Embarazo multiple

Embarazo Multiple
Luis Alejandro Peraza Aguirre

Embarazo Múltiple
• Se define como el desarrollo simultaneo en el
útero de dos o mas fetos. El termino gemelo
se refiere a cada uno de dos o mas hermanos
nacidos en el mismo parto.
• El embarazo gemelar corresponde al 1% de los
nacimientos.
La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles
que en los únicos.

Metodos de
reproduccion
asistida
• Gonadotrofina
• Citrato de
clomifeno
• aumento de
emb multiple
16 – 40%
herencia
• 2 – 4 veces
mayor
probabilidad
• Importa mas el
historial
familiar
materno
Edad
materna
• 35 – 45 años
• Paridad
• Mayor
cantidad de
FSH a los 37
años
Raza negra
• Mayor
cantidad de
FSH
• Nigeria 1/20
embarazos son
gemelares
Estado
nutricional
• Mujeres latas y
corpulentas
tienen 25- 30%
mas emb
multiples
• + Acido fólico

• El embarazo múltiple a
aumentado de forma abrupta
durante los últimos 25 años,
dado el auge de los
tratamientos de fertilización
asistida
Espontaneo 1.6% EEUU 3% RN =
Emb multiple
Monocigoto 3-
5/1000
Bicigoto 4-
50/1000
A mayor numero
de fetos, mayor
% son mujeres

Gemelar
1/80-100 emb
Trillizos
1/6.400 emb
Cuadruple
1/512.000
Quintuples
1/40.960.000
ASOCIACION CON
MORBIMORTALIDAD
malformaciones
Prematurez
Morbimortalidad materna x2

LEY DE HELLIN
(Incidencia De Embarazos Múltiples)
GEMELAR 1 * 80 EMB.
TRIPLES 1 * 802 EMB.
CUADRUPLES 1 * 803 EMB.
QUINTUPLES 1 * 804 EMB.

Embarazo univitelino
o monocigoto
Embarazo bivitelino
o bicigoto

1. Monocigoticos, Diamnioticos,
Dicorionicos: Con dos placentas y dos
sacos amnióticos. Esto ocurre cuando la división
tiene lugar en los primeros 3 días(fase del
blastomero) tras la fecundación. La frecuencia es
del 30%.
2. Monocigoticos, Diamnioticos,
Monocorionicos. Es el más frecuente (65%).
Una sola placenta y dos bolsas amnióticas. Este
tipo aparece cuando la división ocurre entre 4 y 8
días (fases del blastocisto), tras la fecundación.
3. Monocigoticos, Monoamnioticos,
Monocorionicos.(1%): la biparticion ocurre
entre el 7 y 13º día, fase de embrión bilaminar), luego
de formarse el amnios común, comparten placenta,
saco corionico y amniotico(1placenta, 1corion, 1
amnios)

Mecanismos de Gemación Monocigota
D – D M – D M – M
Gemelos unidos
M – M
DIVISIÓN
(POSFECUNDACIÓN)
72 horas 3-8 días 8-13 días
13-15 días (eje
embrionario)
ELEMENTOS
2 embriones
2 placentas
2 cavidades
amnióticas
2 embriones
1 placenta
2 sacos
amnióticos
2 embriones
1 placenta
1 saco
amniótico
Separación
incompleta
FRECUENCIA 1/3
2/3
Sind. Transf.
Feto-fetal
1-2%
Mortalidad
próxima al
50%
1/50 000 partos

Una única
placenta
Se produce la
fecundación de un
solo óvulo por un
espermatozoide.

Monocigotos o monovitelinos(25%):
Se originan de un óvulo y un
espermatozoide y con menor frecuencia
por partición del material genético de un
solo óvulo. Son del mismo sexo, igual
fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser
idéntico, con similar psiquismo y genética.

Dos placentas
diferentes
Se produce la
fecundación de dos
óvulos por dos
espermatozoides.

Dicigoticos o divitelinos(75 % o tres veces mas
frecuente):
Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un
mismo folículo o folículos diferentes y dos
espermatozoides en un mismo ciclo menstrual.
Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus
propias membranas (dos cavidades amnióticas,
tabique con dos corion y dos amnios), la circulación
de cada uno es diferente, el parecido físico entre
ellos es similar al de hermanos de diferentes
gestaciones y pueden presentar enfermedades
genéticas distintas.

Bicoriónicos – Biamnióticos
Antes de llegar a estadio de 8 células
despues de 72 horas de fecundación
Desdoblamiento precoz del blastocito.
2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades
amnióticas
1/3 de gemelos monocigóticos

4. Gemelos conjugados(Monstruos Dobles):
Se originan cuando la división es incompleta y se produce luego
del 13º día. Pueden considerarse como una variación de
gestación monocorial mono amniótica. En casos muy raros,
1/50.000 embarazos, Existen dos clases de monstruos dobles:
a. Simétricos(siameses): cuando cada gemelo ha desarrollado
completamente, pero han quedado unidos por alguna parte de su
organismo, según lo cual pueden ser: toracópagos(unidos por la
parte anterior), piopagos(unidos por la parte posterior),
craneopagos,etc.
b. Asimétricos.: cuando de los gemelos se a desarrollado de forma
parcial, o ha quedado incluido dentro del otro(ejm. Teratomas,
epignatos, teratopagos, fetos bicéfalos, con 3 o 4 brazos)

1) Antecedentes de
gemelaridad de la
embarazada o de su
rama materna.
2) Intensificación de
molestias generales del
embarazo,
especialmente la
hiperémesis gravídica y
acentuación de
movimientos fetales.
3) Altura uterina
aumentada para la
edad gestacional.
• 4) Auscultación de
más de un tono fetal
5) Palpación de más
de un feto.

Otros:
 Β-hCG
 Ecografía: Posible desde la 9na semana.
 Radiografía de abdomen:
Después del sexto mes, si el diagnóstico
de embarazo aún no está claro.
 Tacto.
 Electrocardiografía fetal
 Hematocrito

• FUR errónea
• Polihidramnios de otra causa
• Doble foco auscultatorio
• Embarazo complicado con un gran mioma
• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico
• Hidrops Fetal
• Embarazo de mayor Edad gestacional
• Macrosomía Fetal
• Mola hidatiforme

I Trimestre
# FETOS # CIGOTOS
ECOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
2 Vesículas
Embarazo Gemelar
1 Vesícula (5°-6° ss)
Posible duplicación de
embrión
LCF a las 6°-7° semana: DX CERTEZA

• Número de fetos y sexos.
• Números de sacos amnióticos.
• Número de placentas.
• Descartar fetos unidos.
Ecográfico

Ecografía en 2D y 3D de embarazo gemelar de 8,6 semanas

Inseminación Artificial (5 ss)

Gestación Triple
Gestación Triple (2 sacos
vacios)

ADAPTACION MATERNA
β-hCG
Nauseas y vómitos
50-60%
GC
FC
VS
Proporcional
Volumen sanguíneo
Masa eritrocitaria

ADAPATACION MATERNA
Anemia
Presión Arterial
Crecimiento fetal
Hierro y Folato
Volumen sanguíneo
15 mmHg en 95% de
pacientes
Preclamsia
10-15% bicoriales
40-50% monocoriales
Volumen de 10 L
Peso de 9.07 Kg
Compresión abdominal y
pulmonar

Expansión vol
sanguíneo
40-50% feto único
50-60% gestación
múltiple
500 ml
adicionales
anemia
Anemia fisiológica
mas pronunciada
Requerimientos >
folato y hierro
P.Vaginal =
sangrado 935 cc
Cardiovascular
20% mas gasto
cardiaco
Vol sistolico y FC
mayor
T/A > 15mmhg
parto
Abdomen
Útero crece hasta
10 litros
Compresion
visceras
abdominales y
toraxicas
Estreñimiento
Renales
Uropatia
obstructiva
hidronefrosis

preeclampsia
3 – 5 mas probabilidad
que en un embarazo
monofetal.
T/A elevadas mas
tempranamente
Mayor tendencia a la
eclampsia
Hemorragias
2 – 3 veces mas
frecuente
Mayor superficie
placentaria
Abruptio de placenta
Hemorragia posparto
=sobredistensión y
atonía
otros
Hiperemesis gravídica
Diabetes gestacional
Pielonefritis
Colestasis intrahepatica
anemia

Aborto:
2-3 veces mas
frecuente
monocorionico/
dicorionicos : 18/1
Feto evanescente
< 20% antes de 14
sem
polihidra
mnios
12% de los emb
múltiples
Cronico en ambos
sacos
Poli+oligo
hidramnios
PPT y
RPM
50% gemelares
88% triples
polihidramnios y
sobredistencion
uterina
RCIU
Entre mas fetos
mas pequeños son
Dicigotos luego 6
mes
12 – 34% de los
casos
Discordancia : DBP
intergemelar >
5mm

Obito fetal/
fetopapiraceo
Mortalidad
perinatal
Presentaciones
anormales
Siameses SDRA-RN
Parto Qx
Trenzado del
cordón
Vasa previa
Gemelo
acardico
Fetus in fetu
Acéfalo, mielacéfalo y
amorfo

BAJO Peso al nacer
Restricción de crecimiento
fetal
Parto prematuro
> # fetos
> Grado de
restricción

Discordancia fetal
• Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm
• Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15%
• Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm
• Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15%
• Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%
38

Duración del embarazo
Duración
de
gestación
# fetos
Parto prematuro Embarazo prolongado

 Los gemelos monocoriónicos están en una proporción de
18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.
 La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva a:
- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.
- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo vivo.
- Parto pretérmino.

Gemelos Monoamnióticos
1 %
TASA DE MORTALIDAD FETAL
Cordón enredado.
Anomalías congénitas.
Nacimiento prematuro.
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.

 0.37% - 6.8% de los monocoriales.
 Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos de
coagulación semanalmente.
El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en
monocigotos.
En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante.

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

siameses
Craneópagos:
unidos por la
cabeza.
Toracópagos:
unidos por el
tórax.
Onfalópagos:
unidos en la
pared
abdominal.
Isquiópagos:
unidos por el
isquión
Pigópagos:
unidos por los
glúteos

• 1- Crecimiento discordante
(diferencia del 20% o más, entre
fetos).
• 2- Placenta única.
• 3- Gemelos del mismo sexo.
• 4- Diferencia en el volumen de líquido
amniótico de ambos sacos.
• 5- Diferencia en el tamaño de los
cordones.
• 6- feto donante: RCIU, anemia,
hipovolemia y oligohidramnios.
• 7- feto receptor: hidrops,
hipervolemia, insuficiencia cardiaca
secundaria y polihidramnios
Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF)
descompensación hemodinámica, secundaria a las
comunicaciones vasculares placentarias entre fetos
pálido pletórico

Anastomosis vasculares entre los fetos
Solo en placentas gemelares
monocorionicas
ANASTOMOSIS
Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas

Síndrome de Transfusión Gemelo-Gemelo
Anémico
Policitemico
Restringe su
crecimiento
Hidropesia
Solo en gemelos idénticos monocoriónicos diamnióticos
Oligoamnios Polihidramnios
ECOGRAFÍA

Conexiones
vasculares
Arteria/
Arteria
Arteria/ Vena
Vena/ vena
fisiopatología :
conexiones profundas
- flujo en único
sentido
Paralisis cerebral Microcefalia
Encefalomalacia
poliquistica
Muerte prenatal y
perinatal
• Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
– Receptor:
• Cardiomegalia
• Insuficiencia
cardíaca congestiva
• Puede morir in útero
• Polihidramnios
– Donante:
• Retardo de
crecimiento
• Hidropesía
• Anemia grave
• Insuficiencia
cardíaca de alto
gasto
• Oligohidramnios

• La acardia se
caracteriza por la
ausencia de uno de
los gemelos de
estructuras
cardiacas.
• Diagnostico no es
fácil, se confunde
con anencefalia o
con muerte fetal. Mortalidad del 50%
Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia
cardiaca y prematuridad.
Pronostico basado en el peso.

Feto Acardio
• Opciones terapéuticas son muy limitadas.
• En ausencia de signos de mal pronostico lo
razonable es conducta expectante.
– Índice de peso <0.7
– Normohidramnios
• Otras conductas:
– Interrupción de la circulación del feto acárdico con
material trombogénico
– Ligadura de cordón
– Ablación con laser
51

Vértice/vértice Vértice/nalga
Nalga/vértice
Nalga/nalga
Transversa
Monitorización continua
combinada
Evaluación normal
Parto vaginal
(entre el 1 y el 2 gemelo 2hs)
Sufrimiento fetal
Versión externa del segundo feto tras
la expulsión del primero
Fracaso de la versión
CESAREA

Asistencia al parto Gemelar
Diagnosticar estática de fetos al inicio del
parto
No esta contraindicada la inducción.
Monitorización Cardiotocográfica (pre-
intraparto)
Analgesia epidural

CPN/15 días = 26 sem y luego semanal hasta parto.
Vigilancia estricta del peso, aumentos (retención de líquidos
preeclampsia riesgo DGes) Incrementos inadecuados (RCIU)
vigilar el hemograma, la tensión arterial, los edemas y la
proteinuria
Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas (22 sem
monocoriales) y (26 sem bicoriales)
prevención del parto prematuro (infecciones, cervicometria,
TV)
NÚMERO DE
FETOS
LA EDAD
GESTACIONAL
LA
CORIONICIDAD

1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo.
• Distinguir los movimientos de cada feto por separado.
• Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un período de
30 minutos.
• En caso de no moverse durante este período, la observación se
prolonga a 60 minutos.
• La valoración dos veces al día
•Movimientos fetales
•Estimulación vibroacústica

Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/día y 100
mg/día de ASA (Notch A.uterinas) 14 -34 sem
esquema de maduración pulmonar fetal 26 sem
Reposo en cama, en lo posible en decúbito
lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias
Disminuir actividades fisicas, laborales y
deportivas. No relaciones sexuales
progesterona o tocolíticos si existe irritabilidad
uterina

Asistencia al parto gemelar
Tiempo entre el 1° y 2° feto no debe ser
excesivo
Mínima mortalidad perinatal: 37-38 ss
Gestaciones menores de 25 ss esperar
parto vaginal

Presentación Cefalocefálica
VÍA VAGINAL
Contraindicado Complicación
CESÁREA

Presentación Cefálica-no cefálica
EG < 32 ss o peso <
1500 g
CESAREA ELECTIVA
EG > 32 ss o peso >
1500 g
VÍA VAGINAL

1° feto en presentación podálica y 2°
en cualquiera las presentaciones
• Indicaciones:
– Placenta o tumor previo.
– Antecedente de cicatriz uterina.
– Pelvis insuficiente.
– Embarazo gemelar monoamniótico.
– Gemelos unidos.
CESAREA ELECTIVA

• Institución adecuada
• Equipo multidisciplinario.
• Buen apoyo neonatológico
• Monitorización continua
• Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS
permite esperar hasta un intervalo de 2 hs
siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.
• Prudencia en la amniotomía.

cefalica/cefalica 42%
cefalica /nalgas 27%
cefalica/transversa 18%
nalgas/nalgas 5%
otras 8%
monoamniótico
CESAREA
biamniótico
Cefálico/cefalico =parto
vaginal
Cefálico/otra ˂32 sem
˂1500gr = CESAREA
Cefálico/otra >32 sem
≥1500gr = parto vaginal
Primer gemelo no
cefálico =CESAREA
POSICION
SEMANAS DE
GESTACION
PESO FETAL
EVALUAR LA
POSICION DEL
2DO EN
NACER

GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación
transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo
del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO
CEFALICA
• Si el Peso del gemelo B es menor a 1500 o mayor a
3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.
• Si el Peso está entre 1500 y 3500: parto en podálica,
versión externa o versión interna con gran extracción
pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien
atiende el parto.

GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea abdominal.

• Primer gemelo
– Procidencia de cordón
• Segundo gemelo
– Mala situación o presentación
– Distrés respiratorio
– DPPN
– Apgar bajo
– Maniobras obstétricas
– > incidencia de lesiones cerebrales

• Diagnostico correcto de la presentación
y posición de los gemelos.
• Ligadura del cordón del primer gemelo para
evitar la perdida de sangre del segundo.
• Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo.
• Anestesia o Analgesia Gemelar.
• Vigilar el alumbramiento; para la prevención de
hemorragias.

• Puede ser mas lento.
• Distensión excesiva del útero.
• Ruptura precoz de membranas.
• Examen vaginal para asegurarse que no hay
prolapso de cordón.
• La expulsión del primer feto es rápida.
• Segundo feto (15-30 min.).
Evolución del trabajo de Parto
DILATACIÓN: 1er. Período
EXPULSIÓN. 2do. Período

• Se cumple lento y suave.
• Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo
gemelo.
Alumbramiento: 3er. Período

Resumen del control y seguimiento en
embarazos
gemelares monocoriales
• El control del embarazo MonoCorial se puede dividir en 3 fases
principales,
en las que los objetivos principales son diferentes:
• - 12-14 semanas: el diagnóstico precoz de la corionicidad y
descartar malformaciones estructurales evidentes.
• - 15-28 semanas: la detección precoz y el tratamiento de complicaciones
graves susceptibles de terapia fetal (síndromede transfusión feto-fetal [STFF]
y restricción del crecimientointrauterino selectivo [CIRs] de aparición
temprana).
• - 29-36 semanas: la detección precoz de complicaciones
principalmente,pero no exclusivamente, susceptibles de partoelectivo
(STFF y Rest crecimiento intrauterino de aparición tardía, secuencia
anemia policitemia
•

Referencias Bibliográficas:
1) F. Gary Cunningham, K. J Leveno. MD, S. L Blooom. Williams Obstetricia:
Embarazo Múltiple. 23va ed. México. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES SAC. 2011. Sección 39. p. 859-85.
2) F. Arias y D. Afanador. Embarazo gemelar y múltiple. En: Pérez Sánchez A.
Donoso Siña E. Obstetricia. 3 a ed. Chile. Mediterraneo Ltda. 2011. p. 562-573.
3) Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia: Embarazo Múltiple. 6 a ed.
Argentina. El Ateneo. 2011. Sección 9. p. 198-206.
4) Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V. El embarazo y el parto gemelar.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Gráficas Marte, S.L.. 2011. p. 401-
14.

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