Geohelmintos 2016
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1) Los helmintos transmitidos por el suelo (geohelmintos) como Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, anquilostomas y Strongyloides stercoralis infectan a millones de personas en áreas tropicales y subtropicales, causando una alta morbilidad. 2) Estos parásitos se transmiten a través de huevos en el suelo y el agua, y causan problemas como anemia, malnutrición y retraso en el crecimiento infantil. 3) El tratamiento incluye medicamentos como albendazol y mebend
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Figura 5. Larvas de Strongyloides stercoralis en el lavado bronquioloalveolar de un
paciente inmunodeprimido con un síndrome de hiperinfestación.
en hígado, corazón, cerebro o ri˜nones. Como, además, las larvas
transportan bacterias intestinales, suele haber bacteriemia polimi-
crobiana y en especial por Escherichia coli y Streptococcus bovis, de
manera que esta puede deberse a estrongiloides y no a una neopla-
sia de colon45-50.
Los pacientes con hiperinfestación o con estrongiloidiasis dise-
minada sufren con frecuencia un cuadro muy grave de neumonía,
shock, meningitis con grampositivos o gramnegativos en el LCR,
coagulación intravascular diseminada, peritonitis y fracaso mul-
tiorgánico. De ahí que deba buscarse este parásito ante tales
situaciones en pacientes inmunodeprimidos y con eosinofilia.
Diagnóstico y tratamiento
El examen directo de las heces solo demuestra las larvas de
estrongiloides en un tercio de los infestados. La tinción con aura-
mina, aunque laboriosa (dura 2-3 días), es mucho más sensible,
al igual que el inmunoanálisis enzimático en suero51. De ahí que,
si existe sospecha clínica, deba buscarse el parásito en el esputo,
lavado bronquial, biopsias transbronquiales, contenido duodenal y
en biopsias digestivas altas y bajas en pacientes con clínica digestiva
y signos endoscópicos de inflamación. Igualmente, en pacientes con
gastroenteritis eosinofílica «idiopática» debe pensarse en el estron-
giloides como etiología, ya que si, como es frecuente, las larvas
no se ven en las heces, el tratamiento con glucocorticoides puede
producir una hiperinfestación fatal48 (fig. 5).
En cuanto al tratamiento, la ivermectina (dosis única de
200 g/kg), es el fármaco de elección. También son eficaces, aunque
en menor medida, el tiabendazol (con notorios efectos secundarios)
y el albendazol (400 mg/día, 3 días). Frecuentemente no basta con
un solo ciclo, por lo que si persisten los síntomas se aconseja repe-
tirlo a la semana, y si no cedieran se deben buscar estrongiloides
en heces, esputo y biopsias52.
Respuesta inmune a los geohelmintos
La exposición del feto a antígenos de geohelmintos transmitidos
por la madre a través de la placenta, o la del neonato a los parási-
tos, pueden inducir tolerancia a los mismos9. Sin embargo, más
adelante, salvo el tricocéfalo, que produce una respuesta inmune
mixta, los geohelmintos provocan una respuesta del tipo 2 carac-
terizada por la inducción de: a) células Th2 CD4+ productoras de
las citoquinas IL-4, IL-5 e IL-13; b) células B, productoras de IgE,
y c) incremento del número y actividad de las células epiteliales
intestinales y de las células especializadas de la inmunidad innata:
basófilos, eosinófilos y células cebadas.
El proceso se inicia por el reconocimiento de antígenos de los
helmintos por las células epiteliales intestinales (CEI) productoras
de las citoquinas IL-25 e IL-33 y linfopoyetina del estroma tímico
(LPET), citoquina dependiente de NF-B y específica de las CEI, con
acción directa sobre las células dendríticas y esencial para la res-
puesta de adaptación celular mediada por linfocitos Th CD4+53,54.
Además, la IL-25 y la LPET provocan la diferenciación de las células
progenitoras multipotenciales tipo 2 y la hematopoyesis de basó-
filos. Estos granulocitos son claves en la presentación de antígenos
de helmintos, responden a estímulos dependientes de IgE y gene-
ran grandes cantidades de citoquinas (IL-4, IL-13, LPET) activadoras
de Th255. A su vez, los Th CD4+ producen IL-4, IL-5 e IL-13 media-
doras de la respuesta a antígenos de helmintos e inductoras de la
formación de eosinófilos y basófilos.
Por otro lado, las células cebadas del epitelio intestinal, proto-
tipo de células de la inmunidad innata, estimulan la producción
de IL-25, IL-33 y LPET por las CEI y, tras ser activadas por IgE, se
degranulan para, por un lado, producir IL-4, IL-5 e IL-6 (a su vez
estimuladoras de la producción de IgE por los linfocitos B) y, por
otro, IL-3 e IL-4 que activan la producción de mediadores de la
inflamación como GM-CSF, TNF␣, IL-8 e IL-956.
Expulsión de los helmintos
Las «células linfoides innatas», semejantes a los linfocitos pero
sin receptores de antígenos, son esenciales en la expulsión de los
helmintos: a) por su respuesta inflamatoria a IL-25, y b) por pro-
ducir gran cantidad de IL-13 (estimulada por IL-4)57. A su vez,
IL-4/IL-13 estimulan la permeabilidad y la secreción de fluido intes-
tinal y la contractilidad de las células musculares lisas del intestino.
Además, la IL-9, producida por Th, estimula la síntesis de
IgE, incrementa la actividad de las células cebadas intestinales y
la contractilidad de la musculatura intestinal58. Finalmente, este
mecanismo es facilitado por la mucina (Muc5ac) producida por las
células caliciformes y cuya secreción aumenta con la infestación
intestinal por geohelmintos58.
En suma, respuesta inmune, inflamación y peristaltismo intes-
tinal son vías por las que se consigue mantener a raya a los
geohelmintos; pero que con frecuencia no impiden su cronicidad,
sus efectos negativos sobre el parasitado e, incluso, su muerte.
Como en tantas ocasiones, educación, ingeniería civil, agua pota-
ble, nuevos fármacos y vacunas son caminos a recorrer ante estas
y otras enfermedades «olvidadas».
Financiación
No se ha recibido financiación para la elaboración de este texto.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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Geohelmintos 2016
- 1. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(6):384–389 www.elsevier.es/eimc Formación médica continuada: Salud Internacional y atención al viajero Geohelmintosଝ Laura Prieto-Péreza,∗ , Ramón Pérez-Tanoirab , Alfonso Cabello-Úbedaa , Elizabet Petkova-Saiza y Miguel Górgolas-Hernández-Moraa a División de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Quirón Salud, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜na b Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery Department, University of Helsinki, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finlandia información del artículo Historia del artículo: Recibido el 6 de febrero de 2016 Aceptado el 8 de febrero de 2016 On-line el 12 de marzo de 2016 Palabras clave: Larva Intestino Trópico Suelo Parásito Pobreza r e s u m e n Los helmintos presentes en el suelo, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) y Strongyloides stercoralis, infestan a millones de personas que habitan sobre todo en áreas rurales y deprimidas de regiones tropicales y subtropicales. Los grandes flujos migratorios han facilitado su extensión a todo el mundo. Además de ser debilitantes y causar una mortalidad significativa, conllevan una alta morbilidad y afectan al desarrollo físico e intelectual de millones de ni˜nos que viven en áreas deprimidas. Junto con los benzimidazoles albendazol y mebendazol, las campa˜nas internacionales de prevención y tratamiento a gran escala, han conseguido disminuir el número de afectados, pero la reinfestación y la resistencia a los benzimidazoles son frecuentes, por lo que es muy aconsejable mantener la atención sobre estos parásitos olvidados. © 2016 Elsevier Espa˜na, S.L.U. y Sociedad Espa˜nola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog´ıa Cl´ınica. Todos los derechos reservados. Geohelminths Keywords: Larva Bowel Tropics Soil Parasite Proverty a b s t r a c t Millions of people in in rural areas and deprived tropical and subtropical regions are infected by soil- transmitted helminths: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, hookworms (Ancylostoma duodenale and Necator americanus), and Strongyloides stercoralis. Large migratory flows have made their worldwide distribution easier. Besides being debilitating and producing a significant mortality, they cause high mor- bidity, leading to physical and intellectual impairment in millions of children who live in poverty. Along with the use of benzimidazoles (albendazole and mebendazole), large-scale international campaigns for treatment and prevention have decreased the number of affected individuals. However, re-infestations and benzimidazole-resistance are frequent, so there needs to be awareness about the importance and consequences of these neglected parasites. © 2016 Elsevier Espa˜na, S.L.U. and Sociedad Espa˜nola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog´ıa Cl´ınica. All rights reserved. Introducción Los helmintos (G. helmins-helminthos, gusano) son inver- tebrados eucarióticos con morfología aplanada o cilíndrica. ଝ Nota: sección acreditada por el Consell Català de Formació Conti- nuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.elsevier.es/eimc/formacion ∗ Autor para correspondencia. Correos electrónicos: lprietope@fjd.es, lauraprieto83@gmail.com (L. Prieto-Pérez). Estos gusanos parasitarios comprenden dos fila principales: a) platelmintos, a su vez subdivididos en cestodos (Tenias) y tre- matodos (Fasciola, Esquistosoma y Paragonimus), y b) nematodos o nematelmintos (G. nema-nematos, hilo)1. Circunscribiéndonos a los helmintos transmitidos por el suelo —geohelmintos—, estos son nematodos que afectan al hombre a través de la ingesta de huevos parasitarios por vía fecal- oral o alimentaria, o por penetración a través de la piel de sus larvas infestantes presentes en tierras húmedas y cálidas. Los geohelmintos con trascendencia medicosanitaria son el Asca- ris lumbricoides, el tricocéfalo o Trichuris trichiura, los uncinaria http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2016.02.002 0213-005X/© 2016 Elsevier Espa˜na, S.L.U. y Sociedad Espa˜nola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog´ıa Cl´ınica. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 2. L. Prieto-Pérez et al. / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(6):384–389 385 Ancylostoma duodenale y Necator americanus, y el Strongyloides stercoralis. Fue el parasitólogo Norman R. Stoll quien, en 1947, «descubrió» la enorme carga que los nematodos intestinales representan para ciertas poblaciones de la Tierra2. Así, se calcula que 2.000 millones de personas, de ellos unos 300 millones de ni˜nos en edad preescolar, sobre todo residentes en áreas rurales y deprimidas del África sub- sahariana, sudeste de Asia y Centro y Sudamérica, están infestadas por geohelmintos; infestación facilitada por la pobreza, el analfa- betismo, la falta de agua potable y de hábitos higiénicos, así como de letrinas y medios de eliminación y tratamiento de excretas3,4. Estos nematodos son debilitantes y responsables de una alta morbilidad (prematuridad, bajo peso del neonato, retraso en el crecimiento y desarrollo intelectual, emaciación, diarrea, anemia, malnutrición y malabsorción intestinal), causando anualmente miles de muertes. Si, además, consideramos la frecuente coincidencia en un mismo individuo de geohelmintos diferentes junto con otros parásitos como el plasmodio, bacterias como el Mycobacterium tuberculosis o virus como el VIH, se deduce su repercusión sobre la salud a través de ese círculo vicioso que constituyen pobreza, higiene deficiente, enfermedades prevenibles y subdesarrollo5-11. Igualmente, por los flujos migratorios, su diagnóstico debe recordarse en países receptores de personas procedentes de áreas endémicas12-15. Por otra parte, se ha avanzado poco en el desarrollo de fármacos nuevos ante las resistencias cada vez más frecuentes y, a pesar de los programas para su tratamiento a gran escala, los geohelmintos siguen siendo la causa de un grupo significativo de «enfermedades tropicales olvidadas»16. Seguidamente se recuerdan las características de estos pará- sitos, la epidemiología y clínica de las enfermedades que causan, su diagnóstico y tratamiento, y la respuesta inmunológica del parasitado. Ascaris lumbricoides La ascariasis es la más frecuente de las parasitosis intestinales humanas. Se calcula que hoy hay unos 800 millones de habitantes de regiones tropicales y subtropicales y, en general, áreas con mala infraestructura sanitaria, infestados por este nematodo, siendo los ni˜nos los más afectados6,17,18. El áscaris macho mide de 15 a 30 cm de largo, y la hembra de 25 a 40 cm. Esta pone unos 200.000 huevos al día en el intestino delgado del anfitrión, huevos que contienen larvas infestantes y son elimi- nados con las heces. La infestación se produce por la ingestión de los huevos presentes en las manos, los alimentos y el agua. Una vez ingeridos, se adhieren a la mucosa del duodeno donde liberan las larvas; estas atraviesan la mucosa, por vía venosa llegan al hígado, donde pueden inducir la formación de granulomas eosinófilos19 y, por las venas suprahepáticas y cava inferior, alcanzan las cavidades derechas del corazón y las arterias pulmonares. Las larvas tienen 2 mudas en los pulmones y sus antígenos causan una respuesta inflamatoria con infiltrados de eosinófilos visibles como focos de condensación radiológica y síntomas como disnea, fiebre y tos seca. Las larvas pueden romper los capilares y penetrar en los alvéo- los, desplazándose a la laringe, tráquea y árbol respiratorio, siendo expulsadas con la tos o deglutidas. Llegan así al intestino delgado, donde tienen la última muda y maduran sexualmente para conver- tirse en gusanos adultos productores de huevos a las 9-11 semanas tras la infestación6 (fig. 1). Clínica, diagnóstico y tratamiento Junto a los síntomas de asma bronquial producidos por las larvas en su migración pulmonar, los gusanos adultos pueden desplazarse en el intestino y penetrar en la ampolla de Vater, obstruyendo Figura 1. Presencia de adultos de Ascaris lumbricoides en una pieza de tejido intes- tinal de un paciente con obstrucción secundaria a una infestación masiva. el colédoco y causando dolor abdominal agudo por colangitis y pancreatitis, posibles abscesos hepáticos por las bacterias que portan o, incluso, semejar un tumor pancreático20,21. Aunque la fase intestinal suele ser asintomática, una gran carga de áscaris puede producir malabsorción intestinal y afectar al desarrollo físico e intelectual del ni˜no22. Además, «mara˜nas» de lombrices pueden causar obstrucción intestinal, vólvulo, perforación, intususcepción y muerte23,24, así como otras complicaciones graves en trauma- tizados (obstrucción de la vía aérea, diseminación peritoneal o fistulización a través de la pared torácica o abdominal)25 (fig. 2). Aunque en ocasiones pueden verse áscaris adultos en las heces, e incluso que emerjan por la nariz o sean vomitadas o expectoradas, el diagnóstico de A. lumbricoides suele hacerse identificando sus huevos en heces mediante técnicas de concentración26. En cuanto a las técnicas moleculares y de PCR, aunque sen- sibles y específicas, son caras y precisan personal cualificado, lo que limita su aplicación en países con pocos recursos27. Además, suele haber anemia moderada y eosinofilia, así como cristales de Charcot-Leyden en esputo y heces9. El tratamiento debe hacerse con albendazol (400 mg en dosis única) o mebendazol (dosis única de 500 mg). Estas moléculas, al combinarse con la -tubulina de los microtúbulos de las células intestinales del parásito, producen su degeneración, lo que impide la producción de ATP, con la consiguiente parálisis y muerte al cabo de unos días6,28. Ambos benzimidazoles pueden ser utilizados en ni˜nos y suelen ser bien tolerados, pero son teratogénicos, por lo que en embaraza- das debe utilizarse el pamoato de pirantel (11 mg/kg y día durante 3 días hasta un máximo de 1 g). Este fármaco actúa combinán- dose con el receptor nicotínico de acetilcolina en el músculo del Figura 2. Detalle de una sección de un apéndice de un paciente con un cuadro agudo, donde se puede observar la presencia de un Ascaris lumbricoides en el interior del mismo. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 3. 386 L. Prieto-Pérez et al. / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(6):384–389 nematodo inhibiendo la colinesterasa y produciendo su parálisis espástica29. Se calcula que al a˜no del tratamiento un 55% de los tratados estánreinfestados,si bien el tratamientoconvencionalpuede seguir siendo eficaz6. Trichuriasis (o tricocefalosis) El tricocéfalo (G. trichos: pelo) o T. trichiura es un nematodo intestinal que en estadio adulto mide de 3 a 5 cm de largo y cuya dis- tribución y prevalencia es similar a la del A. lumbricoides. Se localiza con preferencia en el ciego del parasitado, aunque en casos graves puede hallarse en todo el colon. Si la persona infestada defeca en el suelo, o las heces son uti- lizadas como abono, los huevos puestos por las hembras en el colon caen en la tierra. Esos huevos aún en estadio no embriona- rio pasan por 2 etapas antes de convertirse en embrionarios que, una vez ingeridos con los alimentos o el agua, dan lugar a las lar- vas en el intestino delgado. A continuación, estas emigran hasta el ciego, penetran en la mucosa y maduran hasta convertirse en gusanos adultos con una cabeza o porción anterior en forma de látigo inmersa en túneles epiteliales horadados en la mucosa intes- tinal, y una porción posterior, más gruesa, con el intestino y aparato reproductor, visible en la luz intestinal. Unos 3 meses después de la ingesta de los huevos, las hembras fertilizadas ponen de 3.000 a 30.000 huevos diarios que, eliminados con las heces, maduran en el suelo y 3 semanas después han adquirido poder infestante30. Aunque la mayoría de los afectados pueden permanecer asinto- máticos, muchos, sobre todo los ni˜nos con gran carga de Trichuris, sufren un cuadro disenteriforme de diarrea mucosa crónica con prolapso rectal, malnutrición, anorexia, retraso en el crecimiento, acropaquias y anemia ferropénica9,31,32. Como en la ascariasis, el diagnóstico se hace por la sospecha clínica (epidemiología del lugar) y el examen de los huevos en las heces de los afectados (fig. 3). En cuanto al tratamiento, el albendazol posee una eficacia limitada, incluso 400 mg/día durante 3 días seguidos; algo simi- lar ocurre con el mebendazol, aun a dosis de 100 mg/12 h durante 3 días. Este último se absorbe mal con tránsito intestinal normal y mucho peor en los cuadros disenteriformes33. Por ello se aconseja una dosis de pamoato de oxantel (20 mg/kg) y una dosis de 400 mg de albendazol en días consecutivos34. Otra opción es la ivermec- tina a dosis de 200 g/kg/día durante 3 días asociada a albendazol, aunque posee un efecto limitado y está contraindicada en mujeres gestantes o que lactan35. Figura 3. Huevos de Trichuris trichiura en muestra de heces. Uncinariasis: Ancylostoma duodenale y Necator americanus Los uncinaria (G. Uncinos: gancho) A. duodenale (G. Ankylos: ancla; curvado) y N. americanus (G. Necator: asesino) son geohel- mintos hematófagos que afectan a unos 600 millones de personas en todo el mundo, sobre todo en regiones rurales tropicales y subtropicales36. Ambos poseen una morfología cilíndrica similar, siendo el anquilostoma algo más largo (11-20 mm) que el necátor (7-10 mm). A diferencia de áscaris y tricocéfalos, cuya incidencia es mayor en la infancia, la infestación por uncinaria lo es en la edad adulta. Las hembras maduras del anquilostoma producen al día unos 30.000 huevos, y las del necátor de 5.000 a 10.000 en el intestino delgado, siendo vertidos con las heces. Bajo condiciones favorables de humedad y temperatura, maduran en el suelo a estadio embrio- nario, eclosionan y dan lugar a larvas que pasan por 2 etapas aún no infestantes: L1 (larvas rabditiformes), y L2 (segunda etapa juve- nil) antes de alcanzar al cabo de 7-10 días la tercera etapa, L3, o larvas filariformes ya infestantes al ser capaces de penetrar en la piel del anfitrión (fig. 4). Tal penetración está mediada por enzimas proteolíticos como hialuronidasa y metaloproteasas que interrum- pen la adhesión de las células de la dermis y degradan el colágeno, fibronectina, laminina y elastina de la matriz extracelular de la piel, permitiendo la migración de la larva por ella (larva migrans). Seguidamente, las larvas filariformes llegan a los vasos de la dermis, por vía venosa alcanzan los pulmones antes de 10 días y penetran en los alvéolos desde donde son llevadas hacia la glotis por los cilios del aparato respiratorio. Desde ahí son deglutidas para alcanzar el intestino delgado y durante esa migración tienen otras 2 mudas: desarrollan una cápsula bucal (con 4 «dientes» en el caso del anquilostoma y 2 placas cortantes en el necátor) y maduran a estadio adulto. Los gusanos adultos se enganchan mediante la cápsula bucal a la mucosa del intestino delgado y la capacidad de succión de su esó- fago muscular. Además, liberan hialuronidasa —con la que laceran la mucosa y la pared de los vasos— e inhibidores de factores de la coagulación (complejo factor VIIa y factor tisular, y factor Xa). El anquilostoma ingiere de 0,15 a 0,2 ml diarios de sangre, y 0,03 ml el necátor, bastando de 40 a 160 uncinaria para causar una pérdida de 9 ml diarios de sangre, con la consiguiente anemia ferropénica37,38. Los uncinaria adultos son maduros sexualmente al cabo de 3- 5 semanas, momento en que las hembras empiezan a producir los huevos que aparecen en heces. Aunque el necátor infesta solo por vía cutánea, el anquilostoma también puede hacerlo por ingestión de larvas L3. Figura 4. La penetración de las larvas de las uncinarias ocurre a través de la piel intacta. Es frecuente en poblaciones con escasos recursos económicos e higienico- sanitarios. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2016. 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- 4. L. Prieto-Pérez et al. / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(6):384–389 387 Tabla 1 Comparativa entre las diferentes geohelmintiasis Geohelminto Longitud gusano adulto Vía de infestación Localización Síntomas Tratamiento Ascaris lumbricoides - Macho: 15-30 cm - Hembra: 25-40 cm - Fecal-oral - Alimentos-agua - Intestino delgado - Las larvas pasan por 2 mudas en los pulmones - Intestinales - Asma bronquial - Colangitis/pancreatitis - Albendazol (400 mg, dosis única) - Mebendazol Trichiuriasis 3-5 cm - Fecal-oral - Alimentos-agua - Ciego - Afectación difusa del colon Diarrea crónica -Pamoato de oxantel (20 mg/kg) + albendazol (400 mg) - Mebendazol - Ivermectina Uncinarias Ancylostoma: 11-20 mm Necator: 7-10 mm Cutánea - Piel (larva migrans) - Intestino delgado - Eritema - Tos seca - Anemia ferropénica -Hipoproteinemia - Enteritis eosinofílica - Albendazol (400 mg dosis única o 400 mg/día, 3 días) - Pamoato de pirantel (11 mg/kg/día, 3 días) Estrongiloidiasis - Macho: 1 mm - Hembra: 2-2,5 mm - Piel - Autoinfestación intestinal - Autoinfestación cutánea perianal - Piel (larva currens) - Pulmón - Intestino - Prurito/eritema - Digestivos - Hemoptisis - Anemia - Pérdida de peso - Bacteriemia polimicrobiana - Sepsis/shock/CID - Ivermectina (200 g/kg) - Tiabendazol - Albendazol Clínica, diagnóstico y tratamiento Durante la primera semana tras la infestación, el paciente sufre un cuadro de eritema pruriginoso en los pies y/o manos propor- cional a la cantidad de larvas, seguido de tos no productiva en la migración alveolar, fase en la que suele observarse eosinofilia. A continuación, y según la gravedad de la infestación, se produce anemia ferropénica frecuentemente grave e hipoproteinemia por ingestión de proteínas (hemoglobina, albúmina y globulinas) san- guíneas por los uncinaria. Ello repercute en el estado general con adelgazamiento, afectación del desarrollo físico e intelectual, ede- mas e inmunodepresión. Asimismo, en casos de infestación grave puede observarse dolor abdominal por enteritis eosinofílica (que responde a mebenda- zol) con leucocitosis y eosinofilia en sangre periférica e, incluso, hemorragia digestiva aguda grave. El diagnóstico se hace por la clínica y el examen de las heces mediante la técnica de Kato-Katz o métodos de flotación. Como en las otras infestaciones por geohelmintos, la prevención se basa en la educación y la mejora de las condiciones ambientales e higienicosanitarias básicas: calzado, alimentación, acceso al agua potable, alcantarillado, etcétera (tabla 1). En cuanto al tratamiento, además de la ferroterapia y la repo- sición de ácido fólico y vitaminas, el albendazol (dosis única de 400 mg, o 400 mg/día, 3 días seguidos; mitad de dosis en meno- res de 2 a˜nos) es el fármaco de elección. El pamoato de pirantel (11 mg/kg y día, 3 días seguidos) es una buena alternativa, mientras que el mebendazol es menos eficaz39. La reinfestación es frecuente en áreas endémicas por la con- taminación del suelo, lo que facilita la resistencia a los fármacos. Ello plantea la necesidad de desarrollar nuevos antihelmínticos y vacunas40,41, aún en etapas incipientes. Así, moléculas inhibidoras de metaloproteasas42 o la tribendimidina (400 mg/día en adultos y 200 mg en ni˜nos) puede ser útil en áscaris y uncinaria43. Estrongiloidiasis Aunque el S. stercoralis (G. Strongilos: redondo; L. Stercus: excremento) es un nematodo con una vía de infestación seme- jante a otros geohelmintos, no suele figurar en las revisiones de geohelmintiasis. Ello, además de convertirle en especialmente olvi- dado, es grave sobre todo si se considera que por autoinfestación produce una enfermedad crónica que puede agravarse especial- mente en situaciones de inmunodepresión44. El S. stercoralis es un parásito cosmopolita con prevalencia espe- cial en áreas tropicales y subtropicales, incluido el sudeste de EE. UU. y regiones tropicales de Australia. La infestación se produce por la exposición al suelo contaminado con heces humanas y por autoinfestación. Las larvas rabditiformes eliminadas con las heces maduran en el suelo a larvas filariformes ya infestantes al ser capaces de penetrar en la piel humana íntegra, momento en el que producen una erup- ción lineal con prurito local que indica el paso de la larva por la piel (larva currens). Las larvas filariformes (0,6 mm de longitud) progre- san hasta las venas de la dermis, llegan a las cavidades derechas del corazón y alcanzan los pulmones, donde rompen los capilares alveolares causando una peque˜na hemorragia local y una neumo- nitis eosinofílica. Desde los alvéolos y bronquiolos emigran hacia la laringe y la tráquea, pero muchas son deglutidas, llegando al estómago e intes- tino delgado. Una vez ahí, las larvas filariformes maduran a gusano adulto. Las hembras, de 2-2,5 mm de largo, se incrustan en túne- les que horadan en la mucosa del intestino delgado y producen los huevos que dan lugar a las larvas rabditiformes que son eliminadas con las heces. No obstante, un número peque˜no de las larvas no infestantes maduran en el intestino grueso a filariformes y estas a gusanos adultos que atraviesan su pared (endo-autoinfestación), o penetran a través de la piel perianal (exo-autoinfestación). Tanto las larvas como los gusanos adultos autoinfestantes suelen llevar bacterias entéricas y causar un foco séptico en cualquier órgano45. Igualmente, manos, u˜nas o alimentos contaminados, pueden lle- var larvas filariformes que penetran por vía oral, accediendo así directamente al intestino y haciendo que los parásitos puedan per- manecer allí durante toda la vida del portador. Clínica Además de síntomas inespecíficos (malestar general, urticaria, náuseas, dolor abdominal, diarrea, pérdidas hemáticas, adelga- zamiento, tos irritativa, hemoptisis), la estrongiloidiasis posee el signo cutáneo patognomónico de la larva currens. Pero sobre todo, aunque no solo, en inmunodeprimidos puede producir 2 cuadros graves: a) hiperinfestación por aceleración de su ciclo madurativo que conduce a una gran carga de parásitos, y b) estrongiloidiasis diseminada con siembra de larvas filariformes Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/07/2016. 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- 5. 388 L. Prieto-Pérez et al. / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(6):384–389 Figura 5. Larvas de Strongyloides stercoralis en el lavado bronquioloalveolar de un paciente inmunodeprimido con un síndrome de hiperinfestación. en hígado, corazón, cerebro o ri˜nones. Como, además, las larvas transportan bacterias intestinales, suele haber bacteriemia polimi- crobiana y en especial por Escherichia coli y Streptococcus bovis, de manera que esta puede deberse a estrongiloides y no a una neopla- sia de colon45-50. Los pacientes con hiperinfestación o con estrongiloidiasis dise- minada sufren con frecuencia un cuadro muy grave de neumonía, shock, meningitis con grampositivos o gramnegativos en el LCR, coagulación intravascular diseminada, peritonitis y fracaso mul- tiorgánico. De ahí que deba buscarse este parásito ante tales situaciones en pacientes inmunodeprimidos y con eosinofilia. Diagnóstico y tratamiento El examen directo de las heces solo demuestra las larvas de estrongiloides en un tercio de los infestados. La tinción con aura- mina, aunque laboriosa (dura 2-3 días), es mucho más sensible, al igual que el inmunoanálisis enzimático en suero51. De ahí que, si existe sospecha clínica, deba buscarse el parásito en el esputo, lavado bronquial, biopsias transbronquiales, contenido duodenal y en biopsias digestivas altas y bajas en pacientes con clínica digestiva y signos endoscópicos de inflamación. Igualmente, en pacientes con gastroenteritis eosinofílica «idiopática» debe pensarse en el estron- giloides como etiología, ya que si, como es frecuente, las larvas no se ven en las heces, el tratamiento con glucocorticoides puede producir una hiperinfestación fatal48 (fig. 5). En cuanto al tratamiento, la ivermectina (dosis única de 200 g/kg), es el fármaco de elección. También son eficaces, aunque en menor medida, el tiabendazol (con notorios efectos secundarios) y el albendazol (400 mg/día, 3 días). Frecuentemente no basta con un solo ciclo, por lo que si persisten los síntomas se aconseja repe- tirlo a la semana, y si no cedieran se deben buscar estrongiloides en heces, esputo y biopsias52. Respuesta inmune a los geohelmintos La exposición del feto a antígenos de geohelmintos transmitidos por la madre a través de la placenta, o la del neonato a los parási- tos, pueden inducir tolerancia a los mismos9. Sin embargo, más adelante, salvo el tricocéfalo, que produce una respuesta inmune mixta, los geohelmintos provocan una respuesta del tipo 2 carac- terizada por la inducción de: a) células Th2 CD4+ productoras de las citoquinas IL-4, IL-5 e IL-13; b) células B, productoras de IgE, y c) incremento del número y actividad de las células epiteliales intestinales y de las células especializadas de la inmunidad innata: basófilos, eosinófilos y células cebadas. El proceso se inicia por el reconocimiento de antígenos de los helmintos por las células epiteliales intestinales (CEI) productoras de las citoquinas IL-25 e IL-33 y linfopoyetina del estroma tímico (LPET), citoquina dependiente de NF-B y específica de las CEI, con acción directa sobre las células dendríticas y esencial para la res- puesta de adaptación celular mediada por linfocitos Th CD4+53,54. Además, la IL-25 y la LPET provocan la diferenciación de las células progenitoras multipotenciales tipo 2 y la hematopoyesis de basó- filos. Estos granulocitos son claves en la presentación de antígenos de helmintos, responden a estímulos dependientes de IgE y gene- ran grandes cantidades de citoquinas (IL-4, IL-13, LPET) activadoras de Th255. A su vez, los Th CD4+ producen IL-4, IL-5 e IL-13 media- doras de la respuesta a antígenos de helmintos e inductoras de la formación de eosinófilos y basófilos. Por otro lado, las células cebadas del epitelio intestinal, proto- tipo de células de la inmunidad innata, estimulan la producción de IL-25, IL-33 y LPET por las CEI y, tras ser activadas por IgE, se degranulan para, por un lado, producir IL-4, IL-5 e IL-6 (a su vez estimuladoras de la producción de IgE por los linfocitos B) y, por otro, IL-3 e IL-4 que activan la producción de mediadores de la inflamación como GM-CSF, TNF␣, IL-8 e IL-956. Expulsión de los helmintos Las «células linfoides innatas», semejantes a los linfocitos pero sin receptores de antígenos, son esenciales en la expulsión de los helmintos: a) por su respuesta inflamatoria a IL-25, y b) por pro- ducir gran cantidad de IL-13 (estimulada por IL-4)57. A su vez, IL-4/IL-13 estimulan la permeabilidad y la secreción de fluido intes- tinal y la contractilidad de las células musculares lisas del intestino. Además, la IL-9, producida por Th, estimula la síntesis de IgE, incrementa la actividad de las células cebadas intestinales y la contractilidad de la musculatura intestinal58. Finalmente, este mecanismo es facilitado por la mucina (Muc5ac) producida por las células caliciformes y cuya secreción aumenta con la infestación intestinal por geohelmintos58. En suma, respuesta inmune, inflamación y peristaltismo intes- tinal son vías por las que se consigue mantener a raya a los geohelmintos; pero que con frecuencia no impiden su cronicidad, sus efectos negativos sobre el parasitado e, incluso, su muerte. Como en tantas ocasiones, educación, ingeniería civil, agua pota- ble, nuevos fármacos y vacunas son caminos a recorrer ante estas y otras enfermedades «olvidadas». Financiación No se ha recibido financiación para la elaboración de este texto. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Bibliografía 1. Romero Cabello R. Generalidades de helmintos. Microbiología y parasitología humana. 3.a ed. México: Editorial Médica Panamericana; 2007 [capítulo 145] pp 1469-74. 2. Stoll NR. This wormy world. J Parasitol. 1947;33:1–18. 3. Karagiannis-Voules DA, Biedermann P, Ekpo UF, Garba A, Langer E, Mathieu E, et al. 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