Glasinovic2021

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I N F O R M A C I Ó N
D E L A R T Í C U L O
Historia del
Artículo:
Recibido: 01 07 2020.
Aceptado: 18 01 2021.
Palabras clave:
Servicios De Salud a
Domicilio; Atención
Primaria de Salud;
Dependencia
Funcional; Visita
Domiciliaria.
Key words:
Home Care Services;
Primary Health Care;
Functionally Impaired
Elderly; House Calls.
RESUMEN
La atención del paciente en el domicilio, constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios
demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. El objetivo principal de una
visitadomiciliariaintegral(VDI)esfavorecerelautocuidadoensalud,ofreciendounaatencióndesaludcentrada
en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes
de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Una VDI, consta de
tres etapas: planificación previa de la visita en base a los motivos de consulta principales;la ejecución de
la visita en sí, en la cual se busca generar el vínculo, observar el ambiente familiar y priorizar los problemas
biopsicosociales para lograr cambios e intentar mejorar la situación; y por último, realizar un monitoreo y
evaluación del caso. El objetivo de este artículo es brindar una breve sistematización al equipo de salud de
atención primaria de salud, para que puedan comprender la relevancia y el proceso del desarrollo de una VDI,
sumado a síntesis de buenas prácticas para el trabajo eficiente en equipo.
SUMMARY
Home care visits are an excellent chance of health attention, with multiple proven benefits, specially, for
a group of patients with access difficulties. The main objective of an integral home care visit is to promote
self-care in health, offering a person and family centered care, taking in consideration biopsychosocial
variables, facilitating the access to healthcare systems and support networks, improving their quality of
life and enhancing their recovery and rehabilitation. An integral home care visit, has mainly three stages:
planification of the visit with anticipation according to the main complaints; the execution of the visit itself,
whichseekstocreateaninitialbond,observethefamilyanddomesticenvironment,prioritizebiopsychosocial
problems to achieve changes and try to improve the situation; and at last, to monitor and evaluate the case.
The objective of this article is to provide a brief systematization to the primary health care team, so that they
can understand the relevance and the process of developing an integral home care visit, added to a synthesis
of good practices to achieve an efficient interdisciplinary team work.
Buenas prácticas en la visita domiciliaria integral en atención
primaria chilena
Good practices in the integral home care visits in chilean primary care
Andrés Glasinovica
, Javiera Canessab
, Dominique Sancyc
, Francisca Sotomayord
.
a
Médico Familiar, Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes. Profesor asistente, Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.
b
Médico Familiar, Departamento de Medicina Familiar y APS, Escuela de Medicina, Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.
c
Alumna de medicina, Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.
d
Enfermera, Departamento de Medicina Familiar y APS, Escuela de medicina Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.
Autor para correspondencia
Correo electrónico: aglasinovic@miuandes.cl
https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.01.011
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(4) 414-419]
REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES
https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes

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INTRODUCCIÓN
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica,
en la cual la población está envejeciendo a pasos acelerados1
.
Junto con el envejecimiento natural, aumenta la preva-
lencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia
funcional2
. Datos revelan que en Chile, más de 2 millones 600
personas adultas presentan una situación de discapacidad y
de éstas, alrededor de 1 millón presenta una discapacidad
severa3
. El año 2016 en Chile, se realizaron 826.682 visitas
domiciliarias integrales (VDI), siendo la más frecuente la rela-
cionada a familia con integrante con dependencia severa,
alcanzando un 278.309 del total de las VDI3
. En Chile existen
otros programas en la atención primaria de salud (APS) en
que se hacen atenciones domiciliarias, como el “Chile Crece
Contigo”, rehabilitación en base comunitaria y programas
específicos para la población vulnerable y patologías espe-
cíficas con diferencias entre cada centro de salud, en que
existen oportunidades de acceso a las atenciones a domicilio.
Las visitas domiciliarias en Chile desde el año 1930 aproxima-
damente, fueron un pilar fundamental de la atención de salud
en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos4
. En la
actualidad, en contexto de la pandemia por el coronavirus en
el año 2020, se observa un aumento de la atención de salud
en el domicilio por fines epidemiológicos, además se conso-
lida como una gran estrategia para entregar un buen cuidado
en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con
dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de
salud. En el año 2006 surge en los centros de APS Chilena,
el programa de atención domiciliaria a personas con depen-
dencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral
en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad
de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, lo que
marca un hito en la APS, brindando una garantía de atención a
domicilio a las personas con dependencia severa5
.
¿EN QUÉ CONSISTE LA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL
(VDI)?
La VDI, corresponde a una estrategia de atención de salud inte-
gral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domi-
cilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es
favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una
relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorpo-
rando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el
acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud
y las redes de apoyo4
. Importante diferenciar una VDI de una
atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada
por un profesional de la salud, la cual está más enfocado en la
enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación4
. Estudios científicos nos muestran
que las VDI tienen múltiples beneficios, los cuales se resumen
en la Tabla 16-9
. Asimismo, existe un perfil de pacientes que más
se beneficiarían de una VDI en comparación a una atención en
un centro de salud, los cuales se muestran en la Tabla 24,10
.
BUENAS PRÁCTICAS EN LA REALIZACIÓN DE UNA VDI
EN APS
Con el fin de estructurar un esquema del proceso de una VDI en
APS, se presentan 3 grandes etapas: Planificación, ejecución y,
por último, el monitoreo y evaluación, las cuales se detallarán a
continuación y se resumen en la Figura14
.
1. Planificación: en primer lugar, es necesario generar un
contacto con los familiares, cuidador y/o paciente, con el fin
de definir los motivos de consulta principales y si realmente se
justifica hacer la visita, además del consentimiento verbal para
realizarla. Si efectivamente una VDI es la actividad más apro-
piada para el caso en particular, se deben corroborar datos
del domicilio y contacto telefónico ante contingencias, para
acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro
de la familia o cuidador que va a estar presente en el encuentro.
El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica
del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de
salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los princi-
pales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace
fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y
vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo
de atenciones.
1. Prevención de readmisión hospitalaria en adultos mayores
2. Corrección de factores extrínsecos de caídas en el hogar
3. Optimización de red de apoyo y recursos
4. Mejoría en calidad de vida y funcionalidad
Tabla 1. Beneficios de las visitas domiciliarias
integrales
Dependencia severa y movilidad muy reducida que impida
poder asistir al centro de salud
Adulto mayor frágil con marcha inestable y alto riesgo de
caídas
Sospecha de que las condiciones de vivienda afectan
significativamente la salud
Trastorno neurocognitivo mayor con trastornos
conductuales
Cuidados paliativos por enfermedad crónica avanzada o
terminal
Tabla 2. Perfil de pacientes adultos mayores que
más se beneficiarían de una VDI
[Buenas prácticas en la visita domiciliaria integral en atención primaria chilena - Andrés Glasinovic y cols.]

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2. Ejecución: corresponde a la segunda etapa y se compone a
su vez de tres fases. La fase inicial, que consiste en generar un
vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar
el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstan-
cias y el contexto. Luego viene la fase de desarrollo de la visita
propiamente tal, en la cual hay que explicar el o los objetivos
de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta
y expectativas de la visita, consensuando los principales
problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente
exprese sus dudas y temores. Con todo esto, realizar una valo-
ración clínica inicial que permita establecer los problemas biop-
sicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren
abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus rela-
ciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento
que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente,
para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones4
,
por lo para lo anterior, se puede realizar un genograma y para
evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento
llamado ecomapa. En el mismo momento en que uno observa
situaciones claves que determinan el cuidado del paciente
puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones,
no necesariamente esperando a la fase de cierre de la visita. Por
último, en la fase de cierre se debe realizar una síntesis de los
acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las
indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal
y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los
temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso
a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y
urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar
un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la
actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indica-
ciones o recetas necesarias para el caso.
3. Monitoreo y evaluación: esta etapa contempla definir al
gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación y
si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo
de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación
y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según
lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para
esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo
en la agenda del profesional gestor, protegido para esta acti-
vidad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, efec-
tuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros
del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
OTROS FACTORES A EVALUAR EN UNA VDI
Una visita al domicilio del paciente nos permite evaluar ciertos
aspectos que normalmente no son tan objetivables en una
atención ambulatoria11
. Algunos de ellos son:
Nutrición y hábitos: en los casos en que se requiera evaluar
con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un
mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver direc-
tamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el
paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consen-
Figura 1. Etapas de una VDI en APS
Figura adaptada de Monsalve P. (Ref. 4)
Planificación
• Programación
• Objetivos y actividades
• Cuándo y a quiénes visitar
• Quiénes harán la visita
• Reunión del sector
• Traslado
• Consentimiento
Ejecución
• Fase inicial
• Fase de desarrollo
• Fase de cierre
Monitoreo y
seguimiento
• Considerar presentar caso en reunión de equipo
de sector
• Definir el gestor del caso
• Evaluación y monitoreo del plan de acción
(objetivos realistas)
• Seguimiento presencial o no presencial

417
timiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca
de los alimentos que consumieron el día anterior. Además,
es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o
marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces
los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos
dirigidamente.
Medicamentos: permite objetivar de manera física, todos
los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces
pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de
salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite
evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina
complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo,
es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si
es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero
para controlar las dosis y si es que ha suspendido algún medi-
camento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
Factores de riesgo de caída en el hogar y vecindario:
observar en el vecindario posibles peligros de caída para las
personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación,
aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar evaluar si existen
barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, ver
si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de
cables en el suelo, la bañera y altura de esta, artículos de cocina
a su alcance, alfombras móviles, etc.
Cuidados del cuidador al paciente en el sitio: en una VDI,
se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los
cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene,
técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el
paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para
hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA UNA ATENCIÓN DE
SALUD EN DOMICILIO POR MÉDICO
El equipo requerido es variable según las necesidades y obje-
tivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar en
una atención de salud en domicilio por el médico de APS, se
detallan en la Tabla 311
.
TRABAJO EN EQUIPO DE SALUD PARA UNA VDI DE
CALIDAD EN APS
En Chile la VDI en APS es realizada tanto por profesionales, como
por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial
del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte
del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en
Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar
una VDI, sino que dependen de los objetivos de esta misma, las
necesidades del paciente y las capacidades locales. Las princi-
pales funciones administrativas del equipo de salud en contexto
de una VDI se detallan en la Tabla 4. Respecto a las compe-
tencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en
competencias conductuales y funcionales. En las conductuales,
destaca la comprensión interpersonal, clara orientación al logro
de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y
manejo de conflictos4
. En cuanto a las competencias funcionales,
se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo,
programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción,
vincular redes asistenciales y promover factores protectores4
. Se
ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la
eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios espe-
rados hay que establecer una relación de ayuda con la familia,
acogerla, escucharla e intentar comprenderla4
. Las funciones de
los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se
• Termómetro
• Fonendoscopio
• Manguito de presión arterial
• Saturómetro
Tabla 3. Ejemplo de equipamiento para una atención de salud en domicilio por médico en APS
• Hemoglucotest
• Otoscopio
• Guantes
• Mascarilla quirúrgica
• Gel lubricante o vaselina sólida
• Baja lenguas
• Timbre y Recetas
1. Coordinarse con los distintos niveles de atención de la
red asistencial e intersector
2. Realizar un análisis de costo-efectividad de si
corresponde hacer una VDI
3. Ingreso administrativo al Programa específico y asignar
gestor del caso
4. Gestionar prestaciones de salud, según las necesidades
observadas
5. Registrar y evaluar periódicamente el plan de intervención
creado de manera colaborativa
Tabla 4. Funciones administrativas del equipo de
salud en APS en contexto de una VDI

418
superponen, ya que abarcan más que su rol profesional especí-
fico, le permiten ser un agente de cambio para el autocuidado
en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Debido a esto, es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y
establecer un gestor de casos, para que además de encargarse
del seguimiento, coordine al equipo y los recursos4
. Es funda-
mental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y
capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el
fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia,
utilizando apropiadamente los recursos disponibles11
.
ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA A PERSONAS CON DEPENDENCIA
SEVERA EN CHILE
Su objetivo general es otorgar a la persona con dependencia
severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio,
en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad
de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación12
. Los
criterios de ingreso al programa se encuentran enumerados
en la Tabla 5. El estipendio para el cuidador, corresponde a un
bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actuali-
zado al año 202113
, gestionado por el centro de salud corres-
pondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado
mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de
un depósito a la cuenta bancaria del cuidador13
. Los requisitos
para acceder al beneficio son: primero, la persona en situación
de discapacidad debe estar inscrita en el programa de aten-
ción domiciliaria a personas con dependencia severa del Minis-
terio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del
cuidado de adultos mayores. Segundo, debe ser beneficiario
de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno
de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes
alternativas: estar encuestado en el registro social de hogares,
pertenecer al sistema intersectorial de protección social o ser
beneficiario/a de una pensión del pilar solidario. Tercero, debe
tener un cuidador que no reciba remuneración económica por
sus servicios. Por último, el cuidador debe estar capacitado para
cumplir las funciones y comprometido con los cuidados (a través
de la carta de compromiso del cuidador firmada)12
. Una vez
entregado el estipendio y con la carta de compromiso firmada,
es misión del centro de salud realizar una capacitación anual al
cuidador. Además, se realiza al menos una visita mensual por
un técnico paramédico para controlar el estado del paciente. Si
el paciente se encuentra en buenos cuidados, se continúa con
la educación y se refuerzan las actividades. En el caso opuesto,
si presenta alguna deficiencia en los cuidados, se refuerzan las
indicaciones y se indica que se realizará una próxima visita para
evaluar que la situación haya mejorado. De no cumplirse los
acuerdos, el cuidador podría perder el beneficio del estipendio.
REALIZANDO UN PLAN DE CUIDADO EN PERSONAS
CON DEPENDENCIA SEVERA
El plan de cuidado consiste en una serie de intervenciones diri-
gidas a lograr múltiples objetivos, entre los cuales se encuentra:
la higiene, nutrición adecuada, ambiente seguro, optimizar
redes de apoyo, apoyo al cuidador, mejora funcional, adherencia
a la medicación y control de enfermedades. Para pacientes con
enfermedades crónicas en etapas avanzadas, deterioro funcional
y un pronóstico de vida menor a 1 año, es fundamental desarro-
llar un plan multidisciplinario, con un enfoque de cuidados palia-
tivos y considerando un plan de voluntades anticipadas. Este plan
debe velar por la continuidad de atención, objetivos con foco en
la calidad de vida e idealmente una frecuencia mínima necesaria
de controles por el equipo de salud.
CONCLUSIÓN
La VDI constituye una actividad esencial para el equipo de salud
en APS. Esta cuenta con una estructura con distintas etapas y
fases, con el fin de optimizarla, evitando la ineficiente utiliza-
ción de recursos. Realizar de manera adecuada una VDI es un
gran desafío para el equipo de salud de APS, dado que esta es
una materia de estudio que habitualmente se estudia y practica
con poca profundidad en los programas de pregrado univer-
sitarios. Por lo tanto, se hace fundamental capacitarse en las
buenas prácticas de una VDI y aquellos aspectos normativos,
administrativos y médico legales que implica, considerando
que es una actividad que demanda mucho tiempo y esfuerzos
del equipo, sin embargo, tiene beneficios de salud demos-
trados. Será un gran desafío para los equipos, el desarrollo de
las VDI adaptadas a las realidad y nuevas necesidades locales, en
este nuevo mundo post pandemia de COVID-19. Quedará para
un futuro cercano la misión de mirar globalmente, aspectos de
seguridad, calidad, alcance y resolutividad que podrán tener las
VDI en los próximos meses, dado el nuevo escenario epidemio-
lógico nacional y mundial. En este artículo, les hemos presen-
tado un enfoque simple de buenas prácticas en la VDI en un
contexto de APS en Chile, esperando que pueda contribuir a
una mayor sistematización y capacitación en esta útil y enrique-
cedora estrategia en su práctica clínica.
1. Dependencia severa (índice de Barthel menor o igual a 35)
2. Beneficiario de FONASA
3. Inscrito en el centro de salud de atención primaria
4. Vivir en el territorio geográfico a cargo del centro
Tabla 5. Criterios de ingreso al Programa de
Dependencia Severa

419
1. Instituto Nacional de Estadísticas. Estimaciones y proyecciones de
la población de Chile 1992-2050. Total país. 2018. Disponible
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Declaración de conﬂicto de interés
Los autores declaran no tener conﬂictos de interés, en relación a este artículo.

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