 LDH > 200 UI/ < 200 UI/L Cociente LDH pleural/ sérica ≥ 0,6 < 0,6 Ph < 7,3 ≥ 7,3 Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL Leucocitos > 1.000/mµ < 1.000/mµ3
- 16. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Clasificación, características y pauta de actuación según Light Clasificación Caracteristicas Actuación Clase 1. Derrame paraneumónico no significativo Pequeño, < 10 mm en radiografía en decúbito lateral Antibióticos Clase 2. Derrame paraneumónico no complicado > 10 mm; glucosa > 40 mg/dl, pH > 7,2, LDH < 1000; Gram y cultivos negativos Antibióticos Clase 3. Derrame complicado leve 7,0 < pH < 7,2 y/o LDH > 1000 y glucosa > 40 mg/dl; Gram y cultivos negativos Antibióticos + toracocentesis seriadas Clase 4. Derrame complicado simple pH > 7,0; LDH > 1000; glucosa < 40 mg/dl y/o Gram o cultivo positivos. Sin tabicaciones ni pus Antibióticos + drenaje pleural Clase 5. Derrame complicado complejo pH < 7,0; LDH > 1000, glucosa < 40 mg/dl y/o Gram o cultivos positivos. Tabicaciones, sin pus Antibióticos + drenaje pleural + fibrinoliticos (toratoscopia si fracaso) Clase 6. Empiema no complicado Pus libre o loculación única Antibióticos + drenaje pleural Clase 7. Empiema complicado Pus con loculaciones múltiples Antibióticos + drenaje pleural + fibrinoliticos Suele requerir toracoscopia o decorticación
- 17. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Antibióticos Una pauta empírica inicial adecuada sería la combinación Cefotaxima (200 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día) Clindamicina (40 mg/kg/día). Como alternativa se podría utilizar amoxicilina ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina).
- 18. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Drenaje con tubo pleural (toracostomía) – Presencia de pus en el espacio pleural. – Tinción de Gram del líquido pleural positiva. – Glucosa del líquido pleural < 50 mg/dL. – pH del líquido pleural < 7. – Presencia de bandas o tabiques en el líquido pleural en la ecografía.
- 19. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Fibrinolíticos Estreptoquinasa es de 250.000 unidades/dia Uroquinasa utilizada de 50.000 y 250.000 unidades/día. La estreptoquinasa o la uroquinasa se administran por el tubo de drenaje pleural diluidas con 50-100 mL de suero fisiológico.
- 20. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología Desbridamiento por toracoscopia: es útil en fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias. Decorticación por toracotomía: En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural Seguimiento: El paciente debe ser controlado una vez dado de alta hasta su recuperación completa y que su radiología sea practicamene normal.
- 21. Tema: Derrame pleura en pediatríal Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología
Notas del editor
- #3: El espacio pleural es el espacio virtual que queda entra la capa visceral (pulmonar) y la parietal (torácica) de la pleura, que son membranas semipermeables
- #4: El espacio pleural es el espacio virtual que queda entra la capa visceral (pulmonar) y la parietal (torácica) de la pleura, que son membranas semipermeables
- #6: Los bacilos gram negativos, anaerobios y las infecciones polimicrobianas son mucho menos frecuentes que en adultos
- #7: Los bacilos gram negativos, anaerobios y las infecciones polimicrobianas son mucho menos frecuentes que en adultos
- #8: La neumonía es la causa principal de derrame pleural (DP) en niños y, aproximadamente, el 20-40% de las que ingresan presentan DPP y de ellos, entre un 0,6-2% acaban en empiemaDebemos pensar en EP, en todo paciente en tratamiento antibiótico que se asocie a valores altos de proteína C reactiva (PCR) (> 200 mg/l) y persistencia de fiebre a las 48 horas
- #9: El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales y su volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patología; su reabsorción se realiza por vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de solo unos pocos mililitros al día. fibroblastos crecen en el exudado a partir de las superficies pleurales parietal y visceral, transformando la fibrina en un tejido grueso y no elástico, que tiende a curar y volver a reducir el espacio pleural
- #10: Si la cantidad de líquido acumulada es muy importante pueden aparecer
- #11: El retraso en el diagnóstico y en la instauración del tratamiento adecuado y el drenaje son los factores que se asocian a la necesidad de tratamientos quirúrgicos
- #12: Si el derrame es moderado, el aspecto típico es el de una opacificación en la base pulmonar que ocupa el seno costofrénico y borra el diafragma, de aspecto cóncavo, con su parte más alta en la pared lateral del tórax (precisa > 200 ml) Rx lateral de tórax ayuda a distinguir si hay una cantidad importante de líquido. La Rx en decúbito lateral sobre el lado afecto permite apreciar pequeñas cantidades de derrame y sigue siendo la manera más fácil de valorar si el derrame pleural libre es significativo
- #14: La TC sí es eficaz en demostrar anomalías del parénquima pulmonar, ocasionalmente poco visibles en la Rx simple de tórax por la presenia del derrame pleura
- #16: comparar la cantidad de ciertas proteínas en su líquido pleural con la cantidad de aquellas proteínas medidas en su sangre.6 dic 2023 pH, glucosa, proteinas y LDH en el líquido pleural se asocian de forma significativa con los diferentes estadios del DPP. Análisis multivariantes revelan que el pH ( menor de 7,27 ) en líquido pleural es el único factor significativo para la formación de fibrina con o sin septos. Algunos estudios postula la IL-8 como un buen marcador de DPP complicado.
- #18: Hay que realizar tratamiento antibiótico por vía endovenosa en todos los casos y se debe mantener al menos varios días después de que ceda la fiebre y el drenaje del líquido (algunos autores aconsejan un mínimo de 10 días
- #19: Su colocación está indicada en todos los derrames pleurales complicados. Es importante colocar el tubo de drenaje pleural de forma precoz, tan pronto como se establezca el diagnóstico de derrame paraneumónico complicado
- #20: es útil para el tratamiento de los derrames paraneumónicos complicados y los empiemas, disminuyendo la necesidad de tratamiento quirúrgico.
- #21: En fase crónica permite retirar el tejido fibrótico que ocasiona restricción funcional. Es muy eficaz con resolución del 90-95% de los empiema.
- #22: En fase crónica permite retirar el tejido fibrótico que ocasiona restricción funcional. Es muy eficaz con resolución del 90-95% de los empiema.
- #23: En fase crónica permite retirar el tejido fibrótico que ocasiona restricción funcional. Es muy eficaz con resolución del 90-95% de los empiema.