Derrame pleural EN AL ADULTO
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Este documento describe la fisiopatología, diagnóstico y clasificación del derrame pleural. Explica que el derrame pleural se produce cuando hay un desequilibrio entre la formación y reabsorción del líquido pleural, dando lugar a la acumulación anormal de líquido. Detalla los criterios para distinguir entre trasudados y exudados pleurales, así como las posibles causas de cada uno. Finalmente, presenta algunos casos clínicos como ejemplos.
Derrame pleural EN AL ADULTO
- 2. Formación y reabsorción del LP
- 3. Líquido pleural normal. 0.1 – 0.2 ml/kg Características: Líquido claro pH 7.6 – 7.64 < 500 células/μL 61 a 77% macrófagos 9 a 30 % mesoteliales 7 a 11% linfocitos 2 % neutrófilos
- 4. Formación del DP Producción: Pleura parietal Reabsorción: Visceral Resultado de diferentes situaciones patológicas que condicionan la acumulación de líquido en el espacio pleural
- 5. Derrame pleural: Fisiopatología Trastorno de las Leyes de Starling Aumento de la presión hidrostática Disminución de la presión oncótica Líquido procedente del abdomen Enfermedad de la pleura (aumento de la permeabilidad) Rotura anatómica (quilotórax, hemotórax) Alteraciones linfáticas: Dificultad del drenaje linfático (SVCS) Obstrucción de los canales linfáticos (linfangitis carcinomatosa) Patología linfática primaria (linfangiectasias, sx uñas amarillas)
- 6. Síntomas y EF del DP Disnea Cantidad Enfermedad subyacente Dolor pleurítico Inflamación pleural parietal Exacerba con movimientos respiratorios Tos irritativa Abolición del murmullo vesicular Matidez a la percusión Pérdida de la transmisión de las VB Algunos frote pleural
- 7. Diagnóstico RX: Aumento de la densidad en zonas declives. Borde nítido superior con mayor altura en la región axilar y desciende Borramiento del diafragma
- 8. Radiografía
- 9. Diagnostico diferencial • Historia clínica • Examen físico • Evaluación radiológica • Laboratorio
- 10. Toracocentesis Obtención de LP por punción transtorácica Indicación: DP de reciente diagnóstico. USG guiada disminuye complicaciones
- 12. Celularidad del LP Linfocitico Tuberculosis Cáncer Polimorfonucleares Paraneumónico Eosinofilia > 10% Neumotórax hemotórax
- 13. Medición del pH Indicación: Todos los exudados Estrecha el diagnóstico diferencial Pareneumónico: Guía tratamiento Maligno: Extensión tumoral pleural, pronóstico y manejo. pH bajo: Aumento de la utilización de glucosa ó acumulo de lactato o CO2 por alteración de la membrana pleural. Causas: Paraneumónico Ruptura esofágica Maligno Artritis reumatoide
- 14. Transudado vs Exudado Pleura normal Si Trasudado Aumento presión hidrostática Disminución presión oncótica No Exudado Infección Inflamación Malignidad Alteración linfática
- 15. Exudado vs trasudado Criterios de Light Exudado: Si uno de los siguientes se cumple: DHL pleural >0.67 del LSN del valor en suero del laboratorio Proteínas LP/Suero > 0.5 DHL LP/Suero >0.6 Otros Proteínas en LP > 3 g/dl Proteínas LP/Suero >0.5 DHL LP > 2/3 LSN en suero DHL LP/suero > 0.6 Colesterol LP/suero >0.3 Gradiente de albumina < 1.2 g/dl
- 16. Causas de trasudados Insuficiencia cardiaca Hidrotórax hepático Síndrome nefrótico Diálisis peritoneal Hipoalbuminemia Urinotórax Atelectasias Pericarditis constrictiva Pulmón atrapado Obstrucción de la vena cava superior Fístula duro – pleural Corto circuito ventriculo pleural Corto circuito ventriculoperitoneal
- 18. Casos clínicos Hombre de 78 años, con IT 40 paquetes años. HAS y DM desde hace 10 años. Ingresa por disnea progresiva de 3 semanas de evolución, edema de extremidades inferiores. No se realiza toracocentesis Tx: Diuréticos durante 3 días y mejora el DP
- 19. Caso clínico Mujer de 65 años, con historia de DM tipo 2 con mal control crónico. Ingresa por 3 semanas con tos productiva amarilla, dolor pleurítico, disnea y fiebre hasta 39ºC Toracocentesis: Pus Tx: Drenaje pleural y antibióticos.
- 20. Caso clínico Hombre de 78 años, con tabaquismo activo IT 45 pa. Refiere desde hace 3 meses tos, disnea progresiva, hemoptoicos y pérdida ponderal de 8 kg. Toracocentesis: Liquido hemático, exudado con 90% de linfocitos. Biopsia pleural: Adenocarcinoma primario pulmonar IV
- 21. Caso clínico Hombre de 25 años, sin antecedentes de importancia. Refiere desde hace 4 meses fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de 10 kg. Desde hace 2 meses circulación colateral y edema de cara y brazos, y disnea progresiva hasta pequeños esfuerzos Toracocentesis: líquido lechoso, exudado linfocitico con triglicéridos de 500
- 22. Caso clínico Joven de 30 años, quien sufre accidente laboral con caída de 4 m de altura y trauma lateral de tórax.
Notas del editor
- #3: Filtración de los capilares de la pleura parietal
- #14: Aumento en la utilización de la glucosa por la fagocitosis de neutrófilos y por el metabolismo bacteriano con la acumulación de los productos finales de la glucolisis, CO2, ácido láctico que causan disminución del pH. En AR y maligno lo que causa disminución del pH y la glucosa es la alteracion de la membrana pleural que inhibe la salida del CO2 y el lactato fuera del espacio pleural más que un aumento en el metabolismo.
- #15: Exudados: Infección, inflamación, malignidad, alteración del drenaje linfático Transudado: aumento de la presión hidrostática o disminución del la presión oncótica
- #16: ROC, los mejores DHL en LP de 163 IU/L (limite normal de 200; relación > 0.82 es el mejor punto de corte para un exudado (ABC 0.89) Proteínas LP/Suero 0.5 (ABC 0.86)