Ficha social utpl (1)
- 1. Si es extranjero y tiene cédula de extranjero emitida en Ecuador Nacionalidad País Extranjero Sexo País Provincia Cantón Ecuatoriano ( ) Masculino ( ) Extranjero ( ) Femenino ( ) Fecha de Nacimiento Edad País Provincia Cantón DD/MM/AAAA País Provincia Cantón Parroquia Nro. Casa Teléfono de residencia Barrio o Sector Parentesco SU VIVIENDA ES : TIPO DE VIVIENDA : CONSTRUCCIÓN: SERVICIOS DISPONIBLES: # de Dependientes(cónyuge e hijos) Posee Discapacidad % de Discapacidad Tipo de Discapacidad # de carnet Si ( ) NO( ) %_______ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Vive con usted Padre SI ( ) NO ( ) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Vive con usted SI ( ) NO ( ) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Tipo Documento N° de Cédula Sexo Fecha Nacimiento F( ) M( ) N° de Cédula Sexo Fecha Nacimiento F( ) M( ) N° de Cédula Sexo Fecha Nacimiento F( ) M( ) N° de Cédula Sexo Fecha Nacimiento F( ) M( ) N° de Cédula Sexo Fecha Nacimiento F( ) M( ) Propios Conyuge Otros Especifique: Total: Vivienda: Alimentación: Educación: Salud: Servicios Básicos: Otros Especifique: Total: FICHA DEL EMPLEADO S/. S/. S/. S/. S/. S/. Egresos SITUACIÓN ECONÓMICA Ingresos S/. S/. S/. VALOR MENSUAL S/. # de Cédula Extranjera Lugar de expedición del documento Profesión u OcupaciónFecha de Nacimiento LUGAR DE NACIMIENTO Unión Libre ( ) S/. DATOS PERSONALES NACIMIENTO INFORMACIÓN BÁSICA DE UTPL DE DONDE PROVIENE 5- 1- Teléfono Religión Propia ( ) Alquilada ( ) Padres ( ) Familiar ( ) Villa ( ) Casa ( ) Departamento ( ) Cuarto ( ) Otro ( ) Concreto ( ) Ladrillo ( ) Bloque ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Caña ( ) I. INFORMACIÓN PERSONAL Nombres INFORMACIÓN GENERAL DATOS BÁSICOS Apellido Paterno Apellido Materno # de Cédula de Identidad Teléfono Móvil Teléfono Trabajo (extensión UTPL) Pasaporte No. Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Agua potable ( ) Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) Tv Cable ( ) DATOS FAMILIARES # de Documento de Identidad En caso de emergencia avisar a: (nombre) ESTADO CIVIL LUGAR DE RESIDENCIA SU DOMICILIO Profesión u Ocupación Profesión u Ocupación 2- 3- 4- Hijos Dirección Nombre Completo hijos OTROS DATOS Madre Conyuge Correo Electrónico UTPL
- 2. Último grado Títulos o Certificados Establecimiento o año aprobado (Fecha inicio) Obtenidos Primaria Secundaria Técnico o Tecnológo ( ) Educación Tercer Nivel ( ) Educación Cuarto Nivel ( ) Diplomado ( ) Tiempo que dura la carrera Dependencia FECHA: FIRMA EDUCACIÓN BÁSICA Fecha de Grado II. FORMACIÓN ACADÉMICA Nombre de la Universidad Niveles ( ) Años( ) Estudios Fecha de Término Lugar Tiene parientes en UTPL (Parentesco) EDUCACIÓN FORMAL PARA UNIVERSITARIOS O PROFESIONALES Modalidad Académica (Hacer referencia al título más alto) Nombre de la carrera o Título Obtenido Es Usted Estudiante ( ) Egresado ( ) Profesional ( ) Año que actualmente cursa Cualquier comentario adicional que desee hacer III. INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Ha sufrido enfermedades graves en los últimos tres años ? ¿Tiene disponibilidad para trabajar en turno rotativo? Si ( ) No ( ) Certifico que todas las afirmaciones anteriores son correctas. Si ( ) No ( ) ¿Tiene disponibilidad para viajar? Nombre Cargo Si ( ) No ( ) ¿Cuáles ?