Doc conceptual programación en salud (2)norte
- 1. MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE Dra. VAR/ PROGRAMAR EN SALUD PUBLICA ¿Qué es un programa de salud? Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizado simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados en relación con los problemas de salud precisos y para una población determinada ¿Para que sirve programar en salud pública? 1. El programa como reflexión: programar es pararse en medio de la rutina y pensar sobre lo que estamos haciendo y sus efectos. Debemos responder a interrogantes tales como: ¿nuestras acciones son pertinentes respecto a nuestras competencias y nuestros objetivos? 2. La programación permite analizar la coherencia entre lo que se enuncia institucionalmente y lo que se hace, entre lo que se persigue y lo que se consigue. 3. El programa también se puede contemplar como un consenso. En salud publica, por las características de los profesionales implicados (son necesarios profesionales con iniciativa, imaginación, capacidad constante de análisis, innovación e implicación social), fracasaremos de forma segura si limitamos la programación a un mero proceso de estandarización o protocolización de actividades. La participación de todo el equipo de salud en el proceso de diseño y seguimiento del programa es imprescindible. 4. El acto programático incluye la reflexión previa, sobre qué estamos haciendo y qué resultados conseguimos. Para esta reflexión debemos analizar la diferencia entre lo ideal y lo posible: que debemos y que podemos hacer. Esto nos lleva al campo de la priorización: • Entre los diferentes problemas de salud, cual elegimos abordar. • Teniendo en cuenta los diferentes determinantes del problema, sobre cual actuamos. • A la vista de toda la población con el problema (en diferente grado) y los recursos que tenemos, cual será la población objetivo que definiremos. • A la vista de las diferentes alternativas de intervención, instrumentos, acciones, y del conocimiento de su eficacia en situaciones similares, a cual vamos a dar especial preferencia. 5. Los programas también suponen un consenso en el cómo hacerlo. Que cosas hacer todos igual y que cosas no. Tenemos que crear espacios en que pongamos nuestras acciones en común, consensuemos lo que debemos hacer de forma similar, dejando a la vez espacios para la diferencia en función de lo específico. La revisión de los procesos comunes o estandarizados al igual que los específicos, donde emergerán la diversidad de la población usuaria deberán ser revisados a la luz de los resultados. 6. Finalmente, el programa se puede contemplar como un contrato. Un contrato entre iguales fruto del consenso antes mencionado. Pero también un contrato de los profesionales con la dirección, en que se especifica y selecciona qué es lo que vamos a hacer en un periodo de tiempo, qué resultados vamos a buscar y como vamos a evaluar estos resultados. El documento del programa es un contrato, que a la hora de hacerse público, permite a la sociedad pedir cuentas a la institución y sus profesionales. ¿Cuales son los requisitos de la cultura organizacional necesarios para programar en salud pública? Reconocimiento de la importancia de la reflexión colectiva Una cultura participativa que busca el consenso del equipo de salud y de éstos con la dirección Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 1
- 2. Búsqueda de una puesta en común del ámbito de decisiones individual. Por ejemplo, que haya criterios mínimos comunes entre los profesionales de los equipos de salud que trabajan en la red de atención pública en los diferentes centros. Sentido de transparencia y compromiso por la función pública. Los acuerdos son explícitos, monitoreados, evaluados y retroalimentados. Cuando hacemos esfuerzos por conocer lo que nos distingue y organizamos nuestros recursos en función de su abordaje. Trabajo en equipo, todos somos necesarios y a cada uno lo que le corresponde. Lo que un programa no es No es un proceso de empaquetado de elementos dispersos, es decir, no es una agrupación de actividades relacionadas bajo un mismo titulo. Tampoco es solo una forma de organizar actividades que, aunque teóricamente van dirigido a conseguir objetivos, no se evalúan. No es un documento editado, que se presenta a modo de memoria o recuento de actividades, para justificar la asignación presupuestaria. Programar no es solo protocolizar, estandarizar actividades, sino reflexionar si estas actividades, las protocolizadas y aquellas que no lo son, han cumplido sus objetivos. El ejercicio programático lleva en si mismo implícita la evaluación continua. El proceso de programación Se distinguen dos fases: 1. Fase de Diseño: En esta fase se establecen los problemas a intervenir, la población objetivo, las estrategias que se desarrollarán para su abordaje, los objetivos, las actividades y los recursos, así como los sistemas que se utilizarán para evaluar su cumplimiento. 2. Fase de Ejecución: Movilización de los recursos según lo diseñado, la implantación de los sistemas de información con sus registros para medir lo programado, el monitoreo y retroalimentación de los distintos procesos instalados y la revisión del diseño pensado. Formas de organizar los Programas 1. Determinado Problema de Salud de la población a cargo, que puede haberse priorizado por la Autoridad, por ejemplo el GES, o por el equipo local de salud, a partir del diagnóstico participativo. 2. La edad o el género de las personas que concentran ciertos problemas. Los agrupamos en programas del Ciclo vital. Son útiles para la organización de servicios de salud, especialmente servicios a demanda como los centros de atención primaria. Es importante señalar que este enfoque considera que el el principal factor de riesgo y vulnerabilidad es la edad o el género, soslayando los determinantes sociales de los problemas. Ejemplo: ser adulto mayor es un factor de vulnerabilidad, pero hay adultos mayores mas o menos vulnerables en función de la pensión que recibe, si viven solos o cuentan con una red de apoyo, las condiciones de la vivienda, etc. 3. Población vulnerable. Cuando varios riesgos se concentran en una población definida por sus determinantes sociales, y además éstos hacen que esa población no solo sea más susceptible de padecer esas enfermedades, sino de defenderse peor ante su impacto, decimos que esa población es una población vulnerable. En función de esta concentración de riesgos y de sus determinantes comunes, decidimos organizar programas específicos dirigidos a esa población: por ejemplo, población migrante con baja renta, pueblos originarios, ancianos frágiles que viven solos, etc. También podemos, merced a un análisis epidemiológico previo, haber identificado zonas geográficas o barrios que tienen tasas más altas de varias enfermedades o problemas. Es decir, que concentran factores de vulnerabilidad y determinantes sociales específicos. En estos casos podemos decidir hacer programas específicos para zonas de acción especial. Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 2
- 3. 4. Ámbitos de intervención. Las escuelas, los lugares de trabajo, los barrios ofrecen una oportunidad especial para abordar ciertos problemas y trabajar en ellos facilita el acceso a una población que, hasta cierto punto, podríamos llamar “cautiva”. Entre nuestras estrategias de intervención debemos considerar el encuentro con esa población a la que podemos trasmitir información o aportar instrumentos para enfrentarse a los problemas. 5. Función de salud pública. Frecuentemente nos encontramos con programas definidos por la función de salud pública cuya génesis en cubrir a toda la población independiente de su dependencia sanitaria y que se organizan bajo la llamada “vigilancia epidemiológica”. La formulación de objetivos • Identificación de los actores claves respecto de nuestra intervención. Los equipos de salud deben conocer las distintas posiciones que existirán respecto al programa y adelantarse a sus acciones; ya sea para convencer a los aliados sobre la utilidad del logro de nuestras metas, en la búsqueda de las sinergias implícitas en la colaboración mutua y para acordar con ellos estrategias comunes; así como para neutralizar, en lo posible, y vigilar a los que no se sumarán a los mismos. En este esfuerzo es importante distinguir como actor clave, el usuario de nuestros centros, la comunidad organizada, los medios de difusión instalados, la red educacional, las Autoridades edilicias, etc. • Analizar la relación entre factibilidad (si podemos hacerlo) y viabilidad (si nos dejaran hacerlo). Distinguimos entre la factibilidad técnica: la estudiamos mediante revisión bibliográfica, conocimiento de intervenciones en otros lugares. Factibilidad organizativa (cobertura, limitantes institucionales, competencias, marcos normativos) y financiera (recursos). • Analizar las posibles barreras contra el cambio que están presentes. Algunas se recogen en la tabla siguiente, que puede servir de guía de análisis: Barreras individuales Barreras organizativas 1. ¿Tiene el individuo la sensación de perdida de poder, de influencia o de estar infraestimado? 2. ¿El cambio esta en contradicción con los valores sociales, religiosos, políticos o éticos del usuario? 3. ¿Está en contradicción el cambio con la filosofía de los patrocinadores del programa? 4. ¿Esta en contradicción el cambio con los valores personales del personal? 1. ¿Apoyan el cambio propuesto los personajes claves de la organización? 2. ¿Permiten el cambio las características de la organización (normas, procedimientos, prácticas y reglamentos)? 3. ¿Tiene efecto el programa sobre los sistemas de información, coordinación y comunicación? 4. ¿Requiere el cambio conocimientos y habilidades nuevas por parte del personal? 5. ¿Es el momento adecuado para implantar el programa? • Definir estrategias y canales de coordinación intersectorial e interinstitucional • Estudiar posibles acciones individuales, grupales y comunitarias para alcanzar cada una de las estrategias planteadas • Definir estrategias de “captación” o encuentro con la población objetivo • Definir entre alternativas de intervención en Salud Pública, tales como producción de información sobre riesgos, acreditación, incentivos por cumplimiento de metas, empoderamiento, promoción de vínculos y redes sociales, asesoría, abogacía, etc. Formulación de objetivos Frecuentemente distinguimos entre: Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 3
- 4. • Objetivos generales: definen el resultado global perseguido en la población objetivo, • Objetivos específicos: correspondientes a una actividad o servicio precisos para alcanzar el resultado global perseguido. A veces también corresponden a los objetivos de los subprogramas en que se divide el programa. • Objetivos intermedios: a medio camino entre los generales y los específicos También entre: • Objetivos de salud: Se expresan en términos de resultados de salud; por ejemplo, disminuir los embarazos no deseados en población adolescente; • Objetivos de cuidados: Se expresan en términos de servicios o acciones que quieren llegar a realizarse para conseguir los resultados de salud; por ejemplo, mantener la cobertura de los servicios de planificación familiar o facilitar la accesibilidad de los adolescentes a los servicios; • Objetivos de recursos: Se expresan en términos de recursos a movilizar; por ejemplo, asegurar la disponibilidad de anticoncepción. Finalmente, debemos considerar que tendremos que tener un sistema de información que nos de cuenta si la población que estamos atendiendo o sobre la que estamos interviniendo corresponde a la población objetivo y la cobertura que hemos alcanzado. Las Actividades • Definir las actividades supone responder a las preguntas: Qué debemos hacer, cómo, cuando y quien lo hace. Es decir debemos protocolizar, definir normas, procedimientos y criterios comunes. Para que tenga éxito y se base en un compromiso técnico colectivo es fundamental que el diseño de estos protocolos, normas, procedimientos y criterios se hagan con la participación de los mismos que lo van a aplicar (“los pares”). Y que la revisión de los problemas que surgen al aplicarlo a la realidad se realice también por ellos. • Qué y como: El programa no tiene que definir todas las actividades al detalle, pero sí al menos aquellas que se consideren “Lo mínimo común”, es decir, lo que deben hacer todos. • Quien: Hay que definir quién hace cada actividad, lo que estará determinada por la profesión, por la experiencia y habilidades, por la capacitación, etc. • Cuando: El Cronograma es la ordenación en el tiempo de las actividades. Es una apuesta de futuro que hay que revisar. Sistemas de Información y Evaluación La programación se sustenta en un sistema de registro que por si mismo representa una oportunidad de aprendizaje para que los múltiples actores de la Red de Salud puedan contrastar sus logros, encontrar el origen de las diferencias, analizar la variabilidad de sus actuaciones y en general adaptar progresiva y sistemáticamente su accionar a las necesidades de la sociedad de acuerdo con el desarrollo del conocimiento científico disponible. • Es importante distinguir entre dato, información y conocimiento. El dato es generalmente un apunte en un registro que puede ser procesado numéricamente “Nº de actividades". Para que se convierta en información necesita de un tratamiento, como el asociado al diseño de "un indicador", por ejemplo, "Nº de actividades por tipo de profesional por mes en comparación con el mes del año anterior". El análisis de esta información permitirá tener un conocimiento relevante para el programa. No son raras las situaciones en que se exige a los profesionales que registren datos, que después no son correctamente procesados (no se convierten en información): es decir, no se ha pensado en un plan de explotación Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 4
- 5. del sistema de información, que define qué indicadores quiero, en qué formato, con qué frecuencia y quien va a recibir la información. • Una vez que tengamos salidas de información, debemos analizar esta información para que se convierta en conocimiento. A veces tenemos planes de explotación, cuadros de mandos, etc., que generan periódicamente tablas, gráficos e indicadores, que no son analizados suficientemente. La información sin análisis no genera conocimiento. Así, no podremos modificar el programa y estamos abocados a la repetición de los errores, es decir, a la burocracia. El Sistema de Información Sanitaria chileno se sustenta en: 1. Sistemas de Datos producidos a nivel nacional elaborados directamente por el Ministerio de Salud, pero incluyendo también los elaborados por otras instituciones de ámbito estatal (INE, FONASA, MIDEPLAN). Todos ellos debieran fluir hacia lo que se ha nominado EL CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS. 2. Sistemas de Datos producidos y validados por los propios SS en función de su realidad poblacional y su perfil socio-epidemiológico. El Sistema de Información debe ser capaz de medir la efectividad, la eficiencia y la capacidad de respuesta del sistema de salud. • La efectividad del sistema de salud podrá ser conocida si el Sistema de Información es capaz de señalar lo que funciona y lo que no funciona, así como indicar cual es el resultado en términos de mejoramiento de los niveles de salud en los que impacta los servicios sanitarios que otorgamos. • La eficiencia podrá ser valorada si el Sistema de Información es capaz de reconocer si se están utilizando de manera óptima los recursos para obtener el resultado deseado. • La capacidad de respuesta se conocerá si el Sistema de Información puede proporcionar: En relación con la población que se asienta en nuestro territorio: a) El perfil de salud de la población que atendemos o que deberíamos atender. b) La capacidad de respuesta del sistema sanitario a las necesidades de salud por ellos expresadas. c) Las coberturas logradas en los diferentes programas instalados. d) El grado de satisfacción logrado. En relación con los responsables del desarrollo de las políticas públicas: e) Apoyo a la toma de decisiones: planificación, organización y gestión sanitarias. f) Elementos para el análisis del SNSS, su actividad y resultados. g) Soporte para la realización de estudios epidemiológicos de base poblacional. En relación con los profesionales sanitarios: h) Generación de estándares del conjunto del Sistema de Salud. i) Instrumentos para la seguridad del paciente y del profesional. j) Elementos para la evaluación de las acciones que realizan. Asimismo, es evidente que para disponer de un verdadero Sistema de Información no resultan suficientes los mecanismos de articulación e integración de la información que han estado vigentes hasta el momento en nuestro sistema sanitario. Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 5
- 6. Rol de los equipos gestores respecto de la Información En la actual organización de los establecimientos de salud la función señalada recae en las Unidades Estadísticas, generalmente dependientes de la Sección de Orientación Médica Estadística o SOME. Estos equipos, están encargados de la difusión y aplicación de las normas estadísticas y la instalación de los procesos locales que conduzcan a la captación, elaboración y procesamientos de los datos. Varios diagnósticos coinciden hoy en la necesidad de contar con sistemas informáticos, que apoyen la recolección de los datos desde su origen y en forma automática, evitando su duplicidad u omisión y concentrando los esfuerzos de los encargados de la información, en el desarrollo de “capacidad crítica de los mismos” con la finalidad de mejorar su validez y utilizarlos en plenitud tanto para la gestión técnica como administrativa. En el actual escenario se hace necesario reforzar la importancia de la captura de datos en los puntos de contactos y con base a instrumentos homogéneos y validados por los equipos clínicos: Hoja diaria de registro o software de Registro Clínico Electrónico. Este proceso que debiera ser continúo, debe fluir hacia las Unidades Estadísticas con el fin de consolidarlas una vez que han sido validados. En lo posible este proceso debiera ser lo más cercano al momento de la generación del dato, evitando la omisión de los mismos y su continua corrección posterior. Los datos debieran transformarse en Información, y ser retroalimentados periódicamente tanto a los equipos técnicos como a los administradores o gestores, la oportunidad es un valor de calidad la misma. En lo posible debiera evitarse la implantación de nuevos registros, no cubiertos por el Sistema Estadístico oficial, porque, por una parte, el actual sistema estadístico del MINSAL es considerablemente amplio y abarcativo, y por otra diluye esfuerzos en pro del mejoramiento de la integralidad y validez de lo exigido. Si se requiere de igual forma incorporar nuevos registros, entonces se recomienda hacerlo en el momento del inicio del “año estadístico” o levantarlo en tiempos puntuales y a través de registros propios. El seguimiento, la evaluación y el monitoreo son también funciones inherentes a un sistema de información y deberán basarse en él. Lo que no se registra no se evalúa. En la medida en que se mejore la captación, la recolección y procesamientos de los datos, aumentando su validez, serán utilizados para la gestión institucional y permitirán modificar o cambiar decisiones sanitarias que afecten a la población y a los ejecutores de las acciones. Información sin comunicación o comunicación sin contenido entendible conduce a la ausencia de decisiones apropiadas. Por último, cada vez más requerimos del uso y conocimiento de otras fuentes de información entre las cuales se encuentran fuentes formales gubernamentales y fuentes informales que serán necesarias de acopiar y que ayudarán al entendimiento de nuestro quehacer como un quehacer social. Para ese logro necesitamos de la profesionalización de los encargados de la información y probablemente de relevar esta función a nivel de staff gerencial, de los centros. Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 6
- 7. Invitamos a los equipos a desarrollar su PROGRAMACION LOCAL, colocando a su disposición los insumos disponibles, así como a abrirse hacia el desarrollo de nuevas estrategias de acción que permitan resultados armónicos y deseables, en conjunto con los usuarios de sus centros. También queremos destacar que el compromiso y esfuerzo del GESTOR DE RED, será la instalación de sistemas de monitoreo, seguimiento y retroevaluación de los procesos desarrollados en la Red, de manera de establecer la efectividad, eficiencia y capacidad de respuesta de la misma. Resumen Ejecutivo del Curso: Programar en Salud Pública 7