Falla multiple de organos
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Este documento define la sepsis, sepsis grave, shock séptico y falla múltiple de órganos, y describe la fisiopatología, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico y tratamiento de la sepsis. La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica a la infección que puede causar daño a órganos distantes del sitio de la infección inicial y progresar a sepsis grave o shock séptico si no se trata de manera agresiva en las primeras horas.
Falla multiple de organos
- 2. Definiciones: Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de infección o infección documentada. Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos. Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Falla múltiple de organos: Alteración de dos o más órganos en un paciente con una enfermedad aguda grave (sepsis) en la que la homeostásis no puede mantenerse sin intervención.
- 3. Criterios diagnósticos de sepsis: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas: Generales: Tª > 38,3ºC o < 36ºC Frecuencia cardíaca > 90 lpm Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torr Alteración del nivel de conciencia Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes Inflamatorios: Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000 Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras PCR más de dos veces su valor normal Procalcitonina más de dos veces su valor normal Disfunción de órganos: leve
- 4. Criterios diagnósticos de Shock Séptico: Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Requiere la administración de vasopresores Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido
- 5. Respuesta normal a la Infección: - Proceso inflamatorio: controlado y localizado - Generación simultánea de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios - Activación de fagocitos circulantes y fijos - Reparación de tejidos injuriados Finalidad de la respuesta: - Destrucción de microorganismos circulantes - Preparación del endotelio para que permita la migración de neutrófilos hacia los tejidos - Limitar pérdidas hemáticas - Repara lesiones tisulares Fisiopatología
- 6. Respuesta a la Infección en la sepsis: - Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular) - Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal: liberación masiva y no controlada de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios Consecuencias de la respuesta: - Destrucción de gérmenes - Lesión endotelial - Lesión directa tisular Fisiopatologia
- 7. Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria: Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos
- 8. Signos y síntomas secundarios a la falla de los distintos órganos: Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros
- 9. • Alteración del nivel de conciencia • Enlentecimiento del relleno capilar • Piel fría y sudorosa • Oliguria < 0,5 ml/K/h • pH < 7,30 • PO2 > 70% HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR: Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio
- 10. Manifestaciones en falla respiratoria • TAQUIPNEA: Fr>30rpm, • HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg • Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300 • Síndrome de distress respiratorio del adulto: PO2/FiO2 <200
- 11. • OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h Manifestaciones falla renal
- 12. Manifestaciones Hepáticas Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3mg/dL Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada Fracaso hepático: En casos graves, CID Manifestaciones Neurológicas • Alteraciones de conducta • Alteraciones del sensorio • Polineuropatía periférica
- 13. • Demostración de la Infección • Presencia de signos de Inflamación • Valoración de la disfunción orgánica Bases del Diagnóstico El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos
- 14. Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos,etc. Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano. Diagnostico microbiológico
- 15. • Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia... • Analítico: leucocitosis, leucopenia, • Hipotensión secundaria a sepsis • Presencia de hipoperfusión tisular: alteración de conciencia, oliguria.. Diagnostico del proceso inflamatorio
- 16. Cardiovascular ● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una hora, pese a la reposición de volumen Respiratorio ● Ventilación mecánica Renal ● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos IV Hematológico ● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de plaquetas ● TPP > 60seg Hepático ● Bilirrubina >2mg/ml Diagnostico de funciones de órganos
- 17. Marcadores de Infección PCR (proteina C reactiva): • Marcador inespecífico de inflamación. • Producida en el hígado por la acción de la IL-6. • Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico. • Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad. PCT (procalcitonina): • Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. • En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares. • Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en menor medida. • En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%
- 18. Tratamiento del proceso infeccioso * Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc
- 19. Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización: • Frecuencia respiratoria • Frecuencia cardíaca • Tensión arterial • Pulsioximetría • PVC • Diuresis Catéter arterial Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave
- 20. Reposición de volumen Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica. El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ??? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP:CCM 2011 Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito ≥ 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen. Se administrará bicarbonato si pH<7,15
- 21. Soporte de funciones orgánicas RESPIRATORIA: Oxigenoterapia Ventilación mecánica: RENAL: Diuréticos COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta METABOLISMO: Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl
- 22. La Sepsis es: Un problema de incidencia elevada Causa una alta mortalidad Se va incrementado • Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes • Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia