Exploracion del segmento anterior
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El documento describe los pasos del examen biomicroscópico del ojo y anexos. Se examinan en orden anatómico la glándula lagrimal, piel, parpados, conjuntiva, cámara anterior y otras estructuras. Se detalla cómo explorar lesiones y enfermedades comunes como blefaritis, chalaciones, papilas conjuntivales, membranas y cicatrices. El examen requiere técnicas como la everción de parpados para inspeccionar todas las estructuras.
Exploracion del segmento anterior
- 2. • Siguen un orden anatómico lógico: 1. Glándula lagrimal y piel 2. Parpados y pestañas 3. Conjuntiva 4. Epiesclera y esclera 5. Película lagrimal 6. Cornea 7. Cámara anterior 8. Iris 9. Cristalino 10. Espacio retrolenticular y vítreo anterior 2
- 3. • Su estudio biomicroscópico solo es necesario si la historia del paciente o alguna exploración previa sugieren la presencia de alguna anomalía que deba investigarse. • La parte más anterior de la glándula lagrimal (lóbulo palpebral) es la única zona de esta estructura que puede examinarse biomicroscopicamente. 3
- 4. • El lóbulo palpebral de la glándula es ligeramente rosado. • Puede presentar hipertrofia o inflamación, exudados,tumores o cuerpos extraños. • Para explorar la piel alejada de los párpados, se emplea pocos aumentos e iluminación difusa con luz blanca y un haz ancho. • Puede investigarse dermatitis (eritema, eccema), urticaria(habones), angioedema, dermatitis vesiculares, etc 4
- 5. Lóbulo palpebral de la glándula lagrimal derecha hipertrófico e inflamado 5
- 6. Blefaroconjuntiviti s eccematoide (alérgica de contacto) causada por una medicación oftálmica tópica(atropina) 6
- 7. • Puede encontrarse en la piel periocular secreciones secas procedentes del ojo. • En la misma piel pueden originarse trasudados serosos, mas raro exudados purulentos. • Se puede examinar equimosis o tumores cutáneos: queratosis actínica, carcinomas epidermoides, de células basales o sebáceos, papilomas escamosos benignos, papilomas víricos, molusco contagioso, quistes, lesiones pigmentadas, lesiones vasculares y tumores neurógenos. 7
- 8. • El parpado esta formado por 2 regiones laminares: anterior y posterior. • Estas están separadas por la línea gris (surco interpalpebral de Von Graefe) que discurre horizontalmente a lo largo del borde palpebral, posterior a los folículos de las pestañas y por delante de los orificios de las glándulas de meibomio. • La línea gris representa la parte mas superficial del m. orbicular ocular(musculo de Riolano) 8
- 9. 9
- 10. • Una incisión por detrás de la lamina gris separa el parpado en 2 laminas: • La lamina anterior, contiene las pestañas con sus folículos, las glándulas sebáceas de Zeis y las glándulas sudoríparas de Moll. • La lamina posterior(tarsoconjuntival) contiene las glándulas sebáceas de Meibomio que se sitúan dentro de la placa fibrosa tarsal y se abren a la superficie posterior del borde palpebral. 10
- 11. • El orzuelo es un absceso agudo de una glándula sebácea ( de Zeis o Meibomio) palpebral. Existen 2 tipos: • Orzuelo externo, inflamación aguda en el área de una glándula de Zeis de la lamina anterior del parpado • Orzuelo interno, Chalación agudo o inflamación aguda de una glándula de Meibomio en la lamina posterior del parpado. Para su exploración evertir el parpado. 11
- 12. • El chalación (chalazión, chalacio) es un granuloma subagudo o crónico que rodea lípidos extruidos a los tejidos por bloqueo de una glándula sebácea palpebral. Es no purulento, con una inflamación leve. • Los orzuelos son lesiones agudas asociadas a inflamación intensa que puede ser purulenta, si se debe a infección bacteriana(estafilococica) o granulomatosa, si la causa es la extrusión de lípidos. Pueden evolucionar a chalaciones. 12
- 14. • Los chalaciones que protruyen anteriormente(piel palpebral) dan una elevación cupuliforme con diversos grados de eritema. • Los chalaciones que se dan mas posteriormente se manifiestan como una masa amarillenta de lípidos e inflamación granulomatosa(visible a través de la conjuntiva palpebral) con o sin hiperplasia polipoidea de la conjuntiva palpebral • La foliculitis es un absceso agudo del folículo de una pestaña, mas que una glándula (estafilocócica) y no evoluciona a chalación, a menos que se obstruya una glándula de Zeis en el curso de la infección. 14
- 15. Chalación 15
- 16. • Se manifiesta de diversas formas • La B. anterior o marginal puede ser de origen bacteriano, seborreica, debida a ácaros o piojos y por dermatitis • La B. estafilocócica tiene “collaretes”-escamas finas de color miel que rodean y se sitúan entre las pestañas- .Formadas por desecación de la fibrina y el suero extravasados por inflamación que producen las bacterias en los folículos de las pestañas. 16
- 17. Collarete de blefaritis estafilocócica (con escamas justo por dentro del borde derecho del haz en hendidura). 17
- 18. • En la B. seborreica hay “caspa” o acumulaciones amorfas de una sustancia grasienta distribuidas aleatoriamente sobre las pestañas y alrededores. 18
- 19. • La B. por Demodex folliculorum, es fcte en ancianos. Cursa con poca o ninguna inflamación, se cree que suele ser asintomática. • Presenta manguitos cilíndricos de aspecto céreo (epitelio folicular hipertrófico) alrededor de la base de las pestañas. 19
- 20. Diagrama que muestra collaretes en pestañas(izqda), material seborreico(centro) y manguitos de pestañas(derecha). Lesiones vesiculares: Herpes simple,varicela zoster,impétigo Lesiones ulcerativas o necrosantes: Varicela zoster, picaduras de insectos o arañas, carbunco Urticaria o Angioedema: De origen alérgico Lesiones polimorfas: Eritema multiforme 20
- 21. • La B. posterior se debe a ttnos de las glándulas de Meibomio. La meibomitis, puede presentarse en forma de abscesos bacterianos, nicóticos (rara vez),como chalaziones(+ común). • La disfunción meibomiana implica hipersecreción de las glándulas, con secreciones demasiado espesas, cursa con repleción, secreción excesiva o dilatación de las glándulas, 21 Pcte con acné rosacea. Se aprecia repleción, dilatación e irregularidad de varios orificios meibomianos (cerca de la parte post del borde palpebral).
- 22. Conjuntiva palpebral (tarsal) • Se examina tras evertirlos. • La conjuntiva palpebral puede afectarse por papilas, foliculos, granulomas, membranas y pseudomenbranas, cicatrización o cuerpos extraños Papilas • La conjuntivitis papilar, designa cualquier inflamación subaguda o crónica de la conjuntiva palpebral que da lugar a papilas, nódulos cupuliformes que hacen que la conjuntiva tenga aspecto irregular. 22
- 23. Diagrama de un corte transversal de un folículo y papilas conjuntivales. Representación esquemática del aspecto clínico de un folículo y papilas conjuntivales Cada papila esta formada por un núcleo central de vasos hiperémicos que protruye hacia arriba, perpendicular al tarso, rodeado por edema y células inflamatorias 23
- 24. • Las papilas aparecen porque la conjuntiva palpebral (y límbica) suele estar adherida a los tejidos subyacentes por gran cantidad de pequeños tabiques fibrosos verticales. Estos impiden que los tejidos puedan hincharse de forma difusa y regular • Las papilas pueden ser muy pequeñas (micropapilas < 0,3 mm Ø), pequeñas (“finas” 0,3- 0,6 mm Ø ) ,medianas(0,6-1 mm Ø, 24 Reacción papilar fina en CPI Reacción a depósitos en una LC
- 25. • La conjuntivitis papilar gigante se da en la conjuntivitis vernal y atópica, en rpta a los depósitos acumulados en las LC o prótesis oculares, o como reacción a las suturas. • Se forman por la coalescencia de muchas papilas pequeñas o medianas y tienden a volverse poligonales cuando sus lados presionan entre si. 25 Papilas gigantes de la conjuntiva palpebral inferior, como reacción a prótesis ocular.
- 26. • La conjuntiva N contiene islotes de tejido linfoide subepitelial. Cuando crece hasta hacerse visible se forman folículos. Son varias veces + grandes que las papilas pequeñas y están compuestos por masas de linfocitos, linfoblastos y algunos macrófagos. • Son miniadenopatías y no tienen núcleo vascular como las papilas. Crecen hacia arriba desde el estroma conjuntival, formando elevaciones de la superficie 26 Reacción folicular de la conjuntiva palpebral inferior 2° al uso de un colirio de dipivalil epinefrina
- 27. • Los folículos conjuntivales patológicos representan un signo clínico útil ya que se asocian a ciertos tipos de inflamación conjuntival, sobretodo causada por clamidias, adenovirus, herpes simple(primoinfecciones),molusco contagioso y reacciones toxicas a medicamentos oftalmológicos tópicos. • El linfogranuloma venéreo (LGV), producido por los serotipos L1, L2, y L3. • El tracoma, producido por los serotipos A, B, Ba y C. • las infecciones óculogenitales, producido por los serotipos B y D a K. • la neumonía del recién nacido, producido por los serotipos D a K. • Síndrome de Reiter: uretritis, artritis, conjuntivitis 27
- 28. Tabla 1 Serovar Enfermedad Distribución A B Ba C Tracoma Asia y África D - K Enfermedad del ojo y genitales: Conjuntivitis Uretritis Cervicitis Respiratory System: Infant pneumonia Mundial LGV1 LGV2 LGV3 Linfogranuloma venereo (LGV) Mundial 28
- 29. • La conjuntivitis granulomatosa se caracteriza por la presencia de 1 o mas granulomas conjuntivales que no son simples chalaziones. • Los granulomas que aparecen en las conjuntivitis tienen el mismo aspecto que los chalaziones, salvo la mayor tendencia a ser poilpoides. Se ven algunos folículos en el área del granuloma cuando la causa es 29 Granuloma conjuntival con gran lesión poligonal con palidez central con folículos adyacentes, debido a una enfermedad por arañazo de gato.
- 30. • Algunos tipos de conjuntivitis intensa causan trasudación de fibrina dentro y en la superficie conjuntival. Se ve como deposito blanco pardusco, a veces gomoso, que se adhiere a la conjuntiva y oculta los vasos conjuntivales subyacentes. • La seudomembrana es la capa de fibrina, siempre mezclada con neutrófilos; si únicamente se sitúa en la superficie conjuntival, se puede pelar sin que sangre 30 Reacción seudomembranosa de la CPS en una conjuntivitis adenovirica. Se ha pelado parcialmente
- 31. • La membrana verdadera incluye al epitelio conjuntival y no puede arrancarse sin sangrado. La seudomembrana tiene < intensidad de inflamación. • Las principales causas son adenovirus, herpes simple(primoinfecciones),clamidias(neonatos),estreptoco cos, causticasiones y eritema multiforme 31
- 32. • Puede estar causadas por diversos procesos traumáticos o inflamatorios que afectan al estroma conjuntival (fibroblastos). • Se manifiesta por áreas blanquecinas o grises de fibrosis. Puede ser parcheada, reticular,lineal, estrellada o en placa. • El simbléfaron es la formación de una banda de tejido fibroso, entre las conjuntivas palpebral y bulbar. 32 Adherencia entre la conjuntiva bulbar y el parpado inferior en un penfigoide ocular cicatricial.
- 33. • A menudo lo hacen en la conjuntiva palpebral del parpado superior, que debe evertirse • También debe examinarse los puntos lagrimales a gran aumento de la LH, en ocasiones queda atrapada una pestaña suelta en el orificio del punto y roza el ojo. • Si no se encuentra debe barrerse el saco conjuntival con un bastoncillo de algodón humedecido para retirar cualquier tipo de partícula extraña o hebra de moco que pueda contenerlo 33
- 34. 34 TÉCNICA PARA EVERSIÓN DE PÁRPADO SUPERIOR
- 35. Inyección ciliar(hiperemia límbica) Los vasos ciliares anteriores forman un plexo perilimbico dentro de la conjuntiva y la epiesclerotica. Cuando están hiperémicos puede verse como se extienden 1-2 mm desde el limbo hacia afuera con un patrón radial. La hiperemia de este plexo se manifiesta como un anillo pericorneal violáceo de vasos dilatados. Indica inflamación corneal, 35 Inyección ciliar
- 36. • La conjuntiva límbica, al igual que la palpebral, tiene tabiques fibrosos de anclaje, por lo que también puede formarse papilas(incluso gigantes). Tienen la misma estructura y aspecto que las palpebrales. • En conjuntivitis alérgica crónica aparecen masas focales de eosinofilos sobre la superficie de las papilas límbicas: Puntos de Horner Trantas, son blanco amarillentos, mide entre 1-2 mm Ø. Las papilas límbicas indican conjuntivitis vernal o 36 Papilas límbicas con varios puntos de Horner Trantas( puntitos blancos) en una conjuntivitis alérgica(vernal).
- 37. • Aparecen en infecciones por clamidias o reacciones toxicas foliculares a medicamentos oftalmológicos tópicos. Son fctes en el tracoma; al curar dejan superficies límbicas redondeadas, a menudo deprimidas, conocidas como fositas de Herbert. Los folículos no tracomatosos no sufren necrosis. 37
- 38. Secreciones y exudaciones • Lagrimeo, cuando parece que se acumula un exceso de lagrimas en el saco conjuntival • Epifora, si las lagrimas rebosan por encima del borde palpebral sobre la cara, en obstrucción del drenaje lagrimal. • Pueden deberse a cualquier irritación de la superficie corneal, ejm inflamaciones o cpos extraños • La exudación mucoide también es una secreción de las células caliciformes conjuntivales que secretan moco(mucina), en cantidades pequeñas. • La secreción serosa formada por un liquido proteináceo mas viscoso que las lagrimas. En su forma pura, la secreción serosa es acelular y aparece en inflamaciones38
- 39. • El moco conjuntival forma una sustancia pegajosa y casi transparente sobre la superficie ocular. Suele verse como hebras de varios mm o cm de longitud, aunque puede haber globos amorfos. • El moco se encuentra sobretodo en el fornix conjuntival inferior o el área del pliegue semilunar y la carúncula. 39 Secreción mucosa en QCS, teñida con rosa de bengala
- 40. • La exudación mucopurulenta tiene el mismo aspecto que el moco, los neutrófilos le confieren un color mas blanquecino • La secreción verdaderamente purulenta esta formada por neutrófilos y suele ser copiosa. Si se limpia reaparece antes de 5 a 10 min. • La exudación purulenta suele ser blanquecina, pero el color se altera por pigmentos microbianos: amarillento→S. aureus, 40 Blenorrea
- 41. SECRECIONES CONJUNTIVALES Examen microbiológico 41 Mucosas • Densas como si fueran lágrimas gelatinosas Purulentas • Como pus, que puede variar de color Membranosas • Se ven muy poco, pero son semejantes a las membranas de la difteria
- 42. • Edema en la conjuntiva o por debajo de ella. • Aparece como un engrosamiento e hinchazón conjuntival • Se debe generalmente a alergia, puede aparecer en conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, uveítis,endoftalmitis y celulitis orbitaria. 42
- 43. • Aumento del flujo sanguineo con la consiguiente vasodilatacion en la conjuntiva • Mas prominente en la periferia, se atenúa al aproximarse al limbo. 43
- 44. • La epiesclerótica y la esclerótica tienen una vascularización mas profunda e independiente de la conjuntival • Los vasos sanguíneos de la conjuntiva suelen ser mas finos y menos tortuosos que los mas profundos • La hiperemia conjuntival tiene un color rojizo, la mas profunda(epiesclera y esclera) suele ser mas violácea • Los vasos conjuntivales pueden desplazarse masajeando la conjuntiva a través del parpado o directamente con un bastoncillo de algodón • Los vasoconstrictores tópicos afectan a los vasos conjuntivales mucho mas que a los profundos. 44
- 45. ESCLERÓTICA 45 Conjuntiva que la reviste debe ser transparente A través de ella veremos las alteraciones Color • Normal: Blanco brillante, puede presentar pequeñas manchas pigmentarias o lunares
- 46. Forma • Puede presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores (oftalmoscopia en miopía maligna) 46
- 47. 47 Vascularización • Vasos alrededor del limbo esclerocorneal • Si está circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis
- 48. • Es una inflamación de origen inmunitario el tejido que se sitúa entre el estroma conjuntival profundo y la esclerótica • Suele ser benigna y de corta duración y no se asocia a dolor en la ceja o a la palpación ni a turbidez o células en la C.A. • Se cree que es idiopática, puede haber asociada a disfunción de glándulas de Meibomio, con o sin rosácea. • Se presenta en 3 formas, depende de la hiperemia y de la elevación nodular por el edema: • Difusa(que afecta a toda o gran parte de la epiesclerótica) • Sectorial • Nodular 48
- 49. 49 Epiescleritis nodular; la lesión es nodular pero superficial a la esclerótica; también es sectorial porque solo afecta la parte nasal superior del ojo izquierdo.
- 50. • Es una inflamación mediada inmunológicamente de la propia esclerótica (siempre asociada a inflamación secundaria de la epiesclerótica). • Se ve también hiperemia profunda, dolor ciliar a la palpación(o fotofobia), proteínas y células de la CA • La escleritis tiende a tener una evolución mas prolongada que la epiescleritis y puede causar lesiones como adelgazamiento escleral y complicaciones de la uveítis(inclido glaucoma). • La escleritis se asocia y es producida por enfermedades sistémicas detectables en cerca de la mitad de los pacientes afectados 50
- 51. • Las causas mas frecuentes son colagenopatías autoinmunitarias (conectivopatías), enfermedades granulomatosas (sífilis o TBC) y gota o hiperuricemia. • La escleritis anterior puede ser difusa, sectorial, nodular o necrosante. 51 Parte nasal del ojo izquierdo Escleritis nodular con adelgazmiento escleral
- 52. • La E. necrosante con inflamación (escleritis isquémica) ocurre en pacientes con vasculitis sistémicas de origen autoinmunitario, se caracteriza por inflamación severa y necrosis escleral. • La E. necrosante sin inflamación (escleromalacia perforante) ocurre casi exclusivamente en pacientes con AR crónica. Apenas hay escleritis pero la esclerótica se va adelgazando gradualmente. Estas áreas adelgazadas están recubiertas por tejido 52Estafiloma nodular azulado
- 53. • Asa nerviosa de axenfeld, una rama de un nervio ciliar largo forma un asa dentro o través de la esclerótica • La melanosis ocular congénita (melanosis ocular) es una anomalía caracterizada por parches profundos de pigmentación escleral y epiescleral de color gris pizarra, casi siempre unilaterales. Puede asociarse a hiperpigmentacion ipsolateral del iris, el fondo de ojo y la piel periocular (nevo de Ota o melanosis oculodèrmica). • El nevo azul se localiza en la conjuntiva profunda o en la epiesclerotica. 53
- 54. • A veces se observan en pacientes acianos • Se forman en las áreas de inserción de los músculos rectos medial y lateral (rara vez el inferior), tiene un aspecto translucido de color marrón grisáceo o marrón amarillento 54
- 55. • Tiene 3 componentes principales: lípidos,agua y mucina • Tiene 2 capas: los lípidos,que se originan en las glándulas sebáceas palpebrales, forman la capa mas superficial y sirven para retardar la evaporación del componente acuoso. • La 2da capa formada por una mezcla de agua y mucina • La fracción acuosa se forma de la glándula lagrimal principal y las glándulas lagrimales conjuntivales accesorias. La mucina se produce en las células caliciformes conjuntivales y sirve para estabilizar la película lagrimal y hacer humectable la superficie epitelial hidrófoba. • El cierre palpebral(parpadeo) extiende la película lagrimal sobre la superficie ocular 55
- 56. • La prueba de schirmer se usa para ver la producción de lagrima y suele formar parte del examen externo. Un humedecimiento <5mm en 5 minutos es anómalo.Se puede considerar que menos de 10 m es limitrofe Grado de humedad • Su presencia o ausencia sobre la superficie ocular puede evaluarse mediante iluminación difusa, buscando el brillo característico de la película, en contraste con el aspecto mate del ojo con sequedad acusada. 56
- 57. • Cuando se observa en un corte sagital con un haz fino de LH (sección óptica), la película lagrimal forma un menisco más o menos triangular o “lago” entre el borde palpebral inferior y el sitio donde este borde contacta con el globo ocular • La asuencia de menisco o un tamaño menor de lo normal indican que hay deficiencia de lágrimas. Cuando hay lagrimeo o epifora, el menisco es mas 57
- 58. • La película lagrimal se rompe entre parpadeos. • Si se aplica fluoresceína a la superficie ocular y se mide el tiempo entre el ultimo parpadeo y la aparición del primer punto de desecación , se puede saber si hay suficiente producción de lagrimas • Para iluminación difusa con filtro azul cobalto el tiempo de rotura normal(TRN) debe ser como mínimo 10 s. Otras alteraciones de la película lagrimal • Pueden verse diversos tipos de residuos en la película lagrimal.ej partículas de rímel u otros cosméticos, cuerpos extraños transportados por el aire o grumos de mocos • Espuma meibomiana 58
- 59. EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO MEDIANTE INSPECCIÓN 59 Importante para detectar signos Córnea y Esclerótica Iris y Cristalino Cámara anterior del ojo Lo realizamos con Iluminación oblicua o lateral con linterna Linterna y lupa binocular frontal Linterna y lupa monocular
- 60. Alt. de su transparencia Dimensiones Forma 60 CÓRNEA
- 61. Opacidades (máculas, nebéculas y leucomas) Vascularizaciones anormales Ectasia o dilataciones Úlceras, etc. 61 CÓRNEA
- 62. • Capas, de delante hacia atrás: 1. Epitelio y membrana basal epitelial(capa màs superficial) 2. Capa de Bowman(parte más superficial del estroma corneal) 3. Estroma(múltiples láminas de fibras de colágeno, 90% de grosor) 4. Membrana de Descemet(membrana basal del endotelio corneal) 5. Endotelio(capa única de células endoteliales→bombas metabólicas) • La iluminación difusa y la dispersión escleral son técnicas útiles para empezar la exploración con lámpara de hendidura de la cornea y detectar áreas que deban ser estudiadas mas a fondo. • Tales áreas se examinaran con un parlelipido(prisma corneal) de tamaño pequeño o medio y con una sección óptica fina. 62
- 63. • Los defectos epiteliales y las ulceras corneales se parecen mucho a las mismas lesiones de la conjuntiva. • Se ven mejor con ayuda de colorantes • Los filamentos epiteliales son colas en forma de lagrima de epitelio parcialmente desprendido con moco. Aparecen en ojos secos y diversas enfermedades inflamatorias. • Las lesiones en huella dactilar y mapa son anomalías curvilíneas, traslucidas o ligeramente opacas por dentro o inmediatamente debajo del epitelio, que adoptan el 63 • Ocurren en la distrofia corneal de la membrana anterior primaria (distrofia de la membrana basal epitelial o distrofia en mapa-punto-huella dactilar) y a veces en traumatismos.
- 64. • Los quistes intraepiteliales van desde microquistes de fracciones de mm hasta macroquistes de Ø > 1mm.Pueden ser transparentes (DCM) u opacos y de color blanco o pardo si están llenos de detritos celulares(DM-P-HD). • La queratitis epitelial punteada (QEP) y las erosiones epiteliales punteadas(EEP) aparecen en inflamaciones corneales y trastornos de la superficie ocular. La QEP es el resultado de pequeños focos de inflamación, normalmente con linfocitos, dentro del epitelio. El examinador ve múltiples puntos finos o algo mas toscos de color blanco- grisáceo que pueden teñirse o no con colorantes. 64 Las EEP no pueden verse sin colorantes. En este caso debidas a efectos toxicos de un colirio de neomicina.
- 65. • La retroiluminación y la iluminación lateral indirecta sirven para detectar grados leves de edema epitelial, este causa rotura de la película lagrimal teñida con fluoresceína, que se ve mejor con iluminación azul difusa. • El edema mas avanzado da a formación de bullas(queratopatia ampollosa)en las que se desprende el epitelio del tejido subyacente, creando una ampolla en la superficie epitelial 65 Edema corneal en una disfunción endotelial postoperatoria Queratopatia ampollosa en las posiciones horarias de las 12,3-5 y 8- 10 h.
- 66. • La cornea verticilata describe el patrón en remolino(vermiforme) causado por el deslizamiento de células epiteliales transparentes que se vuelven visibles en forma de QEP extensa, depósitos de ciertos medicamentos o en la enf metabolica de Fabry. • La melanosis racial, es la pigmentación por melanina perilimbica, en la raza blanca. • Linea de Hudson Stahli, depósitos curvilíneos marrones de hierro en la capa basal del epitelio corneal • Anillo de Fleischer→Queratocono • Ampolla filtrante →Lìnea de Ferry • Cabeza de un pterigión →Linea de Stocker. 66
- 67. • No es una membrana verdadera o independiente, sino un área superficial de estroma modificado en el que las fibras de colágeno son un poco mas irregulares que a niveles mas profundos.es algo mas reluciente(refleja luz) que el estroma cuando se ve con LH • Pannus(paño), es la vascularización corneal superficial, asociada a fibrosis, si se extiende > de 1,5 mm en la cornea o micropannus si es <. • Se forma a nivel de la capa de Bowman superficial y esta formada por vasos que tienden a bifurcarse. 67 Pannus extenso por hipersensibilidad a los conservantes de una solución para LC Se produce en rpta a necrosis o hipoxia superficial, se asocia a diferentes procesos patologicos
- 68. • Cualquier trastorno de la capa de Bowman puede causar fibrosis(cicatrización). La fibrosis de la capa de Bowman ocurre espontáneamente en la distrofia corneal de Reis Bucklers(enf hereditaria) • Las cicatrices corneales son blanco grisáceas y permanentes, aunque a veces se vuelven menos densas y opacas con el tiempo • La nubecula (cicatriz nebulosa) es la menos severa, una débil turbidez que solo puede verse a gran aumento y afecta poco o nada a la visión. Ejm post LASIK, sutil anillo fino de cicatrización circular en la membrana de Bowman y estroma • El leucoma, e la cicatriz mas marcada. Son blancos, visibles sin ampliación y afectan la visión cuando se sitúan en el eje visual • La macula, es el tipo intermedio de cicatriz, puede verse sin aumentos, no es blanca, es grisácea, tiene efectos variables sobre la visión. 68
- 69. • Representa el 90% del grosor corneal. Esta formado por múltiples laminillas de fibras de colágeno rodeadas de una sustancia fundamental de proteoglicanos.Tambien hay queratocitos(fibroblastos modificados)dispersos. • El cinturón límbico de vogt es un cambio elastosico estromal que aparece justo por dentro del limbo en ancianos. Se ve como una línea blanco amarillenta concéntrica al limbo, que se extiende desde las 2 hasta las 4h y desde las 8 hasta las 10h. • Puede haber infiltración de células inflamatorias en la cornea en rpta a infecciones o enfermedades esteriles de origen inmunitario. El infiltrado puede ser purulento(neutroflos), no purulento(linfocitos) o granulomatoso(células epitelioides y células gigantes multinucleadas). 69
- 70. • Los infiltrados catarrales (o marginales) son un tipo particular de infiltrados neutrófilos estériles. Son similares a las flicténulas, pero aparece por dentro del limbo, con < tendencia a ser multiples y originan < cicatrización y vascularización. Tienen HS tipo III(mediada por inmunocomplejos),Flictenulas son lesiones por HS tipo IV(mediada por células). • La vascularización estromal (vascularización intersticial) es mas profunda que el pannus • La queratitis intersticial, describe este crecimiento vascular, asociado a 70 Infltracion celular,vascularización y Conjuntivitis estafilococica
- 71. • El grosor corneal normal es de 0,54-0,56 mm(540-560 µm), las corneas edematosas tienen espesores ≥0,7 mm • El grosor corneal es casi proporcional al contenido hídrico de la cornea, por lo que sirve para determinar si hay edema o no. • El edema corneal en hipertensión ocular extrema(glaucoma de cierre angular agudo) se caracteriza por intenso edema epitelial(aspecto esmerilado) con grosor corneal N(o casi N) • El adelgazamiento estromal se ve en distrofias corneales elásticas (queratocono,queratoglobo,degeneración marginal pelucida), en necrosis(ulceras corneales infecciosas) y como resultados de la producción de colagenasas que causan queratolisis • Arco senil, depostito de lípidos • Distrofia macular, glucosaminoglicanos • Distrofia reticular, amiloide • Distrofia granular,proteína de naturaleza incierta 71
- 72. • Membrana basal de colágeno del endotelio, se explora mejor con iluminación focal directa o retroiluminación. Se pliega cuando la cornea esta edematosa o si hay hipotonía ocular. • Los traumatismos,necrosis,distrofias corneales estasicas y glaucoma congénito pueden hacer que la MD se rompa → hidropesía corneal aguda→cicatrización del defecto • Estrías de Haab, crestas engrosadas en la membrana por roturas cicatrizadas en Glaucoma congénito. • En las fases precoces de la distrofia corneal de Fuchs aparecen áreas focales de engrosamiento(gotas), cornea gutatta. • Termina por detrás del limbo opaco, la terminación en cresta (línea de Schwalbe) no es visible sin gonioscopia • Anillo de Kayser –Fleisher, deposito de cobre en la descemet periférica → degeneración hepatolenticular de Wilson. 72
- 73. • Formado por una capa única de células endoteliales, actúan como bombas metabólicas para regular el contenido normal de agua en la cornea • Se examina mejor mediante reflexión especular, que permite visualizar las células endoteliales individuales. • Las células endoteliales son de forma hexagonaly tamaño uniforme.Tiene poca capacidad regenerativa • Polimegatismo,células mas grande lo normal • Polimegestismo,gran variedad de tamaños celulares • Pleomorfismo,células con formas variadas y anormales. 73
- 74. • Los precipitados queraticos (PQ) son acumulaciones de células inflamatorias sobre el endotelio corneal →inflamaciones intraoculares. • PQ grandes suelen asociarse a inflamación granulomatosa, miden >1mm,aspceto grasiento y amarillento → PQ en grasa de carnero. • El resto suelen ser blancos, redondos, punteados o estrellados. • Los PQ se localizan casi siempre sobre la cornea inferior o central. 74
- 75. • Es el área entre el iris (y la superficie anterior del cristalino) y el endotelio corneal. Esta llena de humor acuoso. Profundidad de la cámara anterior • Puede evaluarse enfocando un haz de sección óptica de la LH con un ángulo de 60ª sobre la cornea periférica(justo por dentro del limbo). • Se considera que la C.A. es poco profunda si la distancia entre el endotelio corneal y la superficie del iris es < de ¼ del grosor corneal. • Esta prueba es útil antes de instilar gotas ciclopéjicas para asegurarse de que el paciente no este predispuesto al glaucoma por cierre angular, solo es una prueba de cribado que no remplaza a la gonioscopia. 75
- 76. • La inflamación intraocular produce aumento de proteínas y aparición de células inflamatorias en la C.A. • La C.A. normal es ópticamente vacia, se ve casi negra cuando la atraviesa el haz de la LH. El haz luminoso va haciéndose cada vez mas visible cuando se incrementa el contenido proteico del HA: Tyndall proteico (o Flare) 76
- 77. • Hipema, hemorragia en la C.A., normalmente por traumatismos. Si la cantidad de sangre es suficiente, sedimenta inferiormente, formando una capa de sangre aplanada por arriba en la C.A. • Si la hemorragia es recientesera roja, si es antigua será negra 77
- 78. 1. LA EXPLORACION DEL SEGMENTO ANTERIOR SIEMPRE DEBE SER MINUCIOSA, PERO NO TIENE QUE SER SIEMPRE COMPLETA 2. LA EXPLORACION DEL SEGMENTO ANTERIOR CONSISTE EN UN ESTUDIO MAS DETALLADO DE PRACTICAMENTE TODOS LOS TEJIDOS DE LA PARTE ANTERIOR DEL OJO Y ALGUNAS ESTRUCTURAS DEL VITREO INTERMEDIO, MEDIANTE LA LH 78
- 79. • Oftalmología practica, un manual para el inicio de Residentes, AAO, Sexta edición,2013(edición español) • Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute,6ta ediccion,2013 • Historia clínica oftalmológica,INO-2008, Dr. Jorge Velazco Quiroga 79
- 80. 80