Eular gc
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Este documento presenta recomendaciones para el manejo de pacientes que reciben terapia con glucocorticoides (GC) a dosis medias o altas para enfermedades reumáticas. Se enfatiza la importancia de educar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos de los GC, como la osteoporosis y la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. También se recomienda monitorear a los pacientes para detectar efectos adversos como diabetes, hipertensión e infecciones. El objetivo es
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- 1. R3 JUAN TUPAC CHERO CRUZ MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA EULAR EVIDENCE-BASED AND CONSENSUS-BASED RECOMMENDATIONS ON THE MANAGEMENT OF MEDIUM TO HIGH DOSE (>7.5 PREDNISONE EQ) GLUCOCORTICOID THERAPY IN RHEUMATIC DISEASE
- 2. INTRODUCCIÓN • La mayoría de la pacientes usa GC por períodos cortos o intermitentes. • 22 % de los sujetos toma GC durante ≥ 6 meses • Las personas mayores toman GC por períodos más largos que los jóvenes: • 2,5 % de los pacientes ≤ 30 años asume GC durante ≥ 2 años • 20 % de los pacientes ≥ 70 años asume GC durante ≥ 2 años • 7,3 % de los sujetos toma GC por un período ≥ 10 años • 2,6 % de los sujetos toma GC por un período ≥ 20 años • La dosis media de GC es de 8 mg de prednisona / día o equivalente Use of oral corticosteroids in the United Kingdom. van StaaTP et al. QJM 2000
- 4. Educación y Prevención 1. Explicar a los pacientes a sus familiares y/o cuidadores (incluyendo profesionales de la salud), el objetivo del tratamiento a dosis media a alta de GC y los riesgos potenciales asociados con este tipo de tratamiento (III) 2. Discutir medidas para mitigar dichos riesgos, incluyendo la dieta, el ejercicio regular y el cuidado apropiado de la herida (III/IV) 3. Los pacientes con o en riesgo de osteoporosis inducida por GC deben recibir intervenciones preventivas/terapéuticas adecuadas (I-A) 4. Los pacientes y los responsables del tratamiento de los pacientes deben recibir consejos prácticos adecuados sobre cómo manejar la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal inducida por GC (IV) 5. Proveer un recurso accesible a los médicos generales para promover las mejores prácticas en el manejo de pacientes usando GC a dosis media-altas (IV)
- 5. Dosificación - Riesgo/Beneficio • Antes de comenzar el tratamiento con GC a dosis media alta, considere comorbilidades que predisponen a los Efectos Adversos. Estos incluyen la diabetes, intolerancia a la glucosa, enfermedad cardiovascular, enfermedad de úlcera péptica, infecciones recurrentes, la inmunosupresión, factores de riesgo de glaucoma y la osteoporosis. Los pacientes con estas comorbilidades requieren un estricto control para evaluar la relación riesgo / beneficio (IV) • Seleccione la dosis inicial adecuada para lograr la respuesta terapéutica, teniendo en cuenta el riesgo de infratratamiento (I-A / IV) • Monitorizar y revisar constantemente el tratamiento continuo con GC y titular la dosis de la respuesta terapéutica, riesgo de tratamiento insuficiente y el desarrollo de los Efectos Adversos (IV) • Rechazado: Si se prevé que la terapia a dosis media alta a largo plazo con GC es ser necesaria, considerar activamente la terapia GC-ahorradores RECHAZADO
- 6. Monitorización • Todos los pacientes deben tener un seguimiento adecuado de los Efectos Adversos clínicamente significativos. El médico debe tener en cuenta la posible aparición de diabetes, hipertensión, aumento de peso, infecciones, fracturas por osteoporosis, osteonecrosis, miopatía, problemas en los ojos, la piel y problemas neuropsicológicos. (IV)
- 7. • Estas recomendaciones, como guía para la práctica diaria, son un intento de promover un uso más seguro de / alta dosis media GC en las enfermedades reumáticas. • El orden de las recomendaciones contenidas en este documento no refleja la importancia o el nivel de evidencia, sino que refleja el orden lógico en el manejo del paciente
- 9. HOW TO IMPROVE THE PATIENTS AWARNESS OF ADVERSE EVENTS OF GLUCOCORTICOID THERAPY IN RHEUMATIC DISEASES Van dr Goes MC et al, AnnRheumDis2010 Pacientes N=140 En Negrita los resultados discordantes Reumatológicos N=110
- 10. - Informar correctamente sobre la terapia con GC - Despejar dudas y preocupaciones infundadas que puedan hacer discontinuar el tratamiento - Necesidad de informar beneficios y riesgos del tto con GC - Los pacientes prefieren que la información se de de forma oral y escrita y en varias fases - La educación del paciente mejora la adherencia, reduce exacerbaciones y puede reducir las hospitalizaciones - Se debe usar un lenguaje no técnico y adaptado al nivel de educación del paciente. Estrategias:
- 11. • Actividad física moderada reduce el riesgo de osteopenia en usuarios de GC • Ejercicio físico previene la osteoporosis en usuarios de GC • Prevención de osteoporosis:dejar de fumar, limitar la ingesta de alcohol, mantener una dieta adecuada de calcio, ejercicio físico moderado, ejercicio con pesas • No hay evidencia sobre el apoyo de dieta y ejercicio en usuarios de GC para prevenir enfermedadescardiovasculares • Atrofia de la piel inducida por GC y el aumento del riesgo de infección proporcionan fundamento paraprevenir lainfección y dar un buen cuidado de la herida Ejercicio Físico (GrossmanJM et al, ArthritisCare Res 2010) Fumar (KanisJA et al, OsteoporosInt2005) Ingestión de alcohol (KanisJA et al, OsteoporosInt2005) Ingesta de Calcio en la dieta (TangBM et al, Lancet 2007) Cuidado de la Piel (DixonWG et al, AnnRheumDis2011) Evidencia de Estilo de Vida en usuarios de GC
- 12. Rápido aumento del riesgo de fractura Todos los pacientes que inician GC a dosis medio- altas están en riesgo de desarrollar osteoporosis Calcio, vitamina D y bifosfonatos son eficaces para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por GC Pérdidad de la DMO se ha relacionado a dosis de GC, pero también a enfermedades inflamatorias. Riesgo de fracturas es dosis dependiente de GC
- 13. GC en estrés • Existe riesgo de insuficiencia suprarrenal si se detiene el tratamiento súbitamente en usuarios crónicos o en situaciones como enfermedades agudas e intervenciones quirúrgicas. • Se debe anticipar la posibilidad de esta entidad si el paciente recibe más de 7.5 mg/d de PDN o equivalente durante más de 3 semanas. • Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de corticoesteroides no requieren rutinariamente dosis de estrés de GC, siempre y cuando sigan recibiendo su dosis diaria habitual de GC. • Los pacientes que recibieron dosis de reemplazo fisiológico de corticosteroides requieren dosis suplementarias de corticoides en el período perioperatorio. • De forma práctica, se puede elegir incrementar la dosis durante 3 días o dependiente de la situación clínica, cambiando a hidrocortisona intravenosa (iniciar con 25 mg c/12h en pacientes con 10 mg/d, o 50 mg c/8h para pacientes con altas dosis de GC.
- 14. • Los médicos generales con frecuencia prescriben terapia de GC, y es muy probable que les consulten por problemas con GC. • Se debe hacer énfasis en que los médicos generales sepan como manejar las enfermedades intercurrentes y situaciones agudas.
- 15. SCREENING DE COMORBILIDADES • Hipertensión • Diabetes • Úlcera péptica • Fracturas Recientes • Presencia de catarata o glaucoma • Presencia de infecciones (crónicas) • Dislipidemia • Comedicación con AINEs • A pesar de que los factores de riesgo para que se presenten efectos adversos con el uso de GC son bien conocidos, no hay suficientes pruebas que demuestran que esto sea eficaz
- 18. Beneficios y riesgos del uso de GC