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Rev Chil Salud Pública 2005; Vol 9 (2): 103- 110
TEMA DE ACTUALIDAD
Desafíos en salud pública de la Reforma,
equidad y determinantes sociales de la salud
PATRICIA FRENZ(Il
La reforma de la salud realza la salud pública
y sus funciones en el sistema de protección de
la salud en Chile. Establece mandatos y una
instítucionalidad propia, en la Ley de Autoridad
Sanitaria y Gestión, promulgada en 20041. La
nueva estructura organizacional, conformada
por la Subsecretaría de Salud Pública, las
Autoridades Sanitarias Regionales o Secretarías
Ministeriales de Salud con consejos asesores
intersectoriales y representativos de la sociedad
civil, y el Instituto de Salud Pública, tiene a su
cargo "las materias relativas a la promoción de
la salud, vigilancia, prevención y control de
enfermedades que afectan a la población o
grupos de personas"2. El desafío de esta nueva
organización es desarrollar políticas de salud
pública que revisen el balance entre lo
asistencial, que hoy día lleva más de 90% del
presupuesto del sector y lo promociona! y
preventivo3. Estos cambios -tanto e incluso
más que el Auge y el fortalecimiento de redes
asistenciales- presentan las mayores oportu-
nidades para efectivamente lograr una
población más sana.
En este contexto, es importante reflexionar
sobre el ámbito de acción de la salud pública y
sus proyecciones; en que la equidad en salud es
uno de los objetivos centrales de los sistemas de
salud, lo que lleva a la necesidad de abordar los
determinantes sociales de salud. Esta discusión,
relevante para el país, transciende las fronteras
nacionales, como lo ejemplifica el reciente
lanzamiento en Santiago ele la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)4.
Valor y objetivo fundamental de salud
pública: la equidad en salud
En Chile, los gobiernos democráticos a
partir ele 1990 reafirman la prioridad de la
salud y retoman la tradición ele salud pública,
dando inicio en el gobierno del Presidente
Patricio Alywin a un proceso de fortalecimiento
del sistema, "cuyo objetivo central es el de
promover la equidad y la calidad en el acceso a
la atención de salud"5. Así, desde esa fecha se
reafirma la equidad como preocupación
declarada de las políticas sanitarias.
Es importante precisar que la dimensión ele
equidad se centra en el acceso, financiamiento
y/o la distribución equitativa ele servicios según
necesidad sanitaria. Este énfasis en la distribución
equitativa ele recursos y servicios de acuerdo a
necesidad intenta enfrentar ele manera justa los
problemas de salud que surgen en la sociedad.
No obstante la relevancia ele este enfoque,
existe otra mirada que sostiene que el objetivo
ele un sistema ele salud equitativo es, además,
asegurar la equidad en los niveles de salud
alcanzados por los diferentes grupos sociales;
una nueva dimensión que tiene implicancias
distintas en lo valórico y en lo operativo6.
La equidad en salud según este enfoque
más amplio, centrado en la disminución de las
desigualdades en salud, surge como principio
rector de la reforma impulsada por el Presidente
Ricardo Lagos. Como señala el mensaje
presidencial con el cual se envió al Congreso
el primer proyecto de ley de la reforma de
salud "la equidad en salud es un imperativo
moral que está en la raíz de la voluntad de
111 Asesora. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio ele Salud. pfrenz@minsal.cl
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Rev Chil Salud Pública 103- 110
reformar. La reforma de salud propone reducir
las desigualdades evitables e injustas, por la
vía de otorgar mayor protección social y acceso
universal a la atención de salud". Destaca,
además, las diferencias significativas en
mortalidad infantilí, expectativa de vida y
discapacidad relacionadas con niveles de
instrucción, ingreso y ocupación, que son
"producto de una forma de organización social
que genera exclusión y marginación que abarca
muchas esferas de la vida de las personas. Sin
embargo, es en el ámbito de la salud donde se
expresa con singular dureza la disminución de
la esperanza y calidad de la vida de las personas
y un aumento en la discapacidad y depen-
dencia"7.
De modo que la equidad en salud es un
valor ligado al concepto de derechos humanos
y justicia social. Se puede definir como, "la
ausencia de diferencias injustas y evitables o
remediables en salud entre grupos o poblaciones
definidos socialmente, económicamente,
demográficamente o geográficamente"íi.
Inequidad no es sinónimo de desigualdades
en salud, porque algunas diferencias, por
ejemplo las brechas en expectativa de vida
entre mujeres y hombres, no son necesaria-
mente injustas o evitables. Inequidad en
cambio lleva implícita la idea de injusticia y
de no haber actuado para evitar diferencias
prevenibless.
Consistente con el énfasis del mensaje, que
destaca la importancia de la salud para el
desarrollo de una vida productiva y autónoma,
pensadores como Arnand han elevado la salud
a la categoría ele "bien especial", porque es un
prerrequisito al funcionamiento pleno de un
individuo; ele manera que desigualdades en el
nivel ele salud constituyen desigualdades en la
capacidad ele funcionar y así una negación ele
la igualdad ele oportunidades9.
Incluso se ha postulado que una sociedad
justa -en el sentido de justa igualdad de
oportunidades- es buena para la salud10. El
correlato parece ser que malos indicadores de
salud revelan una sociedad injusta. Este
enfoque considera que la distribución ele salud
entre los grupos sociales debe ser equitativa.
Amartya Sen, miembro de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud,
señaló que "la equidad en salud no concierne
únicamente a salud, vista aisladamente, sino
que debe abordarse desde el ámbito más amplio
de la imparcialidad y !ajusticia de los acuerdos
sociales, incluida la distribución económica,
prestando la debida atención al papel de salud
en la vida y la libertad humanas. Ciertamente
la equidad en salud no trata sólo de la
distribución de la salud, por no hablar del
campo todavía más limitado de la distribución
de la asistencia sanitaria. En efecto, la equidad
en salud tiene un alcance y una relevancia
enormemente amplios" 11 .
Lo importante es que ambas líneas de
argumentación convergen en la necesidad de
acción social amplia para asegurar equidad en
salud. Para orientar los esfuerzos en este
sentido, son relevantes los principios para
acción en equidad y salud, relevados por la
oficina regional de Europa de OMS12:
Políticas de equidad deben preocuparse del
mejoramiento de las condiciones de vida y
trabajo.
Políticas ele equidad deben dirigirse a
facilitar estilos ele vida más saludables.
Políticas de equidad requieren un com-
promiso real con la clescentalización del
poder y la toma de decisiones.
Evaluación del impacto en salud junto con
acción intersectorial.
Preocupación compartida y control en el
nivel internacional.
Equidad en atención de salud se fundamenta
en el principio de asegurar acceso para todos
a servicios de calidad.
Políticas de equidad deben basarse en
investigación adecuada, monitoreo y
evaluación.
Detrás de estos principiOs ele accwn hay
una visión amplia de las intervenciones
El riesgo relativo de mortalidad infantil para niños de madres sin ~scolaridad es S respecto al riesgo de niños de
madres universitarias. Objetivos Sanitarios de la Década. Ministaio de Salud. 2002.
Definición de trabajo propuesta por el Equipo de Equidad de la Organización Mundial de la Salud. 2005.
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Desafíos en salud pública de la Reforma, equidad y determinantes sociales de la salud- P. Frenz
necesarias para reducir diferencias en los
niveles de salud, que va más allá del
fortalecimiento de los servicios de atención de
salud para abarcar los denominados deter-
minantes sociales de la salud.
Determinantes sociales: las causas de
inequidades en saludiii
Los determinantes sociales de la salud se
entienden como las condiciones sociales en
que las personas viven y trabajan, que impactan
sobre la salud. También se ha fraseado como
"las características sociales en que la vida se
desarrolla"I3.
De manera que los determinantes sociales
de la salud se refieren tanto al contexto social
como a los procesos mediante los cuales las
condiciones sociales se traducen en conse-
cuencias para la salud. Los determinantes
sociales objetos de políticas públicas son
aquellos susceptibles de modificación mediante
intervenciones efectivasi4.
El concepto de determinantes sociales surge
con fuerza desde hace dos décadas, ante el
reconocimiento de las limitaciones de inter-
venciones dirigidas a los riesgos individuales
de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol
de la sociedad. Los argumentos convergen en
la idea que las estructuras y patrones sociales
forman u orientan las decisiones y oportunidades
de ser saludables de los individuos. Así una
pregunta clave para las políticas de salud es:
¿Hasta qué punto es la salud una responsa-
bilidad social y no sólo una responsabilidad
individual?
Esta pregunta, planteada por la nueva
Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud, es central al enfoque de determinantes
sociales y amplia el foco de los esfuerzos en
salud pública más allá ele las personas e incluso
las comunidades para analizar las causas
sociales más estructurales15.
Por otra parte, la Comisión señala que la
atención ele salud no es la principal fuerza que
determina la salud ele las personas, sino que es
otro determinante más; siendo más importantes
los factores que permiten a las personas mejorar
o mantener su salud que los servicios a los
cuales acceden cuando se enferman. Wanless
en Gran Bretaña, se refirió a la necesidad ele
un nuevo equilibrio, que se mueva desde la
preocupación por la atención de salud (un
servicio nacional ele enfermedad) hacia la salud
misma y las acciones orientadas a mantenerla
(un servicio nacional de saluc!)16.
Marco conceptual para acción sobre
determinantes sociales
El imperativo ele actuar sobre los
determinantes sociales ha llevado al desarrollo
de marcos conceptuales para facilitar la
comprensión ele los procesos sociales que
impactan sobre la salud, y así identificar los
puntos de entrada de las intervenciones. La
revisión de los modelos planteados y su
evolución ayuda a entender el enfoque de
determinantes sociales, y su utilidad para una
salud pública que persigue la equidad en salud.
Uno ele los primeros y más influyentes fue
el de Laloncle en 1974, que identificó como
determinantes claves a los estilos de vida, el
ambiente, la biología humana y los servicios
ele salud, en un enfoque que planteaba
explícitamente que la salud es más que un
sistema de atención 17. Este mismo autor destacó
la discordancia entre esta situación y la
distribución ele recursos y los esfuerzos sociales
asignados a los diferentes determinantes. Desde
esa fecha, se ha ido aprendiendo mucho más,
en particular sobre los mecanismos en que los
factores sociales afectan a la salud y la equidad,
lo que ha permitido expandir este marco básico.
Las interacciones entre los factores iden-
tificados por Laloncle y otros, en particular las
condiciones sociales, quedan cliagramadas en
un modelo planteado por Dahlgren y Whiteheac!IS
¡,¡ Es importante señalar que los determinantes sociales de la salud no son todos determinantes sociales de
inequidades en salud. De manera que entre los muchos factores y procesos sociales que intluyen sobre la salud,
algunos pero no todos contribuyen a las brechas de salud entre grupos. Así, es posible mejorar los estados
promedios de salud sin alterar, o incluso aumentar, las brechas de equidad. Consecuentemente, las políticas de
salud que surgen en el contexto de la reforma de la salud no deben expresamente considerar determinantes sociales
de inequidades en salud. Ver GRAHAM H. Social deteminants and their unequal distribution: Clarifying policy
unden,tandings. The Milbank Quarterly, Vol 82, W 1, 2004. (pp. 101- 124).
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y adoptado por Acheson en su influyente
informe sobre desigualdades en salud en Gran
Bretaña 19. Este modelo prese nta a los
principales determinantes de la salud como
capas de influencia. (Figura 1). Al centro se
encuentra el individuo y los factores
constitucionales que afectan a su salud pero
que no son cambiables. A su alrededor se
encuentran las capas que se refieren a
determinantes posibles de modificar, comen-
zando por los estilos de vida individuales,
objeto desde hace décadas de los esfuerzos de
promoción en salud. Pero los individuos y sus
conductas son influenciados por su comunidad
y las redes sociales, las que pueden sostener o
no a la salud de los individuos; hecho que si se
ignora dificulta la adopción de conductas
saludables. Los determinantes considerados
más amplios o profundos, en cuanto a su
influencia, tienen que ver con las condiciones
de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios
básicos, además de las condiciones so-
cioeconómicas, culturales y amb ientales,
representadas en la capa más externa. El modelo
intenta representar además las interacciones
entre los factores.
Modelo Socioeconómico de Salud
Figura l. Las principales dctcmJinantcs de la salud.
Otra aproximación al entendimiento de los
procesos sociales que afectan a la salud,
también citado por Acheson, es representada
en la Figura 2. Este modelo considera a las
inequidades en salud como producto de
exposiciones y vulnerabilidades diferenciales
que surgen a partir de diferencias en las
posiciones socioeconómicas de los individuos,
desde la etapa gestacional y durante el curso
de la vida, generando interacciones socio-psico-
biológicas2o. Destaca la importancia de los
primeros años de vida y la conexión entre lo
social y lo biológico,explorando las vías causales
que van desde la estructura socioeconómica
hasta los cambios fisiopatológicos que
producen un impacto en la salud.
Construyendo sobre los modelos anterioresiv,
intentando aclarar aún más los mecanismos
por los cuales los determinantes sociales
generan inequidades en salud y develando la
relación entre los principales determinantes, la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud plantea un marco conceptual para actuar
sobre ellos21. (Figura 3).
Este marco traza el camino a partir de que el
contexto social y político, incluyendo las
Figura 2. Situación socioeconómica e impactos en salud.
;,· Otro modelo inlluyelllc fue.: dc.:sarrullado por Didc.:richsen y l·lallqvist que sc.:í1alan la rc.:lación entre.: conlcx lo social.
la posición social del indi viduo con los Cac tor~s de riesgo. Díderichsen F y Hallquíst J. Social inequali lies in
IJeahiJ: some mclhodological consideralions for 1hc study of socictal position and social conlcx t. En: Arve-Parcs B
(<:d) 1n<:qua lit y in hcalth - .Swc.:di sh pcrspective. Swcdish Counci1fm Social Rcscarch. Stocklll>
lin. 199k. pp.25-39.
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Desafíos en salud pública de la Reforma, equidad y determinantes sociales de la salud- P. Frcnz
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De-ta y (<)nót.J-<:tas
instituciones políticas y los procesos económicos,
da origen a posiciones socioeconómicas
desiguales. Esta estratificación de los grupos
sociales por ingreso, educación, ocupación,
género y otros factores, lleva a la creación de
inequidades sociales en condiciones de vida y
de trabajo. Los mecanismos de estratificación
socioeconómica son los denominados deter-
minantes estructurales de inequidades en salud.
Son estos mecanismos los que configuran
mejores o peores oportunidades para la salud,
según diferencias en vulnerabilidades, expo-
siciones a agentes y acceso a servicios básicos.
Es decir, la influencia de la posición socio-
económica del individuo sobre su salud no es
directa, sino producto de factores inter-
mediarios: condiciones materiales, tales como
la calidad de vivienda, y circunstancias
psicosociales, incluyendo el estrés y los
comportamientos como el hábito de fumar o
de alimentarse mai22.
El marco conceptual incorpora al sistema
de salud como un determinante social más
porque, por una parte, el deterioro o mejora
del estado de salud tienen un efecto de
retroalimentación respecto a la posición
socioeconómica, por ejemplo el ingreso, y por
otra, el sector salud tiene un rol importante en
promover y coordinar políticas de acción sobre
determinantes sociales.
El esfuerzo colectivo: intersectorialidad y
participación social
Cuando la mirada a los factores conducentes
a la salud es amplia, muchas de las ínter-
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Figura 3. Marco concep-
tual para abordar deter-
minantes sociales.
venciones que buscan modificar dichos factores
quedan fuera de la acción tradicional del sector
salud.
El enfoque propuesto por la Comisión
concibe un rol activo del sector en la reducción
de inequidades en salud, directamente asegurando
el acceso equitativo a servicios de salud de
calidad y programas de salud pública com-
prensivos y efectivos, pero con igual importancia,
actuando indirectamente, involucrando otros
sectores del gobierno y de la sociedad civil.
Reconoce que la salud pública es un campo de
acción social cuyos agentes incluyen especialistas
y técnicos de salud y de otros sectores, los
políticos, la academia, las organizaciones
sociales, empresarios e instancias de la sociedad
civil.
Un aspecto central al marco es la cohesión
social y la construcción de capital social al
reconocer que la acción y soporte colectivo
pueden alterar las vías que llevan a impactos
indeseables en la salud.
El marco pone énfasis en los diferentes
niveles de acción donde habrá que intervenir
sobre determinantes sociales23_ (Figura 4). Las
políticas de acción sobre determinantes sociales
deben considerar un amplio rango de inter-
venciones, desde la disminución de exposiciones
y vulnerabilidades, el mejoramiento del acceso
a servicios, disminución de las consecuencias
gracias a acciones sectoriales y cambios en la
estratificación social. Aquí se destacan también
como aspectos o principios transversales a los
niveles de intervención, las consideraciones
por el contexto, la participación ciudadana en
107

Rev Chil Salud Pública 2005; Vo19 (2): 103- 110
las decisiones y la acción intersectorial, además
de la necesidad de contar con evidencia para
sustentar acciones efectivas.
lmplicancias para la definición de la salud
pública hoy
La lógica de esta discusión lleva a relevar
el valor que nuestra sociedad otorga a la salud,
al plantear su centralidad para el desarrollo
pleno de oportunidades por los individuos. Por
su importancia, la salud y la equidad en salud
deben transformarse en objetivos colectivos
que involucren a todos los sectores del gobierno
y de la sociedad civil y no sólo al sector salud,
menos aún restringirse al sistema de atención
de salud exclusivamente. El fortalecimiento
de la salud pública en la reforma de salud va en
esta dirección.
El Presidente Lagos afirma que, "la equidad
es el resultado de una acción intencionada ele
identificar y disminuir los factores o condiciones
que generan las desigualdades evitables y a
ello tenemos que dedicar nuestros mayores
esfuerzos"24.
Acorde con estas palabras y con el
pensamiento filosófico que hay detrás, la
equidad en salud figura entre los cuatro
Objetivos Sanitarios para la Década 2000 -
2010, específicamente el objetivo tres:
disminuir las desigualdades en salud,
proponiendo tres metas concretas a alcanzar al
final de la décadav:
Mortalidad infantil: Reducir la brecha entre
quintiles extremos en un 10%.
Esperanza de vida temporaria: Evitar el
descenso en expectativa de vida de los
grupos socíoeconómicos más bajos y
retomar la tendencia del promedio.
Afíos de vida potenciales perdidos:
Mantener la tendencia a la baja y disminuir
la brecha en un 30%.
Lograr estas metas implica analizar las
causas ele las desigualdades, identificar y
ejecutar intervenciones efectivas para reducirlas
y evaluar los avances, todas tareas cuyo éxito
Contexto
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dew;lones lnt~rse-cto!lat Ehíctlvasc
Figura 4. Acción sobre procesos sociales. Niveles de
intervención para abordar determinantes sociales.
requiere entender las condiciones sociales
determinantes de la salud y los procesos
subyacentes que llevan a los individuos de la
salud a la enfermedad.
Si bien hoy se puede identificar muchos
programas ele salud y programas sociales que
actúan sobre determinantes sociales de la salud
-tales como el Auge, el Plan de Salud Familiar,
la educación parvularia en sus diferentes
modalidades, los programas de salud escolar y
de alimentación de Junaeb y el Chile Solidario-
el enfoque de determinantes sociales ele la salud
y la visión amplía de salud pública permitirán
potenciar aún más lo realizado y orientarán
políticas y programas futuros.
Para ello, el marco conceptual propuesto
por la Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud es una herramienta útil para estudiar
los impactos en salud más relevantes para la
población chilena, identificar los determinantes
sociales más importantes y su relación entre sí,
evaluar las intervenciones existentes y proponer
nuevas acciOnes.
Esta tarea debe llevarse a cabo desde las
esferas de gobierno pero también desde la
academia y otros organismos de la sociedad
civil para construir un mayor entendimiento,
lograr una visión común y consensuar
intervenciones prioritarias que orientarán las
políticas de salud a futuro, en miras a la plena
implementación ele la reforma sanitaria para
Este año la División ele Planificación Sanitaria del Ministerio de Salud evaluará el avance en estas metas. junto con
las demás metas de los Objetivos Sanitarios Para la D.Ecacla 2000- 2010.
108

Desafíos en salud pública de la Reforma, equidad y determinantes sociales de la salud- P. Frenz
alcanzar su fin: mayor equidad para una mejor
salud para todos.
Un punto de partida debe ser la evaluación
del cumplimiento de las metas de equidad de
los Objetivos Sanitarios, a la cual se aboca
ahora el Ministerio de Salud. Pero también se
pueden analizar las causas de diferencias entre
grupos sociales en la incidencia o prevalencia
de accidentes y enfermedades laborales,
accidentes de tránsito e hipertensión arterial,
entre otros problemas de salud, para proponer
acciones en diferentes puntos de entrada, desde
los específicos a cada patología hasta los que
implican modificaciones sociales. Esto implica
agregar a las metas sectoriales asociadas a los
Objetivos Sanitarios metas intersectoriales.
Quizás el área de acción capaz de producir
mayor impacto en la mejoría de la equidad en
salud y la justicia social a futuro es el desaiTollo
infantil temprano, que requiere un enfoque
amplio que tome en cuenta los diferentes
niveles donde se producen inequidades, para
potenciar y ampliar los programas sociales de
la infancia en marcha, mediante la acción
concertada.
Dentro de la disciplina de la salud pública,
la preocupación por la equidad llevaría a una
mayor aproximación a las ciencias sociales y
el análisis interdisciplinario de los procesos
sociales subyacentes, constituyendo lo que
algunos salubristas han denominado, "la nueva
salud pública". Aunque otros sostienen que
este enfoque tiene poco de nuevo y es más bien
un retorno al compromiso histórico de la salud
pública con la justicia sociaJ25.
Nuevo o histórico, el reconocimiento de la
importancia de la equidad en salud y la
necesidad de abordar los determinantes sociales
de la salud son fundamentos para llevar el
compromiso histórico de la salud pública con
!ajusticia social a proyecciones más allá de los
ámbitos tradicionales.
Un paso es concordar una definición ele
salud pública que de cuenta de esta proyección
y convoque expresamente a los diversos
actores. En Chile, las definiciones de salud
pública tienden a ser operativas, considerando
básicamente dos pilares: uno, el análisis de los
problemas de salud de la población, y otro
relacionado con la organización de la respuesta
para enfrentar esos problemas26. En el Plan de
Salud Pública, el Ministerio de Salud, habla de
la salud pública como "la preocupación por el
estado de salud alcanzado por el conjunto de la
población y su distribución"27.
Propongo mirar la definición adoptada por
Wanless que plantea una salud pública que sea
preocupación de la sociedad en un sentido
amplio, no sólo de los gobiernos, las organi-
zaciones públicas y privadas y las comunidades
sino de los esfuerzos agregados de individuos
respecto a la salud propia y de sus familiares:
"el arte y ciencia ele prevenir enfermedad,
prolongar la vida y promover la salud, a través
de los esfuerzos organizados y las opciones
informadas de la sociedad, organizaciones,
públicas y privadas, comunidades e individuos"2S.
A ello agregaría expresamente la pre-
ocupación por la equidad en salud:
La salud pública es el arte y ciencia de
promover la salud, prevenir enfermedad, y
prolongar la vida, para lograr mejor salud y
mayor equidad en la salud de la población, a
través de los e:..jiwrzos organizados y las
opciones informadas de la sociedad, organi-
zaciones, públicas y privadas, comunidades e
individuos.
El mandato de la reforma de salud en Chile
que implica una nueva valoración de la salud y
la madurez de la reflexión global, representada
por la Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud, presenta un escenario propicio
para ampliar la acción en salud pública.
Haciéndose eco a las palabras del presidente
de la Comisión, Sir Michael Marmot, nos
encontramos hoy en la mejor posición para
avanzar en materia de salud de los últimos 50
años cuando se creó el Sistema Nacional de
Salud y la OMS29.
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enviando un correo electrónico a revistasp@med.uchile.cl
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