![I. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS
Introducción
RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS
J. Tamargo Menéndez, E. Delpón Mosquera
Los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos
(BBA) son un grupo de fármacos que producen un blo-queo
competitivo y reversible de aquellas acciones de las
catecolaminas mediadas a través de la estimulación de
los receptores β-adrenérgicos. En la actualidad los BBA
ocupan un importante papel en el tratamiento de di-versos
procesos cardiovasculares (hipertensión arterial,
angina pectoris, arritmias, cardiomiopatía hipertrófica,
prevención secundaria de la cardiopatía isquémica) y no-cardiovasculares
(ansiedad, glaucoma, migraña, hiperti-roidismo,
temblor). Sin embargo, y aunque todos los BBA
tienen la misma capacidad para bloquear los receptores
β-adrenérgicos, existen importantes diferencias en sus
propiedades farmacodinámicas (selectividad, actividad
simpaticomimética intrínseca) y farmacocinéticas (hidro/
liposolubilidad) (Tabla 1). Conocer estas diferencias es la
base para realizar la elección del BBA más adecuado en un
paciente determinado.
Mecanismo de acción
Las catecolaminas interactúan con dos grandes sub-tipos
de receptores, α y β-adrenérgicos1-4. Se ha demos-trado
la existencia de, al menos, tres tipos de receptores
β-adrenérgicos. Los efectos mediados a través de la esti-mulación
de estos receptores se resumen en la Tabla 2. Los
receptores β1 y β3 se localizan en la membrana postsináp-tica
de los tejidos inervados, están bajo control neural y
responden a la noradrenalina liberada desde los termina-les
simpáticos (Fig. 1). Los receptores β2 con frecuencia
se localizan en tejidos o células que reciben una escasa
inervación (útero, músculo esquelético, plaquetas, linfoci-tos),
por lo que no están bajo control neural, sino que son
estimulados por las catecolaminas circulantes. También se
localizan los receptores β2 en la membrana presináptica de
las terminaciones noradrenérgicas, y su estimulación facilita
la liberación de noradrenalina, aumentando el tono simpáti-co.
Los receptores β3 endoteliales median la vasodilatación
producida por el óxido nítrico liberado por el nebivolol.
Los receptores β-adrenérgicos presentan siete segmentos
transmembrana con estructura α-hélice y se encuentran aco-plados
a proteínas fijadoras de nucleótidos de guanina (proteí-nas
G)5 (Fig. 2). La noradrenalina liberada desde los termi-nales
simpáticos se une a los receptores β-adrenérgicos y
activa la adenilato ciclasa, enzima que genera AMPc a par-tir
del ATP. El AMPc activa, a su vez, una serina-treonina
cinasa dependiente de AMPc, la proteína cinasa A (PKA),
que fosforila diversas proteínas. En el corazón, la fosfori-lación
de los canales de Ca tipo-L aumenta la entrada de
Ca a su través, la concentración intracelular de Ca ([Ca]i) y
la frecuencia y la contractilidad cardiacas y la conducción
a través del nódulo aurículo-ventricular. Además, la PKA
aumenta la fosforilación de la troponina I, lo que acelera
la interacción entre actina y miocina, y la actividad de la
ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA2a), lo que in-crementa
la incorporación del Ca en su interior y acelera la
velocidad de relajación durante la diástole (efecto lusitró-pico
positivo). En la célula muscular lisa, la PKA fosforila
la cinasa de las cadenas ligeras de la miosina, lo que pro-duce
la relajación muscular y el fosfolambano, aumentan-do
la incorporación de Ca en el retículo sarcoplásmico; el
resultado es una reducción de [Ca]i y la relajación celular.
A nivel hepático y muscular esquelético, la fosforilación de
la fosforilasa-cinasa activa esta enzima y estimula la glu-cogenolisis,
mientras que la de la glucógeno-sintetasa de-termina
su inhibición; el resultado de ambos efectos es un
aumento de la glucemia.
Los BBA se fijan a los receptores β-adrenérgicos e
impiden la activación de la vía de señalización proteina
Gs-adenilil ciclasa-AMPc-PKA por las catecolaminas5.
Como consecuencia, reducen los niveles celulares de
AMPc e inhiben la activación de la proteína cinasa A y la
fosforilación de diversas proteínas celulares.
eta2011 9](https://image.slidesharecdn.com/www-141117043219-conversion-gate01/85/Farmacos-Simpaticomimeticos-1-320.jpg)
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facilitan la supresión de las arritmias por reentrada
y explican la reducción en la incidencia de taquia-rrítmias
ventriculares y muerte cardiaca súbita en
pacientes con infarto de miocardio previo (Fig. 5).
4.1. Efectividad antiarrítmica
Los BBA son útiles en el tratamiento de:
1) Taquicardias sinusales sintomáticas asociadas a un
aumento del tono simpático (ejercicio, ansiedad, hi-pertiroidismo,
feocromocitoma, anestesia general, IM
previo o estados pre/postoperatorios)4,6,17.
2) Taquicardias supraventriculares: auricular focal,
recíprocas del nódulo A-V, paroxísticas precipitadas
por emociones o ejercicio, focal de la unión y la ta-quicardia
no paroxística de la unión. Sin embargo,
los BBA están contraindicados en las arritmias aso-ciadas
al síndrome de Wolff-Parkinson-White pues
no modifican la conducción anterógrada a traves de
la vía accesoria y en pacientes con enfermedad del
seno o síndrome bradicardia/taquicardia, ya que se
puede precipitar una parada sinusal con síncope18.
3) Por deprimir la velocidad de conducción y prolongar
el periodo refractario del nódulo AV pueden:
a) suprimir las taquicardias supraventriculares en
las que el nodo AV forma parte del circuito de
reentrada, en particular aquellas asociadas a
HTA, angina o post-IM y
b) controlar la frecuencia ventricular, tanto en re-poso
como durante el ejercicio, en enfermos con
taquiarrítmias supraventriculares (taquicardias
auriculares ectópicas, flutter y fibrilación auricu-lar-
FA)18.
4) También son útiles para mantener el ritmo sinusal
tras la cardioversión de FA, particularmente en pa-cientes
con IC, IM previo o HTA, siendo de elección
en la profilaxis de la FA perioperatoeria.
5) Extrasístoles y taquicardias ventriculares (TV) aso-ciadas
a un aumento del tono simpático, cardiopatía
isquémica o post-IM, prolapso mitral, miocardio-patía
hipertrófica, IC, diversas miocardiopatías o la
intoxicación digitálica19.
6) Los BBA también son de elección en las arritmias del
síndrome de QT largo congénito (en particular, en
los cuadros asociados a mutaciones en los canales de
potasio) o inducido por fármacos y en taquicardias
ventriculares polimórficas catecolaminérgicas16,17,19.
4.2. Prevención de la muerte cardiaca súbita
Los BBA están indicados para prevenir la FV y la
muerte súbita cardiaca (MCS) en pacientes con IM agudo,
IC congestiva o función ventricular izquierda deprimida.
Tras el infarto agudo de miocardio, los BBA reducen la
mortalidad total y la MCS, por lo que su uso está recomen-dado
en todos los pacientes para la prevención primaria de
la MCS. Un análisis reciente de 31 estudios, los BBA redu-cían
la MCS en 45% comparados con el grupo de control.
Los BBA son fármacos de elección para la prevención de la
MCS4,19 en pacientes con prolapso de válvula mitral, mio-cardiopatía
dilatada, síndrome del QT largo, TV polimór-fica
y catecolaminérgica, fibrilación ventricular idiopática o
con marcapasos y desfibriladores implantables.
5. BBA en pacientes con Insuficiencia
Cardiaca (IC)
5.1. Papel del tono simpático en la IC1-4
El paciente con IC presenta un incre-mento
del tono simpático que:
1) Incrementa la contractilidad y la fre-cuencia
cardiacas y las MVO2.
2) Produce una vasoconstricción periféri-ca,
que aumenta la precarga y la poscarga
y disminuye la perfusión tisular.
3) Disminuye la densidad de los recepto-res
β1-cardiacos.
4) Ejerce una acción tóxica directa por
aumentar la concentración intracelular de
Ca2+ ([Ca2+]i), que facilita la necrosis/apop-tosis
de las células cardiacas,
5) Estimula la liberación de renina y la
activación del SRAA, es decir, incremen-ta
la activación neurohumoral.
6) Disminuye el umbral de fibrilación
ventricular y aumenta la incidencia de
arritmias ventriculares y de MCS.
Figura 7. Cambios en la señalización beta-adrenérgica producida
por la insuficiencia cardiaca
Menor densidad de receptores β1:
-Disminuye la contractilidad cardiaca
Menor densidad de receptores β2:
-Disminuye la contractilidad
-Disminuye la apoptosis
16 eta2011](https://image.slidesharecdn.com/www-141117043219-conversion-gate01/85/Farmacos-Simpaticomimeticos-8-320.jpg)
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eta2011 17
7) Acelera la progresión de la placa de ateroma y
8) Facilita la aparición de fenómenos tromboembó-licos
ya que activa la coagulación y la agregación
plaquetarias, a la vez que disminuye la fibrinolisis.
Todos estos efectos aceleran la progresión de la IC y
explican la correlación existente entre el aumento de los
niveles plasmáticos de catecolaminas y la mortalidad del
paciente. Por todo lo anterior, parece lógico pensar que
los BBA pudieran ejercer un efecto beneficioso en el tra-tamiento
de la IC.
El aumento en los niveles circulantes de catecolami-nas,
a su vez, produce cambios importantes en la señaliza-ción
de los receptores β1-adrenérgicos5 (Fig. 7):
1) Una disminución en la expresión y/o la internali-zación
de los receptores β1-adrenérgicos, cambios
que, si bien, intentan proteger a los cardiomiocitos
del exceso de la activación simpática efectos dis-minuyen
la contractilidad cardiaca. Estos cambios
implican la activación de una cinasa acoplada a di-chos
receptores (GRK2) que fosforila los recepto-res
y permite su unión a unas proteínas intracelula-res
denominadas β-arrestinas. Éstas desacoplan el
receptor β1-adrenérgico de la proteína Gs, lo que
conduce a una reducción de la contractilidad car-diaca
y aumentan la expresión de proteínas Gi, que
inhiben la activación de la adenilil ciclasa y dismi-nuyen
el número de receptores β1-adrenérgicos.
2) Un aumento en la densidad de receptores β2 que
ejercen un efecto inhibitorio sobre la contracti-lidad
cardiaca mediado a través de una excesiva
formación de proteína Gi y la hiperfosforilación
de los canales de Ca2+ del retículo sarcoplásmico
(RyR2), que facilita la liberación del Ca almacena-do
a este nivel. Esta mayor liberación de Ca unido
a una menor activación de la SERCA2a incremen-ta
la [Ca2+] intracitoplasmático durante la diástole,
lo que retrasa la relajación ventricular, aumenta la
tensión de la pared ventricular y las MVO2 y fa-cilita
los procesos de necrosis y apoptosis de los
cardiomiocitos.
3) Un aumento en la expresión de receptores β3-
adrenérgicos que reduce la contractilidad car-diaca
debido a una excesiva producción de óxido
nítrico (NO).
Figura 8. Beta-bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca
Programa US Carvedilol COPERNICUS
CIBIS-II MERIT-HF
(Días)](https://image.slidesharecdn.com/www-141117043219-conversion-gate01/85/Farmacos-Simpaticomimeticos-9-320.jpg)
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5.2. Papel de los BBA
Todos los pacientes con IC crónica producida por
miocardiopatías, isquémicas o no, con fracción de eyec-ción
del ventrículo izquierdo (VI) reducida (NYHA clase
II-IV), con disfunción sistólica del VI, con o sin insuficien-cia
cardiaca sintomática tras un IM agudo y con insufi-ciencia
cardiaca crónica y función ventricular izquierda
conservada deben ser tratados con BBA, so pena que exista
alguna contraindicación4,20. En pacientes con insuficiencia
cardiaca (clase funcional II-III, fracción de eyección < 35%)
tratados con digoxina, diuréticos y un IECA, algunos BBA
(bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol) reducen
los síntomas, producen una mejoría funcional y hemodi-námica
(disminuyen la poscarga, la frecuencia cardiaca
y la presión capilar pulmonar y aumentan la fracción de
eyección) y disminuyen las dimensiones ventriculares, las
hospitalizaciones, la progresión de la insuficiencia cardia-ca
y la mortalidad total (Fig. 8), cardiovascular o súbita.
Estos efectos beneficiosos son independientes de la edad,
sexo, clase funcional, fracción de eyección del ventrículo
izquierdo y etiología isquémica/no isquémica, en diabéti-cos
y no diabéticos. Los pacientes de raza negra pueden
constituir una excepción.
5.3. Mecanismo de acción de los BBA
El efecto beneficioso de los BBA sería la resultante de
su capacidad para1-4:
1) Bloquear las acciones cardiotóxicas de las cate-colaminas
que contribuyen a la progresión de la
enfermedad.
2) Aumentar la densidad de receptores β-adrenérgicos
cardiacos, lo que mejoraría la respuesta hemo-dinámica
a las catecolaminas circulantes y a los
β-estimulantes (dopamina, dobutamina). Sin em-bargo,
algunos BBA (carvedilol) no modifican la
densidad receptorial, lo que indica que éste no es
el único mecanismo implicado.
3) Inhibir la activación neurohumoral: disminuyen
los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina,
angiotensina, aldosterona y vasopresina.
4) Disminuir la frecuencia cardiaca, lo que aumenta
el aporte coronario de O2 y disminuye las MVO2.
5) Inhibir el aumento de la [Ca2+]i y la apoptosis de
los cardiomiocitos inducida por la estimulación
β1-adrenérgica.
6) Presentar propiedades antianginosas y antiisqué-micas,
antiarrítmicas, antihipertensivas y antiagre-gantes
plaquetarias.
7) Mejorar la utilización energética del miocardio al
inhibir la lipolisis inducida por las catecolaminas y
facilitar la glucolisis.
8) Inhibir la expresión de GRK2 y aumentar la acti-vidad
de la adenilil ciclasa, lo que se traduce en un
aumento de la función contráctil.
9) Disminuir la hiperfosforilación del retículo sarco-plásmico
y la liberación de Ca2+ desde éste durante
la diástole, a la vez que aumentan la actividad de la
SERCA2a; ambos efectos reducen la [Ca2+]i y me-joran
la relajación ventricular.
10) En pacientes con cardiomiopatía dilatada los BBA
bloquean los anticuerpos circulantes anti-recepto-res
β1-adrenérgicos.
5.4. Efecto sobre el remodelado ventricular
Los BBA mejoran el remodelado ventricular en pacien-tes
con IM previo o con IC, disminuyendo los volúmenes
telesistólicos y telediastólicos, a la vez que aumentan la frac-ción
de ejección y los índices de contractilidad de la pared
ventricular21. Estos efectos, que se observan incluso en pa-cientes
tratados con inhibidores de la enzima de conversión,
contribuyen a la reducción de la mortalidad observada en
estos pacientes.
5.5. Insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada
Debido a la ausencia de datos, la utilización de BBA
en estos pacientes es empírica y está basada sobre todo en
el posible beneficio obtenido al disminuir la frecuencia
cardiaca, controlar la presión arterial y mejorar la isque-mia
miocárdica.
6. β-bloqueantes e infarto de miocardio
Los BBA limitan el tamaño del infarto, reducen las
taquiarritmias potencialmente mortales, alivian el dolor y
reducen el reinfarto y la mortalidad (20-25%) cardiaca y
súbita. Por ello, los BBA están recomendados en el trata-miento
a largo plazo (de forma indefinida) en todos los
pacientes que se recuperen del IM y que no presenten con-traindicaciones.
La reducción de la mortalidad producida
por los BBA era independiente de la edad, raza, frecuencia
cardíaca, fracción de eyección, función renal o de la pre-sencia
de enfermedad pulmonar, diabetes tipo 1, EPOC o
HTA. El beneficio a largo plazo es mayor en los pacientes
de alto riesgo, p. ej., pacientes con IM importante o ante-rior,
taquiarritmias ventriculares y ancianos.
En pacientes con diabetes y enfermedad coronaria la
administración de BBA durante 3 años reducía la mortali-dad
total (44%) y cardiaca (42%). En otro estudio realizado
en pacientes diabéticos con IM previo, se demostró que los
BBA reducían la mortalidad a 1 año (10% vs 23%). Sin em-bargo,
los BBA siguen prescribiéndose menos de lo que se de-bería
en esta población quizás porque se piensa que podrían
empeorar la situación metabólica.
El mecanismo responsable de su efecto beneficioso es
desconocido, aunque se ha atribuído a su capacidad para re-vertir
los efectos deletéreos de aumento del tono simpático,
así como a sus propiedades antihipertensivas, antianginosas
y/o antiarrítmicas. Estos efectos parecen ser más manifies-tos
con los BBA que no presentan ASI, a pesar de que son
los que producen los mayores cambios en el perfil lipídico.
18 eta2011](https://image.slidesharecdn.com/www-141117043219-conversion-gate01/85/Farmacos-Simpaticomimeticos-10-320.jpg)
Fármacos Simpáticomiméticos
- 1. I. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS Introducción RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS J. Tamargo Menéndez, E. Delpón Mosquera Los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos (BBA) son un grupo de fármacos que producen un blo-queo competitivo y reversible de aquellas acciones de las catecolaminas mediadas a través de la estimulación de los receptores β-adrenérgicos. En la actualidad los BBA ocupan un importante papel en el tratamiento de di-versos procesos cardiovasculares (hipertensión arterial, angina pectoris, arritmias, cardiomiopatía hipertrófica, prevención secundaria de la cardiopatía isquémica) y no-cardiovasculares (ansiedad, glaucoma, migraña, hiperti-roidismo, temblor). Sin embargo, y aunque todos los BBA tienen la misma capacidad para bloquear los receptores β-adrenérgicos, existen importantes diferencias en sus propiedades farmacodinámicas (selectividad, actividad simpaticomimética intrínseca) y farmacocinéticas (hidro/ liposolubilidad) (Tabla 1). Conocer estas diferencias es la base para realizar la elección del BBA más adecuado en un paciente determinado. Mecanismo de acción Las catecolaminas interactúan con dos grandes sub-tipos de receptores, α y β-adrenérgicos1-4. Se ha demos-trado la existencia de, al menos, tres tipos de receptores β-adrenérgicos. Los efectos mediados a través de la esti-mulación de estos receptores se resumen en la Tabla 2. Los receptores β1 y β3 se localizan en la membrana postsináp-tica de los tejidos inervados, están bajo control neural y responden a la noradrenalina liberada desde los termina-les simpáticos (Fig. 1). Los receptores β2 con frecuencia se localizan en tejidos o células que reciben una escasa inervación (útero, músculo esquelético, plaquetas, linfoci-tos), por lo que no están bajo control neural, sino que son estimulados por las catecolaminas circulantes. También se localizan los receptores β2 en la membrana presináptica de las terminaciones noradrenérgicas, y su estimulación facilita la liberación de noradrenalina, aumentando el tono simpáti-co. Los receptores β3 endoteliales median la vasodilatación producida por el óxido nítrico liberado por el nebivolol. Los receptores β-adrenérgicos presentan siete segmentos transmembrana con estructura α-hélice y se encuentran aco-plados a proteínas fijadoras de nucleótidos de guanina (proteí-nas G)5 (Fig. 2). La noradrenalina liberada desde los termi-nales simpáticos se une a los receptores β-adrenérgicos y activa la adenilato ciclasa, enzima que genera AMPc a par-tir del ATP. El AMPc activa, a su vez, una serina-treonina cinasa dependiente de AMPc, la proteína cinasa A (PKA), que fosforila diversas proteínas. En el corazón, la fosfori-lación de los canales de Ca tipo-L aumenta la entrada de Ca a su través, la concentración intracelular de Ca ([Ca]i) y la frecuencia y la contractilidad cardiacas y la conducción a través del nódulo aurículo-ventricular. Además, la PKA aumenta la fosforilación de la troponina I, lo que acelera la interacción entre actina y miocina, y la actividad de la ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA2a), lo que in-crementa la incorporación del Ca en su interior y acelera la velocidad de relajación durante la diástole (efecto lusitró-pico positivo). En la célula muscular lisa, la PKA fosforila la cinasa de las cadenas ligeras de la miosina, lo que pro-duce la relajación muscular y el fosfolambano, aumentan-do la incorporación de Ca en el retículo sarcoplásmico; el resultado es una reducción de [Ca]i y la relajación celular. A nivel hepático y muscular esquelético, la fosforilación de la fosforilasa-cinasa activa esta enzima y estimula la glu-cogenolisis, mientras que la de la glucógeno-sintetasa de-termina su inhibición; el resultado de ambos efectos es un aumento de la glucemia. Los BBA se fijan a los receptores β-adrenérgicos e impiden la activación de la vía de señalización proteina Gs-adenilil ciclasa-AMPc-PKA por las catecolaminas5. Como consecuencia, reducen los niveles celulares de AMPc e inhiben la activación de la proteína cinasa A y la fosforilación de diversas proteínas celulares. eta2011 9
- 2. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes TABLA 1. Usos clínico de los betabloqueantes Betabloqueantes Uso clínico Atenolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol, labetalol, metoprolol, nadolol, nebivolol, oxprenolol, propranolol Atenolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol, nadolol, oxprenolol, propranolol Atenolol, metoprolol, propranolol Prevención secundaria del IM Atenolol, metoprolol, nadolol, oxprenolol, propranolol Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol Betabloqueantes Otros usos cardiacos Propranolol Betaxolol, carteolol, levobunolol y timolol Betabloqueantes Usos no cardiacos Oxprenolol, propranolol, nadolol, metoprolol Propranolol Profilaxis de hemorragias gastrointestinales en pacientes con varices esofágicas Metoprolol y propranolol Hipertiroidismo FA: Fibrilación Auricular; IM: Infarto de Miocardio; MSC: Muerte Súbita Cardiaca Clasificación de los BBA Antihipertensivos Pacientes con angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, temblor esencial, migraña, hipertiroidismo o embarazo Labetalol I.V.: tratamiento de urgencias hipertensivas Feocromocitoma: propranolol Antianginosos Angina de esfuerzo, perioperatoria o inestable e isquemia silente Antiarrítmicos Taquicardia sinusal Taquicardias supraventriculares: auricular focal, recíprocas del nódulo A-V, focal de la unión y la no paroxística de la unión Taquicardias supraventriculares, taquicardia e hipertensión durante el preoperatorio: esmolol Control de la frecuencia ventricular en taquicardias supraventriculares, flutter y fibrilación auricular Prevención de la FA en pacientes con IM, hipertensión o tras la cirugía electiva no cardiaca Arritmias ventriculares inducidas por estrés, IM, perioperatorias o insuficiencia cardiaca Prevención de las arritmias desencadenantes de la MSC asocaidas a cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y miocardiopatías Síndrome de QT largo congénito Insuficiencia Cardiaca Disección de aorta, prolapso mitral, estenosis aórtica, tetralogía de Fallot, cardiomiopatía hipertrófica, síndrome de Marfan y síncope neurocardiogénico Glaucoma de ángulo abierto Ansiedad preoperatoria o situacional: oxprenolol, propranolol Tratamiento sintomático de las manifestaciones vegetativas del estrés: oxprenolol, propranolol Temblor esencial: propranolol Profilaxis de la migraña: nadolol, metoprolol, propranolol Abstinencia al alcohol Otros: acatisia inducida por antisicóticos, narcolepsia y síndrome de Battler Atendiendo al tipo de receptores que bloquean, los BBA se clasifican en (Tabla 3)1-4: 1) No selectivos, que bloquean los receptores β1 y β2. 2) Selectivos, que a bajas concentraciones, bloquean principalmente los receptores β1. La selectividad es un fenómeno dosis-dependiente, que desaparece al incrementar la dosis del BBA. Sin embargo, a las dosis habituales, estos BBA presentan propiedades antihipertensivas y antianginosas similares a las de los no-selectivos. 3) Mixtos, que bloquean los receptores α- y β-adrenérgicos. Algunos BBA presentan pro-piedades vasodilatadoras directas secundarias al bloqueo de los receptores α-adrenérgicos (carve-dilol, labetalol), a la liberación de óxido nítrico 10 eta2011
- 3. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS TABLA 3. Clasificación de los bloqueantes β-adrenérgicos Efectos farmacológicos de los BBA Los efectos de los BBA son consecuencia de su capa-cidad para bloquear el tono simpático1-4, estando determi-nados por: a) El tono simpático previo a su administración, sien-do tanto más manifiestos cuanto mayor sea el tono simpático preexistente (en situaciones de estrés o ejercicio). b) La patología previa, siendo sus acciones cardio-depresoras más marcadas en pacientes con TABLA 2. Efectos mediados a través de la estimulación de los receptores β-adrenérgicos cardiopatías. c) Las propiedades del BBA (selectividad, ASI). eta2011 11 a (nebivolol) o a la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos (celiprolol). Paradójicamente algunos BBA son capaces de unirse y estimular los receptores β-adrenérgicos. Los BBA que se comportan como agonistas-bloqueantes, se dice que pre-sentan Actividad Simpaticomimética Intrínseca (ASI)1-4. La ASI viene determinada por: a) El tono simpático. Cuando éste es bajo (sueño, re-poso), los BBA con ASI pueden aumentar la fre-cuencia cardiaca, mientras que cuando es alto (es-trés, ejercicio, insuficiencia cardiaca) predomina su efecto β-bloqueante. b) La dosis. La dosis altas la ASI queda enmascarada por la acción β-bloqueante. c) El tejido estudiado. La ASI es más marcada para estimular los β2-vasculares que los β2-bronquiales o los β1-cardiacos. Figura 2. Efectos producidos tras la estimulación beta-adrenérgica en el músculo cardiaco Figura 1. Localización de receptores β1 y β3 β1+ β2 β1 β + α1 Alprenolol* Atenolol Carteolol* Bisoprolol Nadolol Celiprolol Oxprenolol* Esmolol Propranolol Metoprolol Timolol Nebivolol Carvedilol Labetalol * Presentan actividad simpaticomimética intrínseca β1 β2 β3 Inotropismo positivo Cronotropismo positivo Nódulo A-V : acorta el PR, acelera la VC Producción de humor acuoso Secreción de renina Liberación de ADH Estimula la lipolisis Calorigénesis Estimula la apoptosis Vasodilatación arterio-venosa Broncodilatación Relajación intestinal y uterina Relajación del músculo detrusor Estimula la glucogenolisis Estimula la gluconeogénesis Estimula liberación de NA Temblor Hipopotasemia Liberación de insulina y glucagón Inhiben la apoptosis Vasodilatación Liberación de NO Estimula la lipolisis Estimula la glucogenolisis Calorigénesis NA: Noradrenalina; NO: óxido nítrico; PR: periodo refractario; VC: velocidad de conducción
- 4. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes 1. Efectos cardiovasculares En pacientes hipertensos en reposo, los BBA no va-sodilatadores disminuyen la frecuencia, la contractilidad, el volumen latido y el volumen minuto cardiacos1-4,6. Du-rante el ejercicio, inhiben el aumento de la frecuencia y contractilidad cardiacas, pero apenas si modifican el vo-lumen latido, por lo que la reducción del volumen minuto es consecuencia directa de la disminución de la frecuencia cardíaca. La reducción de la frecuencia cardiaca y del vo-lumen minuto es menos marcada con los BBA con ASI. En hipertensos la administración aguda de BBA no vasodilatador produce una reducción del volumen minu-to que no se acompaña durante los primeros días de una disminución paralela de la presión arterial, ya que las re-sistencias vasculares periféricas aumentan. Este aumento es debido a que la reducción del volumen minuto produce por vía refleja una respuesta vasoconstrictora y a que el bloqueo de los receptores β2-vasodilatadores produce un predominio del tono α-vasoconstrictor. Si en estas con-diciones administramos un BBA no selectivo, aumentan los niveles plasmáticos de adrenalina (p.ej. estrés mental, tabaquismo, ingesta de café, hipoglucemia insulínica), ésta podría estimular los receptores α-vasoconstrictores y au-mentar las presiones arteriales media y diastólica. Si por el contrario administramos un BBA selectivo, la adrena-lina circulante podría estimular los receptores β2 por lo que la presión arterial diastólica no se modificaría o dis-minuiría. Por idénticos motivos, en pacientes con feocro-mocitoma, los BBA sólo se utilizarán después de haber administrado un bloqueante α-adrenérgico. En tratamien-tos crónicos la presión arterial disminuye y este efecto se acompaña de una reducción de las resistencias vascula-res periféricas (RVP), mientras que el volumen minuto se normaliza o persiste disminuido6,7. Los BBA reducen los flujos sanguíneos cutáneo, muscular, hepato-esplácni-co y renal, mientras que el flujo cerebral no se modifica. Carvedilol y nebivolol presentan acciones vasodilata-doras directas y reducen las resistencias vasculares peri-féricas y la presión arterial sistólica y diastólica tanto en reposo como durante el ejercicio desde la primera dosis4,6,8. 2. Acción antihipertensiva Los BBA reducen la presión arterial en los pacientes hipertensos4,6,7. Esta acción está relacionada con el bloqueo de los receptores β1-adrenérgicos, ya que los bloqueantes específicos de los receptores β2-adrenérgicos no la dismi-nuyen. Se han propuesto diversos mecanismos para expli-car la acción antihipertensiva de los BBA (Fig. 3): 1) Una reducción del volumen minuto secundaria a la disminución de la frecuencia y contractilidad cardiacas. Sin embargo, la reducción del volumen minuto aparece de forma inmediata y el efecto antihipertensor aparece al cabo de varios horas-días; además, la depresión del volumen minuto es menos marcada con los BBA β1-selectivos o con los que presentan ASI y, sin embargo, a dosis equi-potentes todos los BBA producen una reducción similar de la presión arterial. 2) Una reducción de la actividad de renina plasmáti-ca (ARP) secundaria al bloqueo de los receptores β1-adrenérgicos en las células yuxtaglomerulares renales. Sin embargo, esta inhibición es muy va-riable, no existe correlación entre la magnitud de la respuesta hipotensora y la reducción de la ARP y los BBA producen su acción antihipertensiva en enfermos con ARP baja, normal o alta. 3) Un efecto central. Los BBA se acumulan en hipo-campo y septum interventricular y la adminis-tración intracerebral de propranolol produce una acción antihipertensora inmediata a dosis a las que no modifica la presión arterial por vía oral o I.V. Sin embargo, el bloqueo simpático central se acompaña de hipotensión postural, reacción ad-versa que no producen los BBA. 4) Un reajuste de los barorreceptores, que aparecería tras administración crónica. 5) Un aumento de la síntesis y liberación por las cé-lulas endoteliales de óxido nítrico (NO) y prosta-glandina I2, que presentan propiedades vasodilata-doras y antiagregantes plaquetarias. La liberación de NO por la células endoteliales parece ser el principal mecanismo responsable del efecto vaso-dilatador del nebivolol; de hecho, su acción vaso-dilatadora se antagoniza cuando se bloquea la NO sintasa. Los antiinflamatorios no esteroideos blo-quean la síntesis de prostaglandinas e inhiben par-cialmente el efecto antihipertensivo de los BBA. Figura 3. Mecanismos implicados en el efecto antihipertensivo de los BBA 1. Reducen el volumen minuto cardiaco (PA=VM x RVP) 2. Disminuyen la liberación de renina (β1 - SRAA) 3. Acción simpaticolítica central (septum, hipocampo) 4. Reajuste de barorreceptores 5. Aumentan la liberación de NO y PGI2 6. Bloquean los receptores β2-presinápticos disminuyendo la liberación de NA 12 eta2011
- 5. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS eta2011 13 6) Un bloqueo de los receptores β2-presinápticos, que facilitan la liberación de noradrenalina desde los terminales simpáticos (Fig. 3). Como conse-cuencia se produce un predominio del tono α2- presináptico, que disminuye la liberación de no-radrenalina desde el terminal nervioso y reduce el tono simpático y las resistencias vasculares perifé-ricas al cabo de varios días de tratamiento. Es posible que la acción antihipertensiva de los BBA a sea la suma de varios de estos mecanismos y que su par-ticipación varíe de un paciente a otro y quizás con el BBA utilizado. En cualquier caso, a largo plazo, su efecto anti-hipertensivo sería consecuencia, fundamentalmente, de la reducción de las RVP. 2.1. Efectos sobre la hipertrofia cardiovascular y la disfunción endotelial. Los BBA revierten la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) en el paciente hipertenso, aunque existe una marca-da variabilidad de efectos6. Esta regresión de la HVI podría atribuirse a: 1) Su capacidad para inhibir el tono simpático y la li-beración de renina y la activación del sistema reni-na- angiotensina-aldosterona (SRAA), que produ-ce potentes acciones vasoconstrictoras y tróficas. 2) Su capacidad para reducir la frecuencia cardiaca y la velocidad del flujo sanguíneo, efectos que podrían ejercer un efecto protector frente a las fuerzas físicas (presión, estiramiento, cizallamiento) que ejercen una acción trófica sobre las células musculares cardiacas. 3) A sus propiedades antiaterogénicas y antiagregan-tes plaquetarias. En modelos animales de hiper-tensión arterial (HTA), el atenolol no modifica la fibrosis intersticial y perivascular cardiaca; sin em-bargo, desconocemos si estos resultados pueden extrapolarse a otros BBA. En ratas espontáneamente hipertensas (SHR) o con diabetes tipo I, que presentan disfunción endotelial, los BBA normalizan la presión arterial y la respuesta vasodi-latadora inducida por la acetilcolina, pero no la estructura vascular de las pequeñas arterias. Sin embargo, los BBA podrían mejorar la disfunción endotelial por: a) Bloquear los receptores β2-adrenérgicos presináp-ticos, cuya estimulación aumenta la liberación de noradrenalina desde los terminales simpáticos. b) Inhibir la liberación de renina y la SRAA. Ambos mecanismos inhiben la acción vasoconstrictora y la capacidad de la noradrenalina y la angiotensina II para activar la NADPH oxidasa e incrementar la producción de radicales libres que degradan el NO. c) Reducir la frecuencia cardíaca y la velocidad del flujo sanguíneo, efectos que ejercerían una acción protectora frente a las fuerzas físicas (presión, estiramiento, cizallamiento) que lesionan las célu-las endoteliales y musculares lisas vasculares. d) Aumentar la liberación endotelial de NO. Dos estudios han comparado los efectos del atenolol e inhibidores de la enzima de conversión sobre la estruc-tura y función de las arteriolas obtenidas mediante biopsia glútea en pacientes hipertensos8-10. Tras 1-2 años de trata-miento ambos grupos de fármacos producían una reduc-ción similar de la presión arterial, pero en el grupo tratado con atenolol no se observaba una reducción del cociente media/luz vascular, lo que indica que no revierte el remo-delado de la pared vascular. Sin embargo, no es posible extrapolar este hallazgo a todos los BBA. De hecho, se ha ha descrito que el carvedilol inhibe la proliferación de las células musculares lisas vasculares inducida por endoteli-na- 1, angiotensina II, trombina o factores de crecimiento epidérmico y plaquetario. 2.2. Utilidad como fármacos antihipertensivos. Los BBA han perdido su papel como fármacos an-tihipertensivos de primera elección, ya que son menos efectivos que otros antihipertensivos para reducir la inci-dencia de eventos cardiovasculares mayores (p.ej. ictus) y aumentan el riesgo de diabetes de reciente comienzo y de-presión (estudio INVEST)6-11. El estudio CAFÉ demostró que, para un mismo nivel de presión arterial braquial, el atenolol reducía la presión arterial aórtica menos que el amlodipino, lo que podría explicar por qué este fármaco (y algunos otros BBA) reducen menos la incidencia de ic-tus que otros fármacos antihipertensivos. Otros estudios han demostrado que el atenolol no reduce los eventos co-ronarios en ancianos hipertensos (MRC Working Party) y es inferior a amlodipino en el estudio ASCOT y a losartán en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en el estudio LIFE. En hipertensos con cardiopatía isquémica es igual de efectivo que el verapamil, pero a costa de una mayor incidencia de diabetes de reciente comienzo y de depresión. Mujeres, ancianos y pacientes de raza negra res-ponden peor a los BBA. Los BBA son fármacos de elección en el tratamiento de la HTA que cursa con volumen minuto elevado, angina de esfuerzo, insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación auri-cular (FA), taquiarritmias, posinfarto de miocardio, es-trés, glaucoma o embarazo6. Por reducir la contractilidad cardiaca y la velocidad de aumento de la presión aórtica, que facilitan la fisurización de la pared, son de elección en pacientes con aneurisma disecante de aorta. Los no-selec-tivos son de elección en hipertensos con temblor, hiper-tiroidismo, migraña o HTA portal asociada. En pacientes con feocromocitoma sólo se utilizarán si el paciente está previamente tratado con un bloqueante α-adrenérgico. También son de elección en la HTA de la embarazada, aunque se ha descrito que pueden producir bradicardia, hipotensión e hipoglucemia fetal, retrasan el tiempo has-
- 6. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes Figura 4. Efectos antianginosos de los BBA ↓ VMO2: ↓ frecuencia y contractilidad cardiacas y la presión arterial (postcarga) ↑ flujo coronario subendocárdico: - ↓ la frecuencia (↑ diástole) y la contracción cardiacas Inhiben la agregación plaquetaria Mejoran el metabolismo cardiaco: - la lipolisis y la captación de ácidos grasos libres (proarrítmicos) Son ansiolíticos y antiarrítmicos ta la respiración espontánea del feto, prolongan el parto y reducen el peso fetal. El labetalol i.v. es de elección en el tratamiento de urgencias hipertensivas (asociadas a emba-razo, angina o infarto de miocardio-IM). 3. Acción antianginosa Los BBA reducen las demandas miocárdicas de O2 (MVO2) en el miocardio isquémico al disminuir la frecuencia y contractilidad cardiacas y la presión arterial sistólica, parti-cularmente, durante el ejercicio4,12 (Fig. 4). También reducen el flujo sanguíneo coronario total, ya que disminuyen la pre-sión arterial y las MVO2 y bloquean los receptores β1 vaso-dilatadores en los grandes vasos coronarios epicárdicos. Sin embargo, aumentan el flujo coronario subendocárdico y el cociente flujo subendocárdico/flujo epicárdico. Ello es debi-do a que disminuyen la contractilidad (reducen las resisten-cias extravasculares coronarias) y la frecuencia cardíaca (au-mentan la duración de la diástole y el tiempo de perfusión coronaria efectiva) y producen una desviación preferencial del flujo coronario hacia el subendocardio. Los BBA exhiben, además, otras propiedades que contribuyen a sus propiedades antianginosas4,12 1) Inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP, adrenalina, ácido araquidónico o el ejercicio. 2) Mejoran el metabolismo en el miocardio isquémi-co, disminuyendo la lipólisis y la captación cardia-ca de ácidos grasos (que incrementan las MVO2 y el consumo de fosfatos de ATP, disminuyen la contractilidad y facilitan la aparición de arritmias cardiacas), a la vez que aumentan la glucolisis. 3) Exhiben propiedades analgésicas y ansiolíticas. Los BBA han demostrado su efectividad en el tratamiento de: a) Angina de esfuerzo crónica estable. Los BBA son el tratamiento de elección en estos pacientes para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la supervivencia12. Los BBA reducen el número de ataques y el consumo de nitroglicerina, aumentan la tolerancia al ejercicio (prolongan el tiempo de ejercicio hasta la aparición de angina y para de-primir el segmento ST 1 mm y el tiempo total de ejercicio), suprimen las arritmias y reducen el área de infarto. Los BBA suprimen, además, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, así como los episodios de angina que se producen en las horas que preceden y siguen al despertar; es decir, que suprimen el ritmo circadiano de la isquemia cardiaca13. Los BBA son tratamiento de primera elección en pacientes con angina cróni-ca estable y/o infarto de miocardio (IM) previo o función ventricular deprimida. Su efectividad es superior a la de los nitratos y similar o superior a la de los calcioantagonistas, aumentando su efectividad cuando se asocian12-14. Los BBA inhiben la taquicardia refleja producida por las dihidropiridinas, aunque esta asociación incrementa el riesgo de hipotensión, bradicar-dia, bloqueo AV y depresión de la contractilidad cardiaca; el riesgo de cardiodepresión es mayor cuando se asocian con verapamilo y diltiazem, por lo que se evitará esta combinación. Los BBA blo-quean la taquicardia refleja de los nitratos y éstos, por su acción venodilatadora, atenúan el aumento 14 eta2011
- 7. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS rículo-ventricular (A-V) y del sistema His-Purkinje a dosis a las que reducen la frecuencia sinusal. También suprimen el automatismo anormal que aparece en tejidos cardiacos anormalmente despolarizados (isquemia, fibrosis) y la ac-tividad desencadenada por postpotenciales tempranos y tardíos inducidos por catecolaminas o fármacos que pro-longan el intervalo QT del ECG (Fig. 5). En el miocardio no isquémico, los BBA no modifican la velocidad de conducción o la duración de los potenciales de acción, ni los periodos refractarios auriculares o ventri-culares (no modifican el QRS). A nivel del nódulo A-V, los BBA deprimen la velocidad de conducción y prolongan el periodo refractario (prolongan el PR y QT del ECG), pero no modifican la conducción retrógrada a través del nodo A-V o el periodo refractario de las vías accesorias. En el miocardio isquémico, los BBA (Fig. 5): a) Prolongan de forma homogénea la duración del potencial de acción y de los periodos refractarios ventriculares, reducen la dispersión de la repolari-zación y del QT (un marcador de inestabilidad eléc-trica) y suprimen la reentrada del impulso cardiaco. b) Suprimen los postpotenciales tardíos y el automa-tismo anómalo inducidos por las catecolaminas en tejidos isquémicos-despolarizados, que en ocasio-nes son el desencadenante de taquiarritmias ventri-culares de alto riesgo. c) Aumentan el umbral de fibrilación ventricular, por disminuir las MVO2, mejorar la perfusión subendo-cárdica e inhibir la agregación plaquetaria, la lipoli-sis y la captación miocárdica de ácidos grasos. d) Disminuyen la frecuencia cardiaca. Existe una co-rrelación entre la bradicardia producida y la reduc-ción de muerte súbita, de tal forma que los BBA con ASI, que son los que menos reducen la frecuencia cardiaca, también son los que menos reducen la muerte súbita. e) Los BBA no selectivos suprimen la hipopotasemia inducida por las catecolaminas en las fases tempra-nas del infarto de miocardio. Todas estas acciones eta2011 15 ↓ Frecuencia sinusal - Suprimen los marcapasos ectópicos y los postpotenciales tempranos y tardíos Nódulo AV: ↓ la VC y prolongan el PRE Miocardio isquémico: - Suprimen el automatismo ectópico - Prolongan de forma homogénea la DPA y el PRE - suprimen las arritmias por reentrada - el flujo sanguíneo subendocárdico (acción anti-isquémica) - Inhiben la lipolisis y la captación de ácido grasos - Aumentan el umbral de fibrilación ventricular - Bloquean la hipopotasemia pos-IM de la precarga producido por los BBA. El efecto de los BBA sobre el pronóstico de los pacientes con angina estable no ha sido estudiado de forma específica. Sin embargo, un tercio de los pacientes incluidos en los estudios pos-IM presen-taban angina previa y en ellos los BBA reducían la mortalidad (especialmenta de la muerte súbita) y el reinfarto, incluso en pacientes sin IM previo. b) Angina inestable. Los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del seg-mento ST (particularmente si presentan HTA y aumento de la frecuencia cardiaca) deben ser tra-tados con BBA tan pronto como sea posible, para controlar la isquemia y prevenir el IM/reinfarto y continuar el tratamiento de forma crónica (pre-vención secundaria)15. c) Isquemia silente. Los BBA sin ASI reducen la fre-cuencia y duración de los episodios, siendo su efec-tividad es similar o superior a la de nitratos y cal-cioantagonistas, aunque dicha efectividad aumenta cuando estos fármacos se combinan. Los BBA re-ducen el pico matutino de isquemia que se asocia a un aumento del tono simpático. Sin embargo, desconocemos si esta reducción de la isquemia si-lente conlleva un mejor pronóstico de la cardiopatía isquémica. Los BBA están contraindicados en la angina aso-ciada a vasoespasmo coronario, ya que el bloqueo de los ↓ receptores β coronarios facilita el predominio del tono α-vasoconstrictor coronario. 4. Efectos electrofisiológicos4,6,17 Los BBA inhiben el automatismo cardiaco, ya que aplanan la inclinación de la fase 4 de lenta despolarización diastólica de las células automáticas cardiacas y suprimien-do la actividad de los marcapasos ectópicos del nódulo au- Figura 6. Disminución de la mortaliadad total y muerte súbita en pacientes con IM previo tratados con fármacos antiarrítmicos Figura 5. Efectos antiarrítmicos de los BBA DPA: duración del potencial de acción; IM: Infarto de Miocardio; PRE: periodo refractario efectivo; VC: velocidad de conducción
- 8. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes facilitan la supresión de las arritmias por reentrada y explican la reducción en la incidencia de taquia-rrítmias ventriculares y muerte cardiaca súbita en pacientes con infarto de miocardio previo (Fig. 5). 4.1. Efectividad antiarrítmica Los BBA son útiles en el tratamiento de: 1) Taquicardias sinusales sintomáticas asociadas a un aumento del tono simpático (ejercicio, ansiedad, hi-pertiroidismo, feocromocitoma, anestesia general, IM previo o estados pre/postoperatorios)4,6,17. 2) Taquicardias supraventriculares: auricular focal, recíprocas del nódulo A-V, paroxísticas precipitadas por emociones o ejercicio, focal de la unión y la ta-quicardia no paroxística de la unión. Sin embargo, los BBA están contraindicados en las arritmias aso-ciadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White pues no modifican la conducción anterógrada a traves de la vía accesoria y en pacientes con enfermedad del seno o síndrome bradicardia/taquicardia, ya que se puede precipitar una parada sinusal con síncope18. 3) Por deprimir la velocidad de conducción y prolongar el periodo refractario del nódulo AV pueden: a) suprimir las taquicardias supraventriculares en las que el nodo AV forma parte del circuito de reentrada, en particular aquellas asociadas a HTA, angina o post-IM y b) controlar la frecuencia ventricular, tanto en re-poso como durante el ejercicio, en enfermos con taquiarrítmias supraventriculares (taquicardias auriculares ectópicas, flutter y fibrilación auricu-lar- FA)18. 4) También son útiles para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión de FA, particularmente en pa-cientes con IC, IM previo o HTA, siendo de elección en la profilaxis de la FA perioperatoeria. 5) Extrasístoles y taquicardias ventriculares (TV) aso-ciadas a un aumento del tono simpático, cardiopatía isquémica o post-IM, prolapso mitral, miocardio-patía hipertrófica, IC, diversas miocardiopatías o la intoxicación digitálica19. 6) Los BBA también son de elección en las arritmias del síndrome de QT largo congénito (en particular, en los cuadros asociados a mutaciones en los canales de potasio) o inducido por fármacos y en taquicardias ventriculares polimórficas catecolaminérgicas16,17,19. 4.2. Prevención de la muerte cardiaca súbita Los BBA están indicados para prevenir la FV y la muerte súbita cardiaca (MCS) en pacientes con IM agudo, IC congestiva o función ventricular izquierda deprimida. Tras el infarto agudo de miocardio, los BBA reducen la mortalidad total y la MCS, por lo que su uso está recomen-dado en todos los pacientes para la prevención primaria de la MCS. Un análisis reciente de 31 estudios, los BBA redu-cían la MCS en 45% comparados con el grupo de control. Los BBA son fármacos de elección para la prevención de la MCS4,19 en pacientes con prolapso de válvula mitral, mio-cardiopatía dilatada, síndrome del QT largo, TV polimór-fica y catecolaminérgica, fibrilación ventricular idiopática o con marcapasos y desfibriladores implantables. 5. BBA en pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) 5.1. Papel del tono simpático en la IC1-4 El paciente con IC presenta un incre-mento del tono simpático que: 1) Incrementa la contractilidad y la fre-cuencia cardiacas y las MVO2. 2) Produce una vasoconstricción periféri-ca, que aumenta la precarga y la poscarga y disminuye la perfusión tisular. 3) Disminuye la densidad de los recepto-res β1-cardiacos. 4) Ejerce una acción tóxica directa por aumentar la concentración intracelular de Ca2+ ([Ca2+]i), que facilita la necrosis/apop-tosis de las células cardiacas, 5) Estimula la liberación de renina y la activación del SRAA, es decir, incremen-ta la activación neurohumoral. 6) Disminuye el umbral de fibrilación ventricular y aumenta la incidencia de arritmias ventriculares y de MCS. Figura 7. Cambios en la señalización beta-adrenérgica producida por la insuficiencia cardiaca Menor densidad de receptores β1: -Disminuye la contractilidad cardiaca Menor densidad de receptores β2: -Disminuye la contractilidad -Disminuye la apoptosis 16 eta2011
- 9. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS eta2011 17 7) Acelera la progresión de la placa de ateroma y 8) Facilita la aparición de fenómenos tromboembó-licos ya que activa la coagulación y la agregación plaquetarias, a la vez que disminuye la fibrinolisis. Todos estos efectos aceleran la progresión de la IC y explican la correlación existente entre el aumento de los niveles plasmáticos de catecolaminas y la mortalidad del paciente. Por todo lo anterior, parece lógico pensar que los BBA pudieran ejercer un efecto beneficioso en el tra-tamiento de la IC. El aumento en los niveles circulantes de catecolami-nas, a su vez, produce cambios importantes en la señaliza-ción de los receptores β1-adrenérgicos5 (Fig. 7): 1) Una disminución en la expresión y/o la internali-zación de los receptores β1-adrenérgicos, cambios que, si bien, intentan proteger a los cardiomiocitos del exceso de la activación simpática efectos dis-minuyen la contractilidad cardiaca. Estos cambios implican la activación de una cinasa acoplada a di-chos receptores (GRK2) que fosforila los recepto-res y permite su unión a unas proteínas intracelula-res denominadas β-arrestinas. Éstas desacoplan el receptor β1-adrenérgico de la proteína Gs, lo que conduce a una reducción de la contractilidad car-diaca y aumentan la expresión de proteínas Gi, que inhiben la activación de la adenilil ciclasa y dismi-nuyen el número de receptores β1-adrenérgicos. 2) Un aumento en la densidad de receptores β2 que ejercen un efecto inhibitorio sobre la contracti-lidad cardiaca mediado a través de una excesiva formación de proteína Gi y la hiperfosforilación de los canales de Ca2+ del retículo sarcoplásmico (RyR2), que facilita la liberación del Ca almacena-do a este nivel. Esta mayor liberación de Ca unido a una menor activación de la SERCA2a incremen-ta la [Ca2+] intracitoplasmático durante la diástole, lo que retrasa la relajación ventricular, aumenta la tensión de la pared ventricular y las MVO2 y fa-cilita los procesos de necrosis y apoptosis de los cardiomiocitos. 3) Un aumento en la expresión de receptores β3- adrenérgicos que reduce la contractilidad car-diaca debido a una excesiva producción de óxido nítrico (NO). Figura 8. Beta-bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca Programa US Carvedilol COPERNICUS CIBIS-II MERIT-HF (Días)
- 10. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes 5.2. Papel de los BBA Todos los pacientes con IC crónica producida por miocardiopatías, isquémicas o no, con fracción de eyec-ción del ventrículo izquierdo (VI) reducida (NYHA clase II-IV), con disfunción sistólica del VI, con o sin insuficien-cia cardiaca sintomática tras un IM agudo y con insufi-ciencia cardiaca crónica y función ventricular izquierda conservada deben ser tratados con BBA, so pena que exista alguna contraindicación4,20. En pacientes con insuficiencia cardiaca (clase funcional II-III, fracción de eyección < 35%) tratados con digoxina, diuréticos y un IECA, algunos BBA (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol) reducen los síntomas, producen una mejoría funcional y hemodi-námica (disminuyen la poscarga, la frecuencia cardiaca y la presión capilar pulmonar y aumentan la fracción de eyección) y disminuyen las dimensiones ventriculares, las hospitalizaciones, la progresión de la insuficiencia cardia-ca y la mortalidad total (Fig. 8), cardiovascular o súbita. Estos efectos beneficiosos son independientes de la edad, sexo, clase funcional, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y etiología isquémica/no isquémica, en diabéti-cos y no diabéticos. Los pacientes de raza negra pueden constituir una excepción. 5.3. Mecanismo de acción de los BBA El efecto beneficioso de los BBA sería la resultante de su capacidad para1-4: 1) Bloquear las acciones cardiotóxicas de las cate-colaminas que contribuyen a la progresión de la enfermedad. 2) Aumentar la densidad de receptores β-adrenérgicos cardiacos, lo que mejoraría la respuesta hemo-dinámica a las catecolaminas circulantes y a los β-estimulantes (dopamina, dobutamina). Sin em-bargo, algunos BBA (carvedilol) no modifican la densidad receptorial, lo que indica que éste no es el único mecanismo implicado. 3) Inhibir la activación neurohumoral: disminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina, angiotensina, aldosterona y vasopresina. 4) Disminuir la frecuencia cardiaca, lo que aumenta el aporte coronario de O2 y disminuye las MVO2. 5) Inhibir el aumento de la [Ca2+]i y la apoptosis de los cardiomiocitos inducida por la estimulación β1-adrenérgica. 6) Presentar propiedades antianginosas y antiisqué-micas, antiarrítmicas, antihipertensivas y antiagre-gantes plaquetarias. 7) Mejorar la utilización energética del miocardio al inhibir la lipolisis inducida por las catecolaminas y facilitar la glucolisis. 8) Inhibir la expresión de GRK2 y aumentar la acti-vidad de la adenilil ciclasa, lo que se traduce en un aumento de la función contráctil. 9) Disminuir la hiperfosforilación del retículo sarco-plásmico y la liberación de Ca2+ desde éste durante la diástole, a la vez que aumentan la actividad de la SERCA2a; ambos efectos reducen la [Ca2+]i y me-joran la relajación ventricular. 10) En pacientes con cardiomiopatía dilatada los BBA bloquean los anticuerpos circulantes anti-recepto-res β1-adrenérgicos. 5.4. Efecto sobre el remodelado ventricular Los BBA mejoran el remodelado ventricular en pacien-tes con IM previo o con IC, disminuyendo los volúmenes telesistólicos y telediastólicos, a la vez que aumentan la frac-ción de ejección y los índices de contractilidad de la pared ventricular21. Estos efectos, que se observan incluso en pa-cientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión, contribuyen a la reducción de la mortalidad observada en estos pacientes. 5.5. Insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada Debido a la ausencia de datos, la utilización de BBA en estos pacientes es empírica y está basada sobre todo en el posible beneficio obtenido al disminuir la frecuencia cardiaca, controlar la presión arterial y mejorar la isque-mia miocárdica. 6. β-bloqueantes e infarto de miocardio Los BBA limitan el tamaño del infarto, reducen las taquiarritmias potencialmente mortales, alivian el dolor y reducen el reinfarto y la mortalidad (20-25%) cardiaca y súbita. Por ello, los BBA están recomendados en el trata-miento a largo plazo (de forma indefinida) en todos los pacientes que se recuperen del IM y que no presenten con-traindicaciones. La reducción de la mortalidad producida por los BBA era independiente de la edad, raza, frecuencia cardíaca, fracción de eyección, función renal o de la pre-sencia de enfermedad pulmonar, diabetes tipo 1, EPOC o HTA. El beneficio a largo plazo es mayor en los pacientes de alto riesgo, p. ej., pacientes con IM importante o ante-rior, taquiarritmias ventriculares y ancianos. En pacientes con diabetes y enfermedad coronaria la administración de BBA durante 3 años reducía la mortali-dad total (44%) y cardiaca (42%). En otro estudio realizado en pacientes diabéticos con IM previo, se demostró que los BBA reducían la mortalidad a 1 año (10% vs 23%). Sin em-bargo, los BBA siguen prescribiéndose menos de lo que se de-bería en esta población quizás porque se piensa que podrían empeorar la situación metabólica. El mecanismo responsable de su efecto beneficioso es desconocido, aunque se ha atribuído a su capacidad para re-vertir los efectos deletéreos de aumento del tono simpático, así como a sus propiedades antihipertensivas, antianginosas y/o antiarrítmicas. Estos efectos parecen ser más manifies-tos con los BBA que no presentan ASI, a pesar de que son los que producen los mayores cambios en el perfil lipídico. 18 eta2011
- 11. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS Figura 9. Efecto de los BBA sobre la glucemia y la sensibilidad a la insulina eta2011 19 7. Otras aplicaciones cardiacas Los BBA están indicados en los pacientes con sos-pecha o diagnóstico de disección aórtica para obtener un rápido control de la presión arterial. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica los BBA (propranolol, ate-nolol, metoprolol, sotalol o nadolol) han sido utilizados para aliviar los síntomas, mejorar la capacidad funcional, controlar la frecuencia cardíaca y las arritmias y son úti-les para tratar la insuficiencia cardiaca y prevenir la MCS. También están indicados en el tratamiento de la HTA pe-rioperatoria, la isquemia y las arritmias identificadas en el pre/postoperatorio. 8. Efectos metabólicos Los BBA no modifican los niveles plasmáticos de glucosa o insulina en pacientes no diabéticos en ayunas, ni aumentan la incidencia de hipoglucemia en pacientes diabéticos tratados con insulina o hipoglucemiantes ora-les. Sin embargo, los BBA no selectivos inhiben los sínto-mas de hipoglucemia (temblor, ansiedad y palpitaciones; la sudoración puede aumentar) y retrasan la recuperación de la glucemia tras la administración de insulina. Ello es debido a que inhiben la glucogenolisis y la liberación de ácido láctico y glicerol desde el músculo esquelético, que constituyen el sustrato para la gluconeogénesis hepática. Por tanto, en diabéticos se prefieren los BBA β1-selectivos, que al, no modificar las respuestas β2-metabólicas (ver Tabla 1), no retrasan de forma importante la recupera-ción de la glucemia (Fig. 9). Además, los BBA clásicos (atenolol y metoprolol) aumentan la incidencia de diabe-tes de reciente comienzo, algo que no ha sido demostrado con nebibolol o carvedilol, que incluso pueden mejorar la resistencia a la insulina. Los BBA son los únicos fármacos que disminuyen la mortalidad (23% vs. 10%) en diabéti-cos con infarto de miocardio previo. Los BBA, en particular los no-selectivos, disminuyen la tolerancia al ejercicio. Ello es debido a que el bloqueo de los receptores β2 disminuye el aumento del flujo mus-cular esquelético e inhibe las respuestas (gluconeogénesis, glucogenolisis), mientras que el bloqueo de los receptores β1 disminuye el volumen minuto e inhibe la lipolisis y la li-beración de ácidos grasos libres producidas por las cateco-laminas durante el ejercicio. Los β1-selectivos no inhiben las respuestas metabólicas y disminuyen menos la vasodi-latación de la musculatura esquelética durante el ejercicio submáximo, por lo que producen menos fatiga y disminu-yen menos la tolerancia al ejercicio que los no selectivos. Los BBA incrementan los niveles plasmáticos de tri-glicéridos y VLDL-colesterol y disminuyen los de HDL-colesterol (en particular de la subfracción HDL2) y el co-ciente HDL/(LDL + VLDL); los niveles de colesterol total y LDL-colesterol habitualmente no se modifican o aumen-tan. Los BBA β1-selectivos y el carvedilol no modifican los niveles plasmáticos de triglicéridos y colesterol e incluso pueden incrementar los de HDL-colesterol, siendo de elec-ción en hipertensos con hiperlipidemia. La importancia de estos cambios del perfil lipídico se desconoce, ya que a pesar de los cambios que producen en el perfil lipídico, los BBA reducen la progresión de las placas ateroscleróticas en mo-delos animales y en pacientes con infarto de miocardio pre-vio, propranolol y metoprolol no sólo reducen el reinfarto, sino también el número de complicaciones ateroscleróticas en cerebro y extremidades inferiores. Los BBA podrían retrasar la progresión de la ateros-clerosis y prevenir la rotura de la placa porque: a) Reducen el estrés de la pared vascular al disminuir la frecuencia y contractilidad cardiacas y la presión ar-terial sistólica. b) Reducen la permeabilidad endotelial para las lipo-proteínas y el acúmulo de LDL-colesterol en la pa-red vascular.
- 12. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes c) Inhiben la proliferación de la musculatura lisa vascular y el acúmulo de Ca intravascular, d) Inhiben la agregación plaquetaria que las cateco-laminas producen en pacientes diabéticos, con in-farto de miocardio, angina inestable o accidentes cerebrovasculares. En situaciones de estrés, politraumatismos, hipoter-mia o en la fase temprana pos-IM, el aumento de cateco-laminas circulantes estimula los receptores β2 y la activi-dad ATPasa-Na+/K+ - dependiente, de la membrana de las células musculares esqueléticas, favoreciendo la captación de K por las mismas. El resultado es una hipopotasemia que aumenta la incidencia de arritmias ventriculares y de muerte súbita en enfermos con IM previo. El bloqueo de la hipopotasemia podría ser otro mecanismo por el que, los BBA no selectivos, podrían reducir la mortalidad post-IM. 9. Otros efectos 9.1. Hormonales El propranolol inhibe la conversión periférica de tiroxi-na en triyodotirosina y disminuye los niveles de ésta, a la vez que aumenta los de tiroxina y T3r. Además, bloquea los sig-nos del hipertiroidismo secundarios a la hiperactividad adre-nérgica (taquicardia, ansiedad, temblor, nerviosismo), lo que explica su utilización en pacientes con crisis tireotóxicas. 9.2. Oftalmológicos Los receptores β1 regulan la producción del humor acuoso, por lo que los BBA (betaxolol, carteolol, levobuno-lol y timolol), son fármacos de elección en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. En forma de colirio, los BBA pasan a través del canal lacrimo-nasal y se absorben a través de las mucosas nasal y gastrointestinal. 9.3. Respiratorios En pacientes con asma o Enfermedad Obstructiva Pulmonar Crónica (EPOC) los BBA aumentan la resis-tencia de las vías aéreas y disminuyen el volumen máximo espiratorio expulsado en 1 seg (FEV1) y la capacidad vital. El riesgo de broncoconstricción es menor con los BBA β1- selectivos y sus efectos pueden revertirse más fácilmente con agonistas β2-adrenérgicos (terbutalina, salbutamol). Por ello, en pacientes fumadores crónicos, con broncoes-pasmo o enfermedades pulmonares crónicas, los BBA de elección son los β1-selectivos a dosis bajas. Sin embargo, to-dos los BBA están contraindicados en pacientes asmáticos. 9.4. Efectos renales Los BBA aumentan las resistencias vasculares renales (disminuyen la presión arterial y el volumen minuto y facili-tan el predominio del tono α-adrenérgico vasoconstrictor) y disminuyen el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtra-ción glomerular, pero no modifican la fracción de filtración. Estos efectos (que no aparecen con nadolol o carvedilol) no tienen trascendencia clínica en hipertensos con función renal normal o deprimida, ya que no modifican los niveles plasmáticos de creatinina. El bloqueo de los receptores β1- adrenérgicos reduce tanto la secreción basal de renina como la inducida tras deplección de volumen (hemorragia, diuré-ticos), por vasodilatadores o una dieta hiposódica. 9.5. Aplicaciones neuropsiquiátricas Los BBA no-selectivos suprimen los síntomas somá-ticos (palpitaciones, temblor, hipertensión arterial, sudo-ración, diarrea) y psíquicos de ansiedad (tensión, mie-do, dificultad de concentración, etc.). Los BBA son muy efectivos para suprimir la ansiedad pre/postoperatoria o situacional (hablar en público, realizar exámenes, condu-cir coches, tocar un instrumento, etc.) y, a diferencia de las benzodiacepinas, no producen sedación, somnolencia, alteraciones del comportamiento, dependencia o abuso. Los BBA no-selectivos también son útiles en pacientes con temblor esencial o sintomático (asociado a ansiedad, hipertiroidismo, agonistas β-adrenérgicos, litio, metilxan-tinas, Párkinson, morfina o alcohol) y en el mioclono esen-cial familiar. La supresión del temblor es consecuencia del bloqueo de los receptores β2 localizados en la musculatura esquelética. El propranolol mejora los síntomas del síndro-me de retirada de narcóticos y alcohol. La administración profiláctica de BBA sin ASI reduce la intensidad, duración y frecuencia de los ataques de mi-graña. Sin embargo, no son útiles cuando el ataque ya ha comenzado. El mecanismo responsable implicaría la supre-sión de la fase de vasodilatación de los vasos extracraneales, la inhibición de la liberación de 5-HT o una acción estabi-lizadora de membrana que reduciría la sensación dolorosa. 9.6. BBA en la hipertensión portal Los BBA no selectivos reducen el flujo sanguíneo es-plácnico y la presión portal. Ello es debido a que el bloqueo de los receptores β1 reduce el volumen minuto y el de los receptores β2 produce una vasoconstricción esplácnica a la que también colabora el aumento del tono α-vasonstrictor. El propranolol reduce también el flujo a través de las cola-terales portosistémicas y disminuye el gradiente de presión portal y la presión de las varices esofágicas. La respuesta al propranolol es muy variable, respondiendo peor los pa-cientes con episodios previos de hemorragia por varices o con ascitis. La ausencia de respuesta al propranolol es posiblemente debida a un aumento de la resistencia de los vasos portocolaterales que atenúa la reducción de la pre-sión portal que acompaña el descenso del flujo esplácnico. Farmacocinética Existen importantes diferencias en las propiedades farmacocinéticas de los BBA que vienen determinadas por el grado de liposolubilidad de su molécula (Tabla 4): 20 eta2011
- 13. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS Fármaco F (%) Tmax (h) U.P.P. (%) Semivida (h) Vd (L/kg) Vía de eliminación eta2011 21 proteínas plasmáticas y se difunden ampliamente, atravesando las barreras placentaria y hematoen-cefálica. Ello explica la alta incidencia de reaccio-nes adversas centrales que producen; por ello, en pacientes con historia previa de depresión se de-ben utilizar BBA hidrosolubles. Se biotransforman casi en su totalidad en el hígado (a través del cito-cromo CYP2D6), eliminándose, el fármaco y sus metabolitos, por vía renal. Por ello, es necesario re-ducir la dosis en pacientes con hepatopatías graves o con reducción del flujo hepático (insuficiencia cardíaca, ancianos, cirrosis). La rápida y marcada biotransformación explica su corta semivida (1-5 h); sin embargo, tras 2-4 semanas de tratamiento el sistema de biotransformación hepática se satura, lo que unido a la disminución del volumen minuto y del flujo sanguíneo hepático aumentan su biodis-ponibilidad oral hasta un 25-70%. Este aumento, unido a que se acumulan en los terminales ner-vioso simpáticos, explica por qué en tratamientos crónicos, la duración del efecto β-bloqueante (de-terminada por el tiempo en que la taquicardia in-ducida por el ejercicio está bloqueada) es muy su-perior a la semivida farmacocinética del fármaco. 2. BBA hidrosolubles (acebutolol, atenolol, carteolol, nadolol, sotalol). Se absorben de forma incomple-ta (50%) por vía oral, pero apenas sufren efecto de primer paso, por lo que sus niveles plasmáticos presentan pocas variaciones interindividuales. Se unen poco a proteínas plasmáticas, atraviesan mal la barrera hematoencefálica, razón por la que pre-sentan menos efectos indeseables centrales y una semivida más prolongada (nadolol). Se eliminan por vía renal sin apenas biotransformarse, por lo que su excreción depende directamente de la ve-locidad de filtración glomerular. Por tanto, en an-cianos y en enfermos con insuficiencia renal debe reducirse la dosis administrada o administrarse un BBA liposoluble. 3. BBA lipo-hidrosolubles. Bisoprolol y celiprolol presentan propiedades comunes a los dos grupos: buena disponibilidad oral (80-90%), atraviesan mal la barrera hematoencefalica y presentan una semivida prolongada (11-18 h). Se eliminan en un 50% por biotransformación hepática y el resto por vía renal sin biotransformar, lo que permite su uso en pacientes con insuficicencia hepática y/o renal. 1. BBA liposolubles. Estos fármacos (alprenolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, proprano-lol y timolol) se absor-ben de forma rápida y completa por vía oral, pero se biotransforman en la pared intestinal y en el hígado (efecto de primer paso), por lo que su biodisponibilidad oral es baja (10-30%). El efecto de primer paso es un fenómeno muy variable, lo que explica las marcadas diferencias interindividuales en los niveles plasmáticos (de hasta 10-20 veces), efec-tividad y duración de sus acciones, porqué se precisan dosis menores cuando se administran por vía I.V. que por vía oral y la necesidad de ajustar de forma indivi-dual la dosis para alcan-zar la respuesta terapéu-tica deseada. Se unen en una alta proporción a TABLA 4. Propiedades farmacocinéticas de los BBA Liposolubilidad: (a) alta, (b) moderada y (c) baja; F: biodisponibilidad oral; Fr: Fracción de fármaco que se elimina sin biotransformar por vía renal; UPP: unión a proteínas plasmáticas; Tmax: tiempo hasta alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas; Vd: volumen de distribución; H: hepática; R: renal; EP: esterasas plasmáticas. Fr (%) Alprenolol (a) 10 2 85 3-4 3.3 H 15 Atenolol (c) 55 2-4 <5 6-9 0.7-1.2 R 100 Betaxolol (b) 85 2-4 50 18 8 H 15 Bisoprolol (b) 85 1-4 33 9-12 3 H/R 50 Carteolol (c) 85 1-4 20-30 3-7 2.5/7 H/R 50-70 Carvedilol (b) 25 1-3 95 6-10 1.5-2 H 1 Celiprolol (b) 50 1-3 22 4-6 -- H/R 40 Esmolol (c) -- 0.15 55 0.13 3.5 EP <1 Labetalol (c) 20-40 2-4 50 4-8 3.2-13.5 H/R <5 Metoprolol (a) 50 0.5-3 12 3-5 5.5 H 3 Nadolol (c) 30 1-4 30 14-24 2.1 R 75 Nebivolol (b) 12-96 1-3 98 24 1.5 H <1 Oxprenolol (b) 25-60 0.5-1.5 80-90 1-3 1.3 H <5 Propranolol (a) 30 1-3 90-95 3-6 3.6 H <1 Timolol (b) 50-75 0.4-3 10 3-5 1.8-3.5 H/R 20
- 14. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes 4. BBA de acción ultracorta. El esmolol es un BBA que se metaboliza rápidamente por esterasas eri-trocitarias, siendo su semivida es de 9 minutos, ra-zón por lo que sus efectos terapéuticos o adversos, desaparecen al cabo de 30 minutos. Por vía I.V. es un fármaco útil para controlar taquicardias supra-ventriculares y la taquicardia e hipertensión perio-peratorias (asociada a laringoscopia, intubación traqueal o intervenciones quirúrgicas), la cardio-toxicidad por cocaína, las crisis tireotóxicas o para predecir la tolerancia oral a los BBA en pacientes con cardiopatía isquémica. Los BBA más cardioselectivos (bisoprolol, nebivolol), los vasodilatadores (carvedilol, nebivolol), los que presen-tan una semivida más prolongada (nadolol, carvedilol, bi-soprolol) y las formulaciones de liberación retardada son de elección en el tratamiento de los pacientes hipertensos o con angina de pecho. Reacciones adversas Los BBA producen reacciones adversas que son pre-decibles, por lo que podemos de antemano excluir aquellos pacientes en los que estén contraindicados. Las principales reacciones adversas son: Cardiovasculares: pueden producir hipotensión, bra-dicardia, bloqueo A-V, disfunción sinusal e insuficiencia cardiaca. Estos efectos se observan principalmente en pa-cientes con disminución de la función del nodo sinusal y de la conducción a través del nódulo A-V y rara vez al administrar un BBA por vía I.V. a pacientes con IM o por vía oral a pacientes con IC crónica. Los BBA selectivos o con ASI deprimen menos la frecuencia sinusal, por lo que serían de elección en hipertensos con bradicardia en re-poso o en ancianos; sin embargo, pueden incrementar la frecuencia cardíaca cuando el tono simpático es bajo (en reposo, durante el sueño), estando contraindicados en pacientes con angina nocturna y en hipertiroideos. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, los BBA deprimen el nodo AV, pero apenas si modifican la vía accesoria; por ello, si el cuadro se asocia a fibrilación auricular, los BBA podrían aumentar la conducción anterógrada a través de la vía accesoria y, por tanto, la frecuencia ventricular. Los BBA pueden producir calambres, sensación de frio o cansancio en las extremidades, propiciar el fenó-meno de Raynaud y empeorar los síntomas en pacientes con enfermedad periférica vascular grave. Este aumento del tono vascular es más marcado con los BBA no selec-tivos, que bloquean los receptores β2-vasodilatadores y β1-cardiacos (disminuyen el volumen minuto), y produ-cen un predominio del tono α-vasoconstrictor, que con los β1-selectivos. La reducción de los flujos regionales es mínima con los BBA que presentan propiedades vasodi-latadoras (carvedilol, nebivolol). Nerviosos: insomnio, parestesias, cefaleas, fatiga, de-presión, cansancio, mareos y pesadillas nocturnas. Estas reacciones adversas son más marcadas con los BBA liposo-lubles, y menos frecuentes con los hidrosolubles, evitando administrarlos por la tarde. En algunos pacientes, la fatiga puede estar relacionada con la reducción de flujo sanguí-neo en la músculatura esquelética; en otros casos puede ser secundaria a un efecto sobre el SNC. Digestivos: náuseas, estreñimiento o diarrea. El labe-talol produce hepatopatías e incluso necrosis hepática. Respiratorios: los BBA producen una intensa bronco-constricción que contraindica su utilización en pacientes asmáticos. Estos efectos son más marcados con los BBA no-selectivos, que pueden producir una grave bronco-constriccción eta2011 que responde sólo a la administración de altas dosis de agonistas β2-adrenérgicos o de teofilina. Metabólicos: los BBA no selectivos pueden aumentar los niveles plasmáticos de triglicéridos y VLDL-colesterol y disminuyen los niveles de HDL- colesterol. También au-mentan los niveles plasmáticos de ácido úrico. Estos cam-bios no aparecen con los BBA β1-selectivos y con carvedi-lol o nebivolol. Sin embargo, desconocemos la repercusión clínica de estos cambios. Impotencia: su incidencia es muy variable, siendo menor con los BBA selectivos o carvedilol y no aparece con nebivolol. Otras reacciones: erupciones cutáneas. Síndrome de retirada: la supresión brusca del trata-miento con BBA puede producir un síndrome de retirada que en hipertensos cursa con HTA, taquicardia, diaforesis, ansiedad y temblor y en pacientes con cardiopatía isquémica puede producir angina o infarto de miocardio. Este cuadro, que se ha atribuido a un aumento en el número de recepto-res β y de la agregación plaquetaria durante el tratamiento con un BBA, es menos marcado con los que presentan una semivida más prolongada. Por tanto, el tratamiento anti-hipertensivo o antianginoso con un BBA se discontinuará siempre de forma gradual, recomendando al paciente res-tringir el ejercicio físico durante ese periodo. Contraindicaciones Los BBA están contraindicados en enfermos con asma o EPOC y broncoespasmo, bradicardia (≤45 lpm), enfer-medad del seno, bloqueo seno-auricular, bloqueo A-V de segundo o tercer grado (PQ > 0.24 seg), insuficiencia car-diaca descompensada (que requiere la administración I.V. de fármacos inotrópicos positivos), hipotensión (PAS < 90 mm Hg), choque cardiogénico o estenosis aórtica. 22
- 15. FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS eta2011 23 La dosis de BBA debe reducirse 24 horas antes de rea-lizar cirugía mayor pues bloquean los reflejos cardiovascu-lares simpáticos y deprimen la contractilidad y frecuencia cardíaca, a la vez que potencian las acciones cardiode-presoras de los anestésicos generales. Se utilizarán con precaución en pacientes con EPOC sin actividad bron-coespástica, diabetes insulino-dependiente, vasculopatías periféricas o bloqueo AV de primer grado. Interacciones farmacológicas 1. Farmacocinéticas La biodisponibilidad oral de propranolol y metoprolol disminuye cuando se asocian a antiácidos que contienen sales de aluminio o a colestiramina. La biodisponiblidad, los niveles plasmáticos y la semivida de los BBA liposolu-bles aumenta cuando disminuye el flujo sanguíneo hepático (IC, ancianos, cirrosis) o se administran fármacos que in-hiben su biotransformación hepática (cimetidina, hidrala-zina, anticonceptivos orales, verapamilo). Por el contrario, los inductores enzimáticos (tabaco, barbitúricos, alcohol, rifampicina) disminuyen la biodisponibilidad, los niveles plasmáticos y la semivida de estos BBA. En estas situaciones deben utilizarse BBA hidrosolubles, que apenas sufren bio-transformación hepática. La biodisponibilidad de los BBA hidrosolubles disminuye en presencia de ampicilina y de antinflamatorios no esteroideos. Propranolol y metoprolol reducen el volumen minuto y el flujo sanguíneo hepático y retrasan su biotransforma-ción hepática y la de otros fármacos que se biotransforman en el hígado (teofilina, lidocaína, verapamilo), aumentan-do sus niveles plasmáticos y la incidencia de reacciones ad-versas. Los niveles plasmáticos de propranolol aumentan cuando se asocia a diltiazem, clorpromazina o furosemida y disminuyen en hipertiroideos. Los BBA reducen la ex-creción urinaria de digoxina; esta interación no se observa con el nadolol y el carvedilol, que aumentan el flujo renal. 2. Farmacodinámicas Los BBA potencian los efectos de otros fármacos an-tihipertensivos y la reducción de la presión arterial pro-ducida por nitratos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y anestésicos generales (halotano, fluotano) e inhiben la taquicardia refleja inducida por diversos vasodilatadores. También potencian las acciones cardiodepresoras de los anestésicos generales. La asociación de BBA y antagonistas del Ca o antiarrítmicos del grupo I incrementa el riesgo de hipotensión, bradicardia, bloqueo A-V y depresión de la contractilidad cardivaca. La digoxina aumenta el ries-go de bradicardia y bloqueo A-V. Los BBA no selectivos potencian la hipoglucemia inducida por antidiabéticos orales o insulina y el efecto hipotensor de la primera dosis producido por los bloqueantes α-adrenérgicos, así como la respuesta vasoconstrictora e hipertensora de los agonistas α-adrenérgicos (ergotamina, fenilefrina), incluídos en nu-merosos preparados antigripales. Los antiinflamatorios no esteroideos, en particular la indometacina, reducen el efecto antihipertensivo de los BBA por inhibir la síntesis de pros-taciclina (PGI2) y producir retención de Na. El esmolol au-menta la digoxinemia y retrasa la recuperación del bloqueo neuromuscular producido por la succinilcolina, mientras que la morfina aumenta hasta en un 50% los niveles plas-máticos de esmolol. Perspectivas futuras de los BBA Desde su introducción hace ya 50 años, los BBA han ocupado un importante papel en el tratamiento de diversas enfermedades cardiovasculares, tales como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, las arritmias y la insu-ficiencia cardiaca. Sin embargo, los BBA son una familia de fármacos que presentan importantes diferencias entre sí que deben ser consideradas en cada situación clínica. Como norma general, el BBA de elección es el que tiene un beneficio demostrado en una situación clínica concre-ta. En los últimos años, el atenolol y los BBA de primera generación han perdido su papel como primer escalón de tratamiento de la HTA, pero siguen ocupando un papel muy importante en el tratamiento de los pacientes con car-diopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o arritmias car-diacas, así como en la prevención secundaria del infarto de miocardio. A pesar de que en los últimos años ha aumen-tado de forma progresiva su utilización, en nuestro medio, los BBA se utilizan menos de lo esperado y pensamos que este curso podría facilitar el uso racional de los BBA en la práctica clínica. Bibliografía 1. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta-adrenoceptors. En: Cruick-shank JM, Prichard BNC, editors. Beta-blockers in clinical prac-tice. London: Churchill Livingstone; 1996. 2. Tamargo JL, Delpón E. Optimisation of ß-blockers pharmacology. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;16 Suppl. 5:S8 3. Tamargo J. Farmacología de los bloqueantes beta-adrenérgicos. Rev. Esp. Cardiol. 1997; 50 (supl 3): 30. 4. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, et al. Documento de Consenso de Expertos sobre bloqueadores de los receptores ß-adrenérgicos . Rev Esp Cardiol. 2005;58:65. 5. Brodde OE: Beta-adrenoceptor blocker treatment and the cardiac beta-adrenoceptor–G-protein(s)–adenylyl cyclase system in chronic heart failure. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2007; 374:361-372. 6. Mancia G, De Kacker G, Dominiczak A, et al. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007. Rev Esp Cardiol 2007;60: 968.e1-968.e94. 7. Cockcroft J, Chowienczyk P, Brett S, et al. Nebivolol vasodilates human forearm vasculatures: evidence for an L-arginine/NO dependent mechanism. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274: 1067.
- 16. Curso βeta 2011 de Actualización en Betabloqueantes 8. Man in’t Veld AJ, van der Meiracker A, Schalekamp MADH. The effect of β blockers on total peripheral resistance. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (suppl 4): S49 9. Schiffrin E, Deng L. Comparison of effects of angiotensin I-con-verting enzyme inhibition and β blockade for 2 years on function of small arteries from hypertensive patients. Hypertension 1995; 25: 699. 10. Schiffrin EL. Correction of remodeling and function of small arteries in human hypertension by cilazapril, an angiotensin I-converting enzyme inhibitor. J Cardiovasc Pharmacol. 1996;27 Suppl 2:S13-8 11. Williams B: Beta-blockers and the treatment of hypertension. J Hypertens 2007; 25:1351. 12. Fox K, Alonso MA, Ardissino D et al. Guía sobre el mane-jo de la angina estable. Versión resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59:919–70. 13. von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: total ischemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investiga-tors. J Am Coll Cardiol. 1995;25:231. 14. Heidenreich PA, et al: β-Blockers, calcium antagonists, and nitra-tes for stable angina. JAMA 1999; 281:1927. 15. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coro-nario agudo sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2007;60:1070.e1. 16. Delpón E, Caballero R, Tamargo J. Fármacos antiarrítmicos. En: Manual de arritmias y electrofisiología cardíaca. Pulso Edicio-nes, S.L.. Barcelona 2010:477-496. 17. Tamargo J, Caballero R, Delpón E. Fármacos antiarrítmicos. En: Cardiomecum. Eds. Guindo J, Bertomeu V, González-Juanatey JR. Publicaciones Permanyer. Barcelona. 2007: 227-252. 18. Camm J, Kirchhof P, Lip G et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 :1483.e1-e83. 19. Zipes DP, Camm J, Borggrefe M et al. Guías de Práctica Clínica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arrit-mias ventriculares y la prevención de la muerte cardiaca súbita. Rev Esp Cardiol 2006;59:1328.e1. 20. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. Guías europeas de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la in-suficiencia eta2011 cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol 2008;61:1329.e1-1329.e70 21. Udelson JE. Ventricular remodeling in heart failure and the effect of beta-blockade. Am J Cardiol 2004;93(9A):43B. 22. Teo KK, et al: Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction: an overview of results from ran-domized controlled trials. JAMA 1993; 270:1589. 23. Freemantle N, et al: β-Blockade after myocardial infarction: sys-temic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318:173 24. Van de Werf F, Bax J, Betrium A et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62:e1. 25. Gottlieb S, McCarter R, Vogel R. Effect of beta-blockade on mor-tality among high risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;338:489. 26. Leopold G, Ungethüm W, Pabst J, Simane Z, Bühring KU, Wie-mann H. Pharmacodynamic profile of bisoprolol, a new beta 1-selective adrenoceptor antagonist. Br J Clin Pharmacol 1986; 22:293–300. 27. Kjekshus J, Gilpin E, Gali G, et al. Diabetic patients and beta bloc-kers after acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1990; 11:43. 28. Frishman WH, Lazar EJ, Gorodokin G. Pharmacokinetic opti-misation of therapy with beta-adrenergic-blocking agents. Clin Pharmacokinet. 1991;20:311. 29. Tamargo J, Delpón E, Cogolludo A, Caballero R, Gómez R, Núñer L, Vaquero M. Interacciones de los fármacos cardiovasculares. Ed. Momento Médico Iberoamericana, S.L. Madrid. 2007: 1-247 24