ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA y ficha familiar , dr Raul bohorquez.pptx
- 1. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA • IDENTIFICACION DEL PACIENTE Mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o pasaporte según corresponda, y los datos de la IPRESS • REGISTRO DE LA ATENCIÓN En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente o usuario de salud. • INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención (consentimiento informado, formato de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros y otros)
- 2. FORMATOS BÁSICOS • FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA • En el Primer Nivel de Atención (con población asignada) • Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño • Formato de Atención Integral del Adolescente • Formato de Atención Integral del Joven • Formato de Atención Integral del Adulto • Formato de Atención Integral del Adulto Mayor
- 3. • FORMATOS DE EMERGENCIA La admisión por emergencia será registrada en el libro de emergencias correspondiente, debiendo asignarse la numeración correlativa y en el formato que permita generar las respectivas estadísticas institucionales y según lo determinado por la Autoridad Nacional de Salud. ● Fecha y hora de ingreso. ● Nombre del paciente. ● Edad y sexo. ● Dirección domiciliaria. ● Diagnóstico de ingreso. ● Diagnóstico final de emergencia. ● Destino y hora de terminada la atención. ● Observaciones. ● Nombre y firma del médico tratante; y ● Nombre y Firma del Acompañante o persona responsable.
- 4. • FORMATOS DE HOSPITALIZACIÓN La atención en hospitalización debe registrarse en un conjunto de formatos específicos que se detallan: 1. ANAMNESIS 2. EXAMEN CLINICO 3. DIAGNÓSTICO 4. TRATAMIENTO 5. PLAN DE TRABAJO 6. EVOLUCIÓN 7. EPICRISIS
- 5. FICHA FAMILIAR • Es el formato que permite la identificación del grupo familiar, así como la definición de riesgos familiares y el seguimiento correspondiente.
- 6. Contenido mínimo de la ficha es el siguiente: I. Datos generales. II. Localización de la vivienda y datos sociodemográficos. III. Visita de salud familiar. IV. Características de los miembros de la familia. V. Instrumentos de evaluación familiar. VI. Riesgos que identificar, de acuerdo con la etapa de vida y como familia. VII. Características de la familia y la vivienda. VIII. Riesgos del entorno. IX. Paquete de Atención Integral de la Familia – PAIFAM.