HCM - Neumonologia - EPOC
- 1. Republica Bolivariana de Venezuela Hospital Central de Maracay Postgrado de Medicina Interna Cátedra: Neumonológia Residente del 1er nivel Ysnaly. C. Silva A Maracay, Julio del 2008 Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica
- 2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DEFINICIÓN: Enfermedad caracterizada por la reducción de los flujos espiratorio máximo y en la fuerza de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo, que es irreversible y lentamente progresivo Esta limitación del flujo aéreo se asocia con una respuesta inflamatoria de los pulmones a partículas y gases nocivos, incluye la Bronquitis crónica y/o el Enfisema pulmonar. American Toracic Society,1995
- 3. Representa la 6ta causa de muerte en el mundo Duodécima causa de enfermedad Primera causa de defunciones evitables Afecta entre 2.4 y el 3.5% de la población adulta, tasa que se eleva hasta un 19% en los mayores de 65 años Prevalencia mundial de : 9,3/1000 en hombres y 7,3/1000 en mujeres de todas las edades Se estim a cifra s de EPOC entre el 7 y el 10% de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria y alrededor de 30% de los que acuden al neumólogo. EPOC EPIDEMIOLOGIA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 4. EPOC PREVALENCIA DEL EPOC EN CARACAS Proyecto Platino II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 SEXO: Hombres Mujeres PREVALENCIA 15,7 10,2 EDAD: 40- 49 50- 59 + 50 5,4 3,5 23,4 HÁBITOS TABAQUICOS: No fumador Ex fumador Fumador 6,6 16,9 15,4 EXPOSICIÓN TABAQUICA:PAQ/AÑO - 9 10- 19,9 + 20 6,1 15,3 24,8
- 5. Tabaquismo Factores Genéticos:Deficiencia de alfa 1 antitripsina Atopia e Hiperreactividad Bronquial Contaminación Ambiental Exposición Laboral Infecciones Dieta EPOC FACTORES RE RIESGO II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
- 6. CRITERIOS DE ANTHOLISEN : LEVE: Cuando aparece uno de los tres síntomas cardinales * Empeoramiento de la disnea * Aumento de la purulencia del esputo * Aumento del volumen del esputo MODERADA: Cuando aparecen dos de los tres síntomas SEVERA: Cuando aparecen los tres síntomas EPOC CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXACERBACIÓN II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
- 7. EPOC CLASIFICACIÓN ESPIROMETRICA II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 <30 <0,7 Muy Severa 30-50 <0,7 Severa 50-80 <0,7 Moderado >80 <0,7 Leve >80 >0,7 En riesgo (a) VEF1 (post-broncodilatador) VEF1/CVF (post-broncodilatador) Estadio
- 8. EPOC Clasificación del EPOC con los patógenos causantes Protocolo de procedimientos y tratamientos HCM EPOC FEV Patógeno mas frecuente Tratamiento Alternativa Leve mas de 50 % H. I nfluenza M. Catarralis S. Pneumoniae * Amoxicilina/ acido clavulanico *Ampicilina/sulbactan Cefalosporina de 2da generación Moderada 35 - 50 % H. I nfluenza M. Catarralis S. Pneumoniae Fluoroquinolonas Betalactamicos mas inhibidor de Betalactamasa Severa menos de 35 % Los anteriores mas gran - multiresistente Fluoroquinolonas Betalactamicos mas inhibidor de Betalactamasa
- 9. EPOC CRITERIOS DE EXACERBACIÓN Medición * Síntomas: Incremento de Tos Expectoración Disnea * Temp.: 38,5·C * Fr: 25 rpm * Cianosis * Uso de Musculos accesorios * Alteración de la consciencia * Historia clínica * Condición previa * Progresión y duración * Disnea en reposo Amenaza de Vida * CEP: - 100 * PaO2: 60 mmh * PCO2: 45 mmhg * Ph: - 7,3 * Rx de tórax *Contaje blanco: + 12.000
- 10. Inadecuada respuesta al tratamiento ambulatorio Incapacidad para cumplimiento ambulatorio Comorbilidad Hipotermia. Hipertermia Alteracion del estado mental EPOC CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- 11. Inadecuada respuesta al tratamiento Alteración del estado de conciencia Empeoramiento de Hipoxemia a pesar de oxigeno Acidosis respiratoria Necesidad de ventilación mecánica EPOC CRITERIOS DE U.C.I.
- 12. DIAGNÓSTICO EPOC
- 13. Antecedentes Clínica: Tos ,aumento de la producción de esputo, disne a Radiología Espirometría EPOC DIAGNÓSTICO Murray et al. Motality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;34:349:1269-76
- 14. Murray et al. Motality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;34:349:1269-76 EPOC DIAGNÓSTICO
- 15. Otros estudios que permiten Diagnóstico y Tratamiento: Test de reversibilidad con Corticoides Espirometría Test de difusión del monóxido de carbono Pulsioximetria Prueba de esfuerzo Evaluación Cardiovascular TAC EPOC DIAGNÓSTICO
- 16. Asma Insuficiencia Cardiaca Congestiva Tromboembolismo pulmonar Neumotórax Neumonía Bronco aspiración Arritmias EPOC DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL II Reunión de consenso,prevencion,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
- 17. TRATAMIENTO EPOC
- 18. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Detener o aminorar el deterioro progresivo de la función pulmonar. Mejorar los síntomas y disminuir la incapacidad. Prevenir o evitar las reagudizaciones. Evitar muertes precoces debidas a complicaciones. “ La única medida que evita el deterioro progresivo de la función pulmonar es el abandono el tabaquismo. Las demás medidas son sintomáticas o están destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad ” EPOC TRATAMIENTO II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
- 19. EPOC Tratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 solo en pacientes con modificación del esputo (volumen o purulencia).Sugerido:B Lactamico,cefalosporina segunda generación ,macrolidos y quinolonas respiratorias Antibióticos Beta 2 agonistas acción corta y/o Ipatropio.Considerar uso de Broncodilatadores de acción prolongada.Corticoesteroides:Prednisona 30 a 40mg por 10 a 14 dias.Considerar el esteroides inhalados Broncodilatadores Educación del paciente TRATAMIENTO AMBULATORIO ESTADIO 1(LEVE)
- 20. EPOC Tratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 Se puede iniciar tratamiento en alteración del esputo:igual que en el estadio 1 + si se sospecha P.aeruginosa o enterobacterias: Terapia combinada Antibióticos Si tolera la via oral:30 a 40 mg día por 10 a 14 días. Si no tolera vo via Ev: dosis equivalente. Considerar esteroides inhalados. Corticoesteroides Si SpO2 Menor de 90% Oxigeno Suplementario Agonistas acción corta y/o Ipatropio( Dosis medida o nebulizada) Broncodilatadores TRATAMIENTO HOSPITALIZADO ESTADIO 2 (MODERADO)
- 21. EPOC Tratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 Igual que el Estadio 2 pero con mayor énfasis en enterobacterias y P. aeroginosa Antibióticos Igual que el Estadio 2 Corticosteroides Igual que el Estadio 2 Broncodilatadores Invasiva o no Invasiva Ventilación Asistida Si SpO2 de 90% o Pa02 menor de 50 torr Oxigeno Suplementario Tratamiento en Cuidados intensivos o Intermedios Estadio 3(Severo)
- 22. 1.- BRONCODILATADORES: * β 2 adrenergicos * Anticolinergicos * Metilxantinas Relajan el músculo liso bronquial Mejoran el transporte mucociliar Disminuyen la adhesión bacteriana Reducen la neurotransmisión colinérgica Disminuyen la permeabilidad capilar Reducción del volumen residual Re tarda la aparición de hiperinsuflación dinámica EPOC TRATAMIENTO II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
- 23. Β 2 A GONISTAS EPOC TRATAMIENTO Efectos que producen Bronco dilatación prolongada Hiperinsuflación pulmonar Transporte mucociliar Citoprotección de la mucosa Actividad frente a los neutrofilos Clasificación Fenoterol Terbutalina Salbutamol Formoterol Salmeterol Respuesta en el aparato respiratorio Reduce la obstrucción espiratoria Disminuye la Frecuencia e intensidad de los síntomas Mejoran la calidad de vida II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 Broncodilatadores
- 24. ANTICOLINERGICOS Broncodilatador potente y de acción prolongada Comparado con ipratropio, es superior tanto a nivel de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida. Thorax 2000; 55: 289-94 Comparado con B2 de acción prolongada se encontró que el tiotropio era superior tanto en la mejoría de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida. Chest 2002; 122: 47-55 Clasificación: Tiotropio, Ipratropio, Oxitropio EPOC TRATAMIENTO Broncodilatadores II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
- 25. METILXANTINAS Agentes de tercera línea en el tratamiento del EPOC Margen estrecho entre nivel terapéutico y toxico Efectos:Estimula el centro respiratorio,antinflamatorio Dosis ajustada hasta niveles terapéuticos: 8-14ug/dl “ La combinación con B2 agonista de acción prolongada mejora la respuesta espirometrica en mayor proporción que el uso individual de cada medicamento ” Chest 200 1 ; 1 19 : 1661 - 1670 EPOC TRATAMIENTO Broncodilatadores
- 26. 2.- ESTEROIDES Las normativas recientes recomiendan su utilización en EPOC: Pacientes con EPOC grave Pacientes con agudizaciones frecuentes que requieren antibióticos o esteroides orales Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica Pacientes con hiperreactividad bronquial EPOC TRATAMIENTO GOLD 2001
- 27. EPOC TRATAMIENTO II Reunión de consenso,prevencion,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 ESTEROIDES INHALADOS >650 >13inh >5inh 250-650 5-13inh 2-5inh 100-250 2-5inh 1-2inh Fluticasona 50ng/inh 125ng/inh >800 >12inh >4inh 400-800 8-12inh 2-4inh 200-400 4-8inh 1-2inh Budesonida 100ng/inh 50ng/inh 200ng/inh >1000 >24inh >4inh 500-1000 12-24inh 2-4inh 150-500 5-12 inh 1-2 inh Beclametasona 50ng/inh 250ng/inh Dosis Alta Dosis Media Dosis Baja Drogas
- 28. 3.- TERAPIA COMBINADA β 2-adrenergicos de acción prolongada Esteroides inhalado Mejoría de la calidad de vida Disminución de la disnea Disminución uso medicación de rescate. Lancet 2003; 361: 449-456 EPOC TRATAMIENTO
- 29. En pacientes hipoxemicos: * Aumenta la supervivencia * La capacidad de ejercicio * La calidad del sueño * La capacidad intelectual Meta terapéutica: Mantener SaO2 > 90% durante: * Reposo * Sueño * Ejercicio OXIGENOTERAPIA EPOC TRATAMIENTO II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006 Indicaciones: * PO2 < 55mmhg * Disnea intensa a pesar de PO2> 55 mmhg * Poliglobulia * Cor pulmonar .
- 30. ANTIOXIDANTES N. Acetil- Cisteina Mejo ra los aspectos clínicos subjetivos: Dificultad de expectoración Intensidad de la tos Disminu yen el nº de descompensaciones en pacientes mas jóvenes, en fumadores activos y con EPOC leve. D isminuyen en un 22% las agudizaciones en EPOC leve-moderado OTROS TRATAMIENTOS: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease EPOC TRATAMIENTO
- 31. MUCOLITICOS Reducen el n· de agudizaciones 30% Disminuyen el n· de días de incapacidad Su utilización sigue cuestionada Indicado: Pacientes con EPOC leve OTROS TRATAMIENTOS EPOC TRATAMIENTO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- 32. VACUNA ANTIGRIPAL Puede reducir en un 50% la incidencia de enfermedad grave y de muerte en pacientes con EPOC. VACUNA ANTINEUMOCOCO Eficacia global del 64%. La eficacia se reduce: a partir los 64 años y en pacientes Inmunocomprometidos Otros Tratamientos EPOC TRATAMIENTO GOLD workshop report 2003
- 33. Bullectomia Cirugía de reducción de volumen pulmonar Trasplante Pulmonar Otros: Ventilación mecánica asistida Rehabilitación respiratoria EPOC TRATAMIENTO GOLD workshop report 2003
- 35. DEFINICIÓN La bronquitis crónica es la obstrucción parcialmente reversible de las vías respiratorias, particularmente los pulmones, los cuales son afectados por el tabaquismo, la contaminación y factores genéticos BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 36. EPIDEMIOLOGIA Es considerada actualmente como un problema de salud pública, al ser una de las 10 principales causas de muerte y que afecta a las personas mayores de 40 años E l número de casos aumenta cada año y tan sólo en el se brindan anualmente cerca de 220 mil consultas anualmente aproximadamente E sta enfermedad presenta su estado más grave en pacientes entre los 50 y 55 años de edad, sin importar el sexo BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 37. EPIDEMIOLOGIA El c igarrillo es la causa más común de bronquitis crónica y no hay pre-condición por sexo, edad o raza. Otros factores como infecciones por bacterias , v irus u ho ngos , así como contaminantes ambientales del aire, (por ejemplo, carbó n , cereale s y metalurgica ) son causas muy comunes y frecuentes de bronquitis crónica. Pueden verse afectados hasta un 5 % de la población y tiende a ocurrir mas en mujeres y personas mayores de los 45 años. BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 38. FISIOPATOLOGIA Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria Inflamación de la mucosa bronquial y alveolar Fibrosis Metaplasia escamosa Espasmo bronquial con obstrucción bronquial reversible y con el tiempo, destrucción del epitelio ciliar Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosa Insuflación pulmonar A telectasia BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 39. CAUSA S Geneticas Fumar cigarrillos Infecciosa bacterianas o virales Contaminación del medio ambiente Ejercicio BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 40. SINTOMAS Tos que produce expectoración durante al menos tres (3) meses al añ o por más de dos 2 años Hemoptisis Insuficiencia respiratoria E demas de las extremidades Cianosis cor pulmonale BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 41. DIAGNOSTICO Espirometría D eterminar la eficacia con la que los pulmones reciben, mantienen y utilizan el aire M onitorizar una enfermedad de los pulmones M onitorizar la eficacia del tratamiento D eterminar la severidad de una enfermedad de los pulmones D eterminar si la enfermedad de los pulmones es restrictiva (disminución del flujo de aire) u obstructiva (disrupción del flujo de aire). BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 42. DIAGNOSTICO Medidor del flujo máximo : Mide la velocidad máxima con que una persona puede expulsar el aire de los pulmones Gasometría arterial Pulsioximetría - oxímetro Rayos X T omografía computarizada BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 43. TRATAMIENTO Medicamentos orales Medicamentos broncodilatadores inhalados Suplementación de oxígeno mediante botellas portátiles Cirugía de reducción para eliminar una zona de pulmón dañada Trasplante de pulmón BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 44. PRECAUCIONES No fum ar cigarrillos Mantener una d ieta nutritiva , evit ando la obesidad. Ha cer ejercicios moderados diariamente y sin fatigarse. V acunarse contra la influenza o un refuerzo de la misma si ya la ha recibido. Reduzca al máximo la contaminación de su medio ambiente. Evite la exposición a áreas contaminadas. BRONQUITIS CRONICA NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
- 45. “ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.” GRACIAS