formulario-d2-.pdf
- 1. MINISTERIO DE AMBIENTE Y ENERGIA SECRETARÍA TÉCNICA NACIONALAMBIENTAL Documento de Evaluación Ambiental D-2 (Sólo para uso de SETENA) I In nf fo or rm ma ac ci ió ón n g ge en ne er ra al l d de e l la a a ac ct ti iv vi id da ad d, , o ob br ra a o o p pr ro oy ye ec ct to o 1 NOMBRE DE LAACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: ESTACION DE SERVICIO 2 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA o JURÍDICA): ESTACION DE SERVICIO 3 DOCUMENTO DE IDENTIDA D: 4- 0250-0790 4 DOMICILIO FISCAL: Urbanización primero de mayo, Santa Rosa de Santo Domingo de Heredia De la escuela Rubén Darío 300 metros sur primera entrada 100 metros oeste 15 metros CALLE: NA AVENIDA: N/A NOMBRE O NÚMERO: N/A 5 OTRAS SEÑAS: No se indica 6 TELEFONO. Nº: 83-57-55-09 7 FAX Nº: (obligatorio) 83-57-55-09 8 APARTADO Y CODIGO OF. POSTAL: 4 0 3 0 6 9 CORREO ELECTRÓNICO: (cuando cuente con uno) jerviscespedes@gmail.c om Sobre la localización administrativa y geográfica de la actividad, obra o proyecto 10 PROVINCIA: Heredia 11 CANTON 12 DISTRITO 13 OTRAS SEÑAS (N° Plano / coordenadas/N° finca folio real): Plano: H-6059622000 FR 4105482-000 0 3 0 6 Información y calidades del representante legal 14 APELLIDOS Y NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL: YERBIS GONZALES CESPEDES 15 ESTADO CIVIL: Soltero 16 Mayor de edad: 21 años 17 PROFESIÓN / OFICIO:Come rcio 18 DOMICILIO: Heredia 19 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 4-250-790 20 TELEFONO Nº: 83-57-55-09 21 FAX Nº: (obligatorio) 83-57-55-09 22 APARTADO Y CODIGO OF. POSTAL: 737-2300 23 CORREO ELECTRÓNICO : (cuando cuente con uno) jerviscespedes@gmail.c om Información sobre la actividad, obra o proyecto 24 Número CIIU: 5148 25 Clasificación según IAP : Categoría C: Bajo Impacto Ambiental Potencial 26 Descripción del proyecto, obra o actividad (Use hojas adicionales si es necesario) NOTA: VER INSTRUCCIONES: Una estación de servicio, gasolinera o servicentro es un punto de venta de combustible y lubricantes para vehículos de motor Caracterización ambiental básica actual del área de influencia de la actividad, obra o proyecto 27 Si incluye construcción/ indique los m2 : 1200 28 Área total del proyecto (Apt) /m2 : 1200 29 Área neta del proyecto (Apt) /m2 : 1200 30 ¿Cuenta su proyecto con agua? Sí No 31 ¿Cuenta su proyecto con electricidad? Sí No 32 ¿Cuenta su proyecto con recolección de desechos ó relleno sanitario autorizado? Sí No D-2
- 2. 33 ¿Existen en 500 metros alrededor (en el AID) una actividad similar? Sí No 34 ¿Existen vías de acceso? Sí No 35 Las vías de acceso son de: Lastre PavimentoX Otro (especifique) Sobre la ubicación de la actividad obra o proyecto 36 ¿El uso de suelo propuesto es conforme con el establecido con el plan regulador vigente? Si No Sobre las regulaciones específicas de la actividad obra o proyecto 37 ¿Existen regulaciones ambientales o sanitarias específicas para su actividad? Sí No Aspectos ambientales relevantes 38 Aspecto Componentes Efectos Si No NA Consumo Fuente de agua ¿Su proyecto se abastecerá de un acueducto? X ¿Su proyecto se abastecerá de un pozo? X ¿Su proyecto se abastecerá de un río, lago, manantial o naciente? ¿El consumo de agua estimado es superior a 50 m3 /mes (consumo típico de una casa)? X Suelo ¿Su proyecto provocará un cambio en el uso del suelo? X Energía ¿Necesita para el desarrollo de la actividad energía eléctrica? X ¿Utilizará una fuente propia de energía (auto generación)? Especifique: X ¿El consumo estimado de energía es superior a 240 MW h/año (consumo típico de una casa). X Cobertura vegetal ¿Para el desarrollo del proyecto necesita talar (cortar) árboles? Cuántos: X Impacto Aire ¿Su actividad, obra o proyecto emite al aire: gases, humo, ceniza, hollín por uso de hornos, chimeneas, motores fijos o quema de desechos agrícolas? X ¿Su actividad, obra o proyecto emite gases o partículas, por el uso de vehículos, tractores, montacargas u otra maquinaria? X ¿Su actividad, obra o proyecto producirá inmisiones (olores fuertes) por el uso de solventes, pinturas, basura orgánica y otros como consecuencia de su proceso productivo? X ¿Su actividad, obra o proyecto producirá ruidos molestos a los vecinos inmediatos o colindantes? X Aguas ¿Las aguas servidas (que son las provenientes de los baños, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarán mediante un tanque séptico, según regulación específica? X ¿Las aguas servidas (que son las provenientes de los baños, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarán en una planta de tratamiento propia, según regulación específica? X ¿Las aguas servidas (que son las provenientes de los baños, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se dispondrán en un sistema de alcantarillado sanitario autorizado? X
- 3. ¿Las aguas residuales de la actividad, obra o proyecto (no incluye aguas negras) se tratarán en una planta de tratamiento propia, según regulación específica? X ¿Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto serán encauzadas al alcantarillado pluvial público? X ¿Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto serán encauzadas a un cauce de dominio público colindante? X ¿Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto serán encauzadas a una servidumbre de descarga existente? X Suelo ¿La basura ordinaria producida durante la construcción y operación de la actividad, obra o proyecto se dispondrán en un relleno sanitario autorizado? X ¿Durante la construcción y operación de la actividad, obra o proyecto se producen desechos especiales (tales como: formaletas, varillas, bolsas de cemento, cables, latas de pintura, solventes y otros similares) y se cumplirá con la regulación específica? X En caso que el proyecto implique demolición de edificación se debe dar acarreo, transporte y disposición final de escombros hasta una cantidad de 100 m3 . X El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200 m3 y relleno con acarreo fuera del área del proyecto. X El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200 m3 y relleno sin movilización fuera del área del proyecto. X En el caso de que el proyecto implique el desarrollo de cortes del terreno, en las cercanías de la colindancia (hasta 5 metros), el mismo contemplará el desarrollo de obras de estabilización de ingeniería, bajo la responsabilidad de un profesional. X Cultural La actividad, obra o proyecto afectará el patrimonio científico o el cultural o el arquitectónico o el arqueológico. X 39 Otros riesgos Durante la operación de la actividad, obra o proyecto se almacenará y consumirá hidrocarburos como: gasolina, canfín, diesel, gas LPG, gas natural en una cantidad mínima de 1000 litros al mes. X Durante la operación de la actividad, obra o proyecto se almacenará y consumirán agroquímicos hasta 1000 litros al mes. ¿Cuánto? Especifique ¿cuáles? (puede utilizar hojas adicionales) X Durante la operación de la actividad, obra o proyecto se almacenará y consumirán algún tipo de productos peligrosos, tales como: oxígeno, gases explosivos, hidrógeno, biogas, disolventes o cualquier otro. ¿Cuánto? Especifique ¿cuáles? X Declaración jurada de veracidad de la información 40 Manifiesto que estoy enterado de las sanciones con que la ley castiga el falso testimonio y declaro que toda la información suministrada en este formulario es cierta y veraz. Firma
- 4. Documentos adicionales a presentar PARA USO DE OFICINA En el caso de que el desarrollador sea una persona jurídica. - Certificación de la personería jurídica, máximo con tres meses de expedida, con sus respectivos timbres. - Copia para confrontar con su original o bien certificada y legible de la cédula jurídica vigente. - Copia para confrontar con su original o bien certificada y legible de la cédula de identidad del representante legal. SELLO Y FECHA DE RECIBO SOLO PARA USO DE SETENA VIABILIDAD AMBIENTAL: 41 En el caso de que el desarrollador sea una persona física. - Copia para confrontar con su original o bien certificada de la cédula de identidad, pasaporte u otro documento de identidad vigentes. Otros documentos a presentar. - Certificación registral o notarial de la propiedad con vigencia máxima de tres meses, con sus respectivos timbres. - En caso de que el inmueble donde se desarrollará la actividad, obra o proyecto, no pertenezca al desarrollador, requiere de autorización del propietario para el uso del inmueble, las firmas deben venir autenticadas por un abogado. No requiere de la autenticación si los firmantes se apersonen a la SETENA, con sus respectivas identificaciones). - Copia para confrontar con su original o bien certificada del plano catastrado, (tamaño carta, si es posible). - Diseño de sitio (sólo aplica para proyectos de construcción). - Copia del depósito, transferencia electrónica u otro mecanismo de pago por concepto de adquisición del Código de Buenas Prácticas Ambientales (art. 12.2 DE 31849-MINAE-S-MOPT- MAG-MEIC). 42 43 APROBADA RECHAZ ADA AUTORIDAD AMBIENTAL QUE RECIBE 44 Nº Viabilidad (licencia) ambiental NOMBRE DEL FUNCIONARIO Nota: En caso de usar hojas adicionales estas deben venir también firmadas