Endocarditis
- 1. Clínica Médica I Dra. Solimar Rojas Internista
- 2. Es una enfermedad en la que el endotelio cardíaco es invadido por organismos infecciosos. CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA, SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA. Revista Argentina de Cardiología Volumen 70 Suplemento 5 2002 Es una infección endovascular de las estructuras cardiovasculares, incluyendo, la endarteritis de los grandes vasos del toráx y las infecciones de los cuerpos extraños intracardiacos Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
- 3. Procedimientos dentales (forma más común), extracciones dentales, prótesis, puentes, frenos. Riesgo alto en pacientes con pobre higiene dental (ancianos, o con inmunocompromiso) Respiratorio: Broncoscopía, infecciones Piel: quemaduras y piodermias Líneas venosas centrales por más de 48 horas. Adicción a drogas intravenosas
- 5. Lesión endotelial por factores -hemodinámicos -traumáticos Presencia de inmunocomplejos Depósito de fibrina Endocarditis trombótica no bacteriana Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas: drogadicción foco séptico Bacteriemia transitoria Adherencia y colonización VEGETACION SÉPTICA Destrucción valvular Bacteriemia persistente Embolia pulmonar o sistémica MANIFESTACIONES CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS Inmunocomplejos vasculitis glomerulonefritis Metastásis sépticas Esplenomegalia Fisiopatología
- 6. 1) Endocarditis de válvula nativa 2) Endocarditis protésica 3) Endocarditis en usuarios de drogas por vía parenteral 4) Endocarditis nosocomiales 5) Endocarditis con hemocultivos negativos
- 7. Cuadro clínico: Aguda: El diagnóstico se efectúa dentro de los 7 días de inicio de los síntomas y se presenta como sepsis. Tiene mayor mortalidad. Subaguda: De inicio insidioso. Se caracteriza por un síndrome febril de semanas a meses de evolución, con síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes
- 8. Streptococcus spp. 45-65% 1) Streptococcus grupo viridans 30-40% 2) otros 15-25% Staphylococcus aureus 10-27% Enterococcus spp 5-18% Bacilos aerobios gram-negativos (incluye HACEK) 1.5-13% Estafilococos coagulasa- negativos 1-3% Hongos 2-4% Otros gérmenes <5%
- 9. Es aquella que se produce sobre cualquier sustituto mecánico o biológico, de las válvulas nativas. Las prótesis mecánicas presentan superficies de difícil adherencia para los gérmenes. Los microorganismos suelen asentarse en las suturas o en trombos. Esto explica la elevada incidencia de abscesos perivalvulares y dehiscencias
- 10. Se clasifican en temprana, si se produce dentro de los 12 meses del reemplazo valvular, y tardía después del año. Tempranas: Estafilococos coagulasa-negativos 30%, Staphylococcus aureus 20%, bacilos gram negativos 20%, hongos 10%, difteroides 5%, Enterococcus spp 5-10%, Streptococcus grupo viridans <5%. Tardías: Streptococcus grupo viridans 25%, Estafilococos coagulasa-negativos 20%, Staphylococcus aureus 10%, bacilos gram-negativos 10%, hongos 5%.
- 11. La endocarditis en estos casos afecta más frecuentemente a las válvulas derechas, en particular a la válvula tricúspide. Epidemiología: La incidencia es de 2 a 5% paciente/año El germen más frecuente es el Staphylococcus aureus 50%, seguido de Streptococcus spp 15%, bacilos aerobios gram- negativos 15%, hongos 5%, polimicrobianas 5%, cultivo negativo 5%.
- 12. Se define como la presencia de endocarditis a partir de 48 hs de internación o luego de un procedimiento intrahospitalario en las últimas 4 semanas. Su incidencia es de 5 a 29%. Factores predisponentes: • Presencia de catéteres endovenosos • Cirugías e internación en áreas de cuidados críticos. • Quemaduras extensas • Inmunodepresión.
- 13. Microbiología: Los gérmenes hallados reflejan el foco de origen: Staphylococcus spp (piel) Enterococcus spp (tracto urinario) bacilos gram-negativos (infección asociada a catéteres, vías aéreas, etc)
- 14. Cuadro Clínico, laboratorios e imágenes compatible con endocarditis infecciosa, pero con hemocultivos negativos. Los hemocultivos son negativos en 2,5-31% de los casos.
- 15. Factores Predisponentes: Administración previa de antibióticos. Endocarditis mural desarrolladas sobre defectos del septum ventricular, trombos post-infarto de miocardio, o infección asociada a marcapasos. Crecimiento lento de microorganismos por ejemplo Haemophilus spp, Actinobacilus spp, Cardiobacterium spp, variantes nutricionales de estreptococos,o Brucella spp. Endocarditis derechas subagudas Endocarditis micóticas Endocarditis causada por parásitos intracelulares obligados por ejemplo clamidias. Desconocimiento del laboratorio en la búsqueda del tipo de germen y descarte precoz de la muestra o consideración de un patógeno infrecuente como contaminante.
- 16. Generales Fiebre 80 - 90% Escalofrío 42 - 75% Sudoración 25% Anorexia 25 - 55% Adelgazamiento 25 - 35% malestar general 25 - 45% Soplos: 80 – 85% Recientes o cambiantes 10 – 40% Son soplos de insuficiencia valvular Reumatológicas: 25 – 44% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias “Mono” Artritis ( Sépticas o Reactivas) Esplenomegalia: 15 – 50% Infartos Esplénicos 40% (asintomáticos) Abscesos Fiebre persistente, ↑Tamaño Dx TAC, RMN, ECO
- 17. 50% Microhematuria y proteinuria 1/3 presentan IRA Mecanismos: Infartos Renales: + Frecuente Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria Glomerulonefritis x IC (10 – 15%): Difusa Focal Membranoproliferativa Nefritis medicamentosa
- 18. Manifestaciones cutáneas Nodulos de Osler Lesiones de Janeway Hemorragia en astilla Manifestaciones oftálmicas Manchas de Roth Hemorragias conjuntivales
- 19. Manifestaciones Neurológicas: Ocurren en el 30% de pacientes Meningitis aséptica/Purulenta Ictus Isquémico Ictus Hemorrágico Abscesos cerebrales Aneurisma Micótico
- 20. Sintomáticos 11 - 43% Anatomopatológico 45 – 65 % EI derecha pulmonares 66 – 75% AUTOPSIAS RIÑONES 60% BAZO 44% CEREBRO 40% CORONARIAS 30%
- 21. Hemocultivos. Se debe obtener como mínimo 3 hemocultivos, separados por un intervalo de al menos 1 hora. Ecocardiografía: transtorácica: S 98%. Ante mala ventana, y/o válvulas protésicas: Ecocardiograma transesofágico: S 75-95% y E 98% Criterios de Duke. define una endocarditis como definitiva, posible o rechazado.
- 22. 1) Hemocultivos positivos • Microorganismos típicos en dos hemocultivos separados Strept. viridans y bovis, HACEK, Staph. aureus Enterococos extrahospitalarios sin foco primario. • Hemocultivo persistente positivo 2 hemocultivos positivos separados más de 12 horas 3 de 3 o la mayoría de 4 o más (1h o más entre 1º y último) • 1 único hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o IgG antifase I >1:800 2) Evidencia de afectación endocárdica •Ecocardiograma positivo para EI • Masa intracardiaca oscilante en Válvulas o estructuras de soporte, Zonas de impacto de chorros regurgitantes o Material implantado en ausencia de explicación anatómica alternativa, o • Absceso, o • Dehiscencia protésica parcial nueva o • Nuevo soplo de insuficiencia valvular
- 23. 1) Predisposición Cardiopatía predisponente, ADVP 2) Fiebre 38ºC 3) Fenómenos vasculares Embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway 4) Fenómenos inmunitarios Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide 5) Evidencia microbiológica: Hemocultivo positivo sin cumplir criterio mayor*, o Serología positiva para microorganismo compatible Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209. Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
- 24. Definitiva: A. Criterios patológicos: (vegetaciones, émbolos o abscesos) - Microorganismo demostrado en el cultivo o la histología de la vegetación, en una embolia o absceso Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardíaco confirmado por histología B. Criterios clínicos: - 2 criterios mayores o - 1 mayor y 3 menores, o - 5 menores Posible: - Un criterio mayor y uno menor - Tres criterios menores Rechazada: firme diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de endocarditis, la resolución del cuadro en menos de 4 días con antibióticos, ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia, luego de menos de 4 días de antibióticos.
- 25. E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0,12ug/mL) Sensibles a Penicilina Penicilina G sódica 12 – 18 millones U/ 24 horas en 6 dosis 4-6 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis En Alérgicos a penicilina: Vancomicina Teicoplanina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día 6-10mg/kg BID x 9 dosis, luego O.D. IM o EV 4-6 semanas E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 - ≤ 0,5 ug/mL) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis MÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas En Alérgicos a penicilina: Vancomicina Teicoplanina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día 6-10 mg/kg BID x 9 dosis y luego O.D. IM o EV 4 semanas
- 26. E.I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0,12 ug/mL) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis Opcionalmente Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas E.I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 ug/mL) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis MÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 6 semanas En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día 6 semanas
- 27. Estafilococo en ausencia de material protésico Oxacilina ò Cloxacilina 12 g/24 horas en 4 – 6 dosis 12g/d en 6 dosis EV 6 semanas EI dcha no complicada se recomienda tto por 2 semanas En Alérgicos a penicilina (Reacción no anafilactoide) Cefazolina + 6 g/24 horas dividido en 3 dosis 6 semanas Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 días beneficio clínico no establecido Ciprofloxacino + Rifampicina 750 mg/12 h VO 300 mg/12 h VO En Alérgicos a penicilina (reacción anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina + Gentamicina 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) (misma dosis) 4-6 semanas
- 28. Estafilococo en presencia de material protésico Oxacilina más 12 g/24 horas dividida en 4 – 6 dosis ≥ 6 semanas Rifampicina más 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis ≥ 6 semanas Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas En Alérgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina más 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas Rifampicina más 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis ≥ 6 semanas Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 2 semanas
- 29. Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5 ug/mL) V. Nativa o Protésica Penicilina G sódica 18 - 30 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 – 6 semanas V. Nativa: < 3 meses 4 semanas > 3 meses 6 semanas V. Protésica: 6 semanas Ampicilina Sódica 12 g/24 horas IV en 6 dosis MÁS Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 4 – 6 semanas En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas 6 semanas de tto con vancomicina debido a su baja actividad frente a enterococo MÁS Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 6 semanas
- 30. HACEK Ceftriaxona 2 gr/día IV/IM 4 – 6 semanas Ampicilina Sódica 12 g/24 horas IV en 6 dosis En Alérgicos a penicilina: Ciprofloxacina 800 mg/24 h EV o 1000 mg/24 h VO en 2 dosis 4 - 6 semanas HONGOS Anfotericina B 1 mg/kg/día gr/día IV/IM 6-8 semanas Es necesario recambio valvular
- 32. Patologías cardíacas en la que se recomienda: Válvulas Protésicas o material protésico utilizado para reparaciones valvulares. Endocarditis previa Cardiopatía congénita: C. C. Cianótica no reparada. C. Congénita reparada completamente con material protésico colocado mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses después del procedimiento. C. Congénita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo sitio o adyacente al parche o material protésico Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan una valvulopatía Circulation 2007;116;1736-1754;
- 33. Dentales: Todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral Respiratorios: Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, drenaje de abscesos o empiema. Genito-urinario: Pacientes con ITU o colonización por enterococo.
- 34. • Amoxicilina 2gr 1 hora antes • Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral) Alergia a penicilina • Azitromicina/Claritromicina 500 mg 1 hora antes • Clindamicina 600 mg 1 hora antes • Cefalexina 2gr 1 hora antes
- 35. • Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues • Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr Alérgicos a penicilina • Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimiento Cefazolina 2 gr EV o Cefuroxima 2 gr, EV En alergicos a la Penicilina: Vancomicina 1 gr EV + Gentacimina 1,5 mg/kg