Embarazo multiple
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Este documento resume los principales aspectos de los embarazos múltiples. Estos tienen mayor riesgo tanto para la madre como para los fetos y representan el 10% de la morbimortalidad perinatal. Los embarazos múltiples pueden ser monocigóticos (idénticos) u dicigóticos (fraternos) y su diagnóstico se realiza principalmente por ecografía. Requieren un seguimiento más estrecho y el parto suele ser por cesárea para reducir riesgos.
Embarazo multiple
- 1. EMBARAZO MULTIPLE LUCIA MARQUEZ
- 2. INTRODUCCION Incidencia 1 a 1,5%. Incremento debido a técnicas de reproducción asistida y a la paridad en mujeres mayores. Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto. Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal.
- 3. INCIDENCIA LEY DE HELLIN Dobles---------1 cada 80 RN Triples---------1/6400 RN (80)2 Cuádruples---1/512000 (80)3 Quíntuples----1/40960000 (80)4
- 4. FACTORES DE RIESGO EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD HERENCIA: Historia fliar. ESTIMULACION OVARICA: clomifeno, gonadotrofinas. TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.
- 5. EMBRIOLOGIA DE LOS GEMELOS Hay 2 tipos de gemelos: DICIGOTICOS: Fecundación de 2 ovocitos separados. (mellizos, fraternos) MONOCIGOTICOS: se originan a partir de un solo ovocito que con ulterioridad se divide. (idénticos)
- 6. CLASIFICACION Monocigóticos: idénticos, uniovulares, Genotipos idénticos Del mismo sexo Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado por un espermatozoide 1/3 de los embarazos gemelares Dicigóticos: Fraternos, biovulares, no idénticos, Genotipos diferentes Pueden ser de distinto sexo Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides
- 7. Dicigóticos Dos placentas dos sacos amnióticos Todas son dicoriónicas diamnióticas
- 8. Monocigóticos Momento de la división cigótica luego de la fecundación: 30 % dentro de las 72 hs. Dicoriónica diamniótica 65% entre 4 a 8 días Monocoriónico diamniótico 5% luego de los 8 días Monocoriónico monoamniótico 1 cada 50.000 luego de los 13 días siameses
- 10. 25 % MAS FREC 75% 1 % MAS COMPLICACIONES
- 11. Cigosidad: ¿porqué es importante? Monocigóticos Mayor riesgo de malformaciones Mayor riesgo de comunicaciones vasculares Se quintuplica la mortalidad perinatal
- 12. DIAGNOSTICO ANAMNESIS Antecedentes familiares Uso de inductores de la ovulación Síntomas de gestosis exagerados
- 13. EXAMEN FISICO Mayor ganancia Ponderal. Altura uterina mayor a la EG esperada. Palpación de múltiples partes fetales. Auscultación de 2 LF
- 14. ECOGRAFIA DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD 1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad) 1 saco---monocorial (bi o monoamniótico) 2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos vitelinos. ( = amnionicidad)
- 18. ECOGRAFIA 2 Y 3° trimestre: Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos) N° de placentas Evaluar la presencia y espesor de la membrana intergemelar ( gruesa---bicorial biamniótico) LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.
- 20. BICORIAL BIAMNIOTICO MONOCORIAL BIAMNIOTICO BICORIAL BIAMNIOTICO
- 21. CRITERIOS PARA ESTABLECER CORIONICIDAD
- 22. SEGUIMIENTO Menor intervalo entre consulta Ferroterapia todo el embarazo Ecografía cada 3 a 4 semanas Control cervical Control infecciones Maduración pulmonar a las 26 semanas Monitoreo fetal Doppler
- 23. MANEJO DEL PARTO La elección de la vía de parto dpde de: La EG Peso estimado Posición de los fetos. La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8%
- 25. Conducta intraparto Institución adecuada Equipo multidisciplinario. Buen apoyo neonatológico Monitorización continua Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF. Disponibilidad de cesárea inmediata. Prudencia en la amniotomía.
- 26. GEMELO A CEFALICA GEMELO B CEFALICA Se recomienda PARTO VAGINAL. Complicaciones Conversión del 2° gemelo a una situación transversa Prolapso del cordón Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.
- 27. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL. Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.
- 28. GEMELO A NO CEFALICA Se debe realizar una cesárea abdominal.
- 29. Cronograma de decisiones Embarazo múltiple Trabajo de parto Ecografía Embarazo doble Embarazo triple o más CESAREA PARTO Cefálica Cefálica Cefálica podálica Cefálica transversa Peso estimado Menor de 1800 grs. Feto 1 cefálica Feto 1 No cefálica Segunda elección
- 30. Riesgos para el primer y segundo gemelo Primer gemelo Procidencia de cordón Segundo gemelo Mala situación o presentación Distrés respiratorio DPPN Apgar bajo Maniobras obstétricas > incidencia de lesiones cerebrales Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00 Ware H.D., 1971
- 31. COMPLICACIONES I. Maternas: Aumenta de 3 a siete veces Anemia Enfermedades gestósicas Hiperemesis gravídica Gestosis organopáticas Hipertensión inducida por el embarazo Sepsis asociada a rotura prematura de membranas Hemorragia post parto Infecciones urinarias
- 32. II. Ovulares: Amenaza de aborto, aborto espontáneo. Polihidramnios (PHA). Conexiones vasculares anómalas de la placentación: Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I. Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones. Placenta previa
- 34. III. Fetales: Prematurez RCIU RPM Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Específicas: gemelos fusionados Más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.
- 35. IV. Del parto: - anomalías de presentación - distocia dinámica - atonía uterina
- 36. PREMATUREZ Y PARTO PRETERMINO Responsable de la mayor morbimortalidad fetal y neonatal. 50% de los gemelares nace antes de las 37 sem. PREVENCION 23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones: Hospitalización Betamiméticos: ¡¡No sirven en forma preventiva!! Corticoterapia
- 38. MUERTE DE UN GEMELO El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8% La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre. La complicación mas frec es CID. Lesiones cerebrales por trombosis (tromboplastina tisular del FM) Encefalomalacia multiquística (20 %) TROMBOPLASTINA TISULAR DEL FM PUEDE INVADIR LA CIRCULACION MATERNA O DEL FETO SOBREVIVIENTE Y ACTIVAR LOS PASOS DE LA COAGULACION EXTRINSECA
- 39. CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE Diferencia en el peso al nacer del 20% o mas. Causas: masa placentaria desigual anormalidades en el cordón umbilical síndromes genéticos síndrome de transfusión feto-fetal gemelo acárdico
- 40. COMPLICACIONES DE EMBARAZOS MONOCORIONICOS SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL TRANSFUNDIDO: Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor). Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss. El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).
- 41. Discordancia severa en el peso de los fetos. Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante). Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor. Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor.
- 43. Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %) Receptor: Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca congestiva Puede morir in útero Polihidramnios Donante: Retardo de crecimiento Hidropesía Anemia grave Insuficiencia cardíaca de alto gasto Oligohidramnios
- 44. POLIHIDRAMNIOS OLIGOAMNIOS CARDIOMEGALIA Y ASCITIS
- 45. TRATAMIENTO Reposo y parto pretérmino (mal resultado) Amniocentesis seriadas Reducción de la mortalidad del 100 al 40 % Fetoscopía y coagulación con laser de las anastomosis DeLia y col. Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea Consecuencias: 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)
- 46. GEMELO ACARDICO (TRAP) Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35000 embarazos. Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal. Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.
- 47. Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias. El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor). La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)
- 48. El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas
- 49. SIAMESES Son monocigóticos Mismo sexo y cariotipo Tipos Toracópagos (tórax) Onfalópagos (abdomen anterior) Pigópagos (nalgas) Isquiópagos (isquión) Craniópagos (cabeza) Diagnóstico 1: ecográfico Monoamniótico y mismo sexo Enfrentados Muy próximos No se modifica la posición relativa de los fetos 2: fetografía, TC, RMN Cesarea abdominal En institución adecuada
- 51. MUCHAS GRACIAS