Gpc 08complet eda diarrea

Guía de práctica clínica
para prevención, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad
diarreica aguda en niños menores de
5 años
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia

Guía Completa

2013 - Guía No. 8

Centro Nacional de Investigación y
Tecnologías en Salud, CINETS

Guía para usuarios para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años

© Ministerio de Salud y Protección Social – COLCIENCIAS

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en
niños menores de 5 años SGSS – 2013 Guía No. 8
ISBN: 978-958-57937-5-0
Bogotá, Colombia

Nota legal : En todos los casos en los que esta GPC-EDA sea utilizada para la gestión de las organizaciones
del sector salud en Colombia, deberá hacerse mención tanto de la propiedad sobre los derechos de autor
de la que dispone el Ministerio, como de la coautoría de la Universidad de Antioquia representada por el
Grupo Desarrollador de la GPC-EDA.

No está autorizada la reproducción parcial o total de la GPC-EDA, sin la correspondiente autorización del
Ministerio de Salud y Protección Social.

Financiación: Programa Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud. Departamento
Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación en Salud. COLCIENCIAS, Convocatoria 500/2009,
Contrato 189-2010, Código de proyecto 1115-500-26604. Los puntos de vista de la entidad �inanciadora
no han in�luido en el contenido de la guía.

Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad
de Antioquia. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
diarreica aguda en niños menores de 5 años SGSS – 2013 Guía No. 8 GPC-EDA. Bogotá, 2013.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias

1

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Salud y Prestación de Servicios
Norman Julio Muñoz Muñoz
Viceministro de Protección Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
José Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE CIENCIA,
TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN - COLCIENCIAS
Carlos Fonseca Zárate
Director General
Paula Marcela Arias Pulgarín
Subdirectora General
Arleys Cuesta Simanca
Secretario General
Alicia Rios Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la Investigación
Vianney Motavita García
Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnología e Innovación

INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Héctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Mejía Mejía
Subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud
Iván Darío Flórez Gómez
Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
Diana Esperanza Rivera Rodríguez
Subdirectora de Participación y Deliberación
Raquel Sofía Amaya Arias
Subdirección de Difusión y Comunicación

Grupo Desarrollador de la Guía
Iván Darío Flórez Gómez
Médico pediatra, magister en epidemiología clínica, profesor Universidad de Antioquia,
pediatra Clínica Las Américas, Medellín, Colombia. Líder de la guía.
Luz Helena Lugo Agudelo
Médica fisiatra, magister en epidemiología clínica; profesora Universidad de Antioquia,
fisiatra de Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.
María Eulalia Tamayo Pérez
Medica pediatra y neonatólogo, magister en epidemiología clínica; profesora Universidad
de Antioquia, neonatólogo en Hospital San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.
Javier Orlando Contreras Ortiz
Médico pediatra, magister en epidemiología clínica; profesor Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
Javier Mauricio Sierra Abaunza
Médico pediatra y aspirante a magister en epidemiología clínica; profesor Universidad de
Antioquia, pediatra hospitalización, Clínica Comfenalco, Medellín, Colombia.
Jorge Luis Acosta Reyes
Médico general, magister en epidemiología clínica; profesor Universidad de Antioquia,
médico epidemiólogo de la Clínica SOMA, Medellín, Colombia.
María Isabel Lalinde Ángel
Enfermera, profesora Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Claudia Marcela Granados Rúgeles
Médico pediatra, magister en epidemiología clínica. Profesora Pontificia Universidad
Javeriana. Bogotá, Colombia.
Juan Manuel Lozano León
Médico pediatra, magister en epidemiología clínica; profesor de Universidad de la Florida,
Miami, Estados Unidos.

Grupo Económico
Aurelio Enrique Mejía Mejía
Economista, magister en economía de la salud
Coordinador grupo económico.
Sara Catalina Atehortúa Becerra
Economista, magister en gobierno y asuntos públicos
María Elena Mejía Pascuales
Economista
Carolina María Ramírez Zuluaga
Estudiante de economía

Implementación
Álvaro Quintero Posada
Médico magister en salud pública; Coordinador unidad de Investigaciones, Hospital General
de Medellín, Luz Castro de Gutiérrez, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Entidades Participantes
Grupo de Investigación Clínica en Enfermedades del niño y el Adolescente (Pediaciencias)
Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014
Grupo Académico de Epidemiología Clínica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC)
Grupo de Investigación en Rehabilitación en Salud (GRS)
Sociedad Colombiana de Pediatría
Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología Y Nutrición Pediátrica
Red de padres y madres - Red Papaz
Grupo de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES)
Alianza CINETS

Expertos temáticos externos y representantes de sociedades cientíﬁcas
José Fernando Vera Chamorro
Médico pediatra, gastroenterólogo pediatra, magister en nutrición clínica pediátrica,
especialista en epidemiología. Universidad de Los Andes y Fundación Santa fe de
Bogotá. Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas
(COLGAHNP). Bogotá, Colombia, grupo de expertos clínicos
Fernando Sarmiento Quintero
Médico pediatra, gastroenterólogo pediatra, magister en nutrición clínica pediátrica;
profesor Universidad Nacional de Colombia, gastroenterólogo Hospital Infantil La
Misericordia, presidente del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición pediátricas (COLGAHNP), Bogotá, Colombia. Grupo de expertos clínicos
Germán Darío Briceño Copete
Médico pediatra, magister en epidemiología clínica. Pediatra de Fundación Cardio Infantil y
del servicio de Urgencias de la Clínica Reina Sofía. Representante de la Sociedad Colombiana
de Pediatría (SCP). Bogotá, Colombia.
Carlos A Bernal Parra
Médico pediatra, profesor Universidad de Antioquia. Representante de la Sociedad
Colombiana de Pediatría (SCP). Medellín, Colombia.
Clara Inés Serna Vásquez
Socióloga, madre de familia y ama de casa, representante de los padres, Red de Padres y
madres, Red Papaz, Medellín, Colombia

Grupo estadístico
Jorge Humberto Botero Garcés
Médico parasitólogo, especialista en estadística; profesor Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
Cristian David Santa Escobar
Estudiante de estadística, Universidad Nacional de Colombia, sede Medellín, Colombia.

Grupo de Apoyo
Ester Jesenia Avendaño Ramírez
Bibliotecóloga, Medellín, Colombia.
Lina Mabel Vélez Ramírez
Profesional en gerencia de sistemas de información en salud, grupo de apoyo, Medellín,
Colombia
Paola Andrea Ramírez Pérez
Bibliotecóloga. Revisión de estilo

Revisor Internacional
Anggie Ramírez Moreira
Investigadora Asociada en Fundación IHCAI y Central America & Caribbean Branch of the
Iberoamerican Cochrane Centre. Metodóloga y coordinadora de elaboración de GPC desde
el año 2008, San José, Costa Rica

Comité editorial
Javier Orlando Contreras Ortiz
Luz Helena Lugo Agudelo
Paola Andrea Ramírez Pérez

Diseño y diagramación
Mauricio Rodríguez Soto

Siglas y glosario
Abreviaturas
AAP:
AIEPI:
C. difficile:
COLGAHNP:
CRP:
DA:
DE:
DP:
EDA:
ECC:
ESPGHAN:
GAI:
GDG:
GEA:
GP:
IC:
IC:
IRR:
LEV:
Mcg:
Mg:
mL:
NICE:
ODM:
OMS:
ONU:
OPS:
OR:
P/E:
P/T:
T/E:
QALY:
RCT:

Academia Americana de Pediatría
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Clostridium difficile
Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica
(C-reactive protein) protein C reactiva
Diarrea aguda (empleada como abreviatura en la guía de Colombiana, una
de las guías que se consideró adaptables)
Desviación estándar
Diarrea persistente
Enfermedad diarreica aguda.
Ensayo Clínico Controlado
The European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition - Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Guía de atención integral
Grupo desarrollador de la guía
Gastroenteritis aguda (empleada en la guía ibero-latinoamericana, una de
las guías que se consideró adaptables)
Guía para padres
Intervalo de confianz a
Intervalo de confianza
Incidence Rate Ratio: Razón de tasas de incidencia
líquidos endovenosos
microgramos
Miligramos
mililitros
National Institute for Health and Clinical Excellence
Objetivos para el Desarrollo del Milenio
Organización Mundial de la Salud
Organización de Naciones Unidas
Organización Panamericana de la salud
Odds ratio, razón de disparidad o razón de Odds
Peso para la Edad
Peso para la Talla
Talla para la Edad
años de vida ajustados por calidad
Randomized controlled trial - Ensayo controlado con asignación al azar

RR:
RSL:
SCP:
SIGN:
SRO:
T/E:
TRO:
VIH:
WHO:
Z-P/E:
Z-P/T:
Z-T/E:

Risk ratio - Razón de riesgos
Revisión Sistemática de la Literatura
Sociedad Colombiana de Pediatría
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Sales de Rehidratación Oral
Talla para la edad
Terapia de Rehidratación Oral
Virus de inmunodeficiencia humana
World Health Organization -Organización Mundial de la Salud
Puntuación Z de peso para la edad
Puntuación Z de peso para la talla
Puntuación Z de peso para la edad

Glosario
Adsorbente: cuerpo que atrae y retiene en su superficie, moléculas o iones de otro cuerpo.
Agente anti secretor: medicamento que reduce o suprime la secreción de líquido intestinal
Agentes gastrointestinales: medicamentos que ejercen su efecto en el tracto
gastrointestinal; por ejemplo, los anti secretores y los mucoprotectores.
Análisis de costo-beneficio: análisis económico que convierte los efectos en los mismos
términos monetarios que los costes, y los compara.
Análisis de costo-efectividad: análisis económico que estudia los efectos en términos de
salud general, específica al problema y describe los costes de un logro sanitario adicional;
por ejemplo coste de cada ictus adicional prevenido.
Análisis de costo-utilidad: análisis económico que describe los efectos como mejora
general de salud y describe lo que cuesta un logro adicional de utilidad; por ejemplo coste
por cada año de vida adicional ajustado por calidad de vida.
Análisis de decisión: técnica formal que identifica las opciones en un proceso de toma de
decisiones, cuantifica los probables desenlaces y costes de cada una, y la incertidumbre que
se tiene de ellas, para determinar la opción que más se ajusta a los objetivos del que toma la
decisión y evalúa la solidez de la conclusión.
Análisis de regresión: técnica de modelado estadístico que se usa para calcular o predecir
la influencia de una o más variables independientes sobre una variable dependiente,
por ejemplo el efecto de la edad, el sexo y el nivel educacional en la prevalencia de una
enfermedad. La regresión logística y la meta regresión son tipos de análisis de regresión.
Antidiarreico: los agentes antidiarreicos son medicamentos utilizados para tratar las heces
blandas, acuosas y frecuentes.
Antiemético: medicamentos usados para prevenir la nausea y el vómito.
Antimicrobianos: sustancias químicas que, en bajas concentraciones, actúan contra los
microorganismos, destruyéndolos o inhibiendo su crecimiento.
Asignación aleatoria: método que utiliza el azar para asignar a los participantes a los
grupos de comparación en un ensayo, por ejemplo usando una tabla de números aleatorios
o una secuencia aleatoria generada por ordenador. La asignación aleatoria significa que
cada persona o unidad que entra en un ensayo tiene la misma oportunidad de recibir cada
una de las posibles intervenciones. También significa que la probabilidad de que un sujeto
reciba una intervención específica es independiente de la probabilidad de que cualquier
otro sujeto reciba la misma intervención

10


Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre.
Calidad metodológica: grado de calidad que posee un estudio en cuanto a diseño y
desarrollo.
Choque: afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo
un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples órganos.
Choque hipovolémico: estado de disminución del volumen sanguíneo o, más
específicamente, del volumen plasmático sanguíneo que resulta en circulación inadecuada
de sangre a los tejidos corporales.
Cinc: metal abundante en la corteza terrestre; se encuentra en forma de sulfuro, carbonato
o silicato. Considerado “elemento traza esencial” porque en muy pequeñas cantidades es
necesario para la salud de los seres humanos.
Colaboración Cochrane: organización internacional cuyo objetivo es ayudar a las personas
a tomar decisiones bien informadas sobre la atención sanitaria, preparando, manteniendo
y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones en
salud.
Comorbilidad: presencia de una o más enfermedades, además de las que son de principal
interés.
Coprocultivo: examen de laboratorio para encontrar organismos en las heces (materia
fecal) que puedan causar enfermedad y síntomas gastrointestinales.
Costo-efectividad: ver definición de análisis de costo-efectividad.
Curva ROC: curva de Características Operativas del Receptor; representa la relación entre
la sensibilidad y la especificidad, de una prueba diagnóstica que se expresa en valores
numéricos continuos.
Desenlace: componente del estado clínico y funcional de un participante después de
una observación o intervención y que se usa para evaluar la causalidad de un factor o la
efectividad de una intervención.
Desenlace primario: desenlace dominante en un estado clínico o funcional. Por ejemplo,
en EDA la muerte y la hospitalización son desenlaces primarios.
Desenlace secundario: desenlace no dominantes en un estado clínico o funcional: o que
corresponden a una etapa intermedia en el desarrollo del estado clínico o funcional. Por
ejemplo, la duración en días de la diarrea o el volumen de las deposiciones.
Deshidratación: estado producido por la pérdida de fluidos extracelulares o intracelulares.


11

Desviación estándar (DE): medida de la extensión o dispersión de un conjunto de
observaciones, que representa la diferencia con el valor promedio de la muestra.
Disentería: diarrea que contiene sangre y moco.
Efectividad clínica: grado del efecto beneficioso que un tratamiento o una intervención
específica tiene sobre el curso de la enfermedad, en comparación con ningún tratamiento o
cuidado de rutina.
Efecto placebo: efecto de mejoría o empeoramiento en un paciente, que ocurre debido a las
expectativas que tienen el paciente o el investigador y que no tiene relación con el efecto
real de la intervención.
Eficacia: grado en que una intervención produce un resultado beneficioso en circunstancias
idóneas.
Electrolitos: minerales presentes en la sangre y otros líquidos corporales que llevan una
carga eléctrica.
Epidemiología: estudio de la distribución y los determinantes de la enfermedad y la
aplicación de sus resultados al control de enfermedades y otros problemas de salud.
Especificidad: probabilidad de que el resultado de una prueba sea negativo en pacientes sin
la enfermedad.
Estándar o prueba de oro: método, procedimiento o medida que es ampliamente aceptado
como el mejor disponible, contra el cual los nuevos desarrollos deben compararse.
Etiología: metodología que estudia la causa o causas de una enfermedad.
Evaluación de tecnologías en salud: investigación exhaustiva de las consecuencias clínicas,
económicas, éticas, sociales y legales del uso de las tecnologías de salud.
Evaluación económica: comparación de los cursos de acción alternativos en términos de
sus costos y consecuencias. En las evaluaciones de economía de la salud, las consecuencias
incluyen los resultados de salud.
Factor pronóstico: Las características del paciente o la enfermedad, por ejemplo la edad o
la comorbilidad, que influyen en el curso de la enfermedad en estudio.
Flebitis: inflamación de una vena.
Formulas complementarias: productos alimenticios diseñados para suplir las necesidades
nutricionales de los bebés menores de un año de edad: leches artificiales en polvo, líquidos
concentrados y alimentos ya preparados.

12


Formulas especiales: grupo heterogéneo de preparados infantiles que incluyen fórmulas
para prematuros, fórmulas modificadas en principios inmediatos (hidratos de carbono,
proteínas y/o grasas) y fórmulas con adición de espesante.
Gastroenteritis: inflamación de cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde el
esófago hasta el recto.
Heces: excrementos de los intestinos, que contienen sólidos no absorbidos, los residuos,
secreciones y bacterias del sistema digestivo.
Higiene: rama de la medicina dedicada a la creación y el mantenimiento de la salud en el
individuo y el grupo. Incluye las condiciones y prácticas que conduzcan a la salud.
Hiperkalemia: alta concentración anormal de potasio en la sangre. Se caracteriza
clínicamente por alteraciones electrocardiográficas, elevación de las ondas T y ondas P,
depresión y, finalmente, por asistolia auricular.
Hiponatremia: deficiencia de sodio en la sangre.
Hipernatremia: cantidad excesiva de sodio en la sangre.
Íleo paralítico: obstrucción funcional del íleon (intestino), debido a la pérdida de
movimiento intestinal.
Incidencia: número de veces que ocurre algo nuevo en una población en un período
específico de tiempo, por ejemplo el número de casos de una enfermedad en un país a lo
largo de un año.
Intervalo de confianza: medida de la precisión en el resultado principal de un análisis
estadístico.
Lactancia materna: alimentación con leche del seno materno.
Lactante: niño entre 1 y 23 meses de edad.
Leucocitos: células componentes de la sangre, llamados glóbulos blancos. En conjunto
incluyen: leucocitos granulares basófilos, eosinófilos y neutrófilos, así como no-granulares
(linfocitos y monocitos).
Literatura gris: conjunto de estudios inéditos o de distribución limitada, que no están
incluidos en los medios de divulgación bibliográfica tradicionales.
Likelihood ratio- LR-: cuántas veces menos frecuente es la prueba negativa en individuos
enfermos comparados con individuos no enfermos.


13

Likelihood ratio+ LR+: cuántas veces más frecuente es la prueba positiva en individuos
enfermos comparados con individuos no enfermos.
Meta-análisis: revisión sistemática que aplica técnicas estadísticas en para integrar los
resultados de los estudios incluidos.
Método de consenso: forma de acuerdo entre los miembros de un grupo o entre varios
grupos caracterizado por la discusión y el debate de argumentos para el logro del acuerdo.
En el desarrollo de guías de práctica clínica, se prefiere un consenso formal de expertos
(CFE) sobre uno informal ya que estos últimos producen recomendaciones sin tener en
cuenta los aportes de la evidencia. Se puede usar para generar recomendaciones en salud la
conferencia de consenso, el panel de expertos, el método Delphi y el grupo nominal.
Micronutrientes: elementos esenciales de la dieta o compuestos orgánicos que se requieren
en pequeñas cantidades para procesos fisiológicos normales.
Morbilidad: enfermedad o daño.
Mortalidad: número proporcional de defunciones en población o tiempo determinados.
Niño preescolar: niño en edades entre 2 y 5 años de edad.
Niño escolar: niño entre 6 y 12 años de edad.
Nivel de evidencia: sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación,
que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia
científica.
Odds ratio (OR): cociente o razón de Odds que se obtiene de dividir el Odds de un suceso en
un grupo con una característica y el Odds de un suceso en otro grupo sin ella.
Odds: (derivado de nombre propio) forma de expresar la probabilidad de un suceso, que se
calcula dividiendo el número de personas en una muestra que experimentaron el suceso por
el número en que no ocurrió.
Osmolaridad: concentración osmótica, se refiere a la cantidad de solutos en una solución
que son capaces de producir transferencia de agua y es la presión que se debe aplicar a la
solución para detener el flujo neto de disolvente a través de una membrana semipermeable.
Placebo: sustancia o procedimiento inactivo que se le administra a un participante,
normalmente para comparar sus efectos con los de un medicamento o intervención. Los
placebos se utilizan en los ensayos clínicos para cegar a los sujetos sobre su asignación al
tratamiento.

14


Población objetivo: grupo que de acuerdo a las características clínicas y demográficas, es
el tercer beneficiario de los resultados de una investigación.
Práctica clínica basada en la evidencia: solución de los problemas clínicos con el uso
consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar
decisiones sobre los pacientes.
Prebiótico: ingrediente no digerible de los alimentos; en su mayoría base de hidratos de
carbono que mejoran la salud humana mediante la estimulación selectiva del crecimiento
y/o actividad de las bacterias existentes en el colon.
Pregunta clínica: interrogante que se genera en la práctica clínica diaria, para resolver una
duda sobre un paciente en particular.
Prevalencia: proporción de una población que tiene una enfermedad o característica
específica.
Probióticos: microorganismos s que estimulan el crecimiento de otros microorganismos.
Prueba diagnóstica: proceso para determinar en un individuo la presencia de cierta
condición patológica.
Recomendación de la guía: instrucción concisa de la guía de práctica clínica para tomar
una decisión clínica, preventiva, diagnóstica o terapéutica.
Reporte de casos: tipo de estudio que recopila información sobre uno o más pacientes que
tienen ciertas características que los hacen comunes.
Revisión narrativa de la literatura: descripción de un tema o aspecto clínico relatado
desde el punto de vista del autor.
Revisión sistemática de la literatura (RSL): descripción analítica de un tema basada en
evidencia sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo con criterios
predeterminados.
RSL de Cochrane: revisión sistemática de la literatura elaborada por la colaboración
Cochrane.
Riesgo absoluto: medición de la incidencia del daño en la población total.
Riesgo diferencial: medición de la parte de riesgo que puede ser atribuido al factor en
estudio en la población expuesta. También mide el probable impacto en la salud de la
población expuesta, si este factor se suprimiera. No mide fuerza de asociación.


15

Riesgo: Probabilidad de ocurrencia de un evento concreto. Se estima con base en la
proporción de individuos en los que se observa el evento.
Rotavirus: virus de la familia Reoviridae, causa más común de diarrea.
Sales de rehidratación oral (SRO): compuestos de sodio y cloro para la prevención y el
tratamiento por vía oral de la deshidratación.
Salmonella: es un género de bacterias que pertenece a la familia Enterobacteriaceae,
formado por bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, con flagelos perítricos y que
no desarrollan cápsula (excepto la especie S. typhi) ni esporas.
Sangre oculta en heces: presencia macroscópicamente no visible de sangre en las heces,
detectada con pruebas específicas.
Sensibilidad: probabilidad de que su resultado sea positivo en pacientes con la enfermedad
Shigella: género de bacterias con forma de bacilo Gram negativas, no móviles, no formadoras
de esporas e incapaces de fermentar la lactosa, que pueden ocasionar diarrea en los seres
humanos.
Solución Hartman: solución de uso endovenoso, también denominada Lactato de Ringer.
Tabla de evidencia: esquela construida con la información de cada estudio analizado que
resume los principales resultados y el análisis de la calidad de la evidencia.
Tecnología de la salud: Conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos
o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, incluidos los sistemas organizativos y de
soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención.
Terapia de rehidratación oral: administración de líquidos de rehidratación por la vía oral:
con cucharadas o por sonda nasogástrica.
Terapia endovenosa: administración de líquidos directamente en la circulación venosa.
Validez: solidez o rigor de un estudio en relación con el grado de aproximación a la “verdad”
de sus resultados. Un estudio es válido si el modo en que ha sido diseñado y realizado hace
que los resultados no estén sesgados, es decir, nos da una “verdadera” estimación de la
efectividad clínica.
Validez externa: grado de generalización de las conclusiones obtenidas con la muestra de
población que participa en un estudio para ser aplicables a la población de referencia o a
otras poblaciones, lugares, momentos e investigadores.

16


Validez interna: Grado de “verdad” de los efectos observados en las sujetos del estudio.
Valor predictivo negativo: probabilidad de no encontrar la enfermedad en individuos con un
resultado negativo de la prueba.
Valor predictivo positivo: probabilidad de encontrar la enfermedad en individuos con un
resultado positivo de la prueba.
Vitamina A: sustancia orgánica con cualidades de antioxidante, (protección contra los
efectos de los radicales libres en las células).
Vómito: La expulsión forzada de los contenidos del estomago por la boca.


17

Contenido
8

Abreviaturas y glosario

23

Introducción
Presentación
¿Qué es una Guía de Práctica Clínica? ¿Qué es una Guía de Atención Integral?
Presentación general de las Guías de Atención Integral
Declaración de conflictos de intereses
Generalidades de la GAI de EDA

24
24
24
29
31

31

Introducción
Antecedentes
Necesidad de una GPC en Colombia
Foco, alcances y objetivos de la Guía
Objetivos generales
Población objetivo

32
32
33
34
34

37

Preguntas clínicas
Definición y Aspectos Preventivos
Diagnóstico y Evaluación Clínica
Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la deshidratación
Aspectos nutricionales
Tratamiento farmacológico y no farmacológico
Ámbito de utilización de la guía, usuarios y población diana

38
39
39
40
40
41

Metodología
Conformación del grupo desarrollador y sus funciones
Elaboración del documento de alcances y objetivos
Elaboración de las preguntas
Definición y graduación de los desenlaces
Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica
Evaluaciones económicas
Selección y evaluación de la calidad de las GPC
Identificación de barreras de implementación de las GPC adaptables
Decisión sobre adaptación o desarrollo de Novo
Búsqueda y síntesis de la evidencia de estudios primarios

44
45
45
46
47
47
48
49
50
51

43


19

Contenido

Graduación de la calidad de la evidencia
Método de formulación de recomendaciones
Puntos de vista y preferencias
Socializaciones
Actualización de la guía

59

177

197

20

52
54
55
56
57

Recomendaciones
Definición y aspectos preventivos
Diagnóstico y Evaluación clínica
Tratamiento
Alimentación
Tratamientos farmacológicos y No Farmacológicos

60
99
116
132
141

Propuesta de indicadores de seguimiento y recomendaciones para
diseminación, difusión y adopción de la GAI-EDA
Fases de Implementación Recomendadas
Fase 1: alistamiento
Fase 2: difusión y diseminación1
Fase 3: formación y capacitación
Fase 4: monitorización, seguimiento y evaluación (indicadores)

180
180
187
190
192

Análisis económicos
Costo-efectividad del uso de zinc para la prevención y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años en Colombia
Introducción
Objetivos
Revisión de la evidencia económica
Bases de datos utilizadas en la búsqueda
Resumen y discusión de la evidencia económica
Metodología del estudio económico
Identificación, medición y valoración de costos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Costos de la hidratación oral comparada con la hidratación endovenosa en
niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación en Colombia
Introducción
Objetivos

Universidad de Antioquia

198
198
199
199
199
201
203
208
213
216
217
218
218
219
219


Metodología
Identificación, medición y valoración de costos
Resultados
Discusión
Conclusiones

219
221
222
225
229
232
233


21

Introducción

Antecedentes
Necesiada de una GPS en Colombia
Foco, alcances y obejitvos de la Guía
Objetivos generales
Población objetivo

Introducción

Presentación
¿Qué es una Guía de Práctica Clínica? ¿Qué es una Guía de Atención Integral?
Una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un documento que reúne recomendaciones de aspecto preventivo,
diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación, basadas en un análisis exhaustivo de la literatura acerca de
un problema clínico con relevancia para una población o institución específica para ayudar al clínico en la
toma de decisiones y, así establecer la mejor manera de tratar el paciente que presenta dicha condición y
por lo tanto tienen las GPC, la capacidad de asistir a los médicos y pacientes en la toma de decisiones (1- 2).
Existen varios tipos de GPC, según la forma en que se desarrollan (2). Las GPC de método informal basadas
en la experiencia de los participantes con poca o ninguna revisión bibliográfica; las GPC de consenso formal
basadas en experiencia de participantes con una revisión bibliográfica más extensa que la anterior, pero sin
ser sistematizada. Y las GPC basadas en la evidencia, fundamentadas en un método sistemático, se basan en
un análisis crítico de la evidencia bibliográfica, asociado a la opinión de expertos. Sus recomendaciones que
según la evaluación del nivel de evidencia encontrado son de mayor calidad que las dos primeras, además
del rigor metodológico, transparencia y reproducibilidad aplicado en el proceso.
Las Guías de Atención Integral (GAI), comprenden tres productos: la GPC basada en la evidencia, la evaluación
económica, y el análisis del impacto presupuestal. El Ministerio de la Protección Social de Colombia, con
base en la reglamentación vigente, determinó el desarrollo y la implementación de Guías de Atención
Integral como estrategia para mejorar la calidad de la atención en salud e informar la actualización del Plan
Obligatorio de Salud. En el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el desarrollo
de GAI permite evaluar las alternativas de uso de tecnologías en la atención medica de los problemas de
salud, con base en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta su costo-efectividad y el impacto en la
Unidad de Pago por Capitación (UPC) (1).
La presente Guía de Atención Integral de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica
aguda en niños menores de 5 años (GAI-EDA), incluye la GPC basada en la evidencia y la evaluación
económica de dos intervenciones recomendadas para el niño con EDA. El análisis del impacto presupuestal
no hizo parte del compromiso adquirido en la convocatoria y es potestad del ente gestor, el Ministerio de la
Protección Social.

Presentación general de las Guías de Atención Integral
El Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) colombiano, que debe buscar la satisfacción
apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos los habitantes del país, enfrenta una
grave crisis de sostenibilidad.
El enunciado según el cual la demanda de atención en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos
disponibles para satisfacerla es válido en todas las sociedades, aún en los países clasificados como de altos
ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestación de servicios de salud sea viable es indispensable
asegurar el recaudo y administración apropiada de los recursos financieros que soporten la inversión y
el funcionamiento de las estructuras y procesos de atención sanitaria. Esta condición es necesaria, más

24



no suficiente; ya que alcanzar algún punto de equilibrio del sistema implica no solo que el aporte y flujo
de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que además el gasto y la inversión sean razonables,
eficientes y proporcionados a los recursos disponibles.
Aún en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo, se maximicen las fuentes de financiación, se
contenga y racionalice el costo administrativo y se minimice el desperdicio administrativo y las perdidas por
corrupción; los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las demandas y expectativas
de salud de toda la población, usando todas las alternativas de manejo viables y eventualmente disponibles.
Por tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el acceso
al uso de intervenciones, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad, sino de eficiencia en
el momento de seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto a nivel de cuidados personales de
salud (clínicos) como de intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios deben aplicarse a todo
el espectro de la atención en salud: tamización y diagnóstico, promoción de la salud y prevención primaria,
prevención secundaria, terciaria y rehabilitación y deben abarcar todos los niveles de complejidad de
atención, desde el primario hasta los niveles de más alta tecnología.
En el contexto de un sistema administrativo y de financiación de salud sano y racional, la mayor proporción
del gasto en atención sanitaria está representada por el proceso de cuidados individuales de salud (atención
clínica): visitas médicas, atenciones de urgencias y hospitalarias y ordenamiento y administración de
pruebas paraclínicas e intervenciones profilácticas, terapéuticas, paliativas o de rehabilitación. El profesional
clínico de la salud es quien evalúa la información relacionada con el demandante del servicio sanitario (el
paciente) y con base en dicha información y en sus conocimientos y habilidades, toma decisiones de manejo
(ordena y realiza exámenes, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, etc.) que implican costos y consumo
de recursos.
En resumen, el clínico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporción muy
importante del gasto en salud. Esa condición hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del sistema,
controlar al clínico y a la actividad clínica se considere como una opción primaria de contención del gasto
en salud.
Así, en Colombia entre los años 2008 y 2009 el Ministerio de la Salud y la Protección social planteó la
disminución del gasto en salud, limitando el número y la variedad de intervenciones diagnósticas y
terapéuticas que podían ser administradas a los derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a través de una
normalización, regulación y auditoría de la actividad del clínico. Para el logro de este objetivo el Ministerio
propuso la generación de “pautas de manejo” que restringieran el espectro de las opciones de manejo
clínicas, uniformaran la actividad clínica y contuvieran el gasto, a través de un sistema de penalización (por
ejemplo económica) al clínico que en el libre ejercicio de su autonomía profesional e intentando ofrecer la
mejor alternativa de manejo a su paciente, se saliera de la “pauta”.
La propuesta generó un amplio debate que llevó a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en salud
a expensas de la calidad de la atención no es una opción aceptable para la sociedad colombiana por lo que
el problema de la contención de los costos debe entonces enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia
de asegurar la calidad de la atención en salud.


25

Introducción

Pero entonces, ¿Cuáles son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto, mantener
o mejorar la cobertura y no comprometer y por el contrario mantener y mejorar la calidad de los procesos
de atención en salud?
Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes sino
complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del SGSSS
(evaluación de tecnología) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales (aseguramiento
de calidad – Guías de Práctica Clínica).
En este sentido no todas las intervenciones y tecnologías disponibles pueden y deben ser puestas a
disposición de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de
calidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario
de intervenciones y tecnologías disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe tener
criterios claros y explícitos para definir que se incluye, cuando, cómo, bajo qué circunstancias y con qué
indicaciones y limitaciones. También debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir tecnologías
obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluación de tecnologías sanitarias es una herramienta que permite
estudiar, describir y comprender las características, efectos, implicaciones y consumo de recursos asociados
con el empleo de intervenciones o tecnologías específicas.
Un aspecto importante, no solo de la racionalización del gasto en salud sino del alcance y efectividad de la
atención sanitaria es la definición, actualización y mantenimiento de un plan de beneficios. Al menos dos
los tipos de consideraciones deberían regular la definición y actualización de las intervenciones incluidas
o excluidas de los procesos de atención en salud del SGSSS: eficiencia productiva y eficiencia distributiva.
Eficiencia Productiva: El SGSSS debería incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones con
probada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud
(POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos especiales
y financiadas por el Fondo de Seguridad y Garantía del sistema general de seguridad en salud (FOSYGA).
En el caso de la existencia de más de una alternativa para el manejo de un problema determinado, se debe
privilegiar la opción más costo-efectiva (eficiencia productiva).

Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga
de enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o subpoblaciones
definidas por características sociodemográficas o perfiles de riesgo, son distintas. Esto obliga a priorizar y
elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos específicos (eficiencia distributiva).
En conclusión, la información adecuada para toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de beneficios,
con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de salud específico)
como distributiva (la asignación racional de recursos a problemas de salud que compiten entre sí, que
maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido) debe venir preferentemente de
evaluaciones formales de tecnología, que además de estimar la eficacia, efectividad, seguridad, factibilidad

26



y sostenibilidad de una intervención o tecnología sanitaria hagan una evaluación económica completa de
costos y consecuencias.
Las evaluaciones de tecnología permiten comprender y comparar la indicación y conveniencia del uso de
intervenciones o tecnologías específicas, pero no modelan la práctica clínica ni permiten asegurar su calidad
y eficiencia. En contraste y como se describe más adelante, el ejercicio de desarrollo e implementación de
Guías de Atención Integral (GAI), basadas en evidencia sí puede modelar la práctica clínica. Las GAI son
herramientas de mejoramiento de calidad de atención, pero no informan al tomador de decisiones sobre
la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy importante no confundir las
GAI con los procesos de evaluación de tecnología. Las GAI no evalúan tecnologías ni deben usarse como
sustitutos de evaluaciones tecnológicas y económicas, para definir, por ejemplo, inclusiones de diferentes
alternativas en los planes de beneficios del SGSSS.
La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clínica mediante la promulgación
de “pautas de manejo” rígidas y la coartación de la autonomía clínica no es particular de Colombia. La
contención del gasto es la estrategia más temprana y frecuente en la gran mayoría de los estados modernos
frente al incremento exponencial del gasto en salud (con la percepción de que los resultados no mejoraban
exponencialmente). No obstante rápidamente se cae en cuenta de que una contención indiscriminada
de costos usualmente afecta la calidad de los procesos asistenciales y aumentaba el riesgo de desenlaces
desfavorables y eventualmente el supuesto ahorro se pierde al tener que gastar para manejar las
complicaciones o secuelas no evitadas.
Dado que la simple restricción del gasto no parecía funcionar y más bien avalaba el refrán popular de que
“lo barato sale caro”, la actividad se centró en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para que
los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del aseguramiento de
calidad y mejoría de la eficiencia se centró en “hacer bien las cosas”, es decir en protocolizar y describir
cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de la salud siguieran dichos
procesos estandarizados y protocolos.
“Hacer bien las cosas” probó no ser suficiente. De poco servía que los procesos asistenciales se apegaran
rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traducía en mejores desenlaces en salud. Esta otra
estrategia al incremento exponencial del gasto en salud, se centró en “hacer las cosas beneficiosas”, sin
importar el rigor del proceso, cualquier método que se asocie a buenos resultados, debe ser utilizado.
Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y de
hecho, disminuir la calidad asistencial. Si por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad más baja en manejo
de revascularización miocárdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es mejor. Otras
explicaciones por ejemplo, el perfil de riesgo de la población servida por el hospital B es peor, pueden
ser correctas. La forma de evaluar sin sesgos la efectividad comparativa de diferentes intervenciones, es
la experimentación científica. Los resultados de experimentos aleatorios controlados adecuadamente
diseñados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada que cosas “son más beneficiosas”.


27

Introducción

La propuesta contemporánea de evaluación y aseguramiento de calidad se centra entonces en “hacer bien”
respetando cuidadosamente los procesos y procedimientos las cosas que “hacen bien”, intervenciones
con evidencia científica de que hacen más beneficio que daño. Esta aproximación se describe como
aseguramiento de calidad basado en evidencia y una de sus principales herramientas es la generación e
implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia. Las presentes GAI pertenecen a esta
categoría de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y autorregulación profesional
del personal sanitario. En la medida que reducen la variabilidad indeseada en el manejo de condiciones
clínicas específicas y promueven la utilización de estrategias asistenciales e intervenciones con evidencia
científica sobre su efectividad y seguridad, no solamente mejoran la calidad de atención y eventualmente
los desenlaces en salud, sino que deben contribuir significativamente, sino a la reducción del gasto en salud,
a la mejoría significativa de la eficiencia productiva del sistema.
Finalmente, el producto que ahora presentamos requirió el trabajo conjunto de la Pontificia Universidad
Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia que constituyeron la
Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigación en Evaluación de Tecnologías en Salud) y la Asociación
Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular con el
fin de garantizar productos de altísima calidad y que den respuesta al país.

Iván Darío Flórez, MD, MSc
Líder de la GAI Enfermedad Diarreica Aguda en niños menores de cinco año, Universidad de Antioquia
Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc
Director Proyecto GAI Pontificia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo Turriago, MD, MSc
Director Proyecto GAI Universidad Nacional
Luz Helena Lugo, MD, MSc
Directora Proyecto GAI Universidad de Antioquia

28



Declaración de conﬂictos de intereses
Se llevó a cabo una declaración abierta de los conflictos de intereses de cada uno de los integrantes del
GDG. Dichos conflictos fueron conocidos y evaluados por el resto del GDG. La declaración se hizo por escrito
desde el momento mismo de la construcción del anteproyecto presentado a Colciencias (enero de 2010),
actualizado luego de iniciar la construcción de la guía (enero de 2011) y luego de un año de desarrollo de
esta (enero de 2012). Para tal efecto cada miembro del GDG, diligenció la herramienta 1, recomendada por
la guía metodológica (Ver Anexo 1), las cuáles fueron publicadas para conocimiento general en la página
web del Ministerio de la Protección Social.
Dos integrantes, asesores de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), tenían un conflicto académico relacionado con las posturas y recomendaciones que esta
organización promulgaba en cuanto al manejo del niño con EDA. Estableciendo un conflicto de intereses
no económico personal específico que no impedía la participación en el grupo, según la postura de la Guía
metodológica al respecto (1). Hubo 100% de acuerdo en el GDG sobre la participación de los implicados.
Dos de los integrantes manifestaron haber dictado conferencias sobre el uso del zinc en niños con diarrea
como parte de la diseminación de la recomendación de la OPS/OMS de administrar dicho medicamento en
países latinoamericanos, y que dichas actividades fueron patrocinadas por la empresa Humax Pharmaceutical.
Uno de los integrantes declaró haber dictado conferencias sobre la terapia de rehidratación oral como
parte de la diseminación de la recomendación de la OPS/OMS de utilizar las soluciones de baja osmolaridad
en países latinoamericanos, y que fueron patrocinadas por la empresa Sanofi-Aventis. Son estos conflictos
de intereses económico personal no específico, que según lo recomendado por la Guía metodológica (1) y
según se discute al interior del GDG, no invalida la participación de los implicados. De todas formas ambos
implicados por voluntad propia propusieron al grupo, en aras de la transparencia, abstenerse de realizar las
revisiones sistemáticas y opinar al momento de decidir las recomendaciones relacionadas con los aspectos
de TRO y de la suplementación de zinc. Esta posición y decisión tuvo aceptación de todo el GDG y no afectó
el proceso de evaluación de la evidencia, ni de la emisión de recomendaciones.
Dos de los integrantes, manifestaron haber sido autores de guías colombianas de manejo de la diarrea en
niños, y por ende, tenían un conflicto de intereses académicos alrededor de las recomendaciones y posturas
que como autores tuvieron en la mencionada guía. Otro conflicto de intereses no económico metodológica
al respecto (1). Hubo 100% de acuerdo en el GDG sobre la participación de los implicados.
Dos integrantes manifestaron pertenecer a la junta directiva de una asociación científica regional (Sociedad
de Pediatría de Antioquia, oficina regional de la Sociedad Colombiana de Pediatría). Conflicto de intereses
no personal económico inespecífico que según la postura de la Guía metodológica al respecto (1), no impide
la participación en el proceso. Hubo 100% de acuerdo en el GDG sobre la participación de los implicados.
Expuestos abiertamente al inicio del proyecto y actualizados de manera anual, los conflictos descritos, se
cumplió con el requisito de darle transparencia al proceso, tanto al interior del GDG como al exterior, ya
que este proceso fue de conocimiento por el grupo gestor y por todas aquellas personas interesadas en la


29

Introducción

construcción de la GAI, al poner a disposición de los interesados las declaraciones descritas en la página
web del Ministerio de la Protección Social.

Agradecimientos
El Ministerio de la Protección Social, Colciencias y la Universidad de Antioquia, agradecen sinceramente
a todas las personas que realizaron aportes al desarrollo de la presente Guía de Atención Integral de
prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años-GAIEDA.
A la Pontificia Universidad Javeriana, por al apoyo brindado en la realización de procesos de socialización y
reuniones de expertos en sus instalaciones en la ciudad de Bogotá
Merecen un reconocimiento los expertos metodológicos que apoyaron el proceso de formación del grupo
de base metodológico, provenientes del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del
Reino Unido, de la Colaboración Cochrane de New Zealand, de McMaster University de Canadá, Universidad
de Iodinne de Grecia, del Instituto de Efectividad Clínica Y sanitaria de Buenos Aires, Argentina y de la
Universidad de la Florida, de los Estados Unidos.
Revisión externa
La revisión externa estuvo a cargo de evaluador internacional, la Dra. Anggie Ramírez Moreira, Investigadora
Asociada en Fundación IHCAI y Central America & Caribbean Branch of the Iberoamerican Cochrane
Centre. Metodóloga y coordinadora de elaboración de GPC desde 2008. El evaluador externo recomendó 23
correcciones que abarcaban aspectos como los objetivos generales, la estrategia de búsqueda, la evaluación
de la calidad de la evidencia, la formulación de las recomendaciones y la aplicabilidad. El GDG acogió las
recomendaciones del evaluador dando respuesta a cada observación y modificando el texto de la guía
cuando fue pertinente. En las observaciones en las que no existió acuerdo se brindaron los argumentos
necesarios.

Fuentes de ﬁnanciación
La Guía de Atención Integral de prevención, diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda
en Niños menores de cinco años (GAI-EDA), fue financiada en su totalidad con recursos del Ministerio de la
Protección Social de Colombia organismo que en conjunto con el Consejo del programa Nacional de Ciencia
y Tecnología de la salud del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias),
aprobó la asignación de recursos del fondo de investigaciones en salud para la apertura de la convocatoria
500 de este departamento del año 2009, en la cual se estableció la necesidad de desarrollar una GAI de
niños menores de cinco años con EDA, entre otras enfermedades consideradas de prioridad para el país.
Las Universidades Pontificia Javeriana, Nacional y Antioquia, construyeron la alianza para el Centro Nacional
de Evaluación de Tecnologías en Salud (CINETS), y participaron en la construcción de las propuestas que
concursaron en la convocatoria pública nacional descrita. Como producto de este concurso, este proyecto

30



liderado por la Universidad de Antioquia en asocio con las otras dos universidades, fue aprobado para su
ejecución luego de haber sido evaluado por pares internacionales.
Como resultado, tenemos el desarrollo de esta Guía, financiado por recursos de la mencionada convocatoria,
con personal científico y técnico de las tres universidades y con el sostén logístico coordinado por la alianza
CINETS.
Los autores declaramos que los entes financiadores no influyeron en el contenido de la GAI.

Generalidades de la GAI de EDA
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define enfermedad diarreica aguda (EDA) como la presencia de
tres o más deposiciones en 24 horas, junto con una disminución de la consistencia habitual y una duración
menor de 14 días (3). La EDA puede ocurrir a cualquier edad de la vida, pero son los lactantes y niños
menores de cinco años los más predispuestos a desarrollar la enfermedad y a presentar complicaciones
como sepsis, deshidratación y muerte.
En el año 2009 el Ministerio de la Protección Social incluyó a la EDA en la lista de las enfermedades
prioritarias para el desarrollo de una guía de atención integral (GAI) para el país. La GAI de prevención,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años (GAI-EDA),
forma parte de un esfuerzo del Ministerio de la Protección Social de Colombia por actualizar las conductas
médicas del país, de acuerdo a la mejor evidencia clínica disponible en la literatura científica. La GAI está
dirigida al personal de salud que atiende a estos niños en los 4 niveles de complejidad, como se define en
el ámbito asistencial del SGSSS de Colombia, así como a los padres y acompañantes del niño. Su propósito
es garantizar un manejo adecuado de acuerdo a los conocimientos actuales al brindarles una herramienta
efectiva, práctica y completa.
El grupo desarrollador de la GAI de EDA en niños inició su proceso de conformación y construcción en
diciembre de 2009 con el fin de desarrollar la propuesta preliminar que se planteó en la convocatoria ante
Colciencias. Posteriormente, en septiembre de 2010 se logró la consolidación del grupo y la autorización
de la ejecución del proyecto por parte del ente gestor y comenzó el desarrollo de la guía. El liderazgo del
grupo estuvo a cargo del Grupo Académico de Epidemiología Clínica (GRAEPIC) de la Universidad de
Antioquia pero en el contexto de la Alianza para la conformación del Centro Nacional de Investigación en
Evidencia y Tecnologías en Salud (Alianza CINETS) conformado por la Pontificia Universidad Javeriana, la
Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia. Adicionalmente, la elaboración de esta
guía contó con el apoyo y aval de la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP) y del Colegio Colombiano de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (COLGAHNP) mediante la participación en el grupo
de delegados de ambas asociaciones.
Las GAI constan de tres componentes: uno clínico basado en la evidencia denominado Guía de Práctica Clínica
(GPC), la evaluación económica y la evaluación del impacto presupuestal. En este documento se presentan
la GPC y los análisis económicos escogidos entre el GDG y el grupo gestor. El proceso de construcción de la
GAI-EDA se basó en los lineamientos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, consignados en


31

Introducción

la “Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema de Seguridad Social
Colombiano”, disponible en la página web del mismo ministerio (1).
Antecedentes
Cada año mueren en el mundo cerca de 10 millones de niños menores de cinco años debido, en gran parte
a unas pocas enfermedades prevenibles. Cerca de 2 millones de estas muertes (aproximadamente 20%) se
deben directa o indirectamente a la enfermedad diarreica (4-6).
En el año 2000 la Organización de las Naciones Unidas (ONU) determinó que para el año 2015 se deberían
cumplir ocho Objetivos para el Desarrollo del Milenio, con el fin de disminuir la inequidad y la brecha entre
los países pobres y desarrollados. El objetivo número 4 es reducir en dos terceras partes, entre 1990 y
2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años. Después de las muertes neonatales y las provocadas
por neumonía (infección respiratoria baja), la EDA es la siguiente causa de mortalidad. A diferencia de las
dos primeras, su prevención y tratamiento son más fáciles de implementar, por tanto ocupan un papel
prioritario en el objetivo de reducir la mortalidad infantil.
Durante el año 2006 fallecieron en Colombia 336 niños por enfermedad diarreica y 374 por problemas
nutricionales, estas últimas con mucha frecuencia relacionadas directa o indirectamente con la diarrea.
Durante el año de 2011, se reportaron 148 muertes por enfermedad diarreica en menores de cinco años
(fuente: Grupo EDA-IRA, Instituto Nacional de Salud, 2011). Estas cifras son inadmisibles, teniendo en
cuenta que prácticamente todas estas muertes fueron prevenibles (datos provenientes del Departamento
Nacional de Estadística, DANE para el año de 2006. Disponible en http://www.asivamosensalud.org). Por
ello, la EDA es la tercera y la cuarta causa de muerte en menores de cinco años y de un año, respectivamente,
en nuestro país.
El Ministerio de la Protección Social, buscando dar respuesta al objetivo número 1 del Plan Nacional de
Salud Pública: “mejorar la salud infantil” en lo referente al cumplimento de los Objetivos de las Prioridades
Nacionales en Salud para el Periodo 2007–2010 (que coincide además, con el objetivo número 4 de los
Objetivos para el Desarrollo del Milenio), dispuso que las enfermedades con mayor mortalidad infantil en
el país fueses abordadas en las GAI. La alianza CINETS, bajo la coordinación de la Universidad de Antioquia
asumió la responsabilidad del desarrollo de la GAI-EDA.
Las GAI se deben convertir en referencia para la aplicación de procesos asistenciales en todos los niveles
de atención en salud. La GAI-EDA debe ser utilizada por los profesionales y personal de salud descritos en
los usuarios de la guía relacionados con la atención del niño con esta enfermedad y adicionalmente tendrá
un componente educativo para padres y cuidadores de los niños (guía para padres). Las declaraciones
contenidas para cada proceso reflejan la evidencia científica utilizada al momento de elaborar la guía.
Necesidad de una GPC en Colombia
La EDA es la segunda enfermedad más frecuente en la edad pediátrica, luego del resfriado común, y
prácticamente todos los niños sufren al menos un episodio de enfermedad diarreica en sus primeros años de
vida. Usualmente la EDA es benigna y auto limitada, pero tiene un potencial impacto en el estado nutricional
en todos los niños y en especial en aquellos con riesgo, como los niños desnutridos. Adicionalmente, un
manejo inadecuado en el hogar o en las instituciones de salud puede generar complicaciones importantes y

32



muerte por deshidratación o sepsis (3). En países desarrollados las muertes por diarrea son excepcionales,
pero en los países en desarrollo es la tercera causa de mortalidad en niños menores de cinco años, siendo
responsable de cerca de 2 millones de muertes anuales en todo el mundo (7-8). También es una importante
causa de morbilidad, genera altos costos en la atención hospitalaria y días de ausencia laboral de padres
por el manejo intrahospitalario.
Una breve revisión de la literatura previa antes del inicio de la construcción de la GAI-EDA, evidenció la
existencia de algunas GPC basadas en la evidencia publicadas para el manejo del niño con EDA. Sin embargo,
algunas no tenían un rigor metodológico mínimo y otras carecían de la inclusión de representantes
de los padres, no desarrollaban análisis económicos de estrategias terapéuticas recomendadas, o
fueron desarrolladas en lugares con profundas diferencias climáticas, económicas, raciales, de perfiles
epidemiológicos y de sistemas de salud con respecto a Colombia (9-17). La existencia de varias guías
sin un proceso adecuado de difusión, implementación y vigilancia puede llevar a que existan profundas
y graves diferencias en los tratamientos en los distintos sitios de atención, lo que causa variabilidad no
deseada en la práctica clínica e incluso que no se sigan las recomendaciones derivadas del conocimiento
científico disponible. Además el no tener en cuenta desde su elaboración algunos puntos críticos como la
disponibilidad del recurso humano o los servicios incluidos en los planes de salud, hace que estas guías
sean de difícil implementación en un país como el nuestro y que sus recomendaciones no lleguen a los
pacientes, los directamente implicados y necesitados de ellas.
La existencia de una GAI-EDA, implica la posibilidad de lograr un impacto mediante la reducción de la
mencionada indeseada variabilidad del tratamiento y permitirá el acercamiento de los tratamientos
y abordajes clínicos a los estándares de óptima calidad, lo que se espera se traduzca en disminución de
la morbilidad y la mortalidad. Igualmente, se aspira a disminuir el uso y prescripción de medicamentos
innecesarios, inadecuados e incluso, peligrosos para los niños con diarrea.
Si bien cada paciente debe ser evaluado en forma particular para definir la pertinencia para la aplicación
de la GAI, existen recomendaciones generales aceptadas para la asistencia de estos niños que buscan
proporcionar suficiente información al equipo de salud, a los padres de los pacientes, a los investigadores,
a las empresas encargadas de la atención en salud, a las organizaciones especiales y demás personas
interesadas acerca de diversos aspectos en la prevención, asistencia y control de la EDA. La GAI abarca la
inmensa mayoría de los pacientes con EDA sin desconocer la presencia de preferencias individuales y de
comorbilidades que puedan influir en su aplicación.
Foco, alcances y objetivos de la Guía
Esta GAI se enfocó en la EDA de niños desde los aspectos de prevención primaria y secundaria (prevención de
complicaciones importantes de la enfermedad diarreica), abordaje diagnóstico y tratamiento farmacológico
y no farmacológico.
Deﬁnición y apuntes sobre el espectro de la enfermedad
La OMS define enfermedad diarreica aguda (EDA) como la presencia de tres o más deposiciones en 24
horas, junto con una disminución de la consistencia habitual y con una duración menor de 14 días (3). Esta
definición excluye el paso frecuente de heces sin disminución en la consistencia así como las deposiciones


33

Introducción

pastosas propias normales de los lactantes menores alimentados con leche materna exclusiva. La EDA
habitualmente es producida por un proceso de inflamación aguda del tracto gastrointestinal de causa
infecciosa, cuadro al que se le ha denominado gastroenteritis aguda (GA).Los niños con GA se caracterizan
clínicamente por deposiciones diarreicas que con frecuencia coexisten con episodios de vómito. Algunos
niños con GA inician su cuadro clínico previo a la aparición de la diarrea con episodios aislados de vómito
como único síntoma y este suele ser su motivo de consulta. Este solo síntoma es muy frecuente (incluso
aislado) y suele ser causa de tratamientos intrahospitalarios, de fracasos en el tratamiento en el hogar y en
el servicio de urgencias, y puede ser un signo de peligro en los momentos de persistencia. Esto obliga a que
el desarrollo de cualquier guía o recomendación sobre GA incluya siempre la diarrea y el vómito.
El GDG acogió al inicio del proyecto la definición de EDA para referirse a la enfermedad diarreica causada
por aumento en el número de deposiciones y disminución en la consistencia acompañada o no de vómito
de duración menor de 14 días, recomendada por la OMS, y no el término gastroenteritis aguda. Pero, vale
la pena anotar que igualmente el GDG decidió incluir en las preguntas clínicas, la definición de enfermedad
diarreica con el fin de realizar una búsqueda y realizar un consenso sobre dicha definición al interior del
grupo. Así mismo pueden encontrarse a lo largo del texto apartados provenientes de otros textos o guías
que se adaptaron en los cuáles se utiliza el término de GA, que se refieren a la misma enfermedad.

Objetivos generales
• Proporcionar orientación sobre la prevención, diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no
farmacológico de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños menores de cinco años.
• Poner a disposición de todos los niños con EDA la mejor evidencia en cuanto a efectividad, costoefectividad, seguridad y factibilidad con el fin de disminuir la brecha entre el conocimiento y la práctica
clínica diaria.
• Disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica de la enfermedad diarreica así como,
disminuir la brecha entre las estrategias de abordaje y tratamiento aceptadas en la literatura y el manejo
factible, implementable y costo-efectivo en la práctica clínica en nuestro medio.
• Determinar la opción más costo-efectiva para los componentes de prevención y tratamientos
seleccionados para su análisis económicos con el fin que permitan sustentar las recomendaciones que
de esta se derivan.
• Una vez implementada la GAI, esperamos que mejoren indicadores como: la cobertura de inmunización,
la difusión de medidas de autocuidado preventivo, el uso de intervenciones farmacológicas ineficaces, la
frecuencia en el uso de terapias de rehidratación eficaces, la tasa de hospitalización entre otros.
Población objetivo
Población incluida
Niños desde el nacimiento hasta los cinco años de vida que se encuentran en cualquiera de siguientes tres
grupos. Es decir, niños con:
• Cuadro clínico de EDA que son susceptibles de ser tratados y vigilados en el hogar.
• Diarrea que son llevados a consulta en el ámbito ambulatorio y en los servicios de urgencias.

34



• Episodios de vómito de presunta causa infecciosa gastrointestinal que se encuentran en el hogar o son
llevados a consulta en el ámbito ambulatorio y en los servicios de urgencias.
Población excluida
No son objeto de los alcances de esta guía, y por lo tanto se excluyen los niños con:
•
•
•
•

Diarrea de 14 o más días de duración.
Menos de un mes de vida que requieran de ingreso a una unidad neonatal por cualquier razón.
Inmunosupresión congénita o adquirida.
Enfermedades gastrointestinales crónicas que cursan con diarrea o vómito (enfermedad celiaca,
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome de intestino corto, fibrosis quística, entre otras).
• Desnutrición aguda grave (marasmo, kwashiorkor o desnutrición aguda grave mixta) que cursen con
EDA o vómito.
• Diarrea asociada al cuidado de la salud (Diarrea nosocomial).


35

Preguntas clínicas

Deﬁnición y aspectos preventivos
Diagnóstico y evaluación clínica
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la deshidratación
Sapecto nutricionales
Tratamiento farmacológico y No farmacológico
Ámbito de utilización de la Guía, ususarios y población diana

Preguntas clínicas

Deﬁnición y Aspectos Preventivos
1. ¿Cómo se define enfermedad diarreica aguda? ¿Cómo se define gastroenteritis?
2. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo en nuestro medio para desarrollar enfermedad diarreica
aguda (EDA)?
3. ¿La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida previene la aparición de EDA?
3.1. ¿Los niños menores de 5 años que reciben leche materna exclusiva hasta los seis meses (o hasta el
año, o los dos años, con la alimentación complementaria), comparados con los que no la recibieron
hasta esas edades, tienen mayor incidencia de diarrea, de mortalidad y de hospitalización por
diarrea?
4. ¿La suplementación diaria con micronutrientes previene la aparición de EDA?
4.1. ¿Los niños menores de 5 años que reciben vitamina A en comparación con los no que la reciben,
tienen menor incidencia de EDA?
5. ¿Los niños menores de 5 años que reciben suplemento de zinc, en comparación con los no que lo reciben,
5.1. ¿El uso de probióticos, prebióticos, simbióticos y leches fermentadas previene la aparición de
EDA?
6. ¿Los niños menores de 5 años que reciben probióticos, prebióticos, mezclas de ambos (simbióticos) o
leches fermentadas (yogur, kumis u otras similares) en comparación con los que no la reciben, tienen
menor incidencia y/o prevalencia de EDA?
7. ¿Los niños menores de 5 años que reciben vacuna contra rotavirus (mono o polivalente) comparados
con los que no reciben vacuna, tienen menor incidencia y/o prevalencia de EDA?
8. ¿Los niños menores de 5 años cuyos cuidadores practican medidas de higiene de manos rutinariamente
y/o lavan las manos de los niños en comparación con la ausencia de esta práctica, tienen menos
prevalencia y/o incidencia de EDA?
9. ¿Cuál es la mejor intervención educativa o la mejor forma de promover prácticas educativas (videos,
folletos, esquemas, dibujos, charlas comunitarias, etc.) dirigidas a los padres, a la familia, y a la comunidad,
para prevenir la diarrea o para disminuir la incidencia/prevalencia de EDA y las complicaciones de la
enfermedad?
10. ¿Qué factores de riesgo para complicaciones (deshidratación, hospitalización, diarrea persistente,
desnutrición, muerte, entre otros) existen en los niños menores de 5 años con EDA?

38



Diagnóstico y Evaluación Clínica
11. ¿En los niños menores de 5 años con EDA cuáles son los microorganismos más frecuentes en el mundo
y en el país?
12. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, cuál es la precisión diagnóstica de la sangre visible en heces,
lactoferrina, el conteo de leucocitos en materia fecal, azúcares reductores, sangre oculta o el pH, en
comparación con el cultivo de materia fecal para detectar infección bacteriana invasora?
13. ¿Cuáles son las indicaciones para solicitar un estudio de materia fecal (coprológico, coprograma,
coproscópico, directo de materia fecal) en los niños menores de cinco años con EDA?

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la deshidratación
14. ¿En los niños menores de 5 años de edad con EDA, cual es la precisión diagnóstica de los signos y
síntomas que permiten evaluar la presencia y la gravedad de la deshidratación?
15. ¿Cuál es el ámbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia del niño menor de cinco años con
EDA?
15.1 ¿Cuáles son los criterios para realizar tratamiento intrahospitalario?
15.2 ¿Cuáles son los criterios para trasladar a los niños con EDA a un mayor nivel de complejidad/
atención en salud?
15.3 ¿Cuáles son las indicaciones para dar de alta un niño con EDA que estuvo en urgencias u
hospitalizado
16 ¿En los niños menores de 5 años de edad con EDA sin deshidratación, ofrecer sales de rehidratación oral
(SRO) comparado con líquidos con base en frutas o cereales, bebidas carbonatadas, sueros hiposmolares,
solución de sal y azúcar u otros líquidos con sodio y glucosa disminuye el riesgo de deshidratación y/o
evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
17 ¿En los niños menores de 5 años con EDA, que necesitaron rehidratación con líquidos endovenosos,
continuar con SRO en comparación con los líquidos endovenosos, aumenta el riesgo de recaída en
deshidratación?
18 ¿En los niños menores de 5 años con diarrea aguda y algún grado de deshidratación, es diferente, para
corregir la deshidratación y/o evitar complicaciones como hiponatremia e hipokalemia realizar la
rehidratación por vía oral, comparado con la rehidratación por sonda gástrica y con la rehidratación por
vía endovenosa?
19 ¿En los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación en los cuales se decide
hidratación con líquidos endovenosos es diferente para corregir la deshidratación y/o evitar
complicaciones como hiponatremia e hipokalemia, administrar solución salina, lactato de Ringer, o
solución poli electrolítica?


39

Preguntas clínicas

20 ¿En los niños menores de 5 años con EDA y deshidratación grave, es diferente administrar solución salina,
lactato de Ringer, o solución poli electrolítica, para corregir la deshidratación y/o evitar complicaciones
como hiponatremia e hipokalemia?

Aspectos nutricionales
21 ¿En los niños menores de cinco años con EDA, continuar o no la alimentación (recomendación del
ayuno), modifica la evolución de la enfermedad?
22 ¿En los niños menores de dos años con EDA, la lactancia materna, la fórmula infantil o las fórmulas
especiales (fórmula sin lactosa, fórmula de soya, fórmulas hidrolizadas u otra), modifican la evolución
de la enfermedad?
23 ¿En los niños entre seis meses y cinco años de edad, la recomendación de algún tipo de dieta especial
durante el episodio de EDA, modifica la evolución de la enfermedad?
24 En los niños menores de cinco años con EDA, ¿cuáles son las recomendaciones de la dieta durante y
después de la rehidratación?

Tratamiento farmacológico y no farmacológico
25 ¿Cuándo existe indicación para el uso antimicrobiano (ciprofloxacina, trimetoprim/sulfametoxazol,
ácido nalidíxico, furazolidona, metronidazol u otros) en niños menores de 5 años con enfermedad
diarreica aguda?
26 ¿Cuál es la eficacia de administrar micronutrientes (vitamina A, zinc y otros) en un niño con EDA
26.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, ofrecer suplemento de vitamina A en comparación
con no darlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de la
diarrea, o riesgo de hospitalización)?
26.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, ofrecer suplemento de zinc en comparación con no
darlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de la diarrea,
o riesgo de hospitalización)?
27 ¿En los niños menores de 5 años con EDA, ofrecer prebióticos, probióticos, mezcla de ellos o leches
fermentadas (kumis, yogures y otras) disminuye la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración
de la diarrea, o riesgo de hospitalización), en comparación con no suministrarlos?
28 ¿Cuál es la eficacia y seguridad de administrar medicamentos antidiarreicos (adsorbentes, anti secretores
o antimotilicos) en un niño con EDA?
28.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, la esméctica, racecadotril, loperamida, caolín-pectina,
el subsalicilato de bismuto, disminuyen la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de la
diarrea, o riesgo de hospitalización), y son seguros, en comparación con no suministrarlos o dar
placebo (a)?

40



29 ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los antieméticos en un niño con EDA?
29.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, cuáles son las indicaciones para usar antieméticos para
el manejo del vómito?
29.2. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, la metoclopramida disminuye la gravedad (según gasto
fecal, duración de la diarrea, o riesgo de hospitalización), en comparación con ondansetrón, con el
placebo y con no suministrarla, de forma segura?
30. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, algún tratamiento médico alternativo u homeopático
disminuye la gravedad (hospitalización / complicaciones como sepsis) de forma segura, en comparación
con el tratamiento habitual?

Ámbito de utilización de la guía, usuarios y población diana
La GAI-EDA será un documento de manejo para todos los sectores de atención en salud del país, y por lo
tanto, deberá dirigirse a los profesionales que conforman las diversas Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS) públicas o privadas así como las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en los diferentes
niveles de atención en salud. La GAI dará recomendaciones para la prevención, abordaje y tratamiento de
niños con EDA a los siguientes profesionales:
•
•
•
•
•
•
•

Médicos generales
Médicos familiares
Médicos pediatras
Médicos gastroenterólogos pediatras
Profesionales de nutrición y dietética
Enfermeras profesionales
Profesionales en formación de las áreas y especialidades anteriores

Así mismo brindará recomendaciones de manejo específicas en la GPC y en una guía específica para padres
(GP), que serán de utilidad para:
• Auxiliares de enfermería
• Auxiliares de salud pública
• Padres, acompañantes o cuidadores de los niños, incluyendo madres comunitarias y jardineras del ICBF
La guía se podrá aplicar en la atención de niños que son llevados a consulta por sus padres o acompañantes,
por EDA o vómito de presunta causa infecciosa gastrointestinal, a cualquier nivel de atención en salud en
los escenarios de urgencias y consulta externa. Además, aporta indicaciones de manejo intrahospitalario
y de remisión o traslado entre los diferentes niveles de atención. El componente específico de la guía para
padres (GP), podrá ser aplicada por los padres del niño con diarrea en el hogar y esta aportará también
indicaciones a los padres sobre cuando consultar al servicio de salud. El objetivo es que los usuarios tengan
una herramienta que apoye al personal de salud descrito en la toma de decisiones clínicas en los niveles de
atención descritos.


41

Metodología

Conformación del grupo desarrollador y sus funciones
Posterior a la autorización de la ejecución del proyecto de la guía por parte del ente gestor (Ministerio de la
Protección Social y Departamento administrativo de Ciencia, tecnología e Innovación-Colciencias), el líder
convocó al grupo preestablecido y con base en el cuál se construyó el proyecto. Se conformaron subgrupos,
al interior del grupo desarrollador de la guía (GDG).
El grupo base metodológico, conformado por el líder y por expertos clínicos y metodológicos, pediatras
y epidemiólogos clínicos que hacen parte de los grupos de investigación clasificados por Colciencias, que
sustentan el proyecto: Grupo de investigación en enfermedades del niño y del adolescente (Pediaciencias),
Grupo de rehabilitación en salud y Grupo Académico en epidemiología clínica (GRAEPIC). Este grupo fue
el sostén metodológico de todo el proceso y su objetivo fue desarrollar, junto con los expertos clínicos
externos, el documento de alcances y objetivos, las preguntas y desenlaces, realizar las búsquedas y la
evaluación de la evidencia. Hicieron también parte de este grupo un médico parasitólogo especialista en
estadística de la Universidad de Antioquia y un estudiante de estadística de la Universidad Nacional, quienes
fueron los encargados del diseño de una encuesta, recolección de la información, construcción de la base de
datos y los análisis de estos, basados en una encuesta que se llevó a cabo a varias madres y padres de niños
para evaluar las percepciones y conocimientos que sobre el tema de la diarrea poseían.
El grupo de expertos clínicos, conformado por expertos clínicos en el área, pediatras, gastroenterólogos
infantiles y enfermera. Eran los encargados de discutir con el grupo base los alcances y los objetivos,
definir las preguntas y los desenlaces de interés, y analizar la evidencia recolectada por el grupo base, para
realizar las recomendaciones pertinentes. Estos expertos clínicos fueron escogidos teniendo en cuenta que
eran pediatras vinculados a las universidades de la alianza CINETS, delegados de la Sociedad Colombiana
de Pediatría, SCP (18) o fueron delegados del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátricas, COLGAHNP (19).
La representante de los padres, hizo parte del GDG desde sus inicios. Para su elección afrontamos el reto de
representar a los cuidadores de pacientes de una enfermedad aguda por naturaleza, lo cual hace imposible
que exista un colectivo cuyo fin sea velar por los intereses de estos pacientes. En conversaciones con la
SCP, se visualizó la necesidad de contar con un padre o madre de familia, ajeno a profesiones del área de la
salud, que representara los intereses de los padres de Colombia. Por ser la única asociación de padres, que
ha trabajado en Colombia con el aval de la SCP, se decidió que la Red de Padres y Madres, denominada Red
PaPaz (20), debería participar en la construcción de la guía. Mediante mecanismos internos, la asociación
Red PaPaz, con el aval de la SCP, escogió una madre para representar a todos los padres en el GDG.
El grupo de análisis económico, se conformó por profesionales y economistas adscritos a la Universidad
de Antioquia, pertenecientes al Grupo de Investigación en Economía de la Salud (GES). Conformado por
economistas, uno con maestría en Economía de la Salud, otra con maestría en Gobierno y Políticas Públicas,
y una economista del grupo, sin maestría, encargada de los costos. A este grupo se vinculó una estudiante
de economía de la Universidad de Antioquia, quien participó activamente en la propuesta de los análisis
económicos.

44



El grupo de apoyo, se conformó con profesionales que apoyaron el trabajo productivo del GDG. Dicho
grupo fue fundamental para el desarrollo de los procesos propios de la guía tales como aquellos de índole
administrativo, por parte de la coordinadora operativa y los procesos de búsqueda y organización de la
literatura científica disponible, por parte de la bibliotecóloga.
La guía incorporó tres estudiantes que participaron activamente en varias fases de la construcción de
la guía según su experticia. Un estudiante de posgrado hizo parte activa como miembro del GDG, ya que
era pediatra y estudiante de maestría en Ciencias Clínicas de la Universidad de Antioquia. Una estudiante
de pregrado de economía, participó activamente en la construcción de los análisis de costo-efectividad,
con el grupo de análisis económico. Un estudiante de pregrado de estadística fue vinculado al proceso y
participó activamente en los procesos de elaboración de la encuesta sobre percepciones y conocimientos
de los padres de la EDA, así como en la construcción de la base de datos y en el desarrollo de su análisis y
elaboración de informe final.
El grupo base, incluyendo la representante de los padres, el grupo de economía de la salud, y el grupo de
apoyo, conformado por profesionales e integrantes, localizados en la ciudad de Medellín, tuvo reuniones
periódicas semanales, para la discusión de los procesos. El grupo base mantuvo una continua comunicación
con los integrantes del grupo de expertos clínicos que se encontraban por fuera de la ciudad de Medellín, por
medios virtuales. Por este medio se discutieron, debatieron pasos fundamentales como la generación del
documento de alcances y objetivos, la construcción de las preguntas y los desenlaces, y la discusión inicial
de la evidencia. Se desarrollaron dos reuniones presenciales, una en Bogotá y otra en Medellín, de dos días
cada una, para la puesta en común de la evidencia recolectada y su evaluación, y para la construcción de las
recomendaciones. Por medio virtual se hicieron ajustes a los documentos y texto escritos, y se discutieron
constantemente aspectos y bibliografías relevantes. A continuación se describen las fases de construcción
de esta guía, las cuáles se hicieron siguiendo los lineamientos de la Guía Metodológica (1).

Elaboración del documento de alcances y objetivos
El foco, los alcances y objetivos de la guía, presentados en la introducción fueron construidos por el GDG, con
base en la importancia de la enfermedad en la morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años en el
mundo y en el país. Aquí se decidió que la población objetivo sería precisamente los niños menores de cinco
años y que se excluían los casos de EDA con complicaciones y los casos de EDA en niños con enfermedades
crónicas o con enfermedades coexistentes de base, descritas en atrás en la población excluida. Los alcances
y objetivos de la guía fueron discutidos ampliamente con el grupo gestor antes del proceder a cumplir
los pasos de construcción de la guía, y luego de los ajustes según las recomendaciones de dicho grupo, se
procedió a su publicación en la página web de la alianza CINETS de las tres universidades, y en la página
web del ministerio de la Protección Social, para su libre consulta por personas e instituciones interesadas.

Elaboración de las preguntas
A partir de los objetivos y del alcance de la guía se planteó su desarrollo en varios núcleos. Un primer núcleo
dedicado a la definición y los aspectos preventivos de la enfermedad y de sus complicaciones. Un segundo
núcleo, dedicado a los aspectos de diagnóstico y evaluación clínica. Un tercero, enfocado a los aspectos de


45

Metodología

prevención y tratamiento de la deshidratación. El cuarto núcleo abarcó los aspectos relacionados con la
alimentación del niño con diarrea, mientras que el quinto núcleo abordó los aspectos relacionados con el
tratamiento del niño con EDA.
Para cada núcleo se planteó una lista de preguntas a desarrollar, que tuvieran la capacidad de abordar
los puntos más importantes, enfocados a dar recomendaciones críticas para la prevención, evaluación y
manejo del niño con EDA. Con base en las experticias clínicas de los integrantes del GDG, se construyeron
varias preguntas genéricas fundamentadas en problemas clínicos del día a día de los niños con EDA.
Dichas preguntas genéricas fueron luego convertidas, en la medida que cada uno lo permitió según su
naturaleza, en formato de preguntas PECOT. La sigla PECOT, se refiere a las palabras Población, Exposición,
Comparación, Outcome (Desenlace, en inglés), y Tiempo (1). Estas palabras establecen un formato de
redacción de la pregunta que permite incluir siempre en ella, los aspectos de la población que se analiza
(en cuanto a edad o diagnóstico), exposición o intervención que se pretende evaluar (esto incluye
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas), la comparación que se utiliza para evaluar los efectos
de la intervención (que puede ser placebo, o puede ser no administrar nada, o administrar el tratamiento
habitual) y el tiempo en el que se evalúa el desenlace. La conversión de las preguntas genéricas en este
formato, facilita la construcción de la estrategia de búsqueda de la literatura en las bases de datos. De
todo este trabajo, se obtuvieron 29 preguntas: 8 relacionadas con aspectos de definición y prevención, 5
relacionadas con aspectos de evaluación y diagnóstico, 5 relacionadas con los aspectos de hidratación, 4
con la alimentación y 7 relacionadas con los tratamientos farmacológicos.

Deﬁnición y graduación de los desenlaces
Los desenlaces en salud son la variable o la medida que se utiliza para medir el impacto o el resultado
esperado de una intervención en salud. Son ejemplos de desenlaces para el caso de la EDA: proporción
o número de casos de muerte, porcentaje de niños hospitalizados, proporción de niños que requirieron
líquidos endovenosos para lograr su hidratación, proporción de niños que tenían diarrea al día siete de
la administración del medicamento, número de deposiciones, número de vómitos, número de días con
diarrea, número de cultivos con aislamientos de enteropatógeno en materia fecal, entre otros.
Siguiendo las directrices de la Guía Metodológica (1), se procedió a hacer un recuento de los desenlaces
clínicos y de laboratorio que el GDG consideraron importantes para la evaluación de la EDA, en sus aspectos
preventivos, de diagnóstico y terapéuticos., Considerando cada pregunta y evaluando los desenlaces que
se conoce que se han medido alrededor de cada una y los desenlaces que el GDG consideró importantes,
incluyendo la visión de los padres, mediante la participación en este paso de su representante.
Esta evaluación permitió detectar de todos los desenlaces posibles aquellos más importantes, con base
en la clasificación recomendada por el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation GRADE, especificada en la Guía Metodológica (1), según el cual los desenlaces pueden ser
críticos (aquellos que son claves para la toma de decisiones), importantes no críticos (aquellos que son de
importancia en varios aspectos pero no son críticos en la toma de decisiones) y aquellos no importantes
(no son importantes, y por ello, se recomienda no incluirlo en la toma de decisiones). Para el caso de EDA,
mortalidad, proporción de niños que desarrollan diarrea persistente, o necesidad de hospitalización, son

46



desenlaces críticos, mientras que gasto fecal, número de deposiciones al día 5 o sensibilidad de una prueba,
serán importantes, más no críticos. En el Anexo 2, se encuentra la lista de desenlaces evaluados y escogidos
por el GDG en cada uno de los bloques: prevención, diagnóstico, hidratación, alimentación y tratamiento.

Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica
Antes de realizar una RSL de novo, para cada pregunta, se sugiere realizar una búsqueda de las GPC que
hay publicadas sobre el tema, y según su calidad y similitud, si coinciden con los objetivos de la GPC que se
está construyendo y responde una o varias de las preguntas que el GDG se ha hecho, puede utilizarse sus
recomendaciones para adaptar a nuestro medio. Así, se procedió a realizar una búsqueda sistemática de
las guías disponibles para luego evaluar su calidad, y por lo tanto, su adaptabilidad.
Se elaboró una estrategia de búsqueda basada en cada pregunta clínica pero dirigida identificar GPC que
pudiesen responder cada una de ellas, de acuerdo a las características y opciones de búsqueda que ofrece
cada sitio, tales como: motores de búsqueda, listado de temáticas médicas, listados de patologías, grupos
desarrolladores de guías de práctica clínica, por orden cronológico o periodicidad. La búsqueda de GPC se
realizó en el periodo de marzo a junio de 2011, no hubo restricciones de idioma, año, idioma o edad y se
utilizaron términos seleccionados relacionados con la enfermedad en lenguaje natural, términos controlados
y términos libres. Para la selección de sitios de búsqueda se tuvo en cuenta las bases de datos reconocidas
como MEDLINE, EMBASE, COCHRANE, LILACS, sin embargo los resultados obtenidos representan un
20% de las referencias recuperadas. Adicionalmente se tuvo en cuenta los sitios sugeridos en la Guía
Metodológica (1), lista a la que se le adicionaron nuevos sitios que proveen información de importancia
referente a GPC y que no estaban contemplados inicialmente. En general los sitios recomendados, son
organizaciones estatales o sociedades científicas y académicas que desarrollan GPC, o son organismos de
registro y almacenamiento de GPC (denominadas en inglés “Clearinghouses”) que reúnen y compilan guías
desarrolladas por diferentes grupos alrededor del mundo.
Adicionalmente la búsqueda en bases de datos, y a los sitios recomendados específicamente para
guías, se realizó búsqueda libre en libros de texto, revistas, o alguna otra organización no conocida o no
detectada inicialmente, basados en el conocimiento de los integrantes del GDG, o basados en las referencias
bibliográficas de las guías encontradas.
La Alianza CINETS realizó un convenio con la Colaboración Iberoamericana de Cochrane, de Barcelona, con
el fin de apoyar las búsquedas de las revisiones sistemáticas. Toda la búsqueda del bibliotecólogo del GDG,
fue paralelamente realizada por la sede Cochrane de Barcelona que igualmente apoyo en la consecución de
artículos en texto completo.

Evaluaciones económicas
En las GPC, el análisis económico se plantea para algunas de las recomendaciones clínicas, no a la guía en su
conjunto. El objetivo de la evaluación económica es apoyar las recomendaciones y, al considerar el balance
entre costos y beneficios, contribuir a la selección de las alternativas más costo-efectivas para el país. El
número de recomendaciones para las cuales se realiza una evaluación económica depende de factores como,


47

Metodología

la existencia de estudios previos para el país, las diferencias esperadas entre los costos de las alternativas, la
incertidumbre en la relación de costo efectividad, el grado de variabilidad en la práctica clínica, el impacto
esperado del cambio en la práctica sobre los costos y el estado de salud y la disponibilidad de personal
entrenado en evaluación económica.
El GDG, a partir de las preguntas clínicas, realizó una priorización y definió el grado de importancia que
cada una de ellas, podría tener para la evaluación económica. Para ello se tuvieron en cuenta los criterios
señalados en el paso 17 de la Guía Metodológica (1), descritos en el párrafo anterior.
Esta priorización inicial se realizó de forma paralela al desarrollo de las recomendaciones clínicas. Una
vez finalizó el proceso de búsqueda de evidencia, se evaluaron estos resultados con el ejercicio inicial de
priorización para determinar las preguntas con mejor información para el desarrollo de una evaluación
económica y se procedió a enmarcar el estudio (pasos 20 y 18, respectivamente de la GM). Una vez definidas
las preguntas para las cuales se realizaría una evaluación económica de novo, se realizó una revisión
de estudios económicos (paso 19 de la GM) que permitieran conocer el estado del arte de la evaluación
económica para cada una de las preguntas seleccionadas. Esta información proporcionó antecedentes para
la elaboración de los modelos económicos y un marco de comparación de los resultados.
Posteriormente, se definió la metodología para cada una de las evaluaciones económicas de novo, siguiendo
los pasos 21 a 25 de la Guía Metodológica. En particular, se especificaron los desenlaces relevantes para
tomar la decisión y se construyeron los árboles de decisión. Luego, para la identificación y medición de los
costos de las alternativas a comparar, se construyó un caso típico para los distintos desenlaces, el cual fue
discutido y validado en el GDG y con los expertos temáticos. Se emplearon manuales (Manual Tarifario ISS)
y bases de datos oficiales (SISMED y RIPS) para la valoración de los recursos. Finalmente, se estableció la
relación entre costos y beneficios mediante una relación incremental de costo efectividad y se realizaron
análisis de sensibilidad. Detalles de la evaluación económica se presentan en el capítulo correspondiente
de la GAI.

Selección y evaluación de la calidad de las GPC
Se obtuvieron 63 guías relacionadas con el tema de gastroenteritis, diarrea aguda o vómito de causa
infecciosa en niños. Con el fin de determinar si estas eran GPC basadas en la evidencia susceptibles de
adaptar, se evaluaron dos requisitos mínimos que debían cumplirse para que estas fueran consideradas
como tal, y para ello de les aplicó a todas las GPC encontradas las siguientes preguntas: ¿el alcance y los
objetivos planteados en nuestra guía por el GDG coincide con el alcance y objetivo de la Guía identificada o
con alguna (s) de las preguntas planteadas? y ¿contiene la guía recomendaciones basadas en la evidencia?.
Las guías que respondían afirmativamente a las dos, fueron incluidas. Se excluyeron en este punto, las
guías cuyo alcance eran población adulta, las que no aportaban información sobre el método de desarrollo
utilizado, y las que se referían a enfermedad diarreica en pacientes con enfermedades gastrointestinales
crónicas como fibrosis quística, enfermedad autoinflamatoria, o su alcance era enfermedad diarreica en
inmunosuprimidos.

48



De las 63 guías evaluadas, 17 (26,9%) cumplieron el requisito mínimo para ser consideradas GPC basadas
en la evidencia, es decir que en su texto describieron en forma nominal que usaron una metodología que
incluía un grupo de desarrollo, la fuente de financiación, una definición de alcance y objetivos, la descripción
de búsqueda sistemática de literatura, una gradación de la evidencia y forma de construir la recomendación
como mínimos en un ejercicio similar al de la validez de apariencia realizado. Esta valoración se realizo
distribuyendo grupos de referencia que se asignaron en forma aleatoria a parejas de epidemiólogos clínicos
del GDG y cuyas evaluaciones se discutían en sesión plenaria. Las 46 restantes (73,1%), fueron excluidas por
ser protocolos, revisiones narrativas, guías de manejo no basadas en la evidencia, consensos de expertos,
recomendaciones de asociaciones científicas u organismos como la OMS; algunas de ellas se conservaron
como fuente de referencias secundarias y como material de contexto. De las 17, siete estuvieron disponibles
en idioma español y diez en inglés. Ver en el Anexos 3, las guías que cumplieron el requisito mínimo de
inclusión para ser evaluadas.
Las 17 guías seleccionadas fueron evaluadas, por tres de los integrantes del GDG, quienes de forma
separada e independiente aplicaron la versión en español de la herramienta AGREE II (22). El instrumento
AGREE II, es la herramienta de evaluación de GPC desde la calidad metodológica, de presentación, de la
capacidad de implementación y de transparencia, más aceptada y utilizada en todo el mundo. Consta de
23 ítems agrupados en 6 dominios diferentes, seguidos de 2 ítems de puntuación global (evaluación global
de la calidad de la guía). Los dominios evaluados son: Alcance y objetivos; participación de los implicados;
rigor en la elaboración; claridad de la presentación; “aplicabilidad” y la independencia editorial (22). La
puntuación de cada dominio se calcula de forma separada, mediante la calificación de cada ítem dentro del
dominio y es estandarizada en forma de porcentaje sobre el valor máximo posible por dominio (22). No hay
una puntuación general recomendada mínima para considerar la calidad de una guía, y la puntuación de
cada ítem debe analizarse por separado, de tal manera que quien evalúa una guía debe tomar la decisión al
final de la evaluación de recomendar o usar la guía, según el peso que el evaluador asigne a cada dominio.
Teniendo en cuenta que quizás el dominio de mayor peso es el tercero (Dominio de Rigor metodológico),
la Guía Metodológica (1) ha sugerido que una guía de calidad debería idealmente puntuar por encima del
60% en dicho dominio, y con base en la calificación definitiva estandarizada por los tres evaluadores, se
definió una guía de aceptable a buena calidad metodológica aquella que tuviera un puntaje por encima de
60% en el tercer dominio del instrumento AGREE II, y que en la calificación final los tres evaluadores la
recomendaran. Se identificaron 6 GPC que cumplían este requisito (11, 13, 14, 22-25) fueron denominadas,
para efectos de esta guía, guías adaptables (ver Anexo 7).

Identiﬁcación de barreras de implementación de las GPC adaptables
Con el fin de identificar si alguna de las 6 guías adaptables tendría problemas serios de “aplicabilidad” a
todas se les aplicó el instrumento GuideLine Implementability Appraisal, GLIA (26) con el cual se evalúa
cada recomendación y las posibles barreras que cada una pueda tener para ser implementada en el caso
de que se decida su adaptación. Este instrumento evalúa los dominios de “ejecutabilidad”; capacidad de
decisión; validez, flexibilidad; efectos de las recomendaciones en el proceso de atención; identificación de
desenlaces medibles; la capacidad de innovación de la guía; y “computabilidad”, que es la capacidad de una
recomendación para hacerse operativa en sistemas de información electrónica.


49

Metodología

Cuatro evaluadores, integrantes del GDG, desarrollaron y aplicaron el instrumento eGLIA. Todas las GPC
tuvieron dificultades en al menos uno de los dominios del eGLIA, es decir todas presentaron al menos
una barrera de implementación (ver Anexo 4). Las barreras no fueron insalvables y en general las 6 guías
podían considerarse para su adaptación.

Decisión sobre adaptación o desarrollo de Novo
La Guía Metodológica (1), recomienda que en general es preferible adaptar guías nacionales o internacionales
antes que crear una guía de novo, teniendo en cuenta la gran inversión de recursos que debe realizarse
para esto. La decisión de si se adapta una guía o se crea una de novo, se toma con base en varios criterios
recomendados por la guía metodológica tales como la concordancia con el alcance y objetivos, que la guía
sea capaz de responder la mayoría de las preguntas construidas para nuestra guías, que esté actualizada
(máximo 5 años de antigüedad), que tenga una calidad metodológica adecuada, que tenga disponibilidad
de acceso a las tablas de evidencia y que la guía candidata no tengan barreras inquebrantables de
implementación.
Con base en estos requisitos, se evalúo que de las seis guías, cinco podrían ser consideradas para su
adaptación (11, 13, 14, 22-25). Se excluiría una por su de publicación (23), de 10 años, pero los evaluadores
consideraron que se justificaba incluirla, dada la buena puntuación que tuvo con el instrumento AGREE II.
A continuación, las seis guías fueron analizadas con el fin de evaluar si era posible adaptar algunas de sus
recomendaciones. Para ello, se construyó una estrategia modificada de la estrategia ADAPTE (27), que se
muestra en la Guía Metodológica (1) detallado en la herramienta 11 (ver Anexo 5). Esta herramienta es una
tabla en la cual se confronta cada una de las preguntas de nuestra guía (en total 29 preguntas) con las seis
guías adaptables, buscando la recomendación que puede responder parcial o totalmente cada pregunta.
En el grupo de guías que se consideraron adaptables se encontraron recomendaciones que daban respuesta
a 15 de las preguntas de la GAI-EDA, algunas de las preguntas tuvieron esa respuesta en más de una GPC
(oscilaban entre 2 y 5 guías). De las 13 preguntas restantes, 2 tuvieron respuesta parcial por las guías, por
lo que no se tuvo en cuenta la recomendación para adaptar, sino como parte de la revisión. Finalmente, fue
necesario realizar RSL de novo para responder 12 de las preguntas. La mayoría de estas preguntas fueron
las relacionadas con los aspectos preventivos, dado que este aspecto se aborda poco en las GPC.
Cada una de las recomendaciones identificada como potencial respuesta a una de las preguntas de la GAIEDA y que eran susceptibles de adaptar, se analizaron con todo el GDG, en términos de su calidad, facilidad
de interpretación y argumentación. Se compararon las recomendaciones para cada pregunta y se evaluaron
las diferencias que podían existir entre ellas.
Adicionalmente, accediendo a la estrategia de búsqueda de algunas de las guías, se realizó una actualización
de la búsqueda, para abarcar los años más recientes. Dado que las mejores guías se publicaron entre 2008
y 2009, y sus estrategias de búsqueda incluyeron, hasta mediados del 2008, se actualizó la búsqueda
desde esta fecha hasta septiembre de 2011, para estudios primarios que se relacionaran con la pregunta
establecida. En los casos en que se obtenían estudios primarios o RSL/meta-análisis, se analizaban y se
evaluaba la calidad de la evidencia y se confrontaba la recomendación de la guía con la evidencia reciente.

50



Si la evidencia reciente era similar o iba en la misma vía en que se encontraba la recomendación de las guías
adaptables, simplemente se decidió mencionar el hallazgo de esta evidencia y su coincidencia con lo hallado
en las GPC en años anteriores. Si la evidencia aportaba diferencias importantes con respecto a lo que había
hasta el momento de las búsquedas de las guías, se podía revaluar la recomendación, considerando la nueva
RSL en la evaluación y toma de decisiones.

Búsqueda y síntesis de la evidencia de estudios primarios
Para la RSL de novo, se estableció un protocolo de búsqueda basado en cada una de las preguntas. La
revisión estuvo coordinada por el líder y la bibliotecóloga del grupo y fue llevada a cabo por los integrantes
del grupo base, expertos clínicos y metodológicos. Para la definición de los términos de búsqueda, se
realizó un glosario construido entre la profesional en bibliotecología, los expertos clínicos y los expertos en
metodología, complementado con los términos utilizados en las guías ya analizadas, utilizando términos
libres y controlados , en español, portugués e en inglés.
El protocolo de búsqueda para cada pregunta incluyó los elementos PECOT: población, intervención,
comparación, desenlace, y tiempo (cuando era del caso), para definir los diseños de los estudios primarios
que se buscarían, tales como ensayos clínicos, observacionales y pruebas diagnósticas. Para cada pregunta
adicionalmente se buscaron RSL y meta-análisis (estudios secundarios o agregativos), que analizaran
estudios primarios relacionados con la pregunta. Se establecieron criterios de inclusión de los artículos:
diseño metodológico, población, desenlaces y características mínimas de calidad, después se definieron
los términos de búsqueda libre y controlada, en cada una de las bases de datos, que incluían los aspectos
mencionados como criterios de inclusión.
Se realizaron las búsquedas, sin restricción de idioma en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL,
LILACS, DARE (para revisiones sistemáticas de la literatura) utilizando términos MeSH y términos libres,
según cada base de datos. Se realizó búsqueda de literatura gris, revisión de resúmenes de congresos y
eventos reconocidos de especialidades como pediatría y gastroenterología pediátrica, se consultó a expertos
sobre artículos conocidos por ellos, no detectados en las búsquedas, y se hizo revisión adicional y búsqueda
manual de artículos provenientes de las referencias bibliográficas de los artículos recuperados. En las base
de datos de MEDLINE se realizaron búsquedas desde el año 1966, en EMBASE desde 1974, LILACS desde
1990. Los términos de búsqueda utilizados dependieron de cada pregunta y se encuentran detallados en la
estrategia de búsqueda en el Anexo 9.
Dos epidemiólogos clínicos y la bibliotecóloga realizaron las búsquedas de cada pregunta, y los médicos se
encargaron de realizar la selección de la literatura pertinente. Los resúmenes obtenidos, fueron revisados
de manera independiente por cada uno de los epidemiólogos clínicos, para decidir si cumplían los criterios.
Las diferencias entre los evaluadores fueron resueltas por acuerdo entre los dos. En este paso se excluyeron
los resúmenes de artículos que no estaban relacionados con el tema, revisiones narrativas o editoriales.
Conformada la lista de resúmenes a ser incluidos y analizados, fueron recuperados en texto completo
para su lectura y análisis de forma independiente por parte de los epidemiólogos clínicos, para definir
su inclusión o exclusión. Los estudios fueron seleccionados para cada pregunta; por ejemplo, para las


51

Metodología

preguntas relacionadas con intervenciones, la búsqueda se restringió a ensayos clínicos que compararan
la intervención con no administrarla, mientras que para las preguntas relacionadas con predicción o
diagnóstico, la selección se restringió a estudios de pruebas diagnósticas, y para la búsqueda de factores
de riesgo o protectores, se seleccionaron estudios observacionales. En todos los casos, la selección también
considero la presencia de los desenlaces de interés (definidos por el GDG, previamente), si los desenlaces
eran medidos por los estudios se consideraba su inclusión, y su exclusión en caso contrario. Las diferencias
entre los evaluadores fueron resultas de común acuerdo entre los dos (ver Anexo 10).

Graduación de la calidad de la evidencia
Seleccionados los artículos que se incluirían en el análisis, se definió para cada pregunta la revisión y
extracción de los datos, se decidió analizar a profundidad la evidencia y aplicar el sistema Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation GRADE (28). Si no existía una RSL, su calidad
era deficiente, o los evaluadores consideraron que no respondía o no analizaba los datos que se requerían
para responder la pregunta, se revisaron todos los estudios primarios obtenidos.
Para definir la calidad de la RSL/meta-análisis, con el fin de considerar su inclusión y evaluación, o definir
si es era necesario revisar los estudios primarios, se realizó evaluación de manera global y práctica con
la propuesta de SIGN, que mide la posibilidad de que el estudio tenga sesgos (Anexo 6) (29), y lo evalúa
como: clasificación (SIGN 2+), cuando el estudio cumple a cabalidad la mayoría de los criterios de calidad
metodológica; clasificación (SIGN 1+), si se han cumplido algunos de los criterios de calidad metodológica;
y clasificación (SIGN 1-), cuando se han cumplido solo unos pocos de los criterios de calidad metodológica.
Este sistema se utilizó en los casos en que se hizo RSL de novo y se necesitaba evaluar la calidad de cada
uno de los artículos incluidos, así como en los casos en que existía una RSL para responder la pregunta, para
detectar su calidad antes de analizar y tomar decisiones con base en ella. Se decidió basar el análisis en una
RSL y no en la revisión de los estudios primarios, si la RSL además de coincidir con la pregunta, tenía una
evaluación de SIGN de 1+ o 2+.
La evaluación de la calidad según SIGN, solo se llevó a cabo para la clasificación inicial de los artículos que
se analizarían para su evaluación final. La calidad de la evidencia según GRADE fue el pilar para definir la
calidad final, según los desenlaces considerados en cada pregunta.
Luego de evaluar la calidad de los estudios de forma preliminar con el método SIGN, y de definir los datos
a extraer, se aplicaba la evaluación de la calidad con base en el sistema GRADE, según cada desenlace
importante. Este sistema tiene una gran ventaja, por encima de los otros sistemas de evaluación de la calidad,
porque permite evaluar la calidad de la evidencia y a su vez, establecer la fortaleza de las recomendaciones
que se van a dar a partir de dicha evidencia. La determinación del nivel de evidencia se realiza en cada
desenlace y se evalúa determinando la presencia de cinco aspectos que afectan la calidad de la información
aportada en conjunto, por los estudios para ese desenlace (28, 30-31). Estos aspectos son: Riesgo de sesgo,
inconsistencia, presencia de evidencia indirecta o grado de incertidumbre, la imprecisión y el sesgo de
publicación.

52



El riesgo de sesgo evalúa las deficiencias metodológicas que puedan tener los estudios. Para el caso de
los ECC, la asignación de los grupos no enmascarada, la presencia de un estudio abierto, las pérdidas del
seguimiento o no análisis por intención de tratar, sesgo por reporte selectivo de desenlaces positivos,
terminaciones tempranas de los estudios, uso de medidas de desenlace no validadas, y el sesgo de
reclutamiento por conglomerados.
La inconsistencia, es el grado en que los resultados de los estudios son heterogéneos entre si y esto,
determina diferencias entre el tamaño del efecto. En las RSL, suele medirse con el estadístico I2 mayor a
50%, o con una prueba de Chi2, con valor de p <0,05. De todas formas la importancia radica en que más
allá del valor de I2, del valor de p de una prueba de Chi2, la heterogeneidad puede estar relacionada con
la presencia de algunos estudios que muestren un efecto positivo y otros que muestren un efecto nulo o
incluso que muestren un efecto deletéreo, con la intervención.
La presencia de evidencia indirecta o grado de incertidumbre (del inglés indirectness, que no tiene
traducción exacta al español), se detecta cuando las comparaciones entre la intervención y el placebo o la
terapia habitual, no fueron cabeza a cabeza o fueron indirectas, o si los desenlaces fueron medidos de forma
distinta.
La imprecisión se detecta cuando existen tamaños de muestra muy pequeños o con resultados de intervalos
de confianza muy amplios, lo que se relaciona con altas posibilidades de error en el estimado.
El sesgo de publicación, considera la posibilidad de que no se hayan publicado todos los resultados de
estudios realizados, y se evalúa mediante diferentes técnicas como el Funnel plot, el cuál es una acercamiento
de forma subjetiva y visual a la posibilidad de que estudios con ciertos resultados, y habitualmente de poco
tamaño de muestra o con poco poder estadístico, no se hubiesen publicado por que dicho resultado fue
negativo, no favorable o con menor efecto del estimado, para la nueva intervención).
La calificación final se efectúa disminuyendo la calidad de la evidencia, partiendo de un puntaje de 4 en
los ensayos clínicos y de 2 los estudios observacionales. La presencia de cada uno de los cinco aspectos
descritos, va disminuyendo la puntuación progresivamente así: se disminuye un punto, ante el riesgo de
presencia de cada uno de los cinco aspectos (- 1), o disminuye 2 puntos, si hay un gran riesgo de presencia de
cada uno de los cinco aspectos (- 2). La puntuación final será entre 1 y 4, siendo el puntaje 4 definido como
alta calidad, el puntaje 3 como moderada calidad, el puntaje 2 como baja calidad y el puntaje 1 como muy
baja calidad). Los estudios observacionales si bien pueden bajar de calidad con los aspectos mencionados,
también pueden aumentar ante la presencia de ciertos aspectos favorables tales como: la presencia de un
tamaño del efecto grande (Riesgos relativos, RR, superiores a 2,0 o inferiores a 0,5) lo que permitirá que la
evidencia aumente 1 punto en la escala (+ 1), o la evidencia de un gradiente de relación dosis-respuesta, lo
cual permitirá a la evidencia aumentar un punto (+ 1), y si la presencia de factores de confusión plausibles,
habrían reducido el efecto observado, se podría aumentar un punto a la calidad (+ 1)(30-31).
Calidad alta de la evidencia se define cuando tenemos confianza alta en que el efecto verdadero está cerca
del efecto estimado; calidad moderada cuando tenemos confianza moderada en el efecto estimado, pero
hay alguna posibilidad de que sea substancialmente diferente; calidad baja se definirá cuando la confianza


53

Metodología

en el efecto estimado es limitada, y por lo tanto, el efecto verdadero puede llegar a ser substancialmente
diferente del efecto estimado; y calidad muy baja, se referirá que tenemos poca confianza en el efecto
estimado, es probable que el efecto verdadero sea substancialmente diferente al efecto estimado. Esta
evaluación fue realizada por los expertos en metodología y en RSL y fue presentada al resto del GDG, en el
proceso de elaboración de guía.

Método de formulación de recomendaciones
Siguiendo el sistema GRADE (30-31) las recomendaciones fueron elaboradas de acuerdo con cuatro
aspectos: la calidad de la evidencia, el balance entre los beneficios y los riesgos, los valores y preferencias
y los costos.
Existe una relación directa entre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Es claro que
entre mayor sea la calidad, mayor será la probabilidad de emitir una recomendación fuerte. Sin embargo, en
ausencia estudios de alta y moderada calidad pueden surgir recomendaciones fuertes, teniendo en cuenta
los demás aspectos mencionados. Por ejemplo, considerando el balance entre riesgos y beneficios, mientras
mayor sea la diferencia entre los efectos deseados e indeseados, mayor será la probabilidad de emitir una
recomendación fuerte. Siempre que se estuviese considerando la recomendación de una intervención, se
analizó la seguridad y efectos adversos, antes de la emisión de una recomendación.
Se tuvo en cuenta también, la importancia relativa de cada desenlace, la magnitud del efecto para
dichos resultados y los intervalos de confianza para estimar dichos efectos. En relación con los valores y
preferencias de los pacientes, debe tenerse en cuenta que mientras más varíen estos, o mientras mayor sea
la incertidumbre sobre ellos, menor será la probabilidad de emitir una recomendación fuerte y por esto es
importante que dentro del GDG exista un representante de los pacientes que tengan la enfermedad objetivo
de la guía (para el caso de los niños, un representante de los padres). Y por último, en cuanto a los costos,
mientras mayor sea el consumo de recursos de la intervención, menor será la probabilidad de emitir una
recomendación fuerte. No se debe olvidar que los costos pueden ser muy variables entre diferentes sitios
o países y por ello este criterio puede ser el que más afecte la fuerza de las recomendaciones al comparar
recomendaciones entre diferentes guías.
Con la evidencia y su calidad evaluada, y con base en los aspectos previamente descritos, se realizaron
reuniones de consenso en las cuáles cada equipo de trabajo metodológico presentaba el proceso desde la
búsqueda sistemática de la literatura, hasta la calificación de las tablas de calidad de GRADE. Con la evidencia
y su calidad evaluada, y con base en los aspectos descritos se realizó el GDG, emitió las recomendaciones
respectivas. Ante evidencia de moderada a alta calidad, el proceso fue relativamente fácil, teniendo en
cuenta lo previamente explicado. Si no hubo evidencia disponible para responder una pregunta, o esta
es baja o muy baja, se estableció un consenso mediante un método Delphi modificado, para tomar una
decisión al interior del GDG. En casi la totalidad de las ocasiones se alcanzó fácilmente un consenso sobre
la recomendación a emitir y no hubo necesidad de realizar votaciones.

54



Las recomendaciones se dan según GRADE, como fuertes o débiles, a favor o en contra de la intervención o
decisión (ver Tabla 1).
Tabla 1. Graduación de las recomendaciones

Graduación de las recomendaciones, GRADE
Recomendación

Deﬁnición

Recomendación fuerte a favor

Es aquella en la que los efectos deseables de la intervención superan los efectos negativos.

Recomendación fuerte en contra

Es aquella en la que los efectos negativos superan a los benéﬁcos.

Recomendación débil a favor

Es aquella en la cual los efectos positivos de la intervención probablemente superan a los
negativos.

Recomendación débil en contra

Es aquella en que los efectos negativos de la intervención probablemente superen a los
positivos.

Extraída de la Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral del Ministerio de salud y Protección Social

Puntos de vista y preferencias
Fue complejo incluir los puntos de vista de los padres y madres, teniendo en cuenta que no existía una
asociación de padres de niños con diarrea, por ser esta una enfermedad aguda, auto limitada a la que se
encuentra expuesta la mayoría de las personas en algún momento de la vida. De todas formas, como se
explicó, la Red de Padres y Madres (Red PaPaz), asociación que ha trabajado con el aval de la Sociedad
Colombiana de Pediatría, dispuso de una representante que hizo parte del GDG desde sus inicios, asistió a
todas las reuniones, tuvo voz en las discusiones y todas sus opiniones fueron tomadas en cuenta a la hora
de tomar decisiones y redactar recomendaciones.
Adicionalmente, el GDG elaboró una encuesta dirigida a padres, madres y cuidadores de los niños, que
buscó identificar los conocimientos, percepciones y opiniones de estos con respecto a la enfermedad y a sus
tratamientos, con el fin de recolectar datos que facilitaran la toma de decisiones al emitir las recomendaciones.
Dicha encuesta fue construida entre integrantes del GDG: clínicos, expertos en metodología, el profesional
en estadística, el estudiante de estadística y la representante de los padres. Se aplicó personalmente a
cuidadores de niños en dos comunidades Medellín y en madres y padres que atienden a consulta de una
Institución Prestadora de Salud de Bogotá, por parte de la representante de los padres o por uno de los
integrantes del GDG. Los encuestados fueron de todas las edades y con representación de la mayoría de los
estratos socioeconómicos. Esto permitió al GDG y a la representante de los padres conocer las preferencias
en cuanto a tratamientos o abordajes del niño con EDA, así como, los conocimientos que alrededor de
la enfermedad se han sedimentado, y con base en ello, delinear propuestas para desarrollar la guía para
padres y estructurar recomendaciones y manejos en general.


55

Metodología

Los avances de la guía fueron expuestos en reuniones académica de la sociedad Colombiana de Pediatría
(Congreso Colombiano de Pediatría en Cali, julio de 2011), donde se invitó a los pediatras de todo el país a
participar en la construcción mediante la participación por medio de la página web del ministerio o de la
alianza CINETS. De la misma manera se participó en la reunión anual del consejo de dirección de la Asociación
Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN) que se desarrolló en Bogotá en Noviembre de 2011,
reunión en la cual se invitó a realizar sugerencias y opiniones y también se exhortó a las representantes a
participar mediante las páginas web.
Se realizó una reunión con delegados de las sociedades científicas relacionadas en el área de la prevención
y el manejo de los niños con diarrea, con el fin de discutir las recomendaciones preliminares y evaluar su
implementación en cada uno de los ámbitos y áreas profesionales y asistenciales. Se invito a los representantes
de las sociedades científicas interesadas, inscritas en la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas y
se recibieron sugerencias sobre este documento y se realizaron los ajustes que se consideraron pertinentes.
El GDG hizo esfuerzos para dar a conocer a la comunidad científica interesada los avances del desarrollo
de la GAI, y para ellos se logró que en las páginas web de distintas asociaciones se lograr incluir un link
de conexión al sitio de la alianza CINETS de las tres universidades, y con el aval de los entes gestores
(Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social), se presentaban periódicamente los avances del
proceso y permitía además que las personas interesadas se inscribieran y opinaran, no solo alrededor de la
GAI de EDA sino además sobre otras guías construidas simultáneamente por la alianza.
La información, recomendaciones, sugerencias y opiniones recolectadas durante las socializaciones
y reuniones desarrolladas fueron discutidas al interior del grupo e introducidas al desarrollo de la guía
cuando fueron consideradas importantes, adecuadas y oportunas. Las opiniones e inquietudes recibidas de
forma escrita en formatos establecidos para tal efecto, en las reuniones de socializaciones y a través de las
páginas web, fueron analizadas y posteriormente, respondidas a cada uno de los interesados (ver Anexo 8).

Socializaciones
Se realizaron varias socializaciones de los procesos y avances. La primera socialización de avances de
la guía se hizo con el fin de discutir con delegados del grupo gestor (Colciencias y Ministerio de Salud y
Protección Social), el documento de foco, alcances y objetivos (Febrero de 2011). El GDG presentó, previo
envío a los delegados, el documento en mención y con base en la discusión se hicieron ajustes pertinentes
para posteriormente publicar en la página web dicho documento.
La segunda socialización fue abierta (Abril de 2011), se invitó a delegados del ministerio de la Protección
Social, de Colciencias y a delegados de grupos de interés como asociaciones científicas, delegados de las
empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras de salud, asociaciones de hospitales y entes
territoriales, así como representantes de las empresas farmacéuticas. En esta reunión se mostraron los
avances del desarrollo, básicamente las preguntas propuestas y los desenlaces a evaluar así como las
propuestas de análisis económicos.
La tercera socialización en la que se presentó el documento final de las recomendaciones y los análisis
económicos se cumplió con todos los actores implicados e interesados: delegados del Ministerio de Salud

56



y Protección Social, Colciencias y delegados de grupos de interés de asociaciones científicas, delegados de
las empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras de salud, asociaciones de hospitales y entes
territoriales, así como representantes de las empresas farmacéuticas (mayo de 2012).

Actualización de la guía
El GDG definió como periodo máximo para la actualización de la guía de tres años a partir de la fecha de
publicación. Teniendo en cuenta que la financiación de este proceso estuvo a cargo del ente gestor, Ministerio
de Salud y Protección Social, es este el encargado de financiar el proceso de actualización periódica. Se
propone que pasado un periodo de tres años, se realice una re-conformación del GDG, financiada por el
Ministerio y/o Colciencias, coordinada por la el líder o su delegado desde la Universidad de Antioquia, con
el fin de evaluar los procesos de implementación de la GAI-EDA que hasta ese momento se hayan dado, y
además, con el objetivo de evaluar la evidencia reciente hasta ese momento y según lo encontrado, mediante
RSL, decidir los detalles de la actualización. Los detalles de la metodología como se debe desarrollar dicha
actualización deben ser descritos y acordados en su momento con el ente gestor.


57

Recomendaciones

Tratamiento
Alimentación
Tratamientos farmacológicos y No farmacológicos


1. ¿Cómo se define enfermedad diarreica aguda? ¿Cómo se define gastroenteritis?
Recomendación
Para esta guía se recomienda definir Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) como la presencia de heces líquidas o acuosas, asociada
a un aumento de la frecuencia (al menos 3 en 24 horas) que puede ir acompañada de vómito y/o fiebre. La duración del episodio
debe ser menor de 14 días.
Recomendación: Fuerte a favor

Introducción, recomendaciones de guías adaptables y descripción de la evidencia
En la literatura existen varias definiciones para la EDA, incluyendo el término gastroenteritis aguda (GA),
incluso, las GPC adaptables analizadas, tienen varias definiciones. El GDG decidió analizar las definiciones
que estas guías proponen y además, realizar una búsqueda de artículos que abordaran el tema de la
definición con el fin de acordar, y por consenso, determinar una definición para nuestra guía.
A continuación de describen las distintas definiciones y opiniones que acerca de la EDA han establecido y
publicado diversas organizaciones y guías. La enfermedad diarreica aguda se ha definido como el paso de
heces líquidas o acuosas, en la mayoría de los casos está asociada con un aumento de la frecuencia de las
deposiciones y el volumen, algunas veces se acompaña de vómito y fiebre (14). Otras guías describen la EDA
como un cambio en el hábito intestinal en un niño que resulta en una pérdida de heces más frecuente (2324). Una guía colombiana la define como la presencia de deposiciones no formadas o líquidas, usualmente
al menos tres veces en 24 horas con duración menor de 14 días (11), Esto coincide con lo que la estrategia
AIEPI establece para Colombia (40), lo que es, a su vez, el reflejo de las definición de la OMS (3).
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica define la EDA como una
reducción en la consistencia de las evacuaciones (líquidas o semilíquidas) y/o un incremento en la
frecuencia de las mismas, por lo general más de tres en 24 horas, se puede acompañar de fiebre y/o vómito,
sudoración, por lo general dura siete días y nunca más de 14 días (una duración mayor corresponde a EDA
prolongada) (15). Las evacuaciones son diferentes en niños alimentados con leche materna por lo cual
estas pueden variar desde líquidas, semilíquidas a pastosas o semipastosas.
El término Gastroenteritis Aguda (GA) es utilizado en algunos países y en algunas guías y se refiere a una
alteración transitoria debida a una infección intestinal y caracterizada por comienzo súbito de la diarrea,
con o sin vomito, y por ser el mismo proceso infeccioso bajo una denominación mas fisiopatológica, es un
sinónimo de la EDA. Una publicación reciente evalúa la definición de un caso de EDA, pero esta propuesta
se basa en una elaboración cuyo propósito es estandarizar variables con fines investigativos (41).

60



La duración de la diarrea habitualmente se encuentra entre cinco y siete días, y la mayoría de los episodios
desaparecen antes de las dos semanas (3). El vómito que con mucha frecuencia acompaña el cuadro
aparece al inicio de la enfermedad y continua, habitualmente por uno a tres días (42). Existe variabilidad
en la definición de la duración de la diarrea explicada por las diferencias en el ámbito en el que se realizan
los estudios y las descripciones, específicamente en las áreas comunitaria, ambulatoria y hospitalaria. En
niños menores de 2 meses una duración mayor de 7 días, a pesar de ser considerada aún una diarrea aguda
es un signo de alerta para el médico, por riesgos altos de muerte y complicaciones según la estrategia AIEPI,
y por ello se ha acuñado el término de diarrea prolongada, específicamente para este grupo de edad (40).
De la evidencia a la recomendación
No hay evidencia que soporte la decisión de cuál debe ser la definición de la enfermedad, y por ello se realizó
un consenso al interior del grupo bajo la metodología Delphi modificada. En la revisión se hallaron varios
términos para referirse a la enfermedad diarreica. Los más utilizados son diarrea aguda o enfermedad
diarreica aguda (EDA) y gastroenteritis aguda (GA). Pero teniendo en cuenta que:
 Diferentes documentos oficiales como la estrategia AIEPI en Colombia (40), el manual de tratamiento de
la diarrea de la OPS (8), la guía de manejo de la diarrea de la OMS y la guía de manejo de la diarrea de la
OMS (3), solo utilizan los términos: enfermedad diarreica o diarrea
 Enfermedad diarreica aguda y gastroenteritis implican el mismo proceso infeccioso intestinal
 El personal de salud en el país y en muchos lugares del mundo no desarrollado se encuentra familiarizado
con el término EDA más que con el de gastroenteritis
El GDG decide por consenso que “Enfermedad Diarreica Aguda” (EDA) será el término que se defina en esta
guía y el que debe manejarse para referirnos los niños con esta afección. En cuanto a la duración, la mayoría
de las guías y referencias coinciden en que la EDA debe ser aquella de duración menor de catorce días, y
por encima de este límite, debe ser denominada diarrea persistente (DP). Igualmente, coincidiendo con la
estrategia AIEPI (40), aquellos niños menores de dos meses con diarrea superior a siete días, deben ser
evaluados minuciosamente por los altos riesgos que tienen de complicaciones y muerte.


61

Recomendaciones

2. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo en nuestro medio para desarrollar enfermedad
diarreica aguda?
Recomendación
Se han descrito como factores de riesgo para que los niños menores de cinco años desarrollen EDA:
 Ausencia de lactancia materna o suspensión precoz de ésta, en episodios de diarrea previos
 Edad del niño entre 6 y 11 meses
 Tabaquismo en el hogar
 Uso de agua visiblemente contaminada para consumo y preparaciones de alimentos en el hogar
 Anemia o desnutrición en cualquier grado
 Contacto cercano con un paciente con diarrea
 Viajes a sitios con alta incidencia de diarrea
 Ausencia de inodoros o inadecuada eliminación de excretas y basuras en el hogar
 Madre menor de 20 años de edad, o que desconoce los factores de riesgo, o que padece de depresión
 Presencia de moscas en el hogar del niño.
Se recomienda tener en cuenta estos factores en el momento en que se necesite establecer medidas preventivas individuales o
comunitarias de prevención de la diarrea.
Recomendación: Débil a favor

Introducción
La EDA es muy común en los niños menores de cinco años, al punto que prácticamente todo niño ha sufrido
de ella, al menos en una ocasión (13). La niñez, especialmente, la edad inferior a dos años, es un factor
de riesgo para desarrollarla. Pero teniendo en cuenta que la incidencia de diarrea es diferente según la
zona analizada, siendo más alta en niños en países en desarrollo, es claro que existen unos factores que
predisponen a unos niños más que a otros, que se han relacionado con medidas de higiene, alimentación
recibida y estado nutricional, entre otros (8).
Se han descrito varios factores de riesgo en la literatura para que los niños desarrollen EDA (3). En
algunos casos incluso, se han definido como factores de riesgo la ausencia de aspectos protectores que son
analizados en detalle en otras preguntas. En este caso en GDG decidió enfocarse en la búsqueda de factores
cuya presencia se asocie al desarrollo de EDA con el fin de informarlos a los usuarios de la guía, de tal
manera que en cada zona o lugar de país se establezcan estrategias para evitarlos o controlarlos.
Descripción de la evidencia
No se encontró una RSL que resumiera la evidencia de una gran variedad de estudios primarios sobre
factores de riesgo y protectores, por lo que se dirigió la búsqueda hacia los estudios primarios. Se tuvieron
en cuenta estudios observacionales que presentaran medidas de asociación, y se excluyeron los estudios
descriptivos no analíticos. Los estudios encontrados tenían variada metodología, la mayoría son estudios
de casos y controles y estudios de cohortes. La selección de la muestra en algunos estudios fue al azar, en la
mayoría eran casos secuenciales y se pareaban. La medición de los factores de riesgo fue variable, algunas
por observación directa, revisión de historias o preguntas a las madres o cuidadores. La definición de
diarrea fue generalmente la misma pero su medición variaba entre registros de historia clínica y respuestas
de madres o cuidadores en relación a las últimas dos semanas. Los factores protectores y de riesgo más
frecuentemente reportados se encuentran en la Tabla 2.
62



Se encontraron varios estudios que reportaban factores protectores y factores de riesgo y no fue fácil
separarlos por lo que se describen los dos tipos, encontrados en los estudios seleccionados y analizados,
aunque posteriormente se analizan en las siguientes preguntas, varios de los factores protectores Por
ejemplo, la ausencia de lactancia materna se describe como un factor de riesgo en varios estudios, así como
su presencia es analizada como un factor protector en algunos estudios por esto, para esta intervención y
otras similares, existen una preguntas específicas.
Tabla 2. Factores de riesgo y factores protectores
Factores protectores
Lactancia materna exclusiva
Mayor educación materna
Suplemento regular de agua
Uso de inodoro con tubos de aguas residuales
Usar jarras con tapa
Usar agua hervida
Hervir chupo y tetero
Cocinar bien alimentos de riesgo
Usar agua con cloro para limpieza de alimentos

Factores de riesgo
Ausencia de lactancia materna
Suspender leche materna en episodios anteriores de diarrea
Tabaquismo
Usar agua visiblemente contaminada para beber
No lavarse las manos luego de usar letrinas
Desnutrición en cualquier grado
Anemia
Contacto con enfermo de diarrea
Viajes a sitios endémicos
Usar formula láctea
Depresión materna
Edad entre 6 y 11 meses
No tener inodoros
Inadecuada eliminación de excretas
Inadecuada recolección y eliminación de basuras
Fuente de agua: río o depósitos con inadecuada limpieza
Madre que desconoce factores de riesgo o uso de suero
Madres jóvenes
Moscas en hogar

Una RSL de Lamberti, (43) analizó 18 estudios: 11 cohortes prospectivas, 4 de corte transversal y 3 de
casos y controles, cuyo objetivo era medir el efecto de la lactancia materna según la cantidad de exposición
(exclusiva, predominante, parcial, ausente o cualquier cantidad) y según la duración de la exposición
(5 meses, hasta 11 meses, o hasta 23 meses) en EDA: en cuanto a la incidencia, prevalencia, mortalidad
y hospitalización. En conclusión la lactancia materna es un claro factor protector para el desarrollo de
EDA, pero estos resultados se analizan con detalle en la pregunta siguiente dedicada exclusivamente a la
lactancia materna (SIGN 2+).
Kum-Nij (44), reporta el seguimiento por 12 meses de una cohorte de 260 menores de 36 meses, provenientes
de consulta privada. Encontraron dentro de los factores significativos que la exposición ambiental a tabaco
aumenta el riesgo de diarrea (RR=2,55; IC 95% 1,26-5,18) y tener mascota en casa (RR=2,77; IC 95% 1,156,71) (SIGN 1+).
Herbst (45), reporta una cohorte de 1282 individuos seguidos por 16 semanas, con un aporte de 96.432
personas-días realizado en zona rural de Uzbekistán. Se hizo regresión múltiple y se encontró que había
mayor incidencia de diarrea en época de verano comparada con invierno, y encontraron asociación entre
el número de episodios de diarrea con baja disponibilidad de material para limpieza anal en la letrina y


63

Recomendaciones

con contaminación visible del agua usada para beber. Cuando hay manejo del agua con cloro, la diarrea
disminuye en 85% (SIGN 1-).
Ozmert (46) presenta un estudio de casos y controles hecho en Turquía, en lactantes entre 6 y 18 meses, en
la zona urbana con 104 casos y 102 controles. Encontraron asociación con presencia de diarrea con menor
educación materna (OR=2,7; IC 95% 1,2-5,9), mayor consumo de cigarrillo materno (OR=2,9; IC 95% 1,26,9) y una puntuación Z de P/T (Z-P/T) menor del percentil 10 (OR=2,2; IC 95% 1,1-4,5) (SIGN 1-).
Pathela (47) publica una cohorte de 252 menores de 2 años de 10 poblaciones rurales de Bangladesh que
frecuentemente se inundan, que tiene en promedio un ingreso de 60 US$ mensuales, donde en la mayoría
de las viviendas no hay disposición adecuada de excretas, viven con animales y sólo el 37% de los lactantes
tienen una lactancia materna exclusiva, hasta los 3 meses de edad. Se encontró una incidencia de diarrea
de 4,25 episodios por niño por año y 6% de los episodios de EDA se volvieron DP. Mediante análisis
multivariado se encontró que ser primogénito (OR=0,76; IC 95% 0,65-0,9) y tener entre 18 y 23 meses
de edad (OR=0,59; IC 95% 0,48-0,73) son factores protectores para diarrea. Tener antecedente de diarrea
previa aumenta el riesgo (OR=2,06; IC 95% 1,73-2,45) y aumenta el riesgo en primavera (OR=1,69; IC 95%
1,49-1,92) (SIGN 1+).
Ethelberg (48) reporta un estudio de caso y controles de neonatos a término en Dinamarca, 422 casos y 866
controles pareados por edad, sexo y departamento, seleccionados al azar. Se hizo análisis multivariado con
el que se encontró que el riesgo de diarrea aumenta cuando hay contacto con persona enferma (OR=2,19;
IC 95% 1,64-2,92), hubo un viaje al exterior del país en los 7 días anteriores (OR=3,77; IC 95% 2,02-7,06),
hubo una hospitalización en últimas 2 semanas (OR=3,81; IC 95% 1,23-11,8), hay contacto con perros con
diarrea (OR=2,01; IC 95% 1,03-3,98), padre con bajo nivel educacional (OR=1,39; IC 95% 1,11-1,81), padre
desempleado (OR=1,45; IC 95% 1,02-2,08), cuando el niño tiene asma o dermatitis atópica (OR=1,86; IC
95% 1,4-2,5) y cuando se usa fórmula láctea (OR=1,6 IC 95% 1,14-2,12) (SIGN 1-).
Levy (49) presenta una cohorte de 292 neonatos a término seguidos en Israel, hijos de madre con educación
de 5 años ± 4 años, con lactancia materna en promedio de 9 meses e índice de prosperidad 7/9, con
incidencia de diarrea de 0,6 ± 0,9 episodios de diarrea entre 0 y 6 meses de edad. Por análisis multivariable
encontró que luego de controlar por factores socioeconómicos y ambientales, tener anemia (medida como
hemoglobina menor de 11gr/dL) aumenta el riesgo de diarrea (OR=2,79 IC 95% 1,52-5,12 (SIGN 1-).
Rahman (50) en una cohorte de madres en último trimestre del embarazo la mitad con depresión y sin esta
enfermedad, midió el impacto que tenía la depresión en el crecimiento e infecciones respiratorias agudas
(IRA) y diarreicas en los hijos. Por regresión múltiple encuentra que hay riesgo de tener más de 5 diarreas
agudas por año cuando la madre tiene depresión (OR=2,4; IC 95% 1,7-3,3) (SIGN 1-).
Mbonye (51) presenta una encuesta de prevalencia a 300 madres de niños menores de 2 años en Uganda.
Se cuantificó si los niños tuvieron diarrea dos semanas antes de la consulta y compararon con los otros
que no la tuvieran. En este sitio hay 152 muertes por 1.000 nacidos vivos con una prevalencia de EDA
de 20%. El 37% de las madres no tenían educación, 67% se dedicaban a agricultura, 13% adolescentes.
Encontraron una prevalencia de EDA de 40% en menores de 2 años, pero en el grupo de niños entre 6 y

64



11 meses fue de 50%; en menores de 5 meses de 34% y, entre 12 y 23 meses de 38%. Mediante análisis
multivariable encontraron los siguientes factores asociados a aumento de riesgo de diarrea: vacunas
incompletas (OR=2,8; IC 95% 1,4-3,9), desconocimiento de madre del uso de SRO (OR=1,7; IC 95% 1,32,6), episodio previo de IRA (OR=2,5; IC 95% 1,5-4,1), edad entre 6 y 11 meses (OR=8,1; IC 95% 4,1-15,5),
ausencia de letrina en casa (OR=1,4; IC 95% 1,1-2,4), eliminación de basuras en cualquier sitio (OR 2,6; IC
95% 1,6 - 3,5), ausencia de lavado de manos antes de preparar alimentos (OR 1,4; IC 95% 1,1 - 2,2), agua de
río como fuente de agua de beber (OR=2,2; IC 95% 1,6-2,9) y agua de pozo como fuente de agua para beber
(OR=2,8; IC 95% 2,6-4,9) (SIGN 1+).
Cifuentes (52) publica un estudio de casos y controles en México. Las condiciones de vivienda de los niños
que habían tenido diarrea en la semana anterior a la encuesta, fueron: suministro de agua por 12 horas del
día en 60%, depósito de agua en tanques sin cubrir 33%. Se tomaron 732 niños durante la estación seca
y 761 en estación de lluvias. La incidencia de diarrea fue de 10,7% en período seco y en período lluvioso
11,8%. Mediante análisis multivariable encontraron como factores protectores tener suplemento de agua
diario (OR=0,5; IC 95% 0,27 - 0,86), uso de inodoro (OR=0,3; IC 95% 0,16 - 0,67), y tener las jarras para
depósito de agua cubiertas (OR=0,3; IC 95% 0,15 - 0,80) (SIGN 1+).
Bilenko (53) reporta una cohorte de 234 niños en Israel, hijos de madres con edad promedio de 28 años,
con promedio de 4 hijos, 30% tenían más de 5 hijos. La educación media era de 5 años y vivían en casas de
ladrillo con servicios. Tuvieron en promedio 3,6 episodios de diarrea en el período de seguimiento de 18 a
24 meses. Como factores asociados a tener diarrea se encontraron los siguientes: suspender leche materna
durante la EDA (OR=4,6; IC 95% 1,3-16), dormir con hermanos (OR=5,6 IC 95% 1,2–27), y madre con
desconocimiento de factores de riesgo (OR=1,7 IC 95% 1-2,5) (SIGN 1-).
Knight (54) reporta un estudio de casos y controles en área rural de Malasia, donde la proporción de padres
con baja educación era del 46% de los casos y 34% de los controles, 92 casos y 91 controles. Encontraron
el riesgo de EDA se aumentó cuando que recibían agua sin hervir (OR=9,35 IC 95% 2,89-30,3), ausencia
de lavamanos donde hay letrinas (OR=2,97 IC 95% 1,02-8,62), la alimentación con biberón (OR=5,43 IC
95% 1,22–20,5), los alimentos cocinados no son consumidos en las siguientes 2 horas de su preparación
(OR=3,0 IC 95% 1,14-7,89) (SIGN 1-).
Baltazar (55) publicó un estudio de casos y controles en Filipinas y encontró que el factor de riesgo asociado
con tener diarrea era el uso de métodos no sanitarios de manejo de excretas (OR=1,34 IC 95% 0,93-1,92)
(SIGN 1-).
Teixeira (56) en Brasil en un estudio de casos y controles, mostró que tener otra enfermedad coexistente
(OR=2,0 IC 95% 1,3-3,4), agua de estanque (OR=2,5 IC 95% 1,2-5), disposición de excretas (OR=2,5 IC 95%
1,1-5,2), disposición de basuras (OR=1,9 IC 95% 1,04-3,6), y presencia de moscas en el hogar (OR=2,9 IC
95% 1,4-6,1) eran los principales factores de riesgo (SIGN 1-).
En un estudio de casos y controles anidado en una cohorte en Brasil, Silva (57) analizó 397 niños que
fueron seguidos desde nacimiento, 60% tuvieron por lo menos un episodio de diarrea en seguimiento
durante 166 días en promedio. Como factores encontraron: techo de asbesto (OR=2,88 IC 95% 1,18-6,99),


65

Recomendaciones

abastecimiento de agua sin canalización (OR=3,61 IC 95% 1,61-8,02) y ausencia de lactancia materna
(OR=1,89 IC 95% 1,18-3,01) (SIGN 1+).
En un estudio de casos y controles en Brasil, Fuchs (58) comparó casos de niños con EDA y deshidratación
con controles sin diarrea; con controles del mismo barrio y edad. Encontraron que los factores que aumentan
riesgo de diarrea fueron: padre ausente o sin educación (OR=2,7 IC 95% 1,6-4,8), ingreso familiar menor
inferior a 3,5 salarios mínimos (OR=1,8 IC 95% 1-3,1), vivir en una casa tipo barraca (OR=2,3 IC 95% 1,15), mala higiene en casa (OR=2,9 IC 95% 1,5-5,6), edad materna menor de 20 años (OR=3,8 IC 95% 1,6-8,9)
(SIGN 1+).
Ferrer en otro estudio de casos y controles en Brasil (59) con 1.688 casos y 1.676 controles, con análisis
multivariado encuentra como factores que aumentan el riesgo de EDA: vivir en casa tipo barraca
(OR=3,05 IC 95% 1,85-5,01), madre que trabaja fuera de casa (OR=1,42 IC 95% 1,2-1,68), mal manejo de
excretas (OR=1,54 IC 95% 1,14-2,08), no recolección regular de basuras (OR=1,45 IC 95% 1,15-1,83), no
abastecimiento de agua regular (OR=1,21 IC 95% 1,21-1,43), no usar agua hervida (OR=1,29 IC 95% 1,031,8), compartir la cocina (OR=1,44 IC 95% 1,22-1,7) y tener contacto con persona con EDA (OR=2,28 IC
95% 1,89-2,75) (SIGN 1-).
En un estudio caso-control en Brasil, Riley y colaboradores (60) compararon 63 casos de niños menores
de 6 años con 150 controles de vecindad pareados por edad, evitando el análisis de variables como
saneamiento, ambiente, servicios públicos entre vecinos y se hizo solo con control de otro vecindario
(efecto clúster) para evaluar factores de riesgo ambientales y encontraron que el contacto con persona con
EDA es un factor de riesgo para contraer la enfermedad (OR 10,0; p<0,05) (SIGN 1-).
En otro estudio de caso-control, Reves y colaboradores (61), analizaron 339 casos con EDA en la consulta
de una institución de referencia, y se compararon con 363 controles pareados por edad y estación del año
en Texas(Estados Unidos) se evaluaron los factores de riesgo individuales en un análisis multivariable,
controlando los de saneamiento, encontraron que asistencia a guardería (OR=2,4 IC 95% 1,6-3,7), madre
que sale de la casa por trabajo o por otra causa (OR=1,8 IC 95% 0,8-4,2) y el cuidado del niño por un
pariente (OR=2,0 IC 95% 1,2-3,2) (SIGN 1+).
En un estudio de caso-control en Brasil con niños con EDA menores de 6 años que consultaron a
una institución referencia comparados con controles pareados por edad (62), realizaron un análisis
multivariable asignando más peso a los factores individuales que los de saneamiento; encontrando los
siguientes factores de riesgo para el desarrollo de EDA: contagio de algún familiar en casa con diarrea dos
semanas antes de caso (OR=8,09 IC 95% 4,13–15,85) y el consumo de jugo hecho en casa en tetero (OR=1,7
IC 5% 1,14–2,71) (SIGN 1+).
Finalmente, en un estudio caso-control, que comparó 500 casos de EDA en consultorios y 468 controles,
pareados por edad en Francia (63), se identificaron como factores de riesgo: regreso de viaje de un país
de alto riesgo (OR=4,6 IC 95% 0,9-23,1) y el contacto con algún caso de diarrea (OR=2,0 IC 95% 1,3-3,1)
(SIGN 1-).

66



En conjunto la evidencia es de baja calidad, según la evaluación realizada, con diferencias entre los diseños
y las formas de evaluar los factores de riesgo.
El GDG reconoce la importancia de la revisión y la descripción de todos estos factores de riesgo y por
ello, por consenso recomendó tenerlos en cuenta para su control o eliminación, cuando fuese necesario
establecer medidas de prevención individuales o comunitarias de prevención de la diarrea. Hay algunos
factores, para los cuales está fuera del alcance de la pregunta y de la GAI, dar recomendaciones sobre la
forma de realizar medidas para el control. Como en el caso de la educación básica o el saneamiento. En la
tabla descrita en el texto, se agrupan los factores según su naturaleza para facilitar la comprensión; por
esta razón un factor como la alimentación con fórmula láctea, que se encontró en algunos estudios no se
describe en la lista final, ya que por el diseño de los estudios evaluados, la presencia de la alimentación
por formula láctea se relaciona con la ausencia de leche materna y por lo tanto, la falta de esta última es el
verdadero factor de riesgo.

3. ¿La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida previene la aparición
de EDA?
3.1. ¿ Los niños menores de 5 años que reciben leche materna exclusiva hasta los seis meses (o
hasta el año, o los dos años, con la alimentación complementaria) comparados con los que
no la recibieron hasta esas edades, tienen mayor incidencia de diarrea, de mortalidad y de
hospitalización por diarrea?
Recomendación
Se recomienda que los niños reciban leche materna de manera exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, con el ﬁn de
disminuir la incidencia, la duración de los episodios y la hospitalización y la mortalidad por diarrea
Recomendación
Se recomienda que los niños reciban leche materna con otros alimentos apropiados para la edad, entre los 6 y los 24 meses, con
el ﬁn de disminuir la duración de los episodios y la mortalidad por diarrea

Introducción
La lactancia materna es la forma óptima e ideal de alimentar a los lactantes. Ofrece grandes beneficios
en cuanto a crecimiento, salud, desarrollo y otros a corto y largo plazo. Es capaz de suministrar todos
los nutrientes que un niño menor de seis meses requiere, y junto con una alimentación complementaria
adecuada aporta también los requerimientos de los niños entre los seis meses y dos años de vida (40). La
OMS recomienda que los lactantes sean alimentados al pecho de forma exclusiva durante los seis meses y
además que se extienda su aporte hasta los dos años de edad (40). Por su parte, la Academia Americana de
Pediatría (AAP), recomienda que la duración de la lactancia exclusiva sea seis meses, y recomienda lactar


67

Recomendaciones

al menos hasta el año y desde entonces, según el deseo de la madre y el niño, aclarando que a mayor tiempo
más beneficios se obtendrán (64).
En nuestro país, la duración de la lactancia materna exclusiva y de la lactancia materna predominante
es muy baja: 1,7 y 2,7 meses respectivamente, según la Encuesta de la Situación Nutricional-ENSIN- del
2010 (65). Por lo tanto, a pesar de los importantes beneficios del alimento materno, los niños no los están
recibiendo. Teniendo en cuenta los estudios que asocian la lactancia materna con menos episodios de EDA
y con menos complicaciones, y considerando que en nuestro medio la duración de la lactancia materna es
muy baja, el GDG quiso profundizar en la evidencia de este aspecto y definir si hay diferencias en los efectos
según la duración de la lactancia con el fin de establecer una recomendación al respecto, con base en su
impacto en la EDA.
Se encontraron varios estudios observacionales que analizan la relación entre la lactancia materna y
la prevención de EDA, pero dos RSL resumen la evidencia al respecto (43, 66). La revisión de Cochrane
evaluó el efecto de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y prolongada por más
de seis meses en múltiples desenlaces en las madres y los niños (incluidos algunos sobre enfermedades
gastrointestinales) (66); incluyó 22 estudios (dos experimentos, 18 cohortes, dos de corte transversal)
conducidos en países de altos y de bajos o medianos ingresos. La revisión de Lamberti incluyó 18 estudios
(11 cohortes, 4 corte transversal, 3 casos y controles) conducidos en países de bajos o medianos ingresos,
que evaluaron el efecto de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis sobre la frecuencia y la
mortalidad por diarrea (43); excluyó los estudios que evaluaron la lactancia materna exclusiva después de
los seis meses de edad (43). No hubo estudios primarios que formaran parte de ambas revisiones.
La lactancia materna reduce tanto el riesgo de presentar diarrea (la incidencia) como la prevalencia de la
enfermedad; demostrando que la lactancia materna reduce la duración de la condición. Los menores de seis
meses que no reciben leche materna tienen un riesgo mayor de diarrea así como una mayor prevalencia
(RP=4,9 IC 95% 2,9-8,21) que quiénes la reciben como su único alimento (RR=2,7 IC 95% 1,7-4,1), Las
revisiones sistemáticas no encontraron estudios que evaluaran la incidencia de diarrea en niños entre 6 y
23 meses que reciben leche materna. Tres estudios muestran que no recibir leche materna en este grupo
de edad aumenta la prevalencia de la enfermedad (RR=2,1 IC 95% 1,5-2,9).
La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses reduce la mortalidad general. Los niños
menores de seis meses que no reciben leche materna tienen un riesgo de muerte mayor (RR=14,4 IC 95%
6,1-33,9) que los que la reciben de manera exclusiva. Comparativamente la falta leche materna entre los
6 y los 23 meses , aumenta el riesgo de morir (RR=3,7 IC 95% 1,5-9,2). El efecto sobre la mortalidad por
diarrea es similar. No recibir lactancia materna aumenta el riesgo de muerte por diarrea en los menores de
seis meses cuando se compara con la lactancia materna exclusiva (RR=10,5 IC 95% 2,8-39,6). Se observa un
efecto similar en los niños entre 6 y 23 meses; los que no reciben leche materna presentan una mortalidad
mayor por diarrea que quienes la reciben (RR=2,2 IC 95% 1,1-4,2). La lactancia materna también reduce
el riesgo de hospitalización por diarrea. No recibir leche materna en los primeros seis meses aumenta el
riesgo de este desenlace en relación con la lactancia materna exclusiva (RR=19,5 IC 95% 6,0-62,9). Las

68



revisiones sistemáticas no encontraron estudios que hayan evaluado este desenlace en niños entre 6 y 23
meses de edad.
Evaluada con GRADE esta evidencia es de pobre calidad, ya que número de estudios que evalúa cada
desenlace es pequeño (uno a tres estudios por desenlace), a que los estudios son observacionales y con
riesgo de sesgos (confusión y causalidad reversa), y a que los resultados son imprecisos (intervalos de
confianza amplios) debido a números relativamente bajos de desenlaces y de sujetos incluidos. Pero
también hay elementos que aumentan la calidad: los desenlaces evaluados (mortalidad por cualquier causa
y por diarrea, riesgo de hospitalización por diarrea y frecuencia de diarrea) son importantes clínicamente,
los hallazgos son consistentes entre los estudios, algunas de las asociaciones son fuertes (riesgos relativos
superiores a 10) y hay una clara relación dosis respuesta para todos los desenlaces (el riesgo de desenlaces
desfavorables se reduce a medida que el uso de leche materna aumenta de ninguna a parcial, a predominante
y a exclusiva).
Existen argumentos a favor de la lactancia materna en cuanto a prevención de la diarrea, durante los
primeros seis meses y por encima de esta edad hasta el año, pero con menor efecto que en el primer
periodo. En consonancia con la mayoría de recomendaciones que alrededor de la lactancia existen, pero
ha sido razón de debate la duración de la lactancia materna mas allá de los seis primeros meses, ya
que existen recomendaciones hasta los dos años (40) y otras como la de la AAP con duración mínima
de un año y que puede continuar hasta cuando la madre y el niño lo deseen (64). Es cierto que el efecto
protector de la lactancia materna, al menos para la prevención de diarrea, es fuerte en los primeros seis
meses y que se pierde con el paso de los meses, y es más bajo siendo aún positivo, después de los 12
meses. También es claro que recomendar la alimentación materna después del año, cuando el niño ya
debe estar recibiendo los alimentos habituales del hogar, prácticamente sin restricciones, puede llegar a
tener más impacto en comunidades pobres con deficiencias nutricionales por menor acceso a alimentos
adecuados y en comunidades con cifras más altas de morbilidad y mortalidad infantil. Por esto, después
del año se recomienda que la continuación, sea “opcional”. Pero, dado que el efecto demostrado en los
estudios es positivo y, que estamos en un país en desarrollo con cifras de mortalidad por EDA importantes
y con tiempos de duración de la lactancia materna muy bajos, el GDG recomienda fuertemente la lactancia
materna después de los 12 meses de la edad.
A pesar de la evidencia de pobre calidad, el GDG discutió y decidió por consenso recomendar la lactancia
como una recomendación fuerte, puesto que la lactancia materna exclusiva es una intervención de bajo
costo, fácil de implementar, aceptada por la comunidad y los profesionales de la salud y muy segura (muy
bajo riesgo de efectos adversos, siendo el más importante la posibilidad de transmisión del VIH). De esta
manera, la intervención tiene un claro balance en favor de los beneficios sobre los posibles costos y riesgos.
El GDG recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses lo cual tiene un impacto conocido y
argumentado sobre la incidencia de EDA, la duración de los episodios y la mortalidad por esta enfermedad,
y adicionalmente recomienda continuar la alimentación materna adicional los alimentos apropiados para
la edad hasta los dos años de vida, lo cual tiene impacto en la duración de los episodios de EDA y en la
mortalidad.


69

Recomendaciones

4. ¿La suplementación diaria con micronutrientes previene la aparición de EDA?
4.1. ¿Los niños menores de 5 años que reciben vitamina A en comparación con los no que la reciben,
Recomendación
No se recomienda el uso de vitamina A para prevenir la EDA en niños menores de 5 años.
Recomendación: Débil en contra

Introducción
Programas nacionales y regionales de suplementación con vitamina A se han establecido en más de 70
países y se han considerado como una de las intervenciones más costo-efectivas en el área de la salud
pública (67). La estrategia AIEPI para Colombia recomienda la administración de una dosis única de
vitamina A los niños menores de cinco años, cada seis meses, si tienen un “problema del crecimiento”
o están desnutridos, si tienen riesgo social o residen en la costa atlántica del país por ser estos grupos
los que tiene mayor riesgo deficiencia (40). La suplementación de este micronutriente en estos grupo de
mayor riesgo puede tener varios efectos beneficiosos como disminuir la incidencia de ceguera nocturna
y xeroftalmia; y efectos benéficos sobre el crecimiento, entre otras propiedades inmunológicas positivas,
pero el mayor impacto atribuido es el efecto sobre la mortalidad (40). El GDG se interesó en conocer la
evidencia disponible alrededor del tema de la suplementación con vitamina A y su probable efecto sobre la
incidencia o prevalencia de EDA.
Se encontraron cuatro RSL que abordan el tema de la suplementación de vitamina A de forma preventiva
y su efecto sobre la incidencia de diarrea (68-70). La RSL de Cochrane de 2011 (68), se restringe a los
estudios publicados sobre la efectividad de vitamina A en prevención de morbilidad y mortalidad de niños
menores de seis meses de edad. De los 21 estudios analizados, 15 evaluaron la suplementación en niños
menores de seis meses y los otros 6 evaluaron la suplementación en madres gestantes. Muchos de los
estudios primarios, tenían debilidades en la asignación aleatoria y en el ocultamiento de la asignación
mientras que otros estudios no reportaban estos datos. El análisis del desenlace mortalidad general en
niños menores de seis meses mostró que no había diferencias entre administrar vitamina A y placebo
(RR=0,97 IC 95% 0,83–1,12 p=0.65 I2=49%). En cuanto a mortalidad específica por diarrea tampoco hubo
diferencias al administrar vitamina A (RR=1,01 IC 95% 0,72–1,41, I2=33%). En cuanto a incidencia de
diarrea (morbilidad) tampoco hubo diferencias al administrar vitamina A en comparación con placebo
(RR=1,02 IC 95% 0,99-1,06, p=0,19 I2=0%). Los autores encontraron un mayor riesgo de abombamiento
de la fontanela con la administración de vitamina A en aumento con el número de dosis que se utilizaban
(SIGN 2+).
Las revisiones de Imdad (70) y Mayo (69), son similares en cuanto a análisis y estudios incluidos, teniendo
en cuenta que una de ellas es una RSL de Cochrane, que posee mayor información y mayor detalle, se
analizó esta y no se tuvo en cuenta la otra. Esta revisión analizó la suplementación en niños mayores
70



de seis meses hasta los cinco años. En relación con el desenlace de mortalidad general, se encontró una
disminución al administrar vitamina A en comparación con el control (RR=0,76 IC 95% 0,69–0,83), así
como de la mortalidad por diarrea (RR=0,72 IC 95% 0,57–0,91). En cuanto a la incidencia de diarrea, esta
se disminuyó con la administración de vitamina A, en comparación con el control (RR=0,85 IC 95% 0,82–
0,87) y en cuanto a la seguridad, hubo un incremento del vómito con la vitamina A, durante las primeras
48 horas después de la administración (RR=2,75 IC 95% 1,81-4,19). Los efectos sobre abombamiento de
la fontanela, no fueron significativos, aunque este desenlace no se evaluó en la gran mayoría de estudios
porque en niños mayores de un año, no se considera buscarlo en forma rutinaria. Es de anotar que para el
caso de la incidencia de diarrea, los resultados de los estudios fueron muy heterogéneos (I2 95%, p<0,00001)
y aunque hubo algunos estudios que tenían un efecto altamente beneficioso (RR=0,40 IC 95% 0,30-0,54)
hubo otros con efecto deletéreo (RR=1,17 IC 95% 1,00-1,38), al administrar vitamina A en comparación
con placebo (SIGN 2+).
Imdad (70) analizó en una publicación adicional (21 estudios) los estudios que solo tuvieron en cuenta
la mortalidad como desenlace (general y específica por enfermedades), encontrando una disminución de
riesgo de mortalidad general comparando vitamina A con el control (RR=0,75 IC 95% 0,64-0,88) en niños
entres 6 y 59 meses, así como una disminución en cuanto a la mortalidad por diarrea (RR=0,70 IC 95%
0,58–0,86) en niños de la misma edad. Pero en el análisis detallado de esta RSL encontramos análisis de
subgrupos importantes de mencionar. El desenlace de mortalidad general, por ejemplo, es realizado según
continente donde se realizó el ECC y los autores detallan que los dos estudios realizados en Latinoamérica
(71-72) analizados y combinados, no muestran diferencias significativas (RR=0,82 IC 95% 0,52-1,29) y
además estos dos estudios no analizaron el desenlace de la mortalidad específica por diarrea. La mayor
parte del efecto beneficioso encontrado sobre mortalidad y mortalidad por diarrea se debe a los efectos
encontrados en varios ECC en Asia, donde en muchos sitios, las prevalencias de deficiencia son superiores
al 30% (SIGN 1+).
La evaluación GRADE de esta evidencia es de baja a moderada, por la heterogeneidad entre los resultados,
por los riesgos de sesgos en los estudios, y por el riesgo de sesgo de publicación. Los desenlaces evaluados en
niños mayores de seis meses mostraron un discreto efecto beneficioso, pero con calidad de evidencia baja
a moderada. Los desenlaces evaluados en niños menores de seis meses, no mostraron efecto beneficioso
estadísticamente significativo al administrar vitamina A en comparación con placebo, con calidad global de
evidencia baja.
En los menores de seis meses, los hallazgos son consistentes en establecer que la suplementación con
vitamina A en esta edad no tiene efectos en la incidencia ni mortalidad por diarrea y que adicionalmente
puede tener efectos deletéreos al producir abombamiento de fontanela y por ello es una intervención no
efectiva y poco segura. En cuanto a los niños mayores de seis meses, es llamativo que aunque hay un efecto
beneficioso de disminución en la mortalidad este no existió en los únicos dos estudios incluidos realizados
en el continente americano (Brasil y Haití) y la evidencia global de este desenlace para el combinado de
todos los estudios es baja, por riesgos de sesgos en algunos estudios y por la heterogeneidad descrita.
En cuanto a incidencia de diarrea, hubo un efecto beneficioso en el estimado general descrito (RR=0,85


71

Recomendaciones

IC 95% 0,82–0,87), pero la heterogeneidad fue muy alta, desde estudios que mostraban beneficios hasta
estudios que mostraban aumento de la incidencia de diarrea. A esto se le suma, para el caso de mortalidad
por diarrea que el análisis del subgrupo de los estudios latinoamericanos, no mostró las diferencias que
se han encontrado en otros continentes y que para el caso de incidencia de diarrea este análisis no pudo
realizarse.
En resumen, la evidencia de baja calidad apunta a un efecto discreto y variable según la zona, de disminución
en mortalidad y en incidencia de diarrea. La variabilidad en el efecto demuestra que la suplementación de
este micronutriente puede tener un efecto nulo, negativo o positivo, lo cual genera gran incertidumbre.
Es probable que gran parte de esta variabilidad se deba al estado basal corporal del micronutriente en los
niños suplementados. Los sitios o zonas con incidencias muy altas, superiores al 30%, pueden beneficiarse
de suplementaciones generalizadas como medida de salud pública. Las zonas con deficiencias menores,
pueden tener un efecto menor y menos consistente; y las zonas sin deficiencia es posible que el efecto
sea nulo o incluso negativo al aumentar la incidencia de infecciones. Esto, se pudo ver en uno de los
estudios analizados, realizados en este continente, donde la incidencia de infecciones gastrointestinales y
respiratorias, incrementaron de forma significativa.
A toda esta incertidumbre se le suma la seguridad, ya que la intervención no es completamente segura
teniendo en cuenta sus efectos efecto deletéreos sobre el abombamiento de la fontanela en menores de
seis meses, y el aumento en la incidencia de vómito en mayores de esta edad.
A pesar de ser considerada una estrategia costo-efectiva recomendada por la OMS, el GDG considera que
se debe establecer un análisis más detallado de los riesgos y beneficios de la suplementación global y
generalizada con vitamina A, puesto que para el caso de prevención de diarrea, los efectos son discretos,
bajo incertidumbre y con una importante incidencia de efectos adversos no despreciables.
Si bien Colombia presenta una prevalencia de deficiencia moderada (65), esta no supera el 30%; hay zonas
y poblaciones con más deficiencia que otras como la Costa Atlántica, donde la suplementación pueda tener
un efecto más beneficioso. La estrategia AIEPI recomienda la suplementación en niños de riesgo como los
que tienen un “problema del crecimiento”, aquellos con riesgo social y los que residen en la Costa Atlántica
y su efecto no está restringido a la prevención de diarrea, sino como un coadyuvante en diversos procesos
inmunológicos sistémicos y como suplemento nutricional en niños con déficit. Pero dada la baja evidencia
y los riesgos anotados, a pesar de ser una estrategia relativamente económica, teniendo en cuenta que
hay incertidumbre sobre un probable efecto beneficioso o deletéreo, el GDG por consenso no recomienda
la suplementación con vitamina A específicamente para prevenir la aparición de diarrea o para tener un
impacto en la mortalidad por esta enfermedad.

72



4.2 ¿Los niños menores de 5 años que reciben suplemento de inc, en comparación con los no que
lo reciben, tienen menor incidencia de EDA?
Recomendación
Se recomienda la suplementación con inc en los niños menores de 5 años para disminuir la incidencia de EDA en niños con bajo
peso al nacer
Se recomienda la suplementación con inc en los niños menores de 5 años para disminuir la incidencia de EDA en niños con déﬁcit
nutricional y del crecimiento(que se encuentren por debajo de -1 DE en los índices Z-P/E, Z-T/E o Z-P/T)
Se recomienda la suplementación con inc en los niños menores de 5 años, para disminuir la incidencia de EDA en niños menores
de 6 meses que no reciben lactancia materna.
La dosis recomendada es 5 mg/día de inc elemental en los menores de 6 meses, y 10 mg/día en mayores de 6 meses, durante
4 meses. El inc debe administrarse en presentación farmacéutica sin hierro ni otros micronutrientes. Se sugiere utilizar la
presentación en forma de jarabe de sulfato o acetato.
DE= desviación estándar, índices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla.

Introducción
La relación entre la diarrea y el zinc ha sido mostrada por varios estudios en los que se ha documentado
aumento en las pérdidas fecales, balance negativo del zinc y bajas concentraciones tisulares de este
micronutriente en niños con esta enfermedad (73). Se estima que la deficiencia de zinc puede ser
responsable del 4,4% de todas las muertes en niños y cerca del 3,8% de la carga de enfermedad en los niños
de 6 meses a 5 años que viven en África, Asia y Latinoamérica (73).
En Colombia el 43,3% de los niños menores de 5 años tienen deficiencia de zinc, comprometiendo en mayor
proporción a la población indígena y afro descendiente: 56,3% y 45,6% respectivamente (65).La tendencia
de este problema va en aumento si se compara con las cifras del año 2005 (74), cuando se estimaba que
26,9% de los niños colombianos entre 1 y 4 años tenían dicha deficiencia.
La deficiencia de zinc se ha asociado con mayor incidencia de infecciones respiratorias y gastrointestinales
(75) y con alteraciones del crecimiento, que a su vez, se relacionan con mayor cantidad de infecciones.
Existen varios ECC que han comparado el aporte de zinc con placebo, pero con grandes diferencias entre
ellos en cuanto a forma de administrar dicho micronutriente, así como con diferencias en las poblaciones,
en la forma y el momento de realizar el seguimiento clínico, en los desenlaces y la manera en que fueron
evaluados. Por esto, a pesar de que al parecer la suplementación de zinc es efectiva para disminuir la
incidencia de diarrea (entre otros beneficios), no hay claridad sobre la necesidad de suplementar a todos
los niños en países como el nuestro, o si es necesario enfocarse en algunas poblaciones especiales con
mayor prevalencia de deficiencia.
Se encontraron cuatro RSL que se buscaron medir el impacto de la suplementación de zinc sobre la incidencia
de enfermedad diarreica, neumonía y otros desenlaces como mortalidad o crecimiento. La revisión de Bhutta
(76), incluyó siete artículos originales y encontró una disminución del 18% de reducción en la incidencia de
diarrea, mientras que Brown y colaboradores (75) mostraron una reducción de 20% (SIGN 1+). Aggarwal

73

Recomendaciones

(77) reportó una reducción del 14% en la incidencia pero los resultados mostraron una heterogeneidad
importante entre los estudios (SIGN 1+). La RSL más reciente (78) incluyó ECC realizados hasta el año 2009
comparando la suplementación de zinc solo o con micronutrientes contra placebo, o la suplementación de
micronutrientes sin zinc (SIGN 1+). Los 38 artículos incluyeron información de 69.934 niños en el grupo
de zinc y 75.028 niños en el grupo de comparación, y se desarrollaron en diferentes partes del mundo
(8 estudios en África, 19 en Asia, 10 en América y 1 en Oceanía). Los grupos de edad incluidos variaron
entre los 0 meses y los 5 años, de los cuales 12 ensayos fueron hechos con niños menores de 12 meses.
La duración de la suplementación varió desde las 2 semanas hasta 12 meses. Los hallazgos informados
fueron la reducción del 9% en la incidencia (RR=0,91 IC 95% 0,87-0,95) además de reducción de 19% en la
prevalencia. Los autores reportaron una heterogeneidad importante entre los estudios en parte explicada
por la edad de los pacientes incluidos, el sitio en dónde se hizo el ensayo, el tipo de sal de zinc empleada y
la calidad de los estudios.
El GDG encontró que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión presentaban una heterogeneidad
metodológica dada por la forma de medir el desenlace y porque el impacto sobre la prevención de la
diarrea no era el objetivo primario en estos ensayos, lo que podría representar fuente importante de
sesgo en el estimado puntual de la reducción de la diarrea. Es por eso que se realizó una RSL de novo para
incluir información de estudios que hubieran sido diseñados para medir específicamente el efecto sobre
la prevención de diarrea y cuyo desenlace fuera medido como densidad de incidencia. Se incluyeron RSL
o ECC cuyo objetivo fuera la suplementación con zinc para disminuir la incidencia de la EDA en niños
menores de 5 años. Se decidió incluir estudios primarios en los cuales la intervención se hubiera hecho por
lo menos por 14 días y que la medición del desenlace se haya hecho al menos por 3 meses y cuyo objetivo
primario fuera evaluar como desenlace principal la incidencia de diarrea. Se excluyeron los estudios que
incluyeran niños con VIH, alergia alimentaria, intestino corto, desnutridos graves, con inmunodeficiencias
primarias y recién nacidos con edad gestacional menor de 37 semanas.
Se encontraron 8 ensayos clínicos con asignación al azar que comparaban suplementar con zinc contra
placebo o contra micronutrientes sin zinc y que cumplían requisitos descritos. Estos ensayos dieron
información de 7.869 niños en el grupo de la intervención y 7.820 en el grupo de control y todos fueron
realizados con metodología adecuada y calificados con bajo riesgo de sesgo por este motivo. Los ocho
ensayos fueron desarrollados, cuatro en la India y en cuatro en Bangladesh. A continuación se describen
estos ensayos clínicos escogidos.
En un primer ensayo clínico incluido (79), Sazawal analizó niños entre los 6 y 35 meses de edad suplementados
con gluconato de zinc 10 mg al día (de zinc elemental) por 6 meses y adicionalmente durante los episodios
de diarrea aguda se aumentaba la dosis a 20 mg al día, en comparación con los controles que recibieron
placebo. Se encontró una reducción del 8% en la incidencia y del 6% en la prevalencia de diarrea en el
grupo suplementado, este efecto era más marcado entre los niños que tenían niveles más bajos de zinc en
sangre comparados con los que tenían niveles normales, además el efecto también era mayor en los niños
mayores de 11 meses de edad al parecer por las diferencias en la alimentación entre los grupos, ya que los
niños entre los 6 y 11 meses de edad, recibían con mayor frecuencia lactancia materna (SIGN 1+).

74



El ensayo de Rahman (80) con 800 niños entre los 10 y 16 meses de edad, comparó la administración de
20mg de zinc elemental (no se especificó el tipo de sal) por 14 días, zinc más una dosis de vitamina A al día
14, con la administración en el grupo control de vitamina A sola contra placebo. El seguimiento se hizo hasta
los 6 meses después de la suplementación y más del 80% de los pacientes completaron el seguimiento. En
el grupo de zinc la incidencia medida como densidad y luego convertida en tasa de incidencia (Rate Ratio)
mostró una reducción total del 11% de la incidencia y del 18% en la prevalencia. No hubo significancia en el
efecto del zinc sobre la incidencia de DP y tampoco mostró beneficio sobre la aparición de disentería. Es de
importancia resaltar que más de la mitad (65%) de los niños incluidos en el grupo de zinc y en el de control,
tenían un puntaje de Z-P/E inferior a -2 DE. Aunque sus resultados no fueron analizados por separado para
estimar el efecto sobre el grupo de riesgo nutricional (SIGN 1+).
El ensayo clínico de Bandhari (81) incluyó a 2.482 niños de la India entre los 6 y los 30 meses, quienes
fueron asignados al azar para recibir 10 mg de zinc elemental para los menores de 1 año y 20 mg para
los mayores (en forma de gluconato), el equivalente a 2 RDA (recommended dietary allowance), la cual
era administrada 6 días a la semana por 4 meses. Se siguió a más del 88% de los niños en ambos grupos
y se encontró reducción del 12% en la incidencia, además de un reducción de los episodios de DP. El
efecto fue mayor y significativo en los mayores de 1 año. Se encontró que en los pacientes que tenían Z-PT
y T/E inferiores a -2 DE, el efecto benéfico se mantuvo, aunque los resultados no fueron significativos
estadísticamente (Z-PT <-2 DE, RR=0,84; IC 95% 0,68-1,02 y T/E <-2 DE, RR=0,89 IC 95% 0,78-1,02). En
este estudio se reportó un incremento en el número de días con vómito en el grupo de zinc (1,7 días más de
duración; IC 95% 1,3 – 2,1) en comparación con el grupo placebo (SIGN 2+).
El ensayo por Baqui y colaboradores (82) analizó 8.070 niños entre los 3 y 59 meses de edad residentes en
Bangladesh, que fueron asignados a los grupos de intervención o control al azar por conglomerados. A los
niños se les suplementaba con 20 mg de zinc elemental con acetato de zinc por 14 días, encontrando una
reducción en la incidencia de 15% en los niños suplementados, además de reducir la tasa de hospitalizaciones
por diarrea en un 24% (SIGN 1+).
Otro ensayo de Baqui (83) estudió el efecto de la suplementación semanal de acetato de zinc solo (20 mg
de zinc elemental) o administrado con hierro, comparado con micronutrientes, sobre niños de 6 meses
de edad durante un periodo de tiempo de 6 meses. Se incluyeron 799 niños en los diferentes grupos y los
niños se analizaron por el tiempo en que se mantuvieron en el estudio. Se encontró que la reducción en
la incidencia de diarrea en el grupo de zinc de 2% que no fue significativa (RR=0,98 IC 95% 0,87-1,09)al
igual que cuando el zinc se mezclaba con el hierro (RR=1,03 IC 95% 0,91-1,16). Cuando se analizó el efecto
del zinc en el grupo de los niños que tenían <-1 DE de Z-P/E, hay una reducción en la incidencia de 13%
(IRR=0,87 IC 95% 0,74-1,03) aunque no alcanzó a ser significativa (SIGN 1-).
El ensayo clínico de Sur y colaboradores (84) en la India, con 100 niños recién nacidos con peso bajo al nacer
(menor de 2.500 gramos), el suplemento con sulfato de zinc más vitaminas de complejo B se comparaba
contra dar solo vitamina B. Los niños se suplementaban a partir de los 7 días de vida hasta cumplir los 12
meses de edad. La dosis usada fue de 3 mg de zinc elemental durante los primeros 3 meses y luego 5 mg
hasta el año. La reducción de la incidencia en el grupo de zinc fue de 29%. El efecto de la suplementación fue


75

Recomendaciones

evidente incluso cuando se comparó los pacientes que recibían lactancia materna exclusiva y se mantuvo
después de que se dejaba de recibir (SIGN 1+).
En Bangladesh, Brooks (85) analizó 1.665 niños entre los 2 y los 12 meses de edad, que recibieron 70 mg de
acetato de zinc una vez por semana o placebo, durante 12 meses. La reducción de la incidencia de diarrea
fue del 6% en el grupo suplementado con zinc. No se informó sobre la frecuencia de efectos secundarios o
sobre la tolerancia de la suplementación en el grupo de zinc (SIGN 1+).
En el último ensayo clínico incluido, Gupta (86) analizó 1.712 niños en India entre los 6 y 48 meses de edad,
quienes recibieron 25 mg de zinc en una sal no especificada o placebo, semanalmente por 6 meses. En el
grupo de zinc hubo una disminución del 26% (RR=0,74 IC 95% 0,64-0,87) de la incidencia de diarrea en
general, durante los 6 meses de la suplementación y se mantenía el efecto a los 6 meses de seguimiento
(RR=0,86 IC 95% 0,75-0,99). Cuando se estudió el efecto por grupo de edad, se encontró que se reducía 33%
(RR=0,67 IC 95% 0,53-0,85) en los menores de 2 años de edad, mientras que el grupo de los mayores de 2
años este efecto era menor y perdía su significación estadística (RR=0,83 IC 95% 0,67-1,01). Los autores
informaron que el 0,9% de los niños participantes interrumpieron el tratamiento por vómito, pero no se
especificó cuántos niños en cada grupo (SIGN 1+).
Se elaboro un meta-análisis combinando estadísticamente los resultados de estos ocho ECC y se obtuvo
un estimado puntual del riesgo de aparición de diarrea menor con la suplementación con zinc (RR=0,90
IC 95% 0,85-0,95 I2 59%). Este resultado fue similar a lo encontrado en el meta-análisis Patel (78) con una
disminución del 10% en la tasa de incidencia, teniendo en cuenta que la heterogeneidad fue moderada (I2
59%). Al investigar si la duración de la suplementación afectaba la incidencia de la EDA, se encontró que se
mantenía un efecto a favor de la suplementación, cuando se daba por un tiempo mayor de 3 meses (RR=0,9
IC 95% 0,84-0,97) comparada con las suplementaciones más cortas (RR=0,87 IC 95% 0,80-0,94). Pero, la
heterogeneidad entre los resultados de los estudios de suplementación fue elevada y ocasionada por las
diferencias en las presentaciones utilizadas para suplementar.
Por esta heterogeneidad entre las formas de suplementación, se analizo el efecto del zinc por subgrupos
según la forma de suplementación. Cinco de los estudios suplementaron diariamente a los niños
participantes; el efecto del zinc en estos estudios disminuyo la incidencia en 12% (RR=0,88 IC 95% 0.840.92) y este resultado fue homogéneo (I2=0%); mientras que los estudios que hicieron suplementación
semanal tuvieron un efecto que no solo no mostró significado estadístico (RR=0,92 IC 95% 0,81-1,03) sino
además con gran heterogeneidad entre ellos I2=79%.
Realizando el análisis según el tipo de sal, se encuentra que acetato de zinc fue usado en 3 de los estudios,
el sulfato de zinc en uno, gluconato en dos y en otros dos estudios no se especificó qué tipo de sal se usaba.
El efecto según de la suplementación de zinc fue benéfico independiente el tipo sal, aunque cuando se
agrupaban los estudios que usaban acetato se perdía la significación estadística. Los dos grupos que no
mostraban significación en el grupo de acetato fueron del estudio de suplementación de zinc semanal esto
sugiere que el efecto con acetato se pierde con la suplementación semanal.

76



Las dosis usadas en los diferentes estudios fue muy variable, la dosis más baja fue usada en neonatos de
bajo peso al nacer (3 mg al día en los primeros 3 meses de edad) que luego fue aumentada a 5 mg por día.
Los estudios que suplementaron diariamente, usaron dosis que variaban desde los 5 hasta los 20 mg por
día, tratando de aportar entre 1 y 2 RDA. Los estudios que suplementaban semanalmente daban una dosis
en el día de la intervención que variaba entre 20 mg y 70 mg.
El efecto de la suplementación sobre niños con alteraciones de crecimiento (sin desnutrición grave) fue
analizado por dos de los estudios, pero fue imposible calcular un efecto combinado de los dos estudios,
por diferencias en las mediciones y en la forma de reportar los resultados. Se encontró un efecto benéfico
tanto en niños con los tres índices antropométricos <-1 DE, como en niños con índices por debajo de -2 DE,
aunque se perdía la significación estadística en este grupo.
Los efectos secundarios y la tolerancia fueron informados solo por dos estudios pero no se pudo calcular
un efecto combinado por diferencias en la forma de informar estos resultados. Un estudio (81) encontró
una diferencia significativa en los días de vómito que presentaban los niños, con una diferencia de 1,7
días. Es de resaltar que estudios que usaron dosis tan altas como 70 mg en una toma, no informaron sobre
problemas con la tolerancia de esta.
En resumen, ocho ensayos clínicos demostraron efectividad de la suplementación preventiva de zinc para
disminuir la incidencia de diarrea. Solo en uno de los grupos de uno de los ECC (83) el zinc no mostró
diferencias con el placebo y esto ocurrió cuando este se combinó con hierro. El efecto benéfico se mantuvo
en poblaciones con condiciones clínicas especiales como los niños con bajo peso al nacer, pero en niños con
alteraciones en índices antropométricos (<-1DE o <-2 DE) el efecto perdió su significación estadística en el
análisis de subgrupos que se realizó en dos de los estudios, posiblemente por el tamaño de este subgrupo,
ya que la tendencia era positiva, pero con intervalos de confianza amplios.
Evaluada con GRADE la calidad de la evidencia para la disminución de la incidencia de diarrea con la
suplementación diaria es moderada, puesto que hay un riesgo de sesgos en el diseño de algunos de los
estudios, pero no hay heterogeneidad en los resultados en este desenlace, la evidencia es directa, los
resultados son precisos y no hubo riesgo de sesgo de publicación.
Evidencia de costo-efectividad
Adicional a la evidencia clínica el GDG planteó un estudio económico que complementara la recomendación
(ver el estudio económico completo en el capítulo de Análisis Económicos) con el objetivo del estudio de
evaluar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, la relación de costo-efectividad del uso
de zinc como esquema profiláctico para la prevención de EDA. En primer lugar se realizó una revisión
de la literatura económica para encontrar estudios que abordaran la misma pregunta y que sirvieran de
antecedentes para la construcción del modelo y como marco de comparación de los resultados. Para el
estudio de novo se planteó un árbol de decisiones que simulan los costos y la efectividad del zinc como
esquema de prevención.


77

Recomendaciones

Debido a la naturaleza aguda de la enfermedad y a las características de las intervenciones, en el modelo de
tratamiento el horizonte temporal corresponde a la duración del episodio. Para el modelo se tuvo en cuenta
el efecto que la suplementación de zinc puede tener en la probabilidad de tener un episodio de diarrea
en el mes siguiente a la suplementación. La información sobre efectividad se extrajo del meta-análisis
desarrollado de novo por el GDG. Datos específicos para Colombia se tomaron de la Encuesta Nacional de
Demografía y Salud 2010, el SIVIGILA y de estudios colombianos identificados por el GDG. Para determinar
los costos, se construyó un caso típico a partir de la revisión de guías, protocolos y varias historias clínicas
de niños con EDA, el cual fue validado por los expertos temáticos. Para valorar los recursos consumidos se
empleó el Manual Tarifario del ISS y los datos del SISMED disponibles en el Sistema Integral de Información
de la Protección Social –SISPRO–. Se realizaron análisis de sensibilidad de una y dos vías para evaluar el
impacto de cambios en el costo y la efectividad de las estrategias sobre los resultados del modelo.
Los estudios que evalúan el uso de zinc (solo o en combinación con otros micronutrientes) como estrategia
de prevención concluyen que es una intervención altamente costo-efectiva para países de ingresos medios
y bajos. Los resultados del modelo indican que, en el caso base, el uso de zinc para prevención genera
unos elevados costos por episodio de diarrea evitado: $2.022.322 por caso evitado de diarrea aguda y
$3.634.523 por caso evitado de diarrea persistente. La suplementación como estrategia preventiva puede
ser una opción en niños con alta deficiencia de zinc y alto riesgo de presentar un episodio de EDA.
La evidencia analizada y presentada, se encuentra a favor de la efectividad de la suplementación con
zinc para disminuir incidencia de diarrea. Sin embargo los estudios son heterogéneos en la forma de
intervención y en la forma de medir los desenlaces estudiados. La forma de suplementación, tanto en
dosis como en frecuencia o en la duración de la suplementación, varía entre los estudios y puede ser un
campo para investigar en futuros ECC con el fin de encontrar la dosis y la duración apropiada. Si bien la
suplementación por menos de tres meses ha demostrado efectividad, los pacientes con alteraciones de
las medidas antropométricas y desnutridos, pueden necesitar de intervenciones más prolongadas para
aumentar los niveles de zinc y no solo disminuir el riesgo de presentar diarrea sino de otras morbilidades
frecuentes en este grupo de niños. Incluso la estrategia AIEPI recomienda para Colombia, suplementar
por tres meses a los niños con problemas de crecimiento, definida como menos de -1 DE en Z-P/E, Z-T/E
ó Z-P/T(40). Algunos estudios mostraron que el efecto era mayor en niños con déficit en estos índices,
aunque perdieron significación estadística.
Todo lo anterior, aunado a los siguientes consideraciones:
 En Colombia casi la mitad de los niños tienen deficiencia de zinc (65), lo que predispone a los niños a
desarrollar episodios diarreicos, entre otras alteraciones y enfermedades.
 La deficiencia está directamente relacionada con niños con déficit nutricional.
 El estudio de costo-efectividad mostró que la suplementación como estrategia preventiva puede ser una
opción en niños con alta deficiencia de zinc y alto riesgo de presentar un episodio de EDA, mas no lo es
en toda la población de niños del país.
 La estrategia AIEPI, recomienda su administración a niños con riesgo nutricional.

78



 La duración promedio de la alimentación con lactancia materna en los primeros seis meses de vida el
país es muy baja.
 Teniendo en cuenta la poca evidencia, el zinc es una intervención segura, ya que a pesar de que el único
evento adverso importante a las dosis recomendadas es el vómito, es bien tolerada en la mayoría de las
ocasiones.
Por lo descrito, por consenso, el GDG considera la suplementación preventiva en los niños colombianos
menores de un año de vida que no están siendo alimentados de manera adecuada, en especial los menores
de seis meses que no reciben leche materna, los niños de bajo peso al nacer y los que tiene alteración en los
índices antropométricos.
5. ¿El uso de probióticos, prebióticos, simbióticos y leches fermentadas previene la aparición de EDA?
5.1. ¿Los niños menores de 5 años que reciben probióticos, prebióticos, mezclas de ambos (simbióticos) o
leches fermentadas (yogur, kumis u otras similares) en comparación con los que no la reciben, tienen
menor incidencia y/o prevalencia de EDA?
Recomendación
No se recomienda el uso preventivo de bebidas o preparados de probióticos, prebióticos, simbióticos, ni leches fermentadas para
disminuir la incidencia, el número de episodios o el número de días de los episodios diarreicos.

Introducción
Un número importante de artículos son publicados todos los años sobre el tema de prebióticos y probióticos
y sus efectos beneficiosos en diarrea, en prevención y en tratamiento. Los probióticos son preparados
derivados de organismos vivos, habitualmente bacterias o levaduras que pueden estar presentes en la
flora normal intestinal y tienen efectos beneficiosos en la salud humana por múltiples vías. Los prebióticos
son nutrientes, por lo general hidratos de carbono, no digestibles que al ser ingeridos tienen la capacidad
de llegar intactos hasta el intestino delgado o colon, en donde actúan como estimulantes del crecimiento
y de la actividad de los probióticos (87). Los simbióticos son preparados farmacéuticos que contienen
sustancias prebióticas, junto con uno o varios tipos de microorganismos probióticos. Por su parte, los
yogures, kéfires y kumis, son leches fermentadas que contienen cantidades variables de microorganismos
probióticos, que se pueden preparar de forma casera y que han sido parte de la dieta de diferentes culturas,
por lo que se consideran bebidas de relativamente fácil disponibilidad en los hogares y no un medicamento
y a pesar de tener estos microorganismos, no necesariamente tienen el mismo efecto que se les adjudica a
los probióticos, desde el punto de vista farmacológico.
Los probióticos y prebióticos se han utilizado como medicamento en preparaciones diversas para su
administración oral: en forma de suspensiones para diluir, viales para tomar, contenidos en bebidas,
adicionados a las fórmulas lácteas (88), con el fin de buscar un efecto terapéutico sobre varias enfermedades.
En diarrea se ha sugerido que tienen un efecto beneficioso al disminuir su duración, cualidad que se ha


79

Recomendaciones

estudiado en múltiples ensayos clínicos. En cuanto a la prevención hay menos estudios disponibles, la
mayoría con una gran heterogeneidad en el tipo de pacientes y la forma de administrar la intervención.
La OMS, recomienda para la alimentación de los niños con diarrea persistente, remplazar la leche por yogur
u otras bebidas lácteas fermentadas en las cuales es menor el contenido de lactosa, porque las bacterias
la han fermentado produciendo ácido láctico (3). En algunos países, aunque no en Colombia, es frecuente
el uso de bebidas lácteas fermentadas yogures, kumis o kéfires preparados en el hogar, como parte de
la alimentación habitual. En las zonas urbanas de nuestro país es común el uso de kumis o de yogures
de preparación industrial comercializados, a los que se les adicionan frutas y diversas sustancias para
endulzar y mejorar el sabor; resultan muy agradables pero bastante azucarados y a un costo superior al
de las preparaciones caseras. En un estudio local (89), se encontró que la osmolaridad de los preparados
comerciales de yogures disponibles en nuestro país, es muy elevada, por lo tanto desaconseja su uso en
niños con diarrea, ya que podría aumentar su intensidad debido al efecto osmótico. Con esta pregunta
se pretendió revisar la evidencia disponible alrededor del uso de prebióticos, probióticos, simbióticos o
leches fermentadas en la prevención de diarrea, en el niños con EDA.
Se realizó una búsqueda exclusiva de ECC o RSL de ensayos clínicos en los que se compararan las
alternativas: prebióticos, probióticos, simbióticos, yogures o leches fermentadas, contra placebo; y cuyo
desenlace fuera la incidencia (número de episodios de diarrea) o prevalencia de diarrea (número de días
de diarrea o duración de episodios de diarrea). Se identificaron nueve artículos originales, una RSL sin
meta-análisis y un meta-análisis.
Sazawal y colaboradores (90) realizaron un meta-análisis que evaluó la literatura disponible sobre
probióticos en prevención de diarrea hasta el 2006. Se analizaron 34 ensayos clínicos que compararon
probióticos con placebo y cuyo desenlace fue la incidencia de diarrea. La conclusión del artículo es que
a pesar de que hay algunos datos que sugieren que los probióticos pueden ser eficaces en disminuir la
diarrea, no hay datos suficientes de ECC realizados en comunidad, en países en desarrollo que evalúen el
efecto sobre EDA que no esté relacionada con uso de antibióticos. Este meta-análisis no pudo ser la base
de nuestro análisis porque se incluyeron estudios donde compararon probióticos con placebo en variadas
situaciones clínicas como: pacientes hospitalizados (para prevención de diarrea nosocomial) y pacientes
viajeros (para prevención de diarrea del viajero), incluyendo todas las edades y con heterogeneidad muy
alta entre los estudios; aunque se hizo un análisis según estos grupos que mostro un menor efecto en niños
que en adultos. De esta RSL solo un estudio analizó el efecto de probióticos en la incidencia de EDA en niños
ambulatorios que no fuera ni nosocomial, ni del viajero, pero fue realizado en niños desnutridos en Perú
(91).
Una RSL publicada recientemente (92) analizó estudios en niños sanos que recibieron probióticos
o prebióticos (solamente a través de las fórmulas lácteas) para varios desenlaces como efecto sobre el
crecimiento, número de episodios de diarrea e incidencia de alergia, entre otros. Para el desenlace de
diarrea, los autores encontraron estudios realizados con Bifidobacterium lactis (B. lactis), Bifidobacterium
longum-BL999 (B. longum) y Lactobacilllus rhamnosus (L. rhamnosus, cepa LGG); con evidencia muy

80



limitada del efecto de las fórmulas con probióticos y prebióticos sobre la incidencia de enfermedad
gastrointestinal infecciosa y se abstuvieron de dar una recomendación por la gran incertidumbre existente
(favorables en un ensayo clínico y sin efecto en otros). Se considero esta evidencia como de baja calidad en
cuanto al efecto de probióticos en las fórmulas sobre los otros desenlaces.
El GDG realizo un análisis de los estudios primarios disponibles, teniendo en cuenta que los estudios
secundarios no respondían nuestra pregunta dado lo heterogéneos de los resultados la restricción del uso
de probióticos en fórmulas lácteas.. Se incluyeron nueve estudios.
Oberhelman (91) analizó el prebiótico LGG administrado en forma de gelatina, en niños entre 6 y 24 meses
de edad y evaluó los desenlaces de número de 87 días de diarrea y número de episodios de diarrea con
un seguimiento de 12 meses. Se encontró una disminución en la media de días de diarrea en niños que
recibieron probiótico en comparación con los que no (5,21 vs. 6,02 días; sin mención de ninguna medida
de dispersión) sin diferencias en el número de episodios de diarrea durante el seguimiento (2,08 vs. 2,11
episodios; sin mención de ninguna medida de dispersión) (SIGN 1+).
Duggan (93) analizó oligofructuosa (prebiótico) adicionado al cereal que recibía el niño habitualmente,
en niños entre 6 y 12 meses de edad y evaluó: número de días de diarrea, número de episodios de diarrea
y episodios de diarrea grave, con un seguimiento de 5 meses. No se encontraron diferencias en cuanto a
la media del número de días de diarrea del grupo de intervención (10,7 días, DE 9,4) en comparación con
el grupo control (10,7 días, DE 10,7), ni en la media de número de episodios de diarrea entre el grupo
intervención (4,1 episodios, DE 2,9) en comparación con el grupo control (4,0 episodios, DE 3,05)(SIGN
1+).
Hatakka (94) analizó el probiótico LGG administrado con la leche que el niño recibe, en niños entre 1 y
6 años de edad y evaluó los días de diarrea con un seguimiento de 7 meses. Se encontró que no hubo
diferencias entre los niños que recibieron LGG (2,9 días IC 95% 2,6-3,2) en comparación con los del grupo
control (3,0 días IC 95% 2,7-3,4), en cuanto a días de diarrea (SIGN 1+).
Chouraqui (95) analizó el probiótico B. lactis en niños menores de 8 meses de edad y evaluó los desenlaces
de número de días de diarrea, número de episodios de diarrea y proporción de niños con EDA con un
seguimiento de 4 meses. Se encontró que los niños que recibían la intervención tenían menos diarrea que
aquellos control (1,15 días; DE 2,5, en comparación con 2,3 días; DE 4,5, respectivamente; p=0,0002) (SIGN
1+).
Weizman (96) comparo dos grupos con el placebo: uno con B. lactis y otro con Lactobacillus reuteri (L.
reuteri)administrados en la fórmula láctea en niños entre 4 y 10 meses de edad y se evaluaron los desenlaces
de número de días de diarrea y número de episodios de diarrea, con un seguimiento de 3 meses. Encontró
disminución en los días de diarrea en los niños que recibieron B. lactis (0,37 días IC 95% 0,08-0,66) y en los
que recibieron L. reuteri (0,15 días IC 95% 0,12-0,18) en comparación con el grupo control (0,59 días IC
95% 0,34 – 0,84);también encontraron diferencias en el número de episodios de diarrea en los niños que
recibieron B. lactis(0,12 episodios IC 95% 0,05-0,21) y en los que recibieron L. reuteri (0,02 episodios IC
95% 0,01-0,05) en comparación con el grupo control (0,31 episodios IC 95% 0,22 – 0,40) (SIGN 1+).


81

Recomendaciones

Binns (97) analizó el probiótico B. Lactis junto con fructoligosacáridos con prebióticos contra placebo
en niños entre 12 y 36 meses de edad evaluando de diarrea y proporción de niños con diarrea, con un
seguimiento de 5 meses. Encontró que hubo menos incidencia de diarrea durante el periodo de seguimiento
en los niños que recibían la mezcla de fructoligosacáridos con B. lactis en comparación con el grupo control
(RR=0,80 IC 95% 0,70-0,91) (SIGN 1+).
Sazawal (98) analizó el probiótico B. lactis con oligosacáridos administrados en suspensión disuelta en la
leche del niño, en niños entre 1 y 3 años edad y evaluó la proporción de niños con EDA con un seguimiento
de 12 meses. Se encontró que había menos episodios de diarrea en niños que recibían la intervención en
comparación con el grupo control (OR=0,90 IC 95% 0,90-0,98 p=0,02), pero solo en mayores de dos años,
ya que en menores no hubo ninguna diferencia(OR=0,99 IC 95% 0,89-1,11 p=0,91) (SIGN 1+).
Hojsak (99) analizó el probiótico LGG, administrado en leche fermentada en niños mayores de un año
que asistían a guarderías, y evaluó la proporción de niños con EDA con un seguimiento de 3 meses. No
encontró diferencias significativas en cuanto al número de niños con diarrea en el grupo de intervención
en comparación con los que no lo recibieron (14,4% en comparación con 22,5%, respectivamente; p=0,08)
(SIGN 1+).
El estudio de Sur (100) analizó el probiótico L. casei (cepa Shirota) administrado en bebida en niños entre 1
y 5 años que asistían a guarderías y evaluó la proporción de niños con EDA, con un seguimiento de 6 meses.
Los autores encontraron diferencias en la incidencia de diarrea en los niños que recibieron la intervención
(0,88 casos por niño por año) en comparación con el grupo de control (1,03 episodios de diarrea por niño
por año), lo que les aportó una eficacia protectora de 14% (IC 95% 4-23 p<0,01). (SIGN 2+).
El análisis de estos estudios primarios muestra que existe una enorme variabilidad entre ellos en cuanto
al microorganismo utilizado (L. casei, B. lactis, LGG), a la medida de la dosis, su forma de administración; la
edad de los pacientes (mayores y menores de un año), los desenlaces medidos y el tiempo de seguimiento.
Algunos (95, 97, 99) muestran que no hay diferencias entre el preparado de probiótico y el desenlace de
proporción de niños con diarrea. Solo uno (100) mostró un efecto discretamente beneficioso (RR=0,89 IC
95% 0,82-0,97) con el probiótico L.casei. No hubo posibilidad de combinar los resultados por la variabilidad
en desenlaces y seguimiento.
El análisis de la calidad de la evidencia de los probióticos o desenlaces: Días de diarrea, número de
episodios de diarrea y proporción de niños con diarrea, califica de baja la evidencia en los tres desenlaces
por heterogeneidad y diferencias en la medición del desenlace y por ser comparaciones indirectas. Solo
el estudio de Duggan (93) comparó prebióticos sin probiótico contra placebo. Sin diferencias entre
administrar prebióticos y placebo en cuanto a número de episodios de diarrea y días de diarrea. No se
hallaron ECC que cumplieran los criterios de inclusión, sobre el uso de bebidas fermentadas contra placebo
en el tratamiento de niños con diarrea aguda.
En conjunto la calidad global de la evidencia es baja para los desenlaces evaluados (días de diarrea, número
de episodios de diarrea, porcentaje de niños que desarrollaron diarrea), la disminución en la calidad de
todos los ECC se debió a la gran variabilidad entre la forma de medir el desenlace y los periodos variables

82



de seguimiento, así como las dificultades en la asignación y el ocultamiento de las secuencias de varios de
los estudios. Otros desenlaces importantes como mortalidad no se evaluaron en ninguno de los estudios.
En el caso de los probióticos no se encontraron efectos positivos en la prevención de diarrea, y en el único
estudio donde se analizaron los prebióticos, no se halló evidencia que apoye el uso de bebidas fermentadas
de forma preventiva para disminuir los episodios de diarrea.
En el uso preventivo de bebidas fermentadas tipo yogures y kumis de preparación casera, no hay evidencia
sobre el aumento del riesgo de efectos adversos importantes, pero si hay muchos reportes de bacteriemias
al usar probióticos en diversas enfermedades en adultos y niños predispuestos (inmunosuprimidos,
pacientes oncológicos, invadido con catéteres, en cuidados intensivos, trasplantados, entre otros) por lo
que se considera que esta intervención no está libre de riesgos (101).
Considerando la evidencia de baja calidad ante una efectividad incierta y el costo de los probióticos, si se
administran diariamente por periodos prolongados, y los riesgos posibles, el GDG por consenso, desaconseja
el uso de prebióticos, probióticos, simbióticos o leches fermentadas para prevenir diarrea.

6. ¿Los niños menores de 5 años que reciben vacuna contra rotavirus (mono o polivalente)
comparados con los que no reciben vacuna, tienen menor incidencia y/o prevalencia de EDA?
Recomendación
Se recomienda la vacunación contra rotavirus en niños menores de 6 meses para disminuir la incidencia de EDA, especialmente
en los casos graves, según las directrices del Plan Ampliado de Inmunizaciones del país.

Introducción
Se estima que el rotavirus es uno de los principales agentes etiológicos de la EDA en todo el mundo, ya que
causa el 40% de las hospitalizaciones por esta enfermedad en niños menores de 5 años (4). En Colombia se
estima que el 50% de las hospitalizaciones por EDA están asociadas a la infección por rotavirus y que los
niños de 6 a 23 meses de edad tienen mayor riesgo de padecerla (102). Los genotipos más frecuentemente
aislados en un estudio hecho en tres hospitales de tres ciudades diferentes en Colombia son G3P (8), G2P
(4) y G1P (8); tres de los cuatro serotipos que causan más del 80% de las infecciones por este virus (102,
103). En Colombia están disponibles dos vacunas orales contra rotavirus, una monovalente compuesta por
cepas humana del genotipo G1P y otra pentavalente a base de cepas de cinco genotipos G1, G2, G3, G4 y
P(8). La primera, monovalente se encuentra disponible en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) para
todos los niños de Colombia con dosis separadas por dos meses de diferencia, antes de los seis meses. La
segunda, pentavalente se aplica en tres dosis. El GDG estuvo interesado en revisar la evidencia reciente
sobre la efectividad de ambas vacunas.


83

Recomendaciones

Ninguna de las guías evaluadas contempla la pregunta relacionada con la vacunación para rotavirus. Se
realizó entonces una búsqueda sistemática de la literatura reuniendo varios ECC y una RSL de Cochrane
del año 2010 (104) que incluía la casi totalidad de ensayos (SIGN 2+). La RSL concluye que las vacunas
monovalente y pentavalente son efectivas para prevenir la diarrea por rotavirus y que el balance entre
los beneficios y los riesgos es positivo. Teniendo en cuenta que en esta revisión se consideraron los ECC
de reciente publicación y teniendo en cuenta las características de los estudios incluidos, se eligió como
base para el análisis de la evidencia acompañada de una búsqueda actualizada para completar los años
posteriores a su publicación.
Los desenlaces críticos definidos fueron incidencia de diarrea (número de episodios al año), incidencia de
infección por rotavirus, prevalencia de diarrea (número de días de diarrea al año), mortalidad, número de
hospitalizaciones; y los desenlaces importantes no críticos: prevalencia de infección por rotavirus (días de
diarrea por rotavirus), atenciones ambulatorias al año por diarrea. Esta RSL y la mayoría de los estudios
posteriores, solo consideraron los siguientes desenlaces: número de hospitalizaciones y la incidencia de
infecciones por gastroenteritis (de cualquier gravedad). Hubo además otros desenlaces no considerados
inicialmente pero que la RSL analizó y cuyos resultados se incluyeron en análisis del GDG. Comparadas con
placebo ambas vacunas mostraron un efecto protector en varios desenlaces que se detallan a continuación.
En riesgo de desarrollar gastroenteritis por rotavirus de cualquier gravedad, se demostró disminución
del riesgo con la vacuna monovalente, al año (RR=0,28 IC 95% 0,17-0,48) y a los dos años de seguimiento
(RR=0,33 IC 95% 0,21-0,50). Con la vacuna pentavalente, disminución del riesgo al año de seguimiento
(RR=0,27 IC 95% 0,22-0,33) y a los dos años de seguimiento (RR=0,38 IC 95% 0,38-0,55).
Para riesgo de desarrollar gastroenteritis grave por rotavirus, la vacuna monovalente mostro disminución
del riesgo al año (RR=0,20 IC 95% 0,11-0,35) y a los dos años de seguimiento (RR=0,16 IC 95% 0,120,22), aunque a los tres años no hubo diferencias (RR=0,49 IC 95% 0,03-7,87). Con la vacuna pentavalente,
disminución del riesgo al año (RR=0,07 IC95% 0,01—0,50) y a los dos años de seguimiento (RR=0,11 IC
95% 0,03-0,47).
En el riesgo de desarrollar gastroenteritis grave que requiriera hospitalización, la vacuna monovalente,
muestra disminución al año (RR 0,19; IC95% 0,13-0,29) y a los dos años de seguimiento (RR 0,16; IC95%
0,11-0,25)y la vacuna pentavalente disminución al año de seguimiento (RR 0,04; IC95% 0,01—0,30).
En el desenlace de riesgo de desarrollar gastroenteritis grave por cualquier causa, analizado solo para
vacuna monovalente, ofrece disminución del riesgo al año (OR=0,48 IC 95% 0,37-0,61) y a los dos años
(RR=0,49 IC 95% 0,40-0,60).No se encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad en los
estudios con vacuna monovalente (RR=0,82 IC 95% 0,58-1,17) ni con la vacuna pentavalente (RR=1,20 IC
95% 0,66-2,17).
La evaluación de la evidencia en los desenlaces críticos e importantes escogidos por el GDG, (ver Anexo 2)
se mantuvo entre moderada y baja, ya que algunos de los estudios incluidos en la revisión no tenían datos

84



claros del métodos y porque no era clara la generación de la secuencia ni la asignación aleatoria. Vale la
pena anotar que gran parte de los pacientes proviene de dos grandes cohortes de niños analizados en los
ECC.
Para el caso de la vacuna monovalente, el estudio de Ruiz-Palacios y el Human Rotavirus Vaccine Study
Group (105) incluyen 30 mil niños en cada grupo. En ellos se evaluó la seguridad, enfocada a la búsqueda
de incidencia de intususcepción (el efecto adverso más temido, porque fue la razón de retiro de la primera
vacuna desarrollada para rotavirus a finales de la década de 1990) y con cerca de 9.000 niños en cada
brazo, realizó el seguimiento para evaluar los desenlaces clínicos de efectividad descritos. Por el tamaño
de la muestra, este estudio en la mayoría de los análisis, aporta más del 50% del peso en la obtención del
efecto combinado en los meta-análisis producto de las revisiones sistemáticas. En el caso de la vacuna
pentavalente, el estudio del Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST) liderado por Vesikari (106) reclutó
más de 35.000 niños en cada grupo, pero algunos de los análisis se realizaron en subgrupos de casi 3.000
niños.
El GDG se interesó en evaluar la evidencia más reciente a la fecha de la RSL, entre 2010 y 2011 y se encontraron
4 estudios nuevos, que cumplieron criterios de inclusión y no hicieron parte del análisis descrito. Dos de
(107, 108) de vacuna monovalente y dos (109, 110) de vacuna pentavalente; los de vacuna monovalente
fueron desarrollados en Latinoamérica y Japón, mientras que los estudios de la vacuna pentavalente
fueron realizados en África y Asia. Tuvieron en cuenta algunos desenlaces que no estaban analizados en los
estudios previos; para la vacuna monovalente, el desenlace de gastroenteritis por rotavirus de cualquier
gravedad, con el fin de analizar el efecto sobre la gastroenteritis no grave. Para el caso de los estudios de la
vacuna pentavalente se analizaron, en los dos estudios, el desenlace de gastroenteritis grave de cualquier
causa, y de gastroenteritis grave por rotavirus. A continuación se describen los resultados de los estudios
recientes para las vacunas monovalente y pentavalente.
Tregnaghi (107) demostró eficacia de la vacuna monovalente en niños de 6 países de Latinoamérica
(Argentina, Brasil, Colombia, Republica Dominicana, Honduras y Panamá) para prevenir gastroenteritis
por rotavirus de manera significativa los serotipos diferentes a G1 (G2P hasta G9) con una eficacia de
80,6% (IC 95% 51,4-93,2%). La vacuna también mostró disminución de los episodios de gastroenteritis
grave de cualquier causa (2,8% en vacunados en comparación con 3,7% en no vacunados, con eficacia de
la vacuna de 25,9%; IC 95% 0.1-44,8) o gastroenteritis de cualquier causa que requirieron hospitalización
(1,9% en vacunados en comparación con 2,8% en los no vacunados) (SIGN 2+).
Kawamura (108) mostró la eficacia de la vacuna monovalente en niños en Japón para prevenir gastroenteritis
por rotavirus que requirió atención médica de manera significativa, en serotipos G1 en vacunados (0,8
episodios IC 95% 0,2-2,0) en comparación con no vacunados (5,2 episodios IC 95% 2,8-8,7) y consecuente
eficacia de 84,6% (IC 95% 50-96,3%). También demostró efectividad para disminuir la gastroenteritis por
cualquier causa en los vacunados (2,8% episodios IC 95% 1,5-4,7) en comparación con los no vacunados
(13,6% IC 95% 9,6-18,5%), y consecuente eficacia de 79,3% (IC 95% 60,5%-89,8%); disminución de los
episodios de gastroenteritis grave por rotavirus en vacunados (0,4% IC 95% 0,1-4,0) en comparación con
los no vacunados (4,8% IC 95% 2,5-8), con eficacia de la vacuna de 91,6% (IC 95% 62,4-99,1);disminución
de las gastroenteritis de cualquier causa que requirieron hospitalización en vacunados (1,9%) en


85

Recomendaciones

comparación con los no vacunados (2,8%), y para episodios de gastroenteritis grave por rotavirus genotipo
G1 también demostró disminución de los episodios en vacunados (0,2%; IC 95% 0,0-1,1) en comparación
con no vacunados (2,4% IC 95% 0,9-5,2) con eficacia de la vacuna para este desenlace de 91,6% IC 95%
31,0 - 99,8). Finalmente para episodios de gastroenteritis por rotavirus que requirieron hospitalización no
se encontraron diferencias significativas entre los vacunados (0,2% IC 95% 0,0 - 1,1) y los no vacunados
(2,8% IC 95% 0,1-2,9). La calidad de la evidencia de dos últimos ensayos clínicos fue evaluada como alta
(SIGN2+).
Por otro lado, la vacuna pentavalente evaluada por Zaman y colaboradores (109) mostro efectividad para
prevenir episodios de gastroenteritis graves por rotavirus al comparar vacunados (1,9% IC 95% 1,42,4) contra no vacunados (4,9% IC 95% 3,8-6,1) con eficacia de la vacuna de 61,2% (IC 95% 44,0-73,2);
disminución en las hospitalizaciones por gastroenteritis por rotavirus en vacunados (0,5% IC 95% 0,3-0,8)
contra los no vacunados (1,1% IC 95% 0,6-1,8) con eficacia de la vacuna para este desenlace de 57,5% (7,2
a 8,8%)(SIGN 2+).
Armah (110) mostró eficacia de la vacuna pentavalente para prevenir todos los episodios de gastroenteritis
por rotavirus (incidencia de 8,0 % en vacunados por 100 personas año, en comparación con 11,5% en
no vacunados, con eficacia de la vacuna de 30,5%, IC 95% 16,7-42,2) y para prevenir los episodios de
gastroenteritis grave por rotavirus (incidencia de 3,0 % por 100 personas año en vacunados, en comparación
con 5,0% en no vacunados, con eficacia de la vacuna de 39,3%(IC 95% 19,1-54,7)(SIGN 2+).
No se pudieron combinar los resultados de la vacuna pentavalente por la heterogeneidad en la forma de
medir los desenlaces entre estos dos trabajos. La evaluación de la calidad de la evidencia en conjunto por
desenlaces fue moderada y la disminución se debió a que el efecto no fue directo.
La evaluación económica para la vacunación para rotavirus realizada por De la Hoz y colaboradores
(103) concluye que dicho esquema de vacunación es altamente costo-efectivo para Colombia. El trabajo
compara en términos de costos y consecuencias tres estrategias: la no vacunación, vacunación con vacuna
pentavalente y la vacunación con vacuna monovalente. Aplicando el modelo de Markov que permite
simular los efectos que tendrían cada una de las estrategias en tres cohortes hipotéticas de niños desde
su nacimiento hasta los dos años de edad, los autores encuentran que el uso del esquema con vacuna
pentavalente en comparación con la no vacunación reporta un costo evitado de 1.391 dólares por Años de
Vida Ajustada por Discapacidad-AVAD (38.649 dólares por muerte evitada); en el caso de la vacunación
con vacuna monovalente también comparado con la no vacunación el costo evitado sería de 663 dólares
por AVAD (18.414 dólares por muerte evitada); y al comparar las dos vacunas se encontró que el uso del
esquema de vacuna pentavalente en comparación con el esquema de vacuna monovalente, reporta unos
costos evitados iguales a 7.787 dólares por AVAD (217.306 dólares por muerte evitada). En los análisis
de sensibilidad se muestra que el precio de una dosis de la vacuna es la variable que mas alteraría los
resultados de costo efectividad indicando por ejemplo, que si el precio fuera inferior a 7 dólares, las dos
vacunas resultarían costo efectivas y si cayera por debajo de 3 dólares, la vacunación resultaría ser una
alternativa que ahorraría recursos.

86



En términos generales puede decirse que la calidad del estudio es alta, pues se trata de una evaluación
económica completa, que cumple adecuadamente con los criterios de validez interna, justifica el tipo
de diseño, hace explícitos los supuestos y reglas de decisión, emplea una perspectiva social de costeo,
descuenta costos y beneficios, e incorpora análisis de sensibilidad. Aunque se considera que el trabajo
constituye un insumo valioso para la toma de decisiones debido a que es un análisis para menores de dos
años, los resultados son parcialmente aplicables al grupo de pacientes sobre los que tendría alcance esta
guía.
Con base en la evidencia disponible hasta el año 2010 (evaluada en la RSL), de moderada calidad, y evidencia
de moderada a alta calidad en estudios más recientes (2010 a 2011) para los desenlaces de gastroenteritis
por rotavirus grave y de gastroenteritis por rotavirus de cualquier gravedad, el GDG decide recomendar
la vacunación en general contra rotavirus. El Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de Colombia tiene
incluida en sus esquemas la vacunación a la vacuna monovalente en menores de seis meses, desde el año
2010, para todos los niños en el territorio nacional.
Ningún estudio comparó la efectividad entre las dos vacunas. El GDG analizó la situación y, teniendo en
cuenta que la diferencia entre las dos vacunas en el número de serotipos incluidos es pequeña, y que 80%
de las infecciones por rotavirus en Colombia son por el serotipo G1 y considerando que la evidencia de
la vacuna monovalente, mostró efectividad incluso para gastroenteritis por otros serotipos diferentes al
G1, se puede deducir que la diferencia de efectividad entre ambas, de existir, es pequeña. Además, es
significativo que al evaluar el evaluar el impacto de la vacuna monovalente sobre el riesgo de desarrollar
gastroenteritis grave por cualquier causa (infecciones que no eran por G1), esta vacuna mostró efectividad.
Adicionalmente, el GDG discutió los resultados del análisis de costo-efectividad del estudio de De la Hoz
(103), analizando que la pérdida de costo-efectividad de la vacuna pentavalente se debe a la dosis adicional
que es necesario aplicar (tres dosis), en comparación con la vacuna monovalente. El costo de esta dosis
adicional no sopesa los efectos beneficiosos que tiene la vacuna pentavalente sobre la monovalente. En
cuanto al balance entre beneficios y riesgos, es claro que las intervenciones traen beneficios netos, con
riesgos mínimos y la representante de los padres anota que en casi la totalidad de los casos los padres
tendrán el interés de vacunar a sus niños con el fin de prevenir las complicaciones descritas. Con todos
los elementos mencionados, teniendo en cuenta que la vacuna es segura, ya que los efectos adversos son
mínimos y están relacionados con aspectos locales propios de las vacunas, y que la vacuna está incluida en
el PAI (programa que cuenta con una estrategia de implementación per se) y su costo-efectividad, el GDG
decide por consenso, recomendar la vacunación contra rotavirus basados en los lineamientos del PAI, que
recomienda la vacuna monovalente.


87

Recomendaciones

7. ¿Los niños menores de 5 años cuyos cuidadores practican medidas de higiene de manos
rutinariamente y/o lavan las manos de los niños en comparación con la ausencia de esta práctica,
tienen menos prevalencia y/o incidencia de EDA?
Recomendación
Se recomienda el lavado de manos rutinario con agua y jabón en niños menores de 5 años de edad y sus cuidadores, como una
estrategia efectiva en la reducción de episodios de EDA.

Introducción
La introducción de mejoras en las condiciones de salubridad, como la disponibilidad de agua potable y los
sistemas de eliminación de excretas cerrados en una comunidad, pueden disminuir la incidencia de diarrea
en un 30% (111) y son consideradas como una de las medidas de mayor impacto en la prevención de este
tipo de enfermedades (112). Medidas sencillas como el lavado de manos rutinario, han demostrado su
impacto en la disminución de la transmisión enfermedades infecciosas en ambientes controlados como
hospitales y tienen un gran impacto en disminuir la incidencia de enfermedad diarreica, comparable con el
que tienen las medidas las de índole sanitario (113). Es por esto que el GDG quiso confirmar la calidad de
la evidencia del lavado de manos sobre la incidencia de diarrea, con el fin de dar una recomendación que
pudiese llegar a tener impacto en las distintas comunidades del país.
Se eligieron como base para el análisis cuatro RSL que abordaban todos los estudios primarios de que
abordaban la pregunta. La RSL de Ejemot y colaboradores, (114), cuya búsqueda se limitó a artículos
publicados hasta mayo de 2007, tres con grupos comunitarios (pueblos o barrios) dos de los cuales realizaron
ajuste por el efecto de conglomerado (115-116); evaluaron diferentes categorías de intervenciones, entre
ellas el lavado de manos exclusivo en 5 ECC, y mostraron una reducción de episodios de diarrea de 51%,
(RR=0,49 IC 95% 0,39-0,62). Otros dos ECC (117-118) fueron institucionales (guarderías y colegios), y no
realizaron ajuste por efecto de conglomerado, y sólo uno de ellos encontró diferencias a favor del grupo
intervenido (SIGN 2+).
La segunda RSL de Fewtrell y colaboradores (119) cuya búsqueda se limitó a artículos publicados hasta
junio de 2003, evaluaron diferentes categorías de intervenciones: el lavado de manos exclusivo en 5
estudios (4 observacionales), y en un ECC abierto (120) evidenciando en sus resultados una reducción del
riesgo de presentar episodios de diarrea aguda del 44% (RR=0,56 IC 95% 0,33–0,93) (SIGN 1+).
La tercera de McDonald (121) limitó la búsqueda a artículos publicados hasta diciembre de 2003,
evaluando diferentes categorías de intervenciones, entre ellas el lavado de manos exclusivo, en 4 estudios:
dos observacionales (122-123) y 2 experimentales (115, 120). Los efectos fueron protectores de la
intervención: Shahid (122) (RR=0,44 IC 95% 0,34-0,59); Wilson (123)(RR=0,21 IC 95% 0,08-0,53); Lubin
(115) (RR=0,50 IC 95% 0,36-0,63) y Aung Myo (120) (RR=0,70 IC 95% 0,54-0,92). No se combinaron
estadísticamente los resultados de los estudios debido a su heterogeneidad y regular calidad (SIGN 1+). De
88



los 4 estudios, 3 fueron identificados por la revisión sistemática de Fewtrell (119) y uno por la de Ejemot
(114). Los hallazgos de esta RSL son consistentes con las RSL de Ejemot (114) y Fewtrell (119).
La cuarta RSL (124), cuya búsqueda se limitó a artículos publicados hasta diciembre de 2002, evaluó
diferentes categorías de intervenciones, como el lavado de manos exclusivo (en 17 estudios, solo 1 ECC de
buena calidad) reportando un aumento del riesgo en el grupo control (RR=1,43 IC 95% 1,08–1,85) (SIGN
1+).
El GDG analizó la evidencia descrita y encontró un efecto alto en favor del lavado de manos para disminución
en incidencia de EDA, pero dado que los estudios fueron observacionales en su mayoría y con falencias en
el ocultamiento de la asignación de las intervenciones cuando se trató de los EC, consideró que la evidencia
no fue de calidad alta. La intervención es de fácil ejecución con unas condiciones de acceso a fuentes de
agua y a servicios públicos mínimas, por lo que se espera sea de fácil implementación. La representante de
los padres llamó la atención sobre la ausencia de servicios públicos y por lo tanto de agua potable, y la falta
de jabón para el lavado de manos (por condiciones económicas) en algunas comunidades incluso en las
grandes ciudades. Igualmente expresa que en la mayoría de comunidades, las campañas sobre higiene en
general son bien recibidas incluso en estas comunidades. El GDG insiste en la importancia de que se utilice
el jabón acompañado del agua, para el lavado de manos rutinario y por ello la recomendación es fuerte,
teniendo en cuenta que los riesgos son nulos.

8. ¿Cuál es la mejor intervención educativa o la mejor forma de promover prácticas educativas
(videos, folletos, esquemas, dibujos, charlas comunitarias, etc.) dirigidas a los padres, a la
familia y a la comunidad, para prevenir la diarrea o para disminuir la incidencia/prevalencia de
EDA y las complicaciones de la enfermedad?
Recomendación
Se recomienda la implementación de estrategias educativas en comunidades vulnerables para disminuir la incidencia de EDA, en
niños menores de cinco años.
Recomendación
Se recomienda el uso de ayudas didácticas como cartillas, folletos o tarjetas informativas para facilitar la interpretación de los
conceptos y la adquisición de competencias por parte de los padres y/o acompañantes.
Recomendación
Se sugiere utilizar, como recomienda la estrategia AIEPI, preguntas abiertas de veriﬁcación a los padres o acompañantes al ﬁnal
de las explicaciones o capacitaciones para evaluar la interpretación y apropiación del contenido.


89

Recomendaciones

Introducción
Se ha sugerido que la educación de padres y/o cuidadores del niño puede tener impacto en la EDA
disminuyendo su incidencia. Las intervenciones que mejoran la higiene pueden disminuir la morbilidad
y mortalidad de EDA en niños en países en desarrollo y por ello ha sido de interés mundial promover este
tipo de estrategias educativas (125). Sin embargo , el GDG no conocía la existencia de evidencia que apoyara
una estrategia educativa sobre otra, con el fin de recomendar la mejor forma en que se debía educar a los
cuidadores del niño es estas prácticas, busco y evaluó evidencia al respecto.
Se hizo una búsqueda de RSL que evaluaran este tipo de estudios y de ECC o estudios cuasi-experimentales
que evaluaran una estrategia educativa sobre padres, cuidadores o personal de salud para disminuir la
incidencia de diarrea en niños menores de cinco años, o. No se encontró ninguna guía, ni RSL que evaluara
esta pregunta, pero se encontraron 6 estudios que cumplieron los criterios y fueron evaluados en su calidad.
El EC no controlado de Bhandari (126) educó un grupo madres, haciendo una asignación al azar en
conglomerados en una región de la India. La intervención educativa de tres días por un personal de salud
entrenado, empleo el manual de entrenamiento de consejería para la lactancia materna de AIEPI utilizando
posters, folletos y material visual que resolvía las dudas de las madres sobre el manejo; mientras que el
grupo control recibió la educación habitual y promoción de la lactancia materna hasta los 4 a 6 meses.
La población incluyó madres reclutadas en el puerperio y evaluó la duración de la lactancia materna y el
número de niños con diarrea, con seguimientos sobre la presencia de episodios en días y meses previos a
los 3 y 6 meses,. Se encontró una diferencia en el número de niños con episodios de diarrea en los 7 días
previos a los 3 meses de vida del niño (OR=0,64 IC 95% 0,44-0,95) y a los 6 meses (OR=0,85 IC 95% 0,720,99); diferencias en el desenlace de número de niños con uno o más episodios de diarrea, que requirieron
evaluación médica, durante la evaluación a los 3 meses (OR=0,69 IC 95% 0,56-0,84) y la de los 6 meses
(OR=0,68 IC 95% 0,50-0,92) (SIGN 1+).
Mangala (127) realizó un estudio cuasi experimental, con 225 madres que recibieron educación
personalizada, ayudas visuales. Se les hizo una evaluación previa sobre conocimientos generales sobre
conocimientos de la enfermedad y sobre el manejo de la diarrea, detección de la deshidratación, preparación
del SRO entre otros aspectos, y se evaluaron nuevamente a los dos meses y a los dos años. Se encontró
una mejoría significativa en las competencias adquiridas por las madres luego de la propuesta educativa,
a los dos meses, y que la mayoría de ellas mantenían dichos conocimientos a los dos años, excepto por la
pérdida de los conceptos y pericias relacionadas con la detección de la deshidratación, competencia en la
cual muchas madres perdían a los dos años. No hubo grupo control y no se evaluó incidencia de diarrea
(SIGN 1-).
Elder (128), evaluó la utilidad de tarjetas de consejería junto con la educación y entrenamiento aportado por
los “Kader” (término local en Indonesia para referirse a los trabajadores comunitarios de salud voluntarios),
con las madres en los aspectos de manejo de la diarrea en casa. A un grupo de 15 Kaders se les dio material
general sobre educación a madres, (tarjetas especiales con colores con información sobre el diagnóstico y
el manejo de la diarrea, organizadas por colores) y se les entrenó como capacitadores en el manejo de la

90



diarrea. Otros 16 Kaders recibieron la capacitación pero, no se les dieron las tarjetas especiales por colores.
Evaluada la adquisición de competencias por parte de las madres a los tres meses de la intervención se
encontró que las madres que recibían las tarjetas, tenían mayor porcentaje de retención de competencias
en diversos aspectos de conocimientos alrededor de la enfermedad, así como en la capacidad de preparar
en casa las SRO en comparación con aquellas que recibían la educación sin las tarjetas especiales. No hubo
medición de la incidencia de diarrea (SIGN 1-).
Stanton (129) en Dhaka, evaluó intervención educativa basada en tres puntos claves de educación: lavado
de manos antes de preparar alimentos, defecación lejos del hogar y disposición de excretas; incluyendo
posters, historietas que ilustraban el mensaje de manera constante, 25 comunidades fueron comparadas
durante 2 meses con 26 comunidades a las que no se les realizó la intervención. La asignación fue abierta y
por ende tuvo muchas posibilidades de sesgos. Un año posterior a la intervención, los episodios de diarrea
por disminuyeron su incidencia en los niños de la comunidad (IRR0=78 IC 95% 0,74-0,83) (SIGN 1-).
En México, Álvarez (130), realizó un trabajo comunitario en 90 madres, que recibieron intervención
educativa intensa durante 5 días sobre prácticas preventivas y conocimientos sobre la enfermedad
diarreica, entregando un folleto historieta; comparadas con 90 madres que recibían las indicaciones y los
mismos folletos e historieta pero no concentrada en cinco días. Posterior a la intervención se evaluó do el
aprendizaje de las madres encontrando mayores competencias en las madres educadas en 5 días en varios
de los aspectos medidos (SIGN 1-).
En este tipo de intervenciones, no tiene lugar el placebo como comparación, varía el tiempo de duración,
la forma de realización y por ello, no son susceptibles de combinación. Los efectos son beneficiosos pero
variables, y han sido medidos de distintas formas lo que dificulta también enfocar los desenlaces, y más
teniendo en cuenta que el desenlace que se midió con mayor frecuencia fue la adquisición de competencias
por parte de las madres medida con cuestionarios y entrevistas. Por todo lo anterior no hubo forma de
combinar los resultados ni evaluar la calidad según los desenlaces.
Según GRADE, la calidad de la evidencia en conjunto es muy baja por la diversidad de métodos de intervención,
la forma de evaluar el desenlace, por no ser estudios controlados, y por amplia heterogeneidad.
De los estudios analizados sobre estrategias educativas a las madres y acompañantes de los niños, para
prevenir diarrea, algunos evaluaron el aprendizaje de las madres mediante pruebas previas y posteriores a
la implementación, y compraron la estrategia, concentrada con la ocasional. Todos los estudios son de baja
a moderada calidad, ya que fueron abiertos, y en algunos no queda clara la asignación aleatoria. Además,
los desenlaces evaluados no incluyeron los que el GDG consideró prioritarios (incidencia o número de
episodios de diarrea), ya que la mayoría evaluaba las competencias adquiridas, que como desenlace
subrogado, puede o no, asociarse con el desenlace deseado.
Aunque no se puede responder con mínima certeza cuál es la mejor evidencia disponible para educar a
padres o acompañantes, en conductas y hábitos que puedan prevenir la diarrea en niños menores de cinco


91

Recomendaciones

años, hay evidencia indirecta de baja calidad que sugiere que los procesos educativos pueden tener efecto
sobre la incidencia de diarrea, mucho más si se utilizan estrategias de educación de horario concentrado
y acompañadas de ayudas visuales(tarjetas, folletos, libretas, o que utilicen historietas), que las madres
conserven en sus hogares para recordar las indicaciones del personal de salud. . La estrategia AIEPI ha
utilizado y promulgado desde hace muchos años la evaluación en las capacitaciones, para verificar que el
acompañante adquirió las competencias o conocimientos impartidos (40).

5. ¿Cuáles son los factores de riesgo para complicaciones (deshidratación, hospitalización, diarrea
persistente, desnutrición, muerte, entre otros) en los niños menores de 5 años con EDA?
Recomendación
Se sugiere un seguimiento clínico estricto de los niños menores de cinco años con EDA que adicionalmente tengan alguna de las
características que se anotan, con el ﬁn de vigilar la aparición de cada una de las siguientes complicaciones:
Factores que aumentan el riesgo de muerte por diarrea
Edad menor de 3 meses
Edemas en miembros inferiores
Sexo femenino
Diarrea invasora o DP
Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E y Z-P/E por debajo de – 2 DE
Proceso infeccioso mayor asociado (neumonía, sepsis o infecciones neurológicas)
Antecedente de hospitalización previa por EDA
Deshidratación moderada a grave
Factores que aumentan el riesgo de deshidratación por diarrea
Suspender la lactancia materna durante la enfermedad
Lactancia materna exclusiva menor de 3 meses
Edad menor de 1 año, principalmente menor de 6 meses
Antecedente de bajo peso al nacer (peso menor de 2.500 gr)
Diez o más deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas
Cinco o más vómitos en las últimas 4 horas
Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E por debajo de –2 DE
Hacinamiento en el hogar del niño
Falta rutinaria de higiene de manos del niño y de sus cuidadores
Infección por rotavirus
Factores que aumentan el riesgo de desarrollar DP
Ausencia de lactancia materna exclusiva
Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E, por debajo de –3 DE (Desnutrición grave)
Uso de antibióticos durante el episodio de EDA
Presencia de cualquier tipo de inmunodeﬁciencia
Tener más de 10 deposiciones por día
Deshidratación recurrente
DE= desviación estándar, índices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla.
DP = diarrea persistente

Introducción
Deshidratación, desnutrición y muerte han sido las complicaciones más importantes y temidas en el niño
con diarrea. La deshidratación causada por la pérdida de líquidos y electrolitos en heces, es la más aguda y

92



frecuente y a su vez, la de mayor impacto directo en la mortalidad (3). La desnutrición es una complicación
silenciosa pero muy frecuente teniendo en cuenta la afectación del tracto gastrointestinal durante el
episodio de EDA, que conlleva disminución en la absorción de nutrientes (8). La diarrea persistente (DP)
es un cuadro de EDA cuya recuperación se retrasa por múltiples razones y por lo tanto no se logra la
recuperación del epitelio intestinal afectado (8, 131). Esta complicación se ha descrito en cerca de 10% de
los casos de los niños con EDA en nuestro medio (132) y se ha relacionado con alta mortalidad (8).
La detección temprana de los niños que se encuentran más predispuestos a presentar alguna de las
complicaciones descritas, permitirá enfocar esfuerzos terapéuticos o de seguimiento clínico con el
fin de evitar su aparición o de la muerte. Por esto el GDG se interesó en realizar una RSL de novo de la
evidencia, buscando estudios primarios que evaluaran la relación entre diversos factores y cada una de las
complicaciones.
Solo se incluyeron trabajos que realizaran estudios observacionales y realizaron análisis multivariable.
No se encontraron RSL que resumieran la evidencia. Se identificaron 19 estudios potenciales: 5 artículos
describían factores de riesgo para DP (133-137), 6 mortalidad por enfermedad diarreica (138-143),
7 evaluaron factores de riesgo de deshidratación (144-150) y uno estudio los factores de riesgo para
hospitalización por EDA (143). A continuación se describen, según complicación, los factores de riesgo
encontrados (FR).
Diarrea persistente
La diarrea persistente (DP) se define como un episodio de diarrea aguda que dura 14 días o más y se asocia
con mayor morbilidad y mortalidad (152). Se presenta aproximadamente en el 10% de todos los episodios
de diarrea, con 30-50% de muertes asociada a diarrea (133-137).
En un estudio de Karim y colaboradores (137) de casos y controles, realizado en Bangladesh, analiza 100
niños. Los casos de los niños con diarrea por 14 días o mas (n=50), y los controles con niños con episodio
de diarrea de menos de 5 días (n=50); apareados por sexo y edad y seguidos durante 14 días desde el inicio
de la enfermedad. Se evaluaron como potenciales factores de riesgo las prácticas alimenticias, lactancia,
vacunación apropiada para la edad, practicas de higiene, historia de sarampión, escolaridad y empleo de
la madre, y el estado nutricional del niño. Después de controlar con variables de confusión en el análisis
multivariable, solo dos factores se asociaron significativamente con DP: uso de antibióticos (OR =10,2
p<0,001) y no haber recibido lactancia exclusiva los primeros 4 meses de vida (OR=3,7 p<0,05) (SIGN 1+)
Molbak (133), en una cohorte abierta de niños menores de 4 años de Guinea-Bissau, evaluó morbilidad y
patrones de alimentación en 1.314 niños, con análisis de factores de riesgo de DP que incluyo 648 niños,
de los cuales 161 niños la presentaron. Identificando como FR, el antecedente de un episodio de diarrea
reciente (OR=2,44 IC 95% 1,72-3,47 p< 0.001) y no recibir lactancia materna (OR=4,4 IC 95% 1,59-12,12
p=0,002). Y como factor protector la educación materna ≥ 7 años (OR=0,35 IC 95% 0,17-0,71 p=0,01)
(SIGN 1+).


93

Recomendaciones

El estudio de Baqui (135) analizó una cohorte de niños menores de 5 años, evaluó la asociación del estado
nutricional y la inmunidad mediada por células en la ocurrencia de DP en 705 niños seguidos durante un año
con visitas cada 4 días, para obtener información de presencia de diarrea, estado nutricional y la respuesta
inmunitaria mediante prueba cutánea de antígenos múltiples. En el análisis multivariable se encontró que
las deficiencias en la inmunidad mediada por células aumentan la incidencia de DP (OR=1,99 IC 95% 1,133,52 p<0,05) y que un buen estado nutricional medido con el índice Z-PT las disminuía (OR=0,54 IC 95%
0,38-0,76 p<0,001) (SIGN 2+).
Azim y colaboradores (135) en Bangladesh evaluaron niños entre los 7 y 12 meses de edad con EDA de 6 a
8 días de duración, con el objetivo de evaluar diferentes aspectos del sistema inmune y su influencia en la
duración de la diarrea. De los 136 niños incluidos, 85 tenían EDA, 38 tenían DP y 13 no tenían diarrea. Solo
se encontró que la respuesta negativa a la tuberculina se correlaciona significativamente con el desarrollo
de DP (OR=3,8 IC 95% 1,4-9,9) (SIGN 2+).
El estudio de Deivanayagam (136) de casos y controles realizado en la India, evaluó 510 niños entre 1 y 23
meses. El caso niño con diarrea de más de 14 días de evolución y como control, niños con EDA que mejoraron
a los 7 días; comparando 170 casos con 340 controles, apareados por edad, considerando quince posibles
factores de riesgo. Después del análisis multivariable los factores asociados con DP fueron: desnutrición
(OR=2,9 IC 95% 1,9-4,5), heces con sangre y / o moco (OR=2,4 IC 95% 1,3-4,3), uso de antibióticos (OR=2,4
IC 95% 1,6-3,9), más de 10 episodios de deposición por día (OR=1,8 IC 95% 1,2-2,8) y la persistencia de la
deshidratación durante más de 24 horas (OR=1,4 IC 95% 1,2-1,7) (SIGN 1+).
Mortalidad
Durley (138) realizó un estudio de casos y controles con niños hospitalizados por diarrea, menores de 5
años de edad para evaluar los FR específicos relacionados con mortalidad comparando los niños muertos
por EDA con niños admitidos al hospital que mejoraron clínicamente y fueron dados de alta vivos. Se
identificaron como factores de riesgo independientes para muerte por EDA: el sexo femenino (OR=2,05 IC
95% 1,1-4,0 p=0,036) y un cultivo de sangre positivo (OR=4,6 IC 95% 1,7-12,4 p=0,003) (SIGN 1-).
Sachdev (139), en un estudio de casos y controles realizado en India, en niños menores de 5 años
hospitalizados con EDA o DP, con deshidratación moderada a grave y/o complicaciones como infección,
fiebre alta, vomito persistente, rechazo a la alimentación, coma, convulsiones y malnutrición grave, evaluó
los factores clínicos asociados a la muerte. Como casos niños muertos en el hospital (n=37) y como control
niños vivos al alta hospitalaria (n=320). Evaluando la duración de la diarrea, antecedente de hospitalización
previa, vomito, sangre en heces, prácticas alimenticias, estado de hidratación y antropometría. En el análisis
multivariable se identificaron como FR, la presencia de infección mayor asociada (neumonía, septicemia
y meningoencefalitis) (OR=4,7 IC 95% 3,9-5,6 p<0,001), índice de Z-P/E ≤ 50% del estándar del NCHS (o
porcentaje de adecuación) (OR=3,3 IC 95% 2,7-4,0 p<0,001), índice de Z-T/E ≤ 85% del estándar del NCHS
(o porcentaje de adecuación) (OR=1,9 IC 95% 1,6-2,3 p<0,001), la DP (OR=1,5 IC 95% 1,3-1,8 p<0,02) y el
haber recibido lactancia materna (OR=2,3 IC 95% 1,9-2,8 p<0,001. (SIGN 1+).

94



Uysal (140) analizó una cohorte de 400 niños, entre 1 mes y 5 años, hospitalizados por diarrea en Turquía.
Fallecieron 27 niños y 373 sobrevivieron. En todos los niños se midieron variables antropométricas, estado
nutricional después de la rehidratación, estado de nutrición, examen y cultivos de materia fecal, así como
hemograma, medición de niveles de albúmina, gases y electrolitos sanguíneos. En el análisis multivariable,
la edad menor de 6 meses (OR=10,49 IC 95%1,75-62,7; p=0,01), deshidratación moderada a grave (OR=8,17
IC 95% 1,5-43,6 p=0,01), sepsis (OR=37,2 IC 95% 6,9-200 p<0,0001), infección por Shigella (OR=23,0 IC
95% 3,08-171 p=0,002), fueron asociados con muerte) (SIGN 1+).
El estudio Tome y colaboradores (141) de casos y controles, evaluó los factores de riesgo para mortalidad
en México, en niños entre 72 horas de vida y 5 años seleccionados aleatoriamente de la comunidad
y elegidos por frecuencia de edad; Como casos los niños con muerte secundaria a EDA (n=106) y como
control niños que presentaron EDA con un signo de deshidratación o de alarma (n=106). Se estudiaron
variables relacionadas con el proceso enfermedad-atención-muerte: atención en el domicilio (prevención
con líquidos recomendados por la OMS y solicitud de atención cuando el niño presentó un signos de
deshidratación o de alarma), atención otorgada por el personal médico (si fue institucional o privado, si
el tratamiento fue de acuerdo con lo establecido por la OMS, y si se remitió al niño cuando presentaba
más de dos o más signos de deshidratación más de 10 deposiciones en 24 horas), y atención por personal
no médico. Adicionalmente se evaluaron variables relacionadas con el estado nutricional del niño y sus
hermanos, peso bajo al nacer y antecedente de alimentación con leche materna. En el análisis multivariable,
ajustado por días de evolución de la diarrea y su gravedad, los factores asociados con mortalidad fueron:
consulta por médico privado (OR 8,93; IC95% 3,35 – 23,75), atención incorrecta en el consultorio (OR
10,47; IC del 95% 3,55 – 30,84), madre que trabaja fuera del hogar (OR 8,70; IC95% 2,04 – 36,99), madre
que no reconoce signos de deshidratación (OR 8,15; IC95% 2,92– 22,70), desnutrición de hermanos (T/E)
(OR 28,29; IC95% 6,0 – 133,24) y desnutrición antes de enfermar (OR 7,58; IC 95% 2,08 – 27,61).
Brandao (142) en un estudio de casos y controles en niños menores de 14 meses hospitalizados en UCI
por choque por diarrea, evaluó factores de riesgo asociados a mortalidad. Un total de 71 niños fueron
estudiados: 15 muertos y 56 vivos. No se encontró asociación en el análisis multivariable con sexo, peso de
nacimiento, tiempo de amamantamiento, uso de bicarbonato, ni ventilación mecánica. Si hubo asociación
con el uso de drogas vasoactivas (OR=18,56 IC 95% 2,56–134,56 p=0,003) y con la edad menor de 3 meses,
como factor protector (OR=0,1 IC 95% 0,01-0,90 p=0,04) (SIGN 1+).
Do Carmo-Leal y colaboradores (143) evaluaron los factores de riesgo de muerte en 406 niños menores de
3 años en Brasil. Variables independientes estudiadas; peso al nacimiento, estado nutricional, historia de
hospitalización, nivel de escolaridad de la madre, número de controles prenatales y uso de alcantarillado
público. Variables independientes asociadas con muerte: edad menor de 3 meses (OR=19,3 IC 95% 4,1790,0 p=0,0002) y el antecedente de hospitalización previa (OR=3,72 IC 95% 1,20-11,53 p=0,02) (SIGN 1+).
Deshidratación
Bhattacharya (144) realizo en la India un estudio casos-controles , con 379 niños con enfermedad diarreica
aguda de menos de 24 horas de duración. En el grupo de casos los niños con deshidratación moderada
o grave (n=243) y, en el de control los que tenían deshidratación o esta era leve (n=136). Evaluando la


95

Recomendaciones

etiología, las prácticas de alimentación y de higiene, el manejo de la diarrea, la historia del sarampión y la
clínica al ingreso. Después de controlar por variables de confusión durante el análisis multivariable sólo
dos factores se asociaron significativamente con un mayor riesgo de deshidratación: la suspensión de la
lactancia materna durante la diarrea (OR=6,8 IC 95% 3,8-12,2 p <0,001) y no dar suero de rehidratación
oral (SRO) durante la diarrea (OR=2,1 IC 95% 1,2-3,6 p=0,006). La edad, la gravedad de los síntomas y
estado nutricional se identificaron como principales variables de confusión. Había un riesgo significativo
de deshidratación si el niño era menor de 12 meses (OR=2,7 IC 95% 1,5-5,0, p=0,001), tenían aumento de
la frecuencia de las heces más de 8 por día (OR=4,1 IC 95% 2,4-7,0 p<0,00001), frecuencia de los vómitos
más de 2 al día (OR=2,4 IC 95% 1,4-4,0 p=0,001) o tenia desnutrición grave, con Z-P/E por debajo del
percentil 60, de acuerdo con la clasificación de la Indian Academy of Pediatrics (IAP Academia India de
Pediatría) (OR=3,1 IC 95% 1,6-5,9 p=0,001) (SIGN 1+).
Faruque, en un estudio realizado en Bangladesh (145), en niños entre 1 y 35 meses de edad con EDA de 6
días o menos de duración, que habían recibido lactancia hasta el inicio del episodio actual, evaluó el efecto
de la suspensión de la lactancia y la falta de uso de SRO en el manejo en el hogar, sobre el incremento
del riesgo de deshidratación. Se seleccionaron 285 casos definidos por la presencia de deshidratación
moderada a grave y 728 controles sin deshidratación. El análisis multivariable encontró que la suspensión
de la lactancia aumentaba el riesgo (OR 5,23; IC 95% 1,37-19,9; p=0,016), así como no dar SRO en el hogar
(OR 1,57; IC 95% 1,08-2,29; p=0,019), las variables de confusión encontradas fueron la presencia de vomito,
más de 11 deposiciones en 24 horas, edad entre 1 y 9 meses, y tener infección por cólera Según GRADE,
(SIGN 2+).
Solo se encontró un estudio realizado en Colombia que permitiera identificar los factores de riesgo
independientes para deshidratación. Cáceres y colaboradores (146), seleccionaron 290 niños menores de
5 años, 145 hospitalizados con deshidratación y 145 sin deshidratación, evaluaron variables demográficas,
socioeconómicas, de conocimientos, actitudes y hábitos higiénicos y de acceso a los servicios de salud. Se
determinó la presencia de rotavirus en muestras de heces fecales tomadas durante las primeras 48 horas
del ingreso al estudio. Encontraron que un peso al nacer inferior a 2.600 gr (OR 3,22; IC 95% 1,32-7,84;
p=0,010), el hacinamiento definido como más de dos personas durmiendo en cada dormitorio (OR 2,41; IC
95% 1,04-5,59; p=0,04), la lactancia materna por menos de 3 meses (OR 2,96; IC 95% 1,21-7,27; p=0,017),
el hábito de las madres y cuidadores de no lavarse las manos después de ir al baño (OR 4,28; IC 95% 1,909,64; p<0,001), y la detección de rotavirus en las heces del niño (OR 3,46; IC 95% 1,71-7,0; p=0,001), eran
FR independientes para el desarrollo de deshidratación en el episodio de EDA (SIGN 1+).
De un estudio realizado en Brasil se publicaron dos artículos de Victora y Fuchs (147, 149), que incluyeron
niños menores de 2 años hospitalizados con diarrea de menos de 8 días de duración con deshidratación
moderada o grave (n=192), con controles que hubieran presentado diarrea sin deshidratación en la semana
anterior (n=192)emparejados por barrio de residencia y edad,. En artículode Victoria (147) evaluo variables
socioeconómicas, biológicas, demográficas, antropométricas, relacionadas con la dieta y el cuidado de la
salud, que pueden asociarse con un pobre pronóstico. Al ajustar por edad, presencia del padre y educación
se encontró aumento en el riesgo de deshidratación en los menores de 3 meses comparado con los de 9
a 11 meses (OR=7,1 IC 95% 3,0-16,5 p< 0.001), así como, los niños con peso al nacer <2500 gr, tienen
un riesgo tres veces mayor de deshidratación comparados con niños de peso mayor, y los niños que no

96



recibieron leche materna tuvieron mayor riesgo (OR=3,3 IC 95% 1,4-7,5 p< 0.001). Fuchs (149) encontró
que recibir otros tipos de leche (formula o leche de vaca) aumenta el riesgo de deshidratación comparado
con la lactancia materna exclusiva después de ajustar por edad y otras variables de confusión (OR=6,0
IC 95% 1,8-19,8 p<0.001, para leche de vaca y OR=6,9 IC 95% 1,4-33,3 p<0.001, en los alimentados con
formula). No se encontró diferencia en el riesgo de deshidratación si se continua la alimentación usual,
ya sea lactancia u otras leches, pero los niños que suspenden la lactancia materna durante la enfermedad
tienen un riesgo aumentado de deshidratación (OR=6,4 IC 95% 2,3 -17,3)(SIGN 2+).
Zodpey (148), en estudio de casos y controles en niños menores de 5 años con diarrea (sin duración
especificada) con deshidratación moderada o grave (n=387 casos) y sin deshidratación o leve (n = 387
controles), hospitalizados en la India . Evaluó los factores de riesgo de la deshidratación en términos
de factores demográficos, estado nutricionales, prácticas de higiene, características clínicas al ingreso,
historia de sarampión y el tratamiento de la diarrea. El análisis multivariable mostró como factores de
riesgo independientes para deshidratarse el niño la edad menor de 12 meses (OR=1,5 IC 95% 1,02-2,3
p=0,038), la religión musulmana en los padres (OR=1,64 IC 95% 1,01-2,7 p=0,048), la desnutrición grave
(Z-P/E por debajo del percentil 60 en la clasificación IAP) (OR=1,6 IC 95% 1,3-1,9 p<0,001), la frecuencia
de deposiciones más de 8 por día (OR=8,8 IC 95% 5,9-13 p<0,001 ), la frecuencia de los vómitos más de 2
al día (OR=2,6 IC 95% 1,7-3,8 p<0,001), historia de sarampión en los últimos 6 meses (OR 2,9; IC 95% 1,55,6; p=0,001), la suspensión de la lactancia materna durante la diarrea (OR=3,6 IC 95% 2,1-6,2 p<0,001),
la suspensión de líquidos durante la diarrea (OR=1,6 IC 95% 1,1-2,4, p<0,001) y no dar SRO o líquidos
caseros disponibles durante la diarrea (OR=1,98, IC 95% 1,3-2,9 p<0,001), eran (SIGN 1+).
Ahmed y colaboradores (150) en estudio de casos y controles realizado en Bangladesh, en niños menores
de 2 años con enfermedad diarreica de menos de 7 días de evolución, analizaron 80 casos de deshidratación
moderada a grave y 160 controles sin deshidratación, apareados por edad, 17 factores estudiados se
asociaron significativamente con el desarrollo de deshidratación. Sin embargo en el análisis multivariable
solo la presencia de vomito, el recibir SRO, vivir a 3 km del hospital y madre con uñas sucias fueron los
factores que mejor se ajustaron y mostraron mayor sensibilidad (77.5%) y especificidad (91.2%) en
predecir el desarrollo de deshidratación en los niños con EDA. El factor que más influyo fue la presencia de
vomito (SIGN 1+).
Otro estudio de casos y controles realizado en niños de <2 años con EDA de <8 días de evolución, Victora
(153), analizó 192 casos de niños con deshidratación moderada o grave que requirieron hospitalización y
los comparó con 192 niños del mismo vecindario, que tuvieron EDA la semana anterior y que no requirieron
hospitalización. Se evaluó la sensibilidad y especificidad de los signos y síntomas en las primeras horas
de la presentación de EDA como factores pronósticos de deshidratación. Encontrando que la presencia la
sed (82%), seguido de la de seis o más deposiciones (71%), fiebre (60%), vómitos (58%) y pérdida del
apetito (57%) presentaron las sensibilidades más altas. La especificidad fue mayor cuando había sangre
en las heces (97%), presencia de fiebre (78%) y vómitos (78%). Al combinar los síntomas se encontró que
la presencia de sed, vomito o fiebre aumentaba la sensibilidad al 90% pero disminuía la especificidad al
38%. Lo contrario ocurría al combinar fiebre o vomito, aumentaba la sensibilidad al 66% pero disminuía
la sensibilidad al 75% (SIGN 1-).


97

Recomendaciones

Hospitalización
Los factores de riesgo de hospitalización fueron estudiados en 406 niños menores de 3 años, en Brasil
por Do Carmo-Leal (143). Las variables independientes estudiadas fueron peso al nacimiento, estado
nutricional, historia de hospitalización, nivel de escolaridad de la madre, número de controles prenatales
y uso de alcantarillado público. Las variables independientes asociadas con hospitalización fueron edad
menor de 3 meses (OR=3,18 IC 95% 1,57-6,47 p=0,02), bajo peso para la edad (OR=3,78 IC 95% 1,927,45 p<0,001), presencia de enfermedad concomitante (OR=2,77 IC 95% 1,48-5,10 p<0,001) y no haber
realizado control prenatal (OR=2,55 IC 95% 1,26-5,17 p<0,001) (SIGN 1+).
En general la calidad de la evidencia es baja, con gran variedad de diseños, con diversidad de factores
de riesgo y variables formas de medición de los casos y de poblaciones. Todo esto impide combinar los
resultados.
De la evidencia a las recomendaciones
El análisis de la evidencia muestra gran variedad de factores relacionados con deshidratación, muerte y
desnutrición. El GDG decide presentar en esta guía la lista de FR hallados en la literatura, con el fin de que
sean tenidos en cuenta al momento de atender niños con EDA. Es necesario que el personal de salud esté
relacionado con ellos porque estos niños serán los que requieran de vigilancia más estrecha o de algunos
tratamientos o conductas encaminadas a corregir o eliminar el factor asociado.
En cuanto los episodios de deshidratación por más de 24 horas, el GDG, considera que mencionar este FR,
de manera textual, puede resultar confuso. Teniendo en cuenta las recomendaciones de rehidratación que
se mencionan adelante, (donde se aconseja la rehidratación rápida para realimentar al niño), se propone
relacionar con DP, el factor de episodios de deshidratación recurrente. Permitiendo que se detecten con
riesgo de DP aquellos niños que recurren por deshidratación, y los que se rehidrataron pero se deshidrataron
nuevamente en las siguientes 24 horas.
En cuanto a los estándares de evaluación del crecimiento, en muchos de los estudios, se utilizaron las medidas
basadas en el NCHS dadas las fechas de realización. Desde el 2006 se recomienda el uso de los estándares
de la OMS (154), que no fueron evaluados en estos trabajos y son los que se utilizan en el territorio nacional
según reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social (40). Teniendo en cuenta esto, no se puede
recomendar o describir un FR relacionado con un patrón de medición antropométrica desactualizado, y no
podemos transcribir los puntos de corte que aparecen en estos estudios de percentiles o porcentajes de
adecuación.
En la estrategia AIEPI para Colombia ha determinado que los niños con una puntuación Z por debajo –2
DE (índices de Z-PT, T/E y T/E,) se clasifiquen como “Problema del crecimiento”, incluidos los niños con
desnutrición moderada y grave de clasificaciones aguda, crónica y global (40). Por esto, se propuso que se
relacione con mayor riesgo de muerte a los niños con menos de -2 DE en Z-PT, T/E y Z-P/E.

98




12. ¿En los niños menores de 5 años con EDA cuáles son los microorganismos más frecuentes en el
mundo y en el país?
Recomendación
Se recomienda conocer y tener en cuenta los microorganismos etiológicos que se describen a continuación, en los niños con
EDA.
En Colombia el microorganismo identiﬁcado más frecuentemente en niños menores de 5 años con EDA es el rotavirus. Las
bacterias más frecuentemente implicadas son Escherichia coli (entero-patógena, y entero-toxigénica, principalmente) y Salmonella
(alrededor del 10%); con menor frecuencia se aíslan Campylobacter y Shigella (menos de 6%) y no se identiﬁca microorganismo
patógeno hasta en 45% de los niños en quienes se busca etiología de la EDA. En el mundo, el rotavirus es el microorganismo que
con mayor frecuencia se aísla en los casos de EDA. Campylobacter y Shigella son las bacterias más frecuentemente aisladas.

Introducción
Antes de la década de 1970, la etiología de la mayoría de los episodios de diarrea en niños era desconocida,
incluso en los países desarrollados, sin embargo, desde esa década hubo un marcado interés por conocerla
mejor, de tal manera que actualmente es posible identificar la causa del 60% al 80% de los casos de diarrea
infecciosa cuando se emplean las técnicas microbiológicas adecuadas (8, 155-156).
Desde el punto de vista epidemiológico, la importancia relativa de los diferentes enteropatógenos
bacterianos, virales y protozoarios depende del lugar donde se realiza el estudio. Los enteropatógenos
identificados más frecuentemente como causa de diarrea aguda en los niños de países en desarrollo han
sido rotavirus, Escherichia coli entero-toxigénica (ECET), Escherichia coli entero-patogénica (ECEP),
Escherichia coli de adherencia localizada (EC-LA), Shigella sp y Campylobacter jejuni, y en algunos países
como en el nuestro, se encuentra con frecuencia Salmonella spp (157). Se ha demostrado que mientras más
bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una población, mayor es la importancia relativa
de las bacterias en la etiología de las diarreas, en comparación con los virus (158). Aun más, los agentes
bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses cálidos del año en las zonas donde
los cambios estacionales son marcados y en contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan
su incidencia mayor en la estación más fría del año (8).
Se ha observado que conforme mejora el desarrollo socioeconómico de los países, con la consiguiente
disponibilidad de agua potable, de refrigeración doméstica y de medios adecuados para la disposición
de los desechos humanos y basuras, disminuye considerablemente la incidencia de la diarrea de origen
bacteriano (que es más característica de la estación cálida) y finalmente disminuye en importancia, dejando
la mayor incidencia de diarrea durante la época fría, que es causada principalmente por rotavirus. A pesar
de las mejoras que han experimentado los países desarrollados, en ellos continúa registrándose una alta
incidencia de diarrea por rotavirus en invierno (159). El GDG consciente de la variabilidad de la etiología

99

Recomendaciones

según las zonas estudiadas, indago sobre la literatura disponible alrededor de la etiología local y mundial.
Se identificaron 7 estudios realizados en diferentes ciudades de Colombia. Se excluyó uno (160) porque
los datos reportados no permitían estimar la frecuencia de patógenos específicos en los niños menores
de 5 años, y por lo pequeño del tamaño de muestra (41 niños). Otro estudio (161) se excluyó porque no
realizó búsqueda de agentes virales, solo estudiaron muestras en un laboratorio de referencia, tuvo una
a frecuencia mayor del 80% de patógenos no identificados, y se encontraron sesgos para responder la
pregunta. Entre los 5 estudios restantes, realizados en Tunja, Cartagena, Facatativá, Medellín, Bogotá,
Barranquilla y Cali; incluyeron niños menores de 5 años atendidos por consulta externa, urgencias y
hospitalización. El rotavirus fue el patógeno más aislado con una frecuencia mínima de 18% y máxima del
49%, entre los niños hospitalizados con intolerancia a la vía oral y vomito incoercible.
En Medellín en 2002, Bernal y colaboradores (162) aislaron rotavirus en 48% de los casos, seguido por las
bacterias Salmonella 11,5%, Campylobacter 5,8%, Shigella 3,5% y ECEP 4,2%. Con una alta frecuencia de
Cryptosporidium (15,5%).
El estudio de Gutiérrez y colaboradores (163) de 2005mostró el aislamiento en Facatativá y Cartagena, en
238 niños que consultaron por síntomas de EDA. El patógeno más frecuente fue el Rotavirus 18%, seguido
de Astrovirus 2,52% y Adenovirus 1,26% y las bacterias más frecuentes fueron E. coli 14.7% y Salmonella
0,8%. En Cartagena se incluyeron 137 niños, encontrando el Rotavirus como el patógeno más frecuente en
24,8% de los casos, seguido por E coli 13%, Salmonella 2,18%, Adenovirus 1,45% y Astrovirus 2,9%.
Gutiérrez (164) en Facatativá, incluyó 300 menores de 5 años con diarrea aguda, en manejo ambulatorio, no
identificó patógeno en el 45% de los niños; los virus fueron responsables del más del 40% de la infecciones
(Rotavirus 33,2%, Adenovirus 2,3%, Astrovirus 2,7%), las bacterias más frecuentes fueron ECEP 8,6%,
Salmonella 2%, Shigella 1,3%, Campylobacter 4,3%, se aislaron los parásitos G. lamblia y E. histolytica con
el 9,4%.
El estudio de Cáceres (102) en Bogotá, Cali y Barranquilla en el 2006, con 893 menores de 5 años
hospitalizados por diarrea aguda, con intolerancia a la vía oral, vómito incoercible, o “complicaciones
graves”, choque o sepsis, encontró una frecuencia para el rotavirus del 50%.
En Tunja, Manrique-Abril en el 2006 (165) obtuvo una frecuencia de aislamiento del rotavirus del 48%,
las bacterias más frecuentes fueron E. coli 14%, Campylobacter 2,3%, Shigella 1,3% de los pacientes; e
identificó Giardia lamblia en el 12,4% de los pacientes y Entamoaeba histolytica en el 6,9%.

100



Tabla 2. Agentes etiológicos para EDA en menores de 5 años, en Colombia
Agente etiológico

Frecuencia (%)

Rotavirus

18-49

Astrovirus

2,5-2,9

Adenovirus

1,26-2,3

Salmonella

2,0 -11,5

Shigella

1,3-3,5

E coli spp

13-14,7

ECEP

4,2-8,6

Campylobacter

2,3-5,8

G lamblia

2,7-12,4

E histolytica

2,8-6,9

Ningún patógeno identiﬁcado

16,8-45

La guía desarrollada por la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
y la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (15), reporta
el rotavirus como el patógeno más frecuente (10-35%), y entre las bacterias reporta al Campylobacter
(4-13%) y Salmonella (5-8%) como las más frecuentes. El estudio REVEAL observacional, multicéntrico
y prospectivo, realizado para la búsqueda activa de rotavirus, incluyó 2846 niños menores de 5 años
en Europa, identificó una frecuencia de Rotavirus entre un 10,4% a 36% de los niños que requirieron
hospitalización (166).
Vale la pena anotar que los estudios tenían grandes posibilidades de sesgos teniendo en cuenta que no en
todos se logró la realización de las pruebas necesarias para establecer un perfil completo de la etiología,
que se realizaron en distintos contextos y además, que tienen hace más de diez años de publicación. En esta
pregunta, no aplica la evaluación de la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Aunque no es posible reunir en un solo dato las frecuencias de los patógenos, por la variabilidad de las
poblaciones y de las regiones donde se obtuvieron los resultados, si es consistente entre los estudios que
el patógeno más frecuentemente aislado es el Rotavirus, las bacterias reportadas más frecuentes son E coli
(ECEP y ECET), Salmonella, Shigella y los parásitos son E histolytica y G. lamblia.
El GDG, por las características de la pregunta, se restringe a describir los hallazgos de la etiología encontrada
para nuestro medio. En consenso se decide recomendar la ejecución de nuevos estudios de etiología, en
Colombia preferiblemente con estudio multicéntrico. Si bien la EDA suele ser una enfermedad auto limitada
y el conocimiento de la etiología en el ámbito clínico poco o ningún efecto tendrá sobre las conductas que
se tomarán en cuanto a tratamientos, si es importante desde el punto de vista epidemiológico conocer el
estado de la etiología, para establecer planes de prevención o de intervenciones. Además el Campylobacter,
por ejemplo fue un microorganismo que no se buscó en los estudios locales de manera sistemática, pero
que otros países es el principal microorganismo bacteriano implicado en la EDA.


101

Recomendaciones

Perspectivas de investigación
El GDG considera que conocimiento de la etiología local de la diarrea con sangre para evaluar la frecuencia
de patógenos como Shigella, Salmonella y Campylobacter puede más importante que el estudio de la
etiología general, puesto que este permitirá enfocar la terapia antimicrobiana, cuando esta esté indicada
con base en los patrones de sensibilidades y resistencias. Además hay regiones que aíslan mas Salmonella,
indica que podría ser de utilidad para el país el desarrollo de un estudio de etiología local de la diarrea con
sangre y establecer la terapia antibiótica.

11. ¿Cuáles son las indicaciones de paraclínicos?
11.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, cuál es la precisión diagnóstica de la sangre visible
en heces, lactoferrina, el conteo de leucocitos en materia fecal, azúcares reductores, sangre
oculta o el pH, en comparación con el cultivo de materia fecal para detectar infección bacteriana
invasora?
Recomendación
No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnósticas en materia fecal para el diagnóstico de infección bacteriana
invasora: azúcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y lactoferrina.
Recomendación: Fuerte en contra
Recomendación
No se recomienda el uso de manera aislada, de la presencia de sangre macroscópica en heces como predictor de infección
bacteriana invasora.
Recomendación
Se sugiere usar la presencia de sangre macroscópica en las deposiciones diarreicas en combinación con presencia de pus en las
deposiciones o existencia de signos clínicos como fiebre alta (mayor o igual a 39ºC) o regular estado general luego de la hidratación, con el fin de identificar los niños alta probabilidad de infección bacteriana invasora
Recomendación débil a favor

Introducción
Existe una variación en la práctica clínica concerniente a las cualidades e interpretación de las diferentes
pruebas diagnósticas disponibles en materia fecal, cuando se quiere detectar una posible infección bacteriana
susceptible de ser tratada con antibióticos. En Colombia se ha difundido el uso de la prueba conocida como
coproscópico o coprograma, que reúne varias pruebas diagnósticas como el pH, la presencia de azúcares
reductores (Clinitest), el conteo de leucocitos en materia fecal, una prueba para detectar sangre oculta y
un examen directo para la detección de parásitos. También la lactoferrina (glicoproteína que se encuentra
en los gránulos de los polimorfonucleares y se libera en presencia de infecciones entéricas por Shigella,
Campylobacter y Escherichia coli), se ha propuesto como prueba diagnóstica de este tipo de enfermedades
(167).

102



La importancia de mejorar el diagnóstico de la infección bacteriana susceptible de ser tratada con antibiótico,
repercute directamente en la disminución de los niños que recibirán antibiótico de manera innecesaria y
debe tener un impacto las tasas de resistencia bacteriana a los antibióticos. El GDG realizo una RSL con el
fin de encontrar estudios realizados población menor de 5 años o que incluyeran niños en este grupo de
edad, y analizaran la precisión diagnóstica de las diferentes pruebas.
Se excluyeron los estudios realizados en población adulta o en los cuales no fuera posible identificar
los datos provenientes de los niños menores de 5 años, ya que se considera que los menores tienen un
perfil diferente de la EDA y que algunas pruebas de estas han sido estudiadas en adultos con otros fines,
como la detección temprana de cáncer y otras enfermedades inflamatorias crónicas, lo que puede agregar
heterogeneidad a los resultados mezclando pacientes con diferentes enfermedades.
Se encontraron dos RSL que abordaron el diagnóstico de la diarrea invasora. Huicho (168) incluyó
estudios hasta 1994 y detectó 81 artículos publicados e incluyó 25 en los diferentes análisis combinados,
sin discriminar entre menores de 5 años y de mayor edad; la prueba de lactoferrina fecal demostró mejor
rendimiento según la curva ROC de resumen (SROC) y según el mismo parámetro, los leucocitos tenían el
menor rendimiento.
La RSL publicada por Gill (169) incluyó solo artículos en inglés hasta el 2002 cuya prueba de referencia
fuera el coprocultivo, y excluyó los estudios aplicados solamente a un patógeno específico como Clostridium
difficile y Campylobacter. Los 14 artículos con poblaciones de niños y adultos, se dividieron entre los
realizados en países desarrollados y países en desarrollo. En los países clasificados como desarrollados,
se encontró que todas las pruebas rápidas estudiadas tenían buena precisión diagnóstica. Sobresalen, los
leucocitos y la sangre oculta con la mejor SROC; al comparar el área bajo de la curva de estas con las obtenidas
de los estudios de países de bajos recursos, son mejores las de los países desarrollados. Analizados los
cocientes de probabilidad positivos o negativos (LR+ o LR- por sus iniciales en inglés), se encontró que los
leucocitos tenían un LR+ de 4,56 y un LR- de 0,32 en los países desarrollados, teniendo en cuenta un punto
de corte superior a 5 leucocitos por campo de alto poder (CAP), mientras que los países en desarrollo
presentaron LR+ 2,94 y LR- 0,6. Los autores concluyeron que en países en desarrollo las pruebas como
leucocitos, sangre oculta y lactoferrina tuvieron una precisión diagnóstica mejor que la obtenida de los
países de menores recursos, siendo de una utilidad moderada (SIGN 1+).
Las dos revisiones incluyeron información de niños y adultos , por lo que el grupo desarrollador quiso
obtener la evidencia proveniente de los estudios hechos exclusivamente en niños y por ello, realizó una
RSL de novo.
En un estudio hecho en niños Navajo residentes en Arizona y algunos adultos y niños residentes en una
población de Brasil (170), la sangre macroscópica mostró una sensibilidad de 45% y especificidad de 96%,
mientras que para leucocitos con azul de metileno con punto de corte de 10 o más por CAP, la sensibilidad
fue 95% y sensibilidad de 15%. La calidad del reporte presenta alto riesgo de sesgos porque no se aclara
como se reclutar los pacientes, ni se explica si el estándar de referencia se aplico a todas las muestras, ni


103

Recomendaciones

quien evaluaba la presencia de sangre en las heces. Además aunque los autores realizaron cultivo para
varios patógenos, solo dan información de los cultivos positivos para Shigella, lo que representa alto riesgo
de sesgos (SIGN 1-).
Stoll y colaboradores (171)en Bangladesh, analizaron 1593 pacientes que se detectaron por el sistema de
vigilancia epidemiológica de diarrea. A los menores 2.075 de 5 años se les practicó de manera prospectiva,
escobillado rectal para cultivo de diferentes entero-patógenos para determinar la presencia de sangre y
leucocitos, analizados por un técnico. Aunque no se especifico la técnica de tinción no fue especificada,
el punto de corte para positividad fue de 10 leucocitos por campo de alto poder. La prevalencia de
cultivos positivos para bacterias patógenas fue del 11% con una sensibilidad para los leucocitos del 47%
y especificidad de 91%,, con LR+ de 5,2 y LR- de 0,58. No reportaron datos para calcular la precisión
diagnóstica de la sangre visible (SIGN 1+).
Dewitt y colaboradores (172)en 1985 incluyeron a 200 niños menores de 4 años con diarrea de menos
de 10 días de duración, que consultaron a un centro de salud en los Estados Unidos de América, para
determinar la precisión diagnóstica de la sangre oculta (prueba Hemoccult) y los leucocitos (tinción de
azul de metileno con punto de corte 5 leucocitos por campo) comparado con coprocultivo. Analizados
195 pacientes obtuvieron 17,3% de aislamientos positivos en los cultivos con una sensibilidad de 85% y
especificidad 88%, con LR+ de 7 y LR- de 0,17. No informan resultados de la precisión diagnóstica de la
sangre oculta en heces y no se aclara el por qué, tampoco se pudo detectar que estos datos hayan aparecido
en otra publicación lo cual afecta negativamente la calificación de la calidad del reporte (SIGN 1+).
McNeely y colaboradores (173) reportan los resultados obtenidos de 1.027 pacientes, incluidos 140 niños
de un centro ambulatorio de México. Se realizó cultivo de materia fecal a todos los pacientes con prueba de
conteo de leucocitos usando punto de corte de más de 5 leucocitos por campo. Encontraron una sensibilidad
de 35% y especificidad de 75% con LR+ de 1,4 y LR- de 0,84;prevalencia de aislamientos fue del 40% y no
se encontraron sesgos importantes en su reporte (SIGN-1).
Ruiz y Mattar (174) realizaron un estudio con 500 niños de Bogotá entre 6 meses y 13 años (media de
edad de 2.66 años)con diarrea de menos de 7 días de evolución. Analizaron el desempeño de los leucocitos,
sangre oculta y lactoferrina en materia fecal al compararlos con el cultivo en materia fecal. El estándar
de referencia se aplicó a todos las muestras, recolectadas de manera prospectiva y se obtuvo un 26,8%
de cultivos positivos para bacterias patógenas. Los leucocitos mostraron una sensibilidad de 63,2% y
especificidad de 84,3% cuando se usaba el punto de corte de más de 5 leucocitos por campo, cuando se usaron
punto de corte más de 50 leucocitos por campo la sensibilidad cae a 3.2% pero la especificidad 99.7%. La
lactoferrina mostró una sensibilidad del 100% y especificidad de 31,6% cuando se usaba cualquier cambio
en la reacción para definir la positividad de la prueba. La sangre oculta tuvo una sensibilidad de 39.4%
y especificidad de 69.9%. Ninguna de las tres pruebas por separado tienen un desempeño diagnóstico
adecuado pero la combinación de algunas de las pruebas en escenarios de moderada o alta prevalencia
puede ser una opción para mejorar la precisión diagnóstica (SIGN 2+).
Huicho y colaboradores (175) publicaron un estudio sobre la utilidad de la sangre oculta y los leucocitos
en materia fecal en 446 niños con diarrea aguda y 16 controles sanos, todos menores de 2 años de edad

104



y residentes en Lima, Perú. Las muestras de los pacientes fueron reclutadas consecutivamente, Aplicaron
prueba modificada de Guayaco (Hemoccult) que mide positivo y negativo, y la tinción con azul de metileno
para los leucocitos usando como punto de corte para positividad el umbral de 5 leucocitos por campo. A
todos los participantes del estudio se les practicó el coprocultivo. Analizados los aislamientos únicos para
bacterias patógenas, se obtiene una sensibilidad de 29% con especificidad de 84% para los leucocitos, para
la sangre oculta se obtuvo sensibilidad de 39% y especificidad del 64%. No hubo sesgos importantes en su
reporte (SIGN 1+).
Otro estudio (176) analiza 125 niños de Lima, todos menores de 2 años con diarrea de menos de 14 días de
evolución que no habían recibido terapia antibiótica, comparando lactoferrina, leucocitos y sangre oculta
contra coprocultivo. Los pacientes fueron ingresados de manera consecutiva y se aplicó el estándar de
referencia a todas las muestras de pacientes. La sangre oculta mostró una sensibilidad de 79.3% y una
especificidad de 50%, con LR+ 1,58 y LR- 0,41. La lactoferrina una sensibilidad de 96,5% con especificidad
de 14,58% con LR+ de 1,13 y LR- 0,23, usando una dilución de 1:50. Para leucocitos (punto de corte y
técnica no especificados) un 68.96% de sensibilidad y 60,4% de especificidad con LR+ y LR- de 1,74 y 0,51,
respectivamente. Es significativa la sensibilidad alta de la lactoferrina para el diagnóstico de la diarrea
invasora, pero puede disminuirse en los pacientes que estén siendo alimentados con lactancia materna
exclusiva (SIGN 1+).
Larrosa (177) analizó una muestra transversal de 288 niños mexicanos menores de 5 años con diarrea
de menos de 14 días de duración, reclutados consecutivamente. Estudió el conteo de leucocitos con azul
de metileno con un punto de corte de 3 leucocitos o más para realizar el coprocultivo como estándar de
referencia. Obtuvo una sensibilidad de 49,3% y una especificidad de 52% con LR+ de 1,02 y LR- de 0,97.
Vale la pena recalcar que el estándar de referencia solamente se aplico a los niños que tenían 3 o más
leucocitos, afectando la calidad general del estudio (SIGN 1-).
Venkataraman y colaboradores (167) publicaron un estudio con 262 niños con diarrea en el sur de
la India,162menores de 1 año , todos con diarrea aguda que acudían a un centro de salud. Estudiaron
la lactoferrina con diluciones a 1:50 y 1:200, y la precisión diagnóstica de los leucocitos y la sangre
macroscópica. En la lactoferrina a dilución de 1:50 la sensibilidad fue de 83,35%, y la especificidad de 28,2%
y con dilución de 1:200, la sensibilidad cambió a 66,7% y la especificidad subió a 45.9%. Los leucocitos , con
punto de corte 3 o más leucocitos por campo mostraron sensibilidad de 45,2% y especificidad de 78,6%,
LR+ 2,1 y el LR- 0,69. Sangre macroscópica obtuvo 35,7% de sensibilidad y 91,4%de especificidad, LR+ 4,1
y LR- 0,7. El riesgo de sesgo en este estudio aumento porque no se especifico quien evaluaba la presencia
de sangre macroscópica, ni se describieron las técnicas con que se realizaron el conteo de leucocitos y la
sangre macroscópica, (SIGN 1+).
Ashraf y colaboradores (178)realizaron en Bangladesh un estudio para evaluar la precisión diagnóstica de
la sangre oculta (prueba de Guayaco modificada), lactoferrina (dilución 1:50) y sangre visible en materia
fecal. Incluyeron consecutivamente a 218 niños menores de 2 años de edad y realizaron coprocultivo a
todos los pacientes ingresados. La sangre mostró sensibilidad de 50% , y especificidad de 76% con LR+
de 2,0 y LR- de 0,65. La sangre visible fue evaluada por personal de laboratorio de la investigación y
mostró una sensibilidad de 24% y especificidad de 13% con LR+ 0.27 y LR- 5,84. La sensibilidad para la


105

Recomendaciones

lactoferrina fue del 76% y la sensibilidad de 38%. Concluyen que las pruebas estudiadas no tienen un poder
de discriminación adecuado para la diferenciar s los pacientes con diarrea invasora de la no invasora (SIGN
1+).
No existe evidencia sobre la precisión diagnóstica de los azucares reductores y el pH de la materia fecal para
el diagnóstico de la infección bacteriana invasora, ya que la utilidad de estas dos pruebas se ha estudiado
en problemas diferentes a los del alcance de esta guía y dado su uso es rutinario cuando se ordena pruebas
como el coproscópico, su resultado no debería influenciar la decisión de dar o no tratamiento antibiótico
en niños con EDA.
La evidencia encontrada sobre la sangre oculta en heces, ha mostrado que su precisión diagnóstica no
permite diferenciar entre los niños con diarrea invasora de los que no la tienen, y en la mayoría de los
casos, apenas es capaz de detectar a la mitad de los pacientes que podrían tener un coprocultivo positivo y
detectar a cerca del 70% de los sanos en una muestra de pacientes.
En cuanto a la lactoferrina en materia fecal los resultados también fueron muy variables y su interpretación
final puede ser influenciada por el tipo de dilución usada y el umbral para determinar su positividad,
la mayoría de la evidencia encontrada trata sobre técnicas que usan una dilución 1:50 y el reporte de
una cruz. Teniendo en cuenta esto la lactoferrina podría detectar al 92% de los pacientes que tienen un
coprocultivo positivo, pero su capacidad de discriminar entre sanos y enfermos en la mayoría de los casos
es muy limitada. En Colombia , el uso de esta prueba y su disponibilidad son muy limitados, además los
costos limitan su recomendación en nuestro país.
El conteo de leucocitos en materia fecal se ha usado tradicionalmente en algunos escenarios clínicos para
hacer diagnóstico de infección bacteriana. La revisión de la evidencia muestra que su precisión diagnóstica
está influenciada por el umbral que se use para considerar como positiva la prueba, en general cuando se
usa el umbral de más de 5 leucocitos por campo detecta al 48% de los pacientes con coprocultivo positivo y
a un poco más del 86% de los sanos; cuando se usan umbrales más altos como el de más de 50 leucocitos por
campo, aumenta su especificidad a casi el 100%, lo que significa que cuando la prueba es negativa, es muy
poco probable que la enfermedad este presente. Es posible que cuando el conteo de leucocitos se combine
con otros hallazgos clínicos como fiebre, dolor abdominal, historia de heces con sangre o moco, la precisión
diagnóstica combinada de todos ellos mejore la confianza en el diagnóstico de infección bacteriana.
En cuanto a la sangre visible en heces, recomendada por la OMS para definir el inicio o no de la terapia
antibiótica, su sensibilidad aumenta cuando se acompaña de otros hallazgos clínicos como fiebre, dolor
abdominal y pus en la materia fecal. Los estudios encontrados en la revisión sistemática estuvieron
centrados a aquellos que hubieran analizado la presencia de la sangre como una prueba diagnóstica, y
llama la atención que en estos estudios quien evaluaba la presencia de sangre en las heces era en general
un técnico de laboratorio que no tenía información sobre la historia clínica y solo podía determinar la
presencia de sangre en la muestra estudiada, posiblemente restringiendo su capacidad de detección. Bajo
estas condiciones apenas puede detectar al 34% de los pacientes que tienen un coprocultivo positivo

106



y a cerca del 50% de los pacientes sanos. La sangre macroscópica no tiene un alto rendimiento para la
detección de infección bacteriana invasora pero se debe anotar que la manera en que se definió la sangre
se basó en el hallazgo de sangre en la muestra estudiada en el laboratorio; que la sangre en heces es una
“herramienta diagnóstica” gratuita, considerando el reporte de la madre; y que la OMS la recomienda como
una estrategia útil en para la predicción de infección bacteriana invasora por su estrecha relación con
infecciones por Shigella (3, 179).
Considerando la evidencia descrita y analizada, no existe ninguna prueba diagnóstica de recomendación
para su aplicación única. El GDG sugiere que solo la combinación de varias pruebas o situaciones clínicas
(como la sangre en las heces y la fiebre alta, por ejemplo), podrían considerarse con predictor de infección
bacteriana invasora. Se recomienda su uso teniendo en cuenta que la sangre en heces y la evaluación clínica
son herramientas disponibles en cualquier sitio, de bajo costo , y a pesar de la poca evidencia, son de gran
preferencia entre los clínicos, y por lo tanto es factible y práctica.

11.2. ¿Cuáles son las indicaciones para solicitar un estudio de materia fecal (coprológico, coprograma,
coproscópico, directo de materia fecal) en niños menores de cinco años con EDA?
Recomendación
No se recomienda la solicitud rutinaria de examen directo de materia fecal, coprológico, coproscópico o coprocultivo en los niños
con EDA.
Consenso de expertos
Recomendación
Se sugiere considerar la solicitud de coprológico o coproscópico en los casos de EDA de más de 7 días de duración o en casos de
diarrea con sangre.
Recomendación
Se recomienda solicitar coprocultivo en casos de sospecha o presencia de bacteriemia o septicemia.

Introducción
Luego del análisis de la capacidad predictora de las distintas pruebas analizadas en la pregunta anterior,
era necesario definir si estas tenían alguna indicación o si otras, como el cultivo de materia fecal, podían
ser útiles en algún momento de la EDA. La naturaleza de esta pregunta no permite el desarrollo de estudios
primarios e incluso, un estudio de pruebas diagnósticas que puede responder a una pregunta sobre la
capacidad de predicción de la presencia de una bacteria invasora, de una prueba (como en el caso de la
pregunta anterior) no dará indicaciones sobre las situaciones clínicas en que esta debe considerarse o
solicitarse.
En Colombia existe la prueba denominada coproscópico, (estudio directo de materia fecal que incluye
estudio de sangre oculta, azúcares reductores y tinciones para leucocitos, entre otras) mientras que el


107

Recomendaciones

estudio coprológico se limita al estudio directo de materia fecal solo para buscar presencia de parásitos
intestinales (180). El cultivo de materia fecal o coprocultivo, es un estudio microbiológico que se restringe
a detectar bacterias invasoras cuyas complicaciones suelen ser de mayor impacto e interés clínico como
Shigella spp. y Salmonella spp y ocasionalmente otros patógenos como Plesiomonas, Aeromonas o
Campylobacter (181). El GDG analizó las recomendaciones de las GPC adaptables con el fin de llegar a un
consenso sobre las indicaciones de estudios de materia fecal en el niño con EDA.
Recomendaciones de las guías y descripción de la evidencia
La GPC del Reino Unido (14) recomienda lo siguiente (traducido libremente del inglés):
Considere la realización de estudios microbiológicos si:
 El niño ha estado recientemente en el extranjero
 La diarrea no ha mejorado al día 7
 Hay incertidumbre sobre el diagnóstico de gastroenteritis
Realice estudios microbiológicos si:
 Hay sospecha de septicemia
 Hay sangre y/o moco en las heces
 El niño es inmunocomprometido
La GPC colombiana (11) recomienda: “La mayoría de los casos no requieren pruebas paraclínicas para el
diagnóstico. Se pueden medir los electrolitos séricos si se sospecha alteración del sodio. No se recomienda
el uso de pruebas diagnósticas rutinarias en materia fecal (leucocitos, sangre oculta, lactoferrina, ELISA
para rotavirus o adenovirus, coprocultivo, lactosa o azúcares reductores en materia fecal)”.
La guía australiana (23) recomienda (traducido libremente del inglés):
No hay evidencia para apoyar cultivo de heces de rutina. Las siguientes características clínicas se asocian
con un mayor riesgo de gastroenteritis bacteriana y por lo tanto una muestra de heces deben ser enviados
para cultivo cuando hay:
 Una historia de sangre, con o sin moco en las heces
 Una combinación de aparición repentina de diarrea con más de 4 deposiciones por día y ausencia de
vómitos antes de la diarrea
 Temperatura mayor de 40ºC
 5 o más deposiciones en las últimas 24 horas
 Diarrea en niño que no se ve bien en su estado general, diarrea prolongada o diarrea grave
 Historia sugestiva de intoxicación alimentaria
 Historia reciente de viaje al extranjero

108



Adicionalmente, se encontró un estudio descriptivo local (182), sobre el uso del coproscópico en los
servicios de urgencias, que analizó la conducta de los médicos que solicitaron el examen en relación con
los hallazgos y resultados de dicho examen. Se encontró que el estudio de materia fecal se solicitó en más
del 80% de los niños con diarrea, y que los resultados no modificaron la conducta en el 65% de los casos.
Además existió en 12% de los casos, discrepancia entre los resultados de la prueba y la conducta tomada
por el médico.
Las recomendaciones de las guías del Reino Unido (14) y de Australia (23) basadas en el consenso coinciden
en considerar que la gran mayoría de niños con EDA no necesita una prueba microbiológica de heces para
el diagnostico (identificación del patógeno), justificado en que el tratamiento habitual no requiere el uso de
antibiótico. La única guía colombiana identificada en la revisión (11), considera que la mayoría de los casos
no requieren pruebas paraclínicas para el diagnóstico y no recomienda el uso de pruebas diagnósticas
rutinarias de la materia fecal (leucocitos, sangre oculta, lactoferrina, ELISA para rotavirus o adenovirus,
coprocultivo, lactosa o azúcares reductores en materia fecal). Los autores son enfáticos en mencionar que
el aislamiento del patógeno bacteriano en el coprocultivo es la única forma de determinar la etiología en
casos de disentería, aunque varios factores reducen su utilidad. Muchas bacterias requieren medios de
cultivo especiales que están disponibles en pocos laboratorios. Lo mismo ocurre con los sueros para la
identificación de los serotipos patógenos de E. coli. Por último, su resultado sólo está disponible después
de algunos días (48 a 72 horas), lo que limita su utilidad en la toma de decisiones.
Debe aclararse que con respecto al Reino Unido existen diferencias sustanciales de la población objetivo
con respecto a la nuestra, puesto que en países desarrollados se ha puesto gran atención a la diarrea del
viajero cuando individuos se desplazan a otros países endémicos para ciertas infecciones, como la E. coli,
es decir países de zonas tropicales como el nuestro. Así, la recomendación de realizar exámenes a los niños
que han estado por fuera del país, no aplica para nuestro medio. El GDG coincide con gran parte de lo
planteado en las guías y se decide por consenso que no se debe realizar rutinariamente al niño con EDA
un estudio de materia fecal. Solo se deben realizar estudios microbiológicos en los niños con EDA, que
además tengan sospecha o confirmación de bacteriemia y/o sepsis. Se podría considerarla solicitud de
coproscópico o coprológico en casos de diarrea de más de 7 días de duración o en diarrea con sangre, con
el fin de identificar otras causas de diarrea como la Giardia y E. histolytica, las cuáles son susceptibles de
tratamiento antimicrobiano. Por su parte, el bajo rendimiento del conteo de leucocitos para la predicción
de una infección bacteriana invasora como se describió en la pregunta anterior, hace que no sea una prueba
que deba recomendarse en el niño con EDA. Para el caso de las pruebas rápidas para rotavirus o adenovirus,
el GDG por consenso está de acuerdo en que no hay ninguna guía que apoye esta solicitud y dado que no
afecta el manejo que seguirá a continuación, estas pruebas tampoco se recomiendan.


109

Recomendaciones

12. ¿En los niños menores de 5 años de edad con EDA, cuál es la precisión diagnóstica de los signos
y síntomas que permiten evaluar la presencia y la gravedad de la deshidratación?
Recomendación
Se recomienda utilizar la escala de signos de deshidratación propuesta por la OMS para la estrategia AIEPI para Colombia, que
clasiﬁca los niños con EDA en una de tres posibilidades: Deshidratación grave, Algún grado de deshidratación o Sin deshidratación.
Ver tabla de clasiﬁcación de signos de deshidratación

Introducción
La complicación más importante de la EDA y la que mayor parte de las muertes por esta produce, es la
deshidratación. En el lenguaje médico se utiliza indistintamente los términos deshidratación, depleción
de volumen e hipovolemia, para referirse a cualquier niño con pérdida representativa de fluidos, lo cual
genera dificultades para la unificación de términos en la literatura y en la ejecución de estudios clínicos. Se
utiliza para esta revisión y esta guía el término deshidratación para representar todo déficit de fluidos en
un niño, exceptuando las circunstancias en donde se evidencie una clara pérdida de volumen sanguíneo (8).
Para el adecuado tratamiento del niño con EDA es fundamental que el personal de salud obtenga
información de los cuidadores del niño y del examen físico, , con el fin de establecer el estado de hidratación
que determina el tratamiento a seguir,. En Colombia se utiliza por recomendación de la estrategia AIEPI
(40), una escala práctica adaptada de la propuesta por la OMS (3) basada en cuatro signos), pero debe
tenerse en cuenta que en la literatura existen diversas escalas de clasificación de la deshidratación.
Se encontraron algunas recomendaciones acerca de esta pregunta, en tres de las guías adaptables. La guía
australiana recomienda lo siguiente (23) (traducido libremente del inglés): Los signos de deshidratación
son imprecisos en niños con diarrea, , lo que dificulta la evaluación.. El llenado capilar, la turgencia de la piel
y el patrón respiratorio anormal, son las medidas más útiles de deshidratación. La evaluación de la gravedad
de la deshidratación se debe basar en estos signos en combinación con otras alteraciones clave,. El reporte
de los padres de un gasto urinario normal, disminuye la posibilidad de que el niño esté deshidratado.
Aunque, la historia de bajo gasto urinario percibida por los padres, no se relaciona fuertemente con la
presencia de deshidratación.
La guía colombiana (11) tiene la siguiente recomendación: “Ningún signo clínico aislado permite hacer
una adecuada evaluación del estado de hidratación en niños con diarrea. Los más confiables son el llenado
capilar lento, el pliegue cutáneo hipoelástico y la respiración anormal. La combinación de varios parámetros
clínicos aumenta ligeramente la certeza diagnóstica”.
La guía del Reino Unido (14) hace recomendaciones complejas y poco prácticas para intentar responder la
pregunta de evaluación de la deshidratación. En consecuencia no se detallan en el texto, pero se describe la
discusión que el GDG. La recomendación de esta GPC se basa en los cinco signos clínicos que el personal de

110



salud debe buscar para determinar la deshidratación (traducido libremente del inglés): El niño no aparenta
estar bien, hay alteración en la reactividad o respuesta (esta letárgico o irritable), disminución en el gasto
urinario, palidez o piel moteada y extremidades frías.
Adicionalmente, la guía británica establece una lista de signos y síntomas para la detección de deshidratación
y choque, expresados como “factores de riesgo para deshidratación”, y según su presencia en un orden de
gravedad, determinan la profundidad del déficit hídrico: “no deshidratación”, “la deshidratación clínica”,
“la deshidratación grave con choque”. Los signos de mayor gravedad o asociados con mayor profundidad
del déficit se expresan como “banderas rojas” y su presencia, determina la progresión al choque. Esta
forma de esquematizar la evaluación se presenta en la GPC en forma de una tabla con la lista de signos (14).
La GPC del Reino Unido (14) basa la discusión en la RSL (184) más completa, que se había realizado
hasta el año 2004. Evalúa cada uno de los signos de deshidratación independientemente , y su capacidad
predictora de una pérdida de peso de 5% o más; con base en los datos obtenidos de cada estudio calcula
las medidas de resumen combinadas de sensibilidad, especificidad, LR+ y LR- (SIGN 1). Su debilidad es la
amplia heterogeneidad entre los estudios, (IC muy amplios para cada una de las medidas) que no permite
combinar los resultados ni analizar las causas de la heterogeneidad. Solo cuatro signos (llenado capilar,
turgencia de la piel y patrón respiratorio anormal) muestran unos valores de LR positivos y negativos,
aceptables, aunque con IC amplios.
En la literatura se han descrito varias escalas de clasificación de la deshidratación de varias organizaciones
y asociaciones reconocidas internacionalmente, la OMS (3), la AAP (29), el CDC de Atlanta (185), entre otras.
Todas se han basado en escasa evidencia, no se fundamentan en una RSL y tienen un fuerte componente de
la experiencia clínica de los expertos que la han desarrollado.
Se actualizó la búsqueda hasta el 2011 y se encontró un estudio (186) de prueba diagnóstica que evaluó
las características operativas de los signos de deshidratación, comparando las tres escalas de mayor
diseminación en todo el mundo: OMS, Gorelick (187) y la escala de deshidratación clínica (Clinical
Dehydration Score-CDS) del Sick Kids de Toronto (188) (SIGN 1+). Ninguna de las tres escalas mostró
capacidad de predicción de la deshidratación según sus clasificaciones, pero los investigadores no indagaron
otros puntos de corte (como de porcentaje de pérdida de peso o déficit hídrico) que pudiesen relacionarse
con la presencia de los signos, lo que podría determinar la predicción de una pérdida diferente a 5% o
10%. Además, el estudio no muestra los datos obtenidos o la tabla de resultados de pacientes que tuvieron
verdaderos y falsos, positivos y negativos. Hace falta evaluar con detalle cada signo y proponer una nueva
escala, con base en la capacidad de predicción de algunas combinaciones distintas.
En cuanto a los síntomas de deshidratación que reportan los padres, solo existe evidencia para el gasto
urinario, es decir la percepción de los padres de que el niño está teniendo un gasto urinario normal. El
estudio de Gorelick (187) mostró que la percepción de los padres de un gasto urinario normal en el niño
antes de la consulta, disminuye de forma importante la posibilidad de deshidratación del niño (LR-0,27;
IC 95% 0,14 - 0,51). Pero la percepción de los padres de un ritmo urinario disminuido, no se relaciona
de forma significativa con la presencia de deshidratación (LR 1,3 IC 95% 0,9-1,9). Esto convierte a este
síntoma en el único que se ha relacionado con la ausencia de deshidratación.


111

Recomendaciones

Con base en evidencia de baja calidad, se concluye que no existe una escala ideal para la predicción del grado
de deshidratación en niños y que hay signos asociados con la pérdida de peso, pero de manera aislada tienen
altas posibilidades de falsos positivos y negativos; y se desconoce cuál puede ser la combinación ideal de
signos que se relacione de manera fuerte y fiable con un porcentaje de déficit específico. El llenado capilar
lento, el pliegue cutáneo hipoelástico y la respiración anormal, descritos en las otras guías, pueden ser
útiles para la detección de deshidratación grave, utilizados independientemente, por lo que no deben ser
los únicos signos que se recomienden en esta guía, ya que se desea dar pautas para la detección temprana
de la deshidratación.
La escala que recomienda la OMS en la estrategia AIEPI (40), es de fácil comprensión y aplicación, cuenta
con un detallado proceso de capacitación y entrenamiento al personal de salud (mediante videos, talleres
y ejercicios), desarrollado en todo el país durante casi una década, por lo que gran parte del personal de
salud la conoce y la aplica. Teniendo en cuenta que se desconoce la combinación ideal de signos que sea
capaz de discriminar, con cierto nivel de certidumbre, el déficit de un niño deshidratado; se reconoce en
la escala de la OMS un parámetro adecuado de evaluación del grado de déficit en niños deshidratados
por diarrea. Ya que el objetivo principal de la evaluación del estado de deshidratación es identificar si
hay o no deshidratación, para luego clasificar el estado (no deshidratado, algún grado de deshidratación o
deshidratación grave) y definir la terapia de rehidratación apropiada, el GDG decide por consenso que la
escala de la OMS es un instrumento adecuado, que ha mostrado facilidad de implementación y aplicación,
y recomienda su utilización en la evaluación de los niños con EDA.
El GDG llama la atención sobre uno de los signos recomendados por la OMS la percepción de sed o “bebe
ávidamente”; aunque no ha sido adecuadamente evaluado en el resto de escalas los expertos clínicos
coinciden en su utilidad y se recomienda realizar más investigaciones sobre su capacidad de predictiva .

13. ¿Cuál es el ámbito en el que se debe realizar el manejo y la vigilancia del niño menor de cinco
años con EDA?
Recomendaciones
Se recomienda tener en cuenta en el ámbito de manejo y vigilancia del niño menor de cinco años con EDA:
Cuando no tengan deshidratación sean tratados en el hogar, previa instrucción y educación a los padres y cuidadores para que
reconozcan los signos de alarma para consultar nuevamente.
Cuando tengan factores de riesgo para muerte (diez o más deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas y cinco o más vómitos
en las últimas 4 horas) permanezcan en el servicio de salud, en observación u hospitalización, hasta que se garantice que se pueda
mantener la hidratación por vía oral en el hogar.
Cuando tengan algún grado de deshidratación se atiendan en un servicio de urgencias u observación donde sea posible administrar
rehidratación oral o endovenosa.

112



13.1. ¿Cuáles son los criterios para realizar tratamiento intrahospitalario?
Recomendaciones
Se recomienda hospitalizar a los niños con:
Deshidratación grave o con signos choque (disminución del nivel de conciencia, piel pálida o moteada, extremidades frías,
taquicardia, taquipnea, pulsos periféricos débiles, tiempo de llenado capilar prolongado y/o hipotensión).
Alteraciones neurológicas (somnolencia, letargia o crisis convulsivas).
Vomito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidratación Oral.
Síntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal quirúrgico.
Niños que vuelven a consultar por deshidratación durante el mismo episodio diarreico (reingreso por deshidratación)Niños con sospecha de deshidratación hipernatrémica (presencia de movimientos de mandíbula, incremento en el tono muscular,
hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento y coma)
Niños con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores, la presencia de un proceso infeccioso mayor asociado,
presencia de neumonía, sepsis o infecciones neurológicas.
Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa.
Se recomienda hospitalizar a los niños con:
Deshidratación grave o con signos choque, tales como disminución del nivel de conciencia, piel pálida o moteada, extremidades frías,
taquicardia, taquipnea, pulsos periféricos débiles, tiempo de llenado capilar prolongado y/o hipotensión.
Alteraciones neurológicas (somnolencia, letargia o crisis convulsivas).
Vomito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidratación Oral (TRO)
Síntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal quirúrgico.
Niños que vuelven a consultar por deshidratación durante el mismo episodio diarreico (reingreso por deshidratación)
Niños con sospecha de deshidratación hipernatrémica (presencia de movimientos de mandíbula, incremento en el tono muscular,
hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento y coma)
Niños con algunos factores de riesgo para muerte detallados anteriormente como edemas en miembros inferiores, la presencia de un
proceso infeccioso mayor asociado (presencia de neumonía, sepsis o infecciones neurológicas)

13.2. ¿Cuáles son los criterios para trasladar a los niños con EDA a un mayor nivel de complejidad/
atención en salud?
Recomendaciones
Se recomienda remitir a un nivel de mayor complejidad (segundo o tercer nivel de atención en salud) a los niños con EDA que
además presenten:
Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis.
Enfermedad concomitante como neumonía, malaria, meningitis, síndrome convulsivo.
Niño con gasto fecal elevado o dificultad para el mantenimiento de la hidratación, a pesar de la rehidratación endovenosa
continua.


113

Recomendaciones

13.3. ¿Cuáles son las indicaciones para dar de alta un niño con EDA que estuvo en urgencias u
hospitalizado
Recomendaciones
Se recomienda considerar el alta a los niños que estuvieron en urgencias o en un servicio de hospitalización, únicamente cuando
se cumplan todos los siguientes requisitos:
Estén hidratados.
Tengan adecuada tolerancia a la alimentación.
Tengan un cuidador responsable que haya sido debidamente instruido en cuanto a signos de alarma y de nueva consulta, que es
capaz de continuar el manejo adecuado en casa y puede mantener la hidratación del niño.
Las otras comorbilidades que indicaron la hospitalización estén controladas.

Introducción, descripción de la evidencia y elaboración de la recomendación
Se realizó una búsqueda de artículos que trataran el tema y no se encontraron trabajos originales. Se
evaluaron las guías adaptables y se encontraron varias indicaciones consenso de expertos, que se discutirán
a continuación.
La hospitalización por EDA representa entre el 6%y 7 % de todas las admisiones pediátricas, y son más
frecuentes en niños de áreas más pobres. En el Reino Unido la consulta por EDA a los servicios de urgencias
representa el 16%. A pesar de que muchos niños con EDA pueden ser tratados ambulatoriamente, son
hospitalizados, generando una carga mayor para los servicios de salud y poniendo en riesgo a otros niños
vulnerables (14).
Los niños con EDA sin deshidratación pueden ser tratados en el hogar y para ello, se debe instruir a los
padres y cuidadores para que reconozcan los siguientes síntomas de alarma para la deshidratación: el niño
parece no estar bien o su condición se está deteriorando; hay capacidad de respuesta alterada (por ejemplo
irritabilidad, letargo), y ojos hundidos (14). La guía del Reino Unido recomienda vigilar en servicios de
observación hospitalaria durante 4 a 6 horas a los niños con alto riesgo de deshidratación y con gasto fecal
alto (más de 8 deposiciones en 24 horas o vómito incontrolable) (22).
En la guía NICE (14), presenta en común con otras guías (22-23) los siguientes factores de riesgo de
deshidratación: niños con bajo peso al nacer, más de 5 episodios de deposiciones líquidas o semilíquidas
en 24 horas, más de dos episodios de vómito en las últimas 24 horas, niños que no toleran la vía oral, que
suspendieron la alimentación materna durante la enfermedad o con signos de desnutrición. En la estrategia
AIEPI 2010 (40) en Colombia es factor de riesgo, tener más de 10 deposiciones liquidas o blandas en 24
horas, o más de 4 en 4 horas, más de 4 episodios de vómito en 4 horas. Los niños con deshidratación leve
y moderada deben ser hospitalizados por 6 horas, 3 o 4 horas para rehidratarse y 2 a 3 horas más para
asegurar que la hidratación se mantiene.
Por consenso de expertos se decide tener en cuenta estas recomendaciones y se discuten las indicaciones
de hospitalización en nuestro país: signos de choque, disminución del nivel de conciencia, piel pálida o
moteada, extremidades frías, taquicardia, taquipnea, pulsos periféricos débiles, tiempo de llenado capilar

114



prolongado, hipotensión (choque descompensado), deshidratación grave, alteraciones neurológicas
(letargo, crisis convulsiva), vomito persistente; los niños con síntomas que sugieran un diagnóstico grave,
con alto riesgo de deshidratación o con síntomas y signos de alarma, fracaso del tratamiento con la TRO,
sospecha de deshidratación hipernatrémica (presencia de movimientos de mandíbula, incremento en el
tono muscular, hiperreflexia, convulsiones, adormecimiento o coma), niños cuyos padres o cuidadores
sean incapaces de tratar sus hijos en forma adecuada (3, 14) y niños con sospecha de otra enfermedad
grave o proceso quirúrgico.
Se discuten igualmente las indicaciones de manejo en casa, que son derivadas de las recomendaciones de
la OMS (3) y AIEPI (40) que se presentan en el cuadro de la recomendación, basadas en la clasificación
del estado de hidratación (niño no deshidratado) y en la posibilidad del niño de estar en casa con un
cuidador que sea capaz de mantener ese estado de hidratación. De la misma manera el GDG coincide y
recomienda que aquellos niños cuyo gasto fecal es tan intenso que a pesar de que se está administrando la
rehidratación endovenosa, continúan deshidratándose, o que se deshidratan fácil luego de rehidratarse, y
los niños con infecciones importantes adicionales (neumonía e infecciones del sistema nervioso central, y
aquellos con sospecha de bacteriemia o sepsis) deben remitirse a un segundo o tercer nivel de atención ,
que será escogido ajuicio del médico.
Por consenso con el método Delphi modificado el GDG establece como pauta para el alta del niño que ha
estado en un servicio de urgencia u hospitalizado, que el niño esté hidratado y que tolere la vía oral, de tal
manera que pueda continuar recibiendo líquidos adecuados o SRO en casa, para mantener la hidratación;
que el padre, madre o cuidador del niño haya sido instruido sobre los signos de alarma para nueva consulta,
y que sea capaz de mantener la hidratación del niño en el hogar. Si el personal de salud detecta alguna
situación por la cual este adulto no podrá mantener el manejo en el hogar, se recomienda que el niño
permanezca en el servicio de salud hasta tanto el niño este libre del riesgo de deshidratarse en casa. No es
necesario esperar a que el niño se recupere de la diarrea, para que sea dado de alta.


115

Tratamiento

14. ¿En los niños menores de 5 años de edad con EDA sin deshidratación, ofrecer sales de rehidratación
oral (SRO) comparado con líquidos con base en frutas o cereales, bebidas carbonatadas, sueros
hiposmolares, solución de sal y azúcar u otros líquidos con sodio y glucosa, disminuye el riesgo
de deshidratación y/o evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
Recomendación
Se recomienda ofrecer un líquido adecuado para prevenir la deshidratación en niños con diarrea, después de cada deposición
así:
En menores de dos años, 50 a 100 mL
En niños de dos años o más, 100 a 200 mL
Se considerarán líquidos adecuados para tal efecto:
Sales de Rehidratación Oral
Líquidos preparados mediante cocción de cereales en grano o molidos (arroz, maíz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que
se preparan con papa o plátano, o arroz*
Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya alimentos con almidón (papa, yuca, ñame o maíz),
preparados de preferencia con sal.
*Se anexan recetas de líquidos adecuados de preparación en el hogar basados en alimentos (papa, arroz y plátano), para prevenir la deshidratación

Recomendación
No se recomienda administrar los siguientes líquidos durante un episodio diarreico:
Bebidas carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda)
Bebidas rehidratantes para deportistas
Soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio en su composición
Solución de agua, sal y azúcar

Introducción
Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de líquidos de la que reciben normalmente
para reemplazar las pérdidas por las heces y por vómito. La mayoría de las veces, la deshidratación puede
prevenirse si al inicio de la diarrea se administran líquidos adecuados en volumen suficiente. Aunque se ha
mostrado la utilidad de las SRO para mantener hidratado al paciente con diarrea, se ha encontrado también
que los niños no toman la solución de SRO en cantidad suficiente, antes de presentarse la deshidratación,
porque los niños sin deshidratación no tienen sed intensa, y por lo tanto pueden rechazar la solución de
SRO. Actualmente se recomienda aumentar la ingesta de líquidos usando soluciones preparadas con base
en alimentos que están disponibles en el hogar, siendo en general, innecesario recomendar el uso de las
SRO en todos los casos de diarrea (8).

116



Los niños que no se encuentran deshidratados, la mayoría de las veces no necesitan recibir la solución de
SRO y pueden tratarse adecuadamente administrando líquidos disponibles en el hogar. Se ha establecido
que el líquido casero ideal debería tener una concentración de sodio entre 40mmol/L y 90 mmol/L, una
concentración de glucosa (en mmol/L) similar a la del sodio para aprovechar el mecanismo de transporte
acoplado, o una concentración de almidón aproximada de 50 gr/L y la osmolaridad de la mezcla no debe
ser mayor de 300 mOsm/L (189).
Se identificaron dos ECC; un estudio conducido en Filipinas en 1997, incluyó niños menores de cinco años
con EDA sin deshidratación en seis centros de atención primaria en Manila y comparó el efecto de tres
soluciones de hidratación oral administradas en el hogar: la solución estándar de alta osmolaridad de la
OMS (suero estándar de 90 mmol/L de sodio), la misma solución con un saborizante de piña, y una solución
en la que la glucosa se sustituyó por carbohidratos de arroz; todas las soluciones contenían 3,5 g/L de
sodio (190). Los pacientes fueron evaluados ambulatoriamente entre 24 y 48 horas después de ingresar
al estudio. No se reporto ningún caso de deshidratación o de hospitalización en el seguimiento, y concluyó
que las tres soluciones eran apropiadas para el manejo de la deshidratación. Desafortunadamente este
experimento tiene alto riesgo de sesgo porque cerca del 20% de los pacientes que fueron sometidos a
asignación aleatoria, se perdieron durante el seguimiento.
El ECC de Boston (192), realizado de 1994 a1996, incluyó niños entre 4 y 36 meses con diarrea y sin
deshidratación manejados ambulatoriamente. El estudio comparó una solución de glucosa con 45 mmol/L
de sodio disponible comercialmente (Pedialyte , Abbott) y dos soluciones con base en arroz preparadas
en casa que debían tener 50 y 60 mmol/L de sodio, respectivamente; diferenciadas porque una requería la
adición de sal casera y la otra traía la sal mezclada con el cereal. Los cuidadores de los niños asignados a
las soluciones de arroz recibieron entrenamiento para prepararlas, instrucciones escritas y los materiales
requeridos (paquetes con cereal en polvo y tazas y cucharas para medir las cantidades pretendidas de agua
y sal). Los pacientes fueron seguidos mediante visitas diarias al hogar que se extendieron hasta el cese de
la enfermedad. Reportaron ocho casos en los que las soluciones de arroz tuvieron concentraciones de sodio
por encima de los límites establecidos (siete de ellos en el grupo que debía adicionar sal casera),pero no
hubo diferencias significativas en el riesgo de fracaso (deshidratación o necesidad de hospitalización en las
visitas ambulatorias) entre los grupos del estudio (riesgo entre 1,4% y 6%). Finalmente, la frecuencia de
rechazo de los niños a beber las soluciones fue mayor en las preparadas con base en arroz (43% y 32%) que
en la comercial (9%). Los autores concluyen que las soluciones a base de arroz no ofrecen ninguna ventaja
significativa, pero que pueden ser una alternativa para casos cuidadosamente seleccionados.
En conjunto esta evidencia es de baja calidad, debido a que el número de estudios que ha evaluado la
eficacia y la seguridad de las soluciones para prevenir la deshidratación en el hogar es pequeño; a que
los estudios disponibles tienen riesgo de sesgo por la pérdida de importantes proporciones de pacientes
durante el seguimiento; y a que la disponibilidad de las soluciones empleadas en los estudios es limitada.
En vista de la falta de evidencia, el GDG acude a las recomendaciones de la OMS, que ha avalado y


117

Recomendaciones

recomendado el uso de bebidas con alimentos de preparación casera que estén fácilmente disponibles
(dependiendo de las necesidades y patrones culturales locales) tengan buena cantidad de potasio, que sean
seguros, aceptables y eficaces (40).Estos líquidos basados en arroz, maíz, cebada, papa, yuca o ñame, son
opciones adecuadas si cumplen las condiciones descritas.
La estrategia AIEPI para Colombia ofrece una lista de líquidos que incluyen: SRO, líquidos basados en los
alimentos descritos, agua, acompañada con alimentos ricos en almidón, preparados preferiblemente con
sal. Estos líquidos deben administrarse luego de la deposición diarreica en una cantidad de 50 a 100 mL
para el menor de dos años, y 100 a 200 mL para el mayor de esta edad (40). Igualmente se recomienda no
utilizar líquidos que no sean seguros pos su elevada osmolaridad que predispone a aumento del gasto fecal,
ni líquidos que no sean de fácil preparación, como las soluciones de sal y azúcar de preparación casera,
las bebidas carbonatadas (“sodas” o “gaseosas”), tampoco deben administrarse bebidas rehidratantes para
deportistas y las soluciones de electrolitos que contengan menos de 40 mmol/L de sodio en su composición,
puesto que tienen una relación sodio/glucosa superior a la recomendada por la OMS (sodio-glucosa: 1:1
o 1:2) estas favorecen la absorción del sodio en el enterocito, y por ende, pueden traer consigo menor
absorción de sodio y diarrea osmótica.
Ante la falta de evidencia al respecto el GDG por consenso decide, acogerse a estas recomendaciones e
incluirlas en la guía. En el anexo y en la guía para padres, se proporcionan algunas recetas culturalmente
aceptadas, disponibles en la gran mayoría de regiones de Colombia, eficaces y seguras, basadas en estudios
locales (192), que pueden ser referencia para el personal de la salud al momento de recomendar a los
cuidadores cómo mantener la hidratación en el hogar.

15. ¿En los niños menores de 5 años con EDA que necesitaron rehidratación con líquidos
endovenosos, continuar con Sales de Rehidratación Oral en comparación con los líquidos
endovenosos, aumenta el riesgo de recaída en deshidratación?
Recomendación
Se sugiere que la terapia de rehidratación oral, en los niños con EDA que necesitaron rehidratación con líquidos endovenosos, se
inicie temprana y gradualmente dos a tres horas después del paso de líquidos endovenosos. Si esta es tolerada, debe continuarse
hasta completar la hidratación y suspender los líquidos endovenosos.
Si la terapia de rehidratación oral no es tolerada, debe continuarse la rehidratación por vía endovenosa hasta completar la
rehidratación y continuar con reposición de pérdidas concomitantes por vía endovenosa.

Introducción
Los niños con EDA requieren hidratación endovenosa cuando hay intolerancia o contraindicación de la vía
oral, y cuando hay deshidratación grave (8). Al terminar la hidratación endovenosa el niño debe continuar
con su alimentación habitual y debe mantenerse su estado de hidratación, con el fin de evitar que requiera
nuevamente de atención médica, u hospitalización. El GDG se interesó en la forma como debería continuar
el mantenimiento (por vía oral, o endovenosa) teniendo en cuenta que ya analizo la administración de

118



líquidos en la prevención de la recaída de la deshidratación, realizó una búsqueda en la literatura dirigida a
identificar estudios que compararan la prevención mediante el aporte de líquidos orales o la continuación
de líquidos endovenosos para evitar un nuevo episodio de rehidratación.
Recomendación de las guías y descripción de la evidencia
Solo la guía del Reino Unido (14) tenía una recomendación al respecto, aunque realizada con base en un
consenso del GDG, propone (traducción libre del inglés): Intente la introducción temprana y gradual de la
TRO durante el tratamiento con líquidos intravenosos. Si es tolerada suspenda los líquidos intravenosos y
complete la rehidratación con TRO.
La revisión de la literatura realizada sobre métodos de rehidratación evaluó la estrategia aplicada para
continuar el aporte de líquidos orales, luego de los líquidos endovenosos iniciales, ya que no se encontraron
ECC que compararan una estrategia oral con una endovenosa en niños recién hidratados de forma
endovenosa. EL GDG de NICE analizó 7 estudios que en todos los casos iniciaban TRO, unos luego de la
rehidratación endovenosa, , algunos al terminar la hidratación endovenosa, otros de 2 o 4 horas después
de haberla iniciado, o apenas el niño podía beber; es decir en todos los casos la recomendación era pasar de
la terapia endovenosa a la TRO tan pronto como fuese posible.
De todas formas, el GDG decidió realizar una búsqueda en la literatura al respecto sin restricción de fechas
pero no se identificaron RSL o ECC que compararan las estrategias de mantenimiento de la hidratación de
forma oral y endovenosa.
El GDG considera que los niños que no estaban deshidratados graves y que requirieron líquidos endovenosos,
una vez se han hidratado deben continuar en el servicio de urgencias al menos por un tiempo prudencial,
con el fin de evaluar la tolerancia a la vía oral. En el caso de aquellos niños que estaban deshidratados, una
vez se han hidratado deben continuar en el servicio de hospitalización.. A pesar de que no hay evidencia
directa, el GDG está de acuerdo, con base en la recomendación de la guía adaptable analizada y con base en
la opinión de los expertos clínicos, en sugerir que los niño que han sido rehidratado vía endovenosa, debe
continuar el mantenimiento de la hidratación por vía oral.


119

Recomendaciones

16. ¿En los niños menores de 5 años con diarrea aguda y algún grado de deshidratación, realizar
la rehidratación por vía oral comparado con la rehidratación por sonda gástrica y con la
rehidratación por vía endovenosa, corrige la deshidratación y/o evita complicaciones como
hiponatremia e hipokalemia?
Recomendación
Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral a los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación con Sales de
Rehidratación Oral de baja osmolaridad, con concentración de sodio entre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm/
Recomendación
Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación con
Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad, usando los siguientes volúmenes:
Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas.
Las Sales de Rehidratación Oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara.
Se puede considerar el uso de la sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita de forma persistente, administrar el
mismo volumen en 4 horas por esta vía.
Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada hora.
Recomendación
En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación se recomienda deﬁnir el fracaso de la hidratación oral
cuando el niño:
Tiene gasto fecal elevado que impide la Terapia de Rehidratación Oral (el alto volumen y frecuencia de las deposiciones impide la
hidratación, a pesar de que se ha administrado adecuadamente las Sales de Rehidratación Oral)
Ingesta insuﬁciente de Sales de Rehidratación Oral por somnolencia
Vómito incoercible
Recomendación
En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación se recomienda no iniciar la terapia de rehidratación oral
en caso de (contraindicaciones de la Terapia de Rehidratación Oral):
Distensión abdominal con íleo paralítico
Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico
Alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones
Recomendación
En los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación se recomienda utilizar la rehidratación endovenosa
únicamente cuando se detecta:
Deshidratación grave
Fracaso en la Terapia de Rehidratación Oral
Al menos una contraindicación de la Terapia de Rehidratación Oral o de la vía nasogástrica

Introducción
La deshidratación es la más frecuente y temida complicación de la EDA. En los casos de niños con diarrea
y algún grado de deshidratación, la OMS ha recomendado la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) que

120



incluye tanto el tratamiento de la deshidratación usando la solución de SRO, como la prevención de la
deshidratación recurriendo a líquidos disponibles en el hogar, o SRO (8). La amplia difusión que ha tenido
el uso de la TRO en las últimas tres décadas, ha sido fundamental en la reducción de la mortalidad por
las enfermedades diarreicas y las TRO se han reconocido como “potencialmente el avance médico más
importante del siglo XX” (200), teniendo en cuenta su fácil utilización, bajos costos, gran efectividad y
seguridad, y el impacto positivo demostrado. La TRO es un procedimiento simple y puede ser administrado
fácilmente por las madres y otros miembros de la familia.
La TRO se enmarca en el descubrimiento del transporte acoplado de sodio-glucosa en los años sesenta, y
permitió que los pacientes rehidratados vía endovenosa, pudieran rehidratarse por la vía más fisiológica
(8). La OMS recomienda que todo niño con algún grado de deshidratación se rehidrate mediante la TRO,
que si esta falla se administren las SRO por sonda naso-gástrica (SNG), y solo ante la falla de estos métodos,
se debe optar por utilizar la vía endovenosa (3). La TRO ha demostrado que es efectiva en más del 90% de
los casos.
Pero, a pesar de demostrada efectividad de la TRO, la realidad es que con frecuencia los niños que ingresan
a los centros de salud o servicios de urgencias, reciben terapia de rehidratación endovenosa, a pesar de no
tener una deshidratación grave y no tener una contraindicación para la TRO (201, 202). Dicha variabilidad,
puede llevar a punciones, y al aumento de los costos de forma innecesaria. La guía de manejo del niño con
diarrea y vómito del Reino Unido (14), incluso realizó un análisis de costo-efectividad que mostró que la
TRO además de ser efectiva, es más costo efectiva para el Reino Unido que la endovenosa.
Considerando que el manejo del niño con deshidratación es la principal conducta terapéutica al que se
enfrenta el personal de salud en una institución de salud en un servicio de urgencias (independiente del
nivel de complejidad en el que se encuentre) y también es la más importante causa de hospitalización
de niño con EDA, es por lo tanto, la intervención que mas efecto sobre los costos hospitalarios puede
llegar a tener, el GDG decidió que era prioritario revisar la evidencia alrededor del tema, para dar una
recomendación de manejo y para fundamentar un análisis de costo-efectividad que comparara la TRO con
la terapia de rehidratación endovenosa.
Recomendaciones de guías adaptables y descripción de la evidencia
Cuatro de las guías adaptables tenían recomendaciones que podrían responder nuestra pregunta. La guía
Ibero-latinoamericana (13) recomienda: “La rehidratación oral (RO), representa la piedra angular en el
tratamiento de la GEA en niños (Nivel de evidencia I, A). Se puede intentar rehidratar vía sonda nasogástrica
(RONS) en situaciones en las cuales el niño no coopera con la RO, la cual ha demostrado ser igualmente
efectiva que la RO y con menos complicaciones que si se instaura rehidratación intravenosa (RIV). (Nivel
de evidencia I, A). La rehidratación enteral (RO o RONS) se asocia significativamente con menos eventos
adversos y una menor estancia hospitalaria comparada con la RIV. (Nivel de evidencia I, A). Las SRO
reducidas en contenido de sodio (75 mmol/L y 60 mmol/L) presentan una equivalencia terapéutica para
prevenir y tratar la deshidratación y se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal,
duración de la diarrea y menor frecuencia de vómitos al compararse con las SRO con 90 mmol/L de sodio
(SRO-estándar). (Nivel de evidencia I, A). Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a


121

Recomendaciones

niños con GEA no colérica. (Nivel de evidencia I, A. No se recomienda el uso de SRO con otros sustratos por
falta de evidencia científica conclusiva. (Nivel de evidencia V, D)”.
La guía colombiana (10) plantea al respecto: “La terapia de rehidratación es el mejor tratamiento para
prevenir o corregir las pérdidas de líquidos y electrolitos por DA en niños sin deshidratación o con alguna
deshidratación (A). Emplear soluciones de baja osmolaridad (75 mmol/L de sodio, 75 mmol de glucosa y
245 mmol/L de osmolaridad total) para la rehidratación oral de niños con diarrea, en especial si la etiología
no es el cólera (A). Los pacientes con cólera, que tienen mayores pérdidas de electrolitos, pueden requerir
mayores aportes de sodio para reducir el riesgo de hiponatremia asintomática durante la rehidratación
oral. Existen ciertas condiciones en niños con deshidratación por DA en las que se debe emplear hidratación
endovenosa en lugar de TRO. La hidratación parenteral debe hacerse con soluciones de osmolaridad normal
o cercana a lo normal, tales como solución salina normal o lactato de Ringer“.
La guía australiana (23) da las siguientes recomendaciones, (traducción libre del inglés): La rehidratación
oral debe ser el estándar de manejo para niños con deshidratación leve a moderada, secundaria a
gastroenteritis. La solución de rehidratación oral es más eficaz que el agua, el jugo de frutas diluido, los
refrescos o cordiales diluidas para rehidratar niños con diarrea. El SRO de baja osmolaridad (con una
concentración de sodio de 75 mmol/litro, y la glucosa en concentración de 75 mmol/litro) debe ser utilizado
para la rehidratación de los niños con gastroenteritis aguda. Las soluciones comerciales que se ajustan a
esta concentración incluyen Repalyte, O.R.S, Gastrolyte, Hydralyte y Pedialyte. Las sales de rehidratación
oral basadas en arroz no reducen significativamente la producción de heces en comparación con las sales
de rehidratación oral a base de glucosa en los niños con diarrea no producida por el cólera. Los niños que
tienen deshidratación moderada secundaria a la gastroenteritis aguda deben ser rehidratados con una
solución de rehidratación oral, 20ml/kg/hr darse en pequeñas cantidades, durante 4 horas.
La guía del Reino Unido (14) tiene las siguientes recomendaciones(traducción libre del inglés): Utilice
la solución de SRO para rehidratar a los niños, incluyendo aquellos con hipernatremia, a menos que la
terapia de fluidos por vía intravenosa este indicada. En los niños con deshidratación clínica, incluyendo
la deshidratación hipernatrémica use las SRO de baja osmolaridad (240-250 mOsm/L), para TRO. De 50
ml/k para reemplazar el déficit de líquidos, durante 4 horas, así como líquidos de mantenimiento. Dar
la SRO frecuentemente y en pequeñas cantidades. Considere la suplementación con los líquidos usuales
(incluir alimentación con leche o fórmula, pero no con jugos o bebidas carbonatadas) si el niño se niega a
recibir una cantidad suficiente de SRO y no tiene síntomas o signos de bandera roja. Considere dar SRO por
vía nasogástrica si el niño es incapaz de beber las SRO o vomita persistentemente. Se debe monitorizar la
respuesta a la TRO mediante una evaluación clínica regular. Use líquidos intravenosos para la deshidratación
clínica sise sospecha o confirma estado de choque. Un niño con síntomas o signos de bandera roja muestra
evidencia clínica o deterioro a pesar de TRO.
En resumen, cuatro GPC adaptables aportan recomendaciones que coinciden en la mayoría de los conceptos,
y se sintetizan de la siguiente manera:
 La TRO, es la base del tratamiento del niño con algún grado de deshidratación y por ende debe
administrase a todos los niños

122



 Que esta, debe realizarse con soluciones de baja osmolaridad, y no de osmolaridad normal o estándar.
Definiéndose estándar o normal, como 90 mmol/L de sodio, y 300 a 310 mOsm/L de osmolaridad, y
definiendo baja osmolaridad como cualquier cosa que sea por debajo de esto.
 LA TRO debe hacerse vía oral bajo supervisión, ofreciendo las SRO, lentamente durante 4 horas
 No se deben recomendar SRO basadas en arroz para rehidratar niños con diarrea no producida por
cólera
En cuanto a los puntos más importantes en que no coinciden las guías se observa que una de las guías,
recomienda una solución de baja osmolaridad para realizar la TRO, con menos de 75 mmol/L de sodio, es
decir con 60 mmol/L. Las otras guías no mencionan este aspecto. La rehidratación por sonda naso gástrica
(SNG) es recomendada por dos guías, y las otras dos no la mencionan.
Por esto, se decidió actualizar la búsqueda desde el año 2008 al 2011, con el fin de evaluar la evidencia
reciente que hay tocado el tema.
SRO de baja osmolaridad
Una RSL de Cochrane (203) concluye que los niños deshidratados que se rehidratan con SRO de baja
osmolaridad tienen menos necesidad de líquidos endovenosos, menos gasto fecal y menos vómito en
comparación con aquellos que reciben SRO estándar, o. Al analizar los resultados de esta RSL por desenlace
se encontró que en conjunto las soluciones entre 60 y 85 mmol/L, tienen un efecto en los desenlaces
descritos, en comparación con la SRO estándar. Pero al realizar análisis de subgrupos, con soluciones
entre 60 y 74 mmol/L en comparación con soluciones con 75 a 84 mmol/L, se puede ver que las primeras,
no tienen diferencias significativas en comparación con el estándar en cuanto a necesidad de líquidos
endovenosos (OR=0,7 IC 95% 0,43-1,15) y episodios de vómito (OR=0,59 IC 95% 0,24-1,47), diferencias
que si tenían las soluciones entre 75 y 84 mmol/L (OR=0,53 IC 95% 0,37-0,76) en cuanto a la necesidad de
líquidos endovenosos, y en cuanto a los episodios de vómito(OR 0,71; IC95% 0,54-0,93). Solo para el gasto
fecal, las soluciones de 60 a 74 mmol/L mostraron ser un poco más efectivas (DME -0,31; IC95% -0,47,
-0,15), que las de 75 a 84 mmol/L (DME -0,13; IC95% -0,26, -0,01). Solo 3 estudios del grupo de 75 a 84
mmol/L de sodio, tuvieron en cuenta la seguridad, en cuanto a la presencia de hiponatremia, solo fueron
tres del grupo de 75 a 84 mmol/L de sodio, y mostraron un mayor incidencia de hiponatremia asintomática
(OR=1,45 IC 95% 0,93-2,26).
Sonda naso-gástrica (SNG)
Solo se encontraron dos estudios durante el periodo reciente de búsqueda que la efectividad de la
rehidratación con SNG, aunque no compararon la rehidratación por SNG con la rehidratación endovenosa.
El ECC de alta calidad de Powell (204) (SIGN 2+), comparó la rehidratación nasogástrica en 4 horas en
comparación con la rehidratación en 24 horas, que es utilizada en muchos centros en Estados Unidos y
en Australia,, y mostró que ambas terapia serán seguras y efectivas, pero que la rehidratación en cuatro
horas tenía menos fracasos secundarios en el tratamiento definido como imposibilidad para tolerar la
inserción o la permanencia de la sonda, vómito persistente, necesidad de líquidos venosos, persistencia
de la deshidratación moderada, y necesidad de usos de SNG por más de 24 horas (44%; IC 95% 34,6-54,3


123

Recomendaciones

en rehidratación nasogástrica lenta vs 30,3%, IV 95% 22,5-38,6% en rehidratación nasogástrica rápida).
Ravelomanana (205), comparó la rehidratación por SG con la TRO, en niños deshidratados no graves,
durante 4 horas, y encontró que la rehidratación con cuchara es más efectiva que la rehidratación con SNG
(62,5% de los niños se rehidrataron a las 4 horas con cuchara en comparación con 39,3% del grupo de SG.
Además, 16,7% de los niños se retiraron la SNG durante el proceso de la rehidratación (SIGN 1-).
Evidencia de costos de las terapias de rehidratación oral y endovenosa
Adicional a la evidencia clínica, se planteó un estudio económico que complementara la recomendación.
El objetivo del estudio fue evaluar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, los costos de
la vía oral comparada con la vía endovenosa para corregir la deshidratación en niños menores de 5 años
con EDA y algún grado de deshidratación. . La evaluación concluye que las dos estrategias son efectivas y
seguras para corregir la deshidratación no grave, pero la TRO presenta menores costos (ver capítulo de
Evaluaciones Económicas).
En conclusión, en niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, la TRO es menos costosa
que la hidratación endovenosa con una efectividad similar sin diferencias significativas en complicaciones
y eventos adversos, y por lo tanto se recomienda como primera opción para corregir la deshidratación. La
hidratación endovenosa puede considerarse como alternativa cuando se espere una alta probabilidad de
falla en la TRO y en la hidratación por vía nasogástrica.
De evidencia a la recomendación
El GDG coincide en que la TRO debe ser el pilar de la rehidratación del niño con algún grado de deshidratación,
por la evidencia acumulada por las guías adaptables. Adicionalmente, el estudio económico demuestra que
además de ser efectiva, la TRO es menos costosa que la hidratación endovenosa y por ello esta última solo
debe reservarse para los casos de falla en la TRO y en hidratación por vía nasogástrica. En ese orden de
ideas, la TRO debe ser la elección para el manejo del niño con algún grado de deshidratación.
En cuanto a la evidencia encontrada para la solución de baja osmolaridad, coincide con lo que las guías
adaptables recomiendan: usar las SRO de 75 mmol/L de sodio, para la rehidratación del niño deshidratado
no grave, por ser superior a las SRO de 90 mmol/L de sodio. La evidencia reciente apoya esta recomendación
mostrando diferencia en los desenlaces en cuanto a disminución en la necesidad de LEV, del gasto fecal y
de los episodios de vómito. Las SRO de 60 mmol/L solo mostraron ser superiores en el desenlace de gasto
fecal, pero no sobre los desenlaces, de necesidad de líquidos endovenosos, y número de vómitos, que son
los desenlaces clínicamente importantes. En cuanto a la seguridad de las soluciones de baja osmolaridad,
hay evidencia de que las SRO entre 75 y 84 mmol/L, se relacionan con mayor incidencia de hiponatremia
asintomática, aunque no es significativa estadística ni clínicamente. No se tiene evidencia con respecto a
las SRO con menos de 75 mmol/L de sodio, que teóricamente se deben relacionar con mas hiponatremia
aún. Por esto, el GDG recomienda las SRO de 75 mmol/L de sodio para la rehidratación del niño con algún
grado de deshidratación.

124



En cuanto a la SNG, se encontró evidencia reciente que relaciona la rehidratación por SNG con menos
efectividad que la TRO, y que el esquema de 4 horas es efectivo y seguro. Pero el GDG anota que la SNG,
a diferencia de lo descrito en el estudio de Powell (204), no debe ser el manejo rutinario del niño con
deshidratación y por ende no es procedente compararlo con la TRO por la boca. La pregunta que no se
ha respondido y para la cual no hay evidencia es ¿cuál es la vía ideal en el niño en el cuál se ha intentado
la TRO y esta fracasa? En estos casos se puede recomendar la rehidratación por SNG o la rehidratación
endovenosa. Al interior del GDG existen varias opiniones, ya que la SNG es considerada una buen opción
porque es menos traumática, menos costosa y más fácil de administrar que la rehidratación endovenosa,
pero también debe considerarse que algunos niños que no toleran la vía oral tampoco tolerarán la SNG
aunque la mayoría si lo haga y, por ello podría ser preferible en algunos casos de fracaso de la TRO, el paso
de inmediato a la rehidratación endovenosa. La representante de los padres del GDG opina que existen
padres que preferirán la rehidratación endovenosa mientras que otros pueden preferir la SNG como paso
previo al uso de la rehidratación endovenosa.
Ante el fracaso de la rehidratación oral, el GDG sugiere considerar la rehidratación por sonda gástrica, o
considerar la rehidratación endovenosa, según el juicio y experiencia del equipo de trabajo en la institución
donde consulte el niño. Esto incluye la experiencia del médico y la experticia del personal de enfermería para
realizar ambos procedimientos. Esta decisión, se recomienda discutirla, exponiendo riesgos y beneficios,
con los padres o cuidadores del niño.
El GDG decide igualmente, describir con detalle en la recomendación, los criterios de fracaso de la TRO,
para los cuáles no existe evidencia disponible. Se define fracasó de la TRO cuando el gran volumen de las
deposiciones hace que el niño a pesar de recibir y tolerar las SRO, continúe deshidratado, cuando el niño no
toma suficiente SRO porque se torna somnoliento o letárgico, o presenta vomito incoercible. Estos criterios
se basan en lo estipulado por la OMS y OPS (3, 8). Así mismo el GDG, describe las contraindicaciones para
la realización de la TRO : presencia de distensión abdominal importante con íleo paralítico, sospecha de
un cuadro abdominal quirúrgico, y alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones. Para
estas decisiones hubo consenso al interior del GDG. La rehidratación endovenosa se debe usar si hay
deshidratación grave o fracaso en la TRO y/o rehidratación con sonda nasogástrica (si esta se utilizó).


125

Recomendaciones

17. ¿En los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación en los cuales se decide
hidratación con líquidos endovenosos, administrar solución salina comparada con lactato de
Ringer o solución poli electrolítica, corrige la deshidratación y/o evita complicaciones como
hiponatremia e hipokalemia?
Recomendación
Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solución poli-electrolítica, en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de
deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa. En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al
0,9%, con el ﬁn de corregir el déﬁcit.
Recomendación
Se recomienda terminar la rehidratación vía oral con Sales de Rehidratación Oral, en los niños menores 5 años con EDA y algún
grado de deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa, si se utiliza lactato de Ringer o solución de cloruro
de sodio al 0,9%, cuando sea posible.
Recomendación
Se recomienda reponer 25 mL/Kg por cada hora, hasta alcanzar la hidratación en los niños menores 5 años con EDA y algún grado
de deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa. Lo que habitualmente se obtiene en dos a cuatro horas (50
a 100 mL/Kg). Los niños deben ser evaluados clínicamente cada hora hasta obtener la hidratación.

Introducción
La deshidratación, sino es grave, debe tratarse con TRO como se describió en la pregunta anterior, pero
existen ciertas situaciones clínicas ya descritas, en las que es necesario realizar rehidratación endovenosa.
El GDG se interesó en esta población ya que era necesario establecer la mejor forma de realizar dicha
rehidratación, y definir si existían diferencias entre las soluciones disponibles.
Se ha sugerido que las soluciones para rehidratación endovenosa deberían tener un mayor contenido
de sodio y potasio que las utilizadas para el mantenimiento y que tal vez sea importante la presencia de
glucosa (206). Para la rehidratación endovenosa, la OMS recomienda lactato de Ringer o en su defecto, la
solución de cloruro de sodio al 0,9% seguida de la rápida introducción de la TRO (3). En algunos países
latinoamericanos (8) se ha utilizado la solución polielectrolítica, (que tiene la misma composición de
electrolitos y glucosa que las SRO estándar) ha mostrado ser segura y efectiva para la rehidratación y hace
parte de recomendaciones de guías nacionales de manejo de la diarrea de países como Argentina (207).
Una encuesta (201) sobre los métodos de rehidratación del niño con diarrea realizada en a profesores de
escuelas de medicina del país, evidenció una gran variabilidad en las pautas de manejo de la rehidratación
y la falta de seguimiento a las recomendaciones de la OMS, e incluso describe preocupación porque aún se
estuviera recomendando la terapia de rehidratación lenta, que se ha relacionado con mayores tiempos de
estancia hospitalaria, mayor demora en la restauración de la vía oral, mayores costos (208-209). Con esta
pregunta se buscó indagar acerca de los aspectos relacionados con la rehidratación endovenosa en niños
con deshidratación no grave y por ello, se excluyeron los aspectos relacionados con la deshidratación grave
y su manejo, lo cuáles se detallan en la siguiente pregunta.
126



Luego de la RSL, no se encontraron estudios que comparan al menos dos de las tres soluciones mencionadas,
en niños con algún grado de deshidratación por EDA. Las guías del Reino Unido(14), la guía de manejo de
la diarrea de la OMS (3) y la guía colombiana (11), tocan el tema, pero no son ECC. Dos trabajos de Bernal
(210-211), son series de casos de niños en Medellín con deshidratación no grave y grave, tratados con
solución polielectrolítica que muestra la efectividad y seguridad de la rehidratación venosa rápida con esta
solución, pero tampoco cumple los criterios de inclusión.
En nuestro medio se ha generalizado la recomendación propuesta por la OMS (3), y la estrategia AIEPI
(40), basadas en consensos de expertos sobre el tema. La recomendación es el uso de lactato de Ringer o
en su defecto, Cloruro de Sodio al 0,9%, a razón de 50 a 100 ml/kg para 4 horas. Propuesta que está en el
mismo sentido de las recomendaciones en las GPC adaptables incluidas (11, 14).
Existen varias soluciones disponibles en nuestro medio para realizar rehidratación del niño con EDA
(ver Tabla 3). La solución de lactato de Ringer (o solución Hartmann) es la más disponible y es la más
adecuada para el tratamiento de los niños con deshidratación grave acompañada de choque hipovolémico.
Su composición electrolítica es similar a la del líquido extracelular. Una vez ha mejorado el choque, la OMS
recomienda complementar con la solución de SRO, para administrar suficiente potasio (3).
La solución polielectrolítica (denominada solución 90 ó solución Pizarro) es una mezcla de composición
similar a la solución de SRO de 90 mmol/L de sodio (SRO estándar) y contiene acetato en lugar de tener
citrato (211). El manual de tratamiento de la diarrea de la OPS (8), menciona que es adecuada para el
tratamiento de la deshidratación cuando no puede utilizarse la hidratación oral y el paciente no está en
choque hipovolémico. Tiene la ventaja de proporcionar suficiente cantidad de potasio por lo que no es
necesario finalizar la rehidratación con SRO. Esta solución está disponible en algunas zonas del país así
como en otros países latinoamericanos como Perú, Argentina y Costa Rica.
La solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) está frecuentemente disponible en el país. Tiene los
inconvenientes de no contener una base para corregir la acidosis, no corregir las pérdidas de potasio y
alta cantidad de cloruro que predispone al paciente a acidosis metabólica hiperclorémica (8, 212). Puede
utilizarse para el tratamiento inicial de la deshidratación grave, pero debe complementarse igualmente con
solución de SRO para reponer una base y potasio.
La mezcla de cloruro de sodio al 0,9% en volúmenes iguales con dextrosa en agua destilada (DAD) al 5%,
puede agregársele bicarbonato de sodio (20-30 mmol/l) y cloruro de potasio (5-15 mmol/l), también
denominada solución 1:1, también se utiliza para este fin en nuestro medio (201). Esta mezcla tiene varios
problemas: aumenta los costos, teniendo en cuenta que es necesario invertir dos bolsas de líquido para
preparar una, requiere de más pasos de preparación lo que la hace poco práctica y tiene más posibilidad de
errores por parte del personal de enfermería. El GDG no la recomienda.


127

Recomendaciones

Tabla 2. Soluciones comunes en Colombia de uso endovenoso para hidratar

Sodio
(mmol/L)

Potasio
(mmol/L)

Cloruro
(mmol/L)

Base
(mmol/L)

Glucosa
(mmol/L)

Lactato de Ringer o Solución Hartmann

130

4

109

28
(Lactato)

0

Polielectrolítica
(Solución Pizarro o 90)

90

20

80

30
(Acetato)

140

154

0

154

0

Solución

Cloruro de sodio 0,9% o Solución Salina Normal

0

Fuente: Elaboración propia del GDG

Estas soluciones a pesar de las diferencias, tienen una composición mínimamente aceptable en cuanto a las
concentraciones de los electrolitos. El GDG propone realizar la rehidratación con las tres soluciones más
utilizadas, pero considerando las recomendaciones de la OMS (3, 8), debe tenerse en cuenta a la hora de
rehidratar:
 El volumen a utilizar para la reposición debe ser 50-100 ml/kg de peso
 El tiempo de rehidratación debe ser entre 2 y 4 horas. La administración del volumen a una velocidad de
25 ml/Kg por hora, ha mostrado ser segura y permitirá reponer en el mencionado tiempo
 La concentración de sodio de esta solución debe ser idealmente entre 90 y 130 mmol/L
 La cantidad de potasio de la solución debe ser de aproximadamente 20 mmol/L. Si esto no es factible,
porque la solución no contiene una adecuada cantidad, debe terminarse la hidratación el niño con SRO
 La solución debe tener una base entre 20 y 30 mmol/Lt
 Debe ser de fácil acceso y debe estar disponible
Las soluciones que cumplan estos requisitos definitivamente tiene beneficios netos y sus riesgos son
mínimos por lo que se pueden obviar.
Existiendo una variabilidad importante en el país en cuanto a las indicaciones de la terapia de rehidratación
endovenosa y en cuanto a la forma en que esta se realiza (frecuente uso de la rehidratación lenta) (201),
el GDG llama la atención al respecto y por consenso se acoge a la recomendación de la OMS del uso de
la rehidratación rápida para aquellos niños que tiene indicación de rehidratación endovenosa. El GDG
coincide en que la mejor solución siempre será aquella que esté fácilmente disponible y con la que se
tenga experiencia. Por esto se recomienda el uso de lactato de Ringer, o la solución polielectrolítica, según
disponibilidad o experiencia local, y en ausencia de estas soluciones, se puede usar solución de Cloruro de
Sodio al 0,9%.

128



18. ¿En los niños menores de 5 años con EDA y deshidratación grave, administrar solución salina
comparado con lactato de Ringer o solución poli electrolítica, corrige la deshidratación y/o
evita complicaciones como hiponatremia e hipokalemia?
Recomendación
Se recomienda administrar líquidos intravenosos inmediatamente al niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave:
Administrar 100 ml/Kg. de la solución lactato de Ringer tienen la misma eﬁcacia para corregir la deshidratación y/o evitar
complicaciones como hiponatremia e hipokalemia que administrar solución salina al 0.9% o solución poli electrolítica, el volumen
debe ser repartido de la siguiente manera:
Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 5 ½horas
Niños de más de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 2 ½horas
Recomendación
Se recomienda administrar líquidos intravenosos inmediatamente al niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave:
Si el paciente puede beber, ofrecer Sales de Rehidratación Oral por vía oral hasta que se instale la infusión.
Si hay diﬁcultades con el acceso venoso y el niño no puede beber, se recomienda insertar una sonda nasogástrica y pasar los
líquidos endovenosos por esta vía a la misma velocidad.
Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil.
Reevaluar al niño cada media hora. Si la hidratación no mejora, administrar la solución más rápido.
Después de seis horas en los lactantes, o tres horas en pacientes mayores, evaluar el estado del paciente. Luego elegir el plan de
tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua destilada con adición de electrolitos, para la corrección de la
deshidratación grave.

Introducción
Según la OMS (3), los niños con deshidratación grave debe ser rehidratados con rehidratación endovenosa.
En la pregunta anterior, se analizó el niño con algún grado de deshidratación que por alguna razón no
se podía rehidratar por vía oral y requería de líquidos endovenosas y se recomendaron tres soluciones:
lactato de Ringer, solución polielectrolítica y cloruro de sodio. Para el caso de la deshidratación grave la
OMS ha recomendado lactato de Ringer (3). Pero en otros sitios del mundo diversas soluciones se han
utilizado en las últimas décadas (213, 214). El GDG se interesó en indagar la evidencia que hay al respecto
de las soluciones que se utilizan o se deben utilizar en el niño con EDA y deshidratación grave.
Descripción de la evidenciaI
Sólo se identificó un estudio que comparo la eficacia de 2 de los 3 tipos de soluciones mencionados en
el tratamiento de la deshidratación grave o choque hipovolémico en niños menores de 5 años con EDA
(215). Solución salina normal (Cloruro de sodio al 0,9%) y una solución polielectrolítica (Composición:
sodio 97 mmol/L, cloro 83 mmol/L, glucosa 135,6 mmol/L y bicarbonato 20 mmol/L (Osmolaridad, 323
mOsm/L) preparada mezclando cloruro de sodio 0,9% y dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%) en
volúmenes iguales, junto a 4,6 ml/L de cloruro de potasio al 10%, y 20 ml/L de bicarbonato de sodio al
8,4%. En este ensayo clínico solo se encontró diferencia en la rehidratación, en los niveles de bicarbonato
pos rehidratación y en la concentración de glucosa por lo demás, los parámetros bioquímicos y clínicos


129

Recomendaciones

fueron similares. El estudio tuvo calidad baja por ser abierto, y tener altas posibilidades de sesgos (SIGN
1-).
Ante la ausencia de evidencia que responda esta pregunta el GDG, decide acogerse a lo que propone la OMS
(3), y se adopta en la estrategia AIEPI (40), recomendación basada en el consenso de opiniones de expertos
sobre el tema. La OMS propone la rehidratación de los niños con deshidratación grave de la siguiente
manera: “Ante un niño con deshidratación grave, administrar: líquidos intravenosos inmediatamente. Si el
paciente darles las SRO por vía oral hasta que se instale la infusión. Administrar 100 ml/Kg. de la solución
lactato de Ringer repartidos de la siguiente manera” (ver tabla 4).
Tabla 4. Esquema de rehidratación endovenosa en el niño con deshidratación grave
*Primero administrar
30 ml /Kg. en:

EDAD

Luego administrar 70ml/Kg. en:

Lactantes (menos de meses)

1 hora*

5 horas

Niños de más de 12 meses

30 minutos*

2 1/2 horas

 Reevalué al niño cada media hora. Si la hidratación no mejora, administre la solución más rápido
 Repetir otra carga si el pulso es débil
 Después de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en pacientes mayores), evaluar el estado del
paciente. Luego elija el plan de tratamiento apropiado para continuar el tratamiento.
 Si no se dispone de solución de lactato de Ringer, puede usarse la solución salina”.
Para corregir la deshidratación y/o evitar complicaciones como hiponatremia e hipokalemia, en niños
menores de 5 años con EDA y deshidratación grave, el GDG propone,: usar liquido intravenoso tipo
cristaloide (preferiblemente lactato de Ringer, en su defecto la solución de cloruro de sodio al 0,9%,
puesto que es preferible una solución con una base para ayudar en la corrección de la acidosis). No iniciar
la rehidratación endovenosa con solución polielectrolítica en niños en choque, por la concentración de
potasio de esta solución es alta y la carga inicial de líquidos necesaria puede generar una trastorno grave
como arritmias y paro cardiaco, y porque la concentración de glucosa de esta solución y su aporte durante
a altas velocidades puede llevar a hiperglucemia y diuresis osmótica (8).
Según la OMS recomienda cuando el niño se encuentre en mejores condiciones (haya recuperado el choque,
esté despierto) es posible finalizar la hidratación con la TRO, dada la urgencia de aportar una mayor
cantidad de potasio,. La otra posibilidad en este caso, en que se ha recuperado el choque, es terminar la
hidratación con la solución polielectrolítica dado que su composición de potasio es similar a la de las SRO.
Con base en lo expuesto, el GDG decide recomendar en consonancia con la OMS, la solución Lactato de
Ringer como primera opción en niños con deshidratación grave, seguida de cloruro de sodio al 0,9%,
cuando la primera no es posible. No se recomienda solución polielectrolítica para recuperar inicialmente
al niño con deshidratación grave, pero como se mencionó en el tratamiento del niño con algún grado de

130



deshidratación, es una opción apropiada cuando ya no haya choque y el niño esté mejor, para completar la
rehidratación.
El GDG considera que puede ser de gran interés realizar estudios de eficacia en cuanto a las soluciones
ideales para el tratamiento del niño con deshidratación grave, así como para el tratamiento endovenoso
del niño con algún grado de deshidratación que requiere rehidratación endovenosa. Pero, los integrantes
de GDG son conscientes de que dadas las diferencias a demostrar entre las soluciones, y dependiendo del
(de los) desenlace (s) escogidos; para diseñar ECC de calidad, es necesaria una muestra de gran tamaño..


131

Alimentación

19. ¿En los niños menores de cinco años con EDA continuar la alimentación comparado con no
hacerlo (recomendación del ayuno), modifica la evolución de la enfermedad?
Recomendación
Se recomienda continuar con la alimentación habitual y apropiada para la edad: lactancia materna, fórmula láctea y sólidos, según
la edad del niño; durante el episodio de EDA.
Recomendación
No se recomienda nunca el ayuno en los niños menores 5 años con EDA sin deshidratación.

Introducción
El impacto de la enfermedad diarreica en el estado nutricional del niño ha sido ampliamente estudiado
y se conoce muy bien la relación entre las infecciones intestinales y la desnutrición, por varios factores:
la afectación directa de la infección sobre el tracto gastrointestinal que trae consigo disminución en la
absorción de nutrientes; la anorexia que suele acompañar el episodios de EDA y además, y el impacto que
pueden tener los cambios en la dieta a los que son sometidos los niños con EDA (8, 216, 217). A principios
del siglo XX, se pensaba que el ayuno o descanso intestinal y la hidratación endovenosa deberían ser las
pautas de manejo de los niños con EDA, pero la evidencia posterior empezó a dar los argumentos para
recomendar que, ante un episodio de diarrea, se debe continuar la alimentación, tal y como es aceptado y
sugerido actualmente (3, 40). A pesar de esto, en la práctica diaria aún se puede encontrar la suspensión
de la alimentación al niño con EDA. Por esto, el GDG se dio a la tarea de responder la pregunta de si se
debe continuar o no la alimentación del niño con EDA, con el fin de revisar la evidencia disponible para
respaldarla recomendación pertinente.
Recomendaciones de las guías adaptables y descripción de la evidencia
Dos de las guías adaptables emitían recomendaciones que podrían responder nuestra pregunta,. La guía
colombiana (11) tiene la siguiente recomendación: “En niños sin deshidratación se debe continuar la
alimentación adecuada para la edad. En casos con deshidratación se deben continuar alimentos sólidos
después de la rehidratación (4 a 6 horas). Se recomiendan alimentos ricos en carbohidratos complejos,
carnes magras y frutas (A)”.
La guía Ibero-Latinoamericana (13) recomienda lo siguiente: “La GEA no debe considerarse una
contraindicación para continuar la alimentación regular de los niños. Inmediatamente después determinar
el esquema de rehidratación se debe iniciar la alimentación del paciente. (Nivel de evidencia I, A)”
132



Se actualizo la búsqueda de las guías, ampliando el límite temporal desde 2008 hasta 2011. No se
encontraron ECC que compararan la intervención del ayuno con la recomendación de continuar algún tipo
de alimentación. Se halló una RSL de Cochrane, publicada en el año 2011 (218) enfocada en los estudios
que evaluaban la alimentación luego de la rehidratación y a pesar de no responder la pregunta específica se
tuvo en cuenta. Los autores no encontraron diferencias entre la alimentación temprana en comparación a
la tardía en los niños posterior a su rehidratación en cuanto a: incidencia de DP, necesidad de LEV, vómitos
y duración de la diarrea (SIGN+).
Esta RSL, tiene varias dificultades que explican porque la evidencia no es alta. Por ejemplo, el análisis
de la duración de la diarrea tiene posibilidades de sesgos, porque algunos estudios no expresaron si la
duración se marco al inicio de la intervención o de la enfermedad. En algunos estudios se recolectaron
niños y niñas, lo que impide que se pueda determinar si el gasto fecal se mezcló con el gasto urinario. y
la alimentación indicada entre los estudios es heterogénea. La mayoría de los estudios fueron realizados
hace más de dos décadas y por ello el reporte de metodología es incompleto para los estándares actuales.
Las complicaciones por su parte, parecen similares entre los niños alimentados de forma temprana en
comparación con la alimentación tardía, pero los autores recomiendan la alimentación temprana, con el
fin de contrarrestar la mal absorción transitoria que se da en la EDA. Se cree que esto puede disminuir la
duración de la diarrea y disminuir la incidencia de desnutrición, que no se midió adecuadamente en esta
RSL, porque había heterogeneidad entre los estudios.
Considerando las dos recomendaciones provenientes de las guías analizadas y teniendo en cuenta, la
ausencia de literatura reciente que compare el ayuno con la alimentación temprana en niños con diarrea, el
GDG decide acoger la recomendación de continuar la alimentación del niño durante el episodio diarreico, ,
coincidiendo con la recomendación de la OMS (3) y de AIEPI (40).

20. ¿En los niños menores de dos años con EDA continuar la lactancia materna, la fórmula infantil
o las fórmulas especiales (fórmula sin lactosa, fórmula de soya, fórmulas hidrolizadas u otra)
comparado con no hacerlo, modifica la evolución de la enfermedad?
Recomendación
Se recomienda continuar la alimentación habitual en los niños menores 5 años con EDA que reciben leche materna. Así mismo,
en aquellos que reciben una fórmula láctea apropiada para la edad, se recomienda continuarla a la dilución y frecuencia normal.
Recomendación
No se recomienda el uso de fórmulas lácteas especiales o terapéuticas (fórmulas sin lactosa, de soya o hidrolizadas) en los niños
menores 5 años con EDA.


133

Recomendaciones

Introducción
Considerando que los niños con diarrea deben continuar su alimentación habitual, es necesario evaluar en
menores de dos años, la evidencia sobre la alimentación con leche materna, el uso de fórmulas lácteas; y
necesidad o no de prescribir alguna fórmula especial o terapéutica. En la encuesta realizada a los padres de
Medellín y Bogotá, casi el 40% de ellos consideraron que era necesario evitar o suspender los lácteos en el
niño con diarrea.
En el niño menor de dos años es de suma importancia la leche como parte de esencial de la alimentación,
en menores de un año aún mas, puesto que la ablactación se está desarrollando paulatinamente, pero en
menores de seis meses la leche materna debe ser la única fuente de alimentos. Esto hace prioritario definir
como debe continuarse la leche durante el episodio de EDA, en los niños que la reciben como parte de su
alimentación normal.
Recomendaciones de las guías publicadas y descripción de la evidencia
Tres de las guías adaptables, emitían recomendaciones que podrían responder nuestra pregunta (11, 13,
23).
Guía colombiana (11):“Los niños con DA y sin deshidratación deben recibir la misma fórmula láctea que
tomaban antes de enfermar. Si hay deshidratación se debe introducir la fórmula inmediatamente después
de la fase de hidratación. No se recomienda el uso rutinario de dietas libres de lactosa ni diluir la fórmula
láctea con agua. Los niños que reciben leche materna deben continuarla incluso durante la rehidratación
(A)”
Guía Ibero-latinoamericana (13): “Los niños que se alimentan con leche materna, deberán continuar su
alimentación al seno materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II, B)
““No existe suficiente evidencia que apoye la dilución de las fórmulas infantiles, ni la utilización en forma
rutinaria de fórmulas libres de lactosa o fórmulas de soja. (Nivel de evidencia I, A) “
Y la guía australiana (23) recomienda (traducción libre del inglés): “Los niños alimentados con leche materna
deberían continuar con dicha alimentación durante las fases de rehidratación y de mantenimiento de la
gastroenteritis aguda”. “Una dieta apropiada para la edad (que incluye leche con lactosa), debe reiniciarse
en los niños no alimentados al pecho después de la adecuada hidratación con sales de rehidratación oral
(habitualmente aportada en 4 horas)“.
Todas estas guías basaron su recomendación en la misma evidencia disponible de ensayos clínicos
realizados en su mayoría en la década de los años noventa, que se analizan a continuación.
En cuanto a leche materna, dos reconocidos ensayos clínicos (219, 220) realizados en los ochentas y
noventas, mostraron que la leche materna disminuye la duración de la diarrea y el gasto fecal en niños con
diarrea por rotavirus en comparación con las fórmulas habituales para la edad. En relación con la dilución

134



de la leche, existe un meta-análisis (221), que evaluó las diferencias entre la administración de fórmulas
lácteas adecuadas, en comparación con las diluidas, encontrando un fracaso terapéutico estadísticamente
significativo 16% (IC 95% 11-18%) en el grupo que de leche no diluida en comparación con 12% (IC 95%
7-13%) en el grupo de leche diluida; con diferencias clínica y estadísticamente signiﬁcativas, en los niños
con deshidratación grave. Pero en los niños con sin deshidratación grave, no hubo diferencias significativas
estadísticamente. En cuanto al gasto fecal, desenlace evaluado en seis de los estudios, hubo una aumento
discreto de este con la utilización de leche no diluida (p=0,046). Pero, el grupo de leche no diluida presentó
mejor ganancia de peso en comparación con el grupo de leche diluida, en promedio 0,25 DE del tamaño del
efecto (p=0,002).
En cuanto a las fórmulas lácteas el mismo meta-análisis (221) encontró que, en relación con las leches
libres de lactosa, el fracaso en los niños con diarrea grave en el grupo con lactosa fue 38% (IC 95% 31- 44%)
en comparación con el grupo sin lactosa en16 % (IC95% 12-20 %). Por el contrario, no se encontraron
diferencias significativas cuando se analizaron los casos de diarrea o sin deshidratación grave. Es decir, la
efectividad de la fórmula sin lactosa se restringe a los casos de diarrea grave o de diarrea con deshidratación
grave. En cuanto a la duración de la diarrea, no es encontraron diferencias significativas en el grupo de
fórmula con lactosa (72 ± 39 horas) en comparación con el grupo sin lactosa (72 ± 40 horas).
En cuanto a las fórmulas de soya y fórmulas hidrolizadas, no hay evidencia y los estudios al respecto (222223), analizados en todas las guías, muestran que no hay diferencias entre estas y la fórmula normal.
Se actualizó búsqueda de la literatura desde 2008 hasta 2011, con el fin de hallar artículos que comparan
en ECC la fórmulas terapéuticas (sin lactosa, soya o hidrolizados) con las fórmulas habituales o con la leche
materna. Pero solo se halló un artículo relacionado con la pregunta y con el diseño propuesto, en idioma
chino que fue imposible de traducir, el resumen describe que a los niños se les administró leche sin lactosa
en comparación con fórmula habitual y que la evolución en cuanto a duración de la enfermedad, fue mejor
en aquellos que recibían la fórmula terapéutica.
El GDG analiza las recomendaciones de las mencionadas guías y concuerda con ellas. La alimentación
con leche materna nunca debe suspenderse, y no hay ninguna evidencia de que su cambio por alguna
fórmula terapéutica modifique la evolución de la enfermedad, y considerando los costos que pueden
estar implicados, y el carácter auto limitado de la EDA, coincidiendo con la recomendación de la OMS, el
GDG decide por consenso, recomendar en los niños alimentados al pecho, continuar la leche materna, y
en los que reciben fórmula láctea continuarla igualmente y que no se realicen cambios por una fórmula
terapéutica como fórmulas sin lactosa, fórmulas de soya o fórmulas hidrolizadas, ni tampoco se realice una
mayor dilución de la habitual en la preparación normal. Esta recomendación se hizo considerando que los
riesgos con la leche materna y con la fórmula láctea son nulos, y que el efecto sobre el estado nutricional es
claramente beneficioso.


135

Recomendaciones

21. ¿En los niños entre seis meses y cinco años de edad, la recomendación de algún tipo de dieta
especial durante el episodio de EDA, modifica la evolución de la enfermedad?
Recomendación
Se recomienda que los niños entre 6 meses y 5 años con EDA continúen con la alimentación habitual y apropiada para su edad.
Recomendación
Se recomienda el aporte de alimentos ricos en carbohidratos complejos (con adecuada cantidad de almidón: yuca, plátano, papa,
ñame o maíz) y de carnes magras, pescado y huevo; según la edad, las preferencias y disponibilidad en cada región del país, en los
niños entre 6 meses y 5 años con EDA.
Recomendación
No se recomiendan las dietas altamente restrictivas o basadas en alimentos “astringentes” en los niños menores 5 años con EDA.
Recomendación
No se recomienda el aporte de jugos de frutas industrializados, bebidas carbonatadas o bebidas para deportistas, en los niños
menores 5 años con EDA.

Introducción
En los niños por encima de los seis meses, la alimentación complementaria empieza paulatinamente a jugar
un papel muy importante a medida que este va abandonando la lactancia materna. Luego del primer año de
vida se espera que el niño reciba una alimentación similar a la que reciben los adultos en el hogar, y la leche
juega un papel importante, pero secundario en el aporte de nutrientes. En estos niños que reciben sólidos,
antes o después del año se han recomendado varias dietas restrictivas en cuanto a nutrientes con el fin de
facilitar la digestión de un tracto gastrointestinal que se presume afectado en su capacidad absortiva. Muchas
de estas dietas pueden aportar bajas cantidades de algunos nutrientes esenciales para el crecimiento y el
desarrollo del niño. Y aunque no han sido recomendadas por la OMS y no tiene evidencia de respaldo, si han
sido de uso común en muchas zonas. La misma OMS da unas pautas sobre el uso de alimentos distintos a
la leche, en el niño con diarrea y no considera el uso de dietas restrictivas en nutrientes. El GDG se interesó
en conocer la evidencia sobre el consumo de alimentos distintos a las leches, durante el episodio de EDA.
Tres de las guías adaptables, emitían recomendaciones que podrían responder la pregunta.
La guía colombiana (11) recomienda: “En niños sin deshidratación se debe continuar la alimentación
adecuada para la edad. En casos con deshidratación se deben continuar alimentos sólidos después de la
rehidratación (4 a 6 horas). Se recomiendan alimentos ricos en carbohidratos complejos, carnes magras y
frutas (A)“.

136



La guía Ibero-Latinoamericana (13): “Debido a su alto contenido de azúcares, no se recomienda utilizar
durante los episodios de GEA jugos de frutas“. (Nivel de evidencia II, b) “No se recomienda la alimentación
del niño con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo;
dieta BRAT) o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria, pera,
durazno, manzana). (Nivel de evidencia v, D) (opinión de expertos).
La guía del reino Unido (14), que se restringe al momento posterior a la rehidratación, recomienda
(traducción libre del inglés): “Dar la leche habitual intacta inmediatamente, reintroducir los alimentos
sólidos usuales del niño y evitar dar jugos de frutas y bebidas carbonatadas hasta que la diarrea se haya
detenido“.
Hasta este punto tres guías que coinciden en los siguientes conceptos: continuar la alimentación apropiada
para la edad con sólidos, al igual que con la fórmula que el niño recibe y que no se recomiendan las dietas
restrictivas, ni las bebidas azucaradas como las bebidas carbonatadas. Pero dos (13, 14), no recomiendan la
administración de jugos. Esto se basa en el estudio de Valois (224), que comparó la duración de la diarrea
en niños que recibían jugos industrializados de uva blanca (1.040 mOsm/L) y manzana (700 mOsm/L)
con aquellos que recibían agua, y se encontró mayor duración del episodio en aquellos que recibía jugos
de manzana (111,7 ± 48,2 horas), de uva blanca (105,4 ± 44,9 horas) en comparación con aquellos que
recibían agua (80,0 ± 39,6 horas), con diferencia significativa (p < 0,05). Este trabajo se basó en el uso de
jugos industrializados con osmolaridades que eran dos o tres veces más altas que las fisiológicas.
Las recomendaciones de la OMS (3) se pueden traducir de la siguiente manera: “Los niños de más de 6
meses que reciben alimentación complementaria, deben recibir cereales, vegetales y otros alimentos
adicional a su leche habitual. Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables en cada
región, tener un alto contenido energético y deben proveer cantidades adecuadas de micronutrientes.
Carne, pescado o huevo deben administrarse si están disponibles. Alimentos ricos en potasio tales como
bananos, agua de coco verde y jugos de frutas frescas son benéficos“. Estas recomendaciones han sido
consideradas como directrices de implementación global, fundamentalmente en países en desarrollo y por
eso el GDG consideró fundamental realizar su análisis.
Se actualizó búsqueda entre el año 2008 y el año 2011 y no se encontraron ECC ni RSL recientes donde
se compararan el uso de dietas específicas con dietas astringentes o restrictivas, con dietas habituales.
Tampoco se encontró ningún ECC reciente que comparara la administración de jugos de frutas con no
administrarlo o con otra bebida en el niño con EDA.
A partir de las recomendaciones descritas en las guías y de la discusión al interior del GDG, quedan claros
varios puntos que se definieron por consenso y metodología Delphi modificada:
 La alimentación de productos distintos a las leches, en el niño con EDA, debe continuar idealmente de la
forma habitual siempre y cuando esta sea apropiada para su edad.


137

Recomendaciones

 Los jugos industrializados, las bebidas carbonatadas y las bebidas para deportistas como parte de la
alimentación no están recomendadas por tener elevada osmolaridad, por lo que no deben recomendarse,
tal como lo han desaconsejado las otras guías
 Los alimentos sólidos deben continuarse (o reintroducirse, si es posterior a la rehidratación), sin
restricciones
 Las dietas que aplican restricciones de nutrientes no tienen ninguna indicación y deben desaconsejarse
En cuanto a la recomendación de la OMS, el GDG coincide en el concepto de continuar la alimentación con
alimentos apropiados, sin restricciones de nutrientes en la dieta, pero agregó un punto de discusión y
debate: la recomendación de jugos de frutas, los cuáles no han sido recomendados en dos de las guías. El GDG
decidió por consenso, desaconsejar los jugos industrializados, los cuáles son azucarados y con demostrada
osmolaridad elevada que se han asociado con incremento de la diarrea,. Los jugos de preparación casera, si
no contienen azúcar y se preparan diluidos, pueden utilizarse como un acompañante de la alimentación, si
estos hacen parte de la alimentación habitual del niño y de la familia; si no lo hacen, no deben recomendarse,
por el riesgo de que sea preparado con azúcar y por lo tanto genere mayor gasto fecal.

22. ¿En los niños menores de cinco años con EDA, cuáles son las recomendaciones de la dieta
durante y después de la rehidratación?
Recomendación
Se recomienda continuar con la lactancia materna en los niños menores 5 años con EDA durante la Terapia de Rehidratación Oral,
si el lactante es alimentado con leche materna.
Recomendación
Se recomienda estimular la ingesta de líquidos y continuar con la alimentación habitual y apropiada para la edad (lactancia
materna, fórmula láctea y sólidos) después de la Terapia de Rehidratación Oral.

Introducción
Se ha mencionado que los niños durante su episodio diarreico deben continuar con su alimentación
habitual y apropiada, sea lactancia materna, fórmula láctea o sólidos. Es necesario para el mantenimiento
del estado nutricional del niño, pero los niños que son sometidos a un proceso de rehidratación bien sea
endovenoso u oral, deben ser evaluados de forma distinta. La OMS ha recomendado que los niños que
reciban TRO continúen con la alimentación materna, pero deben suspender transitoriamente cualquier
otro alimento que estén recibiendo (3). El GDG evalúo la evidencia sobre alimentación en el niño durante y
después del proceso de rehidratación.
Se encontró que las 6 guías adaptables emitían recomendaciones que podrían responder nuestra pregunta.

138



La guía colombiana (11), recomienda: “En niños sin deshidratación se debe continuar la alimentación
adecuada para la edad. En casos con deshidratación se deben continuar alimentos sólidos después de la
rehidratación (4 a 6 horas). Se recomiendan alimentos ricos en carbohidratos complejos, carnes magras y
frutas (A)”.
La guía Ibero-Latinoamericana (13): “La GEA no debe considerarse una contraindicación para continuar
la alimentación regular de los niños. Inmediatamente después de terminar el esquema de rehidratación se
debe iniciar la alimentación del paciente. (Nivel de evidencia I, A)”
La guía del Reino Unido (14) recomienda (traducción libre del inglés):
Durante la terapia de rehidratación:
• Continúe con la lactancia materna
• No le dé alimentos sólidos
• En los niños sin síntomas o signos de bandera roja, no suelen recibir líquidos por vía oral que no sean la
solución de SRO, sin embargo considere la suplementación con líquidos habituales del niño (incluyendo
alimentación con leche o agua, pero no los jugos de frutas o bebidas carbonatadas), si se niegan
sistemáticamente la solución de SRO”.
Después de la rehidratación:
• Fomentar la lactancia materna y otros alimentos lácteos
• fomentar el consumo de líquidos
• En los niños con mayor riesgo de deshidratación recurrente, considere la posibilidad de 5 ml / kg de
solución de SRO después de cada evacuación abundante y suelta. Estos incluyen:
- Los niños menores de 1 año, en particular los menores de 6 meses
- Los niños que eran de bajo peso al nacer
- Los niños que han tenido más de cinco evacuaciones diarreicas en las últimas 24 horas
- Los niños que han vomitado más de dos veces en las últimas 24 horas.
Reiniciar la terapia de rehidratación oral si se repite la deshidratación después de la rehidratación.
La guía de Armon (22) recomienda (traducción libre del inglés): Los niños que son amamantan deben
continuar la lactancia durante la rehidratación y la fase de mantenimiento de su gastroenteritis aguda
(Nivel III y el consenso Delphi, grado de recomendación C).En el niño deshidratado con gastroenteritis que
normalmente es alimentado con fórmula, los alimentos deben suspender durante la rehidratación y reiniciar
tan pronto como el niño se rehidrate (cuatro horas) (Nivel I y consenso Delphi, grado de recomendación A).
La guía australiana (23) (traducción libre del inglés): Los niños que son amamantados deben continuar
la lactancia durante la rehidratación y la fase de mantenimiento de su gastroenteritis aguda. Una dieta
apropiada para la edad (incluyendo la leche con lactosa) debe ser reiniciada en el niño que no es amantado
después de la rehidratación inicial con SRO (que normalmente se ocurre luego de 4 horas).A los niños que
piden comida o que manifiestan de tener apetito no se les debe negar la comida, incluso si están recibiendo


139

Recomendaciones

líquidos por vía intravenosa. Se deben dar pequeñas porciones de alimentos habituales - evitar los alimentos
ricos en azúcar o grasa.
Por último, la guía del hospital de niños de Cincinnati (21) recomienda (traducción libre del inglés): Se
recomienda que la realimentación con la dieta habitual se inicie lo antes posible después de que se alcanza
un adecuado grado de rehidratación.
Se actualizó la búsqueda desde 2008 hasta 2011 pero no se encontraron ECC que compararan la
intervención del ayuno con la recomendación de continuar algún tipo de alimentación. Solo se halló una
RSL de Cochrane de 2011 (218). No se encontró ningún estudio en este periodo que compara en un ECC,
la alimentación temprana con no alimentar bien fuera con leche materna o con fórmula láctea en el niño
que se encontraba en proceso de rehidratación. Como se mencionó dicha RSL se enfocó en los estudios
que evaluaban la alimentación luego de la rehidratación. Los autores no encontraron diferencias entre
la alimentación temprana en comparación a la tardía en los niños posterior a su rehidratación en cuanto
a incidencia de DP, necesidad de LEV, vómitos y duración de la diarrea. Pero de esta RSL se extrae que
los niños que son alimentados tempranamente luego de la rehidratación con su alimentación habitual,
tienen complicaciones similares en comparación con la alimentación tardía, y que los autores de la RSL
recomiendan la alimentación temprana, con el fin de contrarrestar la mal absorción transitoria que se da en
EDA. Se cree que esto puede disminuir la duración de la diarrea y disminuir la incidencia de desnutrición,
que no se midió adecuadamente en esta RSL, porque había heterogeneidad entre los estudios.
En cuanto al periodo de rehidratación, todas las guías adaptables coinciden en que la leche materna debe
continuarse y que el resto de alimentos deben suspenderse hasta tanto no se alcance la hidratación. En
relación con el momento posterior a la rehidratación, todas las guías recomiendan que la alimentación
debe reiniciarse tan pronto como sea posible, incluyendo leche con lactosa y que ninguna restricción debe
hacerse ni ningún cambio de fórmula. Se recomienda incluso aumentar la ingesta de líquidos.
La RSL de Gregorio (218), que es la única evidencia posterior a la publicación de las guías, apoya esta
recomendaciones mostrando que no hay diferencias en cuanto a la seguridad, y que, el continuar con la
alimentación tan pronto como se rehidrata el niño en comparación con la alimentación tardía, favorece el
aumento de peso. Por todo lo anterior, el GDG decide acoger las recomendaciones descritas y adaptarlas
a nuestro contexto y decide recomendar la continuación de la lactancia materna durante la rehidratación,
suspendiendo el resto de alimentos y fórmulas en este periodo, pero al finalizar la rehidratación el niño
debe continuar la alimentación habitual de leche y sólidos, sin cambios en la dieta.

140



Tratamientos farmacológicos
y No farmacológicos

23. ¿En niños menores de 5 años con EDA, cuándo se recomienda el uso de antimicrobianos
(ciprofloxacina, trimetoprim/sulfametoxazol, ácido nalidíxico, furazolidona, metronidazol u
otros)?
Recomendación
No se recomienda dar rutinariamente antimicrobianos a los niños con EDA menores de 5 años.
Recomendación
Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores 5 años con EDA que presenten las siguientes condiciones clínicas:
Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis.
Sospecha de infección por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado de cólera en la región.
Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a 39ºC) y regular estado general, o diarrea con sangre y no tengan opción de
revaluación clínica en 48 horas.
Recomendación
Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores de 5 años con EDA que presenten detección o aislamiento de:
Shigella spp, Giardia lamblia o intestinalis o E. histolytica (trofozoítos o complejo E. dispar/histolytica)
Salmonella spp, sólo si son pacientes con riesgo de bacteriemia (menores de 6 meses, asplenia funcional o anatómica, infección
por VIH/SIDA, enfermedad crónica del tracto gastrointestinal, hemoglobinopatía, en tratamiento inmunosupresor, desnutridos
moderados o graves o inmunocomprometidos)
Recomendación
Se recomienda para la elección del antimicrobiano, en los niños menores 5 años con EDA, tener siempre en cuenta la flora
bacteriana local o regional y sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana, si se tiene acceso a un reporte confiable de ellos.
Recomendación
Se recomienda utilizar ácido nalidíxico (opción terapéutica empírica de primera línea) en dosis de 50 a 60 mg/Kg por día por 7 días,
cuando esté indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA.
Recomendación
Se recomiendan como alternativas de segunda línea cefotaxime, ceftriaxone o ciprofloxacina cuando esté indicado dar
antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA.
Se recomienda la administración intravenosa de estos antibióticos, cuyo uso debe restringirse al manejo intrahospitalario en los
casos de niños con sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes no mejoren con el medicamento de primera elección.
Recomendación
Se recomienda como primera elección metronidazol y como alternativas tinidazol o secnidazol, en los niños menores 5 años
con EDA para los casos de Giardia y Entamoeba histolytica. Para los casos de sospecha o brote de cólera, se recomienda usar
trimetoprim/sulfametozazol.


141

Recomendaciones

Introducción
La EDA es causada frecuentemente por un patógeno entérico viral, que no requiere antimicrobianos. Se ha
visto que el uso de antibióticos está asociado con eventos adversos como generación de cepas resistentes
y mayor predisposición a DP (8). Adicionalmente, en la mayoría de los casos en que la etiología de la EDA
no es viral, sino bacteriana o parasitaria, la enfermedad también es auto limitada. La OMS solo recomienda
antimicrobianos en EDA, en los casos de disentería por Shigella spp. o E. Histolytica, y en los casos de
infección por Vibrio cholerae o Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa)(3). Tener el germen
aislado en un caso de EDA, no es lo común ya que el resultado de los cultivos, toma más de 48 horas y son
poco sensibles, por lo que no es práctico restringir el uso del antimicrobiano exclusivamente al aislamiento
del patógeno. El GDG se interesó en conocer las recomendaciones que sobre este punto existían en la
literatura y específicamente en las guías adaptables de EDA y gastroenteritis.

Cuatro de las guías adaptables ofrecen indicaciones sobre antibióticos en niños con diarrea. La guía del
Reino Unido (14) recomienda (traducción libre del inglés):
No dar antibióticos a los niños con gastroenteritis
Dar tratamiento con antibióticos a los niños:
Con sospecha o confirmación de septicemia Con propagación extra-intestinal de infección bacteriana
Menores de seis meses con gastroenteritis por Salmonella
Desnutridos e inmunocomprometidos con gastroenteritis por Salmonella
Con enterocolitis pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardiasis, disentería por Shigella,
disentería amebiana o cólera.
La guía colombiana de EDA (11): “La mayor parte de los casos de diarrea no disentérica pueden manejarse
sin el empleo de antibióticos. El uso inadecuado de estos medicamentos es un factor de riesgo para prolongar
la enfermedad. Sólo se recomiendan antibióticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disentería”
La guía de Armon y colaboradores (22) recomienda (traducción libre del inglés): Los pacientes con
Salmonella typhi invasora, Shigella, amebiasis, giardiasis deben ser tratados con antibióticos. Se deben
considerar los antibióticos en los lactantes menores de 6 meses con infección por Salmonella y en los
pacientes inmunocomprometidos y que no se ven bien clínicamente.
Por último, la guía del Hospital de Niños de Cincinnati (21), recomienda la administración de antibióticos
en los siguientes casos (traducción libre del inglés):
 En los casos de infección por Salmonella, solo si: hay bacteriemia, enfermedad invasora, presencia de
factores de riesgo, (menores de tres meses, asplenia anatómica o funcional, malignidad asociada, VIH/
SIDA, enfermedad gastrointestinal crónica, hemoglobinopatía, tratamiento inmunosupresor).
 En los casos de infección por Yersinia, solo si: hay bacteriemia, enfermedad invasora, huésped
inmunocomprometido

142














Todos los casos de infecciones por Shigella y Vibrio cholerae
En los casos de infecciones por Clostridium difficile, si la diarrea persiste al suspender los antibióticos
En los casos de infecciones por Campylobacter y Aeromonas solo si la diarrea se convierte en DP
Los antibióticos están contraindicados en los casos de diarrea por Escherichia coli entero-hemorrágica,
serotipo O157:H7 (ECEH),
En congruencia con las guías analizadas, y según los gérmenes aislados los tratamientos propuestos,
son: Vibrio cholerae: Primera elección serán tetraciclina o doxiciclina; alternativas serán trimetoprimsulfa, eritromicina o ciprofloxacina
Campylobacter: Primera elección serán eritromicina, azitromicina o ciprofloxacina; alternativa serán
tetraciclina o doxiciclina
Yersinia: Primera elección serán trimetoprim-sulfa o tetraciclina o doxiciclina; alternativas serán
ciprofloxacina o cefotaxime
Giardia lamblia o intestinalis y Entamoeba histolytica: metronidazol, tinidazol o secnidazol
Clostridium difficile: metronidazol

Se observa que las guías coinciden en los siguientes aspectos:





Nunca dar antibióticos rutinariamente
No dar antibióticos ante infecciones por ECEH
Las infecciones por Shigella requieren de antibióticos
Las infecciones por Salmonella también los requieren ante ciertos factores de riesgo que predisponen
a bacteriemia por este microorganismo como: edad menor de 3 a 6 meses, inmunocomprometidos
(congénitos, adquiridos o bajo tratamiento inmunosupresor), pacientes asplénicos anatómicos o
funcionales (esplenectomizados, con hemoglobinopatías u otras causas de asplenia), desnutridos.
 Infecciones por Giardia lamblia o intestinalis, o por Clostridium difficile
 Niños con signos clínicos de bacteriemia o sepsis, independiente de su aislamiento
 En casos de DP por algunos microorganismos específicos.
El microorganismo aislado más frecuentemente es el rotavirus y las bacterias más frecuentes en orden
decreciente son Escherichia coli entero-patógena (ECEP), Escherichia coli entero-toxigénica (ECET),
Salmonella, Campylobacter y Shigella. Con base en esto y con la información extraída de las guías, se puede
asumir lo siguiente:
 Las infecciones por microorganismos más comunes (rotavirus, ECEP, ECET), no tienen ninguna
indicación de antibióticos
 Las infecciones Salmonella solo tienen indicación ante ciertas características clínicas
 Las infecciones Campylobacter, no tienen indicación rutinaria de antibióticos
 Las infecciones por Shigella (presente en menos del 5% de los casos) , son las únicas susceptibles de
tratamiento antimicrobiano.
El GDG evaluó las sensibilidades de los Shigella y Salmonella implicados en nuestro medio con base en
los reportes oficiales del laboratorio del Instituto Nacional de Salud (INS). Las Estadísticas de vigilancia
Serotipos y patrones de susceptibilidad antimicrobiana (225) reporta de 3.240 aislamientos de Shigella


143

Recomendaciones

revisados durante los años 1997 a Junio 2011 en pacientes de todas las edades, 68,6% provenían de Bogotá,
16% de Antioquia, 2,4% del Valle y 2,2% de Santander del Sur. . El perfil de resistencia (Figura 1) es alto
para cloranfenicol, trimetoprim-sulfa, ampicilina y tetraciclina (por encima de 50% de los aislamientos) y
bajo para amoxicilina-clavulanato (por debajo de 20% de los aislamientos), cefotaxime, ceftazidima y ácido
nalidíxico (menor de 5%, o nula).
Figura 1. Perfil de resistencia de los aislamientos de Shigella spp. 1997 a Junio de 2011

Fuente: URL: www.ins.gov.co Grupo de microbiología

Las cifras representan los porcentajes anuales de cepas resistentes a cada antibiótico,. En una revisión de
los 15 casos de aislamiento de Shigella en menores de 15 años, pacientes durante el período de 2009 a
2011 en la Fundación Santa Fe de Bogotá, se encontró que 53% eran resistentes a trimetoprim-sulfa, 40%
a ampicilina-sulbactam.
En cuanto a Salmonella spp. durante los años 1997 hasta Junio 2011, el INS reportó 5.159, 34% eran
provenientes de Antioquia, 30% de Bogotá, 6,3% del Valle y 4,4% de Nariño. Perfil de resistencia (Figura
2) alto para ampicilina, cloranfenicol, tetraciclina y trimetoprim-sulfa. Baja para cefotaxime, ciprofloxacina,
e intermedia a baja para ácido nalidíxico.

144



Figura 2. Distribución de la susceptibilidad antimicrobiana de los aislamientosde Salmonella spp.
1997 a junio de 2011

Fuente: URL: www.ins.gov.co Grupo de microbiología

Analizada la evidencia, el uso de antimicrobianos nunca debe ser rutinario en el manejo del niño con EDA y
los casos en que se hace necesario deben ser escogidos con cautela. El GDG está de acuerdo en recomendar
los antibióticos en coincidencia con las guías, ante los casos de infecciones por Shigella y en los casos
selectos de infecciones por Salmonella, que se han descrito.
En cuanto a los otros microorganismos, no hay ningún soporte para tratar rutinariamente infecciones
por ECET, ECEP, Campylobacter, Yersinia, ni Aeromonas. Es más, tratar infecciones por ECEH predispone
al niño a desarrollar síndrome hemolítico urémico (226). Este microorganismo causante de diarrea con
sangre es muy poco frecuente en nuestro medio, aunque es foco de atención en otros países por su posible
relación con el síndrome hemolítico urémico (162). Los niños con diarrea con sangre han sido considerados
en más de la mitad de los casos, como infección por Shigella (3, 180) y por ello la OMS ha recomendado
que todos estos niños sean tratados con antimicrobianos de espectro adecuado. La estrategia AIEPI para
Colombia (40), propone que todos los niños con diarrea con sangre sean clasificados como disentería y
deben recibir tratamiento antimicrobiano. La presencia de Shigella en los casos de diarrea con sangre,
aumenta la frecuencia de aislamientos de manera importante (aunque variable según la zona). En países
como la India, Shigella es endémica y causa muy frecuente de diarrea con sangre, e incluso son frecuentes
los aislamientos de Shigella dysentariae tipo 1 (180), que es la más agresiva y mortal, pero no se aísla en
nuestro medio.


145

Recomendaciones

En nuestro medio se ha aislado con frecuencia Salmonella (162) en las heces de niños con diarrea con sangre,
en zonas de Antioquia, pero este microorganismo solo se debe tratar ante la presencia de características ya
descritas, porque puede ocasionar mayor duración de la diarrea, Siguiendo las guías analizadas (227-232)
la formulación de antibiótico no es necesaria ante todo episodio de diarrea con sangre.
El GDG considera que ante un niño con diarrea con sangre lo más importante es el estado clínico; la
presencia adicional de regular estado general, fiebre alta (temperatura > 39,5ºC) y dolor abdominal intenso,
aumentan la posibilidad Shigella más que el hallazgo aislado, de sangre en las heces. El niño que consulte
con estas características debe ser tratado con antimicrobiano, mientras se obtienen resultados de cultivos.
Por el contrario el niño mayor de seis meses con diarrea con sangre, sin signos clínicos de sospecha de
bacteriemia o sepsis, en buen estado general , no será candidato al tratamiento y puede esperar el resultado
del cultivo de materia fecal. Si el análisis muestra Shigella se recomienda el tratamiento antimicrobiano;
si es otro microorganismo, como Salmonella, solo el antimicrobiano se recomienda sólo si hay también
alguna de las indicaciones arriba descritas. Iniciado el tratamiento antibiótico la mejoría debe observarse
en 48 horas, tiempo recomendado para revisar nuevamente al paciente. Por esto, si existe diarrea con
sangre y no hay posibilidades de estudios adicionales ni de seguimiento clínico en 48 horas, debe iniciarse
tratamiento antibiótico (ver Algoritmo de manejo).
El ácido nalidíxico es el antimicrobiano de mejor perfil de susceptibilidad recomendado para uso oral.
Teniendo en cuenta los perfiles de sensibilidad analizados, es un medicamento seguro, pero no se recomienda
su uso en menores de tres meses puesto que se ha asociado con la aparición de pseudotumor cerebral (233).
No está incluido en el Plan Obligatorio de Salud y su disponibilidad estará sujeta a su adquisición por parte
de los padres o acudientes del niño. Teniendo en cuenta la evidencia analizada el GDG recomienda el ácido
nalidíxico en primer lugar, seguido por cefotaxime o ciprofloxacina. Su administración debe restringirse
al manejo intrahospitalario, en los casos de niños con sospecha de bacteriemia o septicemia, mediante su
administración intravenosa.
El GDG insiste en que la no disponibilidad del ácido nalidíxico en el POS, no debe ser una barrera para su
utilización y recomienda que se tomen acciones para lograr que esté disponible en todas las instituciones
de salud, ya que no existe ninguna otra opción para el tratamiento farmacológico del niño que requiere
antimicrobiano oral.

24. ¿Cuál es la eficacia de administrar micronutrientes en un niño con EDA?
24.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA ofrecer suplemento de vitamina A comparado con
no hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de
la diarrea, o riesgo de hospitalización)?
Recomendación
No se sugiere ofrecer suplemento de vitamina A como tratamiento para disminuir la duración de la diarrea en los niños menores
de 5 años con EDA.

146



Introducción
La vitamina A es fundamental para las funciones de la retina, para el crecimiento óseo, la diferenciación
del tejido epitelial y embrionario, y en la reproducción (234). Hace parte de la respuesta del sistema
inmunitario y en la expresión génica controlada por el sistema de receptores de ácido retinoico y del ADN
(235-236). Su deficiencia en niños se relaciona principalmente con alteraciones inmunes y visuales (236),
por ello en países en desarrollo, la suplementación con vitamina A, se ha asociado con disminución en la
mortalidad desde hace varias décadas (67). En Colombia, la deficiencia de vitamina A en niños entre 1 y 4
años es de 25% (65), y es aún mayor en la Costa Atlántica, Amazonía y Orinoquía, y en las comunidades en
pobreza.
En pregunta anterior se analizó la relación entre la suplementación con vitamina A y su efecto preventivo
sobre la diarrea. En ese caso se busca y analiza la evidencia de la suplementación con vitamina A para el
tratamiento de la EDA.
La Guía británica (14) analizó tres estudios; dos de ellos (237,239) no muestran disminución de la duración
de la diarrea en los niños que recibieron vitamina A; y el restante (236), en niños con diarrea por Shigella,
encontró que en el 45% de los niños que recibieron vitamina A (19 de 42) cedió la diarrea al quinto día
después de su inicio y en el grupo control (8 de 41) cedió para el 20% de los niños (RR=2,32 IC 95% 1,154,69).
La búsqueda de novo sin restricción de fechas identifico tres ECC. Dos de ellos, Yurdakok (239) y Valery
(241) evaluaron la efectividad de 100.000 UI de vitamina A en una sola dosis, en niños con EDA manejados
ambulatoriamente en diferentes grupos de edad. Ninguno de los dos encontró disminución significativa
en la duración de la diarrea. La duración total de la diarrea en días en el grupo de la intervención no tuvo
diferencias con el grupo control (7,4 ± 3,2 días, en comparación con 7,8 ± 3,1 días respectivamente; p>
0,05), ni en la prevalencia de DP (RR=1,0 IC 95% 0,15-6,9) (239). La presencia de diarrea 4 a 6 días después
del tratamiento, no mostró diferencias en el grupo intervención en comparación con el control (RR=1,1
IC 95% 0,7-1,6), ni tampoco en la duración de la diarrea en días total (3 días en ambos grupos, p=0,25).
El trabajo de Bandhari (240), encontró una disminución de la DP en un subgrupo de niños que no estaba
recibiendo lactancia materna y que recibió la vitamina A (OR=0,3 IC 95% 0,07-0,97), aunque no reporta la
prevalencia de déficit de vitamina A en la población de estudio, ni el efecto ajustado por este déficit.
Aunque la calidad global de los estudios es alta en los tres ensayos analizados, la evidencia es calidad
moderada por inconsistencia entre los estudios y la incertidumbre es alta porque no conocemos el
verdadero efecto. Además, a pesar de que la deficiencia de vitamina A en nuestro medio es importante
la suplementación no está exenta de riesgos. De Francisco (242) y Baqui (243) han publicado reportes
de niños lactantes con aumento en la presión intracraneana (pseudotumor cerebral), al recibir las dosis


147

Recomendaciones

recomendadas para la suplementación. Considerando la incertidumbre del efecto, y los riesgos importantes,
el GDG decide por consenso no recomendar la suplementación con vitamina A para el manejo del niño con
EDA.

24.2. ¿En los niños menores de 5 años con EDA ofrecer suplemento de inc comparado con no
hacerlo o dar placebo, disminuye la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de la
diarrea, o riesgo de hospitalización)?
Recomendación
Se recomienda la administración de inc vía oral en los niños menores 5 años con EDA, así: 10 mg en niños menores de 6 meses
y 20 mg en niños entre 6 meses a 5 años, por 10 a 14 días; con el ﬁn de disminuir la duración de la enfermedad. Administrar
presentación farmacológica de inc en jarabe de sulfato o acetato, sin hierro y sin otros micronutrientes.
Recomendación
No se recomienda la administración de presentaciones que combinen Sales de Rehidratación Oral y inc, o soluciones orales
comerciales con electrolitos y inc, en los niños menores 5 años con EDA.

Introducción
La OMS recomienda la suplementación de zinc en niños con diarrea aguda desde el 2005, ya que desde
el 2000, se publicaron varios ensayos demostraron su aporte en la disminución en la duración de la EDA
(244). Así se recomendó en plan A de manejo del niño con diarrea (3). con prioridad en los países en
desarrollo, que tienen mayor prevalencia de deficiencia de zinc. La falta de una presentación adecuada
de zinc (245) ha dificultado la aplicación de la recomendación, como sucede en Colombia, donde la
presentación recomendada por la OMS (en jarabe o tabletas sin hierro ni otros micronutrientes) no estaba
disponible. En 2010 el INVIMA aprobó la comercialización de una presentación de zinc en el país, que se
acoge a las recomendaciones de la OMS. El GDG reviso la evidencia del efecto del zinc en el tratamiento del
niño con EDA.
La guía Ibero-latinoamericana (13) recomienda: “Se recomienda la administración de zinc como un
coadyuvante eficaz y seguro en el tratamiento de los niños con GEA (20 mg/día para niños > de 6 meses),
su uso en niños menores de 6 meses es avalado por la OMS-UNICEF pero debe ser revisado a la luz de la
evidencia acumulada. (Nivel de evidencia I, A)”
La guía de Colombiana (11): “Se recomienda la administración de zinc por vía oral en casos de diarrea
aguda (A )”
La guía del Reino Unido (14) no recomienda ningún antidiarreico ni micronutriente en el niño con EDA y
presenta esta justificación (traducción libre del inglés): El GDG conocía que a la fecha de la publicación,

148



una revisión reciente de Cochrane (no publicada hasta ese momento) concluyó que los suplementos de
zinc podrían ser eficaces en el tratamiento de diarrea en niños en las áreas donde la diarrea es una causa
importante de mortalidad infantil. Los estudios considerados relevantes para esta guía demostraron un
beneficio de zinc en la reducción de frecuencia de las deposiciones, pero no la duración media de la diarrea.
Hay alguna evidencia de que el tratamiento de zinc se asocia con un aumento del vómito. El GDG por lo
tanto, concluyó que no había pruebas suficientes para justificar la recomendación de suplementos de zinc
para los niños bien nutridos con gastroenteritis”.
En resumen hasta este punto, dos de las tres guías adaptables, recomendaron el uso de zinc en los niños con
EDA. Se realizó una actualización de la búsqueda de ECC o RSL que donde compararan zinc con placebo en
niños para el tratamiento de la EDA. Se obtuvo una RSL de Cochrane del año 2011 (246) que analizó varios
ECC y se analizó para enfocar la evaluación de la evidencia (SIGN 2+).
La RSL evaluada tuvo en cuenta varios desenlaces que coincidían con los desenlaces críticos escogidos. Se
incluyeron en total 22 ensayos que reclutaron 8.924 niños. En diarrea se encontró una disminución en la
duración de la diarrea en -9.60 horas, 95% IC -18.25 a -0.96 h. La disminución del número de niños con
diarrea al día tres (RR=0,77 95% CI 0,67-0,89 1.568 niños, tres ensayos), al día cinco (RR=0,74 IC 95%
0,55–0,99 1.646 niños, cuatro ensayos), y al día siete (RR=0,82 IC 95% 0,72–0,94; 5.528 niños, 10 ensayos)
(Calidad de la evidencia para estos desenlaces, moderada). En cuanto a mortalidad, no hubo diferencias
significativas (RR=0,30 IC 95% 0,03-2,92). El efecto en niños menores de seis meses, no se demostró.
Ningún ensayo mostró eventos adversos graves, pero el vómito fue más común en los niños que recibían
zinc que en aquellos que recibieron placebo (RR=1,59, IC 95% 1,27–1,99 5.189 niños, 10 ensayos).
Se planteó un estudio económico que complementara la recomendación para esta pregunta (ver el estudio
económico en el capítulo de análisis económico) con el objetivo de evaluar, desde la perspectiva del sistema
de salud colombiano, la relación de costo-efectividad del uso de zinc para el tratamiento de EDA en niños
menores de cinco años. Se realizó una revisión de la literatura económica para encontrar estudios que
abordaran la misma pregunta y que sirvieran de antecedentes para la construcción del modelo y como
marco de comparación de los resultados. Para el estudio de novo se planteó un árbol de decisiones que
simula los costos y la efectividad del zinc como esquema de tratamiento para la EDA.
La información de efectividad se extrajo de meta-análisis identificados en el proceso de elaboración
de recomendaciones clínicas. Datos específicos para Colombia se tomaron de la Encuesta Nacional de
Demografía y Salud 2010, el SIVIGILA y estudios colombianos identificados por el GDG. Para determinar
los costos, se construyó un caso típico a partir de la revisión de guías, protocolos y varias historias clínicas
de niños con EDA, el cual fue validado por los expertos temáticos. Para valorar los recursos consumidos se
empleó el Manual Tarifario del ISS y los datos del SISMED disponibles en el Sistema Integral de Información
de la Protección Social –SISPRO–. Se realizaron análisis de sensibilidad de una y dos vías para evaluar el
impacto de cambios en el costo y la efectividad de las estrategias sobre los resultados del modelo.


149

Recomendaciones

Los resultados del modelo indican que la administración de zinc es una estrategia dominante: menos
costosa y más efectiva que el tratamiento convencional. Los resultados son más sensibles a la probabilidad
de hospitalización y de diarrea persistente.
Se concluye que el uso de zinc para el tratamiento de la EDA es una estrategia altamente costo efectiva
especialmente en niños con mayor riesgo de diarrea persistente y hospitalización y se recomienda su
inclusión en el Plan Obligatorio de Salud del SGSSS.
La evidencia de calidad moderada, muestra que el zinc es efectivo en niños con EDA, al disminuir la duración
de la diarrea y la posibilidad de que la diarrea dure más de siete días. Los autores de la RSL sugieren que en
lugares donde la deficiencia de zinc es moderada a alta, el suplemento será beneficioso en niños mayores
de seis meses. También se valora positivamente la posibilidad de disminuir el uso indiscriminado de otros
medicamentos como los antibióticos por parte de madres y médicos (246-247). Teniendo en cuenta el
interés del GDG en no recomendar este tipo de medicamentos de forma rutinaria, este efecto adicional del
zinc resulta muy favorable para recomendar su uso. A pesar de que todas las sales pueden ser efectivas
en el tratamiento, hay mayor experiencia con acetato, sulfato y gluconato, en jarabe, en preparación sin
micronutrientes. El gluconato se ha relacionado con mayores episodios de vómito, que las otras sales. En
ninguno de los estudios incluidos en la RSL se utilizó como intervención de zinc su administración mezclada
con SRO, la cual ha mostrado no tener efecto en la duración de la diarrea.
EL GDG consideró la administración de zinc a menores de seis meses de manera prioritaria, por varias
razones:
 Coincide con la recomendación de la estrategia AIEPI, de dar el suplemento a todos los niños con diarrea,
independientemente de la edad (40).
 La deficiencia de zinc en nuestro país es alta (casi del 50% de los niños)(65).
 Como el zinc está presente en cantidades adecuadas en la leche materna y es altamente biodisponible, el
niño menor de seis meses, alimentado con al pecho exclusivamente no tendría deficiencia y si la diarrea
aparece, la administración de zinc probablemente no tendrá un efecto importante, como lo mostró el
análisis de subgrupos de la RSL de Lazzerini (249); pero, basados también en los datos recientes de
Colombia se puede observar (65) que la duración promedio de la lactancia materna exclusiva es de 1,7
meses.
 Por último, excluyendo el vómito, el zinc es un medicamento seguro, en las dosis recomendadas.
Considerando los anteriores puntos, el GDG considera que en Colombia es prioritario realizar suplementación
con zinc, en las dosis recomendadas por la OMS: 10 mg en menores de seis meses y 20 mg en mayores de esta
edad que equivalen a 2 RDA y se recomienda preferiblemente el acetato o sulfato sobre el gluconato (3). El
GDG entiende que, dadas las condiciones de los niños en el Reino Unido (y de muchos países desarrollados),
la guía de NICE no recomiende la administración de zinc en niños con diarrea aguda (14).

150



25. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, ofrecer prebióticos, probióticos, mezcla de ellos o
leches fermentadas (kumis, yogures y otras) comparado con no suministrarlos, disminuye la
gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de la diarrea, o riesgo de hospitalización)?
Recomendación
No se sugiere rutinariamente el uso de probióticos, prebióticos, simbióticos o leches fermentadas en los niños menores 5 años
con EDA.

Introducción
Sobre el uso de probióticos, prebióticos y leches o bebidas fermentadas en el tratamiento de la EDA, se
sabe que algunas cepas de lactobacilos se han asociado con efectos en este aspecto. En la última década
destacan los ECC sobre la eficacia de las bacterias Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus GG (una cepa de
L. rhamnosus), Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus y la levadura Sacharomyces boulardii. Los
que cuentan con la mayor análisis son Lactobacillus GG, y Sacharomyces boulardii.
Cuatro de las guías adaptables tenían recomendaciones sobre probióticos en el tratamiento de niños con
EDA, se tomaron estas recomendaciones para su adaptación y se actualizó la búsqueda para identificar
hallazgos posteriores.
La guía Ibero-Latinoamericana (13): “Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, a) y Saccharomyces boulardii
(Nivel de evidencia I, a) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños”.
“No existe suficiente evidencia en cuanto a eficacia y seguridad para el resto de probióticos para ser
recomendados como adyuvantes en el tratamiento integral de la GEA en niños (Nivel de evidencia II, b)”.
“A diferencia de lo que ocurre con los probióticos, existen pocos estudios con rigor científico que
recomienden la administración de prebióticos como coadyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños
(Nivel de evidencia II, c)”.
La guía australiana (23) (traducción libre del inglés): Los probióticos son un complemento útil para la
terapia de rehidratación en los niños con diarrea. Sin embargo las formulaciones de probada eficacia en
estos niños (Lactobacillus casei GG o ”Biolactis”) no están disponibles actualmente en Australia. Otros
probióticos pueden ser efectivos, sin embargo, no se puede recomendar sin mayor investigación.
La guía colombiana(11): “No se recomienda el uso rutinario de probióticos que restauren la flora
intestinal(B)”


151

Recomendaciones

La guía del Reino Unido (14) no recomienda ningún antidiarreico, ni micronutriente, incluidos prebióticos
y prebióticos, para el niño con EDA (traducción libre del inglés):
Se encontraron muchos estudios que examinaron la eficacia del tratamiento con probióticos en niños con
gastroenteritis. Hay una revisión sistemática de alta calidad que sugiere que el tratamiento probiótico tuvo
un efecto beneficioso - acortando la duración de la diarrea y reduciendo la frecuencia de las deposiciones.
Sin embargo, los estudios disponibles varían en calidad, en los probióticos específicos estudiados, en los
regímenes de tratamiento utilizados y en los desenlaces evaluados. Por lo tanto, a pesar de alguna evidencia
de beneficio clínico posible, el GDG consideró que no era apropiado recomendar el uso de un probiótico
en este momento. Este fue, sin embargo, considerado un campo importante para futuras investigaciones.
Preparaciones con licencia de los probióticos no están actualmente disponibles en el NHS. Ensayos
controlados aleatorios de buena calidad deben llevarse a cabo en el Reino Unido para evaluar la eficacia y
seguridad de los probióticos específicos, con los regímenes de tratamiento claramente definidos y medidas
de desenlaces.
En resumen, dos de las cuatro guías adaptables no recomendaron el uso de probióticos en los niños con
EDA y dos describen los beneficios sobre el niño con diarrea de dos microorganismos en particular (LGG y
S. boulardii) y no recomiendan el uso de otros microorganismos. Adicionalmente, ninguna guía recomendó
el uso de prebióticos, ni simbióticos, ni preparados fermentados.
La búsqueda actualizada de ECC o RSL que compararan probióticos, preparados fermentados, prebióticos
o simbióticos, contra placebo en niños para el tratamiento de la EDA, recuperó una RSL de Cochrane
de 2010 (250). Varios desenlaces evaluados coincidían con algunos de los desenlaces críticos escogidos,
pero faltaron otros importantes como mortalidad o la incidencia de DP, y falto una aproximación para
evaluar un punto de corte de la duración de la diarrea mas allá de los 4 días. Incluye 63 ECC de los cuales
56 fueron en niños y 7 en adultos, que reclutaron 8.014 niños,, encontró una disminución en la duración
de la diarrea en 24 y 76 horas (IC 95% 15,9-33,6 4.555 niños, 35 ensayos), disminución de la incidencia
de diarrea mayor de 4 días (RR=0,41 IC 95% 0,32-0,53 2.853 niños, 23 ensayos) y disminución en el gasto
fecal al día dos (diferencia de medias 0,80, IC 95% 0,45-1,14; 2751 niños, 20 ensayos). La calidad de la
evidencia para los tres desenlaces es baja por riesgo de sesgo serio en algunos de los trabajos incluidos
en la combinación de los resultados, riesgo serio de sesgo de publicación, y riesgo serio de inconsistencia
por la gran heterogeneidad entre los resultados de los estudios.. Los autores opinan que los probióticos
tienen efecto en la duración de la diarrea pero que el tamaño del efecto varía entre los estudios y que la
heterogeneidad es muy alta.
La evidencia de calidad baja, muestra que los probióticos tienen un efecto discreto en la duración de
la diarrea en niños con EDA, al disminuir la duración de la diarrea en promedio un día y disminuir la
posibilidad de que la diarrea dure más de cuatro días. El GDG anota que otros desenlaces importantes
como hospitalización o incidencia de diarrea persistente, no fueron evaluados. Aspecto importante
porque en países en desarrollo la DP es un problema y una de las principales causas de desnutrición y
muerte.. Llama la atención que cuatro las guías adaptables, analizan prácticamente la misma evidencia

152



(con algunas excepciones de unos pocos estudios detectados de forma más reciente, en el 2009 y 2010)
y deciden recomendar los probióticos. La guía australiana (23) analiza una RSL de Cochrane de 2003 y
para ese momento había menos ECC, aunque el efecto era similar y no se tuvo en cuenta el análisis de la
heterogeneidad.
La guía Ibero-latinoamericana (13) analizó varios meta-análisis y ECC de probióticos por separado y
concluyó que el efecto era beneficioso a favor de los microorganismos LGG y S. boulardii y por ello los
recomiendan como coadyuvantes en el manejo de la diarrea. Aunque los autores mencionan que la
heterogeneidad entre los resultados de los estudios es alta, no hacen análisis de las posibilidades de sesgos
de publicación y evalúan la calidad de la evidencia como alta..
El GDG analizó la evidencia de la RSL más reciente, y calificó la evidencia baja, por la gran heterogeneidad
entre los resultados de estudios para cada desenlace, y la alta probabilidad de sesgo de publicación de los
resultados.
En resumen se tienen en consideración los siguientes puntos acerca de la efectividad de los probióticos:
 Calidad de evidencia baja en la RSL más reciente evaluada.
 Adoptar la recomendación de dos de las guías de Colombia y el Reino Unido de no utilizar probióticos
en niños con diarrea.
 El consenso alcanzado entre los integrantes del GDG, sobre que el efecto de esta intervención en la
duración de la diarrea tiene poco efecto clínico.
 El hecho de usar un desenlace como diarrea al día 4 y no un punto de corte al día 7 (por señalar un
ejemplo de importancia en países como el nuestro), desenlace en el cuál tal vez no mostraría diferencias
importantes
El GDG decide por consenso no recomendar el uso de probióticos en el niño con EDA. No existe evidencia
para recomendar el uso de prebióticos, simbióticos, ni de ningún preparado fermentado en el niño con
diarrea, por lo que el GDG se acoge a la recomendación de la guía iberoamericana, en cuanto a los prebióticos
(13).


153

Recomendaciones

26. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de administrar medicamentos antidiarreicos (adsorbentes, anti
secretores o antimotilicos) en un niño con EDA?
26.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA administrar esméctica, racecadotril, loperamida,
caolín-pectina, subsalicilato de bismuto en comparación con no hacerlo o dar placebo, son
seguros y disminuye la gravedad del episodio (según gasto fecal, duración de la diarrea, o
riesgo de hospitalización)?
Recomendación
No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto, racecadotril, esméctita, carbón activado y
caolín; en los niños menores 5 años con EDA.
Recomendación
No se recomienda el uso de la loperamida en los niños menores 5 años con EDA.

Introducción
La enfermedad diarreica aguda, es una enfermedad característicamente auto limitada. Sin embargo algunos
episodios de diarrea se prolongan mas allá de la primera o segunda semana esperada, convirtiéndose en
Diarrea Persistente (DP), situación que sobrepasan los objetivos de esta guía. Es decir.
En los últimos años, ha existido un incremento en el número de estudios de compuestos farmacológicos
para disminuir la duración de la EDA. Algunos medicamentos son nuevos (como el racecadotril), otros
llevan mucho tiempo en el mercado (como esméctita, subsalicilato de bismuto) y otros son comunes, de uso
frecuente en diarrea en adultos y han sido considerados peligrosos en niños, como los derivados opiáceos
(loperamida o difenoxilato). EL GDG analizó la evidencia a la fecha y considerando que varias de las guías
adaptables tenían recomendaciones al respecto, analizó estas recomendaciones.
Cuatro guías adaptables tenían recomendaciones sobre antidiarreicos:
La guía Ibero-Latinoamericana (13) recomienda:
“No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA: Loperamida en ≤ 3 anos (Nivel de evidencia I ,B),
kaolın pectina (Nivel de evidencia II, D), subsalicilato de bismuto (Nivel de evidencia II, C) y vitamina A.
(Nivel de evidencia I, B).
“Racecadotril puede ser considerado en el tratamiento del GEA al reducir la duración de la GEA, la tasa de
gasto fecal, el número de evacuaciones y se asocia con un perﬁl de seguridad similar al observado en los
pacientes tratados con placebo. (Nivel de evidencia I, B-).
Esméctita disminuye los síntomas de la GEA y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en niños.
(Nivel de evidencia I, B-)”.
154



La guía australiana (23) tiene dos recomendaciones al respecto (traducción libre del inglés):
Loperamida no es recomendada para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños
Los medicamentos antidiarreicos no deben utilizarse en niños con gastroenteritis aguda
En esta guía no se especifican detalladamente la lista de antidiarreicos, exceptuando lo detallado para
loperamida.
La guía de colombiana (11) recomienda:
“No se recomienda el uso de sustancias que absorban líquidos y toxinas en el intestino, tales como kaolin,
esméctita, carbón activado o colestiramina (B)
No se recomienda el uso de sustancias que alteren la secreción intestinal (B)”
No se recomienda administrar sustancias que disminuyan la motilidad intestinal, tales como loperamida o
difenoxilato de atropina (A)”
La guía del Reino Unido (14) no recomienda ningún antidiarreico (traducción libre del inglés):
No usar medicamentos antidiarreicos.
Bajo la denominación de antidiarreicos, el grupo de NICE, desarrolló un análisis de la evidencia sobre la
efectividad de carbón activado, loperamida, bismuto, esméctita y racecadotril.
En resumen hasta este punto, tres de las cuatro guías adaptables, no recomendaron el uso de antidiarreicos
en los niños con EDA y la Ibero latinoamericana (13), recomienda dos medicamentos (esméctita y
racecadotril) y desaconseja el resto. Adicionalmente de actualizo la búsqueda de ECC o RSL que compararan
con placebo alguno de los medicamentos para el tratamiento de la EDA en niños.
Racecadotril
El meta-análisis de Lehert y colaboradores (252) incluye el ECC de Santos y colaboradores (251) junto
con otros 8 trabajos. Tiene algunas deficiencias que disminuyen su calidad en la evaluación de los tres
desenlaces:: porque 4 de los 9 trabajos, no tuvieron cegamiento, dos sin asignación aleatoria y otros dos,
no describen si la tuvieron o no. Cuatro trabajos realizados en niños hospitalizados fueron los de mejor
calidad metodológica en cuanto a asignación aleatoria, cegamiento y seguimiento, pero, tres de estos fueron
desarrollados por la empresa farmacéutica. Los cinco restantes realizados en el ámbito ambulatorio, son
los de mayores probabilidades de riesgo de sesgo. No se analizaron desenlaces críticos como mortalidad,
ni progresión a diarrea persistente. Llama la atención un análisis de subgrupos según gravedad de la
deshidratación en leve, moderado y grave, que no se explica adecuadamente en el texto, y que genera
muchas dudas puesto que incluye pacientes de estudios con niños que no estaban deshidratados, además
no analiza su significación estadística según estos grados de deshidratación y solo se el forest plot gráfico
para la diarrea de menos de dos días con un efecto en favor del racecadotril para que la duración media
de la diarrea sea menor de 2 días (RR=1,98 IC 95% 1,71-2,28), y disminución del gasto fecal. De los cinco
trabajos realizados en pacientes ambulatorios, cuatro tenían dificultades de asignación y cegamiento,
lo cual dificulta extraer conclusiones para la población de niños. Igualmente, el trabajo más reciente en
niños con tratamiento ambulatorio (251), con bajas probabilidades de sesgo concluye que no hay efecto


155

Recomendaciones

significativo en la duración de la diarrea, pero al incluirse en el meta-análisis describe un efecto beneficioso
al disminuir la probabilidad de que la diarrea dure más de dos días.
Esméctita
El estudio de Dupont (253) comparara diosmectita con placebo. En el 2006 se publicó una RSL y metaanálisis, en el que se encontró una reducción estadísticamente significativa en la duración de la diarrea,
cuando se administró esméctita (DPP -22.7 horas, IC 95% -24.8 a -20.6 horas). No hubo diferencia
estadísticamente significativa entre la intervención y el grupo control en el número de deposiciones
durante las primeras 24 horas de seguimiento. Sin embargo, los niños tratados con esméctita tuvieron una
reducción estadísticamente significativa en el número de deposiciones posterior a las primeras 24 horas:
de las 24 a 48 horas (DMA -0,62, IC 95% -1,0 a -0,2), y de 48 a 72 horas (DMA -0,58, IC 95%: -0,9 a -0,3).
En el día tres, la proporción de niños sin diarrea tratados con esméctita fue más alta que la proporción de
niños que no fueron tratados con esméctita (RR=1,64 IC 95% IC 1,36 a 31,98). Cuando los resultados se
agruparon mediante un modelo de efectos fijos hubo mayor proporción de niños tratados con esméctita
que curados por el día 5, en comparación con aquellos que recibieron placebo (RR=1,24 IC 95% 1,08-1,42).
Sin embargo, como se observó heterogeneidad significativa (Chi2=8,01, p=0,02; I2=75%) los resultados de
las revisiones también se analizaron mediante un modelo de efectos aleatorios, donde la diferencia no
fue estadísticamente significativa (RR=1,19 IC 95% 0,93-1,53). No se demostró sesgo de publicación. En
cuanto a seguridad, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de episodios de vómitos
entre los dos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la media de duración
de los vómitos y los eventos adversos asociados con los tratamientos fueron identificados.
Otros medicamentos
No se encontró evidencia posterior a 2008 que analizara los otros medicamentos, loperamida, carbón
activado, subsalicilato de bismuto o caolín pectina.

En cuanto a racecadotril, la calidad de la evidencia para los desenlaces analizados es baja en promedio,. El GDG
considera inadecuado combinar algunos estudios de baja calidad con otros de moderada. El meta análisis
de Lehert y colaboradores, sugiere que los efectos del racecadotril, pueden llegar a ser más importantes
en los niños con gasto fecal moderado a alto y niños con deshidrataciones avanzadas, es decir los niños
hospitalizados. La evidencia es muy baja para los otros desenlaces analizados en pacientes ambulatorios,
con estudios más pobres, e incluso el ECC más reciente (251), muestra que no hay efectos en los niños
ambulatorios. El racecadotril es un medicamento que aparenta ser seguro y reduce muy discretamente
el gasto fecal. El GDG considera que hacen falta más estudios para poder recomendar este medicamento
coincidiendo con la recomendación de las guías de Colombia (11) y del Reino Unido (14).
En relación con esméctita, la RSL y el ECC mostraron que los niños que la reciben tuvieron una reducción
en la frecuencia y la duración de la diarrea, experimentaron mayor resolución de la diarrea el día 3 y eran
menos propensos a tener diarrea por más de 7 días. Pero no hubo diferencias estadísticamente significativas
en cuanto al número de episodios o la duración de los vómitos, o en la resolución de la diarrea por día 5. No
hubo diferencias en cuanto a eventos adversos. El desenlace de número de niños con diarrea al día 7 que es

156



más pertinentes en nuestro medio, no mostró significación en la evidencia analizada. Los otros desenlaces
sugieren que la administración de esméctita puede ser útil para disminuir discretamente el número de
deposiciones. El GDG considera que hace falta más investigación para recomendar este medicamento y
comparte la recomendación de las guías de Colombia (11) y del Reino Unido (14).
La loperamida es descrita en todas como un medicamento no seguro en niños, mientras que carbón activado,
caolín pectina y subsalicilato de bismuto, no han mostrado utilidad o el beneficio es mínimo.
Los beneficios de los medicamentos antidiarreicos son muy pequeños y la evidencia no tiene calidad alta
por lo cual no deben ser recomendados para el tratamiento de la diarrea en niños menores de cinco años.
Además la formulación de medicamentos con efecto discreto pueden alejar la atención de los padres de
los niños, por administrarle el medicamento de las intervenciones y conductas importantes tales como
continuar la alimentación y la administración de líquidos adecuados tales como SRO u otros, considerando
que es una enfermedad auto limitada y cuyo manejo se resume en medidas de soporte. Se debe anotar, que
la loperamida, se han descrito como contraindicados en este grupo de edad, por sus importantes efectos
adversos.

27. ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los antieméticos en un niño con EDA?
27.1. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, cuáles son las indicaciones para usar antieméticos
para el manejo del vómito?
Recomendación
Se recomienda administrar las Sales de Rehidratación Oral, fraccionada y pausadamente con cuchara para contrarrestar el vómito
en niños menores de 5 años con EDA, en quienes se intenta mantener la hidratación o tratar la deshidratación.

27.2. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, administrar metoclopramida comparada con
ondansetrón, con placebo y con no suministrarla, disminuye la gravedad (según gasto fecal,
duración de la diarrea, o riesgo de hospitalización)?
Recomendación
Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral (2 mg en menores de 15 Kg, y 4 mg en aquellos entre 15 y 30 Kg de
peso) o intravenosa (0,15 mg/Kg) en los niños con vómito asociado a la EDA, que no tienen deshidratación pero tienen alto riesgo
de estarlo; y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la terapia de rehidratación oral, con el ﬁn de disminuir la
necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización.
Recomendación
Se recomienda considerar como niños con alto riesgo de deshidratación a aquellos que tengan 3 o más vómitos en 1 hora, o 5 o más
vómitos en 4 horas.


157

Recomendaciones

Recomendación
No se recomienda el uso de ondansetrón en niños menores de 5 años con vómito asociado a la EDA, que tengan, o en los que se sospeche,
sepsis, obstrucción intestinal, abdomen agudo o convulsiones.
Recomendación
No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en niños con vómito asociado a la EDA, para disminuir la necesidad de
uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización

Introducción
Varios antieméticos han sido utilizados para prevenir o reducir los vómitos en niños con gastroenteritis. Las
fenotiazinas son antagonistas de la dopamina y actúan en el sistema nervioso central mediante el bloqueo
de quimiorreceptores en la zona disparadora y se utilizan para prevenir o tratar los vómitos asociados con
las drogas como los opioides, anestésicos generales y los citotóxicos, y frecuentemente producen reacciones
adversas distónicas en niños. La metoclopramida es un antiemético eficaz y su actividad es similar a la de las
fenotiazinas, actúa directamente sobre el tracto gastrointestinal, puede inducir reacciones distónicas con
espasmos musculares faciales y esqueléticos y crisis oculógiras (254-255). Ondansetrón es un antagonista
específico de los receptores serotoninérgicos 5-HT3, cuyo efecto bloquea estos receptores en el tracto
gastrointestinal y en el sistema nervioso central, es eficaz en el tratamiento de los vómitos en pacientes que
reciben agentes citotóxicos para cáncer (256). Dexametasona también tiene efectos antieméticos y se ha
usado para prevenir los vómitos asociados con la quimioterapia antineoplásica. Alizapride es un antagonista
de la dopamina con efectos procinéticos y antieméticos utilizados en el tratamiento de las náuseas y vómitos,
principalmente en postoperatorios. Está relacionado estructuralmente con metoclopramida.
La OMS no ha recomendado el uso de antieméticos en niños con diarrea y vómito, debido a que
frecuentemente los episodios de vómito e intolerancia a la vía oral en un niño deshidratado, se resuelven
con la hidratación porque la intolerancia puede ocurrir por una técnica incorrecta de administración de
la TRO (3). La principal causa de fracaso en la TRO, es el vómito a pesar de una técnica adecuada y el
GDG consideró prioritario buscar evidencia reciente del uso de alguna estrategia farmacológica capaz
de producir un impacto en la disminución del vómito con el consecuente aumento de la efectividad de la
TRO. Así mismo el GDG se interesó en la búsqueda de evidencia sobre las indicaciones del uso de estos
antieméticos.
No se identificaron estudios primarios que definieran las indicaciones de administración de antieméticos.
Se evaluaron las GPC adaptables. La guía Ibero-Latinoamericana (13): “No se recomienda la utilización
rutinaria de antieméticos en niños con GEA (Nivel de evidencia I, B-). Sin embargo, el uso de ondasentrón en
pacientes deshidratados en riesgo de fallo terapéutico a SRO puede ser considerado en salas de emergencia.
(Nivel de evidencia I, A)“.

158



La guía del Hospital Infantil de Cincinnati (21) (traducción libre del inglés): “Se recomienda que los
medicamentos antidiarreicos y antieméticos no sean utilizados en el manejo rutinario de los niños con
gastroenteritis aguda. Nota: Ondansetrón puede disminuir el vómito y la tasa de hospitalización en esos
pacientes que requieren líquidos parenterales o por sonda gástrica NG [B])”.
La guía del Reino Unido (14) no tiene una recomendación específica para utilizar o no el antiemético,
pero el análisis de la evidencia muestra consistencia sobre la efectividad del ondansetrón para disminuir
los fracasos en la TRO y por lo tanto, disminuir la necesidad de hospitalización. Además, la guía de NICE
realizó un análisis económico que muestra el ondansetrón como una estrategia costo-efectiva dominante
comparada con el placebo en cuanto al cese del vómito, y permitía un ahorro de 51,68£ al sistema de salud;
teniendo en cuenta que los costos de la hospitalización y la terapia de rehidratación endovenosa son altos
en relación con el costo del medicamento, el uso del ondansetrón se asocia con una reducción económica
real (14). De todas formas la Guía no lo recomienda porque existía información, poco clara, sobre el posible
aumento en el número de deposiciones, y sugiere que se adelanten más estudios sobre la seguridad y la
costo-efectividad del ondansetrón en el niño con diarrea y vómito.
La guía australiana (23) recomienda (traducción libre del inglés): “Metoclopramida no debe ser prescrita
para niños con diarrea y vómito ya que no reduce la emesis y parece aumentar la duración y/o profundidad
de la diarrea en niños. Los antieméticos no deben ser prescritos rutinariamente en los niños con diarrea y
vómito”.
No encontraron suficiente evidencia para la metoclopramida; y para ondansetrón, aunque reunieron
estudios que mostraron efectividad, también mostraron mayor diarrea en comparación con el placebo.
La guía colombiana (11): “No se recomienda el uso de antieméticos, tales como la metoclopramida y el
ondansetrón, para el control del vómito asociado con DA en niños”.
Dos de las guías adaptables recomiendan el uso de ondansetrón en los niños con diarrea y vómito para
evitar el fracaso de la TRO. Las otras guías no lo recomiendan por falta evidencia, y temor al efecto
adverso (aumento del número de deposiciones). La guía de NICE, sugiere efectividad y describe la falta de
investigación para consolidar evidencia suficiente y de calidad. El GDG, indaga sobre las indicaciones del
uso de antieméticos y realiza una búsqueda de la evidencia sobre los tres antieméticos disponibles para el
manejo del niño con EDA y vómito.
En cuanto a las probables indicaciones del uso de un medicamento antiemético (teniendo en cuenta que, el
objetivo es describir indicaciones y no demostrar efectividad de una intervención en comparación con otra
porque para ello no existe evidencia suficiente), se estableció un consenso con el método Delphi modificado.
El grupo acordó que las indicaciones serían exclusivamente para el uso en el servicio de urgencias de una
sola dosis con el fin de facilitar la TRO y que no se considerarían indicaciones para uso de antieméticos en
forma ambulatoria. Se revisó la literatura desde 2008 y se encontró una RSL de Cochrane (257) que analizó
varios estudios primarios que proponían un número de vómitos por encima del cual se debía considerar
el uso de un antiemético.


159

Recomendaciones

Se describe a continuación la recomendación que aporta cada uno de los estudios en cuanto al número de
vómitos que debe tener el niño para considerar el uso de antieméticos: Cubbedu (258) más de 2 episodios
durante una hora; Freedman (259), al menos un episodio de vómito no bilioso en las últimas 4 horas;
Ramsook (260) más de 5 en las 24 horas previas; Stork (262) más de 3 vómitos en las últimas 24 horas;
Uhlig (263) más de 2 episodios de vómito en últimas 12 horas; Yilmaz (264) más de 4 vómitos en las
últimas 6 horas; Al-Ansari (265) más de 3 vómitos en las últimas 24 horas; Rerksuppaphol (266) 3 vómitos
en las últimas 24 horas.
El GDG considera estos datos, tiene en cuenta la recomendación de la estrategia AIEPI (40), la encuesta
realizada por el GDG de esta guía en cuanto a las preferencias de los cuidadores de niños con diarrea aguda
y vómito, y en consenso de expertos define las siguientes indicaciones para el uso de una sola dosis de
antiemético en los niños con EDA :
 Sin deshidratación pero con alto riesgo de estarlo, es decir aquellos que tienen: 3 o más vómitos en 1
hora o, 5 o más vómitos en 4 horas
 Con algún grado de deshidratación y no hayan tolerado la TRO fraccionada y lenta.

Para considerar el tratamiento antiemético el niño con vómito no debe tener deshidratación grave, ni
convulsiones en el proceso actual, y no debe sospecharse abdomen quirúrgico.
En la búsqueda de evidencia se identificaron 13 estudios elegibles, tres RSL (266-268) y 10 ECC (8 incluidos
en la RSL mas reciente (266). Una de las RSL (267) evaluó la efectividad de la metoclopramida con base en 2
estudios primarios: un ECC (258) en niños entre 6 meses y 8 años con EDA y vómitos (2 episodios en 1 hora),
evaluó 3 grupos de 12 pacientes cada uno, que recibieron una dosis única endovenosa de ondansetrón 0,3
mg/kg, de metoclopramida 0,3 mg/kg o de placebo. La media del número de vómitos en 24 horas fue mayor
en el grupo placebo y de metoclopramida que en el grupo de ondansetrón (media=5 episodios, en ambos
grupos en comparación con media=2 episodios, en grupo de ondansetrón; p=0,048); con mayor fracaso
de la hidratación oral en niños que recibieron metoclopramida en comparación con los que recibieron
ondansetrón (RR=2,5 IC 95% 0,6-10,5). El ECC de Fedorowicz (269) analizó 60 niños con EDA y vómito,
demostró que la domperidona en supositorios fue más efectiva que la metoclopramida o el placebo en el
control de la náusea y el vómito. No se identificó ningún estudio en donde evaluaran el uso de alizapride en
niños con EDA y vómito, y los que existían incluían niños con quimioterapia o postoperatorios.
La RSL más reciente (266) incluyó los estudios de las anteriores revisiones, y una búsqueda hasta julio de
2010; evaluó diferentes desenlaces en pacientes menores de 18 años, excluyendo aquellos con problemas
quirúrgicos, trastornos metabólicos, deshidratación grave o infecciones sistémicas. En los estudios que
evaluaron ondansetrón en comparación con placebo, (con espera de 15 a 30 minutos para reiniciar la vía
oral con SRO después de la administración). y encontró que ondansetrón disminuye el requerimiento de
hospitalización en la primera visita al servicio de urgencias (RR=0,40 IC 95% 0,19-0,83 p=0,01; I2=0%);
disminuye la necesidad de líquidos endovenosos durante la estancia en el servicio de urgencias (RR=0,41
IC 95% 0,29-059 p<0.0001; con un NNT de 5); disminuye la necesidad de líquidos endovenosos durante las
72 horas posterior al alta (RR=0,52 IC 95% 0,38-0,71 p<0.0001; con un NNT de 6); disminuye la proporción
de pacientes que les cedió el vómito (RR=1,33 IC 95% 1,19-1,49 NNT=5) y, parece disminuir la proporción

160



de reingreso al hospital en las siguientes 72 horas, aunque no significativamente (RR=0,60 IC 95% 0,341,04 p=0,07; I2=49%). Ningún estudio analizó como desenlace, el tiempo transcurrido hasta el cese del
vómito, ni la satisfacción de los padres. La dosis recomendada y utilizada en los ECC es 0,15 mg/kg vía
endovenosa, mientras que la dosis parenteral depende del rango de peso en el que se encuentre el niño: 2
mg para menores de 15 Kg, 4 mg para niños entre 15 y 30 Kg y 8 mg para aquellos que se encuentren por
encima de este 30 Kg.
El de Al-Ansari y colaboradores (265) comparan ondansetrón con metoclopramida sin encontrar diferencias
significativas en el tiempo para completar la TRO entre el grupo de ondansetrón en comparación con la
metoclopramida (256 ± 192 minutos, en comparación con 307± 172 minutos, respectivamente; p=0,08) ni
en el porcentaje de niños que les cedió el vómito (68%, DE 81, en el grupo de ondansetrón en comparación
con 60%, DE 72, del grupo de metoclopramida; p=0,14); y la precisión del estimativo fue muy baja. No
hay efectos adversos importantes en ninguno de los dos grupos (SIGN 1+). Otra RSL (268) encontró
resultados similares: disminución en el número de episodios de vómito (0,5 ± 0,2 en grupo de ondansetrón
en comparación con 2,1 ± 1,9 en el grupo de placebo; p<0,01), así como en la proporción de niños en los
que cesó el vómito (30 niños, 81% en grupo de ondansetrón en comparación con 9 niños 24,3%, en grupo
placebo; p<0,01), aunque sin diferencias en la duración de la hospitalización, pero este estimado tuvo muy
baja precisión (SIGN1+).
En cuanto a seguridad, se reporta que el ondansetrón produce aumento en la frecuencia de deposiciones
pero este evento secundario, en ninguno de los 3 estudios analizados se reporta como efecto adverso
significativo. Se revisaron los estudios originales que lo reportaran (258-261) y se encontró un aumento
de episodios diarreicos en el grupo de pacientes que recibieron ondansetrón (diferencia de 1 o 3 episodios
más de diarrea en el siguiente día de la intervención), pero sin presentar mayores complicaciones. No se
reporta ningún otro efecto adverso.
Ninguna de las GPC adaptables se compromete con indicaciones sobre la administración de antieméticos,
aunque incluyen sugerencias al respecto. Los estudios y publicaciones originales que analizaron el tema,
presentan muy baja calidad de la evidencia por basarse en recomendaciones de expertos y porque no
existe la opción de realizar un diseño metodológico determinado que permita responder esta pregunta.
Adicionalmente el GDG consultó la estrategia AIEPI recomienda que los niños que tienen más de 4 vómitos
en 4 horas, clasificados en “diarrea con alto riesgo de deshidratación” deben permanecer en el servicio de
urgencias o incluso hospitalizarse si es del caso, pero no recomiendan el uso de antiemético.
El GDG está de acuerdo en que los antieméticos no deben utilizarse rutinariamente. Considera que la causa
de la falla en la TRO por vómitos se debe con mucha frecuencia a que la SRO es administrada erróneamente,
con vaso o con biberón (o tetero), lo cual hace que el niño reciba muy rápidamente altos volúmenes de
líquidos, que pueden fácilmente llevar a vómito. El GDG recomienda que la mejor manera de controlar
el vómito en el caso de la TRO es la administración lenta y con cuchara de las SRO. A pesar de ello hay
niños cuyo vómito no se podrá controlar y pueden ser candidatos a la administración de un medicamento
antiemético. Por consenso teniendo en cuenta que el vómito persistente es el principal causante de fracaso


161

Recomendaciones

de la TRO, se acogen las recomendaciones de la estrategia AIEPI y de la OPS: Se toman como criterios
clínicos para que el personal de salud que atienda estos niños, que considere el uso de antiemético en
los casos de niños con alto riesgo de deshidratación, (aquellos con 3 o más vómitos en 1 hora, o 5 o más
vómitos en 4 horas), y en niños con algún grado de deshidratación que estén recibiendo TRO en los cuáles
el vómito persiste a pesar la administración adecuada de SRO.
Se encontró evidencia moderada que muestra efectividad del ondansetrón en comparación con el placebo
para disminuir la necesidad de hospitalización en la primera visita al servicio de urgencias, la necesidad
de líquidos endovenosos durante la estancia en el servicio de urgencias, y durante las 72 horas posterior
al alta y en la proporción de pacientes en los que el vómito cedió. Los NNT con ondansetrón para lograr
el efecto son muy bajos, lo que indica suficiente efectividad de la intervención para ser considerada en el
servicio de urgencias.
En cuanto a la seguridad, algunos estudios mostraron un incremento en el número de deposiciones al día
en comparación con placebo, y a pesar de que fue significativo, es claro que no hay dificultades adicionales.
En resumen, el aumento de las deposiciones no fue considerado un riesgo importante, y a pesar de que este
ha sido la razón de algunos GDG para no recomendar el medicamento, hay consenso en que no debe ser
impedimento para considerar su uso, dado que el beneficio supera los riesgos.
Adicional a este análisis, teniendo en cuenta para la recomendación, que este medicamento no es de
disponibilidad inmediata, y que no está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud excepto en los casos
de emesis por quimioterapia, fue necesario explorar el componente económico del medicamento. El GDG
discutió el análisis económico construido por el GDG del Reino Unido (14), un estudio de costo-efectividad
que mostró que el ondansetrón es una tecnología dominante en comparación con el placebo, con un
aumento de cese de los vómitos y un ahorro neto de £ 51,68. La magnitud del tamaño del efecto para el cese
de los vómitos y la reducción de los recursos es tan grande (y los intervalos de confianza lo suficientemente
estrechos) que es poco probable que este ahorro sea debido al azar. Como los gastos de hospitalización y
de hidratación endovenosa son altos en relación con el tratamiento, hay una reducción real de los costos
asociada con estos eventos, que compensan el costo inicial del ondansetrón. El GDG considera necesario
proponer el tema de la costo-efectividad de este medicamento y su uso en servicios de urgencias, como un
punto prioritario de investigación en nuestro país.
En cuanto a metoclopramida, fue igual de efectiva al placebo e inferior al ondansetrón (258); las diferencias
entre metoclopramida y ondansetrón fueron mínimas y no significativas, con poca precisión de resultados,
lo que genera incertidumbre en cuanto a la efectividad de este medicamento. Adicionalmente, los efectos
adversos de metoclopramida no son despreciables y por ello se ha desaconsejado el uso de antieméticos.
El GDG identificó durante el desarrollo de la guía que el laboratorio productor de este medicamento
informaba al personal médico del país, que recientemente se había declarado que la metoclopramida se
encontraba contraindicada en neonatos y que se sugería no usarla en niños entre 1 y 18 años por los efectos
adversos neurológicos descritos y conocidos. No se encontró evidencia de uso, efectividad ni seguridad de
alizaprida en niños con EDA y vómito, puesto que los estudios se han restringido a la terapia adyuvante de
la quimioterapia.

162



Con base en la evidencia moderada y la seguridad del medicamento, el GDG recomienda el uso de ondansetrón
en dosis única en los casos de niños con alto riesgo de deshidratación o con algún grado de deshidratación
que no toleran la TRO, para disminuir la necesidad de líquidos endovenosos y la hospitalización. No se
recomienda, metoclopramida y alizaprida para el tratamiento del vomito en niños con EDA.
A pesar de que la efectividad de ondansetrón para controlar el vómito y evitar la hospitalización es alta, y
que se demostró costo efectividad en el Reino Unido, es importante realizar estudios de costo efectividad
de este medicamento en nuestro contexto.

28. ¿En los niños menores de 5 años con EDA, algún tratamiento médico alternativo u homeopático
comparado con el tratamiento habitual, disminuye de forma segura la gravedad (hospitalización/
complicaciones como sepsis)?
Recomendación
No se recomienda el empleo de tratamientos homeopáticos, ni de acupuntura en niños menores de cinco años con EDA para
disminuir la duración de la enfermedad.
Recomendación
No se recomienda el tratamiento por “curanderos”, “sobanderos” o “sobadores de descuaje” en niños menores de cinco años
con EDA para disminuir la duración de la enfermedad.
Recomendación
No se recomienda el uso de otras formas de terapia alternativa (terapias aromáticas, esencias ﬂorales, bioenergética y demás
terapias alternativas) en el manejo de niños menores de cinco años con EDA.

Introducción
Existen terapias alternativas que se han utilizado en niños con diarrea, pero pocas de ellas han sido
evaluadas con la rigurosidad de los ECC. Por lo tanto no hay evidencia que demuestre la seguridad
(ausencia de efectos adversos graves), y la efectividad de estas terapia comparadas con otras para probar
su efectividad. En nuestro país existen diversas creencias sobre la causalidad (271) de la EDA y por ello se
visita o consulta a “curanderos” o “sobanderos” en lugar del personal de salud autorizado. Por esto, el GDG
encontró necesario realizar una RSL sobre los de tratamientos alternativos más empleados, para evaluar
su efectividad y seguridad.
Tratamientos homeopáticos: Tres revisiones sistemáticas (basadas en los mismos tres estudios originales)
y un ECC subsecuente, resumen la evidencia sobre el efecto de los tratamientos homeopáticos en el manejo


163

Recomendaciones

de la EDA en niños. En los 3 ECC, se comparó tratamientos homeopáticos con placebo, en niños menores
de cinco anos con EDA y sin deshidratación (120 tratados con homeopatía y 110 con placebo), en países
de bajos y medianos ingresos. Todos los pacientes recibieron SRO y preparaciones homeopáticas que se
basaron en los productos más utilizados para el manejo de casos de EDA en niños. Subsecuentemente se
publicó un experimento adicional, cuya metodología fue muy similar a las de los tres ensayos incluidos
en la revisión, y que incluyó 151 y 150 pacientes tratados con y sin homeopatía, respectivamente (272).
Es pertinente mencionar que todos los experimentos y el meta-análisis, fueron conducidos por la misma
investigadora principal.
Los desenlaces de estos estudios fueron, duración de la diarrea en días y promedio del número de
deposiciones por día. De acuerdo con el meta-análisis, la terapia homeopática reduce la duración de la
diarrea en 0,6 días (IC 95% 0,1-1,2 días) y el promedio diario del número de deposiciones (2,7 deposiciones
en los que recibieron la intervención, en comparación con 3,4 en el grupo control, p=0,004). Sin embargo,
los resultados son inconsistentes ya que las diferencias fueron evidentes sólo en dos de los experimentos,
mientras que los otros dos no se encontraron diferencias entre los medicamentos homeopáticos y el
placebo. Debido a estas inconsistencias la evidencia es de calidad moderada.
Tratamientos por “curanderos”: No se encontraron experimentos que hayan evaluado la eficacia
del manejo de casos de diarrea en niños por curanderos. Un estudio de casos y controles evaluó si el
tratamiento de niños con EDA por parte de curanderos aumentaba el riesgo de morir. El estudio incluyó
98 pacientes entre 1 y 59 meses que fueron hospitalizados por diarrea en El Salvador y que fallecieron por
la enfermedad, y 194 controles hospitalizados que egresaron vivos (273). El estudio encontró que el 28,8%
de los pacientes habían sido tratados por curanderos antes de ser hospitalizados y que esta exposición
se asoció con un aumento en el riesgo de muerte (OR crudo 2,4 IC 95% 1,4-4,0); sin embargo, el análisis
multivariable considerando la edad al ingreso y el empleo de salicilatos durante la enfermedad, reveló una
reducción en la asociación entre el cuidado por curandero y el riesgo de morir (OR ajustado 1,4 IC 95% 0,63,3). Esta evidencia es de calidad baja debido al diseño del estudio y a la posibilidad de sesgos.
Otra terapias alternativas: La búsqueda de la literatura recupero evidencia respecto a otros tipos de
terapias alternativas que podrían ser empleadas en niños menores de cinco años con diarrea, como terapias
aromáticas, esencias florales o bioenergética. Se encontraron tres reportes de casos de tratamiento de la
diarrea con acupuntura (274-276) pero la barrera idiomática no permitió al GDG analizarlos.
Tratamientos homeopáticos: El GDG analiza la evidencia moderada y sugiere que los medicamentos
homeopáticos pueden tener un efecto beneficioso al disminuir discretamente la duración y el número de
deposiciones. Como se mencionó, resultó llamativo para el GDG que los ECC y los meta-análisis fueron todos
realizados por el mismo autor, lo cual no invalida los resultados, pero no permite saber si los resultados
pueden ser reproducibles, y permite cierta incertidumbre. Adicionalmente, el GDG considera que los costos
asociados pueden ser elevados, porque la implementación puede asociarse con riesgos (especialmente si los
pacientes o sus padres dejan de recibir otras medidas que tiene demostrada y reconocida efectividad, como
las SRO y el zinc, por usar medicamentos homeopáticos); porque la seguridad no ha sido completamente

164



estudiada, y además, porque la aceptación de estas intervenciones entre el los proveedores de servicios de
salud y los usuarios es, en el mejor de los casos, incierta. A todo esto se suma que la importancia relativa
de los desenlaces evaluados es baja, comparada con otros resultados en el tratamiento ambulatorio
(por ejemplo, el riesgo de hospitalización o de progreso hacia DP). Todos los elementos anteriormente
expresados llevan al GDG a recomendar fuertemente el no uso de medicamentos homeopáticos.
Tratamientos por curanderos: La evidencia de baja calidad descrita no muestra riesgos aumentados
de muerte en el niño con EDA, por recibir atención de curanderos, pero no hay ningún reporte de su
efectividad en comparación con placebo o con el manejo estándar. Adicionalmente, el GDG anota que
existen numerosas creencias en la población colombiana que varían entre las diferentes regiones. En
diferentes sitios de la geografía colombiana son comunes las nociones de descuaje, mal de ojo, sutera,
tocado de difunto, bazuqueado, kikateado, abierto de pecho, despletillado, deslomado, espantado, mal de
aire, descuajado, etcétera son comunes para expresar la posible causa de la diarrea en niños. Estas distintas
denominaciones y consideraciones de causalidad de apropiación popular, incluyen el uso indiscriminado
de terapias alternativas realizadas por personal no autorizado , a los cuales también se les adjudican
poderes mágico-religiosos. El GDG anota este problema porque con frecuencia las madres o padres acuden
en primera instancia a estos agentes antes de acudir a servicios de salud, demorando la atención del
personal de salud idóneo y autorizado; y exponiéndose a recibir terapias innecesarias, inefectivas o incluso
nocivas para los niños con EDA. El GDG recomienda fuertemente no utilizar tratamientos realizados por
agentes como “curanderos”, “sobanderos” o “sobadores de descuajes”.


165

Recomendaciones

Referencias
1.

Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Guía
Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.
Bogotá2010.

2.

Pardo R. Manual metodológico para la elaboración y adaptación
de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Bogotá:
Universidad Nacional; 2009.

3.

Infectious Diseases evidence-based guidelines for the
management of acute gastroenteritis in children in Europe. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-122. Epub
2008/05/09.
16.

WGO.
World
Gastroenterology
Organization
practice
guideline: Acute diarrhea2008. Available from: http://www.
worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/
guidelines/01_acute_diarrhea.pdf.

Organization WH. The Treatment of Diarrhea: A Manual for
Physicians and Other Senior Health Workers2005. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf.

17.

Bhatnagar S, Lodha R, Choudhury P, Sachdev HP, Shah N, Narayan
S, et al. IAP Guidelines 2006 on management of acute diarrhea.
Indian Pediatr. 2007;44(5):380-9. Epub 2007/05/31.

4.

Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million
children dying every year? Lancet. 2003;361(9376):2226-34.
Epub 2003/07/05.

18.

Sociedad Colombiana de Pediatría. Bogotá; Available from:
http://www.scp.com.co/.

5.

Boschi-Pinto C, Velebit L, Shibuya K. Estimating child mortality
due to diarrhoea in developing countries. Bull World Health
Organ. 2008;86(9):710-7. Epub 2008/09/18.

19.

Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátricas. 2011; Available from: http://www.colgahnp.org/.

20.

Red de padres y madres RedPapaz. Bogotá; Available from:
http://www.redpapaz.org/.

21.

Consortium ANS. Instrumento AGREE II: Instrumento para la
evaluación de guías de páctica clínica2009 [cited 2012-Mar5. Available from: http://www.guiasalud.es/contenidos/
documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf.

22.

Acute Gastroenteritis Guideline Team CCsHMC. Evidencebased clinical care guideline for medical management of acute
gastroenteritis in children aged 2 months through 5 years
2005:[1-15 pp.]. Available from: http://www.cincinnatichildrens.
org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/32e14f9309fe-4138-85be-7d86ed145537.pdf.

23.

Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An
evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
management. Arch Dis Child. 2001;85(2):132-42. Epub
2001/07/24.

24.

Harris C, Wilkinson F, Mazza D, Turner T, Health for Kids Guideline
Development G. Evidence based guideline for the management
of diarrhoea with or without vomiting in children. Aust Fam
Physician. 2008;37(6 Spec No):22-9. Epub 2009/04/11.

25.

Guarino A, Albano F, Working Group on Intestinal Infections of the
Italian Society of Paediatric Gastroenterology and H. Guidelines
for the approach to outpatient children with acute diarrhoea. Acta
Paediatr. 2001;90(10):1087-95. Epub 2001/11/08.

26.

Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, et al.
The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): development
of an instrument to identify obstacles to guideline implementation.
BMC Med Inform Decis Mak. 2005;5:23. Epub 2005/07/29.

27.

Collaboration A. Manual for Guideline Adaptation Versión
1.02007. Available from: http://www.adapte.org/www/upload/
actualite/pdf/Manual%20&%20Toolkit.pdf.

28.

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et
al. Grading quality of evidence and strength of recommendations.
BMJ. 2004;328(7454):1490. Epub 2004/06/19.

29.

Network SIG. SIGN 50 A guideline developers handbook. Edinburg.
Revised Edition November 2011. Available from: http://www.
sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf.

6.

Wardlaw T, Salama P, Brocklehurst C, Chopra M, Mason E.
Diarrhoea: why children are still dying and what can be done.
Lancet. 2010;375(9718):870-2. Epub 2009/10/17.

7.

Snyder JD, Merson MH. The magnitude of the global problem of
acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data. Bull
World Health Organ. 1982;60(4):605-13. Epub 1982/01/01.

8.

Benguigui Y, Bernal C, Figueroa D. Manual de tratamiento de la
diarrea en niños. PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud.
2008;48:284-.

9.

Paipilla S, Lozano J, Galindo M, Merchán G, Martínez A. Guías
para el manejo del niño con enfermedad diarreica aguda. Actual
pediátr. 1998;8(4):148-70.

10.

Lozano JM, Paipilla SH, M G. Enfermedad diarreica aguda. Guías de
Pediatría práctica basadas en la evidencia. Bogotá: Panamericana;
2003. p. p. 152-9.

11.

Lozano JM, Granados C, Paipilla SH, M. G. Enfermedad diarreica
aguda. En: Guías de Pediatría práctica basadas en la evidencia.
Bogotá: Panamericana; 2009. p. 247-65.

12.

G. B. Enfermedad diarreica aguda. En: Guías de gastroenterología,
hepatología y nutrición pediátrica basadas en la evidencia.
Bogotá: Distribuna; 2006. p. 373-94.

13.

Gutiérrez Castrellon P, Polanco Allue I, Salazar Lindo E. [An
evidence based Iberic-Latin American guideline for acute
gastroenteritis management in infants and prescholars]. An
Pediatr (Barc). 2010;72(3):220 e1- e20. Epub 2010/02/23.
Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 anos: un
enfoque basado en la evidencia Guía de practica clínica IberoLatinoamericana.

14.

15.

166

Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis,
Assessment and Management in Children Younger than 5
Years. London: National Collaborating Centre for Women’s and
Children’s Health.; 2009 Apr.
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir
R, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric



43.

Lamberti LM, Fischer Walker CL, Noiman A, Victora C, Black RE.
Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality.
BMC Public Health. 2011;11 Suppl 3:S15. Epub 2011/04/29.

44.

Kum-Nji P, Mangrem CL, Wells PJ, Herrod HG. Is environmental
tobacco smoke exposure a risk factor for acute gastroenteritis in
young children? Clin Pediatr (Phila). 2009;48(7):756-62. Epub
2009/05/05.

45.

Herbst S, Fayzieva D, Kistemann T. Risk factor analysis of
diarrhoeal diseases in the Aral Sea area (Khorezm, Uzbekistán).
Int J Environ Health Res. 2008;18(5):305-21. Epub 2008/09/30.

46.

Atkins D, Briss PA, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT,
et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength
of recommendations II: pilot study of a new system. BMC Health
Serv Res. 2005;5(1):25. Epub 2005/03/25.

Ozmert EN, Kilic M, Yurdakok K. Environmental tobacco smoke: is
it a risk factor for diarrhea in 6-18 months old infants? Cent Eur J
Public Health. 2008;16(2):85-6. Epub 2008/07/30.

47.

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guía Diarrea aguda
niños y adultos 2010. Available from: http://www.igssgt.org/
prensa/2010/ENERO/Diarrea_aguda_adultos_y_ni%C3%B1os.
pdf.

Pathela P, Zahid Hasan K, Roy E, Huq F, Kasem Siddique A, Bradley
Sack R. Diarrheal illness in a cohort of children 0-2 years of age
in rural Bangladesh: I. Incidence and risk factors. Acta Paediatr.
2006;95(4):430-7. Epub 2006/05/25.

48.

Ethelberg S, Olesen B, Neimann J, Schiellerup P, Helms M, Jensen C,
et al. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized
country. Epidemiology. 2006;17(1):24-30. Epub 2005/12/17.

49.

Levy A, Fraser D, Rosen SD, Dagan R, Deckelbaum RJ, Coles C,
et al. Anemia as a risk factor for infectious diseases in infants
and toddlers: results from a prospective study. Eur J Epidemiol.
2005;20(3):277-84. Epub 2005/06/01.

50.

Rahman A, Iqbal Z, Bunn J, Lovel H, Harrington R. Impact of
maternal depression on infant nutritional status and illness: a
cohort study. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(9):946-52. Epub
2004/09/08.

51.

Mbonye AK. Risk factors for diarrhoea and upper respiratory
tract infections among children in a rural area of Uganda. J Health
Popul Nutr. 2004;22(1):52-8. Epub 2004/06/12.

52.

Cifuentes E, Suarez L, Solano M, Santos R. Diarrheal diseases in
children from a water reclamation site in Mexico city. Environ
Health Perspect. 2002;110(10):A619-24. Epub 2002/10/04.

53.

Secretaria de Salud de México. Prevención, diagnostico y
tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco
años en el primero y segundo nivel de atención2008 2011-Abr-11.
Available from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/
gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_
AGUDA_EN_NINOS/RER_Diarrea_Aguda.pdf.

Bilenko N, Fraser D, Naggan L. Maternal knowledge and
environmental factors associated with risk of diarrhea in Israeli
Bedouin children. Eur J Epidemiol. 1999;15(10):907-12. Epub
2000/02/11.

54.

40.

Ministerio de Salud y Protección Social. Atención integrada
a las enfermedades prevalentes de la infancia. 2 ed. Bogotá:
Organización Panamericana de la Salud; 2010. 572 p.

Knight SM, Toodayan W, Caique WC, Kyi W, Barnes A,
Desmarchelier P. Risk factors for the transmission of diarrhoea
in children: a case-control study in rural Malaysia. Int J Epidemiol.
1992;21(4):812-8. Epub 1992/08/01.

55.

41.

Gidudu J, Sack DA, Pina M, Hudson MJ, Kohl KS, Bishop P, et
al. Diarrhea: case definition and guidelines for collection,
analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine.
2011;29(5):1053-71. Epub 2010/12/07.

Baltazar JC, Solon FS. Disposal of faeces of children under two
years old and diarrhoea incidence: a case-control study. Int J
Epidemiol. 1989;18(4 Suppl 2):S16-9. Epub 1989/01/01.

56.

42.

Johnston BC, Shamseer L, da Costa BR, Tsuyuki RT, Vohra S.
Measurement issues in trials of pediatric acute diarrheal diseases:
a systematic review. Pediatrics. 2010;126(1):e222-31. Epub
2010/06/23.

Teixeira JC, Heller L. Fatores ambientais associados à diarréia
infantil em áreas de assentamento subnormal em Juiz de Fora,
Minas Gerais-Childhood diarrhea-related to environmental
factors in subnormal settlements in Juiz de Fora, Minas Gerais.
Rev bras saúde matern infant. 2005;5(4):449-55.

57.

Silva GA, Lira PI, Lima Mde C. [Risk factors for diarrheal disease in
infants: a case-control study]. Cad Saude Publica. 2004;20(2):58995. Epub 2004/04/10. Fatores de risco para doenca diarreica no
lactente: um estudo caso-controle.

30.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease
Control and P. Managing acute gastroenteritis among children:
oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR
Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1-16. Epub 2003/11/25.

31.

Canadian Paediatric Society NaGC. Oral rehydration therapy and
early refeeding in the management of childhood gastroenteritis.
Paediatr Child Health. 2006;11(8):527–31.

32.

Atkins D, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Henry D, Hill S, et al.
Systems for grading the quality of evidence and the strength of
recommendations I: critical appraisal of existing approaches The
GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004;4(1):38. Epub
2004/12/24.

33.

34.

35.

Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker
L, Tauxe RV, et al. Practice guidelines for the management of
infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-51. Epub
2001/02/15.

36.

Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in
young children. American Academy of Pediatrics, Provisional
Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996;97(3):424-35. Epub
1996/03/01.

37.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención
2005 [cited 2011-May-12. Available from: http://www.cochrane.
ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/pdfs/35_
Tratamiento-de-Diarreas.pdf.

38.

39.

Caja Costarricense de Seguro Social. Guías para el manejo clínico
de la enfermedad diarreica aguda2009 [cited 2011-May-12.
Available from: http://www.binasss.sa.cr/libros/diarreica.pdf.


167

Recomendaciones

58.

Fuchs SC, Victora CG. Risk and prognostic factors for diarrheal
disease in Brazilian infants: a special case-control design
application. Cad Saude Publica. 2002;18(3):773-82. Epub
2002/06/06.

mortality. BMC Public Health. 2011;11 Suppl 3:S20. Epub
2011/04/29.
71.

Stansfield SK, Pierre-Louis M, Lerebours G, Augustin A. Vitamin A
supplementation and increased prevalence of childhood diarrhoea
and acute respiratory infections. Lancet. 1993;342(8871):57882. Epub 1993/09/04.

59.

Ferrer SR. Fatores de risco das diarréias em crianças em SalvadorRisk factors of the diarrhea children in Salvador, Ba, Brasil 2007.

60.

Riley LW, Castro Muñoz E, Zárate LG, Millán Velasco F, Schoolnik
GK. Risk factors for acute childhood diarrhea in the highlands of
Chiapas, Mexico: A strategy for intervention. Bull Pan Am Health
Organ. 1990;24(2):210-6.

72.

Barreto ML, Santos LM, Assis AM, Araujo MP, Farenzena GG,
Santos PA, et al. Effect of vitamin A supplementation on diarrhoea
and acute lower-respiratory-tract infections in young children in
Brasil. Lancet. 1994;344(8917):228-31. Epub 1994/07/23.

61.

Reves RR, Morrow AL, Bartlett AV, Caruso CJ, Plumb RL, Lu
BT, et al. Child day care increases the risk of clinic visits for
acute diarrhea and diarrhea due to rotavirus. Am J Epidemiol.
1993;137(1):97-107.

73.

Scrimgeour AG, Lukaski HC. Cinc and diarrheal disease: current
status and future perspectives. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2008;11(6):711-7. Epub 2008/10/02.

74.

62.

Sobel J, Gomes TAT, Ramos RTS, Hoekstra M, Rodrigue D, Rassi
V, et al. Pathogen-specific risk factors and protective factors
for acute diarrheal illness in children aged 12-59 months in
Sao Paulo, Brasil. United States2004 [cited 38 (Sobel, Hoekstra,
Rodrigue, Griffin) Centers for Dis. Contr. and Prev., Atlanta, GA,
United States]; 11:[1545-51]. Available from: http://ovidsp.ovid.
com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed6&NEWS=N&
AN=2004247948.

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta nacional de
la situación nutricional en Colombia, 2005: ICBF, 2006. Available
from: https://www.icbf.gov.co/icbf/directorio/portel/libreria/
pdf/LIBRO_2005.pdf.

75.

Brown KH, Peerson JM, Baker SK, Hess SY. Preventive zinc
supplementation among infants, preschoolers, and older
prepubertal children. Food Nutr Bull. 2009;30(1 Suppl):S12-40.
Epub 2009/05/29.

76.

Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, et al.
Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in
children in developing countries: pooled analysis of randomized
controlled trials. Cinc Investigators’ Collaborative Group. J
Pediatr. 1999;135(6):689-97. Epub 1999/12/10.

77.

Aggarwal R, Sentz J, Miller MA. Role of zinc administration in
prevention of childhood diarrhea and respiratory illnesses:
a meta-analysis. Pediatrics. 2007;119(6):1120-30. Epub
2007/06/05.

63.

Yazdanpanah Y, Beaugerie L, Boelle PY, Letrilliart L, Desenclos JC,
Flahault A. Risk factors of acute diarrhoea in summer - A nationwide French case-control study. United Kingdom2000 [cited 124
(Yazdanpanah, Beaugerie, Boelle, Letrilliart, Desenclos, Flahault)
Infectious Disease Unit, Hospital DRON 135 REU, President Croty
59208 Tourcoing, France]; 3:[409-16]. Available from: http://
ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed5
&NEWS=N&AN=2000284567.

64.

Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler
RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics.
2005;115(2):496-506. Epub 2005/02/03.

78.

65.

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta nacional
de la situación nutricional en Colombia 2010. Bogotá: ICBF, 2011.
Available from: https://www.icbf.gov.co/icbf/directorio/portel/
libreria/pdf/LibroENSIN2010.pdf.

Patel AB, Mamtani M, Badhoniya N, Kulkarni H. What zinc
supplementation does and does not achieve in diarrhea
prevention: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect
Dis. 2011;11:122. Epub 2011/05/17.

79.

Kramer Michael S, Kakuma R. Optimal duration of exclusive
breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews
[Internet]. 2002; (1). Available from: http://www.mrw.
interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003517/
frame.html.

Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Jalla S, Sinha A, Bhandari N. Efficacy
of zinc supplementation in reducing the incidence and prevalence
of acute diarrhea--a community-based, double-blind, controlled
trial. Am J Clin Nutr. 1997;66(2):413-8. Epub 1997/08/01.

80.

67.

Fawzi WW, Chalmers TC, Herrera MG, Mosteller F. Vitamin A
supplementation and child mortality. A meta-analysis. JAMA.
1993;269(7):898-903. Epub 1993/02/17.

Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, Fuchs GJ, Baqui AH,
Alvarez JO. Simultaneous zinc and vitamin A supplementation in
Bangladeshi children: randomised double blind controlled trial.
BMJ. 2001;323(7308):314-8. Epub 2001/08/11.

81.

68.

Gogia S, Sachdev HS. Vitamin A supplementation for the
prevention of morbidity and mortality in infants six months of age
or less. Cochrane Database Syst Rev. 2011(10):CD007480. Epub
2011/10/07.

Bhandari N, Bahl R, Taneja S, Strand T, Molbak K, Ulvik RJ, et
al. Substantial reduction in severe diarrheal morbidity by daily
zinc supplementation in young north Indian children. Pediatrics.
2002;109(6):e86. Epub 2002/06/04.

82.

Mayo-Wilson E, Imdad A, Herzer K, Yakoob MY, Bhutta ZA. Vitamin
A supplements for preventing mortality, illness, and blindness in
children aged under 5: systematic review and meta-analysis. BMJ.
2011;343:d5094. Epub 2011/08/27.

Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, Yunus M, Chakraborty J, Ahmed
S, et al. Effect of zinc supplementation started during diarrhoea
on morbidity and mortality in Bangladeshi children: community
randomised trial. BMJ. 2002;325(7372):1059. Epub 2002/11/09.

83.

Baqui AH, Zaman K, Persson LA, El Arifeen S, Yunus M, Begum
N, et al. Simultaneous weekly supplementation of iron and
zinc is associated with lower morbidity due to diarrhea and
acute lower respiratory infection in Bangladeshi infants. J Nutr.
2003;133(12):4150-7. Epub 2003/12/04.

66.

69.

70.

168

Imdad A, Yakoob MY, Sudfeld C, Haider BA, Black RE, Bhutta ZA.
Impact of vitamin A supplementation on infant and childhood



84.

Sur D, Gupta DN, Mondal SK, Ghosh S, Manna B, Rajendran K, et
al. Impact of zinc supplementation on diarrheal morbidity and
growth pattern of low birth weight infants in kolkata, India: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, community-based
study. Pediatrics. 2003;112(6 Pt 1):1327-32. Epub 2003/12/05.

98.

Sazawal S, Dhingra U, Hiremath G, Sarkar A, Dhingra P, Dutta
A, et al. Prebiotic and probiotic fortified milk in prevention of
morbidities among children: community-based, randomized,
double-blind, controlled trial. PLoS One. 2010;5(8):e12164.
Epub 2010/08/24.

85.

Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA,
Diener-West M, et al. Effect of weekly zinc supplements on
incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger
than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh:
randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9490):999-1004.
Epub 2005/09/20.

99.

Hojsak I, Snovak N, Abdovic S, Szajewska H, Misak Z, Kolacek
S. Lactobacillus GG in the prevention of gastrointestinal and
respiratory tract infections in children who attend day care
centers: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Clin Nutr. 2010;29(3):312-6. Epub 2009/11/10.

86.

Gupta DN, Rajendran K, Mondal SK, Ghosh S, Bhattacharya SK.
Operational feasibility of implementing community-based zinc
supplementation: impact on childhood diarrheal morbidity.
Pediatr Infect Dis J. 2007;26(4):306-10. Epub 2007/04/07.

87.

Castro LA, De Rovetto C. Probióticos: utilidad clínica. Colombia
Médica. 2006;37(4):308-14.

88.

Sanders ME. Use of probiotics and yogurts in maintenance
of health. J Clin Gastroenterol. 2008;42 Suppl 2:S71-4. Epub
2008/06/11.

89.

Bernal C, Florez ID. Osmolaridad de bebidas lácteas, leches y
fórmulas infantiles. Iatreia. 2004;17(3):197-202.

90.

Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P, Deb S, Black RE.
Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a metaanalysis of masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet
Infect Dis. 2006;6(6):374-82. Epub 2006/05/27.

91.

Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, Taylor DN, Black RE,
Cabrera L, et al. A placebo-controlled trial of Lactobacillus GG to
prevent diarrhea in undernourished Peruvian children. J Pediatr.
1999;134(1):15-20. Epub 1999/01/08.

92.

Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, Kolacek S, Mihatsch W,
Moreno L, et al. Supplementation of infant formula with probiotics
and/or prebiotics: a systematic review and comment by the
ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2011;52(2):238-50. Epub 2010/12/15.

93.

Duggan C, Penny ME, Hibberd P, Gil A, Huapaya A, Cooper A, et
al. Oligofructose-supplemented infant cereal: 2 randomized,
blinded, community-based trials in Peruvian infants. Am J Clin
Nutr. 2003;77(4):937-42. Epub 2003/03/29.

94.

Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, Meurman JH, Poussa T, Nase L, et
al. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections
in children attending day care centres: double blind, randomised
trial. BMJ. 2001;322(7298):1327. Epub 2001/06/02.

95.

Chouraqui JP, Van Egroo LD, Fichot MC. Acidified milk formula
supplemented with bifidobacterium lactis: impact on infant
diarrhea in residential care settings. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2004;38(3):288-92. Epub 2004/04/13.

96.

Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula
on infections in child care centers: comparison of two probiotic
agents. Pediatrics. 2005;115(1):5-9. Epub 2005/01/05.

97.

Binns CW, Lee AH, Harding H, Gracey M, Barclay DV. The CUPDAY
Study: prebiotic-probiotic milk product in 1-3-year-old children
attending childcare centres. Acta Paediatr. 2007;96(11):1646-50.
Epub 2007/10/17.

100. Sur D, Manna B, Niyogi SK, Ramamurthy T, Palit A, Nomoto K, et
al. Role of probiotic in preventing acute diarrhoea in children:
a community-based, randomized, double-blind placebocontrolled field trial in an urban slum. Epidemiol Infect.
2011;139(6):919-26. Epub 2010/07/31.
101. Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang ML. Probiotic use in clinical
practice: what are the risks? Am J Clin Nutr. 2006;83(6):125664; quiz 446-7. Epub 2006/06/10.
102. Cáceres DC, Peláez D, Sierra N, Estrada E, Sánchez L. La carga
de la enfermedad por rotavirus en niños menores de cinco
años, Colombia, 2004-Burden of rotavirus-related disease
among children under five, Colombia, 2004. Rev Panam Salud
Publica. 2006;20(1):9-21.
103. De la Hoz F, Alvis N, Narvaez J, Cediel N, Gamboa O, Velandia
M. Potential epidemiological and economical impact of two
rotavirus vaccines in Colombia. Vaccine. 2010;28(22):385664. Epub 2010/03/30.
104. Soares-Weiser K, Maclehose H, Ben-Aharon I, Goldberg
E, Pitan F, Cunliffe N. Vaccines for preventing rotavirus
diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev.
2010(5):CD008521. Epub 2010/05/14.
105. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, Abate H,
Breuer T, Clemens SC, et al. Safety and efficacy of an attenuated
vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med.
2006;354(1):11-22. Epub 2006/01/06.
106. Vesikari T, Itzler R, Matson DO, Santosham M, Christie CD, Coia
M, et al. Efficacy of a pentavalent rotavirus vaccine in reducing
rotavirus-associated health care utilization across three
regions (11 countries). Int J Infect Dis. 2007;11 Suppl 2:S2935. Epub 2008/03/08.
107. Tregnaghi MW, Abate HJ, Valencia A, Lopez P, Da Silveira TR,
Rivera L, et al. Human rotavirus vaccine is highly efficacious
when coadministered with routine expanded program of
immunization vaccines including oral poliovirus vaccine in
Latin America. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(6):e103-8. Epub
2011/03/08.
108. Kawamura N, Tokoeda Y, Oshima M, Okahata H, Tsutsumi H,
Van Doorn LJ, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of
RIX4414 in Japanese infants during the first two years of life.
Vaccine. 2011;29(37):6335-41. Epub 2011/06/07.
109. Zaman K, Dang DA, Victor JC, Shin S, Yunus M, Dallas MJ, et
al. Efficacy of pentavalent rotavirus vaccine against severe
rotavirus gastroenteritis in infants in developing countries
in Asia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet. 2010;376(9741):615-23. Epub 2010/08/10.


169

Recomendaciones

110. Armah GE, Sow SO, Breiman RF, Dallas MJ, Tapia MD, Feikin DR,
et al. Efficacy of pentavalent rotavirus vaccine against severe
rotavirus gastroenteritis in infants in developing countries in subSaharan Africa: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet. 2010;376(9741):606-14. Epub 2010/08/10.
111. Vesikari T, Karvonen A, Ferrante SA, Ciarlet M. Efficacy of the
pentavalent rotavirus vaccine, RotaTeq(R), in Finnish infants
up to 3 years of age: the Finnish Extension Study. Eur J Pediatr.
2010;169(11):1379-86. Epub 2010/06/19.
112. Norman G, Pedley S, Takkouche B. Effects of sewerage on
diarrhoea and enteric infections: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2010;10(8):536-44. Epub 2010/07/14.
113. Ferriman A. BMJ readers choose the “sanitary revolution” as
greatest medical advance since 1840. BMJ. 2007;334(7585):111.
114. Ejemot-Nwadiaro Regina I, Ehiri John E, Meremikwu Martin
M, Critchley Julia A. Hand washing for preventing diarrhoea.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2008;
(1). Available from: http://www.mrw.interscience.wiley.com/
cochrane/clsysrev/articles/CD004265/frame.html.
115. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, et
al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled
trial. Lancet. 2005;366(9481):225-33. Epub 2005/07/19.
116. Luby SP, Agboatwalla M, Painter J, Altaf A, Billhimer W, Keswick B,
et al. Combining drinking water treatment and hand washing for
diarrhoea prevention, a clúster randomised controlled trial. Trop
Med Int Health. 2006;11(4):479-89. Epub 2006/03/24.
117. Black RE, Dykes AC, Anderson KE, Wells JG, Sinclair SP, Gary GW,
Jr., et al. Handwashing to prevent diarrhea in day-care centers.
Am J Epidemiol. 1981;113(4):445-51. Epub 1981/04/01.
118. Bowen A, Ma H, Ou J, Billhimer W, Long T, Mintz E, et al. A
cluster-randomized controlled trial evaluating the effect of a
handwashing-promotion program in Chinese primary schools.
Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1166-73. Epub 2007/06/09.
119. Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, Enanoria W, Haller L, Colford
JM, Jr. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce
diarrhoea in less developed countries: a systematic review
and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2005;5(1):42-52. Epub
2004/12/29.
120. Aung Myo H, Thein H. Prevention of diarrhoea and dysentery by
hand washing. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1989;83(1):128-31.
Epub 1989/01/01.
121. McDonald E, Bailie R, Brewster D, Morris P. Are hygiene and public
health interventions likely to improve outcomes for Australian
Aboriginal children living in remote communities? A systematic
review of the literature. BMC public health. 2008;8:153.
122. Shahid NS, Greenough WB, 3rd, Samadi AR, Huq MI, Rahman
N. Hand washing with soap reduces diarrhoea and spread of
bacterial pathogens in a Bangladesh village. J Diarrhoeal Dis Res.
1996;14(2):85-9. Epub 1996/06/01.
123. Wilson JM, Chandler GN, Muslihatun, Jamiluddin. Hand-washing
reduces diarrhoea episodes: a study in Lombok, Indonesia. Trans
R Soc Trop Med Hyg. 1991;85(6):819-21. Epub 1991/11/01.

170


124. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on
diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet
Infect Dis. 2003;3(5):275-81. Epub 2003/05/03.
125. Blum D, Feachem RG. Measuring the impact of water supply
and sanitation investments on diarrhoeal diseases: problems
of methodology. Int J Epidemiol. 1983;12(3):357-65. Epub
1983/09/01.
126. Bhandari N, Bahl R, Mazumdar S, Martines J, Black RE, Bhan
MK, et al. Effect of community-based promotion of exclusive
breastfeeding on diarrhoeal illness and growth: a cluster
randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9367):1418-23.
Epub 2003/05/03.
127. Mangala S, Gopinath D, Narasimhamurthy NS, Shivaram C. Impact
of educational intervention on knowledge of mothers regarding
home management of diarrhoea. Indian J Pediatr. 2001;68(5):3937. Epub 2001/06/16.
128. Elder JP, Louis T, Sutisnaputra O, Sulaeiman NS, Ware L, Shaw
W, et al. The use of diarrhoeal management counselling cards for
community health volunteer training in Indonesia: the HealthCom
Project. J Trop Med Hyg. 1992;95(5):301-8. Epub 1992/10/01.
129. Stanton BF, Clemens JD, Khair T. Educational intervention for
altering water-sanitation behavior to reduce childhood diarrhea
in urban Bangladesh: impact on nutritional status. Am J Clin Nutr.
1988;48(5):1166-72. Epub 1988/11/01.
130. Alvarez S, Cortés MB, Díaz N, Fernández L, Guerrero A, Gómez J, et
al. Proceso educativo sobre la prevención de la deshidratación por
enfermedades diarreicas en Tlapacoyan, México-An educational
intervention for preventing dehydration due to diarrheal disease
in Tlapacoyan, Mexico. Salud Publica Mex. 1996;38(3):167-77.
131. Flórez ID. Diarrea persistente.
En: Manual de pediatría
ambulatoria. Bogotá: Panamericana; 2008. p. 269-71.
132. Bernal CA, Flórez ID. 1984 niños con diarrea. Pacientes atendidos
en la sala de hidratación oral del Hospital San Vicente de Paúl
de Medellín entre Julio de 1997 y Febrero de 1999. Pediatria.
2001;36(1):8-15.
133. Molbak K, Jensen H, Ingholt L, Aaby P. Risk factors for diarrheal
disease incidence in early childhood: a community cohort study
from Guinea-Bissau. Am J Epidemiol. 1997;146(3):273-82. Epub
1997/08/01.
134. Baqui AH, Sack RB, Black RE, Chowdhury HR, Yunus M, Siddique
AK. Cell-mediated immune deficiency and malnutrition are
independent risk factors for persistent diarrhea in Bangladeshi
children. Am J Clin Nutr. 1993;58(4):543-8. Epub 1993/10/01.
135. Azim T, Islam LN, Sarker MS, Ahmad SM, Hamadani JD, Faruque
SM, et al. Immune response of Bangladeshi children with acute
diarrhea who subsequently have persistent diarrhea. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2000;31(5):528-35. Epub 2001/01/06.
136. Deivanayagam N, Mala N, Ashok TP, Ratnam SR, Sankaranarayanan
VS. Risk factors for persistent diarrhea among children under 2
years of age. Case control study. Indian Pediatr. 1993;30(2):17785. Epub 1993/02/01.
137. Karim AS, Akhter S, Rahman MA, Nazir MF. Risk factors of
persistent diarrhea in children below five years of age. Indian J
Gastroenterol. 2001;20(2):59-61. Epub 2001/04/18.


138. Durley A, Shenoy A, Faruque AS, Suskind R, Ahmed T. Impact of a
standardized management protocol on mortality of children with
diarrhoea: an update of risk factors for childhood death. J Trop
Pediatr. 2004;50(5):271-5. Epub 2004/10/30.
139. Sachdev HP, Kumar S, Singh KK, Satyanarayana L, Puri RK. Risk
factors for fatal diarrhea in hospitalized children in India. J Pediatr
140. Uysal G, Sokmen A, Vidinlisan S. Clinical risk factors for
fatal diarrhea in hospitalized children. Indian J Pediatr.
2000;67(5):329-33. Epub 2000/07/08.
141. Tome P, Reyes H, Rodriguez L, Guiscafre H, Gutierrez G. [Death
caused by acute diarrhea in children: a study of prognostic
factors]. Salud Publica Mex. 1996;38(4):227-35. Epub
1996/07/01. Muerte por diarrea aguda en ninos: un estudio de
factores pronosticos.
142. Brandao MB, Lopes CE, Morcillo AM, Baracat EC. [Risk factors
of death in children with diarrhea and shock admitted to the
intensive care unit]. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(4):237-40.
Epub 2005/08/30. O obito em criancas com diarreia aguda e
choque em UTI.
143. do Carmo-Leal M, Granado-Nogueira da Gama S, GodoiVasconcelos AG. Risk factors for hospitalization and death from
diarrhea in a public pediatric hospital in Rio de Janeiro, Brazil.
Salud Publica Mex. 1996;38(1):29-36. Epub 1996/01/01.
144. Bhattacharya SK, Bhattacharya MK, Manna B, Dutta D, Deb A,
Dutta P, et al. Risk factors for development of dehydration in
young children with acute watery diarrhoea: a case-control study.
Acta Paediatr. 1995;84(2):160-4. Epub 1995/02/01.
145. Faruque AS, Mahalanabis D, Islam A, Hoque SS, Hasnat A. Breast
feeding and oral rehydration at home during diarrhoea to
prevent dehydration. Arch Dis Child. 1992;67(8):1027-9. Epub
1992/08/01.
146. Caceres DC, Estrada E, DeAntonio R, Pelaez D. [Acute diarrheal
disease: a public health challenge in Colombia]. Rev Panam Salud
Publica. 2005;17(1):6-14. Epub 2005/02/22. La enfermedad
diarreica aguda: un reto para la salud publica en Colombia.
147. Victora CG, Kirkwood BR, Fuchs SC, Lombardi C, Barros FC. Is
it possible to predict which diarrhoea episodes will lead to lifethreatening dehydration? Int J Epidemiol. 1990;19(3):736-42.
Epub 1990/09/01.
148. Zodpey SP, Deshpande SG, Ughade SN, Hinge AV, Shirikhande
SN. Risk factors for development of dehydration in children aged
under five who have acute watery diarrhoea: a case-control study.
Public Health. 1998;112(4):233-6. Epub 1998/09/02.
149. Fuchs SC, Victora CG, Martines J. Case-control study of risk of
dehydrating diarrhoea in infants in vulnerable period after full
weaning. BMJ. 1996;313(7054):391-4. Epub 1996/08/17.
150. Ahmed FU, Karim E. Children at risk of developing dehydration
from diarrhoea: a case-control study. J Trop Pediatr.
2002;48(5):259-63. Epub 2002/10/31.
151. Anaya Castellanos ML, Guiscafré Gallardo H, Gutiérrez Camacho C,
Villa Contreras S, Mota Hernández F. Factores de riesgo asociados
a deshidratación por diarrea aguda, después de recibir consulta
pediátrica-Risk factors for developmenat of dehydration after

medical consultation in children with acute diarrhea. Bol Med
Hosp Infant Mex. 2001;58(3):143-52.
152. Persistent diarrhoea in children in developing countries:
memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ.
1988;66(6):709-17.
153. Victora CG, Fuchs SC, Kirkwood BR, Lombardi C, Barros FC.
Breast-feeding, nutritional status, and other prognostic factors
for dehydration among young children with diarrhoea in Brazil.
Bull World Health Organ. 1992;70(4):467-75. Epub 1992/01/01.
154. group Wmgrs. WHO child growth standards. Acta Paediatr Suppl.
2006;450:1-101.
155. Guerrant RL, Kirchhoff LV, Shields DS, Nations MK, Leslie J,
de Sousa MA, et al. Prospective study of diarrheal illnesses in
northeastern Brazil: patterns of disease, nutritional impact,
etiologies, and risk factors. J Infect Dis. 1983;148(6):986-97. Epub
1983/12/01.
156. Black RE, Merson MH, Rahman AS, Yunus M, Alim AR, Huq I, et al. A
two-year study of bacterial, viral, and parasitic agents associated
with diarrhea in rural Bangladesh. J Infect Dis. 1980;142(5):6604. Epub 1980/11/01.
157. Bernal C, Chinchilla CF, LE. J. Salmonella spp. en niños
hospitalizados por enfermedad diarreica: Un estudio de casos y
controles. Iatreia. 1998;11(2):56-9.
158. Amieva MR. Important bacterial gastrointestinal pathogens in
children: a pathogenesis perspective. Pediatr Clin North Am.
2005;52(3):749-77, vi. Epub 2005/06/01.
159. Tate JE, Panozzo CA, Payne DC, Patel MM, Cortese MM, Fowlkes
AL, et al. Decline and change in seasonality of US rotavirus
activity after the introduction of rotavirus vaccine. Pediatrics.
2009;124(2):465-71. Epub 2009/07/08.
160. Urbina D, Arzuza O, Young G, Parra E, Castro R, Puello M.
Rotavirus type A and other enteric pathogens in stool samples
from children with acute diarrhea on the Colombian northern
coast. Int Microbiol. 2003;6(1):27-32. Epub 2003/04/11.
161. Jaramillo E, Estrada S, Ospina S. Etiología de la enfermedad
diarreica aguda (EDA) de origen bacteriano, utilizando un
protocolo estandarizado de laboratorio. Infectio. 1999;3(2):95-9.
162. Bernal C, Zapata CT, Durango HE, CM. Á. Agentes etiologicos de
diarrea en niños atendidos en la Unidad de Capacitación para el
tratamiento de la diarrea del Hospital Universitario San Vicente
de Paul de Medellín. Infectio. 2002;6(4):204-11.
163. Gutiérrez M, Urbina D, Matiz A, Puello M, Mercado M, Parra P, et
al. Comportamiento de la diarrea causada por virus y bacterias
en regiones cercanas a la zona ecuatorial. Colomb Med. 2005; 36
(Supl 3);36 (Supl 3):6-14.
164. Gutierrez M, A M, A T, P P, M R, M. M. Virus diversity of acute
diarrhea in tropical highlands. Rev Latinoam Microbiol.
2006;48(1):17-3.
165. Manrique-Abril FG, Tigne y Diane B, Bello SE, Ospina JM.
[Diarrhoea-causing agents in children aged less than five in Tunja,
Colombia]. Rev Salud Publica (Bogota). 2006;8(1):88-97. Epub
2006/05/18. Agentes causantes de diarrea en ninos menores de
5 anos en Tunja, Colombia.


171

Recomendaciones

166. Van Damme P, Giaquinto C, Huet F, Gothefors L, Maxwell M, Van
der Wielen M, et al. Multicenter prospective study of the burden of
rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004-2005: the REVEAL
study. J Infect Dis. 2007;195 Suppl 1:S4-S16. Epub 2007/03/28.
167. Venkataraman S, Ramakrishna BS, Kang G, Rajan DP, Mathan
VI. Faecal lactoferrin as a predictor of positive faecal culture in
south Indian children with acute diarrhoea. Ann Trop Paediatr.
2003;23(1):9-13. Epub 2003/03/22.
168. Huicho L, Rivera J, Campos M, Guerrant RL. Uso combinado del
método cualitativo y del metanálisis en el enfoque diagnóstico
de la diarrea infecciosa-Combined use of qualitative method and
metanalysis on the diagnostic approach of infectious diarrhea. An
Fac Med (Perú). 1996;57(4):242-53.
169. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool
assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed
and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37(3):365-75.
Epub 2003/07/29.
170. Korzeniowski OM, Barada FA, Rouse JD, Guerrant RL. Value
of examination for fecal leukocytes in the early diagnosis of
shigellosis. Am J Trop Med Hyg. 1979;28(6):1031-5. Epub
1979/11/01.
171. Stoll BJ, Glass RI, Banu H, Huq MI, Khan MU, Ahmed M. Value of
stool examination in patients with diarrhoea. Br Med J (Clin Res
Ed). 1983;286(6383):2037-40. Epub 1983/06/25.
172. DeWitt TG, Humphrey KF, McCarthy P. Clinical predictors of acute
bacterial diarrhea in young children. Pediatrics. 1985;76(4):5516. Epub 1985/10/01.
173. McNeely WS, Dupont HL, Mathewson JJ, Oberhelman RA, Ericsson
CD. Occult blood versus fecal leukocytes in the diagnosis of
bacterial diarrhea: a study of U.S. travelers to Mexico and
Mexican children. Am J Trop Med Hyg. 1996;55(4):430-3. Epub
1996/10/01.
174. Ruiz-Pelaez JG, Mattar S. Accuracy of fecal lactoferrin and other
stool tests for diagnosis of invasive diarrhea at a Colombian
pediatric hospital. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(4):342-6. Epub
1999/05/01.

in Dhaka, Bangladesh. Digestion. 2007;76(3-4):256-61. Epub
2008/01/17.
179. WHO. Guidelines for the control of shigellosis, including
epidemics due to Shigella dysenteriae type 1: World Health
Organization; 2005. Available from: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2005/9241592330.pdf.
180. Flórez ID. Uso de antibióticos en enfermedad diarreica aguda.
En: Pediatría: Saberes y argumentos compartidos. Memorias del
XXII Curso de residentes de Pediatría y 1er Curso del Postgrado
en Pediatría: Editorial Sociedad de Pediatría de Antioquia; 2005.
p. 167-76.
181. Flórez ID. La enfermedad diarreica aguda y su manejo. En: El
pediatra eficiente. 7 ed. Bogotá: Panamericana; 2012. En imprenta.
182. Lozano J, Granados C, Hernandez A, Perez H, M. S. Uso y abuso
del examen directo de materia fecal (coproscopico) en el manejo
de casos de diarrea aguda en tres instituciones de Bogota. Actual
pediátr. 1997 7:152-7.
183. Lozano J, Granados C, Galindo M, Paipilla S. Enfermedad diarreica
aguda. Guías de pediatría pediátrica basadas en la evidencia.
2009:247-65. Epub 2.
184. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA.
2004;291(22):2746-54. Epub 2004/06/10.
185. Centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC).
Atlanta; Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/
revb/gastro/faq.htm.
186. Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Mark Munyaneza RB, Dushimiyimana
JM, Stegmann K, et al. Comparing the accuracy of the three popular
clinical dehydration scales in children with diarrhea. Int J Emerg
Med. 2011;4:58. Epub 2011/09/10.
187. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability
of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children.
Pediatrics. 1997;99(5):E6. Epub 1997/05/01.
188. Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Development
of a clinical dehydration scale for use in children between 1 and 36
months of age. J Pediatr. 2004;145(2):201-7. Epub 2004/08/04.

175. Huicho L, Sanchez D, Contreras M, Paredes M, Murga H, Chinchay
L, et al. Occult blood and fecal leukocytes as screening tests in
childhood infectious diarrhea: an old problem revisited. Pediatr
Infect Dis J. 1993;12(6):474-7. Epub 1993/06/01.

189. WHO. The selection of fluids an food for home therapy to prevent
dehydration from diarrhoea : Guidelines for developing a national
police.1993. Available from: http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/
WHO_CDD_93.44.pdf.

176. Huicho L, Garaycochea V, Uchima N, Zerpa R, Guerrant RL. Fecal
lactoferrin, fecal leukocytes and occult blood in the diagnostic
approach to childhood invasive diarrhea. Pediatr Infect Dis J.
1997;16(7):644-7. Epub 1997/07/01.

190. Saniel MC, Zimicki S, Carlos CC, Maria AC, Balis AC, Malacad CC.
Acceptability of rice-based and flavoured glucose-based oral
rehydration solutions: a randomized controlled trial. J Diarrhoeal
Dis Res. 1997;15(2):47-52. Epub 1997/06/01.

177. Larrosa-Haro A, Ruiz-Perez M, Aguilar-Benavides S. [Utility of
studying feces for the diagnosis and management of infants and
preschool children with acute diarrhea]. Salud Publica Mex.
2002;44(4):328-34. Epub 2002/09/10. Utilidad del estudio de las
heces para el diagnostico y manejo de lactantes y prescolares con
diarrea aguda.

191. Meyers A, Sampson A, Saladino R, Dixit S, Adams W, Mondolfi A.
Safety and effectiveness of homemade and reconstituted packet
cereal-based oral rehydration solutions: a randomized clinical
trial. Pediatrics. 1997;100(5):E3. Epub 1998/04/03.

178. Ashraf H, Beltinger J, Alam NH, Bardhan PK, Faruque AS, Akter
J, et al. Evaluation of faecal occult blood test and lactoferrin
latex agglutination test in screening hospitalized patients for
diagnosing inflammatory and non-inflammatory diarrhoea

172


192. Bernal C, Cañarte D, E. G. Líquidos disponibles en hogar
para prevenir la deshidratación. Bol Med Hosp Infant Mex.
1994;51:628-32.
193. Group CS. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial
to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral
rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea.
Pediatrics. 2001;107(4):613-8. Epub 2001/05/23.


194. Alam AN, Sarker SA, Molla AM, Rahaman MM, Greenough WB,
3rd. Hydrolysed wheat based oral rehydration solution for acute
diarrhoea. Arch Dis Child. 1987;62(5):440-4. Epub 1987/05/01.
195. Bhargava SK, Sachdev HP, Das Gupta B, Daral TS, Singh HP,
Mohan M. Oral rehydration of neonates and young infants with
dehydrating diarrhea: comparison of low and standard sodium
content in oral rehydration solutions. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 1984;3(4):500-5. Epub 1984/09/01.

207. Afazani A, Beltramino D, Bruno ME, Cairoli H, Caro MB, Cervetto
JL, et al. Diarrea aguda en la infancia. Actualización sobre criterios
de diagnóstico y tratamiento. Consenso Nacional Argentino.[cited
2010- Abril-9. Available from: http://www.sap.org.ar/docs/
profesionales/consensos/diarreagu.pdf.
208. Holliday MA. The evolution of therapy for dehydration: should
deficit therapy still be taught? Pediatrics. 1996;98(2 Pt 1):171-7.
Epub 1996/08/01.

196. Patra FC, Mahalanabis D, Jalan KN, Sen A, Banerjee P. Can acetate
replace bicarbonate in oral rehydration solution for infantile
diarrhoea? Arch Dis Child. 1982;57(8):625-7. Epub 1982/08/01.

209. Holliday MA, Friedman AL, Wassner SJ. Extracellular fluid
restoration in dehydration: a critique of rapid versus slow.
Pediatr Nephrol. 1999;13(4):292-7. Epub 1999/08/24.

197. Sack DA, Islam S, Brown KH, Islam A, Kabir AK, Chowdhury AM, et
al. Oral therapy in children with cholera: a comparison of sucrose
and glucose electrolyte solutions. J Pediatr. 1980;96(1):20-5.
Epub 1980/01/01.

210. Bernal C, Valencia ML, Bastidas M, Gomez G. Hidratacion
parenteral rapida en pacientes dehidratados por enfermedad
diarreica aguda-Rapid parenteral rehydratation in dehydrated
patients due to acute diarrheal disease. Iatreia. 1989;2(3):207-12.

198. Santosham M, Burns BA, Reid R, Letson GW, Duncan B, Powlesland
JA, et al. Glycine-based oral rehydration solution: reassessment
of safety and efficacy. J Pediatr. 1986;109(5):795-801. Epub
1986/11/01.

211. Bernal C, Correa AC, García G. Hidratación parenteral con solución
90 (Solución Pizarro) en niños deshidratados por enfermedad
diarreica-Parenteral rehydratation with pizarro`s solution, of
infants dehydrated by diarrheal disease. Iatreia. 1994;7(3):11825.

199. Maulen-Radovan I, Gutierrez-Castrellon P, Hashem M, Neylan
M, Baggs G, Zaldo R, et al. Safety and efficacy of a premixed, ricebased oral rehydration solution. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2004;38(2):159-63. Epub 2004/01/22.
200. Water with sugar and salt. Lancet. England1978. p. 300-1.
201. Flórez ID, Ramos E, Bernal C, Cuéllar OJ, JW. C. Encuesta nacional
sobre los conocimientos impartidos en rehidratación parenteral
en niños eutróficos mayores de un año con deshidratación por
enfermedad diarreica, en escuelas de medicina de Colombia.
Biomédica. 2011;31(3):168-7.
202. Sociedad Española de Urgencias de Pediatria. Utilización de
la rehidratación oral en urgencias. Encuesta nacional-Oral
rehydratation in pediatric emergencies. A spanish survey. An
Pediatr (Barc). 2004;60(3):243-8.
203. Hahn S, Kim Y, P. G. Reduced osmolarity oral rehydration solution
for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children
2009; (1). Available from: http://www.thecochranelibrary.com/
userfiles/ccoch/file/Water%20safety/CD002847.pdf.
204. Powell CV, Priestley SJ, Young S, Heine RG. Randomized clinical
trial of rapid versus 24-hour rehydration for children with
acute gastroenteritis. Pediatrics. 2011;128(4):e771-8. Epub
2011/09/29.
205. Ravelomanana T, Rabeatoandro S, Randrianaivo N, Ratsimbazafy
A, Raobijaona H, Barennes H. [Is oral rehydration with nasogastric
tube more efficient than rehydration with spoon? Preliminary
study in children with non-severe dehydration in Joseph-RasetaBefelatanana Hospital, Madagascar]. Bull Soc Pathol Exot.
2010;103(2):90-5. Epub 2010/03/23. La rehydratation orale
par sonde gastrique est-elle plus efficace que la rehydratation
orale par cuillere ? Etude preliminaire chez l’enfant atteint
de deshydratation non severe a l’hopital Joseph-RasetaBefelatanana, Madagascar.
206. Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in children.
An historical and physiological perspective. Am J Clin Nutr.
1980;33(3):637-63. Epub 1980/03/01.

212. Flórez ID. Deshidratación grave, choque hipovolémico y terapias
de rehidratación. En: El niño en estado crítico. 2 ed. Bogotá:
Panamericana; 2011. p. 389-04.
213. Rahaman MM, Majid MA, Monsur KA. Evaluation of two
intravenous rehydration solutions in cholera and non-cholera
diarrhoea. Bull World Health Organ. 1979;57(6):977-81. Epub
1979/01/01.
214. Gutman RA, Drutz DJ, Whalen GE, Jr., Watten RH. Double
blind fluid therapy evaluation in pediatric cholera. Pediatrics.
1969;44(6):922-31. Epub 1969/12/01.
215. Juca CA, Rey LC, Martins CV. Comparison between normal saline
and a polyelectrolyte solution for fluid resuscitation in severely
dehydrated infants with acute diarrhoea. Ann Trop Paediatr.
2005;25(4):253-60. Epub 2005/11/22.
216. Lutter CK, Mora JO, Habicht JP, Rasmussen KM, Robson DS, Sellers
SG, et al. Nutritional supplementation: effects on child stunting
because of diarrhea. Am J Clin Nutr. 1989;50(1):1-8. Epub
1989/07/01.
217. Bairagi R, Chowdhury MK, Kim YJ, Curlin GT, Gray RH. The
association between malnutrition and diarrhoea in rural
Bangladesh. Int J Epidemiol. 1987;16(3):477-81. Epub
1987/09/01.
218. Gregorio GV, Dans LF, Silvestre MA. Early versus Delayed
Refeeding for Children with Acute Diarrhoea. Cochrane Database
Syst Rev. 2011;7:CD007296. Epub 2011/07/08.
219. Khin MU, Nyunt Nyunt W, Myo K, Mu Mu K, Tin U, Thane T. Effect
on clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Br
Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6468):587-9. Epub 1985/02/23.
220. Haffejee IE. Cow’s milk-based formula, human milk, and soya
feeds in acute infantile diarrhea: a therapeutic trial. J Pediatr
221. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in
the dietary management of young children with acute diarrhea:


173

Recomendaciones

a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics. 1994;93(1):17-27.
Epub 1994/01/01.
222. Armitstead J, Kelly D, Walker-Smith J. Evaluation of infant
feeding in acute gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
1989;8(2):240-4. Epub 1989/02/01.
223. Conway SP, Ireson A. Acute gastroenteritis in well nourished
infants: comparison of four feeding regimens. Arch Dis Child.
1989;64(1):87-91. Epub 1989/01/01.
224. Valois S, Costa-Ribeiro H, Jr., Mattos A, Ribeiro TC, Mendes CM,
Lifshitz F. Controlled, double-blind, randomized clinical trial to
evaluate the impact of fruit juice consumption on the evolution of
infants with acute diarrhea. Nutr J. 2005;4:23. Epub 2005/08/11.
225. Insituto Nacional de Salud. Estadísticas de vigilancia- Serotipos
y patrones de susceptibilidad antimicrobiana. Available from:
http://www.ins.gov.co/?idcategoria=1738.
226. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The
risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic
treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med.
2000;342(26):1930-6. Epub 2000/06/30.
227. Geme JW, 3rd, Hodes HL, Marcy SM, Pickering LK, Rodriguez WJ,
McCracken GH, Jr., et al. Consensus: management of Salmonella
infection in the first year of life. Pediatr Infect Dis J. 1988;7(9):61521. Epub 1988/09/01.
228. Kazemi M, Gumpert TG, Marks MI. A controlled trial comparing
sulfametboxazole-trimethoprim, ampicillin, and no therapy in
the treatment of salmonella gastroenteritis in children. J Pediatr.
1973;83(4):646-50. Epub 1973/10/01.
229. Grisaru-Soen G, Wysoki MG, Keller N. Risk factors for development
of nontyphoid Salmonella bacteriemia. Clin Pediatr (Phila).
2004;43(9):825-9. Epub 2004/12/08.
230. Torrey S, Fleisher G, Jaffe D. Incidence of Salmonella bacteremia
in infants with Salmonella gastroenteritis. J Pediatr. 1986;108(5
Pt 1):718-21. Epub 1986/05/01.
231. Raucher HS, Eichenfield AH, Hodes HL. Treatment of Salmonella
gastroenteritis in infants. The significance of bacteremia. Clin
Pediatr (Phila). 1983;22(9):601-4. Epub 1983/09/01.
232. Zaidi E, Bachur R, Harper M. Non-typhi Salmonella bacteremia
in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(12):1073-7. Epub
1999/12/23.
233. Betancourt Fursow Y, Jimenez-Betancourt J, Jiménez León J.
Psudotumor cerebral pediátrico. Rev Neurol. 2006;42 (Supl
3):67-3.
234. Mathews C, van Holde K, Ahern K. Bioquímica. Madrid: Pearson
Education; 2002. p. 237-52.
235. Underwood BA. Maternal vitamin A status and its importance
in infancy and early childhood. Am J Clin Nutr. 1994;59(2
Suppl):517S-22S; discussion 22S-24S. Epub 1994/02/01.
236. WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at
risk 1995-2005: WHO Global Database on Vitamin A Deficiency.
Geneva: World Health Organization; 2009. Available from: http://
whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598019_eng.
pdf.

174


237. Henning B, Stewart K, Zaman K, Alam AN, Brown KH, Black
RE. Lack of therapeutic efficacy of vitamin A for non-cholera,
watery diarrhoea in Bangladeshi children. Eur J Clin Nutr.
1992;46(6):437-43. Epub 1992/06/01.
238. Hossain S, Biswas R, Kabir I, Sarker S, Dibley M, Fuchs G, et al.
Single dose vitamin A treatment in acute shigellosis in Bangladesh
children: randomised double blind controlled trial. BMJ.
1998;316(7129):422-6. Epub 1998/03/11.
239. Yurdakok K, Ozmert E, Yalcin SS, Laleli Y. Vitamin A
supplementation in acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2000;31(3):234-7. Epub 2000/09/21.
240. Bhandari N, Bahl R, Sazawal S, Bhan MK. Breast-feeding status
alters the effect of vitamin A treatment during acute diarrhea in
children. J Nutr. 1997;127(1):59-63. Epub 1997/01/01.
241. Valery PC, Torzillo PJ, Boyce NC, White AV, Stewart PA, Wheaton
GR, et al. Cinc and vitamin A supplementation in Australian
Indigenous children with acute diarrhoea: a randomised
controlled trial. Med J Aust. 2005;182(10):530-5. Epub
2005/05/18.
242. de Francisco A, Chakraborty J, Chowdhury HR, Yunus M, Baqui AH,
Siddique AK, et al. Acute toxicity of vitamin A given with vaccines
in infancy. Lancet. 1993;342(8870):526-7. Epub 1993/08/28.
243. Baqui AH, de Francisco A, Arifeen SE, Siddique AK, Sack RB.
Bulging fontanelle after supplementation with 25,000 IU of
vitamin A in infancy using immunization contacts. Acta Paediatr.
1995;84(8):863-6. Epub 1995/08/01.
244. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Hidayat
A, et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent
diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of
randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000;72(6):151622. Epub 2000/12/02.
245. Fischer Walker CL, Fontaine O, Young MW, Black RE. Cinc and
low osmolarity oral rehydration salts for diarrhoea: a renewed
call to action. Bull World Health Organ. 2009;87(10):780-6. Epub
2009/10/31.
246. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children.
Sao Paulo Med J. 2011;129(2):118-9. Epub 2011/05/24.
247. Awasthi S, Group ICZEfD. Cinc supplementation in acute diarrhea
is acceptable, does not interfere with oral rehydration, and
reduces the use of other medications: a randomized trial in five
countries. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(3):300-5. Epub
2006/03/17.
248. Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, Yunus M, Zaman K, Begum N, et al.
Cinc therapy for diarrhoea increased the use of oral rehydration
therapy and reduced the use of antibiotics in Bangladeshi children.
J Health Popul Nutr. 2004;22(4):440-2. Epub 2005/01/25.
249. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2008(3):CD005436. Epub
2008/07/23.
250. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for
treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev.
2010(11):CD003048. Epub 2010/11/12.
251. Santos M, Maranon R, Miguez C, Vazquez P, Sanchez C. Use of
racecadotril as outpatient treatment for acute gastroenteritis:


a prospective, randomized, parallel
2009;155(1):62-7. Epub 2009/04/28.

study.

J

Pediatr.

252. Lehert P, Cheron G, Calatayud GA, Cezard JP, Castrellon PG, Garcia
JM, et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual
patient data meta-analysis. Dig Liver Dis. 2011;43(9):707-13.
Epub 2011/04/26.
253. Dupont C, Foo JL, Garnier P, Moore N, Mathiex-Fortunet H,
Salazar-Lindo E, et al. Oral diosmectite reduces stool output and
diarrhea duration in children with acute watery diarrhea. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2009;7(4):456-62. Epub 2009/03/10.
254. Casteels-Van Daele M, Jaeken J, Van der Schueren P, Van den Bon
P. Dystonic reactions in children caused by metoclopramide. Arch
Dis Child. 1970;45(239):130-3. Epub 1970/02/01.
255. Yis U, Ozdemir D, Duman M, Unal N. Metoclopramide induced
dystonia in children: two case reports. Eur J Emerg Med.
2005;12(3):117-9. Epub 2005/05/14.
256. Culy CR, Bhana N, Plosker GL. Ondansetron: a review of its use
as an antiemetic in children. Paediatr Drugs. 2001;3(6):441-79.
Epub 2001/07/05.
257. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing
vomiting related to acute gastroenteritis in children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD005506.
Epub 2011/09/09.
258. Cubeddu LX, Trujillo LM, Talmaciu I, Gonzalez V, Guariguata
J, Seijas J, et al. Antiemetic activity of ondansetron in acute
gastroenteritis. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11(1):185-91.
Epub 1997/02/01.
259. Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron
for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J
Med. 2006;354(16):1698-705. Epub 2006/04/21.
260. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, Moro-Sutherland
D. A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with
placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann
Emerg Med. 2002;39(4):397-403. Epub 2002/03/29.
261. Roslund G, Hepps T, McQuillen K. The Role of Oral Ondansetron
in Children with Vomiting as a Result of Acute Gastritis/
Gastroenteritis Who Have Failed Oral Rehydration Therapy: A
Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine
2008;52(1):22–9.
262. Stork CM, Brown KM, Reilly TH, Secreti L, Brown LH. Emergency
department treatment of viral gastritis using intravenous
ondansetron or dexamethasone in children. Acad Emerg Med.
2006;13(10):1027-33. Epub 2006/08/12.
263. Uhlig U, Pfeil N, Gelbrich G, Spranger C, Syrbe S, Huegle B, et al.
Dimenhydrinate in children with infectious gastroenteritis:
a prospective, RCT. Pediatrics. 2009;124(4):e622-32. Epub
2009/09/16.

264. Yilmaz HL, Yildizdas RD, Sertdemir Y. Clinical trial: oral
ondansetron for reducing vomiting secondary to acute
gastroenteritis in children--a double-blind randomized study.
Aliment Pharmacol Ther. 2010;31(1):82-91. Epub 2009/09/18.
265. Al-Ansari K, Alomary S, Abdulateef H, Alshawagfa M, Kamal
K. Metoclopramide versus ondansetron for the treatment
of vomiting in children with acute gastroenteritis. J Pediatr
266. Rerksuppaphol S, Rerksuppaphol L. Efficacy of intravenous
ondansetron to prevent vomiting episodes in acute gastroenteritis:
a randomized, double blind, and controlled trial. Pediatr Rep.
2010;2(2):e17. Epub 2010/01/01.
267. DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ. Use of antiemetic
agents in acute gastroenteritis: a systematic review and metaanalysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(9):858-65. Epub
2008/09/03.
268. Szajewska H, Gieruszczak-Bialek D, Dylag M. Meta-analysis:
ondansetron for vomiting in acute gastroenteritis in children.
Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(4):393-400. Epub 2007/02/03.
269. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing
vomiting related to acute gastroenteritis in children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD005506.
Epub 2011/09/09.
270. Van Eygen M, Dhondt F, Heck E, Ameryckx L, Van Ravensteyn H.
A double-blind comparison of domperidone and metoclopramide
suppositories in the treatment of nausea and vomiting in children.
Postgrad Med J. 1979;55 Suppl 1:36-9. Epub 1979/01/01.
271. Amado AM, CA. V. Discrepancia en la longitud aparente de los
miembros inferiores en menores de cinco años con Enfermedad
diarreica aguda: ¿Creencia o realidad? Revista Gastrohnup.
2003;5(1):13-7.
272. Jacobs J, Guthrie BL, Montes GA, Jacobs LE, Mickey-Colman
N, Wilson AR, et al. Homeopathic combination remedy in the
treatment of acute childhood diarrhea in Honduras. J Altern
Complement Med. 2006;12(8):723-32.
273. Clara W, Castaneda L, Aguilar AM, Iraheta S. Attention by Folk
healers (“curandero”) as a death related factor in hospitalized
children with acute diarrhea in El Salvador. Saludarte.
2003;3(8):7-24.
274. Su Z. Acupuncture treatment of infantile diarrhea: a report of 1050
cases. J Tradit Chin Med. 1992;12(2):120-1. Epub 1992/06/01.
275. Ding D. Treatment of infantile diarrhea by acupuncture and
laser irradiation--a report of 60 cases. J Tradit Chin Med.
2004;24(4):280-1. Epub 2005/02/04.
276. Lin YC. Observation of therapeutic effects of acupuncture
treatment in 170 cases of infantile diarrhea. J Tradit Chin Med.
1987;7(3):203-4. Epub 1987/09/01.


175

Propuesta de indicadores de
seguimiento y recomendaciones
para diseminación, difusión y
adopción de la GAI-EDA
Fase 2: difusión y diseminación1

Propuesta de indicadores de seguimiento y recomendaciones para diseminación, difusión y adopción de la GAI-EDA

Introducción
Las recomendaciones aquí contenidas están construidas entendiendo que una GAI corresponde en
sí misma a una Tecnología en Salud y por lo tanto su implementación debe contemplar desarrollar las
metodologías y técnicas propias de incorporación de una determinada tecnología en un servicio de salud,
en una comunidad o en una organización.
Una tecnología en salud es un conjunto de conocimientos empíricos o científicos necesarios y suficientes
para la solución de un problema práctico, así la GAI-EDA como tecnología en salud requiere desarrollo de
capacidades entre las personas y organizaciones de tal manera que aquella pueda ser incorporada con
éxito en la gestión empresarial o social.
Este documento hace especial énfasis el desarrollo de capacidades para la incorporación de tecnologías en
la gestión organizacional, es indispensable para una tecnología como las GAI, contribuya efectivamente con
la solución de los problemas que le brindan sentido.

Objetivos y alcance
 Lograr que los profesionales usuarios directos de esta información se apropien del conocimiento sobre
los fundamentos, usos y aplicaciones de la GAI-EDA y adopten las recomendaciones en sus escenarios
de trabajo.
 Propiciar en todo el territorio nacional, escenarios y estrategias permanentes de educación, consulta
y aprendizaje sobre la GAI-EDA que aseguren su adecuada utilización e implementación de las
recomendaciones en todo el territorio nacional.
Los objetivos de este plan de implementación se plantean para un período de tres años, teniendo en cuenta
que los contenidos de la GAI-EDA deben actualizarse constantemente, de acuerdo con la dinámica de la
evidencia científica:
El plan tiene alcance nacional, pues se espera que todas las instituciones gubernamentales y no
gubernamentales del país (del orden nacional, departamental y municipal) que trabajan en salud adopten
la GAI-EDA en un plazo no mayor de tres años, a partir de la adopción oficial por parte del Ministerio de
Salud y Protección Social, cuando todo el personal en salud que trabaja directamente en temas relacionados
con la GAI-EDA debe empezar a conocer y hacer uso adecuado de esta GAI, puesto que son actores clave
para su aplicación y multiplicación.
Los directivos de las instituciones públicas y privadas deben reconocer la GAI-EDA como soporte técnico
básico que orienta la atención específica de los pacientes con EDA.
Los docentes de las universidades formadoras de profesionales en salud son un grupo prioritario en el
proceso de implementación de la GAI-EDA.

178



Líneas de actuación
Las líneas de actuación refieren las directrices esenciales que se requieren para el diseño, implementación
y evaluación del plan de implementación:
 Acceso fácil y permanente a la información y documentos relacionados con la GAI-EDA.
 Educación en GAI-EDA centrada en multiplicadores, con el fin de favorecer la difusión entre los
integrantes de los grupos de interés que puedan compartir esta información a toda la población objetivo
del plan de implementación.
 Herramientas para la acción de los multiplicadores y usuarios directos: favorecer la divulgación,
proporcionando a los grupos multiplicadores herramientas para divulgación, aplicación y enseñanza de
la GAI-EDA.
 Coordinación intersectorial entre profesionales de la salud, para uso, aplicación y divulgación de la
GAI-EDA. Con participación importante de las instituciones académicas (como formadoras en estos
campos) y de los generadores e implementadores de políticas en salud (Secretarias de Salud, Instituto
de Evaluación de Tecnologías, entre otras).

Grupos de interés
El Plan de implementación está dirigido en general a la población profesional que se desempeñe en
cualquiera de las áreas de interés de la GAI-EDA.
El grupo objetivo de profesionales, se puede categorizar a su vez en:
a. Usuarios directos de la GAI-EDA: profesionales en salud para quienes el plan de implementación debe
garantizarles actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación:
• Formuladores de políticas de planificación, ejecución y evaluación en salud (Instituto Nacional de
Salud, Comisión de regulación en salud (CRES), Superintendencia de Salud, Instituto de Evaluación
de Tecnologías).
• Profesionales del sector académico, encargados de la formación en salud.
• Profesionales dedicados a la investigación en los diferentes campos de la salud.
• Administradores de servicios de salud.
• Profesionales en auditoría en salud.
• Profesionales del área asistencial.
b. Usuarios indirectos de la GAI-EDA: otros profesionales del área de la salud y de otros campos que
trabajan temas de salud en general. A quienes el Plan de implementación debe garantizarles actividades
de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la información contenida en las
guías, en el contexto de la salud, la economía, la política, la administración, entre otras.
 Profesionales de la salud: médicos, enfermeras, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos.
 Profesionales de otros campos que aborden los temas de salud: economistas, abogados,
administradores de empresas, politólogos.


179


 Directivos de instituciones de salud: directores y gerentes de IPS, EPS, secretarios de salud, directores
de departamentos de salud pública.

A continuación se describen las fases para la Implementación de la GAI-EDA. Conviene tomar en cuenta
que el orden de los momentos como están descritos a continuación, no implica necesariamente la secuencia
obligatoria de aplicación, porque varios podrán ser simultáneos, de acuerdo con contextos técnicos,
económicos y sociales específicos.
Estrategias generales que orientan el plan de implementación:
a) Módulos de planificación: estrategias para programar las actividades en los medios seleccionados,
que se irán desarrollando en la medida que se van alcanzando objetivos parciales de cobertura y
frecuencia (determinados por los indicadores y alcances según el cronograma). Este método asegura
una presencia constante mediante campañas difundidas en medios de comunicación durante el periodo
de implementación de las guías.
b) Lanzamiento: estrategias para asegurar el impacto inicial de la divulgación , aprovechando un
acontecimiento relevante relacionado directa o indirectamente con la GAI-EDA.
c) Alianzas estratégicas: promueve la divulgación como una coordinación entre estamentos. Incluyendo a
todos los actores relacionados con el uso de la GAI-EDA y la generación de políticas vinculadas con sus
recomendaciones.
d) Medios especializados e información dirigida: concentra la participación en medios de comunicación
especializados en temas de salud y políticas públicas relacionadas con la calidad en salud. Conviene
aprovechar publicaciones monográficas y secciones especiales.
e) Presencia en eventos: determina la presencia en eventos dirigidos al grupo objetivo planteado
(conferencias, congresos, seminarios, ferias) en un plazo de tres años a partir del lanzamiento de la GAIEDA.

Para lograr el desarrollo del plan de implementación, es necesario contar con un equipo rector o coordinador,
conformado por profesionales expertos en la GAI-EDA, que hará parte como Grupo Especializado o Grupo
Temático Especializado, del Grupo Coordinador General de las GAI, que se recomienda con asiento en el
Instituto de Evaluación de Tecnologías.
El grupo especializado será quien lidere el tema de GAI-EDA, incluyendo asistencia técnica en el territorio
nacional para el proceso de adopción.

180



Algunas funciones recomendadas para el Grupo Especializado en GAI-EDA son:
a) Coordinar la ejecución del plan de implementación: gestión para el proceso de ajustes institucionales
necesarios dirigidos hacia la adopción efectiva de la GAI-EDA, coordinando la incorporación de la GAI
como parte de las responsabilidades contenidas en el Manual de Acreditación en Salud, Ambulatorio y
Hospitalario Versión 03 – 2011.
b) Elaborar una resolución oficial de adopción de las guías, promulgada por el Ministerio de Salud y
Protección Social, como parte del proceso de legalización de las mismas en el contexto nacional.
c) Hacer seguimiento a la CRES en el proceso de incorporación de procedimientos y medicamentos
incluidos en la GAI-EDA dentro de los planes de beneficios del plan obligatorio de salud subsidiado y
contributivo.
d) Brindar asistencia técnica a los departamentos y municipios para el proceso de adopción de la GAI-EDA.
e) Desarrollar gestión de un grupo de incentivos institucionales o profesionales por la adopción de la GAIEDA, en el marco del sistema general de calidad de la atención en salud y de los sistemas institucionales
de incentivos y estímulos.
f) Conformar nodos territoriales que faciliten el proceso de capacitación y formación necesaria en los
diferentes niveles de atención en el ámbito nacional para la adopción de la GAI-EDA.
g) Actualizar la GAI-EDA de acuerdo con la evidencia científica disponible.
h) Poner en marcha el plan de implementación de la GAI-EDA.
La Medición de Capacidades Tecnológicas de Innovación de los Involucrados en la Implementación
de la GAI-EDA, cuyo resultado concreto son las áreas clave de intervención en la organización, es esencial
para continuar con las siguientes faces del Plan para que la Implementación sea exitosa.
La implementación de la GAI-EDA puede ser exitosa, si se conocen las capacidades tecnológicas de
innovación de los involucrados en su aplicación para determinar los esfuerzos institucionales necesarios
para garantizar su desarrollo. Es probable que aunque la GAI-EDA esté disponible para IPS y EPS, si las
capacidades para incorporarla como una innovación tecnológica no se encuentran disponibles, el documento
se preserve sin aplicación. La medición que se propone debe ser probada en tres grupos de organizaciones:
Grupo 1: todas las IPS Acreditadas en Colombia por el ICONTEC.
Grupo 2: una muestra de IPS habilitadas, con intención de Acreditación.
Grupo 3: una muestra de IPS habilitadas, sin intención de Acreditación.


181


Los resultados en cada Grupo, brindaran insumos al Ministerio de Salud y Protección Social, y al Instituto
de Evaluación de Tecnología sobre los esfuerzos específicos necesarios en cada conjunto de instituciones
para la implementación exitosa de la GAI-EDA o de cualquier otra GAI.
Medición de Capacidades Tecnológicas de Innovación de los Involucrados en la Implementación de la GAI-EDA
Gestión de la tecnología: incluye las actividades que capacitan a una organización o a un conjunto de
organizaciones, para hacer el mejor uso posible de la ciencia y la tecnología generada de forma externa
o interna. Este conocimiento conduce a un mejoramiento de las capacidades de innovación, y ayuda a
promocionar la eficacia y eficiencia de las organizaciones para obtener ventajas competitivas. Las
organizaciones deben aceptar el desafío de la innovación de la ciencia y la tecnología: deben anticiparse al
futuro probable, a los efectos de sus experimentos, a las consecuencias de sus innovaciones, a las reacciones
de los clientes, competidores y del entorno de los negocios y de sus misiones. En el mundo de las empresas
y de los servicios, debe ser fruto de un proceso deliberado, guiado por la intuición humana, la inteligencia
y la previsión.
Gestión de Conocimiento: Se entiende la gestión del conocimiento como la planificación, organización,
coordinación y control de las actividades que lleven a la captura, creación y difusión de conocimiento en una
empresa u organización de manera eficiente. Los procesos relacionados con la gestión del conocimiento
son: generación de nuevo conocimiento, acceso a conocimiento de fuentes externas, disposición de nuevo
conocimiento en bases de datos, software, documentos técnicos, transferencia de conocimiento a otros,
medición del conocimiento, establecimiento de incentivos para la creación y difusión del conocimiento.
Comunidades de Conocimiento: formadas por un conjunto de individuos que intercambian conocimientos
e información presencial virtualmente con el propósito de compartir y aumentar su conocimiento y
experiencias sobre un tema. Son un instrumento para promover y acelerar el aprendizaje de la organización
y para romper las barreras de acceso al conocimiento. Se fundamenta en la confianza y desarrolla una
manera de hacer las cosas en común, junto con un propósito o misión que también es común. Lo más
importante para una comunidad de conocimiento es tener visión pero sobre todo disposición de aprender,
una conciencia autocrítica, que los involucrados están dispuestos a interactuar constructivamente con su
ambiente, a ser abiertos a nuevos conocimientos y a identificar desde la experiencia factores de éxito y
saberes locales.
Red de Gestión de conocimiento: es el intercambio organizado de información y conocimientos entre
comunidades de conocimiento con intereses comunes, con el propósito de construir evidencia sobre temas
específicos.
Innovación: una de las fuentes principales para la generación de conocimiento en las organizaciones es
la Innovación Tecnológica. Puede tener identidad y vida propia dentro de la organización, pero es bajo el
resguardo de la Gestión del Conocimiento y de la Tecnología cuando queda integrada dentro de los procesos
misionales de las empresas y de las organizaciones. Varias definiciones se encuentran disponibles para
comprender lo que significa innovar:

182



 Creación o modificación de un producto y su introducción en un mercado.
 Mejoramiento o redefinición de procesos en una organización
 La introducción exitosa en el mercado, en los procesos de producción o en las propias organizaciones, de
nuevos productos, tecnologías o servicios intensivos en conocimiento, así como la subsiguiente difusión
en la sociedad.
 Aportar algo nuevo y aún desconocido en un determinado contexto.
 Innovación es la transformación de una idea en un producto vendible, nuevo o mejorado, o en un proceso
operativo en la industria y en el comercio, o en nuevo método de servicio social. Manual de Frascati
(OCDE, 1992)
 Las actividades de innovación tecnológica son el conjunto de etapas científicas, tecnológicas,
organizativas, financieras y comerciales, incluyendo las inversiones en nuevos conocimientos, que
llevan o que intentan llevar a la implementación de productos y de procesos nuevos o mejorados La I+D
es una mas de estas actividades y puede ser llevada a cabo en diferentes fases del proceso de innovación,
siendo utilizada no sólo como la fuente de ideas creadoras sino también para resolver los problemas que
pueden surgir en cualquier fase hasta su culminación.
 Una innovación es una introducción exitosa de un nuevo producto en el mercado.
Conviene resaltar que una idea, una invención o un descubrimiento se transforman en una innovación
en el instante en que se encuentra una utilidad al hallazgo. La innovación tecnológica es un requisito de
la creación de riqueza. En las economías desarrolladas y competitivas, sólo existen tres formas de que
el trabajo de las personas produzca nueva riqueza empresarial de manera sostenible: captar y fidelizar
clientes, aumentado la cuota de mercado en una actividad determinada; optimizar procesos, incrementando
la productividad del trabajo y, sobre todo, desarrollar nuevos productos y servicios para crear actividades
enteramente nuevas. En estos tres frentes, poco se puede hacer sin innovación.

Objetivos de la Innovación Tecnológica
 Mejorar la competitividad de las empresas aumentando el nivel tecnológico mediante la creación de
nuevas tecnologías aplicadas a productos y procesos.
 Fomentar las tareas de investigación y desarrollo.
 Potenciar la colaboración entre empresas, universidades y centros de investigación.
 Promover la transferencia de tecnología y organizar sesiones de divulgación que ponen en contacto la
oferta y la demanda de tecnología.
Horizonte de innovación: es el conjunto de innovaciones que la organización está dispuesta a alcanzar
en un período determinado de tiempo y con el uso racional de los recursos disponibles, que de manera
anticipada se admiten como esenciales para que la organización sea competitiva en un mercado determinado.
El horizonte de innovación supone que la organización está dispuesta a enfocar sus esfuerzos en él, y que
orientará sus recursos y sus capacidades para alcanzarlo. Para alcanzar un determinado horizonte de
innovación, las organizaciones definen un conjunto de trayectorias de decisión, para cada una se hace uso
de una o varias de las siguientes funciones tecnológicas: el direccionamiento estratégico; la investigación y
desarrollo; la negociación y contratación de tecnología; la coordinación de proyectos; la asistencia técnica;


183


el asesoramiento; la consultoría; la capacitación y el entrenamiento; la información; la comercialización de
tecnología y la normalización.

Objetivos

Desarrollar una propuesta metodológica para definir las capacidades de innovación tecnológica de IPS
involucradas en la Implementación de la GAI-EDA.

Caracterizar conglomerados de capacidades para enfocar los esfuerzos de implementación y de
asistencia técnica.

Estructurar soluciones integrales, desde las diferentes instituciones, que articulen los diferentes niveles
de actuación de las instituciones participantes e involucradas en la implementación de la GAI-EDA.

Definición del horizonte de innovación
Para definir el horizonte de innovación se realiza el siguiente proceso:
a) Identificación de problemas para la implementación de una tecnología como la GAI-EDA.
b) Priorización del problema o los problemas a intervenir para la implementación de la tecnología GAIEDA.
c) Análisis de los problemas seleccionados, con la metodología de marco lógico.
d) Análisis de los problemas en relación con los componentes de la tecnología y desde la perspectiva de
cada uno de los actores.
e) Examen y caracterización en la perspectiva de cada actor en las cinco celdas con sus capacidades,
potencialidades, deficiencias.
f) Examen de las soluciones, analizadas desde los diferentes componentes de tecnología.
g) Formulación del proyecto de la comunidad de práctica.
h) Ejecución del proyecto que contiene el horizonte de innovación.
i) Evaluación.

Aplicación de la metodología
La metodología debe ser desarrollada por las mesas de trabajo convocadas en cada organización
participante. El procedimiento propuesto es el siguiente:

184



a) Identificación de problemas
Cada uno de los actores de la organización involucrado en la eventual incorporación de la tecnología GAIEDA, desde su perspectiva propone los problemas que considere pertinentes y los pone a consideración
de la mesa de trabajo.
b) Priorización del problema a resolver
Se propone un modelo de priorización para objetivar el problema teniendo en cuenta:
 Todos los actores involucrados o la mayoría deben estar de acuerdo en que es un problema común a
todos y es importante resolverlo.
 La complejidad y magnitud de problema logra movilizar a todos los involucrados en su solución, a tal
punto que todos quieren participar en la solución.
 Valorar la magnitud del problema desde el punto de vista de sus implicaciones y consecuencias sobre
la población afectada.
 Establecer la relación de costo-efectividad de la intervención.
 La priorización dependerá de l análisis realizado y ordenará los problemas de mayor a menor
prioridad.
c) Selección del problema por los involucrados
Aplicación de la metodología de marco lógico.
Después de seleccionado y priorizado el problema se realiza el siguiente procedimiento:
 Árbol de problemas
 Definir los efectos más importantes del problema
 Identificar las causas que han determinado la presencia del problema. En lo posible se agotan las
causas, es decir se expresan todas las posibles causas
 Construcción del árbol de problemas, que es una expresión de la situación negativa existente
 Verificar la consistencia del árbol de problemas para garantizar que el problema está adecuadamente
formulado, las causas efectivamente se refieren a causas y hay relaciones causales precisas y los
efectos están bien expresados
d) Objetivos y árbol de soluciones
La definición de los objetivos permite identificar la situación ideal a la que se quiere llegar con la solución del
problema y permite transformar la situación negativa en una situación positiva que resuelve el problema.
Se construye el árbol de objetivos y soluciones.
Este proceso igualmente es una construcción colectiva entre los involucrados porque su conocimiento del
problema es lo que permite la búsqueda de alternativas de solución.
Complementario a la construcción del árbol de problemas y soluciones, cuando se trata de construir el
horizonte de innovación, el análisis se confronta con cada uno de los componentes de una tecnología:
orgware, el software, el humanwere, hardware y el moneyware. Para el análisis se utilizan preguntas en
cada componente, con relación al problema, que deben ser respondida por cada uno de los involucrados.


185


La metodología parte de un análisis matricial en el que se identifican los temas centrales que se deben
analizar alrededor del problema seleccionado con relación a los componentes de la tecnología y las
soluciones identificadas.
Tabla 5. Matriz para identificación de la ruta del horizonte de implementación de la GAI-EDA como Innovación
Soluciones por cada actor involucrado
Componentes de Tecnología GAI-EDA

S1
(actor 1)

S2
(actor 2)

S3
(actor 3)

S4
(actor 4)

Orgware: gestión y organización, dirección y
política
Software: métodos y procedimientos, normas
saberes, competencias
Humanware: personas (cantidad de recurso
humano)
Hardware: equipos, tecnología, infraestructura
Moneyware: recursos ﬁnancieros

Análisis del problema a través de la matriz de componentes de tecnología
La matriz se desarrolla formulando preguntas que orienten las soluciones del problema a resolver entre
todos los actores involucrados.
a) Direccionamiento Estratégico.
 ¿Mi organización dispone de direccionamiento estratégico orientado a la implementación de una GAI
con énfasis en EDA?
b) Política Institucional
 ¿Existe una política institucional que permita comprender o intervenir el problema de la variabilidad
de práctica clínica en EDA? (exige documentos para verificar disponibilidad escrita de la política).
c) Saberes y Competencias
 ¿De qué conocimiento dispone la institución para hacer direccionamiento estratégico y poder fijar
políticas para la atención integral de la EDA?
o Conocimientos Tácitos: quien sabe, quien tiene la historia y el conocimiento relacionados con la
atención de EDA en la organización
o Conocimientos Explícitos: saberes técnicos, bases de datos de la organización, sistemas de
información, documentos de resultados, guías, publicaciones. ¿Dispone mi institución de bases
de datos, sistemas de información, publicaciones, procesos que orienten a una atención integral
de la EDA?

186



d) Normas
 ¿De qué normas dispone la institución para comprender o intervenir el problema de EDA de sus
usuarios?
e) Cantidad de Recursos
 ¿Cuenta la institución con el recurso humano para resolver el problema, en este caso EDA?
f) Equipos y Tecnología
 ¿Dispone la institución de los equipos para resolver el problema?
El paso siguiente analiza cada elemento desde el problema identificado, cual sería la solución más pertinente
y que la organización está dispuesta a emprender o aplicar o establecer.
 Las soluciones siempre se plantean desde la perspectiva de cada actor, desde sus competencias y campo
de acción.
 Las soluciones son planteadas de acuerdo con las capacidades de cada actor para resolver el problema.
 Las soluciones se plantean integralmente incorporando todos los componentes de la tecnología.
 Las capacidades de los actores se categorizan en cada uno de los componentes de la tecnología, es decir
cada actor reconoce en cada componente de la tecnología sus capacidades, fortalezas y debilidades.
 Cada actor desde sus potencialidades se convierte en un dinamizador de los proyectos, en un tutor de
ese componente, aplicado a la solución identificada para el problema.
 Cada grupo de soluciones constituyen un proyecto de innovación.
 Se identifican siempre N número de proyectos dependiendo del número de actores y de las soluciones
propuestas en relación con diferentes capacidades por actor.
 Estas soluciones también se priorizan y se seleccionan las comunes a todos porque son las que las
organizaciones involucradas están dispuestas a resolver.
La solución propuesta, se convierte en un Proyecto de Implementación de la GAI-EDA.

Fase 2: difusión y diseminación
La difusión es la entrega de información al clínico, consiste en distribuir la guía por los medios tradicionales
de forma pasiva. Habitualmente no existe una planificación previa ni unos objetivos determinados.
La diseminación es la comunicación de la información al clínico para mejorar sus conocimientos o
habilidades. Es un concepto más activo que el anterior, porque intenta transmitir los contenidos de la GAI
de forma orientada a un público determinado. Un ejemplo de diseminación es la formación continuada en
forma de conferencias o charlas.
La implementación es la aplicación de la guía en la práctica clínica. Implica estrategias de comunicación
efectiva, e identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha
las recomendaciones propuestas. Es más activa que la diseminación.


187


La adopción, es la decisión de cambiar la práctica clínica una vez que se conocen los contenidos de la GAI
por necesidad u obligación.
Para realizar la Fase 2 es necesario partir de la localización de los profesionales propuestos dentro de la
población objetivo, así como de las instituciones públicas y privadas que agrupan a la población objetivo;
para esto se proponen las siguientes alternativas:
a) Identificación de las agremiaciones más destacadas a nivel nacional que reúnan con mayor eficacia a los
profesionales involucrados en la implementación de la GAI-EDA.
b) Envío de la GAI-EDA en medio físico y digital, a las sedes principales de estas agremiaciones e instituciones.
c) Invitación directa y especial al lanzamiento de la GAI-EDA, para las directivas y asociados de estas
agremiaciones e instituciones, a través de correo físico, electrónico y los boletines virtuales elaborados
por la oficina de comunicaciones del Ministerio o la instancia encargada.
d) Invitación especial a estas agremiaciones para participar de las estrategias de educación propuestas en
este plan de implementación.
e) Identificación de las instituciones públicas y privadas de salud, que son usuarias potenciales de las guías.
f) Utilización de los medios de comunicación existentes en las instituciones educativas, salud, sociedades
científicas o agremiaciones para difundir la información de las guías y la importancia de su adopción.
g) Participación en eventos científicos dirigidos al grupo objetivo, especialmente en aquellos que tengan
alcance nacional y estén reconocidos por los profesionales. con el fin de informar sobre la existencia de
la GAI-EDA, su importancia y cómo conseguir mayor información sobre ellas.
h) Énfasis en comunicación interactiva: dadas que el grupo objetivo en la mayoría de los casos tiene acceso
a estas tecnologías, se planteará una estrategia de comunicación centrada en medios interactivos.
Pueden ser dos tipos de medios para esta estrategia de comunicación:
 Medios off line: que no requieren de conexión a internet como CD’s y DVD’s, que deben contener todo
el material desarrollado para las estrategias de difusión y diseminación, como conferencias, talleres,
cursos virtuales, documentos de las guías, y cualquier otro documento de interés.
 Medios on line: que requieren de conexión a Internet: contenido en el portal web del Ministerio, o en
el Instituto de Evaluación de Tecnología, con información de la GAI-EDA, los newsletter, biblioteca
virtual

Efectos esperados de adecuadas estrategias de difusión, diseminación y adopción de la GAI-EDA
 Desarrollo de capacidades tecnológicas institucionales de uso de la evidencia científica para la
comprensión e intervención de problemas en la prestación de servicios de salud relacionados con EDA.

188



 Diseño y formulación de sistemas de gestión de la tecnología y el conocimiento, con base en los cuales las
IPS y las EPS usuarias de las GAI-EDA, puedan hacer uso inteligente de esta tecnología, hasta que su uso
se convierta en una rutina institucional que permita mejorar su capacidad de respuesta a las demandas
específicas de los usuarios de los servicios de salud, y generar innovaciones de producto o servicio.
 Incremento razonable del uso de datos e información basada en evidencia científica, para generación de
conocimiento entre los médicos y los usuarios.
 Incremento de la capacidad de los médicos para adoptar las recomendaciones contenidas en la GAIEDA, tomando en cuenta por supuesto las preferencias de los pacientes y los límites establecidos en los
contenidos del POS.

Evaluación del desempeño en las instituciones públicas
 En el marco de IPS y EPS públicas, se recomienda que los profesionales que se encuentren en Carrera
Administrativa y son objeto de Evaluación y Calificación de Servicios, incluyan en concertación con sus
jefes inmediatos, Objetivos de Desempeño relacionados con la adherencia a la GAI-EDA adoptadas por
las IPS y las EPS.

Estrategias generales con efecto sobre las IPS y EPS
 Ajuste de la programación a los planes de Acreditación Institucional.
 Diseño y formulación de sistemas de gestión de la tecnología, el conocimiento y la innovación, en cuyo
marco el uso de las tecnologías tenga efecto sobre el acto médico o asistencial, y sobre la generación de
conocimiento general en las organizaciones.
 Ajuste de los procesos de habilitación en todos los estándares, de acuerdo con las modificaciones de
estructura o de proceso que sean indispensables para que la GAI-EDA se desarrolle adecuadamente.
 Revisión y ajuste de los sistemas de información de los que dispongan las IPS y las EPS, de tal manera
que el Módulo de Historia Clínica Electrónica los Profesionales disponga del inventario de las GAI
elaboradas.
 Ajuste y revisión de las estrategias de telesalud y telemedicina de los que dispongan las IPS y las EPS, de
tal manera que incorporen y hagan exigibles la consulta, el uso y la evaluación de la GAI-EDA.
 Desarrollo de jornadas semestrales de Innovation J am sobre GAI-EDA. Jornadas de no menos de 4
y no más de 8 horas, en las cuales los profesionales de las instituciones y en general los usuarios de
la GAI-EDA en las IPS y EPS, responden guías orientadoras elaboradas y probadas por la Dirección o
Jefatura de Red de Servicios (o la dependencia que haga sus veces), y proponen ajustes o innovaciones
sobre la prestación de servicios de salud relacionadas con EDA. Los resultados deben ser usados por
la organización para la generación de innovaciones. La participación de los involucrados, probada por
el uso de correos electrónicos y la consulta del enlace para la jornada dispuesto en la home page de la
organización, deben generar puntaje para participación en cursos o congresos, y para la selección de
profesionales a los que se brindará atención personalizada para el desarrollo de la GAI-EDA y otros
procesos de mejoramiento.


189


Estrategias generales con efecto sobre las instituciones de educación superior con programas de
formación en salud con las que las IPS han suscrito CDA
Revisión y ajuste de los Convenios Docente Asistenciales, de tal manera que sea exigible entre los
involucrados en el CDA la consulta y uso de la GAI-EDA.

Estrategias generales con efecto sobre los formuladores de políticas públicas
 Desarrollo de capacidades tecnológicas institucionales de uso de la evidencia científica para la
comprensión e intervención de problemas en la prestación de servicios de salud relacionados con EDA.
 Identificación y caracterización de las capacidades institucionales de asistencia técnica y asesoría a las
IPS y EPS que implementarán la GAI-EDA.
 Revisión y ajuste de los procesos que las Autoridades Sanitarias han desarrollado para organizar la red de
servicios de salud en sus jurisdicciones, de acuerdo con la competencias establecidas en la normatividad
vigente, de tal manera que se desarrollen mecanismos efectivos de asesoría y asistencia técnica a las IPS
de su jurisdicción en el desarrollo de capacidades para la implementación y el seguimiento de la GAIEDA.

Estrategias generales con efecto sobre los usuarios directos de los servicios de salud:

Información disponible para las Veedurías Ciudadanas en Salud, de tal manera que retroalimenten a sus
representados y a las IPS y EPS en la necesidad del uso y adherencia a la GAI-EDA.
Estrategia estará dirigida principalmente al grupo de profesionales en salud encargados de la aplicación
directa de la GAI-EDA. Consiste en la formación académica sobre la GAI-EDA centrada en un grupo de
multiplicadores. Para su desempeño, es clave contar con la participación del Ministerio de Salud y
Protección Social y del Instituto de Evaluación de Tecnologías.
A continuación se presentan los medios y las actividades recomendadas para desarrollar esta estrategia:
Instituciones de educación superior como multiplicadoras
Las instituciones formadoras de talento humano en salud (medicina, enfermería, especialidades, auditoría
en salud, entre otras) se consideran el medio más adecuado para que el Ministerio y el Instituto de
Evaluación de Tecnologías desarrollen un componente de la estrategia de educación; en este proceso, las
asociaciones de profesionales y sociedades científicas cumplen la función de impulsoras de estas iniciativas
académicas a través de la gestión con los asociados y ex alumnos.
Actividades propuestas para este medio

190



Las actividades que se enumeran a continuación estarán dirigidas las instituciones educativas, las
asociaciones de profesionales y sociedades científicas que actuarán como agentes multiplicadores de la
GAI-EDA.
 Entrega de documento de la GAI-EDA a las diferentes facultades, departamentos o carreras. Estos
documentos deben reemplazar el material empleado hasta la fecha o incorporarse, es decir, siempre
que sea necesario se debe modificar el currículo, de medicina, enfermería, nutrición, para asegurar que
todos los estudiantes en formación logren el conocimiento y la adecuada utilización de la GAI-EDA.
 Página web interactiva en donde la población y profesionales objetivo puedan encontrar fácilmente y de
manera permanente todo el material producido de las guías de práctica clínica.
 Cursos de formación de multiplicadores de la GAI-EDA, dirigido al grupo que tendrá la responsabilidad
de realizar la formación de todos los usuarios directos e indirectos de la GAI. Este curso tendrá carácter
teórico-práctico, será desarrollado con la participación de miembros de los equipos que participaron
activamente en el proceso de definición de la GAI-EDA. Se sugiere explorar en los grupos de participantes
las estrategias metodológicas para realizar esta actividad, con el fin de maximizar el aprendizaje
significativo. Con esto se busca generar nodos territoriales que puedan encargarse del proceso educativo
en todo el país y de esta forma descentralizar el proceso para facilitar y agilizar la implementación y
adopción de la GAI-EDA.
 La selección de los integrantes del grupo de multiplicadores tendrá como criterios: experiencia docente,
ubicación geográfica que garantice el cubrimiento de todos los posibles usuarios desde su rol como
multiplicador, buen manejo de las tecnologías de la información y la comunicación, entre otros. Se
sugiere organizar dos grupos así:
o Profesionales del Ministerio de la Protección Social y de las instituciones involucradas directamente
en la adopción de la GAI-EDA, docentes de las universidades formadoras de profesionales en salud y
miembros de las juntas directivas de las asociaciones de profesionales y sociedades científicas.
o Profesionales en salud representantes de las diferentes direcciones territoriales o secretarias
departamentales de salud, representantes de instituciones en las cuales se deban adoptar las guías,
entre otros. En este grupo se sugiere involucrar a los posibles tutores de las actividades virtuales.
 Curso virtual sobre la GAI-EDA y su aplicación en plataformas de e-Learning ya establecidas como
Blackboard Las plataformas de educación virtual () se consideran una herramienta avanzada de teleenseñanza que permite la transmisión de audio y video de calidad, así como de diapositivas explicativas.
o Los alumnos, además de recibir la información preestablecida dentro del curso, pueden interactuar
en tiempo real con el profesor mediante audio, video o chat. Tiene un sistema de gestión e información
de cursos, alumnos, material y contenido desarrollado en un entorno web (sistema asíncrono) y un
sistema multimedia en tiempo real (sistema síncrono);.
o El cubrimiento amplio y la flexibilidad convierte a este tipo de cursos en una herramienta indispensable
para la educación sobre las guías, pues permitirá que todos los profesionales interesados en el tema
puedan acceder a educación especializada sobre el mismo, obviando limitaciones inherentes al
desplazamiento y disponibilidad de tiempo.
o Las universidades también disponen de plataformas que se pueden explorar para el desarrollo
del curso y la formación de tutores desde los contenidos, así como el manejo de las tecnologías de
información y comunicación.


191


o Temas sugeridos para cursos de formación en las guías de práctica clínica
Proceso de desarrollo de las guías de práctica clínica.
Importancia de la adopción de las guías de práctica clínica.
Proceso para la incorporación de las guías en las dinámicas institucionales.
Recomendaciones de cada guía de práctica clínica.
Flujogramas para la orientación de la práctica clínica.
 Es importante que dentro del proceso de desarrollo de estos talleres, se prevea una alternativa resumida
del mismo (ponencia/conferencia), con el fin de participar en eventos académicos, foros y encuentros
de relevancia para el grupo poblacional objetivo.

Medios de comunicación interactiva como canales para la educación
En la estrategia de educación, los medios interactivos proporcionan información sobre las guías de práctica
clínica por demanda del público objetivo.
Actividades propuestas para este medio:
 Disponibilidad de documentos de la GAI-EDA en pagina web para su estudio.
 Disponibilidad de la documentación relacionada y de soporte (biblioteca virtual) para la GAI-EDA en el
portal web.
 Revista electrónica, trimestral sobre guías de práctica clínica con contenido especializado en
recomendaciones.
 CD’s o DVD’s con todos los documentos mencionados en los anteriores numerales. Se propone conformar
una biblioteca virtual dentro de la página web de las guías de práctica clínica para ofrecer acceso y
descargar de documentos destinados al equipo de trabajo y al público en general. Para garantizar la
dinámica de este medio, se requiere la asignación permanente de un grupo de expertos en el tema que
coordine la actividad de actualización y mantenga contacto con los usuarios para recoger las propuestas,
estudiarlas y decidir la publicación del material: se propone rotar esta responsabilidad entre grupos de
profesionales de instituciones, durante un periodo de dos años.
 Se propone realizar una interfaz de actualización interna, clasificada por temas y fechas de publicación,
que permita al equipo de trabajo publicar en la biblioteca documentos de interés para la comunidad de
usuarios.

Tablero de indicadores de seguimiento (clínico y de gestión) de la implementación de la GAI-EDA
La implementación de la GAI-EDA supone que los profesionales médicos tengan adherencia suficiente,
para lo cual debe disponerse de indicadores que la identifiquen y la midan; y requiere que se disponga
de un entorno institucional favorable para que la GAI-EDA sea implementada, para estimar estos aspectos
se propone un Tablero General de Indicadores que identifique y mida los procesos centrales que pueden
afectar la implementación de la GAI-EDA.

192



Perspectivas que aplican para la GAI-EDA
El Tablero de Indicadores está fundamentado en la metodología contenida en el Balanced Score Card y
propone que la implementación incluya las siguientes perspectivas:
Perspectiva financiera: La redención de los costos atribuibles a la implementación de la GAI-EDA incluye
los recursos financieros frescos obtenidos por la venta de servicios, y especialmente el ahorro en la
contención de costos gracias a la aplicación de las recomendaciones.
Perspectiva del cliente: la implementación de la GAI-EDA debe permitir que los usuarios directos e
indirectos de los servicios de salud, experimenten un cambio positivo cuando demandan atenciones
atribuibles a EDA. Pacientes, familiares, y las EPS de las que provienen los pacientes, o la Autoridad
Sanitaria si se trata de no asegurados sin capacidad de pago, deben identificar en la implementación de
la GAI-EDA, una trayectoria de decisión de la institución y de sus profesionales, que es favorablemente
diferente comparada con situaciones en las que no se dispone de GAI-EDA.
Perspectiva de crecimiento y aprendizaje: la implementación de la GAI-EDA debe permitir que los
profesionales que las usen, desarrollen capacidades para resolver efectivamente los problemas relacionados
con la práctica clínica requerida en EDA, lo cual debe también traducirse en procesos asistenciales
mejorados y efectivos.
Perspectiva clínica: corresponde a aspectos específicos clínicos y asistenciales que los expertos han
determinado como adecuados para la GAI-EDA:
 Producción: identifica el número de eventos o fenómenos que han sido intervenidos con ocasión de la
implementación de la GAI-EDA.
 Productividad: identifica la participación de cada profesional en el logro alcanzado con el uso de la
GAI-EDA.
 Calidad: identifica la forma en que la GAI-EDA logran intervenir eventos adversos atribuibles a la
prestación de servicios de salud.
En el Anexo 1 Tablero Indicadores GAI-EDA, se identifica la matriz general recomendada para el
seguimiento a la implementación de la GAI-EDA.

Sobre la Protección de la propiedad intelectual de la GAI-EDA
Se entiende que la GAI-EDA es propiedad del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, y por lo
tanto, los usuarios de sus contenidos no podrán hacer uso de este material de manera indiscriminada, sin
la correspondiente autorización del Ministerio o de quien éste delegue. En todos los casos en los que esta
GAI-EDA sea utilizada para la gestión de las organizaciones del sector salud en Colombia, deberá hacerse
mención de la propiedad del el Ministerio, como de la autoría de la Universidad de Antioquia representada
por el Grupo Desarrollador de la GAI-EDA.


193


La GAI-EDA es una tecnología al servicio de la sociedad colombiana y no constituye un documento sujeto
de transacciones, por lo tanto y bajo la gravedad del incumplimiento de las normas nacionales sobre la
materia, en ningún caso se autoriza su comercialización. No está autorizada la reproducción parcial o total
de la GAI-EDA, sin la correspondiente autorización del Ministerio de Salud y Protección Social.
Todas las adopciones o adaptaciones que los usuarios se encuentren en capacidad de producir en relación
con la GAI-EDA, deberá otorgar los créditos respectivos al Ministerio de Salud y Protección social y al grupo
desarrollador de la Universidad de Antioquia.

194



Lecturas recomendadas sobre implementación
Banta, D.H. “Health Care Technology as a Policy issue”, Health Policy,
30 (1994) 1-20.
Ministerio de la Protección Social. Manual de acreditación en salud,
ambulatorio y hospitalario. Colombia. Versión 03 Bogotá, Colombia.
Octubre de 2011
National Institute of Clinical Studies. Identifying barriers to evidence
uptake. Melbourne: NICS; 2006.
Davis D, Goldman J, Palda VA. Handbook on Clinical Practice Guidelines.
Ottawa: Canadian Medical Association; 2007.
Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, et al. The GuideLine Implementability
Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles
to guideline implementation. BMC medical informatics and decision
making 2005;5:23.
Sánchez R, Ortiz N, Vargas D, Ardila E. Evaluación de actitudes frente
a las guías de práctica clínica en el Instituto Nacional de Cancerología,
Bogotá - Colombia. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia 2004;52(4).
Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O’Brien MA. Local opinion leaders:
effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane
database of systematic reviews (Online) 2007(1):CD000125.
Althabe F, Buekens P, Bergel E, et al. A behavioral intervention to
improve obstetrical care. The New England Journal of medicine
2008;358(18):1929-40.

Francke AL, Smit MC, de Veer AJ, Mistiaen P. Factors influencing the
implementation of clinical guidelines for health care professionals: a
systematic meta-review. BMC medical informatics and decision making
2008;8:38.
Grimshaw et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination
and implementation strategies. Health Technology Assessment
2004;8(6).
Disponible
en:
http://www.hta.ac.uk/execsumm/
summ806.shtml (última consulta realizada el 12-12-2009).
Tugwell P, Robinson V, Grimshaw J, Santesso N. Systematic reviews
and knowledge translation. Bulletin of the World Health Organization
2006;84(8):643-51.
Costa Ribas C; Etxeberria, González C. Diseminación e Implementación
de una GPC. Guías Clínicas 2005; 5 Supl 1:2. (Fisterra). Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias2/FMC/implementacion.asp
(última
consulta realizada el 12-12-2009).
Thorsen T. Mäkelä M. Changing Professional Practice (CPP): Theory and
Practice of Clinical Guidelines Implementation. Disponible en: http://
www.dsi.dk/projects/cpp/Monograph/DSI9905.pdf (última consulta
realizada el 12-12-2009).
Dodgson, M. The management of technological innovation. An
international and strategic approach, Oxford University Press. Oxford.
2000.
Tidd, J.
From Knowledge Management to Strategic
Competence. Measuring Technological, Market and Organisational
Innovation. Imperial College Press. Second Edition. London.


195

Análisis económico

Costo-efectividad del uso de zinc para la prevención y tratamiento de la enfermedad
diarreica aguda en niños menores de 5 años en Colombia

Costos de la hidratación oral comparada con la hidratación endovenosa en niños menores
de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación en Colombia

Costo-efectividad del uso de zinc para la prevención
y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda
en niños menores de 5 años en Colombia

Introducción
El GDG, a partir de las preguntas clínicas de la Guía de atención integral de prevención, diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños menores de cinco años, realizó una
priorización y definió el grado de importancia que cada una de ellas podría tener para la evaluación
económica. Para ello se tuvieron en cuenta los criterios señalados en el paso 17 de la Guía Metodológica para
el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano,
tales como la existencia de estudios previos para el país, las diferencias entre los costos de las alternativas,
la incertidumbre en la relación costo efectividad, el grado de variabilidad en la práctica clínica y el impacto
esperado del cambio en la práctica sobre los costos y el estado de salud.
vez finalizó el proceso de búsqueda de evidencia, se evaluaron estos resultados con el ejercicio inicial
de priorización de preguntas económica para determinar las preguntas con mejor información para el
desarrollo de una evaluación económica. De las 26 preguntas clínicas, el GDG consideró que 9 no aplicaban
para evaluación económica, pues se referían a definiciones o identificación de factores de riesgo para EDA;
8 se clasificaron como preguntas de baja prioridad, 2 como prioridad moderada y 7 como de alta prioridad
para evaluación económica. Posteriormente, en una primera reunión con el ente gestor se acordaron
una serie de preguntas para iniciar el desarrollo de las evaluaciones económicas. Una vez obtenidas las
recomendaciones preliminares, el GDG evaluó las recomendaciones de las cuales 7 fueron clasificadas de alta
prioridad para evaluación económica y eligió tres preguntas para la realización de evaluación económica de
novo (ver Herramientas 20 y 23 en el Apéndice 1): el uso de zinc para prevención y tratamiento de la EDA
y la comparación entre rehidratación endovenosa vs. TRO para niños con algún grado de deshidratación
(los resultados de esta evaluación se presentan en un reporte independiente).
El GDG decidió evaluar el uso de zinc para prevención y tratamiento de EDA pues no existen estudios en
Colombia que hayan abordado esta pregunta desde una perspectiva económica, su uso no es una práctica
común para el tratamiento y prevención de la EDA (1), a pesar de estar recomendado por la estrategia
AIEPI, y, según datos de la ENSIN de 2010 (2), el 43% de los niños entre 1 y 4 años tiene deficiencias de zinc
en Colombia. Además, si bien la intervención no es particularmente costosa, es necesario tener en cuenta
que se trata de una estrategia dirigida a una población amplia que puede tener un impacto importante
sobre los costos del SGSSS, lo cual sugiere complementar las recomendaciones clínicas con información
sobre los costos de estas estrategias.
Por otra parte, la EDA presenta varios retos para los médicos al no tener un tratamiento específico; las
estrategias terapéuticas que organismos como OMS han difundido para su tratamiento, consisten en el uso
extendido de las SRO y, desde hace unos años, la suplementación con micronutrientes como el zinc. En cuanto
a las estrategias de prevención, estas han estado encaminadas a la propagación de medidas de tipo sanitario,
198



como aumentar el acceso al agua potable y la eliminación de excretas por sistemas cerrados, algunas de
índole nutricional, como estimular la lactancia materna exclusiva en los niños menores de 6 meses, y otras
inmunológicas, como la vacunación contra rotavirus (3). Adicionalmente, existe otra estrategia que se ha
promocionado en los últimos años, en países en desarrollo, que consiste en suplementar con zinc a niños
de manera preventiva con miras a disminuir la deficiencia de este micronutriente y así poder impactar la
morbilidad y mortalidad por EDA e incluso por infección respiratoria (4).
Teniendo en cuenta lo anterior, la pregunta que orienta esta evaluación económica es:
Desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, ¿es costo efectivo el uso de zinc, comparado con no
usarlo, para la prevención y tratamiento de EDA en niños menores de cinco años?

Objetivos
General
Evaluar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, la relación de costo-efectividad del zinc para
la prevención y tratamiento de EDA en niños menores de cinco años.

Especíﬁcos
 Identificar el consumo de recursos asociados al uso del zinc para la prevención y tratamiento de EDA en
niños menores de cinco años en Colombia.
 Medir y valorar los recursos consumidos por cada una de las estrategias.
 Construir un modelo de decisiones que permita sintetizar la evidencia clínica y económica para
determinar cuál y en qué escenarios una estrategia puede resultar costo-efectiva para el país.
 Estimar el impacto de cambios en el costo y la efectividad de las estrategias sobre los resultados del
modelo.

El objetivo de la revisión de literatura económica es conocer el estado del arte de la evaluación económica
del uso de zinc para prevención y tratamiento de la EDA en niños menores de 5 años. Esta información
proporciona antecedentes para la elaboración de los modelos económicos y un marco de comparación de
los resultados, sin embargo, no se puede hablar de evidencia económica en el mismo sentido que evidencia
clínica, pues las diferencias en los modelos de atención, contratación, precios y tecnologías implican que
decisiones basadas en resultados de evaluaciones económica realizadas en otros contextos pueden resultar
equivocadas (5).

Para identificar la mejor evidencia disponible de estudios económicos referidos al uso de zinc para
prevención y tratamiento de EDA, se aplicó un protocolo de búsqueda en bases de datos especializadas en


199


evaluaciones económicas y evaluaciones de tecnologías y bases de datos internacionales y colombianas. A
continuación se describen las bases de datos consultadas.
Health Technology Assessment Database y NHS Economic Evaluation Database: administradas por el Centre
for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York. El CRD realiza búsquedas sistemáticas
de evaluaciones económicas y reportes de evaluación de tecnologías en diferentes bases de datos como
MEDLINE, The Cochrane Library, EMBASE, PSYCINFO y CINAHL. Además, contiene resúmenes estructurados
de evaluaciones económicas y reportes de evaluación de tecnologías de 52 miembros de la International
Network of Agencies for Health Technology Assessment y otras 20 organizaciones de evaluaciones de
tecnología en salud alrededor del mundo.
MEDLINE (vía OVID): con el fin de recuperar publicaciones recientes no incluidas en las bases de datos
anteriores, se realizó una búsqueda restringida al último año y siguiendo el mismo protocolo empleado por
el CRD.
Portal de Evidencias de la Biblioteca Virtual en Salud de la Organización Panamericana de la Salud: para
identificar evaluaciones económicas incluidas en LILACS y evaluaciones de tecnologías en salud de agencias
iberoamericanas.
Jstor: se realizó una búsqueda amplia en las revistas de Economía incluidas en esta base de datos.
Adicionalmente, se consultaron los resultados de una RSL que el Grupo de Economía de la Salud de la
Universidad de Antioquia adelantó en 2011 para identificar las publicaciones colombianas en evaluación
económica en salud. Esta búsqueda se realizó en las bases de datos anteriores, en el Publindex de Colciencias,
en bases de datos de borradores de trabajo en economía (Research Papers in Economics y Dotec-Colombia)
y se complementó con una revisión manual de hojas de vida (CVLac) de los autores identificados en la
búsqueda inicial.
Por último, se revisaron las referencias de todos los artículos que cumplieron los criterios de inclusión y las
GPC identificadas por el GDG que fueron incluidas en el proceso de adaptación de recomendaciones.

Estrategia de búsqueda
La búsqueda empleó las palabras claves del MeSH y conceptos clínicos (en español e inglés) relacionados
con la enfermedad y las intervenciones tales como diarrea, gastroenteritis, disentería, zinc, entre otros.
Detalles del protocolo de búsqueda en cada una de las bases consultadas se presenta en el Apéndice 2.

Criterios de inclusión y exclusión y evaluación de la calidad
Los criterios de inclusión y exclusión se aplicaron de forma independiente por dos investigadores a los
títulos y resúmenes de los artículos identificados para eliminar los que eran claramente irrelevantes.

200



Posteriormente, los mismos criterios se aplicaron a los artículos en texto completo para determinar cuáles
se incluían en la síntesis de evidencia. Las diferencias con respecto a qué artículos incluir fueron resultas
por consenso.
Tipos de estudios: evaluaciones económicas completas (costo efectividad, costo utilidad, costo beneficio),
estudios de minimización de costos, estudios de costo-consecuencia, reportes de evaluación de tecnologías
o GPC que incluyeran evaluaciones económicas de sus recomendaciones.
Tipo de participantes: niños menores de 5 años de edad.
Tipo de intervenciones: uso de zinc (en cualquier presentación) para la prevención y/o tratamiento de la
diarrea.
Tipo de desenlaces: costo-efectividad, calidad de vida, años de vida ajustados por calidad, años de vida
ajustados por discapacidad, días de hospitalización, incidencia y prevalencia de diarrea, mortalidad, casos
graves de EDA (deshidratación grave, disentería), diarrea persistente.
Se excluyeron editoriales, opiniones de expertos, cartas al editor, artículos de carga de la enfermedad, y
estudios realizados en adultos o que no reportaran costos o uso de recursos. Los resultados de la búsqueda
y aplicación de los criterios de inclusión y exclusión se presentan siguiendo las recomendaciones del grupo
PRISMA (6).
La calidad metodológica de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión se evaluó mediante
los criterios propuestos por el Critical Appraisal Skills Programme en Español (Herramienta 19 de la Guía
metodológica). Los resultados de cada uno de los artículos se sintetizaron en tablas de evidencia que
incluían información sobre la población, intervenciones, contexto, fuente de información sobre costos y
desenlaces, perspectiva, horizonte analítico, tipo de análisis de sensibilidad, resultados, y conclusiones de
los autores.

En total se identificaron 54 artículos no duplicados potencialmente relevantes. Después de aplicar los
criterios de inclusión y exclusión, se evaluaron los resultados de 6 artículos. Detalles de la búsqueda, razones
de exclusión de artículos, tablas de evidencia y evaluación de la calidad se presentan en el Apéndice 3. Las
principales características y resultados de los artículos evaluados se presentan en la Tabla 6. En general, la
calidad metodológica de los artículos puede clasificarse como moderada, debido a una inclusión inadecuada
de costos y desenlaces finales, y a la falta de claridad en los supuestos y en el análisis de sensibilidad.
Ninguno de estos estudios fue realizado en Colombia.
El estudio de Edejer y colaboradores (7) evalúa la relación de costo efectividad de nueve intervenciones
individuales con tres niveles de cobertura en la población (50%, 80%, y 95%) y varias combinaciones de
las mismas: manejo de la neumonía, TRO, suplementación y fortificación de alimentos básicos con vitamina
A y zinc, suministro de alimentos complementarios durante el destete e inmunización contra el sarampión.


201


El desenlace empleado fueron los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Para evaluar la relación
de costo efectividad se compararon las intervenciones con el escenario de no hacer nada, y la decisión de
aceptar una nueva intervención dependía de los recursos disponibles y de la relación de costo efectividad
incremental. En el caso base, con una cobertura del 95%, la suplementación o fortificación de zinc genera
un costo de $18 dólares internacionales por AVAD evitado.
Por su parte, Sharieff y colaboradores (8) realizaron en 2006 un estudio de costo efectividad desde la
perspectiva del pagador para evaluar el suministro de micronutrientes (zinc, hierro, yodo, vitaminas C,
D y A, ácido fólico y otros) a hogares con niños entre los 6-24 meses de edad en Pakistán. Los autores
usan la prevalencia longitudinal de la diarrea para estimar la carga de la enfermedad en los niños y sus
consecuencias en la mortalidad. Los resultados se presentan como costo por muerte evitada y costo por
AVAD evitado. En un horizonte de 5 años, 37.896 niños serían intervenidos por el programa, se evitarían
112 muertes con un costo unitario de $406, que corresponde a $12,2 por AVAD evitado.
Adicional al estudio anterior, Sharieff y colaboradores (9) realizaron en 2008 un estudio de costo beneficio
para determinar el impacto del mismo programa de fortificación sobre los ingresos futuros de una cohorte
de niños de Pakistán. El estudio determina que el programa de fortificación en casa con micronutrientes,
incluido el zinc, es un enfoque costo efectivo para combatir deficiencias nutricionales comunes y proporciona
beneficios en el largo plazo que compensan ampliamente los costos incurridos. Los autores sugieren que
estos resultados pueden ser aplicables a otros países en desarrollo.
Patel y colaboradores (10) compararon el costo de tratar a un niño con diarrea aguda con un suplemento
de micronutrientes (sulfato de zinc y cobre) con respecto a la TRO. Se realizó un micro costeo que incluyó
costos médicos directos, no-médicos directos e indirectos. La efectividad fue medida mediante muertes
evitadas y casos evitados de diarrea mayor a 4 días. Los autores encuentran que los factores que aumentaron
el costo total son el número de deposiciones antes de la admisión al programa, la fiebre, altos grados de
deshidratación, uso de antibióticos, uso de fluidos intravenosos, las horas requeridas para rehidratar al
niño, el monto de SRO usado, la presencia de alguna complicación y el tiempo de estancia en el hospital. El
grupo intervenido tuvo un costo de tratamiento de la diarrea aguda un 8% menor, y el costo por unidad de
salud (caso evitado de diarrea menor a 4 días) fue 24% menor.
Gregorio y colaboradores (11) realizan un análisis de costo efectividad del uso de zinc como tratamiento
para la diarrea en una institución médica de Filipinas. En el cálculo de los costos se consideraron rubros
directos médicos y no médicos, y costos indirectos. El artículo concluye que el uso del zinc reduce en 5%
el costo total del tratamiento y en 17 horas la duración media de la diarrea aguda; la probabilidad de que
la intervención con zinc sea costo efectiva es del 90% si la sociedad está dispuesta a gastar 3,8 dólares por
evitar un episodio de diarrea de duración inferior a cuatro días después de la consulta.
Robberstad y colaboradores (12) también evalúan el zinc como terapia coadyuvante para el tratamiento de
la diarrea aguda (incluyendo disentería) en Tanzania. Como medida de efectividad emplean los AVAD a partir
de las tablas de vida de Tanzania. Los costos incluyen equipo médico, costos de capital y mantenimiento,
entre otros. Los autores reportan un costo de $40 por DALY evitado y $1.176 por muerte evitada al usar zinc

202



para pacientes sin disentería y $11 por DALY evitado y $307 por muerte evitada al expandir el uso de zinc
a todos los niños con diarrea aguda, incluyendo disentería.
En conclusión, los tres estudios que evalúan el uso de zinc como estrategia de prevención concluyen que
es una intervención altamente costo-efectiva para países de ingresos medios y bajos. Sin embargo, estos
estudios no responden directamente la pregunta clínica planteada en esta guía, pues no evaluaron el
uso de zinc para la prevención específica de EDA y el suplemento fue ofrecido en combinación con otros
micronutrientes. Por su parte, los tres estudios que analizan el zinc para tratamiento concluyen esta es
una estrategia altamente costo efectiva o incluso dominante, es decir, más efectiva y menos costosa que el
tratamiento estándar sin zinc. Los estudios realizados en Tanzania y Filipinas abordan de manera específica
la pregunta de esta evaluación, mientras el de India evalúa el zinc combinado con cobre para el tratamiento
de la EDA.

Metodología del estudio económico
Tipo de evaluación económica
Análisis de costo-efectividad basado en las tarifas de prestación de servicios del Manual Tarifario del ISS
2001.

Población objeto de estudio
Niños desde el nacimiento hasta los cinco años de vida. Se excluyen pacientes con diarrea de 14 o más
días de duración, pacientes menores de un mes de vida que requieran de ingreso a una unidad neonatal
por cualquier razón, pacientes con inmunosupresión congénita o adquirida, pacientes con enfermedades
gastrointestinales crónicas que cursan con diarrea o vómito, pacientes con desnutrición aguda grave que
cursen con EDA o vómito.

Comparadores
Las opciones de salud consideradas son la suplementación con zinc para los niños menores de cinco años,
comparado con no hacerlo, como estrategia de prevención de EDA. Por su parte, para el tratamiento de EDA,
se comparará el uso de zinc con el tratamiento estándar sin suplemento de zinc.
La dosis de tratamiento es de 10 mg en menores de seis meses y 20 mg en mayores de seis meses, por 10
a 14 días en niños con diarrea. La dosis de prevención corresponde a la mitad de la dosis de tratamiento
con una duración de 90 días. Estas dosis se basan en que para prevención se ha recomendado administrar
1 RDA (Recommended dietary allowance, que es el requerimiento mínimo diario en la dieta de un nutriente
para mantener las funciones normales, según la edad), mientras que para el tratamiento se recomiendan 2
RDA.


203


La recomendación del GDG fue utilizar una presentación farmacológica de zinc en jarabe de sulfato o acetato,
sin otros micronutrientes, y no se recomendó la administración de zinc junto con sales de rehidratación
oral o preparaciones de sueros comerciales, lo cual se tendrá en cuenta en el costeo de las estrategias.

Perspectiva
Se adoptó la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud sin discriminar las
responsabilidades de los pagadores involucrados.

Horizonte de tiempo
Debido a la naturaleza aguda de la enfermedad y a las características de las intervenciones, en el modelo
de tratamiento el horizonte temporal corresponde a la duración del episodio. Este horizonte es adecuado
pues los costos y desenlaces relevantes que pueden influir en la decisión se manifiestan mientras persiste
el episodio de diarrea y el zinc debe administrarse cada vez que se presenta un episodio de EDA.
Para el caso del modelo de prevención, se tuvo en cuenta el efecto que la suplementación de zinc puede
tener en la probabilidad de tener un episodio de diarrea en el mes posterior a la suplementación. Se adoptó
este horizonte teniendo en cuenta que el zinc no se acumula en el organismo (13) y sería necesario repetir
la suplementación cada 6 o 12 meses.

204



Tabla 6. Características generales de los artículos evaluados
Desenlaces
relevantes

Estudio

Intervenciones

Población

Edejer, 2005

Fortificación o suplemento de inc vs no
intervención

Niños menores
de 5 años

DALY

Se obtiene una relación incremental costo efectividad de $18 dólares internacionales por DALY
evitado. La adición de micronutrientes ( inc, vitamina A), es una estrategia costo efectiva

Patel, 2003

40 mg de sulfato de
inc + 5 mg de cobre
diluido en un litro
de agua vs 50 mg de
SRO estándar

Niños de 6 a 59
meses con diarrea aguda (< 7
días), sin desnutrición grave, que
estuvieran en capacidad de tomar
solución de rehidratación oral

Emplean dos
medidas
de
efectividad: 1)
Muerte evitada. 2) Caso de
diarrea evitado
mayor a 4 días

Los autores obtienen: RICE1:-4,4 rupias por caso
evitado; RICE2:-20 rupias por muerte evitada. En
el 62% de las simulaciones de bootstrap la intervención es dominante. Concluyen que la adición
de inc y cobre para el tratamiento de la diarrea
es una estrategia dominante.

Sharieff,
2006

Suplementación con
micronutrientes vs
no recibir suplemento.

Niños de 6 a 24
meses

Prevalencia
longitudinal de
diarrea, mortalidad, DALY.

$406 por muerte evitada con un intervalo de
confianza de $273-$3.284. $12,2 por DALY salvado con un intervalo de confianza de $8-$97 por
DALY salvado. Se concluye que una intervención
de corto plazo con micronutrientes parece ser
costo efectiva.

Niños de 6 a 12
meses

Ingresos laborales
futuros
netos, estimados mediante
el enfoque del
capital humano.

Los autores obtienen un beneficio incremental
neto de $106 con probabilidad del 95% que el beneficio incremental neto se ubique en el rango
$17 - $193. Concluyen que la fortificación en casa
con micronutrientes es un enfoque costo efectivo para combatir deficiencias nutricionales comunes y proporciona beneficios a largo plazo.

Sharieff,
2008

Robberstad,
2004

Gregorio,
2007

Suplementación con
micronutrientes vs
no recibir suplemento.

Conclusiones

1) 10 mg (para infantes) o 20 mg (para niños mayores) de Cinc
en tableta + SRO para
pacientes sin disentería y 2) inc + SRO
para todos vs SRO

Niños menores
de 5 años con diarrea aguda, con y
sin disentería

DALY y muertes
evitadas.

El estudio arroja los siguientes resultados: 1) $40
por DALY evitado y $1.176 por muerte evitada
al usar inc para pacientes sin disentería; 2) $11
por DALY evitado y $307 por muerte evitada al
expandir el uso de inc a todos los niños con diarrea aguda. Los resultados son sensibles a: relación casos/fatalidad en diarrea no disentérica,
tasa de descuento. Los autores recomiendan incluir inc en el tratamiento estándar de los casos
de diarrea disentérica y no disentérica.

Cinc (20 mg sulfato
de inc en tableta/14
días) + solución de
rehidratación oral de
la OMS vs solución de
rehidratación oral de
la OMS

Niños de 2 a 59
meses con diarrea aguda (<7
días), sin deshidratación. Se excluyen niños con
otras enfermedades y aquellos
con desnutrición
severa

Emplean dos
medidas
de
efectividad :
1) Día de diarrea
evitado y 2)
Caso de diarrea
evitado con duración inferior
4 días después
de la consulta
inicial

El estudio arroja los siguientes resultados: RICE:
1) -127,44 por cada día de diarrea evitado. 2) 1,48
por caso evitado con Cinc + SRO. La intervención
con inc tiene una probabilidad del 90% de ser
costo efectiva para una disposición a pagar de
200 pesos filipinos por cada día de diarrea evitado. Los autores concluyen que el uso de inc +
SRO reduce los costos en un 5% y reduce la duración de la diarrea aguda en 17 horas.


205


Árboles de decisión
Para responder la pregunta económica se plantearon dos árboles de decisión, los cuales permiten
representar las diferentes opciones y sus respectivos desenlaces (ver Figuras 1 y 2). En el árbol, el cuadrado
representa el nodo de decisión inicial: a su derecha se encuentran las alternativas que se comparan. Los
círculos representan situaciones en las que pueden ocurrir diferentes eventos de manera probabilística. Por
último, los triángulos indican el final de los eventos y que tienen asociados unos costos respectivos. Estos
modelos permiten combinar la mejor evidencia disponible respecto a la efectividad de las intervenciones y
los costos de cada una de las alternativas que se evalúan.
El modelo para evaluar el uso profiláctico del zinc simula los desenlaces de un niño menor de 5 años, sin
EDA, que puede experimentar o no un episodio de diarrea aguda, y en caso de experimentarlo, este puede
convertirse o no en un episodio de DP (Figura 2). En este primero modelo el desenlace a evaluar son los
episodios de diarrea aguda y persistente evitados con la suplementación con zinc. Se espera que el zinc
modifique la probabilidad de ocurrencia de la diarrea y su gravedad, que en este árbol está representada
por los episodios agudos que progresan a DP.
Figura 2. Árbol de decisiones para la evaluación del uso proﬁláctico del inc

En el caso del zinc para tratamiento, se modela el comportamiento de un menor de cinco años con EDA (Figura
3), al cual se le suministra zinc (estrategia A) o no (estrategia B) como parte del esquema de tratamiento. Se
asume que el episodio agudo se trata de forma ambulatoria, y en caso de presentarse diarrea persistente,
ésta puede tratarse de forma ambulatoria o requerir hospitalización. En el modelo se asume que el riesgo
de muerte por diarrea, que puede ser importante evaluar en el contexto de esta intervención, es el asociado
a la DP que requiere hospitalización. Aunque el zinc para tratamiento se ha asociado con una disminución
en el gasto fecal, por lo cual se esperaría una reducción en la deshidratación y probablemente en la muerte
por deshidratación, esta relación entre el tratamiento con zinc y la mortalidad directa por deshidratación
no se ha logrado demostrar. Por tal motivo, se decidió enfatizar en el efecto sobre la duración de la diarrea
(representada por la probabilidad de DP), que es el efecto de mayor contundencia e importancia clínica.

206



Figura 3. Árbol de decisiones para la evaluación del inc para el tratamiento de la EDA

Se espera que las distintas estrategias difieran en la probabilidad de ocurrencia de los eventos, lo cual se
traduciría en diferencias en el consumo de recursos y en los costos esperados de cada una de ellas.

Efectividad
La información sobre efectividad del zinc como estrategia para la prevención y tratamiento de la EDA se
extrajo de meta-análisis identificados en el proceso de elaboración de recomendaciones clínicas y de un
nuevo meta-análisis elaborados para la Guía. Datos específicos para Colombia se tomaron de la Encuesta
Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2010, el SIVIGILA y estudios colombianos identificados por el GDG
(ver Tabla 7).


207


Tabla 7. Probabilidades de transición para los árboles de decisión
Caso
base

Mín

Máx

Niños con episodio de diarrea en las últiProbabilidad de diamas dos semanas antes de la aplicación
rrea
de la ENDS 2010

12,6

8,5

26,3

ENDS 2010 (14)

Probabilidad de dia- Niños con diarrea persistente en estudio
rrea persistente
realizado en la ciudad de Medellín

0,11

0

0,11

Cinc
para
Meta análisis de ensayos clínicos que
prevención
RR de incidencia de
evalúan el efecto del inc sobre la incidiarrea
dencia de diarrea

Bernal et al 2001
(15)

0,9

0,85

0,95

RSL de novo realizada por el GDG

RR de incidencia de
evalúan el efecto del inc sobre la incidiarrea persistente
dencia de diarrea persistente

0,75

0,57

0,98

Aggarwal 2007 (4)

Probabilidad de dia- Niños con diarrea persistente en estudio
rrea persistente
realizado en la ciudad de Medellín

0,11

0

0,11

Bernal et al 2001
(15)

Probabilidad de hos- Niños hospitalizados con diarrea persispitalización niños con tente en estudio realizado en la ciudad
de Medellín
diarrea persistente

0,568

0

0,568

Bernal et al 1994
(16)

0,0009

0

0,0105

De la Hoz 2010
(17); Bernal et al
1994 (16)

0,82

0,72

0,94

Lazzerini 2011 (18)

evalúan el efecto del inc sobre la mortalidad por diarrea

0,77

0,69

0,85

Fischer 2010 (19)

RR de hospitalizacioevalúan el efecto del inc sobre la necenes
sidad de hospitalización por diarrea

0,77

0,69

0,85

Fischer 2010 (19)

Modelo

Variable

Descripción de la variable

Probabilidad de muerte en niños hospitali- Mortalidad por diarrea reportada en dizados con diarrea per- ferentes estudios
Cinc para tra- sistente
tamiento
RR de incidencia de
evalúan el efecto del inc sobre la incidiarrea > 7 días
dencia de diarrea al día 7
RR de muerte

Fuente

Identiﬁcación, medición y valoración de costos
La identificación de los eventos generadores de costos partió de la especificación de las alternativas a
comparar y del árbol de decisiones. En este paso se incluyeron los recursos con mayor impacto en los
costos y por ende con mayor probabilidad de influir en la decisión, tales como consulta y observación
en urgencias, estancia hospitalaria, y medicamentos para el tratamiento de los episodios de EDA que
se manejan de forma ambulatoria y hospitalaria. Es importante señalar que el tarifa correspondiente a
estancia hospitalaria incluye los siguientes servicios básicos (Artículo 42 Manual Tarifario ISS): médico
hospitalario de piso, enfermera, auxiliar de enfermería, uso de la infraestructura física y de la dotación
propia del servicio (bomba de infusión, lámpara de fototerapia, vacío, menaje, mobiliario, etc.), dotación
básica de elementos de enfermería necesarios para la realización de las actividades relacionadas con la
higiene del paciente, control de signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca
y presión arterial), valoración de talla y peso, administración de medicamentos por vía tópica y oral,
elementos de protección personal necesarios para el manejo del paciente aislado o de cuidado especial,

208



material de curación y soluciones desinfectantes, registro de oximetría cutánea (cualquier número de
mediciones), determinación de régimen nutricional oral, alimentación adecuada al estado del paciente
(excepto las substancias de nutrición enteral y parenteral), suministro de ropa de cama, aseo, servicios
públicos, servicios y recursos de la entidad hospitalaria para comodidad del paciente (ascensores, calderas,
llamado de enfermeras, teléfono local, aire acondicionado, etc.). Por tal motivo, no es necesario costear
estos insumos de manera independiente.
La medición de los recursos consumidos en cada uno de los desenlaces se realizó mediante la definición de
un caso típico, cuyos pasos se detallan a continuación:
a) Se construyó un caso típico preliminar a partir de la revisión de las GPC evaluadas por el GDG y el
protocolo definido por la estrategia AIEPI, la cual puede ser considerada la estrategia de manejo de
diarrea más importante del país, y que se encuentra direccionada por recomendaciones de la OMS y la
Unicef.
b) Se revisaron 17 historias clínicas de niños con diagnóstico de EDA atendidos en dos centros hospitalarios
de Medellín y Bogotá para validar el paso inicial.
c) Los resultados anteriores fueron discutidos con los expertos temáticos de la guía y presentados en
diversas reuniones del GDG.
d) Finalmente, se aplicó la Herramienta 26 propuesta por la Guía Metodológica para definir la frecuencia
de uso de servicios por opción de manejo clínico y se obtuvo el consenso definitivo (ver Apéndice 4).
Para valorar los medicamentos consumidos se consultaron los reportes del Sistema Integral de Información
de la Protección Social, SISPRO, específicamente los datos de enero - diciembre de 2010 del Sistema de
información de Precios de Medicamentos SISMED del Ministerio de Salud y Protección Social. Los reportes
del SISMED se efectúan trimestralmente, consolidando datos que permiten el análisis y seguimiento del
comportamiento de los precios en Colombia, a través de información suministrada por los laboratorios,
mayoristas, las EPS, IPS sobre sus operaciones de compra y venta de medicamentos.
El costo unitario (ver Tabla 8) corresponde al precio ponderado de las diferentes presentaciones del
medicamento en el canal institucional-laboratorio, el cual comprende tanto los medicamentos genéricos
como las moléculas originales. Con este procedimiento se determina el precio ponderado del principio
activo, y no de una molécula en particular, lo cual es consistente con la perspectiva del estudio. Para las
SRO, solución de dextrosa en agua destilada (DAD), y frasco de multi vitaminas no se calculó el precio
ponderado debido a la dificultad para determinar el contenido exacto de las diferentes presentaciones en
la base de datos del SISMED, y por lo tanto no se consideró apropiado estimar un precio ponderado (la
presentación seleccionada para el costeo se discutió con uno de los expertos temáticos). El costo de los
insumos se obtuvo de un distribuidor mayorista de suministros médicos y el costo del zinc de la empresa
farmacéutica que lo produce.


209


Tabla 8. Valor unitario de medicamentos e insumos
Medicamento

Unidad

Valor unitario

Sales de rehidratación oral

Sobre

$ 750

Lactato de Ringer

500 ml

$ 1.476

500 ml

$ 1.363

Cloruro de sodio

Dextrosa

Ampolla

$ 253

Cloruro de potasio

Ampolla

$ 385

Adrenalina

Ampolla

$ 909

Ceftriaxona

Ampolla

$ 1.397

Vitamina A

Cápsula

$ 71

Multivitaminas

Frasco

$ 4.625

Cinc

Frasco 80 ml

$ 6.300

Cinc

Frasco 120 ml

$ 8.400

Fuente

Insumo (por unidad)
Equipo para administración de líquidos

SISMED Enero – Diciembre 2010

Humax Pharmaceutical S.A

Valor unitario
$ 15. 600

Ronelly S.A.

Para valorar las consultas, estancia hospitalaria y otros procedimientos, y con el fin de utilizar una tarifa
estandarizada, se consultaron las diferentes tarifas empleadas en la contratación en el sector público
y privado, según la información suministrada por diversas aseguradoras del SGSSS. Para el régimen
contributivo se empleó la técnica grupos nominales, mientras que para el régimen subsidiado se contó
con una base de datos de tarifas usadas por Empresas Solidarias de Salud durante el período 2009-2010
suministrada por GESTARSALUD.
Las instituciones que participaron en la consulta cuentan con una importante participación en el mercado
según número de afiliados (ver Tabla 9). En general, las aseguradoras emplean diferentes manuales
tarifarios y porcentajes de contratación, este último determinado por factores como prestigio institucional,
poder de negociación (direccionamiento de población), niveles de complejidad en la atención, tipos de
contratación (capitación, evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupos relacionados de
diagnóstico), ubicación geográfica y estructura de mercado.

210



Tabla 9. Instituciones participantes en el análisis de tarifas y número de afiliados, 2011
Instituciones consultadas
Régimen contributivo

Afiliados
Afiliados total

Participación mercado
(aproximada)

SURA EPS

1.613.692

6,8%

SALUD TOTAL EPS

2.200.234

9,2%

COMPENSAR EPS

849.029

3,6%

COOMEVA EPS

3.531.308

14,8%

ECOOPSOS

635.454

2,6%

ASMET SALUD

1.429.181

5,8%

MUTUAL SER

1.022.190

4,1%

AMBUQ

735.613

3,0%

OTRAS EMPRESAS SOLIDARIAS

5.550.223

22,5%

Fuente: Datos a Junio de 2011 según Supersalud

A partir de los resultados de este ejercicio se determinó emplear las tarifas ISS 2001+30% para la valoración
de los recursos en el caso base, con un análisis de sensibilidad empleando el mínimo (ISS 2001 + 25%) y
máximo (ISS 2001 + 48%) porcentaje de contratación encontrado en la consulta (Tabla 10).
Además de emplear las tarifas del Manual Tarifario del ISS, se realizó un análisis de sensibilidad en el cual
se emplearon los valores reportados en el Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud –RIPS–,
el cual fue suministrado por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estos datos provienen del estudio
de suficiencia para la UPC, cuyo objetivo es realizar un cálculo actuarial basado en gravedad y frecuencia,
por lo cual es posible tener diferentes niveles de agregación de los datos. Por ejemplo, es posible que se
reporten valores muy elevados para procedimientos sencillos, lo cual puede corresponder al valor de una
cápita que tiene un asegurador con algún prestador. Así, el registro que aparecería en la base de datos no
corresponde a una atención sino a un grupo de atenciones. Por tal motivo, se calculó el promedio de los
valores ubicados en el rango intercuartílico.


211


Tabla 10. Costo unitario de los procedimientos incluidos en los modelos
Intervención o procedimiento

Tarifa ISS 2001 + 30%

Urgencias servicio de complejidad baja

$ 30.466

Urgencias servicio de complejidad alta

$ 47.658

Ionograma [Cloro, Sodio, Potasio y Bicarbonato o Calcio]

$ 28.288

Rx de abdomen (Simple)

$ 31.681

Coproscópico

$ 10.862

Coprocultivo

$ 8.268

Hemograma III

$ 13.351

Unidad de cuidados intensivos pediátrica

$ 705.848

Consulta de control o seguimiento por medicina especializada

$ 16.263

Consulta de urgencias, por medicina especializada

$ 23.647

Internación general en servicio complejidad baja, habitación bipersonal*

$ 63.583

Internación general en servicio de complejidad alta, habitación bipersonal*

$ 114.088

Manejo intrahospitalario en sala de observación en urgencias

$ 34.554

Cuidado (Manejo) Intrahospitalario por Medicina Especializada

$ 19.624

* Según registros del RIPS, este es uno de los tipos de habitación más frecuente.

Los costos totales para cada una de las ramas de los árboles de decisión se presentan en la Tabla 11. Para
el desenlace muerte solo se calcula el costo correspondiente a alta complejidad, pues se asume que en este
caso se requiere estancia en UCI.
Tabla 11. Costo por rama del árbol de decisiones para el caso base
Tarifas ISS (caso base)

RIPS*

Baja complejidad

Alta complejidad

RC - baja
complejidad

RC - alta
complejidad

RS - baja
complejidad

RS - alta
complejidad

1. Diarrea aguda sin deshidratación, ambulatorio

$ 27.397

$ 27.397

$ 44.975

$ 44.975

$ 33.390

$ 33.390

2. Diarrea persistente, ambulatorio

$ 97.811

$ 97.811

$ 157.083

$ 157.083

$ 163.925

$ 163.925

$ 803.551

$ 1.207.591

$
1.503.547

$ 1.205.331

$
2.468.420

$
1.544.660

-

$
4.136.880

-

$
3.851.377

-

$
5.064.374

Desenlace

3. Diarrea persistente hospitalizado, vivo
4. Diarrea persistente hospitalizado, muerte

* RC: régimen contributivo, RS: régimen subsidiado

Tasa de descuento
Teniendo en cuenta el horizonte temporal de ambos modelos, no fue necesario aplicar tasa de descuento.

212



Incertidumbre y análisis de sensibilidad
Los parámetros incluidos en el modelo, como los costos en los distintos desenlaces y el efecto de los
tratamientos, están sujetos a incertidumbre, la cual debe tenerse en cuenta para determinar qué tanta
confianza puede tener el decisor en las conclusiones del estudio. Además de emplear distintas tarifas para
valorar los recursos consumidos, las cuales permiten reflejar las diferentes formas de contratación en el
país, se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos (de una y dos vías) para evaluar el impacto de
cambios en las probabilidades de transición y costos sobre la decisión. En primer lugar, se realizó un análisis
de sensibilidad de una vía, en el cual se modificaron todas las variables de manera separada. Posteriormente,
se realizó un análisis de sensibilidad de dos vías para evaluar el impacto de cambios simultáneos en las
variables más relevantes para tomar la decisión. Finalmente, teniendo en cuenta que las tarifas de estancia
hospitalaria para alta y baja complejidad son diferentes, los resultados se presentan para ambos niveles de
atención (el caso base corresponde a baja complejidad).

Resultados
En el caso base, el uso de inc para prevención genera una reducción mensual de 810 casos de EDA por
cada 100.000 niños que reciben suplementación, con un costo adicional por caso de EDA evitado de $
1.993.406 (Tabla 12). Este valor desciende a $ 912.394 por caso de EDA evitado en departamentos como
Vichada (ver Apéndice 5), en el cual se reporta la mayor prevalencia de EDA y que hace parte de la región
con la más alta prevalencia de deficiencia de inc (Amazonía – Orinoquía), con un 60,4% de los niños
entre 1 y 4 años (2). En este mismo escenario, si el RR de la incidencia de inc se ubica en el límite inferior
(es decir, aumenta el efecto protector del inc), el costo por caso de EDA evitado sería de $517.239 por
caso evitado.
Tabla 12. Cinc para la prevención de la EDA

Estrategia

Costo

Costo incremental

Efectividad

Efectividad incremental

Razón de C/E incremental

0,00810 Episodios de EDA

$ 1.993.406

Desenlace: diarrea aguda
No Cinc

$ 4.428

Cinc

$ 20.566

$ 16.138

0,10404 Episodios de
EDA

Desenlace: diarrea persistente
No Cinc

$ 4.428

Cinc

$ 20.566

0,01386 Episodios de DP
$ 16.138



$ 3.582.555

Para el desenlace de diarrea persistente, evitar un caso adicional costaría $ 3.582.555 adicionales (Tabla
12). Los datos anteriores corresponden a la dosis para menores de seis meses. Para niños mayores de seis
meses, para quienes se requiere una dosis más alta de zinc, el costo por episodio de diarrea persistente
evitado es de $7.312.158 y por episodio de diarrea aguda de $4.068.633.


213


En los diferentes análisis de sensibilidad, el costo adicional por caso evitado con la suplementación se
mantiene en valores elevados, pero con una variabilidad considerable. Por ejemplo, el costo por episodio
agudo evitado es de $1.147.932 cuando el riesgo relativo de la incidencia de diarrea con zinc es de 0,85 y
de $7.060.497 cuando se ubica en el límite superior de 0,95. Los valores equivalentes para el desenlace DP
son de $3.170.308 y $4.102.344 por caso de DP evitado, respectivamente. Empleando las Tarifas ISS + 25%,
el costo por episodio de EDA evitado es de $ 1.996.084 ($3.587.368 por episodio de DP evitada). Con las
tarifas ISS + 48%, estos valores son de $ 1.983.761 y $3.565.221 respectivamente.
Finalmente, empleando los datos del RIPS, el costo adicional por caso evitado es similar al caso base (ver
Tabla 13), y no se observan diferencias significativas entre regímenes y niveles de atención.
Tabla 13. Cinc para la prevención de la EDA: datos RIPS

Estrategia

Costo

Costo incremental

Efectividad



Régimen subsidiado – baja complejidad
No Cinc
Cinc

$ 21.808

EDA

$ 6.016
$ 15.791

0,10404 Episodios
de EDA


$ 1.950.626

Régimen contributivo – alta complejidad
No Cinc
Cinc

EDA

$ 7.221
$ 22.949

$ 15.728

0,10404 Episodios
de EDA


$ 1.942.848

Con relación al zinc para el tratamiento de la EDA, empleando como medida de efectividad la mortalidad,
los resultados del modelo indican que esta es una estrategia dominante: es decir, es menos costosa y más
efectiva que el tratamiento convencional sin zinc (Tabla 14).
Tabla 14. Cinc para el tratamiento de la EDA

Estrategia

Costo

Cinc

$ 79.432

Efectividad

$ 11.447

0,0000562 Muertes

$ 67.986

No Cinc

Costo incremental


Razón de C/E
incremental

-0,0000289 Muertes

Dominada

0,0000273 Muertes

En los análisis de sensibilidad de una vía, la decisión no se modifica ante cambios en el costo del zinc (el
costo de la dosis de zinc para el tratamiento en menores de seis meses asciende a $6.300, para mayores es
de $12.600), costos en la atención de la DP (ya sea en baja o alta complejidad), en la probabilidad de muerte
por diarrea o en la efectividad de la intervención (ver Apéndice 5). Los resultados son más sensibles ante
cambios en la probabilidad de diarrea persistente y en la probabilidad de hospitalización, ya que cambios
en estos parámetros influyen en el riesgo de muerte y por lo tanto en la efectividad que puede lograrse

214



con el zinc. Específicamente, si la probabilidad de hospitalización es inferior al 18% (ver Apéndice 5) o
la probabilidad de diarrea persistente es inferior 4,1%, el tratamiento con zinc no sería costo efectivo,
asumiendo un umbral de disposición a pagar equivalente a 3 veces el PIB per cápita colombiano, el cual
según el Banco de la República fue de $12.047.783 para 2010. El análisis de sensibilidad de dos vías (Figura
4) permite identificar las combinaciones de estas dos variables para las cuales el zinc sigue siendo una
estrategia costo efectiva (la zona azul de la figura). Por ejemplo, con una probabilidad de DP cercana al
10%, la probabilidad de hospitalización debe ser cercana al 20% para que el zinc sea una estrategia costo
efectiva.
Figura 3. Análisis de sensibilidad de dos vías: probabilidad de diarrea persistente
y probabilidad de hospitalización en niños con diarrea persistente

Los resultados empleando la información del RIPS conducen a la misma decisión: en el caso base, el uso del
zinc para el tratamiento de la diarrea es una estrategia dominante (Tabla 15). Los resultados se mantienen
independientemente del régimen o nivel de atención. Con las tarifas ISS + 25 o ISS + 48% el zinc continúa
como estrategia dominante (ver Apéndice 5).


215


Tabla 15. Cinc para el tratamiento de EDA (datos RIPS)

Estrategia

Costo

Costo incremental

Efectividad



Régimen subsidiado – baja complejidad
Cinc

$ 142.463

No Cinc

$ 191.905

0,0000273 Muertes
$ 49.442

0,0000562 Muertes

-0,0000289
Muertes

Dominada

Régimen contributivo – alta complejidad
Cinc

$ 102.820

No Cinc

$ 122.962

0,0000273 Muertes
$ 20.142

0,0000562 Muertes

-0,0000289
Muertes

Dominada

Discusión
En la literatura se ha recomendado el uso profiláctico del zinc con el fin de evitar que los niños sufran un
episodio de EDA (4). La deficiencia de zinc se ha asociado con déficit de talla y peso, y con niños que no han
recibido lactancia materna o que fueron de bajo peso al nacer. En Colombia, según los resultados del modelo
para prevención, la suplementación con zinc para todos los niños menores de 5 años genera unos elevados
costos por episodio de diarrea evitado, lo cual sugiere que esta estrategia, si se decide implementar, debe
enfocarse en los grupos de población en los cuales exista un mayor riesgo de diarrea y una alta prevalencia
de deficiencia de zinc.
En nuestro país, las zonas con mayor deficiencia como algunas áreas de Orinoquía, Amazonía y Pacífico
podrían ser las mayores beneficiadas de estrategias de prevención con zinc, desde el punto de vista de las
regiones, y desde el punto de vista individual los niños con mayor riesgo de deficiencia, es decir con déficit
nutricional que no recibieron lactancia materna o que tuvieron bajo peso al nacer, podrían ser los candidatos
para tal estrategia de suplementación. Como se observa en los resultados del modelo, la estrategia puede
resultar costo efectiva solo si el riesgo de presentar un episodio de diarrea es elevado y además se espera
una alta efectividad del zinc, por lo cual se espera que la suplementación con zinc sea costo efectiva en esta
población.
Los resultados de esta evaluación de zinc para prevención de EDA no son directamente comparables con los
estudios encontrados en la literatura (7-9) pues en estos no se analizó el impacto de la suplementación de
zinc de manera independiente sobre la incidencia y prevalencia de diarrea.
Con respecto al uso de zinc para el tratamiento de EDA, esta estrategia tiene su antecedente en
recomendaciones realizadas por la OMS, y ratificadas por la estrategia AIEPI, basadas en estudios que han
demostrado que la suplementación con dicho micronutriente disminuye la duración y la persistencia de
la diarrea (18), situaciones que se espera repercutan en menos días de hospitalización y disminución en
la mortalidad y morbilidad por EDA. Pero la diseminación de esta recomendación en muchos países no
fue posible, por diversas razones, tales como la disponibilidad de una presentación adecuada de zinc. En
Colombia, el INVIMA aprobó en 2010 la comercialización de una presentación de zinc en el país, que se

216



acoge a las recomendaciones de la OMS (en forma de jarabe o tabletas dispensables sin combinarse con
hierro u otro micronutrientes).
Los resultados de este estudio indican que el zinc es una estrategia dominante y por lo tanto se recomienda
su uso para el tratamiento de la diarrea aguda en niños menores de 5 años en Colombia. La intervención
sería particularmente costo efectiva en niños con un alto riesgo de diarrea persistente, quienes a su vez
tendrían mayor riesgo de morir como consecuencia de la diarrea (16, 20). Los resultados del modelo de zinc
para tratamiento son consistentes con los estudios reportados en la literatura (11, 12) y se constituyen en
una evidencia adicional para motivar la adopción de esta recomendación. Con la información del RIPS, que
proporciona información clave sobre el posible impacto de esta estrategia en los dos regímenes del SGSSS,
el zinc continúa como estrategia dominante. En los análisis de sensibilidad se encuentra que la decisión es
sensible a cambios en la probabilidad de DP y en el riesgo de hospitalización.
Con respecto a las limitaciones del estudio, no es posible estimar el efecto combinado del zinc como estrategia
de prevención y tratamiento, pues no se encontraron estudios que evaluaran este tipo de intervenciones
de manera conjunta. Por su parte, el horizonte de corto plazo de los modelos puede subestimar los efectos
de las intervenciones, en especial en el modelo de prevención. Sin embargo, teniendo en cuenta que el zinc
debe administrarse cada vez que se presenta un nuevo episodio y que la estrategia preventiva también debe
repetirse cada 6 o 12 meses, consideramos que el marco de análisis empleado en esta evaluación ofrece
una buena aproximación al problema de decisión que enfrenta el Gobierno. Por otra parte, la exclusión de
la mortalidad por deshidratación en el modelo de tratamiento puede subestimar los beneficios del zinc, de
manera que los resultados presentados reflejan el mínimo beneficio que podría esperarse con la estrategia.
Finalmente, se presentaron dificultades en la estimación de los costos para algunos medicamentos, pues
la base de datos del SISMED presenta varias inconsistencias: en ocasiones no es posible determinar la
presentación de los medicamentos y por lo tanto no es posible calcular el costo unitario, además de posibles
datos erróneos (por ejemplo, número de unidades vendidas reportado como 0,3).
Como propuestas para futuras investigaciones, teniendo en cuenta que los resultados del modelo de
tratamiento son más sensibles a cambios en la probabilidad de diarrea persistente y de hospitalización,
investigación adicional que permita conocer con más precisión el valor de estas variables podría reducir la
incertidumbre en la decisión. Si bien no se realizó un análisis formal del valor esperado de la información
perfecta, los análisis de sensibilidad sugieren que estas serían dos variables importantes para las cuales
pudieran realizarse nuevas investigaciones en Colombia.

Conclusiones
La suplementación con zinc para niños menores de 5 años con deficiencias de zinc y alto riesgo de presentar
un episodio de EDA puede ser una estrategia costo efectiva para el país. Ofrecer zinc como estrategia
preventiva para toda la población menor de 5 años no parece ser un uso eficiente de los recursos disponibles.
El uso de zinc para el tratamiento de la EDA en niños menores de 5 años es una estrategia altamente
costo efectiva y se recomienda su inclusión en el Plan Obligatorio de Salud del SGSSS. La intervención es
particularmente costo efectiva en niños con mayor riesgo de diarrea persistente y hospitalización.


217

Costos de la hidratación oral comparada con la
hidratación endovenosa en niños menores de 5
años con EDA y algún grado de deshidratación en
Colombia
Introducción
El GDG, a partir de las preguntas clínicas de la Guía de atención integral de prevención, diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños menores de cinco años, realizó una
priorización y definió el grado de importancia que cada una de ellas podría tener para la evaluación
económica. Para ello se tuvieron en cuenta los criterios señalados en el paso 17 de la Guía Metodológica para
el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano,
tales como la existencia de estudios previos para el país, las diferencias entre los costos de las alternativas,
la incertidumbre en la relación costo efectividad, el grado de variabilidad en la práctica clínica y el impacto
esperado del cambio en la práctica sobre los costos y el estado de salud.
vez finalizó el proceso de búsqueda de evidencia, se evaluaron estos resultados con el ejercicio inicial
de priorización de preguntas económicas para determinar las preguntas con mejor información para el
desarrollo de una evaluación económica. De las 26 preguntas clínicas, el GDG consideró que 9 no aplicaban
para evaluación económica, pues se referían a definiciones o identificación de factores de riesgo para
EDA; 8 se clasificaron como preguntas de baja prioridad, 2 como prioridad moderada y 7 como de alta
prioridad para evaluación económica. Posteriormente, en una reunión con el ente gestor se acordaron tres
preguntas para iniciar el desarrollo de las evaluaciones económicas de novo: el uso de zinc para prevención
y tratamiento de la EDA (los resultados de esta evaluación se presentan en un reporte independiente) y la
comparación entre hidratación endovenosa vs. oral para niños con EDA y algún grado de deshidratación
(ver Herramientas 20 y 23 en el Apéndice 1).
Después de revisar la evidencia para la elaboración de la recomendación, se encontró que ambas estrategias
logran el objetivo de la rehidratación y no se presentan diferencias significativas en otros desenlaces críticos
que modifiquen la decisión. Esencialmente, se asume que todos los pacientes eventualmente se hidratan
y por lo tanto el GDG concluyó que un modelo de minimización de costos sería adecuado para apoyar la
recomendación clínica referida a estas estrategias de hidratación.
Teniendo en cuenta lo anterior, la pregunta que orienta este estudio es: Desde la perspectiva del sistema de
salud colombiano, ¿cuáles son los costos de la vía oral comparada con la vía endovenosa para corregir la
deshidratación en niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación?

218



Objetivos
General
Evaluar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, los costos de la vía oral comparada con
la vía endovenosa para corregir la deshidratación en niños menores de 5 años con EDA y algún grado de
deshidratación.
Específicos
 Identificar el consumo de recursos asociados a la hidratación por vía oral y por vía endovenosa en niños
menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación.
 Medir y valorar los recursos consumidos por cada una de las estrategias.
 Cuantificar los costos esperados de cada estrategia.
 Estimar el impacto de cambios en el costo y la efectividad de las estrategias sobre los resultados del
modelo.

El objetivo de la revisión de la evidencia económica es conocer el estado del arte de la evaluación económica
de la vía oral comparada con la endovenosa para corregir el déficit de líquidos en niños menores de
cinco años con EDA y algún grado de deshidratación. Esta información proporciona antecedentes para la
elaboración de los modelos económicos y un marco de comparación de los resultados, sin embargo, no se
puede hablar de evidencia económica en el mismo sentido que evidencia clínica, pues las diferencias en los
modelos de atención, contratación, precios y tecnologías implican que decisiones basadas en resultados
de evaluaciones económica realizadas en otros contextos pueden no ser aplicables en nuestro medio (23).

Para identificar la mejor evidencia disponible de estudios económicos que compararan la TRO y la hidratación
endovenosa en niños con EDA, se aplicó un protocolo de búsqueda en bases de datos especializadas en
evaluaciones económicas y evaluaciones de tecnologías y en bases de datos internacionales y colombianas.
A continuación se describen las bases de datos consultadas.
Health Technology Assessment Database y NHS Economic Evaluation Database: administradas por el Centre
for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York. El CRD realiza búsquedas sistemáticas de
evaluaciones económicas y reportes de evaluación de tecnologías en bases de datos como MEDLINE, The
Cochrane Library, EMBASE, PSYCINFO y CINAHL, entre otras. Además, contiene resúmenes estructurados
de evaluaciones económicas y reportes de evaluación de tecnologías de 52 miembros de la International
Network of Agencies for Health Technology Assessment y otras 20 organizaciones de evaluaciones de
tecnología en salud alrededor del mundo.


219


MEDLINE (vía OVID): se realizó una búsqueda restringida al último año y siguiendo el mismo protocolo
empleado por el CRD, para recuperar publicaciones recientes no incluidas en las bases de datos anteriores.
Portal de Evidencias de la Biblioteca Virtual en Salud de la Organización Panamericana de la Salud: se
restringió la búsqueda a la base de datos LILACS y evaluaciones de tecnologías en salud de agencias
iberoamericanas.
Jstor: se realizó una búsqueda amplia en las revistas de economía incluidas en esta base de datos.
Adicionalmente, se consultaron los resultados de una RSL que el Grupo de Economía de la Salud de la
Universidad de Antioquia adelantó en 2011 para identificar las publicaciones colombianas en evaluación
económica en salud. Esta búsqueda se realizó en las bases de datos anteriores, en el Publindex de Colciencias,
en bases de datos de borradores de trabajo en economía (Research Papers in Economics y Dotec-Colombia)
y se complementó con una revisión manual de hojas de vida (CVLac) de los autores identificados en la
búsqueda inicial.
Por último, se revisaron las referencias de todos los artículos que cumplieron los criterios de inclusión y las
GPC identificadas por el GDG en el proceso de adaptación de recomendaciones.

Estrategia de búsqueda
La búsqueda empleó las palabras claves del MeSH y conceptos clínicos (en español e inglés) relacionados
con la enfermedad y las intervenciones tales como diarrea, gastroenteritis, disentería, deshidratación,
rehidratación, entre otros. Detalles del protocolo de búsqueda en cada una de las bases consultadas se
presenta en el Apéndice 2.

Criterios de inclusión y exclusión y evaluación de la calidad
Los criterios de inclusión y exclusión se aplicaron de forma independiente por dos investigadores a los
títulos y resúmenes de los artículos identificados para eliminar los que eran claramente irrelevantes.
Posteriormente, los mismos criterios se aplicaron a los artículos en texto completo para determinar cuáles
se incluían en la síntesis. Las diferencias con respecto a qué artículos incluir fueron resultas por consenso.
Tipos de estudios: evaluaciones económicas completas (costo efectividad, costo utilidad, costo beneficio),
estudios de minimización de costos, estudios de costo-consecuencia, reportes de evaluación de tecnologías
o GPC que incluyeran evaluaciones económicas de sus recomendaciones.
Tipo de participantes: niños menores de 5 años de edad con EDA y algún grado de deshidratación.
Tipo de intervenciones: hidratación oral e hidratación endovenosa.
Tipo de desenlaces: costo-efectividad, calidad de vida, años de vida ajustados por calidad, años de vida
ajustados por discapacidad, días de hospitalización, complicaciones (intolerancia a la vía oral, íleo
paralítico), mortalidad.

220



Se excluyeron editoriales, opiniones de expertos, cartas al editor, artículos de carga de la enfermedad, y
estudios realizados en adultos o que no reportaran costos o uso de recursos. Los resultados de la búsqueda
y aplicación de los criterios de inclusión y exclusión se presentaron siguiendo las recomendaciones del
grupo PRISMA (24).
La calidad metodológica de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión se evaluó mediante
los criterios propuestos por el Critical Appraisal Skills Programme en Español (Herramienta 19 de la Guía
metodológica). Los resultados de cada uno de los artículos se sintetizaron en tablas de evidencia que
incluían información sobre la población, intervenciones, contexto, fuente de información sobre costos y
desenlaces, perspectiva, horizonte analítico, tipo de análisis de sensibilidad, resultados y conclusiones de
los autores.

El protocolo de búsqueda permitió identificar 151 artículos no duplicados (ver Apéndice 3). Después
de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se evaluaron los resultados de 3 artículos (ver Tabla
16). Detalles de la búsqueda, razones de exclusión de artículos, tablas de evidencia y evaluación de la
calidad de los artículos incluidos en la síntesis de evidencia económica se presentan en el Apéndice 3.
Sólo un estudio corresponde a un análisis de minimización de costos; los otros dos son ensayos clínicos
que comparan la hidratación endovenosa y la hidratación por vía nasogástrica en los cuales se reportan
los costos de las estrategias como un desenlace adicional. Ningún estudio fue realizado en Colombia ni
corresponde a una evaluación económica completa.
Nager y Wang (25) sugieren que tanto la hidratación endovenosa como la hidratación oral a través de
sonda nasogástrica son estrategias seguras, eficaces y costo efectivas para el tratamiento estándar de la
deshidratación aguda y/o moderada y sin complicaciones en niños. El estudio concluye que, desde una
perspectiva institucional y con un horizonte temporal de un día, la estrategia de hidratación endovenosa es
más costosa que la estrategia de hidratación por sonda (en promedio 1,2 veces más costosa). Adicionalmente,
los autores afirman que la hidratación por sonda es mejor debido a que es igualmente eficaz que la
endovenosa, por lo general no es más intensiva en recurso humano, es segura, y el costo adicional en el que
se incurre por paciente en caso de falla de la hidratación endovenosa es superior al que se incurre en caso
de falla de la rehidratación por vía nasogástrica (poco más de 30 veces).
Por su parte, Gremse (26) compara la rehidratación por vía nasogástrica y la hidratación endovenosa en un
grupo de niños en los cuales había fallado la TRO y eran hospitalizados. El autor concluye que la duración
de la hospitalización fue menor para los pacientes tratados con sonda nasogástrica comparado con los que
fueron rehidratados a través de la vía endovenosa (2,8 y 1,8 días respectivamente), y que el costo diario de
hospitalización es mayor con la estrategia de hidratación endovenosa comparado con la de hidratación por
sonda (en promedio 1,2 veces), tomando como referencia la cuenta hospitalaria de cada paciente, la cual
excluía honorarios médicos. Los autores destacan, al igual que el trabajo anterior, que la rehidratación por
vía nasogástrica no requiere el empleo de mayor personal de enfermería en comparación con la endovenosa.
Finalmente, como parte de la guía de práctica clínica de gastroenteritis de NICE (27), se realizó un estudio
de minimización de costos con el fin de comparar los costos de la TRO con los de la hidratación endovenosa,


221


desde una perspectiva institucional y para un horizonte de 1-2 días. Los resultados indican que, tanto en el
caso base como en el peor escenario posible, la TRO es menos costosa que la hidratación endovenosa, con
un ahorro de costos que se ubica entre £630 en el caso base y £351 en el escenario pesimista.
Se observa que solo el estudio realizado por NICE aborda la pregunta de investigación del presente estudio;
los otros dos ensayos clínicos solo aportan evidencia indirecta que justifican la inclusión de la rehidratación
por vía nasogástrica como alternativa en caso de falla en la TRO.

Metodología
Tipo de evaluación económica
Análisis de minimización de costos, basado en las tarifas de prestación de servicios del Manual Tarifario del
ISS 2001.

Población objeto de estudio
Niños menores de 5 años que inician un cuadro clínico de EDA y son llevados a consulta en el ámbito
ambulatorio y en los servicios de urgencias o con episodios de vómito de presunta causa infecciosa
gastrointestinal que tienen algún grado de deshidratación. Se excluyeron pacientes con diarrea de 14 o más
días de duración, pacientes menores de un mes de vida que requieran de ingreso a una unidad neonatal
por cualquier razón, pacientes con inmunosupresión congénita o adquirida, pacientes con enfermedades
gastrointestinales crónicas que cursan con diarrea o vómito, y pacientes con desnutrición aguda grave que
cursen con EDA o vómito.

Comparadores
TRO comparada con la hidratación endovenosa rápida para corregir la deshidratación en niños con EDA y
algún grado de deshidratación.
Se ha definido como rehidratación endovenosa rápida toda aquella que se planee en seis horas o menos, y
la lenta será aquella que supere este periodo. La OMS recomienda que los niños con EDA y deshidratación
que requieran de líquidos endovenosos se hidraten de forma rápida, es decir, máximo en seis horas. La OMS
solo recomienda la rehidratación en un periodo más prolongado en niños con desnutrición grave, los cuales
tienen riesgo de sobrecarga hídrica y edema pulmonar por las condiciones de base, y esta se desarrolla en
el doble, o máximo en el triple del tiempo. Para el caso de esta evaluación económica, basándonos en la
recomendación de la GPC de realizar la hidratación en forma rápida, el comparador de la estrategia de TRO
oral será la rehidratación rápida y no la lenta.

Perspectiva
Se adoptó la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud sin discriminar las
responsabilidades de los pagadores involucrados.

222



Tabla 16.Características generales de los artículos evaluados
Desenlaces
relevantes

Conclusiones

Nager 2002

Niños de 3-36 meses
Rehidratación por
que presentaron sigvía nasogástrica
nos y síntomas de desvs rehidratación
hidratación sin comendovenosa
plicaciones

Seguridad, eﬁcacia y tolerancia
al proceso de
rehidratación;
costos.

Las dos terapias administradas en el servicio
de urgencias son alternativas seguras, eﬁcaces
y costo-efectivas para el tratamiento estándar
de la deshidratación sin complicaciones en niños. La rehidratación por vía nasogástrica es
117 dólares menos costosa que la endovenosa

Gremse 1995

Niños de 2 a 19 meses
Rehidratación ende edad que fallaron
Duración de la
dovenosa vs rehi- en la rehidratación
hospitalización,
dratación por vía oral y fueron hospitalicostos
nasogástrica
zados por deshidratación leve a moderada

La duración y el costo de la hospitalización
fue menor para los pacientes que recibieron
rehidratación por vía nasogástrica comparado con los que fueron rehidratados de forma
endovenosa. El costo diario con la primera es
194 dólares inferior al costo de la hidratación
endovenosa.

NICE 2009

Niños con deshidrataTRO vs rehidratación entre 3 meses y 5 Costos
ción endovenosa
años

La TRO tiene un costo esperado de £630 menos que la endovenosa en el caso base, y £351
en el peor escenario de hidratación oral.

Estudio

Intervenciones

Población

Horizonte de tiempo
Debido a la naturaleza de las intervenciones, y de la enfermedad, la perspectiva adoptada es la duración del
episodio. Este horizonte se considera adecuado para determinar cuál de las dos estrategias de hidratación
es menos costosa, pues los costos y desenlaces de cada alternativa se manifiestan en el corto plazo.

Árbol de decisiones
Para responder la pregunta económica se planteó un árbol de decisiones, el cual permite representar las
diferentes opciones y sus respectivos desenlaces. En el árbol, el cuadrado representa el nodo de decisión
inicial: a su derecha se encuentran las alternativas que se comparan. Los círculos representan situaciones
en las que pueden ocurrir diferentes eventos de manera probabilística. Por último, los triángulos indican el
final de los eventos y que tienen asociados unos costos respectivos (ver Figura 4). Estos modelos permiten
combinar la mejor evidencia disponible respecto a la efectividad de las intervenciones y los costos de cada
una de las alternativas que se evalúan.
El modelo empleado en esta evaluación es una adaptación del árbol de decisiones empleado por NICE para
la comparación de estas dos estrategias en el Reino Unido. Cada estrategia de hidratación puede ser exitosa
o no, entendido el éxito como la rehidratación del niño durante la observación inicial en urgencias. Para la
TRO, en caso de falla, se decide una segunda estrategia de hidratación: rehidratación por vía nasogástrica
en urgencias, si el niño no tiene íleo paralítico, o hidratación endovenosa en hospitalización si tiene
íleo paralítico. Si la rehidratación por vía nasogástrica falla, se continúa con hidratación endovenosa en
hospitalización. Por su parte, la falla en la hidratación endovenosa se define como la necesidad de líquidos
endovenosas adicionales en hospitalización.


223


Figura 4. Árbol de decisiones para la comparación de la TRO y endovenosa en niños con EDA y algún grado de deshidratación

La decisión de incluir solo una complicación en el modelo (íleo paralítico) se justifica por dos razones
principales: en primer lugar, su presencia determina la factibilidad de pasar a la rehidratación por vía
nasogástrica en caso de falla en la TRO y, en segundo lugar, esta complicación puede generar un aumento
importante en los costos. Adicionalmente, otras complicaciones (flebitis, edema periorbital, distensión
abdominal) reportadas por el meta-análisis de Hartling (28), del cual se tomaron varias probabilidades
para el modelo, no fueron consideradas críticas por el GDG para tomar la decisión y las diferencias entre las
alternativas no fueron estadística o clínicamente significativas.
Se espera que las distintas estrategias difieran en la probabilidad de ocurrencia de los eventos, lo cual
se traduciría en diferencias en el consumo de recursos y en los costos esperados de cada una de las
alternativas. Teniendo en cuenta que este estudio corresponde a un análisis de minimización de costos, la
decisión óptima sería la estrategia con menores costos esperados.

Efectividad
El valor en el caso base y el rango para el análisis de sensibilidad de las probabilidades de transición del
modelo se presentan en la tabla 17, las cuales se extrajeron de la revisión sistemática de Hartling (28)
(ver características generales de esta revisión en el Apéndice 4). El límite superior corresponde al valor
máximo reportado por los estudios individuales incluidos en el meta-análisis de cada desenlace.

224



Tabla 17.Probabilidades de transición para el árbol de decisiones

Variable

Descripción de la variable

Caso
base

Mínimo

Máximo

Probabilidad de hidratación
oral fallida

Proporción de casos fallidos del total
de niños hidratados por la vía oral

0,0845

0

0,4444

Probabilidad de íleo paralítiProporción de casos de íleo paralítico
co

0,0268

0

0,0339

Probabilidad de rehidrata- Proporción de casos fallidos del total
ción por vía nasogástrica fa- de niños hidratados por vía nasogásllida
trica

0,0339

0

0,0833

Proporción de casos fallidos del total
Probabilidad de hidratación
de niños hidratados por vía endovenoendovenosa fallida
sa

0,0289

0

0,4324

Fuente

Hartling et al. 2006

Identiﬁcación, medición y valoración de costos
La identificación de los eventos generadores de costos partió de la especificación de las alternativas a
comparar y del árbol de decisiones. En este paso se incluyeron los recursos con mayor impacto en los
costos y por ende con mayor probabilidad de influir en la decisión, tales como consulta y observación
en urgencias, estancia hospitalaria, insumos para la hi dratación y medicamentos. Es importante señalar
que el tarifa correspondiente a estancia hospitalaria incluye los siguientes servicios básicos (Artículo
42 Manual Tarifario ISS): médico hospitalario de piso, enfermera, auxiliar de enfermería, uso de la
infraestructura física y de la dotación propia del servicio (bomba de infusión, lámpara de fototerapia,
vacío, menaje, mobiliario, etc.), dotación básica de elementos de enfermería necesarios para la realización
de las actividades relacionadas con la higiene del paciente, control de signos vitales (temperatura,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial), valoración de talla y peso, administración
de medicamentos por vía tópica y oral, elementos de protección personal necesarios para el manejo
del paciente aislado o de cuidado especial, material de curación y soluciones desinfectantes, registro
de oximetría cutánea (cualquier número de mediciones), determinación de régimen nutricional oral,
alimentación adecuada al estado del paciente (excepto las substancias de nutrición enteral y endovenosa),
suministro de ropa de cama, aseo, servicios públicos, servicios y recursos de la entidad hospitalaria para
comodidad del paciente (ascensores, calderas, llamado de enfermeras, teléfono local, aire acondicionado,
etc.). Por tal motivo, no es necesario costear estos insumos de manera independiente.
La medición de los recursos consumidos en cada uno de los desenlaces se realizó mediante la definición
de un caso típico, cuyos pasos se detallan a continuación:
 Se construyó un caso típico preliminar a partir de la revisión de las GPC evaluadas por el GDG y el protocolo
definido por la estrategia AIEPI, la cual puede ser considerada la estrategia de manejo de diarrea más
importante del país, y que se encuentra direccionada por recomendaciones de la Organización Mundial
de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia –Unicef–.
 Se revisaron 17 historias clínicas de niños con diagnóstico de EDA y diferentes grados de deshidratación
atendidos en dos centros hospitalarios de Medellín y Bogotá para validar el paso inicial.


225


 Los resultados anteriores fueron discutidos con los expertos temáticos de la guía y presentados en
diversas reuniones del GDG.
 Finalmente, se aplicó la Herramienta 26 propuesta por la Guía Metodológica para definir la frecuencia
de uso de servicios por opción de manejo clínico y se obtuvo el consenso definitivo (ver Apéndice 5).
Para valorar los medicamentos consumidos se consultaron los reportes del Sistema Integral de Información
de la Protección Social (SISPRO), específicamente los datos de enero - diciembre de 2010 del Sistema de
información de Precios de Medicamentos SISMED del Ministerio de Salud y Protección Social. Los reportes
del SISMED se efectúan trimestralmente, consolidando datos que permiten el análisis y monitoreo del
comportamiento de los precios en Colombia, a través de información suministrada por los laboratorios,
mayoristas, las EPS, IPS sobre sus operaciones de compra y venta de medicamentos.
El costo unitario (ver Tabla 18) corresponde al precio ponderado de las diferentes presentaciones del
medicamento en el canal institucional-laboratorio, el cual comprende tanto los medicamentos genéricos
como las moléculas originales. Con este procedimiento se determina el precio ponderado del principio
activo, y no de una molécula en particular, lo cual es consistente con la perspectiva del estudio. Para las SRO
y solución de dextrosa en agua destilada (DAD), no se calculó el precio ponderado debido a la dificultad
para determinar el contenido exacto de las diferentes presentaciones en la base de datos del SISMED, y por
lo tanto no se consideró apropiado estimar un precio ponderado. El costo de los insumos se obtuvo de un
distribuidor mayorista de suministros médicos.
Tabla 18. Costo unitario de medicamentos e insumos
Unidad

Valor unitario

Sales de rehidratación oral

Medicamentos

Sobre

$ 750

Lactato de Ringer

500 ml

$ 1.476

500 ml

$ 1.363

Ampolla

$ 253

Dextrosa en agua destilada
Cloruro de sodio
Cloruro de potasio

Ampolla
Insumos (por unidad)

Sonda nasogástrica
Equipo para administración de suero endovenosa

Fuente

SISMED

$ 385
Valor unitario
$ 1.108
$ 15. 600

Ronelly S.A

Para valorar las consultas, estancia hospitalaria y otros procedimientos, y con el fin de utilizar una tarifa
estandarizada, se consultaron las diferentes tarifas empleadas en la contratación en el sector público
y privado, según la información suministrada por diversas aseguradoras del SGSSS. Para el régimen
contributivo se empleó la técnica grupos nominales, mientras que para el régimen subsidiado se contó
con una base de datos de tarifas usadas por Empresas Solidarias de Salud durante el período 2009-2010
suministrada por GESTARSALUD.
Las instituciones que participaron en la consulta cuentan con una importante participación en el mercado
según número de afiliados (ver Tabla 19). En general, las aseguradoras emplean diferentes manuales
tarifarios y porcentajes de contratación, este último determinado por factores como prestigio institucional,

226



poder de negociación (direccionamiento de población), niveles de complejidad en la atención, tipos de
contratación (capitación, evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupos relacionados de
diagnóstico), ubicación geográfica y estructura de mercado.
Tabla 19. Instituciones participantes en el análisis de tarifas y número de afiliados, 2011
Instituciones consultadas

Afiliados
Afiliados total

Participación mercado (aprox.)

SURA EPS

1.613.692

6,8%

SALUD TOTAL EPS

2.200.234

9,2%

COMPENSAR EPS

849.029

3,6%

COOMEVA EPS

3.531.308

14,8%

Afiliados total

Participación mercado (aprox.)

Régimen contributivo

Régimen subsidiado
ECOOPSOS

635.454

2,6%

ASMET SALUD

1.429.181

5,8%

MUTUAL SER

1.022.190

4,1%

AMBUQ

735.613

3,0%

5.550.223

OTRAS EMPRESAS SOLIDARIAS

22,5%

Fuente: datos a junio de 2011 según Supersalud.

A partir de los resultados de este ejercicio se determinó emplear las tarifas ISS 2001+30% para la valoración
de los recursos en el caso base (Tabla 20), con un análisis de sensibilidad empleando el mínimo (ISS 2001
+ 25%) y máximo (ISS 2001 + 48%) porcentaje de contratación encontrado en la consulta.
Tabla 20. Costo unitario de intervenciones o procedimientos en el caso base
Consultas y estancia hospitalaria

Tarifa ISS 2001 + 30%

Urgencias servicio de complejidad baja

$ 30.466

Urgencias servicio de complejidad alta

$ 47.658

Consulta ambulatoria de medicina general

$ 6.650

Consulta ambulatoria de medicina especializada

$ 8.080

Consulta de control o seguimiento por medicina especializada

$ 16.263

Consulta de urgencias, por medicina especializada

$ 23.647

Internación general en servicio complejidad baja, habitación bipersonal*

$ 63.583

Internación general en servicio de complejidad alta, habitación bipersonal*

$ 114.088

Manejo intrahospitalario en sala de observación en urgencias

$ 34.554

Cuidado (manejo) intrahospitalario por medicina especializada

$ 19.624

* Según registros del RIPS, este es uno de los tipos de habitación más frecuente


227


Además de emplear las tarifas del Manual Tarifario del ISS, se realizó un análisis de sensibilidad en el cual
se emplearon los valores reportados en el Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud –RIPS–,
el cual fue suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estos datos provienen del estudio
de suficiencia para la UPC, cuyo objetivo es realizar un cálculo actuarial basado en gravedad y frecuencia,
por lo cual es posible tener diferentes niveles de agregación de los datos. Por ejemplo, es posible que se
reporten valores muy elevados para procedimientos sencillos, lo cual puede corresponder al valor de una
cápita que tiene un asegurador con algún prestador. Así, el registro que aparecería en la base de datos no
corresponde a una atención sino a un grupo de atenciones. Por tal motivo, se calculó el promedio de los
valores ubicados en el rango intercuartílico. Los costos totales para cada una de las ramas del árbol de
decisiones se presentan en la Tabla 21.
Tabla 21. Costo por cada rama del árbol de decisiones
Tarifas
ISS (caso
base)

Desenlace

RIPS*

Baja complejidad

Alta complejidad

RC - baja
complejidad

RC - alta
complejidad

RS - baja
complejidad

RS - alta
complejidad

1. Hidratación oral exitosa

$ 89.417

$106.609

$106.995

$106.995

$ 95.410

$ 95.410

2. Hidratación oral fallida, con íleo e hidratación endovenosa en hospitalización

$482.053

$684.073

$808.012

$658.904

$1.297.719

$835.839

3. Hidratación oral fallida, sin íleo, con rehidratación
por vía nasogástrica efectiva

$ 91.275

$108.467

$108.853

$108.853

$ 97.268

$ 97.268

4. Hidratación oral fallida, sin íleo y rehidratación
por vía nasogástrica fallida, con hidratación endovenosa en hospitalización

$364.518

$516.033

$604.931

$493.100

$968.456

$622.046

5. Hidratación endovenosa efectiva

$107.218

$124.411

$124.796

$124.796

$113.211

$113.211

6. Hidratación endovenosa inicial fallida, con hidratación posterior en hospitalización

$305.334

$456.849

$570.595

$458.764

$912.458

$566.048

* RC: régimen contributivo, RS: régimen subsidiado

Tasa de descuento
Teniendo en cuenta el horizonte temporal del estudio, no fue necesario aplicar tasa de descuento.

Incertidumbre y análisis de sensibilidad
Los parámetros incluidos en el modelo, como los costos en los distintos desenlaces y el efecto de los
tratamientos, están sujetos a incertidumbre, la cual debe tenerse en cuenta para determinar qué tanta
confianza puede tener el decisor en las conclusiones del estudio. Además de emplear distintas tarifas para
valorar los recursos consumidos, las cuales permiten reflejar las diferentes formas de contratación en el
país, se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos (de una y dos vías) para evaluar el impacto de
cambios en las probabilidades de transición y costos sobre la decisión. En primer lugar, se realizó un análisis
de sensibilidad de una vía, en el cual se modificaron todas las variables de manera separada. Posteriormente,

228



se realizó un análisis de sensibilidad de dos vías para evaluar el impacto de cambios simultáneos en las
variables más relevantes para tomar la decisión. Finalmente, teniendo en cuenta que las tarifas de estancia
hospitalaria para alta y baja complejidad son diferentes, los resultados se presentan para ambos niveles de
atención (el caso base corresponde a baja complejidad).

Resultados
En el caso base, el costo esperado de la TRO es inferior al costo esperado de la hidratación endovenosa, con
una diferencia de $21.723 a favor de la TRO (Tabla 22). En alta complejidad, la diferencia a favor de la TRO
asciende a $24.813.
Tabla 22. Costos de la TRO vs endovenosa
Estrategia

Costos esperados

Valor incremental

Baja complejidad (caso base)
TRO
Hidratación endovenosa

$ 91.221
$ 112.944

$ 21.723

Alta complejidad
TRO

$ 109.206


$ 134.018

$ 24.813

En el diagrama de la Figura 4 se ilustra el cambio en el costo incremental (costo esperado de la hidratación
endovenosa menos el costo esperado de la TRO) cuando se modifican las variables del modelo de forma
independiente. Se observa que el resultado es más sensible a cambios en la probabilidad de falla en la
hidratación endovenosa, en el costo de la hidratación endovenosa exitosa y en el costo de la TRO exitosa
(es decir, cuando se logra la hidratación del niño sin necesidad de pasar a otra estrategia). Sin embargo, en
ningún caso la TRO es más costosa que la endovenosa (en ningún caso el costo incremental es negativo). En
estos análisis, los costos ahorrados oscilan entre $5.984 (cuando el costo de la hidratación oral exitosa se
ubica en el límite superior) y $101.663 (que corresponde a la mayor probabilidad de falla en la hidratación
endovenosa).


229


Figura 4. Diagrama de tornado

Sólo cuando el costo de la TRO exitosa es superior a $113.000, la hidratación endovenosa sería menos
costosa, manteniendo todas las demás variables en el valor base (Figura 5). Sin embargo, este costo es
superior al costo estimado de la TRO exitosa (ver Tabla 21).
Figura 5. Análisis de sensibilidad: costo de la TRO exitosa

230



Para determinar en qué escenarios la TRO sería la alternativa más costosa, los análisis de sensibilidad de
dos vías modificaron de forma simultánea las variables que más afectan los costos esperados de la TRO:
probabilidad de falla en la hidratación oral y en la rehidratación por vía nasogástrica, y costos de la TRO
fallida. En los distintos análisis la TRO siempre resulta menos costosa que la hidratación endovenosa (ver
Apéndice 6). Solo cuando la probabilidad de falla en la TRO y en la rehidratación por vía nasogástrica es
superior al 30% de manera simultánea, la hidratación endovenosa sería menos costosa (en la Figura 6, el
área verde indica las combinaciones de las dos variables en las cuales la hidratación endovenosa es menos
costosa), sin embargo este sería un escenario muy poco probable teniendo en cuenta las probabilidades de
falla reportadas en la literatura (ver Tabla 17).
Figura 6. Análisis de sensibilidad de dos vías: probabilidad de falla TRO y en la rehidratación por vía nasogástrica

Los resultados del modelo empleando la información del RIPS indican, al igual que en el caso base, que la
TRO tiene menores costos esperados que la hidratación endovenosa (ver Tabla 24). Los costos ahorrados
oscilan entre $24.979 y $35.595, según el nivel de complejidad donde se reciba la atención y el régimen de
aseguramiento.
Tabla 24. Costos de la TRO vs endovenosa con datos del RIPS
Estrategia

Costos esperados

Valor incremental

Régimen subsidiado - baja complejidad
TRO

$ 100.714


$ 136.309

$ 35.595

Régimen contributivo - alta complejidad
TRO

$109.469


$ 134.448

$ 24.979


231


Finalmente, el análisis empleando las Tarifas ISS con el ajuste mínimo y máximo descrito en la metodología,
conduce a la misma decisión (ver Tabla 25). En la tabla se presentan los resultados correspondientes a la
atención en baja complejidad; para el caso de alta complejidad, el ahorro se ubica entre $24.545 (Tarifas ISS
+ 25%) y $25.774 (Tarifas ISS + 48%).
Tabla 25. Costos de la TRO vs endovenosa: análisis de sensibilidad para las Tarifas ISS
Estrategia

Costos esperados

Valor incremental

Tarifas ISS + 25% - baja complejidad
TRO

$ 87.753


$ 109.328

$ 21.576

Tarifas ISS + 48% baja complejidad
TRO

$ 103.701


$ 125.959

$ 22.258

Discusión
La hidratación oral y endovenosa son estrategias efectivas y seguras para corregir la deshidratación en
niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, pero que pueden tener diferentes
implicaciones en términos de costos. Los resultados de este estudio indican que la TRO es menos
costosa que la hidratación endovenosa y por lo tanto debería ser la alternativa inicial para corregir la
deshidratación no grave. La decisión se mantiene en los diferentes análisis de sensibilidad: la hidratación
endovenosa solo es menos costosa en casos extremos de costos elevados o alta probabilidad de falla en la
TRO, situaciones poco probables en la práctica usual.
Según los datos del último reporte de mortalidad y morbilidad por EDA del Instituto Nacional de Salud, en
2011 se notificaron 2.335.665 casos de EDA (cifras preliminares). Si tomamos el porcentaje de niños con
EDA y algún grado de deshidratación reportado en un estudio de 12.300 niños con diarrea (44%) (29), esto
significaría que más de un millón de niños al año requieren terapia de rehidratación. Tratar esta población
con la TRO implica unos costos de $93.747.146.665, mientras que la estrategia de hidratación endovenosa
requeriría $116.071.713.014. Es decir, con la TRO se ahorrarían $22.324.566.350 al año en Colombia.
Los resultados de esta evaluación son consistentes con los reportados por el estudio de NICE, aunque el
ahorro en costos con la TRO es inferior en Colombia comparado con el Reino Unido. Esta diferencia puede
explicarse por los distintos sistemas de contratación y costos unitarios de los recursos consumidos, y a
la inclusión de la rehidratación por vía nasogástrica como alternativa en caso de falla en la TRO, lo cual
incrementa los costos esperados de la TRO y reduce la diferencia entre esta y la hidratación endovenosa.
La principal limitación del estudio se refiere a la exclusión de las posibles complicaciones y eventos adversos
asociados a las intervenciones, excepto íleo paralítico. Sin embargo, esta decisión se tomó teniendo en cuenta
la importancia de las distintas complicaciones en el momento de definir el tratamiento y los resultados de
la RSL de la cual se tomaron la mayoría de datos, la cual reporta que no existen diferencias significativas
entre las dos estrategias en eventos como edema periorbital y distensión abdominal. Con respecto a la

232



complicación flebitis, el GDG consideró que por lo general esta complicación se resuelve con el cambio del
sitio de ubicación del catéter, lo cual no genera unos costos adicionales significativos y por lo tanto no se
espera que su exclusión del modelo modifique la decisión. Además, el riesgo de flebitis reportado por la RSL
fue de 2,5% en el grupo de hidratación endovenosa, por lo cual no se espera un impacto significativo en la
decisión. Más aún, esta exclusión reduce los costos esperados de la hidratación endovenosa, de manera que
incluirlos haría aún más favorable la TRO.
Posibles investigaciones en evaluación económica relacionadas con la pregunta económica que aquí se
aborda incluyen estudios de costo efectividad de hidratación endovenosa rápida en comparación con
hidratación lenta, en el caso de los niños que deben ser rehidratados por vía venosa, y análisis económicos
de las distintas sales y soluciones usadas para la TRO.

Conclusiones
En niños menores de 5 años con diarrea y algún grado de deshidratación, la TRO es menos costosa que
la hidratación endovenosa y por lo tanto se recomienda como primera opción para corregir el déficit de
líquidos. La hidratación endovenosa puede considerarse como alternativa solo cuando se espere una alta
probabilidad de falla en la TRO.


233


Referencias
atendidos en la Sala de Hidratación oral del Hospital Universitario
San Vicente de Paúl entre julio de 1997 y febrero de 1999.
Pediatría. 2001;36(1):8.

1.

Fischer Walker CL, Fontaine O, Young MW, Black RE. Zinc and low
osmolarity oral rehydration salts for diarrhoea: a renewed call to
action. Bull World Health Organ. 2009;87(10):780-6.

1.

ICBF, Profamilia, INS, MPS. Encuesta Nacional de la Situación
Nutricional en Colombia. Bogotá 2010.

15.

Bernal C, Correa A, García G. 12300 pacientes con diarrea.
Actualizaciones Pediátricas. 1994;4:80-5.

2.

Wardlaw T, Salama P, Brocklehurst C, Chopra M, Mason E.
Diarrhoea: why children are still dying and what can be done.
Lancet. 2010;375(9718):870-2.

16.

De la Hoz F, Alvis N, Narváez J, Cediel N, Gamboa O, Velandia M.
Potential epidemiological and economical impact of two rotavirus
vaccines in Colombia. Vaccine. 2010;28(22):3856-64.

3.

Aggarwal R, Sentz J, Miller MA. Role of zinc administration in
prevention of childhood diarrhea and respiratory illnesses: a
meta-analysis. Pediatrics. 2007;119(6):1120-30.

17.

Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2008(3):CD005436.

18.

4.

Drummond M, Barbieri M, Cook J, Glick HA, Lis J, Malik F, et al.
Transferability of economic evaluations across jurisdictions:
ISPOR Good Research Practices Task Force report. Value Health.
2009;12(4):409-18.

Walker CL, Black RE. Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on
diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes.
Int J Epidemiol. 2010;39 Suppl 1:i63-9.

19.

Johannesson M, Weinstein MC. On the decision rules of costeffectiveness analysis. J Health Econ. 1993;12(4):459-67.

20.

Claxton K, Walker S, Palmer S, Sculpher M. Appropriate
perspectives for health care decisions. CHE Research paper 2010.

21.

Arias M, Bernal C, Lalinde M, Pérez L, Ricaurte C, Vargas M.
Características del proceso enfermedad-atención.muerte en
niños con diarrea. Antioquia. Colombia. Bol Med Hosp Infant Mex.
2001;58(5):320-30.

22.

Drummond M, Barbieri M, Cook J, Glick HA, Lis J, Malik F, et al.
Transferability of economic evaluations across jurisdictions:
ISPOR Good Research Practices Task Force report. Value Health.
2009;12(4):409-18.

23.

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the
PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.

24.

Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous
methods of rehydration in pediatric patients with acute
dehydration. Pediatrics. 2002;109(4):566-72.

25.

Gremse DA. Effectiveness of nasogastric rehydration in
hospitalized children with acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 1995;21(2):145-8.

26.

NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis diagnosis,
assessment and management in children younger than 5 years.
London 2009.

27.

Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W.
Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration
due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev.
2006;3:CD004390.

28.

Bernal C, Correa A, García G. 12300 pacientes con diarrea.
Actualizaciones Pediátricas. 1994;4:80-5.

5.

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the
PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.

6.

Edejer TT, Aikins M, Black R, Wolfson L, Hutubessy R, Evans
DB. Cost effectiveness analysis of strategies for child health in
developing countries. BMJ. 2005;331(7526):1177.

7.

Sharieff W, Horton SE, Zlotkin S. Economic gains of a home
fortification program: evaluation of “Sprinkles” from the
provider’s perspective. Can J Public Health. 2006;97(1):20-3.

8.

Sharieff W, Zlotkin SH, Ungar WJ, Feldman B, Krahn MD, Tomlinson
G. Economics of preventing premature mortality and impaired
cognitive development in children through home-fortification:
a health policy perspective. Int J Technol Assess Health Care.
2008;24(3):303-11.

9.

Patel AB, Dhande LA, Rawat MS. Economic evaluation of zinc and
copper use in treating acute diarrhea in children: A randomized
controlled trial. Cost Eff Resour Alloc. 2003;1(1):7.

10.

Gregorio GV, Dans LF, Cordero CP, Panelo CA. Zinc supplementation
reduced cost and duration of acute diarrhea in children. J Clin
Epidemiol. 2007;60(6):560-6.

11.

Robberstad B, Strand T, Black RE, Sommerfelt H. Cost-effectiveness
of zinc as adjunct therapy for acute childhood diarrhoea in
developing countries. Bull World Health Organ. 2004;82(7):52331.

12.

American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Zinc.
Pediatrics. 1978;62(3):408-12.

13.

Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Bogotá2010.

14.

Bernal C, Flórez I, Jaramillo C. 1984 niños con diarrea. Pacientes

234



ALGORITMOS
Algoritmo I. Evaluación, pruebas diagnósticas y tratamiento antimicrobiano


235


Anexos
Anexo 1.

Herramienta 1. Declaracion de intereses.

Anexo 2.

Desenlaces a evaluar en prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
diarreica (EDA) en niños menores de cinco años.

Anexo 3.

Protocolo de búsqueda de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia.

Anexo 4.

Guía de atención integral de prevención, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años (GAI-EDA).

Anexo 5.

Proceso de evaluación de la barreras de implementación de las GPC con el
instrumento eGLIA.

Anexo 6.

Preguntas GPC de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
diarreica (EDA) en niños menores de cinco años.

Anexo 7.

Evaluación general de los estudios según el Scottish Intercollegiate Guidelines
Network –SIGN 2008-

Anexo 8.

Búsqueda de la Evidencia.

Anexo 9.

Búsqueda de información-Flujogramas.

Anexo 10. Artículos incluidos y excluidos. Tablas GRADE.


1

Gpc 08complet eda diarrea

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (20)

Similar a Gpc 08complet eda diarrea (20)

Más de Carlos Mantilla (20)

Último (20)

Gpc 08complet eda diarrea