NOM-004-SSA3-2012
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Este documento presenta la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 que establece los criterios para la elaboración, manejo y conservación del expediente clínico. Señala que el expediente clínico debe contener información personal del paciente de manera confidencial. Los prestadores de salud deben conservar los expedientes clínicos por 5 años como mínimo.
NOM-004-SSA3-2012
- 1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA NOM-004-SSA3-2012 EXPEDIENTE CLÍNICO
- 2. OBJETIVO • Esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
- 3. CAMPO DE APLICACIÓN Área de la salud Sector público, social y privado Observancia obligatoria
- 4. EXPEDIENTE CLÍNICO • Es un conjunto único de información y datos personales de un paciente que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos y de otra índole.
- 7. Los prestadores deben conservar el expediente clínico mínimo 5 años. El EC es propiedad de la institución Los prestadores están obligados a cumplir esta norma.
- 8. Los datos deben ser confidenciales. Las notas deben contener fecha, hora, nombre y firma de quien elabora. Las notas deben contener nombre, edad, sexo y cama en caso del paciente.
- 9. HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN NOTA DE INTERCONSULTA NOTA DE REFERENCIA/TRASADO EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
- 10. Interrogatorio Exploración física Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. Indicación terapéutica Pronóstico Diagnostico o problemas clínicos HISTORIA CLINICA
- 11. NOTA DE EVOLUCIÓN Actualización del cuadro clínico Signos vitales Resultados relevantes Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
- 12. NOTA DE INTERCONSULTA Criterios de diagnóstico Sugerencias diagnósticas y tratamiento Plan de estudios
- 13. NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO Establecimiento que envía. Establecimiento receptor. Resumen clínico • Motivo de envío • Impresión diagnóstica • Terapéutica empleada.
- 14. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS • Fecha y hora, signos vitales, motivo, Resumen de interrogatorio, Dx y Tratamiento. Inicial Nota de traslado Nota de evolución
- 15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN 1 •De ingreso 2 •Historia clínica 3 •Nota de evolución 4 •Nota de referencia/traslado 5 •Nota preoperatoria 6 •Reporte de la verificación de cirugía
- 16. 7 •Nota preanestésica 8 •Nota postoperatoria 9 •Nota de egreso
- 17. Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirurgico Tipo de intervención quirúrgica Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico NOTA PREOPERATORIA
- 18. NOTA POSTOPERATORIA 1 •Diagnóstico preoperatorio 2 •Operación planeada 3 •Operación realizada 4 •Diagnóstico postoperatorio 5 •Técnica quirúrgica
- 19. 6 •Hallazgos transoperatorios 7 •Reporte de instrumental 8 •Incidentes y accidentes 9 •Cuantificación de sangrado 10 •Estudios auxiliares 11 •Ayudantes
- 20. 12 •Estado postquirúrgico inmediato 13 •Plan de manejo postoperatorio inmediato 14 •Pronóstico 15 • Envió de piezas o biopsias quirúrgicas 16 • Otros hallazgos de importancia para el paciente 17 • Nombre y firma del responsable de la cirugía
- 21. NOTA DE EGRESO 1 •Fecha de ingreso/egreso 2 •Motivo de egreso 3 •Diagnósticos finales 4 •Evolución y estado actual 5 •Manejo de la estancia
- 22. 6 •Problemas clínicos pendientes 7 •Plan de manejo y tratamiento 8 •Recomendaciones de vigilancia 9 •Atención de factores de riesgo 10 •Pronóstico 11 •En caso causa de muerte.
- 23. REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO. Hoja de enfermería Hoja de servicios auxiliares de Dx y tratamiento
- 24. OTROS DOCUMENTOS Carta de consentimiento informado Hoja de egreso voluntario Hoja de notificación al MP