Expclinsegn

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

SEPTIEMBRE, 2006

ÍNDICE
Hoja No.
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

CONSULTA EXT ERNA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Expediente Clínico / Segundo Nivel de Atención
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 29

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Manual Operativo
2

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
HISTORIA CLÍNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANESTÉSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO:
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
AUTORIZACIÓN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TÉRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Manual Operativo
IX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XI. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3

PRESENTACIÓN

El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejoría de la calidad de la atención en la presentación
de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de
Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; as í, sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización,
estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
información que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del
modelo de salud en el Estado de México.
El instituto está centrando su atención en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los
elementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente
Clínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario.
El Expediente Clínico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de salud-
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de

los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o
deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal,
confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.
El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las Unidades
Médica del Segundo Nivel de Atención, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la
población usuaria.
La elaboración de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva
la integración de un documento de interés institucional y la aportación como modelo técnico está aquí, al alcance de todos.

Manual Operativo
4

I. INTRODUCCIÓN

El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de
Atención basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, el
primero de ellos es la propia introducción. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el
manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clínico.

La base o fundamento legal del Expediente Clínico se menciona en el apartado número cuatro, solamente como referencia
se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las nor mas básicas para el uso y
operación del expediente (capítulo cinco).

El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los dif erentes formatos que integran el
expediente clínico familiar del pr imer nivel de atención.

El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el expediente clínico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de
ellos.

Se incluye un apartado con los términos más importantes en un glosario.

Por último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentes
áreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentación y aplicación institucional.

Manual Operativo
5

II. OBJETIVO GENERAL

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligator ios en la elaboración, integración, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico para Unidades Médicas del Segundo Nivel de
Atención.

III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Mantener un control de las actividades que se le
realizan al paciente para proporcionarle una atención
médica de calidad;
Contar con el registro adecuado que per mita
establecer el tratamiento médico del paciente;
Disponer de información para realizar estudios
epidemiológicos sobre la salud de la población en
general;

Integrar la historia clínica del paciente con fines de
diagnóstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y
establecer controles programados de fechas para la
atención del paciente; y
Servir de base para la investigación en la enseñanza
médica.

Manual Operativo
6

IV. BASE LEGAL

Ley General de Salud.
Ley Federal sobre Metrología y Nor malización.
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
Resolución por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clínico
Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines
Terapéuticos.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar
Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención
Primaria a la Salud.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del
Recién Nacido.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del

Adolescente.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Útero y de
la Mama en la Atención Primaria.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en
la Atención Primaria.
Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica.

Manual Operativo
Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evención y Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas.

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V. NORMAS BÁSICAS

El Expediente Clínico deberá elaborarse para todos Los prestadores de servicio otorgarán la información
los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por
escrito, especif icándose con claridad el motivo de la
El Expediente Clínico debe ser llenado por el Médico;
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
El Expediente Clínico deberá actualizarse en los jurídico o autoridad competente;
siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de
Son autoridades competentes para solicitar los
alta y se presenta por cualquier nueva causa al
expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de
servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el procuración de justicia y autoridades sanitarias.
tratamiento y regrese después de un mes;
Las notas médicas en el expediente deberán
El Expediente Clínico es propiedad del Instituto, es un expresarse en lenguaje técnico médico, sin
instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tanto deberá de conservarse por un período mínimo
tachaduras y conservarse en buen estado;
de cinco años, contados a partir de la última fecha del
acto médico registrado. En todos los establecimientos para la atención médica,
la información contenida en el expediente clínico será
Los formatos que integran el Expediente Clínico para
manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo
el Segundo Nivel de Atención deberán colocarse en el a los principios científicos y éticos que orientan la
orden como se indican en este instructivo, con el
práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a
propósito de estandarizar los archivos clínicos de las
terceros mediante orden de la autoridad competente,
unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y para arbitraje médico;

localización y permitir una mejor y ágil supervisión y
aplicación de la nor matividad; El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos,
de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter
El médico, as í como otros profesionales o personal auxiliar para el expediente clínico;
técnico y auxiliar que intervengan en la atención del
paciente, tendrán la obligación de cumplir los Los formatos del Expediente Clínico deberán ser
lineamientos establecidos en el presente documento, llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar
en forma ética y profesional; números arábigos;
El Consentimiento Informado deberá estar firmado por

Manual Operativo
la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrará el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
legal;

8

El expediente clínico se integrará atendiendo a los Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
servicios prestados de: consulta externa (general y médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en
especializada), urgencias y hospitalización. los servicios de urgencias y hospitalización, y serán
Aparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.
documento como obligatorios, se podrá contar Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal,
además con: sistema de identificación de la condición se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.
de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60
los que se consideren necesarios para la atención fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a
integral del paciente; la Información Pública del Estado de México, artículos
En caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as í como a los Cr iterios
partes para la prestación de servicios de atención para la Clasificación de la Información Pública de las
médica, deberá existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos
dicho contrato en el expediente. Públicos de la Administración Pública del Estado de
México; la información contenida en los Expediente
Clínicos es clasificada como confidencial.

Manual Operativo
9

VI. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
CLÍNICO/ PARA UNIDADES MÉDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

CONSULTA EXTERNA
HIST ORIA CLÍNICA
GENERAL
NOT AS
DE
EVOLUCIÓN

SOLICIT UD-
RECEPCIÓN DE
INT ERCONSULT A
MÉDICA

EXPEDIENTE

FAMILIAR
CLÍNICO
HOJA DE

REFERENCIA Y
CONT RARREFERENCIA/
T RASLADO

SOLICIT UD-DE
LABORAT ORIO OT ROS

Manual Operativo
SOLICIT UD DE DOCUMENT OS
ANEXAR LOS FORMAT OS DE
EST UDIO DE
GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENT ES
PR OGRA MAS QUE APLIQUEN

10


CONSULT A DE
URGENCIAS

NOT AS
DE

EXPEDIENTE

FAMILIAR
EVOLUCIÓN

CLÍNICO

SOLICIT UD-
RECEPCIÓN DE
INT ERCONSULT A
MÉDICA

HOJA DE
REFERENCIA Y
CONT RARREFERENCIA/
T RASLADO

Manual Operativo
11


HOJA DE SOLICITUD- NOTAS
REFERENCIA Y RECEPCIÓN DE DE HISTORIA
CONTRA- INTERCONSULTA EVOLUCION CLÍNICA
RREFERENCIA/ MÉDICA GENERAL
TRASLADO ESTUDIO
ANESTESIA
SOCIOECON OMICO

REGISTRO
CLINICO DE
ENFERMERÍA HOJA
FRONTAL

INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

EXPEDIENTE
CLÍNICO
PARTOGRAMA

U.C.I.
REGISTRO
DE LA
ENFERMERA

NOTIFICACIÓN
HOJA CASO MÉDICO-
DE LEGAL
DIALISIS

Manual Operativo
SOLICITUD CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
LABORATORIO SOLICITUD INFORMADO
DE ESTUDIO
DE
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
GABINETE INTER AMIENTO
N DE SALIDA

12

VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Manual Operativo
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CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO(CARATULA)

_______________
ANOTAR EL NÚMERO DE FOLIO QUE SE LE
OTORGA AL PACIENTE.

FOLIO
UNIDAD MÉDICA: FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MÉDICA.

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA APERTURA

_________________________________________________________________________________________________________
DEL EXPEDIENTE.

NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S))
EXPEDIENTE
CLINICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO,
COLONIA, POBLACIÓN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE
EL PACIENTE.

Manual Operativo
M ASCULINO
DOMICILIO:

GÉNERO
TELÉFONO: MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
PACIENTE.
ANOTAR EL NÚMERO TELEFONICO DEL PACIENTE,

FEM ENINO
INCLUYEN DO LA CLAVE LADA.

217B20000 -000 -06

14

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO)

NOTAS MÉDICAS: NOM - 168
1. NOTAS DE INGRESO: 7. NOTA DE EGRESO:
SIGNOS V ITALES . FECHA DE INGRESO Y EGRESO .
RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN MOTIVO DE EGRESO.
FÍSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. DIAGNÓSTICOS FINALE S.
RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y EST ADO ACTUAL DEL
AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. PACIENTE.
TRATAMIENTO. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA.
PRONÓSTICO. PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES
PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO.
2. NOTA INICIAL URGENCIAS: RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA
AMBULATORIA.
FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO.
ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
SIGNOS V ITALES .
PRONÓSTICO.
MOTIVO DE L A CONSULTA.
EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA
RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y
FÍSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO.
SE SOLICI TÓ Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA
DIAGNÓSTICO O PROBLEMA S CLÍNICOS HOSPITALARIA .
RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS
AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO.

3. NOTA DE EVOLUCIÓN: 8. NOTA DE INTERCONSULTA:
EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO. CRITERIO DIAGNÓSTICO.
SIGNOS V ITALES . PLAN DE ES TUDIOS.
RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS SUGERENCIAS DIAGNÓSTICA S Y TRATAM IENTO,
AUXILIARES DE DI AGNÓSTICO Y TRAT AMI ENTO. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A
DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES ATENCIÓN.
MÉDICAS, EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEÑALAR SIGNOS V ITALES .
COMO MÍNIMO: DOS IS, DÍA Y P ERIODICIDAD. MOTIVO DE CONSULTA.
EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S, NIÑOS RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIÓN Y
SANOS, DI ABÉT ICOS, HI PERTENSOS , ENTRE OTROS, ESTADO MENTAL .
LAS NOTAS DE BERÁN INTEGRARS E CONFORME A
LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES DIAGNÓSTICOS O PROBLEM AS CLÍNICOS.
MEXICANAS RESP ECTIV AS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO.

4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO: TRATAMIENTO PRONÓSTICO.

ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A.
ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR.

RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO:
MOTIVO DE ENVIO,
IMPRES IÓN DIAGNÓSTICA,
TERAPEUTICA EMPLE ADA, SI LA HUBO,
PLACAS DEC RX , Y
EXAM ENES DE LABORATORIO, SI CUENTA CON ELLOS.

5. HOJA DE REFERNCIA: 9. NOTA POST-OPERATORIA:
HABITUS E XTERIOR. DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO.
GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . OPERACIÓN PLANEADA.
MINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS, FECHA, HORA, OPERACIÓN REALIZADA .
CANTIDAD Y VÍ A. DIAGNÓSTICO POST-OPERATORIO.
PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA.
OBSERVACIONES . HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS.
REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS .
6. NOTA PRE-OPERATORIA:

Manual Operativo
INCIDENTES Y ACCIDENTES.
FECHA DE CIRUGÍA. CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO.
DIAGNÓSTICO. ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNÓST ICO Y
TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO .
PLAN QUIRÚRGICO.
AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SIÓLOGO Y
TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. CIRCULANTE.
RIESGO QUIRÚRGICO.
ESTADO PO ST-QUIRÚRGICO INMEDIATO.
CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO.
PRONÓSTICO. PRONÓSTICO.
ENVÍO DE PIEZ AS O BIO PSI AS.
OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S.

NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SERELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

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16

Manual Operativo

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO)

REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES
FECHA CLAVE DEL
NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE
DÍA MES AÑO DIAGNÓSTICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EFECTUA MÉDICO TRATANTE.
LA REVISIÓN MÉDICA.

ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL
ANOTAR EL NOMBRE TÉCNICO DEL DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DETECTADO AL PACIENTE.
DETECTADO AL PACIENTE.

Manual Operativo
17

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO)

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
CLASIFICA EL DOCUMENTO. ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR
QUIÉN CLASIFICA.

FECHA DE CLASIF ICACIÓN:
ISEM / 00023 FECHA DE SE SIÓN: 19/ 08/ 05
ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR LOS QUE SE UNIDAD ADMINISTRATIV A: DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD/
MANTENDRÁ EL EXPEDIENTE CON CARÁCTER SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA/
DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL
RESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBERÁ EN CASO DE HABER SOLICITADO LA
TACHARSE ESTE APARTADO. RESERVADO:
AMPLIACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA, SE
DEBERÁ ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS POR
PERIODO DE RESERV A: LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.
FUNDAMENTO LEGAL:

APLICACIÓN DEL PERIODO DE RESERVA SEÑALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS
ORDENAMIENTOS JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS,
FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS
CONFIDENCIAL:
CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.
SEÑALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS FUNDAMENTO LEGAL: ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T .A. I. P.E .M. /
JURÍDICOS, EL O LOS ARTICULOS, CAP. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.T. A. I.P .E. M./
NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLÍNICO
FRACCIÓN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN RÚBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD
LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA. ADMINISTRATI VA:
FECHA DE DESCLASIF ICACIÓN:

ANOTAR EL DÍA MES Y AÑO EN QUE LA
RÚBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PÚBLICO INFORMACIÓN SE DESCLASIFICA.

REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL
REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA SERVIDOR PÚBLICO QUE CLASIFICA.
UNIDAD ADMINISTRATIVA.

Manual Operativo
18

CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIÓN
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDIC A
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO
SOLICITUD DE LABOR ATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE
APLIQUEN

Manual Operativo
19

HISTORIA CLÍNICA GENERAL (ANVERSO)
ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
FORMATO QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD
MÉDICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE
CORRESPONDA SEGÚN EL INTERROGATORIO
ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REQUISITA
ESTE FORMATO
MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
(DIA, MES Y AÑO) ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN
QUE SE OCUPE EL PACIENTE
FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO
CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA.
ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O
MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTÉ
HA PADECIDO LA FAMILIA. INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD

MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL
ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO,
EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL. TUTOR, ETC.

ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,
ESCOLARIDAD, ALIMENTACIÓN, ESTADO CIVIL, ETC.

ANOTAR LA SINTOMATOLOGÍA CON QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA, EL ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO
MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIÓN DEL MISMO. LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO
REPRODUCTOR.

ANOTAR LOS SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE
REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS QUE
REFIERE EL PACIENTE

Manual Operativo
ANOTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE
REFIERE EL PACIENTE

217B2 000 0-01 5-06

ANOTAR LOS SÍNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE ANOTAR LOS SÍNTOMAS HEMATICOS Y LINFÁTICOS
EL PACIENTE QUE REFIERE EL PACIENTE

20

HISTORIA CLÍNICA GENERAL (REVERSO)
ANOTAR LOS SÍNTOMAS DEL SISTEMA
NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,
FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, SOMATOMETRÍA, PESO Y TALLA DEL
PACIENTE.
ANOTAR LOS SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS
QUE REFIERE EL PACIENTE

DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE
EL PACIENTE. PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS

ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE
LA EXPLORACIÓN DE:

ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES
DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN
PRACTICADO AL PACIENTE.

SEÑALAR LA DOSIS, VÍA, PERIODICIDAD Y DURACIÓN
DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, ASÍ COMO EL
DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO O LOS PROBLEMAS Y
TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO. DIFICULTADES CLÍNICAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE.

Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y
CARGO DEL MÉDICO RESPONSABLE DE SU
JUICIO QUE EMITE EL MÉDICO RESPECTO A LA
EVOLUCIÓN DE UNA ENFERMEDAD. ELABORACIÓN

21

NOTAS DE EVOLUCIÓN (ANVERSO)

ANOTAR EL NÚMERO DE HOJA
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE CONSECUTIVO
LA UNIDAD MÉDICA

ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE
INICIANDO POR LOS APELLIDOS
MARQUE CON UNA X MASCULINO O
FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA

ANOTE EL NÚMERO DE AÑOS Y
MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE

DESCRIBA LA EVOL UCIÓN DEL ESTADO
CLÍNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMB ULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA
A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ
AL DÍA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO.
AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIÓN,
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE
MÉDICO QUE LA ELABORÓ.
SE ELABORA LA NOTA MÉDICA.

Manual Operativo
217B20000-016-06

22

NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)

ANOTE EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN DESCRIBA LA EVOLU CIÓN DEL ESTADO
QUE SE ELABORA LA NOTA MÉDICA. MÉDICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE
ASISTE A CONSULTA Y EN E L
HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DÍA O
CUANTAS VECES SEA NECESARIO.

AL CONCLUIR LA NOTA, EL MÉDICO
DEBERÁ AVALAR LA INFORMACIÓN CON
SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

Manual Operativo
23

SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA

ANOTAR EL NÚME RO DE EXPEDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
UNIDAD MÉDICA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU REQUISITA EL FORMATO
IDENTIFICACIÓN.

ANOTAR LA HORA EN QUE SE
ELABORA LA SOLICITUD
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE INICIANDO POR EL
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)

ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE SE
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.
HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y
FIRMA DEL MÉDICO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA

SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO
SERVICIO MÉDICO.

ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE
LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO
217B20000-024-06 SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MÉDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE DEL MÉDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD

Manual Operativo
MÉDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE MÉDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
INTERCONSULTA MÉDICA. SERVICIO SOLICITADO.

24

ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO
PARA CONTROL INTERNO DE CADA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL.

MARQUE CON UNA X SEGÚN
ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL CORRESPONDA ADU LTO O NIÑO
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE EL
PACIENTE ES REFERIDO A OTRA NÚMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS A LA HOJA SRC ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS
UNIDAD MÉDICA
COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL
POR LOS APELLIDOS PACIENTE SEA MENOR DE UN AÑO O
DÍAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, DE UN MES
NÚMERO, POBLACIÓN, CÓDIGO POSTAL,
CIUDAD, TELÉFONO DEL PACIENTE.
ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE
TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA
REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA SEÑALE CON UNA X SI LA
UNIDAD MÉDICA (CONSULTA CON REFERENCIA SE CONSIDERA
ESPECIALISTA, TRATAMIENTO, DE URGENCIA
ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
ESTABLECIDO POR EL MÉDICO QUE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD REFIERE AL PACIENTE
MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL
PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS ENVIA EL PACIENTE
COMPLETOS DEL MÉ DICO TRATANTE,
ESPECIFICANDO SI ES MÉDICO ANOTE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO QUE LE
GENERAL O ESPECIALISTA CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU
SITUACIÓN, ÉSTE SERÁ DETERMINADO EN LA
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O UNIDAD QUE LO ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ Y
RESPONSABLE QUE SE HARÁ CARGO
DEBERÁ SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS
DEL PACIENTE
UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO
MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE
REQUIERE ATENCIÓN DE URGENCIA O
ANOTAR EL NÚMERO
CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,
CLINICO DEL PACIENTE OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE
TRASLADO DE PACIENTES
ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS,
MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR ANOTAR UNA “M” O UNA “F” SEGÚN SE
DE UN AÑO O DÍAS CUANDO EL PACIENTE TRATE MASCULINO O FEMENINO
SEA MENOR DE UN MES
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA
QUE REFIERE AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO
Y COLONIA DE LA UNIDAD MÉDICA A LA QUE
SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
MÉDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE
DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA, INCLUYE NDO SIGNOS Y
SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL
SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO ANOTAR EL NOMBRE DE LA
DEL MÉDICO QUE A UTORIZÓ LA PACIENTE A OTRA U NIDAD MÉDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
RECEPCIÓN DEL PACIENTE SEA MOTIVADA ÚNICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE ENVIA EL PACIENTE
LABORATORIO O GABINETE DEBERÁ JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO.
ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIÓN ARTERIAL,
TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEN CIA CARDIACA,
PESO Y TALLA DEL PACIENTE.

SE ANEXARÁN LOS ESTUDIOS DE
SE ANOTARÁ LA EVOLU CIÓN CLÍNICA LABORATORIO Y GABINETE QUE SE
DEL PACIENTE. HAYAN REALIZADO.

Manual Operativo
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA
REFERENCIA

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE. MÉDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
25

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)
SE ANOTARÁ LA FECHA EN QUE SE REALIZA
LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO SE ANOTARÁ LA FEC HA DE ALTA DEL
MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDICA QUE
QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA
CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS LO ATIENDIÓ.
AGREGARÁ LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA
ANOTARÁ EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ?

SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA
A LA QUE ASISTIÓ.

SE HARÁN LAS A NOTACIONES QUE SE
CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA
REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE
SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE LA UNIDAD ATENDIDO
MÉDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA
DEL PACIENTE.

SE ANOTARÁ EL DÍA, MES Y A ÑO EN QUE SE
REALICE LA CONTRARREFERE NCIA.
SE ANOTARÁ EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE
ATENDIÓ AL PACIENTE.

SE ANOTARÁN LAS CONDICIONES C LÍNICAS EN LAS
QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD
MÉDICA, ASÍ COMO SU EVOLUCIÓN DURANTE SU
ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS
TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RÁN A CABO,
SEÑALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA
DOSIS Y LA DU RACIÓN DEL TRATAMIENTO, ASÍ COMO
ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y
GABINETE.

SE ANOTARÁ EL O LOS DIAGNÓSTICOS
CLÍNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU
INGRESO

SE ANOTARÁN SUGERENCIAS O COMENTARIOS
SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL
SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE
SE ANOTARÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ORIGEN. EN ÉSTE SE INCLUIRÁN LAS
ESTADO PATOLÓGICO CON EL QUE EGRESA EL SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGIÉNICO-
PACIENTE. DIETÉTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL
TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA
SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FEC HA; ASÍ
COMO SE INFORMARÁ EN EL CASO DE E NVIAR AL
SE ANOTARÁ SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO PACIENTE A OTRA ÁREA DE ESPECIALIDAD.
LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.

Manual Operativo
SE ANOTARÁ EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL MÉDICO
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIÓN

ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL
PACIENTE. SE ANOTARÁ EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.

26

27

Manual Operativo

SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)

UNIDAD MÉDIC A: ANOTAR EL NOMBRE
OFICIAL DE LA UNIDAD MÉDICA.

EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DE Solicitud de Laboratorio
EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
UNIDAD MÉDICA: EXPEDI NTE:
E
PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GÉNERO:
NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL MASC. FEM
NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL FECHA DE SOLICITUD: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS:
E HOSPITALIZACIÓN: CONSULTA EXTERNA
PACIENTE.
MÉDICO: SERVICIO: DIAGNÓSTICO: CAMA:

EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS
CUMPLIDOS DEL PACIENTE. HEMATOLOGÍA - INMUNOLOGÍA
20112 FORMULA ROJA
He m o g o b n a
l i _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l )
_ _ _ d 20107 Pl a q u ta
e s _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3
_ _ _ 19223 Ce l u l a L E
s ____ __ __
_ _ _
GÉNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O He m a to ri t
c o
CM HG _ _ _ _ _ _ _ %
_ _ _
____ __ __ %
_ _ _
VCM _ _ _ _ _ _ M C
_ _ _
2010
2010
9
8
V.S.G.
Re ti c u o i to
l c s
_ _ _ _ _ _ _ _ mm /h
_ _ _
____ __ __ %
_ _ _
1921
1921
3
4
An ti e tre p i s n a
s to l i s
Pro te ín C Re a ti a
a c v
____ __ __
_ _ _
____ __ __
_ _ _
FEMENINO SEGÚN CORRESPONDA. 20113
He m a ti s
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FORMULA BLANCA
_ _ _ _ _ _ _ _ mm 3
_ _ _ 2012
2013
7
1
T. Sa n g r d o
a
T. Pro to b n a
m i
_ _ _ _ _ _ _ _ mi n
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ se g
_ _ _
1921
1920
5
8
Fa c to rRe u a to d e
V.D.R.L .
m i
____ __ __
_ _ _
L e u co ci to s ____ __ __
_ _ _ % Te s ti o
g _ _ _ _ _ _ _ _ se g
_ _ _ 19205 Re a c ci o n s Fe b rl e
e i s ____ __ __
_ _ _
L i n fo i t s
c o ____ __ __
_ _ _ % 20132 T.P.T. _ _ _ _ _ _ _ _ se g
_ _ _ Ti fi o “O”
c ____ __ __
_ _ _
FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DÍA, MES M ono it sc o
Eo s i n fi o s
ó l
____ __ __
_ _ _
____ __ __
_ _ _
%
% 20133
Te s ti o
g
T. Tro b i n
m a
_ _ _ _ _ _ _ _ se g
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ se g
_ _ _
1920
1983
7
5
Ro s a d Be g a a
C.H.G.C.
e n l ____ __ __
_ _ _
U/I _ _ _ _ _
_
Y AÑO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS Ba s o f l o
i s
Se g m e ta o s
n d
____ __ __
_ _ _
____ __ __
_ _ _
%
% 20136
Te s ti o
g
Fi b ri n g e o
ó n
_ _ _ _ _ _ _ _ se g
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
19836 ____ __ __
_ _
H.G.C. (P.I.E.)
____ __ __
_ _ _

DE LABORATORIO. Ba n d a s
M e ta i e o i to
m l s s
____ __ __
_ _ _
____ __ __
_ _ _
%
%
20116 Gru p o Sa n u í e o
Fa c to rRh D
g n ____ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _
____ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
M i e o si to
l s ____ __ __
_ _ _ % 19231 Co o m b Di re to
s c
Co o m b In d re to
s i c
____ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _
____ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _
CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: An o rm a i d d e
l a s 19232 SOLICITADOS.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS QUIMICQ SANGUÍNEA CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS
19301 Gl u c o a
s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 19301 Gl u c o a Po tp r n d a l
s s a i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 19312 H.D.L . Co l e te r l
s o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
ESTUDIOS SOLICITADOS. 19304 Ure a _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s
_ o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 19312 L .D.L . Co e ste ro
l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIR CULO LA
19306 Cre a ti n n a
i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 19308 Bi l i rru i n To t l
b a a _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 19410 C.P.K. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
1930
1931
7
2
Ac i d o ú ri o
c
Co l e s t ro l
e
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _ 19403
Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r
_ _ _ d
Fo s fa Al a i n
ta c l a
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
1961
1961
2
1
Ca l c o
i
Fó s fo r o
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.
HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UNA X EL 1970
1930
2
9
Tri g i c é rd o
l i s
Pro te ín s T ta e s
a o l
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
1940
1940
4
5
Fo s fa A i d
ta c a
Fra c ci ó n Pro stá ti a
c
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
1960
1960
9
1
M a g n si o
So d i o
e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l
_ _ _ q
_ _ _ _ _ _ _ _ m E /l
_ _ _ q
RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL 19620 Al b ú mi n a
Re l a ci ó n A /G
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
____ __ __
_ _ _
1940
1940
1
2
T.G.O. (AST)
T.G.P. (AL T)
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
1960
1961
2
3
Po ta si o
Cl o ro
_ _ _ _ _ _ _ _ m E /l
_ _ _ q
_ _ _ _ _ _ _ _ m E /l
_ _ _ q
EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:
PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. 10303
To l e ra ci a a l a Gl co s a
n
Gl u c o a Ba a
s s l
u :
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
1940
1940
8
9
Am i l a a
Lipa a s
s _ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _
19512 De p u ra i ó d e Cre a t n n a
c n i i
____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ n
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi
ANOTARÁ LOS RESULTADOS DE LOS
Gl u c o a 6 mi n u s
s 0 to
Gl u c o a 1 0 m i n to
s 2 u s
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l
_ _ _
19406 L DH ____ __ __
_ _ _ 19410 C.K.M .B. _ _ _ _ _ _ _ _ U/l
_ _ _ EXAMENES REQUERIDOS EN LOS
CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE
EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL 202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE

PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA As p e to
c
Pro te ín s a
_ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _
___ __ __ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _ _ _
Co l o r
Ac e to an
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_ _ _ _ _ _ _ _
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De n s d a d
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He m o g o b n a
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_ _ _ _ _ _ _
_ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _
pH
Bi l i rru i n
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_ _ _ _ _ _ _
_ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _
Gl u c o a
Ni tri to
s
s
__ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _
__ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL
EXTERNA. Uro b i l n ó g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
i e
Cri s ta e s
l
_ _ _ _ _ _ _
_ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _
L e u co ci tos ___ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ Eri tro ci to
Otro s
s ___ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _
___ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _
Ci l i n d r s
o _ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ Ba c te ra s
i _ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ DE SALUD PÚBLICA O EN UN
LABORATORIO PARTICULAR, EL MÉDICO
MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO BACTERIOLOGÍA - PARASITOLOGÍA SOLICITANTE DEBERÁ FIRMAR LA
CULT IVOS
QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE 19105 Fa ri n g oe
20002 Co p ro p a r si to c ó c o
a s pi
1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
20106 M i c r sc o p a s
o i
Ti n ci ó n d e Gram
__ __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _
___ __ __ __ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _ _ _ _
SOLICITUD Y EL LABORATORIO
19105 Na s a l
LABORATORIO. 19105 Oti c o
2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ti n ci ó n d e BAAR
Ti n ta c h n a
i
___ __ __ __ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _ _ _ _
___ __ __ __ __ __ __ __ _
_ _ _ _ _ _ _ _
RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO
19105 Uro c u l t vo
i
19105 He m o cu l t v o
i
20008 Am i b a e n fre sc o
Gra h a m
__ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _
__ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ RESULTADOS
QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE
19105 Va g i n la
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL 19105 Co p ro cu l ti o
v
Pl a sm o d u m
i
Sa n g re o cu l ta e n h e e s
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_ _ _ _ _ _ _
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_ _ _ _ _ _ _
M i c r o rg n s mo a i a d o
o a i
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
s l LOS EXAMENES SOLICITADOS.
19105 Es p e r o cu l t v o
m i Otro s e tu d o e n h e e
s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _
SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA 1910
1910
5
5
Ex p e to ra ó n
Ure tra l
c ci Es p e r a to i o co p a
m b s i _ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _
____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
o l c _ _ _ _ _ _ _
EL PACIENTE. 1910
1910
5
5
L i q u d o C fa o rrá q i d o
i
Oc u l a r
e l u e

19105 Otro s

CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
HOSPITALIZADO.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Manual Operativo
1. Am i ka c n a i _ __ __
_ _ 2. Am p c i i n a _ _ _ _ _
i l _ _ 3. Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _
i i a _ _ 4. Ce fa l o t n a
i _ __ _
_ _ 5. Ce fo ta i ma
x __ __ _
_ _ 6. Ce fo ta i ma
x __ __ __
_ _
7. Cl o ra fe i co l
n ___ __
_ _ 8. Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _
i _ _ 9. Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _
_ _ 10. Ni tro fu ra to n a _ _ _ _
n i _ _ 11. Pe fl o a ci n a
x ___ __
_ _ 12. TM P-SM X ___ __ _
_ _
13. Ce fu ro xi ma _ __ __
_ _ 14. Di c l o a i i n a _ _ _ _ _
x c l _ _ 16. Te tra ci cl i n _ _ _ _ _
a _ _ 17. Ce fta zi d n a
i _ __ _
_ _ 18. Eri tro mi ci n a _ __ __
_ _ 19. L i n co mi c n a
i _ __ __
_ _ _
20. Pe n i ci l n a
i _ __ __
_ _ S= Se n s b l e
i R= Re s i ste n te _ __ __
_ _

PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA ELABORÓ
PRUEBA DE LABORATORIO.

Nombre y Firm a
217B20000 -025 -06

28

SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)

VALORES DE REFERENCIA.

VALORES DE REF ERENCIA
Consideran do un a altu ra snm de 2, 200 – 2,60 0
DETERMINACIÓN HOMBRE MUJER NEONATOS NIÑOS (<1AÑO) NIÑOS (>1AÑO)
Hemoglobin a (g/ dl) 15 – 18 13.5 – 1 7 13.5 – 1 8 10.7 – 1 3 13 – 15
Hematocrit o (% ) 45 – 47 40 – 52 40 – 62 33 – 39 38 – 45
Leucocitos (miles/m m3) 4 11 4 11 9 30 6 18 4.5 – 14 .5
Neutrofilos (% ) 40 – 70 40 70 52 28 51
Linfocitos (% ) 20 – 45 20 45 30 60 38
Monocitos (% ) 2 10 2 10 5 18 4 8 3 4
Eosinofilos (% ) 1 3 1 3 0 2 0 3 0 3
Basofilos (% ) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
En Banda (% ) 0 5 0 5 0 9 0 3 0 3

VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)
V.S.G. (mm/h r) 0 10 0 10 0 2 0 2 3 15
Reticulocitos % 0.5 1. 5 0.5 1. 5 2 6 0.5 2 .0 0.5 3 1.5
Plaquetas (p or m m3) 15,000 a 400, 000
Volumen Glob ular M edio 82 – 98
(micras3 ) 32 – 36
Concentraci ón mé dica de 4.0 – 6. 0 x 10/ mm3
Globulina Glob ular % 4.0 – 5x1 0/mm 3
Hematíes

QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 65 – 11 0 Mg/dl H.D.L. Colester ol mayo r 30 Mg/dl
Urea 15 – 39 Mg/dl Glucosa 120 me nor 1 40 Mg/dl/min de 150 Mg/dl
Creatinina 0.7 – 1. 4 Mg/dl Glucosa 60 men or 14 0 Mg/dl/min L.D.L. Coleste rol me nor 0 – 22 U/L
Ac. Urico 2.6 – 7. 2 Mg/dl B. Directa 0.0 – 0. 2 Mg/dl de 20 – 18 4 U/L
Colesterol 140 – 2 20 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl C.K.M.B. 8.4 – 10 .2 Mg/dl
Triglicérid os 35 – 12 0 Mg/dl B. Total 0.2. – 1. 0 Mg/dl C.K. 2.5 – 4. 8 meq/L
Proteínas 6.0 – 6. 8 g/dl Fost. Calcio
Totales 3.5 – 5. 5 g/dl Alcalina 0 - 138 U/L Fósfoto 1.6 – 2. 6 meq/L
Albumina 3.0 – 4. 8 g/dl Fost Inorgá nico 135 – 1 45 meq/L
Globulina Acida 0 – 9.0 U/L Magnesio 80 – 10 0 meq/L
Fracc. Pros t. 0–3 U/L Sodio Serico 40 – 80 meq/L
A.S.T. 8 – 31 U/L Sodio Urinario 3.5 – 4. 5 meq/L
(TGO) Potasio Urinario 98 – 10 9 meq/L

A.L.T. 4 – 36 U/L Potasio Serico 70 - 11 0 meq/L
(TGP) Cloruros meq/L
Amilasa 18 – 87 U/L Dep. de
Lipasa 7 – 59 U/L Creatinina
L.T.H. 89 – 22 1 U/L

EXAM EN GENERAL DE ORINA
EXAM EN FÍS ICO
Ph 5.0 – 8. 0 (p rome dio 6.0 )
Color: Amarillo, Paja o Amb ar
Aspecto: Transp aren te o Li gera mente Tu rbio
Densidad: 1.010 – 1.025

EXAM EN QUÍMICO
Glucosa Negativo
Proteínas (albumi na) 1 – 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla)
Cuerpos Cet onicos Negativo
Hemoglobin a o Sang re Negativo
Nitritos Bacterias Negativo

Manual Operativo
Bilirrubina 0.0 – 0. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla )
Urobilinogen o 0.1 – 1. 0 U. Erlich/ml

EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)
Leucocitos 0 – 16 ca mpo
Eritrocitos 0 – 1 ca mpo
Cilindros hialinos y gran ulosos negativo a causales

29

ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL ANOTE EL NÚMERO DE ANOTE EL DÍA, MES Y ANOTE LA HORA Y
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA CAMA QUE OCUPA EL AÑO EN QUE SE MINUTOS EN QUE SE
HOSPITALIZADO EL PACIENTE PACIENTE SOLICITA EL ESTUDIO SOLICITA AL ESTUDIO

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
DE LA UNIDAD MÉDICA ASIGNADO AL PACIENTE

MARQUE CON UNA X SI EL
MARQUE CON UNA X EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O
RECUAD RO QUE CORRESPONDA SUBSECUENTE
SEGÚN EL SERVICIO DEL CUAL
PROVENGA EL PACIENTE MARQUE CON UNA X EL
GÉNERO AL QUE
ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y CORRESPONDA
APELLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL NÚMERO DE
AÑOS CUMPLIDOS DEL
ANOTE EL DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO Ó DEFINITIVO DEL PACIENTE
PACIENTE.

DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A
REALIZAR, SEGÚN EL DIAGNÓSTICO
ANOTE EL NOMBRE
QUE PRESENTE EL PACIENTE COMPLETO Y FIRMA DEL
MÉDICO QUE SOLICITA EL
ESTUDIO

ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LA DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO
PRÓXIMA CONSULTA DEL PACIENTE POR EL CUAL
SE SOLICITA EL ESTUDIO
REQUERIDO
MARQUE CON UNA X EL
TAMAÑO DE LA PLACA
UTILIZADA
ANOTE LA CLAVE QUE

IDENTIFICA EL TIPO DE
DESCRIBA ESPECÍFICAMENTE LOS
RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO
ESTUDIO REALIZADO.

Manual Operativo
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE EFECTÚA LA 217B2 000 0-02 6-06
INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.

DESCRIBA LAS ACCIONES
RELEVANTES QUE SE DEBAN
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y TOMAR EN CUENTA PARA EL
APELLIDOS DEL MÉDICO RADIÓLOGO TRATAMIENTO DEL PACIENTE

30

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

Manual Operativo
31


CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO

Manual Operativo
32

CONSULTA DE URGENCIAS

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE
UNIDAD HOSPITALARIA ELABORA LA NOTA ASIGNADO AL PACIENTE

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE
REQUISITA EL FORMATO. INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA

ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL
APELLIDOS DEL PACIENTE. PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO,
DIVORCIADO, ETC.)

ANOTE LA OCUPACIÓN O TRABAJO QUE
REALIZA ACTUALMENTE MARQUE CON UNA X EL GÉNERO AL
QUE CORRESPONDA.

ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO) ANOTAR LA DIRE CCIÓN DE LA
EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA.

ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA,
PROVIENE EL PACIENETE MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RIÓ
EL ACCIDENTE.

ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS
DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE
DEL PACIENTE CON EL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, ANOTAR EL N ÚMERO TELEFÓNICO DE
COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
PACIENTE.
IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA
TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,

ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLÍNICOS
FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA
RELACIONADOS CON LA URGENCIA
RESPITATORIA, PESO, TALLA

ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA
SÍNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA DETECTADOS AL
PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO
ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS
A CABO AL PACIENTE
DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL
PACIENTE.
IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO
SEGÚN CORRESPONDA
ANOTAR EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S)
DETECTADOS AL PACIENTE

Manual Operativo
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
NOTIFICA DEL CASO MÉDICO LEGAL.
APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
217B20000-027-06 PACIENTE EN CASO DE ALTA
VOLUNTARIA.

MARQUE CON U NA X LA OPCIÓN QUE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
CORRESPONDA FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

33


HOJA FRONTAL
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIÓN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO
ANESTESIA
REGISTRO CLÍNICO DE ENFER MERÍA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A

HAJA DE DIALISIS
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
AUTORIZACIÓN DE SALID A
OTROS DOCUMENTOS

Manual Operativo
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL

34

HOJA FRONTAL
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE ( DÍA, MES Y AÑO)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MÉDICA

ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
Gobierno del Estado de México QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
Secretaría de salud
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S) Hoj a Frontal
UNIDAD MÉDICA EXPEDI ENTE
MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO
CORRESPÓNDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GÉNERO
PACIENTE
MA SC. FEM.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NÚMERO, DIRECCIÓN TELÉFONO
FEDERATIVA DEL PACIENTE

FECHA DIAGNÓSTICO MÉDICO RESPONSABLE
ANOTAR EL NÚMERO TELEFÓNICO DEL
PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA

ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE ACUDE EL
PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA.
MÉDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL
PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE

ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y
FACTOR RH DEL PACIENTE

Manual Operativo
ANOTAR ANTECEDENTES DE ALÉRGIA ALIMENTARIA O
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE. FACTOR RH

ALERGICO A:

217B20000-028-06

35

FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DÍA, MES Y A ÑO EN
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DÍA, MES Y A ÑO EN

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (ANVERSO) QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MÉDICA.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.

CAMA: ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA
HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE QUE OCUPA EL PACIENTE.
LA UNIDAD MÉDICA.
VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL PERMANECERÁ VIGENTE EL ESTUDIO
REALIZADO.
SERVICIO MÉDICO DE QUE HACE USO EL
PACIENTE. CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI
Estudio Socio económico O NO SEGÚN SEA EL CASO.
EXPEDIENTE: ANOTAR EL NÚMERO DEL
EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL HOSPITAL:
PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIÓN. SERVICIO: FECHA DE ESTUDIO: CAMA:
EXPEDI ENTE: FECHA DE INGRESO: VIGENCIA: IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA:
NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL ANOTAR EL NOMBRE DE LA
NIVEL DE PAGO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: CASO LEGAL: S I / NO
CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA
ESCALA DE ACLIFICACIONES, DE DATOS DEL PACIENTE PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
ACUERDO A LA CATEGORÍA ASIGNADA NOMBRE: EDAD: OCUPACIÓN: DEL PACIENTE.
(1,2,3,4,5,6 0 EXENTO) DOMICILIO:
LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.: ESCOLARIDAD: No. FOLIO IDENTIFICACIÓN: ANOTAR
EDO. CIVIL : SEG. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE:
EL NÚMERO DE FOLIO DE LA
IDENTIFICACIÓN QUE PRESENTA LA
RESPONSABLE DEL PACI ENTE: PARENTESCO: PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE IDENTIFICACIÓN QUE PRE SENTA: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIÓN: DEL PACIENTE.
COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: TELEFONO:
DOMICILIO DEL RESPONSABLE:
EDAD: ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS I. ESTRUC TURA FA MILIAR
MARQUE UNA SOLA OPCIÓN
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,
CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
NÚMERO, LOCALIDAD, POBLACIÓN O
OCUPACIÓN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA No. DE PERSONAS CALIFICACIÓN OBSERVACIONES CALIFICACIÓN COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD
PROFESIÓN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DE 1 A 2 INTEGRANTES 10 ASPECTO “1” FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE
DEDICA EL PACIENTE. DE 3 A 4 INTEGRANTES 8 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.

DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA DE 5 A 6 INTEGRANTES 7
TELÉFONO: ANOTAR EL NÚMERO
CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, DE 7 A 8 INTEGRANTES 6 TELEFÓNICO DE LA PERSONA QUE SE
NOMBRE DE LA POBLACIÓN O COLONIA, DE 9 O MÁ S INTEGRANTE S 5 RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y
DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AÑOS 2
ENTIDAD FEDERATICA.

INDIGENA O A BANDONADO 1
LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE
MOTIV O DEL ESTUDI O MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE
DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE.
EL NÚMERO DE PERSONAS QUE
ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITÓ LA VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL
FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DÍA, MES Y
REALIZACIÓN DEL ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE ÉSTE,
AÑO EN QUE NACIO EL PACIENTE.
LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN
ESCOLARIDAD: ANOTAR EL ÚLTIMO ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE QUE SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL
GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL NIVEL A PAGAR, ASÍ COMO LAS
PACIENTE. REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO Y SINTOMATOLOGÍA EN OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
EL QUE LLEGÓ EL PACIENTE A LA UNIDAD MÉDICA. QUE LA TRABAJADORA SOCIAL
ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL
CONSIDERE RELEVANTES.
DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO,
VIUDO, DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE, DINAMICA FA MILIAR
SEGÚN SEA EL CASO.
ESPECIFICAR CÓMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES
SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC. SALARIO MINIMO DE LA REGIÓN: ANOTAR EL

Manual Operativo
NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO
SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA REGIÓN
SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO
INSTITUCIÓN. MARQUE SOLO UNA OPCIÓN SOCIOECONÓMICO.
RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR INGRESOS
CALIFICACIÓN SALARIO MÍNIMO DE LA REGIÓN (28) $ INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL
EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE
PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO 1 INGRESO TOTAL ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIÓN QUE
PACIENTE. SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR.
DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 4 (entr e) (DÍAS DEL MES) 30
INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN
PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIÓN DE 2 SALARIOS MÍNIMOS 5 CALIFICACIÓN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE.
CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE DE 3 SALARIOS MÍNIMOS 6
ASPECTO “2”
(entr e) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA
CON EL PACIENTE: PAPÁ, MAMÁ, TIO, REGIÓN DÓNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO
DE 4 SALARIOS MÍNIMOS 8 (igu al) No. DE SAL.
HIJO,AMIGO, ETC. SOCIOECONÓMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE
DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS 10
DIVIDIRÁ ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR
217B20000-029-06 EL NÚME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA
INGRESA MENSUALMENTE.

36

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REV ERSO)
III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
EFECTUAR LA SUMA DE
CALIFICACIONES DE LOS
CALIFICACIÓN SUMA DE CALIFICACIONES (33)
DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE CALIFICACIÓN ASPECTOS A VALORAR Y
SIN VIVIEND CHOZA
A, 1 ASPECTO CALIFICACIÓN
HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, ASPECTO “3” DETERMINA EL TOTAL DE
RENTADA 2
DEPENDIENDO DE ESTO, LE 1 PUNTOS PARA REALIZAR LA
CORRESPONDE UNA CA LIFICACIÓN QUE
PRESTADA 3 RECLASIFICACIÓN DEL PAGO.
INTERES SOCIAL 4
SERVIRÁ PARA DETERMINAR EL NIVEL A 2
PRPOPIA D TEJA Y ADOBE
E 5
PAGAR.
PROPIA DE CONCRETO TECHO DE LAMINA 6
3
PROPIA SIN ACABADOS 8

PROPIA CON ACABADOS 10 * TOTAL
REALIZAR UN ANÁLISIS DEL ENTORNO De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIÓN) de ac uerd o a la esc ala. Así mism o se o btend rá copi a
de la identific ación del Pacie nte o respo nsable
SOCIAL DEL PACIENTE.
DIAGNÓS TICO SOCIAL

PLAN SOCIAL DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR
PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU
ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL ENTORNO.
TRATAMIENTO QUE RECIBIRÁ EL
PACIENTE.
TRA TA MIENTO

RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
ASÍ M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (IS EM), REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS DE LA UNIDAD MÉDICA
PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTICA EL
SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM .
ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN

_____________________________________________________________- COMPLETO Y FIRMA DEL
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO ACEPTO PACIENTE O FAMILIAR
SOCIOECONÓMICO. NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE.
FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable.
Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto ANOTAR EL NÚMERO DEL
A revisión, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio PASE DE SALIDA CON EL
del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones, se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior.
CUAL EL PACIENTE SE
RETIRA.
PUNTAJE NIVEL
3a5 EXENTOS No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________
6a7 1 OBSERVACIONES REGISTRAR (EN SU CASO),
ESCALA 8 a 10 2 LAS OBSERVACIONES QUE
11 a 13 3 TENGA EL ÁREA DE TRABAJO
14 a 24 4 SOCIAL..
25 a 27 5
ANOTAR EL NOMBRE 28 a 30 6

Manual Operativo
COMPLETO Y FIRMA DE LA Nota: si el Paciente no cumpl ió con sus donadores de sangre no podrá ser reclasificado.
TRABAJADORA SOCIAL QUE
EFECTUA EL ESTUDIO.
ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZÓ
FIRMA DEL DIRECTOR,
ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA
ANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIÓN, QUIEN AUTORIZA EL
COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTU DIO
DE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONÓMICO.

37

ANESTESIA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O ANOTAR EL N ÚMERO D E CAMA QUE SE ANOTE EL NÚMERO DE EXPEDIENTE
SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MÉDICA

ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE (DÍA, MES Y AÑO)
INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIÓN O
PROCEDIMIENTO CLÍNICO QUE REQUIERE EL
PACIENTE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
REQUISITA ESTE FORMATO
ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGÚN LO INDICA
LA TABLA.

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO PROBABLE QUE SE DETECTA AL
EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGÚN PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO
ANESTÉSICO

ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA
VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN
MÉDICO ANESTESIÓLOGO QUE RECETA Y MEDICA
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIÓN.

RIESGO ANESTESICO, QUIRÚRGICO

MARCAR CLASIFICACIÓN ASA

Manual Operativo
217B20000-030-06

VALORACIÓN, VALORACIÓN ALDRETE,
RECUPERA CIÓN.

38

ANESTESIA (REVERSO)

REGISTRO TRANSANESTÉSICO.
VALORACIÓN DE LOS SIGUIENTES RUBROS:

DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MÉDICAS QUE SE
PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIÓN ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIÓN QUE SE
QUIRÚRGICA CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA
PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA

ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y AL PASAR EL EFECTO
DE LA ANESTESIA

ANOTAR EL DIAGNÓSTICO MÉDICO CONFIRMADO QUE
DETERMINA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A
REALIZAR
ANOTAR EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA,

SEGÚN EL MÉTODO Y LA TÉCNICA DE ANESTESIA
DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA. EMPLEADA EN LA OPERACIÓN

ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA
VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y HORARIO DE APLICACIÓN
AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIÓN

PARA CASOS OBSTÉTRICOS, REQUISITE ESTE
ESPACIO COMO SE INDICA.

Manual Operativo
MÉDICO ANESTESIÓLOGO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE
MÉDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN DEL SERVICIO

39

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA ANOTAR EL NOMBRE DE LA DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN ANOTAR EL NÚMERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE
UNIDAD MÉDICA. ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y ANOTAR EL NÚMERO
APELLIDOS DEL PACIENTE. DE AÑOS CUMPLIDOS ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO
DEL PACIENTE. EN QUE SE REQUISITA EL
FORMATO.

Registro Clínico de Enfermería ANOTAR EN METROS Y
UNIDAD MÉDICA: SERVICIO: CAMA: No. EXPEDIENTE: FECHA:
CENTÍMETROS LA TALLA DEL
PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: HABITUS EXTERIOR: EDAD: GÉNERO: PESO: TALLA:

SIGNOS INGRESOS EGRESOS REACTIVOS

PRESIÓN VENOSA

CANAL IZACIONES
VÍA PARENTERAL
SIL VERM AN
TEM PERATURA

EVACUACIONES

SEL L O DE AGUA
POST-PRANDIAL
RESPIRATORIA

PREPRANDIAL

IL ESTOM ÍA O
FRECUENCIA

FRECUENCIA

COL OSTOM ÍA
GL ASGOW

CENTRAL

NOM BRE DEL
PERIM ETRO

PERIM ETRO
ABDOM INAL

ABDOM INAL

REACTIVO
ACTIVIDAD

APGAR

SOL UCIÓN
CARDIACA

ARTERIAL

L L ENADO
PRESIÓN

CAPIL AR
HORA

VÍA ORAL

VÓM ITO

SANGRE
COL OR

ORINA

HECES

ORINA
8

9

10

11 ANOTAR EN KILOGRAMOS EL
12 PESO DEL PACIENTE
13

14

BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO

15

16

17

18

19

20

BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS
21 CARACTERÍSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE –
22
SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS-
23
REGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN
BALANCE TOTAL POR DÍA.
24

1

2

Manual Operativo
3

4

5

6

7

BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO
BALANCE TOTAL POR DÍA INGRESOS EGRESOS BALANCE

COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMÓREO; C CIANÓTICO; T TERROSO
ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTÍMULO; + ACTIVO AL ESTÍMULO; - F LÁCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPÁSTICO; R RÍGIDO
217BB20000-031-06

40

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO)

ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES
ALIMENTICIA INDICADA POR EL MÉDICO QUE HABRÁ DE INDICAR LA DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y QUE HABRÁN DE APLICARSE AL PACIENTE,
SUMINISTRARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLICARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉRMINO DEL
ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE
MEDICAMENTO. MEDICAMENTO.
CONSIDERE NECESARIAS PARA EL
TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE

DIETA INDICADA
DESAYUNO: COMIDA: CENA:

TERAPÉUTICA INDICADA
MEDICAMENTOS HORA
VÍA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES
NOMBRE DOSIS ADMINISTRACIÓN HORARIO INICIO TÉRMINO

TURNO MATUTINO

TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO

Manual Operativo
ENFERMERA TURNO MATUTINO ENFERMERA TURNO VESPERTINO ENFERMERA TURNO NOCTURNO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA
ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.

41

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:

INTERVENCIÓN QUIRÚGIC A
PARTOGRAMA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A
HOJA DE DIALISIS

AUTORIZACIÓN DE SALID A

Manual Operativo
42

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (ANVERSO)
ANOTE EL NÚMERO DE
ANOTE EL NÚMERO DE CAMA ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE EXPEDIENTE
QUE OCUPA EL PACIENTE NACIMIENTO DEL PACIENTE
MARQUE CON UNA X
EL GENERO AL QUE
CORRESPONDA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO
DE LA UNIDAD HOSPITALARIA
MARQUE CON UNA X EL
RECUAD RO QUE CORRESPONDA.
ANOTE LOS APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE Y
ANOTE EL SERVICIO QUE TIPO DE INTERVENCIÓN
REQUIERE EL PACIENTE QUE SE EFECTUARÁ
ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE ELABORA LA SOLICITUD
DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO ANOTE EL NÚMERO DE
DE CIRUGÍA A REALIZAR KILOS DEL PACIENTE
DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO DEL
PACIENTE PREVIO A LA ANOTE EL GRUPO
INTERVENCIÓN SANGUÍNEO Y RH AL
QUE PERTENECE
ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA
DE LA INTERVENCIÓN
ANOTE LA HEMOGLOBINA ANOTE EL NOMBRE
Y HEMATOCRITO COMPLETO Y FIRMA DEL
ANOTE EN MILILITROS LA
CANTIDAD DE SANGRE QUE SE JEFE DEL SERVICIO
REQUIERE PARA LA
INTERVENCIÓN QUIRÚGICA
ANOTE EL NOMBRE
COMPLETO Y FIRMA DEL
MARQUE CON UNA X EL
RECUAD RO QUE CORRESPONDA. JEFE DE CIRUGÍA

DESCRIBA EL DIAGNÓSTICO
DESCRIBA EL TIPO DE DEL PACIENTE DESPUÉS DE
INSTRUMENTAL QUE LA OPERACIÓN
SERÁ REQUERIDO PARA
LA INTERVENCIÓN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA
CIRUGÍA PRACTICADA

ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DE LA
PROGRAMACIÓN DEL QUIRÓFANO, EL
DESCRIBA EL RESULTADO
TIPO DE INTERVENCIÓN, ASÍ COMO HORA DEL EXAMEN SOLICITADO
DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA

REGISTRE EN ML. LA CANTIDAD
DE SANGRE PERDIDA

REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS
Y COMPRESAS UTILIZADAS
REGISTRE LOS ACCIDENTES
O INCIDENTES PRESENTADOS
DURANTE LA INTERVENCIÓN
217B20000-032-06

Manual Operativo
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO
DEL MÉDICO QUE REALIZA LA
OPERACIÓN Y DE SUS AYUDANTES

REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y REGISTRE LA HORA EN QUE REGISTRE LA HORA EN QUE
APELLIDOS DEL ANESTESIÓLOGO, INGRESA Y SALE EL INGRESA Y SALE EL
RESIDENTE, CIRCULANTE E PACIENTE DEL QUIRÓFANO PACIENTE DE LA SALA DE
INSTRUMENTISTA RECUPERA CIÓN

43

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (REVERSO)

REGISTRAR LOS HALLAZGOS, TÉCNICA,
COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES
PERTINENTES, DETECTADAS DURANTE LA
OPERACIÓN

MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN
QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN ANOTAR DETALLADAMENTE LOS
COMENTARIOS FINALES Y PRONÓSTICO
DEL PACIENTE

FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE

Manual Operativo
MÉDICO QUE DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN

44

PARTOGRAMA (ANVERSO)
ANOTAR LA POSIBLE FECHA ANOTAR EL NÚMERO DE ANOTAR EL NÚMERO DE
DE PARTO. CESAREAS QUE LE HAN ABORTOS QUE HA TENIDO
PRACTICADO A LA LA PACIENTE.
PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE SE
REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD
MÉDICA. ANOTAR LA HORA EN QUE
INGRESA LA PACIENTE A LA
UNIDAD MÉDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.
ANOTAR EL NÚMERO DE
EXPEDIENTE QUE SE LE
ASIGNA A LA PACIENTE PARA
ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS DE
SU IDENTIFICACIÓN
LA PACIENTE.
ANOTAR EL NÚMERO TOTAL
ANOTAR EL NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA DE HIJOS VIVOS QUE LA
TENIDO LA PACIENTE. PACIENTE HA PROCREDO.

ANOTAR EL NÚMERO DE SEMANAS QUE TIENE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DEL LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL.
ÚLTIMO PARTO O CESAREA.
DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y
TE OS ANOTAR EL N ÚMERO DE CONSULTA
COMPL ICACIONES QU SE L PR
E E ESENTARON PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO
A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO
IEN TE
EN ESTA UNIDAD MÉDICA.
CONTROL PRENATAL: MARCAR CON
UNA X EL CUADRO
CORRESPONDIENTE. ANOTAR EL TRATAMIENTO MÉDICO QUE LOS CIRUJANOS LE ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO PROBABLE DEL
NÚM. CONSULTAS: ANOTAR EL HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO. PARTO.
NÚMERO DE CONSULTAS A LAS QUE
HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA
FECHA.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA
DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE
MESTRUACIÓN
LA UNIDAD MÉDICA EN LA QUE SE LE
HAN OTORGADO LAS CONSULTAS. MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO

CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DÍA, MES Y AÑO DEL
ÚLTIMO MOVIMIENTO.
EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE
ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DÍA, Y ANOTE EL DIÍA, MES Y AÑO EN QUE INICIA EL
MES, AÑO Y HORA EN QUE INICIA LA MALESTAR.
ACTIVIDAD UTERINA; ASÍ COMO EL
REGISTRAR LA TENSIÓN ARTERIAL, TEMPERATURA,
NÚMERO DE CONTRACCIONES EN 10 MARCAR LA MARCAR LOS CM. DE FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA
SEGUNDOS. MEDICIÓN DE DILATACIÓN CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE
SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR ALTURA UTERINA EN CERVICAL Y
EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE INGRESAR A LA UNIDAD MÉDICA
CM. VARIEDAD DE
INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL; MENCIONAR LA
PRESENTACIÓN
EN CASO CONTRARIO MARQUE EL ALTURA DE
RECUAD RO CORRESPONDIENTE PRESENTACIÓN,
RUPTURA PREM ATURA DE REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y
SEGÚN LOS PLANOS MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL
MEMBRAN AS: ANOTAR EL DÍA, MES, DE HODGE.
AÑO Y HORA EN QUE OCURRE LA PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE

Manual Operativo
RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO INGRESAR A LA U NIDAD MÉDICA:
CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO FRECUENCIA CA RDIACA FETAL, RITMO,
CORRESPONDIENTE TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIÓN,
BORRAMIENTO, PRESENTACIÓN, PELVIS ÚTIL
O NO ÚTIL.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ANOTAR LAS
CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LAS
CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA
PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA
UNIDAD MÉDICA.
INDICACIONES MÉDICAS: ANOTAR LAS
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ATENCIÓN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE. DIAGNÓSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE,
REPRESENTANDO GRÁFICAMENTE ESTAS
CARACTERÍSTICAS EN LOS RECUADROS
45 217B2 000 0-03 3-06 CORRESPONDIENTES.

PARTOGRAMA (REVERSO)

ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS
REGISTROS CORRESPONDIENTES

REGISTRE EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE INGRESA LA
PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGÍA.

REGISTRAR LA FRECUENCIA
CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD
DE TIEMPO REGISTRE EL NÚMERO DE CONTRACCIONES
QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10
MINUTOS.

ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O
MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA
PACIENTE

REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA
UNIDAD DE TIEMPO.

REGISTRAR LA
TEMPERATURA DE
LA PACIENTE EN

GRADOS ANOTAR EN CENTÍMETROS LA DILATACIÓN
CENTÍGRADOS. INICIAL
Y SUBSECUENTE SEGÚN SE VAYA
PRESENTANDO

REGISTRAR CONTINUAMENTE EN
ANOTAR EL NÚMERO DE HORAS CON MINUTOS CENTÍMETROS LA ALTURA INICIAL Y
DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA SUBSECUENTE DEL FETO SEGÚN SE VAYA
EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE. MANIFESTANDO EN LA PACIENTE.

Manual Operativo
46

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO)

REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA EN QUE SE
PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ATENDIDO EN LA UNIDAD MÉDICA. PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ANOTAR EL NÚMERO DE AÑOS CUMPLIDOS
MÉDICA. DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE,
INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE QUE
SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIÓN.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL
PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
REQUISITA ÉSTE FORMATO.

ANOTAR EN METROS Y CENTÍMETROS LA
TALLA DEL PACIENTE. REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE
SUMINISTRAN AL PACIENTE.
ANOTAR EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL
PACIENTE PERMANECEÁ HOSPITALIZADO
SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE
PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO,
SEGÚN INDICACIONES MÉDICAS.
REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE

SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y
SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.
MARCAR SI O NO,
EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL
PACIENTE PADECE.

ANOTAR LA DIETA QUE EL MÉDICO
DETERMINA PARA EL PACIENTE:
• LIQUIDA;
• BLANDA;
MARCAR CON UNA X EL ESTADO FÍSICO QUE
• NORMAL;
REFLEJA EL PACIENTE, SEGÚN SEA EL CASO.
• AYUNO.

REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE

Manual Operativo
MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL INSTALA EL CATÉTER O CANULA AL
HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES PACIENTE
MÉDICAS.

ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.

REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO,
LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA.

217B20000-034-06

47

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIÓN Y
HORARIO DE SU APLICACIÓN.

ENFERMERA RESPONSAB LE DEL ÁREA
HOSPITALARIA.

MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO
CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO EFECTUAR LA
SOMATOMETRÍA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS,
YA SEAN PARENTERA LES, HORALES,
INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN
DURANTE EL TURNO.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE
REALIZÓ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO
HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MÉDICO.

REGISTRAR EL DÍA, MES, AÑO Y HORA EN QUE SE
EFECTÚA LA VENTILACIÓN AL PACIENTE D URANTE REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES
LA JORNADA LABORAL. QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DURANTE LA
JORNADA LABORAL.

Manual Operativo
48

HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MÉDICO
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE ANOTAR EL NÚMERO DE EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE.
CORRESPONDA SEGÚN EL SEXO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL
PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINO- PACIENTE PARA SU
REGISTRAR EN METROS Y ANOTAR EL NÚMERO DE BAÑOS
MUJER. IDENTIFICACIÓN
CENTÍMETROS LA ESTATURA QUE SE LE REALIZAR AL
DEL PACIENTE PACIENTE, SEGÚN
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
INDICACIONES MÉDICAS.
REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL QUE SE REQUISITA EL
PESO DEL PACIENTE ANTES Y FORMATO.
DESPUÉS DE REALIZAR LA DIÁLISIS.
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
DE LA UNIDAD MÉDICA.

ANOTAR EL NÚMERO DE
CAMA EN QUE SE
ENCUENTRA EL PACIENTE
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO
HOSPITALIZADO.
Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

REGISTRAR EL NÚMERO DE
AÑOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE.
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO
CORRESPONDIENTE SEGÚN SEA EL
PACIENTE DE PRIMERA VÉZ O
SUBSECUENTE.

No. DE BA ÑOS: ANOTAR EL NÚMERO
DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL
PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA
PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL
LABORAL.
PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE
SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL INSCRITO EL PACIENTE.

NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS CATETER: REGISTRAR EL NÚMERO DE
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O CATETER QUE SE VA A INSTALAR. ASÍ
FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE, COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
ESPECIFICANDO LA HORA DE INSTALA.
ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. LINEA: MARCAR CON UNA X EL
TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ
TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO INSTALA.
REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL
TERMINO DE LA MISMA. RECUAD RO CORRESPONDIENTE, ASÍ
CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA COMO EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE INSTALA.
INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO,
BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL SEGÚN SEA EL CASO.
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS
SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y

Manual Operativo
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS 217B20000-035-06
DURANTE LA JORNADA LABORA L.
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGÚN INDICACIONES
MÉDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

49

HOJA DE DIALISIS (REVERSO)

No. DE BA NOS: ANOTAR EL NÚMERO
DE BAÑOS QUE SE APLICAN AL
PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA
LABORAL.
SOLUCIÓN-FARMACO: ANOTAR EL
NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O
FÁRMACO APLICADOS AL PACIENTE,
ESPECIFICANDO LA HORA DE
ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO.
TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL
TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIÓN EN

LA CABIDAD DEL RIÑON, ASÍ COMO
REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y
TERMINO DE LA MISMA.
CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA
DIFERENCIA DE SOLUCIÓN QUE
INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE.
BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS
SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y
EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO.
BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL
RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS
RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS
T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR
LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE

Manual Operativo
POR LO MENOS DOS VECES POR
TURNO O SEGÚN INDICACIONES
MÉDICAS.
OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGÚN
ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE
HAYA PRESENTADO EL PACIENTE
DURANTE LA JORNADA LABORA L. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL
ÁREA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

50


ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
MÉDICA HOSPITALARIA PACIENTEEL (DÍA, MES Y AÑO) INTERNA EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
GENERO AL QUE
CORRESPONDA EL
PACIENTE

ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S)
COMPLETOS DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ANOTAR EL OFICIO O CALLE, NÚMERO, COLONIA,
PROFESIÓN A LA QUE SE MUNICIPIO, ENTIDAD
DEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL
DOMICILIO ACTUAL DEL
PACIENTE.

ANOTAR SI ES SOLTERO,
CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NÚMERO
UNIÓN LIBRE, ETC. TELEFÓNICO COMPLETO CON
CLAVE LADA (EN SU CASO) EN
DONDE SE LE PUEDA
ANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.
FAMILIAR O RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
ANOTAR LA HORA Y
MINUTOS EN QUE INGRESA
ANOTAR EL NOMBRE DE LA EL PACIENTE.

CALLE, NÚMERO, COLONIA,
MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL DOMICILIO
ACTUAL DEL FAMILIAR O
RESPONSABLE DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y
PACIENTE. AÑO EN QUE INGRESA
EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
RECUAD RO QUE
CORRESPONDA, SEGÚN HAYA
INGRESADO EL PACIENTE

217B2 000 0-03 6-06

Manual Operativo
DESCRIBA CONCRETAMENTE LA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO
PATOLOGÍA POR LA CUAL INGRESO EL FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL
AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.
PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE.

51

AUTORIZACIÓN DE SALIDA

ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO ANOTAR EL NUMERO DE CAMA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO QUE OCUPA EL OACIENTE QUE INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL NUMERO
CONSECUTIVO DEL
FOLIO.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA UNIDAD
HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE EGRESA EL
PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO DE DONDE
ANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.
SERVICIO O ESPECIALIDAD
QUE RECIBE AL PACIENTE.

ANOTAR EL COSTO DEL
ANOTAR EL NOMBRE SERVICIO EN PESOS Y
COMPLETO Y FIMA DE LA CENTAVOS.
TRABAJADORA SOCIAL.

217B2 000 0-03 7-06 ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO, CARGO Y
FIRMA DE LA PERSONA

QUE AUTORIZA LA
SALIDA.

ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO
ASIGNADO AL PACIENTE Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA
DE TRABAJO SOCIAL.

Manual Operativo
52

OTROS DOCUMENTOS

EN ESTE APARTADO SE DEBERÁN INCLUIR LOS FORMATOS:

NOTIFIC ACIÓN DE C ASO MÉDICO LEGAL

Manual Operativo
53


ANOTAR EL NOMBRE OFICIO, PROFESIÓN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA
COMPLETO DE LA UIDAD ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA UBICADA LA UNIDAD MÉDICA
MÉDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y
ANOTAR APELLIDOS Y AÑO DE ELABORACIÓN
NOMBRE (S) DEL
PACIENTE

ANOTAR HORA EN QUE
SE REALIZA
MARCAR CON UNA X
EL GÉNERO AL QUE ANOTAR NÚMERO DE
CORRESPONDA EXPEDIENTE DEL
PACIENETE

ANOTAR LA EDAD EN
AÑOS SOLTERO, CASADO, VIUDO,
DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE

ANOTAR CALLE, NÚMERO,
COLONIA, LOCALIDAD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
MÉDICO

ANOTAR TODOS LOS
ESTUDIOS REALIZADOS

ANOTAR TIPO Y NÚMERO DE
ANESTESIAS RECIBIDAS

ANOTAR SI HA SUFRIDO
RIESGOS Y
COMPLICACIONES
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS MÉDICOS
RECIBIDOS

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS
QUIRÚRGICOS REALIZADOS

Manual Operativo
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA

ANOTAR NOMBRE COMPLETO ANOTAR NOMBRE
Y FIRMA DEL TESTIGO 1 COMPLETO
217B20000-038-06 Y FIRMA DEL TESTIGO 2

54

NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA LA
MÉDICA NOTIFICACIÓN

ANOTAR EL NÚMERO DE LA ADSCRIPCIÓN A LA QUE
PERTENECE EL MINISTERIO PÚBLICO

ANOTAR LA HORA, DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE EXPIDE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, LA HOJA DE NOTIFICACIÓN
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)

COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA

ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIÓN

Manual Operativo
217B20000-039-06

55

NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL

EN ESTE APARTADO DEBERÁ INCLUIRSE EL FORMATO “CERTIFICADO DE MUERTE FETAL”
QUE EMITE LA SECRETARÍA DE SALUD FEDERAL

Manual Operativo
56

VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS

Atención Médica.- conjunto de servicios que se Paciente.- Beneficiario directo de la atención médica.
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
Referencia-contrarreferencia.- procedimiento médico
proteger y restaurar su salud.
administrativo entre unidades operativas de los tres
Consentimiento Informado.- Documento escrito niveles de atención, para facilitar el env ío-recepción-
signado por el paciente o su representante legal, regreso de pacientes, con el propósito de brindar
mediante los cuales se acepte, bajo debida atención médica oportuna, integral y de calidad.
información, los riesgos y beneficios esperados, un
Resumen Clínico.- documento elaborado por un médico,
procedimiento médico o quirúrgico con fines de
en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la
diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Este
atención médica de un paciente, contenidos en el
consentimiento se sujetará a los requisitos previstos
expediente clínico. Deberá tener como mínimo:
en las disposiciones sanitarias, será revocable
padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos,
mientras no inicie el procedimiento para el que se
evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
hubiere otorgado y no obligará al médico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrañe un r iesgo Unidad M édica.- A todo aquel establecimiento fijo o
injustificado hacia el paciente. móvil, público, social o privado, que preste servicios de
atención médica ya sea ambulatoria o para
Expediente Clínico.- Al conjunto de documentos
internamiento, cualquiera que sea su denominación;
escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier
incluidos los consultorios.
otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y Urgencia.- A todo problema médico-quirúrgico agudo,
certificaciones correspondientes a su intervención, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o
con arreglo a las disposiciones sanitarias. una función y requiera la atención inmediata.

Hospitalización.- servicio de internamiento de Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que
pacientes para su diagnóstico, tratamiento o requiera y obtenga la prestación de servicios de atención
rehabilitación. médica.
Interconsulta.- procedimiento que per mite la
participación de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atención integral al paciente, a solicitud
del médico tratante.

Manual Operativo
57

IX VALIDACIÓN

DRA. MARÍA ELENA BARRERA TA PIA
SECRETARIA DE SAL UD
Y DIRECTORA GENERAL

DR. JESÚS RUBÍ SALAZAR LIC. FEDERICO RUÍZ SÁNCHEZ
COORDINADOR DE SAL UD COORDINADOR DE ADMINIST RACIÓN Y FINANZAS

DR. ROBERTO MA RTÍNEZ POBLETE DR. ANGEL SALINAS ARNAUT
DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD SUBDIRECT OR DE AT ENCIÓN MÉDICA

Manual Operativo
DR. JOSÉ MAURICIO PÉREZ ALVAREZ
JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIÓN M ÉDICA DE SEGUNDO Y
TERCER NIV EL

58

L.A.E. MARTHA MEJÍA MÁRQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIÓN ADMINIST RATIVA

LIC. A RMANDO SANTÍN PÉREZ
JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL

Manual Operativo
59

X DIRECTORIO

Dra. María Elena Barrera Tápia
Secretario de Salud y Director General del ISEM
Dr. Jesús Rubí Salazar
Coordinador de Salud
C.D. Sergio Carlos Rojas Andersen
Coordinadora de Regulación Sanitaria
Lic. Federico Ruiz Sánchez
Coordinador de Administración y Finanzas
M. en C. Julio Cesar Meza Green
Jefe de la Unidad de Control de Gestión
Lic. Leopoldo Molina Zenteno
Jefe de la Unidad de Asuntos Jurídicos
Dra. Frineé Azuara Yarzabal
Dirección Estatal de Protección Social en Salud
Lic. Gabriela Gallardo Ortíz
Secretaria Particular

C.P.C. y M. en A. Susana Libien Díaz González
Jefe de la Unidad de Contraloría Interna
Lic. Fuad Abraham Isaac Naime
Jefe de la Unidad de Comunicación Social
Ing. Enrique Vincent Dávila
Jefe de la Unidad de Información, Planeación, Programación y Evaluación
L.A.E. Martha Mejía Márquez

Manual Operativo
Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa

60

61

Manual Operativo

IX VALIDACIÓN

Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el
5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México, en Sesión
Ordinaria Número 148 ., mediante el acuerdo ISE 148/ 014 ., aprobó el documento denominado
“Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico, para Unidades Médicas
de Segundo Nivel de Atención”, el cual establece los criterios científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo de los diversos formatos que
integran el citado documento en Unidades Médicas de Segundo Nivel de Atención del instituto de
Salud del Estado de México.

FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO

5 de diciembre del 2006 ISE 148/ 014

Manual Operativo
62

© M.P. – 98
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clínico/ Segundo Nivel de Atención

Secretaría de Salud
Créditos:
L.A.E. Martha Mejía Márquez
Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa
Dr. José Mauricio Pérez Álvarez
Jefa del Departamento de Atención Médica de Segundo y Tercer Nivel.

Responsable de su elaboración e integración:
Lic. Aldo Bastida Zamora

Toluca, México
Septiembre, 2006

Manual Operativo
63

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