Dolor toracico atipico

Dolor torácico
Atípico en AP.
Carmen G. Déniz Ojeda.
R-1 de la UDMFyC de Lanzarote.

Definiciones:
* El Dolor torácico típico, como equivalente de Angina Miocárdica es
aquel que reúne los siguientes criterios:
1.-Es precordial o subesternal, opresivo, irradiado a mandídula,
hombros o brazos y se asocia a cortejo vegetativo.
2.-Aparece con el esfuerzo físico y/o psíquico ( estrés).
3.-Desaparece con Reposo y/o Nitroglicerina en menos de
10minutos.
*Si reúne:
* Estrictamente, el Dolor torácico Atípico se define por:
“Aquel que presente 1 o 2 criterios previos”.
2crit: Probable Angina.
1crit: Baja probabilidad de Angina.
0crit: Angina improbable

La realidad es otra…
-Múltiples Investigaciones revelan que:
“Hasta 1/3 de los pacientes con Sd. Coronario Agudo atendidos en
Urgencias  NO PRESENTAN DOLOR TORÁCICO”.
-En su lugar, manifiestan clínica inespecífica:
- Disnea aislada.
- Debilidad.
- Náuseas y/o vómitos.
- Palpitaciones.
- Síncope.
- Parada Cardiorespiratoria.
Población potencial: ANCIANOS, MUJERES y DIABÉTICOS
(u otras enfermedades crónicas de base).

Relevancia del Dolor torácico Atípico:
Los órganos torácicos comparten vías aferentes del Sistema nervioso.
Solapamiento de síntomas ante el desarrollo de una afección
torácica y difícil distinción del sistema/órgano que origina
la clínica.
- Está demostrado que la malinterpretación de la presentación clínica atípica de
SCA es la causa de errores y retrasos diagnósticos y terapéuticos en un 2-4%
aprox. de casos de SCA.
Gran aumento de mortalidad (Intrahosp.: 23.3 vs 9.3)
y/o morbilidad a corto plazo de tiempo.

- Errores diagnósticos son más frecuentes en :
Mujeres <55años.
No caucásicos.
ECG normal o no diagnóstico.
Disnea como síntoma principal.
Frecuencia del Dolor torácico en AP:

Etiología del dolor torácico y frecuencia en AP:
Cardiovascular
15-18%
Sd. Isquémicos: -Enf. Coronaria arterial (SCA,
angina miocárdica) -Valvulopatía
cardiaca.
Sd. No-Isquémicos: -Disección aórtica, Pericarditis,
Miocarditis, etc.
Estados
Hiperadrenérgicos
Feocromocitoma, intoxicación con anfetaminas o
cocaína.
Osteomuscular
36-49%
Aislados: Costocondritis, Sd. Tietze. Disfx
articular costovertebral,
Xifoidalgia, Subluxación
esternoclavicular
espontánea.
Enf. Reumáticas
Enf. No
Reumáticas
Fracturas de estrés. Metástasis

Gastrointestinal
8-19%
Esofágico RGE, ruptura, espasmo,esofagitis
Pancreatobiliar Pancreatitis, colecistitis,
colangitis, cólico biliar.
Enf, por úlcera péptica
Pulmonar
5-10%
Vasculatura TEP, HTP
Parénquima Neumonía, cáncer, sarcoidosis.
Vias aéreas Asma, EPOC
Pleura Pleuritis, neumotórax.
Enf. Mediastínicas Mediastinitis, tumores, neumomediastino.
Psiquiátricas
8-11%
Ansiedad, depresión, ataques de pánico, Munchausen

Evaluación del Dolor torácico
1. Objetivo inicial e inmediato:
A.Descartar datos de gravedad inminente:
B. Identificar etiología isquémica realizando un ECG.
** Si signos vitales de alarma PRESENTES la actuación siguiente dirigida a:
a.- Estabilizar al paciente
b.- Identificar la patología desencadenante del cuadro:
-Inestabilidad hemodinámica (TAS <90 mmHg o FC >100 lpm)
-Hipertensión arterial grave (TAS >180 ó TAD >110)
-Insuficiencia respiratoria u obstrucción de la vía aérea.
-Taquipnea (FR >30) o bradipnea (FR <10).
-Bajo nivel de conciencia (GCS <12).

Evaluación del Dolor
torácico:
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO:
*DISECCIÓN AÓRTICA.
*EMBOLISMO PULMONAR.
*NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.
*TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.
*PERFORACIÓN ESOFÁGICA.
*SÍNDROME CORONARIO AGUDO. Explicado al final.

Diagnóstico Características clínicas Hallazgos físicos ECG
DISECCIÓN
AÓRTICA
-Aparición brusca de dolor
desgarrante o punzante.
-Gravedad máxima desde
inicio. No varía con
movimiento normalmente.
-Suele empezar en pecho o
ser interescapular.
-Puede simular un IAM,
ACV, isquemia mesentérica
o cólico renal (ramas
afectadas)
-Ausencia de pulso
carotídeo o en
MMSS es sugestivo.
-HTA y Diferencia de
20mmhg de TAS
entre extremidades
(+frec).
->30% hallazgos
neurologicos.
-Variables según
arteria afectada
-Cambios isquémicos
en el 15%.
-Sin cambios
específicos en ST y T
en el 30%.
- Su normalidad
ayuda a diferenciarlo
de etiología
isquémica.
EMBOLISMO
PULMONAR
-Presentación variable,
como dolor pleurítico y
disnea súbita. Ésta suele
ser predominante.
-Inicio brusco.
-Antecedentes de TVP,
coagulopatías…
-No hallazgos S. o E.
-EF de miembros
normales.
-Examen pulmonar
inespecífico.
Taquipnea
frecuente.
-Suele ser anormal
pero no específico:
Taquicardia sinusal,
bloqueo rama
dcha. ,patrón
S1Q3T3.
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO

Evaluación del Dolor torácico
2. Realizar Historia clínica:
A. Antecedentes personales y familiares:
-Edad y género del paciente: neumotórax espontáneos, pericarditis víricas
-Hª Personal y Familiar de CI y arteropatía cerebral o periférica.
Factores de Riesgo Cardiovascular (Sexo masculino. Edad avanzada.
HTA. Dislipemia .DM. Hábito tabáquico) :
CI, ACV, ERC, Polineuropatia periférica, retinopatías…
-Hª antigua de ETV, neumotórax y pericardits: recurrencias
-Intervenciones Qx previas e inmovilizaciones prolongadas: ETV
-Antecedentes de traumatismo o esfuerzo previo, tos intensa:
neumotórax, volet costal

-Infección de V. Respiratorias altas en las 2 semanas previas:
Pericarditis vírica
-Hª Personal y Familiar de enfermedades Respiratorias:
Neumotórax
-Neoplasias: Quimioterapia y/o radioterapia: ETV, derrame pleural,
pericarditis.
-Enfermedades autoinmunitarias: derrame pleural, pericarditis
-Consumo de tóxicos (estimulantes como cocaína, crack…): Angina de
pecho, CI.
-Tratamientos farmacológicos actuales. También preguntar por
tto. Anticoagulante o antiagregante:
Metrotexate, metronidazol (derrame pleural), metisergida,
procainamida ( pericarditis). ACO >50ug estrógenos (ETV).

B. Anamnesis dirigida al dolor torácico:
-Inicio.
-Localización e irradiación.
-Tipo (cualidad) de dolor e intensidad.
-Duración.
-Desencadenantes/ atenuantes.
-Síntomas acompañantes.
-1er Episodio o dolor recurrente.
1 -Inicio.
2 -Localización e irradiación.
3 -Tipo (cualidad) de dolor e intensidad.
4 -Duración.
5 -Desencadenantes / atenuantes.
6 -Síntomas acompañantes.
7 -1er Episodio o dolor recurrente.

Perfiles de dolor torácico
**Perfil isquémico:
- Inicio suele ser gradual.
- Retroesternal, difuso, no localizable a punta de dedo. Se puede
irradiar a MMSS, epigastrio, cuello, mandíbula y espalda (+frec.
Interescapular)
- Opresión, tirantez, constricción (puño al pecho). A veces
quemazón, pesadez, parestesias, etc. Disconfort más que dolor severo,
la intensidad no se correlaciona con la probabilidad de IAM.
- Angina estable: 2-15mins. Más de 20mins sugiere angina
inestable o IAM.

Se desencadena con el esfuerzo físico, y/o emocional (aumenta demanda
de O2). Si surge en reposo: angina inestable, IAM o ERGE.
No se modifica con los cambios posturales, la presión sobre la zona o
los movimientos respiratorios.(ERGE: bipedestación, antiác.)
Existe alivio inmediato parcial o total con nitritos y reposo: sugestivo de
angina (alivio tras 15-20mins: Espasmo esofágico).
-Síntomas acompañantes: vegetativos (náuseas, sudación, mareos),
presíncope o sincope, y disnea.
-Similitud del dolor con episodios previos en caso de cardiopatía
isquémica conocida.

** Y recordar,
¡¡Síntomas atípicos!!: Ancianos, mujeres, pacientes diabéticos e IAM previos.
Disnea aislada. Debilidad. Náuseas y/o vómitos.
Palpitaciones. Síncope. Parada Cardiorespiratoria.
E.FISICA:
-Valorar insuficiencia cardíaca retrógrada (congestión pulmonar, edemas) y
anterógrada (hipotensión, mala perfusión, fracaso renal, obnubilación).
-Ante clínica de angina + hipotensión: Infarto de VD vs taponamiento
cardiaco, TEP masivo, shock séptico.
-Descartar soplos que sugieran rotura de cuerdas tendinosas o estenosis:
Romboidal, rudo, irradiado a carótidas- Estenosis aórtica.
Diastólico. Primer tono reforzado- Estenosis mitral.

Características clínicas que aumentan la posibilidad de IAM
en pacientes con dolor torácico reciente.
Característica clínica Probabilidad (95% IC)
Dolor torácico o en brazo izq 2.7
Dolor torácico irradiado
-Hombro dcho 2.9
-Brazo izq. 2.3
- Brazo izq. Y dcho. 7.1
Dolor torácico predominante 2
Historia previa de IAM 1.5-3
Náuseas o vómitos 1.9
Diaforesis 2
S3 en auscultación 3.2
Hipotensión (TAS<80mmhg) 3.1
Crepitantes pulm. en
auscultación
2.1

Características clínicas más probables de origen
no isquémico.
-Dolor pleurítico, punzante, relacionado con los movimientos
respiratorios y la tos.
-Localización única o primaria en región abdominal media o
baja.
-Molestias que se pueden localizar a punta de dedo.
-Molestias que pueden reproducir con la palpación o el
movimiento.
-Dolor permanente de días de evolución.
-Dolor fugaz de escasos segundos de duración.
-Irradiación del dolor hacia MMII o por encima de mandíbula.
Pero siempre pueden haber excepciones!!!
Adecuada anamnesis y EF (signos de alarma).

Pruebas Complementarias en AP:
El ECG inicial no suele ser diagnóstico en el SCA Repetir cada
10-20minutos si persiste sintomatología y alta sospecha clínica.
 ¿Hasta cuándo? Hasta que desaparezca por completo el dolor torácico o
se realice un diagnóstico definitivo.
 ¿Qué buscamos? ¡Comparar con previos si es posible!
-Ondas T hiperagudas
-Elevación y/o descenso del segmento ST (isquemia).
-Bloqueo de rama izq. no conocido.
-Alteración de la repolarización.
-Ondas Q patológicas (necrosis).
- ECG en los primeros 10mins + manejo inicial ante posible SCA.

**Si datos de IC Dcha.  valorar las derivaciones precordiales derechas
V3R y V4R.
¿A quién se debe realizar un ECG? A todo aquel dolor torácico sin causa
evidente no cardiaca.
**Protocolos de identificación propuestos (S92%-E76%):
-Pacientes >30 años con dolor torácico.
-Paciente >50 años + 1dato: disnea, alteración de consciencia,
dolor en MMSS, síncope o debilidad.
-Paciente >80años +1 dato: dolor abdominal, náusea o vómito.
Limitaciones: edad límite, baja sensibilidad, pacientes ”atípicos”…

**Perfil mecánico / osteomuscular:
- Inicio variable (Antecedentes traumáticos o acciones
repetitivas).
- Localizado, generalmente no irradiado.
- Suele ser superficial y punzante,.
- Desde horas hasta días de duración.
- Se incrementa con la presión manual local y los cambios de postura
o movimientos torácicos (tos).
- Mejora con el reposo de la zona, los antiinflamatorios y el
calor local.

- Síntomas acompañantes:
*Dolor lumbar crónico en paciente joven. Espondilitis
anquilosante
*Inflamación ocular. Espondilitis anquilosante u otra
relacionada.
*Dolor difuso musculoesquelético y alteración del sueño.
Fibromialgia.
*Dolor articular periférico e inflamación. Artritis reumatoide.
E.FISICA: localización del punto de dolor. No suele asociar
datos de gravedad.
ECG: sin alteraciones

**Perfil Gastrointestinal:
- Esofágico: La ERGE es la causa GI. más frecuente de dolor
torácico.
Dolor retroesternal muy intenso al inicio. Similar al dolor
isquémico (difuso), comparten perfil y respuesta a nitratos (espasmos).
Desde horas hasta semanas con curso intermitente (+frec)
Se desencadena con la ingesta, el estrés, bebidas frías o los
cambios posturales. Suele despertar durante la noche (decúbito)
Mejora con antiácidos y/o bipedestación.
No tiene relación con el esfuerzo físico.

Suele acompañarse de pirosis, odinofagia, disfagia y regurgitación
ácida.
Sospechar rotura esofágica si empeora con la respiración, hay
antecedente de ingesta de cáusticos o endoscopia alta reciente.
-Enfermedad biliar: Dolor visceral tipo cólico. Epigástrico o
interescapular. Aparece tras las comidas.
-Úlcera péptica: Dolor visceral, urente y epigástrico. Alivia con la
comida y los antiácidos.
E.FÍSICA: la rotura esofágica puede presentarse con enfisema
subcutáneo.
ECG: sin hallazgos.

**Perfil pleurítico:
**Si inicio súbito Pericarditis, neumotórax…(comentado
previamente)
**No inicio súbito Neumonía, abscesos, derrame pleural
…..Asma y EPOC.
-Suele ser localizado y unilateral. Se puede irradiar a
hombro homolateral por afectación de pleura diafragmática.
-Punzante.
-Desde horas hasta días de duración.
-Aumenta con la inspiración profunda y a veces con el decúbito
lateral sobre el lado afecto.

-Mejora con los antiinflamatorios y sedestación.
-Sintomas acompañantes: Disnea, fiebre, tos y/o expectoración.
E.FÍSICA:
-Siempre valorar situación respiratoria (frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno) y hemodinámica. TEP o neumotórax a
tensión.
-Percusión torácica (timpánica-neumotórax, mate-neumonía,
derrame).
-Auscultación pulmonar (roce-derrame, consolidación hipofonesis,
crepitantes unilaterales…).
ECG: sin alteraciones específicas.
-TEP suele presentar taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha,
y en ocasiones el patrón específico S1Q3T3.

**Perfil psicógeno o funcional.
-Perfil muy variable e inespecífico:
♪ -Dolor agudo inframamario izq. muy localizado,
intermitente de breve duración.
♪ -Dolor precordial persistente sin relación con el
esfuerzo.
-Duración e intensidad oscilante.
-Impide la inspiración profunda, alivio completo tras conseguirla.
-Sintomas acompañantes: Suspiros frecuentes y disnea, sensación
de pánico y/o fobias, somatizaciones, ansiedad, etc.

 Se debe interrogar por posibles antecedentes psiquiátricos o
desencadenantes como el estrés emocional.
E.FÍSICA:
SIN DATOS FÍSICOS DE COMPROMISO ORGÁNICO.
ECG: sin hallazgos.
¡¡¡DX DE EXCLUSIÓN!!!

Derivación a Urgencias si…
…Presenta signos de alarma vital.
…Patologías potencialmente mortales ( TEP, taponamiento
pericárdico, ruptura esofágica, disección aórtica, SCA,
neumotórax a tensión)
…Neumonía con criterios de gravedad (FINE)
Conclusión:
En caso de atender a un paciente diabético,
anciano o una mujer con dolor torácico y/o
disnea, náuseas, palpitaciones, etc. Siempre se
debe procurar una valoración más exhausta y
descartar un posible SCA.

Bibliografía.
-A partir de un síntoma: Dolor torácico atípico. Ángel Morales Martínez de Tejada,
Pilar Abaurrea Ortiz. Revista AMF 2010;6(1):32-35.
-El dolor torácico: ¿es un síndrome coronario agudo?. Grupo MBE semFYC .
Revista AMF 2012.
-Dolor torácico. Manual de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. Madrid.
-Update.com
-Dolor torácico. Guía clínica de Atención Primaria. 3ª edición. SemFYC. 2006.

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