Diarrea 2011

Notas del editor

• #17: Se produce típicamente entre el 4º y 5º día. Un tercio de los ptes debe suspender actividad programadas aunque no suele ser severa. Sólo el 25% tiene 6 o más deposiciones por día. 1-7% tiene fiebre o diarrea sanguinolenta. Promedio de duración: 2-5 días. Afecta al 20-60% de los que viajan a países en vías de desarrollo. Se dividen en 2 grupos: AGUDA: generalmente bacteriana o viral, leve, autolimitada. Al final del viaje o enseguida después de volver. Requiere tto sintomático empírico y/o antibiótico. La AZITROMICINA está reemplazando a las fluoroquinolonas ya que actúa frente al Campylobacter resistente a quinolonas, cada vez más frecuente en Asia e India. PERSISTENTE: más rara. Se divide en 3 tipos según la causa: -Infección persistente: Giardia y Ameba (son las más ftes dentro de este grupo). Rara vez bacterias o helmintos (Strongiloides, Enterovius, Ascaris), tuberculosis, micobacterias atípicas, leishmaniasis, histoplasmosis o sprue tropical, Clostridium difficille -Procesos postinfeccioso: MB transitoria de lactosa y SII post-infeccioso -Enf. Crónica no relacionada: por ej. EII o enf. celíaca ETIOLOGÍA Bacterias más ftes: ECET y ECEH Un tercio es por virus: Norovirus En el SE asiático e India es muy fte el Campylobacter (64% de los casos) La naturaleza autolimitada hace que sea innecesario la toma de CC excepto si hay fiebre, síntomas de colitis, comorbilidades o EII. En los casos de diarrea persistente, se sugiere estudio (hemograma, TSH, Ac para celiaquía, PMF seriado). Si está disponible, se sugiere Ag para Giardia y Ameba en MF. Si todo es negativo, no se puede descartar falso negativo para Giardia o Ameba por lo que se sugiere metronidazol empírico (500 mg cada 8 hs durante 7 días). Si los síntomas persisten se podría considerar SII-PI o si algo es positivo solicitar VEDA/VCC con biopsias.
• #25: Estudio donde se compararon lactoferrina fecal, SOMF y calprotectina entre 195 ptes con DA y coprocultivo positivo y 196 ptes con DA y coprocultivo negativo entre 2004 y 2007 Los valores de calprotectina en los ptes con CC positivo fueron de 0 a 994 mg/L (promedio 142). Los valores más altos fueron en los ptes con diarrea por C. difficille (194 mg/L). En los ptes con CC negativo fueron de 0.1 a 204 mg/L (promedio 16) Ventajas de la calprotectina en MF -Costo: 25 euros (CC 50 euros, lactoferrina 25 y SOMF 1) -Muestra de MF al azar -Estable por 7 días en muestra de MF a temperatura ambiente Desventajas: -Marcador inespecífico de neutrófilos en MF (puede dar alto en ptes con EII, neoplasia GI) -Definir otros valores en niños ya que tienen valores suprafisiológicos más altos -Positividad indica proceso inflamatorio y necesita confirmación con CC aunque en menor número de ptes Desventajas del estudio: Se hizo en Europa, no se tomaron muestras de MF para evaluar diarreas por virus o parásitos. La sensibilidad no fue tan buena (83%). Un 17% con diarrea y cultivo positivo fueron negativos. Sin embargo, fue el mejor de todos. Habrá que ver si mejora repitiendo la prueba en ptes con diarrea persistente y calprotectina negativa.
• #30: Las SRO son superiores a la vía EV si se puede ingerir líquidos. Es más barata, simple. La glucosa promueve la absorción de iones. Las SRO no disminuyen el volumen de la diarrea ni acortan la duración de la enfermedad. El agregado de almidón no absorbible sí se ha visto que produce estos cambios. (NEJM 2000)
• #34: QUINOLONAS: 1º elección por concentraciones elevadas en MF, administración VO, penetración en macrófagos. EA: GI, neurológicos y dermatológicos (<10%) TTO DE LA DIARREA DEL VIAJERO TTO SINTOMÁTICO: loperamida sola o con ATB en diarrea sin sangre ni fiebre TTO ATB: -QUINOLONAS: cipro 500 cada 12, norfloxacina 400 cada 12, levofloxacina 500/día durante 3 días -AZITROMICINA 1000 única dosis. Es efectivo frente a diarrea por Campylobacter resistente a quinolonas. -RIFAXIMINA 200 cada 8 hs. Sólo aprobado frente a diarrea por ECET, no para diarrea con sangre o fiebre o Campylobacter. En general, en todos los casos se indica reemplazo con líquidos. En los casos leves, además, tto sintomático. Y en los casos severos con fiebre o sangre, ATB
• #36: En caso de exposición de productos de mar realizar cultivos para Vibrio. La diarrea del viajero que no responde al tto empírico con quinolonas o TMS debe ser manejada según el algoritmo. El dolor abdominal persistente y la fiebre deber orientar cultivos hacia Yersinia enterocolítica. El dolor en HD sin fiebre alta pero con diarrea sanguinolenta o sin sangre debe hacer pensar en ECEH. La proctitis sintomática en hombre homosexual se puede diagnosticar con sigmoideoscopía: el compromiso de los últimos 15 cm orienta a herpes virus, gonococo, sífilis, clamidia. La colitis más extensa, Campylobacter, Shigella, C. difficile, clamidia. La diarrea no inflamatoria sugiere giardia. SUH post-diarrea enviar muestra para ECEH y toxina Shiga LMF y lactoferrina demuestran inflamación presente en colitis invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile severa) Los tests para parásitos son fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium, tinción BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora y MAC. Tinción especial para microsporidios.
• #37: En caso de exposición de productos de mar realizar cultivos para Vibrio. La diarrea del viajero que no responde al tto empírico con quinolonas o TMS debe ser manejada según el algoritmo. El dolor abdominal persistente y la fiebre deber orientar cultivos hacia Yersinia enterocolítica. El dolor en HD sin fiebre alta pero con diarrea sanguinolenta o sin sangre debe hacer pensar en ECEH. La proctitis sintomática en hombre homosexual se puede diagnosticar con sigmoideoscopía: el compromiso de los últimos 15 cm orienta a herpes virus, gonococo, sífilis, clamidia. La colitis más extensa, Campylobacter, Shigella, C. difficile, clamidia. La diarrea no inflamatoria sugiere giardia. SUH post-diarrea enviar muestra para ECEH y toxina Shiga LMF y lactoferrina demuestran inflamación presente en colitis invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile severa) Los tests para parásitos son fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium, tinción BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora y MAC. Tinción especial para microsporidios.
• #38: En caso de exposición de productos de mar realizar cultivos para Vibrio. La diarrea del viajero que no responde al tto empírico con quinolonas o TMS debe ser manejada según el algoritmo. El dolor abdominal persistente y la fiebre deber orientar cultivos hacia Yersinia enterocolítica. El dolor en HD sin fiebre alta pero con diarrea sanguinolenta o sin sangre debe hacer pensar en ECEH. La proctitis sintomática en hombre homosexual se puede diagnosticar con sigmoideoscopía: el compromiso de los últimos 15 cm orienta a herpes virus, gonococo, sífilis, clamidia. La colitis más extensa, Campylobacter, Shigella, C. difficile, clamidia. La diarrea no inflamatoria sugiere giardia. SUH post-diarrea enviar muestra para ECEH y toxina Shiga LMF y lactoferrina demuestran inflamación presente en colitis invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile severa) Los tests para parásitos son fluorescencia y EIA para Giardia y Cryptosporidium, tinción BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora y MAC. Tinción especial para microsporidios.
• #39: LOPERAMIDA: opiode sintético, efecto antimotilidad a través de la estimulación de la secreción del neutrotransmisor inhibidor, ácido gamma aminobutírico. Esto permite un mayor tiempo para absorción del contenido intestinal BISMUTO: propiedades antisecretoras, antiinflamatorias y antimicrobianas. OCTREOTIDE: La somatostatina es un potente inhibidor de la secreción intestinal. Por eso el análogo, más potente y de mayor vida media, se puede utilizar en diarrea por tumores secretores (carcinoide, VIPoma, gastrinoma), SIDA, diarrea por RXT o QMT, dumping, síndrome de intestino corto
• #57: La investigación de malabsorción suele basarse en la medición en MF de alguna sustancia no absorbida
• #61: La medición de enzimas pancreáticas en suero (lipasa, tripsina/tripsinógeno, amilasa) es poco sensible para la detección de PC. En una serie de ptes con insuficiencia pancreática se encontraron niveles bajos en sólo el 50% de los ptes. La elastasa es una enzima específica del páncreas, no se degrada durante su paso por el tubo digestivo, se concentra 5-6 veces en MF con respecto al jugo duodenal. El test de detección es un Elisa que usa 2 Ac monoclonales. Es altamente específico. NBTP/PABA: se basa en la hidrólisis intraluminal de N-benzoyl-Ltyrosyl-p-amonobenzoic (NBTP) por la quimotripsina y la liberación de p-amonobenzoic acid (PABA) que se absorbe, se conjuga en el hígado y se excreta en la orina donde se mide. Requiere ayuno, una comida especial y recolección de orina de 4-6 hs. TEST DE PANCREOLAURIL: se basa en la digestión de dilaurato-fluoresceína por la esterasa con liberación de ácido laúrico y fluoresceína. Esta última se absorbe y se mide en la orina. Requiere ayuno, dieta estandarizada y recolección de orina de 6-10 hs. Todos los tests no-invasivos dependen de una pérdida significativa de la función exócrina del páncreas. Son confiables en la enfermedad moderada o severa pero la sensibilidad es pobre en la enfermedad leve. La sensibilidad de los distintos tests es similar. La medición de ELASTASA FECAL tiene la ventaja de poseer cierta confiabilidad y que se requiere sólo una muestra de MF.
• #62: Suele ser una condición subdiagnosticada
• #63: Concentración bacteriana en el COLON: 10 9 -10 12 UFC/ml En el INTESTINO DELGADO es baja debido a la acidez gástrica, peristaltismo. YEYUNO PROXIMAL: <10 4 UFC/ml Algunos autores sugieren que aunque la aclorhidria en ancianos puede resultar en una alta prevalencia de cultivos positivos para SCB, esto tiene poca importancia clínica.
• #65: SA, S. viridans, enterococos, serratia y pseudomonas no producen hidrógeno.
• #67: Se-HCAT: es el test más utilizado. Se ingiere un análogo sintético del ácido biliar taurocólico y la fracción absorbida se mide con cámara gamma a los 7 días de la administración oral. Valores <15% sugieren MB de sales biliares. 7  - hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico: es un metabolito de ácidos biliares. Se correlaciona bien con la cámara gamma pero no está disponible en el comercio.
• #68: Se deben tomar biopsias de duodeno cuando se sospecha MALABSORCIÓN, aún en ausencia de Ac para enfermedad celíaca.
• #69: El TID o enteroclisis constituyen los métodos estándar para evaluar la mucosa de intestino delgado especialmente cuando la biopsia duodenal es negativa. La enteroscopía puede ser un complemento de los estudios contrastados o tener valor cuando estos son negativos. Se debe realizar VEDA y VCC con biopsias de duodeno e íleon. En el caso de ser negativas, la enteroscopía tendría un gran valor.
• #74: En este estudio del GIE que estudió ptes no-HIV con DC se demostró que el 15% tenían patología colónica. El 99.7% de los diagnósticos se podría haber hecho con biopsias de colon distal con una RSG. Principales diagnósticos: colitis microscópica, Crohn, melanosis coli, CU. La intubación del íleon sólo brinda un diagnóstico positivo en el 2.7% de los ptes cuando estos son asintomáticos y la VCC se realizó de screening. Aumenta al 18% si se realiza en ptes no-VIH con diarrea. Si se sospecha EII, 36% de los ptes presentaron VCC normal y diarrea con enfermedad ileal distal.
• #75: En el caso de la colitis microscópica, se prefiere la realización de una VCC. La RSG presenta gran cantidad de falsos negativos (34-43%). Se deben tomar biopsias de colon ascendente y transverso.
• #76: El GAP osmótico sirve para estimar la contribución de electrolitos y no-electrolitos en la retención de agua en la luz intestinal. Posteriormente se puede confirmar la diferenciación mediante el ayuno.
• #77: El déficit de lactasa produce una diarrea ósmótica leve. Ninguno de los tests es un gold estándar TEST DEL AIRE ESPIRADO: es el más usado. S y E similar a la medición de lactasa en mucosa. Fácil de realizar. Se ingieren 25-50 grs de lactosa disuelta en 200-500 ml de agua después de un ayuno nocturno. Se toman muestras de aire cada 20 minutos durante 3 hs. Un pico en la concentración de H 2 >20 ppm se considera positivo. Pero no olvidarse que el porcentaje de falsos negativos puede llegar al 25% por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico.
• #78: La probabilidad del diagnóstico de una diarrea facticia aumenta a medida que se repiten estudios y estos son negativos. Si la OSM de la MF es menor a 290 mosmol/Kg es una diarrea dilucional. Para detectar “abuso de laxantes” se deben estudiar muestras de orina y MF, y repetirlos ya que la ingesta suele ser intermitente.
• #79: Los tumores endócrinos son una causa rara de diarrea. La diarrea es una manifestación más dentro de todo un cuadro clínico específico, con una prevalencia variable según el tipo de tumor: VIPoma 100%, gastrinoma 65%, glucagonoma 15%. La confirmación se estable mediante el dosaje sérico de la hormona. VIPoma: diarrea secretora, grandes volúmenes (>1 lt/día), deshidratación, hipocalemia. VN: <170 pg/ml GASTRINOMA: VN <150 pg/ml. Valor promedio en este tumor: 1000 pg/ml. Otros estudios para casos borderline: medición de secreción de jugo gástrico, test con secretina
• #81: La evaluación inicial una vez determinada la probable organicidad está en ver si el problema está en el colon, intestino delgado o páncreas. La mayoría de las DC se deben a enfermedad colónica y en ausencia de evidencia clínica de malabsorción se debe investigar el colon. La MB no es una causa tan común de DC, pero si se sospecha, se debe estudiar intestino delgado o páncreas.