Cesación Tabaquica

Notas del editor

• #3: Durante la última década , el uso de tabaco al menos una vez en la vida en América latina ha alcanzado niveles que involucran a cerca de la mitad de la población urbana. En este sector, los índices más elevados de usuarios se ubican en la región del Cono Sur. Se tiene así que Chile presenta una prevalencia que ha progresivamente alcanzado a cerca de las tres cuartas partes de su población (1994:63,4%; 1996:70,1: 1998: 71,9%). Lo sigue Argentina cuya primera encuesta nacional efectuada en tiempo reciente 1 con una prevalencia de vida que cubre a más de la mitad de la población (1999:67,0%)" 2 El fenómeno de la globalización extiende y generaliza modelos de consumo que buscan promocionar estilos de vida ligados al uso del alcohol y el tabaco. En momentos donde una intensa campaña contra el uso de tabaco en los países desarrollados limita la acción de sus productores y vendedores los países en desarrollo, con acciones muy precarias en este aspecto, pasan a configurar un mercado con muy pocas restricciones para la comercialización.
• #5: En el siglo XX la Epidemia de Tabaquismo ha determinado: 100 millones de defunciones en todo el mundo Es factor de riesgo 6/8 causas principales de mortalidad en el mundo
• #7: Durante la última década , el uso de tabaco al menos una vez en la vida en América latina ha alcanzado niveles que involucran a cerca de la mitad de la población urbana. En este sector, los índices más elevados de usuarios se ubican en la región del Cono Sur. Se tiene así que Chile presenta una prevalencia que ha progresivamente alcanzado a cerca de las tres cuartas partes de su población (1994:63,4%; 1996:70,1: 1998: 71,9%). Lo sigue Argentina cuya primera encuesta nacional efectuada en tiempo reciente 1 con una prevalencia de vida que cubre a más de la mitad de la población (1999:67,0%)" 2 El fenómeno de la globalización extiende y generaliza modelos de consumo que buscan promocionar estilos de vida ligados al uso del alcohol y el tabaco. En momentos donde una intensa campaña contra el uso de tabaco en los países desarrollados limita la acción de sus productores y vendedores los países en desarrollo, con acciones muy precarias en este aspecto, pasan a configurar un mercado con muy pocas restricciones para la comercialización.
• #9: 13-15 años Frente a esta situación, se considera que adolescentes y niños en edad escolar debería ser el punto prioritario de cualquier estrategia de intervención. Para esto se hace necesario la realización de estudios cuidadosamente diseñados que puedan proveer un panorama más claro de los factores vinculados a conductas de riesgo de adolescentes y niños en edad escolar y que ayuden a desarrollar políticas preventivas mas eficaces y comprehensivas.
• #13: Datos de Mortalidad Atribuible al Tabaco – Fuente: WHO Global report Mortality Attributable to Tobacco. Argentina tiene datos mas actualizados sobre MAT – en este informe la base poblacional utilizada para el calculo fue del 2004 (antes del Convenio Marco) http://www.who.int/tobacco/publications/surveillance/rep_mortality_attibutable/en/index.html Datos de adultos – Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – fumador actual de cigarrilo Datos de Jóvenes – Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes 2007 – uso actual de cualquier producto de tabaco
• #14: El ejecutivo firmó muy rápidamente el CMCT, en 2003. Sin embargo, ARG es el único país de Sudamérica y uno de los pocos del mundo que aún no lo ha ratificado. En parte por la fuerte posición e la industria tabacalera en el país, llevando a mala interpretación del CMCT y a maniobras conocidas e innovadoras de bloqueo de la acción parlamentar –. Esto más de una vez frenó los intentos del MSN.
• #17: EN 1998 el Cirujano General de los EEUU publicó un reporte titulado: las consecuencias del tabaquismo en la salud: Adicción a la nicotina. Este documento resume la evidencia científica que avala el concepto que dice que los productos del tabaco son eficientes mecanismos de administración de nicotina, capaces de inducir y mantener dependencia física a la misma. Los principales puntos de este reporte son: Los cigarrillos y otras formas de tabaco generan adicción La nicotina es la droga del tabaco que produce adicción Los procesos farmacológicos y conductuales responsables de la adicción al tabaco son similares a los que determinan la addicción a otras drogas como la cocaína y la heroína Este último punto es muy importante ya que nosotros, como preveedores de salud, debemos considerar el consumo y la dependencia del tabaco como un grave problema médico. Es una enfermedad cerebral crónica y no simplemente “una mala costumbre”. La adicción a la nicotina es una enfermedad compleja y el tratamiento debe ser dirijido tanto a los aspectos biológicos como conductuales. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Washington DC: Government Printing Office, DHHS Publication No. (PHS) 88-8406, 1988. Available at http://www.cdc.gov/tobacco/sgr_1988.htm. Accessed 06/04/2002.
• #18: La inhalación del humo del tabaco es una efectiva manera de administrar nicotina al sistema nervioso central. Después de la inhalación, la nicotina pasa velozmente al torrente circulatorio a través del epitelio pulmonar, y por el sistema carotídeo llega rápidamente al sistema nervioso central. La nicotina atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica exponiendo, en forma transitoria, al cerebro a una alta concentración. La nicotina llega al cerebro dentro de los 11 segundos de la inhalación. Luego de la distribución sistémica, los niveles cerebrales de nicotina disminuyen rápidamente. (Benowitz, 1990). Este gráfico muestra las concentraciones arteriales y venosas de nicotina durante el fumar. Al minuto de haber fumado un cigarrillo los niveles arteriales de nicotina son 7 veces mayores que los venosos (Henningfield et al., 1993). Esta veloz exposición del sistema nervioso a altos niveles de nicotina produce un efecto inmediato y refuerza el acto conductual de fumar y estimula las posteriores administraciones repetidas Benowitz NL. Clinical pharmacology of inhaled drugs of abuse: Implications in understanding nicotine dependence. In Chiang CN, Hawks RL (eds.): Research Findings on Smoking of Abused Substances, NIDA Research Monograph 99. Rockville, MD: 1990. Available at: http://www.drugabuse.gov/pdf/monographs/download99.html [Accessed February 14, 2003] Henningfield JE, Stapleton JM, Benowitz NL, Grayson RF, London ED. Higher levels of nicotine in arterial than in venous blood after cigarette smoking. Drug Alcohol Depend 1993;33:23-9.
• #19: La vida media de la nicotina en el organismo es de aproximadamente 2 horas. Esta veloz transformación a formas inactiva explican la necesidad que tienen los fumadoress de administrarse nicotina en forma frecuente y repetida. Con el consumo regular de tabaco, se obtienen niveles significativos durante las horas de vigilia. La vida media de la cotinina (principal metabolito de la nicotina) es mucho más larga (18–20 horas), por esta razón la cotinina puede ser usaba como un marcador mas confiable del uso del tabaco y de la exposición al humo ambiental de tabaco. La nicotina y otros metabolitos se eliminan por orina. La excreción urinaria es pH dependiente y se incrementa en presencia de orina acida. La nicotina es excreteda en leche materna y puede detectarse en la sangre y orina de los bebes cuyas madres fuman (Benowitz, 1999; Taylor, 2001). Benowitz NL. Nicotine addiction. Prim Care 1999;26:611–631. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia. In Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th edition, edited by Hardman JG, Limbird LE. New York: McGraw Hill, 2001.
• #20: La nicotina del humo del tabaco llega al cerebro humano aproximadamente diez segundos después que el fumador inhala una bocanada. La (S)-Nicotina se fija estereoselectivamente a los receptores de nicotina ubicados en el cerebro, los ganglios autónomos, la médula y las uniones neuromusculares. Los receptores neuronales colinérgicos nicotínicos son los más relevantes a la adicción a la nicotina.1 Estos están ubicados en todas las áreas del cerebro, pero están particularmente concentrados en la vía mesolímbica dopaminérgica, o “vía del placer-gratificación”, y en el locus ceruleus, un centro noradrenérgico en el cerebro. El locus ceruleus tiene un rol crítico en los procesos cognitivos y la memoria.2 La nicotina en el humo de tabaco aumenta el número de receptores de nicotina en el cerebro de dos a tres veces y esta proliferación de receptores de nicotina puede no ser reversible en los seres humanos. La activación de los receptores de nicotina facilita la liberación de neurotransmisores. La liberación de algunos neurotransmisores específicos ha estado vinculada especulativamente a los efectos reforzados de la nicotina (ver gráfico).1 La administración aguda de nicotina aumenta la liberación de dopamina en el sistema nervioso central. Esto activa el sistema mesolímbico dopaminérgico y produce una percepción de placer y felicidad, aumento de la energía y motivación, aumento en la agudeza mental, aumento en la sensación de vigor y aumento del despertar cognitivo, similar al producido por otras drogas adictivas tales como la heroína y la cocaína. La nicotina también es un activador poderoso del locus ceruleus, causando una liberación de norepinefrina que lleva a una activación y despertar generalizado del cerebro, aumento de la agudeza mental, la concentración, habilidad intelectual, aumento de la memoria y mejoramiento de la habilidad para resolver problemas. Además, la norepinefrina reduce el apetito, lo que contribuye a que los fumadores tengan menor peso que los no-fumadores.2 Referencias: 1. Benowitz NL. Nicotine addiction. Primary Care 1999; 26:611–631. 2. Sachs DPL. Tobacco dependence: pathophysiology and treatment. En Pulmonary Rehabilitation: Guidelines For Success. 4th edn 2000. Editado por JE Hodgkin, GL Connors & BR Celli. Lippincott Williams and Wilkins. Fuente del gráfico: Benowitz NL. Nicotine addiction. Primary Care 1999; 26:611–631.
• #21: Muchos fumadores creen que fumar/mascar tabaco es un mal hábito. Las investigaciones han demostrado que la adicción a la nicotina es una condición crónica con bases biológicas. Expertos en abuso de drogas y adicciones consideran que la adicción a la nicotina es una forma de enfermedad crónica cerebral. La nicotina estimula la liberación de neurotransmisores cerebrales, entre ellos la dopamina, que activa la vía de recompensa dopaminérgica. Esto produce sentimientos placenteros que refuerzan la administración repetida de la droga. Con la administración crónica, a lo largo del día, aparece tolerancia a los efectos conductuales y cardiovasculares. Los fumadores recuperan la sensibilidad a la nicotina después de la abstinencia nocturna. Cuando los consumidores de tabaco discontinuan la nicotina en forma abrupta presentan síntomas de abstinencia. Estos síntomas constituyen un poderoso estímulo para reiniciar el consumo (Benowitz, 1992). Benowitz NL. Cigarette smoking and nicotine addiction. Med Clin N Am 1992;76:415–437.
• #29: Este es un dato fundamental para decidir el tratamiento más apropiado en cada caso. Las distintas fases son: a) Fase de precontemplación, en la que el sujeto no está dispuesto a dejar de fumar. b) Fase de contemplación, donde se incluyen aquéllos con intentos previos fallidos, algo desilusionados ante la idea de dejarlo, pero que se lo podrían plantear en los próximos 6 meses. c) Fase de preparación: en esta fase los pacientes están totalmente dispuestos a dejar de fumar en el próximo mes. d) Fase de acción: los pacientes en esta etapa ya han abandonado el consumo de cigarrillos. e) Fase de mantenimiento: los sujetos que se encuentran en este período han permanecido seis meses sin fumar.
• #31: Muy motivado 9 a 10 Bastante motivado hasta 6 Poco motivado menos de 6
• #32: Hasta 4 puntos dependencia leve, 5 ó 6 puntos dependencia moderada y 7 ó más puntos dependencia alta.
• #38: Consiste en medir los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado mediante un cooxímetro. Estas cifras se correlacionan con el porcentaje de COHb que presenta el fumador. En general, valores de CO inferiores a 10 ppm (partes por millón) se dan en no fumadores, aunque cifras entre 7 y 10 ppm pueden observarse en fumadores leves. Los niveles de CO se van normalizando tras 48 ó 72 horas de suspender el hábito de fumar. Esta técnica, además de proporcionar importante información diagnóstica, puede ayudar al paciente en su proceso de desensibilización y deshabituación tabáquica.
• #48: 1ª elección TSN Chicles Combate bien el craving Insistir en su uso correcto y regular Parches Fumador con dependencia leve o moderada Comprimidos para chupar Fumador con dependencia leve o moderada Spray nasal Fumador con muy alta dependencia , Combate bien el craving Inhalador bucal Fumador con muy alta dependencia Bupropión Fumadores con baja, media y alta dependencia Útil en fumadores con antecedentes de depresión y alcoholismo Terapia combinada Fumadores de más de 30 paquetes-año, Fagerström ≥ 7, nicotinemia > 250 mg/mL y fracasos previos por síndrome de abstinencia usando monoterapias 2ª elección Clonidina Nortriptilina
• #78: 1 comprimido de 150 mg de bupropion durante 2 semanas antes del Dia D y luego el tratamiento se continúa por lo menos 8 semanas al doble de dosis. En algunos pacientes se puede continuar con 1 sólo comprimido por día durante todo el tratamiento. Esto se aplica especialmente en pacientes mayores de 65 años, personas con problemas en el hígado, riñones o en casos de que 2 comprimidos generen muchos efectos adversos ( se vuelve a bajar a 1 comprimido de 150 mg por día). En estos dos meses desde la fecha pautada el paciente continúa la medicación al doble de dosis separadas por 8 horas de diferencia, pero sin fumar. Por ejemplo el paciente toma el bupropión a las 8 de la mañana y a las 4 de la tarde y no fuma más desde el Día D. Desde que empieza la pastilla dos semanas antes de esta fecha se le indica que cambie algunas conductas para ayudar al disminuir el consumo de cigarrillos. Por ejemplo fumar con la otra mano, cambiar de marca de cigarrillos, anotar los cigarrillos que fuma, identificar con qué situaciones placenteras lo asocia ( comer, estar con amigos, tener relaciones sexuales, tomar bebidas alcohólicas, hablar por teléfono, sentarse frente al televisión, leer). Y con qué situaciones displacenteras fuma (manejar con el tránsito a hora pico, discutir, estudiar, aburrirse). Identificar esto ayuda a evitarlas en lo psible sobre todo el primer mes, momento en que más cuesta dejar de fumar.Además no dejar cigarrillos de reserva en casa desde el Día D, para tener que pensarlo 2 veces si a la madrugada aparecen ganas de fumar. El pico de ganas de fumar se pasa en tres minutos, se le aconseja al que fuma que busque actividades para distraerse cuando se desespera por fumar. Ejemplo ir a tomar 2 vasos de agua, llamar por teléfono, dar una vuelta manzana, mascar un chicle, comer una manzana, ir al baño, ordenar un cajón. Estas actividades las tiene que tener pensadas de antemano.El dejar de fumar implica esfuerzo pero la recompensa vale la pena. Superada las primeras 4 semanas sin fumar las chances de recaídas se alejan. El que decide dejar de fumar no lo hace porque le deja de gustar el cigarrillo sino porque elige una vida más saludable. Es una decisión conciente y responsable.
• #90: medicamento desarrollado para ayudar a sostener la voluntad y disminuir los síntomas de abstinencia al tabaco de los fumadores que deciden dejar de fumar y superar su adicción. Es un fármaco aprobado para su comercialización por la FDA en el 2006. Meses después se comenzó a vender en muchos países del mundo. Este fármaco actuaría "distrayendo" a las vías del cerebro que producen los síntomas desagradables de abstinencia cuando el fumador decide dejar de fumar. Estos síntomas son los que muchas veces impiden el éxito del cese del tabaco cuando un fumador decide dejar de serlo para tener hábitos más saludables. Para sobrellevar la abstinencia hay muchas medidas farmacológicas y sin medicamentos. Dentro de las medicaciones la vareniclina parecería ser una opción eficaz para superar la adicción a la nicotina.
• #92: La dosis recomendada de vareniclina desde esos días previos al día D es de 0,5 mg una vez al día los primeros 3 días, luego 0.5 mg en dos tomas del día 4 al 7 y desde el día 8 hasta la semana 12 ,que es lo que dura el tratamiento, 1 mg dos veces al día. Para disminuir los efectos adversos en algunos pacientes se puede disminuir la dosis a 0,5 mg dos veces al día, luego de las comidas.
• #104: This slide illustrates some of the short and long-term benefits of stopping smoking. After just 20 minutes of finishing a cigarette, blood pressure, heart rate and peripheral circulation begin to improve. After 8 hours without smoking, nicotine and carbon monoxide levels will fall by at least half, and oxygen levels return to normal. After 24 hours of stopping, nicotine will have been eliminated from the body. The sensations of taste and smell will start to improve. At 48 hours, carbon monoxide levels in the body should have returned to normal. The lungs start to clear out mucus and other smoking-related debris. The risk of a myocardial infarction (MI) also begins to fall. After 72 hours, breathing should become easier as airway passages in the lungs begin to relax. Energy levels will start to increase. Between 2 and 12 weeks after stopping, circulation improves generally improving ability to exercise and cope with sudden physical exertion. Between 3 and 9 months after stopping, coughing and wheezing should improve, and phlegm reduce. By one year, the risk of developing coronary heart disease is halved compared with someone who continues to smoke. The risk continues to drop over time—after 10 to 15 years it is similar to that for a person who has never smoked. Ten years after stopping, an ex-smoker’s risk of lung cancer is reduced to about half of that for a continuing smoker. The risk continues to decline with abstinence. The risk of stroke is similar to that for someone who has never smoked after 10 years of quitting.
• #107: About two thirds of smokers in the UK (70%) say they want to stop.1 Nearly 80% have attempted to stop at least once,2 with about 30% actively trying each year.3 Cessation rates increase with age, starting at about 2% per year among smokers in their 20s and 30s, rising to about 4% per year among smokers in their late 40s and 50s.4 Overall, 2% to 3% of all smokers manage to stop permanently each year.5 The percentages shown on the slide mean that, of the current 13 million adult smokers in the UK, about 9 million want to stop and about 4 million will actually try each year with only about 300,000 succeeding in giving up for good. Many smokers require multiple attempts before succeeding.5,6 Even people with potentially life-threatening smoking-related diseases continue to smoke: 40% of those who have had a laryngectomy try smoking again soon afterwards;7 nearly 50% of lung cancer patients resume smoking within a year of surgery;8 and 38% of smokers who suffer a heart attack return to smoking while still hospitalized.9
• #112: El sistema de salud debe gastar unos 21.000 millones de pesos por año para tratar las enfermedades asociadas Publicado en LA NACION el jueves 30 de Mayo Por  Fabiola czubaj La primera radiografía de los daños que está produciendo el humo de tabaco en la salud de nuestra población y en la economía del país es preocupante. El tabaquismo sigue haciendo estragos en la Argentina, a pesar de medidas como los ambientes 100% libres de humo que se han adoptado para contrarrestar esta epidemia. Un informe elaborado por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), una institución independiente especializada en salud pública, revela que todos los días se producen 111 muertes totalmente evitables por alguna de las 17 enfermedades que causa el tabaquismo. Además, este año, el sistema de salud deberá gastar casi 21.000 millones de pesos en la atención y el tratamiento de esos problemas de salud, como son los nueve cánceres que el tabaquismo puede inducir de manera directa o indirecta, los infartos o las enfermedades respiratorias. Eso representa alrededor del 1% del producto bruto interno (PBI) del país y el 12% del presupuesto anual de salud. Esa cifra, que es “conservadora” porque excluye los costos por el ausentismo laboral, la productividad perdida o los gastos de bolsillo de los pacientes y sus familias, es el doble de lo que recauda el Estado por los impuestos al cigarrillo, un monto que apenas alcanza los 10.000 millones de pesos. Es, como señalan los investigadores del IECS en sus conclusiones, “un valor que no llega a cubrir ni la mitad de los gastos directos provocados por el cigarrillo en el sistema de salud”. Los investigadores sostienen que, con estos datos, “es claro que todavía existe en la Argentina un amplio margen para aumentar los impuestos al cigarrillo, una de las medidas más efectivas en la lucha contra el tabaquismo”. El documento técnico “Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Argentina”, que se puede consultar en www.iecs.org.ar , resume los resultados obtenidos con un modelo matemático que posee una precisión de más del 95 por ciento. Fue diseñado y validado por un grupo de 40 especialistas en estadísticas y salud pública de Brasil, Chile, Colombia, México, Perú, Bolivia y Argentina. Las estimaciones se realizaron con la información estadística de mejor calidad de cada país participante. “Ya existían estudios que, con otra metodología, habían obtenido resultados similares, que no sorprenden dada la prevalencia del tabaquismo en la Argentina. El valor de este trabajo es haber podido cuantificar los efectos con tanta precisión”, dijo el doctor Andrés Pichon-Riviere, investigador principal del proyecto y director del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Evaluaciones Económicas del IECS. Explicó que la Argentina se encuentra “en una situación intermedia en América latina”, pero que la mortalidad por el tabaquismo sigue siendo muy alta (13,6% de todas las muertes anuales del país) y alcanza también a los no fumadores que están expuestos al humo de tabaco de terceros en el trabajo o el hogar. Los resultados de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos, que se realizó en 20 países y hoy, un día antes del Día Mundial sin Tabaco, presentará el Ministerio de Salud, revelan que uno de cada tres trabajadores argentinos dice que aún se fuma en su lugar de trabajo. Cada año, el tabaquismo pasivo produce 4670 muertes y el tratamiento de esos pacientes alcanza poco más de 2400 millones de pesos, el cuarto valor más alto después del gasto en la atención de las enfermedades cardíacas, los cánceres y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) asociados con la adicción al cigarrillo. “El tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible, que es el punto más importante, porque son muertes que no sucederían si la gente no fumase”, sentenció Pichon-Riviere. En lo que sí se diferencia la Argentina es en el gasto anual en el tratamiento de los trastornos y las discapacidades que el tabaco produce de manera directa (cáncer de pulmón y EPOC) e indirecta (ver infografía). El informe muestra que un fumador tiene 23 veces más riesgo de padecer cáncer de pulmón y tráquea, mientras que en un ex fumador el riesgo disminuye casi 9 veces. Fumar triplica el riesgo de infarto en hombres y mujeres, mientras que cuadruplica en ellas la probabilidad de sufrir un infarto cerebral. Pero ellos tienen el doble de riesgo que las fumadoras de tener cáncer de boca. “Cuando se habla del tabaco no hay que mirar el daño individual, sino que hay que pensar que es un contaminante del ambiente. Por eso, los fumadores tienen una responsabilidad por sobre la salud de los demás -dijo el doctor Ariel Bardach, coautor del estudio e investigador del Centro Cochrane del IECS-. Aun cuando un fumador tenga obra social o prepaga, está dañando a terceros. Los fondos que se derivan para el tratamiento de estas enfermedades no se están utilizando para otros pacientes.”
• #114: Our goal in creating the Tobacco Atlas is to make a powerful tool for action and advocacy. But in order to win the fight against the tobacco industry, we must also rally for policy makers, journalists, and the public to our cause. These aren’t audiences that read Tobacco Control, or research papers. So we have strived take the best, most recent global evidence and clearly illustrate the human and economic toll of the tobacco epidemic in the most approachable way possible – in a way that will empower the tobacco control community to educate the public and inspire new action against tobacco. And to that end we have made this fourth edition of the Atlas the most approachable, open Atlas to date.
• #115: Our goal in creating the Tobacco Atlas is to make a powerful tool for action and advocacy. But in order to win the fight against the tobacco industry, we must also rally for policy makers, journalists, and the public to our cause. These aren’t audiences that read Tobacco Control, or research papers. So we have strived take the best, most recent global evidence and clearly illustrate the human and economic toll of the tobacco epidemic in the most approachable way possible – in a way that will empower the tobacco control community to educate the public and inspire new action against tobacco. And to that end we have made this fourth edition of the Atlas the most approachable, open Atlas to date.
• #116: Our goal in creating the Tobacco Atlas is to make a powerful tool for action and advocacy. But in order to win the fight against the tobacco industry, we must also rally for policy makers, journalists, and the public to our cause. These aren’t audiences that read Tobacco Control, or research papers. So we have strived take the best, most recent global evidence and clearly illustrate the human and economic toll of the tobacco epidemic in the most approachable way possible – in a way that will empower the tobacco control community to educate the public and inspire new action against tobacco. And to that end we have made this fourth edition of the Atlas the most approachable, open Atlas to date.