G3cap2

Fisiopatología del dolor clínico2
Carlos Moreno, Diana M. Prada
Introducción
El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP) como “una sensación desagradable y una
experiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita
en términos de tal daño”. El dolor que experimenta cada individuo que lo padece
es el resultado de una interacción de múltiples variables biológicas, psicológicas,
sociales y culturales. Melzack considera que la interacción de todas esas variables
determina un sistema funcional cerebral que ha denominado “neuromatrix”
(Figura 1) que sería el responsable de dar las características personales de esa
percepción dolorosa.
Figura 1. Esquema de la Neuromatriz propuesta por Patrick Wall. Se consideran tres dimensiones de
la experiencia dolorosa. E: dimensión evaluativa-cognoscitiva, A: Dimensión afectiva-motivacional, y S:
dimensión sensorial-discriminativa (Modificado de Melzack R., 1999).
Percepción de dolor
y sistemas de acción
Estímulos fásicos
cerebrales (atención,
ansiedad, expectativas)
Modulación inhibitoria
neural intrínseca
Estímulos visuales,
auditivos y otros
sensoriales
Estímulos
somáticos tónicos
(puntos gatillo)
Estímulos viscerales
Estímulos sensoriales
cutáneos fásicos
Estímulos tónicos
cerebrales
(aprendicaje cultural,
experiencias, variables
de personalidad)
Modulación del
sistema endocrino
Modulación
opioide
Modualción del
sistema autónomo
Modulación del
sistema inmune
Citoquinas
E A
S
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COLOMBIANA DE NEUROLOGIA
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Date: 2004.01.15 01:37:51 -05'00'

10
Capítulo 2
C. Moreno, DM. Prada
Para entender la existencia de varios tipos de dolor clínico es necesario
precisar 4 categorías que están relacionadas estrechamente: nocicepción, dolor,
sufrimiento y conductas de dolor. Nocicepción se refiere a los fenómenos biológicos
desencadenados por la acción de los estímulos nocivos sobre el organismo, antes
de que esa información sea consciente. Aquí se incluyen aspectos como la actividad
de los nociceptores, la transmisión de potenciales de acción, el funcionamiento
de las diferentes sinapsis a lo largo de las vías ascendentes, etc. Debe tenerse
presente que no siempre la nocicepción da lugar a la percepción de dolor. Dolor,
como ya se mencionó, es la percepción que el sujeto experimenta, con todos sus
componentes sensoriales, emocionales y discriminativos. El dolor habitualmente
es el resultado de una actividad nociceptiva, pero puede haber casos de dolor
sin nocicepción, es decir, sin la presencia de una lesión o de un estímulo nocivo.
Sufrimiento es una reacción afectiva negativa inducida por varios estados
psicológicos como dolor, miedo, ansiedad y estrés. No todo sufrimiento es causado
por dolor, pero en medicina frecuentemente describimos el sufrimiento como dolor.
Las conductas de dolor surgen como consecuencia del dolor y del sufrimiento y,
son aquellas cosas que el paciente hace o deja de hacer cuando hay una lesión
tisular, por ejemplo, gritar, llorar, solicitar incapacidad, etc. Estas conductas de
dolor junto con la historia clínica y el examen físico permiten precisar la existencia
de nocicepción, dolor, y sufrimiento.
Dimensiones del dolor
El dolor es una percepción que posee varias dimensiones: duración, intensidad,
localización, cualidad y afecto.
Duración
Es el tiempo durante el cual se percibe el dolor. Este puede ser continuo o
intermitente y, en la mayoría de los casos, la duración está relacionada directamente
con la nocicepción. En clínica se ha convenido en denominar al dolor, de acuerdo
con su duración, como agudo y crónico. Dolor agudo es aquel dolor, generalmente
desencadenado por la activación de nociceptores en el área de una lesión tisular y
cuya duración es menor de tres meses. Da lugar a cambios vegetativos, ocasiona
manifestaciones de ansiedad y habitualmente responde bien a los analgésicos.
Dolor Crónico es el dolor que ha tenido una duración mayor de tres meses, en forma
continua o intermitente. Generalmente es un dolor con características patológicas,
que puede persistir aún después de la curación de la lesión. Los pacientes no
muestran cambios vegetativos y presentan signos y síntomas depresivos que
empeoran el cuadro clínico. Es de manejo difícil y habitualmente requiere tratamiento
por parte de grupos multidisciplinarios denominados Clínicas o Grupos de Dolor.
El interrogatorio y el examen clínico de los pacientes aporta pocos elementos
útiles para el diagnóstico y el tratamiento, y un alto porcentaje de ellos queda sin
curación, a pesar del tratamiento.
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11Capítulo 2
Fisiopatología del dolor clínico
Intensidad
Es la magnitud del dolor percibido. La intensidad no depende solamente de la
nocicepción. En ella influyen, como se mencionó atrás, otros factores de orden
psicológico, social y cultural. Si bien la intensidad del dolor es un fenómeno subjetivo,
es conveniente utilizar métodos que permiten objetivizarla, tales como las escalas
numéricas o la análoga visual (VAS). En esta última, la intensidad del dolor es
determinada por el mismo paciente sobre una línea recta cuyos dos extremos están
marcados 0 y 10. El número 0 indica ausencia del dolor, y 10 se refiere al dolor más
intenso que el sujeto pueda imaginar.
Localización
Se refiere al lugar del cuerpo donde el dolor es percibido. Debido a la Ley de
la Proyección, el dolor originado por estímulos nocivos en estructuras profundas
(musculares o viscerales), en muchos casos, es interpretado como originándose
en áreas superficiales, sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con
la víscera afectada (dolor proyectado) o en dermatomas vecinos (dolor irradiado).
Estas dos clases de dolor se conocen globalmente como dolor referido. Cuando
el dolor referido se origina en estructuras somáticas o viscerales se divide en
dos tipos: dolor referido sin hiperalgesia (dolor segmentario) y dolor referido con
hiperalgesia (dolor parietal).
Cualidad
Es aquella característica que permite describir el tipo de dolor que se percibe,
por ejemplo, si es quemante, punzante, como un corrientazo, como calambre, etc.
Algunos dolores poseen una cualidad típica. Tal es el caso de los corrientazos de las
neuralgias o de la sensación de quemadura en algunos dolores neuropáticos.
Afecto
Es la característica de agrado o desagrado que acompaña a una percepción. En
el primer caso se dice que el afecto es positivo, mientras que en el segundo hablamos
de un afecto negativo. El dolor se acompaña generalmente de un afecto negativo.
Se considera que los aspectos afectivos del dolor están determinados de manera
especial por la participación del sistema límbico que a su vez, recibe información de
núcleos talámicos de proyección difusa como los núcleos intralaminares.
Fisiología de la nocicepción
Los nociceptores
Son los receptores especializados en la detección de estímulos nocivos.
Morfológicamente son terminaciones nerviosas libres de fibras Aδ (mielínicas)
y C (amielínicas) que funcionan como transductores biológicos. Sus cuerpos
celulares de origen se localizan en los ganglios de la raíz dorsal (GRD) o en los
ganglios sensoriales de los pares craneanos correspondientes, y se conocen como
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12
Capítulo 2
neuronas de primer orden o aferentes primarios, de la vía nociceptiva.
Las fibras Aδ poseen un diámetro de 2 a 5 mm y una velocidad de conducción
de 12 a 30 m/seg. Las fibras C tienen un diámetro de 0,4 a 1,2 mm y una velocidad
de conducción de 0,5 a 2 m/seg. Cuando se produce una lesión superficial en la
piel, se perciben dos clases de dolores: uno inicial, rápido, de corta duración, bien
localizado, debido a la actividad de las fibras Aδ, llamado dolor primario y, otro,
de aparición más tardía, lento, persistente y difuso, debido a la actividad de las
fibras C, llamado dolor secundario.
Los nociceptores pueden clasificarse funcionalmente como: mecano-
nociceptores, termo-nociceptores y polimodales. Los tres tipos de nociceptores
se encuentran en la piel y en la mayoría de las vísceras y, algunos de ellos, han
sido identificados como canales de membrana.
Los mecano-nociceptores son fibras Ad que se activan por estímulos de presión
intensa. Los termo-nociceptores corresponden a fibras Aδ y son activados por
temperaturas superiores a 45°C o inferiores a 5°C. Los nociceptores polimodales
pertenecen a fibras C y son activados por una gran variedad de sustancias
químicas, estímulos mecánicos intensos y temperaturas extremas de frío o calor.
Los nociceptores polimodales pueden, a su vez, dividirse en dos grupos de fibras
relativamente independientes. Unas que contienen fosfatasa ácida resistente a
fluoruro (FRAP), expresan el receptor de purinas P2X3, el sitio de unión de la lectina
IB4 y receptores para el Factor Neurotrópico Derivado de Células Gliales (GDNF).
El otro grupo sintetiza péptidos como la Sustancia P o el Péptido Relacionado con
el Gen de Calcitonina (CGRP), y expresa el receptor TrkA de alta afinidad para el
Factor de Crecimiento Neural (NGF).
La activación de los nociceptores da lugar a la generación de potenciales de
acción que inducen, a su vez, la liberación de neurotrasmisores en el asta dorsal
de la médula espinal. De éstos, los principales son: Glutamato, que da lugar a
potenciales sinápticos rápidos en las neuronas del asta dorsal, mediados por
receptores AMPA, y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones
tipo C. Además, las fibras aferentes de las neuronas de los GRD pueden liberar
antidrómicamente sustancias químicas proinflamatorias dando lugar a la llamada
inflamación neurogénica de los tejidos lesionados.
La mayoría de los nociceptores descritos tiene la propiedad de disminuir
su umbral, o de aumentar su respuesta, cuando son sometidos a estimulación
repetitiva. Este fenómeno se llama sensibilización periférica y puede ser de dos
clases: autosensibilización, cuando es debida a acomodación de la membrana
del nociceptor, o heterosensibilización, cuando se debe a la acción de sustancias
químicas presentes en la zona de lesión.
Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada de liberación
de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores.
Entre ellas se mencionan iones K+ y H+, serotonina, bradiquinina, histamina,
prostaglandinas, leucotrienos y Sustancia P. El conjunto de estas sustancias se
denomina sopa inflamatoria.
Algunos tejidos, especialmente viscerales, poseen nociceptores que inicialmente
no son activados por los estímulos nocivos pero que, luego de estímulos repetidos
e intensos, responden en forma notoria. Estos receptores se conocen como
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13Capítulo 2
nociceptores silenciosos.
La primera sinapsis de la vía de la nocicepción se halla en el asta dorsal
de la médula espinal o en los núcleos sensoriales de los pares craneanos
correspondientes. El asta dorsal comprende seis capas histológicas, denominadas
por Rexed como láminas I (la más superficial) a VI (la más profunda) (Figura 2).
Las neuronas nociceptivas de se-
gundo orden (NNSO) se localizan en las
láminas I y II. Hacen sinapsis con fibras
Aδ y C y se dividen en dos clases: las
neuronas nociceptivas específicas que
responden solamente a estímulos noci-
vos y las neuronas de rango dinámico
amplio (WDR) que pueden responder
tanto a estímulos mecánicos nocivos
como no nocivos. Las láminas III y IV
contienen neuronas que responden a
estímulos no nocivos, provenientes de
fibras Aß. Las neuronas de la lámina
V son, básicamente, neuronas WDR
que reciben información de fibras Aß,
Aδ y C. Finalmente, las neuronas de la
lámina VI reciben impulsos mecánicos
no nocivos provenientes de músculos y
articulaciones.
Las NNSO pueden sufrir cambios funcionales duraderos. Así, luego de
estimulación repetida y persistente, las neuronas pueden aumentar progresivamente
su respuesta. Este fenómeno llamado “wind-up” depende de la actividad de
receptores de glutamato NMDA. En general, la hiperexcitabilidad de las NNSO
debida a causas, como la anterior, se denomina Sensibilización central.
Vías nociceptivas ascendentes
Los axones de las NNSO se proyectan a niveles superiores del sistema nervioso
central dando lugar a, por lo menos, cinco haces diferentes: espinotalámico,
espinoreticular, espinomesencefálico, cervicotalámico y espinohipotalámico.
El haz espinotalámico, está conformado por axones que cruzan al lado
contralateral de la médula y ascienden en la sustancia blanca anterolateral hasta los
núcleos ventral posterolateral y ventral posteromedial talámicos.
El haz espinorreticular es formado por axones que ascienden en el cuadrante
anterolateral de la médula espinal hasta la formación reticular y núcleos reticulares
talámicos. Este haz posee tanto fibras cruzadas como homolaterales.
El haz espinomesencefálico está constituido por axones que se dirigen al sistema
reticular mesencefálico, a la sustancia gris periacueductal y al núcleo parabraquial,
de donde se proyectan conexiones a la amígdala. Unas fibras del haz ascienden por
Figura 2. Láminas de Rexed.
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII IX
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Capítulo 2
el cuadrante anterolateral medular y, otras, por el fascículo lateral.
El haz cervicotalámico se origina en el núcleo cervical lateral, localizado en la
porción lateral de la sustancia blanca de los segmentos medulares CI y CII. Sus
axones homo y contralaterales, ascienden por el lemnisco medio y terminan en los
núcleos ventral posteromedial y ventral posterolateral talámicos.
El haz espinohipotalámico incluye axones que se proyectan a núcleos vegetativos
hipotalámicos.
Función talámica
La mayoría de las fibras somatosensoriales, procedentes de la médula espinal
y del complejo trigeminal, terminan en la porción ventral posterior de las masas
nucleares del tálamo, laterales a la lámina medular interna (VP) o en un área más
posterior (VO). Las fibras procedentes de la cara y de la región oral lo hacen
en la porción más medial: núcleo ventral posteromedial (VPM). La información
del cuerpo y de las extremidades termina más lateral y dorsal: núcleo ventral
posterolateral (VPL). No se conoce, con certeza, la función que realiza el tálamo
en el procesamiento de la información nociceptiva en el humano. Sin embargo,
hay evidencia, mediante registros de potenciales evocados, de que el tálamo
recibe información nociceptiva bien organizada topográficamente. Además, los
resultados de la estimulación eléctrica y el efecto de algunas lesiones del tálamo,
especialmente el denominado Síndrome Talámico, permiten plantear que esa
estructura es fundamental para la percepción del dolor.
El síndrome talámico es causado generalmente por obstrucción de la rama
tálamogeniculada de la arteria cerebral posterior que irriga la porción posterolateral
del tálamo. Clínicamente, se manifiesta por ataques de dolor espontáneo, de
gran intensidad, en el hemicuerpo contralateral. Además, se presenta hemiplejía
o hemiparesia en ese mismo hemicuerpo. La estimulación puntiforme o intensa
produce en esos pacientes una sensación desagradable, difusa, que se irradia
de manera intolerable. Ello permite afirmar que el tálamo juega papel, no solo,
en el procesamiento sensorial de tipo discriminativo de la nocicepción, sino en
la modulación afectiva del dolor.
Papel del cerebro en la percepción del dolor
El efecto de las lesiones o de las estimulaciones de la corteza cerebral sobre
la percepción del dolor es variable. Pacientes que han sido sometidos a una
hemisferectomía, pueden tener una percepción del dolor prácticamente normal.
Las lesiones destructivas de las áreas 1 y 2 de Brodmann no siempre suprimen la
capacidad de percibir el dolor. Las lesiones del lóbulo frontal y de la corteza del
cíngulo, por su parte, ocasionan un estado en el cual se presenta una disociación
de los componentes afectivos, con una marcada disminución del sufrimiento por
dolor, pero no de la discriminación del dolor.
Penfield y Boldrey, en 1937, estimularon directamente la corteza cerebral
de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia local. Los
pacientes experimentaron percepciones dolorosas referidas a partes del hemicuerpo
contralateral en sólo 11 de cerca de 800 respuestas. En ocasiones hay pacientes
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epilépticos que manifiestan dolor durante sus crisis. En la mayoría de estos casos se
ha podido comprobar el compromiso de la corteza SI contralateral.
Mediante el uso combinado de imágenes de Tomografía por emisión de
positrones (PET) y Resonancia magnética (RM) en humanos se ha mostrado que
la estimulación dolorosa ocasiona una activación significativa de las cortezas
contralaterales del cíngulo en su porción anterior, SI y SII. Por todo lo anterior,
se considera que las dos zonas de la corteza cerebral que están particularmente
implicadas en el procesamiento de la información nociceptiva son: la corteza
parietal somatosensorial (SI y SII), que estaría relacionada con el componente de
discriminación sensorial del dolor, y la corteza del cíngulo, asociada al componente
afectivo-emocional del dolor.
El dolor de miembro fantasma es la manifestación dolorosa que refieren
algunos pacientes en la extremidad que les ha sido amputada. Prácticamente, todos
lo amputados tienen sensación de miembro fantasma, pero sólo un porcentaje que
varía entre 10 y 70% de ellos, según diferentes autores, tiene dolor de miembro
fantasma. Este fenómeno puede aparecer en el mismo momento de la lesión o
iniciarse después de un intervalo de semanas, meses y aun años. Es más común
en pacientes de edad avanzada y en aquellos con trastornos emocionales. También
puede observarse en pacientes con lesión parcial del plexo braquial o en casos
de sección accidental de la médula espinal. En algunos, de los primeros, la
amputación ulterior de la extremidad lesionada no ha ocasionado desaparición, ni
de la sensación fantasma, ni del dolor. El fenómeno de dolor de miembro fantasma
se ha observado, además, en casos de niños que han nacido sin una extremidad
o la han perdido a muy corta edad. Por ello, se puede afirmar que el cerebro,
además de detectar y analizar estímulos, genera experiencias perceptuales aun
sin estimulación periférica.
Modulación del dolor
En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall apoyados en resultados obtenidos en
animales y en humanos, postularon la Teoría de Compuerta de Control (Control
Gate) del dolor (Figura 3). La teoría se basa en lo siguiente:
1. La transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las
neuronas de segundo orden, en la médula espinal, es modulada por un
mecanismo de compuerta en las astas dorsales.
2. El mecanismo de control está influenciado por la actividad de las fibras aferentes.
La actividad en las fibras Aβ, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisión
(cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas Aδ y
C tiende a facilitar la transmisión (abren la compuerta).
3. El mecanismo de compuerta espinal está influenciado por estímulos que
descienden de niveles superiores del sistema nervioso central entre los que se
incluyen, además, procesos de origen cognoscitivo.
4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la
médula espinal sobrepasa un nivel crítico, se activa el sistema nociceptivo
supraespinal.
Además de este mecanismo espinal modulador de la nocicepción existe un
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16
Capítulo 2
completo sistema analgésico intrínseco. Este sistema comenzó a ser estudiado
a partir de las investigaciones sobre los efectos analgésicos de la morfina y sus
derivados. Así, se logro demostrar la existencia de sustancias endógenas localizadas
en el sistema nervioso central y en otras áreas corporales como la hipófisis y el
intestino, que se unen a receptores de membrana que también aceptan a la morfina
y a sus derivados. Estas sustancias, denominadas globalmente como endorfinas u
opioides endógenos son péptidos de bajo peso molecular, con estructura bioquímica
diferente a la de la morfina. Se han identificado tres tipos de receptores de opioides
(µ, δ y κ) que, estructuralmente, son miembros de la clase de receptores mediados
por proteínas G. Los opioides endógenos que se ligan a estos receptores son las
encefalinas, la b-endorfina y las dinorfinas. La leucina y la metionin-encefalinas
son pentapéptidos. La β-endorfina se expresa básicamente en la hipófisis, a partir
del polipéptido proopiomelanocortina (POMC), que también es precursor de la
corticotropina (ACTH) y de la hormona β-melanoestimulante.
La estimulación eléctrica, en humanos, de la región anterior del hipotálamo, de
las áreas septales anteriores y de varias zonas de la sustancia gris periacueductal
(PAG) produce control efectivo del dolor. Esta analgesia es mediada por opioides
endógenos pues puede ser bloqueada por naloxona, un antagonista opioide. De la
PAG descienden tres vías que juegan un papel central en la inhibición del dolor:
1) la que se dirige a la región rostromedial vecina al núcleo locus coeruleus, 2)
una proyección al núcleo paragigantocellularis y, 3) la más importante, la eferencia
a los núcleos del rafé, especialmente al núcleo magnus. La estimulación directa
Control
cognoscitivo
Control inhibitorio
descendente
Sistema
de acción
L
T
S
SG
Figura 3. Modelo de la teoría de Compuerta de control del dolor. Esta versión se conoce como Mark
II. Incluye neuronas excitatorias (círculo blanco) e inhibitorias (círculo negro) en la sustancia gelatinosa
(SG) que hacen sinapsis con las células transmisoras (T). L: fibras Aβ, de mayor diámetro. S: Fibras
Aδ y C (Según Melzack R. y Wall P., 1982).
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17Capítulo 2
del núcleo magnus del rafé produce analgesia y se considera que esta acción es
mediada por la acción de neuronas serotoninérgicas, cuyos axones descienden por
la parte dorsal del cordón lateral hacia el asta dorsal de la médula, donde hacen
sinapsis con interneuronas inhibitorias en las láminas I, II y V de Rexed.
Mecanismos de producción del dolor clínico
De acuerdo con su fisiopatología el dolor clínico puede ser: 1. Nociceptivo,
también llamado Inflamatorio, que es el producido por una lesión tisular que
desencadena la liberación de sustancias químicas que estimulan directamente a
los nociceptores, 2. Neuropático, debido a la lesión de alguna porción del Sistema
Nervioso, y 3. Mixto, cuando se combinan los dos anteriores. Si no se puede
determinar el mecanismo causal, hablaremos de un dolor Idiopático. Algunos
autores incluyen, en esta clasificación, el dolor Psicógeno; sin embargo, preferimos
no utilizar esta categoría por varias razones: 1.Todo dolor tiene componentes
psicológicos, 2. Este diagnóstico “rotula” y estigmatiza al paciente, pues en
ocasiones se considera que el paciente es un enfermo mental, o lo que es peor,
se cree que el paciente es un embaucador, y 3. Se corre el riesgo de un error
diagnóstico porque el paciente puede tener una lesión grave, ubicada en un área de
difícil acceso diagnóstico, o una lesión pequeña de crecimiento muy lento.
El dolor nociceptivo se divide, de acuerdo con la localización de la lesión que
lo produce, en: Somático y Visceral. El dolor somático es superficial cuando la
lesión causante del dolor se localiza en la piel, o en el tejido celular subcutáneo,
y profundo en el caso de los dolores del sistema ósteo-músculo-articular. El
dolor visceral es aquel que tiene su origen en las vísceras de las cavidades
craneana, torácica o abdominal.
El dolor neuropático se divide en periférico, si la lesión afecta los nervios
periféricos, y central, cuando la lesión altera alguna estructura del neuroeje. En la
actualidad se está popularizando la tendencia a llamar dolor neuropático, solamente
al dolor periférico, y dolor central, sin el calificativo de neuropático, al dolor causado
por lesiones en el neuroeje. Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos de estos
dos tipos de dolores pueden ser similares.
Dolor inflamatorio
El dolor nociceptivo de tipo inflamatorio, de significado clínico, es
desencadenado por lesiones tisulares que dan lugar a una respuesta inflamatoria
que, a su vez, estimula directamente a los nociceptores.
El dolor inflamatorio es causado por rupturas tisulares (heridas, fracturas,
desgarros musculares, etc.) presiones intensas (que ocasionan isquemia o daños
tisulares), quemaduras, frío intenso y prolongado, y lesiones químicas (por
sustancias ácidas o alcalinas). Desde las células lesionadas se inicia la liberación
de una gran variedad de sustancias, y otras son sintetizadas durante los eventos
que siguen a la lesión. Algunas de estas sustancias sensibilizan a los nociceptores,
mientras que otras los activan directamente. Las prostaglandinas, los leucotrienos
y la Sustancia P son sensibilizadores. Los iones K+, la serotonina, la bradiquinina
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Capítulo 2
y la histamina, por su parte, son activadores. El conjunto de todas estas sustancias
forman la denominada “Sopa” o “Cocktail” inflamatorio o algogénico.
Además de lo anterior, la lesión tisular da origen a cambios vasculares locales:
1. La Triple respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstricción refleja
en la piel del área afectada (Línea Blanca), seguida en pocos segundos por una
vasodilatación compensatoria (Línea Roja) y, posteriormente, extravasación de
líquidos y edema local. 2. Inflamación Neurógena, producida por la liberación
retrógrada de sustancias proinflamatorias en la terminal nerviosa estimulada. Estas
respuestas son prolongadas y progresivas.
Algún tiempo después de una lesión cutánea, la piel lesionada aparece enrojecida
e hipersensible a los estímulos dolorosos. Se habla, entonces, de hiperalgesia
primaria o local. En esta área hay vasodilatación, el umbral para los estímulos
dolorosos está disminuido, la respuesta es exagerada y, a menudo, de cualidad
quemante, y puede durar varios días. Alrededor de la zona mencionada puede
aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia secundaria, que se extiende
más allá del área de vasodilatación y rara vez dura más de 48 horas.
Dentro del área de hiperalgesia primaria, los estímulos térmicos de baja
intensidad ocasionan dolor. Esto probablemente se debe a la sensibilización de los
receptores al estímulo térmico que se desarrolla después de una lesión cutánea.
La hiperalgesia secundaria se caracteriza principalmente por hiperalgesia a los
estímulos mecánicos, pero no al calor.
El dolor muscular
Tiene ciertas características que lo diferencian del dolor cutáneo y del dolor visceral.
El dolor muscular se percibe como calambre, como cansancio o, en algunos casos,
como ardor localizado. Es mal localizado y habitualmente se refiere a otros tejidos
somáticos profundos, por ejemplo, a la articulación sobre la cual actúa el músculo.
El dolor de los músculos y ligamentos espinales puede referirse a los miembros y
alrededor de la pared torácica, sin que haya compresión de raices nerviosas. Además,
en varios casos, el dolor de los tejidos musculo-esqueléticos profundos puede referirse
a patrones segmentarios conocidos como esclerotomas.
El dolor muscular puede ser ocasionado por lesiones directas del músculo
como traumas o ruptura de fibras musculares, por fatiga debida a ejercicio
excesivo o por isquemia. En este caso el dolor aparece cuando el músculo realiza
ejercicio y obliga al paciente a suspenderlo, produciendo el cuadro clínico de
claudicación intermitente.
El conocimiento de los mecanismos básicos del dolor muscular en humanos es
limitado pues la mayoría de los estudios experimentales se han hecho en animales
anestesiados. Sin embargo estos estudios han mostrado que la hiperexcitabilidad de
las neuronas de las astas posteriores de la médula espinal (Sensibilización Central),
por activación de receptores de la sustancia P (NK-1) y de glutamato (NDMA), es
una posible causa de la hiperalgesia muscular y del dolor referido.
Dolor miofascial
Es un tipo de dolor músculoesquelético caracterizado por la presencia de “puntos
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19Capítulo 2
gatillo”. Se da este nombre a zonas de hiperirritabilidad en un músculo o en su
tejido conjuntivo asociado que, cuando se comprimen, son localmente dolorosos
y, si son suficientemente hipersensibles, dan lugar a dolor y sensibilidad referidos;
también pueden dar lugar a fenómenos vegetativos. Los puntos gatillo varían entre
2 y 5 mm de diámetro y se hallan dentro de bandas firmes palpables de músculo
esquelético y la estructura fascial de tendones y ligamentos.
Dolor visceral
Tiene características clínicas que lo hacen diferente al dolor somático : es difuso
y pobremente localizado, se refiere a otros lugares diferentes al sitio de origen, y
se acompaña de reflejos motores y vegetativos, como nauseas y vómito. No todas
las vísceras desencadenan dolor, por ejemplo, el hígado, el riñón, la mayoría de las
vísceras sólidas y el parénquima pulmonar son insensibles al dolor.
El dolor visceral es transmitido por fibras de tipo C y los mecanismos que
excitan los nociceptores viscerales son: isquemia, espasmo o distensión de una
víscera hueca y estímulos químicos específicos. La isquemia genera liberación de
catabolitos viscerales, por ejemplo iones ácidos, kininas, enzimas proteolíticas, etc.,
que conforman una clase de sopa inflamatoria activadora de los nociceptores. El
espasmo o la distensión de las paredes viscerales, al parecer, generan dolor debido
a la producción de isquemia relativa en los tejidos comprometidos. Finalmente, hay
diversas sustancias químicas, ácidas o alcalinas, que pueden ocasionar irritación y
verdadera necrosis química en los tejidos viscerales; tal es el caso del jugo gástrico
o del jugo pancreático liberados a la cavidad abdominal en caso de lesiones como la
perforación de una úlcera gástrica o la pancreatitis aguda.
Dolor neuropático
El dolor neuropático, como se mencionó atrás, es el causado por disfunción
o lesión del sistema nervioso, tanto central como periférico. Generalmente se
caracteriza por ser espontáneo, de cualidad quemante o tipo corrientazo, y
presentar alodinia e hiperpatía, asociadas a signos de déficit neurológico, según
el lugar de la lesión.
Las alteraciones de las fibras nerviosas, tanto centrales como periféricas, no
sólo afectan la comunicación interneuronal; además, dan lugar a una verdadera
cascada de respuestas que llevan a desmielinización, retracción axonal, gemación
y muerte celular. Por otra parte, mientras algunos axones de los nervios periféricos
pueden recuperarse funcionalmente después de la lesión, las neuronas centrales
no se recuperan funcionalmente después de un daño.
En el dolor neuropático se ha descrito disminución de Sustancia P y de
péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) en las astas dorsales de la
médula espinal, mientras que los niveles de galanina y neuropéptido Y se hallan
marcadamente elevados en las neuronas sensoriales.
Los principales mecanismos productores del dolor neuropático son: desaferen-
tación, cambios funcionales patológicos que dan lugar a descargas espontáneas
(focos ectópicos), estimulación patológica directa de fibras nerviosas por compresión,
y activación mediada por el sistema simpático.
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Capítulo 2
El dolor por desaferentación es aquel ocasionado en los casos de sección total
o parcial de un nervio, o de un haz de fibras en el sistema nervioso central. Tal es
el caso del dolor secundario a una sección traumática de un nervio periférico, o el
producido en una sección medular. La fisiopatología del dolor por desaferentación
no está bien aclarada. Se ha postulado la alteración del mecanismo de compuerta
de control, debida a un imbalance entre la activación nociceptiva y la actividad
analgésica intrínseca, pero los resultados de los estudios experimentales son
contradictorios. Se tienen evidencias experimentales de que la sección de uno
o más axones da lugar a cambios (aumento o disminución) en los niveles de los
neurotransmisores que porta cada axón. La respuesta es diferente si los axones
seccionados son Aδ o C.
El dolor desencadenado por focos ectópicos generalmente es de tipo corrientazo.
Se debe a la génesis patológica de áreas hiperexcitables en la membrana del axón,
las que de manera autónoma generan potenciales de acción. Ello se ha atribuido,
recientemente, a la síntesis de nuevos canales de sodio voltaje dependientes que,
son los directamente responsables de la iniciación de los potenciales de acción.
Ejemplo de ello son ciertos casos de neuropatía diabética, donde se ha podido
documentar la descarga ectópica de fibras C.
El dolor producido por compresión o estiramiento de fibras nerviosas
habitualmente se percibe en el territorio inervado por esas fibras. Ejemplo de
este tipo de dolor son los debidos a la compresión ocasionada por la herniación
de un disco lumbar o cervical, o el síndrome del túnel carpiano. La compresión
ocasiona inicialmente estimulación de la fibra nerviosa, pero posteriormente se
van a producir trastornos isquémicos y metabólicos con la consiguiente liberación
de sustancias químicas inflamatorias. Si la compresión aumenta puede finalmente
causarse una verdadera deaferentación.
El dolor mantenido por el simpático es un tipo de dolor observado en varios
procesos patológicos en los que puede haber, o no, lesión nerviosa. Se caracteriza
porque clínicamente da lugar a un dolor tipo quemadura, con manifestaciones de
hiperactividad vegetativa como enrojecimiento de la piel, aumento de la temperatura
en la zona lesionada, sudoración y, a medida que avanza el trastorno, cambios
tróficos severos de piel y desmineralización ósea regional. La evidencia de un
compromiso del sistema simpático está dada por la mejoría del dolor cuando se
hacen bloqueos anestésicos del simpático. Por ello, se define como aquel dolor que
es mantenido por actividad eferente simpática o acción neuroquímica o circulante
de catecolaminas, determinada por bloqueo nervioso simpático. Sin embargo,
su fisiopatología no está completamente aclarada, aunque se han invocado
mecanismos como la generación de sinapsis patológicas entre el sistema somático
y el simpático (efapsis), el desarrollo en los nociceptores de una sensibilidad a
las catecolaminas después de lesión parcial o total del nervio, y la expresión de
adrenorreceptores funcionales en la membrana neuronal. El dolor mantenido por el
simpático puede hallarse en varios tipos de dolor neuropático, sin ser un elemento
esencial de una lesión específica.
Este tipo de síndrome clínico fue conocido inicialmente como causalgia, y
posteriormente se incluyó en el grupo de la Distrofia Simpática Refleja junto con
otros trastornos clínicamente similares, pero sin evidencia de lesión neural, como
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el llamado Síndrome Hombro-Mano. Sin embargo, no se ha podido demostrar
que se trata de una respuesta refleja a la lesión, ni tampoco hay evidencia de
una participación del sistema simpático en todos los síndromes clínicos allí
incluidos.
Dados los problemas mencionados, la Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP) propuso en 1995 cambiar el término Distrofia Simpática Refleja
por el de Síndrome Doloroso Regional Complejo (CRPS). Para su diagnóstico se
postularon los siguientes criterios: la presencia de un evento nocivo desencadenante
o una causa de inmovilización; dolor continuo, alodinia o hiperalgesia, en que el
dolor es desproporcionado con respecto del evento iniciador; evidencia en algún
momento de edema, cambios en el flujo sanguíneo de la piel, o actividad sudomotriz
anormal en la región del dolor. Se debe excluir este diagnóstico si el paciente
tiene otras condiciones que expliquen el grado de dolor y la disfunción. Hay dos
subtipos de CRPS: el Tipo I, sin evidencias de lesión de nervio, y el Tipo II, que
requiere la evidencia de lesión de un nervio mayor. Algunos casos de CRPS son
mantenidos por el simpático y mejoran con bloqueos de ese sistema. Aquellos casos
que no muestran mejoría se conocen como Estados Dolorosos Independientes
del Simpático (SIP).
Conclusión
Los mecanismos de producción del dolor clínico son variados y complejos.
Muchos de ellos son todavía desconocidos. Aunque hay mecanismos causales
comunes a muchas patologías, se debe aclarar la fisiopatología específica para cada
entidad clínica y ello, todavía, requiere un enorme esfuerzo investigativo. Sólo de
esta manera podremos lograr, en el futuro, tratamientos más racionales y efectivos
para el paciente con dolor. Mientras tanto, continuaremos dando “palos de ciego”,
en nuestros esfuerzos, muchas veces infructuosos, por aliviar pacientes agobiados
por el dolor, mediante terapéuticas de “ensayo y error”.
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