Epilepsia.pdf
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Este documento resume la epilepsia, incluyendo su definición, etiologías, clasificaciones, tipos de crisis, diagnóstico y tratamiento. La epilepsia se define como episodios de descargas eléctricas anormales en el cerebro que pueden causar convulsiones u otros síntomas. En la República Dominicana, la epilepsia es la enfermedad neurológica más común en niños y la segunda más frecuente en adultos, afectando a aproximadamente el 3% de la población. El diagnóstico incluye
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- 1. Neurocirugía Inés G. Vásquez 100268374 Sección 20 Seminario 5 : Epilepsia La epilepsia o crisis epileptica es el nombre dado al episodio o episodios, producidos por una descarga electrica brusca o abrupta anomala de una determinada población neuronal. En República Dominicana entre las enfermedades neurológicas, la epilepsia es la más común en los niños y la segunda más frecuente en los adultos. En el país se estima que por lo menos 300 mil dominicanos la padecen. Estudios indican que está presente en el tres por ciento de la población , según la ultima estadistica disponible del año 2011. Etiologías ◗Estructural Existe una lesión en neuroimagen que es la causa de las crisis epilépticas (concordancia en alteraciones EEG y semiología de las crisis). ◗ Genética Existe una anomalía genética patogénica para epilepsia, o la existencia de historia familiar positiva y hallazgos típicos en EEG y tipo de crisis. ◗Infecciosa Existe una infección no aguda que determina una lesión cerebral (por ejemplo: neurocisticercosis, VIH, CMV, toxoplasmosis cerebral). ◗ Metabólica Provocada por un defecto metabólico genético o adquirido. No se considera como tal las alteraciones metabólicas transitorias, que son causa de crisis sintomáticas agudas, y no implican epilepsia. ◗ Inmune Existe una enfermedad autoinmune responsable de la epilepsia (por ejemplo: encefalitis límbica). ◗ Desconocida No existe una causa identificada.
- 2. Los términos “estructural, metabólico, infecciosa e inmune” sustituyen al término antiguo “sintomático remoto”. El término “genético” sustituye al término antiguo “idiopático”. El término “desconocido” sustituye al antiguo “criptogénico”. Clasificación La podemos clasificar : • Según su origen Idiopática o centroencefálica : no se conoce su origen Sintomática : Por medio de la anamnesis y estudios paraclínicos o analiticas se puede descubrir su etiología. Criptogénica : No es una epilepsia en si. • Según su expresion Generalizada o el gran mal Parcial (tambien llamada axoniana o focal),que solo afecta un area cortical delimitada. Una epilepsia en su cuadro puede durar desde minutos hasta varias horas o días.En una epilepsia tipica se observan varias etapas : 1. Prodromo , que incluye cambio de carácter /humor , irritabilidad ,agotamiento. 2. Auras , que son el inicio de las crisis :.Se describe un sabor amargo o un olor extraño ,fenomeno de insoñación. 3. Crisis o ataque ,que sobreviene como un episodio convulsivo ,que puede durar entre 2 a 5 minutis; si excede los 5 minutos , se habla de mal epileptico o crisis del gran mal. Estas crisis pueden ser generalizadas o parciales. Crisis Generales 1.Tónico clonicas : Existe perdida de la conciencia .Como medicamento de primera elección se utiliza el acido valproico o la carbamacepina. 2. Ausencia : Mas frecuente en niños. Perdida de la conciencia de 2-4 segundos,con el pacientealerta,pero este no se da cuenta de lo que pasó en esos segundos.Estos ataqies son identificables en el trasado electrico del electroencefalograma. Crisis Parciales Se registran en una zona aislada del cerebroe en el trasado del electroencefalograma.Se debe tratar con carbamacepina o fenitoina. Estas a su vez se subdividen en :
- 3. - Elementales :El paciente pierde la conciencia , hay sacudida de un miembro y alucinaciones auditivas. -Axonianans -Complejas : El paciente pierde la conciencia y hay movivientos tipicos de automatismo ( deglutir ,succionar ,manotear. Crisis parciales que luego se generalizan. 4. Periodo post ictal ,es el periodo luego de terminada la crisis tonico clonica o tonico clonica generalizada.En esta fase el paciente puede presentar omnuvilación , cefalea , mialgia y sangrado bucal ( si durante la crisis se lasero la lengua). Al inicio del cuadro clínico es dificil realizar el diagnostico definitivo.Una vez diagnosticado , se debe tener en cuenta que el termino epilepsia , es algo despectivo y se debe explicar al paciente y a sus familiares de forma delicada ,pudiendo usar incluso otros terminos como disrritmia electrica cerebral y luego incluir el termino epilepsia , que es lo mismo.El primer ataque o crisis no debe medicarse. A partir del 2do o 3ero si. Diagnóstico Anamnesis La aproximación inicial al paciente con epilepsia se hace en gran parte a través de la anamnesis, especialmente por una adecuada descripción del evento ocurrido. La información debe obtenerse del paciente cuando es posible, así como de otras personas, sobre todo familiares, que puedan haber presenciado los ataques típicos. La memoria es altamente selectiva, y la brusquedad e imprevisión de las crisis, especialmente la primera, puede hacer que el relato de la misma sea inconsistente. También los recuerdos del paciente pueden estar limitados por la alteración de la conciencia y la amnesia postictal. La estimación de la duración de la crisis es casi invariablemente exagerada. Los datos fundamentales que deben recabarse son: la pregunta de si existió pérdida de conocimiento y si fue completa o desconexión parcial. Se debe preguntar por pródromos que indican que puede venir una crisis: cambios de comportamiento, inestabilidad, somnolencia, sensación de miedo, salivación, hipotermia, etc.… La investigación de un estímulo regularmente asociado al evento es de interés y debe ser sistemáticamente preguntado: trauma menor o sangre (síncope), luces intermitentes, sobresalto. El análisis de las auras es importante por su posible valor localizador. Se debe preguntar por la presencia de movimientos anómalos, su tipo y secuencia de aparición (versión cefálica, automatismos orales o de extremidades, rigidez, clonías, mioclonías) y si éstos se inician focalmente o son generalizados. La reconstrucción de
- 4. la secuencia ictal es difícil, muchas crisis son breves y rápidamente cambian de síntomas. Es esencial valorar el nivel de conciencia, la responsividad, la memoria de los eventos, la alteración cognitiva o del lenguaje, incontinencia o mordedura de lengua. Algunos datos semiológicos también han demostrado tener un valor pronóstico. En concreto en el caso de la epilepsia temporal la consignación de la presencia de actividad automática crítica aislada tiene valor predictivo, siendo del 62,3 % para el desarrollo de epilepsia refractaria. Nivel de evidencia III. Las circunstancias de ocurrencia, duración y posible presencia de fenómenos postictales, tales como paresia de Todd o afasia tienen indiscutible valor para lateralización y localización. El lugar o ambiente en el cual se producen los ataques puede tener un considerable significado (crisis no epilépticas). Puntos de particular interés: relación con el ciclo vigilia-sueño (si está despierto, durmiendo, al principio del sueño, antes o después); cuando ocurren (mañana, tarde, noche); tipo de actividad (descanso, ejercicio, cama, baño, comiendo, actividad intelectual, usando ordenador o viendo televisión, alteración emocional); estado de salud (enfermedad sistémica o fiebre reciente). Electroencefalograma (EEG) Es el método diagnóstico que permite la evaluación de los potenciales eléctricos generados por la actividad cerebral, siendo registrados por medio de electrodos situados bien sobre la superficie del cuero cabelludo (electrodos no invasivos) o a nivel cerebral profundo (invasivos), siendo una prueba repetible, accesible y económica. Es el método diagnóstico más útil para el estudio de la epilepsia y el más específico para estudiar el córtex epileptogénico. Sin embargo, es un test que tiene sus limitaciones siendo importante conocer que un EEG normal no excluye epilepsia, ya que el 10 % de epilépticos no muestran anomalías. Esto se debe a que existe una parte importante del córtex cerebral que no es accesible a electrodos de superficie (estructuras mesiales, basales, ínsula y corteza orbitofrontal) y a que gran parte de las descargas epileptiformes intercríticas (DEI) no son registradas si afectan a un área menor de 10 cm2 de corteza cerebral. Por otro lado, la presencia de actividad epileptiforme puede darse en diferentes contextos clínicos no implicando, por sí misma, el desarrollo de crisis epilépticas. Criterios de Diagnostico de epilepsia La epilepsia es una enfermedad cerebral que se define por cualquiera de las siguientes circunstancias: 1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con > 24 h de separación. 2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas.
- 5. 3. Diagnóstico de un síndrome de epilepsia. Dentro del apartado 2), ejemplos de evidencia que incrementan la probabilidad de presentar nuevas crisis incluyen: 1) registro de actividad epileptiforme en EEG, o 2) existencia de una lesión potencialmente epileptogénica en estudio de imagen cerebral. Tratamiento Como mediada generales el paciente debe seguir su tratamiento de forma apegada al horario asignado ; evitar consumir alcohol;programar sus horas de sueño ininterrumpido y evitar desvelos; en el caso de las mujeres los embarazos deben ser programados y con seguimiento de las especialidades medicas que atañen.Tambien es importante que estas personaseviten los oficios de alto riesgo como manejar vehiculos de transporte masivo de personas, tecnico electricistas o rodeado de agua como la pesca . Existen casos que se han corregido en la historia . En cuanto al tratamiento famacológico de las crisis ,tenemos : 1. Diazepam 2 mg/minuto , sin exceder los 20 mg, 2. Loracepam 2 mg/min ,sin exceder los 40 mg. 3. Fenitoina (difenil idantoina) intravenosa 50 mg /min hasta los 1,000 mg. Si el cuadro no se revierte a los 30 minutos , se pude utilizar fenobarvital o lidocaina. Sia un así el cuadro no mejora se lleva a UCI par ainducir un coma artificial con el uso de propofol ,tiopental ,mirazolan y ventilacion asistida. En el 30% de los pacientes , la epilepsia es refractaria , es decir no se controlan , aun bajo tratamiento farmacologico. Exsten tratamiento de 2da generación que son eficaces y con menos efectos secundarios ,pero su precio los hace menos adcequibles , entre ellos la lamotrigina y el levitaracetan (más reciente). Hay otros cuadros clínicos que incluyen episodios convulsivos en niños , que pueden ser identificados y alguno de ellos tratados inmediatamente : - Espasmo post-sollozo ( en niños de 8 meses – 6 años ) , es normal y tienede a ser un reflejo por el llanto excesivo. - Convulsión febril ,que se presenta con una fiebre axilar mayor o igual a los 38°C .Puedde ser : 1. Simple Son el 85% de los casos . el cuadro dura menos de 15 minutos y no se repite.
- 6. 2. Compleja Se repite el cuadro en un rango de 24 horas y estos con una duracion mayor a los 15 minutos. En cuanto al pronóstico, la evidencia epidemiológica (National General Practise Study of Epilepsy) sugiere que en la epilepsia puede considerarse como bueno en la mayoría de los casos, con buen control y respuesta al tratamiento, que en ocasiones se puede retirar, consiguiendo remisiones hasta en el 84 %; aunque el porcentaje de recaídas durante el descenso o retirada completa está entre el 12 y el 66 %. Bibliografía 1. Cátedra de Neurocirugía no.5 Dr.Luis Taveras Lucas. Universidad Autónoma de Santo Domingo. 23 marzo de 2022. 2. F. López González,V. Villanueva Haba,M.Falip Centelles.Manual de práctica clínica en epilepsia.2019. Version digital disponible en : http://epilepsia.sen.es/wp-content/uploads/2020/06/Recomendaciones-Epilepsia- SEN-2019.pdf (Consultado el 26 marzo de 2022 8:40 pm). Inés G. Vásquez 100268374 Sección 20