GIST
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Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son sarcomas poco comunes que se originan de las células marcapaso en la pared del tracto gastrointestinal. Se caracterizan por ser tumores submucosos que expresan la proteína KIT. El tratamiento para GIST localizado es la cirugía, mientras que para GIST metastásico o localmente avanzado la opción es el tratamiento con imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa del receptor KIT. La supervivencia de pacientes con GIST ha mejorado significativamente con el descubrimiento e implementación del
GIST
- 1. Tumores del Estroma Gastrointestinal “GIST” Dr. Eduardo A. Guzmán Huerta Cirugia Oncológica Hospital San Jose TEC de Monterrey
- 2. Indice • Historia • Bases moleculares • Epidemiologia • Signos y síntomas • Estudios de imagen • Diagnóstico • Patologia • Tratamiento – Cirugia – Quimioterapia
- 3. Tumores del estroma gastrointestinal • Poco comunes • Sarcoma mas común del tracto gastrointestinal • Se originan de las células marcapaso de Cajal • Foco de una intensa investigación científica • Sirve como modelo de la terapia molecular del cáncer
- 4. Historia • Entidad de reciente descubrimiento • Anteriormente eran caracterizadas como leiomiomas, leiomiosarcomas o leiomioblastomas • 1998 - Hirota descubrió que la mayoría de los GIST tenían mutaciones activadoras del proto-oncogen KIT
- 5. Bases moleculares • 90 % de los GIST tienen una mutación en el receptor KIT • Causa una activación independiente de la función tirosina quinasa del receptor KIT • Mayor replicación celular, proliferación y sobrevida
- 6. Características genéticas de las mutaciones del GIST Exon 11 (67%) Exon 9 (9%) KIT (78.5%) PDGFRA (7.5%) Exon 12 (2%) Exon 18 (5.5%) Corless & Heinrich. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586.
- 7. Imatinib Quimioterapia blanco • Es un inhibidor molecular de la proteína KIT • Utilizado en el tratamiento de algunas leucemias • 2001 se descubrió que era altamente efectivo para el GIST • Respuestas dramáticas en pacientes con GIST metastásico • Aumento significativo de la sobrevida • GIST - un paradigma en el manejo del uso de agentes moleculares para el tratamiento del cáncer
- 8. Epidemiología • Entidad de reciente descubrimiento • En Estados Unidos se diagnostica 10 -20 casos por cada millón de personas cada año • Incidencia ha aumentado conforme los médicos se han familiarizado con sus características clínicas • Se estima que en México existen 2000 casos de GIST cada año, muchos de ellos sin haberse diagnosticado como tal
- 9. Localización
- 10. Signos y síntomas • Efecto de masa – Dolor abdominal – Nausea – Vómito – Saciedad temprana – Perdida de peso • Sangrado gastrointestinal – Hematemesis – Melena • Ruptura intra-peritoneal del tumor – Shock hipovolémico
- 11. Signos y síntomas Hallazgo Incidental Dan síntomas Autopsia 69% 21% 10% Una tercera parte de los GIST son asintomáticos
- 12. Signos y síntomas Síntoma Porcentaje de los casos Dolor abdominal 50–70% Sangrado gastrointestinal 50%
- 13. Endoscopía • Tumor móvil • Dependiente de la submucosa • Mucosa sin alteraciones • Imagen endoscópica característica
- 14. Pared gástrica normal El GIST se origina en el tejido mesenquimal por debajo de la mucosa El adenocarcinoma del estómago se origina en la mucosa
- 15. Biopsia • No se recomienda la biopsia en los tumores que tengan la apariencia de ser quirúrgicamente resecables – Puede no ser diagnóstica – Riesgo de ruptura tumoral – Riesgo de sangrado tumoral • En pacientes con cáncer metastásico o localmente avanzado se realiza una biopsia guiada por endoscopia
- 16. Radiologia • Masa bien circunscrita dependiente de la pared intestinal con crecimiento exofítico • La tomografía axial computarizada es el mejor estudio inicial • La tomografía por emisión de positrones es un estudio muy sensible • Los GIST muestran captación en el PET
- 18. Tomografia por emision de positrones
- 19. Diagnóstico patológico • Macroscópicamente – Tumores dependientes de la submucosa – Bordes bien definidos – Mucosa normal
- 20. Nilsson B et al. Cancer. 2005;103:821-829. GIST Leiomyoma Leiomyosarcoma Leiomyoblastoma Otros 7%13% 18% 34% 28% N = 600 60 % de los tumores que hoy se identifcan como GIST fueron clasificado como otros tumores
- 21. Diagnostico patológico • En Hematoxilina y Eosina demuestran características celulares concordantes con tumores de musculo liso • El diagnostico se basa en estudios de imnohistoquimica para la proteína KIT (CD117)
- 22. Riesgo de diseminación • Todos los GIST son potencialmente malignos • Riesgo de diseminación depende de – Tamaño – Localización – Numero de mitosis por 50 campos de alto poder Raut and Ashely. J Gastrointestinal Surgery 2008
- 23. ¿Cuál es el riesgo de que un GIST sea maligno? Tamaño de tumor (cm) Numero de mitosis por cada 50 campos Riesgo muy bajo < 2 cm < 5 Riego bajo 2 – 5 cm <5 Riesgo intermedio < 5 cm 5 -10 cm 6 – 10 < 5 Riesgo alto 5 cm 10 cm Cualquiera 5 Cualquiera > 10 Fletcher et al. Hum pathol 2002
- 24. Tratamiento • GIST localizado – Cirugía • GIST localmente avanzado – Considerar imatinib neoadyuvante – Cirugía • GIST metastasico – Imatinib
- 25. GIST localizado Principios oncológicos de la cirugia • Resección con márgenes negativos • Evitar disecar adyacente al tumor • Evitar romper el tumor • Intentar obtener márgenes mayores a 1 cm • No es necesario obtener márgenes muy amplios • No es necesario realizar una linfadenecomía • Se puede realizar por laparoscopia
- 26. Riesgo de recurrencia depues de cirugia para GIST localizado DeMatteo RP et al. Cancer. 2008;112:608-615. 40 % de lo pacientes que se tratan con una resección completa van a tener una recurrencia en un periodo de 5 años 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 Year 2 Years 5 Years 10 Years Sobrevidalibrede recurrencia,% Antes del Imatinib
- 27. Resultados oncológico de cirugía para GIST • Sobrevida solo con cirugia • Antes del Imatinib DeMatteo et al. Ann Surg. Enero 2000 Antes del Imatinib
- 28. Factores de riesgo para recurrencia en GIST DeMatteo RP et al. Cancer. 2008;112:608-615. Las probabilidades de recurrencia local se relacionan directamente con el numero de mitosis, el tamaño tumoral y la localizacion del tumor Localizacion del tumor Tamaño tumoral Numero de mitosis
- 29. Tratamiento adyuvante • Estudios clínicos han demostrado la utilidad del tratamiento adyuvante para selectos grupos de pacientes con GIST totalmente resecado • Aquellos con mayores probabilidades de recurrencia – Tumores mayores de 10 cm – Tumores con más de 5 mitosis por 50 campos de alto poder – Tumores de localización fuera del estómago DeMatteo et al. The Lancet 2009
- 30. Estudio de fase 3 adyuvante (ACOSOG Z9001) Imatinib (400 or 800 mg/d) Seguimiento Placebo (por 1 año) Imatinib (400 mg/d or 1 año) Recurrencia Recurrencia Reseccion de GIST > 3 cm DeMatteo et al. The Lancet 2009
- 31. ACOSOG z 9001 Sobrevida libre de enfermedad a1 año •Imatinib 97 % •Placebo 83 % •P < 0.0001 DeMatteo et al. The Lancet 2009
- 32. ACOSOG z 9001 Sobrevida libre de enfermedad GIST 3 a 6 cm Imatinib Vs Placebo p=0.11 Sobrevida libre de enfermedad GIST greater than 10 cm p<0.0001
- 33. Riesgo de metástasis o muerte por GIST completamente resecado Miettinen et al. Semin diagn path 2006 <
- 34. GIST localmente avanzado • Tumores mayores de 10 cm o adyacentes a otros órganos • El 85 % de los tumores responden al imatinb • Considerar el uso de imatinib en el tratamiento neoadyuvante de estos casos • Después realizar la cirugía en caso de respuesta tumoral
- 35. GIST metastásico • El imatinib es el tratamiento de elección en primera línea en los pacientes con GIST metastásico • El 85% de los pacientes responden inicialmente al imatinib • El imatinib bloquea la función tirosina quinasa del receptor KIT activado
- 36. ¿Que hacer en caso de progresión tumoral? • Analisis mutacional • La mutación mas común se localiza en el exon 11 – Cambiar a Sunitinib • La segunda mutación mas frecuente esta en el exon 9 – Aumentar dosis de imatinb a 800 mg por dia
- 37. GIST con mutaciones del Exon 9 requieren una mayor dosis de imatinib Heinrich et al. Journal of clinical oncology. November 2008
- 38. Pronóstico • Ha mejorado significativamente a partir del descubrimiento del Imatinib • Depende de la presencia de factores de riesgo así como la respuesta tumoral a la quimioterapia blanco • La sobrevida media de pacientes con GIST metastásico es aproximadamente 34 meses
- 39. Resumen • Los tumores estromales gastrointestinales son una entidad de reciente descubrimiento • Su localización mas frecuente es en el estomago • Se caracteriza por tumor en la sub-mucosa • El diagnostico se basa en la identificación de cKIT en las pruebas de immuno-histoquímica • Todos los GIST se consideran como potencialmente malignos
- 40. Resumen • El tratamiento del GIST localizado es cirugía respetando los criterios oncológicos • EL GIST metastásico responde al tratamiento con Imatinib • Pacientes selectos con GIST localizado se pueden beneficiar del tratamiento con Imatinib adyuvante • La sobrevida de pacientes con GIST metastásico a mejorado considerablemente
- 41. ¿Cuándo debo de sospechar un GIST? • Cuando encuentro un tumor localizado por debajo de la mucosa del intestino • Cuando encuentro un tumor con immunohistoquimica positiva para cKIT
- 42. ¿Cómo debo manejar a un paciente con un probable GIST? • Primero estadificarlo bien • Si esta localizado hacer una resección con márgenes amplios • Si es metatásico, iniciar tratamiento con imatinib
- 43. Conclusión • Es importante identificar a los pacientes con GIST en base a sus caracteristicas clínicas e histopatológicas • Este cáncer puede curarse con un manejo oncológico adecuado
- 44. Gracias Dr. Eduardo A. Guzmán Huerta