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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
EDITORIAL/EDITOR
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Dr. Enrique Guevara Ríos
Dr. Amadeo Sánchez Góngora
Dr. Antonio Mambret Luna Figueroa
Dr. Félix Dasio Ayala Peralta
Dr. Pedro Arnaldo Mascaro Sanchez
Dr. César Augusto Carranza Asmat
Dr. Luis Meza Santibáñez
Instituto Nacional Materno Perinatal
© Copyright 2018
Jr. Santa Rosa N° 941 - Lima 1
Teléfonos: 01-3280998 / 01-3287572
e-mail: direcciongeneral@iemp.gob.pe
http://www.inmp.gob.pe
2ª. Edición - Setiembre 2018
ISBN: 978-612-47674-0-1
HECHO EL DEPÓSITO LEGAL EN LA BIBLIOTECA NACIONAL DEL PERÚ N° 2018-00494.
DISEÑO E IMPRESIÓN:
Se terminó de imprimir en setiembre de 2018 en
Gráfica Delvi S.R.L.
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Tiraje: 1000 ejemplares.
Derechos Reservados.
Prohibida la reproducción de esta publicación por cualquier sistema conocido sin la autorización
escrita del autor; y del editor en la presente edición.

DIRECTORIO INSTITUCIONAL
MC. ENRIQUE GUEVARA RÍOS
Director General
MC. AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA
Director Adjunto
MC. ANTONIO MAMBRET LUNA FIGUEROA
Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología
MC. CARMEN ROSA DÁVILA ALIAGA
Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología
MC. MARIANELLA RÍOS HERRERA
Director Ejecutivo de Apoyo de Especialidades Médicas y Servicios Complementarios
MC. AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA
Director(e) de la Oficina de Planeamiento Estratégico
Eco. MAURICIO UGARTE ARBILDO
Director Ejecutivo de Administración
MC. CÉSAR CARRANZA ASMAT
Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada
MC. JUAN MACEDONIO TORRES OSORIO
Director de la Oficina de Estadística e Informática
MC. OSWALDO GONZALES CARRILLO
Jefe de la Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental
MC. CARLOS FRANCISCO PÉREZ ALIAGA
Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad
MG. FÉLIX DASIO AYALA PERALTA
Jefe de la Oficina de Cooperación Científica Internacional
ABOG. RUTH VEGA CARREAZO
Jefe de la Oficina de Asesoría Jurídica
LIC. BEGONIA OTINIANO JIMÉNEZ
Jefe de la Oficina de Comunicaciones

Co-editores
Editores :
1. Dr. Aguilar Carrión, Johan Neff
2. Dr. Alfaro Ramírez, Jorge
3. Dr. Almeyda Castro, Luis
4. Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana
5. Dr. Bayona Guardia, Gabilio
6. Dra. Bolarte Cerrate, Norma
7. Dr. Cabrera Arroyo, Edwin
8. Dra. Callahui Ortiz, Irma Teresa
9. Dra. Caballero Bardales, Beatriz
10. Dra. Castro Reyes, Nadia
11. Dr. Castillo Urquiaga, Walter
12. Dr. Celedonio Salvador, Dennys
13. Dra. Celedonio Salvador, Magnolia
14. Dra. Contreras Saravia, Norma
15. Dr. Clavo Fferia, Jhonny
16. Dr. Chinchayán Sánchez, Juan A.
17. Dr. Díaz Villar, Juan
18. Dr. Espinoza Cenzano, César
19. Dr. Fernández Haqquehua, Julio
20. Dr. Fernandini Artola, Jorge Antonio
21. Dr. Gamarra Díaz, Héctor
22. Dr. Gonzales Carrillo, Oswaldo Manuel
23. Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo
24. Dr. García de los Ríos Villazón Rigoberto
25. Dr. Huertas Tacchino, Erasmo
26. Dr. Ingar Pinedo, Jaime
27. Dra. Jarufe Tajmani, Karina Lizet
28. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis F.
29. Dr. Limay Ríos, Oscar Antonio
30. Dr. Loarte López, César Abdías
31. Dr. Loo Choy, Felipe
32. Dra. Llanos Torres, Cristina
33. Dra. Maldonado Alvarado, Eva
34. Dr. Mamani Solórzano, Jaime
35. Dr. Melgarejo Lizama, Edgar
36. Dr. Meza Santibáñez, Luis
37. Dr. Miranda Flores, Alan Francis
38. Dr. Novoa Espejo, Aldo Rafael
39. Dra. Núñez Rojas, Graciela
40. Dr. Obando Rodríguez, Juan
41. Dr. Ochoa Rúa, Mario
42 Dr. Pérez Aliaga, Carlos
43. Dr. Pérez Melgarejo, Carlos
44. Dra. Pinto Arteaga, Nélida
45. Dra. Puertas Caldas, Mercedes
46. Dr. Quispe Pari, Fidel
47. Dr. Quiñones Vásquez, Luis
48. Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
49. Dra. Romero Maturano, Gladys
50. Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos
51. Dra. Salazar Chávez, María
52. Dr. Silva Zúñiga, Jhon
53. Dr. Torres Osorio, Juan
54. Dr. Torres Contreras, Hayder Ronald
55. Dra. Turín Turín, Gianina
56. Dr. Valladares Gutiérrez, Elías Alexis
57. Dr. Velarde Moreno, Armando
58. Dr. Villanueva Aspíllaga, José
59. Dr. Zárate Girao, Mario Iván
Dr. Enrique Guevara Ríos
Dr. Amadeo Sánchez Góngora
Dr. Antonio Mambret Luna Figueroa
Dr. Félix Dasio Ayala Peralta
Dr. Pedro Arnaldo Mascaro Sánchez
Dr. César Carranza Asmat
Dr. Luis Meza Santibáñez

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 9
BASE LEGAL 10
I. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 15
1. Amenaza de aborto 17
2. Aborto 19
3. Embarazo ectópico 28
4. Enfermedad trofoblástica gestacional 36
5. Placenta previa 42
6. Acretismo placentario 46
7. Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 54
8. Rotura uterina 61
9. Hemorragia posparto 67
10. Choque hemorrágico obstétrico 75
11. Trastornos hipertensivos de embarazo 87
12. Aborto séptico 98
13. Infección del tracto urinario en el embarazo 102
14. Rotura prematura de membranas 110
15. Corioamnionitis 118
16. Endometritis puerperal 121
17. Mastitis puerperal 126
18. Infección de herida operatoria 132
19. Sepsis y shock séptico 138
20. Embarazo prolongado 151
21. Restricción del crecimiento intrauterino 156
22. Macrosomía fetal 171
23. Polihidramnios 174
24. Oligohidramnios 179
25. Embarazo múltiple 186
26. Sufrimiento fetal / Riesgo de pérdida del bienestar fetal 197
27. Isoinmunización 203
28. Muerte fetal intrauterina, óbito fetal 210
29. Parto normal 216
30. Parto vertical 228
31. Amenaza de parto pretérmino 236
32. Incompatibilidad feto pélvica y estrechez pélvica 244
33. Parto podálico 247
34. Distocia de hombros 250
35. Trabajo de parto prolongado 256
36. Parto precipitado 259
37. Hiperémesis gravídica 262
38. Anemia en gestantes 268
39. Coagulación intravascular diseminada y gestación 280
40. Púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI) y gestación 282
41. Colapso materno y resucitación cardiopulmonar y cerebral en la embarazada 286
42. Tuberculosis y gestación 300
43. Sífilis y gestación 307

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
8
44. Gestante seropositiva a VIH 314
45. Gestante con influenza A H1N1 321
46. Diabetes y gestación 332
47. Enfermedad tiroidea y gestación 342
II. GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS 349
1. Atención prenatal 351
2. Control prenatal en adolescentes 360
3. Parto vaginal en cesareada anterior 366
4. Parto con ventosa obstétrica 372
5. Revisión del canal del parto 379
6. Extracción manual de la placenta 382
7. Maduración cervical 386
8. Maduración cervical, inducción y conducción del trabajo de parto 391
9. Amniotomía 396
10. Amnioscopía 398
11. Cirugía del periné 401
12. Bloqueo tubárico bilateral 403
13. Analgesia durante el parto 406
14. Aspiración manual endouterina (AMEU) 411
15. Legrado uterino instrumental (LUI) 415
16. Legrado uterino puerperal 419
17. Aborto terapéutico 421
18. Interrupción terapéutica del embarazo en gestantes con 22 semanas
o más de gestación 434
19. Cesárea 447
20. Cesárea-histerectomía 456
21. Ligadura de arteria hipogástrica en cirugía obstétrica 460
22. Laparotomía exploratoria 463
23. Cirugía laparoscópica de emergencia 465
24. Cerclaje 469
25. Monitoreo electrónico fetal. Test estresante 471
26. Monitoreo electrónico fetal. Test no estresante 480
27. Vigilancia de la salud fetal intraparto 486
28. Evaluación de la salud embrionaria y fetal 492
29. Ecografía obstétrica 509
30. Ecografía Doppler en obstetricia 518
31. Reanimación cardiopulmonar (RCP) soporte básico de vida 520
32. Orientación y consejería en obstetricia 523
33. Consejería de salud sexual y reproductiva en adolescentes 527

9
INTRODUCCIÓN
El Instituto Nacional Materno Perinatal tiene como misión dar atención especializada y altamente
especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al neonato de alto riesgo, desarrollando
investigación, tecnología y docencia a nivel nacional. En este contexto, una de las principales
estrategias se dirige a promover la calidad de los servicios en los establecimientos que brindan
atención materna perinatal en las 24 regiones del país, para lo cual es indispensable contar con
herramientas normativas que faciliten la estandarización de los servicios brindados, minimizando
las brechas en el servicio ofrecido, producto de las diferencias en el desempeño de los profesio-
nales a cargo de dicha atención.
En cumplimiento de este rol, presentamos el compendio de guías de práctica clínica y de
procedimientos, elaboradas por los profesionales en Ginecología y Obstetricia con alta experiencia
que laboran en nuestro Instituto, planteando una herramienta moderna y práctica, de carácter asis-
tencial, comprensible y de fácil aplicación en el quehacer diario institucional, que permita brindar
una atención segura y de calidad a la gestante y al recién nacido.
Sobre el tiempo de vigencia de estas herramientas, debemos tener en cuenta que las investi-
gaciones actuales, el descubrimiento de nuevos fármacos fundamentales para una terapia exitosa
y los avances tecnológicos en el área obstétrica nos obligan a revisar en forma periódica los nue-
vos conceptos relacionados con la patología obstétrica, de modo tal que nos permitan el manejo
oportuno y de calidad al brindar estos servicios; por esta razón, estas guías estarán sujetas a un
proceso de actualización constante, consistente con la metodología utilizada en su elaboración, la
misma que ha sido rigurosa, cumpliendo con la normatividad vigente en su diseño estandarizado
e incorporando en muchas de ellas la expresión real del trabajo médico multidisciplinario que se
desarrolla en el Instituto.
Respecto a la utilidad de estas herramientas, esta solo puede ser garantizada mediante su
aplicación como soporte del monitoreo, supervisión y evaluación de la entrega de servicios obsté-
tricos y ginecológicos, tanto en nuestra institución, como en los hospitales que cumplen Funciones
Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI), en el país.
La Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología
del Instituto Nacional Materno Perinatal, luego de haber cumplido con las etapas de revisión y
validación del documento, agradece el apoyo de la Dirección General del Instituto y en especial la
desinteresada colaboración y esfuerzo de todos los Médicos Ginecoobstetras que hicieron posible
la culminación de estas importantes herramientas para mejorar la calidad de atención materna
perinatal, tanto en nuestro instituto como en el país.

Los Editores

10
BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley Nº 26842
Artículo 2, Artículo 29, Artículo 42, Artículo 44.
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú
Artículo 11, Artículo 46, Artículo 53, Artículo 73.
Criterio Técnico
Resolución Ministerial N° 007-2017/MINSA, aprueban la NTS N° 130-MINSA/2017/DGIESP Nor-
ma Técnica de Salud para la Atención Integral y Diferenciada de la Gestante Adolescente durante
el Embarazo, Parto y Puerperio.
Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, aprueban el documento denominado “Normas para la
Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.
Resolución Ministerial Nº 302-2015/MINSA - Norma técnica de salud para la elaboración y uso de
guías de práctica clínica del Ministerio de Salud.
Resolución Ministerial N° 486-2014/MINSA, aprueban la Guía Técnica Nacional para la estanda-
rización del procedimiento de la Atención Integral de la gestante en la Interrupción Voluntaria por
Indicación Terapéutica del Embarazo menor de 22 semanas con consentimiento informado en el
marco de lo dispuesto en el artículo 119° del Código Penal.
Resolución Ministerial Nº 695-2006/MINSA - Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la Aten-
ción de las Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva y sus 10 anexos.
Directiva Nº 061-DG-INMP-08: Normalizar Procedimientos Clínicos en el Instituto Nacional Ma-
terno Perinatal.
El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a través de exámenes auxiliares y
resolverlos a través de tratamientos específicos, define al acto médico; para hacerlo con la mayor
eficacia y eficiencia, la medicina actualizada elabora las Guías de Prácticas Clínicas y de Proce-
dimientos.

11

12

13

14

15
I
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
EN OBSTETRICIA
Y PERINATOLOGÍA

16

17
AMENAZA DE ABORTO
CIE 10: O20.0
I DEFINICIÓN
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas más o menos dolorosas en una gestación
intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de modificaciones cervicales.1
II CONDUCTA
Especuloscopía: valorar el canal vaginal y cérvix uterino y observar de dónde proviene el sangra-
do, sea de genitales internos o de una patología del canal vaginal o cérvix uterino.2
SOLICITAR
Ecografía: precisar viabilidad embrionaria o fetal, características del saco gestacional y del corion
frondoso, realizar medidas del saco gestacional y del embrión y/o feto, descartar otras patologías.
Exámenes de laboratorio
–
– Hemograma completo
–
– Grupo Sanguíneo y Factor Rh
–
– Perfil de Coagulación
–
– Examen completo de orina y urocultivo
–
– Glucosa, urea, creatinina
–
– Determinación de b-HCG cuantitativo: optativo
–
– Prueba de TORCH
–
– Dosaje de anticuerpos antifosfolipídicos.
III MEDIDAS GENERALES 3
–
– Recomendar reposo absoluto.
–
– Abstención de relaciones sexuales.
–
– Procurar tranquilizar a la paciente.
IV TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO 4, 5
1. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, la dosificación de HCG-B cuantitativa den-
tro de rangos normales y no hay sangrado activo:
–
– Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
–
– Instaurar reposo absoluto.
–
– Intentar precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la
amenaza de aborto y tratar según hallazgo.
2. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero pone de manifiesto un cierto despren-
dimiento placentario, o las pruebas de b-HCG cuantitativa expresan cierto déficit hor-
monal:
–
– Hospitalizar a la paciente para control y evaluación del embarazo.
–
– Prescribir reposo absoluto.
–
– Administrar progestágenos: progesterona natural micronizada 100 mg, dos veces al día.
–
– Tras 24 o 48 horas sin presentar manchado de sangrado vaginal, se le da de alta, mante-
niendo reposo en casa y en forma gradual reiniciar actividad. Control dentro de 7 a 10 días
en consulta ambulatoria del hospital.
3. Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe un
desfase entre la edad de gestación real y la ecografía, pero la b-HCG es positiva:
–
– Solicitar una nueva ecografía al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir cierto
reposo al paciente, sin medicación alguna.

18
V REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lambrou NC, Morse AN, Wallach EE Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia. 2001 Marbán
libros.
2. Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
3. Carrera JM Protocolos de Obstetricia Instituto Universitario Dexeus. 2003.Tercera reimpresión.
Ed Masson, S. A.
4. Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group) (diciembre 2006), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2006, número 1),
MEDLINE (enero 1966 hasta abril 2006), EMBASE (1980 hasta abril 2006) y en CINAHL
(1982 hasta abril 2006).
5. Williams Obstetricia 2001. Ed Med Panamericana 21ra. ed.

19
ABORTO
CIE 10: O03-O06
I DEFINICIÓN
Interrupción espontánea o provocada de una gestación antes de las 22 semanas, contando desde
el primer día de la última menstruación normal,20
con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm
de longitud (OMS).
Aspectos epidemiológicos
–
– Patología obstétrica más frecuente; incidencia entre 11 y 20 %.
–
– El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud mundial.
–
– La OMS estima que más de 20 millones se realizan cada año bajo condiciones inseguras y
que entre 10 % y 50 % de mujeres requieren cuidado médico por complicaciones.1
–
– Cerca del 13 % de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto provocado,
principalmente en países donde es ilegal, así: 20-25 % de todas las muertes maternas en
Asia, y 30-35 % de las muertes en África y América Latina.2, 3, 4, 5
II CLASIFICACIÓN CLÍNICA
•
• Según el tiempo de gestación
–
– Aborto Temprano: Edad gestacional menor de 9 semanas.
–
– Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
•
• Forma de presentación del aborto14
–
– Espontáneo.
–
– Inducido: La legislación peruana no acepta este tipo de aborto y el Código Penal contem-
pla sanciones a quienes lo practiquen.
•
• Aborto Terapéutico (CIE-10:O04): Terminación de la gestación con el fin de salvaguardar la
vida de la madre.
III CLASIFICACIÓN DEL ABORTO ESPONTÁNEO
•
• Aborto en curso (CIE-10:O05.0)
El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológi-
co: orificio cervical interno permeable, membranas íntegras.
Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borra-
miento y dilatación, las membranas se rompen, convirtiéndose en este momento en un aborto
inevitable.
•
• Aborto retenido (CIE-10: O02.1)
El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido en útero sin expulsión de restos
ovulares, los hallazgos ecográficos corroboran el diagnóstico.
•
• Aborto frustro
Trastorno en que un embrión/feto inmaduro muerto no es exopulsado del útero hasta dos
meses o más de la muerte. El útero disminuye de tamaño, los signos y síntomas del embarazo
disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecográficos corroboran el diagnóstico.
Existe retención del embrión o feto después de su muerte durante un período de cuatro sema-
nas, proceso conocido como aborto frustro.
•
• Aborto Incompleto (CIE-10:O06.4)
Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con sangrado.14
•
• Aborto completo (CIE-10:O03.0)
Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares.

20
IV FRECUENCIA
La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto subclínico está entre 60 y 78
%. Las pérdidas posimplantación cerca del 43 % y la mayoría de ellas (33 %) solo diagnosticadas
por un aumento de la HCG, y en el 11 % fueron evidentes clínicamente.
La mayoría de abortos espontáneos son tempranos, 80 % ocurre en las primeras 12 semanas
y el 20 % restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto recurrente se encuentra en 1 % de todas
las mujeres.
En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12 %, mientras que en las mayores de 40 años
el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
V ETIOLOGÍA
Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosómico como de origen ma-
terno6, 7
o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la gestación.
En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados a alteraciones cromosómi-
cas.8, 9, 10
VI FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son la edad gestacional avanza-
da, la edad materna y el método utilizado (materno).
A. FACTORES FETALES O CROMOSÓMICOS
Principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el desarrollo anormal
del cigoto.
–
– Aborto Aneuploide:
–
– Tetraploidia.
–
– Aborto Euploide: Los abortos cromosómicamente normales son generalmente tardíos. La
edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados por mutación
aislada o factor poligénico, varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos.
B. FACTORES MATERNOS
–
– Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma homi-
nis y Ureaplasma urealyticum. TORCH.
–
– Enfermedades crónicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensión arterial y autoinmu-
nes.
–
– Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona, síndrome de
ovario poliquístico.
–
– Nutrición: Desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo.
–
– Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
–
– Insuficiencia cervical.
–
– Traumáticos.
C. FACTORES INMUNOLÓGICOS
D. FACTORES AMBIENTALES
–
– El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
–
– Radiación.
E. FACTORES PATERNOS: GENÉTICOS
–
– Alteraciones genéticas.

21
VII CUADRO CLÍNICO
•
• Mujer en edad reproductiva.
•
• Dolor en hipogastrio con sangrado vía vaginal.
•
• Retraso menstrual o amenorrea.
•
• Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto séptico.
•
• Diagnóstico: Correlación entre el cuadro clínico y la ecografía transvaginal o transabdominal,
según la edad gestacional y concentración de b-HCG.
A. SIGNOS DE ALARMA
–
– Fiebre materna.
–
– Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensión.
–
– Sospecha de abdomen agudo quirúrgico.
–
– Compromiso del sensorio.
–
– Leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma; coagulación, función renal y he-
pática anormales.
B. COMPLICACIONES
–
– Anemia aguda.
–
– Hemorragia y shock hipovolémico.
–
– Septicemia.
–
– La perforación uterina, laceración cervical, remoción incompleta del feto o restos placen-
tarios e infección se incrementan.
–
– Muerte materna.
C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
–
– Enfermedad trofoblástica gestacional.
–
– Embarazo ectópico.
–
– Cervicitis.
–
– Pólipos cervicales.
–
– Cáncer de cuello uterino.
–
– Desgarros vaginales.
VIII EXÁMENES AUXILIARES
A. LABORATORIO
–
– Hemograma completo (hemoglobina o hematocrito).
–
– Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina.
–
– Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Transaminasas, Bilirrubinas.
–
– Grupo Sanguíneo y factor Rh.
–
– RPR o VDRL.
–
– Prueba de Elisa HIV o prueba rápida.
–
– Examen simple de orina + urocultivo.
B. IMAGENOLOGÍA
–
– Ecografía Transvaginal o Transabdominal.
C. EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS
–
– Anticoagulante lúpico y anticardiolipina
–
– Exámenes según criterio médico
–
– Estudio anatomopatológico del contenido endouterino.

22
IX MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
A. PLAN DE TRABAJO
–
– Tratamiento oportuno del aborto.
–
– Preservar la fertilidad futura.
–
– Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras especialidades y a UCI ma-
terna de ser necesario.
–
– En caso de complicaciones, convocar manejo mediante Junta Médica.
–
– Consentimiento informado a paciente y/o familiares.
–
– Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas.
B. LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN
–
– Evaluación del Riesgo
Acorde con el nivel de atención de la Institución, los casos no complicados podrán ser
manejados ambulatoriamente de acuerdo con la guía clínica.
–
– Atención Integral a la Mujer
Siendo el posaborto uno de los más críticos en la vida de una mujer, sea espontáneo o
provocado, debe ofrecerse apoyo psicológico.
–
– Consejería en Planificación Familiar: Ofrecimiento métodos anticonceptivos posaborto.
Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un método anticonceptivo, si desea, o si
su situación clínica lo amerita.
C. MEDIDAS GENERALES
–
– En pacientes hemodinámicamente estables
Evacuación uterina a través de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) en aborto no
complicado ≤ de 12 semanas o Legrado uterino después de 12 semanas de edad ges-
tacional. En caso de Aborto No Complicado, el manejo post AMEU es ambulatorio. En
los casos de aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de gestación, considerar
manejo hospitalario y legrado uterino en centro quirúrgico, previo estudio de los factores
de coagulación.
–
– En pacientes hemodinámicamente descompensadas: Por hemorragia o Infecciones
▪
▪ Hospitalización.
▪
▪ Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18.
▪
▪ Reanimación hemodinámica con ClNa 0,9 % 1000 cc y evaluar necesidad de transfu-
sión sanguínea.
▪
▪ Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal.
▪
▪ Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro (infecciones).
▪
▪ Colocar una sonda Foley.
▪
▪ Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil de coagulación,
hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o pélvica.
▪
▪ Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico.
▪
▪ Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico, pasar a Sala de Operaciones para lapa-
rotomía exploratoria.
▪
▪ En caso de fiebre o leucocitosis, aplicar guía de aborto séptico.
▪
▪ En caso de aborto con complicaciones, se indicará hospitalización de la paciente, con
antibioticoterapia de amplio espectro.
D. TRATAMIENTO MÉDICO
•
• Se puede considerar tratamiento ambulatorio inicial del aborto incompleto con misoprostol
en pacientes con úteros de hasta 12 semanas, sin signos de infección, con posibilidades de

23
retorno seguro y rápido al centro de atención. En gestaciones mayores a 12 semanas, se
recomienda que su manejo sea siempre intrahospitalario.9-11, 17-23
•
• Contraindicaciones • Hipotensión severa. • Epilepsia no controlada. • Sangrado abundante.
• Fiebre alta o signos de sepsis. • Malas condiciones generales. • Alergia a las prostaglan-
dinas. • Sospecha de embarazo ectópico. • Antecedentes de patologías con trastornos de la
coagulación. • Mujeres que estén recibiendo anticoagulantes o sean consumidoras frecuentes
de fármacos antiinﬂamatorios no esteroideos.
•
• Condiciones • Realizar el respectivo “Consentimiento Informado” por escrito. • Contar con
disponibilidad de quirófano en caso de complicación o falla del método.
•
• Dosis y vías de administración Por orden de preferencia, para gestaciones menores de 12
semanas: • Vía oral, una dosis única de misoprostol de 600 μg.20, 26-28, 36-38, 56
• Vía sublingual,
una dosis única de misoprostol de 400 μg.28, 35, 57
• Vía vaginal, aplicar tabletas de misoprostol
de 200 μg cada 3 horas, hasta un total de 800 μg.21, 24, 25, 31-35, 48, 52
•
• Para los embarazos de más de 12 semanas, se deben aplicar las recomendaciones tera-
péuticas anteriormente contempladas en el manejo del aborto o la interrupción voluntaria del
embarazo.51, 53-55
Si se presenta hemorragia importante y se encuentra que la medicación con misoprostol aún no
ha logrado el resultado esperado, se deberá interrumpir el tratamiento farmacológico y proceder a
realizar un procedimiento quirúrgico.49
E. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
–
– Dilatación y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestación.
–
– Aspiración Manual Endouterina: Aborto no complicado de ≤ 12 sem. de gestación.
El procedimiento quirúrgico realizado entre las 7 y 12 semanas de gestación está asocia-
do con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de amenorrea.14
F. CRITERIOS DE ALTA
Después de la evacuación uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable hemodiná-
micamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta y reposo domiciliario, después
de dos horas de observación.
En pacientes poslegrado uterino el alta será dada según criterio clínico.
Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones estables, con prueba de deam-
bulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes,
impartir:
–
– Orientación y consejería en salud sexual y reproductiva.
–
– Elección de un método anticonceptivo, de ser el caso.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
A. MANEJO DEL ABORTO EN CURSO
Requiere atención inmediata por lo que se debe hospitalizar para:
–
– Instalación vía endovenosa segura con ClNa 9 ‰. Solicitar exámenes auxiliares: Eco-
grafía transvaginal, hemograma, Grupo sanguíneo y factor Rh, examen de orina, RPR,
prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
–
– Reforzar actividad uterina: Ergometrina o misoprostol.
–
– Analgesia parenteral: AINES.
–
– Posterior a expulsión de feto y restos trofoblásticos, realizar legrado uterino en sala de
operaciones.

24
B. MANEJO DE ABORTO INCOMPLETO
Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9 ‰. Solicitar exámenes auxiliares: Ecografía trans-
vaginal, hemograma, Grupo sanguíneo y factor Rh, examen de orina, RPR, prueba de Elisa
VIH o prueba rápida.
Procedimiento:
Si el tamaño uterino es menor de 12 cm:
–
– AMEU ambulatorio, previa dilatación del cuello, si fuera necesario.
Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:
–
– Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es
abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 µg de misoprostol en el fondo de
saco vaginal cada 6 horas, máximo 4 dosis; luego realizar el legrado uterino.
–
– Si la metrorragia es abundante, colocar una vía segura, aplicar ergometrina o misoprostol
y evacuar el contenido uterino inmediatamente en sala de operaciones. Si cérvix estuviera
cerrado, realizar una dilatación instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histe-
rectomía abdominal en último caso.
En caso de aborto incompleto no complicado, el manejo es ambulatorio y en el aborto
incompleto complicado se debe hospitalizar. Asimismo, el manejo en pacientes adoles-
centes es hospitalario.
C. MANEJO DEL ABORTO RETENIDO / ABORTO FRUSTRO
Hospitalizar. Solicitar exámenes auxiliares completos.
Con orificio cervical cerrado, iniciar maduración cervical con prostaglandinas Misoprostol
vía oral o vaginal; y realizar el procedimiento al inicio del sangrado:
–
– Embarazo menor o igual a 12 semanas: maduración cervical con misoprostol 400 mcg
Stat, dilatación (Hegar o Deniston) y aspiración manual endouterina (jeringa Karman).
–
– Embarazo mayor de 12 semanas: Hospitalización para maduración cervical e inducción
con misoprostol vaginal o vía oral y luego de la expulsión someter a legrado uterino en
sala de operaciones. Mantener vía endovenosa permeable con ClNa al 9 ‰ x 1000 cc.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación, someter a legrado inmediata-
mente, con transfusión simultánea de los componentes sanguíneos necesarios o sangre
total fresca.
Recordar siempre como complicación del procedimiento el riesgo de perforación ute-
rina.
D. MANEJO DEL ABORTO COMPLETO
–
– Observación.
–
– Confirmación ecográfica.
–
– Seguimiento B - HCG.
–
– Si el caso lo requiere, se debe complementar con AMEU.
–
– Control ambulatorio.
E. MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO
–
– Hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Materno, según el estadío clínico.
–
– Ver manejo de sepsis en la correspondiente guía de práctica clínica.
F. MANEJO DEL ABORTO TERAPÉUTICO
Véase el capítulo correspondiente.

25
ABORTO
RETENIDO INCOMPLETO
CONFIRMACIÓN
ECOGRAFÍA Y
CLÍNICA
ANTIBIÓTICO
PROFILÁCTICO
COMPLETO
CONFIRMACIÓN
ECOGRAFÍA Y
CLÍNICA
MANEJO
EXPECTANTE
EN CURSO
REFUERZO
ERGOMETRINA
O MISOPROSTOL
> 12
SEMANAS
ECOGRAFÍA
EXPULSIÓN DE
PRODUCTO
MADURACIÓN
CERVICAL e
INDUCCIÓN
CON
MISOPROSTOL
≤ 12 SEM.AMEU
Y > 12 SEM.
LEGRADO UTERINO
SEGUIMIENTO
BHCG
CUANTITATIVA
LEGRADO O
REVISIÓN
UTERINA
AMENAZA
COMPROBAR
VIABILIDAD
≤ 12
SEMANAS
ECOGRAFÍA
MANEJO
MÉDICO
MADURACIÓN
CERVICAL
DILATACIÓN Y
AMEU
EXPULSIÓN
DEL FETO
LEGRADO
UTERINO
ANTIBIÓTICOTERAPIA
(INFECCIÓN)
PROGESTERONA
(DEFICIENCIA LÚTEA)
XI FLUXOGRAMA
X COMPLICACIONES
•
• Shock hipovolémico: véase manejo en el correspondiente capítulo.
•
• Shock séptico: véase manejo en el correspondiente capítulo.
•
• Perforación uterina: Laparoscopía o Laparotomía exploratoria.
•
• Desgarros de Cérvix: Sutura.
•
• Pelviperitonitis: Histerectomía.

26
XII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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XIII ANEXOS
Tabla 1. Relación edad gestacional, b-HCG y ecografía transvaginal
EG EG posconcepción Saco (mm) Saco vitelino Embrión HCG (uUI/ml)
4 14 5 (–) (–) 1.000
5 21 12 (+) (–) 6.000
6 28 18 (+) (+) 17.000
7 35 24 (+) (2-18 mm) 47.000
8 42 30 (+) 88.000

28
EMBARAZO ECTÓPICO
CIE 10: O.00.X
I DEFINICIONES1, 2
EMBARAZO ECTÓPICO (O.00.X)
Se denomina a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina.
La incidencia en la población general representa alrededor de 2 % de todos los embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional más
común entre 6 a 10 semanas.
Formas clínicas:
•
• Tubárica (O00.1)
•
• Ovárico (O00.2)
•
• Abdominal (O00.0)
•
• Cornual, cervical (O00.8)
La localización más frecuente es la Tubárica, que representa alrededor del 95 %; de esta la Ampu-
lar ocupa el 75 %. Otras localizaciones son la Ovárica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
Es el Embarazo Ectópico Complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II OBJETIVOS
•
• Diagnóstico oportuno.
•
• Elegir el tratamiento más adecuado y efectivo.
•
• Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.
•
• Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
•
• Prevenir complicaciones.
III DIAGNÓSTICO
La triada clásica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal
irregular.1
Los hallazgos al examen físico pueden revelar una alteración en los signos vitales como taqui-
cardia o cambios ortostáticos, pudiendo llegar a la hipotensión marcada y shock; otros hallazgos
típicos son el dolor a la movilización cervical y la presencia de masa anexal.
Los dos exámenes auxiliares más importantes para el diagnóstico son la Ecografía Pélvica
Transvaginal (Eco-TV) y los niveles séricos de la fracción beta de la Gonadotrofina Coriónica hu-
mana (β-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinación de estos dos exámenes está en
el rango de 95 % a 100 %. (Nivel de Evidencia II-1).1, 3
El éxito del diagnóstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos
exámenes, lo cual determina el comportamiento de una gestación. Por lo tanto, es una condición
muy importante conocer las características de una gestación temprana para poder definir adecua-
damente su buena o mala evolución. De esta premisa se desprenden dos conceptos importantes:
La Zona Discriminatoria y la Duplicación de la β-hCG.1, 3
La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de β-hCG sobre la cual un embarazo in-
trauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se encuentra en el intervalo
de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1). Por lo tanto, niveles de β-hCG por encima de la
ZD con útero vacío a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo ectópico.1, 3

29
El concepto de la Duplicación de la β-hCG se refiere a que, en embarazos normales, esta
hormona se duplica cada dos días o como mínimo se incrementa un 66 % de su valor inicial. Por
lo tanto, elevaciones de los niveles de β-hCG por debajo de estos valores o disminución de estas
son altamente sugestivos de embarazos anormales.1, 3
IV EXÁMENES AUXILIARES
LABORATORIO
–
– Hemograma Completo.
–
– Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
–
– Perfil de Coagulación.
–
– Dosaje cuantitativo de β-hCG sérico.
–
– Pruebas Cruzadas.
–
– Glucosa, Urea y Creatinina Séricas.
–
– Examen de orina.
IMÁGENES
–
– Ecografía Pélvica Transvaginal.
V MANEJO
5.1 PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO)
5.1.1 Medidas generales
•
• Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de solución salina 0,9 %.
•
• Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
•
• Monitoreo permanente de signos vitales.
5.1.2 Medidas específicas
5.1.2.1 Tratamiento expectante 2, 5
Es una opción para mujeres con embarazo ectópico temprano, no roto; que cumpla con las si-
guientes condiciones:
•
• Paciente hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
•
• Masa anexial menor de 3 cm de diámetro, ecográficamente inerte (Masa heterogénea sin
presencia de saco y embrión, y flujo ausente).
•
• b-HCG menor de 1000 mUI/mL.
Las pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, deben ser
hospitalizadas para repetir un nuevo control de β-HCG a las 48 horas y además, tras confirmar su
estabilidad hemodinámica, ser dadas de alta.
Posteriormente, el control de β-HCG será semanalmente, hasta su negativización.
5.1.2.2 Tratamiento médico 1, 2, 5, 6
El uso de Metotrexate es una alternativa a la cirugía en mujeres con embarazo ectópico no roto,
que cumpla con las siguientes condiciones:2, 8
•
• Paciente hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
•
• Masa anexial ecográficamente menor de 3,5 cm de diámetro.
•
• Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria.
•
• b-HCG menor de 5000 mUI/mL.
•
• Ausencia de líquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.
•
• Ausencia de patologías coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate.

30
El Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Múltiple y el de dosis Única.
Debido a que la tasa de éxito es similar en ambos casos (90 %), optamos por usar el de dosis
Única por su baja toxicidad, fácil administración y bajo costo. (Nivel de Evidencia II-1).7
Se administra 50 mg por m² de superficie corporal, por vía intramuscular profunda.
Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicación para recibir Me-
totrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crónico, Enfermedades renales, Enfermedades hepá-
ticas, Enfermedades pulmonares activas, Discrasias sanguíneas, Úlcera péptica. Por ello, toda
paciente que reciba un esquema de Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma com-
pleto, Perfil de coagulación, Perfil hepático y Perfil renal normales.
Las pacientes que cumplan los criterios para recibir Metotrexate deberán ser hospitalizadas
en un servicio que cuente con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en
reconocer signos de descompensación hemodinámica temprana.
El primer control de β-hCG se realizará al 4º día post-Metotrexate, el cual debe evidenciar
una caída de más del 15 % de su valor inicial. Adicionalmente se realiza una medición al 7º día, el
cual debe evidenciar una caída de más del 25 % de su valor inicial, asociado a un primer control
ecográfico transvaginal. Posteriormente, se realizará seguimiento con β-hCG semanal hasta su
negativización. (Nivel de Evidencia II-1).2
De no cumplirse estos parámetros, se puede optar por una segunda dosis de Metotrexate o
pasar a Manejo Quirúrgico.
No se recomienda el dosaje temprano de β-hCG post-Metotrexate (2º-3r
día), porque este
tiende a incrementarse en los primeros días por efecto del tratamiento (lisis celular).2
La tasa de embarazo Ectópico Recurrente es de 7 %. (Nivel de Evidencia II-1).9, 10
5.1.2.3 Tratamiento local del embarazo ectópico (ee) bajo guía ecográfica11
El uso de un Citotóxico local aplicado bajo guía ecográfica Cloruro de Potasio (CLK), al 20% de 1 a
2 ml, Metrotexate (MTX), entre 25 a 50mg, u otros citotóxicos) o tratamiento combinado citotóxico
local más Metrotexate parenteral, es una alternativa a una cirugía mayor en mujeres con embarazo
ectópico no roto con indicación quirúrgica, que cumpla con las siguientes condiciones:
•
• Pacientes hemodinámicamente estables
•
• Evaluación ecográfica por el servicio de ginecología compatible con EE no roto menor de 12
semanas.
•
• Examen de Beta hCG > 5000 UI/L
•
• EE con embrión activo o EE que no respondió a tratamiento médico con MTX manejada por
el servicio.
•
• Evaluación de perfil de coagulación, hepático y renal dentro de parámetros normales.
•
• Pacientes con deseo o no de fertilidad futura.
•
• Firma del consentimiento informado.
El procedimiento de administración local del citotóxico (MTX o ClK) se realizará en sala de
operaciones del Centro Quirúrgico del INMP. Utilizándose una aguja de aspiración folicular 17G de
doble lumen y de 35 mm de longitud, un Ecógrafo con transductor transvaginal, una guía para la
aguja de aspiración, Metrotexate (MTX) 25 a 50mg o ClK al 20% 2ml.
La paciente en ayunas pasa a sala de operaciones donde el anestesiólogo procederá a la
anestesia regional o sedoanalgesia profunda con apoyo ventilatorio, se coloca a la paciente en
posición de litotomía.
Procedimiento
–
– Lista de Chequeo por el personal de Enfermería.
–
– Manejo Anestesiológico
–
– Asepsia antisepsia perineo vaginal y colocación de campos estériles

31
–
– Examinar la masa anexial por ecografía mediante el transductor transvaginal con funda
aséptica para el transductor y acoplada ya la guía para aguja de aspiración.
–
– Preparación del material a utilizar.
–
– Identificación de los hallazgos y a punción el saco gestacional aspirándose el líquido intra-
sacular y acto seguido se le administración del citotóxico local (ClK o MTX) por el lumen
diferente al de aspiración. Al notar el colapso del saco gestacional evaluada por ecografía
en tiempo real y la visualización del líquido citrino a la aspiración del saco se corroboraba
la ubicación adecuada de la aguja y por lo tanto se iniciaba con la inyección del Citotoxico,
evidenciándose la nueva distención del saco y visualización del MTX o ClK administrado.
Éste procedimiento se realiza de la forma descrita en gestaciones menores o iguales a
las 7 semanas.
–
– Si La gestación tiene de 8 a 12 semans se procede primero a identificar el torax del feto,
punzar con la aguja y administrar el citotóxico de preferncia CLK; acto seguido se ubica la
aguja de preferencia en el espacio exocelómico, se aspira el liquido del saco y se adminis-
tra CLK en este espacio para tener un mayor efecto sobre el trofoblasto activo.
–
– Culminado el procedimiento se retira la aguja sin dejar de hacer compresión en fondo de
saco con el transductor por unos cinco minutos tratando de hacer hemostasia por com-
presión sabiendo que la aguja estaba atravesando partes blandas como la trompa uterina,
útero, cérvix, ovario, etc. En relación a la ubicación del embarazo ectópico.
–
– Todas las pacientes estarán bajo evaluación post procedimiento por dos horas en sala de
recuperación de Centro Quirúrgico y enviadas al servicio de hospitalización si se encuen-
tran hemodinámicamente estables.
–
– Todas las pacientes deben ser evaluadas a las veinticuatro horas post procedimiento me-
diante ecografía transvaginal en el servicio de ginecología para descartar líquido libre de
regular cuantía.
–
– Si están hemodinamicamente estables y sin mayores hallazgos ecográficos la paciente
deberá ser dada de alta a las 24 horas del procedimiento.
–
– Si se evidencian aún latidos fetales la paciente puede ser sometida a un segundo manejo
con citotóxico local o laparoscopía quierúrgica.
–
– Si se evidencia alguna complicaión como hemoperitoneo la paciente deberá ser sometida
a una laparoscopía diagnóstica quirúrgica.
–
– El control del examen de Beta-hCG al septimo día y ecografía transvaginal en una se-
mana. Las pacientes deberán acudir semanalmente o cada 15 días según su evolución
por consultorios externos con su médico tratante hasta la negativización del Beta HCG.
5.1.2.4 Tratamiento quirúrgico 1, 3, 5, 10
En general es el tratamiento de elección, el cual puede ser abordado por Laparotomía o Laparos-
copía, si se cuenta con equipo o personal capacitado en su uso.
Siendo la Trompa el sitio de localización más frecuente, vamos a referirnos al Manejo Qui-
rúrgico de esta.
a. Manejo quirúrgico conservador (salpingostomía)
Es el método de elección en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las
siguientes condiciones:10
–
– Paciente hemodinámicamente estable.
–
– Masa anexial ecográficamente menor de 4 cm de diámetro, comprobado en el intraope-
ratorio.
–
– Trompa intacta o con destrucción mínima en el intraoperatorio.
Es importante mencionar que para la realización de la Salpingostomía, lo más importante

32
es el tamaño de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia
de actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de β-hCG.10
El primer control de β-hCG se realiza 24 horas post Salpingostomía, el cual debe haber
disminuido 50 % o más de su valor inicial; ello predice una tasa global de éxito de 85 %, y
bajas tasas de embarazo Ectópico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1).10
Posteriormente se realizará seguimiento con β-hCG semanalmente hasta su negativiza-
ción.
Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o incremento del nivel de β-hCG,
se puede optar por administrar una dosis de Metotrexate de acuerdo con el Manejo Médico.
(Nivel de Evidencia II-2).1, 5
El riesgo de embarazo Ectópico persistente es de 3 % - 11 % vía laparotomía, y de 5 % -
20 % vía laparoscópica. Además, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55 %
aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1).10
b. Manejo quirúrgico radical (salpinguectomía) 10
Es la remoción total o segmentaria de la Trompa de Falopio.
Es preferible desde un punto de vista puramente quirúrgico, porque se garantiza la he-
mostasia lo mismo que la extracción de los productos de la concepción de una manera que no
puede ofrecer el Tratamiento Quirúrgico Conservador.
En pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables, la salpinguectomía debe
ser considerada de primera opción, si se presentan las siguientes condiciones:10
–
– Masa anexial ecográficamente mayor de 4 cm de diámetro.
–
– Presencia de líquido libre a la exploración ecográfica.
–
– Que, en el intraoperatorio de una Salpingostomía de primera intención, no se logre una
hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensación hemodinámica.
–
– Embarazo Ectópico Recurrente en la misma trompa.
–
– Falla del Tratamiento Médico.
–
– No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.
5.2 PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO ROTO)
Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguien-
tes signos:
•
• Taquicardia mayor de 100 por minuto.
•
• Taquipnea mayor de 20 por minuto.
•
• Presión Sistólica menor de 90 mm Hg.
•
• La paciente refiera sed.
•
• Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.
•
• Diuresis menor de 0,5 cc/kg/hora.
5.2.1 Medidas generales
–
– Canalizar dos vías endovenosas Nº 18 e iniciar infusión rápida de solución salina 0,9 %.
–
– Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medición de diuresis horaria.
–
– Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto).
–
– Control permanente de signos vitales.
–
– Solicitar evaluación por Médico de UCIM.
–
– Preparar para Laparotomía Exploratoria.
5.2.2 Medidas específicas
Si hay signós de shock aplicar las medidas de la Guía correspondiente, solicitando evaluación
conjunta con médico de UCIM.

33
5.2.2.1 Tratamiento quirúrgico
Laparotomía exploratoria10
Se realizará en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las condicio-
nes hemodinámicas de la paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.
Se procederá de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo Ectópico
Tubárico, se procederá a la Salpinguectomía de inicio, para lo cual se deben cumplir las siguientes
condiciones:
–
– Paciente hemodinámicamente inestable, con Hemorragia activa o signos de Hemoperi-
toneo.
–
– Masa anexial ecográficamente mayor de 4 cm de diámetro.
–
– Abundante líquido libre a la exploración ecográfica.
–
– Lesión Tubárica severa, corroborada en el intraoperatorio.
VI CRITERIOS DE ALTA
En pacientes con Manejo Médico, el alta hospitalaria estará de acuerdo con su evolución y al
cumplimiento de los criterios post Metotrexate ya expuestos.
En pacientes con Manejo Quirúrgico, el alta hospitalaria se realizará a las 72 horas posteriores
a la cirugía, si cumple con las siguientes condiciones:
•
• Estabilidad Hemodinámica.
•
• Ausencia de Complicaciones.

34
SI
SI
SI
SI
ALTA
Retraso menstual
Sangrado por vía vaginal
Dolor pélvico
Tumoración anexial
FACTORES ASOCIADOS:
■ Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI)
■ Uso de progestágenos orales
■ Antecedente de embarazo Ectópico
■ Antecedente de cirugía tubárica previa
■ Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)
■ Tuberculosis
■ Endometriosis
Evaluar estado general
Exámenes auxiliares β HCG,
Hemograma completo, Grupo y
Rh, perfil de coagulación
Ecografía Pélvica
Metrotexate
50 mg/m²
Manejo de Shock
Hipovolémico
Laparotomía
Exploradora
Hospitalización
UCIM
NO
NO
NO
Embarazo
Ectópico
Roto
Estable
Shock
Hipovolémico
Manejo
Médico
VII FLUXOGRAMA

35
VIII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mukul L. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics of
North America. 2007: 403-419.
2. Tulandi T. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005: 905-911.
3. Tulandi T. Evidence based Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in Obstetrics
and Gynecology. 2000: 289-292.
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Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007: 680-687.
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6. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006: 33-36.
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of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005: 1844-1848.
8. Kirk. The non-surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and
Gynecology. 2006: 91-100.
9. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000: 525-527.
10. Carson. Embarazo ectópico. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. 1999: 1-51.

36
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
CIE 10: O01
I DEFINICIÓN 1
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y malignos
derivados de una de generación hidrópica de la placenta humana.
Está asociada a una hipersecreción de la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG).
La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnóstico, pronós-
tico y tratamiento de la ETG.
II CLASIFICACION 1,2
En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histológico:
•
• Mola hidatidiforme completa
•
• Mola hidatidiforme parcial
•
• Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens)
•
• Coriocarcinoma
•
• Tumor trofoblástico del lecho placentario
Si no se dispone de diagnóstico histológico, la clasificación sería la siguiente:
•
• Enfermedad trofoblástica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
•
• Enfermedad trofoblástica maligna: metastásica o no metastásica.
MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción
edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la
forma de bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”.
Puede ser:
•
• Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma más frecuente de presentación. La carga cromo-
sómica es solo de origen paterno, y el cariotipo en más del 90 % es 46XX.
•
• Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrión y mezcla de vellosidades coriónicas normales
y otras con degeneración hidrópica. El cariotipo es preferentemente triploide (el más común,
69XXY), con componentes genéticos de la madre.
MOLA INVASIVA: Se produce la invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células
del sincitio y citotrofoblasto, pero continúa conservando la estructura de la vellosidad placentaria.
CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferación atípica del trofo-
blasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos propios.
Suele estar localizado en la periferia de un foco hemorrágico.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco común. Se origina
a partir del trofoblasto del lugar de implantación de la placenta. Tiene tendencia a formar nó-
dulos. La inmunohistoquímica demuestra gran cantidad de células productoras de hPL y unas
pocas células productoras de hCG. Da metástasis tardía y tiene mayor resistencia al tratamiento
quimioterápico.
Puede ser no metastásica o metastásica, y a veces la primera manifestación es una lesión
metastásica en vagina o pulmón (sería ya una enfermedad trofoblástica maligna metastásica),
también en pelvis, riñón, intestino, cerebro e hígado, que es de mal pronóstico.

37
III MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblástica Benigna)
FRECUENCIA 2
Su incidencia varía dependiendo de la localización geográfica.
En los países orientales es más frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor capacidad
de malignización. Mientras que en los países occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500
embarazos.
IV ETIOLOGÍA 1
Se desconoce la etiología.
Hay diversas teorías que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblástica:
•
• Una asegura que habría una malformación congénita de la placenta por un fallo en la angio-
génesis fetal, por lo que el líquido se acumula en la placenta al no poder pasar al embrión por
ausencia de vasos;
•
• Otra dice que habría una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionaría y
atrofiaría los vasos vellositarios.
V FACTORES DE RIESGO 2, 3
Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblástica son:
•
• Edades reproductivas extremas: < 15 años o > 35-40 años.
•
• Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2 %, subiendo al 28 % en el caso de haber
tenido 2 molas.
•
• Nutricionales y socioeconómicos: se postula la importancia del déficit de carotenos.
•
• Grupo sanguíneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.
VI CUADRO CLÍNICO 2, 3, 4
•
• Aumento de los síntomas.
•
• Náuseas y vómito o hiperémesis dravídica en el 30 %.
•
• Hemorragia vaginal irregular: es el signo más habitual (96 %).
•
• Expulsión de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsión de vesículas (11 %).
•
• También puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
•
• Puede haber hipertiroidismo (7 %).
•
• Existen signos de preeclampsia o hipertensión gestacional (25 %).
•
• Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2 %).
VII DIAGNÓSTICO 2, 4, 5
•
• Anamnesis detallada.
•
• Exploración general: busca de signos de preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia respira-
toria aguda, etc.
•
• Exploración ginecológica: cérvix generalmente está cerrado, con sangrado procedente de ca-
vidad uterina, útero desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de consistencia
blanda, palpación de tumoraciones ováricas (quistes teca-luteínicos), etc.
•
• Dosaje de β-HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
•
• Ecografía: Con ecos en su interior, puntiformes, que corresponderían a las vesículas y que
asemejan “copos de nieve” o “panal de abeja”. El Doppler es útil para estudiar la detección de
la recurrencia o la invasión miometrial.
•
• Radiografía de tórax: para descartar metástasis pulmonares.

38
VIII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2
•
• Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestación, en especial con las
diferentes formas clínicas de aborto y con el embarazo ectópico.
IX MANEJO 4
•
• Ante un diagnóstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitalizada y su
evaluación inicial incluirá:
–
– Exploración general y ginecológica.
–
– Estudio ecográfico.
–
– Exámenes de laboratorio completo.
–
– Pruebas cruzadas.
–
– Radiografía de tórax.
MEDIDAS GENERALES
•
• Canalización de vía
•
• Estabilización hemodinámica
•
• Evacuación de la mola:
–
– Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensión, y alteraciones electrolíti-
cas, coagulopatías, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia, procediendo a eva-
cuar la mola lo antes posible, con lo que se producirán menos malignizaciones.
–
– Dar consentimiento informado sobre evacuación, advirtiendo de los posibles riesgos y
complicaciones.
EVACUACIÓN DE LA MOLA
El modo de llevar a cabo la evacuación va a depender del estado de la paciente, intensidad del
sangrado, tamaño uterino y cambios cervicales.
•
• Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional ≤ 12 semanas, se procederá a eva-
cuación por vía vaginal a través de AMEU.
•
• Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional ≥ 12 semanas, se procederá a in-
ducción con:
–
– En forma alternativa, proceder a inducción con misoprostol 200 mcg colocándolo en
fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no
sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduración y
evacuación.
–
– Evacuar el contenido uterino, siendo el método de elección el legrado por aspiración que
se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en sala de operaciones.5, 6
–
– Administrar oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración para favorecer la contrac-
ción uterina.
–
– Histerectomía en casos de perforación uterina, hemorragias graves.
–
– Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72 horas
posevacuación.
–
– El legrado a repetición no está indicado, salvo que persistan restos molares.
CONTROL POST EVACUACIÓN
•
• Exámenes de laboratorio general.
•
• Determinaciones de β-hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
•
• Ecografía para valorar vacuidad uterina.
•
• Usar ergometrina o misoprostol vía oral al menos 24 horas.

39
La quimioterapia profiláctica (QP), puede reducir el riesgo de evolución a Neoplasia Trofoblás-
tica Gestacional (NTG), sin embargo, las pruebas actuales afavor de la QP, en todos los casos son
limitadas, en general los resultados de la revisión indican que la QP reduce el número de mujeres
que desarrollan cáncer después de un embarazo molar; sin embargo, probablemente estos resul-
tados son ciertos solamente en las pacientes con molas de alto riesgo.
Revisión Cochrane: Quimioterapia profiláctica para la mola hidatidiforme en la prevención de la neoplasia trofoblás-
tica gestacional.
Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD007289.
Criterios de Berkowtz para la clasificación del riesgo de Neoplasia Trofoblástica Gestacional
ALTO RIESGO: Puntuación mayor de 4
Factor Pronóstico Puntuación
0 1 2 3
Antecedente de embarazo
molar
Mola parcial Mola completa Recurrente ----
Tamaño uterino para la
edad gestacional (meses)
≥ 1 > 1 > 2 > 3
Niveles de β-hCG (mUI/ml) < 50,000 50,000 -100,000 100,000-1,000,000 > 1,000,000
Diámetro de Quistes
tecaluteínicos (cm)
---- < 6 6 - 10 > 10
Edad de la paciente (años) ---- < 20 ≥ 40 > 50
Complicaciones asociadasa ---- 1 ó mas ---- ----
a) Hipertiroidismo / Hiperémesis / Preclampsia / Embolización trofoblástica / CID.
SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS 5
•
• Determinaciones semanales de β-hCG hasta obtener 3 determinaciones negativas consecu-
tivas (< 5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses los
siguientes 6 meses, hasta completar el año de seguimiento.
•
• Ecografías periódicas: posevacuación, a los 15-30 días y posteriormente cada 3 meses, para
valorar la involución uterina y los luteomas.
•
• Radiografía de tórax y exploración física: pre y posevacuación, a los 15 días, 6 meses y 1 año.
•
• Anticoncepción durante un año. El uso de anticonceptivos orales es seguro una vez que los
valores de β-hCG se han normalizado.6
Si los controles de β-hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender, estaremos
ante una enfermedad trofoblástica persistente o una enfermedad trofoblástica maligna. En ambos
casos (enfermedad trofoblástica persistente o una enfermedad trofoblástica maligna) se suele tra-
tar con quimioterapia.
Criterios diagnósticos de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)a
•
• Cuatro o más títulos de hCG en meseta en un período de al menos tres semanas (días 1, 7, 14 y 21)
•
• Aumento de los títulos de hCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (días 1, 7 y 14)
•
• Presencia histológica de coriocarcinoma.
a Kohorn EI: The New FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease:
description and critical assessment. Int J Gynecol Cancer. 2001; 11 (1): 73-7.
La paciente deberá ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:
•
• Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo anterior.

40
•
• Si en los dos primeros controles los niveles de β-hCG permanecen elevados o aumentan.
•
• Si hay evidencia de metástasis.
X FACTORES DE MAL PRONÓSTICO 2, 3
Entre los factores de mal pronóstico para desarrollar un tumor trofoblástico gestacional están:
•
• Edad materna > 40 años.
•
• Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2 %, subiendo al 28 % en el caso de haber
tenido 2 molas.
•
• Niveles de β-hCG > 100 000 mU/ml preevacuación.
•
• Crecimiento rápido del tumor (útero mayor que el correspondiente a la amenorrea).
•
• Masa anexial (quistes tecoluteínicos > 5 cm).
•
• Mola completa con cromosoma Y.
•
• Retraso en la evacuación en más de 4 meses.
El manejo del quiste tecoluteínicos es conservador.
XI EMBARAZO FUTURO 3, 5
La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con cifras de
β-hCG normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1-2 %).

41
XII FLUXOGRAMA
SI
FACTORES ASOCIADOS:
■ Edad: Extremos de la vida reproductiva
■ Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional
■ Multiparidad
■ Nivel socioeconómico bajo
■ Tipo sanguíneo materno “A” y paterno ”O”
Hospitalización
Reevaluación
Seguimiento y Control
Laparotomía
exploratoria
Estabilidad
Hemodinámica
Inducción,
Evacuación uterina
y legrado uterino
NO
NO
NO
Complicaciones
SI
SI
Evaluar estado General
■ Exámenes auxiliares
■ Ecografía
■ Rx pulmonares
Evaluación del tamaño uterino
Evacuación
Uterina
AMEU y/o LU
Diagnóstico
confirmado
Menor de
12 semanas
■ Útero aumentado de tamaño
■ Ausencia de latidos fetales
■ Sangrado por vía vaginal
■ Hiperémesis gravídica
■ Enfermedad hipertensiva del embarazo
XIII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ezpeleta JM, LópezA. Enfermedad trofoblástica gestacional.Aspectos clínicos y morfológicos.
Rev Esp Patol 2002; 35 (2): 187-200.
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Médica Panamericana. Madrid España. 2007.
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Gynecology 2007 Sep; 27 (17): 1-6.
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Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun; 103(6): 1365-77.
6. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts): The Management of Gestational
Trophoblastic Neoplasia. Guideline Nº 38. February 2004.

42
PLACENTA PREVIA
CIE-10: O44
Placenta previa sin hemorragia O44.0
Placenta previa con hemorragia O44.1
I DEFINICIÓN
Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero. Se clasifica en:
•
• Oclusiva: no permite el parto vaginal.
•
• No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
II. FRECUENCIA
En embarazos únicos es de 2.8 por 1000 gestaciones y de 3.9 en embarazos gemelares. La pla-
centa previa se asocia con acretismo placentario en el 5% de los caos sin antecedente de cesárea
y en el 40% de casos con antecedente de tres cesáreas.
III CLÍNICA
El hecho más característico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentación
insidiosa, escasa o abundante, recurrente según avanza la gestación.1, 2
IV DIAGNÓSTICO
Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es característico encontrar un útero
relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
Ecografía: La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la placenta. El em-
pleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una
placenta previa, parcial o marginal, antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución, más
aún si la paciente está asintomática; debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer
trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo.
Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopía: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar
otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
ExámenesAuxiliares:Hemogramacompleto,GrupoSanguíneoyfactorRh,Perfildecoagulación,
Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.
V DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la ges-
tación: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o cervicales
(pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas, etc.), rotura de vasa previa y seno venoso marginal.
VI MANEJO DE LA GESTACIÓN: HOSPITALIZACIÓN
a. El tratamiento conservador está indicado cuando:
–
– La hemorragia no es grave.
–
– El estado hemodinámico materno es estable.
–
– La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.

43
–
– Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar, ni malformaciones incompatibles con la vida.
–
– No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen
la prolongación de la gestación.
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de:
–
– Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con
Solución Salina 0,9 % 1000 cc a 60 gotas/minuto.
–
– Control del bienestar fetal.
–
– Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas.
–
– Reposo.
–
– Evitar los tactos vaginales.
–
– Mantener el hematocrito materno ≥ 30 % y la hemoglobina ≥ 10 g %
Una vez cedida la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantear-
nos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo importante que
la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico, por pequeño que sea.
b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal, el tratamiento
será la culminación de la gestación, con independencia de la edad gestacional.
VII MANEJO DEL PARTO 3
En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador expectante, se finalizará
la gestación de forma electiva en la semana 37.
a. En pacientes con placenta previa asintomática:
b. Cesárea electiva a las 37-38 semanas, si es “oclusiva”.
c. Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto
en función de la evolución del caso.
d. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal
o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe conocer la
posibilidad de precisar una transfusión.
e. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
f. Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y permita
la extracción rápida y atraumática del feto.
g. Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si este transcurre sin hemorragia o con
sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización
materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para
facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y disponer de
sangre, pruebas cruzadas y quirófano preparado.
VIII MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO 4, 5, 6
Las medidas médico-quirúrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extracción placen-
taria son:
•
• Masaje uterino
•
• Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E1)
•
• Legrado del lecho placentario
•
• Taponamiento uterino
•
• Aplicación de suturas hemostáticas
•
• Suturas circulares en el lecho placentario
•
• Ligadura de uterinas o hipogástricas
•
• Histerectomía: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las
causas más frecuentes de histerectomía obstétrica por hemorragia masiva.4-6

44
VIII FLUXOGRAMA
SI
SI
SI
SI SI
FACTORES ASOCIADOS:
■ Gran Multiparidad
■ Edad > 35 años
■ Antecedentes de LU, Endometritis,
Cesáreas, Miomectomías
■ Período Inter. Genésico corto
■ Antecedente de Placenta Previa
■ Situaciones Anómalas
Evaluar estado general:
■ Hemograma, Hb, Hto
■ Grupo Rh, perfil de
coagulación
■ Ecografía pélvica
Manejo del Shock
Hipovolémico
Evaluación
Fetal
Cesárea
Cesárea
Hospitalización
Maduración Pulmonar Fetal
Evaluación
y Monitorización Fetal
Evaluar Posición
Placentaria por
Ecografía
Parto
Vaginal
Controles
Obstétricos
NO
NO
NO
NO
NO
Estabilidad
Hemodinámica
SFA
Antecedente de Sangrado por
vía vaginal
Útero blando
Signos de
Alarma
Placenta
Marginal o de
Inserción Baja
Edad
Gestacional
< 35 ss

45
IX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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46
ACRETISMO PLACENTARIO
CIE 10: O73.0
I DEFINICIONES
El Acretismo placentario se define como una placenta adherida firmemente, observando un espec-
tro de condiciones caracterizadas por adherencia anormal de la placenta en el sitio de implanta-
ción, ya que las vellosidades coriónicas penetran la decidua basal dentro y a través del miometrio.
Se convierte en una condición amenazante de la vida materna y fetal.1, 2
II FRECUENCIA
La incidencia está en aumento: pasó de 1 en 4027 partos en la década de 1970, a 1 en 2510 partos
en la década de 1980, y ha sido de 1 en 533 partos entre 1982 y 2002.3, 4, 5
La mortalidad materna
es de alrededor del 7 a 10 %. Causante del 51,1 % de histerectomías de emergencia.6
III ETIOLOGÍA
Aunque los riesgos para acretismo placentario están bien establecidos, la etiología es menos enten-
dida. Los conceptos actuales sugieren una falla de la decidualización, que lleva a una placentación
anormal y la ausencia del plano normal de clivaje, que luego evitaría la separación de la placenta
después del parto.
Un segundo grupo postula que un defecto primario de la función del trofoblasto conduciría a la
invasión excesiva y un tercero que sería el papel de la hipoxia localizada en áreas de cicatrización
uterina que conducen a una decidualización defectuosa y a la invasión trofoblástica excesiva.7
IV FACTORES DE RIESGO
A. PLACENTA PREVIA:
•
• Sin cesárea previa 3,3 %.
•
• Con una cesárea previa 11 %.
•
• Con 2 cesáreas previas 40 %.
•
• Con tres cesáreas previas 61 %.
•
• Con 4 o más cesáreas previas 67 %.8
B. FACTORES DE RIESGO MENORES: 9
•
• Curetaje previo (39,5 %).
•
• Ablación endometrial.
•
• Miomectomía (6,6 %)
•
• Cirugía histeroscópica (3,6 %).
•
• Embolización de arteria uterina
•
• Edad materna incrementada (38,3 %).
•
• Multiparidad.
•
• Endometritis (1,8 %)
•
• Antecedente de acretismo (3,6 %).
•
• Antecedente de prematuridad.
V CUADRO CLÍNICO
1. DIAGNÓSTICO
Se debe poner principal atención en pacientes en las que a las 20 semanas se identifica placenta
previa en una ecografía obstétrica, que se debe confirmar por ecografía transvaginal (Nivel C).10, 11

47
Si a las 32 semanas a una paciente cesareada anterior se le encuentra en la ecografía trans-
vaginal placenta previa o una placenta anterior subyacente a la cicatriz previa, esto se debe mane-
jar como acretismo placentario. (Nivel D).12, 13, 14
a) Criterios de diagnóstico ecográfico15-24
–
– Escala de grises: (S: 95 %, E: 76 %, VPP: 82 %)
▪
▪ Pérdida de la zona sonolucente retroplacentaria.
▪
▪ Zona sonolucente retroplacentaria irregular.
▪
▪ Adelgazamiento o la interrupción de la interface hiperecogénica serosa-vejiga.
▪
▪ Presencia de masas exofíticas focal que invaden la vejiga urinaria.
▪
▪ Lagunas placentarias anormales (queso suizo).
–
– Doppler color: (S: 92 %, E: 68 %, VPP: 76 %)
▪
▪ Flujo lacunar difuso o focal
▪
▪ Lagos vasculares con flujos turbulentos (VPS sobre los 15 cm/s)
▪
▪ Hipervascularidad de la interface vejiga-serosa.
▪
▪ Vasos dilatados marcadamente sobre la zona periférica subplacentaria.
–
– Power Doppler tridimensional: (S: 100 %, E: 85 %, VPP: 88 %)
▪
▪ Hipervascularidad (vista lateral).
▪
▪ Circulación intervellosa y cotiledones inseparables, ramificaciones caóticas y vasos
circundantes (vista lateral)
▪
▪ Numerosos vasos que comprometen la totalidad de la unión serosa-vesical. (Vista
basal)
No se incluye resonancia magnética porque se ha visto en varios estudios que con la ecogra-
fía angio 3D se tiene una tasa muy alta de sensibilidad y especificidad, además del costo.
2. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA
–
– Alumbramiento: prolongado
–
– Alumbramiento: incompleto
–
– Dificultad para encontrar el plano de separación placentario al realizar el alumbramiento
manual.
–
– Sangrado uterino profuso.
–
– Hemorragia abdominal (P. Percreta).
–
– Hematuria.
3. COMPLICACIONES DURANTE LA LABOR DE PARTO Y RESULTADOS25
–
– Hemorragia 2do y 3er Trimestre (1,4 %)
–
– Rotura Uterina (2,2 %)
–
– Hemorragia posparto (3,6 %)
–
– Transfusión sanguínea materna (54 %)
–
– Infección de herida operatoria (5 %)
–
– Admisión a Unidad de cuidados intensivos (16,5 %)
–
– Relaparotomía (1,4 %)
–
– Cesárea histerectomía (20,1 %)
–
– Lesión de órganos adyacentes.
–
– Coagulopatía Intravascular Diseminada (CID).
–
– Mortalidad perinatal (5,8 %)
–
– Bajo peso al nacer del producto o RCIU.

48
VI EXÁMENES AUXILIARES
•
• EXÁMENES DE LABORATORIO
–
– Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP),
tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
–
– Grupo sanguíneo y factor, VIH, Prueba para sífilis, glucosa.
–
– Pruebas de función renal: Creatinina, urea y ácido úrico.
–
•
• MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL: Test no estresante y/o estresante, según el caso.
•
• IMÁGENES: ecografía Doppler 20 semanas y a las 32 semanas (desde el punto de monitori-
zar el crecimiento fetal se puede solicitar cada 4 semanas).
•
• RIESGO CARDIOLÓGICO.
•
• RIESGO ANESTESIOLÓGICO.
VII MANEJO DE LA ENFERMEDAD
1. MANEJO EN CONSULTORIO EXTERNO
a) Gestante de riesgo para presentar acretismo placentario debe solicitarse ecografía obstétrica
a las 20 semanas para ubicación de la placenta; si es previa o anterior, debe ser derivada a
consultorio de Obstetricia “B”.
b) En la atención prenatal de una paciente de riesgo se debe realizar:
–
– Solicitud de ecografía transvaginal doppler por medicina fetal en búsqueda de confirmar
ubicación de la placenta y de signos de sospecha de acretismo placentario a las 20 y 32
semanas. E incluso se plantea el US cada 4 semanas, para evaluar el crecimiento fetal.26, 28
–
– Confirmado el diagnóstico, dar soporte nutricional de hierro, ácido fólico e incluso, si es
necesario, usar eritropoyetina recombinante para mantener el nivel de hemoglobina en
valores normales.26
–
– Considerar la posibilidad de donación de sangre autóloga, durante la gestación, principal-
mente de pacientes con grupos sanguíneos raros o aloinmunizado o con raros tipos de
anticuerpos.27
–
– Informar a la paciente sobre los signos de alarma, el alto riesgo de hemorragia, la necesi-
dad de planificar su parto y la posibilidad de una cesárea de urgencia, con posibilidades
de prematuridad, riesgo de cesárea histerectomía.28
–
– La decisión de dar corticoides para maduración pulmonar debe ser individualizada.28
–
– Preparar equipo multidisciplinario para la atención (ginecólogo, ginecólogo oncólogo, aneste-
siólogo, neonatólogo, especialista en medicina fetal, urólogo, cirujano general, cirujano vas-
cular, radiólogo intervencionista, médico intensivista y un adecuado banco de sangre).26-28, 31
–
– La decisión para el momento del parto debe ser individualizada, pero se recomienda pla-
near una cesárea histerectomía electiva en gestantes asintomáticas no antes de las 36-37
semanas.28, 31
En pacientes sintomáticas se recomienda el parto a las 34 semanas con admi-
nistración previa de corticoides para maduración pulmonar. (Recomendación de expertos).29
–
– Casos individualizados (mujeres jóvenes con deseos de fertilidad o placenta percreta)
podrían optar por un manejo conservador, cesárea solamente dejando la placenta. Para
lo cual deben cumplir requisitos mínimos, como estar hemodinámicamente estables, no
presentar sangrado abundante ni CID inicial.27-29, 31
c) Preparación pre quirúrgica:
–
– Toda placenta previa con antecedente de cesárea o toda placenta anterior que está adya-
cente a una cicatriz de cesárea, debe ser tratada como un acretismo potencial, iniciando
el compendio de cuidados. (Recomendación de expertos).28

49
▪
▪ Ginecobstetra consultor planeará y supervisará directamente la cirugía.
▪
▪ Anestesista consultor planeará y supervisará la anestesia directamente en la cirugía.
▪
▪ Hemoderivados disponibles con anticipación (véase guía de hemoderivados).
▪
▪ Equipo multidisciplinario en el planeamiento preoperatorio.
▪
▪ Discusión y consentimiento de posibles intervenciones (histerectomía, dejar la placenta
en su lugar).
▪
▪ Disponibilidad de una cama en una unidad de cuidados críticos de nivel 2, la cual debe
estar confirmada.
–
– La elección de la anestesia debe ser individualizada; ambas (la regional y la general) han
demostrado ser seguras y hay insuficiente evidencia para recomendar una sobre la otra.
Sociedades como laACOG usan la anestesia combinada, es decir inician con una epidural
para la cesárea y una vez producido el nacimiento se pasa a general para proceder a la
histerectomía. (Recomendación de expertos).28, 31
–
– Se hará firmar un consentimiento informado donde se da a conocer los riesgos asociados
con la cesárea en general y se especifica los diferentes riesgos asociados al acretismo
placentario y las opciones de tratamiento que se han discutido, así como el plan acordado,
que debe ser claramente reflejado, incluyendo si el manejo conservador de la placenta o la
histerectomía es preferida si se confirma el acretismo placentario.26, 28
–
– La atención de la cirugía electiva debe ser dada por un ginecoobstetra y un anestesiólogo
experto. Si se trata de una situación inesperada, el equipo de expertos debe ser comunicado
inmediatamente, aun fuera de sus horas, y debe asistir a la brevedad posible. (Nivel D).26, 28
2. MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN
a) Paciente que es hospitalizada por hemorragia y Medidas generales
–
– Si tiene estancia prolongada, se debe aconsejar la deambulación, el uso de medias elás-
ticas y la hidratación adecuada como medidas de profilaxis ante un tromboembolismo
venoso. (Recomendación de expertos).28, 30
–
– El uso de anticoagulación profiláctica debe ser considerado en aquellas con alto riesgo
para este evento (véase guía de tromboembolismo).28
3. MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
a) Cesárea histerectomía
–
– El tipo de incisión en la piel y útero se decidirá en razón a la ubicación de la placenta; para
evitar tocar durante la histerectomía, muchos prefieren una incisión mediana en piel para
facilitar la histerectomía, y la incisión en útero dependerá estrictamente de la ubicación de
la placenta (por lo que es útil realizar una ecografía previa al inicio de la cirugía), aunque
hay escuelas que recomiendan la incisión transfúndica. (Recomendación de expertos).28, 31
–
– Los cirujanos, ante una sospecha de placenta previa con acretismo placentaria, deben con-
siderar realizar la histerectomía a un nivel distante de la placenta, produciendo el nacimiento
sin tocar la placenta, para permitir un manejo conservado o histerectomía si se confirma el
acretismo placentario, ya que el nacimiento transplacentario se asocia a mayor sangrado y
posibilidad de histerectomía, por lo que debe ser evitado. (Nivel C, D).28, 31
–
– Producido el nacimiento, es razonable esperar a la separación espontánea de la placenta,
para confirmar clínicamente el acretismo placentario.28, 31
–
– Ante un acretismo placentario, la recomendación es la cesárea histerectomía sin remoción
de la placenta, por lo que inmediatamente producido el nacimiento se debe continuar con la
histerorrafia, para proceder a la histerectomía, en la cual se realiza dejando el flap de la vejiga
hasta lo último posible, cuando ya se alcanzó el control vascular de las arterias uterinas.28, 31

50
b) Manejo conservador
–
– Después del nacimiento del producto no intentar maniobras extirpativas para remover la
placenta; sin embargo, se llevará a cabo la resección parcial de las zonas de placenta
no adheridas para reducir al mínimo su tamaño (no en placenta percreta), para lo cual
previamente se debe realizar ligadura de hipogástricas.28, 31
–
– Ni la administración de Metotrexate y/o embolización selectiva de arterias (uterinas o hi-
pogástricas) ha demostrado disminuir el riesgo de histerectomía, por lo que no es reco-
mendado de rutina (nivel D).28
–
– Según sea el caso, se aplicará uterotónicos (oxitocina) para control del sangrado.26-28, 31
–
– Informar del riesgo de infección postoperatoria, por lo que se debe administrar antibiótico
profilaxis.26-28, 31
c) Manejo post quirúrgico
–
– En caso de no presentar mayores inconvenientes durante el acto quirúrgico, la paciente
pasará a recuperación y de allí a una unidad de cuidados intermedios para la vigilancia.26-31
–
– En caso de inestabilidad hemodinámica, la paciente pasará a Unidad de Cuidados Inten-
sivos.28, 31
d) Seguimiento
–
– El seguimiento se debe realizar con ultrasonido complementado con dosaje de b-HCG se-
manal (haciendo hincapié en que niveles bajos no garantizan la resolución del problema).28

51
Tratar
como
Para
posterior
Acretismo
Placentario
Histerectomía
Total
En Caso de Emergencia y no contar
con Equipo Multidisciplinario
Solamente Cesárea
dejando Placenta
(Control de daños)
Evaluado y Manejado por
Equipo Multidisciplinario *
Experto en Acretismo
(EM)
Programar a las 37
semanas
Cesárea Histerectomía
total (Sin Remoción de
Placenta)
PLACENTA PREVIA
+
CESAREADAANTERIOR
* Equipo Multidisciplinario:
2 Ginecólogos expertos
1 Urólogo experto
1 Anestesiólogo
IX ANEXOS
ANEXO 2. MATERIAL REQUERIDO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
•
• Cistoscopio (01).
•
• Sonda doble ureteral French 4.7 (02).
•
• Sutura Vycril 4/0 (02).
•
• Catgut crómico 4/0 (02).
•
• Catgut simple 3/0 (01).
•
• Sonda foley N° 18 (01).
•
• Sonda de alimentación N° 6 (02).
ANEXO 1. FLUXOGRAMA

52
X REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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54
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
CIE: O.45
I DEFINICIÓN
Es la separación prematura parcial o total de la placenta normalmente insertada, después de las
22 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto, con hemorragia dentro de la decidua
basal.1, 2, 3
II EPIDEMIOLOGÍA
•
• La frecuencia es de alrededor 1 en 100 a 200 partos (0,5-1 %).1, 2, 3
•
• Es más frecuente en gestaciones pre términos con una tasa de 5,4 %.3
•
• Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10 % después de un episodio y 25 % después
de dos episodios.
•
• La prevalencia es de 0,7 % en el Perú.4
III OBJETIVOS
•
• Diagnóstico oportuno
•
• Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica materna
•
• Valorar el bienestar fetal y favorecer el parto en las mejores condiciones Materno Fetales y
por la vía más adecuada.
IV ETIOLOGÍA
•
• Su etiología no es totalmente comprendida, pero la alteración en la implantación, la insuficien-
cia placentaria, la hipoxia intrauterina y la baja perfusión uteroplacentaria, son considerados
los principales mecanismos que causan el abruptio placentario.5
•
• La gran mayoría es multicausal y plantea la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel
decidual como factor involucrado, asociado con patologías variadas.5
Por esto se considera
que junto a la preeclampsia y el RCIU forman parte de un nuevo concepto que es la enferme-
dad isquémica placentaria.6
V FACTORES DE RIESGO
Factores sociodemográficos y conductuales:
–
– Multiparidad (OR 1,6)7
–
– Edad materna mayor de 35 años (OR 1,3-2,6)8
–
– Tabaquismo (OR 1,5-2,5)8
–
– Uso de drogas (principalmente cocaína) (OR 3,9-8,6)8
Factores Históricos y Maternos
–
– Hipertensión crónica (OR1,8-2,4)8
–
– Trombofilias (OR 1,4-7,7)8
–
– Diabetes Melittus (OR 2,7)8
–
– Hipotiroidismo (OR 3,0)8
–
– Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta (OR 3,2-25,8)8
Factores asociados del embarazo:
–
– Hipertensión gestacional (OR 7,4)7
–
– Preeclampsia (OR 2,9)7
–
– Rotura prematura de membranas (OR 9,5 %)7

55
–
– Polihidramnios (OR 2,5)8
–
– Oligohidramnios (OR 2,1)8
–
– Corioamnionitis (OR 3,3)8
–
– Gestación múltiple (OR 2,0-2,9)8
VI DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO
–
– Sangrado vaginal, que ocurre entre el 2 a 5 % de todas las gestaciones; de todos estos
casos, una cuarta parte puede ser por Abruptio placentario (70-80 %)5, 9
–
– Dolor abdominal.5
–
– Sensibilidad o dolor uterino (66 %)5
–
– Tono uterino aumentado (34 %)5
–
– Sangrado oculto (20-35 %)5
–
– Al momento del parto, coágulos sanguíneos adheridos frescos o antiguos son DIAGNÓS-
TICO de abruptio placentario.9
–
– El sangrado es rojo oscuro, de inicio súbito y cuantía variable (lo que no guarda necesaria-
mente relación con la gravedad del cuadro), lo que podría comprometer el estado general.
Según su ubicación, si el hematoma es retro placentario y aumenta, es posible observar
en horas que el útero crece. La irritabilidad del útero va progresando: contracciones ute-
rinas, polisistolia e hipertonía, palpándose finalmente un útero de consistencia leñosa,
típico de este cuadro. Es difícil palpar las partes fetales. Y puede causar Sufrimiento fetal
(60 %) y muerte fetal (40 %) de los casos.
VII CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DPPNI GRADO 0 GRADO I GRADO II GRADO III
METRORRAGIA Nula Ligera o ausente
150-500 ml
Intensa
> 500 ml
Muy intensa
SHOCK Normal NO Shock leve
I-II
Shock Grave
III-IV
PERDIDA DE
BIENESTAR FETAL
NO Rara o leve Grave Muerte fetal
COAGULACIÓN Normal Normal Compensada
Fibrinógeno
puede estar bajo
Signos clínicos
de CC1
ASPECTO DE ÚTERO Normal zona pequeña rojo-
azulada
Intermedio entre
I – III
Útero de
Couvelaire
GRADO DE
DESPRENDIMIENTO
Ocasional < 30 % 30-50 % 50-100 %
FRECUENCIA --- 60 % 15 % 25 %
1
Coagulopatía de consumo.
Los criterios de coagulopatía de consumo incluyen:
–
– Recuento plaquetario menor de 100 000.
–
– Tiempo de Protrombina y Parcial de tromboplastina prolongados

56
–
– Fibrinógeno menor a 100 mg/dl.
–
– Incremento de productos de degradación de la fibrina.
–
– Presencia de esquistocitos en lámina periférica.
VI DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO 7, 10, 11
(S: 24-50 %, E: 96 %, VPP: 86 %, VPN: 53 %)
•
• La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de DPP oscila entre 25-50 %. 7, 10
•
• En los casos agudos, el examinador puede no detectar hallazgos ultrasonográficos anormales.10
•
• La apariencia de la fase aguda del DPP es hiperecogénica a isoecogénica; más tarde, dentro
de una semana, se vuelve hipoecogénico y a las 2 semanas sonolucente.10
•
• El ultrasonido puede identificar tres principales localización del DPP: subcoriónico, retro pla-
centario y pre placentario.10, 11
•
• Criterios ecográficos para diagnóstico de DPP.10
•
• Colección pre placentaria debajo de la placa coriónica (entre la placenta y el líquido amniótico).
•
• Movimiento del coágulo de la placa coriónica con actividad fetal
•
• Colección retro placentaria
•
• Hematoma marginal
•
• Hematoma subcorial
•
• Aumento heterogéneo del espesor placentario (más de 5 cm en un plano perpendicular)
•
• Hematoma intramniótico
VII DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL6, 8, 10
•
• Placenta previa: se descarta con ecografía
•
• Rotura Vasa previa
•
• Rotura de seno marginal
•
• Rotura uterina: Sospechar en presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y au-
mento de la sensibilidad
•
• Lesiones ginecológicas: neoplasia cervical o vaginal
•
• Trabajo de parto y Amenaza de parto pre término: La dinámica uterina puede provocar un
sangrado discreto, ocultando casos leves de DPP
•
• Corioamnionitis
•
• Otros: Defectos de coagulación, etc.
COMPLICACIONES
–
– Shock hemorrágico
–
– CID
–
– Ruptura o hipotonía uterina (útero de Couvelaire)
A. LABORATORIO
–
–
– Grupo sanguíneo y Factor Rh
–
– Perfil de coagulación
–
– Glucosa, urea, creatinina sérica
–
– Perfil hepático
–
– Pruebas cruzadas
–
– Examen completo de orina

57
B. IMÁGENES
–
– Ecografía obstétrica
IX MANEJO 11
DPP GRADO 1 (LEVE)
Medidas generales
•
• Canalizar vía endovenosa con catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución Salina 0,9 % x
1000 cc.
•
• Monitoreo permanente de signos vitales.
•
• Monitoreo fetal continuo.
•
• Reposo absoluto.
•
• Hospitalización con exámenes auxiliares completos y plan de trabajo establecido.
•
• Evaluación por Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinámica.
Medidas específicas
•
• DPP con feto pretérmino menor o igual de 34 semanas: observaciones, ecografías obstétricas
seriadas, maduración pulmonar.
•
• DPP con feto mayor de 34 semanas, culminar embarazo por la mejor vía.
DPP GRADO 2 A 3 (MODERADO A SEVERO)
Manejo obstétrico
•
• Activar clave roja y estabilizar a la paciente.
•
• Si el producto está vivo, se procede a cesárea inmediatamente.
•
• En caso de bradicardia fetal, la extracción por cesárea dentro de los 20 minutos significativa-
mente reduce la mortalidad neonatal y la incidencia de parálisis cerebral.12
(NIVEL C), de allí
que se explica la alta tasa de anestesia general usada en estos casos.
•
• Si hay óbito fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con un trabajo de
parto en fase activa, se procederá a parto vía vaginal. Si en el transcurso de su evolución se
presentara algún signo de descompensación hemodinámica o el expulsivo no se diera dentro
de 30 minutos, se procederá a cesárea.
•
• Luego del alumbramiento se procederá al manejo de la hemorragia posparto por atonía uteri-
na, de acuerdo con las pautas de la guía de manejo de Hemorragia posparto.
•
• Toda paciente que, luego de culminada la gestación, presente inestabilidad hemodinámica o
Trastornos marcados de los exámenes hematológicos, se activa clave roja y pasará directa-
mente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos.
X MANEJO HEMODINÁMICO
Véase guía de shock hemorrágico.

58
TÉRMINO / CERCA DEL TÉRMINO
FETO VIVO FETO MUERTO
Parto vaginal Parto cesárea
Parto cesárea
Bienestar fetal
adecuado
Parto vaginal
Falla en el proceso
No bienestar fetal
Contraindic. parto vaginal
Inestabilidad materna
Contraindicación
parto vaginal
PRETÉRMINO
(23-34 SS)
FETO VIVO FETO MUERTO
PARTO
23-27 ss 28-34 ss
Valorar Valorar
Manejo
conservador
Parto
(Mejor vía)
Manejo
conservador
Parto
vaginal
Parto entre 37
y 38 semanas
Inestabilidad
materna
Inestabilidad materna
No bienestar fetal
Corrección de
factores de
coagulación
Corticoides
Tocolisis
Monitoreo materno fetal
continuo
Control crecimiento por eco
Estabilidad
materna
Estabilidad materna
Bienestar fetal conservado
XI FLUXOGRAMA

59
1. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J & Ylikorkala O. Clinical presentation and risk
factors of placental abruption. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 700-705.
2. David R. Hall, MBChB, MMed, MD. Abruptio Placentae and Disseminated Intravascular
Coagulopathy. Semin Perinatol 33: 189-195 © 2009.
3. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G & Sheiner E. Placental abruption:
critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. The Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 698-702.
4. Sánchez S, Pacora P, Farfán JH, Fernández A, Qiu C, Ananth CV, Williams MA, Risk factors of
abruptio placentae among Peruvian women. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
2006; 194: 225-30.
5. Tikkanen M. Etiology, Clinical manifestations, and prediction of placental abruption. Acta
Obstetricia et Gynecologica. 2010; 89: 732-740.
6. Parker SE, Werler MM. Epidemiology of ischemic placental disease: a focus on preterm
gestations. Semin Perinatol. 2014 Apr; 38(3): 133-8.
7. Boisramé T, et al. Placental abruption: risk factors, management and maternal-fetal prognosis.
Cohort study over 10 years. Eur J Obstet Gynecol (2014).
8. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica _c 2010 Nordic Federation of Societies of Obstetrics
and Gynecology 90 (2011) 140-149.
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Study Investigators. Diagnosis of Placental Abruption: Relationship between Clinical and
Histopathological Findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 148(2): 125
10. Yeo L, Ananth CV, Vintzileos AM. Placental abruption. In: Sciarra J, editor. Gynecology and
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11. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005-16.
12. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental 340 abruption.
BJOG 2003; 110: 679-83.

60
Sangrado antes del expulsivo
CINa al 9 ‰ cc 30 gotas/min
Monitoreo Electrónico Fetal
Utiliza Monitor Electrónico Fetal
DPP
Parto Normal Rotura Uterina
Obstetra
Comunica a Médico Gineco
Obstetra
Médico Gineco Obstetra
De acuerdo a evaluación
determina:
Determina cesárea
(Sala de Operaciones)
Evalúa a paciente
- MEF
- Tono uterino
- Tacto vaginal
Control de funciones vitales:
- Presión
- Pulso
- Frecuencia respiratoria, etc.
Utiliza monitor Multiparámetro
Inicio
Inicio
HEMORRAGIAS INTRAPARTO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA EN TRABAJO DE PARTO
SALA DE LABOR DE PARTO

61
ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0, Rotura uterina antes del trabajo de parto
O71.1, Rotura uterina durante el trabajo de parto
I DEFINICIÓN 1
La rotura uterina se define como una solución de continuidad de la pared del útero localizada con
mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsión del feto, durante el embarazo o en
el trabajo de parto.
Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte
del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta
ocasionar su muerte.
II FRECUENCIA2, 3
Se trata de una circunstancia obstétrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08 % de
todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas
pacientes que presentan el antecedente de una cesárea previa (0,2-1,5 %).
III ETIOLOGÍA1
La causa más común de rotura uterina, en los países desarrollados, es la apertura de una cicatriz
de una cesárea previa. Mientras que en los países en vías de desarrollo la causa etiológica más
frecuente es el parto traumático y la hiperdinamia uterina. Las roturas traumáticas (accidentes de
tránsito, agresiones físicas, versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales.
IV FACTORES DE RIESGO1, 3, 4
Son múltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los más destacados figuran:
•
• Cirugía uterina previa (cesárea previa, miomectomía).
•
• Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran extracción, maniobra de Kristeller, parto
podálico, distocia de hombros).
•
• Hiperdinamia uterina. Debido a: obstáculo (anomalías de la presentación fetal, pelvis estre-
cha, tumores previos: asentados en la pelvis ósea, miomas, tumores de ovario, etc.), dis-
tensión uterina excesiva (macrosomía fetal, hidramnios, embarazo múltiple), desproporción
céfalo pélvica.
•
• Hiperestimulación uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
•
• Versión cefálica externa.
•
• Multiparidad.
•
• Hipoplasias y malformaciones del útero
•
• Antecedente de legrado uterino a repetición.
•
• Acretismo placentario.
•
• Traumatismos externos.
V CLASIFICACIÓN 4
La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
•
• Rotura completa: es la solución de continuidad que afecta a todas las estructuras de la
pared uterina.
•
• Rotura incompleta o simple dehiscencia: no está afectado todo el espesor de la pared
uterina, con conservación del peritoneo visceral.

62
VI CUADRO CLÍNICO 3, 4
ROTURA COMPLETA
Los síntomas y signos son:
•
• Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones va-
riables, tardías y bradicardias mantenidas).
•
• Disminución evidente o cese de la dinámica uterina.
•
• Ascenso de la presentación fetal.
•
• Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la
rotura (aun en presencia de analgesia regional).
•
• Partes fetales fácilmente palpables.
•
• Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no
existir, si la presentación fetal ejerce taponamiento).
•
• Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock.
•
• Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clínicos adicionales (hematuria).
•
• Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación.
Este proceso puede ir precedido del cuadro clínico denominado inminencia de rotura uterina,
que se caracteriza por:
•
• Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del útero, presente durante y
después de la contracción uterina; se acentúa con la palpación suave.
•
• Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el parto
normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo).
•
• Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar a la tetania del útero.
•
• Palpación de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del útero (signos
de Frommel).
•
• La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad.
ROTURA INCOMPLETA
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los síntomas son escasos:
•
• La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz.
•
• No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Una pequeña hemorra-
gia o la revisión digital de la cicatriz es lo que la pone en evidencia.
•
• Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto.
Se da con más frecuencia en pacientes con antecedente de cesárea previa. Ocurre en el 0,2-
0,8 % de las pacientes en las que se intenta el parto por vía vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localización de la incisión
previamente realizada:5
•
• Cicatriz uterina clásica o incisión en T: 4-9 %.
•
• Incisión vertical baja: 1-1,6 %.
•
• Incisión transversa baja: 0,2-1,5 %.
VII EXÁMENES AUXILIARES
ANÁLISIS DE LABORATORIO:
–
– Hemograma completo.
–
– Glucosa, urea y creatinina.
–
– Perfil de coagulación.
–
– Grupo sanguíneo y Factor Rh.

63
–
–
– Examen completo de orina.
IMÁGENES:
–
– Ecografía Obstétrica.
VIII MANEJO
MEDIDAS GENERALES
•
• Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con solución salina 0,9 %
1000 cc a 60 gotas por minuto.
•
• Si hay signos de hipovolemia, activar clave roja:
–
– Colocar sonda Foley y control de diuresis horaria.
–
– Administrar oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto.
–
– Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
–
– Interconsulta a UCIM, si persiste hipoperfusión.
MEDIDAS ESPECÍFICAS 4, 5, 6
a) Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más rápido posible el parto
por vía cesárea.
b) Si el diagnóstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades:
–
– Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal
(vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la dis-
minución de la mortalidad materna.
–
– Reparación quirúrgica. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la
rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obstétrico.
▪
▪ Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisión y no es-
tán afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparación mediante histerorrafia.
▪
▪ Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia
el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerec-
tomía. En casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la histerectomía subtotal
puede ser más rápida y fácil de realizar.
En cualquier caso hay que procurar mantener el estado general materno con líquidos,
electrolitos y transfusiones sanguíneas.
c) En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 2 horas estrictas de funciones
vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o dehiscencia de la
cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisión digital de la misma para demostrar
o no su integridad.2
–
– Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
–
– Si se trata de una dehiscencia (sangrado + dolor), realizar tacto vaginal.
▪
▪ Si la dehiscencia es pequeña, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta
expectante.
▪
▪ Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expues-
to en el apartado anterior; laparotomía primero e histerorrafia o histerectomía según
convenga.
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirúrgico presenta:
•
• Estabilidad hemodinámica.
•
• Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.).

64
PREVENCIÓN 2, 5
Entre las medidas más recomendables para prevenir la rotura uterina están:
•
• Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas,
inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos.
•
• Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía
vaginal.
•
• Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.
•
• Proscribir las presiones fúndicas excesivas.
•
• Evitar partos y maniobras traumáticas.
•
• Solicitar informe operatorio anterior.
La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo anterior.
En caso de dehiscencia asintomática puede permitirse la prueba de parto en el siguiente
embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesárea una vez que la
gestación llegue a término.

65
SÍ
SÍ
SÍ
FACTORES ASOCIADOS:
■ Traumatismo abdominal
- Cirugía uterina previa
- Desproporción Cefálo Pélvica
- Trabajo de Parto Disfuncional
■ Parto obstruido
- Gran Multiparidad
- Antec. de LU y/o infección
uterina previa
- Iatrogénica: Uso indebido
de oxitocina, maniobra de
Kristeller, Parto instrumentado
- Uso de uterotónicos
Exámenes auxiliares:
■ Hemograma completo,
■ Grupo Rh,
■ Glucosa, Urea, Creatinina
■ perfil de coagulación
■ Ecografía
EVALUACIÓN ESTADO GENERAL
Reevaluación
Laparotomía
Exploradora
Observación
UCIM
NO
NO
NO
Diagnóstico
confirmado
Estabilidad
Hemodinámica
PUÉRPERA
Dolor abdominal Agudo
Hipertonía uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
IX FLUXOGRAMA

66
1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin Nº 54. Obstet Gynecol.
2004; 104: 203-11.
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy
outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier España. 2006. pp: 818-21.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice Guidelines.
Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number 155. February 2005. Int J
Gynecol Obstet. 2005; 89: 319-31.
6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol Clin. 1999; 26
(3): 419-34.

67
HEMORRAGIA POSPARTO
I NOMBRE Y CÓDIGO: CIE 10
Hemorragia posparto O72
Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retención de placenta) O72.0
Otras hemorragias Posparto Inmediatas (Atonía Uterina) O72.1
Hemorragia Posparto Tardía O72.2
Inversión Uterina O72.3
Desgarro Obstétrico de cuello uterino O71.3
Desgarro Vaginal Obstétrico Alto O71.4
II DEFINICIÓN
HEMORRAGIA POSPARTO 1, 2, 3
Pérdida sanguínea > 500 cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego de la cesárea.
También se define por:
a) Sangrado posparto con cambios hemodinámicos que requiere transfusión de sangre.
b) Caída de hematocrito en más de 10 % y/o 2,9 g % en la Hemoglobina.
c) Pérdida de sangre mayor al 1 % del peso corporal.
CLASIFICACIÓN
•
• Hemorragia Posparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas
del parto.
•
• Hemorragia Posparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea después de las 24
horas Posparto, hasta la culminación del puerperio.
III FRECUENCIA 1, 4
La HPP se asocia a una cuarta parte de las muertes maternas a nivel mundial con más de 125 000
muertes por año. En el Perú se estima que en 2011 ocurrieron 92,7 muertes maternas por cada
cien mil nacidos vivos y la HPP se presenta hasta en el 10 % de los partos, siendo la primera causa
directa registrada (40,2 %) de muerte materna en el Perú. La HPP primaria se presenta en 4 % a 6
% de los partos y la HPP secundaria se presenta en 1 % a 3 % de los partos.
IV ETIOLOGÍA 1, 2, 5, 20
Las causas comunes de HPP incluyen la Falla de contracción adecuada uterina después del parto
(HPP Atónica), que explica hasta 70 % de la HPP en la mayoría de países; Trauma al tracto genital
(HPP Traumática), que explica cerca del 20 % de la HPP; el sangrado debido a retención de tejido
placentario 9 % y el de la Falla en el Sistema de coagulación, que explica el restante 1 %. La HPPAtó-
nica es la prevalente y la principal causa de muerte materna en países de ingresos medios y bajos.
Primaria
•
• Atonía Uterina.
•
• Placenta retenida, especialmente Placenta Acreta.
•
• Lesión del canal del parto.
•
• Inversión Uterina.
•
• Defectos de la coagulación.
Secundaria
•
• Subinvolución del lecho placentario.
•
• Retención de restos placentarios.

68
•
• Endometritis.
•
• Trastornos de la coagulación.
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1-3, 12
FACTORES ATONÍA UTERINA
RETENCIÓN
PLACENTA
RETENCIÓN
RESTOS
PLACENTARIOS
LESIÓN CANAL
PARTO
INVERSIÓN
UTERINA
ANTECEDENTES
Multiparidad
Cicatriz uterina
previa
Cicatriz uterina
previa
Primigesta Inversión previa
Gestante añosa Legrados Uterinos
Antecedente de
Legrados
Macrosomía Multiparidad
CARACTERÍSTICAS
Macrosomía Miomatosis
Acretismo
placentario
Parto
precipitado
Poliamnios
Acretismo
placentario
Lóbulo placentario
aberrante
Expulsivo
prolongado
Acretismo
placentario
Embarazo múltiple
Anomalías
uterinas
Óbito fetal
Parto
instrumentado
Cordón umbilical
corto
Desprend P P Corioamnionitis Corioamnionitis
Extracción
podálica
Parto prolongado Prematuridad
Alumbramiento
manual incompleto
Periné corto y
fibroso
Placenta fúndica
Parto precipitado Placenta Previa
Várices
vulvoperineales
Corioamnionitis Parto prolongado Episiotomía
Miomatosis
Mala Actitud
Presentación
Maniobra Kristeller
Maniobra
Kristeller
Obesidad
INTERVENCIONES
Oxitócicos
Mala conducción
del Parto
Mala conducción
del Parto
Mala atención
del expulsivo
Mal manejo
alumbramiento
Anestesia general
Mal manejo
alumbramiento
Mal manejo
alumbramiento
Mala técnica
extracción placenta
Sulfato de Magnesio Tocolíticos
Tocolíticos
VI CUADRO CLÍNICO 2,-5
A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
•
• Atonía Uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño que no se contrae.
•
• Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en alumbramiento espon-
táneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbramiento dirigido.
•
• Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Subinvolución uterina, pla-
centa se encuentra incompleta, ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares).
•
• Lesión del Canal del Parto: Sangrado continuo con útero contraído y placenta completa.
•
• Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se palpa en canal
vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor Hipogástrico Agudo.
B. CRITERIOS DE SEVERIDAD
Con relación al grado de hemorragia.

69
C. COMPLICACIONES
–
– Choque Hipovolémico.
–
– Coagulación Vascular Diseminada.
–
– Insuficiencia Renal.
–
– Insuficiencia Hepática.
–
– Isquemia de Miocardio.
–
– Síndrome de Dificultad Respiratoria.
–
– Panhipopituitarismo (Síndrome de Sheehan).
–
– Muerte.
D. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la coagulación como causa no obstétrica.
1. DE PATOLOGÍA CLÍNICA
•
• Hemoglobina o Hematocrito.
•
• Grupo Sanguíneo y factor Rh.
•
• Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de
coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (Prueba de retracción del coágulo).
•
• Pruebas Cruzadas.
•
• RPR o VDRL.
•
• Test de Elisa VIH o prueba rápida.
•
• Urea, Creatinina y otros marcadores de daño de órganos.
2. DE IMÁGENES:
•
• Ecografía Pélvica o Transvaginal.
VIII MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO 3, 6, 10, 12, 13, 14, 15, 16
HEMORRAGIA PUERPERAL INMEDIATA
•
• Manejo en equipo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Minuto 0
•
• Activar la alarma o clave roja en la Institución: Proceder inmediatamente en forma simultánea.
Diagnóstico y Clasificación del grado de Choque Hipovolémico
Pérdida de volumen
en % y ml en mujer
de 50-70 Kg
Sensorio Perfusión Pulso
TA
sistólica
(mm Hg)
Grado del
Choque
Requiere
transfusión
10-15 %
500-1000 ml
Normal Normal 60-90 > 90 AUSENTE
Usualmente
NO
16-25 %
1001-1500 ml
Normal o
agitada
Palidez frialdad 91-100 80-90 LEVE POSIBLE
26-35 %
1501-2000 ml
Agitada
Palidez, frialdad
más sudoración
101-120 70-79 MODERADO
Usualmente
REQUIERE
> 35 %
> 2000 ml
Letárgica o
inconsciente
Palidez, frialdad
más sudoración,
más llenado
capilar > 3 seg
> 120 < 70 GRAVE
Probable
Transfusión
masiva
OFescina R, De MucioB. Ortiz El, JarquinD. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas.
Publicación Científica CLAP/SMR 1594. OPS, 2012

70
•
• El líder identificado por todos, distribuye correctamente las funciones de cada miembro del
equipo en las acciones hacia: útero, cabeza y brazos de la paciente
•
• Verificar estado de involución del útero y revisión manual de la cavidad uterina.
•
• Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E
–
– A: Vía área permeable
–
– B: Ventilación adecuada
–
– C: Fluido terapia, sangre y hemoderivados
–
– D: Diagnóstico de las 4 T
–
– E: Evitar la hipotermia
•
• Se realiza el diagnóstico de las 4T
–
– TONO UTERINO / TRAUMA / TEJIDO / TROMBINA
•
• Comprobar integridad de placenta.
•
• Revisión de cavidad uterina.
•
• Revisión con valvas del canal del parto y descartar desgarros vagino-perineales y/o cervica-
les.
•
• Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18 (en un solo antebrazo)
•
• Toma muestra para análisis de laboratorio
•
• Posición antishock. Eleva miembros inferiores en 45°
•
• Evitar hipotermia.
•
• Oxígeno al 100% a 10 litros por minuto (máscara con reservorio)
•
• Monitoreo estricto de funciones vitales
•
• Infusión rápida retos 500 cc suero salino normal o lactado ringer a 39º C
•
• Aporta la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado de shock
Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo sanguíneo de ser posible.
Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+), sin pruebas cruzadas
Grado IV: 2 PG, con las consideraciones anteriores del tipo de sangre
Plasma fresco Congelado (PFC), Una (1), unidad
Concentrado de Plaquetas (CPL), Una (1), unidad
Considerar crioprecipitado (CPP), Una unidad de 10-15 ml si Fibrinigeno < 200 mg/dl
•
• Administración de fármacos útero tónicos en caso de atonía uterina:
–
– Oxitocina 40 UI a goteo inicial de 40 gotas/minuto.
–
– Añadir ergometrina 0.2 mg IM.
–
– Añadir misoprostol 800 µg vía sublingual o intrarrectal, con jeringa.
–
– Aplicar ácido Tranexámico 1 gramo EV, puede ser usado siempre como coadyuvante
cuando la hemorrgia es de causa traumatica.
•
• Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora
y medir diuresis horaria.
•
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y
sus posibles complicaciones.
•
• Interconsulta y referencia a UCIM
Minuto 20-60 Estabilización (Atención en UCIM)
•
• Conservar volumen circulante.
•
• Reponer componentes sanguíneos según necesidad.
•
• Maniobras compresivas, uso de TAN.
•
• Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión.

71
Minuto 60 Resolución
•
• Evalúa signos de daño orgánico.
•
• Si sangrado persiste procede a intervención quirúrgica.
Tratamiento según la causa
A. Atonía Uterina
•
• Masaje uterino externo.
•
• Instalar vía endovenosa segura con NaCl 0,9 % 1000 ml.
•
• Instalar vía endovenosa con NaCl 0,9 % 1000 ml con Oxitocina (4 ampollas de 10 UI) e infun-
dir a una velocidad inicial de 40 gotas por mimuto (80 mU por minuto) e ir aumentando según
el tono uterino y el sangrado.
•
• Si el sangrado es abundante, pasar retos de 500 cc con NaCl 0.9 % a 39º C en 5 minutos;
evaluar respuesta.
•
• Aplicar Ergometrina 0,2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 20 minutos.
•
• Aplicar el Misoprostol 800 µg vía sublingual o intrarrectal diluida en el tratamiento, pero aún
no hay evidencia que demuestre que su adición sea superior a la combinación de oxitocina y
ergometrina solas para el tratamiento de HPP primaria.8
•
• Aplicar Ac. tranexámico 1 g ev en volutrol, pasar en 10 minutos.
•
• Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos, y realizar masaje uterino
bimanual.
•
• Maniobras de compresión bimanual interna o externa, aplicación de balón de Bakri, realizar
Técnica de Zea (pinzamiento vaginal de arterias uterinas).
•
• Si se controla el sangrado con balón de Bakri, este debe quedar dentro del útero durante 24
horas; el retiro se hace 100 cc cada 15 minutos.
•
• Si no cede, pasar a sala de operaciones. La decisión quirúrgica se tomará de acuerdo a la
experiencia del cirujano y el estado de gravedad de la paciente (X) para realizar:
–
– Empaquetamiento del útero (Técnica de B-Lynch modificada).
–
– Ligadura de arterias uterinas o hipogástricas según técnica usual.
–
– Histerectomía Total si fallan las técnicas anteriores. Para la toma de decisión de la
histerectomía se debe comprometer a un segundo médico y comunicar al Jefe de la
Guardia.
Prevención de la atonía uterina 8, 9, 11
–
– Se recomienda el uso de uterotónicos para la prevención de la HPP por atonía, durante la
tercera etapa del parto, mediante manejo activo del alumbramiento.
–
– La administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto después de que el
bebé haya nacido (1er. paso).
–
– Después de clampar el cordón, la liberación de la placenta mediante la tracción controlada
del cordón (jalando el cordón umbilical) con contratracción sobre el fondo (2do. paso).
–
– Compresión bimanual externa del fondo del útero después de la liberación de la placenta
(3er. paso).
–
– La oxitocina (10 UI, IM) es el fármaco uterotónico recomendado para la prevención de la
HPP. (Recomendación fuerte, pruebas de calidad moderada).
–
– La carbetocina intravenosa (100 ug) es tan eficaz como la oxitocina para prevenir la HPP.
En comparación a la oxitocina, la carbetocina se asoció con una menor necesidad de
agentes uterotónicos adicionales y masaje uterino. Esta indicado en aquellas pacientes
con factores de riesgo para hemorragia posparto que van a ser sometidas a cesárea
electiva o de urgencia.

72
–
– Si no hay oxitocina, se recomienda el misoprostol oral (600 ug). (Recomendación fuerte,
pruebas de calidad moderada).
B. Retención de placenta
Véase guía de procedimientos: Extracción manual de placenta.
C. Laceración del canal del parto
•
• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar.
–
– Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crómico 2/0. Desgarro cervical: Pin-
zar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crómico 2/0 puntos
separados.
–
– Antibioticoterapia: Ampicilina 1 g EV c/6 horas y Gentamicina 5 mg x kg peso/día en des-
garro de IV grado.
D. Hematomas
Debridarlos y realizar hemostasia en Sala de operaciones.
E. Rotura uterina
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectomía según
la extensión de la rotura, su localización, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
F. Retención de restos (alumbramiento incompleto)
•
• Instalar vía endovenosa segura con NaCl 0,9 % más 20 UI de oxitocina.
•
• Realizar extracciòn digital de membranas.
•
• Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.
G. Inversión uterina
•
• Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
•
• Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y separarla después.
•
• Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia
arriba. Aplicación de las técnicas:
–
– No quirúrgicas: O’Sullivan, Johnson.
–
– Quirúrgicas abdominal: Huntington y Haultain.
–
– Quirúrgica vaginal: Spinelli.
•
• De no lograr reponer el útero, realizar Histerectomía abdominal total.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA 17
Retención de restos
–
– Instalar vía endovenosa segura con ClNa al 0,9 % más 20 UI de oxitocina.
–
– Legrado Puerperal: debe realizarse con mucho cuidado pues el útero puerperal es muy
friable y su perforación es fácil. Véase guía de procedimientos.
–
– Uso de antibióticos de amplio espectro.
Sub involución uterina
–
– Instalar vía endovenosa segura con ClNa al 0,9 % más 20 UI de oxitocina.
–
– Legrado puerperal.
–
– Antibioticoterapia:
▪
▪ Ampicilina 2 g EV c/6 h más Gentamicina 5 mg x kg peso/día, o
▪
▪ Ampicilina 2 g EV c/6 h más Metronidazol 500 mg EV c/12 h, o
▪
▪ Clindamicina 600 mg EV c/8 h más Gentamicina 5 mg x kg peso/día.
▪
▪ Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir oxitócicos,
antibióticos o algún procedimiento quirúrgico.

73
IX CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSPARTO
Luego de la solución del factor etiológico, la puérpera debe permanecer bajo observación por lo
menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monito-
reo de funciones vitales, exámenes auxiliares y síntomas (en especial el sangrado).
La puérpera saldrá de alta habiendo recuperado sus funciones biológicas y la capacidad de reali-
zar sus actividades comunes.
X PRONÓSTICO
Dependerá de la patología subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
XI COMPLICACIONES
•
• Anemia Aguda.
•
• Shock hipovolémico.
•
• C.I.D.
•
• Insuficiencia renal.
•
• Panhipopituitarismo.
1. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for Postpartum Hemorrhage.
Obstetrics & Gynecology. 2006; 108(4): 1039-1047.
2. ACOG. Technical Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists educational
bulletin. Postpartum hemorrhage, Number 243. International Journal of Gynecology &
Obstetrics 1998; 61(1): 79-86.
3. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. (2012).
Italia: WHO library.
4. Carpio L. Situación de la Mortalidad Materna en el Perù . Rev Perú Med Exp Salud Pública.
2013; 30(3): 461-4.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L 3rd, Wenstrom KD. Obstetric
hemorrhage. In: Williams obstetrics. 22nd ed. New York (NY): McGraw-Hill; 2005. pp. 809-54.
6. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage.
(Review) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
7. Quiñones J, Uxer JB, Gogle J, John W Smulian Clinical Evaluation During Postpartum
Hemorrhage Clinical Obstetrics and Gynecology. 2010; 53(1): 157-164.
8. Oladapo O, Fawole B, Blum J, Abalos E. Distribución de misoprostol por adelantado para la
prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012 .
9. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage.
(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
10. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Review). Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007.
11. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum
haemorrhage (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
12. Ministerio de Salud. Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias
Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Resolución Ministerial Nº
695-2006/MINSA.
13. Ministerio de Salud. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Proyecto Nutrición
y Salud Básica Lima 2001.

74
14. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based
Guidelines. 2007; Ch 22: 180-182.
15. Francoise K. Grand Rounds: Critical Care in Ob: Part 1 - Managing uterine atony and
hemorrhagic shock. Contemporary Ob Gyn Feb 1, 2006.
16. Royal College of Obstetrician and Gynecologist. Prevention and Management of postpartum
haemorrhage. Green-top Guideline N° 52. Mayo 2009.
17. Mercado J, Brea I, Méndez B, Quiñones H, Rodríguez D. Critical Obstetric and Gynecologic
Procedures in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am. 2013; 31: 207-236.
18. Gómez L. Guía de práctica clínica para la prevención y el manejo de la hemorragia posparto
y complicaciones del choque hemorrágico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología.
2013; 64 (1).
19. CENETEC. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en
la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. México. Secretaría de Salud 2009.
20. CLAP/STIR/1594. Guía de atención morbilidad maternal. Manejo de las hemorragias
obstétricas. 2012.
21. Navarro J, Castillo V. Código rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida. Revista
Colombiana de Anestesiología. 2010; 38 (1): 86-99.

75
CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO
CIE 10: O99
Choque durante o después del trabajo de parto CIE-10: O75.1
Choque hipovolémico. CIE.10: R57.1
I CONSIDERACIONES GENERALES
DEFINICIÓN
•
• Estado de choque: Estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia celular, caracterizado
por el aporte insuficiente de oxígeno y otros sustratos metabólicos esenciales para la integri-
dad celular y el adecuado funcionamiento de órganos vitales.2
•
• Choque hemorrágico obstétrico: Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva
de sangre externa o interna con caída del retorno venoso y gasto cardiaco (GC). La manten-
ción de este estado provocará una falla orgánica múltiple y shock irreversible de no mediar
una oportuna y adecuada reanimación.2
–
– Etiología 3
Es útil clasificar las causas de la hemorragia posparto según las 4Ts:
ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
TONO: Atonía uterina
Sobredistensión uterina
Fatiga muscular uterina
Infección intra-amniótica
Distorsión anatómica/funcional del útero
Medicación relajante del útero
Distención vesical
Polihidramnios / Gestación múltiple / Macrosomía
Labor de parto rápido o prolongado
Multípara / Uso de oxitocina
Ruptura de membranas prolongada / Fiebre
Placenta previa
Anomalías uterinas
Anestésicos halogenados / Nitroglicerina
TEJIDO: Productos retenidos de la concepción
Placentación anormal
Cotiledón retenido o lóbulo succenturiato
Coágulos sanguíneos retenidos
Alumbramiento incompleto / Atonía uterina
Cirugía uterina previa
Multiparidad
Placenta anormal vista por ecografía
TRAUMA del tracto genital
Laceraciones del cérvix, vagina o perineo
Laceraciones o extensión de la incisión de la cesárea
Ruptura uterina
Inversión uterina
Parto precipitado, parto instrumentado
Malposición, Encajamiento profundo
Cirugía uterina previa
Multiparidad, placenta fúndica
Excesiva tracción del cordón
TROMBINA: Alteraciones de la coagulación
Estado preexistente
Hemofilia A
Enfermedad de Von Willebrand
Historia de HPP previas
Adquirido en el embarazo
Púrpura trombocitopénica idiopática
Trombocitopenia con preeclampsia
Coagulación intravascular diseminada
HTA gestacional con condiciones adversas
Muerte de feto in útero
Infección severa
Abruptio placentae
Embolismo del líquido amniótico
Terapia de anticoagulación
Historia de coagulopatía hereditaria o enfermedad
hepática
Muerte fetal
Fiebre, neutrofilia/neutropenia
Hemorragia anteparto
Colapso repentino
Historia de enfermedad trombótica

76
En la mayor parte de las series, la atonía uterina se presentó en 90 % de los casos,
las laceraciones cérvico-vaginales en 7 % y la retención de restos placentarios en 3 %
(Carroli 2008).
–
– Fisiopatología 4
La hemorragia puede producir todos los grados de shock, desde disminuciones leves del GC
hasta su caída total, con shock irreversible y muerte. Clínicamente, el shock hemorrágico
puede subdividirse en diferentes fases: controlado, no controlado y progresivo-irreversible.
En el shock controlado los mecanismos compensadores o la detención de la hemo-
rragia se han logrado antes del colapso cardiovascular. En caso contrario estaremos en
presencia de una fase no controlada de shock, definida por hipotensión (presión arterial
sistólica < 90 mmHg) que persiste después de 10 minutos de estabilización y manejo
inicial (intubación orotraqueal, aporte de fluidos y vasoactivos adrenérgicos).
El shock hemorrágico progresivo es aquel estado de vasoconstricción prolongada que
finalmente se transforma en un shock vasodilatado, en el que participa la activación de
canales de K+ sensibles a ATP, la liberación de óxido nítrico por la isoforma inducible y la
depleción de los niveles de vasopresina. La progresión del estado patológico conduce habi-
tualmente al estado de shock mixto, frecuente en el trauma severo. Una vez que el colapso
llega a un nivel crítico, independiente de su mecanismo inicial, “el propio choque produce
choque”. La isquemia tisular de órganos nobles contribuye a una disminución mayor del GC
y así un círculo vicioso que perpetúa y agrava el cuadro clínico. La disminución de la perfu-
sión tisular explica el metabolismo celular anaeróbico y la mayor producción de ácido lácti-
co con acidosis metabólica, depresión miocárdica y desarrollo de disfunción multiorgánica.
El daño endotelial junto con la agregación celular deteriora la microcirculación, favorece la
disfunción de órganos y puede conducir a coagulación intravascular diseminada.
En casos avanzados se asocia una disfunción mitocondrial con dificultad en la utili-
zación celular del O2
, descrito primariamente en el shock séptico. El sistema circulatorio
puede recuperarse si el grado de hemorragia no supera cierta cifra crítica. Superado este
valor, el sistema se vuelve irreversible.
–
– Aspectos epidemiológicos
La mortalidad materna global es 530 000 casos anuales, una cuarta parte consecuencia
de hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140 000 mujeres
por año, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obstétrica.5
En el Perú, la razón de mortalidad materna ha ido disminuyendo, es así que la EN-
DES 2000 refiere 185 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la
ENDES 2010 refiere 93 por cada 100 000 nacidos vivos, lo que representa un importante
descenso.
En el periodo 2006-2013, en el INMP el 72 % de las muertes fueron de causas direc-
tas, siendo la preeclampsia la primera causa de muerte con 65 %, seguida de la Hemo-
rragia con 12 %.6
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
La evaluación de todos los pacientes que se presentan para la atención obstétrica debe incluir una
historia clínica completa. Debe documentarse los antecedentes personales, familiares, alergias,
uso de medicamentos y se debe realizar un examen físico completo.7
Ciertas condiciones clínicas
y su tratamiento quirúrgico están asociados con un mayor riesgo de hemorragia, tales como:
•
• PTI (Púrpura trombocitopénica Idiopática)
•
• Enfermedad de Von Willebrand
•
• Hemofilia

77
•
• Síndrome HELLP
•
• Hígado graso agudo del embarazo
•
• Embarazo ectópico
•
• Uso de anticoagulantes
•
• Miomectomías
•
• Desprendimiento de placenta
•
• Placenta previa
•
• Neoplasias.
VI CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
•
• CUADRO CLÍNICO
–
– Signos y síntomas
▪
▪ Taquicardia: > 90 lpm.
▪
▪ Hipotensión: < 90 mmHg de presión sistólica.
▪
▪ Signos de hipoperfusión tisular:
- oliguria (< 0.5 cc/kg/h) o < 10 gotas de orina en un minuto;
- deterioro del estado de la conciencia: confuso, letárgico;
- llenado capilar > 2 seg.
–
– Signos cutáneos:
▪
▪ Palidez, sudoración, hipotermia distal.
▪
▪ Cianosis y frialdad cutánea.
Se debe tener en cuenta que las alteraciones del pulso y la presión son tardías en la
mujer embarazada, por lo que el estado de conciencia y la perfusión deben ser evaluados
inicialmente.
El término “índice de shock” se refiere a la relación entre la frecuencia cardiaca y la pre-
sión arterial sistólica. Un valor mayor de 0,9 identifica pacientes con inestabilidad hemodiná-
mica (Cocchi 2007).8
Si el índice shock es > 1,3, necesita sangre.
•
• DIAGNÓSTICO
–
– Criterios de Diagnóstico
CLÍNICOS HEMODINÁMICOS METABÓLICOS
Taquicardia
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Alteración del sensorio
Hipotensión
Llenado capilar lento
Taquicardia
Hiperlactacidemia
(lactato > 1,5 mmol/l)
Acidosis metabólica
Los signos y síntomas ayudan a determinar la severidad de las pérdidas cuando son
ocultas o no se pudo llevar a cabo esta estimación. El clínico debe estar familiarizado con
los estadíos de choque.7
Se recomienda clasificar el grado de choque e iniciar el manejo
con el peor parámetro clínico encontrado.9

78
–
– Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de shock hemorrágico en la paciente obstétrica debe hacerse,
básicamente, con otras condiciones que puedan desencadenar estados de shock, ya sea
hipovolémico, por pérdidas de fluido, vasogénico, que puede ser causado por sepsis y
lesión del Sistema Nervioso Central entre otros, cardiogénico, caracterizado por falla de
bomba ventricular, o neurogénico, causado en muchas ocasiones por lesiones medulares.
Shock Hipovolémico
• Hemorragia externa: traumatismo;
sangrado GI.
• Hemorragia interna: hematomas,
hemotórax, hemoperitoneo.
• Pérdidas plasmáticas: quemaduras.
• Pérdidas de fluidos y electrolitos:
diarreas, vómitos, ascitis.
• Pérdidas a tercer espacio.
Edemas, peritonitis, pancreatitis.
Shock Obstructivo
• Neumotórax.
• Taponamiento pericárdico.
• Pericarditis constrictiva.
• Estenosis mitral o aórtica, etc.
Shock Cardiogénico
Arritmias, Infarto del miocardio.
Miocardiopatías, Insuficiencia mitral.
CIV, etc.
Shock Distributivo
• Séptico; Anafiláctico.
• Neurogénico.
• Por drogas vasodilatadoras.
• Insuficiencia adrenal aguda, etc.
–
– Exámenes auxiliares
▪
▪ Laboratorio
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulación: TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Pruebas de función hepática.
- Gases arteriales
Diagnóstico y Clasificación del grado de Choque Hipovolémico
Pérdida de volumen
en % y ml en mujer
de 50-70 Kg
Sensorio Perfusión Pulso
TA
sistólica
(mm Hg)
Grado del
Choque
Requiere
transfusión
10-15 %
500-1000 ml
Normal Normal 60-90 > 90 AUSENTE
Usualmente
NO
16-25 %
1001-1500 ml
Normal o
agitada
Palidez frialdad 91-100 80-90 LEVE POSIBLE
26-35 %
1501-2000 ml
Agitada
Palidez, frialdad
más sudoración
101-120 70-79 MODERADO
Usualmente
REQUIERE
> 35 %
> 2000 ml
Letárgica o
inconsciente
Palidez, frialdad
más sudoración,
más llenado
capilar > 3 seg
> 120 < 70 GRAVE
Probable
Transfusión
masiva
OFescina R, De MucioB. Ortiz El, JarquinD. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas.
Publicación Científica CLAP/SMR 1594. OPS, 2012

79
- Electrolitos séricos
- Lactato.
▪
▪ Imágenes
- Ecografía abdómino-pélvica.
Si existe la sospecha de hemoperitoneo, proceder a la paracentesis diagnóstica. En caso
de ser positiva, se procederá a manejo quirúrgico urgente.
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
•
• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL
–
– Frecuencia cardiaca < 90 lpm
–
– Presión sistólica > 90 mmHg
–
– Estado del sensorio normal
–
– Gasto Urinario > 0,5 cc/kg/h
El manejo compromete cuatro componentes, los cuales deben ser realizados simultáneamente:
comunicación, resucitación, monitorización e investigación y detención de la hemorragia.10, 11
a. Medidas generales y preventivas 9, 11
–
– Manejo en equipo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
–
– Activar la alarma o CLAVE ROJA en la Institución: Proceder inmediatamente en forma
simultánea.
–
– El líder identificado por todos, distribuye correctamente las funciones de cada miembro del
equipo en las acciones hacia: útero, cabeza y brazos de la paciente
–
– Verificar estado de involución del útero y revisión manual de la cavidad uterina.
–
– Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E
▪
▪ A: Asegurar vía área permeable, administración de oxígeno.
▪
▪ B: Ventilación y respiración óptima
▪
▪ C: Controlar el sangrado, asegurar dos vías venosas. Fluido terapia, sangre y hemo-
derivados
▪
▪ D: Diagnóstico de las 4 T
▪
▪ E: Evitar la hipotermia
–
– Se realiza el diagnóstico de las 4T
▪
▪ TONO UTERINO
▪
▪ TRAUMA
▪
▪ TEJIDO
▪
▪ TROMBINA
–
– Comprobar integridad de placenta.
–
– Revisión con valvas del canal del parto y descartar desgarros vagino-perineales y/o cervicales.
–
– Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18
–
– Toma muestra para análisis de laboratorio
–
– Eleva miembros inferiores en 45°
–
– Oxígeno al 100%, mantener oximetría de pulso sobre 95% con máscara con bolsa y reser-
vorio minimo de 10 litros por minuto, en ausencia de máscara suministrar con canula nasal
a 3 litros por minuto o sistema Venturi 3-5 litros por minuto
–
– Monitoreo estricto de funciones vitales
–
– Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria.
–
– Infusión rápida (30-40 minutos), retos de 500 cc NaCl 0.9% a 39 ºC, titulando cada 5
min la respuesta basada en los objetivos del tratamiento inicial, evitando hemodilución o
sobrecarga hídrica.

80
–
– Aporta la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado de shock
▪
▪ Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo sanguíneo de ser posible.
Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+), sin pruebas cruzadas (índice shock > 1,3)
▪
▪ Grado IV: 2 PG, con las consideraciones anteriores del tipo de sangre más:
Plasma fresco Congelado (PFC), Una (1), unidad
Concentrado de Plaquetas (CPL), Una (1), unidad
(Crioprecipitado (CPP), Una unidad de 10-15 ml si Fibrinigeno < 200 mg/dl)
–
– INTERCONSULTA CON UCIM
b. Terapéutica
La resucitación temprana incluye el control del sangrado y la restauración del volumen
sanguíneo circulante para lograr la oxigenación del tejido. Tan pronto como los primeros
signos de pérdida sanguínea excesiva y shock son evidentes, se considerará la asistencia de
otros miembros del equipo: anestesiólogo, un segundo ginecólogo, un cirujano, un cirujano
vascular, un especialista en cuidados críticos, un hematólogo y profesionales de obstetricia y
enfermería experimentadas.
Lo principal es evitar la muerte celular por injuria hipóxica, que es la vía final del choque,
por lo que se restaurará la oxigenación tisular siguiendo los siguientes objetivos de la ne-
motecnia ORDER: Oxigenación, Restauración de volumen circulante, Drogas como terapia,
Evaluación de la respuesta a la terapia, Remediar causa subyacente.7
–
– Fluido terapia. La terapia inicial considera 1-2 L de cristaloides intravenosos en retos de
500 cc y la GPC de RCOG propone hasta un volumen total de 3,5 litros, mientras se espe-
ra la sangre compatible. Hay controversias de cuál es el más apropiado fluido para realizar
la resucitación, pero se considera más importante la administración rápida de fluidos.7, 11
En forma práctica se administra a goteo rápido 500 cc de solución salina y se evalúa
las condiciones clínicas de la paciente en 5 min para valorar la necesidad de otro bolo
de cristaloides.9
Repetir la misma secuencia mientras no se cumplan los objetivos del
tratamiento inicial.
Considerar limitar la repleción volumétrica del intravascular en cualquiera de los si-
guientes casos:
▪
▪ Si tiene Presión Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg.
▪
▪ Sensación de disnea u ortopnea.
▪
▪ Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
▪
▪ Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
▪
▪ Presencia de crépitos bibasales.
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe con-
siderarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva
de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0,5 cc por kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresión del sensorio, deberá iniciarse la
reanimación con paquetes globulares, desde el inicio.
Se prefiere utilizar la reposición de líquidos con cristaloides isotónicos, sobre los coloi-
des, para la resucitación de mujeres con hemorragia posparto primaria. No se ha demos-
trado beneficio con el uso de coloides sobre cristaloides, por lo que serán los cristaloides
los fluidos altamente recomendados en la reanimación.12, 13
Los cristaloides pueden ser ClNa 0,9 %, solución Ringer/Ringer-Lactato o solución cris-
taloide Plasmalyte®. Los coloides más usados son las gelatinas, almidón o Hidroxyethyl
Starch (Voluven®), Dextrán® y albúmina humana. Presentan algunos efectos adversos,
como reacciones anafilácticas o reacción antígeno anticuerpo, disfunción renal con alte-

81
ración de la coagulación y riesgo de acumulación intravascular con volúmenes transfundi-
dos excesivos (albúmina, almidón).9, 13
–
– Hemoderivados: Se usarán solo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma
fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones,
en sentido general:
▪
▪ En estadio shock hipovolémico estadio IV pasar en la proporción 1:1:1 que consiste en:
1 paquete globular, 1 paquete de plasma fresco congelado, 1 paquete de plaquetas con-
centradas. Evaluar respuesta de seguir con factores alterados seguir pasando 1:1:1.
▪
▪ Si el fibrinógeno es menor de 100 mg reemplazar el plasma fresco por crioprecipitado.
▪
▪ Paquetes Globulares. Administrar 2 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación
de 2 más mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina.
▪
▪ Después de cada 4 paquetes globulares, deberá administrarse una unidad de Plasma
Fresco Congelado (PFC).
▪
▪ Después de transfundir 4 unidades de cualquier hemoderivado, deberá administrarse 1
ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía
por dilución.
▪
▪ Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 50 000 o si hay evidencia
de sangrado activo.
▪
▪ Se recomienda administrar criopecipitado si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dl.
Si no están disponibles las pruebas cruzadas, se recomienda iniciar con sangre tipo O
negativo o sangre especifica sin pruebas cruzadas hasta que esté disponible la sangre
específica con pruebas cruzadas.
Realizar transfusión de paquete globular cuando las concentraciones de hemoglobina
sean < 7 g/dl, o menores a 10 g/dl y exista una perdida rápida de sangre.15
No debe permitirse que la cuenta de plaquetas disminuya por debajo del nivel crítico
de 50 x 109
/L. Se recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y
cuenta de plaquetas de 75 x 109
/L.15
La dosis recomendada de plaquetas es 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso
corporal. Y de plasma fresco congelado de 10 a 15 ml/kg de peso.10
Considerar la transfusión de plasma fresco congelado después de la pérdida de un
volumen sanguíneo y si los valores de fibrinógeno permanecen críticamente bajos (100
mg/dl), se debe considerar el tratamiento con crioprecipitados.10, 15
Las metas terapéuticas que idealmente deben cumplirse en la reanimación y tratamien-
to del choque hipovolémico en la hemorragia obstétrica son:
▪
▪ Hemoglobina ≥ 8 g/dl
▪
▪ Recuento plaquetario ≥ 75 x 109
/l
▪
▪ Tiempo de protrombina < 1,5 veces el control.
▪
▪ Tiempo activado de tromboplastina < 1,5 veces del control.
▪
▪ Fibrinógeno > 100 mg/dl.
▪
▪ Corrección de acidosis metabólica (Ácido láctico y exceso de base). Lactato < 2. Déficit
HCO3
± 2 mEq/l.
▪
▪ Normalización gradual de la presión arterial.
▪
▪ Diuresis > 0.7 ml/Kg/h
▪
▪ Evitar hipotermia.
–
– Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de
hemorragia. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas, toda hemorragia que lleve
a un estado de choque es de necesidad quirúrgica. Entre las intervenciones quirúrgicas en
un choque hemorrágico obstétrico se consideran (véase protocolo de Hemorragia posparto):

82
▪
▪ Ligadura de arterias hipogástricas.
▪
▪ Ligadura de las arterias uterinas.
▪
▪ Ligadura reglada de los pedículos vasculares.
▪
▪ Suturas de aposición y compresión uterina: técnica de B-Lynch, técnica de Ho-Cho.
▪
▪ Histerectomía total o subtotal de urgencia representa el último recurso para el control
de una hemorragia obstétrica grave, cuando otros tratamientos resultaron inefectivos.2
–
– Signos de alarma
▪
▪ Estado mental alterado desde ansioso hasta letárgico y comatoso.
▪
▪ Taquicardia (FC > 90 latidos por 1’).
▪
▪ Hipotensión (PA < 90 mmHg).
▪
▪ Sangrado abundante.
▪
▪ Taquipnea.
▪
▪ Palidez, diaforesis.
▪
▪ Oliguria.
▪
▪ Hipotermia.
▪
▪ Llenado capilar pobre.
–
– Criterios de Alta
Luego de la solución del factor etiológico la puérpera debe permanecer bajo observación
por lo menos 24 horas. Durante ese tiempo realizar monitoreo de las funciones vitales,
exámenes auxiliares y síntomas (en especial el de sangrado).
La puérpera saldrá de alta estabilizada hemodinámicamente, con funciones vitales
estables, sin signos de falla orgánica, con prueba de deambulación, sin síntomas, con
capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes.
VIII COMPLICACIONES
•
• Anemia severa: Producto de la pérdida sanguínea, las manifestaciones clínicas producto de
la anemia dependerá de la cantidad de la pérdida y la rapidez de la misma según la clasifica-
ción de hemorragia adjunta en el anexo.
•
• Coagulopatía de consumo: Producto de la pérdida sanguínea se generará la pérdida de
elementos de la coagulación llevando a la prolongación de tiempos de coagulación (TP, TPT),
plaquetas y consumo de fibrinógeno; de no reponer con hemoderivados se corre el riesgo de
perpetuar el sangrado.
•
• Insuficiencia renal: Producto de la pérdida sanguínea el riñón echa a andar mecanismos de
defensa con el objetivo del ahorro hídrico con el objetivo de mantener un volumen intravascu-
lar que permita un nivel de perfusión histica adecuado.
•
• Alteración del estado del sensorio: Producto de la pérdida sanguínea.
•
• Síndrome compartimental abdominal: Incremento de la presión intra abdominal con disfun-
ción de órganos; fundamentalmente riñón.
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
•
• Referencia: A institución de salud con nivel hospitalario III o IV, que cuente con unidad de
cuidados intensivos, como en la nuestra.
•
• Contrarreferencia: Cuando el cuadro esté resuelto y/o la continuación del tratamiento no
amerite niveles de atención III o IV (UCI), se debe hacer informe médico y acta de contrarre-
ferencia, especificando los problemas tratados, el tratamiento y manejo recibido, y el plan a
seguir en los niveles de contrarrefencia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de
referencia, si así lo amerita.

83
SI
• Evidencia de perdida sanguínea
• Taquicardia
• Oliguria
• Alteración del estado de sensorio
• Taquipnea
• Signos de hipoperfusion tisular
• Abdomen agudo
Shock Hemorrágico
Laparotomía
exploradora
Pasa a UCIM
para monitoreo
y tratamiento
1. Evaluación por UCI-M
Necesidad
Quirúrgica
1
2
NO
2.MANEJO:
2.1 FLUJOTERAPIA
• Administrar 2000 cc de CINa 90/00 a goteo rápido
2.2 EXÁMENES DE LABORATORIO
• Hemograma
• Grupo Rh
• Perfil Renal
• Perfil Hepático
• Perfil de coagulación
• Pruebas cruzadas
• AGA
2.3 MEDIDAS GENERALES
• 2 vías veneosas con catéter Nº 16 / Nº 18
• Colocar fonda foley
• Oxígeno por máscara con reservorio a 10 l x 1’
• Control estricto de FV
XII FLUXOGRAMA

84
Respuesta ocular
Espontáneamente 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora
Obedece a órdenes verbales 6
Ante estímulo doloroso:
Localiza el dolor 5
Flexión - retirada 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión (descerebración) 2
Sin respuesta 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
XIII ANEXOS
Reposición de las pérdidas
masaje uterino
oxitócicos
Con hermorragia CONTROLADA
continuar con oxitócicos
Con hermorragia PERSISTENTE
hemostasia reglada o
ténica de B-Lynch
Con hermorragia PERSISTENTE
histerectomía
Con hemorragia PERSISTENTE
taponaje de la cavidad y/o
análogos de las prostaglandinas
Con hemorragia PERSISTENTE
anglografía y
embolización
MANEJO DE HEMORRAGIA POSPARTO
ESCALA DE GLASGOW

85
LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS DE LA TERAPIA TRANSFUSIONAL
Terapia con componentes sanguíneos
Producto
Volumen
(mL)
Contenido Efecto (por unidad)
Paquete de células rojas 240 Eritrocitos, leucocitos y
plasma
Aumento del hematocri-
to en 3% y el valor de
hemoglobina 1 g/dL
Plaquetas 50 Plaquetas, eritrocitos,
leucocitos, plasma
Aumenta el conteo
de plaquetas 5,000 a
10,000/mm3
Plasma fresco congelado 250 Fibrinógeno, antitrombi-
na III, factores V y VIII
Aumenta el fibrinógeno
10 mg/dL
Crioprecipitado 40 Fibrinógeno, Factores
VII y XIII; factor von
Willebrand
Aumenta el fibrinógeno
10 mg/dL
Fuente: Modificado de Martin SR, String TH Jr. Componentes de la transfusión de sangre y sus derivados en la
paciente obstétrica en cuidado intensivo. Obstetric intensive care manual. 2ª Ed. New York: Mac Graw Hill 2004.
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87
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE EMBARAZO
CIE 10
O10: Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
O11: Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada.
O12: Edema y proteinuria gestacionales inducidos por el embarazo, sin hipertensión.
O13: Hipertensión gestacional Inducida por el embarazo, sin proteinuria significativa.
O14: Hipertensión gestacional Inducida por el embarazo, con proteinuria significativa.
O14.0 Preeclampsia moderada
O14.1 Preeclampsia severa
O14.9 Preeclampsia, no especificada
O15: Eclampsia
O15.0 Eclampsia en el embarazo
O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15.2 Eclampsia en el puerperio
O15.9 Eclampsia, en período no especificado
O16: Hipertensión Materna sin especificar
I DEFINICIONES
1. Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o
diastólica ≥ 90 mmHg, tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mínimo de 4
horas (y hasta 7 días), sentada y en reposo.1, 2, 5, 15
En casos de PA diastólica ≥ 110 mmHg no
será necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.5, 11
2. Proteinuria: Presencia de proteínas en orina de 24 horas ≥ 300mg,1, 2, 5
presencia de proteínas
de 2 + al usar tira reactiva o de 1 + con ácido sulfosalicílico (ASS) en 2 muestras de orina to-
madas al azar con por lo menos 4 horas de diferencia;1, 15, 38
o un cociente de proteína urinaria
/ creatinina urinaria ≥ 0,3.22, 29
3. Sospecha de proteinuria: Presencia de proteínas de 1 + al usar tira reactiva o trazas con el
ácido sulfosalicílico (ASS) en orina tomada al azar.1
En caso de sospecha, repetir a las 4 horas
y realizar proteinuria de 24 horas.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
1. Hipertensión Gestacional: Elevación de la presión arterial en ausencia de proteinuria, en
una gestante después de las 20 semanas, o diagnosticada por primera vez en el puerperio;1, 2,
12
este diagnóstico es momentáneo: si la PA vuelve a la normalidad antes de las 12 semanas
posparto, se cataloga como hipertensión transitoria, y si persiste después de este tiempo, se
cataloga como hipertensión crónica.22
2. Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas, ca-
racterizado por la aparición de hipertensión arterial asociada a proteinuria.1, 2, 12
Esta se puede
subclasificar en:
a) Preeclampsia leve o sin criterios de severidad29
: Gestante hipertensa que presenta una
PA sistólica < 160 mmHg y diastólica < 110 mmHg y con proteinuria cualitativa de 1 +
(ácido sulfosalicílico) o de 2 + (tira reactiva) o con proteinuria cuantitativa ≥ 300 mg y < 5
g en orina de 24 horas.2, 20
b) Preeclampsia severa o con criterios de severidad:29
Aquella preeclampsia asociada a PA
sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg y/o con evidencia de daño de órgano
blanco2, 15
(con o sin proteinuria).2, 38
3. Hipertensión crónica: Cuando la presencia de hipertensión arterial es diagnosticada antes del
embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, o no se controla pasadas las 12 semanas
del parto.1, 2, 5, 12, 19, 20, 37

88
4. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada: Pacientes con hipertensión crónica,
quienes luego de las 20 semanas de gestación presentan proteinuria (o agravamiento de la
misma si la presentaba previamente); elevación de 15 mmHg de la presión diastólica y/o 30
mmHg de la sistólica con relación a sus valores basales; y/o compromiso de órgano blanco
producido por la preeclampsia.1, 2, 5, 12, 20
II FRECUENCIA
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más frecuentes y graves en
el embarazo; son la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo.
En América Latina y el Caribe causan el 25,7 % de las muertes maternas.15
En el Perú su incidencia oscila entre 4-11 %,30-35
y la de preeclampsia entre el 5-7 % de todos
los embarazos.7-10
Los trastornos hipertensivos son la 2ª causa de muerte materna, con 31,5 % de
las muertes en el año 2015;6
la 1ª causa de muerte materna en los hospitales de EsSalud del país,11
los hospitales de Lima Ciudad13
y la costa peruana;6
se relacionan con 17 a 25 % de las muertes
perinatales y son la causa principal de RCIU.14
Además son la 1ª causa de internamiento en la UCI.16
En el INMP, en el periodo 2006-2016, la preeclampsia fue la primera causa de mortalidad
materna (63 %), seguida de hemorragia (13 %), aborto (14 %) y sepsis (10 %).17
En el período
2012-2016 la enfermedad hipertensiva del embarazo con 806 casos, representó el 51% en morbi-
lidad materna extrema, con 14 defunciones por esta causa.
III ETIOLOGÍA
Sigue siendo desconocida; sin embargo, los conocimientos sobre su fisiopatología parece que nos
acercan a los inicios de la enfermedad.1-5
Esta es hoy entendida como una disfunción endotelial
que comienza con la implantación inadecuada del blastocisto al endometrio materno por razones
genéticas,39, 40
inflamatorias41
e inmunológicas,42, 43
se perturba la placentación44
y el flujo sanguí-
neo a la placenta,45
ocurre el desbalance de las sustancias angiogénicas-antiangiogénicas46
y el
endotelio se manifiesta, entre otros, con fenómenos de vasodilatación-vasoconstricción, altera-
ciones de la coagulación generalizada y estrés oxidativo.41, 47
El fenotipo final es modulado por el
estado cardiovascular y metabólico de la gestante.48
IV FACTORES DE RIESGO 15
•
• Factores de riesgo moderado
–
– Primer embarazo.
–
– Edad < 18 años o ≥ 40 años.
–
– Intervalo intergenésico > 10 años.
–
– IMC ≥ 35 kg/m2
en la primera consulta.
–
– Embarazo múltiple.
–
– Antecedente familiar de preeclampsia.
•
• Factores de alto riesgo
–
– Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.
–
– Enfermedad renal crónica.
–
– Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolipídico.
–
– Diabetes tipo 1 o 2.
–
– Hipertensión crónica.
Se considera “paciente de alto riesgo” si presenta un factor de alto riesgo o dos de riesgo
moderado.15

89
V CUADRO CLÍNICO
1. DIAGNÓSTICO
a) Criterios de diagnóstico
Para hacer el diagnóstico de preeclampsia debe haberse encontrado, en reposo, por lo menos 2
medidas de presión arterial elevadas y con por lo menos 4 horas de diferencia entre las tomas, con
evidencia de proteinuria.2, 19
b) Criterios de severidad
Ante la presencia de uno de los siguientes hallazgos en una paciente con preeclampsia, debemos
catalogarla de severa.2, 29
•
• Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg.
•
• Evidencia de daño renal:
–
– Creatinina sérica > 1.1 mg/dl 1, 2, 29
o una duplicación de la creatinina sérica basal en
ausencia de enfermedad renal.
•
• Evidencia de daño neurológico:
–
– Cefalea.
–
– Alteraciones visuales (escotomas, fotopsias, visión borrosa o doble).
–
– Alteraciones auditivas (tinnitus).
–
– Hiperreflexia.
•
• Evidencia de alteración hematológica:
–
– Recuento de plaquetas < 100,000/mm³.
•
• Evidencia de daño hepático:
–
– Elevación de enzimas hepáticas: el doble de los valores normales (≥ 70 UI/L) y/o dolor
persistente en cuadrante superior derecho o epigastrio, que no responde a la medicación
y que no se explica por otro diagnóstico.
•
• Edema pulmonar.
2. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA
a) Elevación de la PA sistólica ≥ 30 mmHg, o de la diastólica ≥ 15 mmHg, con respecto a las
presiones basales encontradas en su control prenatal.
b) Edema de miembros inferiores (por encima del 1/3 inferior), de mano, de cara, o generalizado.
c) Incremento súbito de peso.
d) Náuseas, vómitos, epigastralgia, o dolor en hipocondrio derecho.1, 2, 12
e) Oliguria.
3. COMPLICACIONES 21-23
a) Eclampsia: Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones
tónico-clónicas generalizadas,1, 2
que se puede presentar hasta las 8 semanas posparto.15
b) Síndrome HELLP:36
Complicación aguda caracterizada por:
–
– Anemia hemolítica microangiopática: Demostrada por alteraciones en el frotis sanguíneo
(esquistocitos), hiperbilirrubinemia ≥ 1,2 mg/dl a predominio indirecto, o LDH ≥ 600 UI/L.
–
– Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato aminotransferasa (TGO) ≥ 70 UI/L.
–
– Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000/mm3
.2, 3
c) Rotura Hepática: Es una de las más graves complicaciones de una preeclampsia severa o del
síndrome HELLP, que produce alrededor del 30 % de las muertes maternas de causa hiper-
tensiva.22
Se produce por una disfunción endotelial con depósito de fibrina intravascular que
aumenta la presión intrahepática y distiende la cápsula de Glisson, produciéndose dolor a nivel
de hipocondrio derecho; finalmente se produce un hematoma subcapsular y la rotura hepática.

90
d) Edema pulmonar. Frecuencia: 0,05 al 2,9 %. La paciente presenta disnea y ortopnea. Muchas
veces es de causa iatrogénica por sobrecarga de volumen.15
e) Falla renal: 83-90 % de los casos es de causa prerrenal, o renal (necrosis tubular aguda).
f) CID (coagulopatía intravascular diseminada): Consumo de factores de coagulación.
g) Hemorragia cerebral, edema cerebral, amaurosis.
h) Emergencia hipertensiva, encefalopatía hipertensiva, desprendimiento de retina y mortalidad
materna.1, 2
i) Desprendimiento prematuro de placenta, retardo de crecimiento intrauterino y óbito fetal.
EXÁMENES DE LABORATORIO
•
• Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina (TP), tiem-
po parcial de tromboplastina activada (TPTA); y lámina periférica.
•
• Examen de orina: con tira reactiva o con ácido sulfosalicílico (ASS) para la detección de
proteína cualitativa, y proteinuria de 24 horas para su detección cuantitativa. Además solicitar
cociente de proteína/creatinina urinaria.
•
• Pruebas de función hepática: TGO, TGP, bilirrubinas (totales y fraccionadas) y deshidroge-
nasa láctica.
•
• Pruebas de función renal: Creatinina, urea y ácido úrico.1, 2, 5
•
• Pruebas de trombofilias (en preeclampsia menor de 34 semanas, si lo amerita).
•
• Monitoreo electrónico fetal: Test no estresante y/o estresante según el caso.1, 2, 5
•
• Imágenes: Perfil biofísico y/o ecografía doppler.1, 2, 5
VII MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
A. MANEJO EN CONSULTORIO EXTERNO
1. Gestante de riesgo para desarrollar trastorno hipertensivo debe ser derivada a consultorio de
Obstetricia “C”:
a) IP de las arterias uterinas > p95 en las ecografías doppler de las 11 a 13 semanas o de
las 20 a 24 semanas.
b) Elevación de la presión arterial: aumento de la sistólica en 30 mmHg o de la diastólica en
15 mmHg respecto a la presión basal. Si PA es ≥ 140/90 mmHg, debe pasar al servicio
de Emergencia para realizar estudios.
c) Ganancia de peso > 500 g por semana en el tercer trimestre.
d) ASS positivo.
e) Test del Rodamiento (o test de Gant modificado), entre las 28 y 32 semanas, positivo
(aumento de la presión diastólica ≥ 15mmHg y PAM > 85 mmHg).9
2. En cada atención prenatal de una paciente de alto riesgo se debe realizar:
a) Llenado de las gráficas de ganancia de peso y altura uterina.
b) Prueba de ASS en cada consulta a partir de las 20 semanas de gestación.
c) Ecografías Doppler de arterias uterinas entre las semanas 11 a 13 y 20 a 24.
d) Entre las 28 y 32 semanas solicitar los exámenes de laboratorio antes descritos.
3. Medidas preventivas, que se deben tomar en pacientes de alto riesgo:
a) Ácido acetil salicílico: Se recomienda la administración oral de 100 mg de aspirina todos
los días desde las 12 semanas (y antes de las 16 semanas) 15, 24-28, 37
hasta las 34 semanas
de gestación. Si la paciente llega a hacer preeclampsia severa antes de las 34 semanas,
suspender la aspirina (idealmente 5 a 10 días antes de la culminación del embarazo).
b) Administración de calcio: Se recomienda la ingesta de 1,5 a 2 g de calcio por día a partir
de las 14 semanas de gestación.15

91
4. Criterios para el manejo ambulatorio de trastornos hipertensivos:
a) Presión arterial sistólica no mayor de 140 mmHg y/o diastólica no mayor de 90 mmHg.
b) Proteinuria < 300 mg en orina de 24 horas.
c) Ausencia de síntomas de preeclampsia severa.
d) Recuento plaquetario > 150.000/mm3
.
e) Ausencia de daño de órgano blanco.
f) Bienestar fetal conservado.
En todas las pacientes con manejo ambulatorio debe comprobarse el fácil acceso al
sistema de salud y la comprensión de los signos de alarma.
El control prenatal se realizará a los 7 días, con medición diaria de PA, detectando signos
o síntomas de severidad en forma temprana; y con evaluaciones de medicina fetal, cardiolo-
gía, oftalmología, endocrinología y nutrición, según sea el caso.
En gestantes con hipertensión arterial crónica, dar metildopa a dosis terapéuticas para
la hipertensión arterial, sin bajar la presión diastólica menos de 90 mmHg, y se debe realizar
controles cada 15 días hasta las 32 semanas y luego en forma semanal.
B. MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN
1. Medidas generales:
a) Dieta normoproteica y normosódica.
b) Usar nifedipino VO condicional a hipertensión severa (PA sistólica ≥ 160 mmHg y/o dias-
tólica ≥ 110 mmHg).15, 29
c) Monitoreo de la presión arterial cada 4 horas en hoja aparte, control de peso y diuresis
diaria; y detección precoz de signos y síntomas de alarma.
d) Solicitar exámenes de laboratorio para descartar compromiso de órgano blanco, los cua-
les deben ser repetidos según la evolución de la paciente.2
2. Medidas específicas de la Hipertensión Gestacional:
a) Solicitar pruebas de bienestar fetal cada semana:
b) Ecografía Doppler y perfil biofísico.
Monitoreo Electrónico Fetal: NST y/o TS, según el caso.
c) No usar antihipertensivos en forma horaria.
d) Culminar el embarazo en gestaciones ≥ 37 semanas.
3. Medidas Específicas en preeclampsia leve:
a) Evaluación de bienestar fetal por lo menos cada 72 horas.2
b) No usar antihipertensivos en forma horaria.
c) Culminar el embarazo en gestaciones ≥ 34 semanas.
4. Medidas Específicas en preeclampsia severa
EN PRECLAMPSIA SEVERA CON DAÑO DE ÓRGANO
MINUTO 0: ACTIVAR LA CLAVE AZUL
a) Hidratación: abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 con NaCl 9 ‰, y pasar
1000 cc a chorro en 20 minutos, luego de lo cual se evaluará el estado de hidratación de
la paciente; si se evidencia signos de deshidratación (FC > 90 x’, diuresis < 30 cc/hora,
mucosa oral seca), se continuará la hidratación con reto de fluidos.
b) Prevención de la convulsión: Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Mag-
nesio: diluir 5 ampollas de SO4
Mg al 20 % en 50 cc de NaCl 9 ‰ y pasar por volutrol, con
bomba de infusión, 40 cc (4 g) en 20 minutos y continuar con 10 cc (1 g) por hora hasta
24 horas posparto.15
En caso de eclampsia se administrará 40 cc (4 g) en 20 minutos y
se continuará con 20 cc (2 g) por hora.
c) Metildopa 1 g VO c/12 horas, evaluar PA a los 20 minutos.

92
MINUTO 20: Revaluar la respuesta a la terapeutica anterior, verificar si hay daño de órganos.
Si presión diastólica es mayor de 110 mm Hg dar Nifedipino 10 mg via oral.
•
• Monitoreo del sulfato de magnesio
Durante la administración de SO4
Mg se deberán realizar los siguientes controles:
–
– Reflejo rotuliano: Debe estar presente.
–
– Control de diuresis horaria: debe ser > 30 cc/hora; en caso contrario se suspende el
SO4
Mg.
–
– Frecuencia respiratoria: debe ser > 14 respiraciones/minuto.
–
– Frecuencia cardiaca: debe ser > 60 x’.
–
– Control de la saturación de O2
mediante pulsioximetría.
–
– Control estricto de funciones vitales cada hora en hoja aparte.
–
– Si se detecta arreflexia tendinosa, suspender administración de Sulfato de Magnesio.
–
– Si hay depresión del estado de conciencia, tendencia a la ventilación superficial o lenta
(FR < 14 por minuto), debe administrarse Gluconato de Calcio al 10 %, una ampolla de 10
ml endovenoso en un periodo de 10 minutos.37
–
– Administrar en forma prudente el SO4
Mg en casos de insuficiencia renal aguda.
•
• Uso de antihipertensivos
–
– Metildopa: administrar 1 g VO cada 12 horas apenas se realice el diagnóstico de pree-
clampsia severa.
–
– Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo la paciente sigue con hiperten-
sión severa, administrar nifedipino 10 mg VO y, si es necesario, repetir cada 20 minutos
(hasta un máximo de 3 a 5 dosis).15
Se debe tener precaución al asociarlo con el sulfato
de magnesio (puede producir mayor hipotensión) y no se debe administrar nifedipino por
vía sublingual.37
El Atenolol, los IECAs y los Bloqueadores de los receptores de angioten-
sina están contraindicados en el embarazo.
•
• Uso de corticoides (preeclampsia severa sin daño a órganos)
–
– En caso de gestaciones entre 32 a 34 semanas se procederá a administrar corticoides
para maduración pulmonar fetal: betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis; luego
de 48 horas de iniciado el corticoide se culminará la gestación.
–
– En gestaciones entre las 24 y 31 semanas: se debe administrar corticoides y tratar de dar
manejo expectante hasta donde sea posible, según estabilidad materno-fetal.
•
• Solicitar interconsultas
–
– UCI neonatal en gestaciones menor o igual a 34 semanas.
–
– UCI materna en todos los casos.
•
• Culminación del embarazo37
–
– En gestaciones > 34 semanas (PES sin daño a órganos).
–
– En gestaciones entre 32 a 34 semanas con maduración pulmonar completa (PES sin
daño).
–
– Preeclampsia severa con evidencia de daño de órgano.
–
– En hipertensión severa no controlada, es decir, si la paciente requiere el uso de tres veces
seguidas (cada 20 minutos) del nifedipino para hipertensión severa; o si en tres ocasiones
aisladas en un lapso de 24 horas presenta tres crisis hipertensivas.49
–
– Síntomaspersistentespremonitoriosdeeclampsia(cefalea,escotomas,tinnitus,epigastralgia).
–
– Daño de órgano blanco y/o su progresión.
–
– Alteración del bienestar fetal.2, 12
–
– Eclampsia, edema cerebral.
–
– Minuto 60 paciente con indicaciones hospitalización obstetricia, UCI, sala de parto, sala
de operaciones.

93
–
– Síndrome HELLP, coagulación intravascular diseminada.
–
– Hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva.
–
– Insuficiencia renal aguda, edema agudo de pulmón.
–
– Hematoma subcapsular hepático o rotura hepática.
Desprendimiento prematuro de placenta.
–
– En caso de gestaciones < 24 semanas, culminar la gestación.
5. Vía del parto: En general se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea, salvo con-
traindicación obstétrica37
y/o compromiso materno-fetal que amerite la culminación inmediata
de la gestación. En caso de culminarse la gestación por cesárea, se realizará una incisión
Media Infraumbilical (MIU) con el fin de descartar la presencia de un hematoma subcapsular
hepático o rotura hepática..
6. Control Posparto en hospitalización:
a) Monitoreo estricto de funciones vitales: Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, diuresis (en forma horaria las primeras 24 horas en caso de preeclampsia
severa).
b) Control estricto de laboratorio según evolución.
c) En caso de preeclampsia severa, usar metildopa en forma horaria.
d) Control de la hipertensión severa con nifedipino. Tener en cuenta que la hipertensión,
después de una fase inicial de mejoría, puede presentar un empeoramiento entre los días
3° y 6º.
e) La infusión de SO4
Mg se mantendrá hasta 24 horas posparto. Si transcurridas las 24
horas persisten signos o síntomas de severidad, se mantendrá por 24 horas más.
f) Para el tratamiento del dolor en las post-operadas se indicará tramadol SC las primeras
24 horas, luego de lo cual se indicará paracetamol; no se recomienda el uso de AINES.
g) En caso de hipertensión arterial no controlada, solicitar interconsulta a cardiología.
h) En caso de preeclampsia severa, dar de alta despuès de las 72 horas posparto, si está
asintomática.
C. CRITERIOS DE ALTA
1. Alta después de las 72 horas posparto si la PA es menor de 150/100 mmHg.
2. Exámenes de laboratorio normales o en mejoría.
3. Paciente asintomática.
D. MANEJO AMBULATORIO POSPARTO
1. Control a los 7 días del alta. La frecuencia de los controles posteriores se realizará según
la evolución de cada caso.
2. Las pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa deben continuar sus controles
posparto por consultorio de obstetricia “C”.
Recomendaciones para la paciente:
–
– Si se resuelve la hipertensión antes de las 12 semanas posparto, se debe instruir sobre
el control de factores de riesgo cardiovascular; y por lo menos una vez al año realizar
tamizaje para HTA, dislipidemia y diabetes.
–
– Recomendar dieta y estilos de vida saludables.
–
– El IMC saludable disminuye el riesgo para futuros embarazos.
–
– Informar que intervalos de embarazo menores de 2 años y mayores de 10 años están
asociados con preeclampsia recurrente.
–
– Brindar orientación/consejería en anticoncepción.
–
– Ofrecer un método anticonceptivo.

94
SI
SI
SI
Evaluación del estado general
Exámenes auxiliares:
■ Hemograma completo
■ Perfil de coagulación, hepático y renal.
■ Ecografía doppler.
■ Pruebas antifosfolípidicas (si es < 34 semanas)
Manejo según
el caso
Evaluación
Fetal
Maduración
Pulmonar en
gestación < 34 sem
- Controlar la crisis hipertensiva.
- Prevenir las convulsiones.
- Interconsulta a UCIM.
NO
NO
NO
Preeclampsia
Severa
Complicaciones
Maternas
Compromiso
fetal
Gestante > de 20 semanas
Hipertensión arterial
Proteinuria
–
– Activar clave azul
–
– Terminar gestación
IX FLUXOGRAMA
VIII REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA: Pacientes que requieren manejo especializado para su tratamiento y recuperación
(por complicación neurológica, renal, hepática) serán referidas previa coordinación con la institu-
ción de salud correspondiente.
CONTRARREFERENCIA: Pacientes que han sido referidas para su manejo y tratamiento en esta
Institución, serán enviadas a su lugar de procedencia una vez que cumplan los criterios de alta
médica; se coordinará con Servicio Social o con la oficina del SIS (según sea el caso) y se llenará
la ficha de contrarreferencia con las indicaciones y recomendaciones necesarias.

95
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98
ABORTO SÉPTICO
CIE 10: O08.0
I DEFINICIÓN
Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro de sepsis, shock
séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
II ETIOLOGÍA
Infección ascendente producida por gérmenes gram negativos y anaerobios. Se produce como con-
secuencia de aborto espontáneo complicado, aborto frustro complicado y/o maniobras abortivas.
III ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
El 6 % de las muertes maternas durante el 2017 tuvieron como causa básica el aborto, de las
cuales la mayoría fueron por aborto séptico.
IV FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
•
• Edad materna: menor de 15 años o mayores de 35 años.
•
• Multiparidad.
•
• Antecedentes de abortos previos.
•
• Embarazo no deseado.
•
• Enfermedades crónicas (infecciosa, endocrinas).
•
• Malas condiciones socioeconómicas (desnutrición).
•
• Falta de atención prenatal.
•
• Violencia familiar.
V CUADRO CLÍNICO
Aborto incompleto, frustro, etc. que presenta fiebre de 38 ºC y/o sangrado con mal olor; y se hayan
descartado otras causas.
ESTADÍOS CLÍNICOS
•
• Endometritis: Limitado al útero
–
– Síndrome febril
–
– Flujo mal oliente
–
– Taquisigmia.
•
• Anexitis: Compromete útero y anexos
–
– A los signos anteriores se agrega:
–
– Dolor pélvico y/o abdominal
–
– Dolor a la movilización de cuello uterino
•
• Pelviperitonitis: Compromete órganos pélvicos
–
– Signos peritoneales
–
– Taquipnea o polipnea.
•
• Shock séptico
–
– Hipotensión arterial
–
– Oliguria o anuria
–
– Hipotermia.

99
VI DIAGNÓSTICO
A. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
–
– Historia clínica: Anamnesis, factores asociados
–
– Examen físico: Signos y síntomas
–
– Hallazgos de laboratorio y exámenes auxiliares.
B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
–
– Sepsis
–
– Pielonefritis
–
– Enfermedad inflamatoria pélvica complicada
–
– Vulvovaginitis complicada.
–
– Patología cérvico-vaginal (cáncer, pólipos, cervicitis, etc.)
A. EXÁMENES DE LABORATORIO
–
–
– HCG - Beta
–
– Perfil de coagulación
–
– Grupo sanguíneo y Factor Rh
–
– Pruebas hepáticas completas
–
– Glucosa, Urea, Creatinina
–
– Gases arteriales
–
– Cultivo de secreción procedente del útero
–
– Hemocultivos.
–
– Dosaje de ácido láctico
B. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
–
– Ecografía Ginecológica
–
– Ecografía Abdominal
–
– Radiografía de Tórax.
C. INTERCONSULTAA UCIM
D. EXAMEN ANÁTOMO-PATOLÓGICO
–
– Contenido uterino
–
– Pieza quirúrgica
VIII MANEJO
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
–
– Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia.
–
– Controlar la infección.
–
– Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino - Laparotomía exploratoria.
–
– Prevenir complicaciones.
A. MEDIDAS GENERALES
–
– Hospitalización en UCIM según estadío clínico.
–
– Canalizar dos vías venosas con catéter Nº 16 o Nº 18
–
– Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 ‰, 1000 ml a goteo rápido; y mantener 60 gotas por
minuto (180-200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto.

100
–
– Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.
–
– Oxígeno por catéter nasal a 3 litros por minuto.
–
– Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales, activar clave
amarilla.
B. MEDIDAS ESPECÍFICAS
•
• Antibioticoterapia por vía parenteral:
–
– Amikacina 1 g EV c/24 horas.
–
– Clindamicina 600 mg EV c/6 h.
–
– Ceftriaxona 2 g EV c/24 h.
•
• Desfocalización
–
– Legrado uterino: si el cuadro está limitado al útero y existían restos en cavidad (estadío I)
–
– Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico.
–
– El cirujano procederá de acuerdo con hallazgos intraoperatorios.
–
– En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de choque séptico, proceder
histerectomía total más salpingooforectomía unilateral o bilateral, según estado de los
ovarios o expectativas reproductivas de la paciente, si:
▪
▪ El cuadro alcanzó los anexos (estadío II)
▪
▪ Existe absceso pélvico (estadío III)
▪
▪ No existe respuesta al tratamiento conservador de la infección uterina.
IX CRITERIOS DE ALTA
•
• Estabilidad hemodinámica
•
• Estabilización del daño de órganos blanco
•
• Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.).

101
Amenorrea < 22 ss
Fiebre
Dolor Pélvico
Sangrado por vía vaginal
Flujo purulento por vía vaginal
FACTORES ASOCIADOS:
■ Antecedentes de Aborto
■ Embarazo no deseado
■ DIU con gestación
Exámenes auxiliares
■ Test de embarazo
■ Hemograma, completo, Grupo Rh
■ Perfil de coagulación
■ Perfil Renal, Hepático
■ Examen simple de orina
■ Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal)
■ Ecografía
Evaluar Estado General
■ Dosaje de ácido láctico
■ Inestabilidad Hemodinámica
■ Peritonitis
■ Sepsis
■ Perforación uterina
■ Hemoperitoneo
SÍ
SI
NO
Complicaciones
■ Activar clave amarilla
■ Manejo del shock séptico
Laparotomía
exploradora
UCIM
Evolución
favorable
Estabilidad
Hemodinámica
Metabólica
Antibióticoterapia
Hospitalización
Evacuación Uterina
ALTA
ABORTO SÉPTICO
X FLUXOGRAMA
NO

102
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO
NOMBRE: Infección de las vías genitourinarias en el embarazo. (O23).
O23.0 Infección del riñón en el embarazo.
O23.1 Infección de la vejiga urinaria en el embarazo.
O23.2 Infección de la uretra en el embarazo.
O23.3 Infección de otras partes de las vías urinarias en el embarazo
O23.4 Infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo (Bacteriuria asín-
tomática).
I. DEFINICIÓN
1. Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin síntomas
de infección del tracto urinario.1
2. Cistitis: Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria significa-
tiva en un urocultivo.1
3. Pielonefritis aguda: Infección de la vía excretoria alta y del parénquima renal de uno o am-
bos riñones y que suele presentarse en el último trimestre de gestación y es casi siempre
secundario a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente y que
presenta signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente.2
Bacteriuria significativa: En el cultivo de orina deben existir las siguientes características
[mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno] en
orina recogida por micción espontanea, o [mayor de 1 0000 UFC/ml] si se recoge la orina por
sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra púbica.15
Fisiopatología: La infección del tracto urinario es más frecuente en mujeres que en hombres,
el motivo principal es probablemente anatómico, pues su uretra tiene solo 3 a 4 cm. de lon-
gitud y está en estrecha proximidad con la vagina, el ano y el recto, todas zonas colonizadas
por flora intestinal (enterobacterias).1
El riñón incrementa su longitud durante el embarazo
en aproximadamente 1 cm. Este cambio es atribuido al aumento del volumen intersticial. La
filtración glomerular produce una reducción normal en la creatinina plasmática hasta 0,4 a
0,5 mg/dl. Además la excreción urinaria de proteínas se incrementa en el embarazo normal
con respecto a las no embarazadas, de 100 mg hasta 180 a 200 mg en 24 h, hasta el tercer
trimestre.14
La vejiga por sí misma también aparece congestionada y es desplazada en forma an-
terosuperior de su posición anatómica normal. Fisiológicamente, los efectos hormonales de
niveles elevados de progesterona durante la gestación contribuyen a la dilatación de los uré-
teres que comúnmente se observa durante la gestación. Los altos niveles de progesterona
ejercen un efecto relajante de la musculatura de la vejiga y uréteres, resultando en una dis-
minución del peristaltismo y disminución del flujo urinario. La gestación continúa y pasado
el primer trimestre la obstrucción mecánica del uréter, por el crecimiento uterino, contribuye
a la hidronefrosis, que es más marcado en el lado derecho. El efecto combinado resulta en
estasis y volúmenes ureterales mayores e 200 ml y un ambiente apropiado para el crecimiento
bacteriano.5
Además, los cambios relacionados con el embarazo en la filtración glomerular,
incrementan la concentración de glucosa urinaria y la alcalinidad, facilitando el crecimiento
bacteriano. También ocurren alteraciones en los mecanismos inmunológicos de defensa en
la gestación.6

103
II FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Bacteriuria asintomática: 2 a 7 % 1
Cistitis: 1 a 2 % 1
Pielonefritis aguda: 1 a 2 % 1
Las infecciones del tracto de las vías urinarias, como grupo, constituyen la complicación mé-
dica más frecuente durante el embarazo, con una incidencia de 5 a 10 %.2
La tasa de bacteriuria asintomática durante el embarazo es similar a la de la población no
gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda
durante la gestación1, 2, 6
y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a 3 %.7
La cistitis en el embarazo se considera una infección de las vías urinarias primaria, pues no
se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa. Hasta el 50 % de mujeres con clínica
de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o
cistitis abacteriana, y está asociado a infección por Chlamydia.2
Hasta el 70 % de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria
asintomática; una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce
en 80 % la evolución a pielonefritis aguda.2
La pielonefritis aguda es más frecuente durante la
segunda mitad del embarazo, 4 % se da durante el primer trimestre, 67 % durante el segundo y
tercer trimestre y 27 % en el puerperio.6
Aproximadamente, el 33 % de las pacientes con bacteriuria asintomática, tratadas correc-
tamente tendrán una recurrencia durante el embarazo; de igual manera sucede en las pacientes
con cistitis, y el 25 % de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.1
De las mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1,5 % adquirirá bacteriuria
asintomática más adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un
urocultivo inicial negativo.3
III ETIOLOGÍA
La mayor parte es producida por enterobacterias en el 90 %, principalmente Escherichia coli en 80
a 90 %, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram negativas como Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram positivos como Staphylococcus sapro-
phyticus, Streptococcus del grupo B, y otros organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma
urealyticum.1, 6, 8, 9
Los organismos aislados en bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis aguda son similares
en mujeres gestantes y no gestantes. Además, los uropatógenos que han sido aislados en cistitis
son similares a los vistos en bacteriuria asintomática y los aislados en pielonefritis aguda son
similares a los encontrados en cistitis y bacteriuria asintomática.6
Los pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B, deben recibir además tratamien-
to profiláctico con antibióticos en el intraparto.1, 2
•
• Estado socioeconómico bajo.
•
• Hemoglobina drepanocítica (Drepanocitemia).
•
• Antecedente pregestacional de infección del tracto urinario.
•
• Diabetes Mellitus y diabetes gestacional.
•
• Vejiga neurógena, cálculos renal o uretral.
•
• Multiparidad.
•
• Inmunodeficiencia.1, 2, 3, 9

104
V CUADRO CLÍNICO
•
• Bacteriuria asintomática: Presencia de ≥ 105
UFC/ml del mismo microorganismo, en 2 mues-
tras urinarias consecutivas en un paciente asintomático. La complicación más importante es la
pielonefritis aguda, además se ha demostrado relación con parto pretérmino y bajo peso al nacer.1
La asociación con anemia, preeclampsia, enfermedad renal crónica y endometritis es
controversial y poco probable.3
Aunque el tratamiento antibiótico es eficaz para reducir las pielonefritis y los recién naci-
dos de bajo peso al nacer, una reciente revisión, Cochrane,18
no ha podido establecer conclu-
siones definitivas sobre cuál sería el tratamiento definitivo para la bacteriuria en el embarazo
Se incluyeron cinco estudios con un total de 1.140 mujeres con bacteriuria asintomática.
En un estudio que comparó una dosis única de fosfomicina trometamol 3 g con un ciclo de
cinco días de cefuroxima, no hubo diferencias en la infección persistente (CR 1,36; IC 95 %
0,24-7,75), en el cambio a otros antibióticos (CR 0,08; IC 95 % 0,00-1,45) o en la alergia o en
el prurito (CR 2,73; IC 95 % 0,11-65,24).
En particular las revisiones Cochrane han considerado: Los antibióticos fueron efectivos
para eliminar la bacteriuria asintomática (BA) y reducir la incidencia de infección renal sin-
tomática en la madre. Al parecer, también se redujo la incidencia del bajo peso al nacer. El
régimen de antibióticos con dosis única puede ser menos efectivo que el régimen de 7 días.
A las mujeres con BA durante el embarazo se les debe tratar con el régimen estándar de
antibióticos hasta que haya más datos disponibles que prueben los regímenes de 7 días en
comparación con los de 3 o 5 días.
Para la mejor opción terapéutica considerar factores tales como el coste económico, los
efectos secundarios, las tasas de resistencias o disponibilidad del producto.
•
• Cistitis: La sintomatología se caracteriza por presencia de urgencia urinaria, polaquiuria, di-
suria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico; además se puede presentar hematuria, piuria y
orina con mal olor.2
La cistitis no progresa a pielonefritis aguda, pero también se ha asociado
a parto pretérmino y bajo peso al nacer.1
•
• Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vómitos, escalofríos,
sudoración, hipersensibilidad del ángulo costovertebral, puño percusión lumbar homolateral
suele exacerbar el dolor. El 40 % de pacientes tienen síntomas de infección del tracto urinario
bajo principalmente disuria y polaquiuria.3
Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock séptico, disfun-
ción renal transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl; disminución del hematocrito por hemólisis
secundaria a endotoxinas; insuficiencia respiratoria por edema pulmonar mediada por endoto-
xinas que provocan aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y que puede
progresar a una condición de mayor morbilidad como el Síndrome de Distres Respiratorio del
Adulto (SDRA), definido como una enfermedad de inicio aguda con infiltrado bilateral en una
radiografía de tórax y presencia de hipoxemia sin evidencia de hipertensión pulmonar, esta com-
plicación se presenta en 1 a 8 % de los casos de pielonefritis en la gestación y es más frecuente
en pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibió tocólisis con Beta-agonistas.6
VI DIAGNÓSTICO
•
• Bacteriuria asintomática: mediante un urocultivo con bacteriuria significativa de un solo
germen uropatógeno en una paciente sin clínica urinaria.2
•
• Cistitis: principalmente por las manifestaciones clínicas y se debe incluir un urocultivo con
bacteriuria. Los casos de pacientes con sintomatología urinaria pero sin evidencia de una
infección bacteriológica serán clasificados como síndrome uretral agudo.3, 6

105
•
• Pielonefritis aguda: el DIAGNÓSTICO se basa en las manifestaciones clínicas y se confirma
con urocultivo - bacteriuria significativa de un único uropatógeno.11
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ITU EN EL EMBARAZO: BA
Solicitar urocultivo para el tamizaje de BA en las semanas 12-16 de gestación (U.S. Preventive
Task Force) o en la primera consulta prenatal (ACOG), en caso que la paciente acuda por primera
vez a control prenatal, posterior a la fecha recomendada.
Aunque aún no se conoce el momento óptimo para realizar el urocultivo, ni la frecuencia,
obtenido en las semanas 12-16 de gestación detectaría aproximadamente el 80 % de las pacientes
con BA; solo el 1-2 % de las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre
desarrollarán pielonefritis durante el embarazo.19
EXÁMENES AUXILIARES
Urocultivo: es el método estándar para el diagnóstico de infección del tracto urinario.1, 3, 6
La pre-
sencia de más de una especie, así como el aislamiento de bacterias que generalmente no son
uropatógenos indican contaminación. El urocultivo, debe enviarse al laboratorio cuanto antes o
conservar la muestra a 4 °C máximo 24 horas.2
El análisis de sedimento urinario, en forma sistemática es impreciso y no debe usarse como
recurso de estudio de bacteriuria durante el embarazo.1
La actividad de esterasa leucocitaria y la prueba de nitritos utilizando tiras reactivas, tienen un
rango de sensibilidad de 50 % a 92 % y valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 69 %
y 92 % respectivamente. Su utilidad es limitada debido a que se necesitan altas concentraciones
de bacterias para que resulten positivas.6
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Bacteriuria asintomática
•
• Manejo en forma ambulatoria.
•
• Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.
•
• Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días.
–
– Primera opción: Nitrofurantoína 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42
semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido
con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa13
o
–
– Cefalexina 500 mg c/6 horas o
–
– Amoxicilina 500 mg c/8 horas o
–
– Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer
trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por
interferencia en el metabolismo del ácido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo
de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus.8
•
• Segunda opción:
–
– Fosfomicina trometamol 3g. Oral / IM (dosis única)
•
• Urocultivo de control 1 semana de terminado el tratamiento.2
•
• Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión
continua de antibióticos con nitrofurantoína 100 mg antes de acostarse o cefalexina 500 mg
por el resto del embarazo.1, 12
Cistitis
•
• Manejo ambulatorio
•
• Iniciar tratamiento empírico
•
• Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomática

106
•
• Urocultivo de control y supresión continúa de antibióticos si hay recurrencia.
•
• De ser el urocultivo inicial negativo, estudio del síndrome miccional según etiología.
Pielonefritis
•
• Manejo en hospitalización
•
• Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presen-
cia de dinámica uterina.
•
• Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.
•
• Solicitar: ecografía obstétrica y renal más vías urinarias, hemograma, hemoglobina, pruebas
de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico.
•
• Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
•
• Balance hidro-electrolítico o control de diuresis.
•
• Antipiréticos si temperatura es mayor de 38 °C, toma oral o su equivalente; uso de medios
físicos para bajar la temperatura.
•
• Iniciar tratamiento empírico
•
• Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
•
• Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas o
–
– Cefazolina 1 a 2 g ev c/6-8 horas, o
–
– Amikacina 15 mg/kg/día ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o
nefrotoxicidad fetal,8
o
–
– Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas más Gentamicina 5 mg/kg/día ev.
•
• Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas, considerar: resistencia bacteriana, nefrolitia-
sis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones.
•
• Si paciente permanece afebril por más de 48 horas, cambiar antibióticos endovenosos a vía
oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.
•
• Urocultivo de control a 1 semana de terminado el tratamiento.2
•
• Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión
continua de antibióticos con nitrofurantoína 100 mg antes de acostarse o cefalexina 500 mg
por el resto del embarazo.1, 12
VIII ANEXO
SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). Protocolos de la SEGO. Infección urinaria y gestación.
Actualizada febrero 2013.
Normas para la correcta recogida de muestra de orina para cultivo
1. Recoja la primera orina de la mañana.
2. Utilice un frasco estéril de tapón de rosca.
3. Es imprescindible una rigurosa higiene previa a la recogida de orina. Se recomienda lavarse los
genitales con agua y jabón, siempre de delante a atrás; después enjuáguese con agua y séquese.
4. Luego recoja la parte media de la micción. Deberá hacerlo separando con la mano los labios
vulvares y orinando de modo que el chorro salga directo sin tocar los genitales externos.
5. Orine primero fuera del frasco, siga orinando directamente dentro de él hasta llenar más o menos
la mitad. Cierre herméticamente el frasco y anote el nombre y los dos apellidos del paciente.
6. No utilice recipientes de uso doméstico, ni ningún contenedor que requiera otra manipulación que
la de apertura y cierre.
7. Entregue la muestra de orina a la mayor brevedad. Si por cualquier causa, esto no es posible,
guarde la muestra en nevera (4 °C, no congelar).

107
IX FLUXOGRAMA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Continuar CPN
No repetir urocultivo como screening
durante el embarazo
Urocultivo de control
Cada mes durante el resto
del embarazo
Tratamiento antibióticos según guía
Luego urocultivo de control en 1 semana
Urocultivo
Positivo
Urocultivo
Positivo
Gestante asintomática en primera consulta prenatal
Solicitar urocultivo como Screening
Tratamiento antibiótico por 7 días supresión antibiótica continua
Durante el resto del embarazo y control por urología
NO
NO
SI
SI
Urocultivo de control cada mes
durante el resto de embarazo
Urocultivo inicial para confirmar diagnóstico o descartar síndrome
uretral agudo. Iniciar tratamiento antibiótico empírico según guía.
De ser negativo primer urocultivo, estudio de síndrome miccional.
Solicitar urocultivo de control en 1 semana
Urocultivo de control
positivo
Gestante con sintomatología de ITU bajo,
disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, etc.
Tratamiento antibiótico por 7 días y supresión antibiótica
continua durante el resto del embarazo
Control por urología
NO
SI
CISTITIS

108
ACTIVAR CLAVE AMARILLA
ESTABILIZAR AL PACIENTE EVALUACIÓN
POR UCIM
CONSIDERAR:
MICROORGANISMOS RESISTENTES
LITIASIS RENAL O URETERAL ABCESO
PERIRRENAL OTRAS INFECCIONES,
EVALUACIÓN POR UROLOGÍA
UROCULTIVO DE CONTROL CADA
MES DURANTE EL RESTO DEL
EMBARAZO
MANEJO HOSPITALARIO
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
HIDRATACIÓN ENDOVENOSA
MONITOREO MATERNO Y FETAL
CONTROL DE DIURESIS
ECOGRAFÍA RENAL Y VÍAS URINARIAS
CAMBIAR ANTIBIÓTICO A VÍA ORAL
Y ALTA HOSPITALARIA SI SE MANTIENE
AFEBRIL MÁS DE 48 HORAS
CONTINUAR ANTIBIÓTICOS POR 14 DÍAS
UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 SEMANA
SHOCK SÉPTICO
HIPOTENSIÓN
DISNEA
PERSISTENCIA
DE FIEBRE O
SINTOMATOLOGÍA
> 72 HORAS
UROCULTIVO
POSITIVO
GESTANTE CON SINTOMATOLOGÍA DE ITU
ALTO, FIEBRE, HIPERSENSIBILIDAD EN ÁNGULO
COSTOVERTEBRAL, ESCALOFRÍOS, ETC
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO POR 7 DÍAS
SUPRESIÓN ANTIBIÓTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
CONTROL POR UROLOGÍA
NO
NO
SI
SI
SI
NO
PIELONEFRITIS AGUDA

109
1. Gilstrap III LC, Ramin SM. Infecciones de las vías urinarias durante el embarazo. CLÍNICAS
de Ginecología y Obstetricia 2001; 3: 531-40.
2. Infección urinaria y embarazo. En: Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud.
2005; 29: 33-38.
3. Sweet RI, Gibbs RS. Urinary tract infection in pregnancy. En: Infectious Diseases of The
Female Genital Tract. Lippincott Williams & Wilkins 2002.
4. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic
bacteriuria and preterm delivery/low birth weigth. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-82.
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11. Warren JW,Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated
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America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58.
12. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Gant N, Leveno KJ, Gilstrap III LC,
editors. Williams Obstetrics. 21st
edition. McGraw-Hill; 2001: 1251-72.
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COMEGO (Colegio Mexicano de especialistas en ginecología y obstetricia) Cap. 43 pp 439-444.
15. Ucieda R, Carrasco RS, Herraiz MA, Herraiz I. Infección urinaria. En: Fabre E. (editor)Asistencia
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16. SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) Protocolos de la SEGO. Infección
urinaria y gestación. Actualizada febrero 2013.
17. INMPE (Instituto Materno Perinatal). Guías de práctica clínica y procedimientos en Obstetricia
y Perinatología. 2010.
18. Guinto V, De GUÍA B, Festin M, Dowswell T. Diferentes regímenes de antibióticos para el
tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo. Cochrane database a sistematic
reviews 2010.
19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NHS. Management of suspected bacterial
urinary tract infection in adults. A National clinical guideline. 2006.

110
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE 10: O42
O42.0 Ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto dentro de las 24 horas.
O42.1 Ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto después de las 24 horas.
O42.2 Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la terapéutica.
O42.9 Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificación.
I DEFINICIÓN
Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas producida antes del inicio del trabajo
de parto, en una gestación posterior a las 22 semanas.9
II FRECUENCIA
Se presenta con una frecuencia que varía entre el 4-18 % de los partos y es causa del 50 % del
parto pretérmino y contribuye con el 20 % de todas las muertes perinatales.9
•
• Embarazos a término: 16-21 %.
•
• Embarazos pretérmino: 15-45 % 18-20 % total RPM.12
III FACTORES DE RIESGO
Ya que su causa es incierta, suele hallarse uno o más factores de riesgo.9
•
• Antecedente de RPM y parto pretérmino.
•
• Antecedente de cirugía cervical, con cuello corto o no.
•
• Defecto local de Membranas; Déficit de Cu, Zinc y vitamina C.
•
• Polihidramnios; Embarazo múltiple; Hipercontractibilidad uterina.
•
• Incompetencia cervical.
•
• Infección: cérvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamniótica.
•
• Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta.
•
• Feto en podálico o transversa.
•
• Anomalía congénita fetal.
•
• Control prenatal deficiente; estado socioeconómico bajo.
•
• Traumatismos.
•
• Tabaquismo.
•
• Pruebas auxiliares invasivas:
–
– Biopsia de vellosidad corial.
–
– Amniocentesis.
–
– Amnioscopía.
–
– Catéter intramniótico.
•
• Coito a partir del segundo trimestre del embarazo.
•
• Tacto vaginal a repetición.
IV CLASIFICACIÓN
De acuerdo al momento en que se produce:
•
• RPM a las 37 semanas o más: feto y pulmón maduro.
•
• RPM a las 32-34-36 semanas: corroborar feto y pulmón maduro.
•
• RPM a las 25-32-33 semanas: Maduración pulmonar
–
– Con feto y pulmón maduro.
–
– Con feto y pulmón inmaduro.

111
•
• RPM hasta las 24 semanas.
De acuerdo a su evolución:
•
• RPM sin infección intraamniótica o corioamnionitis.
•
• RPM con infección intraamniótica o corioamnionitis.
V CUADRO CLÍNICO
•
• Rotura prematura de membranas sin infección intraamniótica:
–
– Pérdida de líquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
–
– Funciones vitales estables
•
• Rotura prematura de membranas con infección intraamniótica:
–
– Pérdida de líquido turbio, purulento o fétido
–
– Temperatura mayor de 38 ºC
–
– Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat/min.
–
– Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat/min.
–
– Abdomen doloroso: útero doloroso, irritabilidad uterina.
–
– Sintomatología de sepsis o Shock séptico.
VI DIAGNÓSTICO
Historia clínica completa.
•
• Anamnesis: Evaluación de los factores de riesgo.
•
• Examen físico:
–
– Evaluación del estado general.
–
– Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, presión ar-
terial.
–
– Examen de abdomen: Altura uterina, Presentación, posición y situación fetal, Latidos fe-
tales, Contracciones uterinas.
–
– Posición de litotomía: observar salida espontánea de líquido amniótico por vagina.
–
– Especuloscopía: Salida del líquido por el orificio cervical al pujar la paciente o al rechazar
polo de presentación fetal.
–
– Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario.
•
• Características del líquido: Transparente, olor semen o lejía.
•
• La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicación de deambular con un
apósito genital por 24-48 horas. Si no se comprueba, será dada de alta.13
•
• Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de pérdida de fluido amniótico por ge-
nitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnóstico de RPM aun cuando no haya
evidencia actual de escape de líquido por vagina.13
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL13
•
• Flujo vaginal.
•
• Incontinencia de orina.
•
• Eliminación del tapón mucoso.
•
• Para determinar RPM:
–
– Test de Nitrazina: Sabiendo que el pH del líquido amniótico es 7,0 a 7,5 y el de vagina
es 4,5-5,5. Humedecer un aplicador de algodón en el líquido del fondo del saco vaginal y
frotar en el papel de Nitrazina; si el color vira a:

112
▪
▪ Amarillo verdoso: pH 5 : No hay RPM.
▪
▪ Verde azulado : pH 6,0; sugestivo de RPM.
▪
▪ Azul : pH > 6,0; compatible con RPM.13
–
– Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodón en el líquido del fondo
del saco vaginal o en el orificio cervical. Frotar en una lámina portaobjetos, dejar secar y
observar al microscopio: La presencia de arborización (cristalización de sales de cloruro
de sodio) en forma de helecho es indicativa en RPM.
–
– Colpocitograma: Tomar 1 cc de líquido de fondo vaginal. Hacer dos frotis para:
▪
▪ Tinción de Papanicolaou: Se observan células escamosas de la piel fetal.
▪
▪ Tinción con colorante de Azul de Nilo: Se observan células anucleadas de la piel fetal
(células naranjas).
–
– Ecografía: Disminución del volumen del líquido amniótico.
–
– Amniocentesis: Inyectar Azul de Evans o Índigo carmín en cavidad amniótica y observar
una gasa colocada en cérvix o vagina; si se mancha de azul, confirma diagnóstico de RPM.
–
– Determinación de Alfa Microglobulina 1 Placentaria en fondo de saco vaginal, indica
presencia de líquido amniótico.
–
– Determinación de Fibronectina.
•
• Para determinar corioamnionitis: Monitoreo de la infección cada 24-48 horas.
–
– Hemograma: Leucocitos > de 12.000 pero solo si hay desviación izquierda.11, 13
Repetir
cada 2 días.
–
– Proteína C reactiva > 5, repetir diariamente x 4 días y luego cada 2 días.
–
– Gram de líquido amniótico: Presencia de leucocitos (> 50/c) y células plasmáticas.
–
– Cultivo de líquido amniótico: para identificación de bacterias (Streptococo grupo Beta,
gonococo, Chlamydia) y para micoplasma y ureaplasma.
–
– Glucosa en Líquido amniótico (< 14 mg/dl).
–
– Valoración de la concentración de IL-6 en suero materno. Unos niveles de > 8 mg/ml
tuvieron una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 99 %, VPP del 96 % y VPN
del 95 %.11
–
– Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminución de la reactividad cardíaca, o el aumento de la
sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina; aunque son menos sensibles.11, 12
–
– Concentraciones elevadas de IL-8 en las secreciones cervicales, y con un cérvix ecográ-
ficamente acortado.12
–
– La ausencia de respiración fetal y de movimientos corporales en un periodo de 30 minutos
se asocia de forma importante con Infección intraamniótica.
•
• Para determinar madurez pulmonar fetal: 32 semanas
–
– Amniocentesis para obtener Líquido Amniótico:
▪
▪ Dosaje de Lecitina y Esfingomielina: Relación L/E > de 2 indica pulmón maduro.
▪
▪ Dosaje de Fosfatidil glicerol y de fosfatidil inositol (surfactantes).
▪
▪ Test de Clements: La formación de un anillo de burbujas en la superficie líquida es
indicativa de presencia de surfactante y madurez pulmonar.
–
– Determinación de la presencia de fosfatidil glicerol en un pool de líquido amniótico en
fondo de saco vaginal (amniostat) es indicativo de madurez.
–
– Índice de Maduración Pulmonar Ecográfico: puntaje > 7 es positivo a madurez, repetir
semanal.
–
– Doppler del Tronco de la Arteria Pulmonar con un Índice Tiempo de Aceleración sobre
Tiempo de Desaceleración (TA/TD) > 0,5715.
•
• Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL: 2 veces/semana.

113
–
– Ecografía Obstétrica: evaluación del Índice de Líquido Amniótico (ILA) que sea ≥ 2; edad
gestacional y peso fetal; posición fetal, descartar circulares de cordón, grado de madurez
placentaria
–
– Perfil biofísico fetal: descartar hipoxia fetal; la presencia de movimientos respiratorios des-
carta infección fetal.
–
– Monitoreo Electrónico Fetal:
▪
▪ Test No Estresante antes de las 32-34 semanas: para ver reactividad cardiaca, descar-
tar compresión funicular, registrar dinámica uterina.
▪
▪ Test Estresante a partir de las 32-34 semanas: para conocer la tolerancia al parto va-
ginal y la Dosis de Sensibilización a la Oxitocina, en caso se quiera inducir el parto.
▪
▪ Flujometría Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida.
▪
▪ Evaluación de la Longitud Cervical, vía transvaginal: como predictor de un parto inmi-
nente: > 3,5 cm (bajo riesgo); < 1,5 (alto riesgo).
▪
▪ Concentración de glucosa en LA: concentraciones < 15 mg/dl se consideran anormales.
–
– Para prepararse para la atención del parto:
▪
▪ Hemoglobina, Grupo sanguíneo y Rh.
▪
▪ Perfil de coagulación.
▪
▪ Perfil renal y Hepático.
▪
▪ Serología actualizada: RPR o VDRL; HIV.
▪
▪ Examen de orina o urocultivo.
VIII TRATAMIENTO
A. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTACIÓN ≥ A 34 SEMANAS, CON O SIN
CORIOAMNIONITIS: (34 semanas o 2.800 g)13
(32 semanas o 2.000 g)13
•
• Hospitalización y reposo en decúbito lateral. Hidratación.
•
• Iniciar antibióticos profilácticos después de 6 horas de RPM4, 5
reduce la morbilidad infecciosa
materna, pero no es significativa en los RN. Se sugiere como profiláctico: Ampicilina o Cefa-
losporina 1°G (1-2 g EV c/6 h); y en caso de coriamnionitis: Cefalosporina 3°G (2g EV c/24 h)
con Aminoglucósido (Amikacina 1 g EV c/24 h).
•
• Terminar la gestación dentro de las 24 horas siguientes:
–
– Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Inducción del trabajo de parto y atención de parto
vaginal monitorizado.
–
– Si el test de Bishop es menor de 7: Maduración Cervical con 2 mU de Oxitocina por 10
horas y luego Inducción del parto.
–
– Si la inducción no responde luego de 6 horas, considerar como inducción fallida y proce-
der a cesárea.
B. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTACIÓN 24 A 33 SEMANAS SIN
CORIOAMNIONITIS
•
• Hospitalización y reposo en cama en decúbito lateral.
•
• Restringir tactos vaginales, usar apósito vaginal.
•
• Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura.
•
• Control obstétrico cada 6-8 horas.13
•
• Hidratación: abrir vía endovenosa con aguja Nº 18 y administrar ClNa a 9 ‰.
•
• Iniciar antibióticos profilácticos después de 6 horas de RPM13
Ampicilina o Cefalosporina 1°G
(1-2 g EV c/6 h) o Eritromicina (250-500 mg EV c/6 h) por 24-48 horas, luego pasar a la vía
oral con Amoxicilina o Cefalosporina 1°G (500 mg VO c/6 h) o Eritromicina (250 mg VO c/6
h) hasta completar 7 días.
Administrar antibióticos reduce la morbilidad infecciosa2, 3, 4
y retarda el T de P.

114
Preferir Eritromicina, evitar Amoxicilina + Ácido clavulánico.3
•
• Otros esquemas utilizados empíricamente son los siguientes:13
–
– Clindamicina + Gentamicina
–
– Clindamicina + Cefalosporinas
–
– Penicilina + Cloranfenicol + Gentamicina
•
• Determinar madurez pulmonar mediante amniocentesis y estudio de líquido amniótico.
•
• Si se demuestra madurez fetal, terminar gestación:
–
– Si el test de Bishop es ≥ a 7: Inducción del trabajo de parto y atención de parto vaginal.
–
– Si la inducción no responde luego de 6 horas de inducción, considerar como inducción
fallida y proceder a cesárea segmentaria transversal.
–
– Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesárea segmentaria transversal.
•
• Si no hay madurez pulmonar: Manejo expectante mediante control estricto de funciones
vitales y hemograma y Proteína C reactiva seriada.
–
– Proceder a maduración pulmonar mediante administración de corticoides 6, 7, 8, 10
betame-
tasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis; o Dexametasona 6 mg intramuscular
c/12 horas por 4 dosis.7, 10, 14
No usar corticoides en infección o RPM mayor de 48 horas.7
Terminar gestación cuando se demuestre maduración pulmonar.
•
• Tocolíticos: uso controversial. Dar por lo menos 48 horas para favorecer efecto del corticoide.
C. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTACIÓN MENOR DE 24 SEMANAS
(FETO PREVIABLE) SIN CORIOAMNIONITIS: (25-26 SEMANAS o 700 g).13
•
• Hospitalización.
•
• Interrumpir gestación vs conducta expectante.
D. EN CASO DE CORIOAMNIONITIS
Extraer el producto sin importar edad gestacional. Interrumpir gestación por causa fetal (distress,
infección) o materna (infección):
•
• Taquicardia fetal persistente.
•
• Taquicardia materna persistente.
•
• Hipertermia 38 ºC o más.
•
• Dolor uterino fuera de la contracción.
•
• LA purulento o fétido.
•
• Proteína C reactiva mayor de 2 mg/dl.
•
• Leucocitos mayor de 12.000 por campo o Abastonados mayor al 6 %.
•
• Ecografía con oligoamnios severo: ILA < 2.
IX COMPLICACIONES MATERNAS
•
• Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis.12
•
• Sepsis.
•
• Infección puerperal: Endometritis, infección de episiorrafia o de pared.12
X REPERCUSIÓN NEONATAL11, 12
•
• Infección neonatal, sepsis.
•
• Asfixia perinatal, Apgar bajo.
•
• Bajo peso al nacer por prematuridad.
•
• Hipoplasia pulmonar.
•
• Síndrome de dificultad respiratoria.
•
• Hemorragia Intraventricular.
•
• Deformidades ortopédicas.

115
XI PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
•
• Detección de factores de riesgo y enseñanza de signos de alarma.
•
• Tratamiento de infecciones cérvico-vaginales.
•
• Reposo adecuado en gestantes con factores de riesgo.
•
• Evitar tactos vaginales a repetición.
•
• Manejo adecuado de la incompetencia cervical.
XII AMNIONITIS
Use antibióticos combinados hasta el parto:
•
• Ampicilina 2 g IV C/6 horas.
•
• Gentamicina 5 mg/kg de peso, intravenoso cada 24 horas.
•
• Cloranfenicol 500 mg c/6 h.
•
• Si se produce el parto por vía vaginal, interrumpa los antibióticos.
•
• En caso de cesárea, continuar hasta que la fiebre haya desaparecidos por 48 horas.
•
• Induzca al parto si hay condiciones para realizarlo.
•
• Si el cuello no es favorable: madúrelo con oxitocina o misoprostol.
•
• Controle al recién nacido y descarte infección: Hemocultivo y administración de antibióticos.

116
Comunidad
Emergencia
Centro
Quirúrgico
Servicio
Consultorio
NAR
Consultorio
Pre-natal
NO NO
SI
SI
Consejería
Signos de alarma
> 37 sem < 25 sem
25-36 sem
Monitoreo clínico
y de laboratorio
antibiótico corticoides
Especuloscopía Pruebas de laborat.
y ecografía
Gestante de 20 sem
Refiere pérdida de líquido
Seguimiento
Seguimiento
Inducción
del parto
Interrupción
del embarazo
XIII FLUXOGRAMA

117
XIV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
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of membranes: a meta-analysis (structured abstract). Ananth CV, Guise JM, Thorp JM.
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(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
4. Ananth CV, Guise JM, Thorp JM, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of
membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis (Structured abstract). American Journal
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5. Flenady V, King JF.Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term [Intervention
Review].1
Centre for Clinical Studies-Women’s and Children’s Health, Mater Mothers’ Hospital,
Women’s and Children’s Health Service, South Brisbane, Australia.2
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Medicine, Royal Women’s Hospital, Carlton, Australia.
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preterm premature rupture of membranes (structured abstract). South African Medical Journal
1999; 89(8): 870-873.
7. Leitich H, Egarter C, Reisenberger K, Kaider A, Berghammer P. Concomitant use of
glucocorticoids: a comparison of two metaanalyses on antibiotic treatment in preterm
premature rupture of membranes (structured abstract). American Journal of Obstetrics and
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of preterm rupture of membranes? (structured abstract). American Journal of Obstetrics and
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Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil.
10. Roberts D, Dalziel S. Corticosteroides prenatales para la aceleración de la maduración del
pulmón fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Elías G, Andino N, y cols. Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos
resultados perinatales. Hospital General Docente “DR. AGOSTINHO NETO”. Rev Cubana
Obstet Ginecol 2007; 33(2).
12. Gómez R. Rotura prematura de membranas. Centro de Diagnóstico e Investigaciones
Perinatales, CEDIP; Hospital Dr. Sótero del Río. www.cedip.cl P. Universidad Católica de
Chile. Versión Octubre 2000
13. Salazar O, Aldave P. Betametasona comparado con dexametasona para la PREVENCIÓN
de la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido de 24-34 semanas. Orlando
Salazar, Pedro Aldave. Hospital de Belén. Trujillo Perú. XVII Congreso Peruano de Obstetricia
y Ginecología. Resúmenes de Temas Libres. Febrero 2009.
14. Huamán M, Campodónico L, Huamán M, García N, Huamán L. Doppler del tronco de la arteria
pulmonar en la predicción de madurez pulmonar fetal. Instituto Latinoamericano de Salud
Reproductiva: 2007-2008. XVII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología. Resúmenes
de Temas Libres. Febrero 2009.

118
CORIOAMNIONITIS
CIE 10: 41.1
I DEFINICIÓN
Infección inespecífica de la cavidad amniótica, sus anexos y eventualmente del feto (bolsas o
membranas amnióticas), que se origina durante la gestación a partir de las 22 semanas.
Epidemiología.- Se presenta en 1 % a 2 % de todos los embarazos, pero es mucho más común
en los partos prematuros.
Fisiopatología.- Las vías de infección pueden ser:
•
• Vía ascendente o transcervical.
•
• Vía hematógena o transplacentaria.
•
• Vía transparietal.
II ETIOLOGÍA
Infección producida principalmente por cualquiera de los gérmenes que se encuentran en la va-
gina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce una rotura de las membranas
(bolsa de líquido amniótico) durante un largo periodo. Esto permite el ingreso de microorganismos
vaginales al útero. Entre los microorganismos más frecuentes tenemos: Streptoccocus agalataie
grupo B, Ureoplasma Urealyticum, Haemophilus Influenza, Clamydia Trachomatis, Fusoobacte-
rium nucleatum, Gardenella Vaginitis Bacteroides, Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis, etc.
III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
•
• Rotura prematura de membranas.
•
• Pérdida del tapón mucoso más de 48 horas.
•
• Disminución de la actividad antimicrobiana del niótico (anemia, bajo nivel de zinc).
•
• Coito preparto.
•
• Trabajo de parto prolongado.
•
• Tactos vaginales frecuentes.
IV CUADRO CLÍNICO
•
• Sensibilidad uterina anormal.
•
• Líquido Amniótico purulento o con mal olor.
•
• Fiebre materna.
•
• Taquicardia materna.
•
• Taquicardia fetal.
•
• Alteración de la frecuencia cardiaca fetal DIP II y DIP III.
•
• Aumento de contractibilidad uterina.
V DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
a. Historia Clínica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen físico: Signos y síntomas.
c. Hallazgos de Laboratorio.
COMPLICACIONES ASOCIADAS
Bacteriemia de la madre o del neonato, aumento de la mortalidad perinatal, síndrome de distrés
respiratorio, aumentos de complicaciones quirúrgicas, DPP y atonía uterina.

119
Se vincula con mayor incidencia de distocias: trastornos del trabajo de parto, mayor reque-
rimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces, dilataciones cervicales más
lentas y aumento en el número de cesáreas. Asimismo, endometritis y sepsis.
MORBIMORTALIDAD PERINATAL
En el embarazo pretérmino esta morbimortalidad se incrementa significativamente. Hay tasas ma-
yores de septicemia y muerte por septicemia, de depresión neonatal, de insuficiencia respiratoria
y de hemorragia intraventricular.
La corioamnionitis puede producir asfixia perinatal por disminución del riego sanguíneo uteri-
no y aumento del consumo de oxígeno por la hipertermia materna y la hiperventilación subsiguien-
te. Hay más riesgo de parálisis cerebral. En presencia de corioamnionitis niños de muy bajo peso
son particularmente vulnerables al daño neurológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a. Pielonefritis
b. Infecciones vaginales
c. Otras patologías febriles durante el embarazo
1. De patología Clínica:
•
• Hemograma con leucocitosis y desviación izquierda (leucocitos mayor de 12.000 o leuco-
penia menor de 4.000).
•
• Perfil de coagulación.
•
• Proteína C Reactiva mayor de 2mg/dl.
•
• Velocidad de sedimentación vsg mayor de 60 mm.
•
• Tinción Gram: Presencia de gérmenes en líquido amniótico y más de 50 leucocitos por
campo.
•
• Cultivo de líquido amniótico y o secreción cervical.
2. De imágenes: Ecografía.- Perfil biofísico fetal alterado con oligohidramnios, y no reactividad.
3. Exámenes especiales: Test no estresante (NST).- No reactividad con variabilidad disminui-
da. Test estresante (TST): DIP II y DIP III.
Plan de trabajo. Hidratación, Vía permeable, antibioticoterapia.
Solicitar Exámenes de laboratorio, Terminar la gestación, resolver las complicaciones.
Lugar y forma de atención. Emergencia, hospitalización, sala de parto, sala de operaciones. UCI
materna, UCI Neonatal.
1. Vía Permeable cloruro al 9 ‰ cc.
2. Antibioticoterapia:
–
– Ceftriaxona 1 g cada 12 horas.
–
– Penicilina G Cristalina 5 millones cada 6 horas, si es alérgico.
–
– Eritromicina 3-5 mg/k/d.
–
– Ampicilina 2 g c/6 h.
–
– Ampicilina Sulbactam 2 g c/8h.
–
– Amikacina 1 g c/24 h.
–
– Clindamicina 600-900 mg c/8h.
–
– Metronidazol en dosis de carga de 15 mg/k, seguida de 7.5 mg/k.
3. Gestación (culminar):
–
– Gestación menor de 26 semanas, inducción para parto vaginal.

120
–
– Gestación de 26 a 32 semanas, corticoterapia 48 horas 12 mg betametasona IM c/24 h
y Cesárea.
–
– Gestación mayor de 32 semanas a 34 semanas, corticoterapia, inducción preferible parto
vaginal, o cesárea según otra indicación Obstétrica.
–
– Gestación mayor de 34 semanas, terminar embarazo preferible por parto vaginal dentro
de las 6 horas después del diagnóstico. Cesárea según otra indicación obstétrica.
4. Proseguir tratamiento antibiótico por lo menos 1 semana más.
Criterios de Alta
a. Clínico.- Paciente asintomático.
b. Patología Clínica.- Cuando se normalizan análisis de laboratorio.
La institución debe tener la capacidad resolutiva de pacientes referidas de otros nosocomios de
la capital, como del interior del país; asimismo de contrarreferencia de pacientes de alta para
seguimiento de la paciente.
1. Hhillier SJ, Martius J, Krohn M, Kivian N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case control study of
chorioamnionitis infection and Histologic chorioamnionitis in prematury. N Engl J. Med 1988;
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y ginecología. Revista oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2005;
488(6): 316-317.

121
ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10: O85
I DEFINICIÓN 1-3
Infección polimicrobiana ascendente del endometrio o decidua, por gérmenes que colonizan la
vagina o el cérvix; con posibilidad de invadir miometrio (Endomiometritis) y parametrios (Endo-
mioparametritis).
II FRECUENCIA
Se presenta en 5 % tras partos vaginales y hasta en 15 % poscesárea. La incidencia en el INMP
para el año 2007 fue de 1 % y 0,6 % tras cesárea y parto vaginal, respectivamente.4, 5
En 2016 fue
0,2 % y en 2017 fue 0,4 %.
III ETIOLOGÍA 1-8
Gram-positivos Facultativos (~50 %)
–
– Estreptococcos Grupo B.
–
– Enterococcos.
–
– Staphylococcus epidermidis.
–
– Lactobacillus.
–
– Diphtheroides.
–
– Staphylococcos aureus.
–
– Otros.
Gram-negativos Facultativos (~30 %)
–
– Gardnerella vaginalis.
–
– Escherichia coli.
–
– Enterobacter sp.
–
– Proteus mirabilis.
–
– Otros.
Anaerobios (~50 %)
–
– Peptococcos asaccharolyticus.
–
– Bacteroides sp.
–
– Peptostreptococcos sp.
–
– Bacteroides fragilis.
–
– Veillonella sp.
–
– Otros.
IV FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2-4
–
– Anemia.
–
– Estado nutricional deficitario.
–
– Bajo Estado Socioeconómico.
–
– Rotura Prematura de Membranas.
–
– Corioamnionitis.
–
– Parto domiciliario.
–
– Obesidad.
–
– Diabetes Mellitus.
–
– Colonización por Estreptococo del Grupo B.
–
– Vaginosis Bacteriana.
–
– Trabajo de Parto prolongado.

122
–
– Múltiples tactos vaginales.
–
– Parto traumático.
–
– Parto Instrumentado.
–
– Extracción manual de Placenta.
–
– Retención de restos placentarios.
–
– Cesárea en condiciones de riesgo.
–
– Tiempo operatorio prolongado.
–
– Hemorragia Posparto
V CUADRO CLÍNICO 1-4, 6-11
a. Criterios de diagnóstico: 2 o más de lo siguiente:
–
– Temperatura ≥ 38 °C en dos medidas con 6 horas de diferencia, después de las 24 horas
para infecciones posparto monomicrobianas y despuès de las 48 horas en infecciones
polimicrobianas.
–
– Sensibilidad uterina a la palpación pélvica o transvaginal.
–
– Loquios malolientes.
–
– Subinvolución uterina.
–
– Taquicardia > 100 x minuto.
b. Signos de Severidad
Compromiso del estado general, Taquicardia, Hipotensión, Fiebre alta y persistente y signos de
compromiso intrapélvico, irritación peritoneal o signo de Blunberg de compromiso sistémico. En la
infección causada por Estreptococo Beta Hemolítico los loquios pueden ser escasos e inodoros,
pero se disemina rápidamente vía linfática, produciendo bacteremia y gran toxicidad.
c. Complicaciones
–
– Peritonitis.
–
– Sepsis y su asociada disfunción de órganos y Muerte.
–
– Miositis Necrotizante.
–
– Fístulas uterocutáneas.
–
– Tromboflebitis pélvica.
–
– Absceso pélvico.
–
– Síndrome adherencial.
–
– Obstrucción tubárica e Infertilidad.
–
– Dolor Pélvico Crónico.
d. Diagnóstico diferencial
–
– Infección de episiotomía o desgarro.
–
– Infección de herida operatoria.
–
– Ingurgitación mamaria.
–
– Mastitis puerperal.
–
– Infección del tracto urinario.
–
– Flebitis.
–
– Abscesos o Hematomas Intrapélvicos.
a. De Patología Clínica
–
– Hemograma.
–
– Marcadores de lesión de órganos.
–
– Grupo sanguíneo, factor Rh.
–
– VDRL, prueba de Elisa VIH.

123
–
– Cultivo de loquios.
–
– Coloración Gram de loquios.
–
b. De Imágenes
–
– Ecografía puede revelar útero subinvolucionado, algunas veces con retención de restos
placentarios; también puede revelar la presencia de Absceso o Hematoma pélvicos.
c. Pruebas Especiales
–
– Cultivo para anaerobios.
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1-4, 12-15
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales: FONE (Categorías
II-1, II-2)
•
• Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados Intermedios (UCI).
•
• Solicitar exámenes de laboratorio y ecografía.
•
• Terapia antibiótica:
–
– Clindamicina 600 a 900 mg (o 2700 mg c/24 h) EV c/6-8 h más Gentamicina 5 mg/kg de
peso corporal cada 24 horas con/sin Ampicilina 1-2 gr EV c/4-6 horas.
Otra alternativa
•
• Ceftriaxona 2 g EV cada 24 horas, más Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, más Metroni-
dazol 500 mg EV cada 8 horas.
•
• El tratamiento parenteral continuará hasta que la puérpera esté asintomática durante 48 ho-
ras. Luego se suspenden los antibióticos, no siendo necesaria la terapia oral posterior.
•
• Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
•
• Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en
tromboflebitis pélvica, un absceso pélvico, fiebre farmacológica o fiebre por otras causas.
•
• Manejo interdisciplinario, interconsulta a cirugía y/o intensivista.
•
• Tratamiento quirúrgico si fracasan las medidas anteriores (antibioticoterapia, legrado uterino),
con deterioro del estado general de paciente proceder a histerectomía abdominal total con
salpingooforectomía bilateral.
Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infección puerperal y afebril por 48 horas a más con tratamiento anti-
biótico EV.
Pronóstico
De acuerdo a la severidad de la infección.
VIII CRITERIOS DE REFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias
•
• FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
Toda puérpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB para evaluación por
profesional con exámenes auxiliares.
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas
•
• FONB (Categoría I-4)
Toda puérpera que requiera legrado puerperal y no se cuente con profesional médico capacitado o
no tenga el equipamiento requerido, debe ser referida a un establecimiento con FONE.
Toda puérpera que no evolucione adecuadamente posterior a legrado, debe ser referida a un
establecimiento con FONE.

124
- Sensibilidad Uterina
- Loquios malolientes
- Subinvolución uterina
ENDOMETRITIS
- NaCL 0,9 % con oxitocina
- Iniciar Antibióticos
- Antipiréticos si T ≥ 38,5 ˚C
- Evaluación Gineco Obstétrica
- Ecografía pélvica
- Exámenes Auxiliares
- Considerar Sepsis
- Detectar complicaciones
- Rotar antibióticos
Considerar Laparatomía
Considerar Alta
Evolución
favorable
Afebril ≥ 48 h
Ecografía:
Restos Endouterinos
Considerar Legrado Uterino
Buscar otra
causa de
fiebre puerperal
Puérpera con fiebre
Pasadas las 24/48 h Posparto
SI
SI
SI
NO
NO
IX FLUXOGRAMA

125
1. Faro S. Pospartum endometritis. In: Clinics in Perinatology 2005 (32) : 803-814.
2. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery Womens Health
2008; 53: 236-246.
3. Guía Técnica. Guía de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según
Nivel de Capacidad Resolutiva. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas 2007; 85-90.
4. Sabogal JC. Pospartum infections. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines.
2007; Ch 26: 201-203.
5. Instituto Nacional Materno Perinatal. Reporte estadístico. Consolidado anual 2007 (on-line).
(PERU): <iemp.gob.pe>
6. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine
Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National
Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners.
7. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG
Guidelines 2008.
8. Armengol E D. Procesos Infecciosos Puerperales. En: Cabero L y cols ed. Obstetricia y
Medicina Materno Fetal, Edit Panamericana 2007; 1069-1075.
9. Artuz M. Puerperio normal y patológico. En: Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit
Distribuna 2006; 171-182.
10. Salinas H, Parra M y cols edit. Puerperio Normal y Patológico. Guías Clínicas de Obstetricia.
Hospital Clínico de La Universidad de Chile 2005. 115-124.
11. Cabero A y cols. La Infección Puerperal; Estudio de sus Diversas Formas. En: Bajo Arenas y
cols Editores. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 2007; Cap 87: 745-751.
12. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organización Mundial de la
Salud 2000.
13. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutrición
14. Hodor J. Postpartum endometritis. In: Protocols for high-risk pregnancies / edited by Queenan
J, Hobbins J and Spong C. 4th ed. 2005 Ch 89: 589-595.
15. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001067. DOI: 10.1002/14651858.
CD001067.pub2.

126
MASTITIS PUERPERAL
I NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10
Mastitis puerperal : O91.2
Absceso Mamario puerperal : O91.1
II DEFINICIÓN 1-4
Infección del parénquima glandular, del tejido celular subcutáneo y/o de los vasos linfáticos mama-
rios que ocurre en la lactancia.
No está claro cómo la infección penetra en la mama. Se han sugerido varias vías: a través de
los conductos galactóforos al interior de un lóbulo; por diseminación hematógena; y a través de una
grieta en el pezón al sistema linfático periductal. La estasis de la leche es habitualmente la causa
primaria y esta puede acompañarse o progresar hacia la infección.
CLASIFICACIÓN5
•
• Flemón Subareolar: La infección queda circunscrita al tejido retroareolar.
•
• Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afección de uno o varios lobulillos mamarios
puede producir una importante destrucción tisular, con formación de gran cantidad de exuda-
do purulento que drena al exterior a través de los ductos y el pezón. Se localiza frecuentemen-
te en los cuadrantes externos.
•
• Intersticial: Afectación principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos.
•
• Abscesificada: En general procede de una mastitis glandular o intersticial con exudación leucoci-
tariamuyintensa.Seformaunacolecciónpurulentarodeadapor unamembranapiógenaquedará
lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.
•
• Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edema-
toso y un acumulo purulento no delimitado por membrana piógena.
III FRECUENCIA 3-7
La incidencia varía entre 2 % a 33 %. Tasas de recurrencia de 4 % a 15 %.
La mastitis es más frecuente en las semanas segunda y tercera del posparto, y la mayoría de
estudios señala que entre el 74 % y el 95 % de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin
embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo año.
El absceso mamario, que ocurre entre el 1-5 %, también es más frecuente en las primeras 6
semanas del posparto, pero puede ocurrir más tarde.
IV ETIOLOGÍA 1, 3, 8
Los agentes más frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos.
A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (α-, β- y no hemolítico), y este últi-
mo ha ido unido, en unos pocos casos, a infección estreptocócica neonatal. Raramente se han
identificado mastitis como complicación de la fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonelas.
Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis (En poblaciones donde la tuberculosis
es endémica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1 % de los casos de mastitis,
asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el niño). Se ha observado que Candida
y Cryptococcus causan mastitis fúngica.
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 10-12
–
– Primiparidad.
–
– Estado nutricional deficitario.

127
–
– Pezones aplanados, hundidos o muy pequeños.
–
– Mastitis previas.
–
– Labio o paladar hendido del neonato.
–
– Lesiones en el pezón como grietas o fisuras.
–
– Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario.
–
– Contaminación de las manos de la madre.
–
– Trabajo fuera del hogar.
–
– Mala técnica de amamantamiento.
–
– Estrés materno.
VI CUADRO CLÍNICO 1-10
a. Criterios de diagnóstico. 2 o más de lo siguiente:
–
– Temperatura ≥ 38 °C en dos medidas con 6 horas de diferencia, después de 7 días pos-
parto.
–
– Escalofríos, pueden presentar náuseas, vómitos
–
– Sensibilidad, eritema, tumefacción o fluctuación focal o difusa generalmente de una mama.
–
– Secreción purulenta por el pezón.
–
– Inflamación de ganglios axilares.
b. Signos de Severidad
Tumefacción a tensión e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con obstrucción al drenaje
lácteo y/o con decoloración o necrosis cutánea. Compromiso del estado general, Hipotensión,
Fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones
Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera resección de tejido mamario. Sepsis y su
asociada disfunción de órganos.
–
– Mastitis no Infecciosa.
–
– Ingurgitación mamaria.
–
– Conducto bloqueado.
–
– Carcinoma Inflamatorio.
a. De patología clínica
–
– Hemograma.
–
– Grupo sanguíneo, factor Rh y marcadores de daño de órganos, si infección es severa.
–
– La PAAF es la técnica de elección ya que permite un estudio citológico (diagnóstico dife-
rencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiológico (gram, cultivo y antibiograma) de la
secreción láctea o purulenta.
b. De imágenes
La ecografía es útil para realizar el diagnóstico diferencial entre:
–
– Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecogénica con pérdida de la
definición de las estructuras.
–
– Absceso: Se observa una colección bien delimitada, irregular y de predominio hipoecogéni-
co. Si está organizado puede haber también tabicaciones y zonas de mayor ecorrefringencia.

128
VIII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1, 3, 8-11
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales:
FONE (Categorías II-1, II-2)
•
• Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
•
• Solicitar exámenes de laboratorio y ecografía si amerita. Cultivo especialmente en casos re-
fractarios o de adquisición hospitalaria.
•
• Continuar la lactancia.
Terapia sintomática
–
– Paracetamol 500 mg VO c/6 h o Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
Terapia antibiótica ambulatoria
–
– Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas x 10 a 14 días.
Otra alternativa
–
– Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500 mg cada 6 horas; o Amoxicili-
na/Clavulánico 875 mg, VO c/12 h o Ciprofloxacino 500 mg c/12 h.
En casos de mastitis subareolar, los gérmenes más frecuentes son anaerobios y los fár-
macos de elección son clindamicina (300-600 mg/6 h VO o EV), cloxacilina (500 mg/6 h VO) +
metronidazol (7,50 mg/kg/6 h EV), o amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h VO).
Terapia parenteral
–
– Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 días.
Otra alternativa
–
– Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina.
La duración usual del tratamiento antibiótico es de 10 a 14 días.
En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisión y drenaje quirúrgico, sin esperar
a la fistulización espontánea. Las incisiones deben ser arqueadas, concéntricas a la areola, sobre
la zona de máxima fluctuación o sobre la más declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero salino
fisiológico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose, que se retirará a las 48 horas. Si vemos que en
la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizará un taponamiento con compresas o
gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la
pared del absceso para estudio anatomopatológico.
El antibiótico será cloxacilina 2 g/4 h EV o cefazolina 1 g/6-8 h EV. La alternativa para las
pacientes alérgicas será vancomicina 1 g/12 h EV o teicoplanina 400 mg/24 h EV. Se realizarán
curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
Criterios de alta
Paciente con resolución o disminución de la flogosis de la mama, sin evidencias de compromiso
sistémico y afebriles por ≥ 48 h.
Pronóstico

129
IX CRITERIOS DE REFERENCIA
– FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
Toda paciente con fiebre alta y persistente que no cede con el manejo ambulatorio o con signos de
progresión, persistencia o complicación de la Mastitis debe ser referida a un establecimiento con
FONB para evaluación por profesional con exámenes auxiliares.
– FONB (Categoría I-4)
Toda paciente que requiera drenaje de absceso u hospitalización por criterios de severidad y no se
cuente con profesional médico capacitado o no tenga el equipamiento requerido debe ser referida
a un establecimiento con FONE.

130
- Signos inflamatorios
focales o difusos en mama
- Secreción purulenta
- Adenopatías axilares
- Calmar el dolor
- Antipiréticos si T ≥ 38.5 ˚C
- Mantener lactancia
MASTITIS
- Hospitalización
- Antibióticos EV
- Drenaje de Abscesos
- Reevaluar Antibióticos
- Buscar complicaciones
Tratamiento Ambulatorio
Control en 7 a 10 d
Buscar otra
causa de
fiebre puerperal
Puérpera con fiebre pasadas
las 24 h Posparto
SI
NO
NO
NO
SI
SI
¿Buen Estado
General?
Evolución
favorable Afebril
≥ 48 h
X FLUXOGRAMA
MASTITIS PUERPERAL

131
XI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barbosa-Cesnik C. Lactation Mastitis. JAMA 2003; 289 (13): 1609-1612.
2. Michie C and Lokie F. The challenge of mastitis. Arch. Dis. Child. 2003; 88: 818-821.
3. Mastitis: Causas y manejo. Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente.
OMS 2000.
4. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine
Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National
Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners.
5. Pérez-Prieto B y cols. Patología Puerperal de la Mama. En: Bajo Arenas y cols Editores.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 2007; Cap 88: 761-765.
8. Hansen W. Mastitis. In: Protocols for high-risk pregnancies / edited by John T. Queenan, John
C. Hobbins, Catherine Y. Spong. 4th ed. Ch 58: 377- 79.
Salud 2000.
10. Spencer J. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008; 78(6):
727-731.
11. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutrición

132
INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
CIE 10
Infección de Herida Quirúrgica Obstétrica: O86.0
Infección de Episiotomía o de Desgarro : O86.1
I DEFINICIÓN 1, 2
Infección de Herida Quirúrgica Obstétrica: Es una Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ) que ocurre
a cualquier nivel de la incisión para la cesárea, incluyendo la cavidad abdominal.
Infección de Episiotomía o Desgarro: Es la que ocurre a nivel de la Episiotomía o del Desgarro
posparto. Aunque no es considerada una ISQ, los criterios diagnósticos son muy semejantes.3
II CLASIFICACIÓN
•
• ISQ Superficial: Infección a la piel y Tejido Subcutáneo: Celulitis. Absceso.
•
• ISQ Profunda: Infección de Fascia o Músculo: Fascitis. Mionecrosis.
•
• ISQ de Órgano/Espacio: Infección Sub Fascial o Intracavitaria: Absceso pélvico.
III FRECUENCIA
La incidencia de Infección de Herida Operatoria poscesárea varía entre 2,8 % a 10 %. En el INMP
para el año 2007 fue de 2,47 %. La incidencia de Infección de Episiotomía o Desgarros es menor
del 1 %. Aunque se desarrolla en los primeros 3 a 10 días, puede presentarse hasta los 30 días.3-5
IV ETIOLOGÍA
Aunque la Infección es por lo general polimicrobiana, los agentes más frecuentes son Staphylo-
coccus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, y Proteus
mirabilis. La fisiopatología involucra la diseminación bacteriana desde la cavidad uterina o desde
la piel y en caso de la Infección de Episiotomía contribuye la contaminación fecal. La microbiología
de la Fascitis necrotizante involucra bacterias aeróbicas y anaeróbicas y frecuentemente incluye
Streptococcus pyogenes o Clostridium perfringens. En la Infección de Herida Operatoria de Co-
mienzo Temprano (< 48 horas después del procedimiento), los microorganismos más probables
son el Estreptococco del Grupo A o el Clostridium.6-10
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2-10
Del paciente
•
• Obesidad / desnutrición
•
• Diabetes Mellitus.
•
• Anemia.
•
• Inmunosupresión.
•
• RPM / Corioamnionitis
•
• Ascitis.
•
• Endometritis
•
• Preeclampsia.
•
• Nuliparidad
•
• Bajo nível sócio económico
•
• Técnica no esteril
•
• Inadecuado manejo de tejidos
•
• Tiempo operatorio prolongado
•
• Hipotermia perioperatoria
•
• Hemorragia profusa

133
VI MEDIDAS DE PREVENCIÓN
WHO Global guidelines forthe prevention of surgical site prevention. WHO, 2016
(http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/)
•
• En pacientes sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico, NO se debe quitar el cabello
o, si absolutamente necesario, solo debe ser eliminado con mediante corte con tijera. El
afeitado esta fuertemente contraindicado en todo momento, ya sea preoperatoriamente o
en la sala de operaciones.
•
• La profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ)) debe administrarse antes de la incisión quirúrgi-
ca, cuando está indicado.
•
• PAQ debe administrarse dentro de los 120 minutos antes de la incisión, mientras se consi-
dera la vida media del antibiótico.
•
• Pacientes adultos sometidos a anestesia general con intubación endotraqueal para
•
• procedimientos quirúrgicos debe recibir una fracción del 80% de oxígeno inspirado
•
• intra operatoriamente y, si es factible, en el inmediato período postoperatorio por 2-6 h.
•
• Las soluciones antisépticas a base de alcohol basadas en clorhexidina (CHG) para la de-
ben las utilizadas en la preparación de la piel del sitio quirúrgico.
•
• Es una buena práctica clínica para los pacientes bañarse o ducharse antes de la cirugía. Ya
sea un jabón normal o un jabón antiséptico podrían usarse para este propósito.
•
• No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la irrigación salina de
las heridas incisionales para el propósito de prevenir ISQ.
•
• Considere el uso de irrigación de la herida incisional con una solución de povidona yodada
acuosa antes del cierre con el propósito de prevenir ISQ, particularmente en heridas lim-
pias y contaminadas.
•
• Durante la intervención limite el número de personas y la apertura de puertas.
•
• Asegurar que todo el equipo quirúrgico es estéril y mantener asepsia durante toda la cirugía.
•
• No continue la antibiótico profilaxis en el post operatorio, es innecesario y contribuye a
producir resistencia microbiana.
VII CUADRO CLÍNICO 1-3, 7-11
A. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
•
• Superficial: La Infección ocurre dentro de los 30 días después del procedimiento, involucra
solo la piel y el tejido subcutáneo, y al menos uno de lo siguiente:
–
– Drenaje purulento de la incisión.
–
– Organismos aislados en cultivo de la secreción o de tejido de la ISQ.
–
– Al menos uno de lo siguiente —dolor, eritema, tumefacción, o calor— y apertura delibera-
da de la incisión por el Cirujano responsable.
–
– Diagnóstico de Infección de Sitio Quirúrgico Superficial por el Cirujano responsable o por
el examinador.
•
• Profunda: La Infección ocurre dentro de los 30 días después del procedimiento e involucra
los tejidos blandos profundos (fascia, músculo) de la incisión, y al menos uno de lo siguiente:
–
– Drenaje purulento de la incisión.
–
– Dehiscencia espontánea o deliberadamente abierta por el cirujano responsable cuando el
paciente presente al menos uno de lo siguiente: fiebre, dolor, sensibilidad.
–
– Hallazgo directo de un absceso en la incisión profunda durante la reoperación, o por exa-
men radiológico o histopatológico.
–
– Diagnóstico de ISQ profunda por el cirujano responsable o por médico examinador.

134
•
• Órgano/Espacio: La Infección ocurre dentro de los 30 días después del procedimiento y
parece relacionada con la operación. Involucra cualquier parte de la anatomía (órganos, espa-
cios), además de la incisión, que fue abierta o manipulada durante una operación, y al menos
uno de lo siguiente:
–
– Drenaje purulento a través de dren colocado a nivel de órgano/espacio.
–
– Organismos aislados en cultivo de la secreción o de tejido extraídos del área órgano/espacio.
–
– Hallazgo directo de un absceso a nivel del órgano/espacio durante la reoperación, o por
examen radiológico o histopatológico.
–
– Diagnóstico de ISQ de Órgano/Espacio por el cirujano responsable o por médico exami-
nador.
B. SIGNOS DE SEVERIDAD
–
– Tumefacción a tensión e intensamente dolorosa, sugestiva de absceso y/o con decolora-
ción o necrosis cutánea.
–
– Distensión abdominal o signos peritoneales con sospecha de Absceso Intraabdominal.
–
– Compromiso del estado general, Hipotensión, Fiebre alta y persistente.
C. COMPLICACIONES
–
– Fascitis necrotizante con daño extenso de tejidos.
–
– Dehiscencia de la Fascia.
–
– Sepsis y su asociada disfunción de órganos.
–
– Fístulas Útero cutáneas o a otros órganos.
–
– Abscesos y Fístulas perineales.
–
– Dehiscencias y Eventraciones.
–
– Síndrome Adherencial.
D. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
–
– Seroma.
–
– Hematoma.
–
– Hemoperitoneo.
–
– Endometritis con Fístulas Útero cutáneas.
A. DE PATOLOGÍA CLÍNICA
–
– Hemograma.
–
– Grupo sanguíneo, factor Rh y marcadores de daño de órganos si infección es severa.
–
– Estudio microbiológico (gram, cultivo y antibiograma) de la secreción o tejido obtenidos
por Punción y Aspiración.
B. DE IMÁGENES
–
– La ecografía es útil para realizar el diagnóstico diferencial entre: Colecciones en pared o
Intrapélvicas.
IX MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 2-14
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales
- FONE (Categorías II-1, II-2)
•
• Hospitalizar a la paciente si existen criterios de severidad o complicaciones.
•
• Solicitar exámenes de laboratorio y otros exámenes.
•
• Curación local 2 a 3 veces al día y drenaje de colecciones. Evitar uso profuso de soluciones

135
lesivas a los tejidos y optar más por la Solución Salina Normal. Para la extracción de tejido
necrótico posteriormente se ha recomendado el uso de gasa embebida en solución salina y
cambiada, pero en algunos casos esto retrasa la cicatrización y debe usarse con cautela.4
•
• Si en 7 a 15 días no se ha producido su cierre por segunda intención (espontáneo), se puede
suturar. Se ha reportado aisladamente como una medida efectiva al tratamiento de la Infección
de Episiotomía con incisión, curetaje y cierre primario bajo cobertura antibiótica constante.
13
•
• Terapia antibiótica ambulatoria en Infección Superficial
–
– Ampicilina 500 mg VO c/ 6 h con/sin Metronidazol 500 mg VO c/8 h.
Otra alternativa
–
– Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500 mg, Amoxicilina 500 mg,
VO c/6 h.
•
• Terapia antibiótica en Infección Profunda
–
– Penicilina G 2 millones EV c/6 h más Gentamicina 5 mg/kg c/24 h más Metronidazol 500
mg EV c/8 h.
Otra alternativa
–
– Penicilina G 6 millones EV c/6 h más Gentamicina 5 mg/kg c/24 h EV más Clindamicina.
900 mg EV c/8 h.
–
– Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amikacina.
CRITERIOS DE ALTA
Pacientes sin evidencias de compromiso sistémico y afebriles por 48 h a más.
PRONÓSTICO
X CRITERIOS DE REFERENCIA
- FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
Toda paciente con fiebre alta y persistente que no cede con el manejo ambulatorio o con signos de
progresión, persistencia o complicación de la Infección debe ser referida a un establecimiento con
FONB para evaluación por profesional con exámenes auxiliares.
- FONB (Categoría I-4)
Toda paciente que requiera drenaje de absceso u hospitalización por criterios de severidad, y no se
cuente con profesional médico capacitado o no tenga el equipamiento requerido, debe ser referida
a un establecimiento con FONE.

136
- Signos inflamatorios focales o difusos
en incisión de Cesárea o Episiotomía
o Desgarro
- Secreción o drenaje purulento
- Dehiscencia de sutura
- Calmar el dolor
- Antipiréticos si T ≥ 38,5 ˚C
- Limpieza y curación de herida
- Exámenes auxiliares
INFECCIÓN DE HERIDA
QUIRÚRGICA OBSTÉTRICA, DE
EPISIOTOMÍA O DE DESGARRO
- Hospitalización
- Antibióticos EV
- Curación y drenaje
de colecciones
- Reevaluar Antibióticos
- Buscar y manejar
complicaciones
- Considerar Laparatomía
Tratamiento
Ambulatorio
Control en 7 a 10 d
Buscar otra
causa de
fiebre puerperal
Puérpera con fiebre
Pasadas las 24 h Posparto
SI
NO
NO
NO
SI
SI
Signos de
severidad
Evolución
favorable
Afebril ≥ 48 h
XI FLUXOGRAMA

137
1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site
infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control
Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-8.
2. Barie P et al. Surgical Site Infections. In: Surgical Clinics of North America 2005 (85): 1115-
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Gynecol Surv 2005; 60 (7): 462-73.
5. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadístico. Consolidado anual
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incision, curettage and sutures under antibiotic cover—a randomized trial. Ugeskrift For
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14. Tharpe N. Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections. J Midwifery Womens Health
2008; 53: 236-246.

138
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
CIE 10: A41.9
I DEFINICIÓN
En el año 1991 se realizó el primer consenso de sepsis y shock séptico por el Colegio Americano
de Médicos de Tórax y la Sociedad Americana de Cuidados Críticos 1
y otras sociedades cientí-
ficas, planteándose definiciones de sepsis y trastornos asociados a la sepsis que tienen vigencia
hasta la actualidad (Tabla 1):
Tabla 1
Definiciones de sepsis y trastornos asociados a la sepsis
Septicemina Conjunto de situaciones clínicas en las que se encuentran microorganismos en
la sangre. Este término es ambiguo y se recomienda su eliminación.
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica (SRIS)
Respuesta inflamatoria sistémica a diversos estímulos (traumatismo, infección).
Su diagnóstico exige dos o más de las siguientes alteraciones:
1. Temperatura: > 38 ºC o < 36 ºC
2. Frecuencia cardiaca: > 90 latidos/min
3. Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones/min o PaCO2
< 32 mm Hg
4. Recuento leucocitario: > 12000 cel/mm3
, < 4000 cel/mm3
o > 10 % de formas
inmaduras
Sepsis Respuesta sistémica a la infección. La infección se considera un fenómeno
microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de mi-
croorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por los microor-
ganismos.
La respuesta sistémica a la infección se manifiesta por dos o más de las si-
guientes alteraciones:
< 32 mm Hg
, < 4000 cel/mm3
o > 10 % de formas
inmaduras
Sepsis grave Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hi-
poperfusión o las alteraciones de la perfusión pueden cursar acidosis láctica
(> 2 mmol/l), oliguria (< 0,5 ml/kg/h al menos durante una h o < 30 ml/2h)
y alteraciones del estado mental (escala de Glasgow 11). La hipotensión se
define como tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mm Hg o disminución de > 40
mm Hg del valor basal en hipertensos con ausencia de otras causas conocidas
de hipotensión.
Shock séptico Sepsis con hipotensión (TAS < 90 mm Hg o disminución > 40 mm Hg del valor
basal), a pesar de la adecuada resucitación con líquidos en i.v., asociada con
alteraciones de la perfusión que pueden cursar, entre otros trastornos, con aci-
dosis láctica (> 2 mmol/l), oliguria (< 0,5 ml/kg/h al menos durante una h o < 30
ml/2h) y alteraciones del estado mental (escala de Glasgow 11)
(Bone RC, Balk RA, Cerra y cols.: ACCP/SCCM Consensus conference: Definitions for sepsis and organ-failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.

139
En el año 2001 se realizó un segundo consenso para actualizar las definiciones de sepsis
y shock séptico; se había observado hasta ese momento que la definición de SIRS se podría
presentar no solo en procesos infecciosos sino también en pacientes quemados, traumatizados
u otras condiciones que alteran el medio interno. Además, se empezó a notar que los casos de
sepsis no eran exclusivos para las infecciones bacterianas sino también virales, fúngicas y otros
gérmenes. Lamentablemente, la segunda reunión de consenso más que mejorar las definiciones,
complicaban la interpretación de las mismas y no era útil en el manejo de los casos.2
Quince años
después, en el año 2016, se realizó el tercer consenso internacional para las definiciones de sepsis
y shock séptico,3
con participación de diferentes sociedades científicas americanas, europeas y
asiáticas, que consideraron para el manejo del paciente con signos de infección solo tres criterios
diagnósticos: “sospecha de sepsis, sepsis y shock séptico”; consideraron no seguir utilizando
los criterios “SIRS” ni “sepsis severa” utilizados en el año 1991. Otro cambio observado en esta
última reunión de expertos realizada en el año 2016 fue la definición de sepsis describiéndola
como “La disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregula-
da del huésped a la infección dañando sus propios tejidos”. No es tan importante la virulencia
del germen sino la respuesta exagerada del huésped al microorganismo, causando disfunción
orgánica y la mayor probabilidad de muerte.
Este grupo de trabajo diseñó criterios clínicos para la “sospecha de sepsis” en pacientes
con signos de infección denominado qSOFA, quick SOFA o SOFA rápido, cuyos criterios son los
siguientes (Tabla 2):
Tabla 2. qSOFA (Quick SOFA) Criteria
Frecuencia respiratoria ≥ 22/minutos
Alteración de nivel de conciencia: Escala de Glasgow ≤ 13
Presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg
Si el paciente con síndrome febril y signos de infección, al ser evaluado al pie de la cami-
lla durante la atención de emergencia y al aplicar el qSOFA observamos frecuencia respiratoria
≥ 22 x min, alteración del estado mental (con escala de coma de Glasgow < 13 puntos) y/o pre-
sión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg; teniendo solo 2 de 3 criterios del qSOFA debe hacernos
“sospechar en sepsis” y el paciente debe ser evaluado exhaustivamente para descartar sepsis
o shock séptico.
El paciente con “sospecha de sepsis” debe ser evaluado por el médico intensivista para des-
cartar la presencia de disfunción orgánica (recordemos que la definición de sepsis es la presencia
de disfunción orgánica debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección). El grupo
de consenso sugiere que la evaluación de presencia de “disfunción orgánica” y “definición de sep-
sis” sea realizada con el Score SOFA y por el médico intensivista (véase la Tabla 3).
Un Score SOFA ≥ 2 puntos refleja un riesgo general de disfunción orgánica y además de mor-
talidad de aproximadamente del 10% en una población hospitalaria con sospecha de sepsis. Este
tipo de pacientes con “diagnóstico de sepsis” y disfunción orgánica debe tener un manejo vigilado
en cuidados intensivos para evitar mayor riesgo de mortalidad.
Finalmente, el diagnóstico de “shock séptico” está basado en el contexto de un paciente con
diagnóstico de sepsis, con anomalías circulatorias celulares y metabólicas lo suficientemente pro-
fundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Estos pacientes tienen la necesidad
de utilizar vasopresores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mm Hg y/o presencia
de lactato sérico de 2 mmol/L, en ausencia de hipovolemia.

140
Table 3. Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment Scorea
System
Score
0 1 2 3 4
Respiration
PaO2
/FIO2
mm Hg
(kPa)
≥ 400 (53.3) < 400 (53.3) < 300 (40) < 200 (26.7) with
respiratory support
< 100 (13.3) with
respiratory support
Coagulation
Platelets, x 103
/mL > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Liver
Bilirubin, mg/dL
(mmol/L)
< 1.2 (20) 1.2-1.9 (20-32) 2.0-5.9 (33-101) 6.0-11.9 (102-204) > 12.0 (204)
Cardiovascular MAP ≥ 70 mm Hg MAP < 70 mm Hg Dopamine < 5 or
dobutamine (any
dose)b
Dopamine 5.1-15 or
epinephrine ≤ 0.1 or
norepinephrine ≤ 0.1b
Dopamine > 15 or
epinephrine > 0.1 or
norepinephrine > 0.1b
Central nervous system
Glasgow Coma
Scale scorec
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal
Creatinine, mg/dL
(mmol/L)
< 1.2 (110) 1.2-1.9 (110-170) 2.0-3.4 (171-299) 3.5-4.9 (300-440) > 5.0 (440)
Urine output, mL/d < 500 < 200
Abbreviations: FlO2
, fraction of inspired oxygen; MAP, mean
arterial pressure; PaO2
, partial pressure of oxygen
a
Adapted from Vincent et al.27
b
Catecholamine doses are given as mg/kg/min for at least 1 hour.
c
Glasgow Coma Scale score range from 3-15; higher score indica-
tes better neurological function.
Estos criterios han sido analizados y probados en población extensa con muy buenos re-
sultados. Sin embargo, el principal inconveniente es que la población aplicada a estos criterios
diagnósticos fue población adulta mayor de 45 años y no gestante, y sucede lo mismo con los cri-
terios diagnósticos consensuados en el año 1991; es decir, ninguno de estos criterios diagnósticos
considera la definición de sepsis materna.4
Ante esta situación, la Organización Mundial de la Salud realizó una revisión sistemática y
convocó a una reunión de expertos, con participación de diferentes sociedades científicas del
mundo, para la definición de sepsis materna,5
reunión realizada en mayo de 2017.
La revisión sistemática tuvo como objetivo revisar las definiciones de sepsis materna y los
criterios de identificación establecidos por los diferentes investigadores. Los resultados mostraron
que no existen criterios establecidos entre los artículos consultados para la definición de sepsis
materna y su identificación; estos resultados variaron ampliamente.
Por ello, la reunión de expertos planteó una definición de consenso de “sepsis materna”
como “Condición que pone en riesgo la vida de la mujer, definida como disfunción orgánica
resultante de una infección durante el embarazo, parto, post aborto o el periodo post parto
(hasta los 42 días)”. Esta definición proporciona la base para la prevención, identificación y ma-
nejo eficaz de la sepsis materna; se alinea con la comprensión actual de sepsis en adultos y se
ajusta también a los criterios de morbilidad materna extrema; sin embargo, no existen evidencias
claras si los criterios del qSOFA y Score SOFA utilizados en adultos puedan ser usados también
en población materna. El grupo de expertos sugirió que deberían realizarse más estudios para
establecer criterios de identificación de sepsis y shock séptico exclusivos para este grupo.
En junio de 2017, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología realizó una Jornada
Internacional de Obstetricia y Ginecología, donde se discutió el tema y la situación actual de la
sepsis materna y el manejo que se debe brindar a las pacientes con esta condición; los expertos

141
allí presentes sugirieron seguir manejando a las pacientes con las definiciones y criterios clínicos
planteados en el año 1991, hasta que exista una definición clara de qué criterios utilizar para definir
sepsis materna. Otro acuerdo importante en dichas jornadas fue que los tiempos en el manejo de
la paciente con sepsis materna son importantes. La mortalidad materna por esta causa tiene mu-
cha relación con el retraso en el diagnóstico de sepsis materna, el inicio del tratamiento inmediato,
el tiempo utilizado para decidir la eliminación del foco séptico y el momento adecuado para el
manejo estricto en cuidados intensivos. El manejo oportuno de estos casos marcará la diferencia
entre la vida o el fallecimiento de la paciente.
Por ello, el INMP plantea que para la identificación de casos de sepsis materna consideremos
aún los criterios planteados desde el año 1991, hasta que podamos tener criterios específicos.
Además, es necesario exhortar que ante la identificación de un caso de sepsis materna o shock
séptico los tiempos en el manejo del caso deben ser estrictos; el manejo oportuno definirá el
pronóstico de la paciente.
II ETIOLOGÍA
•
• INFECCIÓN BACTERIANA. La causa más común son los bacilos Gram negativos, entre los
que está a la cabeza la E. coli; el otro grupo importante son los cocos Gram positivos.
•
• INFECCIÓN VIRAL. Asociados a personas con inmunosupresión (herpes y citomegalovirus),
sin embargo en los últimos años hemos tenido pacientes muy comprometidas con infecciones
por influenza AH1N1 y dengue.
•
• OTROS, entre los cuales tenemos a hongos, rickettsias y parásitos tipo Plamodium vivax y
falciparum.
•
• En el Instituto Nacional Materno Perinatal las patologías más frecuentes asociadas a morbi-
lidad materna extrema en el 2017 (Gráfico 1) fueron los casos de sepsis de origen urinario,
seguido por los abortos sépticos, los casos de corioamnionitis, neumonías, endometritis puer-
peral, apendicitis agudas complicadas, sepsis de infección de partes blandas y un caso de
leptospirosis.6
Grafico 1. Patologías más frecuentes asociadas a sepsis. INMP. 2017
Total de casos = 55
Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos Materno - OESA INMP.
Sepsis de origen urinario
Aborto séptico
Carioamnionitis
Neumonías
Endometritis puerperal
Apendicitis aguda complicada
Sepsis por infección de partes blandas
Leptospirosis
0 5 10 15 20 25
1
1
3
4
5
8
10
23
16.4 % del total de casos
de MME son por sepsis

142
III FISIOPATOLOGIA
•
• Impacto de los receptores Toll en el inicio de la sepsis. Estos receptores son considerados
como parte del diagnóstico y objetivo terapéutico.
•
• Los receptores de membrana Toll interaccionan con agentes tan diversos como: endotoxina,
peptidoglicanos, detritus celulares yADN vírico; explican la capacidad del huésped de respon-
der ante cualquier estimulo identificado como no propio.
•
• Los niveles séricos de factor de necrosis tumoral (TNF) se encuentran elevados en pacientes
con sepsis, aunque dicha elevación depende tanto de la gravedad como del tipo de proceso
séptico
•
• La interleukina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable actividad en la sepsis.
IV EPIDEMIOLOGÍA
•
• Una revisión sistemática realizada en el 2012 reportó 8 estudios que informaron la incidencia
de sepsis, sepsis grave o shock séptico a nivel nacional (4 de EUA y 1 de Brasil, Reino Unido,
Noruega y Australia). La incidencia de sepsis poblacional varió de 22 a 240/100,000 nv (la
mayoría de las estimaciones oscilaron entre 149 y 240/100,000 nv); de sepsis grave de 13 a
300/100,000 nv (la mayoría de las estimaciones se encontraban entre 56 y 91/100,000 nv); y
de shock séptico 11/100,000 nv. La tasa de letalidad depende del entorno y la gravedad de la
enfermedad. Puede alcanzar hasta 30 % para sepsis, 50 % para sepsis severa y 80 % para
shock séptico. Si bien los datos fueron compilados utilizando estrictos criterios de inclusión y
exclusión, aún existe un grado de incertidumbre con respecto a las estimaciones informadas.7
•
• En el año 2017, el CDC-MINSA reportó que el 64.8 % del total de muertes maternas ocurrió
debido a causas obstétricas directas, el 29.5 % a causas indirectas y el 5.7 % a causas
incidentales. Dentro de las causas directas, el 5.7 % de los casos fue por sepsis materna. El
8 % de los casos fue por aborto y sus complicaciones, la gran mayoría de ellos por abortos
sépticos.
•
• En el INMP, en los últimos 10 años el 23 % de las muertes maternas se relaciona con sepsis
materna de origen obstétrico y no obstétrico (total de muertes: 90 casos, desde 2007 hasta el
2017). El 13.4 % de los casos de morbilidad materna extrema ocurridos en el 2017 en el INMP,
se relaciona con sepsis de origen obstétrico y no obstétrico.6
V CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS: La sepsis puede causar síntomas muy característicos que pueden em-
peorar con rapidez. De este modo, puede ocasionar posteriormente daños muy graves en órganos
vitales como pulmonares, el corazón, los riñones, el hígado y el feto.
VI DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sepsis materna está basado en las recomendaciones de la última Jornada Inter-
nacional de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología y los últimos criterios de consenso
que se han comentado en la parte inicial de la guía.
Queremos plantear los criterios diagnósticos como parte del manejo de “Clave Amarilla”, para
los diferentes niveles de atención materna en el país.
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y ACTIVACIÓN DE CLAVE AMARILLA EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN
Paciente que ingresa a un establecimiento de salud con diagnósticos obstétricos y posible foco
infeccioso. Debemos buscar criterios SIRS:

143
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica (SRIS)
< 32 mm Hg
, < 4000 cel/mm3
o > 10 % de formas
inmaduras.
Si tenemos 2 o más criterios SIRS y la presencia de foco infeccioso en una
paciente en condición obstétrica, hacemos el diagnóstico de sepsis y por lo tanto
debemos activar clave amarilla.
2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y ACTIVACIÓN DE CLAVE AMARILLA EN EL SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN:
Paciente que ingresa a un establecimiento de salud con diagnósticos obstétricos y posible foco
infeccioso. Debemos buscar criterios SIRS:
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica (SRIS)
< 32 mm Hg
, < 4000 cel/mm3
o > 10 % de formas
inmaduras.
Si tenemos 2 o más criterios SIRS y la presencia de foco infeccioso en una paciente en con-
dición obstétrica, hacemos el diagnóstico de sepsis.
Si las condiciones del hospital nivel II no son las adecuadas para el manejo de la pa-
ciente (no cuentan con medicina intensiva, o laboratorio especializado o sala de operacio-
nes disponible), pensar en referir a la paciente a un hospital de mayor nivel.
Si existen condiciones adecuadas para el manejo de la paciente, sobre todo para hospitales
nivel II, se solicitará pruebas de laboratorio para establecer el puntaje de Score SOFA completo,
hemocultivos y urocultivos. La identificación del puntaje del Score SOFA con las pruebas de labo-
ratorio no debe demorar más de 1 hora desde la identificación del caso.
Si con el Score SOFA se identifican criterios de disfunción orgánica, estamos ante una SEP-
SIS MATERNA con disfunción orgánica y la paciente debe ser hidratada y manejada en cuidados
intensivos; además se debe pensar en la eliminación inmediata del foco séptico. Iniciamos manejo
inmediato (hidratación, antibioticoterapia, u otro manejo de soporte) en cuidados intensivos.
Si en el transcurso del manejo de soporte, a pesar de haber brindado reposición adecuada de
líquidos, se tiene la dificultad para mantener la presión arterial media ≥ 65 mm Hg o el nivel de lac-
tato sérico es > 2 mmol/L (18 mg/dL), debemos considerar que la paciente se encuentra en SHOCK
SÉPTICO, por lo tanto, en hospital nivel II o III, DEBEMOS ACTIVAR LA CLAVE AMARILLA.
VII EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO
•
• Hemocultivos
•
• Urocultivos
•
• Hemograma completo

144
•
• Perfil de coagulación (recuento de plaquetas, TP, TPTa, fibrinógeno).
•
• Pruebas de función hepática (bilirrubinas totales y fraccionadas, TGO, TGP).
•
• Glucosa, urea, creatinina.
IMÁGENES
•
• Radiografía de tórax.
•
• Ecografía obstétrica y de abdomen, si es necesario.
VIII MANEJO
El manejo de los casos de sepsis materna lo planteamos con relación a las acciones que debe
realizar el equipo de Clave Amarilla, como un sistema de respuesta rápida mediante la activación
de un equipo multidisciplinario que se anticipa y previene la aparición de falla multiorgánica y la
muerte de la paciente, utilizando protocolos estandarizados y asignación de roles en los casos de
sepsis y shock séptico. Lo que proponemos aquí son pautas de manejo basado en tiempos y de
acuerdo a la actuación por niveles de atención.
1. MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Objetivos
•
• Identificación del foco infeccioso.
•
• Determinar el diagnóstico de sepsis (foco infeccioso + criterios SIRS).
•
• Brindar manejo inicial y coordinar el traslado de la paciente a un hospital de mayor nivel.
Minuto cero
•
• Si la paciente llega con síndrome febril, realizamos anamnesis y examen clínico para determi-
nar estado de la gestación y posible foco infeccioso.
•
• Establecemos criterios de SIRS:
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica (SRIS)
< 32 mm Hg
, < 4000 cel/mm3
o > 10 % de formas
inmaduras.
•
• Si tenemos 2 o más criterios SIRS y la presencia de foco infeccioso en una paciente en
condición obstétrica, hacemos el diagnóstico de SEPSIS y por lo tanto DEBEMOS ACTIVAR
CLAVE AMARILLA.
a) Brindamos tratamiento inicial
•
• Verificamos y mantenemos vía aérea permeable. Si hay disponibilidad de oxígeno, admi-
nistrar por cánula binasal 2 a 4 litros por minuto, o máscara de Venturi 3 a 5 litros por minuto,
o por máscara con reservorio 8 a 10 litros por minuto; asegurando que se mantenga una
saturación de oxígeno mayor del 95 %.
•
• Canalizar vía periférica: Con catéter de grueso calibre, asegurando 1,000 mL de cristaloides
(solución salina normal al 0.9 %) en los primeros 20 min y otros 1,000 mL en los siguientes 40
min. Se seguirá infundiendo líquido en volúmenes de 50-70 ml/kg cada 20 min. Considerar no
respuesta a la hidratación, si luego de una hora de aplicación de líquidos la paciente presenta:

145
• presión arterial sistólica persistente por debajo de 90 mm Hg, • nivel de conciencia reducido a
pesar de la reanimación, • frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto o necesidad
de ventilación mecánica. Continuar la hidratación si no hay mejora. Tener en cuenta las condi-
ciones preexistentes (por ejemplo, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, etc.).8
•
• Manejo de la causa infecciosa: Si la sospecha es una infección bacteriana, iniciar antibió-
ticos en forma empírica con lo que cuenta el establecimiento de salud. Si sospechamos una
causa diferente a la infección bacteriana, brindar tratamiento según lo establecido en guías
clínicas o tratamiento de soporte. Tener en cuenta la toma de muestras para análisis de labo-
ratorio y cultivos previo al tratamiento antibiótico, si es posible.
•
• Monitoreo materno-fetal: Realizar el monitoreo de las funciones vitales cada 15 minutos y si
es gestante el monitoreo de los latidos cardiacos fetales cada 15 min.
•
• Coordinación del traslado y referencia adecuada: Es importante la coordinación e informa-
ción que se brinde al establecimiento de salud de mayor nivel donde será referida la paciente,
con hoja de referencia debidamente llenada, legible y firmada por el personal de salud que
manejó el caso. Si es posible, enviar una copia de la historia clínica. Es necesario también
tener en cuenta que en el traslado de la paciente, el acompañamiento debe ser realizado por un
personal capacitado para el manejo del caso si existe alguna intercurrencia durante el traslado.
Minuto 60
b) A los 60 minutos de haber recibido a la paciente en el establecimiento de salud nivel I,
habremos logrado:
•
• Definir el diagnóstico de sepsis y probable foco infeccioso.
•
• Manejo inicial en curso y monitoreo de funciones vitales y materno-fetales establecido.
•
• Paciente referida en condiciones adecuadas y con profesional capacitado.
2. MANEJO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Objetivo
•
• Determinar sepsis, identificación del foco séptico, brindar tratamiento inicial.
•
• Determinar sepsis con disfunción orgánica (mediante Score SOFA).
•
• Establecer si la paciente se encuentra en shock séptico y realizar manejo en unidad de cuida-
dos intensivos y manejo médico-quirúrgico para desfocalización.
•
• Referencia del caso si el establecimiento no cuenta con unidad de cuidados intensivos o sala
de operaciones disponible.
•
• Cuidado posterior a la desfocalización en cuidados intensivos cada dos horas hasta salir del
shock séptico. Acudir al llamado de equipo de clave amarilla si el médico intensivista lo solicita.
Minuto cero
•
• Paciente que llega con síndrome febril, realizamos anamnesis y examen clínico para determi-
nar estado de la gestación y posible foco infeccioso.
•
• Establecemos criterios de SIRS:
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica (SRIS)
< 32 mm Hg
, < 4000 cel/mm3
o > 10 % de formas
inmaduras.

146
•
• Si tenemos 2 o más criterios SIRS y la presencia de foco infeccioso en una paciente en con-
dición obstétrica, hacemos el diagnóstico de SEPSIS MATERNA.
•
• Si el establecimiento de salud nivel II no cuenta con médico intensivista y/o cuidados
intensivos activo y/o sala de operaciones disponible, deberá actuar como estableci-
miento de salud nivel I, brindará el manejo inicial a la paciente y preparará la referencia
de la paciente a un establecimiento de mayor nivel.
•
• Si el establecimiento nivel II cuenta con lo necesario para el manejo de la paciente, brindará
el TRATAMIENTO INICIAL:
–
– Verificamos y mantenemos vía aérea permeable. Si hay disponibilidad de oxígeno,
administrar por cánula binasal 2 a 4 litros por minuto, o máscara de Venturi 3 a 5 litros
por minuto, o por máscara con reservorio 8 a 10 litros por minuto; asegurando que se
mantenga una saturación de oxígeno mayor del 95 %.
–
– Canalizar vía periférica: Con catéter de grueso calibre, asegurando 1,000 mLde cristaloides
(solución salina normal al 0.9 %) en los primeros 20 min y otros 1,000 mL en los siguientes 40
min. Se seguirá infundiendo líquido en volúmenes de 50-70 ml/kg cada 20 min. Considerar no
respuesta a la hidratación, si luego de una hora de aplicación de líquidos la paciente presenta:
• presión arterial sistólica persistente por debajo de 90 mm Hg, • nivel de conciencia reducido
a pesar de la reanimación, • frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto o nece-
sidad de ventilación mecánica. Continuar la hidratación, si no hay mejora. Tener en cuenta
las condiciones preexistentes (por ejemplo, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, etc.).8
–
– Manejo de la causa infecciosa: Si la sospecha es una infección bacteriana, iniciar anti-
bióticos en forma empírica con lo que cuenta el establecimiento de salud. Si sospechamos
una causa diferente a la infección bacteriana, brindar tratamiento según lo establecido en
guías clínicas o tratamiento de soporte. Tener en cuenta la toma de muestras para análisis
de laboratorio y cultivos previo al tratamiento antibiótico si es posible.
–
– Monitoreo materno-fetal: Realizar el monitoreo de las funciones vitales cada 15 minutos
y si es gestante el monitoreo de los latidos cardiacos fetales cada 15 min.
–
– Solicitar exámenes de laboratorio: Poniendo énfasis en las muestras de cultivo de san-
gre y orina, las pruebas necesarias para la evaluación del score SOFA (perfil de coagula-
ción, pruebas hepáticas, pruebas de función renal, análisis de gases arteriales y lactato
sérico) previo al inicio de antibióticos. Ecografía obstétrica para la evaluación del bienestar
fetal.
Minuto 60
•
• Reevaluación del caso con pruebas de laboratorio para la valoración del Score SOFA por mé-
dico intensivista y observar respuesta al manejo con fluidos y antibioticoterapia. Verificación
del monitoreo de las funciones vitales y los latidos cardiacos fetales.
•
• Si no hay respuesta al tratamiento inicial, se observa dificultad para mantener la presión arte-
rial media ≥ 65 mm Hg y necesidad de vasopresores o el nivel de lactato sérico es > 2 mmol/L
(18 mg/dL), a pesar de brindar reposición adecuada de volumen, estamos frente a un SHOCK
SÉPTICO, por lo tanto el personal del establecimiento de salud tiene que ACTIVAR LA CLA-
VE AMARILLA.
a) equipo de clave amarilla
El equipo de clave amarilla debe estar conformado por:
•
• Médico Gíneco-Obstetra: Determinará el estado actual de la gestación y la culminación del
embarazo si la paciente es gestante y manejo quirúrgico posterior al parto para eliminar el
probable foco séptico gíneco-obstétrico según evaluación.

147
•
• Médico intensivista: Brindará el manejo especializado para la estabilización de la paciente
y el manejo del shock séptico, realizará el seguimiento de la paciente con Score SOFA para
determinar daño de órganos y riesgo de mortalidad, y definirá el manejo de la paciente en
cuidados intensivos.
•
• Médico anestesiólogo: Conocerá la gravedad del caso y preparará, con ayuda del personal
de enfermería, la sala de operaciones para el manejo quirúrgico y anestesiológico que recibirá
la paciente para su desfocalización inmediata.
•
• Profesional de enfermería: Servirá de apoyo a las indicaciones que dará el médico intensi-
vista garantizando vía área permeable y la vía endovenosa con el manejo inicial en óptimas
condiciones. Monitoreará las funciones vitales hasta el ingreso de la paciente a UCI o SOP u
otras funciones asignadas.
•
• Profesional de obstetricia: Garantizará el monitoreo adecuado del bienestar fetal si la pa-
ciente es gestante u otras funciones asignadas.
•
• Técnico de enfermería: Será de ayuda a los procesos de enfermería y obstetricia en el
manejo de la paciente.
•
• Personal de laboratorio: Garantizará la rapidez de los resultados de laboratorio y la priori-
zación de los mismos.
•
• Personal de banco de sangre: Garantizará la disponibilidad inmediata de hemoderivados
que se necesitarán en el acto operatorio y en cuidados intensivos con prioridad y si es ne-
cesario.
Minuto 180
•
• Equipo de clave amarilla después de la evaluación del caso, ya se habrán instalado las si-
guientes acciones:
–
– Paciente manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
–
– Se habrá iniciado el manejo médico-quirúrgico para la eliminación del foco séptico.
•
• Se sugiere evaluación cada dos horas por parte del equipo de clave amarilla hasta que se
supere el shock séptico. La evaluación continua posterior al manejo quirúrgico es importante.
•
• El médico intensivista convocará al equipo de clave amarilla si existe descompensación de
la paciente o solicita la reunión del equipo para toma de decisiones posteriores al manejo
brindado.
IX COMPLICACIONES
La mortalidad por shock séptico ha variado muy poco, oscila entre 35 a 80 %, a pesar de los
notables progresos en fisiopatología, antibióticoterapia, cirugía sobre el foco séptico y medidas
de soporte vital.12
Los principales problemas observados son disfunción orgánica múltiple, Insu-
ficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, eventos cardiacos, sufrimiento fetal
agudo, óbito fetal.

148
X FLUXOGRAMA
FLUJO DE ATENCION DE PACIENTE SEPSIS MATERNA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD NIVEL I
Paciente en condición obstétrica ingresa
por fiebre y posible infección
Anamnesis y examen físico
Evaluación de condición obstétrica
Evaluación SIRS y probable foco séptico
SIRS con dos o más criterios
Foco infeccioso identificado
ACTIVAR CLAVE AMARILLA Manejo de soporte y observación
Verificamos y mantenemos
vía aérea permeable
Canalizar vía periférica
e hidratación
Manejo de la causa infecciosa
y monitoreo materno-fetal
Referencia oportuna y con
personal capacitado a
establecimiento de mayor nivel
SÍ NO

149
FLUJO DE ATENCION DE PACIENTE SEPSIS MATERNA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD NIVEL II-III
Paciente en condición obstétrica ingresa
por fiebre y posible infección
Anamnesis y examen físico
Evaluación de condición obstétrica
Evaluación SIRS y probable foco séptico
SIRS con dos o más criterios
Foco infeccioso identificado
Manejo de soporte y observación
SÍ NO
Tratamiento inicial:
–
– Verificamos y mantenemos vía aérea
permeable
–
– Canalizar vía periférica e hidratación
–
– Manejo de la causa infecciosa y
monitoreo materno-fetal
–
– Exámenes de laboratorio para
evaluación de Score SOFA, cultivos
Reevaluación posterior a manejo inicial:
–
– PAM ≤ 65 mm Hg, necesidad de
vasopresores
–
– Lactato sérico > 2 mmol/L
SHOCK SÉPTICO - ACTIVAR
CLAVE AMARILLA
Control cada 2 horas en UCI hasta
salir del shock séptico
–
– Paciente atendida en Cuidados Intensivos
–
– Paciente con foco séptico controlado
Equipo de Clave Amarilla asume el rol

150
1. Bone RC y col. Consensus conference: Definition for sepsis and organ failure and guideline for
the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine. 1992; 20: 864-874.
2. Mitchell M. Levy et al. International Sepsis Definition Conference. Intensive Care Medicine.
2003; 29: 530-538.
3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016; 315 (8): 801-810.
4. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis
For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016; 315(8): 762-774.
5. Bonet M, Pileggi VN, Rijken MJ, Coomarasamy A, Lissauer D, Souza JP, Gülmezoglu AM.
Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert
consultation. Reproductive Health. 2017; 14: 67.
6. Instituto Nacional Materno Perinatal. Boletín Epidemiológico Diciembre 2017. Disponible en:
http://www.inmp.gob.pe/institucional/boletin-epidemiologico/1421335605
7. Jawad I, Lukšić I, Rafnsson SB. Assessing available information on the burden of sepsis:
global estimates of incidence, prevalence and mortality. Journal of Global Health. 2012; 2 (1):
010404. doi: 10.7189/jogh.02.010404.
8. NICE. Sepsis: recognition, assessment and early management. NICE guideline 51. Methods,
evidence and recommendations. National Institute for Health and Care Excellence, 2016.

151
EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10 : O48
I DEFINICIONES
Embarazo prolongado es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea (294
días o más).2, 5, 7, 8
El término embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas gestaciones
entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
SEGÚN ACOG-2013 11
La nueva clasificación cronológica para las embarazadas está patrocinada por elACOG y la Socie-
dad de Medicina Materno-fetal e incluye:
•
• Término precoz: 37 a 38 semanas y 6 días.
•
• Término: entre 39 y 40 semanas y 6 días.
•
• Término tardío: entre 41 y 41 semanas y 6 días.
•
• Post-término: 42 o más semanas.
II FRECUENCIA
Su incidencia varía en alrededor del 10 % de las gestaciones12
y se considera de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal (macrosomía, retardo de crecimiento intrauteri-
no, sufrimiento fetal, muerte fetal).4
Así como a un incremento también en la morbilidad materna
(parto instrumentado, desgarros en canal del parto…). Este aumento de riesgo se inicia ya a partir
de la semana 41.12
III ETIOLOGÍA
La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, la causa más común es
un error en determinar el tiempo real de gestación; si se conoce la fecha de última menstruación
normal, los factores hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.
IV FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4, 6
Varias condiciones maternas se han sugerido como factores predisponentes para el desarrollo de
embarazo prolongado:
•
• Antecedente de embarazo prolongado.
•
• Primigravidez.
•
• Herencia.
•
• Sobrepeso materno.
•
• Edad avanzada.12
V DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y embarazo prolongado se basa en el cono-
cimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es segura y
confiable.
Examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5 días en
1º trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas y 3 semanas
después de las 30 semanas).9

152
Exámenes complementarios (Evaluación del bienestar fetal)
Pruebas de Bienestar fetal:
•
• Perfil Biofísico fetal
Valoración de la cantidad de líquido amniótico:
La técnica Máxima columna de líquido amniótico (MCL) parece ser la recomendada en la GCP,
ya que el ILA comparado con el MCL se ha relacionado con un mayor número de intervenciones
obstétricas sin mejorar los resultados perinatales.12
•
• Flujometría Doppler
El único parámetro Doppler que ha sido capaz de predecir peores resultados en la GCP (incremen-
to de riesgo de meconio y de menor pO2
en pH AU en cordón) ha sido el IPACM.12
•
• Monitoreo Electrónico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.
VI MANEJO
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas de
gestación,7
todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para evaluar bienestar fetal
y terminar gestación.1, 4, 5
La evidencia más reciente indica que la finalización de la gestación a partir de las 41 semanas
se asocia a una mejoría en los resultados perinatales al haberse relacionado con una disminución
en la morbi-mortalidad perinatal (menor incidencia de síndrome de aspiración meconial), sin au-
mentar el porcentaje de cesáreas.12
De forma específica, en pacientes con edad materna avanzada (≥ 40 años) u obesidad (IMC
≥ 30), dada la evidencia que el riesgo empieza a ser significativo incluso antes de la semana 41,
se recomendará la finalización de la gestación ≥ 40 semanas.12
MEDIDAS GENERALES
•
• Hospitalización.
•
• Exámenes de laboratorio.
–
– Hemograma completo.
–
– Grupo sanguíneo y factor Rh.
–
– Glucosa, urea y creatinina.
–
– Perfil de coagulación.
–
MEDIDAS ESPECÍFICAS
•
• Evaluación del Bienestar Fetal.
•
• Término de la Gestación
–
– Parto Vaginal: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP
para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e inducción. Después de
una primera inducción fallida, realizar una segunda inducción a las 24 horas.
–
– Cesárea: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a
6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometría Doppler con signos
de redistribución de flujos) o después de 2 inducciones fallidas.
•
• Criterios de alta
–
– Gestantes
EG < de 41 semanas con pruebas de bienestar fetal normales. Control semanal.
–
– Posparto
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre).

153
VII REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
•
• Referencia: Gestación > 40 semanas, se refiere a Hospital Nivel II / III por el riesgo de in-
suficiencia placentaria, sufrimiento fetal, muerte intrauterina y necesidad de evaluación del
bienestar fetal (Perfil Biofísico fetal, Eco Doppler, monitoreo electrónico fetal.
•
• Contrarreferencia: Resuelto el caso y paciente en puerperio mediato (2º-3º día), será contra-
rreferida a su Centro de Salud de origen.

154
anormal
normal
FACTORES ASOCIADOS:
• Antecedente de Embarazo
prolongado
• Herencia
• Primigrávida
• Sobrepeso Materno
• Edad materna avanzada
GESTACIÓN > 40 SEMANAS
Confirmar Edad Gestacional
Evaluar Ecografía I Trimestre
Fecha de Última Menstruación
41 semanas o
más
Entre 40 y 41
semanas
HOSPITALIZAR
Pruebas de Bienestar Fetal
Exámenes Auxiliares
MANEJO AMBULATORIO
Pruebas de Bienestar Fetal
cada 3 días
Perfil Biofísico Fetal:
Pozo vertical > 2
Test No Estresante
Test Estresante
Maduración
PARTO
VAGINAL
CESÁREA
< 5
favorable
+
Condiciones
Obstétricas y
(BISHOP)
Inducción
2 Veces
VIII FLUXOGRAMA

155
1. ACOG. Management of post term pregnancy. 1999. Available from: www.acog.com.
2. Agency for Healthcare research and quality. Management of Prolonged Pregnancy. Evidence
Report/ Technology Assessment: number 53. 2002. Available from: http://www.ahcpr.gov/
clinic/evrptfiles.htm#prolonged.
3. Espinoza R. Embarazo prolongado. Oyarzún E. Alto riesgo obstétrico. Departamento de
Ginecología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
4. Divon M. Prolonged pregnancy. Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem pregnancies. Cuarta
edición. Churchill Livingstone: 2002; 931-940.
5. Hollis B. Prolonged Pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol; 2002: 14(2): 203-207.
6. Mogren I. Recurrence of Prolonged Pregnancy. Int J Epidemiol; 1999; 28(2): 253-257.
7. Piloto M., Morejón E., Del Pino E. Embarazo prolongado. Rev Cubana Obstet Ginecol; 2000;
26(1): 48-53.
8. Smith M, French L. Induction of labor for postdates pregnancy. Clin Fam Prac; 2001; 3(2)
9. Obstetricia basada en las evidencias. Normas de manejo. Herrera Castañeda, E. Centro
Editorial Catorce. Colombia. 2002. Pag. 178-180.
10. Ginecología y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes Borrero, R. Colombia. 2002.
Pag. 293-297.
11. ACOG Committee Opinion 579, Noviembre de 2013.
12. Clinic Hospital Barcelona Hospital Universitario: Protocolo: Manejo de la gestación ≥ 41 s.

156
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIE 10: O36.5
I DEFINICIÓN
TERMINOLOGÍA: PRECISIONES CONCEPTUALES
La RCIU es conceptualmente un crecimiento anormal de origen multifactorial que complica el em-
barazo y se asocia a morbilidad a corto, mediano y largo plazo, aumentando el riesgo de muerte
en 2 a 4 veces a pesos < P5; más aún si se agrega prematuridad y anormalidad hemodinámica
severa.1-3
Su comprensión sigue mejorando, aunque su detección y manejo siguen siendo un reto.
El término Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) se usa erróneamente como sinónimo
de RCIU4-6
y en algunas guías esreservado exclusivamente para el neonato.1
Muchos2-12
usan este
término en el anteparto y posparto para el grupo definido operacionalmente por un corte estadístico
(peso estimado fetal o peso al nacer por debajo del percentil 10), que exige un proceso diagnóstico
para determinar si es una incapacidad para alcanzar el potencial de crecimiento genéticamente
determinado1-3
(Restricción del Crecimiento Intrauterino-RCIU) o solo un crecimiento concor-
dante con las características maternas/paternas y su potencial genético, y sin factores clínicos
ni causantes de crecimiento anormal1-6
(Pequeño Sano o constitucionalmente normal - PCN).
Esta diferenciación es un gran reto, en especial en el tercer trimestre; y a pesar de que las guías
del ACOG, RCOG, Medicina Fetal Barcelona, Irlanda y Canadá concuerdan con la definición con-
ceptual de la DRCIU, en sus DEFINICIONES operacionales aún hay algunas discrepancias.4-7
Menos difícil es la pequeñez asociada a anormalidad estructural cromosómica, genética o
infecciosa llamada RCIU anómalo o malformativo.
Catalogar a todo PEG como RCIU aumenta la sensibilidad diagnóstica, pero también la inter-
vención innecesaria a los PCN. Catalogar erróneamente a un verdadero RCIU como PCN falla en
detectar el riesgo de morbimortalidad. Por otro lado, usar rígidamente solo el P10 o una curva de
referencia de peso inadecuada conduce a la pérdida de un porcentaje de verdaderos RCIU con
peso > P10 cuyo potencial de crecimiento sea mayor al de esta población.3-11
II EPIDEMIOLOGÍA
Hay reportes de que solo del 10 al 36 % de los PEG al nacer son identificados anteparto.12
Lo mis-
mo se extrapola para RCIU y PCN, aunque no hay datos exactos con terminologías uniformes. En
1998, García y cols13
hallaron en el INMP una frecuencia de 6,8 % de «RCIU definido como < P10»
y en el año 2012 los PEG representaron el 13,8 % de los egresos hospitalarios en neonatología del
INMP.14
Castillo15
halló en una muestra seleccionada que solo el 18 % de RCIU verdaderos fueron
diagnosticados anteparto. Ticona y cols16
hallaron una incidencia nacional de «RCIU definido solo
como < P10» de 10,1 % y de 6,4 % para el INMP, lo cual se explica por el subdiagnóstico por el uso
de una tabla de peso (IMPROMI) desfasada y con cortes muy bajos, cuando el centro de referencia
podría ser ralmente del 10 al 15 %.
Según reportes, la proporción de PCN explica el 50-70 % de los PEG en una población, pero
la proporción de RCIU anómalos (5-10 %) y no anómalos (10-15 %) variará con la salud de la
población, pudiendo ser teóricamente cero en gestantes saludables y sin comorbilidad con fetos
genéticamente normales.2, 6
Tras detectarse RCIU tardíos (tradicionalmente calificados erróneamente como constitucionales
por normalidad del Doppler umbilical), la razón histórica de 50-70% para PCN debería ser menor.

157
III ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Es multifactorial (Tabla 1).1-5
.
El crecimiento fetal está relacionado con la disponibilidad materna de
nutrientes y con la capacidad de la placenta para transportarlos. El trastorno de placentación (remo-
delación defectuosa de arterias espirales con vasoconstricción crónica de vellosidades) no es la única
causa de RCIU: No esperar siempre resistencia aumentada de uterinas, madurez placentaria precoz
ni preeclampsia; no catalogar como PCN si hay factores causantes de déficit de crecimiento fetal, ya
que sin ser severos pueden actuar sinérgicamente.
Tabla 1: Factores causales de RCIU y grado de asociación
FETALES
Aneuploidías ( trisomía 18, 13 y 21; triploidías, disomías unipaternas para cromosomas 6, 14 y 16)
Malformaciones no cromosómicas (Gastrosquisis, Onfalocele, Cardiopatías, etc.)
Síndromes genéticos (Cornelia de Lange, Brachman-de Lange, Russell-Silver, Fanconi, Roberts, etc.)
Infecciones (Citomegalovirus, Sífilis, Malaria, Rubeola, Toxoplasma, TBC, HIV, etc.)
MATERNO Y ENTORNO GESTACIONAL: MAYORES OR > 2
Edad materna > 40 a Enfermedad Renal
Tabaquismo > 11/día Síndrome Antifosfolipídico
Usuaria de Cocaína PEG-RCF paterno
Ejercicio vigoroso diario Amenaza de aborto
PEG-RCF-Óbito anterior Pre eclampsia o Hipertensión gestacional se-
vera actual
PEG-RCF materno Baja ganancia ponderal
Hipertensión Crónica Diabetes y Enfermedad vascular
MATERNO Y ENTORNO GESTACIONAL : MENORES OR < 2
Anemia materna moderada a severa Pre eclampsia previa
Edad materna > 35 a Intervalo gestacional < 6m y > 60 m
Nuliparidad Hipertensión gestacional leve
Índice de Masa Corporal < 20 o > 25 Consumo de alcohol
Tabaquismo 1 a 10/día cardiopatía,
Embarazo tras Fertilización in vitro enfermedad pulmonar
Baja ingesta de frutas pre gestacional Consumo de cafeína > 300 mg/día en el 3er
trimestre
PLACENTARIAS
Placenta Previa
Tumores placentarios (Corioangiomas, hemangiomas, inserción velamentosa, etc.)
Mosaicismo placentario aislado
Hemorragia anteparto inexplicada
Arteria umbilical única aislada
IV CUADRO CLÍNICO Y CLASIFICACIÓN
La tipificación en simétrico y asimétrico no tiene correlación con la causa ni con el manejo y se reem-
plaza por RCIU Temprano (< 34 semanas) y Tardío (> 34 semanas), que tiene mayor utilidad clínica

158
en el diagnóstico y manejo.17-19
Aunque Savchev et al20
hallaron que 32 semanas maximiza las dife-
rencias entre temprano y tardío, y actualmente se usa este corte, aunque algunas características es-
tán presentes en ambos tipos. El RCIU temprano (20-30 %) es fácilmente identificado por su típica
anormalidad en el Doppler de la Arteria Umbilical (DoAU) y otros vasos arteriales (Arteria Cerebral
Media-ACM, Istmo aórtico) y venosos (Ductus Venoso y Vena Umbilical). El RCIU tardío (70-80 %),
erróneamente confundido con el PCN, tiene típicamente el DoAU normal, pero alta proporción de
anormalidad de ACM/ratio cerebroplacentario y escasamente del Istmo aórtico; adicionalmente, el
peso < P3, uterinas > P95 y otros parámetros15, 21-25
permiten diferenciarlo del PCN.
Debe eliminarse el concepto de que el DoAU anormal es requisito para la catalogación de RCIU
y criterio estricto para que el resto de parámetros hemodinámicos puedan alterarse. Esto cataloga
falsamente el déficit de crecimiento anormal como Pequeño Sano o Constitucional y pone en riesgo
el pronóstico perinatal. La Tabla 2 presenta las características clínicas diferenciales referidas.5
Tabla 2. Tipos de presentación RCIU menor y mayor de 34 semanas según características.
Las proporciones son en general (algunos reportan variación entre nacidos vivos vs. óbitos). Resume
varios estudios que pueden variar en definiciones para RCIU y valores de referencia Doppler.
CARACTERÍSTICAS RCIU TEMPRANO RCIU TARDÍO
Causas Generalmente por trastorno de placentación
moderado a severo
El trastorno de placentación es
leve a moderado y/o múltiples,
sinérgicas
NST no reactivo 81-100 % 49,0 %
PBF anormal 36-71 % 2,0 %
Incidencia Baja (≤ 0,5 %) Alta (> 5 %)
Tolerancia Mejor Tolerancia a la hipoxia: Deterioro
progresivo antes de la muerte
Menor tolerancia a hipoxia,
deterioro relativamente súbito.
Diagnóstico
Detección
Fácil: Más del 80 %. Típicamente con
alteración Doppler en múltiples vasos.
Secuencia constante en general.
Difícil: < 50 %, signos sutiles y
secuencia inconstante. Mejora con
algoritmo.
Comorbilidad
materna:
Preeclampsia (PE)
RCIU en 62,2 % de PE temprana. Si hay solo
RCIU, puede presentarse PE posterior al
diagnóstico.
RCIU en 25,8 % de PE tardía. Son
frecuentes: Anemia, Desnutrición,
TBC placentaria leve.
Seguimiento Más fácil: Secuencia permite predecir muerte,
excepto si asocia preeclampsia que complica
o aparece.
Difícil: Deterioro vascular más
agudo con redistribución de flujos y
necesidad de evaluación integrada
más frecuente
Doppler Anormalidad DoAU (31-89 %), ACM/RCP
(55 %), Ductus venoso (19-30 %) y Uterinas
(94 %).
Otros como istmo aórtico estratifican el riesgo,
pero no necesario para el Diagnóstico
Anormalidad DoAU en el 5 %,
ACM/Ratio cerebroplacentario
(70 %), Istmo aórtico, Uterinas (26
%) y Ductus venoso (0-0,5 %).
Mortalidad Tienen alta mortalidad y morbilidad perinatal
acrecentada por la prematuridad.
Menor mortalidad y morbilidad pero
contribuyen más a la mortalidad
total.
Momento del Parto La severidad del compromiso arterial y
venoso, y la edad gestacional permiten
programar el momento y la vía del parto
Doppler cerebral e Istmo aórtico y
una evaluación integrada ayudan al
momento y vía del parto.
Manejo Difícil: Evaluar riesgo de morbimortalidad por
prematuridad versus muerte intrauterina
Fácil: Terminar gestación, por
mayor sobrevida. Mayor impacto
de la detección y manejo.

159
V DIAGNÓSTICO: PRECISIONES OPERACIONALES
PREDICCIÓN Y SCREENING
El screening integrado o multiparámetros2, 11, 21-25
combinando la historia clínica, antecedentes ma-
ternos, Doppler de Arterias Uterinas (DoAUt) y factores angiogénicos o bioquímicos permiten tener
la mayor predicción y sensibilidad diagnóstica. Un modelo integrado en el primer trimestre21
inclu-
yendo Proteína plasmática asociada al embarazo, beta hCG libre, Presión arterial media y Doppler
de uterinas halló, con 15 % de falsos positivos (FP), una tasa de detección de 73 % para PEG
temprano (90 % con preeclampsia y 40 % sin preeclampsia). Para el PEG tardío, con 15 % y 50 %
de FP, las tasas de detección fueron de 32 % y 70 %, respectivamente; sin diferencia significativa
entre los casos con y sin preeclampsia.La nueva pirámide de control prenatal22
debe ser la nueva
forma de evaluación en gestantes, enfatizando la evaluación del primer (11 a 13 + 6 s) y segundo
trimestre (22 a 24 s). El screening combinado a las 32 semanas23
detectó 90 % de los PEG < P5
que nacieron pretérmino, pero a < 60 % de los que nacieron a término; la detección aumentó a
70 % con el screening a las 36 semanas.24
DIAGNÓSTICO
La presente guía reserva y fomenta el término PEG solo como un criterio de entrada operacional
no diagnóstico,5, 10, 11, 26
que incluye al pequeño sano o constitucional (PCN) y a la mayoría de
RCIU;1-3, 11, 25
por tanto, un proceso que empiece y termine en PEG no es un proceso diagnóstico y
revela falla en la diferenciación entre normalidad y anormalidad del crecimiento.
Al ser una patología con diversas manifestaciones y causas, el peso fetal por sí solo no es sufi-
ciente para el diagnóstico; esto explica porqué la evaluación ecográfica rutinaria en el 3er trimestre,
sin una estrategia de búsqueda ni uso de un algoritmo diagnóstico, no mejora su detección.15, 27, 28
Además, usar solo indicadores de trastorno de placentación (resistencia en Arterias Uterinas y Um-
bilicales) no detecta RCIU de origen no placentario o placentario leve. Analíticamente, además, en
gestantes de bajo riesgo un peso < P3 aislado con seguridad es un RCIU, pero en alto riesgo puede
ser suficiente un peso fetal < P10 para pensar en un RCIU y no en un PCN. El siguiente algoritmo
permitió identificar 86,4 % de casos de RCIU, a diferencia del 18 % sin el uso de este y además
identificar RCIU de cualquier edad gestacional o tipo de presentación y de múltiples causas, y ha
demostrado utilidad e impacto.15, 37-39
Su Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, CP + y CP – global
fue de 86,4 %, 95,9 %, 86,4 %, 95,9 %, 21,3 y 0,14, respectivamente.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO MULTIPARÁMETRO PARA RCIU
Modificado de Castillo W. Identificación de restricción del crecimiento intrauterino tardío con
Doppler umbilical normal mediante algoritmo diagnóstico multiparámetro en el INMP. Rev. Perú
Investig Matern Perinat. 2013; 2(1): 19-22.15
Paso 1. Determinación de Edad Gestacional por FUR o ecografía precoz confiable o parámetros
actuales (Diámetro transverso del cerebelo). Cambiar edad obtenida por FUR si varía > 5 días
con ecografía de 7 a 8 semanas o > 7 días con ecografía de 9 a 15 semanas. Anteponga la edad
gestacional real (en base a que) en su informe ecográfico.
Paso 2. Cálculo del Peso Fetal: Fórmula de Hadlock 4 es la recomendada por alto porcentaje de
aciertos. La Tabla de peso fetal OMS-2017 ha usado Hadlock (sin DBP).
Paso 3. Determinación del Percentil de Peso para la edad: La curva de Hadlock es la más
sensible de las gestionadas en la Tabla 3. La OMS recomienda al 2017 usar la tabla multinacional
de OMS por Kiserud T et al. (Semejante a Hadlock según estudio en prepublicación y presentado
en SPOG 2017: “Impacto de las curvas de referencia de peso fetal y neonatal sobre el diagnóstico
y pronóstico perinatal en RCIU” - Castillo W).

160
Las de Ticona, Williams, INPROM, Intergrowth y Krample generan subdiagnóstico y no deberían
usarse. Queda en discusión si el déficit de peso en altura se asocia a la hipoxia de altura o es un pa-
trón de crecimiento normal sin eventos adversos, y cuál tabla de referencia de peso es la más idónea.
Paso 4. Búsqueda de Factores maternos e Indicadores asociados a RCIU
4.1. Factores Maternos que afectan la transferencia de nutrientes
•
• Trastorno Hipertensivo actual: Hipertensión y Gestacional o Preeclampsia ( )
•
• Enfermedad autoinmune actual: Lupus Eritematoso S o Síndrome Antifosfolipídico ( )
•
• Diabetes Gestacional, Cardiopatía o enfermedad pulmonar crónica materna ( )
•
• Desnutrición materna: Índice de Masa Corporal (IMC) pregestacional < 18 ( )
•
• Abuso de sustancias: alcohol, drogas o tabaco durante el embarazo ( )
•
• Anemia severa durante el embarazo: Hemoglobina < 7 g/dl ( )
•
• Antecedente de trastorno hipertensivo o RCIU en embarazo previo ( )
4.2 Indicador de Trastorno de la Placentación
•
• Resistencia aumentada en Uterinas (IP medio > P95) según Gómez ( )
•
• Presencia de Notch o Hendidura protodiastólica bilateral a EG > 28 semanas ( )
•
• Madurez placentaria precoz < 36 semanas ( )
4.3 Indicador de Compromiso Hemodinámico Fetal
•
• Doppler de Arteria Umbilical con IP > P95según FMF-Parra o diástole ausente o reversa ( )
•
• Doppler de Arteria Cerebral Media con vasodilatación (IP < P5), según Arduini*
( )
•
• Índice Cerebro placentario anormal: IP ACM / IP AU < P5, según Baschat ( )
•
• Istmo Aórtico de resistencia aumentada: IP > P95 (Del Río) o diástole ausente/reversa ( )
•
• Ductus venoso anormal: IP DV > P95 según FMF-Parrau onda “a” ausente o reversa ( )
* Según estudio en curso “Impacto de los valores de referencia Doppler sobre el diagnóstico y pronós-
tico perinatal” - Castillo W, basarse desde ahora en Parra paraACM sin las consideraciones técnicas
ideales falla en detectar fetos en riesgo de desenlace adverso.
4.4 Indicador de Bienestar Fetal Anormal
•
• Perfil Biofísico Fetal ≤ 4/10 o ≤ 6/10 con oligoamnios (ILA < 5), Manning ( )
•
• Cardiotocografía anormal ≤ 7 pts. (Variabilidad < 5 y no reactividad en ausencia
de sedación; o patrón desacelerativo) ( )
•
• Oligoamnios Severo (ILA < 2) sin PBF ni Cardiotocografía ni pérdida de líquido ( )
Paso 5. Clasifique como un RCIU cualquiera de las 3 definiciones operacionales
1. Peso < Percentil 3 aislado.
2. Peso > P3 a < Percentil 10, más alguno de los siguientes:
–
– Compromiso Hemodinámico Fetal: Doppler anormal de Arteria Umbilical, ACM, Ratio
Cerebroplacentario, Istmo aórtico o Ductus venoso.
–
– Bienestar Fetal Anormal: Perfil Biofísico o Cardiotocografía anormal.
–
– Factor Materno que afecte la transferencia de nutrientes según Algoritmo.
–
– Indicador de Trastorno de la Placentación: Resistencia aumentada o Notch bilateral en
A. Uterinas (> 28 sem) o Madurez placentaria precoz (> 36 sem).
3. Peso > P10 a < P25 + (Circunferencia Abdominal < P10 o Detención/disminución del
crecimiento o Tabla de peso personalizada) con/sin Indicador de Compromiso Hemodi-
námico Fetal o Bienestar fetal anormal.
Paso 6. Clasifique como un Pequeño Constitucional Normal o “Pequeño Sano” lo siguiente:
•
• Peso Estimado Fetal > P 5 a < P10 sin Factores maternos ni Indicadores asociados a RCIU.
Normalidad de múltiples parámetros de bienestar. Ayuda al diagnóstico que haya una CA
significativamente > percentil 10 más fémur corto aislado.

161
A diferencia de propuestas internacionales, creemos muy improbable que un PEF < P5
“aislado o con Doppler umbilical, ACM y uterinas normal” pudiera ser un Pequeño Sano. El
criterio de entrada lógico es que ambos padres sean “constitucionalmente pequeños”. Es un
diagnóstico de descarte.
Muchos fetos son erróneamente calificados como pequeños sanos asumiendo normali-
dad de la resistencia de la arteria umbilical segúnArduini, referencia que ya no debe ser usada
para demostrar normalidad.
Paso 7. Clasifique como Riesgo, Tendencia o Progresión a RCIU lo siguiente:
•
• Peso Estimado Fetal > P10 a < P25 con CA > P10 pero < P25, con presencia de Factor Ma-
terno que afecte la transferencia de nutrientes o Indicador de Trastorno de la Placentación.
Sin presencia de Indicador de compromiso hemodinámico ni de bienestar fetal anormal.
Realice reevaluación en 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional.
El flujograma posterior ha demostrado en nuestra Institución mayor sensibilidad en la detec-
ción y mejor pronóstico perinatal en RCIU: “Impacto de 2 algoritmos diagnósticos en la detección y
pronóstico perinatal de RCIU y pequeño constitucional” - Castillo W, estudio en curso.
Al momento de construir la presente guía, existe variabilidad mundial en los valores de referencia
usados para el Doppler fetal (Tabla 4). La referencia de Arduini43
para Arteria Cerebral Media ya no
es usada por la Fetal Medicine Foundation (FMF), Fetal Medicine Barcelona y ACOG. La referencia
en Arduini para A. umbilical es aún usada en España y México y ya no por FMF. Los percentiles de
Arduini son significativamente más altos que los de Parra y otros autores y ha generado el subdiag-
nóstico de RCIU por haber sido catalogados como Doppler Umbilical normal. Para IP de Ductus
Venoso la FMF usa los rangos de Parra y Barcelona los de Hecher.45
También se usan los rangos de
pulsatilidad de AU y ACM según Baschat en algunos países. Aunque existe impacto en el diagnós-
tico, seguimiento, manejo y asociación pronóstica, según los rangos de referencia usados,46
lo cual
dificulta la comparabilidad de los estudios, la mayor sensibilidad para detección de eventos adversos
quizá sea una evaluación integral.
VI COMPLICACIONES Y SECUELAS 1-10
•
• Muerte intrauterina y perinatal.
•
• Asfixia y Encefalopatía neonatal.
•
• Parálisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espástica o parálisis cerebral
discinética.
•
• Desarrollo neurológico infantil anormal.
•
• Morbilidad neonatal.
•
• Síndrome metabólico en el adulto.
•
• Monitoreo Electrónico Fetal: Sensibilidad del 85-93 % y Especificidad del 40-50 % para
acidemia fetal.29
Dada su hipoxia crónica preexistente,30
usualmente32, 37, 38
revelan CTG ante-
parto o intraparto sin reactividad, con variabilidad disminuida o tipo II, y en mucha menor fre-
cuencia desaceleraciones tardías o patrones tipo III. Y los RCIU tardíos evidencian progresión
a acidemia y muerte, rápida y no totalmente predecible.
•
• Ecografía:
–
– Doppler: Es la prueba primaria. La evaluación multivaso2, 9, 20, 31-33
es la más usada por ser
más predictiva de evento adverso, aunque no todos concuerdan.1
–
– Perfil Biofísico Fetal: El RCOG2
y Barcelona9
alertan de tasa de 15-50 % de resultados
falsos positivos y de 11 a 23 % de falsos negativos con el PBF en RCIU temprano severo

162
Tabla
3.
Curvas
de
peso
y
percentiles
por
edad
gestacional
Las
curvas
de
Hadlock
y
OMS
2017
son
las
más
sensibles
para
detección
del
feto
pequeño
y
del
RCIU
asociado
a
eventos
adversos;
según
estudio
en
prepublicación
Dr
Walter
Castillo.
FACTOR
DE
CORRECCIÓN
POR
SEXO
Masculino
Femenino
COMPARACIÓN
DE
TABLAS
DE
PESO
FETAL
Y
NEONATAL
PARA
DETECCIÓN
DE
RCIU
Recopilación
y
elaboración:
Dr.
Walter
Castillo
Urquiaga
Servicio
de
Medicina
Fetal
INMP
actualización
2014
TABLA
HADLOCK
1984
OMS
AMBOS
SEXOS
2017
OMS
SEGÚN
SEXO
2017
INTER-
GROWTH
21
2017
INPROMI
Perú
1976
KRAMPL
Lima
2000
TICONA
2007
INTERGROWTH
2014
WILLIAMS
1982
TABLA
N
392
fetos
1387
fetos
Masculino
Femenino
2504
fetos
4,817
RN
216
fetos
50,568
RN
20,486
RN
2’288,806
RN
N
PERC
P3
P10
P
2.5
P5
P10
P25
P5
P10
P5
P10
P3
P10
P10
P5
P2.5
P5
P10
P3
P10
P10
PERC
SEXO
M
F
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
M
F
Ambos
M
F
M
F
Ambos
SEXO
EG
.....
EG
20
248
275
260
271
286
307
282
293
269
281
240
.....
.....
20
21
299
331
314
327
345
370
341
354
324
339
292
.....
.....
21
22
359
398
375
392
412
443
408
424
388
405
463
481
351
.....
320
22
23
426
471
445
465
489
525
484
503
461
481
516
538
.....
417
.....
.....
365
23
24
503
556
523
548
576
618
570
592
542
567
575
602
.....
.....
450
492
630
660
.....
.....
690
417
24
25
589
652
611
641
673
723
666
692
634
663
641
674
.....
.....
.....
574
630
650
.....
.....
690
477
25
26
685
758
707
741
780
838
772
803
735
769
716
757
.....
.....
650
666
655
670
.....
.....
710
546
26
27
791
876
813
855
898
964
888
924
846
886
800
849
.....
.....
.....
765
710
730
.....
.....
770
627
27
28
908
1004
929
977
1026
1102
1014
1055
967
1013
892
951
.....
.....
800
870
790
815
.....
.....
860
720
28
29
1034
1145
1053
1108
1165
1251
1149
1197
1096
1150
994
1065
.....
.....
.....
991
895
925
.....
.....
980
829
29
30
1169
1294
1185
1247
1313
1410
1293
1349
1234
1296
1106
1190
1050
1000
950
1105
1015
1060
.....
.....
1125
955
30
31
1313
1453
1326
1394
1470
1579
1445
1509
1379
1451
1227
1326
1180
1090
1100
1232
1150
1215
.....
.....
1295
1100
31
32
1465
1621
1473
1548
1635
1757
1605
1677
1510
1614
1357
1473
1260
1120
1200
1363
1305
1380
.....
.....
1475
1284
32
33
1622
1794
1626
1708
1807
1942
1770
1852
1687
1783
1495
1630
1460
1240
1320
1497
1465
1555
.....
.....
1665
1180
1200
1430
1410
1499
33
34
1783
1973
1785
1872
1985
2134
1941
2032
1847
1957
1641
1795
1540
1460
1530
1635
1630
1735
.....
.....
1860
1450
1470
1710
1680
1728
34
35
1946
2154
1948
2038
2167
2330
2114
2217
2008
2135
1792
1967
1920
1820
1820
1776
1800
1920
FC
FC
2060
1700
1710
1950
1920
1974
35
36
2110
2335
2113
2205
2352
2531
2290
2404
2169
2314
1948
2144
2150
2060
2080
1918
1965
2100
2277
2221
2250
1930
1920
2180
2140
2224
36
37
2271
2513
2280
2372
2537
2733
2466
2591
2329
2493
2106
2321
2460
2410
2430
2055
2135
2270
2454
2413
2435
2130
2110
2380
2330
2455
37
38
2427
2686
2446
2536
2723
2935
2641
2778
2484
2670
2265
2495
2660
2560
2600
2195
2290
2435
2630
2567
2600
2320
2280
2570
2500
2642
38
39
2576
2851
2612
2696
2905
3135
2813
2962
2633
2843
2422
2663
2850
2730
2750
2333
2440
2580
2790
2709
2750
2490
2420
2730
2650
2790
39
40
2714
3004
2775
2849
3084
3333
2981
3142
2775
3010
2574
2818
2910
2780
2840
2464
2580
2710
2916
2832
2875
2630
2550
2880
2780
2881
40
41
2950
2780
2880
.....
2700
2815
3011
2928
2970
2760
2650
3010
2890
2946
41
42
2920
2820
2900
.....
2800
2895
3030
2880
2740
3120
2980
3011
42

163
y no lo recomiendan, a diferencia de otros.1, 3, 32
Sugerencias recientes afirman que esos
hallazgos pueden ser muy distantes al evento adverso (> a 1 semana) y con errores
técnicos, y es prudente acortar el intervalo de evaluación a 2 veces/semana;32
así un
PBF patológico (≤ 4/10 sin oligoamnios o 6/10 con oligoamnios) debe ser una indicación
absoluta de terminación del embarazo independiente del Doppler en > 26 semanas,33
y
hay que considerarlo7
ante un resultado equívoco (≤ 6/10 con líquido normal o ≤ 8/10 con
oligoamnios), en especial en RCIU tardío.
•
• Complementarios: Descartar comorbilidad materna15
que agregue riesgo y por tanto permita
decidir el mejor momento y vía del parto o un manejo particular.
–
– Hemoglobina, hematocrito. – Otros a descartar comorbilidad materna
–
– Grupo sanguíneo, Rh. – Glucosa, urea, creatinina.
VIII MANEJO Y VIGILANCIA
Depende de la edad de presentación, el grado de severidad, compromiso hemodinámico, biofísico
o cardiotocográfico y las complicaciones maternas asociadas. El RCOG menciona que el PBF y la
CTG no deben ser usados como las únicas formas de vigilancia. A pesar de estas controversias y
hallazgos no consistentes,4
muchos consideran que una evaluación integrada (Doppler multivaso,
PBF y CTG) ofrecería la mayor posibilidad predictiva de daño o de seguridad de bienestar3, 7, 31-33
y
su implementación estaría limitada solo por cuestiones técnicas o de recursos.
Tabla 4. Valores de referencia Doppler usados
VALORES DE REFERENCIA DOPPLER FETAL Y MATERNO 2017
Recopilación y elaboración: Dr. Walter Castillo Urquiaga Servicio de Medicina Fetal INMP Lima, Perú
EG
ARTERIAS
UTERINAS
Gómez
2008
ARTERIA UMBILICAL
Parra 2007
FMF Longitudinal
170 fetos
Porción: asa media
ARTERIA
UMBILICAL
Arduini 1990
asa media
ARTERIA
CEREBRAL MEDIA
Arduini 1990
Transversal 1467 fetos
Porción no especificada
ACM Parra
2007 FMF
Proximal
160 fetos
RATIO
CEREBRO
PLACENTARIO
Baschat 2003
DUCTUS
VENOSO
Parra 2007
FMF
DUCTUS
VENOSO
Hecher
1994
ACM VPS
Mari 2000
Anemia
Moderada
ISTMO
AÓRTICO
Del Río
2006
EG
P95 P5 P50 P95 P95 P5 P50 P95 P5 P5 P50 P95 P95 1.5 MoM P95
20 1.61 ..... ..... ..... 2.03 1.36 1.83 2.30 ..... 1.6 ..... ..... 0.89 38.2 2.97 20
21 1.54 ..... ..... ..... 1.96 1.40 1.87 2.34 ..... 1.56 ..... ..... 0.88 40 3.00 21
22 1.47 ..... ..... ..... 1.90 1.44 1.91 2.37 ..... 1.53 ..... ..... 0.87 4.9 3.04 22
23 1.41 0.93 1.25 1.69 1.85 1.47 1.93 2.40 1.47 1.5 0.68 1.09 0.86 44 3.07 23
24 1.35 0.90 1.21 1.64 1.79 1.49 1.96 2.42 1.53 1.46 0.66 1.06 0.85 46 3.11 24
25 1.30 0.87 1.17 1.59 1.74 1.51 1.97 2.44 1.58 1.43 0.64 1.04 0.83 48 3.14 25
26 1.25 0.84 1.14 1.54 1.69 1.52 1.98 2.45 1.62 1.4 0.62 1.01 0.82 50.4 3.18 26
27 1.21 0.82 1.10 1.49 1.65 1.53 1.99 2.45 1.64 1.37 0.60 0.99 0.81 52 3.21 27
28 1.17 0.79 1.07 1.45 1.61 1.53 1.99 2.46 1.65 1.35 0.58 0.96 0.80 55.4 3.25 28
29 1.13 0.77 1.04 1.40 1.57 1.53 1.99 2.45 1.64 1.32 0.57 0.94 0.79 58 3.28 29
30 1.10 0.75 1.01 1.36 1.54 1.52 1.98 2.44 1.62 1.29 0.55 0.91 0.78 60.7 3.32 30
31 1.06 0.72 0.98 1.32 1.51 1.51 1.97 2.43 1.58 1.27 0.53 0.89 0.76 64 3.35 31
32 1.04 0.70 0.95 1.28 1.48 1.49 1.95 2.41 1.53 1.25 0.52 0.87 0.75 66.6 3.38 32
33 1.01 0.68 0.92 1.24 1.46 1.46 1.93 2.39 1.46 1.22 0.5 0.84 0.74 70 3.42 33
34 0.99 0.66 0.89 1.20 1.44 1.43 1.90 2.36 1.39 1.2 0.49 0.82 0.73 73.1 3.45 34
35 0.97 0.64 0.86 1.17 1.43 1.40 1.86 2.32 1.31 1.18 0.47 0.80 0.72 76 3.49 35
36 0.95 0.62 0.84 1.13 1.42 1.36 1.82 2.28 1.22 1.16 0.45 0.78 0.71 80.2 3.52 36
37 0.94 0.60 0.81 1.10 1.41 1.32 1.78 2.24 1.12 1.14 0.44 0.76 0.70 84 3.56 37
38 0.92 0.58 0.79 1.06 1.40 1.27 1.73 2.19 1.03 1.13 0.43 0.74 0.68 88 ..... 38
39 0.91 0.56 0.76 1.03 1.40 1.21 1,67 2.14 0.93 1.11 0.41 0.72 0.89 92 ..... 39
40 0.90 0.55 0.74 1.00 1.40 1.15 1,61 2.08 0.83 1.09 0.4 0.70 0.89 96.6 ..... 40
41 0.89 ..... ..... ..... 1.41 1.08 1.55 2.01 ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 41
42 ..... ..... ..... ..... ..... 1.01 1.48 1.94 ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 42
Comparar la edad gestacional real, en semanas más días para mayor exactitud.

164
Tabla 5. Clasificación y manejo de RCIU según anormalidad del Doppler
Clasificación y manejo de RCIU según estadios por alteraciones Doppler Barcelona-RCOG-ACOG
Compendio y modificación: Dr. Walter Castillo Urquiaga Servicio Medicina Fetal INMP 2015
Estadio
Correlación
fisiológica
Criterios estadios (B)
(alguno de)
Monitoreo Finalización del embarazo y vía
I Pequeñez severa
Insuficiencia
placentaria leve
• AU IP > P95
• RCP < P5
• PEF < P3
• IP ACM < P5
• IP A Uterinas > P95
* Factor materno
causante RCIU
Semanal
RCOG:
2 veces/sem
si IP AU > P95
BARC: 37 semanas por cualquier criterio
ACOG/SMFM: 37 semanas si AU > P95
RCOG: 37 s según AU > P95, ACM < P5
Inducción Trabajo de Parto
MEF continuo, el 50% requerirá cesárea
emergencia.
II Insuficiencia
placentaria severa
AU, diástole ausente
Istmo Aórtico reverso
2 veces/sem
RCOG:
Diario x AU aus
BARC: 34 semanas
ACOG/SMFM: 34 sem si AU diástole ausente
RCOG: 32 si DV normal, antes si anormal
Cesárea
III Baja sospecha de
Acidosis fetal
(Deterioro
avanzado)
AU, diástole reversa
IP DV > P 95
Cada 1-2 días
RCOG:
Diario x AU rev
BARC: 30 semanas
ACOG/SMFM: 32 semanas para AU reversa
RCOG: 32 si DV normal, antes si anormal
Cesárea
IV Alta sospecha de
Acidosis fetal
(Alto Riesgo Muerte)
DV reverso
CTG c < 3 ms
Dip y/o variabilidad < 5
12 h BARC: 26 semanas
Cesárea
* En preeclampsia y otros factores maternos no es prudente considerar como pequeño constitucional aun con Doppler normal.
En preeclampsia es no predecible.
Valores Doppler libres de factores de confusión y con referencias sensibles, ya que varían entre organizaciones.
RCOG 2013; ACOG/SMFM 2013 sólo A Umbilical B: Barcelona 2017.
Enfatizamos que la búsqueda, identificación y mejor manejo del RCIU impactará en la dismi-
nución de la mortalidad perinatal en 20 % y que un porcentaje significativo de muertes perinatales
con RCIU no tuvieron evaluación integrada37
ni evaluación a través de un algoritmo o flujograma
como los propuestos.38
CRITERIOS ABSOLUTOS PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO A CUALQUIER EDAD
GESTACIONAL: 3, 11, 32, 33
a) PBF anormal ≤ 4/10 puntos.
b) Comorbilidad materna severa que amerite terminación.
Si no hay los criterios previos, la Tabla 5 presenta el manejo según estadíos o alteraciones Doppler
según Medicina Fetal Barcelona,9, 20
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists3
y el
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia,1
y es una base no rígida sobre la cual debe
individualizarse las modalidades e intervalos de vigilancia.
FACTORES ASOCIADOS A FRACASO DE PARTO VAGINAL 33-37, 47
Peso menor P3, Oligoamnios, PBF < 8/10 sin oligoamnios, TST preinducción ≤ 7 (Fisher), nulípa-
ra, Bishop < 2, inducción con prostaglandinas, ACM vasodilatada, istmo aórtico reverso, cesárea
previa y comorbilidad materna.

165
NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
Todo RCIU detectado a la admisión (prioritariamente > 26 semanas) debe recibir una evaluación
integrada (Doppler, PBF y CTG).
Control ambulatorio. Si esta es normal, no hay necesidad de terminar la gestación, no posibilidad
de progresión ni pérdida del bienestar a corto plazo (menos de 3 a 4 días) y ausencia de comorbi-
lidad materna que pueda descompensarse.
Internamiento. Si no hay necesidad de cesárea de emergencia, amerita una reevaluación o eva-
luación complementaria, inicia inducción de trabajo de parto, para programar cesárea desde inter-
namiento o presenta una comorbilidad que amerite mayor vigilancia.
OTRAS CONSIDERACIONES
En RCIU con Preeclampsia la progresión Doppler es impredecible y aunque el manejo sugerido
depende de la evolución de cada uno de ellos, se ha encontrado pronóstico adverso comparable
entre PE severa sin RCIU vs PE severa por RCIU48
y podría no ser tan prudente considerar la pre-
sencia de RCIU en Preeclampsia como leve. En RCIU < 32 semanas los trastornos hipertensivos
aparecen de novo o progresan y complican, y son una de las causas de terminación del embarazo
y/o muerte materna fetal.49
Considerar para la vigilancia y manejo la presencia de comorbilidades
que aumentan aisladamente la mortalidad intraútero como la Obesidad, Diabetes Gestacional, etc.
En < 32 semanas considerar sulfato de magnesio para neuroprotección y corticoides para
maduración pulmonar hasta las 36 semanas.
La supervivencia del RCIU < 26 semanas es < de 50 % y con una tasa de 80 % para compli-
caciones mayores.32
En > 26 semanas se han reportado mejoras cuando se realiza una vigilancia
estricta y protocolizada, con solo 8 % de mortalidad y 70 % de sobrevida libre de morbilidad neo-
natal severa.49
La inducción del parto es realizada con oxitocina y catéter de Foley. Algunos32
no aconsejan
usar prostaglandinas, aunque otros11
sí. El Misoprostol 25 μg cada 6 horas por 2 dosis en pacientes
seleccionadas podría disminuir la tasa de cesáreas con menores complicaciones y disconfort que
el catéter Foley.50
En trabajo de parto a la admisión y sin criterios para fracaso de parto vaginal o de necesidad
de cesárea de emergencia debe realizarse monitoreo continuo de la FCF y en instituciones con
disponibilidad inmediata de sala de operaciones. El fin de la detección y manejo quizá no deba ser
solo evitar muerte sino acidemia y riesgo de daño neurológico
IX REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y RECOMENDACIONES
•
• Establecimientos de nivel I deben realizar y fomentar el control prenatal con inversión de la
Pirámide que enfatice el 1er y 2do trimestre, precisando la edad gestacional y la predicción
de RCIU y Preeclampsia.
•
• Doppler de Arterias Uterinas en el 1er y 2do trimestre, prioritariamente en grupos de riesgo.
En el tercer trimestre también permite el diagnóstico aunque no estará alterado en RCIU de
causa no placentaria o placentaria leve.
•
• Búsqueda e Identificación de RCIU a través del algoritmo y flujograma propuestos para per-
mitir un diagnóstico y manejo más uniforme. La consignación de la edad gestacional real en la
conclusión del informe ecográfico y la determinación del percentil de peso fetal deben ser parte
obligatoria y rutinaria de toda evaluación ecográfica.
•
• Detectar un PEG obliga a realizar el diagnóstico específico (RCIU vs. Pequeño Constitucional
Sano) y/o referir a establecimientos de mayor complejidad.
•
• El diagnóstico de RCIU debería ser un indicador auditable y sujeto a vigilancia por su reper-
cusión en la mortalidad perinatal.

166
•
• La medición de la altura uterina no es más sensible que la ecografía.
•
• En pacientes incluso de bajo riesgo, la evaluación ecográfica con un algoritmo de búsqueda
alrededor de las 36 semanas, frente a las 32, detecta más casos de RCIU.
•
• Toda gestante cuyo feto presente peso menor al percentil 10 y cercano a este debe ser refe-
rida inmediatamente para evaluación Doppler.
•
• La evaluación ecográfica solo biométrica y el Doppler umbilical no son suficientes para el
diagnóstico y manejo del RCIU tardío. La normalidad del Doppler no es sinónimo de Pequeño
Sano o Constitucional.
•
• Realice una evaluación integrada (Doppler primariamente, y secundariamente Biofísica y
Cardiotocográfica) en aquellos que tienen posibilidad de ser sometidos a parto vaginal o alta
hospitalaria. Referir si no se dispone de estas pruebas.
•
• Un alto porcentaje de muertes perinatales con RCIU no fueron diagnosticados; no se realizó
la prueba primaria ni una evaluación integrada.
•
• Como estrategia que permita la investigación, seguimiento y vigilancia de RCIU se sugiere
considerarlo en los diagnósticos neonatales.
•
• Como tópico sugerido: investigar la aplicabilidad e impacto de las recomendaciones de la
presente guía a nivel nacional.

167
X FLUJOGRAMA BÚSQUEDA Y DETECCIÓN DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO39
Ecografía > 22 semanas
Use Algoritmo diagnóstico Multiparámetros
(Especialmente en sospecha de RCIU)
Si PEF > P10 a < P25, considere RCIU si
Doppler o bienestar anormal o CA < P10. Un
porcentaje es RCIU sin ser PEG.
Si CA > P10, considere “Riesgo de RCIU” y
repita ecografía en 2 a 4 semanas según EG
Si es PEG (Pequeño para la Edad
Gestacional): PEF < PERCENTIL 10
Malformación
Infección
Cromosomopatía
Ratio ACM/AU, ACM, Arterias
Uterinas, PEF < P3, Factores o
indicadores asociados a RCIU
según Algoritmo
Alcanza su potencial de crecimiento, PEF > P5 a < P10,
con Doppler, PBF y CTG normal.
Criterio de entrada: “Padres constitucionalmente
pequeños”. Aunque no está mundialmente establecido,
creemos que un PEF < P5 no representa un PCN.
Doppler de Arteria Umbilical*
RCIU anómalo
Solicite Cariotipo, TORCHS, etc.
RCIU temprano < 32 s
Considere evaluación integrada
(Doppler multivaso, PBF y CTG)
RCIU tardío > 32 s
Considere evaluación integrada
(Doppler multivaso, PBF y CTG)
Pequeño Constitucional
Normal (PCN)
Haga el Diagnóstico: ¿Es un RCIU o es un
Pequeño Constitucional?
PEG no un diagnóstico final, representa solo
una definición operacional basada en un
punto de corte estadístico ponderal: P10.
Si
Anormal
Anormal Presentes
Normal
Normal
ABREVIATURAS: PEF: Peso Estimado Fetal; EG: Edad Gestacional; PBF: Perfil Biofísico Fetal; CTG: Cardiotoco-
grafía; ACM: Arteria Cerebral Media; CA: Circunferencia Abdominal.
* Un porcentaje de RCIU temprano y tardío presentarán al diagnóstico el Doppler de la Arteria Umbilical normal
y anormal, respectivamente. Referencia FMF-Parra para Arteria umbilical y Ductus venoso; Arduini aun para
ACM (hasta adopción de buena calidad técnica).
NO

168
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171
MACROSOMÍA FETAL
CIE-10: P08.0 1
I DEFINICIÓN
Feto que al nacer tiene un peso igual o superior a 4.500 gramos, corregido según sexo o etnia,2
o
cuando al feto evaluado se le consigna un peso superior al percentil 95´ para la edad gestacional.
II FRECUENCIA
En un estudio realizado3
durante el año 2005 en 29 hospitales del Perú la frecuencia de recién
nacidos macrosómicos fue de 11,4 %.
Según investigaciones llevadas a cabo en distintos países y entornos, la prevalencia de ma-
crosomía oscila entre 0,5 y 14,9 % y entre 2,8 y 7,2 % en América Latina.4
En el estudio realizado por Alves da Cunha,4
según la base de datos de la ENDES 2013 la
frecuencia encontrada en el país fue de 5,3 % (IC 95 % 4,8 a 5,9), siendo más frecuente en zonas
geográficas de baja altitud y en Lima Metropolitana.
En el Instituto Materno Perinatal durante 2016 hubo un total de 3.121 nacimientos con fetos
con peso de 4.000 g y más, lo que representa una frecuencia del 14,2 % del total de nacimientos.
De estos, 1.907 nacieron por vía vaginal (61,1 %), y 1.214 (38,9 %) por cesárea.
III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS5
Factores maternos y paternos
•
• Obesidad materna
•
• Talla mayor a 1,65 m
•
• Excesiva ganancia de peso durante el embarazo
•
• Multiparidad, 4 o más partos
•
• Edad materna mayor de 35 años
•
• Periodo intergénesico prolongado
•
• Diabetes mellitus materna
•
• Antecedentes de diabetes gestacional
•
• Antecedentes de RN macrosómico
•
• Tamaño uterino y placentario
•
• Factores socioeconómicos y culturales
Factores fetales
•
• Sexo masculino
•
• Síndromes genéticos
–
– Wiedemann-Beckwith
–
– Sotos
–
– Weaver
–
– Marschall-Smith
–
– Banayan
IV DIAGNÓSTICO
El método para diagnosticar macrosomía fetal consiste en calcular el peso fetal mediante la biome-
tría a través de estudios ecográficos o el examen clínico de la gestante con embarazo a término.
MÉTODO MEDIANTE EL EXAMEN CLÍNICO 7
Medición de la altura uterina
•
• Evacuación de la vejiga urinaria mediante micción espontánea.
•
• Medición de la altura uterina en centímetros, con cinta métrica.
•
• Colocación del extremo de la cinta en el borde superior de la sínfisis del pubis materno, sobre
la línea media del abdomen, siguiendo hasta la parte superior en el fondo uterino, piernas
semiflexionadas.
1 Excluye: Síndrome del recién nacido de: a) Madre con diabetes gestacional (P70.0) y b) Madre diabética (P70.1).

172
Identificación del grado de encajamiento
•
• Identificar la porción inferior de la presentación.
•
• De encontrarse al nivel de las espinas iliacas, se designaría como posición cero, de acuerdo
con los planos de De Lee.
Estimación clínica del peso fetal,
a) el Método de Jonhson-Toshach8-9
,
•
• Presentación se encuentra por arriba de las espinas ciáticas:
Peso fetal = Altura del Fondo Uterino (cm) – 12 x 155.
•
• Presentación se encuentra a la altura o por debajo de las espinas ciáticas:
Peso fetal = Altura del Fondo Uterino (cm) – 11 x 155.
155 es la constante utilizada en la fórmula original. Desviación de ± 240 gramos.
b) altura uterina por 100 ± 200 g,
c) altura uterina por perímetro abdominal ± 100
MÉTODO MEDIANTE EL EXAMEN ECOGRÁFICO9
El método para diagnosticar macrosomía fetal consiste en calcular el peso fetal mediante la biome-
tría a través de estudios ecográficos.
Ponderado o peso fetal
Es proporcionado por el software del ecógrafo luego de ingresar las biometrías; para esto es
indispensable la medición de la circunferencia abdominal. Este dato permite ubicar el percentil de
crecimiento para la edad gestacional, según las tablas vigentes. Se recomienda utilizar la mayor
cantidad de parámetros biométricos posibles.
Relación LF/CA
Valor normal 22 % ± 2 % (± 2 DS). Un valor ≥ 24 % indica RCIU asimétrico. Valores < 20 % son
sugestivos de macrosomía fetal.
V. MANEJO OBSTÉTRICO
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG)2
da las siguientes recomendaciones:
Recomendación basada en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
•
• El diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso. Para la sospecha de macrosomía fetal,
la precisión del peso fetal estimado mediante biometría por ultrasonido no es mejor que la
obtenida con la palpación clínica (maniobras de Leopold).
Recomendación basada en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):
•
• La sospecha de macrosomía fetal no es una indicación para la inducción del trabajo de parto en
mujeres sin Diabetes Mellitus, porque la inducción no mejora los resultados maternos o fetales.
•
• Se puede valorar la inducción del parto en mujeres con Diabetes Mellitus y macrosomía fetal.
•
• El trabajo de parto y el parto vaginal no están contraindicados en mujeres con un peso fetal
estimado de hasta 5.000 g en ausencia de diabetes materna.
•
• Con un peso fetal estimado de más de 4.500 g, una segunda etapa prolongada del trabajo
de parto o la detención del descenso en la segunda etapa es una indicación para la cesárea.
Recomendación basada principalmente en consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
•
• Aunque el diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso, se puede considerar el parto por cesá-
rea profiláctico para la sospecha de macrosomía fetal con un peso fetal estimado > 5.000 g en
mujeres embarazadas sin diabetes y > 4.500 g en mujeres embarazadas con diabetes.
•
• La sospecha de macrosomía fetal no es una contraindicación para el intento de parto vaginal
después de un parto por cesárea previo.
•
• Se puede considerar cesárea electiva en mujeres sin diabetes con peso fetal estimado ≥ 4.500 g.
•
• Se puede considerar cesárea electiva en mujeres con diabetes con peso fetal estimado ≥ 4.000 g.

173
VI. MORBILIDAD MATERNA, FETAL Y NEONATAL
Morbilidad materna y fetal Morbilidad neonatal
Materna
•
• Cesárea
•
• Trabajo de parto prolongado
•
• Sepsis poscesárea
•
• Complicaciones por anestesia
•
• Desgarros del canal del parto
•
• Hemorragia posparto por atonía
•
• Eventos adversos asociados a la cirugía
Fetales
•
• Mortalidad fetal intraparto
•
• Distocia de hombros
•
• Lesión del plexo braquial
•
• Fractura de clavícula
•
• Cefalohematoma
•
• Miocardiopatía
Neonatales
•
• Síndrome de aspiración meconial
•
• Encefalopatía hipóxico isquémica
•
• Hipertensión pulmonar
•
• Hipoglicemia
•
• Hipocalcemia
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174
POLIHIDRAMNIOS
CIE 10: O40.X
I DEFINICIÓN
Acumulo patológico de líquido amniótico secundario a un aumento en la producción o deficiencia
en la eliminación. Ecográficamente se define cuando el índice de Líquido amniótico es ≥ a 25 cm.
II FRECUENCIA
Oscila 0,6 a 3,6 %.1, 2
III ETIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA
El volumen de LA depende del producido por el aparato urinario fetal (26,3 ml/hora al final del em-
barazo)3
y en segundo lugar por el aparato respiratorio (300-400 ml/día) y su falta de eliminación
o reabsorción relacionado principalmente con la deglución hasta 400 ml/día secundariamente al
líquido producido por las membranas ovulares y el cordón, por lo que se produciría polihidramnios
cuando este volumen de formación es mayor (manteniendo la eliminación constante) poliurea fetal
o cuando no se elimina adecuadamente (manteniéndose la producción constante) como en atresia
esofágica.
ETIOLOGÍA
1. Causas maternas
a. Diabetes materna (20 %)
b. Isoinmunización RH
c. Ingestión de litio
d. Toxoplasmosis
e. Citomegalovirus
2. Malformaciones fetales
Obstrucción digestiva (5 %).- Atresia esofágica, atresia duodenal, fistula traqueoesofágica, obs-
trucción intestinal o enfermedad de Hirschprung. Defectos de la pared abdominal (onfalocele,
gastrosquisis). Deglución escasa debido a problemas neuromusculares u obstrucción mecánica.
Anencefalia. Hidrocefalia, Encefalocele. Distrofia miotónica, miastenia materna. Tumor facial,
paladar hendido, macroglosia o micrognatia. Aneuploidias trisomías 13, 18, 21.9
Malformaciones
cardiacas.
3. Miscelánea
a. Receptor de trasfusión entre gemelos
b. Hidrops fetal.
c. Placentomegalia
d. Corioangioma
e. Idiopático
Está asociado a alta morbilidad materna.
–
– Trabajo de parto pretérmino
–
– Desprendimiento de placenta

175
–
– Dificultad respiratoria materna
–
– Hemorragia puerperal
–
– Mala actitud de presentación
–
– Prolapso de cordón
–
– Alta morbilidad perinatal
–
– Bajo peso al nacer
–
– Muerte perinatal
–
– Síndrome de dificultad respiratoria por prematuridad
V CUADRO CLÍNICO
•
• Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.
•
• Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar las
partes fetales.
•
• Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpación se aprecie exceso de
líquido amniótico y/o exista peloteo fetal.
•
• Sensación subjetiva de aumento de líquido en útero.
•
• Síntomas de compresión o distensión, como dificultad respiratoria edema de miembros infe-
riores, vulvar y abdomen, aumento de peso y desarrollo de preeclampsia.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
Acumulo patológico de líquido amniótico, más de 2-3 litros de LAo con estudio ecográfico de índice
de líquido amniótico para gestación única por encima de 24 cm. Si el acúmulo de LA es mayor de
32 o más se considera poli hidramnios severo7
para embarazo múltiple. Parámetro de columna
máxima mayor de 8 cm y severo 12 cm o más.
•
• Ultrasonido de alta resolución para confirmar DIAGNÓSTICO clínico y detectar malformacio-
nes fetales.
•
• Amniocentesis: Análisis de cromosomas.
•
• Laboratorio: Curva de tolerancia a la glucosa, TORCH, Isoinmunización RH
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
•
• Asegurar evolución satisfactoria de la gestación hasta las 35 semanas o lo más cerca de
esta edad.
•
• Prevenir y evitar las complicaciones maternas.
•
• Identificar causas que requieran tratamiento específico.
•
• Diagnosticar precozmente malformaciones fetales incompatibles con la vida a fin de terminar
gestación.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Manejo
1. Hecho el diagnóstico, hospitalización y hacer historia clínica detallada.
2. Exámenes de laboratorio Hemograma, Hemoglobina, Grupo y factor Rh, serológicas, HIV,
perfil de coagulación, Curva de tolerancia a la glucosa, examen de orina, Test de Coombs, e
isoinmunización Rh, pruebas para TORCH.
3. Ecografía de alto nivel-Doppler y perfil biofísico.

176
4. Si está asociado a embarazo múltiple, controles prenatales cada 2 semanas hasta las 28; a
partir de las 29 semanas, evaluación semanal.
5. Reposo en cama desde las 24 semanas, con lo que se asegura aumento de peso de los
productos, aumento de la edad gestacional y disminución de la morbimortalidad perinatal.10
6. Monitoreo mediante Test no estresante.
7. Amniocentesis si así se considera por confort de la madre o aumento exagerado de LA retiro
de 200 a 800 ml; en el embarazo gemelar retiro de un solo saco.
8. Evaluación morfológica fetal-análisis de cromosomas.
9. Inhibir contracciones uterinas.- Evitar parto prematuro Calcio antagonistas, beta estimulante,
anti prostaglandinas como Indometacina 100 mg diarios por 7 días en 3 ciclos.
La Indometacina 100 mg/día tiende a disminuir la producción de orina fetal, aumentar la ab-
sorción pulmonar de LA y de promover el transporte de agua a través de las membranas fetales,
tiende a producir un cierre precoz del ductus arterioso, por lo que se debe seguir esta evolución
mediante estudio ecográfico con flujometría Doppler en el ductus arterioso, descontinuándolo al in-
dicio de vasoconstricción del ductus o cuando el índice de LAesté en valores normales (16 cm).11, 12
La extracción de líquido amniótico tiene riesgo de producir desprendimiento de placenta, co-
rioamnionitis.
Resonancia magnética para confirmar con mayor exactitud malformaciones o tumores fetales.
Complicaciones Maternas
•
• Insuficiencia respiratoria
•
• Preeclampsia
•
• Atonía uterina posparto
•
• Embolia de LA
•
• Con procedimientos invasivos; Corioamnionitis, Abruptio placentario
•
• Mayor índice de cesáreas
Complicaciones Fetales
•
• Prematuridad
•
• Mala actitud de presentación
•
• Prolapso de cordón
•
• Óbito fetal.

177
Hidramnios diagnóstico clínico
Diagnóstico ecográfico
confirmatorio
Menor de 35 s con MF
incompatibles con la vida
Menor de 35 s con MF
susceptibles de tto
Junta médica Con dificultad
respiratoria materna
Amniocentesis
500 a 800 cc
36 semanas
de gestación
Sin dificultad
respiratoria materna
Indometacina 100 mg
diario flujometria semanal
Interrumpir si LA 16 cm o
vasoconstricción del ductus
TERMINAR
GESTACIÓN
VIII FLUXOGRAMA

178
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Editorial 1995, pp 73-75.
8. Rodrigo S. Líquido amniótico normal y sus alteraciones. Obstetricia de alto riesgo. Sexta
edición 2006; 12: 153-163.
9. Moore KL, Perseaud TUN, Embriología CLÍNICA, 6ta Ed México DF.; McGraw-Hill
Interamericana, 1999; P 156-60.
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12. Cunningam W. Obstetricia 20ª Edición Ed. Médica Panamericana Cap 29: 616-20.
13. Kirshon B, Mari G, Moise Kj Jr. Indomethacin therapy in the treatment of symptomatic
polyhidramnios. Obstet Gynecol 1990; 75: 202-213.

179
OLIGOHIDRAMNIOS
CIE 10: O41.0
I DEFINICIÓN
Disminución de Líquido Amniótico (LA) para una determinada edad gestacional.
Se considera a la disminución de LA por debajo de la normalidad empleando técnicas de
dilución de colorantes o histerotomía. En 12 estudios se ha encontrado una media de LA, en la se-
mana 30 de 817ml y se ha definido el oligohidramnios cuando el volumen de LA es inferior a 318.1
Actualmente para definir el oligohidramnios la técnica más utilizada es la ecografía y se basa en la
estimación del Índice de Líquido amniótico o ILA que definen medidas por debajo de 500 ml para
una gestación de 36-42 semanas, tomados en tres oportunidades y luego expresar el promedio.
CLASIFICACIÓN
Moderado cuando el LA se encuentra entre 100 y 500 ml.
Severo: Cuando LA es menor de 100 ml.2
RESUMEN DE LA ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
1. Ruptura de membranas.
2. causas fetales: Sufrimiento fetal crónico, hipoxia fetal que produce redistribución de flujo san-
guíneo, con vasoconstricción a nivel renal, disminución del filtrado glomerular y con ello de la
producción de orina, componente del líquido amniótico.4
3. Causas maternas.
4. Drogas: Inhibidores de las prostaglandinas.
II FRECUENCIA
De 0,5 a 5 % o 1/750 se asocia con una mortalidad perinatal de 10 a 15 veces mayor y si la dismi-
nución de LA es severa, la mortalidad perinatal es de 40 a 50 veces más que la normal.
III ETIOLOGÍA
A. CAUSAS FETALES
–
– Anormalidades cromosómicas, Sind de Turner
–
– Anormalidades congénitas, agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal
–
– Posmadurez
–
– Óbito
–
– Ruptura prematura de membranas
–
– RCIU.
B. CAUSAS PLACENTARIAS
–
– Desprendimiento prematuro de placenta
–
– Síndrome de feto trasfundido trasfusor
C. CAUSAS MATERNAS
–
– Hipertensión crónica
–
– Vasculopatía diabética
–
– Elevación de los niveles de alfa-proteínas
–
– Preeclampsia
–
– Anticuerpos antifosfolipídicos
–
– Hipovolemia materna
–
– Enfermedades del colágeno

180
D. DROGAS
Inhibidores de las prostaglandinas (Ibuprofeno, indometacina); Inhibidores de la enzima converti-
dora de la angiotensina (Captopril, enalapril)
E. CAUSAS IDIOPÁTICAS
a. Están asociados a la madre y fundamentalmente al feto; al determinar Hipoplasia pulmonar se
produce por el descenso de la presión de líquido amniótico.6
La presión en el LA normal es de 1
a 14 mm Hg, mientras que en el oligohidramnios es igual o inferior a 1 mmHg; se ha comprobado
que cuando existe RPM a las 19 semanas la probabilidad de aparición de hipoplasia pulmonar
es de 50 % y si esta ruptura se presenta a las 31 ss, la probabilidad es de solo 1 %.7, 8
b. Malformaciones fetales. Se asocian frecuentemente a malformaciones fetales estructurales,
siendo las más habituales la renales (agenesia renal bilateral, Obstrucción vesical, displasia
renal multiquística, etc.), del sistema nervioso central, cardiovasculares, del esqueleto, higro-
ma quístico, etc.
c. Restricción del crecimiento fetal intrauterino debida a insuficiencia placentaria y con ello hipoxia
fetal con redistribución del gasto cardiaco del feto y disminución del flujo urinario y pulmonar fetal.
d. Mortalidad perinatal. Este es elevado, siendo el peor pronóstico para el feto cuyo olIgohidram-
nios se inicia precozmente.
V CUADRO CLÍNICO
Se basa principalmente en la palpación abdominal, mediante la cual, las partes fetales son fácil-
mente palpables.
El feto parece comprimido por las paredes uterinas.
La medición de la altura uterina, se corresponderá con “un signo de menos” o tres centímetros
o más por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.
DIAGNÓSTICO
Se realiza por determinación ecográfica del LA mediante:
–
– Impresión subjetiva del observador.
–
– Medida de un solo lago.
–
– Técnica de los dos diámetros de un lago.
–
– Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico.
Al no proporcionar un resultado numérico, no permite una evaluación progresiva del volumen
de líquido amniótico.
1. Solicitar análisis hemograma, hemoglobina, grupo sanguíneo y factor Rh, serológicas, HIV,
perfil de coagulación, glucosa, examen de orina, test de Coombs, e isoinmunización Rh, prue-
bas para TORCH.
2. Ecografía I-II nivel.
La ecografía es el examen auxiliar por excelencia
–
– Medida de un solo lago
Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago de LA observado.
Una medida por encima de 8 cm define el concepto de poli hidramnios, mientras que
si es < 1 cm, se considera que existe Oligoamnios.
Es simple y fácil de realizar, pero tiene poca validez matemática.
El lago puede variar en su tamaño por los cambios de posición fetal.

181
Aveces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto,
que puede tener un valor normal y en realidad existe un Oligoamnios.
Esta técnica no toma en consideración las variaciones del líquido amniótico con la
edad gestacional, al emplear valores fijos para la clasificación del volumen de líquido
amniótico.
–
– Técnica de la medida de un solo lago
Es una variación del “Lago” único.
Consiste en identificar el “lago” más grande de líquido amniótico, midiendo la dimen-
sión vertical y horizontal y multiplicando estos valores.
Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2
se consideró existía un oligoamnios y
polihidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2
.
Esta técnica es una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del “lago” único.
ÍNDICE DE LOS CUATRO CUADRANTES (ILA)
Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra horizontal
a través del ombligo.
Se calculan los diámetros verticales de los lagos más grandes en cada cuadrante y se suman
todos los valores, obteniéndose el ILA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas, el índice de LA se limita a la suma del más
grande a la derecha e izquierda de la línea media.
Es una técnica rápida que da una mejor valoración que la del lago único.
Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del líquido amniótico según la edad
gestacional pueden limitar el valor de esta técnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de líquido amniótico que puede permitir
evaluaciones sucesivas del mismo.
Se recomienda para su uso emplear una gráfica previamente establecida de valores según
edad gestacional (Moore y cols, 1990).
Se considera que existe Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en tres oportuni-
dades, (el promedio) de la suma del índice de líquido amniótico está por debajo de 5 cm.
Estimaciones ecográficas del volumen de líquido amniótico en gestación a término
Técnica Normal Polihidramnios Oligoamnios Dudoso Oligoamnios
Lago único (cm) 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm
Dos diámetros
de un lago (cm2
)
15,1-50 cm2
> 50 cm - - - < 15 cm
ILA (cm) 8,1-24 cm > 24 cm 5,1-8 cm < 5 cm
EVIDENCIAS
Norb y colaboradores hallaron una disminución del LA después de la 40 semanas en solo un 25 %,
por lo que consideraron que el control fuese semanal.
Lagrew y colaboradores analizaron los resultados con el control bisemanal, encontrando que
cuando el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron el 5 % de posibilidades de oligoamnios en
los 4 días posteriores, frente a un riesgo de 0,54 % cuando el ILA era de 8 a más.
Cuando el ILA era menor de 5 tuvieron el 59 % de posibilidades de persistencia del oligoam-
nios en los 4 días posteriores al estudio inicial.
Divan y cols realizaron determinaciones de ILA bisemanalmente planteando que los valores
del mismo, no se asociaron a resultados adversos siempre que el ILA fuera mayor de 5.

182
1. Historia clínica.
2. Descartar RPM mediante Test de Fern o Hidralazina.
3. Ecografía, repetir en una semana.
4. Si se comprueba RPM, Diabetes mellitus, eritroblastosis o hipertensión inducida por embara-
zo, tratarlo de acuerdo a normas para estas patologías.
5. Ecografía confirma Oligoamnios
–
– Descartar malformaciones congénitas.
–
– Evaluar el crecimiento fetal.
–
– Evaluar el bienestar fetal.
Suspender gestación si la causa depende del feto y esta es incompatible con la vida.
6. Hospitalización para hidratación materna o amnioinfusión si hay pérdida de meconio e intentar
parto vaginal.
7. Si se asocia a posmadurez (Sufrimiento fetal crónico más insuficiencia placentaria) ecografía
doppler anormal, terminar gestación por cesárea.
Monitoreo fetal
En fetos viables para el diagnóstico de hipoxia fetal crónica una vez descartada la presencia de
malformación fetal.
Amniocentesis
Para evaluar madurez pulmonar.
Cordocentesis
Para el estudio cromosómico del feto.
Amnioinfusión
Para reducir la frecuencia de las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal y el riesgo de
cesárea, específicamente la cesárea por sospecha de sufrimiento fetal. No se ha establecido su
seguridad en lo que respecta a complicaciones maternas; es necesario realizar más estudios para
evaluar su efecto 3-8.
La eficacia depende de la causa que lo produce, de la edad de la gestación y de la precocidad
del tratamiento.
TRATAMIENTO
Hidratación materna: Para incrementar el volumen de LAcuando su disminución está relacionada
con la deshidratación materna, al modificar el volumen intravascular materno o la osmolaridad.
El incremento del LA después de la ingestión de 2 litros de agua puede deberse a que se
mejora el riego sanguíneo útero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de agua
a través de la placenta.
Tanto la osmolaridad sérica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la
ingestión de 2 litros de agua.
La hidratación materna simple parece aumentar el volumen de líquido amniótico y puede
ser beneficiosa en el tratamiento del olIgohidramnios y la prevención del olIgohidramnios durante
el trabajo de parto o antes de la versión cefálica externa. Se necesitan ensayos controlados para
evaluar los beneficios clínicos y los riesgos posibles de la hidratación materna para los propósitos
clínicos específicos.2-8
Hidratación materna para el aumento de volumen de líquido amniótico en el
oligohidramnios y volumen de líquido amniótico normal. 3-8
Hidratación materna tanto por vía intravenosa como por vía oral (2 litros) puede incrementar el
volumen de líquido amniótico en mujeres con olIgohidramnios y mostrar su beneficio.9

183
Amnioinfusión transabdominal: Propuesto para su práctica en el segundo trimestre de la ges-
tación.- La infusión de 40-60 ml de suero salino mejora la visión y la exactitud del DIAGNÓSTICO
ecográfico y la agregación de 3-5 ml de índigo carmín permite comprobar con seguridad el RPM.10
Amnioinfusión transvaginal: Aplicada en el tercer trimestre de la gestación cuando el líquido am-
niótico es meconial con desaceleraciones variables en el feto y como profilaxis del oligohidramnios,
lo que disminuye el riesgo de síndrome de aspiración de meconio,10
también mejoran las desace-
leraciones variables repetidas graves o moderadas del parto, particularmente en primíparas, por lo
que se concluye que la amnioinfusión mejora los resultados perinatales. Se administra 500 cc de
solución salina fisiológica a 37 ºC a través de sonda de Nelaton número 16 transcervical.11
Se ha propuesto la inyección de furosemida en la cavidad amniótica, inmersión parcial en
agua de la gestante dos veces al día durante 30 minutos, taponamiento con esponja de gelatina
del cuello uterino, las mismas que no han tenido aceptación y estudio adecuado.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Descartar rotura prematura de membranas.
Embarazos menores de 26 sem: ILA menor de 5 y peso fetal menor de 1000 g.
•
• Valoración por Genética, si existe malformación fetal, proponer interrupción.
•
• No malformación fetal, se realiza hidratación materna con ClNa 0,9 ‰ 3000 ml, en 24 horas,
y se repetirá US a las 72 h; si persiste el Oligoamnios, se discutirá en colectivo con criterio de
interrupción, previo consentimiento informado; si el LA es normal, continuar gestación.
Embarazos entre 27 y 37 semanas: ILA menor de 5, peso fetal normal para edad gestacional.
•
• Ingreso en Sala de Gestantes, Hidratación Materna y Valoración por Genética.
•
• Repetir ILA a las 72 horas; si aumentó, continuar gestación; si persiste Oligoamnios, discutir
en colectivo la conducta obstétrica, en dependencia de las posibilidades de las unidades
neonatales de cada centro; en embarazos menores de 34 semanas, utilizar inductores de
madurez pulmonar.
Embarazos entre 37 y 42 semanas: ILA entre 5 y 8.
•
• Ingreso en sala de gestante, hidratación materna, perfil biofísico fetal (PBF) y cardiotocografía
(CTG) diario.
•
• Si ILA normal, egreso y seguimiento en consulta de gestante a término.
•
• Inducción del parto si el ILA está entre 5 y 7 cm en exámenes repetidos.
•
• Si Oligoamnios, ILA < 5 cm, interrupción del embarazo.
Vía de parto dependerá:
–
– Signos de hipoxia en la CTG.
–
– Edad gestacional.
–
– Condiciones cervicales.
–
– Historia obstétrica previa.
–
– Factores de riesgo asociados.
Complicaciones
–
– Compresión de la cabeza fetal y del cordón umbilical.
–
– Sufrimiento fetal.
–
– Presencia de meconio en líquido amniótico.
–
– Infección cori amniótica.
–
– Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.

184
OLIGOAMNIOS
SOSPECHA CLÍNICA
ECOGRAFÍA
CONFIRMA NO CONFIRMA
ESTÁ ASOCIADO A RPM
MANEJO DE RPM
NO ESTÁ ASOCIADO A RPM
TIENE 26S
NO MF
TIENE 26S Y MF
TIENE 27-37 S
NO MF
TIENE 37-42S ILA
MENOR DE 5
TIENE 37-42 S
ILA 5-7
INDUCCIÓN
CONTINUAR
EMBARAZO
ECO II NIVEL VER MF
PERSISTE
OLIGOAMNIOS
INTERRUPCIÓN
HIDRATACIÓN
MATERNA
VIII FLUXOGRAMA

185
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186
EMBARAZO MÚLTIPLE
CIE 10: O30.9
(O30) Embarazo múltiple
•
• (O30.0) Embarazo doble
•
• (O30.1) Embarazo triple
•
• (O30.2) Embarazo cuádruple
•
• (O30.8) Otros embarazos múltiples
•
• (O30.9) Embarazo múltiple, no especificado
(O31) Complicaciones específicas del embarazo múltiple
•
• (O31.0) Feto papiráceo
•
• (O31.1) Embarazo que continúa después del aborto de un feto o más
•
• (O31.2) Embarazo que continúa después de la muerte intrauterina de
un feto o más
•
• (O31.8) Otras complicaciones específicas del embarazo múltiple
I DEFINICIÓN
Embarazo originalmente conformado por dos o más embriones o fetos dentro o fuera de la cavidad
uterina tras concepción espontánea o inducida, sin consideración del número final de fetos.
ETIOLOGÍA
Dependiendo del tipo de fecundación, se clasifican en:
•
• Monocigóticos (Mz) o idénticos, que derivan de un solo óvulo y un espermio (25-30 %):
–
– Bicoriales-Biamnióticos (20-25 %).
–
– Monocoriales-Biamnióticos (70-75 %).
–
– Monocoriales-Monoamnióticos (1.2 %).
–
– Siameses (< 1 %).
•
• Dicigóticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos óvulos fecundados por dos espermios
(70-75 %).
Los Mz tienen un genotipo idéntico, y los Dz poseen la similitud genética que poseen los
hermanos. La posibilidad de triple ovulación espontánea es muy rara.
La situación de los Mz depende del momento en que ocurre la división en relación a la fecun-
dación (véase Figura): cuando se produce la escisión en estado de dos blastómeros (2º día), la
separación es total (BcBa). En el otro extremo, si la división ocurre una vez formado el amnios (14
días), los individuos compartirán el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa) e incluso pueden
fusionarse (siameses) por una separación anormal o incompleta de la región axial del disco germi-
nativo doble siendo los más frecuentes: tóraco-onfalópagos, toracópagos y onfalópagos.
FISIOPATOLOGÍA
Si bien la morbimortalidad materno perinatal es más frecuente que en embarazos únicos, con
mayor riesgo de aborto, trastorno hipertensivo, hemorragia, parto operatorio y mortalidad materna
unas 2,5 veces mayor, la ocurrencia general de eventos específicos es altamente dependiente de
la corionicidad y las comunicaciones vasculares entre ambos fetos asociados a malformaciones,
premadurez, daño neurológico y muerte perinatal, entre otros.
II ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
La incidencia de partos gemelares para el 2012 en el INMP fue de 1,5 % y solo un 0,013 % de trilli-
zos. No hay estadísticas nacionales oficiales sobre la incidencia de gestación múltiple; sin embar-

187
•
• Embarazo múltiple anterior.
•
• Antecedentes familiares (línea materna).
•
• Edad materna > 35 años.
•
• Origen racial (más frecuente en las mujeres de ascendencia africana occidental, menos co-
mún en los de ascendencia japonesa).
•
• Concepción asistida (6,8 a 17 % con citrato de clomifeno; 18 a 53 % con gonadotropinas).
•
• Concepción poco después de los anovulatorios orales (2:1).
IV CUADRO CLÍNICO
Los signos y síntomas maternos difieren de la gestación única con relación al desarrollo de com-
plicaciones específicas.
V DIAGNÓSTICO
5.1 CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA DE EMBARAZO MÚLTIPLE
•
• Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente
•
• Dos o más focos de auscultación de latidos cardiacos fetales
•
• Palpación de más de 2 polos fetales
go, el uso cada vez más frecuente de la reproducción asistida fundamenta una mayor frecuencia
anteparto. La corionicidad como principal factor que determina el pronóstico de la gestación permi-
te evidenciar una prevalencia general de 70-75 % de dicigóticos (Bicorial-Biamniótico) y dentro de
los monocigóticos el 20-25 % Bicoriales-Biamnióticos, 70-75 % Monocoriales-Biamnióticos, 1-2 %
Monocoriales-Monoamnióticos y < 1 % de siameses.
La prevalencia espontánea es más elevada en la raza negra (4 %) que en la blanca (1-2 %)
y la asiática (0,6 %).
Relación entre cigosidad y corionicidad
2/3 1/3
Dicigotas Monocigotas
Fertilización de dos División de un solo ovocito fertilizado
ovocitos diferentes < 3 días 5-8 días > 8 días
(25 %) (75 %) (< 1 %)
Bicorial Bicorial fusionado Monocorial Monocorial Monocorial
biamniótico biamniótico biamniótico monoamniótico siameses
Una sola masa placentaria
Bicorial Monocorial
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom. Prenat Diagn 17:1207; 1997

188
5.2 CRITERIOS ECOGRÁFICOS
La ultrasonografía permite el diagnóstico de certeza. Además, discrimina en cuanto a:
•
• Corionicidad:
–
– Antes de las 11 semanas: el número de sacos gestacionales; si son dos, es dicoriónico.
–
– El mejor momento es entre las 11 y 14 semanas, cuando se puede determinar el número
de masas placentarias así como la inserción de la membrana en la placenta (signo de
lambda = bicoriónico, signo de la T = monocoriónico).
–
– En el segundo trimestre es difícil evaluar la inserción de la membrana, por lo que se debe
recurrir a otros elementos de diferenciación, como:
–
– La evaluación del sexo fetal, es Dicoriónico cuando el sexo es diferente en ambos fetos.
–
– Las placentas, es dicoriónico cuando las placentas están separadas.
–
– Las membranas, es dicoriónico cuando el grosor es mayor a 2 mm.
–
– Cuando no se demuestre la corionicidad, describir como “Corionicidad no determinada” y
manéjese como Monocoriónico hasta que no se demuestre lo contrario.
•
• Amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existen una o dos cavidades amnióti-
cas. El número de sacos vitelinos antes de las 11 semanas predice altamente la amnionicidad;
si es 2,85 %, serán di amnióticos.
•
• Anomalías congénitas.
•
• Alteraciones de la curva de crecimiento.
•
• Síndromes de anastomosis vasculares de la placentación (Monocoriónicos).
•
• Datación de la gestación o determinación de la edad gestacional se hará a partir del feto con
LCN mayor o mayor biometría en caso de no complicados. Puede recurrirse a parámetros no
biométricos para datación del embarazo (cerebelo, núcleos de osificación), dada la necesidad
de obtener el percentil de crecimiento.
•
• Determinación de la longitud cervical:
–
– Si es < de 15 mm, hospitalizar y considerar posibilidad de administración de corticoides en
función de la edad gestacional.
Criterios de Laboratorio
•
• Sub unidad beta más elevada que en gestación única.
5.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
5.3.1 Asociados a prematuridad
La prematuridad es la complicación más frecuente de las gestaciones múltiples. Es debido a
diversos mecanismos fisiopatológicos, entre ellos la sobredistensión uterina.
El riesgo de parto prematuro:
En gestaciones gemelares En gestaciones triples
< 37 semanas: 50 %
< 34 semanas: 15-18 %
< 32 semanas: 10-12 %
< 28 semanas: 5 %
< 35 semanas: 75 %
< 32 semanas: 25-50 %
< 28 semanas: 20-30 %
5.3.2 Síndrome de transfusión feto-fetal:
a) Criterios diagnósticos:
a. Polihidramnios en el receptor con un PVM-LA ≥ 8 cm.
b. Oligohidramnios en el donante con un PVM-LA < 2 cm.

189
b) Estados de severidad (según Quintero)
a. La vejiga del donante es aún visible
b. La vejiga del donante ya no es visible, pero el doppler es normal.
c. Doppler críticamente anormal en cualquiera de los 2 gemelos.
d. Hydrops en cualquier feto.
e. Muerte intrauterina de uno o ambos fetos.
c) Pronóstico sin tratamiento:
a. Alta tasa de morbilidad perinatal (discapacidad neurológica 40-80 %).
b. Alta tasa de mortalidad fetal (100 % antes de las 20 semanas, 80 % entre las semanas 21
y 26).
d) Manejo:
a. Amniodrenaje que se debe realizar lo más pronto posible luego de realizado el diagnósti-
co. Repetir las veces que sea necesario hasta alcanzar viabilidad fetal. El objetivo es equi-
librar las presiones de líquido amniótico en ambos sacos. Mejora la supervivencia (50-60
% en al menos un feto), pero aumenta el riesgo de discapacidad neurológica comparado
con la cirugía láser (29-35 % vs 11-16 %).
b. Cesárea programada a partir de las 32-34 semanas
c. Informar a la paciente que la terapia de elección es la coagulación con láser de las anas-
tomosis placentarias, procedimiento que no está disponible en la institución.
5.3.3. Restricción selectiva del crecimiento intrauterino
–
– Peso menor del percentil 10 en un gemelo con/sin discordancia ponderal significativa
≥ 25 %.
b) Estados de severidad
I. Doppler normal.
II. Flujo diastólico umbilical ausente/reverso, constantemente.
III. Flujo diastólico umbilical ausente/reverso, intermitentemente.
c) Pronóstico sin tratamiento
I. Bueno en el Tipo I.
II. Alto riesgo de complicaciones graves en los Tipos II y III (muerte inesperada del feto con
RCIUs de 10 a 15 %).
d) Manejo
I. Expectante hasta las 34-35 semanas (Tipo I).
II. Interrupción del embarazo ante hallazgo de flujo diastólico reverso de la arteria umbilical
en el feto con RCIUs o a partir de las 32 semanas.
III. Informar a los padres que una alternativa de tratamiento es la oclusión fetoscópica del cor-
dón umbilical del feto RCIU, procedimiento que no está disponible en nuestra institución.
5.3.4. Secuencia Anemia Policitemia
–
– Velocidad Pico Sistólico Arteria Cerebral Media (VPS ACM) > 1,5 múltiplos de la media
(MoM) en el donador.
–
– VPS ACM < 0,8 MoM en el receptor.
–
– Diferencia intergemelar de hemoglobina posnatal > 8,0 g/dl y Relación en el Recuento
reticulocitos donador/receptor > 1,7.
b) Clasificación
a. Espontánea
b. Iatrogénica (Postransfusión)

190
c) Pronóstico sin tratamiento
a. Bueno en la forma espontánea
b. Reservado en la forma iatrogénica
d) Manejo
a. Expectante en la SAP espontánea hasta las 34 semanas.
b. Transfusión intraperitoneal periódica en los donantes hasta alcanzar viabilidad fetal o has-
ta las 34 semanas.
c. Cesárea programada a las 34 semanas o en el momento de aparición de signos de dete-
rioro fetal.
d. Informar a la paciente que el tratamiento etiológico es la coagulación con láser de las
anastomosis placentarias, procedimiento que no está disponible en la institución.
5.3.5. Secuencia feto muerto-feto vivo
a) en Monocoriónicos
a. II trimestre: Manejo Expectante. Informar a la paciente que el tratamiento etiológico es
ligar cordón bajo visión ultrasonográfica o mediante endoscopía, procedimientos que no
están disponibles en la institución.
Considerar el uso de Doppler de la arteria Cerebral Media para detectar anemia fetal.
Si es severa, indicar transfusión intrauterina; luego ecografías semanales. Si se observa
anormalidad, indicar Resonancia Magnética Nuclear Fetal a 2 a 3 semanas de la muerte
del co-gemelo.
b. III trimestre: inducción de madurez pulmonar e interrupción vía operación cesárea.
b) en Dicoriónicos:
a. I trimestre: evolución favorable
b. II o III trimestre: se asocia a muerte o discapacidad del sobreviviente en 5 a 10 % de los
casos. Mayor supervivencia del segundo gemelo cuanto más tardía es la muerte fetal.
Tanto en mono como en bicoriónicos, evaluar el estado de coagulación materno si la
muerte fetal data de más de 4 semanas: solicitar fibrinógeno y recuento de plaquetas cada
7 días. Ofrecer apoyo psicológico a la madre y su familia. Vigilar el bienestar fetal cada 2
semanas.
5.3.6. Accidentes del cordón: trenzado de cordones
a) Criterios Dx:
a.1 Embarazo Monoamniótico en el cual se visualiza mediante doppler color el entrecruza-
miento de los cordones umbilicales de ambos fetos.
b) Clasificación:
b.1 No existe
c.1 Muerte de ambos gemelos antes de las 32 semanas hasta en el 50 % de los casos
d) Manejo:
d.1 Monitorización fetal semanal mediante Test No Estresante a partir de las 26 semanas
d.2 Programar cesárea electiva a las 32-34 semanas, previa administración de corticoides
para maduración pulmonar.
5.3.7. Gemelos fusionados (siameses)
a) Criterios Dx:
a.1 Embarazo Monoamniótico en el cual se visualiza la fusión de ambos fetos en algún sector
de su anatomía.

191
b) Clasificación:
b.1 Gemelos fusionados no viables (una sola cabeza, un solo corazón)
b.2 Gemelos fusionados viables (unidos por la espalda o pigopagos)
c.1 Depende del lugar de la fusión y los órganos que comparten.
d) Manejo:
d.1 Programar cesárea electiva a las 34 semanas.
DE PATOLOGÍA CLÍNICA RUTINARIA
Laboratorio (c/3 m)
•
• Hemograma completo de 3ª Generación
•
• Grupo Sanguíneo y Factor Rh (Test de Coombs condicional)
•
• Perfil de Coagulación
•
• Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteínas totales, albúminas y globulinas, TGO, TGP.
•
• Inmunología: VDRL/RPR, HIV.
•
• Examen completo de orina (Urocultivo condicional).
DE IMÁGENES O GUÍA ECOGRÁFICA COMPLEMENTARIA
•
• Eco Doppler
•
• Eco 3D, 4D
•
• Amniocentesis
•
• Cordocentesis
•
• Amniodrenaje
•
• Biopsia de vellosidades coriónicas
•
• Transfusión de sangre intrauterina.
PLAN DE TRABAJO
De acuerdo al tipo de corionicidad diagnosticada o si no se tiene diagnóstico de la corionicidad, de
acuerdo a la patología presente. Realice Manejo según embarazo múltiple complicado y no complicado.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
A) Medidas Generales
1. Ecografía embrionaria o primer trimestre: Evaluar corionicidad y amnionicidad.
2. Ecografía genética 11,0 a 13,6 semanas: Evaluar corionicidad y amnionicidad y riesgo de
cromosomopatías.
3. Ecografía morfológica 20 a 24 semanas. Durante el seguimiento ecográfico evaluar ana-
tomía, cantidad de líquido amniótico, percentil de crecimiento independiente, discordancia
ponderal, y especialmente en monocoriónicos realizar la evaluación Doppler de arteria
umbilical, cerebral media y ductus venoso.
4. En Bicoriónicos no complicados, desde las 24 semanas ecografía cada 4 semanas
hasta el parto.
5. En Monocoriónicos no complicados, desde las 16 semanas ecografía cada 2 a 3 sema-
nas hasta el parto.
6. En embarazo múltiple complicado: Manejo específico por una unidad de Medicina Fetal
o de Alto Riesgo Perinatal. Respecto a la duración del embarazo, ella debe ser analizada
para cada paciente en particular.

192
7. Dieta: el aporte calórico diario debe alcanzar las 3 000 kcal y el incremento ponderal se
debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.
8. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse ácido
fólico 1 mg/día.
9. Otros métodos de evaluación de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso
a caso).
B) Medidas Específicas
Manejo del parto
La edad gestacional para el parto son las 36 a 37 semanas para el Monocoriónico no complicado y
las 37 a 38 semanas para el Bicoriónico no complicado. Para el monocoriónico monoamniótico no
complicado, la edad del parto es a las 32 a 34 semanas. Siempre hay que estar preparados para
una eventual operación cesárea en el parto del segundo gemelo.
La vía vaginal depende de cada caso particular. Las indicaciones absolutas de cesárea son:
–
– Primer feto no cefálica,
–
– cicatriz de cesárea anterior, y
–
– tres o más fetos.
En caso de parto pretérmino, se manejará según a las guías específicas de esta patología.
En caso de distocias del trabajo de parto por hipodinamia, la estimulación oxitócica controlada
es una alternativa antes de decidir por una cesárea intraparto.
Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomen-
dó 30 minutos, pero si la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal es normal, puede esperarse
mayor tiempo, con buen resultado perinatal.
Posparto inmediato
Administrar oxitócicos, revisión manual de cavidad en caso de maniobras, antibióticos en la misma
condición, revisión macroscópica de la placenta para certificar placentación y lactancia precoz
supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatológico ante alteraciones estructurales o ante
dudas con relación al tipo de placentación.
Educación sanitaria
Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, autocuidado, consulta precoz ante la
aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas y otros signos de
alarma consignados anteriormente).
Criterios de alta
•
• Puérpera en su tercer día posparto vaginal o cesáreo.
•
• Ausencia de morbilidad febril en las últimas 48 horas.
•
• Buena involución uterina con loquios serohemáticos escasos, sin mal olor.
•
• Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis.
•
• Herida operatoria de cesárea en buen estado.
•
• Hemoglobina mayor de 8 g %.
VIII COMPLICACIONES
A) MATERNAS
–
– SHE (Síndromes Hipertensivos asociados al Embarazo)
–
– Anemia
–
– HIPERÉMESIS gravídica
–
– Diabetes

193
–
– Infección urinaria
–
– Várices
–
– Hipotonía uterina en el puerperio inmediato.
B) FETALES
•
• Generales
a. Amenaza de aborto, aborto espontáneo
b. Parto pretérmino
c. Distocia de presentación.
d. Polihidramnios.
e. RPM
f. DPP
g. Crecimiento fetal discordante
h. Muerte fetal intrauterina
i. Placenta previa
j. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.
k. Anomalías congénitas.
•
• Específicas de embarazos monocoriales
a. Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).
b. Restricción de crecimiento intrauterino selectivo (RCIUs).
c. Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP) o gemelo acárdico.
d. Secuencia anemia-policitemia (SAP).
e. Malformación discordante.
f. Gemelos fusionados (siameses).
g. Secuencia Feto vivo-feto muerto.
h. Feto parásito (Fetus in fetus).
IX REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CRITERIOS DE REFERENCIA PROGRESIVAA HOSPITALES CON MAYOR CAPACIDAD DE
RESOLUCIÓN, UNIDADES DE MEDICINA FETAL O DE ALTO RIESGO
1. Toda gestación múltiple identificada en Puestos y Centros de Salud y Hospitales Nivel I
deben ser referidos a Niveles superiores.
2. Dudas acerca de amnionicidad
3. Sospecha de Síndrome de Transfusión Feto Fetal
4. Anormalidad estructural fetal.
5. Discordancia de pesos > 20 %
6. Gestación triple o cuádruple
7. Muerte de uno de los fetos
Se contrarreferirá a la paciente al establecimiento de origen, luego de recibir la atención final
de la gestación múltiple, para su control puerperal posterior.

194
X FLUJOGRAMA/ALGORITMO
Monocoriónico
Biamniótico
1 Feto Peso
< P10
VPS ACM
> 1,5/ < 0,8 MoMs
Oligoamnios
Poliamnios
RCIU
selectivo Secuencia
Anemia
Policitemia
Seguimiento y Manejo según
complicación particular.
En monocoriónico sin complicaciones
Parto a las 36 a 37 semanas
Monocoriónico
Monoamniótico
Bicoriónico
Biamniótico
I, II, III
EMBARAZO GEMELAR
Parto 37 a 38
semanas
Si no complicado
Síndrome
Transfusión
Feto Fetal
En MA no
complicado parto
a las
32 a 34 semanas

195
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197
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO / RIESGO DE PÉRDIDA
DEL BIENESTAR FETAL
CIE 10
Trabajo de parto (TP) y parto complicados por anomalías de la frecuencia cardiaca fetal O68.0
TP complicados por la presencia de meconio en el líquido amniótico O68.1
TP y parto complicados por anomalías de la frecuencia cardiaca fetal asociada
con presencia de meconio en líquido amniótico O68.2
TP y parto complicados por evidencia bioquímica de sufrimiento fetal O68.3
TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.8
TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificación O68.9
I DEFINICIÓN
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por hipoxia, hiper-
capnia y acidosis.1
Los términos “SFA“ y “Fetal Distress”, debido a su imprecisión e inespecifici-
dad, están siendo reemplazados por “Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal” y “Estado Fetal No
Tranquilizador”, respectivamente.2, 3
II FRECUENCIA
Se presenta entre el 6-15 % de los partos. Para el año 2007, en el Instituto Nacional Materno
Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y el 1,21 % de Recién Nacidos
con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explicó el 3,92 % de la Mortalidad
Neonatal Precoz.1-4
III ETIOLOGÍA
Es multifactorial 1, 5-8
Reducción de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis respiratoria y posterior-
mente la metabólica.
•
• Centralización de la circulación fetal
–
– Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazón.
–
– Disminuye a otros órganos:
▪
▪ Intestino: aumento de peristaltismo y relajación anal, con expulsión de meconio (ex-
pulsión de heces es verde. Cuando el meconio es intraparto, el Valor Predictivo para
acidosis es bajo, pero debe confirmarse el bienestar fetal. Hoy en día solo se le da valor
cuando va asociado).
▪
▪ Riñón: Oliguria y Oligoamnios.
IV FACTORES DE RIESGO 1, 6-8
Reducción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical
–
– Circular de cordón.
–
– Nudos verdaderos.
–
– Prolapso del cordón.
Uso de medicamentos
–
– Analgésicos.
–
– Anestésicos.

198
Factores maternos
–
– Anemia severa.
–
– Alteraciones de la contracción uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertonía).
–
– Desequilibrio ácido-base.
–
– Desprendimiento prematuro de placenta.
–
– Diabetes mellitus.
–
– Cardiopatías.
–
– Embarazo prolongado.
–
– Enfermedad hipertensiva del embarazo.
–
– Hemoglobinopatías.
–
– Shock e Hipotensión materna (efecto Poseiro).
–
– Isoinmunización Rh.
–
– Prematuridad.
–
– Sepsis.
Iatrogenia: Uso de diuréticos, oxitocina, anestésicos, sedantes, aminas, betamiméticos.
V CUADRO CLÍNICO
Este diagnóstico puede hacerse durante el trabajo de parto de forma indirecta mediante el registro
continuo de la FCF (monitorización biofísica), o de forma más directa mediante el análisis de
microtomas de sangre fetal (monitorización bioquímica). Ambos procederes no se excluyen, sino
que se complementan.1, 7, 9
•
• Anamnesis
–
– Determinar factores de riesgo.
•
• Examen clínico
–
– Estado general: Estado de conciencia, palidez y/o cianosis.
–
– Funciones vitales: Pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
–
– Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertonía.
–
– Frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal. Control de los latidos
fetales cada 15 minutos en el primer estadío de trabajo de parto y cada 5 minutos en el
segundo. Puede utilizarse el Pinard, Biauricular o Doppler para el control clínico o monito-
rización electrónica continua (cardiotocografía).
–
– Presencia de meconio: Amnioscopía, amniorrexis.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Patrón Cadiotocográfico No Tranquilizador, Indeterminado o Anormal.10, 11
2. Tinción meconial del Líquido Amniótico asociado a Patrones no Normales de la frecuencia
cardiaca fetal. En casos de presencia aislada de Líquido meconial se ha reportado una Sen-
sibilidad de 31 % y un Valor Predictivo Positivo de 5 % para acidosis fetal.12, 13
3. Alteración del equilibrio ácido-base, pH fetal.9, 12, 14
Trazados de Categoría I: Normales: Alta Predicción de Estado Ácido Base Normal. Incluye todo
lo siguiente:
•
• Línea de Base: 110 a 160 latidos x minuto.
•
• Variabilidad: Moderada.
•
• Desaceleraciones Tardías o Variables: Ausentes.
•
• Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes.
•
• Aceleraciones: Presentes o Ausentes.

199
Trazados de Categoría II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Ácido Base Anormal, pero
no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categorías I o II y requiere vigilancia y reevalua-
ción, tomando en cuenta circunstancias asociadas. Incluye cualquiera de lo siguiente:
Línea de Base
•
• Bradicardia no acompañada por Variabilidad ausente.
•
• Taquicardia.
Variabilidad
•
• Variabilidad mínima.
•
• Variabilidad ausente no acompañada por desaceleraciones recurrentes.
•
• Variabilidad marcada.
Aceleraciones
•
• Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulación fetal.
Desaceleraciones Periódicas o Episódicas
•
• Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas por Variabilidad Mínima o Moderada.
•
• Desaceleración Prolongada ≥ 2 minutos pero < 10 minutos.
•
• Desaceleraciones Tardías Recurrentes con Variabilidad Moderada.
•
• Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, “sobredisparos”, u “hombreras”.
Trazados de Categoría III: Anormal
Predictivos de Estado Ácido Base Anormal. Incluye cualquiera de lo siguiente:
•
• Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
–
– Desaceleraciones Tardías Recurrentes.
–
– Desaceleraciones Variables Recurrentes.
–
– Bradicardia.
•
• Patrón Sinusoidal.
COMPLICACIONES Y SECUELAS 6, 8, 10
•
• Edema cerebral.
•
• Convulsiones.
•
• Encefalopatía neonatal.
•
• Parálisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espástica o parálisis cerebral
discinética.
•
• Muerte fetal o Neonatal.
•
• Monitoreo Electrónico Fetal: Para el diagnóstico de acidemia fetal tiene una Sensibilidad del
85-93 % y Especificidad del 40-50 %.6, 10, 11
•
• Medida del estado ácido-base fetal: Microtoma de pH de calota fetal: Es el método más
fiable para el diagnóstico de SF. Indica el fracaso de los mecanismos de adaptación frente al
estrés y cuantifica el grado de sufrimiento.9, 12
–
– pH > 7,25: Normal.
–
– pH: 7,2-7,24, es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal. Repetir cada 15-30
minutos.
–
– pH < 7,2, es indicativo de hipoxia/acidemia fetal.
•
• Ecografía:
–
– Perfil Biofísico Fetal.
–
– Velocimetría Doppler.

200
•
• Complementarios
–
– Hemoglobina, hematocrito.
–
– Grupo sanguíneo, Rh.
–
– Glucosa, urea, creatinina.
VII MANEJO 1, 7-10, 13-19
ANTE LAPRESENCIADE UN TRAZO NO TRANQUILIZADOR O INDETERMINADO OANORMAL
•
• En lo posible, determine el factor etiológico del problema.
•
• Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema primario.
•
• Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar que no hay procúbito o prolapso de cordón, es-
pecialmente si las desaceleraciones son variables, o hay caídas prolongadas de la frecuencia.
•
• El tacto adicionalmente servirá para toma de decisión si el parto se prevé a corto o largo plazo.
•
• Visualice el color del líquido amniótico; si hay membranas íntegras, realice amniotomía cuan-
do haya dilatación mayor a 3 cm.
•
• Si el líquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar cesárea.
•
• Si el parto es a corto plazo, realizar amnioinfusión, en lo factible; esto disminuirá la compre-
sión del cordón y diluirá el meconio disminuyendo el riesgo de su aspiración.9,15
•
• Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene, no hay
suficiente evidencia para el uso rutinario de tocolíticos betamiméticos en el tratamiento o la
prevención de signos de Sufrimiento Fetal.9, 16, 17
•
• Corregir hipotensión materna posicionándola en decúbito lateral izquierdo y pasarle solución
salina 500 cc a goteo rápido.18
No hay evidencia para el empleo universal de oxígeno. Tal vez en
ciertas situaciones de hipoxia crónica materna o fetal, el oxígeno x máscara de 8-10 litros por
minuto por no más de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas no se ha demostrado.9, 19
•
• Realizar Estimulación Vibroacústica o pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal; si de-
sarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos, indica ausencia de acidosis; si no lo
desarrolla, existe el 50 % de posibilidad de que el feto esté acidótico.7, 9
•
• Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesárea in-
mediata.
•
• Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal y careciendo
de test de Ph de cuero cabelludo, mejor realizar cesárea sin las maniobras anteriormente
descritas.
•
• Si la evacuación es por cesárea, la anestesia puede ser general, balanceada si el estado fetal
es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no está
contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores, toda vez que la paciente reciba
anticipadamente 1000 cc de solución de lactato de Ringer gota rápida, rechazo del útero a la
izquierda y uso de fármacos en caso de hipotensión.
•
• El recién nacido debe ser recibido por pediatra, quien debe ser avisado con anticipación, para
realizar las maniobras necesarias de atención.
•
• Control prenatal adecuado.
•
• Identificación de Factores de Riesgo.
•
• Conducción estricta del trabajo de parto con monitoreo clínico de latidos fetales.
•
• Uso de oxitócicos en forma controlada.
•
• Manejo adecuado de la analgesia y anestesia en el trabajo de parto.

201
IX FLUXOGRAMA
SI
SI
NO
NO
FACTORES ASOCIADOS:
■ Uso de sedantes, analgésicos,
anestésicos
■ Enfermedades maternas: Diabetes
mellitus, Lupus eritematoso, anemia
severa, sepsis
■ Embarazo prolongado
■ Prematuridad
■ Isoinmunización Rh
■ Restricción del crecimiento intrauterino
■ Trabajo de parto prolongado
■ Evaluación Fetal
■ Monitoreo electrónico fetal continuo
■ Ecografía obstétrica
■ Flujometria Doppler
■ Perfil Biofísico
■ pH del cuero cabelludo fetal
Reevaluación
Terminar el embarazo
Diagnóstico
confirmado
Parto
Inminente
■ Disminución de movimientos fetales
■ Alteración de la frecuencia cardiaca fetal
■ Liquido amniótico meconial
Parto
vaginal
Cesárea

202
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203
ISOINMUNIZACIÓN
CIE 10
ATENCIÓN MATERNA POR ISOINMUNIZACIÓN RHESUS O36.0
ATENCIÓN MATERNA POR OTRA ISOINMUNIZACIÓN O36.1
ATENCIÓN MATERNA POR HIDROPESIA FETAL O36.2
I DEFINICIÓN
La isoinmunización materno fetal o aloinmunización se define como la producción de un grupo es-
pecífico de anticuerpos en la mujer, contra antígenos de la misma especie, pero ausentes en ella.1, 2
Consecuencia de esta puede desarrollarse la Enfermedad Hemolítica Perinatal o del Feto y
del Recién Nacido.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO (EHFRN)
Es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen
inmunológico; es decir, consecuencia de una isoinmunización materna contra antígenos de los
hematíes fetales, en respuesta a un contacto previo con el antígeno.1-3
II FISIOPATOLOGÍA 1-4
Los grupos antigénicos principalmente implicados en la generación de anticuerpos maternos son el
ABO y el Rh. Otros grupos generadores de isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd, MNSs,
lutheran y Diego. Sin embargo, solo algunos de estos grupos se asocian a EHP grave.
El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de Enfermedad Hemolítica Perinatal
(EHP) es el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque con menor frecuen-
cia, son el C y el Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente de isoinmunización, y solo de
forma muy excepcional pueden asociarse a EHP.
La causa fundamental de la EHFRN es la reacción entre el anticuerpo materno de clase IgG
y el antígeno presente en los hematíes fetales que trae como consecuencia la destrucción de los
mismos, principalmente en el bazo.
Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy raro que
la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2 % de todos los casos). Habitual-
mente, en el curso de la primera gestación tiene lugar la sensibilización materna primaria, carac-
terizada por la producción de una escasa cantidad de anticuerpos de tipo IgM, inmunoglobulinas
que no atraviesan la placenta. En sucesivos embarazos, y tras una nueva exposición al antígeno,
se producirán anticuerpos de clase IgG como resultado de una sensibilización anamnéstica o se-
cundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza IgG, atravesarán la barrera placentaria y acabarán
ocasionando hemólisis. La respuesta inmune dependerá básicamente de la inmunogenicidad del
antígeno, del volumen y número de eventos inmunizantes, de la capacidad de respuesta del re-
ceptor y de que se haya o no efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La incompatibilidad ABO entre
madre y feto protege parcialmente de la inmunización.
En 20-25 % de los casos la enfermedad se presentará en su forma más grave (hidrops fetalis
y muerte), y en 50 % de los mismos ello ocurrirá antes de la semana 34. En el 25 % los fetos
sufren una hemólisis menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus si no son tratados co-
rrectamente al nacer. En el 50 % restante de los casos, los fetos nacen solo levemente afectados
y se recuperan sin tratamiento.

204
III FRECUENCIA
En cerca del 20 % de los embarazos existe incompatibilidad ABO maternofetal, pero en menos
del 2 % de los casos se produce hemólisis, generalmente leve.7
La incidencia de Incompatibilidad Rh varía por raza y etnicidad. Aproximadamente 15 % de
blancas son Rh negativos, comparado con solo 5-8 % de afroamericanas y 1-2 % de asiáticas
y americanas nativas. Entre blancas, una mujer Rh negativo tiene una probabilidad de 85 % de
comprometerse con un hombre Rh positivo, de los cuales 60 % son heterocigotos y 40 % son
homocigotos en el locus D. Aproximadamente 10 % de los embarazos en mujeres blancas son Rh
incompatibles. Sin embargo, debido a que el riesgo de isoinmunización en una mujer Rh negativo
susceptible es afectado por varios factores, menos del 20 % de los embarazos Rh D incompatibles
realmente conducen a isoinmunización materna.2, 4
En el INMP se halló una prevalencia de muje-
res Rh negativo de 0,21 % y se reportó una incidencia de Isoinmunización Rh de 0,03 %.5
IV ETIOLOGÍA
La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo.2, 7
•
• Hemorragia feto materna.
•
• Transfusiones de sangre y hemoderivados.
•
• Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos).
•
• Transplantes de órganos.
El 1-2 % de la Isoinmunización Rh es causada por hemorragia maternofetal anteparto y se ha
reportado de 15 % a 50 % durante el parto.2
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 4, 7
•
• Parto o Cesárea.
•
• Aborto.
•
• Embarazo Molar.
•
• Muerte de un gemelo durante la gestación.
•
• Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Fetoscopía, etc.).
•
• Embarazo ectópico.
•
• Versión cefálica externa.
•
• Trauma abdominal.
•
• Hemorragia anteparto.
•
• Extracción Manual de Placenta.
•
• Traumas Obstétricos.
•
• Muerte fetal.
VI CUADRO CLÍNICO
A. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 4-9
A toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera vez se le debe determinar el
grupo sanguíneo y el factor Rh, así como al esposo.
Paciente isoinmunizada: Aquella que presente titulaciones positivas de Coombs Indirecto, sin
importar el nivel de titulación.
Además, investigar:
A.1 Antecedentes obstétricos
Su evolución, Antecedentes de Abortos, embarazo ectópico, muertes fetales, partos y la edad de
su finalización. Embarazos previos con Hidrops. Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y
tiempo de aplicación. Tipo de Rh de la pareja y de los hijos previos.

205
a. Evolución neonatal: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue tratado (fotote-
rapia o exanguinotransfusión), o de Hidrops.
b. Signos de severidad
Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor severidad:1, 3, 7, 11
–
– Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunización.
–
– Hidrops fetal en embarazos anteriores.
–
– Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave (Transfusión In útero o Exanguinotrans-
fusión).
–
– Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto > 1/128 (15 UI/ml, Título Crítico).1, 7
–
– Morfometría alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta.
–
– Monitorización Cardiotocográfica Fetal alterada.
–
– Alteración de Velocimetría doppler fetal: Velocidad Máxima de la Arteria Cerebral Media:
Vmáx – ACM > 1,5 MoM como predictor de anemia fetal moderada a severa.10
MoM = Múltiplos de la Media
c. Complicaciones 3. 7
–
– Hidrops fetal.
–
– Muerte Fetal o Neonatal.
–
– Secuelas neurológicas post neonatales.
–
– Hidrops fetal No Inmune.
–
– Causas de Isoinmunización por antígenos diferentes al Rh.
A. DE PATOLOGÍA CLÍNICA
•
• Grupo sanguíneo y Factor materno y paterno.
•
• Niveles de anticuerpos hemolíticos maternos: Coombs Indirecto.
B. DE IMÁGENES
•
• Ecografía Fetal y Placentaria.
•
• Estudio doppler de la circulación fetal.
C. PRUEBAS ESPECIALES
•
• Estudio de sangre fetal: Cordocentesis, el único sistema fiable para valorar anemia fetal. Ries-
go de pérdida fetal de 1,3 % y de Reinmunización materna de hasta 40 % que puede agravar
la enfermedad. Solo si amerita por criterios de severidad en menores de 32 semanas.1
•
• Cardiotocografía.
•
• Amniocentesis para Análisis espectral del líquido amniótico está en desuso y ha sido despla-
zado por la Velocimetría doppler.2
VIII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales:
FONE (Categorías II-1, II-2)
Los objetivos del Tratamiento prenatal son:
•
• Predecir si el feto está severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o evitar la muerte fetal.
•
• Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado.
GESTANTE NO SENSIBILIZADA
•
• Coombs Indirecto en 1ª visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina), Semana 36 y Posparto.
Está indicada la administración de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas,

206
cuya pareja es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo Rh(D) de la pareja, en
las siguientes situaciones: 1, 12
1. 300 ug dentro de las 72 h posparto de un feto Rh(D) positivo.
2. 300 ug a las 28 sem si el padre es Rh(D) positivo.
3. 300 ug durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres en riesgo de hemo-
rragia transplacentaria. Durante el 1er Trimestre puede ser suficiente 50 ug.
GESTANTE SENSIBILIZADA
•
• Titulación y/o cuantificación del Anticuerpo materno.
•
• Estudio del genotipo del padre para determinar la zigosidad del antígeno problema y la proba-
bilidad de que el feto herede, o no, este antígeno, si disponible.
•
• Análisis del genotipo fetal para confirmar la Incompatibilidad, si disponible.
•
• Pruebas para valorar o predecir el grado de afectación fetal.
Si el título < 1/128 (15 U/ml):1-4, 5-11
–
– Confirmar existencia de Incompatibilidad materno fetal antes de alcanzar nivel crítico.
–
– Ecografía para detectar signos indirectos de anemia fetal y signos precoces de Hidrops.
–
– Doppler con determinación de la Velocidad del Pico Sistólico en la Arteria Cerebral Media
(VPS-ACM) a partir de las 18 sem.
–
– Vigilancia Fetal con NST o Perfil Biofísico a partir de las 32 sem.
–
– Cuantificar cada 4 semanas hasta las 28 semanas y quincenalmente de ahí en adelante.
Si título estable o < 1/128, considerar parto espontáneo o inducido a las 37 a 38 semanas.
Si el título > 1/128 (15 U/ml):1-4, 5-11
–
– Cuantificar cada 2 semanas y valorar compromiso fetal cada 1-2 sem a partir de las 18 a
20 semanas.
–
– Si antes de las 32 sem hay signos ecográficos de anemia fetal severa o VPS-ACM >
1,5 MoM, valorar Cordocentesis y Transfusión Intrauterina, si hay posibilidad técnica. Y
evaluar culminación de gestación entre 32 y 34 semanas.
–
– Si > 32 sem y evidencia aumento de Títulos de Anticuerpos y/o Signos Ecográficos de
Anemia Severa másAumento de la VPS-ACM, considerar corticoides y culminar gestación.
–
– Puede administrarse Fenobarbital oral materno 30 mg 3 veces/día x 7 días y culminar
gestación una semana después con la finalidad de inducir madurez hepática fetal.3
En controversia:
–
– Existe amplia controversia respecto a la edad gestacional de Terminación del embarazo.
Sin embargo, la decisión implica el uso de parámetros ecográficos, doppler, cardiotoco-
gráficos, antecedentes maternos y aun criterios obstétricos. Hasta una hemólisis leve,
culminar por inducción a las 37 a 38 semanas, o antes si se documenta maduración pul-
monar. En casos con severidad, valorar los riesgos de intervención frente a los de un parto
prematuro. Dado que la supervivencia neonatal global después de las 32 semanas en
centros especializados es mayor del 95 %, es prudente culminar la gestación entre las 32
a 34 semanas, con la última transfusión a las 30 a 32 sem, aunque otros han transfundido
hasta las 36 sem y culminado la gestación a las 37 semanas con buenos resultados.1, 2, 13
–
– Tampoco se ha precisado la Vía del parto. Sin embargo, en casos de sospecha de ane-
mia fetal grave o con NST no reactivos o patrón sinusoidal o Hidrops se considera la
cesárea como elección.13

207
Primer trimestre de la gestación
Determinar grupo ABO y Rh (D)
Coombs Indirecto (C.I.)
Repetir a las 24-34 semanas
Repetir antes de las 28 semanas
Estudio Genotipo paterno
y/o Rh (D) fetal, si factible
Especificidad anticuerpo Titulación
Significación Clínica
Control habitual
Parto a término
Ig anti-D 300 mg 28 semanas
Protocolo de gestante
sensibilizada
Coombs
I. (–)
Coombs
I. (+)
Rh (D)+ Rh (D)– Rh (D)-/Rh(D)+
Coombs Indirecto (–) Coombs Indirecto (–) Coombs
IX FLUXOGRAMA

208
FLUXOGRAMA
EN
GESTANTE
SENSIBILIZADA
•
Identificación
del
anticuerpo
materno
•
Titulación
del
anticuerpo
•
Genotipo
paterno
si
factible
Ausencia
de
incompatibilidad
materno-fetal
Determinación
genotipo
Rh
(D)
fetal
en
plasma
materno,
si
factible
Incompatibilidad
materno-fetal
Si
hay
antecedentes
de
enfermedad
grave
(hidrops,
muerte
fetal
o
perinatal):
1.
Iniciar
tratamiento
materno
a
las
14
semanas.
2.
Transfusión
intrauterina
a
partir
de
las
18-20
semanas.
Si
Factible
Control
habitual
Controles
estables
Controles
estables
Finalización
=
36
s
Finalización
a
término
LEYENDA:
-
PSV-ACM
=
Velocidad
del
Pico
Sistólico
de
la
Arteria
Cerebral
Media
>
32s
Valorar
<
32s
Valorar
<
32s
<
32s
>
32s
>
32s
Finalización
(maduración
si
precisa)
Cordocentesis
Ascitis
•
↑
Significativo
Ac.
Mat
y
signos
Eco
+
PSV
–
ACM
≥
1/128
(15
U/ml)
•
Eco
+
PSV-ACM
c/1-2
sem
•
Ac.
Materno
c/2
sem
≥
1/128
(15
U/ml)
•
Eco
+
PSV-ACM
c/4
sem
•
Ac.
Materno
c/4
sem
Transfusión
Intrauterina
Si
Factible
Finalización
(maduración
si
preciso)

209
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13. Isoinmunización. Protocolos asistenciales de la Unidad de Medicina Fetal. Hospital Vall d
Hebrón. Barcelona, España. 2003. http://www.medfetal.org/bg/Protocolos.html

210
MUERTE FETAL INTRAUTERINA, ÓBITO FETAL
CÓDIGO CIE 10: O36.4
I DEFINICIÓN
Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y mo-
vimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre, desde las 22 semanas
de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.1
•
• Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas
de gestación (peso de menos de 500 g).1
•
• Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de gestación,
pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).1
•
• Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso
fetal es mayor de 1000 g).1
II FRECUENCIA
6 a 7 por 1000 nacidos vivos.4
III ETIOLOGÍA 7
•
• Causas fetales (10 %).
•
• Causas Placentarias y del cordón umbilical (40 %).
•
• Causas de Origen Materno (15 %).
•
• Causas Varias (10 %).
•
• Causa Desconocida (25 %).
IV FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2
A. FACTORES PRECONCEPCIONALES
Bajo nivel socioeconómico, analfabetismo, malnutrición materna, talla baja, obesidad, madre ado-
lescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo íntergenésico corto, antecedentes
ginecobstétricos y genéticos.
B. FACTORES DEL EMBARAZO
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso, fumadora, al-
coholismo, diabetes del embarazo, infección de vías urinarias, preclampsia y eclampsia, hemo-
rragias, RCIU, RPM, placenta previa, infección ovular, íncompatibilidad sanguínea materna fetal,
ingestión de drogas.
C. FACTORES DEL PARTO
APP, procidencia de cordón, circular de cordón, mala presentación, trabajo de parto prolongado,
DCP, SFA, macrosomía fetal, mala atención del parto, DPPNI.
D. FACTORES FETALES
Malformaciones congénitas, cromosomopatías.
V CUADRO CLÍNICO 4
•
• La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
•
• La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.
•
• Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

211
•
• El peso materno se mantiene o disminuye.
•
• La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico
es importante.
•
• “Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reab-
sorción de líquido amniótico.
•
• El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.
•
• ”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.
•
• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la de-
clinación hormonal.
•
• Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.
COMPLICACIONES
1. Coagulopatía por consumo.
2. Hemorragia.
3. Alteraciones psicológicas y psiquiátricas.
4. Infección ovular o corioamnionitis.
VI EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 5
SIGNOS ECOGRÁFICOS
•
• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6-8 semanas de gestación).
•
• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los
periodos fisiológicos de reposo fetal).
•
• Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y pe-
ritoneal.
Además, los mismos signos que detecta la radiología: Spalding, Spangler, Damel, Robert y la
pérdida de definición de las estructuras fetales (Signos que reflejan la maceración fetal).
SIGNOS RADIOLÓGICOS
•
• “Signo de Spalding”: Cabalgamiento de los parietales (licuefacción cerebral).
•
• “Signo de Spangler”: Aplanamiento de la bóveda craneana.
•
• “Signo de Horner”: Asimetría craneal.
•
• “Signo de Damel” (Deuel): Halo pericraneal translúcido, por acumulo de líquido en el tejido
subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea), cuando es
completa, da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de “Corona de santo”.
•
• “Signo de Brakeman”: Caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
•
• “Signo de Robert”: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras.
•
• “Signo de Hartley”: Apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea
normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).
•
• “Signo de Tager”: Por el colapso completo de la columna vertebral.
VII MANEJO 6
HOSPITALIZACIÓN
1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de sustan-
cias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por consumo. El
fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).
2. Evacuación del útero
Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol vía vaginal o vía oral) y/u
oxitocina; pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones
con feto vivo.

212
REQUISITOS PARA LA INDUCCIÓN
1) Confirmación del óbito fetal.
2) Hemograma, perfil de coagulación.
3) Valoración de las características del cuello uterino.
4) Información y autorización de la paciente.
CONTRAINDICACIONES
•
• Contraindicaciones para inducir el parto:
–
– Desproporción feto pélvica.
–
– Placenta previa (central o parcial).
–
– Presentación anormal.
–
– Carcinoma cervicouterino.
•
• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:
–
– Cicatriz uterina previa.
–
– Cesárea anterior.
–
– Enfermedad Vascular cerebral
DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
•
• La forma de administración más recomendada es la vía vaginal.
•
• La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis
debe ser menor cuanto más avanzado esté el embarazo.
•
• Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.
2DO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
•
• Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol.
•
• Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
•
• Si el cuello no está maduro, coloque misoprostol 25 mg en el fondo vaginal. Repita a las 6
horas, si se requiere.
•
• Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 mg, aumente a 50 mg cada 6 horas.
•
• No use más de 50 mg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 mg).
•
• El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto.
•
• No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inició la actividad contráctil uterina, aunque
esta sea leve (2 o más contracciones en 10 seg).
•
• Si se decide usar oxitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de
6 horas desde la administración de misoprostol.
•
• En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas,
pero puede demorar 48 h y hasta 72 h en un menor número de casos.
•
• Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto, la conducta depende de:
a) La urgencia en completar la evacuación uterina.
b) De la decisión de la mujer.
•
• Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:
c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera
tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y
coagulograma mínimo antes del segundo intento.
•
• Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar
una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesárea.

213
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
•
• Las complicaciones más severas son:
–
– La hipercontractilidad.
–
– La rotura uterina.
•
• Otras complicaciones son:
–
– Náuseas, vómitos.
–
– Diarreas, dolor abdominal.
–
– Fiebre, escalofrío.
–
– Embolia de líquido amniótico.
–
–
– Atonía uterina, hemorragia posparto.
–
– Retención de restos placentarios.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
•
• La hiperestimulación uterina se puede manejar con tocólisis.
•
• La hemorragia posparto o posaborto puede ser tratada mediante la aspiración endouterina
o misoprostol.
•
• La fiebre obliga a descartar infección, recordando que una fiebre transitoria puede ser un
efecto secundario del misoprostol.
•
• Las alteraciones de la coagulación se deben corregir de manera inmediata.
INDUCCIÓN CON OXITOCINA
•
• Gestación pretérmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9 ‰ x 1000 ml. Iniciar
con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30 minutos hasta tener dinámica uterina.
•
• Gestación a término: Madurar cérvix según guía de procedimientos.
La operación cesárea se realizará como último recurso ante el fracaso de las medidas anterio-
res, excepto en los casos que exista una indicación absoluta de la misma: Placenta previa oclusiva
total, cesáreas iterativas, situación transversa, etc.
Se procederá a la evacuación del útero en forma inmediata en los siguientes casos:
•
• Membranas ovulares rotas o signo de infección ovular.
•
• Estado psicológico materno afectado.
•
• Fibrinógeno materno inferior a 200 mg %.
Precauciones
Debido a la ocurrencia rara, pero posible, de las complicaciones, se recomienda que la gestante
deberá estar internada y monitorizada.
a) Monitoreo clínico constante, c/30 minutos, de las contracciones uterinas.
b) Monitoreo clínico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clínico en el posparto: Puede haber inercia uterina y/o retención de restos placen-
tarios que pueden provocar hemorragia.
Sin complicaciones: Control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institución dentro de los 7 días.

214
CESÁREA
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA (ÓBITO FETAL)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL DE COAGULACIÓN
EVACUACIÓN DEL ÚTERO
MISOPROSTOL
¿CONDICIONES
PARA PARTO
VAGINAL?
GESTANTE CON AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES
VAGINAL
NO
SÍ
IX FLUXOGRAMA

215
1. Faneite P, González M, Faneite J, Menezes W, Álvarez L, Linares M, Rivera C. Actualidad en
mortalidad fetal. Rev Obstet Ginecol Venez 2004; 64(2): 77-82.
2. Sobalvarro LR. Factores de riesgo asociados a óbito fetal en pacientes que fueron atendidas
en Hospital Fernando Vélez Paiz 1 enero 2002 a 31 octubre 2004. Universidad Nacional
Autónoma de Nicaragua. 2005.
3. Protocolo deAtención en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y Ginecología. Santo Domingo
Republica Dominicana. Julio 2004.
4. Dalence JG. Muerte fetal intrauterina. Revista Médica del Colegio Médico La Paz. 2005; 11(2).
5. Sepúlveda J, Quintero EM. Muerte fetal inexplicada. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2004; 55(4):
300-307.
6. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecología. Segunda edición. Marzo, 2007.
7. Huiza L, Pacora P, Ayala M, Buzzio Y. La muerte fetal y la muerte neonatal tienen origen
multifactorial. Instituto de Patología UNMSM. Anatomía Patológica. UNFV. Dpto. de
Ginecología-Obstetricia. UNMSM. Hospital Nacional Docente Madre - Niño San Bartolomé.
Anales de la Facultad de Medicina. UNMSM. Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13-20.
8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbán libros. 2002. España. Pág. 313-316.
9. Acién, P. Obstetricia. Molloy Ediciones. España. 1998. Pág. 662-667.

216
PARTO NORMAL
CIE 10 - O80
I DEFINICIONES
•
• Parto: Cadena de procesos fisiológicos progresivos que se presentan después de las 22
semanas de gestación y que culmina con la expulsión fuera del útero del producto de la con-
cepción (> 500 gramos) y sus anexos.
•
• Parto Eutócico: Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y
en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la
expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único a término, en presentación
cefálica de vértex, y sus anexos completos. Después de terminado el proceso, tanto la madre
como el producto se encuentran en buenas condiciones.
•
• Parto Distócico: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores
que intervienen en el mismo, como son las contracciones, el feto y la pelvis materna, y que
culmina por vía vaginal y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser:
–
– Motor o fuerzas expulsivas: contracciones uterinas.
–
– Vía o canal: pelvis materna (canal óseo y/o canal blando).
–
– Móvil: feto y/o anexos.
•
• Atención del parto: Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones en las diferen-
tes etapas del parto para dar como resultado la asistencia de gestantes y recién nacidos en
buenas condiciones.
II FRECUENCIA
Se estima que en el Perú el 92,6 % de los partos son atendidos en un establecimiento de salud
público o privado (Endes 2017); en la ciudad de Lima la cobertura es cercana al 99 %.
Durante 2017, en el INMP se atendieron 10.605 partos vaginales en el Servicio de Centro
Obstétrico; de estos aproximadamente 2.725 (29 %) fueron en adolescentes y 1.105 (13 %) en
madres añosas. Asimismo, se incrementó la atención de partos verticales a 4.485 (42,3 %). El
porcentaje de cesáreas de pacientes en trabajo de parto fue de 12,1 % (1.071 pacientes) en 2012.
El trabajo de parto se asocia a factores de riesgo maternos y fetales que pueden complicar su
evolución.
Entre otros factores maternos están la edad materna menor de 19 y mayor de 35 años; la gran
multiparidad; la prematuridad; el embarazo prolongado; la cesárea previa; el periodo intergenésico
largo o corto; las enfermedades intercurrentes con el embarazo, como hipertensión gestacional;
la diabetes.
Entre los principales factores de riesgo fetales están la macrosomía fetal; la situación, pre-
sentación y posición fetal anormales; y entre los relacionados con los anexos, la placenta previa
el prolapso de cordón.
IV CLÍNICA
TRABAJO DE PARTO
Presencia de contracciones uterinas regulares de intensidad, frecuencia y duración suficiente
como para producir la incorporación y dilatación cervical. Aunque es un proceso continuo, está
dividido en tres periodos para facilitar su manejo clínico:

217
•
• Periodo de dilatación: Tiempo comprendido entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación
cervical completa. Se divide en:
–
– Fase latente: De 0 a 4 cm de dilatación.
–
– Fase activa: Más de 4 cm de dilatación.
•
• Periodo expulsivo: Intervalo entre la dilatación completa y la salida del feto.
•
• Periodo de alumbramiento: Abarca la expulsión de la placenta y membranas fetales.
V EXÁMENES AUXILIARES
•
• Indicar los exámenes de laboratorio de rutina en las pacientes no controladas en la institución:
Hemograma completo (que comprende Hemoglobina y Hematocrito), Grupo Sanguíneo y
Factor Rh, prueba rápida de Sífilis, HIV, examen de orina. En las pacientes controladas y que
tengan RPR y HIV en un periodo mayor de 6 meses, repetir ambas pruebas.
•
• Indicar otros exámenes no rutinarios en casos especiales según el diagnóstico y la sospecha
diagnóstica: Hemograma, glucosa, creatinina, perfil de coagulación (fibrinógeno, plaquetas,
tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada), cultivos, electrolitos, etc.,
según criterio médico.
•
• Realizar ecografía obstétrica en todos los casos que no tengan control prenatal en el INMP,
gestantes con factores de riesgo, sospecha de la alteración del bienestar fetal o según criterio
médico.
Para el monitoreo electrónico fetal, solo en aquellos casos en que haya sospecha.
Si la cardiotocografía es normal: monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos.
Si la cardiotocografía es anormal: reevaluación médica inmediata.
Véase GUÍA DE MEF INTRAPARTO.
Indicar monitoreo electrónico fetal continúo (MEF continuo) en los siguientes casos:
–
– Antecedente de cicatriz uterina previa (cesárea segmentaria previa).
–
– Pre-eclampsia.
–
– Gestación > 41 semanas.
–
– Gestación < 37 semanas. (Véase GUÍA DE PP).
–
– RPM prolongado.
–
– Inducción/acentuación del trabajo de parto.
–
– Diabetes.
–
– Hemorragia anteparto.
–
– RCIU.
–
– Oligohidramnios.
–
– Velocimetría Doppler arterial anormal.
–
–
– Líquido amniótico meconial o sanguinolento.
–
– Distocia de presentación.
–
– Distocia funicular.
–
– Otros problemas médicos de la madre.
VI MANEJO
Los objetivos de la evaluación inicial de la gestante son:
•
• Revisar la historia clínica prenatal y enfermedades concomitantes, así como las condiciones
obstétricas actuales y los nuevos desórdenes que se puedan presentar.
–
– Establecer el estado de la dilatación inicial para poder determinar subsecuentemente su
progreso.
–
– Evaluar el estado fetal.

218
Se admitirán a Centro Obstétrico para atención de parto vaginal:
•
• Pacientes que no tengan contraindicaciones absolutas para parto vaginal (hemorragias, pro-
lapso de cordón, vasa previa, cesárea corporal, etc. (Véase CAPÍTULO de Parto por cesárea).
•
• Paciente en pródromos de trabajo de parto con índice de Bishop > 6 o fase latente, con indi-
cación de término de la gestación.
•
• Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.
•
• Paciente en trabajo de parto fase activa.
•
• Paciente en trabajo de parto fase expulsivo.
•
• Paciente derivada de Emergencia o Servicios con trabajo de parto fase latente con sospecha
de sufrimiento fetal para MEF por 30 minutos.
Se definirá el lugar de atención de la paciente, el cual puede ser:
•
• Sala de admisión de pacientes: Donde se procede a hacer el ingreso y ubicación de la
paciente con su respectiva historia clínica, de donde será derivada a:
–
– Sala de vigilancia intensiva fetal: Sala de monitoreo fetal continuo a pacientes que ingre-
san con complicaciones y/o para inducción-acentuación.
–
– Sala de labor de parto: Sala de control materno fetal sin complicaciones en periodo de
dilatación, atención del expulsivo, alumbramiento y puerperio no complicado.
•
• Sala de Distócicos: Sala en la que se procede a la atención del parto de pacientes que
ingresan al servicio en periodo expulsivo.
Al ingreso el personal de salud debe brindar a la gestante una cálida bienvenida, explicarle los
procedimientos a realizar, respetando la privacidad y los derechos de la gestante, además de
garantizar la atención personalizada del parto.
Se ofrecerá la atención de parto con acompañante, previo consentimiento de la paciente y la
información escrita del acompañante de las normas durante su permanencia en Centro Obstétrico.
Se iniciara la atención médica con la elaboración de la Historia Clínica, que constará de:
•
• Anamnesis: Se interrogará sobre inicio y periodicidad de contracciones uterinas, signos de
alarma como pérdida de líquido amniótico, sangrado vaginal, síntomas de irritación cortical,
entre otros.
•
• Examen Clínico
–
– General: A la admisión a la central de partos, se tomará funciones vitales: presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, peso. Así mismo se realizará un examen
físico general.
–
– Preferencial: Se realizará la medición de la altura uterina, las maniobras de Leopold, auscul-
tación de latidos cardiacos fetales y finalmente el tacto vaginal, en el cual se debe precisar:
▪
▪ Dilatación cervical: de 0 a 10 centímetros.
▪
▪ Borramiento o incorporación cervical: de 0 (cérvix de 3 a 4 cm) a 100 % (adelgazamien-
to completo del cérvix).
▪
▪ Estación fetal: se debe expresar en número de centímetros en que la presentación fetal
se encuentra con relación a las espinas ciáticas.
▪
▪ Moldeamiento: 1. Suturas sagital parietales paralelas. 2. En contracciòn se superponen,
sin contracciòn regresa a ser paralela. 3. Superposiciión de las parietales no regresan.
▪
▪ Presentación y posición fetal: se refiere a la parte del feto que se palpa con el cérvix
abierto y la posición descrita con relación a la presentación con la pelvis.
▪
▪ Pelvimetría clínica: medida de la pelvis materna a través del tacto de los tres estrechos
de la pelvis ósea:
▪
▪ Estado de las membranas fetales: intactas o rotas. Si están rotas, precisar si hay pre-
sencia o ausencia de meconio fetal.
▪
▪ Sangrado vaginal: si está presente y la cantidad.

219
•
• Establecer los diagnósticos de ingreso que deben mencionar paridad, edad gestacional, fase
de parto en la que se encuentra la paciente. Inmediatamente se debe colocar por escrito los
riesgos materno y/o fetales identificados (como cesárea previa, anemia, preeclampsia, etc.)
•
• Plan de trabajo, en el que se indicara la vía del parto y las intervenciones que se realizarán
en la paciente.
•
• Indicaciones médicas.
Seguidamente se realizara el Monitoreo Electrónico fetal intraparto y los exámenes auxiliares,
correspondientes.
A. MANEJO DE LABOR DE PARTO
Respetar la privacidad, los derechos de la gestante y la atención personalizada del parto.
Permitir el parto con acompañante, previa consulta a la decisión de la paciente.
1er. Periodo - Dilatación
•
• Vigilancia del bienestar materno fetal.
•
• Controlar y registrar funciones vitales de la madre cada 2 horas: pulso, presión arterial, fre-
cuencia cardiaca y respiratoria, temperatura.
•
• Elaborar el partograma de la OMS a partir de los 4 cm de dilatación y vigilare la curva de alerta.
•
• No hay evidencia de que los enemas de rutina ni el rasurado perineal sean beneficiosos.
•
• Invitar a la paciente a evacuar vejiga. No es necesario usar sonda vesical, a menos que la
paciente no pueda miccionar espontáneamente, pero no se debería vaciar la vejiga regular-
mente. Aunque una vejiga llena pareciera a veces impedir el descenso de la cabeza fetal, no
existe evidencia de que esto afecte el curso del parto.
•
• Tacto vaginal cada 2 horas si está en la fase activa del trabajo de parto: Evolución del pro-
greso de la dilatación, descenso y rotación interna, así como ante la necesidad de pujar de la
paciente, o ante la variación anormal de los latidos cardiacos fetales para evaluar un prolapso
de cordón o ruptura uterina. El número de tactos debe ser el mínimo posible, para evitar la
infección intraamniótica y el disconfort de la paciente.
•
• No RAM de rutina.
•
• Apoyo psicoemocional permanente.
•
• Permitir la deambulación y adopción de postura más confortable para la paciente; no existe
evidencia de alguna posición específica.
•
• Permitir la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad. No hay consenso mundial sobre la in-
gesta de sólidos durante el trabajo de parto; sin embargo, el Colegio Americano de Obstetricia
y Ginecología recomienda evitar su ingesta por el riesgo de aspiración y neumonía en caso se
produzca la necesidad de anestesia obstétrica.
•
• Abrir vía venosa con catéter periférico No
18 con solución salina a 9 ‰. Permitirá un acceso
inmediato para la administración de drogas y sangre en caso de emergencia o la administración
de oxitócicos para el manejo activo del trabajo de parto, prevención de infecciones, así como
profilaxis o tratamiento de la hemorragia posparto; e hidratación en caso de requerir analgesia.
•
• Ofrecer analgesia de parto para el control del dolor, mientras sea posible.
2do. Periodo - Expulsivo
•
• Iniciarlo solo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar.
•
• Duración máxima: 2 horas en gestantes nulíparas y 1 hora en multíparas.
•
• Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad.
•
• Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido.
•
• Informe a la parturienta que se iniciara el proceso de expulsión de su bebé; invítela a evacuar
la vejiga y solicite su participación y colaboración activa.

220
•
• Permita a la parturienta adoptar la posición según su cultura o más confortable con un punto de
apoyo o soporte adecuado. Prefiera la posición vertical por ser más beneficiosa que la supina.
•
• Monitoreo de la dinámica uterina y del bienestar materno fetal.
•
• Control de las funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos.
•
• Controle la FCF cada 5 minutos en fase activa del expulsivo después de cada contracción o
por registro continuo de monitoreo electrónico en los casos indicados.
•
• Alentar y conducir a la parturienta en cada pujo.
•
• Permitir el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea hasta la coro-
nación de la cabeza fetal en el periné materno.
•
• Atención del parto de la cabeza fetal.
•
• Proteger el periné con maniobra de Ritgen modificada.
•
• Limitar la episiotomía a casos estrictamente necesarios de alto riesgo de laceración perineal
severa, distocia de tejidos blandos, o necesidad de facilitar el parto ante un posible compromi-
so fetal. No hay beneficio en la episiotomía de rutina en el parto.
•
• Controlar el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal.
•
• Permitir la espontaneidad de la rotación externa.
•
• Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello, deslizar el asa por encima de la cabeza;
si no es posible lo anterior, pinzar un asa entre dos pinzas y seccionar entre ellas.
•
• Colocar el recién nacido sobre el abdomen de la madre, iniciando el contacto precoz y se
procederá al secado con el campo de felpa precalentado según norma nacional.
•
• A los 30 segundos de nacido se evaluará si el RN es vigoroso (RN a término, buen tono, buen
esfuerzo respiratorio).32
•
• No se debe aspirar rutinariamente; solo hacerlo si se evidencia líquido de cualquier caracte-
rística que produzca obstrucción de las vías aéreas, usando la perilla de goma o aspirador
mecánico, lo que realizara el personal de neonatología.
•
• La ligadura del cordón umbilical la realizará el profesional que atendió el parto entre los 30
segundos a 2 minutos, y a 3 cm de la piel, utilizando un clamp umbilical de plástico, seccio-
nado el excedente con una tijera para cordón umbilical, verificando la presencia de tres vasos
sanguíneos. Cubrir luego con gasa estéril.
•
• Clampaje oportuno: se clampará el cordón umbilical cuando disminuye la intensidad del latido
en el cordón umbilical o a los 2 minutos si esto no sucede.
•
• Si el recién nacido nace deprimido o no es vigoroso, la ligadura del cordón se realizará entre
dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a ± 15 cm de su inserción. Duración máxima del
procedimiento: 30 segundos.
•
• Se procederá a la identificación pelmatoscópica del recién nacido y dactilar de la madre por el
profesional que atendió el parto. Si el recién nacido nace deprimido, el personal que atendió
el parto realizará el mismo procedimiento una vez estabilizado el recién nacido por el equipo
de neonatología.
3er. Periodo - Alumbramiento
•
• Se realizará el manejo activo conocido también como alumbramiento dirigido.
•
• Duración máxima 15 minutos con manejo activo.
•
• Preparar una jeringa con 10 unidades de oxitocina y colocar vía intramuscular dentro del
primer minuto de la salida del feto y la comprobación de que no exista un segundo feto en la
cavidad intrauterina.
•
• Clampar y cortar el cordón umbilical. (CLAMPAJE OPORTUNO).
•
• Traccionar controladamente el cordón umbilical con la primera contracción uterina. No se
tracciona al cesar la contracción. Esto se realizará hasta la expulsión de la placenta (maniobra
de Brandt-Andrews).

221
•
• Una vez extraída la placenta, realizar el masaje bimanual externo del útero y verificar la con-
tracción del mismo. Revisar canal del parto.
•
• Revisar la placenta y anexos, hacer mediciones y cálculos de peso aproximado. Calcular el
volumen de pérdida sanguínea a través de los genitales.
•
• Llenar los registros en el partograma y la historia clínica perinatal.
4to. Período - Posparto inmediato: Puerperio inmediato
•
• Tiempo de observación mínima: 2 horas.
•
• Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es necesario con-
trolar estrictamente las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una forma no
intrusiva cada 15 minutos y registrarlo en la hoja de resumen del parto. Tener especial cuidado
en mujeres con la siguiente historia y trasladarlas a la sala de vigilancia intensiva materna:
–
– Antecedente de hemorragia posparto por atonía uterina.
–
– Hemorragia preparto.
–
– Anemia (Hb < 9 mg %).
–
– Parto prolongado.
–
–
– Óbito fetal.
–
– Anestesia/analgesia obstétrica.
–
– Gran multípara.
–
– Fibromas uterinos grandes.
–
– Infusión de oxitócicos.
–
–
– Polihidramnios
–
– Uso de anticoagulantes.
•
• Alta de Centro Obstétrico: Si a las 2 horas de haberse producido el parto, la mujer permanece
estable y no ha presentado complicaciones, se procederá al alta de centro obstétrico y su de-
rivación a la sala de hospitalización correspondiente. Si la paciente presentó complicaciones
o su estado es inestable, pasará a la unidad de cuidados materno.
VII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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222
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BJOG. 2011; 118(6): 662.
29. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud Nº 105-MINSA/DGSP/V.01. “Norma técnica de
salud para la atención integral de salud materna”, aprobada con RM 827-2013/MINSA.
30. Ministerio de Salud. Norma técnica de salud Nº 106-MINSA/DGSP/V.01. “Norma técnica de
salud para la atención integral de salud neonatal”

223
31. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 159-2014/MINSA. Establecen precisiones y
modifican la Norma técnica de salud para la atención integral de salud materna.
32. Society of Obstetricians and Gynechologists of Canada (SOGC). Alerrta Internacional un
programa para reducir la mortalidad y morbilidad materna y neonatal. 5ta. edición 2016.
29. Brancato RM, Church S, Stone PW. A meta-analysis of passive descent versus immediate
pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs. 2008; 37(1): 4.
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trauma: randomized controlled trial. BMJ. 2001; 322(7297): 1227-80.
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maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD004074.
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Haemorrhage. Geneva, Switzerland: WHO; 2006.
35. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third
stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3): CD000007.

224
VIII ANEXO

225

226
ATENCIÓN DEL PARTO SIN COMPLICACIONES
CENTRO OBSTÉTRICO
ZONA DE INGRESO SALA DE LABOR DE PARTO
Inicio
Fin
Ingreso de las gestantes provenientes de:
EMERGENCIA/SERVICIOS A, B, C, D.
trasladado por técnico de enfermería.
Identificación
de
Signos
de
Alarma
y
Factores
de
Riesgo
Dilatación
Expulsiòn
Fetal
Alumbramiento
Puerperio
Inmediato
Médico Gineco-Obstetra/Obstetra
Identifica signos de alarma y factores de riesgo:
Signos de Alarma (se le pregunta a la paciente)
- Pérdida de líquido amniótico
- Sangrado vaginal
- Percepción de mov. fetales disminuidos
- Síntomas de irritación cortical (cefáleas, escotomas, tinitus, epigastraigia), etc.
Factores de riesgo (se verifica en historia clínica)
- Diabetes
- Enfermedades Coronarias
- Tuberculosis, VIH, etc.
Obstetra
- Vía segura:
CINa al 9 ‰ x 1000 cc a
20 gotas/min con catéter
periférico # 18
- Monitoreo de trabajo de Parto
con partograma (fase activa)
Médico Gineco-Obstetra
Evalúa, diagnostica e indica plan de trabajo
Anamnesis:
- Signos de alarma
- Examen físico (general, preferencial)
- Exámenes auxiliares (Revisión de
ecografía, laboratorio y otras pruebas)
Casos:
Placenta completa/incompleta
Completa. Sí (Continúa el proceso)
Completa. No. LU
Casos:
- Desgarro vaginal
- Desgarro de Cérvix
Posibles diagnósticos:
- Regreso a su servicio
- Parto vaginal c/s analgesia
- Parto monitorizado c/s analgesia
Dilatación completa
Procede a la atención del expulsivo
Enfermera
Coloca pulsera al RN
(Identificación)
Obstetra
Toma huella
(Identificación del RN)
Coloca al RN en el campo caliente y procede a realizar el secado y estímulo al RN
Realiza el clampaje tardío/oportuno Clampaje a 3 cm de la inserción del cordón
- Realiza el corte del cordón umbilical a 1 cm del
clamp colocando gasa estéril
- Muestra el sexo del RN a la madre
- Coloca al RN en el pecho de la madre (contacto
piel a piel)
A. Realiza el manejo activo del alumbramiento:
1. Se administra 1 ampolla de oxitocina (10 UI) Intramuscular (después
de nacido el neonato) y al verificar que no haya otro bebé en el útero
Realiza:
2. Tracción y contratracción extrayendo la placenta
3. Masaje uterino
Realiza:
- Extracción de coágulos
- Vertir solución de yodopovidona (solución)
Hace revisión del canal vaginal
Si hubiese desgarro se procede a suturar
Evalúa y da el alta a las 2 horas aprox.
Obstetra
Realiza monitorización del puerperio
- Control de funciones vitales
- Tono del útero
- Control de loquios cada 15 min (las 2 primeras horas)
Se espera desprendimiento de la placenta (3 a 15 min)
B. Hace revisión de placenta
Técnico en Enfermería/Enfermera
Coloca el campo caliente en el abdomen de la madre
Obstetro (Jefe de Grupo de Trabajo)
- Identifica y asigna Sala de Labor de
Parto para atención de la gestante

227
ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
SALA DE LABOR DE PARTO
Inicio
Fin
- Lavado de manos
- Colocación de protectores (Gorro,
mascarilla, botas)
- Colocación de protectores quirúrgicos
estéril, guantes (2 pares, mandil)
Obstetra
Procede a la colocación del poncho estéril a la gestante para proteger de contaminación a la madre y al neonato
Técnico en Enfermería/Enfermera
Coloca el campo caliente en el abdomen de la madre
Coloca al RN en el campo caliente y procede a
realizar el secado y estímulo al RN
Infiltra lidocaina (3 a 5 cm) al 2 % la zona perineal elegida
Conforme se presenta el descenso de la presentación (cabeza fetal) se protege el periné con un apósito (20x10 cm)
Si fuese necesario, se realiza episiotomía
Se produce la expulsión de la cabeza fetal
Se produce rotación externa del feto
¿episiotomía?
Prepara la mesa para la colocación del
instrumental quirúrgico:
- Pinzas: (4):
foester (1), kelly (3): con uña (1),
recta (2)
- Tijeras (2)
para episotomía (1), para corte de
cordón umbilical (1)
Técnico en Enfermería
Vierte las soluciones en la vulva en el orden siguiente:
- Yodopovidona en espuma
- Yodopovidona pura o concentrada
- Yodopovidona diluida
Paralelamente
Coge la torunda de algodón (3) con pinza foester realizando una fricción suave en:
la vulva, monte de venus, labios mayores, ingle y muslo y ano. Mientras técnico va vertiendo la solución
Si no se produjera la rotación externa espontáneamente, se ayuda a realizarla
(colocar los hombros en posición anteroposterior por debajo del pubis)
- Realiza descenso del hombro anterior
- Realiza ascenso del hombro posterior
- Realiza la extracción del tronco y extremidades
Realiza el clampaje tardío/oportuno
- Clampa el cordón umbilical a 3 cm de la inserción (se realiza aprox. después de 2 min de nacido el neonato)
- Con los dedos presiona y desliza por el cordón hasta la zona donde hará el pinzado
- Pinza el cordón umbilical con pinza a x centímetros de la base de la inserción
PREPARACIÓN
DE
INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO
HIGIENE
Y
PROTECCIÓN
PERSONAL
EN
SALUD
HIGIENE
PERINEAL
DESCENSO
FETAL
CLAMPAJE
ATENCIÓN
INMEDIATA
DEL
RN
EN
SALA
DE
LABOR
DE
PARTO
CORTE
DE
CORDÒN
UMBILICAL
Y
CONTACTO
PIEL
A
PIEL
- Realiza el corte del cordón umbilical a 1 cm del clamp
colocando gasa estéril
- Muestra el sexo del RN a la madre
- Coloca al RN en el pecho de la madre (contacto piel a piel)
NO
SÍ

228
PARTO VERTICAL
CIE 10
•
• Parto Único Espontáneo O80
•
• Parto Único Espontáneo, presentación cefálica de vértice O80.0
•
• Parto Único Espontáneo, sin otra especificación O80.9
I DEFINICIÓN
La atención del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resulta-
do madres y recién nacidos en buenas condiciones.
PARTO
Expulsión del producto de la concepción mayor de 22 semanas y sus anexos.
PARTO EUTÓCICO
Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y en el que los factores
del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la expulsión por vía vaginal del
producto de la concepción único, en presentación cefálica de vértex, con sus anexos completos.
PARTO DISTÓCICO
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él
y que culmina por vía vaginal y/o abdominal.
PARTO VERTICAL
El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada,
apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el
parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posición permite al
producto que actúa como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse principal-
mente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos
en el recién nacido.
INTERCULTURALIDAD
Según la OPS significa una relación entre varias culturas diferentes que se realiza con respeto y
horizontalidad, es decir, que ninguna se pone arriba o debajo de la otra. En esta relación intercultu-
ral, se quiere favorecer que las personas de culturas diferentes se puedan entender mutuamente,
comprendiendo la forma de percibir la realidad y el mundo de la otra; de esta manera se facilita
la apertura para la escucha y el enriquecimiento mutuo. La interculturalidad está basada en el
diálogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que
puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No
se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar.
II FRECUENCIA
La DIRESA Ayacucho reporta que los 2.300 partos domiciliarios ocurridos en el año 2004 fueron
atendidos verticalmente, lo que representa el 28 % del total de partos ocurridos en la región Aya-
cucho; teniendo experiencias de trabajo en los Centros de Salud de Vilcashuamán y San José de
Secce. En la DIRESA Cajamarca, el registro del año 2003 de partos verticales alcanzó el 9,3 % de
todos los partos atendidos por personal de salud, tanto en domicilio como en el establecimiento de
salud. Para el año 2004 se incrementó a 14,8 %.
En el INMP el año 2012 se atendieron 1.239 partos vaginales en posición vertical, lo que
constituye el 14 % del total de partos vaginales.

229
III FACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA SELECCIONAR A UNA PACIENTE PARA UN
PARTO VERTICAL
Saber cuándo debe permitirse el parto vertical a una mujer y cuando no, es de primordial impor-
tancia para el buen éxito del manejo de la paciente.
INDICACIONES
1. Gestante sin complicación obstétrica.
2. Presentación cefálica del feto.
3. Compatibilidad feto pélvica.
CONTRAINDICACIONES
Son todas las complicaciones que pueden tener como indicación la cesárea; las más frecuentes
se mencionan a continuación.
1. Antecedentes
a) Número de cesáreas previas: Se debe seleccionar a pacientes con solo una cicatriz
previa. Más de dos, triplica la posibilidad de dehiscencia de histerorrafia.
b) Existencia de operaciones uterinas previas
Las cirugías uterinas posteriores a la cesárea modifican el medio intrauterino.
–
– Miomectomías.
–
– Legrados múltiples.
2. Embarazo actual
–
– Incompatibilidad feto pélvica.
–
– Sufrimiento fetal.
–
– Feto en podálico.
–
– Embarazo gemelar.
–
– Distocia de presentación.
–
– Distocia de cordón.
–
– Distocias de contracción.
–
– Macrosomía fetal
–
– Prematurez.
–
– Hemorragia del III Trimestre (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta).
–
– Ruptura Prematura de Membranas con cabeza alta.
–
– Embarazo postérmino.
–
– Preeclampsia severa, eclampsia.
IV REQUISITOS PARA LA ATENCIÓN DE PARTO VERTICAL
1) Establecimiento con capacidad resolutiva (personal capacitado, insumos, infraestructura).
2) Deberá ser atendido en un medio que cuente con todo lo necesario para una intervención de
emergencia (anestesia, quirófano, sangre lista).
3) Consentimiento informado de la gestante y familiar.
4) Historia clínica con partograma, en donde se registrarán todos los datos de la gestante y la
evolución del parto.
5) Recursos Humanos:
a. Médico Gineco Obstetra.
b. Médico Pediatra.
c. Obstetriz.
d. Enfermera con competencias para la atención neonatal.
e. Técnico de enfermería con competencias para apoyar la atención obstétrica y neonatal.

230
6) Infraestructura: Sala de partos con los equipos e instrumental necesarios:
a. Camilla ginecológica y materiales para atención de parto con adecuación cultural (Camilla
para parto vertical, un asiento de madera circular de 30 x 45 cm de altura y dos sillas).
b. Acondicionamiento del ambiente con luz tenue y temperatura agradable (aproximadamen-
te 24 °C), proporcionando calor con estufas u otro sistema de calefacción.
c. Protección de ventanas con cortinas de colores y material adecuados a la realidad local.
d. Paredes pintadas con colores no claros.
e. Incubadora fija y de transporte.
f. Detector de latidos fetales Doppler.
g. Equipo de reanimación neonatal.
h. Aspirador de secreciones.
i. Fuente de calor para el recién nacido, oxígeno y accesorios.
j. Equipo de atención de parto.
k. Tensiómetro y Estetoscopio.
l. Estetoscopio biauricular.
m. Ropa para atención de parto (mandilón de plástico, mandilón de tela, gorras, mascarillas,
botas, 2 toallas, tres en uno, campo estéril).
n. Cinta del CLAP.
o. Termómetro.
p. Reloj.
7) Medicamentos
a. Set de medicamentos para el parto.
b. Medicinas tradicionales (timolina, agua florida, aceite rosado, mates calientes como muña,
cedrón, ruda, matico, orégano, apio, etc.), todos estos elementos son considerados por la
población andina y amazónica como necesarios para evitar las complicaciones.
8) Materiales e insumos
a. 4 pares de guantes estériles.
b. 8 Gasas 20 x 15 cm.
c. Solución con yodo povidona.
d. 2 Jeringas de 10 cm.
e. Clamp.
f. Jeringa de tuberculina.
g. Alcohol y algodón.
h. Sonda para evacuar vejiga.
i. Equipo de venoclisis.
j. Abocath Nº 18 x 1,5.
k. Esparadrapo, de preferencia antialérgico.
V ANTES DEL TRABAJO DE PARTO
EN CONSULTA EXTERNA
•
• Atención prenatal
•
• Elaborar el plan de parto con la participación de la gestante para lograr que ella y su familia se
interesen en dar solución a los aspectos críticos que enfrentan en el embarazo y en el parto,
a partir de los recursos familiares y comunitarios disponibles. Se debe consignar en la ficha:
–
– Datos de filiación de la gestante.
–
– Fecha probable de parto.
–
– Establecimiento en la que realiza su atención prenatal.
–
– Resultados de los análisis.

231
–
– Lugar donde se atenderá el parto.
–
– Qué posición prefiere para que se le atienda el parto.
–
– Medio de transporte.
–
– Personas que le ayudaran en el traslado.
–
– En caso de requerir sangre, quién hará la donación.
VI NORMAS A SEGUIR PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO
La paciente debe cumplir los requisitos para el parto vertical.
RECEPCIÓN DE LA GESTANTE
•
• Brindar una cálida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera sencilla, respetando
sus creencias, costumbres y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la rela-
ción del profesional de salud con la gestante.
•
• Verificar la información respecto a su gestación en la historia clínica y tarjeta de atención
prenatal (antecedentes de la gestación).
•
• Identificar signos de alarma.
•
• Controlar las funciones vitales.
•
• Realizar la evaluación obstétrica y el examen pélvico.
•
• Determinar el inicio de trabajo de parto.
•
• Permitir el ingreso de un acompañante elegido por la gestante, que puede ser su pareja,
madre, suegra u otro familiar. De no contar con el acompañamiento de un familiar, se podrá
involucrar a los integrantes de las redes sociales de apoyo a la gestante, siempre con el
consentimiento de la misma.
•
• El personal de salud informará al familiar o acompañante sobre su rol y responsabilidades
durante la permanencia de la gestante, en particular durante el parto.
•
• El personal debe permitir que la mujer pueda tomar algunos alimentos ligeros durante e inme-
diatamente después del parto y de preferencia calientes, que le proporcionen energía. Estos
brindarán una sensación de calor, lo cual es favorable en el progreso del parto.
PRIMER PERIODO: DILATACIÓN
•
• Permitir la ingesta de alimentos, mates o líquidos azucarados, toda vez que lo desee.
•
• Ropa adecuada según costumbre de la zona.
•
• Permitir la deambulación.
•
• Acompañamiento de su pareja o familiar.
•
• La gestante adoptará la posición que le es más cómoda.
•
• Brindar apoyo psicológico y recordarle la técnica de relajación y respiración.
•
• Control de la evolución del trabajo de parto: control de dinámica uterina cada hora durante 10
minutos (frecuencia, intensidad y duración de la contracción uterina).
•
• Elaboración del partograma de la OMS a partir de los 4 cm de dilatación.
•
• Control de descenso de la cabeza fetal (técnica de los quintos).
•
• Tacto vaginal cada 4 horas, siempre y cuando la progresión del parto sea normal (procurar no
hacer más de 4 tactos). Salvo en los siguientes casos:
–
– Cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece.
–
– Cuando hay signos de que la mujer quiere pujar.
•
• Auscultación fetal con Doppler cada 30 minutos. Si se detecta alteración de los LF, realizarlo
cada 10 minutos.
•
• Control horario de presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
•
• No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolución del parto es normal.
•
• Si se detecta algún signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento según patología.

232
•
• Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el porqué de los mis-
mos y ganarse la confianza de la gestante y familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar
este procedimiento.
SEGUNDO PERIODO: EXPULSIVO
Cuando la dilatación ha completado y sienta deseos de pujar.
•
• Permita el acompañamiento por un familiar, si la gestante lo desea.
•
• Verificar los materiales y medicamentos básicos necesarios para la atención del parto y acon-
dicionar la sala de partos.
•
• El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad: lavarse las manos,
utilizar ropa y guantes estériles.
•
• Poner gran atención a la higiene personal de la gestante.
•
• Micción espontánea, o evacuación vesical con sonda descartable antes del ingreso a sala
de expulsivo.
•
• Posición a elección de la parturienta, según su cultura (de pie, semisentada, cuclillas, de
rodillas, echada, etc.) y debe permitirse que la posición de la mujer cambie, buscando aquella
en la cual pueda tener la mayor fuerza para la expulsión del feto. El personal de salud que
atiende el parto deberá adecuarse a la posición elegida. Las posiciones que puede adoptar la
parturienta son las siguientes:
–
– Posición de cuclillas: variedad anterior.
–
– Posición de cuclillas: variedad posterior.
–
– Posición de rodillas.
–
– Posición sentada.
–
– Posición semisentada.
–
– Posición cogida de la soga.
–
– Posición pies y manos (cuatro puntos de apoyo).
•
• Preparación de la mesa con el instrumental adecuado.
•
• Higiene vulvo perineal según técnica.
•
• Colocación de campo estéril.
•
• Controlar latidos fetales.
•
• Descartar presencia de líquido meconial.
•
• Pídale a la mujer que jadee o dé pequeños pujos, acompañando las contracciones a medida
que se expulse la cabeza del bebé.
•
• Proteger el periné durante el expulsivo, episiotomía si fuera necesario.
•
• Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra la cabeza del
bebé para mantenerla flexionada.
•
• Una vez que ya expulsó la cabeza del bebé, pídale a la mujer que deje de pujar.
•
• Verificar si hay presencia de cordón alrededor del cuello. En caso de encontrarse cordón
suelto, deslícelo por encima de la cabeza. Si está ajustado, píncelo con dos pinzas y córtelo.
•
• No aspirar rutinariamente; solo si se evidencia líquido de cualquier característica que pro-
duzca obstrucción de las vías aéreas, usar la perilla de goma o aspirador mecánico, lo que
realizará el personal de neonatología.
•
• Permita que la cabeza del bebé rote espontáneamente.
•
• Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del bebé (zona de
los parietales del bebé). Dígale a la mujer que puje suavemente con la próxima contracción
para extraer el hombro anterior y luego el posterior.
•
• Sostenga el resto del cuerpo del bebé, con una mano, mientras este se deslice hacia afuera.

233
•
• Colocar al recién nacido sobre el abdomen de la madre iniciando así el contacto precoz e
iniciar el secado con el campo de felpa precalentado, clampar el cordón umbilical y cortar.
•
• Colocar el niño sobre el tórax de la madre hasta por treinta minutos, para estimular el pezón,
lo que ayuda a mejorar la relación madre-niño y el inicio precoz de la lactancia materna en el
recién nacido, sin signos de alarma.
TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO
El personal de salud debe atender el alumbramiento en posición dorsal (horizontal) en razón a
que el parto en posición vertical produce un sangrado en regular cantidad.
Se realizará el alumbramiento dirigido.
•
• Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina.
•
• A la salida del único o último feto, aplicar 10 UI de oxitocina vía intramuscular.
•
• Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una tracción controlada del cordón
umbilical con la mano diestra, mientras con la otra mano se realiza la contracción para evitar
la inversión uterina; se tracciona con contracción uterina.
•
• Luego de la expulsión de la placenta, realizar su revisión. Comprobar la integridad de la pla-
centa y las membranas. De existir sospechas de que quedaron retenidos cotiledones de la
placenta o membranas, evaluar y manejar.
•
• Evaluar si se han producido laceraciones en la vulva, vagina y/o cuello uterino.
•
• Evaluar la cantidad de sangrado vaginal posalumbramiento.
•
• Evaluar el volumen del sangrado vaginal, el grado de contracción uterina, el estado de con-
ciencia de la madre y las funciones vitales (presión arterial, pulso).
PUERPERIO INMEDIATO
•
• Control de la puérpera en sala de partos o puerperio inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 30 minutos.
•
• Se controla:
–
– Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
–
– Rigurosamente la contracción uterina y el sangrado vaginal.
–
– Masaje uterino.
•
• De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteración en los signos vitales, verificar contrac-
ción uterina (atonía uterina), revisión de canal del parto (presencia de desgarro, etc.).
•
• Brindar comodidad a la puérpera, ubicándola en una habitación acondicionada expresamente,
donde haya calor y poca luz.
•
• Se permitirá la ingesta de alimentos y líquidos de acuerdo a las necesidades, posibilidades
y costumbres de la mujer, promoviendo una alimentación balanceada utilizando los recursos
propios de la zona.
VII COMPLICACIONES
En la atención del parto vertical podrían presentarse las siguientes complicaciones:
•
• Aumento de sangrado cuando no se utiliza oxitocina para el alumbramiento.
•
• Laceraciones a nivel del periné.
•
• Salida brusca del feto.
•
• Prolapso de cordón.
•
• Procidencia de miembros superiores.
•
• Distocia de hombros.
En caso de presentarse alguna de estas complicaciones, realizar el manejo adecuado.

234
¿Requiere atención
de parto?
¿El trabajo de parto presenta
alguna complicación?
¿El expulsivo y el
alumbramiento presentan
complicaciones?
Solicita atención de parto
Identificación de la gestante
Evaluación por personal profesional
Pasa a Centro
Obstétrico
Actuar según
protocolos
Actuar según
protocolos
Determinar qué familiares
participarán en el parto
Preguntar el destino de la placenta; si la mujer desea,
permitirle colocarse una faja y/o un pañolón en la cabeza
Informar sobre las posiciones de atención
del Parto, para la elección de la usuaria
Atender el Puerperio
Brindar un ambiente con temperatura adecuada, entibiar las
soluciones, indicar su rol familiar. Monitorizar el trabajo de parto.
Investigar la satisfacción de la usuaria y familiares
Evaluación por
Médico GO del Sector
Atender el parto
vertical
Atender el alumbramiento
y al RN
NO
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
VIII FLUXOGRAMA

235
1. Herrera E. Obstetricia basada en las evidencias. Normas de manejo. Centro editorial Catorce.
Colombia. 2002. Pg. 20-24.
2. Sifuentes R. Ginecología y Obstetricia basadas en evidencias. Distribuna limitada. 2002.
Colombia. Pg. 421-433.
3. Gabbe S. Obstetricia. Tomo I. Marbán libros. 2012. España.
4. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva. Guías de Práctica Clínica para la atención de Emergencias
Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: Guía Técnica. Lima 2007.
5. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical
con Adecuación Intercultural (NT N° 033-MINSA/DGSP-V.01) Lima 2005.
6. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford,
Update Software Ltd.
7. Ministerio de Salud de Chile. Servicios de Salud Araucaria IX Región. Primer Encuentro
Nacional de Salud y Pueblos Indígenas. OPS-OMS. Saavedra Chile, 1996.
8. Boguñáí JM, Lailla JM. Asistencia al parto normal. En: González Merlo J, Lailla Vicens JM,
Fabré GE, González BE. Obstetricia. Barcelona: Elsevier Masson; 2006. p. 285.
9. González BE, Rocha OM. Posiciones maternas durante el parto. Alternativas a la posición
ginecológica. Madrid: Biociencias; 2005.
10. Calderón J, Bravo J, Albinagorta R, Rafael P, Laura A, Flores C. Parto vertical, retornando a
una costumbre ancestral. Rev Per Ginecol Obstet. 2008; 54: 49-57.
11. Bruggemann O., Knobel R., Siebert E, Boing A, Andrezzo H. Parto Vertical em hospital
universitário: série histórica, 1996 a 2005. Rev Bras Saude Mater Infant, 2009; 9(2): 189-196.

236
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
CIE 10: O60
I DEFINICIÓN
1. PARTO PRETÉRMINO
Se denomina así al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).1
2. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos
y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con borramiento del
cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor a 2 cm.
3. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
Presencia de dinámica uterina que origina borramiento del cérvix mayor 50 % y una dilatación de
2 cm o más. (ACOG 2012)
II ETIOLOGÍA
La etiología es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
•
• Infección intramniótica
•
• Isquemia útero-placentarias
•
• Malformaciones fetales
•
• Sobredistensión uterina
•
• Factores inmunológicas
•
• Stress
III FISIOPATOLOGÍA
Hay 3 mecanismos:
•
• Endocrino hormonal
•
• Isquémico-infeccioso
•
• Mecánico
•
• Activación prematura de mecanismos fisiopatológicos
IV ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES
•
• Causa más importante de morbimortalidad perinatal
•
• Excluidas las malformaciones, congénitas es responsable de:
–
– 75 % de muertes perinatales
–
– 50 % de anormalidades neurológicas
Frecuencia
•
• USA: 11 %
•
• Europa: 5-7 %
•
• Latinoamérica: 7 %
•
• Perú: 5 %
•
• INMP: 7 %
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1
A. MATERNOS
•
• Bajo nivel socioeconómico
•
• Edad menor de 15 o mayor de 40 años
•
• Tabaquismo: más de 15 cigarrillos por día
•
• Peso pre gravídico menor de 40 kg
•
• Menor de 4 controles prenatales

237
•
• Baja ganancia de peso durante el embarazo
•
• Analfabetismo
•
• Narcoadicción
•
• Infección:
–
– Cervicovaginal (Vaginosis bacteriana)
–
– Intramniótica (con membranas ovulares íntegras)
–
– Urinaria (pielonefritis)
–
– ETS
–
– TORCH
–
– Hepatitis
•
• Anomalías uterocervicales:
–
– Incompetencia cervical
–
– Malformaciones uterinas
–
– Miomatosis uterina
•
• Patologías que producen hipoxia:
–
– Cardiopatías
–
– Asma
–
– Alteraciones hematológicas
–
– Diabetes Mellitaus
–
– Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo
–
– Anemia
•
• Antecedente de aborto o de partos prematuros
•
• Cirugía abdominal previa durante el embarazo.
•
• Conización
•
• RPM y Corioamnionitis
•
• Traumatismos
•
• El esfuerzo físico y el estrés psíquico
•
• Prematurez iatrogénica por inducción o cesárea anticipada
B. FETALES
•
• Embarazo múltiple
•
• Malformaciones congénitas
•
• RCIU
•
• Óbito fetal
C. LÍQUIDO AMNIÓTICO
•
• Polihidramnios
•
• Oligohidramnios
•
• Infecciones intercurrentes
D. PLACENTARIOS
•
• Placenta previa
•
• Desprendimiento prematuro
•
• Placenta circunvalada
•
• Inserción marginal del cordón umbilical
VI CUADRO CLÍNICO
•
• Percepción de contracciones uterinas
•
• Dolor en hipogastrio y región lumbar
•
• Flujo sanguinolento por vagina

238
•
• Sensación de presión en pelvis, constante o rítmica
•
• Modificaciones del cuello uterino
VII DIAGNÓSTICO
Se basa en:
•
• Historia clínica: a través de un interrogatorio minucioso, evaluar los factores de riesgo relacio-
nados con el desencadenamiento del Parto Pretérmino.
•
• Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la
última menstruación. Si hay dudas, debe establecerse por antropometría ecográfica o por
pruebas de madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico.
•
• Evaluación de dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de
1 en 10 minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un período de 60 minutos.
•
• Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
–
– Amenaza de parto Pretérmino: borramiento del cérvix del 50 % o menos y con una
dilatación menor de 2 cm.
–
– Trabajo de parto Pretérmino: borramiento del cérvix mayor del 50 % y dilatación mayor
o igual 2 cm (ACOG 2012)
A. LABORATORIO
•
• Hemograma, Hb, Hto.
•
• Grupo sanguíneo y factor Rh
•
• Examen de orina - urocultivo
•
• Examen directo de secreción vaginal
•
• Cultivo endocervical
B. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
•
• Determinar edad gestacional: concordancia de biometría fetal con edad gestacional por FUR.
•
• Descartar malformaciones fetales.
•
• Detectar la existencia de RCIU.
•
• Evaluación de la placenta.
•
• Perfil biofísico: movimientos, tono muscular, respiración, volumen de líquido amniótico, y fre-
cuencia cardiaca.
•
• Visualizar por ecografía transvaginal, un acortamiento del cérvix (menor de 3 cm en la nulípa-
ra), dilatación en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior del segmento
uterino (por debajo de 0,6 cm) o protrusión de las membranas en el canal cervical. Si están
presentes, nos ayudan a hacer el diagnóstico de trabajo de parto pretérmino.
C. CARDIOTOCOGRAFÍA
D. EXAMEN EN ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS:
•
• Dosaje de fibronectina
IX MANEJO
A) PLAN DE TRABAJO.
B) LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN
•
• Emergencia
–
– Cérvix sin modificaciones
–
– Cérvix sin modificaciones y dinámica uterina
–
– Cérvix con modificaciones

239
•
• Hospitalización
–
– Tratamiento General
–
– Tratamiento Específico:
a. Nifedipino
b. Inhibidores de la prostaglandina
c. Agonista beta-adrenérgico
d. Sulfato de Magnesio (ACOG 2012)
–
– Si fracasa Tratamiento Tocolítico por VO, pasa a Centro Obstétrico para Manejo Tocolítico
por VE.
Medidas Generales
•
• Hospitalización:
•
• Reposo en decúbito lateral izquierdo
•
• Colocar vía segura con ClNa al 9 ‰, 1000 cc, pasar a 500 cc en una hora y luego pasar a 60
gotas por minuto
•
• Historia clínica completa con enfoque de riesgo de parto pretérmino
•
• Examen clínico en busca de la posible etiología
•
• Control de signos vitales maternos
•
• Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, Ecografía, NST)
•
• Confirmar edad gestacional
•
• Control de dinámica uterina: por palpación abdominal o por topografía externa
•
• Realizar maniobras de Leopold, para ver presentación
•
• Evaluar vagina y periné, para ver si hay sangrado o salida de líquido
•
• Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatación y borramiento cervical
•
• Estimar peso fetal, mediante la medición de la altura uterina y/o ecografía obstétrica y ver si
corresponde con la edad gestacional
•
• Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
•
• Control cardiológico (ante la posibilidad de usar tocolíticos).
Medidas Específicas
•
• Identificación y corrección del factor causal.
•
• Tratamiento farmacológico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la madurez
pulmonar fetal (evaluación de las contraindicaciones del uso).
A. Fármacos uteroinhibidores 9
–
– Bloqueadores de los canales del calcio.
▪
▪ Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3 oportunidades,
seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer día y 10 mg cada 8 horas du-
rante seis días más.11
Contraindicación: Hipotensión. (ACOG 2012)
–
– Betamiméticos 9
▪
▪ Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5 % enAD. Dosis inicial 15 go-
tas por min. aumentar 10 gotas c /15 min, hasta el cese de contracciones. Continuar VO.
▪
▪ Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc en 500 ml de ClNa 9 ‰ o 500 ml de Dextrosa al 5 % EV;
dosis inicial 10 gotas que se incrementan c/20 min. Continuar con VO.
▪
▪ Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5 % en AD. EV.
Contraindicaciones: cardiopatías, hipertensión arterial, hipertiroidismo, diabetes melli-
tus no controlada (ACOG 2012).

240
Reacciones adversas maternas: hipotensión, edema pulmonar, hiperglicemia, hi-
pokalemia, taquicardia. (ACOG 2012).
–
– Sulfato de Magnesio. (Tocolítico - neuroprotección) (ACOG 2012).
5 ampollas de Sulfato de magnesio 20 % en 50 cc de ClNa 0,9 %.
Dosis inicial: 40 gotas en 20 minutos, luego 10 gotas por hora hasta 24 horas.
Contraindicación: miastenia gravis.
Reacciones adversas maternas: letargia, cefalea, edema pulmonar, falla cardiaca.
(ACOG 2012)
–
– Inhibidores de las prostaglandinas10
▪
▪ Indometacina: dosis 100 mg en supositorio; repetir a las 2 h si persiste dinámica o 25-
50 mg VO c/4 a 6 horas, este medicamento puede ser administrado solo hasta las 32
semanas de edad gestacional.
▪
▪ Ácido acetil salicílico: 4 g por VO.
▪
▪ Ketorolaco: dosis inicial 60 mg I.M; luego 30 mg I.M cada 6 horas por 48 horas.
Contraindicación: Trombocitopenia o desórdenes de coagulación, asma, úlcera péptica
activa.
El tratamiento uteroinhibidor se abandonará cuando:
–
– Se alcancen las 37 semanas.
–
– Test de Clemens + los 3 tubos.
–
– Cambien las condiciones cervicales (más de 4 cm).
–
– Amniorrexis prematura o signos de infección.
–
– Signos de sufrimiento fetal agudo o crónico.
–
– Mala respuesta materna o taquicardia fetal.
Se contraindica el uso de uteroinhibidores cuando:
–
– RPM con sospecha o evidencia de infección ovular.
–
– Cardiopatías congénitas maternas o fetales (arritmias).
–
–
– Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la vida
–
– Franco trabajo de parto con dilatación mayor de 4 cm.
–
– RCIU severo.
–
– Eritroblastosis fetal.
–
– Feto muerto.
–
– Estado fetal no reactivo.
–
– Preeclampsia severa o eclampsia.
–
– Sangrado materno con inestabilidad hemodinámica. (ACOG 2012)
B. Fármacos inductores de la madurez pulmonar fetal:
Entre 24-34 semanas de gestación, con riesgo de parto pretérmino dentro de 7 días (ACOG 2012).
–
– Betametasona: 12 mg IM c/24 horas por dos dosis.
–
– Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis.
C. Atención del parto: (si fracasa la tocólisis)
Antes de decidir la vía del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, particu-
larmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 g), los cuales son muy vulnerables a la hipoxia
y al trauma obstétrico: 7
–
– Asociación de hemorragia ante parto.
–
– Falla en el progreso de la dilatación cervical.
–
– Prolongación excesiva del trabajo de parto.
–
– Aparición de signos de insuficiencia placentaria.

241
Luego de haber descartado alguna complicación obstétrica.
En presentación de vértice: Parto vaginal.
•
• Asistencia del parto por médico ginecobstetra, usando técnicas que garanticen máxima pro-
tección fetal.
•
• Monitorizar electrónicamente el trabajo de parto.
•
• Evitar amniotomía durante el periodo de dilatación.
•
• Hacer una episiotomía amplia durante el período expulsivo.
•
• Después del parto al recién nacido debe colocarse a la altura del introito por un periodo de 30
segundos antes de ligar el cordón.
•
• Es imprescindible la presencia de un neonatólogo experimentado.
En presentación podálica: Cesárea.
X COMPLICACIONES y SECUELAS
Complicaciones
•
• Síndrome de dificultad respiratoria.
•
• Trastornos metabólicos.
•
• Hipotermia.
•
• Trauma obstétrica.
•
• Enterocolitis necrotizante.
Secuelas
•
• Trastornos del crecimiento y desarrollo.
•
• Retinopatía de la prematuridad.
XI CRITERIOS DE ALTA
Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalización, previa deambulación
en sala durante 24-48 horas, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm.
Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestación.
XII CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia de contraccio-
nes uterinas frecuentes debe ser referida a un establecimiento con FONE, con vía segura, para su
evaluación y manejo correspondiente.
XIII PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
•
• Identificación de la población de riesgo.
•
• Control prenatal precoz.
•
• Mejorar el estado nutricional de las gestantes.
•
• Detectar factores individuales de riesgo.
•
• Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
•
• Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo.
•
• Enseñar a reconocer signos de alarma.
•
• Implementar intervenciones pertinentes.

242
XIV FLUXOGRAMA
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
FACTORES ASOCIADOS:
■ Antecedente de parto pretérmino
■ Rotura prematura de membranas
■ Enfermedades intercurrentes del embarazo
■ Edades extremas de vida reproductiva
■ Peso materno bajo (< 45 Kg)
■ Periodo intergenésico corto (< 2 años)
■ Antecedente de conización cervical
■ Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo
■ Anemia
■ Desnutrición
■ Falta de control del embarazo
■ Nivel socioeconómico bajo
■ Evaluar Estado general
■ Ecografía
TOCOLISIS
> 31 sem. < 26 sem.
Entre 26 sem.
y 31 sem.
Evaluar estado fetal
Cesárea
Edad
gestacional
≥ 35 sem. o
más
Feto en
buenas
condiciones
Presentación
cefálica
Dilatación
> 3 m, sin
otro factor
Gestación > 22 sem y < 37 sem
Contracciones uterinas
Factores de riesgo
Vía vaginal

243
XV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Oyarzún E. Parto Prematuro Clínicas de Perinatológicas Argentinas 199671997; 1: 32-76.
3. IFFY-Kaminnszky. Obstetricia y perinatología. Principios y práctica. Primera edición.
Reimpresión 1992; 2: 1460.
4. Uranga Imaz F. Obstetricia práctica. Quinta edición, 1981: 400.
5. Scwarcz R Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición, 1995: 218.
6. Von Der Pool B. Preterm Labor; Diagnosis and Treatment American Academy of Family. May
15 1998.
7. Cifuentes R, Ortiz I, Martínez D. Aspectos perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev Latin
Perin 1987; 7: 11-20.
8. Crowley P, Chalmers I, Keisere MJNC. The effects of corticosteroid administration before
preterm delivery; an overview from controlled trias. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 11-25.
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10. Wurtzel D. Prenatal administration of indomethacin as a tocolytic agent: effect on neonatal
renal function, Obstet Gynecol 1990; 689-698.
11. King JF, Flendy VJ Papatsonis DEN et al. Calcium channel blokers for inhibiting preterm
labour. Cochrane Data base Syst Rev 2003; (1): CD002255.
12. Ulstem U, Andersson KE, Wingerup L. Treatment of premature labor with Nifedipine. Arch
Gynecol 1980; 229: 1-5.
13. Read MD, Welby DE. The use of a calcium antagonist (Nifedipine) to suppress preterm labour.
Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 933-7.
14. Ferguson JE, Dyson DC, Schutz T, Stevenson DK. A comparison of tocolysis with nifedipine or
ritodrine: analysis of efficacy and maternal, fetal, and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol
1990; 163: 105-11.
15. Koks CA, Brolman HA, de Kleine MJ, Manger PA. A randomized comparison of nifedipine and
ritodrine for suppression of preterm labor. Eur.
16. Cabero R. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. Journal perinatology
medicine. 2006.
17. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Preterm labor.
2012.
18. Abramovici A, Cantu J, Sheri J. Tocolytic therapy for Acute Preterm Labor. Obstetric
Gynecology Clinics North American. 2012; 39 (77-87).
19. Hass D, Caldwell D. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network
meta-analysis. BMJ. 2012: 345.
20. Conde A, Romero R. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and
metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011.

244
INCOMPATIBILIDAD FETO PÉLVICA Y ESTRECHEZ PÉLVICA
CIE 10
Desproporción O65.4
Estrechez Pélvica O65.2
I DEFINICIÓN
1. DEFINICIÓN
Desproporción entre el tamaño de la pelvis y el tamaño del feto que impide el pasaje del mismo
sin riesgos por el canal pélvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando sus medidas son menores a lo normal.
2. ETIOLOGÍA
•
• Malformaciones congénitas fetales.
•
• Desnutrición materna
•
• Macrosomía fetal
•
• Traumatismos o secuelas ortopédicas maternas
•
• Diabetes.
3. FISIOPATOLOGÍA
La relación entre el tamaño de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el pasaje del feto
a través del canal pélvico; de producirse, es previsible la presentación de lesiones en el feto y/o
en la madre.
4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutrición, lo
cual a su vez se puede acompañar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya
pelvis no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8 % de todas las cesáreas en el Perú.
II FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. MEDIO AMBIENTE
•
• Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo económico condicionantes de desnutrición.
2. ESTILOS DE VIDA
•
• Inicio precoz de la vida sexual sin protección.
3. FACTORES HEREDITARIOS
•
• Diabetes
•
• Talla corta
4. OTROS
•
• Edad materna avanzada.
•
• Altura uterina mayor de 35 cm.
•
• Distocias en los partos anteriores.

245
III CUADRO CLÍNICO
1. GRUPO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA
•
• Alteración detectable al examen obstétrico.
•
• Falta de descenso de la presentación dentro de las últimas 2 semanas para las primerizas.
•
• Falta de progresión del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en la expulsiva.
IV DIAGNÓSTICO
1. CRITERIO DE DIAGNÓSTICO DE LA ESTRECHEZ PÉLVICA
En el examen vaginal digital:
•
• Promontorio accesible a menos de 12 cm.
•
• Curvadura sacro coxígea con exostosis.
•
• Diámetro biciático < 9,5 cm.
•
• Diámetro biisquiático < 8 cm.
•
• Ángulo sub-púbico < 90°.
2. DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA
A través de la valoración de la progresión del parto y registro del mismo de forma adecuada en el
partograma.
•
• Desde el momento en que se considere que la mujer esta de parto, se recomienda emplear un
PARTOGRAMA, para registrar los datos obtenidos durante la evolución del mismo, así como
de todas la incidencias, indicaciones y tratamientos realizados.
•
• Sospecha de progresión inadecuada del parto: retardo de dilatación (< 2 cm de dilatación
en 2-4 horas); detención de la dilatación (ausencia de progreso de la dilatación en 2 horas).
•
• Exploración vaginal 2-4 horas después de iniciar la administración de oxitocina en el parto
establecido con un progreso < 2 cm. Considerar cesárea.
•
• Considerar también:
–
– Descenso y rotación de la cabeza fetal.
–
– Cambios en la intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas.
–
– Posición y altura de la presentación.
–
– Estado fetal.
•
• Diagnóstico de sospecha de prolongación del periodo expulsivo:
–
– Nulípara: Sospechar la prolongación, si el progreso tras 2 horas de expulsivo es insufi-
ciente.
–
– Multípara: Sospecha de prolongación si el progreso tras 1 hora de expulsivo es insufi-
ciente.
Si la mujer está con epidural, se considerará expulsivo prolongado a partir de 3 horas del comienzo
del periodo expulsivo en la nulípara y de 2 horas en multípara.
La falta de progreso y detención del descenso implican mal pronóstico, por lo que en estos casos
debemos extremar la vigilancia fetal y replantearnos la actuación obstétrica, informar que puede
ser necesario realizar una CESÁREA si el parto vaginal no es posible.
1. DE IMÁGENES
•
• Ecografía fetal donde se demuestra macrosomía fetal, o diámetro biparietal > 95 mm.

246
VI MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Generales
•
• Identificación, captación, diagnóstico y referencia oportuna de las gestantes.
•
• Optimizar el sistema de referencia.
•
• Uso de partograma en todo trabajo de parto.
Preventivas
•
• Mejorar la nutrición infantil de las niñas.
•
• Evitar el embarazo en adolescentes.
•
• Manejo adecuado de la diabetes en la gestación.
2. TERAPÉUTICA, ESTABLECER METAS AALCANZAR CON EL TRATAMIENTO
El objetivo es el diagnóstico precoz para determinar oportunamente la vía del parto. Esto debido
a que existen pacientes con estrechez pélvica pero con fetos de poco peso compatibles para un
parto vaginal.
Realizado el diagnóstico de estrechez pélvica o de desproporción céfalo pélvica, la vía del
parto será la quirúrgica.
La paciente será programada para una cesárea electiva o intervenida quirúrgicamente si se
encuentra en labor de parto.
3. SIGNOS DE ALARMA
•
• Trabajo de parto prolongado.
•
• Hiperdinamia uterina.
•
• Signos de sufrimiento fetal.
•
• Presentación del anillo de contracción uterina.
4. CRITERIOS DE ALTA
El alta se realizará al cabo de tres días de realizada la cesárea, de no existir ninguna complicación.
5. PRONÓSTICO
Favorable cuando la intervención es oportuna. En el caso de estrechez pélvica se someterá a
cesárea electiva en los siguientes embarazos.
En caso de desproporción, dependerá del desarrollo fetal.
VII COMPLICACIONES
MATERNAS
•
• Hemorragias por desgarros cervicales.
•
• Ruptura uterina.
•
• Lesión de partes blandas.
NEONATALES
•
• Asfixia.
•
• Trauma obstétrico.
1. Ministerio de Salud. Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias
obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.

247
PARTO PODÁLICO
CIE 10
Parto podálico O64.1
I DEFINICIÓN
1. DEFINICIÓN
Es parto en el cual el polo de presentación es la pelvis del feto; comprende las variedades de
nalgas puras y las variedades completa (cuando se presentan las nalgas y ambos miembros infe-
riores) e incompleta (cuando se presentan los miembros inferiores).
2. ETIOLOGÍA
El factor etiológico en la mayoría de casos no está definido; en otros casos se debe a distocia
funicular, estrechez pélvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones fetales, malforma-
ciones uterinas y tumoraciones uterinas.
3. FISIOPATOLOGÍA DEL PROBLEMA
Después de las 34 semanas el feto adopta su posición definitiva, que normalmente es cefálica.
El parto en presentación pélvica conlleva a un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y morbili-
dad materna, debido a que la complejidad del expulsivo produce trauma o anoxia fetal.
4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES
Del 3 % al 4 % de las gestantes llegan al término de su gestación con feto en presentación po-
dálica.
II FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. FACTORES CONGÉNITOS
–
– Malformaciones uterinas.
–
– Malformaciones fetales.
2. OTROS
–
– Prematuridad.
–
– Tumoraciones uterinas.
–
– Placenta previa.
–
– Estrechez pélvica.
III CUADRO CLÍNICO
Grupo de signos y síntomas relacionados con la patología.
Examen Obstétrico completo referido a:
–
– Maniobras de Leopold.
–
– Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo (con estetos-
copio de Pinard).
Examen vaginal:
–
– Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
–
– Presencia de meconio.
Examen ecográfico fetal:
–
– Presentación podálica.

248
IV DIAGNÓSTICO
1. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
–
– Detección de factores de riesgo.
–
– Examen clínico: examen abdominal, tacto vaginal.
–
– Examen ecográfico.
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
–
– Deflexión de cara.
–
– Presentación transversa.
1. DE IMÁGENES
–
– Ecografía fetal.
VI MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Generales
–
– Realizar maniobras de Leopold en todo control prenatal.
–
– Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de gestación.
Preventivas
–
– Todo parto podálico debe ser atendido mediante cesárea programada a partir de las 37
semanas.
2. TERAPÉUTICA, ESTABLECER METAS AALCANZAR CON EL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es permitir que todos los partos podálicos arriben oportunamente al
INMP, donde mayoritariamente deben ser resueltos mediante cesárea, excepto aquellos que se
encuentren en periodo expulsivo avanzado.
La vía de elección de atención del parto podálico es la cesárea a menos que se encuentre en
periodo expulsivo.
Atención del Parto vaginal (Multípara en periodo expulsivo)
Previamente se debe informar a la gestante y a los familiares, y obtener el consentimiento infor-
mado.
Se debe seguir el siguiente procedimiento, previa evacuación de vejiga y con vía EV canalizada:
•
• Evaluación de la pelvis.
•
• Esperar que la dilatación esté completa.
•
• Apoyo emocional.
•
• Anestesia epidural con bloqueo pudendo, si fuera necesario.
•
• Una vez que las nalgas han entrado a la vagina, diga a la mujer que puede pujar con fuerza
durante las contracciones.
•
• Realizar episiotomía si el perineo es muy estrecho.
•
• Permitir la expulsión de las nalgas y el tórax hasta que se visualicen los omóplatos.
•
• Sostenga las nalgas en una mano sin hacer tracción.
•
• Si las piernas no se expulsan espontáneamente extraiga una pierna por vez.
•
• Sostenga al bebé por las caderas, sin jalarlo.
•
• Permita que los brazos se liberen espontáneamente; ayude si es necesario.
•
• Después de la expulsión del primer brazo, eleve las nalgas hacia el abdomen de la madre
para permitir que el segundo brazo se expulse.

249
•
• Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
–
– Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniéndole el cuerpo longitudinalmente sobre
su mano y brazo.
–
– Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene sobre los pómulos del
bebé, y el segundo dedo en la boca del bebé para bajar la mandíbula y flexionar la cabeza.
–
– Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.
–
– Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del bebé hacia el pecho, al tiempo que,
con la otra, baja la mandíbula para flexionar la cabeza del bebé hacia abajo, hasta que se
vea la línea de inserción del cabello.
–
– Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
–
– Pídale a un asistente que presione por encima del pubis de la madre, mientras expulsa la
cabeza, para mantenerla flexionada.
–
– Levante al bebé, aún a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y la nariz queden libres.
•
• Luego de realizar el alumbramiento, examine cuidadosamente el canal del parto y repare
cualquier desgarro.
3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO Y SU MANEJO
En caso de no detectarse la presentación podálica oportunamente el riesgo es tanto para la madre
como para el feto.
•
• Para la madre: Lesiones del canal de parto.
•
• Para el feto: asfixia en sus diferentes grados, trauma obstétrico.
4. SIGNOS DE ALARMA PARA SER TOMADOS EN CUENTA
•
• Rotura prematura de membranas.
•
• Prolapso de miembros o cordón.
•
• Procidencia de cordón
•
• Hiperdinamia uterina
•
• Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.
5. CRITERIOS DE ALTA
Los mismos que para una cesárea. En el caso del parto vaginal los mismo del parto.
6. PRONÓSTICO
En el caso del parto vaginal el pronóstico para el RN depende delApgar al momento del nacimiento
y las dificultades para la extracción fetal.
VII COMPLICACIONES
De la atención por vía vaginal.
Maternas
•
• Desgarro vaginal.
Perinatales
•
• Sufrimiento fetal.
•
• Retención de cabeza.
•
• Fractura de clavícula.
•
• Parálisis braquial.
1. Ministerio de Salud. Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias
obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.

250
DISTOCIA DE HOMBROS 1
CIE-10: O66.0
I DEFINICIÓN
La distocia de hombros (DH) se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa ma-
niobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal,
una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado.
Ocurre cuando el hombro anterior, o con menos frecuencia el hombro posterior, impacta sobre
la sínfisis del pubis o el promontorio, respectivamente.
Se ha visto que se debe considerar el diagnóstico cuando después de la expulsión de la cabe-
za fetal transcurre más de un minuto sin que ocurra la expulsión del hombro anterior.
II FRECUENCIA
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG)2
reporta una frecuencia de 0,6-1,4 %.
La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO)4
reporta una frecuencia de 0,2-3 %
Ticona3
reporta una frecuencia de 0,06 %, de los que el 0,05 % corresponde a fetos macro-
sómicos. En el Hospital Regional de Abancay se informa de una frecuencia de 0,2 % entre 499
partos de fetos macrosómicos.
En el Instituto Nacional Materno Perinatal, durante el año 2016, la frecuencia en partos de
fetos macrosómicos fue de 29,5 %, con 36 casos de un total de 139 partos.5
El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogas (RCOG) reporta un frecuencia de entre 0,58 a
0,70 %,6
con una evidencia de nivel 3.
III FACTORES DE PREDICCIÓN DE LA DISTOCIA DE HOMBROS 6
Las evaluaciones de riesgo para la predicción de la distocia del hombro no son suficientemente
predictivas para permitir la prevención completamente en la gran mayoría de los casos.
En la siguiente tabla se expresan las más frecuentes:
Factores asociados a la distocia de hombros
Maternos
•
• Distocia de hombros previa
•
• Peso fetal estimado > 4.500 g
•
• Diabetes Mellitus
•
• Índice de masa corporal > 30 kg/m2
•
• Inducción del parto
•
• Embarazo prolongado
•
• Edad materna avanzada
•
• Pelvis no ginecoide
•
• Multiparidad
Intraparto
•
• Primer estadio del parto prolongado
•
• Segundo estadio del parto prolongado
•
• Detención del expulsivo
•
• Conducción del parto con oxitocina
•
• Parto vaginal asistido
•
• Parto instrumentado
•
• Parto precipitado
La modelización estadística ha demostrado que estos factores de riesgo tienen un bajo valor
predictivo positivo tanto individualmente como en combinación. Los factores de riesgo convencio-
nales predijeron solo el 16 % de la distocia del hombro.
Existe relación entre el tamaño fetal y la distocia de hombro, pero no es un buen predictor,
en parte porque el tamaño del feto es difícil de determinar con precisión, pero también porque la

251
mayoría de los recién nacidos con un peso al nacer ≥ 4.500 g no desarrollan distocia de hombro.
Igualmente, el 48 % de nacimientos complicados por distocia de hombro ocurre con bebés que
pesan menos de 4.000 g.
IV DIAGNÓSTICO
Identificar los signos posibles de la distocia de hombros.
•
• Dificultad en la exposición de la cara o el mentón fetal.
•
• La cabeza queda fuertemente encajada en la vulva o se retrae, signo de la “cabeza de tor-
tuga”.
•
• Dificultad en la expulsión de los hombros.
V MANEJO OBSTÉTRICO
A. Los pasos iniciales del procedimiento serían:
1. Identificar de manera inmediata la ocurrencia de la distocia.
2. Anotar y comunicar verbalmente la hora de presentación de la distocia.
3. No realizar tracciones de la cabeza fetal.
4. No realizar presiones sobre el fondo uterino.
5. Suspender el acto de pujar por parte de la parturienta.
B. Exploración manual por detrás de la cabeza fetal, identificando si el hombro posterior se
encuentra en la cavidad sacra. SI NO ESTÁ, expresa que ambos hombros están sobre la
excavación pélvica, lo que constituye una distocia bilateral, cuya solución es la intervención
cesárea con gran riesgo de pérdida fetal.
(Véase más adelante “Maniobras extraordinarias”.)
C. Si la distocia es unilateral, estando el hombro posterior en la excavación pélvica, se procede
a la realización de la Maniobra de McRoberts, en cuya realización el ACOG7
recomienda la
regla nemotécnica de: BE CALM.
B: Breath (Respirar)
E: Elevate (Elevar las piernas en la posición de McRoberts (Figura 1).
C: Call (Llamar y solicitar la colaboración de un auxiliar preferiblemente entrenado).
A: Apply (Aplicar presión en la región supra púbica, NUNCA sobre el fondo uterino).
L: Large (Realizar o ampliar la episiotomía para favorecer las maniobras vaginales).
M: Maneuvers (Realizar las maniobras requeridas).
MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL8
Maniobra de McRoberts
Es la más comúnmente utilizada y consiste en:
1. Liberación de las piernas de la parturienta.
2. Quitar almohadas y/o bajar la cabecera de la mesa, colocar en posición plana.
3. Realizar hiperflexión de los muslos hacia el abdomen, lo que aumenta el diámetro anteropos-
terior de la pelvis.
4. El ayudante se coloca en el lado materno que coincida con el dorso del feto y procede a
realizar presión suprapúbica en sentido lateral y posterior, ayudando al desplazamiento del
hombro anterior hacia el interior de la pelvis (Maniobra de Mazantti).
5. Tracción moderada y permanente de la cabeza fetal durante 30-45 segundos.
Con esta maniobra se suele resolver la mayoría de los casos.

252
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL8
Maniobra de Rubin II - Woods (Figura 2)
Es la rotación manual de los hombros, intentando su reorientación en las dimensiones mayores de
la pelvis, produciendo el movimiento normal de rotación que realizan los hombros durante su des-
censo y expulsión espontáneos. Se intenta descabalgar el hombro anterior de la sínfisis y obtener,
con la rotación, un nuevo hombro anterior.
La forma más eficiente de realizarla es ejerciendo presión sobre la parte posterior del hombro
posterior, rotándolo a anterior, pues así esta misma presión disminuye el diámetro bisacromial.
Figura 1
Maniobra de McRoberts y Mazantti
Imagen tomada de: http://www.stepwards.com/?page_id=10604 /
McRoberts maneuver
1. Legs flexed onto abdomen causes
rotation of pelvis, alignment of
sacrum, & opening of birth canal
2. Suprapubic pressure applied to
fetal anterior shoulder
Figura 2
Maniobra de Rubin - Woods
Imagen tomada de: http://www.stepwards.com/?page_id=10604 /
Maniobra de Jacquemier (Figura 3)
Consiste de los siguientes pasos
1. Introducir una mano a en la vagina localizando el brazo fetal.
2. Empujar el brazo fetal hacia adelante.

253
3. No realizar tracción directa sobre la parte superior del brazo por el riesgo de provocar fractura
al húmero.
4. Posteriormente se procede a ubicar el hombro posterior y luego de la ubicación del brazo rea-
lizar gentilmente presión sobre la parte anterior del codo en la fosa antecubital, lo que provoca
la flexión del antebrazo.
5. A continuación se desliza este brazo suavemente sobre el tórax y se extrae el brazo.
6. Esto provoca la rotación de la cintura escapular a un diámetro oblicuo, lo que conjuntamente
con la presión suprapúbica logra que el hombro anterior descienda por debajo del pubis y se
desencaje.
Figura 3
Maniobra de Jacquemier
Maniobras extraordinarias
Maniobra de Zavanelli
Si el tamaño fetal lo permite, traslado a sala de operaciones y bajo anestesia intento de lo que
consiste en el reposicionamiento de la cabeza fetal en la pelvis mediante:
•
• Rotación a la posición occípito púbica.
•
• Flexión y presión firme y permanente de la cabeza fetal para introducirla en la pelvis.
•
• Realización de la cesárea.
Figura 4
Maniobra Zavanelli
Imagen tomada de: https://www.fotosearch.es/LIF153/cog12060/
A B

254
Fractura deliberada de clavícula
Mediante la presión digital, usualmente presionando la clavícula anterior, hacia la sínfisis del pubis,
lo que logra una reducción del diámetro biacromial y puede permitir la extracción de los hombros.
La morbilidad de esta fractura es escasa, eleva el riesgo adicional de parálisis del plexo braquial.
Rescate abdominal
Sin reintroducir la cabeza, hacer un abordaje abdominal para intentar desimpactar los hombros.
Sinfisiotomía
Prácticamente descartada en la obstetricia actual, salvo en casos muy excepcionales y solo por
profesionales expertos en el procedimiento.
Errores frecuentes en el manejo de la distocia de hombros10
•
• No identificar oportunamente el problema y realizar tracciones reiteradas de la cabeza fetal
y/o maniobra de Kristeller, lo que agrava la situación.
•
• Realizar las maniobras con brusquedad, considerando que la solución del problema pasa por
la aplicación de una fuerza desmedida.
•
• Realizar una episiotomía amplia de inicio, la resistencia del canal blando del parto lo que no
es la causa de la distocia.
•
• No realizar una descripción estricta y completa de los procedimientos en la historia clínica,
que demuestre la coherencia de las actuaciones en caso de demanda judicial.
•
• No disponer de un protocolo que defina la actuación en estos casos.
VI ATENCIÓN EN EL POSPARTO INMEDIATO
•
• Vigilar estrechamente signos de atonía uterina.
•
• Realizar revisión inmediata del canal del parto, aun antes de la expulsión de la placenta.
•
• Repara de manera inmediata los desgarros presentes.
•
• Vigilar signos de retención urinaria.
•
• Registre de manera precisa las maniobras realizadas.
•
• Toma de gases del cordón fetal.
•
• Examen del recién nacido en búsqueda de traumas óseos.
•
• Explique a la mujer y la familia las características del evento.
VII COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA DE HOMBRO 4-6-9
COMPLICACIONES MATERNAS
•
• Hemorragia posparto secundaria a atonía uterina (11 %).
•
• Laceraciones y desgarros de II-III grado del canal del parto (3,8 %).
•
• Endometritis.
•
• Rotura uterina.
•
• Atonía y retención vesical. Incontinencia urinaria transitoria.
•
• Diástasis del pubis.
COMPLICACIONES NEONATALES.
•
• Mortalidad perinatal, 0,04 %
•
• Encefalopatía hipóxico-isquémica, 5,9 %.
•
• Fracturas de clavícula, 38,6 %.
•
• Fractura de húmero, 2,0 %.
•
• Lesiones del plexo braquial, 63,4 %; transitorias, 60,9 %; y permanentes, 2,5 %:
–
– Parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6.
–
– Parálisis de Klumpke por lesión de C8 y T1.

255
–
– Lesiones polimorfas por avulsión del plexo de C5 a T1.
–
– Parálisis permanente, 2,5 %.
1. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.
10ª revisión Vol. 1, Publicación Científica N° 554. Organización Panamericana de la Salud.
Washington D. C. 1995.
2. Obstetricia de Williams 23a Edición. McGraw-Hill Interamericana Editores, pp 481.
3. Ticona M, Huanco D. Macrosomia fetal en el Perú. Prevalencia, Factores de Riesgo y Resultados
Perinatales. Ciencia y Desarrollo, N° 10 (2006).
Disponible en: http://www.unjbg.edu.pe/coin2/pdf/01011001306.pdf
4. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, ProSEGO-Medicina Perinatal. “Distocia de
Hombros-Guía Práctica de Asistencia”, 2015. Disponible en:
http://www.simulacionobsgin.com/1/upload/distocia_de_hombros_2015_.pdf
5. Sánchez M, Yataco B. “Complicaciones materno perinatales ocurridas durante la atención del par-
to vaginal en recién nacidos macrosómicos”. Trabajo de Tesis. 2017. Universidad Norbert Wiener.
Disponible en: http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/718
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Shoulder distocia. Guideline N° 42. London:
RCOG; 2005.
En: www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_42.pdf
7. American College Obstetrics and Gynecology (ACOG). Practice Bulletin N° 40: Shoulder Dysto-
cia. Vol 100(5); 1045-1050. November 2002.
En: http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2002/11000/ACOG_Practice_Bulletin_N_40_
Shoulder_Dystocia.42.aspx
8. Consenso de Obstetricia: Distocia de Hombros. Federación Argentina de Obstetricia y Ginecolo-
gía (FASGO); Coordinador Dr. Jorge Renzi. 2005.
Disponible en: http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/condistocia.pdf
9. Rodis JF. Intrapartum management and outcome of shoulder distocia. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-high-
risk-pregnancies. Citado en Referencia 4.
10. Santoja JJ, Tomás F. Distocia de hombros. Departamento de Pediatría, Obstetricia i Ginecología.
Universitat de Valencia. Disponible en:
www.uv.es/jjsanton/Obstetricia%20General/DistociaHombros2012.pdf

256
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10
Trabajo de parto prolongado:2
O63.0; O63.1
I DEFINICIÓN
Alteración del trabajo de parto caracterizado por la falta de progresión del feto por causas mecáni-
cas o dinámicas, prolongándose por encima de las 12 horas.
Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desvía hacia la derecha.1
ETIOLOGÍA
Entre las causas frecuentes tenemos:
•
• Desproporción céfalo pélvica.
•
• Mala presentación o situación fetal.
•
• Uso de sedantes uterinos.
•
• Ayuno prolongado.
•
• Distocias cervicales y de contracción.3
FISIOPATOLOGÍA
Se caracteriza por una detención o enlentecimiento de la progresión del trabajo de parto debido a
la disminución de las contracciones uterinas en frecuencia, intensidad o duración.
La frecuencia es de 0,33 % a 1,5 % de los partos.6
II FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5
•
• Parto domiciliario.
•
• Gestantes obesas o desnutridas.
•
• Gestantes adolescentes: < 15 años.
•
• Gestantes añosas: > 35 años.
•
• Talla corta: < 1,40 cm.
•
• Abdomen péndulo.
•
• Intervalo íntergenésico prolongado.
•
• Cesareadas anteriores.
III CUADRO CLÍNICO 6
•
• Duración prolongada del trabajo del parto.
•
• Curva de dilatación del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
•
• Monitoreo clínico del trabajo de parto alterado.
•
• Agotamiento materno.
IV DIAGNÓSTICO
Observar los siguientes signos de alarma:6
•
• La curva de dilatación del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha, haciéndose más
plana.
•
• Disminución de la intensidad, frecuencia o duración de las contracciones uterinas.
•
• Detención de la dilatación o el descenso.
•
• Formación de un anillo de contracción doloroso en el útero, que se puede evidenciar al exa-
men clínico.

257
•
• Duración del parto mayor de 12 horas. TRABAJO DE PARTO PROLONGADO.
•
• Fase latente prolongada.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 7
Alteraciones de la fase latente
Fase latente prolongada
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo mayor de 20 horas en
primíparas y 14 horas en multíparas.
Alteraciones de la fase activa
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden detectar las
siguientes alteraciones.
Por enlentecimiento
a. Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatación cervical avanza con una
velocidad menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto. En promedio se
considera si esta fase dura más de 12 horas en primíparas y 8 horas en multíparas.
b. Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentación fetal desciende menos de
1 cm/hora en nulíparas y menos de 2 cm/hora en multíparas, durante la fase activa del trabajo
de parto.
Por detención
a. Detención de la Dilatación: Es aquella en la cual la dilatación se interrumpe o detiene en la
fase activa en dos horas o más.
b. Detención del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del polo fetal
en una hora o más, tanto en nulíparas como en multíparas.
Alteraciones del expulsivo
Expulsivo prolongado
•
• Más de 2 horas en nulíparas.
•
• Más de 1 hora en multíparas.
•
• Ecografía.
•
• Monitoreo fetal electrónico intraparto.
VI MANEJO 4
Deben seguirse los siguientes objetivos:
•
• Detectar oportunamente los casos en riesgo.
•
• Detectar la patología del trabajo de parto oportunamente.
•
• Llevar al mínimo el riesgo de morbilidad.
FASE LATENTE PROLONGADA
a. Descartar falso trabajo de parto.
b. Brindar apoyo psicológico a la paciente.
c. Permitir la deambulación.
d. Ofrecer dieta y líquidos.
e. Monitorear el progreso del trabajo de parto.

258
FASE ACTIVA PROLONGADA
a. Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas por minuto de una solución de
1,000 cc de ClNa 9 ‰ con 10 UI de oxitocina. Luego regular el goteo cada 15 minutos hasta
obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos.
b. Monitorear la estimulación del trabajo de parto utilizando el partograma con curva de alerta de
la OMS.
c. En caso que la curva se desvíe hacia la derecha o los indicadores de dilatación o descenso
de la presentación no evolucionen favorablemente, considerar la posibilidad de cesárea.
EXPULSIVO PROLONGADO (> 1 HORA EN MULTÍPARA Y > 2 HORAS EN NULÍPARA)
Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, además del bienestar fetal.
Si son compatibles las dimensiones maternas con las fetales, proceder a realizar parto instrumen-
tado (Vacuum extractum), de haber profesional capacitado. En caso contrario o si este fracasara,
realizar cesárea.
VII COMPLICACIONES 5
MATERNAS
•
• Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparación mediante sutura si es que
el desgarro es sangrante con catgut crómico cero y de acuerdo al nivel de complejidad. En
algunos casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresión con pinzas.
•
• Rotura uterina: amerita reparación quirúrgica en sala de operaciones.
•
• Lesión de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia.
FETALES
•
• Sufrimiento fetal.
•
• Asfixia.
•
• Trauma obstétrico: Lesiones neurológicas y anatómicas.
VIII CRITERIOS DE ALTA
El alta se dará luego de realizado el parto con evolución favorable, a las 24 horas de producido el
parto o 72 horas de producida la cesárea, salvo complicaciones.7
IX PRONÓSTICO
Favorable cuando la intervención es oportuna.
1. Cifuentes R. Ginecología y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda., Bogotá-
Colombia, 2002.
2. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10.
Compendio Gineco-Obstétrico. Ministerio de Salud Lima 2000.
3. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. McGraw-Hill. Interamericana Editores S.A. 2003.
4. Embarazo de Alto Riesgo: Atención Integral y Especializada. Instituto Especializado Materno
Perinatal. Lima 2002.
5. Guía Nacional de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud -
Perú. 2004.
6. Pacheco J. Ginecología y Obstetricia. Mad. Corp. S.A. Perú, 2002.
7. Instituto Materno Perinatal - Maternidad de Lima. Normas y Procedimientos en la Atención
Obstétrica. Lima-Perú. 1995.

259
PARTO PRECIPITADO
I DEFINICIÓN
Duración total del trabajo de parto de menos de tres horas.
II FRECUENCIA
Esta anormalidad ocurre en el 10 % de los partos; normalmente solo se hace el DIAGNÓSTICO en
el puerperio, al analizar el trabajo de parto de la paciente.
III ETIOLOGÍA
Hiperactividad uterina con disminución de la resistencia del canal blando del parto.
Multípara con relajación de los músculos del piso pélvico.
Multípara con una fuerza de contracción uterina exagerada.
Ausencia de la sensación de dolor durante el trabajo de parto.
Inducción del trabajo de parto.
V CUADRO CLÍNICO
a) DIAGNÓSTICO: Dilatación cervical mayor de 3 centímetros por hora en nulípara o 10 centí-
metros por hora en multíparas.
b) Signo de alarma: La presencia de taquisistolia.
c) Complicaciones: puede causar laceración del cérvix, vagina y/o periné. El rápido descenso y
parto del infante que no permite al tejido una adecuada adaptación al producto.
Puede haber hemorragia producto de laceración y/o hematoma del cérvix, vagina o periné.
Infección puerperal como producto del parto aséptico.
•
• Hemoglobina.
•
• Grupo y factor.
•
• Pruebas cruzadas.
•
• Perfil de coagulación.
TERAPÉUTICA
La paciente debe tener una vía periférica de solución salina.
PROCEDIMIENTO
Examinar a la paciente si se encuentra en fase expulsiva; se debe realizar la atención de parto en
centro obstétrico (ver guía de atención de parto).
Realizar una revisión de canal vaginal, cervical y perineal; realizar la sutura correspondiente
(ver guía de procedimiento cirugía perineal).
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Usar Tocolítico si persistiera la hiperdinamia.
CRITERIO DE ALTA
•
• Paciente sin evidencia de sangrado vaginal.
•
• Paciente con funciones vitales estables.
Realizar la contrarreferencia de la paciente luego de la solución del daño.

260
Atención parto
normal
Atención parto
normal
PARTO
PRECIPITADO
HEMORRAGIA
PUERPERAL
Evaluación
médica
Evaluación
médica
Revisión de canal
vaginal y cervical
NO
NO
SÍ
SÍ
IX FLUXOGRAMA

261
1. Gonzales J, Lailla JM, Fabre E, Gonzáles E. Obstetricia 5ta edición. Editorial Masson 2006.
2. Scott, James, Karlan, Beth Y, Gibbs, Ronald S, Haney, Arthur F. Tratado de Obstetricia y
Ginecología. 9na edición, México, D. F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
3. Williams, John Whitridge, Obstetricia de Williams, México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana;
2006.
4. Pacheco J. Ed. Ginecología, Obstetricia y Reproducción. 2da edición. Lima; REP SAC; 2007.
5. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Jakob O, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Induction of Labor
or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109: 609-17.
6. Obstetric and Newborn Care II. Precipitate and Emergency delivery. (Consulta 28 marzo
2009). http://www.brooksidepress.org/Products/Obstetric_and_Newborn_Care_II/lesson_1_
Section_1A.htm

262
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
CIE-10: O21.0
I DEFINICIÓN
Las náuseas y los vómitos son los síntomas más frecuentes que afectan al 70-85 % de las gestan-
tes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y aunque el 20 % de
las mujeres experimentan náuseas y vómitos durante un periodo más largo, la remisión completa
no va más allá de las 20 semanas.1
En la Émesis Gravídica las náuseas y vómitos son esporádicos, generalmente matutinos
(suelen aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo del día) y no alteran el estado
general de la paciente ni impiden su correcta alimentación.
La HIPERÉMESIS Gravídica representa la forma severa de las náuseas y vómitos durante el
primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son náuseas y vómi-
tos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgánica, que impide la correcta alimentación
de la gestante.2, 3
Está asociada a:
–
– Pérdida de peso (> 5 % del peso pregestacional),
–
– Deshidratación,
–
– Cetonuria, y
–
– Alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico.4
La incidencia de la HIPERÉMESIS gravídica oscila entre el 0,1-2 % de los embarazos.5
II ETIOLOGÍA 6, 7
La etiología de las náuseas y vómitos del embarazo es aún desconocida, siendo probablemente
de etiología multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
–
– Hormonales.
–
– Neurológicos.
–
– Alérgicos o inmunológicos.
–
– Psicológicos.
–
– Otros: alteración del pH gástrico, infección por Helicobacter pylori, déficit de piridoxina, etc.
III FACTORES DE RIESGO 8
Se consideran factores de riesgo:
–
– Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo múltiple.
–
– Antecedente de HIPERÉMESIS gravídica en embarazos anteriores.
–
– Nuliparidad.
–
– Obesidad.
IV CUADRO CLÍNICO5
El diagnóstico clínico de la HIPERÉMESIS gravídica es por exclusión, basado en una presentación
típica de síntomas en ausencia de otras enfermedades.
–
– Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.
–
– Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
–
– Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica (sín-
drome de Mallory-Weiss).
–
– Aliento fétido o con olor a frutas.
–
– Pérdida de peso.

263
–
– Signos de deshidratación:
–
– En situaciones graves: síntomas neurológicos, encefalopatía (Síndrome de Wernicke-Kor-
sakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo y coma.
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO 8
–
– Duración prolongada de los síntomas.
–
– Pérdida de peso objetiva (> 5 % del peso pregestacional).
–
– Deshidratación clínica.
–
– Alteraciones hidroelectrolíticas
–
– Deterioro nutricional o metabólico progresivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 8, 9
a. Patología no secundaria al embarazo
–
– Patología Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis,
úlcera péptica, obstrucción intestinal, etc.
–
– Patología Neurológica: migraña, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
–
– Patología Genitourinaria: pielonefritis, torsión quiste de ovario.
–
– Trastornos metabólicos y endocrinológicos: hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, insu-
ficiencia suprarrenal.
–
– Efectos colaterales de fármacos, toxinas o sustancias químicas.
–
– Psicógenas.
b. Patología secundaria al embarazo
–
– Embarazo molar.
–
– Gestación múltiple.
V EXÁMENES AUXILIARES 4
–
– Hemograma (hemoconcentración) y pruebas de coagulación.
–
– Pruebas hepáticas. Los niveles de transaminasas hepáticas están elevadas en el 15-25
% de los casos de HIPERÉMESIS gravídica, pero raramente exceden en 3-4 veces los
niveles normales y es más frecuente que estén elevadas si existe cetonuria.
–
– Pruebas pancreáticas: amilasa y lipasa.
–
– Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
–
– Proteínas totales y equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica).
–
– Análisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
–
– Urocultivo: para descartar infección urinaria.
–
– β-hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblástica.
–
– Ecografía obstétrica: valorar vitalidad fetal, número de embriones y descartar enfermedad
trofoblástica, etc.
–
– Ecografía abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
–
– Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
–
– Fondo de ojo: hipertensión intracraneal.
–
– ECG cuando las alteraciones electrolíticas o la sintomatología lo requieran.
VI MANEJO
PLAN DE TRABAJO
–
– Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas
–
– Corregir el desbalance electrolítico y la función renal.

264
–
– Terapia medicamentosa.
–
– Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS GENERALES
–
– Hospitalización
–
– Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
–
– Reposo absoluto, aislamiento.
–
– Visita restringida
–
– Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas.
–
– Balance hidroelectrolítico.
–
– Peso al ingreso y control diario.
–
– Realizar exámenes auxiliares.
–
– Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS ESPECÍFICAS 4, 8, 10
Tratamiento de la deshidratación, alteraciones electrolíticas
•
• Hidratación.
•
• Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h según estado clínico y peso corporal (30-40 cc/kg/día),
alternando sueros fisiológicos con glucosados al 5 %. Debemos conseguir diuresis mayores
de 1000 cc/24 horas.
•
• Reposición de electrolitos
–
– Sodio: suero salino hipertónico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o administrar 60-
150 mEq de ClNa/24 h. Evitar la reposición rápida y excesiva para no provocar lesión
neurológica.
–
– Potasio: si la concentración sérica es ≥ a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si la con-
centración sérica es ≤ a 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiográficos y/o alteraciones
musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin pasar 100-200 mEq/24 h.
–
– Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos ácido-base.
Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando la
gestante sea capaz de la tolerancia oral a líquidos.
Para evitar alteraciones neurológicas, se administrarán vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/día,
vitamina B1 (tiamina) 100mg/día y vitamina C 1g/día.
Requerimientos nutricionales
–
– Valoración por nutricionista.
–
– Dietas requeridas por la nutricionista.
Tratamiento farmacológico
Generalmente se suele asociar un antiemético, un ansiolítico, un antiácido y vitaminas:
–
– Glucosa; mínimo de 100 y 150 g para conseguir un balance de nitrógeno positivo.
–
– Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 6 horas.
–
– Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
–
– Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
–
– Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
–
– Esteroides: es una alternativa en gestantes con HIPERÉMESIS gravídica refractaria a
otros tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona: 16 mg 3 veces/día por 3
días hasta por dos semanas.
En situaciones graves como la deshidratación severa o en caso de ser necesaria la nutrición
parenteral, la paciente debe pasar a UCI materno.

265
Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual - hipnoterapia
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clínica (al
menos 24 h sin vómitos), y los controles analíticos hayan mejorado. Se iniciará con líquidos y,
si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeñas
cantidades, fríos, sin olores fuertes y presencia agradable, y los aumentaremos progresivamente,
recomendando los consejos higiénico-dietéticos y los antieméticos vía oral.
En caso de persistencia del cuadro clínico y empeoramiento, solicitar Interconsulta con psi-
quiatría.
CRITERIOS DE ALTA
–
– Paciente con 48 horas asintomática con dieta general.
–
– Curva de peso en ascenso.
–
– Correcta hidratación.
–
– Normalización de los electrolitos y del equilibrio ácido-básico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higiénico-dietéticas
–
– Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequeña cantidad.
–
– Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteínas.
–
– Evitar alimentos líquidos y calientes (mejor sólidos y fríos).
–
– Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
–
– Apoyo psicológico.
Medicación
–
– Vitaminas B6 y B1 (100 mg/día de ambas).
–
– Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.
PRONÓSTICO 8
Elpronósticofetalencasilatotalidaddeloscasosesmuybueno,enrarasocasiones(HIPERÉMESIS
graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin consecuencias perinatales
graves.
El pronóstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.

266
FACTORES DE RIESGO:
• Antecedentes de hiperémesis
gravídica en embarazos anteriores
• Edades extremas
• Nuliparidad
• Obesidad
• Embarazo múltiple
• Embarazo molar
• Intolerancia a los anticonceptivos
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
• Evaluar estado general
(hidratación y nutrición)
• Ecografía Obstétrica
• Exámenes auxiliares
Corregir la deshidratación
y mejorar síntomas
Descartar otras causas de los vómitos
Diagnóstico diferencial:
• Patología Gastrointestinal
• Patología Neurológica
• Patología Genitourinaria
• Trastornos Endocrinológicos
• Psicológicos
• Náuseas y vómitos
persistentes e incohercibles.
• Deshidratación
• Pérdida de peso (>5%)
• Cetonuria
• Desequilibrio metabólico y
electrolítico
MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo
Reposo absoluto
Control diario de peso
Balance hídrico
Apoyo psicológico
VII FLUXOGRAMA

267
1. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
(Meta-analysis).
2. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early
pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66: 612-6.
3. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to women’s obstetric
and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997; 43: 108-11.
4. Cabero L, Cerqueira MJ. HIPERÉMESIS Gravídica. Protocolos de Medicina Materno Fetal
(Perinatología) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
5. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. Postgrad
Med J. 2002; 78: 76-79.
6. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al.
Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Women Health Gend Based Med 2001;
10: 471-7.
7. Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature
review. Hum Reprod Update 2005; 11(5): 527-39.
8. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin: nausea and
vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14.
9. Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment. Clin Obstet
Gynecol. 2007; 50(1): 100-11.
10. Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of corticosteroids
for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003; 102: 1250-1254.

268
ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10: O99.0
I DEFINICIONES
Las DEFINICIONES de anemia que se usarán en esta GPC son las usadas por la OMS y otras
agencias que coinciden en sus conceptos.
Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valor < 11 g/dL (Hcto < 33 %) en el primer y tercer trimestre, o hemoglobina
(Hb) con valores menores < 10,5 g/L (Hcto < 32 %) en el segundo trimestre.
E-1b
Anemia posparto
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
E-2b
Anemia en mujeres NO embarazadas
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36 %
E
La utilización del valor de hematocrito solo se realizará en lugares donde no se pueda deter-
minar la hemoglobina, ya que el hematocrito puede estar alterado por factores como hemodilución,
entre otros.
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal pre-
coz se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control
prenatal se inicia más tarde, se aplican los mismos criterios.4-6
Los síntomas y signos clínicos de
la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común. Las
embarazadas pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e
irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios como hielo o
polvo ricos en contenido de hierro).
Lo inespecíficos de estos síntomas obligan al tamizaje de laboratorio. Los grupos desarrolla-
dores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el nuestro, se deben seguir las
siguientes recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible.
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb < 11g/dL) a toda mujer
embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para
tratar la anemia si es detectada.
R-B
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de
hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de deficiencia. Un
nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento. Para un diagnóstico más
fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.
E-2a
La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general. Puede ser útil
para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia mujeres de riesgo.
E-2b
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
Hemoglobinopatía conocida.
E-1b
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de Diagnóstico
de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de la Hb debe ser demos-
trado en dos semanas; de lo contrario, se requieren más pruebas adicionales.
E-1b
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de Terapia con
hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.
E-1a

269
II FRECUENCIA
La anemia ferropénica es un problema de salud pública en países desarrollados y subdesarrolla-
dos con consecuencias graves en la salud y en el desarrollo social y económico. Puede ocurrir
en todas las etapas de la vida, pero tiene mayor impacto en mujeres embarazadas, con tasas de
prevalencia que oscilan entre el 35 % y el 75 %.1, 3, 6
A pesar de que los datos locales del país sobre la anemia ferropénica posparto son aún insu-
ficientes, se puede suponer que la tasa sería similar a la de prevalencia durante el embarazo, que
es de 46,9 % con anemia. Existe evidencia de que la anemia ferropénica es común en mujeres
de bajos ingresos aún en países con muchos recursos.1-3
Las repercusiones de la anemia en el
embarazo están relacionadas con todas las patologías obstétricas, pero con mayor probabilidad
al riesgo de peso bajo del recién nacido, parto pretérmino y aumento de la mortalidad perinatal.
Es posible que se asocie con depresión posparto y con resultados más bajos en las pruebas de
estimulación mental y psicomotriz en los recién nacidos.1-5, 6
La anemia por deficiencia de hierro se define por valores anormales de los resultados de
laboratorio, aumento de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después de
tratamiento con hierro o ausencia de hierro almacenado en la médula ósea. El espectro de la
deficiencia de hierro varía desde la pérdida hasta la eritropoyesis deficiente, cuando el transporte,
almacenamiento y el hierro funcional son bajos.12
La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito es la prueba prima-
ria para identificar anemia, pero no es específica para la identificación de la deficiencia de hierro.2,
4-6
Los resultados de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por deficiencia de
hierro son: anemia microcítica hipocrómica, almacenamiento deficiente de hierro, concentraciones
plasmáticas bajas de hierro, capacidad elevada de fijación de hierro, concentraciones de ferritina
bajas y elevadas de protoporfirina eritrocitaria libre.2, 4-6
La medición de la concentración de ferritina tiene la más alta sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de deficiencia de hierro en pacientes anémicas. Las concentraciones menores de
10 a 15 μg/L confirman la anemia por deficiencia de hierro.4-6
Se requiere que la prevención y el tratamiento mantenga las reservas recomendadas y de
ingesta diaria de hierro para que no perjudique al feto y neonato.12, 13
Durante el embarazo se
requiere más hierro porque el volumen sanguíneo se expande hasta 50 % (1000 ml) y el total de
la masa eritrocitaria alrededor de 25 % (300 ml) en el embarazo único.13
La cantidad total de hierro
corporal está determinada por la ingestión, pérdida y almacenamiento.
El volumen plasmático en el embarazo normal aumenta de 25 % a 80% y la masa eritroide
muestra un incremento de 180-250 ml (10-20 % arriba de lo normal) entre quienes no reciben
hierro suplementario. Cuando lo reciben, el aumento medio es de 350-450 ml (aproximadamente
el 30 % en la masa eritroide normal).2, 4-6
Más de la mitad de las mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia y
deficiencia de hierro. Esta es la causa más frecuente de anemia en el embarazo.3
En el embarazo se
requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el incremento en el volumen sanguíneo materno.
Este alcanza una cantidad aproximada de 1000 mg de hierro (masa eritrocitaria 500 mg, hierro fetal
290 mg, pérdidas fisiológicas 240 mg y hierro placentario 20 mg) durante todo el embarazo. Los
requerimientos durante el primer trimestre son relativamente pequeños, de 0,8 mg por día, pero se
elevan considerablemente durante el segundo y tercer trimestres hasta 6,3 mg por día.3
Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de hierro y
por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando los depósi-
tos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorción del hierro dietario, como
sucede a menudo en el caso de países en desarrollo, es necesaria la suplementación de hierro.3

270
La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y
perinatales adversos: mayor prevalencia de trastornos hipertensivos gestacionales y hemorragia
posparto, restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal son más frecuentes en los embara-
zos de mujeres anémicas.5, 6-13
El adecuado conocimiento de la patología hace que todas las mujeres anémicas embaraza-
das con estos riesgos excesivos puedan reducirlos cuando la madre mantiene un control precon-
cepcional y prenatal precoz para suplementación preventiva o terapéutica.2, 6-12
CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAANEMIA EN EL EMBARAZO
Tabla 1. Clasificación de la anemia según la causa
Anemia
absoluta
Es una verdadera disminución en el contaje de eritrocitos y tiene importancia perinatal.
Involucra un aumento de la destrucción del eritrocito, disminución del volumen corpuscular o
disminución de la producción de eritrocitos.
Anemia
relativa
Es un evento fisiológico que ocurre durante el embarazo normal, no hay verdadera reducción
de la masa celular. El ejemplo más común es la disminución observable en el contenido de
Hb y contaje de eritrocitos por aumento del volumen plasmático en el segundo trimestre del
embarazo, aun en la gestante con depósitos de hierro normales.
Fuente: Guidelines and Protocols Advisory Committee. Iron Deficiency - Investigation and Management. The British
Columbia Medical Association and the Medical Services Commission. Canada, June 2010. Disponible en: http://www.
bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf
Tabla 2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica4-6
Clasificación por severidad Descripción del problema por parámetros de reducción de hemoglobina
Anemia severa < 7,0 g/dL
Anemia moderada 7,1-10,0 g/dL
Anemia leve 10,1-10,9 g/dL
Tabla 3. Clasificación de la anemia según la morfología celular
Anemia microcítica
(VCM < 80 fl)
- Anemia por deficiencia de hierro
- Hemoglobinopatías: talasemias
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Anemia sideroblástica
Anemia normocítica
(VCM 80 -100 fl)
- Anemias hemolíticas
- Aplasia medular
- Invasión medular
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Sangrado agudo
Anemia
macrocítica
(VCM > 100 fl)
- Hematológicas - Anemias megaloblásticas
- Anemias aplásicas
- Anemias hemolíticas
- Síndromes mielodisplásicos
- No hematológicas - Abuso en el consumo de alcohol
- Hepatopatías crónicas
- Hipotiroidismo
- Hipoxia crónica
Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva. World Health Or-
ganization. 2012. Elaboración: autores.

271
El recuento de reticulocitos (véase flujograma) mide la producción de eritrocitos, lo que es im-
portante en la evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de
los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se usa el índice reticulocitario que corrige
los valores según la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos varía de un día con
hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15 %. Para calcular el índice reticulocitario se
utiliza la siguiente fórmula:
IR =
% reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)
Factor de corrección
Hcto: hematocrito normal
IR: índice reticulocitario
Factor de corrección según Hcto: 45 % = 1; 25 % = 2; 35 % = 1,5; 15 % = 2,5.
Se considera un índice regenerativo ≥ 3.
III DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN EL EMBRAZO
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO POR TAMIZAJE EN CONTROL PRENATAL
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz se
debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control prenatal
se inicia más tarde, se aplican los mismos criterios.4-6
Los síntomas y signos clínicos de la anemia
son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común. Las embaraza-
das pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e irritabilidad.
Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios como hielo o polvo ricos
en contenido de hierro).2, 4-6
Lo inespecífico de estos síntomas obliga al tamizaje de laboratorio.2, 4-6
Los grupos desarro-
lladores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el nuestro, se deben seguir las
siguientes recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible:
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb < 11 g/dL) a toda mujer
embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para
tratar la anemia si es detectada.
R-B
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de
hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de deficiencia. Un
nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento. Para un diagnóstico más
fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.
E-2a
La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general. Puede ser útil
para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia mujeres de riesgo.
E-2b
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
hemoglobinopatía conocida.
E-1b
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de diagnóstico
de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de la Hb debe ser
demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más pruebas adicionales.
E-1b
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de terapia con
hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.
E-1a

272
IV PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
Todas las patologías obstétricas pueden estar relacionadas en mayor o menor grado y ello ha
hecho que existan pocas dudas acerca de los beneficios de suplementar con hierro a las embara-
zadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. Se presentan las recomendaciones y evidencias
al respecto.
Todas las mujeres deben ser asesoradas sobre la dieta en el embarazo, incluyendo detalles de las
fuentes de alimentos ricos en hierro y los factores que pueden inhibir o promover la absorción de
hierro y por qué mantener reservas adecuadas de hierro durante el embarazo es importante.2, 4-6
E-1a
Los cambios en la dieta por sí solos no son suficientes para corregir la anemia por deficiencia de
hierro y los suplementos de hierro son necesarios. Las sales ferrosas de hierro son la preparación
de elección. La dosis oral para la anemia por deficiencia de hierro debe ser de 100-200 mg de
hierro elemental diario.2, 4-7
E-1a
Hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación universal con hierro en las
embarazadas no anémicas, sobre todo en países con prevalencia de anemia mayor al 40 %,
como es el caso de Ecuador.6, 21, 22
E
Las mujeres que toman suplementos de hierro diarios tienen menos probabilidades de tener
niños con peso bajo al nacer. Para los recién nacidos cuyas madres recibieron hierro durante
el embarazo, el peso al nacer fue mayor en 30,81 g. No hubo efecto significativo sobre el parto
prematuro o la muerte neonatal.21, 22
E
La suplementación diaria de hierro reduce el riesgo de anemia materna en un embarazo a término
en un 70 %, y deficiencia de hierro en un 57 %. Las mujeres que recibieron hierro tuvieron un
aumento de la Hb de 8,88 mg/L versus aquellas que no lo recibieron.21, 22
E
Se debe advertir a la embarazada no anémica de los efectos adversos y de los resultados no
beneficiosos ni perjudiciales.2 E-1a
En mujeres no anémicas con mayor riesgo de agotamiento de hierro, la ferritina sérica debería
ser revisada. Si la ferritina es < 30 mg/L, se le debería ofrecer 65 mg de hierro elemental una
vez al día.6-7
E-1b
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe suspenderse si los
niveles de Hb son mayores a 13 g/dL.4 R-A
En mujeres no anémicas, repetir Hb y ferritina sérica después de ocho semanas de tratamiento
para confirmar la respuesta.4
E-2b
La embarazada con hemoglobinopatía conocida debe tener ferritina sérica comprobada y si es <
30 mg/L se debe administrar hierro terapéutico.4, 6, 7
E-1b
En países con alto porcentaje de mujeres embarazadas con déficit de los depósitos de hierro,
elevada prevalencia de anemia y control prenatal deficitario, no se considera oportuno modificar
la práctica de suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas.2, 4-6
R-A

273
ALGUNOS MICRONUTRIENTES IMPORTANTES DURANTE EL EMBARAZO
El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del complejo B,
participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular importancia durante el embarazo
es que sintetiza ADN en las células. La deficiencia de folatos en el embarazo puede repercutir en
casos severos de anemia megaloblástica; de igual manera puede ocurrir en las primeras semanas
luego del parto.
E
Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) si se
consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo. E
Se recomienda el consumo de alimentos que contienen folatos como: aguacate, banano,
espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, frejol seco, menudencia de pollo, hígado de pollo,
garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
P/R
Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor riesgo de que
su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como (anencefalia, espina bífida,
mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar hendido y otros defectos, debido a lo cual
se debe suplementar a las mujeres en edad fértil que deciden embarazarse.
E
Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, defectos del tubo neural
o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, pueden requerir más de 0,4 mg (400 mcg)
de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la concepción y durante las primeras 10 a 12
semanas de embarazo, y deben consumir 5 mg de ácido fólico.
E
Para incrementar la absorción del hierro de origen vegetal (leguminosas granos secos, lenteja,
garbanzo, arveja, frejol, soya), se recomienda el consumo simultáneo con alimentos que
contengan vitamina C; por ejemplo, guayaba, frutillas, moras; cítricos como limón, naranja,
mandarina, toronja; vegetales (tomate, pimiento, brócoli, col morada, papas con cáscara).
Ejemplos
a) arroz con menestra de lenteja y limonada;
b) arroz con ensalada de col morada aderezada con limón.
R
SUPLEMENTACIÓN SELECTIVA DE HIERRO EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA
EN EL EMBARAZO
A toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro terapéutico, a menos
que se conozca que tienen una hemoglobinopatía.2, 4-7
E-1b
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de terapia con
hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.2, 4-6, 14
E-1a
El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos
(anemia del segundo trimestre, niveles de Hb, ferritina y hierro sérico) y más aún con el agregado
de vitamina A. Los estudios no mostraron diferencias significativas con respecto a los efectos
adversos. No se han estudiado resultados clínicos maternos, fetales, ni neonatales.1-2, 4-6
E-1b
La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento de la
probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor número de muertes
perinatales.2-6
E-1b
Hay insuficiente evidencia para recomendar el reemplazo de la suplementación con hierro y
ácido fólico solo, por múltiples micronutrientes.13
E-1b
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptahidratado, 90 mg de
fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
E-1a
Si a una mujer se le diagnostica clínicamente con anemia, debe ser tratada con 120 mg de hierro
elemental y 400 µg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la normalidad. R-A

274
Tabla 4. Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro más ácido fólico
en mujeres embarazadas
Composición de la suplementación Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental
Ácido fólico: 400 μg (0,4 mg)
Frecuencia Un suplemento diario
Duración Durante todo el embarazo, la suplementación con hierro más
ácido fólico debería iniciarse lo más temprano posible
Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adultas
Lugar Toda la población
Fuentes: WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva.
World Health Organization. 2012.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL HIERRO EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
La concentración de hemoglobina debe aumentar en aproximadamente 2 g/L durante tres a cuatro
semanas. Sin embargo, el grado de aumento en Hb que se puede lograr con suplementos de
hierro dependerá del estado de la Hb y el hierro en el inicio de la suplementación, pérdidas en
curso, absorción de hierro y otras factores que contribuyen a la anemia, como otras deficiencias de
micronutrientes, infecciones y la insuficiencia renal.2, 4-6
El cumplimiento y la intolerancia de los preparados de hierro orales pueden limitar la eficacia.
Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los pacientes puede
limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor epigástrico.14
Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de
anemia (Hb < 11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para corrección de los índices
hematimétricos, aun cuando son necesarios nuevos estudios locales, de buena calidad, que
muestren los efectos clínicos del tratamiento. Se debería tener en cuenta la preferencia de la
paciente luego de ser informada de los probables beneficios y potenciales efectos adversos del
tratamiento con hierro.2, 4-6
E-1a
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral
correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con una
fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja para maximizar la absorción.
Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora.7-13
E-1a
Siempre que se suministran comprimidos de hierro, mantenerlos fuera del alcance de los niños.7-13
R-A
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro oral
común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y cólicos
abdominales.12-13
R-A
Deben ser utilizadas para reducir las náuseas y el malestar epigástrico las preparaciones con un
contenido inferior de hierro, o con recubiertas entéricas o formas de liberación lenta.12-13
E-1a
Se debe valorar la eficacia, seguridad y conveniencia de los tipos de hierro oral para anemia en
embarazadas según Tabla a continuación.
R-A

275
Tabla 5. Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de hierro polimaltosado
Sales de hierro (sulfato, fuma-
rato, etc.)
Complejo de hierro
polimaltosado
Eficacia Alta Alta
Manchas en los dientes Sí No
Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena
Tolerancia gastrointestinal Náuseas, dolor abdominal,
llenura, dolor epigástrico
Ocasionales
Absorción Difusión pasiva no controlada Difusión activa
fisiológicamente controlada
Interacción con alimentos Presente, mayor con café, té,
harina de soya, maíz, vegetales,
pesados. Mariscos
Baja (se puede
recomendar con estómago
lleno)
Interacción con medicamentos Antibióticos, antiácidos No
El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto en
mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes al hierro
oral.2, 4-6, 15-17
E-1a
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería la intramuscular
en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico), dado que esta tiene menos riesgo de trombosis que
el tratamiento intravenoso.4, 15-17
R-A
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el objetivo
de mantener Hb 11 g/dL.4, 15-17
E-1b
La elección de la preparación de hierro parenteral debe basarse en las instalaciones locales,
teniendo en cuenta no solo los costos de los medicamentos, sino también las instalaciones y el
personal necesarios para la administración.4, 15-17
R-A
El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación controlada.
No hay diferencias en cuanto a constipación, diarrea y cólicos abdominales.4, 15-17
E-1b
El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para el aumento de la
Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y posparto, con menos efectos secundarios (náu-
seas, vómitos y constipación). Tampoco se encontraron diferencias significativas en el Apgar < 7
a los cinco minutos, cesáreas, parto operatorio vaginal, hemorragia posparto, peso al nacimiento.
No pudieron estimarse resultantes como mortalidad materna, mortalidad neonatal, prematurez y
bajo peso al nacer.4, 15-17
E-1b
Se observa una disminución de cefaleas con la administración de Fe-Sorbitol-ácido cítrico intra-
muscular versus dextran intramuscular. No se observan diferencias en cuanto a náuseas, vómitos,
escalofríos, prurito y dolor en el sitio de inyección.4,15-17
E-1b
Se observa menos cefalea y dolor en el sitio de inyección con la administración intravenosa.16, 17
E-1b
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el hierro
intravenoso, solo, aunque no hay datos que respondan si esta intervención altera la efectividad
de la terapia con hierro.16-17
E-1b
Todos los centros deben realizar la auditoría de la utilización de la terapia con hierro intravenoso
retroalimentación de los resultados y el cambio de la práctica cuando sea necesario.5, 16-17
E-1a

276
El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el déficit
de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total (mg) = peso
corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el cálculo. Hb ideal en embarazada: 130 g/L
Hierro de reserva = 500 mg
Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
P/R
Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:
- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas)
- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg
P/R
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica:
100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9 % pasar en una hora
200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9 % pasar en dos horas
300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9 % pasar en tres horas
P/R
SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
Las preocupaciones acerca de la seguridad de los partos de las mujeres anémicas, la posibilidad
de sangrado posparto con los altos costos que implica y la disponibilidad escasa de donantes
de sangre y hemoderivados han promovido un mayor estudio de las prácticas de transfusión de
sangre y atención del parto.4, 15-17
Los peligros potenciales de la transfusión son numerosos, pero más comúnmente se derivan
de los errores clínicos y de laboratorio. La hemorragia obstétrica masiva es ampliamente recono-
cida como una causa importante de morbilidad y mortalidad y requiere el uso del sistema de la
sangre y componentes como parte de una gestión apropiada.
Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el tratamiento para
anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la respuesta al
tratamiento.4, 15-17
E-1b
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación debe
continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del parto para
reponer las reservas de hierro.4, 15-17
E-1a
Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones
adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:
− vía intravenosa disponible
− tipificación de grupo sanguíneo
− manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto
− planes para hacer frente a una hemorragia posparto
E-2b
En mujeres sin anemia y con deficiencia de hierro, se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental
diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho semanas. E-1b
En la hemorragia obstétrica masiva, la sangre y sus componentes deben utilizarse de acuerdo
a las indicaciones de la GPC. Transfusión de sangre y sus componentes. Existen otros métodos
alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular transoperatorio, con el fin de
reducir el uso de sangre donada.4, 15-17
E-1a
Los centros obstétricos deben contar con guías para la transfusión de sangre y hemoderivados
en mujeres que no estén sangrando activamente, lo cual debe hacerse sobre la base de un
estudio individual de cada paciente.3, 15, 16
E-1a
La decisión de transfundir mujeres en el período posparto debe basarse en la evaluación cuidadosa,
incluyendo si existe o no riesgo de sangrado, compromiso cardíaco o síntomas que requieren
atención urgente, considerando tratamiento oral o parenteral con hierro como una alternativa.3, 15, 16
E-1a

277
Las mujeres que recibieron transfusión de glóbulos rojos deben recibir información completa
sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles. El consentimiento debe ser
buscado y documentado en la historia clínica.3, 15, 16
E-1a
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.3-4, 14
E-1 a
Para parto hospitalario, el corte sugerido de Hb es < 10 g/dL y para parto en una
unidad liderada por obstetra es < 9,5 g/dL.4-6,15
E-2b
Mujeres posparto con pérdida de sangre estimada > 500 mL anemia sin corregir, detectada en
el período prenatal o síntomas indicativos de anemia después del nacimiento deben tener Hb
comprobado dentro de las 48 horas.4, 14
E-1b
Las mujeres que están hemodinámicamente estables, asintomáticas o ligeramente sintomáticas,
con Hb < 10,0 g/dL deben recibir hierro elemental 100-200 mg al día durante tres meses, con
repetición de Hb y ferritina al final de la terapia, para asegurarse de que la Hb y las reservas de
hierro están repletadas.4-6
E-1b
Se debe asegurar insumos anticonceptivos para garantizar la salud materna en el puerperio y el
espaciamiento adecuado hasta estabilización de Hb.6
P/R
V REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una vez que se ha
establecido el diagnóstico, permite tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.19
Si la respuesta a la sustitución de hierro por vía oral es pobre, causas concomitantes que pueden contribuir
a la anemia, tales como deficiencia de folato o de anemia crónica, deben ser excluidas y la paciente debe
remitirse para atención secundaria.
Se debe considerar la referencia si existen importantes síntomas y/o anemia grave (Hb < 7 g/dL) o se trata
una gestación avanzada (> 34 semanas) o si hay falta de respuesta a un ensayo de hierro oral.
Toda paciente en el puerperio debe egresar con plan de manejo preciso indicado por el ginecobstetra o
por la severidad por el internista o hematólogo, con indicaciones de seguimiento en cuanto a terapéutica
y controles de laboratorio.

278
Biometría hemática
Hemoglobina
Hematocito
Morfología Ferritina
Determinar si es anemia ferropénica
o tiene causas subyacentes
Recomendación dietética general
Primera consulta
Primer trimestre
Hb normal
Hierro profiláctico
Tercer trimestre
Anemia moderada a
severa
Hb < 10,5 g/dL
Hierro terapéutico
parenteral
Anemia leve
Hb < 11 g/dL
Hierro terapéutico
oral
Anemia: aproximación diagnóstica
Baja producción de
eritrocitos
Aumento de producción o
pérdida de eritrocitos
IR < 2 %
VCM
bajo
↑ LDH
↑ Bilirrubina
↓ Haptoglobina
VCM
alto
Sangrado
Microcítica Hemólisis
IR = índice reticulocitario
Macrocítica
Hemorragia
agua reciente
IR > 2 %
VCM
medio
Normocítica
VI FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÉNICA
EN EL EMBARAZO
FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO

279
Mujer embarazada
1er
trimestre y 3er
trimestre
< a 11 g/dL y 33%
2do
trimestre
< 10,5 g/dL y 32 %
¿Deficiencia
de hierro?
Confirma con:
Microcitosis Hipocromía
Hierro sérico
Capacidad de unión a Fe
Nivel de Ferritina
% de saturación de tranferrina
Hb y Hcto
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

280
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y GESTACIÓN
CÓDIGO CIE 10: D 65
I DEFINICIÓN
La CID es la activación generalizada de la hemostasia secundaria a una enfermedad sistémica.1
Participan todos los sistemas hemostáticos: la íntima vascular, las plaquetas, los leucocitos, las
vías de control de la coagulación y la fibrinólisis.7
II CAUSAS 5
•
• Embolia de líquido amniótico.
•
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPn).
•
• Muerte fetal intraútero prolongada.
•
• Sepsis posaborto.
•
• Sepsis poscesárea.
•
• Atonía uterina.
•
• Inversión uterina.
•
• Acretismo placentario.
•
• Preeclampsia grave / eclampsia.
•
• Síndrome HELLP.
•
• Mola hidatidiforme.
•
• Infusión intraútero de soluciones hipertónicas.
III CUADRO CLÍNICO
Varía según:
•
• Causa obstétrica originaria: sepsis, hemorragia aguda.
•
• Actividad trombínica/fibrinolítica.
•
• Tiempo transcurrido desde la instauración del cuadro obstétrico originario.8
Manifestaciones:
•
• Hemorragia uterina.
•
• Hematoma en zonas de punción o sutura.
•
• Hemorragia mucosa: gástrica, bucal, nasal.
•
• Cuadro petequial, equimótico.
•
• Afectación multiorgánica 8
1. Fracaso renal agudo
2. Insuficiente perfusión tisular
3. Resistencia a la perfusión alveolar
4. Insuficiencia cardiocirculatoria
5. Insuficiencia hepática
6. Coma8
IV DETERMINACIÓN DE URGENCIA
(En todas las causas originarias)
•
• Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
•
• Grupo sanguíneo y Rh.
•
• Observar la formación del coágulo “in vitro”.
•
• Perfil de coagulación: 1-7

281
–
– Recuento de plaquetas (180-360/mm3
)
–
– Fibrinógeno (350-560 mg/dl)
–
– Tiempo de protrombina (10-13 seg)
–
– Tiempo tromboplastina parcial activado (26-30 seg)
–
– Productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (6-12 µg/ml)
–
– Antitrombina III (90-115 %) + d-dímero (600-900 ng/ml) 1-7
CRITERIOS DE LABORATORIO DE CID 1-7
Evidenciar signos de consumo de factores de coagulación + hiperfibrinolisis secundaria.
Cuando se observe en las determinaciones de urgencia:
–
– Plaquetas < 150 000 plaquetas/mm3
–
– Fibrinógeno < 150 mg/dl
–
– PDF > 2 µg/ml y/o Dímeros D > 1000 ng/ml.
–
– Tiempo tromboplastina parcial activado (TTPA) > 20” del testigo.
Se requiere al menos tres de los anteriores parámetros para etiquetar con fiabilidad de CID.
Seguimiento de control cada 4 a 6 horas.
TIPOS DE CID
Tipo I: Cuadro obstétrico de sospecha y analítica positiva pero incompleta. Es el CID localizado y
transitorio, típico del DPPn, cuando es rápidamente diagnosticado y tratado. 7, 1
Tipo II: Cuadro analítico y clínica de CID. Predomina el cuadro hemorrágico polisintomático. Ac-
tividad fibrinolítica evidente. Típico en el cuadro de hemorragia posparto, DPPn de evolución
prolongada, ciertos casos de muerte fetal y mola hidatídica.7, 1
Tipo III: Cuadro clínico florido, polisintomático, con afectación multivisceral. En ocasiones cataclís-
mico. El cuadro analítico puede encontrarse en fase descompensada en algún parámetro y
otros en cambio aparentar cierta normalidad. Predomina el fallo renal, hepático y el pulmón de
shock. Es típico del embolismo de líquido amniótico, shock séptico poscesárea, etc.7, 1
V TRATAMIENTO DE LA CID EN EL EMBARAZO
Toda gestante con diagnóstico de CID debe ser derivada a UCIM para manejo y tratamiento en
equipo.
1) La clave para detener el proceso de la CID es diagnosticar y tratar el trastorno de base.
2) Si el tiempo de protrombina (TP) es mayor de una vez y media el valor control, transfundir
PFC. El objetivo es mantener el TP dentro de los 2 a 3 segundos del valor control.7
3) Si la concentración de fibrinógeno es de < 100 mg/dl, transfundir crioprecipitados.
4) Luego de administrar 2 a 3 unidades de plasma, se dan habitualmente 10 unidades de criopre-
cipitados.7
Cada unidad de crioprecipitado incrementa el fibrinógeno en 10 mg/dl.
5) Se deben transfundir plaquetas si el recuento plaquetario es < 20 000/mm3
o si hay un san-
grado clínicamente significativo con un recuento plaquetario de entre 20 000 y 50 000/mm3
.
La tasa habitual de la transfusión plaquetaria es de 1 a 3 U.7
6) Indicar heparina solo en casos específicos: muerte fetal intrauterina y embolismo por líquido
amniótico.

282
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA (PTI) Y GESTACIÓN
CIE : D 69.3
I DEFINICIÓN
La PTI engloba una serie de entidades clínicas adquiridas, asociadas con trombopenia y púrpu-
ra, teniendo como base fisiopatológica la acción de un factor antiplaquetario tipo autoanticuerpo
(inmunoglobulina IgG). Esta puede atravesar la barrera placentaria por mecanismo de transporte
activo debido a la presencia de receptores específicos en la superficie trofoblástica.9
La PTI es más frecuente en la mujer que en el hombre, por lo cual su presencia es relativa-
mente frecuente en la mujer gestante.9
CLASIFICACIÓN 9
Tipos de Trombocitopenias inmunes:
•
• Forma aguda: Posinfecciosa, idiopática.
•
• Forma crónica: Inmune propiamente dicha o idiopática, lupus eritematoso, colagenosis, sín-
dromes linfoproliferativos, etc.
Clínicamente se distingue:
•
• Púrpura seca: Presencia de petequias, equimosis, hematomas.
•
• Púrpura húmeda: Hemorragias por las mucosas (metrorragia, hemoptisis, melenas, epista-
xis, etc.).
II DIAGNÓSTICO 10
Plaquetas < 100 000/mm3
.
Acortamiento de la vida plaquetaria media.
Anticuerpos antiplaquetarios IgG.
Con el fin de determinar otros orígenes de la trombocitopenia, es conveniente determinar:
–
– Anticuerpos anti DNA, ANA, Ro, Antifosfolipídicos. Función de T3, T4. Determinar HIV.
Estudio medular: Normal o incremento de megacariocitos.
CONSIDERACIONES SOBRE LA PTI Y GESTACIÓN
En la mujer gestante la clínica de púrpura húmeda no suele manifestarse a no ser que el recuento
plaquetario sea inferior a 50 000/mm3
. 5
El riesgo fetal más importante estriba en la posible hemorragia intracraneal durante el parto.5
No existe una buena correlación entre recuento plaquetario materno y afectación fetal.
La forma de terminación de la gestación debe ser con madurez fetal y lo menos traumática
posible.5
El grado de afectación fetal puede determinarse mediante funiculocentesis a partir de la 20ª
semana de gestación.
III TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR CON LA PTI Y GESTACIÓN
Evaluación y manejo médico por UCIM o Medicina Interna
Evaluación por hematología
El tratamiento se inicia cuando la gestante tiene < de 50 000 plaquetas/mm3
. 9, 12
La medicación de elección son los corticoides (Prednisona) a dosis de 1-1,5 mg/kg/día. (60-100
mg/día) durante 2-8 semanas, según respuesta plaquetaria. Administrar preventivamente 10-14
días antes de finalizar la gestación.

283
Evitar la transfusión de concentrados de plaquetas, ya que incrementa el riesgo de afección
inmunológica posterior. 12
•
• En casos de especial cuadro hemorrágico o intolerancia a los corticoides, se obtiene buena
respuesta con gamaglobulina intravenosa (Inmune IgG, iv), dosis de 1 g/kg/día. Se observa la
respuesta del incremento plaquetario en 24-48 horas y, si no es superior a 50 000, se admi-
nistra otra dosis igual. Esta pauta puede repetirse a las 2 semanas.
•
• La esplenectomía incrementa la mortalidad materna y fetal. En caso necesario el mejor mo-
mento de realizarla es durante el 2º trimestre de gestación.9

284
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Corticoides (prednisona)
Continuar corticoides
Cesárea
Terminar gestación y
continuar
corticoterapia
Gestante
> de 20 semanas
Plaquetas
< 50, 000
Factible
cordocentesis para
recuento de
plaquetas
Trombocitopenia
fetal < 50,000
plaquetas
Cordocentesis
> 36 semanas
y terminar
gestación
Trombocitopenia fetal
< 50,000
OBSERVACIÓN
Y CONTROL
Observación y
esperar > 20 semanas
Probable parto
vaginal
NO
NO
NO
NO
NO
Gestante con coagulopatía por plaquetopenia
IV FLUXOGRAMA

285
V REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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John Wiley & Sons. New York, Toronto, 1987.
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view. Semin Thromb Hemost: 1989; 15.
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286
COLAPSO MATERNO Y RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR
Y CEREBRAL EN LA EMBARAZADA
I DEFINICIONES
1. Colapso materno se define como un evento agudo que compromete los sistemas cardiorres-
piratorio y/o cerebral, que resulta en un nivel de consciencia reducido o ausente (potencial-
mente mortal), en cualquier etapa del embarazo y hasta seis semanas después del parto.1
2. El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como la cesación abrupta de la función cardiaca
y respiratoria.2
3. Resucitación cardiopulmonar y cerebral (RCCP): son una serie de maniobras encamina-
das a restablecer las funciones vitales de la víctima.2
4. La RCCP tiene cinco eslabones: 1) Llamada, 2) RCP básica precoz, 3) desfibrilación precoz,
4) RCP avanzada, y 5) cuidados posrresucitación. (Figura 1)
5. La activación de un protocolo que permita aplicar de manera organizada estos cinco eslabo-
nes en medicina de emergencia y reanimación se denomina código ROJO.
II FRECUENCIA
En gestantes, el paro cardiaco ocurre en uno de cada 30 000 embarazos a término.3
Las causas
más frecuentes de PCR en embarazo están dadas por: trastornos hipertensivos del embarazo
(preeclampsia-eclampsia / síndrome HELLP), hemorragia obstétrica masiva, complicaciones trom-
boembólicas e infecciones severas.
2
La mortalidad materna y perinatal posterior al PCR es superior
al de la paciente no embarazada. Series reportan tasas de sobrevida materna de solo 7 %, debido
a cambios fisiológicos que dificultan el éxito de las maniobras de reanimación básica y avanzadas.
No existen estadísticas nacionales de paro cardiorrespiratorio en gestantes.
Se ha descrito que hasta el 84 % de las pacientes obstétricas hospitalizadas que desarrollan
colapso materno presentaba signos de deterioro en las 8 horas previas al PCR.1
El manejo adecuado
de las entidades que conducen al colapso materno es primordial, así como la existencia de criterios
de activación de los sistemas de alarma y el apoyo de equipos de respuesta rápida en obstetricia.
En 2010 se publica el International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations, que enuncia los cambios
más recientes en reanimación cardiopulmonar; a su vez, se presentan las recomendaciones para
grupos especiales, incluyendo la paciente obstétrica.3
Estas recomendaciones han sido adoptadas
por los grupos especializados en reanimación y medicina de emergencias en todo el mundo.
Recientemente se publicaron los resultados del análisis de PCR en gestantes hospitalizadas
en los Estados Unidos, que reportan un episodio de PCR por cada 12 000 HOSPITALIZACIONES
para atención del parto y una sobrevida al alta hospitalaria del 58,9 %, la más alta reportada hasta
ahora en esta población. Estos resultados probablemente son atribuibles a mejores competencias,
infraestructura y adherencia a los protocolos de manejo del PCR en la gestante. 4
Es muy importante que los profesionales de la salud involucrados en el manejo de gestantes
(obstetras, enfermeras, médicos generales y de emergencias, anestesiólogos, intensivistas, entre
otros) conozcan los principios fundamentales y más actualizados en el manejo de PCR en estas
pacientes, entiendan que su tratamiento debe ser abordado de manera interdisciplinaria y que
deben prepararse en escenarios de simulación para el personal de salud que labora en salas de
trabajo de parto, así como en salas de cirugía, con el fin de obtener competencias técnicas y no
técnicas orientadas a mejorar los desenlaces en el binomio madre-hijo.5

287
III ETIOLOGÍA: COLAPSO MATERNO
Hay muchas causas de colapso, que pueden estar relacionadas con el embarazo o ser resultado
de condiciones no relacionadas con el mismo y hasta posiblemente existentes antes. La conside-
ración sistemática de las causas de colapso puede permitir a rescatistas capacitados identificar
la causa del colapso en el ámbito hospitalario y, cuando esta es reversible, se puede mejorar la
supervivencia.1
Las causas reversibles comunes de colapso en cualquier mujer se pueden recordar con el
conocido “ayuda memoria del 4 T y las 4 de H”. En la mujer embarazada, la eclampsia y hemorra-
gia intracraneal deben añadirse a esta lista, y las causas obstétricas específicas son claramente
más probables y también deben tenerse en cuenta de manera sistemática1
(Figura 2 y Tabla 1).
Debido a la falta de datos de morbilidad respecto del colapso, las muertes maternas se utilizan
a menudo como punto de referencia. A continuación se discuten las causas comunes de colapso
materno, pero esta lista no es exhaustiva, ya que esto está más allá del alcance de esta guía.
A. HEMORRAGIA
Es la causa más común del colapso de la madre. La mayor hemorragia obstétrica tiene una inci-
dencia estimada de 3,7/1 000 maternidades. Entre las causas de la hemorragia obstétrica mayor
están: hemorragia posparto, hemorragia grave antes del parto de la placenta previa/accre-
ta, desprendimiento de placenta, ruptura uterina y embarazo ectópico. En la mayoría de los
casos de hemorragia masiva que llevan al colapso, la causa es evidente, pero la hemorragia
oculta; no hay que olvidar, incluyendo después de la cesárea y el embarazo ectópico roto.
Entre otras causas menos comunes de hemorragia oculta están la rotura de la arteria esplénica
y rotura hepática. A menudo se subestima la pérdida de sangre, especialmente el sangrado lento,
constante; en forma, las mujeres sanas pueden tolerar una pérdida significativa antes de mostrar
signos de descompensación.1
B. SEPSIS
Se ha reconocido desde hace siglos como una causa importante de morbilidad y mortalidad mater-
na, pero la atención deficiente continúa siendo causa de muerte. La bacteriemia, que puede estar
presente en la ausencia de pirexia o un recuento de glóbulos blancos elevado, puede progresar
rápidamente a la sepsis grave y shock séptico, que lleva al colapso; los organismos más comunes
implicados en obstetricia son los grupos de estreptococosA, B y D, neumococo y Escherichia coli.1, 6
C. LA ECLAMPSIA
La eclampsia como la causa del colapso de la madre suele ser evidente en el contexto hospitala-
rio, como a menudo el diagnóstico de preeclampsia ya se ha hecho y se evidencia la convulsión.
La epilepsia se debe considerar siempre en casos de colapso materno asociado a la actividad
convulsiva.1
D. TOXICIDAD DE DROGAS / SOBREDOSIS
La toxicidad/sobredosis de drogas deben considerarse en todos los casos de colapso, y la sobre-
dosis de drogas ilícitas debe ser recordada como una causa potencial de colapso fuera del hospi-
tal. En cuanto a la toxicidad de drogas terapéuticas, las fuentes comunes en la práctica obstétrica
son el sulfato de magnesio en presencia de insuficiencia renal y agentes anestésicos locales que
se inyectan por vía intravenosa por accidente.1
Los efectos tóxicos asociados con anestésicos locales por lo general son el resultado de con-
centraciones excesivamente altas de plasma. Los efectos incluyen inicialmente una sensación de
embriaguez y aturdimiento, seguidos por la sedación, parestesia peribucal y espasmos; pueden
ocurrir convulsiones en toxicidad grave. En inyección intravenosa, convulsiones y colapso cardio-

288
vascular pueden ocurrir muy rápidamente. Toxicidad del anestésico local que resulta de su absor-
ción sistémica puede ocurrir algún tiempo después de la inyección inicial. Los signos de toxicidad
severa incluyen la pérdida súbita de la conciencia, con o sin convulsiones tónico-clónicas, y colapso
cardiovascular: bradicardia sinusal, bloqueos de conducción, asistolia y taquiarritmias ventriculares,
todo puede ocurrir. En términos de los anestésicos locales, bloqueo espinal total o alta bloqueo
espinal epidural son causas menos frecuentes y por lo general fácilmente reconocidas de colapso.1
E. TROMBOEMBOLISMO
El uso apropiado de la tromboprofilaxis ha mejorado la morbilidad y mortalidad materna, pero las
mejoras en riesgo clínico aún requieren de evaluación y la profilaxis.1
F. ENFERMEDAD CARDIACA
La mayoría de las muertes secundarias debidas a causas cardíacas ocurren en mujeres sin an-
tecedentes. Las principales causas cardíacas de la muerte son: infarto de miocardio, disección
aórtica y miocardiopatía. La incidencia de paro cardiaco primario en el embarazo es mucho más
rara (alrededor de 1/30 000 muertes maternas), la disección de la raíz aórtica se puede presentar
en mujeres sanas; y los signos y síntomas como dolor en el pecho central o interescapular, una
gran presión de pulso, principalmente secundario a hipertensión sistólica, y un nuevo soplo car-
díaco, deben impulsar la evaluación de un cardiólogo. La incidencia de la enfermedad congénita
y reumática del corazón en el embarazo está aumentando, secundaria a un aumento de las tasas
de supervivencia, debido a una mejor gestión de las cardiopatías congénitas y el aumento de
la inmigración. Estos casos deben ser manejados por un equipo multidisciplinario debidamente
capacitado y experimentado, por lo general en los centros de mayor nivel resolutivo. Otras causas
cardíacas incluyen la disección de la arteria coronaria, insuficiencia ventricular izquierda aguda,
endocarditis infecciosa y edema pulmonar.1
G. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
La hemorragia intracraneal es una complicación significativa de la hipertensión no controlada, en
particular sistólica, pero también puede resultar de aneurismas rotos y malformaciones arteriove-
nosas. La presentación inicial puede ser el colapso de la madre, pero a menudo a esto le precede
dolor de cabeza severo.1
H. LA ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave potencialmente mortal, generalizada o
sistémica, que afecta en las vías respiratorias, cutáneas con cambios circulatorios y, posiblemente,
trastornos gastrointestinales, hasta el colapso. No es significativa la redistribución del volumen
intravascular, lo que puede conducir a la disminución del gasto cardíaco. Se pueden producir insu-
ficiencia ventricular aguda e isquemia miocárdica; oclusión de la vía aérea superior secundaria a
angioedema, broncoespasmo y obstrucción mucosa de las vías respiratorias más pequeñas. Todo
esto contribuye a la hipoxia y las dificultades con ventilación significativas. Los desencadenantes
comunes son una variedad de drogas, látex, alérgenos de animales y los alimentos. La incidencia
es de entre 3 y 10/1 000, con una tasa de mortalidad de alrededor del 1 %.1
La anafilaxia es probable cuando todos los siguientes tres criterios se cumplen:
–
– Aparición repentina y rápida progresión de los síntomas.
–
– Problemas de las vías respiratorias potencialmente mortales y/o de la respiración y/o de
la circulación.
–
– Piel y/o cambios en la mucosa (enrojecimiento, urticaria, angioedema).
La exposición a un alérgeno conocido para la mujer apoya el diagnóstico, pero muchos casos
ocurren sin antecedentes.1

289
I. OTRAS CAUSAS
Hipoglucemia y otros trastornos metabólicos; electrolitos; otras causas de la hipoxia como la obs-
trucción de la vía aérea secundaria a la aspiración por cuerpo extraño, embolia gaseosa, neumo-
tórax a tensión, taponamiento cardiaco secundario a un traumatismo y la hipotermia. Hay otras
causas poco frecuentes y raras de colapso de la madre, pero la discusión detallada de todas está
más allá del alcance de esta guía.1
IV FACTOR ASOCIADO: CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y ANATÓMICOS EN EL EMBARAZO
QUE AFECTAN A LA REANIMACIÓN
La mujer embarazada se somete a una serie de cambios fisiológicos que aceleran el desarrollo
de la hipoxia, la acidosis y hacen que la ventilación sea más difícil. Los cambios cardiovasculares
también promueven la rápida pérdida de sangre y la capacidad de transporte de oxígeno reducido.
Estos cambios se enumeran en la Tabla 2 y, en combinación con otros cambios físicos, hacen la
reanimación durante el embarazo más difícil. Es esencial que cualquier persona involucrada en
la reanimación de una mujer embarazada sea consciente de estas diferencias.1
Véase la Tabla 2.
LA COMPRESIÓN AORTO-CAVA
La compresión aorto-cava reduce significativamente el gasto cardíaco a partir de 20 semanas de
gestación en adelante. En la posición supina el útero grávido puede comprimir la vena cava inferior
y la aorta (en un grado mucho menor), reduciendo así el retorno venoso y, como consecuencia,
el gasto cardíaco por hasta el 30-40 %, causando lo que se conoce como hipotensión supina. La
hipotensión supina en sí misma puede precipitar el colapso materno, que normalmente se invierte
girando a la mujer a la posición lateral izquierda.1
La compresión aorto-cava reduce significativamente la eficacia de las compresiones torácicas
durante la reanimación. Cuando se produce un paro cardiorrespiratorio, se necesitan las compre-
siones torácicas para producir un gasto cardíaco. En las mujeres embarazadas, las compresiones
torácicas alcanzan alrededor del 30 % del gasto cardíaco normal. La compresión aorto-cava redu-
ce aún más el gasto cardíaco a alrededor del 10 % que logró en las mujeres no embarazadas. La
reanimación cardiopulmonar (RCP) es menos probable que sea eficaz en una mujer que tiene 20
semanas de embarazo o más.1
V MANEJO INICIAL AL COLAPSO MATERNO
Luego de la aplicación de los criterios de detección temprana de gestantes críticamente enfermas,
se procede a las maniobras iniciales para la prevención del PCR, que son:
•
• Posicionar a la gestante en decúbito lateral izquierdo al menos 15° (desviación manual del
útero a la izquierda).
•
• Administrar oxígeno al 100 %.
•
• Acceso venoso permeable.
•
• Evaluación de los medicamentos que está recibiendo o recibió recientemente.
De manera simultánea, se trata de hacer un diagnóstico de la condición que tiene compro-
metida a la madre. Posteriormente se deben considerar uno a uno los diagnósticos diferenciales
de las causas de colapso materno, proceso que debe ser continuo durante todo el desarrollo de la
RCCP en la gestante.2
(Véase Tabla 3).

290
VI MANEJO HOSPITALARIO, EMERGENCIA Y/O UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
DEL PARO CARDIACO EN LA EMBARAZADA: MODIFICACIONES DE LOS CINCO
ESLABONES DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL (RCCP) EN LA
GESTANTE
A. PRIMER ESLABÓN: LLAMADA
Si al establecer contacto con la paciente, esta no responde, se activa el código ROJO obstétrico,
con un componente propio de este grupo poblacional; se debe llamar de manera urgente al equipo
quirúrgico compuesto por médico ginecobstetra, médico intensivista, anestesiólogo, neonatólogo,
instrumentadora y personal de enfermería, dado que si a los cuatro minutos de reanimación no se
ha logrado el retorno a la circulación espontánea con las maniobras básicas y avanzadas de re-
sucitación, se deberá realizar la histerectomía de emergencia para extracción fetal (anteriormente
denominada cesárea perimortem).2, 3
La prioridad es la realización de maniobras básicas de reanimación cerebro-cardio-pulmonar
(RCCP) que permitan la circulación materna a órganos vitales, evitando al máximo secuelas por
hipoxemia. La mejor maniobra de reanimación fetal es reanimar efectivamente a la madre.2, 3
B. SEGUNDO ESLABÓN: RCCP PRECOZ CON ÉNFASIS EN COMPRESIONES TORÁCICAS
DE BUENA CALIDAD
Luego de la activación del código ROJO obstétrico, se posiciona a la paciente realizando desvia-
ción manual del útero a la izquierda al menos 15° para aliviar la compresión aorto-cava ocasionada
por el útero grávido luego de la semana 20 de embarazo, ya que el útero grávido palpable por
encima del ombligo produce esta compresión, y se inician maniobras básicas de RCCP con la
nueva secuencia CAB (Circulación, Abrir vía aérea, Buena ventilación).2, 3
En caso de no palpar pulso carotideo durante 10 segundos, se inicia la secuencia de com-
presiones cardiacas-ventilaciones en una relación 30 compresiones: 2 ventilaciones, durante 2
minutos, y al disponer del cardiodesfibrilador se identifica el ritmo de paro y se desfibrila si está
indicado. Una medida adicional a la desviación manual uterina es colocar una tabla rígida entre
la paciente y la cama, proporcionando una superficie dura para aumentar la efectividad de las
compresiones torácicas.2, 3
Se debe tener en cuenta que las pacientes con alteraciones de la coagulación (trombocito-
penia en preeclampsia severa, CID en embolismo de líquido amniótico, abrupcio de placenta o
hemorragia posparto mayor) que reciban compresiones torácicas inadecuadas, podrían desarrollar
hemorragias intratorácicas por fracturas costales.
En el tercer trimestre del embarazo se recomienda realizar las compresiones torácicas 2 pul-
gadas más arriba del punto esternal habitual, porque debido a los cambios torácicos inducidos
por el útero grávido hay desplazamiento de los contenidos pélvicos y abdominales hacia arriba.2, 3
En cuanto al manejo de la vía aérea, esta se permeabiliza luego de un adecuado posicio-
namiento materno, soportando la ventilación con dispositivo (BVM) y oxígeno suplementario al
100 %; se debe disponer siempre de dispositivos de succión y recordar que en las gestantes las
mucosas son muy friables y los dispositivos nasofaríngeos no se deben usar porque pueden llevar
a trauma local y hemorragia significativa.2, 3
En ocasiones, la gestante no desarrolla PCR sino una apnea que mejora con las maniobras
básicas de permeabilización de la vía aérea; si luego de abrir la vía aérea la paciente respira ade-
cuadamente, se puede dejar en posición de seguridad (decúbito lateral) con oxígeno suplementa-
rio mientras se identifica y trata la causa de la activación del código ROJO obstétrico (por ejemplo,
apnea por toxicidad asociada a sulfato de magnesio).2, 3

291
C. TERCER ESLABÓN: IDENTIFIQUE RITMO DE PARO, DESFIBRILE SI ESTÁ INDICADO
Luego se debe realizar la monitorización electrocardiográfica de la paciente en paro. Los cuatro
probables ritmos de paro son: dos desfibrilables (la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular
sin pulso) y dos no desfibrilables (asistolia y la actividad eléctrica sin pulso); los ritmos de paro no
desfibrilables son más frecuentes en gestantes, aunque existen reportes de alteraciones de las
enzimas cardiacas sugestivas de lesión miocárdica en gestantes con hemorragia obstétrica mayor
que pudieran desencadenar ritmos de paro desfibrilables. La desfibrilación no está contraindicada
en el embarazo, aunque sí se debe tener la precaución de retirar los dispositivos de monitorización
fetal externa o interna antes de realizarla. En caso de ritmos desfibrilables, se realiza descarga
única de 360 Joules en corriente monofásica o de 200 Joules en corriente bifásica.2, 3
D. CUARTO ESLABÓN: SOPORTE DE VIDAAVANZADO EFECTIVO
•
• Aseguramiento de la vía aérea, consideración de intubación endotraqueal. Las gestantes se
consideran una vía aérea difícil, tienen mayor riesgo de broncoaspiración y si se dispone de
las competencias se debe tener un umbral muy bajo para realizar intubación traqueal precoz.
La probabilidad de vía aérea difícil en gestantes es 10 veces mayor que en población no obs-
tétrica; las mamas hipertróficas en el embarazo interfieren con las maniobras de laringoscopía
e intubación, por lo que se recomienda utilizar mangos de laringoscopio cortos ya que estos
no chocan con las mamas ni las manos del reanimador que está realizando maniobras de ma-
nipulación laríngea externa. De las maniobras de manipulación laríngea externa, la que me-
jora la visualización de cuerdas vocales facilitando la intubación endotraqueal es la maniobra
BURP (Back-Up-Right-Pressure, hacia atrás, arriba y a la derecha). Se deben utilizar tubos
endotraqueales de al menos 7 French y, en caso de entidades como preeclampsia-eclampsia
asociada a edema de glotis y presencia de estridor materno, se deben utilizar tubos endotra-
queales de diámetros aun menores. Es necesario aplicar los algoritmos para manejo de vía
aérea difícil en gestantes ya que intentos repetitivos no exitosos de intubación generan edema
y trauma con posible pérdida completa de esta vía. En servicios obstétricos se debe disponer
de carro de vía aérea difícil con dispositivos extraglóticos y bujías de intubación.2, 3
•
• Verificación de intubación, aseguramiento del tubo endotraqueal y conexión a una fuente de
oxígeno.
Luego de intubar se verifica visualmente la excursión torácica simétrica, se auscultan los
campos pulmonares y la cámara gástrica, y se instala el dispositivo para la medición del CO2
(capnografía-capnometría); al comprobar la adecuada posición del tubo endotraqueal o dis-
positivo extraglótico, se inmoviliza el dispositivo de vía aérea y se conecta a un sistema BVM
con O2
al 100 %. Luego de colocado un dispositivo para permeabilizar la vía aérea (intubación
orotraqueal o extraglóticos), la secuencia de compresión torácica-ventilación es asincrónica,
esto quiere decir que ya no es en una relación 30 compresiones: 2 ventilaciones, sino que se
suministran 100 compresiones torácicas por minuto y se ventila cada 6 segundos. Se debe
evitar la hiperventilación; la frecuencia de ventilación recomendada es una ventilación cada
6 segundos, ya que la hiperventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral, aumenta el
volumen intratorácico, reduce el retorno venoso y el flujo sanguíneo placentario, y dificulta el
retorno a la circulación espontánea, empeorando los desenlaces materno-fetales. La monitori-
zación de CO2
espirado cuantitativa (capnometría) tiene valor pronóstico ya que pacientes con
valores mayores a 10 mm/Hg durante las compresiones torácicas tienen mayor probabilidad
de retornar a circulación espontánea; valores inferiores deben llevar a mejorar la calidad en
las compresiones.
•
• Establecimiento y verificación de accesos venosos, monitorización del ritmo cardiaco, uso de
fármacos y continuación de compresiones torácicas de buena calidad. La mayoría de ges-

292
tantes hospitalizadas tienen un acceso venoso periférico; en caso de no tenerlo, se debe
considerar su inserción vía periférica o vía intraósea. La reanimación cerebro-cardio-pulmonar
es un proceso dinámico y siempre debemos evaluar sistemáticamente las condiciones que
perpetúan el PCR.2, 3
E. QUINTO ESLABÓN: CUIDADO POSRRESUCITACIÓN
Luego del retorno a la circulación espontánea, las metas para el periodo posrresucitación son:
•
• Tratar la causa del paro cardiaco.
•
• Evitar la recurrencia de la situación causante del paro cardiaco.
•
• Optimizar la perfusión a órganos, principalmente el cerebro.
•
• Instaurar medidas que modifiquen los desenlaces neurológicos adversos.
Se recomienda instaurar la hipotermia moderada, definida como el logro de una temperatura
central de 33 a 35 ºC en pacientes comatosos, luego del regreso a la circulación espontánea y de
manera conjunta con el tratamiento de la causa del paro cardiaco. La inducción de hipotermia se
puede iniciar desde el retorno a la circulación espontánea hasta 6 horas después, manteniéndo-
se durante 24 horas, y posteriormente se permite el calentamiento espontáneo. La manera más
práctica para inducir hipotermia es la infusión de cristaloides: 30 cc/kg en 30 minutos a 4 ºC en
pacientes con adecuada sedoanalgesia y relajación neuromuscular para evitar escalofrío durante
la inducción de la hipotermia y el posterior calentamiento. La monitorización de la temperatura se
realiza mediante catéter de arteria pulmonar, medición timpánica o vesical, que reflejan adecuada-
mente la temperatura central de la paciente. Si se utiliza hipotermia moderada en pacientes aún
embarazadas, es obligada la monitorización fetal continua, en conjunto con las otras medidas del
cuidado posrresucitación.2
VII CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE LA GESTANTE CON PCR
a. Terapia eléctrica durante el soporte de vida avanzado.
b. Ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
c. Las dosis y los fármacos utilizados para RCCP obstétrica son iguales a las de pacientes
adultas no obstétricas. La terapia eléctrica depende del ritmo de paro y su causa.
d. Los ritmos desfibrilables se desfibrilan con una descarga de 360 J en corriente monofásica, o
de 200 J en corriente bifásica; si el paciente no responde a esta descarga, se debe continuar
con maniobras de RCCP y con soporte farmacológico de la siguiente manera:
–
– Adrenalina 1 mg IV c/3 min o vasopresina 40 U IV dosis única.
–
– La amiodarona, considerada como medicamento categoría D de la FDA en el embarazo,
no está contraindicada en el contexto de paro por ritmos desfibrilables recurrentes resis-
tentes a la desfibrilación, su dosis inicial es de 300 mg IV en bolo y se debe aplicar otro
bolo de 150 mg IV a los 5 minutos si persisten los ritmos desfibrilables; cuando la paciente
presente ritmo de perfusión se inicia una infusión de 1 mg/min por 6 horas y luego 0,5 mg/
min por 18 horas, sin sobrepasar 2,2 g en 24 horas.
e. Tratamiento de los ritmos no desfibrilables Asistolia y actividad eléctrica sin pulso. Continuar
con maniobras de RCCP y con soporte farmacológico de la siguiente manera.
–
– Adrenalina, 1 mg IV c/3 min. Considerar el uso de vasopresina 40 U IV dosis única en
reemplazo de la adrenalina. No está indicado el uso de marcapaso transcutáneo o trans-
venoso en asistolia.
–
– Siempre en ritmos de paro no desfibrilables se debe considerar la carga de volumen con
cristaloides, suero salino 0,9 %, 250 cc en bolo intravenoso, puesto que estos ritmos de
paro se acompañan frecuentemente de hipovolemia.

293
F. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS ESPECIALES
•
• Gluconato de calcio: medicamento de elección en toxicidad por sulfato de magnesio, el cual
es utilizado de manera rutinaria en preeclampsia-eclampsia, neuroprotección neonatal y en
casos seleccionados para tocólisis. Su dosis intravenosa es de 30 cc de gluconato de calcio
al 10 %; en caso de disponer de cloruro de calcio, se recomienda utilizar por vía IV 2-4 mg/
kg de una solución al 10 %; la utilización de calcio también está indicada en los casos de
hiperpotasemia. Durante su aplicación se debe vigilar que este agente no se extravase porque
produciría necrosis cutánea.
•
• Emulsión de lípidos (intralipid 20 %®): está indicado en casos de toxicidad por anestésicos
locales; se debe iniciar de manera precoz y como adyuvante a las medidas básicas y avanzadas
de RCCP (algunos autores promulgan disminuir la dosis de adrenalina en este escenario, entre
10-100 mcg IV); esta terapia se utiliza en dosis de 1 ml/kg vía IV a intervalos de 5 minutos por
dos dosis, y se continúa con una infusión parenteral a 0,25 ml/kg/min hasta regresar a la circula-
ción espontánea sin sobrepasar los 840 ml de emulsión lipídica al 20 %. Desde el punto de vista
anestésico prevenir, detectar y tratar la toxicidad por anestésicos locales, en especial la bupiva-
caina utilizada para técnicas analgésicas-anestésicas por vía epidural, es fundamental. Actual-
mente, con el uso casi rutinario de técnicas espinales (raquídeas) para cesárea, la utilización de
concentraciones bajas de anestésico local (bupivacaína < 0,125 % en la analgesia epidural), o
técnicas combinadas espinal-epidural, la incidencia de toxicidad por anestésicos locales es baja
pero latente en los anestesiólogos que no han adoptado estas prácticas seguras neuroaxiales.
En situaciones como paro cardiaco materno prolongado luego de cesárea perimortem, em-
bolia de líquido amniótico o toxicidad por anestésicos locales, la realización de ecocardiografía
transesofágica, soporte con circulación extracorpórea y toracotomía de resucitación con masaje
cardiaco directo han sido reportados en la literatura; estas conductas requieren del trabajo inter-
disciplinario con los equipos de cardiología, cuidados intensivos y cirugía cardiovascular, y la dis-
ponibilidad de equipos de toracotomía disponibles en los servicios obstétricos. Reportes recientes
de necesidad de reanimación cardiopulmonar avanzada por depresión respiratoria asociada a re-
mifentanilo, cuando este es usado como agente analgésico para trabajo de parto en pacientes con
contraindicaciones a los abordajes neuroaxiales, muestran otra causa anestésica potencialmente
prevenible de paro cardiaco en las gestantes.
G. HISTEROTOMÍA DE EMERGENCIA (CESÁREA PERIMORTEM)
Katz propone un cambio en la terminología para el término “cesárea perimortem” por “histeroto-
mía de emergencia”; este término, actualmente acogido por la Asociación Americana del Corazón
(AHA), reemplaza el de cesárea perimortem en la literatura. La realización de histerotomía de
emergencia, así el feto no sea viable, está indicada en embarazos por encima de las 20 semanas
(útero grávido palpable por encima del ombligo). La evacuación uterina y el resultante alivio de la
compresión aorto-cava producida por el útero grávido mejora los desenlaces maternos al optimizar
la hemodinámica y la probabilidad de regreso a circulación espontánea. Cuando hay viabilidad
fetal, los desenlaces neonatales son mejores si la histerotomía de emergencia se realiza antes de
los 4 minutos de presentado el PCR; Katz et al., en una búsqueda sistemática en la literatura, des-
criben 38 casos de histerotomía de emergencia entre 1986 y 2004, soportando el concepto de que
su realización a los 4 minutos del paro cardiaco, si las medidas de reanimación son inefectivas, au-
menta la probabilidad materna de retorno a la circulación espontánea. Otro estudio mostró que de
45 neonatos que nacieron en los primeros 5 minutos el 98 % sobrevivió sin secuelas neurológicas.
Otra medida que mejora los desenlaces neonatales es la inducción de hipotermia terapéutica
neonatal, entre 33,5 a 34,5 °C. Esta estrategia estaría indicada en recién nacidos mayores de
36 semanas con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa; se debe instaurar en las

294
primeras 6 horas de vida y mantenerla por 72 horas para luego permitir el recalentamiento; los neo-
natos sometidos a este protocolo de hipotermia terapéutica presentan menor mortalidad y mejor
neurodesarrollo a los 18 meses comparados con los que no reciben dicho protocolo.
Ante la activación del código azul obstétrico, todo el equipo debe asistir al sitio donde se
presenta el evento, la histerotomía de emergencia se realiza en el sitio de ocurrencia del paro car-
diaco, tratar de transportar la paciente a otro lugar retrasa su realización en el estándar de tiempo
determinado (minuto 5) y evita que se realice RCCP básica de buena calidad. En las áreas de
riesgo para la ocurrencia de PCR en la embarazada, como los servicios de urgencias, las áreas de
trabajo de parto, salas de hospitalización y unidades de cuidado intensivo se debe disponer de un
kit para la realización de este procedimiento que incluya soluciones asépticas, guantes y apósitos
estériles, hoja de bisturí, retractores abdominales, pinza y tijeras quirúrgicas, así como insumos
para la reanimación neonatal.
Si luego de 4 minutos de RCCP básica y avanzada no se obtiene retorno a la circulación
espontánea materna, el abdomen se lava con un jabón quirúrgico de acción rápida (idealmente
clorhexidina con alcohol), no hay tiempo de colocar una sonda vesical, se realiza incisión mediana
infraumbilical, se hace la extracción fetal, el alumbramiento manual y se cierran rápidamente útero
y fascia para que las compresiones torácicas no pierdan efectividad al estar el abdomen abierto.
Luego del regreso a la circulación espontánea y estabilización hemodinámica, se deben establecer
medidas para la prevención, detección y tratamiento de hemorragia posparto, tomar medidas para
la identificación de sangrado intraperitoneal o de tejidos blandos por hemostasia inadecuada (indi-
vidualizar traslado a quirófano), e iniciar tratamientos farmacológicos, antibióticos y orientados a la
causa del PCR. Luego de esto, la paciente y el recién nacido, si es viable, deben ser trasladados
a una Unidad de Cuidados Intensivos.
La disponibilidad de medidas avanzadas de RCCP, como ecocardiografía transesofágica, so-
porte con membrana extracorpórea (ECMO) y toracotomía de resucitación han sido descritas en
este grupo poblacional y se deben protocolizar cuando estén indicadas. Dado que el paro cardiaco
en la embarazada es un evento de baja frecuencia y con alto potencial de morbimortalidad materna
y perinatal, es importante que los trabajadores de la salud involucrados en el cuidado del binomio
madre-hijo se puedan entrenar en escenarios de simulación para mejorar las competencias tanto
técnicas como no técnicas y facilitar el trabajo en equipo durante las crisis, además de los simula-
cros. El uso de ayudas cognitivas como las listas de chequeo durante el paro cardiaco en la emba-
razada, que minimizan la posibilidad de omitir pasos críticos durante la reanimación cardiopulmonar,
es ahora recomendado por las sociedades científicas de anestesia obstétrica y perinatología.2
REFERENCIA: Pacientes que requieren manejo especializado para su tratamiento y recuperación
(por complicación neurológica, renal, hepática) serán referidas previa coordinación con la institu-
ción de salud correspondiente.
CONTRARREFERENCIA: Pacientes que han sido referidas para su manejo y tratamiento en esta
Institución serán enviadas a su lugar de procedencia una vez que cumplan los criterios de alta
médica, se coordinará con Servicio Social o con la oficina del SIS (según sea el caso) y se llenará
la ficha de contrarreferencia con las indicaciones y recomendaciones necesarias.
IX CONCLUSIONES
a. El paro cardiaco en gestantes impone un reto al grupo interdisciplinario que lo enfrenta, por
ser una entidad de baja frecuencia y asociada a un alto grado de morbimortalidad materna y
perinatal.

295
b. Las principales acciones por realizar son:
–
– Activación del código ROJO obstétrico con respuesta adecuada para realización de histe-
rotomía de emergencia oportuna.
–
– Compresiones torácicas de buena calidad, 2 pulgadas por encima del punto esternal ha-
bitual.
–
– Desviación manual uterina 15° a la izquierda.
–
– Medicamentos y desfibrilación igual que en población no obstétrica.
–
– Manejo avanzado de vía aérea.
–
– Cuidados posrresucitación óptimos para madre y neonato.
–
– Realización de simulacros y uso de ayudas cognitivas como las listas de chequeo para mi-
nimizar la posibilidad de omisión de pasos críticos durante la reanimación cardiopulmonar.

296
SÍ
Abra la vía aérea
Busque señales de vida
RCP 30: 2
Hasta desfibrilador / monitor
adjunto
Inclinación del paciente
Poner en posición lateral
izquierda
Pida ayuda si es
apropiado
Compruebe gestación
Evaluar bienestar fetal
Llame para su revisión
obstétrica
Si no hay respuesta
a la RCP después
de 4 minutos, proceder a
HISTEROTOMÍA DE EMG
Reanudar inmediatamente
el RCP durante 2 minutos;
minimizar las interrupciones
Llame equipo neonatal si
> 22 semanas de gestación
Llamada obstétrica
Equipo de reanimación
No Desfibrilable
AS/AESP
Retorno espontáneo
de la circulación
Reanudar inmediatamente
el RCP durante 2 minutos;
minimizar las interrupciones
Tratamiento POS RCP
Inmediata
● Enfoque Uso ABCDE
● Oxigenación y ventilación
controlada
● ECG de 12 derivaciones
● Tratar causa precipitante
● Control de temperatura /
hipotermia terapéutica
1 shock
150-360 J biphasic
or 360 J monophasic
Desfibrilable
(FV/TPV)
Evaluar
ritmo
NO
¿No responde?
X FLUXOGRAMA

297
XI ANEXOS
Figura 1: Eslabón de RCCP
Figura 2: Causas de colapso materno
Tabla 1: CAUSAS DE COLAPSO MATERNO
CAUSAS REVERSIBLES CAUSAS EN EL EMBARAZO
4H
Hipovolemia
Sangrado (puede estar oculto) (obstétrica / otro) o hipovolemia relativa,
bloqueo espinal; shock séptico o neurogénica
Hipoxia
Las pacientes embarazadas pueden llegar a hacer hipoxia más rápido.
Eventos cardíacos: miocardiopatía periparto, infarto de miocardio, disección
aórtica, aneurismas grandes vasos
Hipo/hiperkalemia y/u
otros electrolitos
No muy probable
Hipotermia No muy probable
4T
Tromboembolismo
Embolia de líquido amniótico, embolia pulmonar, embolia gaseosa, infarto de
miocardio
Toxicidad Anestesia local, magnesio, otros
Neumotórax a tensión Tras el trauma / intento de suicidio
Taponamiento cardiaco Tras el trauma / intento de suicidio
Eclampsia y preeclampsia Incluye hemorragia intracraneal
Eclampsia
intracranial haemorrhage
Anaphylaxis
Aortic dissection
Cardiac causes: arrhythmias
myocardial infarction
cardiomyopathy
Hypohlycaemia
Pulmonary embolism
Amniotic fluid embolism
Drugs: magenesium sulphate
local anaesthetic
illicit drugs
Haemorrhage: splenic artery rupture
hepatic rupture
uterine (antepartum
haemorrhage/
postpartum
haemorrhage)
Sepsis

298
Tabla 2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y ANATÓMICOS
EN EL EMBARAZO QUE AFECTAN A LA REANIMACIÓN
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
CAMBIOS EN EL EMBARAZO IMPACTO EN LA RESUCITACIÓN
El volumen plasmático
La frecuencia cardíaca
El gasto cardíaco
Flujo sanguíneo uterino
Resistencia vascular
sistémica
Presión arterial
El retorno venoso
Aumentado hasta en un 50 %
Aumentó en un 15 a 20 lpm
Aumentado un 40 %
Se ha reducido
significativamente por la
presión del útero grávido
sobre VCI
10 % del gasto cardíaco
Disminuida
Disminución en 10-15 mmHg
Disminución por la presión del
útero grávido sobre VCI
La anemia dilucional.
La capacidad de transporte de oxígeno reducido
Aumento de la demanda de circulación en el RCP
Aumento de la demanda de circulación en el RCP
Potencial para una rápida hemorragia masiva
Secuestro sangre durante el RCP
Disminución de reserva
Aumento demandas de circulación en el RCP
Disminución de la reserva
SISTEMA
RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria
El consumo de oxígeno
Capacidad residual
Mayor
Aumentó en 20 %
Disminución de la capacidad
residual en 25 %
Disminución capacidad de buffer, acidosis más
probable
La hipoxia se desarrolla más rápidamente
probable
PCO2
arterial
Edema laríngeo
Disminuido
Incremento
probable
Dificultad de entubación
OTROS CAMBIOS
Motilidad gástrica
Esfínter esofágico inferior
Útero
Peso
Disminuido
Relajado
Aumentado de tamaño
Incremento
Incrementa el riesgo de aspiración
Incrementa el riesgo de aspiración
Diafragma desplazado; reduce la capacidad
residual
y hace más difícil la ventilación
La compresión aorto-cava provoca hipotensión
supina, reduce el retorno venoso y entorpece
seriamente la RCP.
Los senos grandes pueden interferir con la
intubación
Hace ventilación más difícil
RCP = resucitación cardiopulmonar; VCI = vena cava inferior; PCO2
= presión parcial de dióxido de carbono.

299
Tabla 3: CAUSAS DE COLAPSO MATERNO
CAUSAS DE COLAPSO MATERNO Y PARO CARDIACO EN LA EMBARAZADA
Causas obstétricas Causas no obstétricas
Hemorragia Embolismo pulmonar
Trastornos hipertensivos Sepsis severa - shock séptico
Síndrome HELLP Enfermedad cardiaca
Embolismo de líquido amniótico Toxicidad por anestésicos locales Trauma
Cardiomiopatía periparto Causas más frecuentes de muerte
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Puerperium. Green-top Guideline No. 56 January 2011.
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6. John Barton. Sepsis severa y choque séptico durante el embarazo. Obstetrics and ginecology
2012.

300
TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN
CIE 10: OI98.0
Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
I DEFINICIÓN
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crónica, que generalmente compromete
el aparato respiratorio, pero que puede afectar cualquier otro tejido u órgano del cuerpo humano.1
II ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Perú.2
La elevada
tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio3
explican
la frecuente asociación entre tuberculosis y gestación en mujeres jóvenes.4
La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisión
de la enfermedad al recién nacido y para resultados adversos, obstétricos y perinatales.
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infección de la
placenta o del aparato genital materno. Esta infección puede ser transmitida al feto.23
FRECUENCIA
Incidencia mundial: amplia distribución, se estima que un tercio de la población mundial está infec-
tada por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Perú, la asociación VIH/SIDA-TB notificada en el año 2005 representa el 1,9 % de la
morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probable-
mente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico tardío de tuberculosis.
III ETIOLOGÍA
Los agentes causales más comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y My-
cobacterium Boris (formas extrapulmonares).1
Los factores de riesgo o de protección están relacionados con las características de la persona:
su estilo de vida, el ambiente socioeconómico y político que la rodea y la respuesta social (acceso
a los servicios de salud).5
V CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO (CRITERIOS DX Y DE SEVERIDAD)
La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47 %), pérdida de peso (41 %)
y síntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30 %), aunque 20 % pueden ser asin-
tomáticas y tener estudios radiológicos anormales.23
Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopía (2 muestras seriadas de BK en esputo),
cultivo de secreciones.
La prueba radiológica estándar es la radiografía de tórax; con el empleo de un protector apropia-
do sobre la superficie del abdomen, la exposición del feto a la radiación es menor de 0,3 mrads.11, 12, 13
Los antecedentes epidemiológicos son referidos a contactos con pacientes o sospechosos
de TBC.
El PPD positivo en una gestante indica infección (exposición al germen).
Signos de alarma
Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.

301
Complicaciones
TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis.
Diagnóstico diferencial
Neumonía aguda, infecciones sistémicas, asma, cardiopatías.
PATOLOGÍA CLÍNICA
Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopías (BK) de DIAGNÓSTICO.
Cultivo de secreciones.
DE IMÁGENES
Radiografía de tórax.
DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS
La lectura del PPD por medio de la técnica de mantoux es el método más apropiado para estable-
cer la condición de infección tuberculosa, no produce efectos secundarios en la madre o el feto y
no está demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere durante la gestación.6-9, 10
VII MANEJO
PLAN TRABAJO
Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis son mu-
cho mayores que los derivados de la terapia.15, 16, 18
Con adecuado tratamiento, la mujer gestante
tiene un excelente pronóstico, al igual que la no gestante.16, 19, 20, 21
El Perú, por recomendación de
la OMS, ha incorporado la estrategia DOTS PLUS para el manejo de pacientes con TB MDR, con
el uso de fármacos de segunda línea.
LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN
El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En caso se presen-
te alguna complicación del bienestar materno fetal, la paciente deberá ser internada y contar con
tratamiento multidisciplinario.
TRATAMIENTO
Se aplican los siguientes esquemas de tratamiento:
Esquema uno: 2RHEZ/4R2
H2
Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida.
Duración: 6 meses. El tratamiento está dividido en dos fases; la primera de dos meses, con admi-
nistración diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados; y la segunda
de 4 meses, que se administra dos veces por semana solo con Rifampicina e Isoniacida. Está
indicado para:
–
– Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
–
– Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado
a infección VIH/SIDA.
Esquema dos: 2RHEZS - 1RHEZ / 5R2
H2
E2
Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recaídas o abandonos
recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se administran son: Estreptomi-
cina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duración: 8 meses. En la primera fase,
que es de 3 meses, el paciente recibirá todos los fármacos antes señalados de manera diaria, a
excepción de los domingos y feriados, durante los primeros dos meses de tratamiento; al tercero

302
se excluirá la Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces
por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
Tratamiento de tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR)
La mejor opción para manejar la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero las personas con
TB no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión tera-
péutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, deno-
minado en el país esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento.
Esquemas de retratamiento individualizado TB MDR
Esquema aprobado por el CERI sobre la base de los resultados de la prueba de sensibilidad. Dicho
esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o
CERN para su decisión final. Tiene una duración aproximada de 24 meses.
Indicado en:
Personas con TB que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituber-
culosis de primera y/o segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.
Esquemas de retratamiento empírico para TB MDR
Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que la persona con tuberculosis recibirá hasta que
cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI
y/o CERN para su decisión final.
Todo paciente con indicación de retratamiento empírico para TB MDR debe ser evaluado directa-
mente por el Médico Consultor Intermedio, quien remitirá el caso al CERI del ámbito de la juris-
dicción correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para CULTIVO y
Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.
Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente:
–
– El antecedente de fármacos previamente recibidos.
–
– La prueba de sensibilidad del caso índice (TB MDR documentado).
–
– El esquema de retratamiento recibido por el caso índice.
–
– El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional.
Indicado en:
–
– Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado.
–
– Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas de
sensibilidad.
–
– Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de
prueba de sensibilidad.
–
– Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por
enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad.
–
– Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso índice que recibió o recibe
retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con Prueba de Sensibilidad).
El esquema de retratamiento empírico se debe reajustar según el resultado de la Prueba de Sen-
sibilidad (PS) con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa presentación al CERI y CERN.
Esquemas de retratamiento estandarizado para tb mdr
Es un esquema de tratamiento transitorio, normalizado, que la persona con tuberculosis recibirá
hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Toda persona con tuberculosis con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR
debe ser evaluada directamente por el Médico Consultor Intermedio, quien remitirá el caso al CERI

303
del ámbito de la DISAcorrespondiente.Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para
cultivo y prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, Ethionamida, Cicloserina, PAS.
Los aminoglucósidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y luego de manera
intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 6 cultivos mensuales
negativos consecutivos u ocho meses de tratamiento cronológico, a partir de la conversión.
Indicaciones:
Persona con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos y que no
cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia.
RECOMENDACIONES PARA CASOS DE TB MDR
Toda persona con tuberculosis que inicie un tratamiento para TB MDR debe seguir las siguientes
recomendaciones:
–
– Pedir dos Cultivos de M. Tuberculosis (Cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar
el esquema de retratamiento.
–
– Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del Caso Índice.
–
– Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informa-
ción al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento.
–
– El equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud será el responsable del segui-
miento de la Prueba de Sensibilidad.
–
– Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso
al tratamiento.
–
– Las personas con tuberculosis que concluyeron cualquier esquema de retratamiento para TB
MDR deberán ser seguidas por la estrategia (con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo
de 2 años: el primer año por lo menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
–
– Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deberá ser presentado nueva-
mente al CERI o CERN, según corresponda.
–
– Los expedientes de las personas con tuberculosis declarados de alta de retratamiento en
condición de fracaso por el consultor, deberán ser presentados al CERI y/o CERN.
–
– Toda persona con tuberculosis en la que se decida prolongar el tratamiento individualizado por
más de 24 meses debe ser evaluada por el CERI y CERN.25
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Para prevenir la enfermedad se administra Quimioprofilaxis (administración de Isoniacida por 6
meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis pulmonar menor de 19 años sin evidencia de
la enfermedad. Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo.
EDUCACIÓN SANITARIA
La medida preventiva más eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presen-
tes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los
casos de Tuberculosis Pulmonar.
CRITERIOS DE ALTA
Adecuado bienestar materno fetal.
La paciente será contrarreferida al establecimiento de origen cuando haya sido solucionado el
motivo de referencia y se evidencie adecuado bienestar materno fetal.

304
Seguimiento
Criterios
• Clínicos
• Laboratorio
• Radiológico
• Epidemiológicos
BK
Positivo
Gestante
Sintomática Respiratoria
Tramiento según
espera
NO
SI
IX FLUXOGRAMA

305
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306
XII ANEXOS
Tabla 1: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo
Fármaco
Ritmo de administración
Categoría
Diaria Bisemanal
Isoniazida
10-20 mg/kg/día
(Máximo: 300 mg )
11-20 mg/kg/día
(Máximo: 900 mg)
C
Rifampicina
10-20 mg/kg/día*
(Máximo: 600 mg)
10-20 mg/kg/día*
(Máximo: 600 mg)
C
Pirazinamida
15-30 mg/kg/día
(Máximo: 2-2.5 g)
50-70 mg/kg/día
(Máximo: 3 g)
C
Etambutol 15-25 mg/kg/día** 50 mg/kg/día B
Tabla 2: Dosificación de los fármacos de segunda línea
Fármaco Dosis diaria
Protionamida (Pt) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Ca)
Kanamicina (k)
Viomicina (V)
15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Ofloxazino 400 mg/12 horas
Ciprofloxacino 750 mg/12 horas
Clofazimina 100-200-300 mg/día
PAS 200-300 mg/día
Etionamida (Et) 15 mg/kg/día
Terizona (Tz) 15 mg/kg/día
Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/día
Tiacetazona 1,5 mg/kg/día

307
SÍFILIS Y GESTACIÓN
CIE 10: O98.1
I DEFINICIÓN
La sífilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistémica causada por el Treponema pallidum.1
Se define caso de sífilis gestacional: a toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con
prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva ≥ 1:8 diluciones o en menores diluciones con
prueba treponémica (FTA-abs, TPHA o Prueba Rápida para Sífilis) positiva.2
II EPIDEMIOLOGÍA
La sífilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribución geográfica y el entor-
no socioeconómico.
Así, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis venérea era del 0,4 %
(12 millones de casos) y la prevalencia del 1 %.1, 3
La prevalencia en los EUA es de 0,02- 4,5 %. En general, se tiene una prevalencia de 5 por
cada 100.000 habitantes.2
En América Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sífilis primaria, secundaria y
Sífilis Congénita son 2 a 5 veces mayores que en países desarrollados. Por ejemplo, en mujeres
gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de sífilis se situaron
entre 1,7 % y 7,4 %.2
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita a través de la
placenta, por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La
forma más frecuente es por transmisión sexual. La sífilis congénita es el producto de la gestante
con sífilis sin tratamiento o inadecuadamente tratada; se produce con más frecuencia cuando el
feto se infecta in utero, aunque es posible la infección del neonato al pasar por el canal del parto.
III FISIOPATOLOGÍA
Treponema Pallidum es capaz de penetrar en el organismo a través de las membranas mucosas
intactas o a través de heridas en la piel; aproximadamente el 30 % de los compañeros sexuales de
los pacientes infectados desarrollarán la sífilis. A partir de aquí, el microorganismo se disemina por
el cuerpo humano a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. En la práctica, cualquier órgano
del cuerpo humano puede ser invadido, incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clínicamen-
te, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis
latente y tardía. El período de incubación medio es de tres semanas (varía de tres a 90 días).6
La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesión en la piel o las mucosas, conocida
como chancro, y que aparece en el lugar de inoculación, pudiendo ser única o múltiple. Se acompaña
a veces por el desarrollo de una adenopatía regional. Las espiroquetas son fácilmente demostrables
en dichas lesiones y el chancro cura espontáneamente entre dos y ocho semanas. La fase secunda-
ria o estadío diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas después del contacto. Se caracteri-
za por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y mucocutáneas. Es posible demostrar la
presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfáticos.6, 7
Tras la sífilis secundaria, el paciente entra en un período latente durante el cual el diagnóstico
solo se puede hacer mediante pruebas serológicas. Este período se divide, a su vez, en latente
precoz y latente tardío. La recaída de una sífilis secundaria es más probable en esta fase precoz
y se produce como consecuencia de una disfunción inmunológica. La sífilis tardía se refiere a la
aparición de manifestaciones clínicas, aparentes o inaparentes, que se desarrollan en más de
un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patológica son las alteraciones en los vasa
vasorum y las lesiones características denominadas gomas.8

308
IV FRECUENCIA
En el Perú la prevalencia de sífilis en gestantes se encuentra en 1 %, la misma que se halla en
estudios realizados en embarazadas del Instituto Nacional Materno Perinatal.
Se estima que de los 330.000 embarazos con resultados positivos en la prueba de sífilis
que no reciben tratamiento, 110.000 culminan en el nacimiento de niños con sífilis congénita y un
número similar termina en aborto espontáneo.6
V ETIOLOGÍA
Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden
Spirochaetales, familia Spirochaetaceae.3
VI FACTORES DE RIESGO
•
• Las prácticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo, la práctica del sexo vaginal, oral o anal
sin protección),
•
• El inicio de la actividad sexual a una edad temprana,
•
• La actividad comercial sexual y el VIH/SIDA, y
•
• El consumo de drogas ilícitas y alcohol.
VII CUADRO CLÍNICO
SÍFILIS PRIMARIA
Poco después del período de incubación aparece una pápula en el lugar de inoculación que rápi-
damente se erosiona, dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada,
no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer múltiples chancros, especialmente en los
pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas fácilmente demostrables en estas lesiones.
Los genitales externos son los lugares más frecuentes donde aparece el chancro, seguido del
cuello uterino, boca, área perianal, etc. Acompañando al chancro hay una linfadenopatía regional
consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linfático, que no es supurativo. El chan-
cro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesión residual. La adenopatía persiste un poco más.6
SÍFILIS SECUNDARIA
Representa el estadío clínico más florido de la infección. Empieza entre dos y ocho semanas des-
pués de la aparición del chancro, pudiendo estar este presente todavía. Los treponemas invaden
todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Las manifestaciones son muy varia-
das. La más frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier
superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas. La localización en palmas y
plantas sugiere el diagnóstico. En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan
produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollar-
se en las membranas mucosas. La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis,
anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el
diagnóstico). Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y
meningismo, en 40 %; el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos; puede apare-
cer hepatitis sifilítica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc.8, 9
SÍFILIS LATENTE
Es el período en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica una falta
de progresión de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponémicas específicas
son positivas. Durante la sífilis latente puede producirse una recaída (por lo tanto, el paciente es
infeccioso) más frecuente en el primer año, y cada recurrencia será menos florida.

309
La sífilis latente tardía es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar
a cualquier órgano. Esta fase suele ser referida como neurosífilis (paresias, tabes dorsal, sífilis
meningovascular), sífilis cardiovascular (aneurisma aórtico) o goma (infiltrados de monocitos y
destrucción tisular en cualquier órgano).9
NEUROSÍFILIS
Las manifestaciones clínicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquiátricas, etc. Des-
tacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el daño se
produce principalmente por una desmielinización de la columna posterior, ganglios y raíces dor-
sales que provocará la aparición de un cuadro clínico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal,
impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado,
que consiste en una pupila pequeña e irregular que acomoda para la visión de cerca, pero no ante
estímulos luminosos. En un período de meses a años puede aparecer una atrofia óptica. Cualquier
par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Oído y ojo pueden estar afectos en
cualquier estadío de la enfermedad, incluso en la sífilis congénita.9
SÍFILIS CARDIOVASCULAR
Gracias al tratamiento, la sífilis cardiovascular es muy rara en la actualidad.
GOMA
Es una lesión granulomatosa, no específica, que se produce en la sífilis tardía. No es dolorosa, y se
puede desarrollar en cualquier órgano, pero es más frecuente en el sistema óseo, piel y mucosas.
SÍFILIS CONGÉNITA
La infección del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es más frecuente en
los estadíos precoces de la infección. La infección antes del cuarto mes de embarazo es rara. La
gravedad clínica va desde el aborto tardío al parto pretérmino, muerte neonatal, infección neonatal
e infección latente. La sífilis congénita puede ser temprana o tardía. La temprana, que se observa
antes del segundo año de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infección dise-
minada, o por lesiones mucocutáneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectación
del SNC. La forma tardía, con una persistencia de más de dos años, puede originar queratitis inters-
ticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosífilis y otras manifestaciones
terciarias. Las manifestaciones clínicas son muy variables, siendo las más características la rinitis
serohemorrágica, seguida del exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y
pericondritis, afectación hepática, anemia, neumonía grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefri-
tis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sífilis
latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer, si no ha existido tratamiento. También la neurosífilis
sintomática o asintomática es bastante frecuente, no así la sífilis cardiovascular.8
VIII DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES DE LABORATORIO
8.1 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de sífilis en la gestante es dificultoso debido a que menos del 2 % de las
afectadas presentan cuadro clínico activo en el momento del embarazo. El principal medio de diag-
nóstico es mediante la combinación de pruebas serológicas específicas y no específicas, las que
se deben realizar durante el primer y último trimestre del embarazo con la finalidad de tratar opor-
tunamente a la madre y disminuir la probabilidad del nacimiento de un niño con sífilis congénita.
8.2 EXÁMENES AUXILIARES
Detección directa de T. Pallidum. Examen en fresco con microscopía de campo oscuro. Es el
método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primaria, secundaria y congénita precoz.

310
La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones
mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas.
Pruebas serológicas
a) Serológicas no treponémicas o inespecíficas10, 11
Estas pruebas miden anticuerpos:
VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en la sífilis primaria de 78-86 %,
secundaria del 98-100 %, y latente 95-98 %. Especificidad: 85-99 %. Pueden no detectarse
anticuerpos no treponémicos hasta en el 20 % de los adultos con chancros, durante la primera
semana de sífilis primaria.12
De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos po-
sitivos serológicos. Estos se dan en 1 % de los casos y se caracterizan por títulos bajos,
como son: Enfermedades del colágeno, enfermedad maligna avanzada, tuberculosis, malaria,
enfermedad Rickettsial y virales, errores de laboratorio.
RPR (Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95 %.
Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas ini-
ciales de la sífilis y la interpretación de los resultados obtenidos en el recién nacido. Anterior-
mente, un título mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero positivo y un título menor
un falso positivo. Si bien es cierto que las reacciones falsas positivas producen títulos bajos,
en algunas ocasiones pueden tener títulos muy altos (hasta de 1:64), como ocurre con las
personas que consumen cocaína; por esto la dilución no se considera apropiada para definir
los falsos positivos. Además, teniendo en cuenta la sensibilidad de las pruebas en las etapas
tempranas de la infección, los títulos bajos no descartan la enfermedad, porque pueden ser el
reflejo del inicio de la respuesta de anticuerpos ante una infección reciente.12
Por lo tanto, si
hay pruebas reactivas, debe solicitarse una prueba treponémica.
b) Serológicas treponémicas específicas 13
Consisten en la medición de anticuerpos IgM específicos.
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84-92 %. Especifici-
dad: 96 %. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).
Prueba Rápida para Sífilis: Sensibilidad 88-98 %. Especificidad: 93-98 %
El diagnóstico de infección en la gestante en el INMP se realiza mediante la combinación de:
1. Prueba Rápida de Sífilis: Diagnostica anticuerpos específicos de sífilis antigua o reciente.
2. Prueba No treponémica RPR cuantitativa: Diagnostica actividad de la sífilis.
IX TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Su eficacia es del 98 %, y la mayoría de los fracasos son reinfecciones.11, 12
SÍFILIS EN EL EMBARAZO
El tratamiento durante el embarazo tiene dos finalidades, eliminar la infección materna y eliminar
la infección fetal previniendo la sífilis congénita.
El tratamiento se entrega a la gestante con diagnóstico de sífilis activa durante la gestación.
Las gestantes deberían recibir tratamiento adecuado al estadío de la sífilis. Es de elección la
penicilina, incluso en los alérgicos, donde es necesaria la desensibilización, porque tanto las tetra-
ciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explícitamente y otros fármacos no disminuyen
el riesgo de infección en el feto.
SÍFILIS TEMPRANA (PRIMARIA, SECUNDARIA)
•
• Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.
•
• Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
•
• Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procaína + probenecid.
•
• En los alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

311
SÍFILIS TARDÍA Y NEUROSÍFILIS
•
• Penicilina G sódica.
•
• Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procaína + probenecid.
•
• En los alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización y el tratamiento con penici-
lina y, como alternativa, el cloranfenicol.
INFECCIÓN PERSISTENTE
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagínicas no llegan
a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en
los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibiótico: cámara anterior del ojo, LCR,
laberinto, etc.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
En todos los pacientes con sífilis precoz y congénita hay que repetir las pruebas no treponémicas
cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sífilis. En
los pacientes infectados por el VIH, además de estos controles, se efectuarán otros adicionales en
el segundo y noveno mes después del tratamiento.
Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75 % de las sífilis primarias y el 20-40
% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo
positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso tera-
péutico o de una reinfección. Si el título no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su
transcurso o si persisten o reaparecen los síntomas clínicos, hay que realizar un estudio en el LCR
y administrar tratamiento de neurosífilis si se observan alteraciones analíticas. En la sífilis latente y
terciaria se parte de títulos bajos antes del tratamiento y el 50 % se mantienen seropositivos con títu-
los que no disminuyen cuatro veces, incluso durante años después del tratamiento. En estos casos
estaría justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen síntomas o si aumentasen los títulos.
Protocolo de desensibilizacion a la penicilina
# DOSIS
Suspensión de
Fenoximetilpenicilina
Unidades/ml
Cantidad Penicilina
Unidades
Dosis
acumulada
1 1.000 100 100
2 1.000 200 300
3 1.000 400 700
4 1.000 800 1.500
5 1.000 1.600 3.100
6 1.000 3.200 6.300
7 1.000 6.400 12.700
8 10.000 12.000 24.700
9 10.000 24.000 48.700
10 10.000 48.000 96.700
11 80.000 80.000 176.700
12 80.000 160.000 336.700
13 80.000 320.000 656.700
14 80.000 640.000 1.296.700
La desensibilización debe realizarse en Unidades de cuidados intensivos.
Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 479-494.

312
Gestante que acude a control prenatal
Realizar PR previa consejería
Solicitar RPR cuantitativo
Penicilina Benzatínica 2,4 millones
UI por tres dosis una por semana.
El tratamiento para
sífilis debe ser
indicado a la pareja
sexual de la paciente
al mismo tiempo.
Continuar
control
prenatal
Penicilina Benzatínica 2,4 millones
UI por tres dosis una por semana.
Solicitar RPR cuantitativo para
seguimiento serológico
Consejería de soporte
Consultorio
de
control
prenatal
¿Positiva?
Recibió
tratamiento
con
penicilina
Título
> a 1/4
NO
NO
NO
SI
SI
SI
X FLUXOGRAMA

313
1. Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. 17ª ed. Washington, D.C.: Organización
Panamericana de la Salud; 2001. (Publicación Científica y Técnica 581).
2. Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV. Division of sexually
transmitted Disease Syphilis 2004. Hallado en: http://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-syphilis
3. LARSEN SA. La sífilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infección 1999.
Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216.
4. Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En: Murray
PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology (7ª
ed). ASM Press, Washington DC, 1999.
5. TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and practice of infectious diseases (4ª ed). Churchill Livingstone, New York, 1995, pp
2117-2133.
6. Temmerman M, Hira S, Laga M. Las ETS y el embarazo. En: Dallabeta G, Laga M, Lamptey
P. El control de las enfermedades de transmisión sexual: un manual para el diseño y la
administración de programas. Proyecto para la Prevención y el Control del SIDA [AIDSCAP].
Ciudad de Guatemala: Family Health International; 1997. Pp. 181-99.
7. Gleicher N. Tratamiento de las complicaciones del embarazo. Tercera edición. Panamericana:
Marzo 2000, págs. 825-828.
8. Robert C, Robert R. Maternal fetal Medicine. 5ª Ed. 2000. 697-700.
9. Arias F. Guía para el manejo del Embarazo y Parto de Alto riesgo. 2da. Edición. Sept 1997.
Editorial Harcourt Brace, pp. 367-369.
10. Schroeter Al, Turner RH. Therapy for incubation syphilis effectiveness of gonorrhea treatment.
JAMA 1971; 218: 711.
11. Musher DM. Syphilis, neurosyphilis, penicillin and AIDS. J Infect Dis. 1991; 163: 1201.
12. Center for Disease Control. Recommendations for diagnosing and treating syphilis in HIV
infected patients. MMWR. 1988; 37: 60. (Center for Disease Control and Prevention, January
2004).
13. Center for Disease Control and prevention, sexually transmitted Disease surveillance, 2002
supplement, syphilis surveillance Report Atlanta Georgia: US Department of health and
human services. Center for Disease Control and Prevention, January 2004.
14. Golden MR, et al. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003; 290: 1510-
1514.
15. Ministerio de Salud. Norma Técnica de salud para la Profilaxis de la transmisión Madre-Niño
del VIH y la Sífilis Congénita. NTS Nº 064-MINSA/DGSP-V.01. Lima 2008.

314
GESTANTE SEROPOSITIVA A VIH
CIE - 10 B24
I DEFINICIÓN
Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo detectada a
través de Prueba Rápida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infección por VIH (IFI o WB).
Transmisión Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la Inmunodeficiencia Humana de la madre
al niño durante la gestación, parto o lactancia materna.
II OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
a. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación.
b. Disminuir la transmisión madre-niño del virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH) me-
diante la detección temprana durante el embarazo, parto y puerperio.
c. Interrupción de la cadena infecciosa, mediante la administración oportuna de profilaxis y/o
tratamiento según los escenarios que corresponda a la madre infectada.
d. Prevenir complicaciones.
III CONSEJERÍA
LA CONSEJERÍA PRE-TEST
Se realiza a las gestantes o puérperas de manera obligatoria antes de cualquier prueba de tamiza-
je para descartar infección por el VIH. La misma que debe ser brindada en los servicios de atención
prenatal, centro Obstétrico y puerperio, de manera individual.
LA CONSEJERÍA POST-TEST
Se realizará luego de obtener los resultados, sean estos reactivos o no reactivos. La consejería
post-test reactivo para VIH de preferencia debe ser realizada por el profesional de la salud debi-
damente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la confidencialidad. Ante
los resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejería en infecciones de transmisión sexual
que incluya las 4 C (Consejería, identificación de contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de
Condones).
La consejería post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de parto,
se iniciará de inmediato, una vez conocido el resultado, y se continuará en el puerperio inmediato.
LA CONSEJERÍA DE SOPORTE
Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infección y se realiza durante la atención pre-
natal y después del nacimiento del niño, así como a lo largo de todo el periodo de la enfermedad.
IV DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO
DIAGNÓSTICO Y ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE INFECTADA POR EL VIH
Toda gestante que acude al INMP para su primera atención prenatal, deberá recibir consejería
pretest previa a la toma de muestra de sangre para el tamizaje con ELISA o Prueba Rápida para
descartar la infección por VIH.
A toda gestante que acude al INMP para la atención del parto en cualquiera de sus fases
(fase latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no se evidencia el resultado de
su estado serológico para VIH, se le realizará la Prueba Rápida para diagnóstico de VIH, previa
consejería. En el caso de resultar reactiva la prueba de tamizaje para VIH, se le debe solicitar una
prueba de ELISA para VIH.

315
A toda puérpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en acciones extramu-
rales, y en las que se desconoce su estado serológico para VIH y/o sífilis, se le indicará la Prueba
Rápida de diagnóstico para VIH, previa consejería.
PRUEBAS DE TAMIZAJE
Las Pruebas Rápidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnóstica inmediata, e
iniciar la profilaxis a la transmisión madre niño del VIH. Si resulta reactiva, se solicitará una prueba
de ELISA para VIH.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, IFI) serán procesadas en el Instituto Nacional de Salud,
a solicitud del área de Inmunología; no requieren ser solicitadas por el médico tratante.
REGISTRO DE TAMIZAJE
El resultado de las pruebas para VIH (prueba Rápida o ELISA) y de la prueba de la prueba rápida
para sífilis, sea este resultado reactivo o no reactivo, se deberá registrar en la historia clínica y en
el carné perinatal de la paciente.
El registro del tamizaje para VIH y Sífilis de todas las gestantes, puérperas es obligatorio,
siendo responsabilidad del médico Gineco Obstetra que realiza la atención médica.
CULTURA, RESPETO Y TRATO DIGNO FRENTE AL ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIÓN
La atención integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del niño expuesto se rea-
lizará en ambientes comunes de los servicios de hospitalización gineco obstétrica del INMP, con
excepción de los casos que requiera atención especializada por complicaciones de la infección.
Todo el personal de salud del INMP que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA deberá
promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de género, para eliminar
el estigma y la discriminación asociada a la enfermedad.
Asimismo, los profesionales de la salud deberán tener en cuenta las medidas de bioseguridad
universales vigentes durante la atención de parto o cesárea, independientemente de que la ges-
tante tenga o no la infección por VIH.
A. LABORATORIO
–
– Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay (ELISA) para VIH, identifica la presencia
de anticuerpos contra VIH.
–
– Prueba Rápida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos
contra el VIH.
–
– Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de anticuerpos
específicos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB), Inmunofluores-
cencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitación (RIPA) e Inmunoblot con antígenos recom-
binantes (LIA).
–
– PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reacción en cadena de la Polimerasa, técnica de biología mo-
lecular para obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN viral, es útil para
el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18 meses.
–
– PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reacción de cadena de la Polimerasa, es útil para el diag-
nóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18 mees y puede
reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.
–
– Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que contienen
marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal célula blanco del VIH.

316
–
– Carga Viral (CV), es el recuento del número de copias replicadas del virus del VIH circu-
lando en plasma.
B. IMAGENOLOGÍA
1. Ecografía Obstétrica.
2. Radiografía de Tórax.
C. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Solicitar pruebas serológicas para Sífilis, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus y
Herpes virus (TORCH).
VI PREVENCIÓN DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH
A. MEDIDAS GENERALES
1. Toda gestante con diagnóstico de infección por VIH será atendida con los mismos protocolos
de atención de la gestante, teniendo como objetivo principal mantener el estado óptimo de la
gestación y la salud del producto, así como disminuir la transmisión del virus de la madre al niño.
2. El Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y
VIH/SIDA), debe tener conocimiento de la gestante diagnosticada con VIH para el registro y
seguimiento.
3. El tratamiento antirretroviral y seguimiento de la infección en la gestante se realizarán en
hospitales nacionales designados para ese fin por el Ministerio de Salud, para lo cual se
realizarán las interconsultas o coordinaciones correspondientes.
4. El tratamiento antirretroviral que se inicia en el momento del parto es responsabilidad del
médico tratante y será entregado por el Instituto.Al alta la paciente será derivada a un hospital
nacional para el seguimiento de su terapia.
5. Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro
paciente.
6. Se debe entregar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para
evitar su transmisión, así como del pronóstico fetal.
4. Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento de linfocitos CD4 y
determinación de la Carga Viral, las mismas que se realizarán a todas las mujeres diagnosti-
cadas con VIH durante la gestación, parto y/o puerperio.
B. MEDIDAS ESPECÍFICAS
A toda gestante diagnosticada con VIH se le debe administrar la Terapia Triple (TARGA) (en un
hospital nacional designado por el MINSA para este fin).
Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevención de la trans-
misión vertical del VIH firmará la hoja de consentimiento informado para el tratamiento antirretrovi-
ral profiláctico en gestante infectada por VIH.
Escenarios
1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención
prenatal (VIH-E1)
Manejo Antirretroviral en la gestante
Se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación en adelante. El es-
quema de elección será: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv).
–
– AZT 300 mg vía oral cada 12 horas.
–
– 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.
–
– LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas.

317
Si la gestante presenta anemia severa (Hb ≤ 7 g/dl), el caso será evaluado por el equipo
TARGA del hospital tratante para evaluar el cambio de antirretrovirales.
Si fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas, el equipo
médico tratante evaluará el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios para el
embarazo.
El tratamiento continuará luego de la culminación del embarazo.
Manejo del parto
La cesárea electiva es la vía del parto, para lo cual será programada oportunamente. Para
ello se debe considerar la confirmación de la edad gestacional para programarla a las 38
semanas. En la intervención quirúrgica para la extracción del recién nacido, en lo posible,
debe mantenerse las membranas amnióticas íntegras; se debe tener en cuenta la ligadura del
cordón umbilical (sin ordeñar) inmediatamente después de producido el parto; así mismo la
colocación de doble campo aislando el campo de la histerotomía, para evitar el contacto de
secreciones y fluidos de la madre con el recién nacido.
El día del parto a la gestante, independientemente del esquema que reciba, se le admi-
nistrará Zidovudina 2 mg/kg en infusión endovenosa la primera hora y luego 1 mg/kg hora
hasta ligar el cordón umbilical. En caso de no contar con la presentación endovenosa, se
administrará 300 mg de AZT VO 4 horas antes de la hora programada de cesárea y se repite
cada 3 horas.
2) Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo (VIH-E2)
Manejo antirretroviral en la gestante
Toda gestante viviendo con VIH, que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibirá la
atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos para VIH y continuará
con el tratamiento.
Si el Efavirenz es parte del esquema de tratamiento, se reemplazará de inmediato por
otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir.
Manejo del parto
Se seguirán las mismas recomendaciones que el escenario anterior A.
Se podrá optar de manera individualizada por la vía de parto vaginal, previo consenso
entre el equipo médico tratante y la gestante, solo si se cuenta con el resultado de carga viral
menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. Si no se cuenta con el resul-
tado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe ser por cesárea electiva.
3) Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo de parto
(VIH - E3)
Manejo antirretroviral en la gestante
Toda gestante diagnosticada por prueba rápida durante el trabajo de parto firmará consenti-
miento para el uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibirá Zidovudina (AZT) 2 mg/kg en infusión EV la primera
hora y luego 1 mg/kg hora hasta ligar el cordón umbilical o 300 mg vía oral + Lamivudina (3TC)
150 mg vía oral + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg vía oral cada 12 horas.
El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del CD4 y carga
viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo TARGA de adultos.
La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico que atiende directa-
mente a la gestante.

318
Manejo del parto
La terminación del parto será la cesárea; solo si la gestante llegara al INMP con una dila-
tación mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal; salvo
exista una indicación obstétrica para la culminación por vía cesárea.
El responsable de la atención del parto vaginal es el Médico Ginecobstetra. La episiotomía
debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordón umbilical debe hacerse
sin “ordeñar”.
Se prohíbe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de la leche materna.
SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH
Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estará a cargo de laAsistenta Social
del INMP.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inició TARGA durante la gesta-
ción, continuará su seguimiento clínico, viral e inmunológico en el consultorio especializado de VIH
del hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la gestación.
LACTANCIA
Se prohíbe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de leche materna.
VII CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.).

319
Control del embarazo
Parto por cesárea
Referir a hospital de referencia
para inicio de tratamiento ARV
Iniciar TARGA
(Escenario VIH-E1)
RN recibe ZDV,
Suspender LM
Gestante VIH reactiva atención
prenatal (ELISA oPR)
Mujer VIH que recibe TARGA
y se embaraza, continuará con
esquemas indicados
(Escenario VIH-E2)
Fluxograma de atención de la gestante VIH en atención prenatal
VIII FLUXOGRAMA
Administrar ARV de emergencia
en inicio de labor de parto
(Escenario VIH-E3)
Parto por cesárea
Atención del
parto vaginal
RN recibe ZDV+3TC
Suspender LM
Gestante VIH reactiva
en trabajo de parto
Fase latente
(dilatación < de 4 cm
y membranas
íntegras)
NO
SI
Fluxograma de atención de la gestante VIH diagnosticada
durante el trabajo de parto

320
1. NTS N° 064 - MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisión
Madre-Niño del VIH y la Sífilis Congénita” MINSA 2012.
2. PanelonTreatmentofHIV-InfectedPregnantWomenandPreventionofPerinatalTransmission.
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
May 24, 2010; pp 1-117. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.
pdf
3. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-1 infected adults with antiretroviral therapy 2012.
Draft 4th February 2012.
4. Ministério da Saúde Secretaria de Vigilancia em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS
Recomendacoes para Profilaxia da Transmissao Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em
Gestantes. Brasilia D.F. 2006.
5. OMS. Programmatic update: Use of Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and
Preventing HIV Infection in Infants. Abril 2012.
6. OPS/OMS Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la
sífilis congénita en América Latina y el Caribe. 2010. OPS/OMS y UNICEF.

321
GESTANTE CON INFLUENZA A H1 N1
CIE 10: J-10
I DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio, causada por el
virus de influenza A H1N1, que se transmite de humano a humano a través del contacto directo o
indirecto con personas infectadas o sus secreciones respiratorias.
II ETIOLOGÍA
Virus de Influenza de tipo A Subtipo H1N1.
III FISIOPATOLOGÍA
La pandemia actual probablemente deriva de la recombinación de virus provenientes de animales
(porcino, aves) y del humano. Si la cepa H1 N1 de la influenza porcina se combina con una cepa
de la influenza humana dentro de un mismo huésped, puede ocurrir una mutación que origine una
nueva cepa capaz de replicarse y transmitirse entre humanos, con una mayor facilidad de transmi-
sión y letalidad que la influenza común.
No se ha documentado la transmisión vertical intraútero, en el momento del parto, ni con
lactancia materna.
IV EPIDEMIOLOGÍA
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), al 29 de abril de 2009 el mundo se encuentra
en la fase 5 de la alerta pandémica, ya que se han detectado casos de transmisión humano-hu-
mano en varios países.
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.1 AMBIENTALES
La transmisión no guarda relación con la época del año. Sin embargo, para Influenza estacional es
frecuente en los meses del invierno.
5.2 GRUPOS DE ALTO RIESGO
Entre los grupos de alto riesgo están las gestantes, sobre todo las adolescentes. Personas con las
siguientes condiciones: Enfermedades pulmonares crónicas (incluyendo asma), cardiovasculares
(excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo enfermedad de Sickle Cell),
neurológicas, neuromusculares o metabólicas (incluyendo diabetes mellitus) e inmunosupresión
(incluyendo las ocasionadas por medicamentos o por HIV).
VI CUADRO CLÍNICO
6.1 CUADRO CLÍNICO
Gestante con fiebre > 38°C, acompañada de uno de los siguientes signos y síntomas: Tos seca
(ocasionalmente con esputo), dolor de garganta, rinorrea, cefalea, disnea, dolores musculares,
escalofrío, náuseas; y diarreas y vómitos (ocasional).
6.2 PERIODO DE INCUBACIÓN, INFECCIOSIDAD
Usualmente es de 2-7 días, promedio 5 días, siendo el periodo de infecciosidad desde un día antes
hasta siete días después del inicio de los síntomas de este caso.

322
6.3 EVOLUCIÓN
La duración de la enfermedad es de 4-6 días en los casos leves. La progresión a falla respiratoria y
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) tiene un tiempo medio de inicio de 6 días (rango
4-13). En un porcentaje de casos, la enfermedad respiratoria es catalogada como neumonía o
neumonía muy grave como para requerir intubación y ventilación mecánica. La letalidad entre las
personas con enfermedad grave varía del 2 al 8 %, dependiendo del tratamiento indicado.
VII DIAGNÓSTICO
7.1 DEFINICIÓN DE CASO
a. Caso sospechoso. Se considera a la gestante que cumpla con alguna de las siguientes
condiciones: Fiebre mayor de 38 ºC acompañada de al menos uno de los siguientes signos o
síntomas: Tos, dolor de garganta, rinorrea; que además estuvo en los 7 días previos al inicio de
su enfermedad en una zona con casos confirmados de infección por virus de influenzaAH1 N1,
o tuvo contacto cercano con un caso confirmado de infección con virus de influenza A H1 N1.
b. Caso probable. Un caso sospechoso con resultado de prueba de influenza positiva para
Influenza a, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados.
c. Caso confirmado. RT-PCR en tiempo real o cultivo viral positivo.
d. Caso descartado. Todo caso sospechoso o caso probable que luego de la investigación
epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus influenza
AH1N1.
7.2 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
a. Epidemiológico: Toda gestante con enfermedad respiratoria aguda leve o grave.
b. Clínico: Toda gestante con cuadro general o respiratorio agudo y grave, caracterizado
generalmente por: fiebre alta acompañada de tos, dolor de garganta o rinorrea.
c. Radiológico: Presentación de infiltrados o consolidación lobar o segmentaria con
broncograma aéreo.
d. Virológico: Se deberán tomar muestras de hisopado nasal y faríngeo. La confirmación de la
influenzaAH1 N1 por el laboratorio requiere al menos de: a) Un análisis de RT-PCR (Reacción
de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa) en tiempo real de la influenza A H1N1
positivo; o de b) Un cultivo viral positivo.
e. Hematológico: Leucopenia (linfopenia), y trombocitopenia leve a moderada.
f. Bioquímico: Puede encontrarse hiperglicemia, creatinina elevada y elevación de
aminotransferasas.
Pueden ser necesarios además otros exámenes en función del estado clínico de la gestante
y del criterio médico.
7.3 SIGNOS DE ALARMA EN GESTANTES
–
– Dificultad para respirar o dolor en el pecho.
–
– Cianosis.
–
– Vómitos o diarreas persistentes.
–
– Signos de deshidratación.
–
– Trastorno del estado de conciencia.
–
– Deterioro agudo de la función cardíaca.
–
– Agravamiento de una enfermedad crónica.
–
– Taquicardia o bradicardia fetal.
–
– Contracción uterina o Irritabilidad uterina.

323
–
– Sangrado vaginal.
–
– Pérdida de líquido amniótico.
–
– Movimientos fetales disminuidos.
7.4 EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma, hemoglobina, glicemia en ayunas, urea, creatinina, recuento de plaquetas, amino-
transferasas, radiografía de tórax con protección, ecografía obstétrica, prueba de detección de
antígeno (inmunofluorescencia), Molecular (RT-PCR tiempo real) y cultivo viral (aislamiento y ti-
pificación viral); perfil biofísico fetal; monitoreo fetal electrónico (TST, NST). Otros, de acuerdo al
criterio médico.
7.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pueden considerarse las siguientes entidades clínicas:
Influenza estacional, neumonía bacteriana, neumonía viral (por otros agentes), bronquitis aguda,
bronquiolitis, resfriado común, crisis asmática.
VIII CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
A. ATENCIÓN DE LAGESTANTE NORMAL QUEACUDEAL INMP REQUIRIENDO SERVICIOS
A.1 Estrategias para la prevención de Infección Respiratoria Aguda por Influenza en todas
las gestantes que acuden al INMP:
A.1.1 Inmunización a la Gestante contra la Influenza
Vacuna contra la Influenza
Debido a que existe un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza, deben
vacunarse las mujeres que están embarazadas durante la temporada de invierno. La vacuna debe
administrarse previa información a partir del segundo trimestre (14 semanas).
Vacuna contra la influenza, de virus atenuado o inactivado (LAIV)
Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna con virus atenuado contra la influenza.
A.1.2 Inmunización de las puérperas y mujeres que dan de lactar contra la influenza
Las puérperas y mujeres que dan de lactar pueden vacunarse dado que ni las vacunas inactivadas
ni las vacunas con virus vivos afectan a la leche materna o a los bebés. La lactancia no afecta de
manera adversa la inmunización, ni es una contraindicación para ninguna vacuna.
A.1.3 Orientación/Consejería a la Gestante contra la Influenza
•
• Toda gestante debe recibir Orientación/consejería para prevenir la exposición a Infección Res-
piratoria Aguda, especialmente por el virus de Influenza.
•
• Se le brindará información de cómo puede afectarle la infección tanto a ella como a su bebé,
así como recomendaciones a tener en cuenta por ella y sus familiares para evitar la trans-
misión.
•
• Se responderán todas las preguntas de la gestante y se aclararán todas las dudas, especial-
mente respecto a la Infección Respiratoria Aguda por Influenza, durante su atención de salud.
A.1.4 Medidas de protección de la Gestante contra la Influenza en el INMP
•
• Al ingresar al INMP toda gestante recibirá el Kit de protección personal y se colocará la mas-
carilla que este contiene (Anexo 3).
•
• La gestante deberá usar la mascarilla descartable dentro del establecimiento de salud y al
salir de este, eliminarla en el tacho con bolsa.

324
•
• Si la gestante desea estornudar o toser, proporcionarle papel descartable, que la misma ges-
tante debe eliminar en el tacho con bolsa roja y lavarse las manos con alcohol gel o jabón, con
supervisión del personal técnico para manipulación del caño.
A.1.5 Gestante que acuda a su Atención Prenatal
•
• La gestante que acude por atención prenatal pasará a triaje, donde le realizarán la encuesta
de síntomas en busca de:
–
– Fiebre mayor de 38 ºC.
–
– Tos.
–
– Dolor de garganta.
–
– Rinorrea.
–
– Cefalea.
–
– Malestar general.
–
– Dolor muscular y/o articular.
–
– Náuseas, vómitos y/o diarreas.
•
• En caso de no tener sintomatología ni ser contacto de una persona con Infección Respiratoria
Aguda, pasará al Consultorio de Atención Prenatal.
•
• Durante la consulta se le brindará información completa sobre vacunación contra la influenza:
si desea ser vacunada, se procederá a hacerlo a partir del segundo trimestre (14 semanas).
Además se proporcionará Orientación/Consejería sobre la sintomatología y signos de Infec-
ción Respiratoria Aguda e Influenza y las formas de evitarla (Anexo1).
•
• De presentar sintomatología o ser contacto de un paciente con cuadro clínico de influenza,
pasará al consultorio de atención especializada para los casos de Infección Respiratoria Agu-
da por Influenza.
•
• Si durante la Atención Prenatal se encuentra otra condición o comorbilidad, se deberá instruir
a la gestante para que sea atendida en el consultorio especializado, de acuerdo al caso.
B. ATENCIÓN DE LA GESTANTE QUE PRESENTA CUADRO CLÌNICO DE INFLUENZA
Y QUE REQUIERE ATENCIÓN AMBULATORIA U HOSPITALIZACIÓN EN EL INMP
B.1 Manejo de gestantes con Infección Respiratoria Aguda por Virus de Influenza
B.1.1 Evaluación Inicial
•
• Se determinará si la gestante reúne o no los criterios de gravedad:
–
– Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto.
–
– Dificultad respiratoria.
–
– Cianosis distal.
–
– Saturación de Oxígeno menor a 90 %.
–
– Hipotensión arterial.
–
– Trastornos del estado de conciencia.
•
• Si la gestante presenta el cuadro clínico de Influenza sin criterios de gravedad y no está en
trabajo de parto, proceder según manejos ambulatorio (8.2.2).
•
• Si la gestante no reúne criterios de gravedad, independientemente de la edad gestacional, y
no tiene indicación de terminación de la gestación, pero tiene otros criterios de hospitalización
—como vivir en zona alejada del establecimiento de salud o no poder realizar el aislamiento
domiciliario—, proceder a esta. Según el Ítem (8.2.3).
•
• Si la gestante presenta el cuadro clínico de Influenza con criterios de gravedad y no está en
trabajo de parto, deberá ser internada en el Área crítica determinada por el Establecimiento de
Salud y proceder según la indicación del equipo de especialistas (8.2.3).

325
•
• Si la gestante presenta el cuadro clínico de Influenza sin criterios de gravedad y está en traba-
jo de parto, proceder según se indica en el Ítem (8.2.4.1); si está en trabajo de parto y presenta
criterios de gravedad, terminar el embarazo por cesárea, según se indica en el ítem (8.2.4.2).
B.1.2 Manejo Ambulatorio de la Gestante con Infección Respiratoria Aguda por Influenza
Se indicará cuando existan solo los siguientes criterios:
•
• Fiebre mayor de 38 ºC, acompañada de al menos uno de los siguientes síntomas:
–
– Tos.
–
– Dolor de garganta.
–
– Rinorrea.
En algunos casos se pueden presentar también: cefalea, malestar general, dolor muscular y/o
articular, náuseas, vómitos y /o diarreas.
•
• Se indicará tratamiento con Oseltamivir 75 mg por vía oral, cada 12 horas, durante 5 días,
independientemente de la edad gestacional.
•
• Indicar paracetamol 500 mg por vía oral cada 6 horas, de manera condicional para bajar la fie-
bre. Está contraindicado el uso de aspirina y sus derivados. Se pueden utilizar medios físicos.
•
• El uso de antibióticos será de acuerdo a la condición clínica de la paciente y la presunción de
una infección bacteriana sobreagregada.
•
• Se brindará educación en signos de alarma y la conducta a seguir si se presentan estos.
•
• Se brindará información en medidas de aislamiento domiciliario.
•
• El Médico comprobará que la gestante haya comprendido correctamente las indicaciones.
B.1.3 Manejo en Hospitalización de la Gestante con Infección Respiratoria Aguda por
Influenza
•
• Se procederá a la hospitalización de las pacientes gestantes con Influenza, que presenten
sintomatología moderada a severa, para su evaluación por el equipo multidisciplinario de
especialistas. El internamiento se realizará en el Área de Aislamiento acondicionado para
este tipo de pacientes.
•
• Se hospitalizará también a la gestante si vive en zonas alejadas o no tiene condiciones para
aislamiento domiciliario.
•
• Si la gestante presenta sintomatología moderada, incluida neumonía (no grave), permanecerá
en el Área de Aislamiento de hospitalización.
•
• Los criterios diagnósticos de neumonía (no grave) son los siguientes:
–
– Infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, asociado a alguno de los siguientes sínto-
mas /signos:
–
– Fiebre.
–
– Tos persistente.
–
– Dolor torácico.
–
– Esputo muco-purulento.
–
– Hemograma anormal (Leucocitosis o Leucopenia c/s desviación izquierda).
•
• Se administrará tratamiento con Oseltamivir 75 mg por vía oral, cada 12 horas durante 5 días,
independientemente de la edad gestacional. Además indicar paracetamol 500 mg por vía
oral cada 6 horas, de manera condicional para bajar la fiebre. Está contraindicado el uso de
aspirina y sus derivados. Es posible también utilizar medios físicos.
•
• Si la paciente se encuentra en una edad gestacional entre 28 y 34 semanas, se realizará la
maduración pulmonar del feto con Betametasona 12 mg EV por 2 dosis con intervalo de 24
horas, si la condición clínica lo permite.

326
•
• Si la gestante no evidencia mejoría o presenta criterios de gravedad (neumonía grave) y no
está en trabajo de parto, deberá ser internada en el Área Crítica determinada por el INMP,
donde se procederá según la indicación del equipo de especialistas.
•
• Los criterios diagnósticos de neumonía grave son los siguientes:
–
– Taquipnea > 30/minuto.
–
– Disnea y dolor torácico persistentes.
–
– Hipotensión arterial.
–
– Cianosis.
–
– Trastorno del estado de conciencia.
–
– Hipoxemia: SpO2
< 90 % y/o PaO2
/FIO2
< 300 con aire ambiental.
–
– Radiografía de Tórax: Infiltrados pulmonares multilobares y/o bilaterales, derrame y/o ca-
vitación.
•
• El término del embarazo se realizará estrictamente de acuerdo a la evaluación clínica mater-
no-fetal, por indicación del Médico Ginecobstetra en coordinación con el Médico Intensivista.
•
• En los casos graves que requieren ventilación mecánica, la dosis de antiviral será de acuerdo
a lo indicado por los Médicos Intensivistas.
B.1.4 Manejo de la Gestante en Trabajo de Parto, que presenta una Infección Respiratoria
Aguda por Influenza
•
• Si la paciente llega a un establecimiento de salud en trabajo de parto y presenta cuadro clínico
de Infección Respiratoria Aguda por Influenza, no referir a la gestante, salvo que, por indica-
ción obstétrica, requiera ser atendida en un Establecimiento de Salud de mayor complejidad.
•
• La culminación del embarazo, ya sea por cesárea o parto vaginal, la definirán el médico
Gineco Obstetra y el médico intensivista, según corresponda, y se cumplirán las medidas de
bioseguridad durante todo el proceso de atención.
•
• En todos los casos las pacientes recibirán tratamiento con Oseltamivir.
•
• También se puede administrar sintomáticos si fuera preciso. No interrumpir el tratamiento con
Oseltamivir, si ya lo está recibiendo.
B.1.4.1 Trabajo de Parto Eutócico:
•
• Procurar un ambiente especial para el manejo del trabajo de parto en un área aislada, desti-
nada para las pacientes con influenza.
•
• Si la gestante en trabajo de parto presenta el cuadro clínico de Infección Respiratoria Aguda,
sin criterios de gravedad, la evolución del trabajo de parto y puerperio inmediato se realizará
en el Centro Obstétrico.
•
• El personal técnico de enfermería, utilizando el equipo de protección personal, deberá colocar
a la parturienta mascarilla quirúrgica, cambiar su ropa por el mandil de tela del hospital y colo-
carle encima además un mandil descartable, si se dispone de este. Seguidamente colocará la
ropa de la paciente en una bolsa y se la entregará al familiar debidamente cerrada.
•
• El manejo de parto debe ser el habitual para la condición obstétrica y estará a cargo del
médico u obstetriz, quienes usarán el equipo de protección personal —EPP— completo (res-
pirador, gorro, mandilón, botas descartables, lentes).
•
• La atención de pacientes que se encuentran en el área de aislados del Centro Obstétrico estará
bajo la responsabilidad del personal Médico y Obstetriz de esa área, en caso de parto vaginal.
•
• Los médicos programados en Centro Obstétrico tendrán la responsabilidad de la evaluación
clínica de las pacientes en trabajo de parto (turno regular, guardia o retén).
•
• Los ambientes de Sala de Partos y Sala de Dilatación deberán ser descontaminados de forma
rigurosa.

327
B.1.4.2 Parto por Cesárea
•
• Si la gestante presenta insuficiencia Respiratoria Aguda moderada a severa, se procederá a
evaluación y posibilidad de terminar la gestación por cesárea.
•
• Para la cesárea, el personal de salud extremará las medidas de bioseguridad, usando los
equipos de protección personal completos.
•
• Para las cesáreas mantener las mismas recomendaciones de manejo de la paciente que para
el parto eutócico, en el Ambiente de Aislamiento, hasta que pase a Sala de Operaciones.
•
• Durante la intervención quirúrgica y en el posoperatorio inmediato, mantener una estrecha
vigilancia de la evolución de la paciente.
•
• Los ambientes de Sala de Operaciones, Recuperación y Atención Inmediata del Recién Naci-
do deberán ser descontaminados de forma rigurosa.
B.1.5 Manejo de la Puérpera con Infección Respiratoria Aguda por Influenza
•
• Si la paciente tiene un parto eutócico, el puerperio inmediato (2 horas) lo realizará en el Área
de Aislamiento del Centro Obstétrico.
•
• Si la paciente tiene un parto por cesárea, su recuperación posanestésico (2 horas) se realiza-
rá en el Área de Aislamiento de Recuperación.
•
• Las puérperas hospitalizadas en el Área de Aislamiento del Centro Obstétrico deberán ser
evaluadas permanentemente por un equipo multidisciplinario, según el caso y nivel del esta-
blecimiento de salud.
•
• La paciente continuará con mascarilla quirúrgica y posteriormente pasará al Área de Aisla-
miento en Hospitalización.
B.1.6 Otras disposiciones específicas referentes a los Servicios de Gineco Obstetricia
•
• Los procedimientos de aspiración manual endouterina (AMEU) de pacientes con Influenza se-
guirán realizándose en el ambiente habitual y su observación será en el Área de Aislamiento
correspondiente.
•
• Durante una situación de Alerta Amarilla para el sector público, se suspenderán todas las
cirugías ginecológicas electivas.
C. ATENCIÒN DE LA GESTANTE QUE LABORA EN EL INMP
C.1 Atención de la gestante que labora en el INMP y presenta cuadro clínico de Influenza
–
– Las gestantes que laboran en el INMP deberán usar mascarillas quirúrgicas y ser reubi-
cadas en áreas de menor riesgo de contraer la infección por virus de Influenza, evitando
especialmente las áreas críticas.
–
– Solo debe recibir tratamiento antiviral la gestante que labora en un Establecimiento de
Salud y que presenta el cuadro clínico de Influenza, con la administración de Oseltamivir
75 mg, por vía oral cada 12 horas durante 5 días.
–
– No se administrará tratamiento profiláctico.
–
– El tratamiento antiviral debe ser suministrado por la Oficina de Epidemiología del INMP,
para su registro como Accidente Biológico Laboral (ABL). Reportarlo a su Red de Salud,
según sea el nivel del Establecimiento donde labora.
–
– La gestante que labora en un Establecimiento de Salud con cuadro clínico de Influenza debe
guardar descanso médico por 7 días en aislamiento domiciliario, siguiendo las recomenda-
ciones del MINSA para prevenir la transmisión entre los demás miembros del grupo familiar.
Recordar que la fase de transmisibilidad es hasta 7 días después del inicio de los síntomas.
–
– En caso de presentarse criterios de gravedad, deberá reportarlos inmediatamente al Esta-
blecimiento de Salud donde labora y buscar atención hospitalaria de Emergencia.

328
D. REPORTE EPIDEMIOLÒGICO DE LA GESTANTE CON INFECCIÒN RESPIRATORIA
AGUDA POR INFLUENZA
D.1. Reporte epidemiológico de las gestantes con Infección Respiratoria Aguda por
Influenza
–
– Todo caso de gestante que, durante la gestación parto o puerperio, presenta el cuadro
clínico de una Infección Respiratoria Aguda deberá ser reportado en la “Ficha de investi-
gación epidemiológica de IRAG”.
–
– Solo se tomará muestra de los sintomáticos respiratorios para efectos de la Vigilancia
Centinela de Influenza en los establecimientos autorizados por el INS.
–
– Se colocará un sello rojo “GESTANTE” para su diferenciación en dicha ficha.
–
– La ficha epidemiológica debe ser llenada por el Establecimiento de salud que atiende a
la gestante y seguidamente ingresarla a la página web dispuesta por la DGE-MINSA para
que sea remitida vía Internet.
–
– La ficha epidemiológica se remitirá a la DISA/DIRESA, que consolida la información y la
remite a DGE y a DGSP del MINSA.
–
– Las fichas epidemiológicas de las gestantes fallecidas por Influenza o sus complicaciones,
siguen el mismo procedimiento y deben reportarse sin retraso alguno.
D.2 Criterios de Alta
–
– Hemodinámicamente estable (funciones vitales estables).
–
– Respiración espontánea por 48 horas.
–
– Vigilancia fetal normal.
–
– Ausencia de signos de alarma.
–
– Evolución obstétrica materna favorable.
–
– Evolución puerperal favorable.
IX COMPLICACIONES
Puede incluir los siguientes:
–
– Manejo del Shock hipovolémico y séptico.
–
– Manejo de la Insuficiencia respiratoria aguda.
–
– Manejo de la Insuficiencia renal aguda.
–
– Manejo de los trastornos hematológicos.
–
– Manejo de infecciones agregadas.
El manejo de las complicaciones debe estar a cargo del equipo de intensivistas en la Unidad
de Cuidados Intensivos Materno (UCIM).
X REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El tiempo promedio para la progresión de la enfermedad hacia un cuadro respiratorio severo es de
6 días (rango de 4 a 13). En estas pacientes es común la falla multiorgánica con disfunción renal y
el compromiso cardíaco. Por lo tanto, ante la sospecha debe realizarse rápidamente la referencia
a los establecimientos de los niveles II-3 y III para su tratamiento.
Los cuidados de soporte con provisión de oxígeno y ventilación asistida son fundamentales
durante el transporte de la gestante.

329
EVALUAR
Criterios de
Hospitalización
PASAA TRIAJE
ENTREGAR KIT DE
GESTANTE:
Mascarilla
Termómetro
Papel Toalla
Alcohol gel
GESTANTE SIN
SINTOMATOLOGÍA
Tratamiento ambulatorio
aislamiento domiciliario
información y consejería.
GESTANTE CON
CUADRO CLÍNICO DE
INFLUENZA
Hospitalización para
tratamiento de influenza
complicaciones y/o
atención en UCI o
según corresponda.
Atención Prenatal:
Información sobre la
Influenza A(H1N1)
Hospitalización según
condición clínica y
obstétrica
Atención Prenatal
Consultorio Diferenciado
“ENCUESTA DE SINTOMÁTICOS:
Fiebre
Dolor de garganta
Rinorrea
Cefálea
Malestar general
Dolor muscular y/o articular
Nauseas, vómitos y/o diarrea.
GESTANTE QUE
ACUDE AL INMP
XI FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA DE ATENCIÒN DE LA GESTANTE CON INFLUENZA A H1N1

330
1. Ministerio de Salud. Plan Nacional de preparación y Respuesta ante Potencial Pandemia de
Influenza. Perú. 2005.
2. Ministerio de Salud. Guía Técnica: “Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento
de influenza por virusAH1 N1”. Dirección General de Salud de las Personas. 1ª edición. Junio
2009.
3. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 326-2009/MINSA y su modificatoria RM N°
352-2009/MINSA. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de influenza por
virus A H1 N1.
4. Ministerio de Salud. Directiva Sanitaria N° 024-MINSA/DGE-V.01: “Directiva Sanitaria para
la Vigilancia epidemiológica y control de brotes de Influenza por A (H1 N1) en el Perú”.
Resolución Ministerial N° 327-2009/MINSA.

331
XIII ANEXOS
ANEXO 1
INFORMACION SOBRE INFLUENZA A H1N1 DURANTE EL EMBARAZO
La Influenza A H1N1, llamada anteriormente Gripe Porcina, es una enfermedad contagiosa, una
infección respiratoria viral que puede afectar las vías respiratorias y causar otros daños en las
mujeres embarazadas.
Respecto a la salud del bebé, no se conoce si la influenzaAH1N1 puede producir alteraciones
en el feto, tales como malformaciones congénitas. Las complicaciones maternas como la deshidra-
tación, neumonía, etc. repercutirían en la salud del feto.
Para protegerse de la influenza A H1N1 debe seguir las siguientes recomendaciones:
•
• Mantenerse alejada de las personas que tengan infección respiratoria.
•
• Evitar estar en lugares públicos congestionados.
•
• No saludar con beso ni dar la mano.
•
• Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón.
•
• Evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca, si no se ha lavado las manos.
•
• Comer frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria, papaya, guayaba, naranja, man-
darina, lima, limón y piña).
•
• No compartir alimentos, vasos o cubiertos.
•
• Cubra su boca y nariz con un pañuelo, al toser o estornudar. Esto puede prevenir la trasmisión
del virus de otra persona.
•
• Ventilar y permitir la entrada de sol en todos los lugares cerrados.
•
• Mantener limpios los objetos de uso común como teléfonos, juguetes, manijas, barandales,
baños, etc.
•
• Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura.
•
• No fumar en lugares cerrados ni cerca de niños, ancianos o enfermos.
•
• Acudir al médico inmediatamente en caso de presentar un cuadro de fiebre alta de manera
repentina, tos, dolor de cabeza, muscular y de articulaciones.
•
• Si desea información, comuníquese con INFOSALUD 080010828 o acuda a un estableci-
miento de salud.
ANEXO 2
KITS DE PROTECCIÓN PERSONAL (KPP)
Personal de salud Gestante
•
• Mascarilla quirúrgica o respirador N95.
•
• Protectores oculares individuales.
•
• Chaqueta y pantalón descartables.
•
• Gorro, mandilón y botas descartables.
•
• Guantes limpios descartables.
•
• Mascarilla.
•
• Termómetro.
•
• Alcohol gel.
•
• Papel toalla

332
DIABETES Y GESTACIÓN
CIE 10
DIABETES PREGESTACIONAL O24.3
DIABETES GESTACIONAL O24.4
I DEFINICIÓN
a. Diabetes Pregestacional (DPG): Condición metabólica crónica caracterizada por Hiperglice-
mias, que se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Hay dos formas: tipo 1 y tipo 2.
–
– Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la destruc-
ción autoinmune de las células de los Islotes de Langerhans del páncreas. Usualmente
presenta anticuerpos anticélulas del islote. Es de inicio temprano.
–
– Diabetes tipo 2: es un cuadro de doble defecto; se inicia con resistencia a la insulina y
posteriormente hay una deficiencia relativa de insulina. Aparece en el adulto.
b. Diabetes gestacional (DG): Es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Suele
desaparecer luego de este, pero con alto riesgo de repetirse en posteriores gestaciones.
Clínicamente similar a la diabetes tipo 2.
c. Sea cual sea la causa de la hiperglicemia en el embarazo, debe tenerse en claro 3 puntos:
(1) Incremento de la morbi-mortalidad perinatal, (2) Desarrollo futuro de diabetes tipo 2 en la
madre, y (3) Programación intraútero del desarrollo de desórdenes metabólicos en la vida
futura.
II FRECUENCIA
La Diabetes se diagnostica en el 4-5 % de gestantes: 12 % con diabetes pregestacional y 88 %
con diabetes gestacional.
La prevalencia de diabetes gestacional va del 1 al 14 %, dependiendo de la población y el test
diagnóstico empleado. Además, el 50 % desarrollará diabetes tipo 2 en la siguiente década des-
pués del parto.
III ETIOLOGÍA
No existe un agente etiológico definitivo para desarrollar diabetes en la gestación. Sin embargo, los
cambios hormonales normales que suceden en esta favorecen su aparición. Solo en la DPG tipo 1
se ha detectado existencia de anticuerpos, con sustento inmunológico.
La búsqueda de la Diabetes Gestacional debiera realizarse en toda embarazada, de acuerdo a las
posibilidades de cada sistema de salud. En caso contrario, es imprescindible realizarla al menos en
aquellas que presenten Factores de Riesgo:
•
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.
•
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1er y 2do grado. Pacientes con índice de masa
corporal (IMC) de 27 o más al comienzo del embarazo.
•
• Antecedentes de macrosomía fetal al nacer (RN ≥ 4000 gramos) o > del percentil 90 a cual-
quier edad gestacional.
•
• Glicemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
•
• Síndrome de poliquistosis ovárica.
•
• Antecedente de mortalidad perinatal inexplicada.

333
•
• Alto o bajo peso al nacer de la madre.
•
• Antecedentes de pre eclampsia.
•
• Edad de la embarazada ≥ a 30 años.
•
• Otros factores recientemente incorporados:
a. Hipertrofia del tabique interventricular fetal.
b. Crecimiento fetal disarmónico.
c. Placenta con grosor > 50 mm y sin la presencia de conflicto Rh.
d. Hipertensión gestacional.
V CUADRO CLÍNICO
Diabetes pregestacional
Diabetes tipo 1: Clínicamente el inicio es usualmente abrupto y severo, con marcada hiperglice-
mia que se desarrolla en varios días o semanas y que está asociada a pérdida de peso, cansancio,
poliuria, polidipsia, visión borrosa. La emergencia hiperglicémica, cetoacidosis diabética, indica
deficiencia absoluta de insulina que conduce a una profunda hiperglicemia, deshidratación, lipólisis
ilimitada y producción de cetoácidos.
Diabetes tipo 2: Debido a que la secreción de insulina persiste en algún grado, la cetoacidosis es
rara. Otras características clínicas y bioquímicas son obesidad central, hipertensión y dislipidemia.
Este grupo tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Este conjunto de hallazgos con
frecuencia se conoce como “síndrome metabólico”.
Diabetes gestacional
Puede pasar desapercibida si no se hacen los exámenes de glicemia y PTG. A veces solo se sos-
pecha por los hallazgos de feto grande para edad gestacional, Polihidramnios o muerte fetal súbita.
Principales complicaciones
Las gestantes con diabetes tienen un riesgo incrementado de complicaciones médicas y obsté-
tricas.
•
• Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemias.
•
• En la DPG se puede hallar lesiones vasculares: Microangiopática (renal, ocular, neuropáti-
ca) donde la hiperglicemia produce daño intracelular, secuela del estrés oxidativo. Macroan-
giopática (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce a infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva y ACV; lesión vascular periférica isquémica que conduce a
úlceras del pie, infecciones y gangrena).
•
• En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo. Retinopatía;
generalmente estable, pero la retinopatía proliferativa puede empeorar. Nefropatía: igualmen-
te estable, pero empeora en estados avanzados, especialmente si hay hipertensión asociada.
Neuropatía: empeora durante la gestación, especialmente si hay síndrome del túnel del carpo
preexistente.
Complicaciones obstétricas
•
• Hipertensión Inducida por el Embarazo.
•
• Parto pretérmino.
•
• Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patología periodontal.
•
• Cesáreas y trauma obstétrico debido al incremento del crecimiento fetal hasta un rango de
macrosomía (45 %, RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de hombros.
•
• Mayor incidencia de abortos espontáneos y malformaciones fetales en DPG, especialmente
si hay inadecuado control de la glicemia. El 50 % de la mortalidad perinatal está asociada a
malformaciones.

334
•
• También existe un riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto.
•
• Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal secundaria a la hiperglicemia
materna y fetal.
•
• Los Recién nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metabólicas neonatales como:
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia; también de Síndrome de
distrés respiratorio.
•
• Estos bebés con exceso de insulina (Péptido C 10 % por encima de lo normal) también tienen
mayor riesgo de obesidad infantil y en la adultez; así como de desarrollar diabetes tipo 2.
VI DIAGNÓSTICO
DIABETES PREGESTACIONAL
•
• Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más.
•
• Glucosa medida al azar (sin relación con las comidas) de más de 200 mg/dL, más signos y
síntomas clásicos como polidipsia, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa.
DIABETES GESTACIONAL
•
• El screening de la diabetes debe hacerse desde el primer nivel de atención, a toda gestante
con presencia o no de factores de riesgo. Es imperativo realizarla si la gestante tiene factores
de riesgo.
El diagnóstico de diabetes gestacional se aplica cuando la mujer gestante presenta alguno
de los siguientes criterios:
a) La glicemia de ayuno ≥ de 92 mg/dl (5,1 mmol/L) pero < de 126 mg/dl en cualquier mo-
mento de la gestación.
b) Entre las 24-28 semanas de gestación la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de
75 g, muestra al menos un resultado anormal:
–
– Glicemia de ayuno ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/L) pero < de 126 mg/dl (7,0 mmol/dl).
–
– Glicemia a la hora ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/L).
–
– Glicemia a las 2 horas ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/L).
c) Se deberá practicar PTOG a todas las gestantes en las semanas 24-28 del embarazo, con
o sin factores de riesgo (despistaje universal).
d) Si se trata de gestantes con factores de riesgo, es conveniente practicar una PTOG.
e) La Hb A1c (hemoglobina glicosilada) no representa un test adecuado para detectar into-
lerancia a la glucosa con capacidad suficientemente discriminativa y sensible. El valor de
6,5 % representa uno de los criterios diagnósticos de diabetes manifiesta en la gestación.
•
• La glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dL sería sugestiva de diabetes manifiesta o pregestacional.
•
• Toda diabetes gestacional diagnosticada en el primer nivel de atención debe ser referida a un
nivel de atención superior.
•
• Algunas recomendaciones cuando se indica PTG: período de ayuno de 8 a 14 horas; no
ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, betabloqueadores, simpatico-
miméticos, salicilatos); no estar cursando patologías infecciosas.
VII MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL
El axioma del éxito terapéutico de las diabéticas pregestacional debe estar bien controlado
desde el punto de vista metabólico desde antes de la concepción y permanecer así durante la
evolución del embarazo.
En cambio el axioma en la paciente con diabetes gestacional es el diagnóstico temprano y
no subestimar esta patología.

335
7.1 OBJETIVO:CONTROL METABÓLICO ÓPTIMO
•
• Glicemia: PTG (75 g)
–
– Ayunas : 70 a 90 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
–
– Postprandial 1 hora : 90 a 140 mg/dl (5,0 a 7,8 mmol/L)
–
– Postprandial 2 horas : 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
•
• Cetonuria negativa.
•
• Fructosamina: normal (≤ 300 mmol/L).
•
• Hemoglobina glicosilada: HbA1 ≤ 7,2 % y Hb A1c < 2DS de X.
•
• Ausencia de hipoglicemias severas.
7.2 MEDIDAS TERAPÉUTICAS BÁSICAS
Educación: Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos con la finalidad de al-
canzar un adecuado control metabólico y así prevenir complicaciones materno-fetales neonatales;
de técnicas de automonitoreo glucémico y cetonúrico; de administración de insulina; de prevención
de diabetes futura; etc.
Plan de Alimentación: El valor calórico de ingesta diaria y el incremento ponderal en toda la
gestación deben ser regulados.
Embarazo único
•
• Ganancia de peso recomendada (según I.M.C.): 7 a 18 kg
–
– Bajo peso (IMC < 18,5) ...................... 12 a 18 kg
–
– Normo peso (IMC 18,5 a 24,9) .......... 11 a 16 kg
–
– Sobrepeso (IMC 25 a 29,9) .............. 7 a 11 kg
–
– Obesas (IMC 30,0 o >) ....................... 7 kg
Embarazo gemelar
–
– Normo peso (IMC 18,5 a 24,9) .......... 17 a 25 kg
–
– Sobrepeso (IMC 25 a 29,9) .............. 14 a 23 kg
–
– Obesas (IMC 30,0 o >) ....................... 11 a 19 kg
No es conveniente la pérdida de peso durante el embarazo aun en las obesas.
•
• Valor calórico total (VCT). El mínimo de calorías recomendado es de 1.800 Kcal/día; pero
debe basarse en el peso real inicial, de la forma siguiente:
–
– Bajo peso : 35 a 45 Kcal x kilo del peso real inicial
–
– Normo peso : 30 Kcal x kilo del peso real inicial
–
– Sobrepeso : 25 Kcal x kilo del peso real inicial
–
– Obesas : 25 Kcal x kilo del peso real inicial
–
– Lactancia : Agregar 500 Kcal; no menos de 2000 Kcal/d en total
•
• La distribución de las calorías debe ser de la siguiente forma:
–
– Carbohidratos : 25-45 % complejos
–
– Proteínas : 20 % (60 % vegetal y 40 % animal); 30 % en adolescentes
–
– Grasas : 30 % (10 % saturadas, 8 % insaturadas y 12 % monoinsat)
–
– Otros elementos:
▪
▪ Fibra : 25 g por cada 100 calorías
▪
▪ Hierro : 60 mg/d (en anemia 100-120 mg/d)
▪
▪ Calcio : 2 g/d (preferiblemente de los alimentos)
▪
▪ Ac. Fólico : 300-500 ug/d
•
• Distribución de calorías en las 24 horas, aproximadamente cada 3 horas:
–
– Desayuno : 10-15 % Merienda : 10 %
–
– Almuerzo : 20-30 % Merienda : 10 %
–
– Comida : 30-40 % Cena : 10-15 %

336
Plan de alimentación
1er trimestre 2do y 3er trimestre Lactancia
VCT 30-35 mgcal/kg (+ 450 cal emb. múltiple) + 300 cal
(+ 450 cal gemelar)
+ 500 cal**
Carbohidratos 45-55 %
Proteínas 1 g/kg (pt)*
Adolescentes 1,5 g/kg pt
+ 10 g + 20 g
Lípidos A.g.sat. < 10 % - trans < 2 % - MUFA >
10 % - PUFA ≤ 10 %
Ref. Omega 6 / Omega 3 10/1
Fibras 20-25 g/día solubles e insolubles
Suplementos
• Hierro 27 mg (en caso de anemia 100-120 mg)
• Calcio 1 g/día (1300 mg/d en < 19 años)
• Ac. fólico 600 mcg/día 500 mcg/día
VCT: valor calórico total
Pt = peso teórico.
* 50 % de alto valor biológico
** Mayor aumento (650 Kcal), si no aumentó adecuadamente en el embarazo.
Actividad Física: Es de gran ayuda en el control metabólico de la diabetes tipo 2 y la gestacional.
Los ejercicios de extremidades superiores no afectarían al útero (riesgo de contracciones o dismi-
nución de oxígeno). Estarían contraindicados en casos de presencia de contracciones uterinas (<
37 semanas); embarazo múltiple, estado de hipoglucemia e hiperglucemia con cetosis; anteceden-
tes de infarto o arritmias; hipertensión inducida por el embarazo.
Insulinoterapia: Indicada cuando exista hiperglucemia en ayunas (> 105 mg/dl) o postprandiales
(2 Hspp > 130 mg/dl), que no logran ser controladas con medidas higiénico-dietéticas. Se aconseja
insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/kg de peso ideal/día, repartidos en 4
dosis antes de las 3 principales comidas y antes de acostarse. Los aumentos o disminución en las
dosis se realizarán de acuerdo con los resultados de los perfiles glucémicos seriados.
Pre desayuno Pre almuerzo Pre comida 10-12 pm CÁLCULO
R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,5 a 0,8 U/kg
R = Rápida o regular I = Intermedia o NPH/lenta
Nota: Si la insulina es humana, 20 a 30 minutos antes de los alimentos. Si se utilizan análogos de la insulina, al
momento de la alimentación.
Antidiabéticos orales. Se ha reportado que la glibenclamida no atraviesa la barrera placenta-
ria, y se han publicado resultados similares a los del tratamiento insulínico en mujeres con DG.
También se han presentado reportes con el uso de Metformina. Sin embargo, ninguno de los dos
productos ha sido aprobado por la FDA, y por el momento solo debieran emplearse en protocolos
de investigación.
Apoyo psicológico. Se requiere de gran apoyo ante los riesgos presentes y más aún si hay mala
historia obstétrica.

337
7.3 MONITOREO GLUCÉMICO Y CETONÚRICO
a. Glicemia: lo ideal es un Perfil glicémico en cada control prenatal; (por reflectómetro preferi-
blemente) incluye dosajes en ayunas, 2 horas después de cada comida y en la madrugada (3
a.m.). Como mínimo: Glicemia en ayunas y 2 horas postprandiales en cada control prenatal.
b. Cetonuria: lo ideal es diario en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia > 200 mg/dl.
Como mínimo 3 cetonurias en ayunas por semana.
c. Fructosamina: Durante la gestación se medirá cada 15 o 21 días.
d. Hemoglobina glicosilada.
7.4 MANEJO Y SEGUIMIENTO POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Conformado por gineco-obstetra, endocrinólogo o internista, oftalmólogo; perinatólogo o neo-
natólogo (en tercer trimestre); nutricionista, educador, asistente social, laboratorio competente,
enfermera y otras especialidades que sean referidas. El ideal es que sea atendida en un servicio
dedicado a la atención de la diabética embarazada.
Atención integral al hijo de madre con diabetes
•
• En la diabética pregestacional el control deberá iniciarse antes de la concepción.
•
• Garantizar el control metabólico anteparto e intraparto, encaminado a evitar la hiperglucemia
materna.
•
• Alcanzar este control metabólico intraparto y lograr una detección precoz y tratamiento del
sufrimiento fetal.
•
• Selección del momento y vía del parto más adecuada.
•
• Presencia del neonatólogo en la valoración inicial del recién nacido (RN) después del naci-
miento.
a. Endocrinológica
Cada 15 días hasta las 32 semanas y luego cada 7 días, siempre que no haya intercurrencias que
hagan necesario controles más frecuentes.
b. Obstétrica
Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 días hasta las 32 y después semanal hasta el ingreso al
hospital.
•
• Control de crecimiento fetal: mediante altura uterina y ecografías (verificar edad gestacional
en primer trimestre, curva de crecimiento trimestral; descarte de macrosomía, RCIU, Polihi-
dramnios y características de la placenta en tercer trimestre).
•
• Detección precoz de malformaciones fetales: ecografía genética de primer trimestre (11-14
semanas) y morfológica con ecocardiografía a las 22-24 semanas.
•
• Bienestar Fetal: auscultación de latidos fetales en cada control; autocontrol de los movimien-
tos fetales desde las 32 semanas; Cardiotocografía (CTG) semanal a partir de las 32 semanas
y Perfil Biofísico Fetal si la CTG presenta alguna alteración (taquicardia o bradicardia, no reac-
tividad o variabilidad disminuida). La flujometría doppler no parece ser un método de elección,
salvo si se asocia a hipertensión arterial, vasculopatía o crecimiento intrauterino restringido.
•
• Evaluación de la función renal en cada trimestre especialmente en la DPG.
c. Oftalmológica
En toda diabética pedir control trimestral del fondo de ojo; pero en retinopatía proliferativa debe
ser mensual. Si es necesario hacer fotocoagulación preventiva o terapéutica en segundo trimestre.

338
7.5 CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
•
• Cuando se requiera optimizar el control metabólico.
•
• Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, hipertensión inducida por el em-
barazo u otras). En DPG: HTA persistente, deterioro de la función renal.
•
• Si hay signos de deterioro fetal.
•
• En DG internar a las 34 semanas si requirieron usar insulina y a las 36 si solo requirieron dieta.
El 80 % de las muertes fetales súbitas ocurre después de las 34 semanas. En DPG internar
desde las 32 semanas.
•
• En las situaciones donde esto no sea posible deberá realizarse el Perfil Biofísico o el CTG
simple 2 veces por semana.
•
• En caso de requerir maduración pulmonar con Betametasona o Dexametasona, recordar que
la insulina necesita ser aumentada alrededor del 70 % (algo menos con dexametasona) des-
pués de la primera dosis y mantenerla por 72 horas. En DPG madurar desde las 28 semanas.
7.6 TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
•
• Esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y los
controles de salud fetal son normales. No pasar de las 40 semanas confirmadas.
•
• Planificar la interrupción del embarazo cuando exista un mal control metabólico, macrosomía
o complicaciones. Considerar el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo
más cercana posible al término.
•
• La vía vaginal o cesárea dependerá de las condiciones obstétricas. Emplear siempre profi-
laxis antibiótica. Control cardiotocográfico intraparto. En sospecha de macrosomía, optar por
cesárea.
•
• Considerar el Riesgo Reproductivo o si tiene paridad satisfecha para sugerir un método anti-
conceptivo definitivo posparto; caso contrario aconsejar un método seguro.
Control metabólico intraparto
•
• En fase Latente: ClNa 9 ‰ a 30 o 40 gotas/min. Mantener el control glicémico entre 70 y 120 mg/dl.
•
• En fase activa: Dextrosa al 5 % en dosis de 7 a 12 g/hora. Control de la glucemia cada 3 a 4
horas. Si glicemia > 110 mg/dl, cambiar a solución salina. Si glicemia > 120 mg/dl, administrar
insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores inferiores a 100 mg/dl.
Manejo metabólico durante la cesárea
•
• La cesárea programada se debe realizar en las primeras horas de la mañana.
•
• Si glicemia en ayunas es 70-110 mg/dl, no administrar glucosa intravenosa hasta después
de la extracción fetal. Si glicemia es ≥ 120 mg/dl, corregir con insulina regular antes de la
intervención.
•
• En el posoperatorio administrar alternadamente Dextrosa al 5 % y ClNa 9‰, en total 1500 cc
de cada uno.
Control metabólico durante el puerperio
Se inicia la ingesta alimenticia lo más pronto posible. Agregar 500 Kcal/día a la dieta durante la lac-
tancia. En la DPG disminuye el requerimiento insulínico (60-70 % de la dosis del tercer trimestre)
y alrededor de la primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales.
Seguimiento endocrinológico
La DPG tipo 2 no debe usar antidiabetógenos orales hasta terminado el período de lactancia.

339
GLUCOSA BASAL
> 126 mg/dL
CONTROL
METABÓLICO
ÓPTIMO
CONTROL
METABÓLICO Y
BIENESTAR FETAL
ADECUADO
PTG
ALTERADO
GLUCOSA BASAL
> 92 < 126 mg/dL
DIABETES
PREGESTACIONAL
SOLICITAR EVALUACIÓN POR:
ENDOCRINOLOGÍA
NUTRICIÓN
OFTALMOLOGÍA
MEDICINA FETAL
RÉGIMEN HIGIÉNICO-DIETÉTICO
CONTINUAR CONTROL PRENATAL
MONITOREO DE LA GLICEMIA
VIGILANCIA DE BIENESTAR FETAL
DIABETES
GESTACIONAL
INICIAR TRATAMIENTO
CON INSULINA
• CONTINUAR CONTROL PRENATAL
• SI PRESENTA FACTORES DE RIESGO,
• SOLICITAR PRUEBA DE TOLERANCIA
A LA GLUCOSA (PTG) ENTRE LAS 24 Y
28 SEMANAS DE GESTACIÓN CON 75 g
GLUCOSA
PRIMER CONTROL PRENATAL SOLICITAR
GLUCOSA BASAL COMO SCREENING
PARTO VAGINAL
ESPONTÁNEO
NO PASAR LAS 40 SEMANAS
PROGRAMAR CESÁREA LO MÁS
CERCANO A TÉRMINO
CONSIDERAR MADUREZ PULMONAR
CONTINUAR
CONTROL PRENATAL
NO
NO
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
VI FLUXOGRAMA DE MANEJO DIABETES Y GESTACION

340
24-28 sem.
PTOG 75 g
G. Ayunas 92 mg
1 h 180 mg
2 h 153 mg
1° Consulta
Glicemia en Ayunas
Hemoglobina Glicosilada
o Glicemia al Azar
G. Ayunas ≥ 92 y ≤ 126 mg
1 o más
Valores
Alterados
G. Ayunas < 92 mg
G. Ayunas > 126 mg Hb
A1c > 6,5 %
G. Azar > 200 mg
Ayunas > 126 mg
DIABETES
DIABETES
Tratar como
Diabetes Preexistente
DIABETES
GESTACIONAL
Algoritmo Diagnóstico

341
1. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), “Normas para el manejo de la diabetes y
gestación” Cuba 2009.
2. Silva CA, Escobedo F, Tusie MT. “Propuesta para identificar alteraciones genómicas para
diabetes gestacional en población mexicana”. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas,
Volumen 14, Núm. 2, Abril-Junio de 2009.
3. Serlin D, Lash RW. “Diagnosis and Management of Gestational Diabetes Mellitus”. USA, July
2009.
4. Corrado F, Anna RD, Cannata ML, Cannizzaro D, Caputo F, Raffone E, Di Benedetto A.
“Positive association between a single abnormal glucose tolerance test value in pregnancy
and subsequent abnormal glucose tolerance”.American Journal of Obstetrics and Gynecology,
Abril 2007.
5. Grupo de Investigación en Cooperación del Estudio HAPO: “Nuevos hallazgos sobre la
diabetes gestacional”, Rev. Diabetes Voice / Volumen 54 / Número Especial.
(Body Metzger, Donald Constan, Alan Dyer, David Hadden, Moshe Hod, Lynn Lowe, Jeremy
Oats, Bengt Persson, Elisabeth Trimble ) USA, Mayo 2009.
6. International Diabetes Federation - Guidelines Task Force, “Global Guideline, on Pregnancy
and Diabetes”. Brussels Bélgica, 2009.
7. Smirnakes KV, Plati A, Wolf M, Thadhani R, Ecker JL. “Predicting gestational diabetes:
choosing the optimal early serum marker”. American Journal of Obstetrics and Gynecology,
Abril, 2007.
8. Sociedad Peruana de Endocrinología y Sociedad Peruana de Medicina Interna. “Consenso
Peruano sobre Prevención y Tratamiento de la diabetes Mellitus tipo 2, síndrome metabólico
y Diabetes gestacional”. Agosto 2012.

342
ENFERMEDAD TIROIDEA Y GESTACIÓN
CIE 10
HIPERTIROIDISMO EO5.9
HIPOTIROIDISMO EO3.9
I DEFINICIÓN
A. HIPERTIROIDISMO
Se utiliza el término tirotoxicosis para definir el síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta
cuando las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L), triodotironina libre (T3L), o ambas,
están elevadas. El término hipertiroidismo se usa cuando existe un aumento mantenido de síntesis
y secreción de hormonas tiroideas en la glándula tiroidea.
Podemos distinguir dos grandes grupos de tirotoxicosis en función de la presencia o no de hiper-
tiroidismo asociado.
B. HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es el síndrome que resulta de la disminución de la producción y secreción de
tiroxina (T4) y triodotironina (T3) por la glándula tiroides.
•
• Hipotiroidismo primario: es la forma más frecuente de hipotiroidismo. Se debe a una afec-
tación primaria de la glándula tiroidea. Cursa invariablemente con aumento de la secreción
de TSH.
•
• Hipotiroidismo central: representa el 5 % restante de las causas de hipotiroidismo. Puede
ser debido a una alteración hipofisaria que provoca disminución de la secreción de TSH (hi-
potiroidismo secundario) o a una alteración hipotalámica que provoca una disminución de la
secreción de TRH (hipotiroidismo terciario).
II FRECUENCIA
La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadamente del 1,9 % en las mujeres adultas. El hipertiroi-
dismo es más frecuente en fumadores.
La prevalencia de hipotiroidismo franco varía entre 0,2-2 %. La prevalencia del hipotiroidismo
subclínico varía entre 4-10 % de los adultos, siendo más alta en mujeres de edad avanzada.
III TAMIZAJE DE DISFUNCIÓN TIROIDEA DURANTE LA GESTACIÓN
La guía de laAsociaciónAmericana de Tiroides (ATA) de 2011 y la de la Endocrine Society de 2007
recomiendan el cribado selectivo de pacientes de riesgo en la visita antenatal o al diagnóstico
del embarazo, si no se ha realizado antes.
Se considera pacientes de riesgo a las que presentan alguna de las condiciones detalladas.
Medir hormona estimulante de la tiroides (TSH)
–
– Historia de HTO o HTT o lobectomía de tiroides
–
– Historia familiar de enfermedad tiroidea
–
– Bocio
–
– Anticuerpos antitiroideos positivos
–
– Síntomas o signos clínicos sugestivos de hipo o hiperfunción tiroidea, anemia, aumento
del colesterol, hiponatremia
–
– Diabetes mellitus tipo 1 o pregestacional (DPG) tipo 1
–
– Otros trastornos autoinmunes
–
– Historia de Infertilidad

343
–
– Irradiación terapéutica a la cabeza o cuello
–
– Abortos
–
– Parto pretérmino.
Rangos normales de TSH durante la gestación
TRIMESTRE TSH
Primero 0,1-2,5 mUI/l
Segundo 0,2-0,3 mUI/l
Tercero 0,3-3,0 mUI/l
IV HIPOTIROIDISMO Y GESTACIÓN
El hipotiroidismo complica el 0,1-0,3 % de los embarazos, aumentando el riesgo de aborto, pree-
clampsia, desprendimiento de placenta, RCIU, prematuridad y los fetos están en riesgo de tener
un desarrollo neurológico deficiente. En el hipotiroidismo, la TSH puede estar elevada con o sin
supresión de niveles de T4 libre. El TSH no debe ser mayor de 2.5 UI/L al momento de la gestación.
Los síntomas del hipotiroidismo pueden estar enmascarados por el estado híper-metabólico del
embarazo. Estos incluyen ganancia ponderal, letargia, disminución de la capacidad de ejercicio,
intolerancia al frío, estreñimiento, caída de cabello, uñas quebradizas, piel seca.
ETIOLOGÍA
•
• Tiroiditis de Hashimoto. Se caracteriza por la presencia de Ac. Antiperoxidasa y Ac. An-
titiroglobulina. Sin embargo, el 75-80 % de las pacientes con tiroiditis de Hashimoto está
eutiroidea.
•
• Hipotiroidismo postratamiento ablativo. Es la 2da. causa.
•
• Fármacos: Antitiroideos: tionamidas, yoduros, litio, inductores enzimáticos que aceleran el
aclaramiento de tiroxina, carbamacepina, fenitoína, rifampicina. Amiodarona. Hidróxido de
aluminio, colestiramina, sulfato ferroso y sucralfato pueden alterar la absorción intestinal de
levo tiroxina. Inmuno-moduladores: Interferón α y β, interleukina 2.
•
• Déficit de yodo. La causa más común de hipotiroidismo y del retraso mental.
•
• Otras causas: Tiroiditis aguda (supurativa, piógena o bacteriana), tiroiditis subaguda doloro-
sa (granulomatosa, de células gigantes o de De Quervain), tiroiditis silente indolora o linfoci-
taria transitoria (tiroiditis posparto).
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
•
• Definición: TSH > 2,5 mUI/l y < 10 mUI/l asociado a T4L normal
•
• Prevalencia: 2-3 % de las embarazadas.
La gestante con hipotiroidismo subclínico no tratada tiene más riesgo de desarrollar complica-
ciones como preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia posparto, recién
nacido de bajo peso; así como de tener un hijo con alteración del desarrollo neurológico.
En estudios retrospectivos, el tratamiento con levotiroxina en este grupo de pacientes dismi-
nuye el riesgo de complicaciones obstétricas, pero no se ha demostrado que modifique el desarro-
llo neurológico a largo plazo de la descendencia.
Si Ac. antitiroideos son negativos, no hay evidencia ni a favor ni en contra del tratamiento.
La mayoría de los autores recomiendan también el tratamiento de gestantes con hipotiroidismo
subclínico con anticuerpos antitiroideos negativos.

344
HIPOTIROIDISMO CLÍNICO
•
• Definición: TSH > 2,5 mUI/L asociado a T4L baja o TSH > 10 con independencia de los niveles
de T4L.
•
• Prevalencia: 0,3-0,5 % de los casos diagnosticados por primera vez en el embarazo.
El tratamiento siempre está indicado.
Dosis de hormonas tiroideas
Hipotiroidismo clínico: Iniciar tratamiento con levo tiroxina (2-2,4 μg/kg/día, aproximadamente
150 μg/día) a dosis altas durante la primera semana, para normalizar rápidamente la función tiroi-
dea, especialmente si el diagnóstico se efectúa durante el 1er trimestre.
Posteriormente reducir la dosis a 1,6 μg/kg/día y reevaluar la TSH cada 4-6 semanas para
ajustar dosis hasta la 20ª semana y al menos una vez entre las 26 y 32 semanas.
Hipotiroidismo subclínico: Iniciar tratamiento con levo tiroxina a dosis de 1 μg/kg/día y reevaluar
la TSH cada 4-6 semanas para ajustar dosis hasta la 20ª semana y al menos una vez entre las
26 y 32 semanas.
El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de TSH dentro del rango normal.
El tratamiento debe realizarse de manera conjunta entre ginecobstetra y endocrinólogo.
V HIPERTIROIDISMO CON GESTACIÓN
La tirotoxicosis se define como el síndrome clínico de hipermetabolismo e hiperactividad resultante
del aumento en suero de hormona tiroxina libre (T4) y/o triyodotironina libre (T3).
Las causas más frecuentes de hipertiroidismo en el embarazo son: la enfermedad de Graves
y el hipertiroidismo gestacional.
El cuadro clínico de la tirotoxicosis se caracteriza por una hiperactividad generalizada: ner-
viosismo, insomnio, temblor, taquicardia, palpitaciones, aumento del número de deposiciones,
hipertensión arterial, aumento de la sudoración, intolerancia al calor, pérdida ponderal, onicolisis,
miopatía proximal y linfadenopatía. La enfermedad de Graves añade: exoftalmos y dermopatía
(mixedema pretibial).
Debemos sospechar un posible hipertiroidismo en las gestantes que asocien pérdida o falta
de ganancia ponderal y taquicardia en reposo (> 100 latidos/min) que no disminuye con la manio-
bra de Valsalva.
La confirmación diagnóstica es la determinación de un aumento sérico de T4-T3 con dismi-
nución de TSH. Valores de TSH < 0,05 μU/ml son diagnósticos de hipertiroidismo en ausencia de
causa productora de hipotiroidismo secundario (enfermedad hipofisaria, hipotalámica, etc.).
En las pocas ocasiones que hay descenso de TSH con T4 normal, se debe determinar la T3.
El estudio inicial para confirmar hipertiroidismo debe incluir las determinaciones de TSH y T4L.
En los casos en el límite de la normalidad se recomienda repetir los análisis en el plazo de 3-4
semanas, pues tanto la madre como el feto toleran bien este descenso de TSH con T4 normal; se
debe determinar la T3.
Ante un aumento de la TSH y aumento de la T4, el DIAGNÓSTICO diferencial será entre:
•
• Enfermedad de Graves: La clínica común bocio y exoftalmos.
El hallazgo de unos anticuerpos antitiroideos estimulantes frente al receptor de TSH (TSI)
positivos y un aumento de T3 total nos confirmará el DIAGNÓSTICO.
Los anti-TPO son positivos en un 75-80 % de las pacientes con enfermedad de Graves.
•
• Hipertiroidismo gestacional: hipertiroidismo transitorio, limitado a la primera parte del embara-
zo, en ausencia de anticuerpos antitiroideos. Puede asociarse a hiperémesis gravídica (con pér-
dida de peso, deshidratación y cetonuria) y rara vez a otras situaciones asociadas a tirotoxicosis
inducidas por hCG como la gestación múltiple, la mola hidatiforme o coriocarcinoma.

345
VI MANEJO DEL HIPER E HIPOTIROIDISMO
El manejo de patología tiroidea y gestación es interdisciplinario entre el médico ginecobstetra y el
médico endocrinólogo.
HIPOTIROIDISMO
•
• Debe evitarse el hipotiroidismo durante la gestación, por los efectos nocivos al feto.
•
• Debe descartarse el hipotiroidismo en la primera consulta prenatal.
•
• En hipotiroidismo pregestacional el TSH no debe ser mayor de 2,5 uU/mL al momento de
la gestación.
•
• Aumentar la dosis de levo tiroxina hacia las 4-6 semanas de gestación, en 30-50 %.
•
• En hipotiroidismo recién diagnosticado durante la gestación. Normalizar los test de función
tiroidea tan pronto como sea posible. Usar tratamiento con levo tiroxina, mantener el TSH,
menor de 2,5 en el primer trimestre o 3 en el segundo y tercer trimestre. Practicar test de
función tiroidea cada 30-40 días.
•
• En gestantes con anticuerpos positivos, clínicamente eutiroideas, al inicio de la gestación,
tendrían un riesgo de desarrollar hipotiroidismo. Se debe monitorear la elevación de TSH.
•
• El Hipotiroidismo subclínico —TSH por encima de los valores normales y T4 libre normal— se
asocia a morbilidad materna y fetal, lo cual mejora con el tratamiento, pero se desconoce si
modifica las alteraciones neurológicas a largo plazo.
•
• Tras el parto debe disminuir la dosis de levo tiroxina.
HIPERTIROIDISMO
•
• TSH subnormal: Diferenciar entre Hipertirotoxicosis y TSH fisiológico o HG (efectos adversos
del hipertiroidismo sobre la madre y el feto). En enfermedad de Graves: Determinar autoinmu-
nidad, bocio, anticuerpo antirreceptor de TSH (TRAb).
•
• En hipertirotoxicosis por enfermedad de Graves o nódulos hiperfuncionantes. Iniciar trata-
miento o ajustar la dosis con anti tiroideos y mantener los niveles de T4 libre en valores
normales altos para población no gestante.
•
• El metimazol se puede asociar con alteraciones congénitas. Usar Propil tiouracilo (PTU) como
droga de primera línea, especialmente durante el primer trimestre. Usar metimazol, si no es
posible contar con PTU o si hay intolerancia al PTU.
•
• Puede indicarse tiroidectomía subtotal durante la gestación, como terapia de la enfermedad
de Graves. En casos de reacción adversa severa a antitiroideos. Necesidad de dosis altas
persistentes de antitiroideos, Hipertiroidismo incontrolable. No adherencia al tratamiento.
•
• El momento óptimo para la cirugía es el segundo trimestre.
•
• No hay evidencia de que el tratamiento del hipertirotoxicosis subclínico mejore el embarazo;
el tratamiento podría afectar al producto.
•
• Los anticuerpos (TRAb: estimulantes del receptor de TSH o anticuerpos ligantes) cruzan la
placenta y pueden estimular la tiroides fetal. Medir los anticuerpos antes del embarazo o al
final del 2do. trimestre en gestantes con Graves actual, anterior Graves y tratamiento con
yodo radioactivo o tiroidectomía, o con un neonato con Graves.
•
• Las gestantes con TRAb negativos y que no requieren anti tiroideos, tienen bajo riesgo de
disfunción fetal o neonatal (B).
•
• No debe usarse el yodo radioactivo durante la gestación.
•
• En gestantes con anticuerpos positivos, y/o tratamiento con anti tiroideos, debe realizarse
ultrasonido para evaluar disfunción tiroidea, RCIU, bocio, hidrops fetalis, falla cardiaca.
•
• Solo si no es posible realizar un diagnóstico clínico y si la información pudiera orientar el
tratamiento. Tomar muestra de sangre umbilical.

346
•
• El hipertiroidismo gestacional, con niveles hormonales tiroideos elevados (T4 libre mayor del
rango de referencia o T4 total mayor de 150 %, del valor máximo del embarazo y TSH menor
de 0,1 uU/ml y evidencia de HTT, puede necesitar tratamiento, el tiempo necesario para com-
pensarse clínicamente.
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA E HIPERTIROIDISMO
•
• Practicar pruebas de función tiroidea en todas las pacientes con hiperémesis gravídica.
•
• (5 % de pérdida de peso, deshidratación, cetonuria).
•
• Algunas mujeres con hiperémesis gravídica y HTT, pueden necesitar tratamiento.
NÓDULOS TIROIDEOS Y CÁNCER DE TIROIDES
•
• Se debe practicar biopsia por aspiración, con aguja fina y estudio citológico, en los nódulos
mayores de 1 cm.
•
• La biopsia guiada por ecografía minimiza el riesgo de biopsias innecesarias.
•
• Si se diagnostica un nódulo maligno a finales del primer o inicios del segundo trimestre o este
muestra un crecimiento rápido, no se debe interrumpir el embarazo, pero se puede practicar
la cirugía en el segundo trimestre, antes que el feto muestre viabilidad.
•
• La mayoría de neoplasias bien diferenciadas son de crecimiento lento y el tratamiento quirúr-
gico después del parto no afecta el pronóstico (cáncer folicular o papilar).
•
• Se debe administrar hormona tiroidea para conseguir un TSH suprimido, pero detectable, en
gestantes con cáncer tiroideo previamente tratado, positivo en la biopsia o cuando se pospone
el tratamiento quirúrgico hasta el posparto. (Se benefician más las pacientes de alto riesgo).
El T4 libre y el T4T no deben incrementarse por encima del rango normal para el embarazo.
•
• Las mujeres que reciben yodo radioactivo como tratamiento de cáncer de tiroides, deben
evitar gestar por 6 meses a 1 año, para estabilizar la función tiroidea y confirmar la remisión
del cáncer de tiroides.

347
VII FLUXOGRAMA
Atención realizada en el primer trimestre de la gestación
SEGO 2013
TSH 1er
trimestre
TSH < 0.1
Ver apartado
hipertiroidismo
TSH > 0.1 y < 2.5
NORMAL
No precisa más controles
TSH > 2.5 y < 10
Pedir T4L
T4L Normal
Hipotiroidismo subclínico
Ac Antitiroideos
En caso de decidir No
tratamiento
Repetir TSH y T4L 4-8 sem
En caso de decidir
tratamiento
Negativos
No existe evidencia
suficiente para
recomendar o No,
iniciar tratamiento con
Levotiroxina
Positivos
Iniciar Levotiroxina
T4L baja
Hipotiroidismo clínico
TSH y T4L cada 4 semanas hasta 20 semanas
Ajustar dosis Levotiroxina para mantener
TSH < 2.5 en 1er
trimestre
< 3 en 2° y 3er
trimestres
TSH y T4L entre 26 y 32 semanas
Ajustar dosis Levotiroxina para mantener
TSH < 3 en 3er trimestre
TSH y T4L a las 6 semanas posparto
TSH >10
Hipotiroidismo clínico
Independientemente de T4L

348
1. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus
JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of Thyroid Dysfunction
during Pregnancy and Postpartum:An Endocrine Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab 2012; 97(8): 2543-65.
2. ACOG Practice Bulletin No. 37, August 2002. Thyroid Disease in Pregnancy. Obstet Gynecol
2002; 100: 387-96.
3. Protocolos Asistenciales en Obstetricia de la Sociedad Española de Gineco Obstetricia. Julio
2013.
4. ACOG Practice Bulletin No. 37, August 2002. Thyroid Disease in Pregnancy. Obstet Glinoer
D, Spencer CA. Serum TSH determinations in pregnancy: how, when and why? Nat Rev
Endocrinol 2010; 6: 526-9.
5. Vila L, Velasco I, González S, Morales F, Sánchez E, Lailla JM, Martínez-Astorquiza T, Puig-
Domingo M, y el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo Disfunción tiroidea
de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Detección de la disfunción tiroidea
en la población gestante: está justificado el cribado universal. Endocrinol Nutr 2012; 59 (9):
547-60.

II
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA
Y PERINATOLOGÍA

351
ATENCIÓN PRENATAL
CIE 10 Z34 - Z35
I. DEFINICIÓN
Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto con acciones sistemáticas y periódi-
cos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
II. CARACTERÍSTICAS
•
• Precoz
•
• Periódico:
–
– Hasta las 32 semanas: Mensual
–
– Durante 32-36 semanas: Quincenal
–
– Desde las 37 semanas: Semanal
•
• Integral
•
• Amplia cobertura
III. OBJETIVOS
•
• Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de alarma o
enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia opor-
tuna.
•
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
•
• Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como realizar la estimulación
prenatal al fetoo.
•
• Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
•
• Promover la adecuada nutrición.
•
• Detectar el cáncer de cervix uterino y la patología mamaria.
•
• Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
•
• Prevenir el tétanos neonatal.
•
• Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
•
• Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participación de la pareja
y la familia.
IV. FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRE NATALES (ver anexo 1)
La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e
integral.
Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas
de la siguiente manera:
•
• Dos atenciones antes de las 22 semanas
•
• La tercera entre las 22 a 24 semanas
•
• Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
•
• La quinta entre las 33 a 35 semanas
•
• La sexta entre las 37 a 40 semanas

352
V. PROCEDIMIENTOS (ver anexo 2)
A. PRIMERA CONSULTA PRENATAL
Debe durar no menos de 20 minutos y comprende
Confeccionar una Historia Clínica Perinatal comleta, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia en la gestante, antece-
dentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y precisar la edad gestacional. Además
antecedentes patológicos familiares.
Examen clínico general, que incluye corazón, pulmones, riñones, abdomen, coloración de piel y
mucosas, miembros inferiores y mamas.
Examen Obstétrico y Ginecológico
Exámenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa, urea y crea-
tinina, reacciones serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA), urocultivo, ecografía
obstétrica). Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades:
–
– Toma de muestra para Papanicolaou
–
– Llenado del carnet perinatal
–
– Evaluación y control del estado nutricional
–
– Solicitar evaluación odontoestomatológica
–
– Iniciar vacunación antitetánica
B. ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse según el proto-
colo de periodicidad, y el contenido de la Norma Técnica Naciona considerando:
•
• En todas las consultas:
–
– Evaluación integral
–
– Interrogar por signos y síntomas de alarma
–
– Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presión arte-
rial) y la presencia de edemas
–
– Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina
–
– Llenar gráfica de altura uterina y ganancia de peso materno
–
– Interpretación de exámenes auxiliares
–
– Evaluar edad gestacional (correlacionar AU y EG)
–
– Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mgr hierro elemental
y 400 microgramos Acido Fólico) después de las 16 semanas.
•
• A partir de las 28 semanas:
–
– Determinar la situación, posición, presentación fetal y número de fetos
–
– Control de latidos cardiacos fetales
–
– Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 – 20 semanas)
–
– Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del
parto (desde las 22 semanas)
•
• A partir de las 35 semanas:
–
– Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas
–
– Determinación del encajamiento fetal
–
– Reevaluación del estado general materno
–
– Actuaiizar exámenes auxiliares, según criterio médico.
–
– Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso.
–
– Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios.
•
• Examenes ecográficos (Ver Anexo 3)

353
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:
•
• Fiebre
•
• Sangrado vía vaginal
•
• Desmayo o mareos
•
• Convulsiones
•
• Cefalea intensa o permanente
•
• Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos
•
• Aumento súbito de peso (peso > 500 g por semana en III trimestre)
•
• Hinchazón de cara, manos y pies
•
• Pérdida vaginal de líquido amniótico
•
• Náuseas y vómitos intensos o repetidos
•
• Disuria
•
• Disminución o ausencia de movimientos fetales
•
• Descompensación de algún factor intercurrente
•
• Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación
VI CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
•
• Trabajo de parto
•
• Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes
•
• Accidentes y traumatismos
•
• Otras que determine el especialista
VII SEGUIMIENTO
•
• El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel
•
• El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institución.
VIII ANEXOS

354
ANEXO 1
ESQUEMA BÁSICO DE LA ATENCIÓN PRENTAL REENFOCADA
Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Salud Materna, aprobada por:
Resolución Ministerial N° 827-2013/MINSA
ACTIVIDAD / ATENCIÓN / CUIDADO
ATENCIONES PRENATALES
1a 2a 3a 4a 5a 6a
SEMANAS DE GESTACIÓN
< 14 14-21 22-24 25-32 33-36 37-40
Anamnesis + + + + + +
Confirmación del embarazo +
Estimación de la edad gestacional + + + + + +
Identificación de condiciones de riesgo + + + + + +
Tamizaje de violencia familiar +
Medición de la talla +
Control de peso + + + + + +
Evaluación estado nutricional / Orientación consejería nutricional + + + + + +
Examen físico general +
Determinación de la presión arterial, pulso y temperatura + + + + + +
Reflejos osteotendinosos + + + + + +
Exploración de edemas + + + + + +
Examen ginecobstétrico / Evaluación clínica de la pelvis +
Examen obstétrico (altura uterina, presentación y posición fetal) + + + + + +
Diagnóstico número de fetos. (Ecografía y/o palpación) + + + + + +
Evaluación clínica de volumen de líquido amniótico + + + + +
Auscultación de FCF (Pinard o Doppler) + + + + +
Determinar grupo sanguíneo ABO y Rh +
Determinación de Hemoglobina y Hematocrito + +
Examen de orina completo o Urocultivo + +
Detección de diabetes gestacional + +
Tamizaje de VIH/Sífilis prueba rápida/Elisa-RPR, previa consejería + +
Proteína en orina. Tira reactiva o Ácido Sulfosalicílico + + + + + +
Vacuna antitetánica + +
Vacuna anti influenza estacional +
Vacuna anti fiebre amarilla en zonas endémicas (semana 26) +
Toma de PAP, previa consejería +
Evaluación odontológica + +
Evaluación con ecografía + +
Administración de ácido fólico +
Administración de hierro + ácido fólico + + + + +
Administración de calcio + + + +
Bienestar fetal / Test no estresante + +
Información sobre maternidada y paternidad responsable + + + + + +
Información sobre planificación familiar + + + + + +
Psicoprofilaxis / Estimulación prenatal + + + + +
Elaboración del Plan de Parto + +
Orientación sobre prevención de enfermedades metaxénicas en zonas endé-
micas (ZIKA, dengue, chincungunya)
+ + + + + +
Orientación y detección sobre signos de alarma + + + + + +
Referencia para evaluación por especialista de ginecobstetricia + +

355
ANEXO 2
PROCEDIMIENTOS EN LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL
Procedimiento Descripción del procedimiento
Brindar información
•
• Veraz, clara y oportuna
•
• Derechos y responsabilidades en la APN
•
• Orientación genética
•
• Orientación respecto a signos de alarma
Derechos de la gestación durante la atención
prenatal
1. Recibir toda la atención de forma gratuita
2. Privacidad y confidencialidad en la atención
3. Seguridad de la atención
4. Recibir información sobre los procedimientos para
afiliarse y recibir atención por el SIS
5. Recibir información completa y actualizada en su
idioma y que el mensaje es comprendido
6. Tomar decisiones a través del consentimiento
informado
7. Rehusar a recibir tratamiento
8. Suplementos de hierro y ácido fólico gratuitos
9. Realizar un Plan de parto con vistas a tener un
parto institucional
10. Escoger la posición para tener el parto
11. Sus creencias, religión, valores y actitudes propias
de su cultura serán respetadas
12. Recibir gratuitamente el certificado de nacimiento
del recién nacido
Deberes de la gestante durante la atención prenatal
1. Ofrecer información veraz sobre antecedentes y estado de
salud.
2. Acudir a los servicios de salud para recibir las atenciones
para ella y el recién nacido cada vez que sea citada y en las
fechas programadas.
3. Cumplir con las recomendaciones e indicaciones, así como
con los tratamientos indicados por el personal de atención.
4. Participar activamente en el autocuidado de su salud, de
acuerdo con la información y educación recibida durante la
atención de su embarazo.
Anamnesis
•
• Datos de filiación
•
• Antecedentes patológicos personales y familiares
•
• Indagar sobre violencia de género y familiar / Apoyo familiar
•
• Posibilidad de ambiente de riesgo
•
• Características de la labor que realiza
•
• Estado socioeconómico
•
• Evaluar posibles problemas de salud mental / Embarazo no deseado
Examen físico general
•
• Cardiovascular (Auscultación, palpación y observación).
•
• Respiratorio (Auscultación, palpación y observación).
•
• Abdomen, palpación descartar tumoraciones y hepato esplenomegalia.
•
• Sistema venoso periférico.
•
• Examen de tiroides.
•
• Descartar adenopatías supraclaviculares, axilares e inguinales.
•
• Examen de cavidad oral y dentaria.
•
• Pulso mediante técnica de tres dedos.
•
• Temperatura.
•
• Frecuencia respiratoria, características de la respiración
•
• Toma de la tensión arterial.
Técnica de la toma de la
tensión arterial
Se considera HTA
valores ≥ a 140/90 mm
de Hg, iniciar estudio
para descartar EHE en
mujeres con valores de
PA de ≥ 130/80 mm de
Hg, principalmente con
antecedentes de EHE en
otro embarazo.
1. La gestante debe estar en reposo 5 minutos, sentada o acostada
2. Verificar que el brazalete no tenga aire
3. Colocar el brazalete en la mitad del brazo derecho, el borde inferior de 3-4 cm por
encima del pliegue del codo
4. Buscar el latido de la arteria y aplicar allí el estetoscopio
5. No colocar el estetoscopio debajo del brazalete
6. Insuflar aire hasta que desaparezca el sonido, insuflar 20 mm Hg más
7. Abrir lentamente la válvula
8. Escucharloslatidosyobservandoelrelojseanotaelprimerlatido,queeslapresióndiastólica
9. Seguir escuchando y cuando el latido se atenúa o desaparece, representa la presión
diastólica
10. Abrir completamente la válvula y retirar el tensiómetro.

356
ANEXO 2
PROCEDIMIENTOS EN LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL (Continuación)
Tomar medidas
antropométricas
(Previa calibración
diaria de la balanza)
•
• Peso, talla e índice de masa corporal
•
• Registrar el estado nutricional
Graficar en las tablas de ganancia de peso del CLAP/OPS, en la historia clínica perinatal y el
carné perinatal
Aplicar las tablas de ganancia de peso según edad gestacional
Si el registro expresa riesgo nutricional, realizar el seguimiento mediante la tabla de índice de
masa corporal pregestacional (IMC), del CENAM.
Registrar el índice de masa corporal (IMC) antes de la semana 10, y en función de este dato
establecer las metas de ganancia ponderal.
Si inicia atención prenatal con 16 semanas o más, utilizar el IMC pregestacional.
Índice de masa corporal Ganancia de peso deseable
< 20 kg/m2
12-18 kg
20-24,9 kg/m2
10-13 kg
25-29,9 kg/m2
10-13 kg
> 30 kg/m2
6-7 kg
Exploración de
edemas
•
• 0 : No presenta edema
•
• 1+ : Edema leve, fóvea perceptible solo al tacto en miembros inferiores
•
• 2+ : Edema evidente solo en miembros superiores y abdomen
•
• 3+ : Edema de miembros inferiores, superiores y cara
•
• 4+ : Anasacrca con ascitis
Exploración de reflejos
osteotendinosos
•
• 0 : arreflexia o ausencia de reflejos
•
• 1+ : hiporreflexia
•
• 2+ : normal
•
• 3+ : hiperreflexia o reflejos aumentados
•
• 4+ : reflejos exaltados, presencia de clonus
Examen obstétrico
completo
•
• Medir la altura uterina con cinta métrica obstétrica
•
• Registrar en el gráfico en HCMP y en carné obstètrico
•
• Maniobras de Leopold. Presentacióin y posición fetal. Número de fetos.
•
• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
•
• Verificar movimientos fetales activos
Examen ginecológico
completo
•
• Preferentemente en la primera consulta
•
• Examina los genitales externos en busca de flujos anormales y úlceras
•
• Examina la vagina y cuello uterino con espéculo, sin lubricar ni hacer tacto vaginal
•
• Toma muestra para examen de Papanicolau, si procede y la usuaria está de acuerdo
•
• Si es necesario, realiza inspección visual con ácido acético (IVAA)
•
• Realiza el examen de mamas
– Expone las mamas y las compara visualmente
– Observa su simetría, tamaño, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares. Pide a
la usuaria que alce los brazos por encima de la cabeza y verifica que su tamaño y forma
mantienen su simetría durante el movimiento
– Precisa características del pezón (formado, no formado, umbilicado)
Exámenes auxiliares
basales
•
• Hemoglobina y/o hematocrito
•
• Tamizaje de albúmina en orina, con tira reactiva o prueba de reacción con ácido sulfosa-
licílico
•
• Grupo sanguíneo ABO y Rh
•
• Prueba rápida para sífilis (RPR)
•
• Prueba rápida para VIH
•
• Urocultivo, si el establecimiento no dispone de microbiología, examen completo de orina
•
• Glicemia en ayunas
•
• Ecografía (Anexo 9)
Administración de
suplementos
•
• Ácido fólico 0,8/1 mg/día si captación en el primer trimestre hasta la semana 13; si antece-
dentes de embarazos con anomalías congénitas del tubo neural, suplementar con 4 mg/d

357
ANEXO 2
PROCEDIMIENTOS EN LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL (Continuación)
nutricionales y
preventivos
•
• Ácido fólico 0.4/0.8 mg/día, si captación después de la semana 14 + sulfato ferroso 60 mg
hasta el parto
•
• Calcio 2 g/día hasta el parto, si la captación con ≥ 20 semanas de gestación
•
• Aspirina 100 mg/día entre 16 y 34 semanas en gestante con:
– FR para preclampsia o antecedentes de preclampsia en gestación anterior, hipetensas
crónicas, diabetes, obesas, con patologías renales crónicas, enfermedades de colágeno
como lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico, mujeres que tuvieron óbi-
tos fetales.
Vacunación
•
• Gestante no vacunada con vacuna antitetánica, administrar primera dosis en la captación y
continuar según Esquema Nacional de Vacunación
•
• Si 20 semanas o más en la captación, administrar una dosis de vacuna contra la influenza
•
• Si 26 semanas o más en la captación, en zonas de riesgo epidemiológico, administrar
vacuna contra la fiebre amarilla.
Información sobre
signos de alarma y
dónde acudir si los
presenta
•
• Sangrado vía vaginal
•
• Dificultad respiratoria y/o tos persistente
•
• Desmayo o mareos
•
• Fiebre y/o escalofríos
•
• Náuseas y/o vómitos persistentes
•
• Síntomas urinario bajos y/o altos
•
• Pérdida de líquido amniótico
•
• Cefalea intensa o permanente, visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos
•
• Edema generalizado (anasarca)
•
• Aumento de peso
•
• Convulsiones y/o pérdida de conocimiento
•
• Dolor abdominal severo
•
• Disminución o ausencia de movimientos fetales
•
• Evidencia de ser víctima de violencia familiar
Tamizaje de violencia
familiar o de género
•
• Observe el comportamiento, si es nerviosa
•
• Si llora con frecuencia sin causa aparente
•
• Está ansiosa o a la defensiva
•
• Si da información vaga que no corresponda con una lesión observada
•
• De estar presente el marido, observe si es él quien contesta las preguntas
•
• Revisa la historia clínica en búsqueda de signos recurrentes como cefalea, pérdida de
sueño y apetito, palpitaciones, intecciones ginecológicas, ITS, trastornos urinarios, dolor
pélvico crónico.
Orientaciones
generales
•
• Que registre fecha y hora de los primeros movimientos fetales a partir del segundo trimestre
•
• Solicitar a la gestante que acuda a las siguientes consultas, de ser posible, acompañada
por su pareja o un miembro de la familia o una persona de confianza para que la apoyen en
el cuidado de su salud durante el embarazo, parto, puerperio.
•
• Informar sobre los efectos nocivos y sus repercusiones en el feto del consumo de tabaco,
drogas, alcohol y otras sustancias dañinas. Evaluar el consumo de hojas de coca.
•
• Información sobre sexo seguro, enfatizando riesgo de ITS y/o VIH,
•
• Programar la cita de la segunda atención prenatal con el médico especialista, preferente-
mente, o médico general en un periodo no mayor de 15 días. Registrar fecha de la cita en
el carné obstétrico
•
• Programar citas para Nutrición, Psicología y Odontología, si corresponde por la edad ges-
tacional, referir a Psicoprofilaxis.
Mantener los registros
completos
•
• Revisar y completar los datos de la historia clínica materno perinatal
•
• Completar el carné materno perinatal y entregar a la gestante recomendando que lo lleve
cada vez que acuda al EESS
•
• Registrar atención perinatal en el parte diario de consulta; colocar código CIE 10.
Referencia en caso
de complicación
obstétrica
•
• Comunicar la referencia de acuerdo al nivel de complejidad para la recepción y atención
inmediata.
•
• La referencia debe realizarse con los formatos correspondientes.

358
ANEXO 3
EXAMENES ECOGRÁFICOS DURANTE LA ATENCIÓN PRENATAL NORMAL
Ecografía
obstétrica
1ª Entre las 11-14 semanas.
Identificar el número de embriones.
Diagnóstico de cigosidad y amniosidad en caso de gestación múltiple.
Identificación del latido cardiaco embrionario.
Estimación de la edad de gestación.
Detección y medida de la translucencia nucal (marcador de cromosopatía fetal).
Observación de la morfología embrionaria.
Identificación de la existencia de patología uterina y/o anexiales.
Ecodopler: IP arterias uterinas.
Longitud cuello uterino.
2ª Entre las 22-26 semanas
Diagnóstico de anomalías estructurales.
Determinación de marcadores de cromosomopatías.
Incluir los objetivo de la ecografía anterior, si no se ha realizado.
Ecodopler: IP arterias uterinas.
3ª Entre las 34-36 semanas
Identificación de la vitalidad y movimientos fetales. Estimación de crecimiento fetal.
Diagnóstico de anomalías de situación de la placentaria.
Diagnóstico de anomalías del volumen de líquido amniótico.
Perfil biofísico en casos indicados. Estudio de flujo feto-placentario en casos indicados.

359
IX FLUXOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL
AMBIENTE PROCESO
INMP
Consulta externa
Hosp. en Servicio
Centro Obst.
Parto Monitorizado
Centro Qx. Cesárea electiva
Gestante acude a CPN
1ra. Consulta
H.C. Exhaustiva
Exam. Laboratorio
Med. Preventiva
Ecografía
PAP
≤ de 19 años
Cons. ADOL
SIN FACTOR RIESGO
5 CPN min.
Hasta 30 s. mensual Exam. Complementarios
Exam. de Rutina
31-35 s. quincenal Riesgo Qx.
Psicoprofilaxis Obstétrica
> 36 semanal Inmunización
Signos de Alarma
CON FACTOR RIESGO
> Nº de CPN
Hospitalización
Parto Normal
> de 19 años
Cons.Obst A, B, C, D
Placenta previa: B
Preeclampsia: C
Metabólicas: C
VIH: D
ITU: D crónica
Sífilis

360
CONTROL PRENATAL EN ADOLESCENTES
CIE 10: Z35.6
I DEFINICIÓN
La gestación en adolescentes es aquella que ocurre en mujeres de diez a diecinueve años 11
meses. Se clasifica en: adolescente temprana, aquella entre los 10 y 14 años; y adolescente tardía,
entre 15 y 19 años.
II OBJETIVOS GENERALES
•
• Vigilar y evaluar en forma integral a la gestante y al feto en forma sistemática y periódica
con el fin de prever, diagnosticar y dar tratamiento a los factores que puedan condicionar la
morbimortalidad materna y perinatal que suele afectar a este grupo etario.
•
• Equidad en la atención.
•
• Incrementar los niveles de prevención.
•
• Fortalecer los mecanismos para alcanzar una progresiva satisfacción de las necesidades bio-
lógicas y psicosociales de este grupo, fomentando equidad en la atención e incrementando
los niveles de prevención.
III OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
• Identificar la presencia de signos de alarma, biológicos, psicológicos y sociales o enfermeda-
des asociadas que requieran un tratamiento especializado.
•
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
•
• Preparar física y mentalmente a la gestante para el parto, así como realizar la estimulación
prenatal al feto.
•
• Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
•
• Promover la adecuada nutrición.
•
• Detectar el cáncer de cérvix uterino y la patología mamaria.
•
• Promover la salud reproductiva y la planificación familiar con el fin de toma de decisión frente
a un segundo embarazo en adolescencia.
•
• Prevenir el tétano neonatal.
•
• Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
•
• Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con la participación de la pareja
y la familia.
IV CARACTERÍSTICAS
Además de las características de todo control prenatal (Precoz, Oportuno, Racional, Continuo y
Humano), la atención a una madre adolescente conlleva estas otras:
•
• Abordaje interdisciplinario (participa psicología, asistencia social, consejera en salud repro-
ductiva, enfermería, nutricionista, abogado especializado). La atención integral comprende el
abordaje de la situación a nivel individual, familiar y comunitario en los diferentes momentos:
gestación, parto, y después del parto y desde las diferentes dimensiones involucradas en la
situación del embarazo: psicológica, social, física y legal. Debido a esto está involucrado no
solo el aspecto salud, sino el aspecto educativo, laboral y de formación para la vida.
•
• Activa participación del adolescente y su entorno familiar.
•
• Enfoque de riesgo: tiene en cuenta factores protectores y factores de riesgo psicosociales
para implementar una intervención adecuada y oportuna para evitar un daño.

361
•
• Información adecuada.
•
• Atención personalizada.
•
• Confidencialidad.
•
• Información y manejo de aspectos legales.
•
• Seguimiento institucional y comunitario.
•
• Información, prevención y manejo de casos de violencia.
V FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES
La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debe ser periódica, continua e integral.
Se considera como mínimo que una gestante reciba 7 atenciones prenatales, distribuidas de
la siguiente manera:
•
• Tres atenciones antes de las 22 semanas.
•
• La cuarta atención entre las 22 a 24 semanas.
•
• La quinta atención entre las 27 y 29 semanas.
•
• La sexta atención entre las 33 y 35 semanas.
•
• La séptima atención entre las 37 y 40 semanas.
Dado el potencial incremento de la morbilidad en este grupo etario, es posible incrementar el
número y la frecuencia de consultas prenatales, en cuyo caso se adscribirá a las normas estable-
cidas para la patología que la aqueja.
Toda atención prenatal debe ser brindada por personal asistente del instituto.
VI PROCEDIMIENTOS
PRIMERA CONSULTA
Admitida en el consultorio externo del INMP, la gestante adolescente, previa a su consulta médica
deberá tener consulta con consejería, psicología y asistenta social.
•
• La Consejera abordará aspectos de salud reproductiva, consejería en planificación familiar,
consejería para pruebas serológicas, detección de factores de riesgo psicosociales y de ma-
nera especial actividad educativa con respecto al examen ginecológico, con el fin de evitar
el temor a este.
•
• Psicología: La consulta debe durar no menos de 30 minutos. Establece diagnósticos psicoló-
gicos y su relación con el proceso de gestación.
•
• Asistenta Social: Establece el riesgo social de la paciente. Evalúa la cobertura por el SIS.
Orienta y refiere el aspecto legal en cada caso (aspecto del fiscal; identificación documenta-
ria). Realiza la visita domiciliaria y coordinaciones extrahospitalarias de ser el caso.
Consulta médica: Debe durar no menos de 30 minutos, con la presencia de algún familiar directo,
de preferencia los padres y principalmente durante el examen médico, verificando e impartiendo
actividad educativa con respecto a documentos de identidad. Esta primera consulta consiste en
confeccionar una historia clínica prolija que incluya:
•
• Detección de problemas psicosociales para su abordaje interdisciplinario, con especial énfa-
sis en diagnosticar:
–
– Dificultades para completar el desarrollo psicosocial normal y cubrir sus necesidades cor-
porales.
–
– Dificultades para completar los estudios y establecer la vocación.
–
– Dificultad para continuar la actividad laboral, con compromiso de la capacidad económica.
–
– Dificultad para constituir una familia estable.
–
– Dificultad para criar, educar y mantener un hijo sano que alcance su verdadero potencial
vital.

362
–
– Problemas derivados de violencia sexual, familiar y/o problemas médicos psiquiátricos.
–
– Relación afectiva con pareja.
–
– Relación emocional con el embarazo actual.
–
– Soporte social de este embarazo (madre rol tutelar).
•
• Anamnesis: considerar filiación, antecedentes personales de importancia en la gestante,
antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos precisando edad gestacional. Debe
registrarse menarquia, inicio de relaciones sexuales, poliandria, uso de método anticoncep-
tivo. Obtener datos de pareja, actitud hacía el embarazo, detección de conductas de riesgo
para ITS.
•
• Examen clínico general: corazón, pulmones, riñones. El examen de mamas es obligatorio,
peso y talla.
•
• Examen obstétrico: Además del rutinario, considerará evaluación de pelvis.
•
• Exámenes auxiliares basales: hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, glucosa, urea y
creatinina, reacciones serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA), urocultivo,
ecografía obstétrica y toma de muestra para Papanicolao. La información a paciente y fami-
liares solo será dada con exámenes institucionales y/o de institución del Ministerio de Salud.
•
• Llenado del carné perinatal.
•
• Evaluación y control del estado nutricional.
•
• Solicitar evaluación odontoestomatológica.
•
• Iniciar vacunación antitetánica de ser el caso (acorde al esquema).
•
• Referencia a estimulación prenatal y psicoprofilaxis.
•
• Toda adolescente de Primer trimestre debe tener marcadores genéticos de la unidad de me-
dicina fetal de este instituto.
ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y realizarse según el protocolo de
periodicidad, considerando:
a. En todas las consultas
–
– Evaluación integral.
–
– Interrogar por signos y síntomas de alarma.
–
– Controlar el aumento de peso, las funciones vitales (especialmente presión arterial) y la
presencia de edemas.
–
– Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina.
–
– Llenar gráficos de AU y ganancia de peso.
–
– Interpretación de exámenes auxiliares.
–
– Evaluar edad gestacional (correlacionar AU y EG).
–
– Si los valores no sugieren anemia, indicar suplementos de hierro (60 mg de hierro elemen-
tal y 400 mg de ácido fólico) después de las 12 semanas.
–
– En pacientes psiquiátricas (retardo mental) establecer con madre, padre y/o tutor legal
la posibilidad de anticoncepción definitiva. De ser el caso, se cursará interconsulta con
psiquiatría, en la que se deje expresa constancia de capacidad de la paciente para la
toma de decisiones.
–
– Seguimiento de actividades educativas y consejería para la toma de decisiones con res-
pecto a planificación familiar. Es obligatorio consignar en la historia clínica, en el tercer
trimestre, la decisión adoptada por la paciente.
–
– Solicitar dosaje de glucosa entre las 26 y 28 semanas.
–
– Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del
parto (desde las 22 semanas).

363
–
– Indagar sobre partida de Nacimiento, DNI u otro documento importante.
–
– Informar sobre el SIS.
b. A partir de las 28 semanas:
–
– Determinar la situación, posición, presentación fetal.
–
– Control de latidos cardíacos fetales.
–
– Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 y 20 semanas).
c. A partir de las 35 semanas:
–
– Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas.
–
– Determinación del encajamiento fetal.
–
– Reevaluación del estado general materno.
–
– Actualizar exámenes auxiliares, según criterio médico.
–
– Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso.
–
– Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios.
VII SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo.
•
• Fiebre.
•
• Sangrado por vía vaginal.
•
• Desmayos o mareos.
•
• Convulsiones.
•
• Cefalea intensa o permanente.
•
• Ganancia ponderal inadecuada < 200 g o > 500 g/semana en III trimestre.
•
• Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos.
•
• Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies.
•
• Pérdida por vía vaginal de líquido amniótico.
•
• Náuseas y vómitos intensos o repetidos.
•
• Disuria.
•
• Disminución o ausencia de movimientos fetales.
•
• Descompensación de algún factor intercurrente.
•
• Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación.
•
• Signos de violencia familiar, sexual o desadaptación al embarazo.
VIII CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
•
• Trabajo de parto.
•
• Complicaciones del embarazo: patología obstétrica o enfermedades intercurrentes.
•
• Accidentes y traumatismos.
•
• Otras que determine el especialista (problemas psicosociales) y que necesiten abordaje in-
terdisciplinario.
•
• Es responsabilidad del médico que hospitaliza a la paciente explicar y obtener el consenti-
miento informado para tratamiento médico y quirúrgico.
IX SEGUIMIENTO
•
• El CPN en gestantes adolescentes, por ser un factor de riesgo, debe realizarse de preferencia
en la Institución. Esto es obligatorio en todas las adolescentes tempranas y/o aquellas que
han tenido historia de hospitalización.
•
• Fomentar el seguimiento extrainstitucional con redes de soporte.

364
Seguimiento
Consejería
Integral
Evaluación
Psicológica
Evaluación
Social
Consulta
Médica
Adolescente
Nueva
Patología
Obstétrica
Control Prenatal
del
Adolescente
Hospitalización
NO
NO
SI
SI
X FLUXOGRAMA

365
1. Casini S, Gustavo A, Sainz L, Hertz M, y Andina E. Guía de control prenatal de embarazo
normal. División Obstétrica Hospital materno infantil Ramón Sardá.
2. CLAP-OPS/OMS. Tecnologías Perinatales. Publicación Científica CLAP. Montevideo-Uru-
guay, 1990
3. Eisenberg, A., Murkoff, H., Hathaway, S. What to Expect When you’re Expecting. Second
Edition. Workman Publishing, New York, 1991.
4. Pacheco J. Obstetricia-Manual. 5ta. Edición, Lima-Perú, 1994.
5. World Health Organization (WHO) 1994 Module 1: The Midwife in the Community. En: Midwi-
fery Training-Field Testing Version.
6. World Health Organization (WHO) - 1994 Module 3: Obstructed Labor. En: Midwifey Trai-
ning-Field Testing Version.
7. OPS/OMS/UNFPA; 1994. Pautas para la Atención de Emergencias Obstétricas dirigido a Au-
xiliares de Enfermería.
8. Instituto Nacional Materno Perinatal; Normas y Procedimientos en la Atención Obstétrica. Li-
ma-Perú. 2006.

366
PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR
CIE 10
Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa O34.2
Parto vaginal posterior a una cesárea previa O75.7
Parto único por cesárea O82
Parto por cesárea de emergencia O82.1
Parto por cesárea electiva O82.0
Parto por cesárea, sin otra especificación O82.9
I DEFINICIÓN
Parto vaginal después de cesárea se refiere a cualquier mujer que ha experimentado una cesárea
previa que planea tener un parto vaginal en lugar de una cesárea electiva.
II FRECUENCIA
La mayoría de series publicadas han demostrado una probabilidad de éxito de parto vaginal en
paciente cesareada anterior entre 60 a 90 %,1, 4
siendo las tasas de éxito más altas cuando la
paciente ha tenido un parto vaginal previo (tasa de éxito de 87-90 %)2, 3
o cuando no se repite la
indicación para la cesárea anterior,4
así estas tasas de éxito concuerdan con la probabilidad de
éxito del 65,3 % encontrada en una serie de casos de nuestra institución.6
Desde la Declaración de Fortaleza7
en 1985 hasta la actualidad, la Organización de las Na-
ciones Unidas y diversas instituciones científicas han recomendado esta conducta planteando
que “aquellos países con una menor mortalidad perinatal en el mundo tienen menos de un 10
% de tasa de cesárea, y que no puede justificarse que ningún país tenga tasas de más de un
10-15 %”.
III FACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA SELECCIONAR UN PARTO POSCESÁREA
1. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
La edad materna avanzada, el alto índice de masa corporal (IMC), un elevado ponderado fetal,
edad gestacional avanzada, un corto intervalo internatal y presencia de preeclampsia en el mo-
mento del parto influyen negativamente en el éxito del parto vaginal.1
2. ANTECEDENTES
a) Número de cesáreas previas
La mayoría de las mujeres con un parto anterior por cesárea, con una incisión transversal baja,
son candidatas y deben ser aconsejadas sobre lo conveniente de realizar una prueba de trabajo
de parto (Grado de Recomendación A).
Los estudios que evaluaron el éxito para parto vaginal en mujeres con más de una cesárea
anterior transversal baja encontraron tasas de éxito entre 62 % y 89 % y tasas entre 0 % y 3,7 %
para rotura uterina.4
Una mujer con dos cesáreas segmentarias transversas previas sin complicaciones, con una
gestación a término no complicada y sin contraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede
considerarse candidata al parto por vía vaginal, aunque está asociado con un riesgo de rotura
uterina más elevado.2, 3
(Grado de Recomendación B).

367
b) Características de la operación anterior
Incisión uterina anterior no conocida
La prueba de trabajo de parto en mujeres con antecedente de parto por cesárea con un tipo de
cicatriz uterina desconocida no está contraindicada a menos que haya alta sospecha clínica de una
incisión uterina clásica anterior.1
(Grado de Recomendación B)
Incisión uterina anterior vertical baja
Se han reportado tasas similares de éxito y además no hay pruebas de un mayor riesgo de ruptura
uterina, o mayor morbilidad materna y perinatal asociada con prueba de trabajo de parto anterior.
Incisión uterina clásica o incisión en T
Aquellas pacientes con incisión uterina clásica o incisión en T o cirugía uterina extensa tienen
un alto riesgo de complicaciones y son, en general, candidatos para prueba de trabajo de parto.1
Ruptura uterina anterior
Si el sitio de ruptura se limita al segmento inferior del útero, la tasa de repetición de ruptura o
dehiscencia es de 6 %, mientras que si la cicatriz incluye el segmento superior del útero, la tasa de
repetición de ruptura puede ser tan alto como 32 %.
Por lo tanto, se recomienda que las mujeres que han tenido una ruptura uterina previa deben
tener cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto.1
c) Parto vaginal anterior
Un parto vaginal después de cesárea es el mejor predictor de éxito para parto vaginal en cesarea-
da anterior y se asocia con una tasa de éxito de aproximadamente 87-90 %.3
d) Factores de riesgo asociados a fracaso para parto vaginal
Los principales factores de riesgo son:
•
• Trabajo de parto inducido.
•
• No haber tenido parto vaginal anterior.
•
• Índice de masa corporal superior a 30.
•
• Cesárea previa por diagnóstico de distocia.
Cuando todos estos factores están presentes, la tasa de éxito para parto vaginal en cesarea-
da anterior es solo del 40 %.3
Hay muchos otros factores que se asocian con una disminución de la probabilidad de éxito
para el parto vaginal en estas pacientes:
Trabajo de parto después de 41 semanas de gestación, peso al nacer mayor de 4.000 g; no
uso de anestesia epidural, cesárea anterior en gestación pretérmino, dilatación cervical al ingreso
menor de 4 cm, periodo internatal menor de 2 años, edad materna avanzada, baja estatura, etc.3
3. EMBARAZO ACTUAL
Edad gestacional al momento de prueba de trabajo de parto:
Se ha observado disminución de las tasas de éxito de parto vaginal en las mujeres que se
someten a prueba de trabajo de parto con edad gestacional mayor de 40 semanas, sin embargo la
edad gestacional superior a 40 semanas por sí sola no debe excluir a una paciente de la oportuni-
dad de intentar prueba de trabajo de parto.
Parto pretérmino
El parto pretérmino tras cesárea anterior tiene tasas de éxito similares al parto a término, pero con
un menor riesgo de ruptura uterina.2, 3

368
Periodo intergenésico
Las mujeres con periodo internatal entre 18 a 24 meses de un parto por cesárea deben ser infor-
madas del aumento del riesgo de rotura uterina.2, 4
Tamaño del feto
Las mujeres sometidas a prueba de trabajo de parto con macrosomía tienen una menor probabi-
lidad de parto vaginal que las mujeres con feto normosómico1, 4
(tasa de 60-65 %), y es menor en
mujeres que nunca han tenido un parto vaginal anterior.2
De la misma manera, las mujeres cuya
indicación de cesárea anterior fue el de distocia, tienen una menor probabilidad de parto vaginal si
el ponderado fetal actual es mayor que el de la cesárea anterior.
La sospecha de macrosomía fetal no es una contraindicación para prueba de trabajo de parto
tras parto anterior por cesárea (Grado de Recomendación B)
Embarazo gemelar
Se ha observado resultados similares entre mujeres con cesárea anterior con embarazo gemelar
actual que intentan parto vaginal frente a mujeres con cesárea anterior con embarazo único actual.1
Las mujeres que son candidatas para el parto vaginal doble y que tienen cesárea anterior
con incisión transversal baja, pueden también considerarse candidatas para prueba de trabajo de
parto.1
Parto en gestación de segundo trimestre
De requerirse un parto durante el segundo trimestre de gestación, la inducción del parto con pros-
taglandinas (incluyendo misoprostol) ha demostrado tener resultados similares, en cuanto al éxito
como en las complicaciones, que en aquellas mujeres con un útero sin cicatrices.1
Muerte fetal intrauterina después de 28 semanas de gestación
Debido a que no existen riesgos fetales para la prueba de trabajo de parto en estas pacientes, el
parto vaginal debe fomentarse después de haberse evaluado los riesgos y los beneficios, incluso
en aquellas mujeres con mayor riesgo de complicaciones de cicatriz de cesárea (por ejemplo,
incisión uterina clásica previa).1
4. ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
Durante la consulta prenatal, idealmente antes de la semana 36, se debe informar adecuadamente
a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal tras una cesárea previa, así como de los
riesgos y beneficios de realizar una nueva cesárea.2
El consentimiento informado, preferentemente con documento escrito, es muy importante en
el plan de parto de la mujer con cesárea previa.1, 2, 3, 4
5. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
Inducción y Estimulación del Trabajo de Parto
La inducción del trabajo de parto sigue siendo una opción para las mujeres con cesárea anterior
que se someten a prueba de trabajo de parto; sin embargo, el aumento del riesgo de rotura uterina
asociado con la inducción, y la disminución de la posibilidad de lograr un parto vaginal, espe-
cialmente cuando la inducción del parto se inicia con un cuello uterino desfavorable, deben ser
tomados en cuenta.1, 4
La inducción del parto por indicaciones maternas o fetales sigue siendo una opción en las
mujeres con parto previo por cesárea sometidas a prueba de trabajo de parto. (Grado de Reco-
mendación B)
Respecto al uso de oxitocina para mejorar el patrón de las contracciones uterinas, los estu-
dios apoyan su uso en la conducción del trabajo de parto.1
También se ha observado un aumento

369
de riesgo de ruptura uterina con el uso de dosis más altas de oxitocina, aunque no se ha podido
identificar una dosis máxima recomendada.1
La estimulación del trabajo de parto con oxitocina no está contraindicada en mujeres con ante-
cedente de parto por cesárea que realiza prueba de trabajo de parto. (Grado de RecomendaciónA)
El misoprostol no debe utilizarse en el tercer trimestre para la maduración cervical o la induc-
ción del parto en pacientes que han tenido un parto por cesárea o una cirugía uterina.1, 4
(Grado
de Recomendación A)
Analgesia
La tasa de éxito del parto vaginal tras cesárea puede ser mayor si se utiliza analgesia epidural
frente aquellos casos en que no se emplea (73 % vs 50 %).1, 2
La analgesia epidural puede ser usada como parte del manejo en una prueba de trabajo de
parto. (Grado de Recomendación A)
Monitoreo Materno Fetal
La presencia de personal dedicado a cada paciente es ideal.
El progreso del trabajo de parto debe ser evaluado con frecuencia, ya que hay evidencia de
que un trabajo de parto prolongado o disfuncional se asocia con el mayor riesgo de fracaso y de
rotura uterina.4
La ruptura uterina suele ser un evento de inicio repentino, en el cual no existen predictores
prenatales precisos; sin embargo, el signo más común es el patrón anormal de la frecuencia car-
díaca fetal, lo cual apoya la recomendación del monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal
en el parto.1, 4
No hay datos que apoyen el uso de catéteres de presión intrauterina o electrodos de cuero
cabelludo fetal.1
Se recomienda el monitoreo electrónico fetal continuo durante el trabajo de parto en paciente
cesareada anterior. (Grado de Recomendación A)
Atención del parto
Una vez que el parto ha comenzado, el paciente debe ser evaluado por el ginecólogo. No existen
recomendaciones en particular sobre la expulsión del producto y la placenta durante el parto vaginal.1
Evaluación posparto
No es necesaria la exploración digital posparto de rutina de la cicatriz de cesárea, excepto cuando
existan signos o síntomas sugestivos de rotura uterina.1, 4
El sangrado vaginal excesivo o signos de hipovolemia son posibles signos de rotura uterina y
debe impulsar a una evaluación exhaustiva del tracto genital.
IV CONTRAINDICACIONES PARAEL PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREAANTERIOR
1. Cicatriz uterina anterior tipo clásica o en “T” invertida.4
2. Histerotomía o miomectomía anterior que compromete la cavidad uterina.4
3. Ruptura uterina anterior.4
4. Tres o más cesáreas.
5. Presencia de contraindicación para trabajo de parto.4
6. Negatividad de la paciente para intentar prueba de trabajo.4
V NORMAS A SEGUIR PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO
1. La paciente no debe presentar contraindicación para el parto vaginal poscesárea.
2. Preparar psicológicamente a la paciente.

370
3. Tener una vigilancia estrecha y continua durante todo el parto.
4. Estar preparados ante la necesidad de cesárea de emergencia.
–
– Vía Canalizada con Bránula Nº 18.
–
– Exámenes de laboratorio completos.
–
– Pruebas cruzadas ante alto riesgo de transfusión.
5. El uso de analgesia peridural obstétrica durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea
previa no se encuentra contraindicado.
6. El uso de oxitocina no está contraindicado en el manejo activo del trabajo de parto.
7. Evacuación vesical.
8. Realizar episiotomía amplia.
9. No realizar nunca presión abdominal.
10. No permitir un trabajo de parto disfuncional ni prolongado.
11. Realizar un buen manejo del puerperio (tono uterino, sangrado, monitoreo de funciones vitales).
VI COMPLICACIONES
ROTURA UTERINA
Disrupción del músculo uterino que compromete la serosa uterina o que se extiende a la vejiga o
al ligamento ancho.3
Dehiscencia uterina.
Disrupción del músculo uterino con serosa uterina intacta.
El tipo y la localización de la incisión uterina anterior ayuda a determinar el riesgo de rotura
uterina, así la incidencia de rotura uterina es de 0,2 % a 1,5 % en las mujeres que intentan prueba
de trabajo de parto tras una incisión transversal en el segmento uterino inferior; sin embargo, el
riesgo es de 4 % a 9 % con una incisión clásica o incisión en T.4
Además se ha observado que el riesgo de rotura uterina disminuye después del primer parto
vaginal exitoso.4
Los datos indican que el riesgo relativo de rotura uterina, morbilidad materna, mortalidad
perinatal o morbilidad severa está aumentada en mujeres sometidas a prueba de trabajo de parto
después de parto por cesárea en comparación con la cesárea electiva, pero que el riesgo absoluto
sigue siendo muy bajo.4
El signo más común de rotura uterina es el patrón anormal de los latidos cardíacos fetales.1,
4
Otros signos clínicos incluyen el cese de las contracciones, la pérdida del polo de presentación
fetal, dolor abdominal, sangrado vaginal, hematuria o inestabilidad cardiovascular materna.4
Una prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea se asocia siempre con un
riesgo de ruptura uterina, y aunque este riesgo sea pequeño, en ningún caso se puede garantizar
un buen resultado.4
El manejo ante la sospecha de rotura uterina es la laparotomía oportuna después de la esta-
bilización materna. Una vez producido el nacimiento del producto, la hemorragia materna debe ser
detenida, y si el útero no se puede salvar, puede ser necesaria la histerectomía.4
La sospecha de rotura uterina requiere atención y laparotomía urgente para disminuir morbili-
dad y mortalidad materna y perinatal. (Grado de Recomendación A)
OTRAS COMPLICACIONES
Las mujeres que optan por trabajo de parto después de una cesárea previa deben ser informadas
de que el parto vaginal en cesareada anterior, en comparación con el por cesárea electiva, conlleva
alrededor de 1 % de riesgo adicional tanto de transfusión de sangre como de endometritis.3

371
No se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de parto
vaginal en cesareada anterior y el grupo de cesárea electiva con relación a histerectomía, enfer-
medad tromboembólica o muerte materna.3
VII CONSEJERÍA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Una discusión temprana acerca de lo conveniente de intentar parto vaginal después de una ce-
sárea ofrecerá mayor tiempo considerar prueba de trabajo de parto o cesárea electiva, y esta se
podría realizar durante el control prenatal ya que muchos de los factores relacionados con el éxito
y las potenciales complicaciones se conocen desde el principios del embarazo, y si a medida que
el embarazo progresa surgieran otras circunstancias que puedan cambiar el pronóstico, estos
deberán ser tratados.1
Como hasta el 10 % de las mujeres programadas para cesárea electiva inician trabajo de
parto antes de la semana 39, es una buena práctica tener un plan para el caso en que se inicie el
trabajo de parto antes de la fecha programada.3
1. ACOG Practice Bulletin Nº 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstetrics &
Gynecology 2010; 116 (2): 450-463.
2. SEGO. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Parto vaginal tras cesárea. Protoco-
los Asistenciales en Obstetricia. Actualizado en junio de 2010.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean birth.
Green-top Guideline No. 45, February 2007.
4. SOGC Clinical Practice Guidelines No 155 (Replaces guideline No 147), February 2005. J
Obstet Gynaecol Can 2005; 27(2): 164-174.
5. National Institutes of Health. NIH. Consensus Development Conference: vaginal birth after
cesarean: new insights. Bethesda (MD): NIH; 2010.
6. Huertas E, Pocco D. Prueba de trabajo de parto en cesareada anterior. Rev Per Ginecol
Obstet. 2010; 56: 284-288
7. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985 Aug 24; 2(8452): 436-7.

372
PARTO CON VENTOSA OBSTÉTRICA
CIE-10: O81.4
I DEFINICIÓN
La ventosa obstétrica es un sistema mecánico creado con la finalidad de ayudar en la extracción
del feto durante el periodo final del parto.
Está basado en la aplicación de un aditamento en forma de copa o campana en la cabeza
fetal, el cual es fijado mediante la producción de una presión negativa que logra una presa firme
en el cuero cabelludo fetal.
No es un instrumento “rotador”, su función básica es de tracción.
II OBJETIVO
Ayudar en el completamiento de los mecanismos del parto normal mediante la aplicación de una
acción tractora, cuando la expulsión fetal se ha detenido.
III INDICACIONES2-3
Cuando se requiere la intervención en la segunda etapa del trabajo de parto, se deben considerar
las opciones, riesgos y beneficios del vacuum respecto al fórceps y la cesárea. La elección de la
intervención debe ser individualizada, ya que uno no es claramente más seguro o más eficaz que
el otro. (Fuerza de la evidencia II-B)1
MATERNAS
a) Progreso inadecuado de la fase activa del segundo periodo del parto.
b) Necesidad de acortar el segundo periodo del parto por condiciones maternas en las que
el esfuerzo de pujo condiciona una situación de riesgo (insuficiencia cardiaca, aneurismas
cerebrales).
c) Imposibilidad de esfuerzo de la mujer por agotamiento.
d) Ausencia de esfuerzo materno por enfermedad neuromuscular o psiquiátrica.
FETALES
a) Riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF), sospechado o anticipado.
b) Sufrimiento fetal agudo con dilatación completa.
IV CONTRAINDICACIONES2-3
ABSOLUTAS
•
• Desproporción céfalo pélvica, cabeza no encajada.
•
• Presentación de cara o frente.
•
• Dilatación cervical incompleta.
•
• Trastornos de la coagulación fetales.
•
• Tiempo de gestación < 34 semanas y/o peso estimado menor de 1.500 g.
RELATIVAS
•
• Deflexión y/ asinclitismo de la presentación fetal.
•
• Imposibilidad de diagnosticar la variedad de posición de la presentación.
•
• Traumatismos previos del cuero cabelludo fetal durante la atención.
•
• Recién nacidos con peso estimado entre 1.500-2.500 g.

373
En un estudio1
no se encontraron diferencias en las puntuaciones de Apgar, el pH umbilical
o la hemorragia intraventricular cuando se comparó la extracción fetal con vacuum con los casos
controles que nacieron espontáneamente.
V. PROCEDIMIENTOS PARA LA APLICACIÓN DEL VACUUM
DEFINIR Y REGISTRAR EL TIPO DE PARTO ASISTIDO DE MANERA INSTRUMENTAL1
a) Parto en expulsivo o de Salida
–
– Cuero cabelludo fetal es visible sin separar los labios de la vulva.
–
– El cráneo fetal alcanza el piso pélvico.
–
– La cabeza fetal está en el perineo.
–
– La sutura sagital está en OP, OIA, ODA, sin superar la rotación los 45° (Figura 1).
Figura 1
b) Bajo
–
– El punto principal del cráneo está en la estación +2 o más y no en el piso pélvico, pero en
dos condiciones diferentes:
▪
▪ Rotación de 45° o menos.
▪
▪ Rotación de más de 45°.
c) Medio
–
– El punto principal del cráneo está sobre la estación +2.
–
– La presentación está insinuada.
CONDICIONES PARA SU APLICACIÓN1
a) Operador calificado para el uso del instrumento y manejo de las complicaciones.
b) El consentimiento informado por la paciente.
c) Personal con las competencias para el uso del instrumento.
d) Personal de apoyo disponible (ginecobstetra, obstetra, neonatólogo).
e) Dilatación completa.
Occipito-Izquierda Anterior
OIA
Occipito-Derecha Anterior
ODA
Occipito Púbica
Posiciones Occipito-Anteriores

374
f) Presentación cefálica de vértice.
g) Se puede determinar exactamente la variedad de posición, lo que garantiza la correcta aplica-
ción del instrumento.
h) Presentación dentro de la pelvis encajada.
i) Membranas rotas.
j) Se identifica la variedad de presentación.
k) Vejiga urinaria vacía.
l) No formación de bolsa serosanguínea en el feto.
m) Anestesia o analgesia adecuada.
SELECCIÓN DEL INSTRUMENTO 4
En una revisión de Cochrane,5
donde se incluyeron datos procedentes de 1.375 partos, se conclu-
yó que las campanas flexibles se asociaban a mayor riesgo de parto fallido, frente a las campanas
rígidas (14,8 % vs 9,5 %, OR 1,65, IC 95 %). Por otro lado, las rígidas se asociaban a un mayor
número de lesiones sobre la piel de la cabeza fetal (24 % vs 13 %, OR 0,45, IC 95 %).
Las campanas rígidas parecen ser más apropiadas en los casos en que se prevea una ex-
tracción fetal dificultosa, incluyendo, por lo tanto, las presentaciones transversas y posteriores. Las
campanas flexibles serían más adecuadas para extracciones que se prevean menos dificultosas o
para aquellas en que se deba evitar lesiones de la piel de la cabeza fetal.
La elección de una fuente de vacío eléctrica o mecánica, y la velocidad de producción del
vacío, demostraron diferencia.
TÉCNICA DE APLICACIÓN6-7
•
• Verificar el funcionamiento del vacuum, comprobando que la presión máxima no exceda los
600 mm Hg.
•
• Colocación de la campana (Figura 2):
–
– Colocar de manera uniforme a lo largo de la sutura sagital para evitar el asinclitismo
durante la tracción.
–
– El borde de la copa, cuando es de 6 cm de diámetro, debe colocarse al menos de 3 cm
de la fontanela anterior con lo que se evita la extensión de la cabeza durante la tracción.
–
– Generar vacío hasta 20 para fijar la campana.
–
– Es importante verificar que no hay tejido materno debajo de la ventosa, antes y después
de la aplicación de la succión.
Figura 2
anterior fontanelle
60 cm cup
posterior fontanelle
flexing or pivot point
2 finger-breadths or – 3 cm

375
•
• El vacío puede efectuarse de forma rápida de 20 a 80.
•
• Después de cada aplicación de vacío debe confirmarse la posición de la copa y no haber
tomado tejido del cérvix para evitar laceraciones durante las tracciones.
•
• Aplicación de la tracción: Las tracciones se realizan en sentido perpendicular a la copa,
DURANTE EL MOMENTO de la contracción uterina, con la mano dominante, mientras que la
otra queda apoyada sobre la cazoleta y cabeza fetal, controlando los posibles movimientos de
la campana y el descenso de la presentación.
En posición OP la tracción se realiza en sentido del eje axial del canal del parto, inicial-
mente en dirección posterior a la pelvis materna, horizontalizando progresivamente la tracción
a medida que se deflexiona la cabeza fetal (Figura 3).
Figura 3
En otras posiciones de la cabeza fetal la tracción está en función de la variedad de
presentación (véase Anexo 1).
•
• Tiempo de tracción: Los parámetros seguros para la cantidad máxima de tracciones y el
tiempo máximo de uso no están bien establecidos. La mayoría (76 % - 96 %) de las entregas
se realizan dentro de tres contraccionesa
.16
Si la entrega no ha ocurrido después de tres con-
tracciones, se debe volver a evaluar el método de administración previsto. Se recomienda un
límite superior de 20 minutos.
•
• Número de tracciones: Se sugiere un máximo de tres tracciones sin descenso del cráneo
(no del cuero cabelludo), incluso si hay múltiples “pujos” maternos en cada contracción; se
pueden realizar más tracciones.
•
• Desprendimientos de la copa: El desprendimiento de copa no debe considerarse una carac-
terística de seguridad del extractor de vacío, ya que la descompresión rápida puede provocar
daños en los vasos y predisponer a la hemorragia subgaleal. Hasta tres desprendimientos se
considerarían aceptables, pero la reaplicación de la copa solo debe considerarse cuando ha
habido un progreso definido o la cabeza está en el perineo.
•
• En el período intercontráctil se mantiene una tracción sostenida.
•
• Finalmente se retira el vacío y se desprende la cazoleta antes del desprendimiento de los
hombros fetales.
a
Williams MC. Vacuum-assisted delivery. Clin Perinatol 1995: 22(4): 933-52.

376
Regla de las 3S:10
Falla del vacum
•
• 3 tracciones durante 3 contracciones sin progreso = abandonar procedimiento.
•
• 3 desprendimientos
•
• Después de 20 minutos de aplicación.
ASPECTOS DE REFUERZO
•
• Solo aplique la tracción durante las contracciones uterinas.
•
• Nunca use la taza para rotar activamente la cabeza del feto.
•
• El parto de la cabeza fetal debe ser lento y llevado a cabo como para un nacimiento normal.
•
• Coloque dedo del guante en el cuero cabelludo al lado de la taza durante la tracción para
evaluar el posible desplazamiento y monitorear el descenso de la cabeza fetal.
•
• Si ocurre un desprendimiento de la copa, verifique nuevamente la aplicación.
•
• Evalúe frecuentemente el FCF.
•
• Cuando la cabeza ha sido expulsada el vacío debe reducirse lentamente, en la medida en que
fue producido, usando la tuerca para reducir el riesgo de daño fetal.
VI REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL PARTO INSTRUMENTADO 1
Toda instrumentación es una prueba de la probabilidad de que el parto ocurra por vía vaginal, por lo
que es posible el fallo del procedimiento y que se produzcan daños fetales. Por esto es importante,
en previsión de reclamaciones legales, documentar correcta y completamente en la historia clínica
la realización del procedimiento.
Elementos requeridos en la documentación del nacimiento instrumental:
•
• Diagnóstico que condiciona la indicación de intervención
•
• Registro de información a la mujer sobre los riesgos, beneficios, opciones y su consentimiento.
•
• Descripción del examen previo a la instrumentación; posición y estación de la cabeza fetal, así
como si el examen fue por vía vaginal o abdominal, o ambas.
•
• Modelaje de la cabeza fetal y/o presencia de caput.
•
• Evaluación de la pelvis materna.
•
• Registro y evaluación de la frecuencia cardíaca y las contracciones fetales.
•
• Número de intentos y facilidad de aplicación del vacuum.
•
• Número, duración de las tracciones y fuerza utilizada.
•
• Descripción, de haberse producido, de las lesiones maternas y neonatales.
VII COMPLICACIONES 1-9
MATERNAS 1
Las que pueden ocurrir incluyen:
•
• Traumatismo y desgarros vaginales.
•
• Hemorragia posparto.
•
• Lesión del tracto urinario.
•
• Daño al piso pélvico y al esfínter anal Neonatales.9
En el feto y el recién nacido, durante el parto pueden producirse lesiones incluso con una
correcta atención. Su incidencia ha sido difícil de establecer por la frecuencia de lesiones hipóxico
isquémicas producto del traumatismo perinatal durante el parto.
Diversos autores9
han estimado una frecuencia de 2-7 x 1.000 nacimientos o entre 7-10 x
10.000 partos.
a) Hemorragias extracraneales
–
– Caput succedaneum.

377
–
– Cefalohematoma.
–
– Hemorragia retiniana.
–
– Hemorragia subaponeurótica/subgaleal.
b) Hemorragias intracraneales
–
– Hemorragia subaracnoidea.
–
– Hemorragia epidural.
–
– Hemorragia subdural.
1. Guidelines for operative vaginal birth. N° 148; agosto de 2004. Sociedad Canadiense de Obs-
tetricia y Ginecología. Disponible en:
https://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/148E-CPG-August2004.pdf
2. Ramírez Cueto G, Ramírez Bergeron G. Uso actual del extractor de vacío. Ginecol Obstet
Mex 2008; 76(10): 629-631. Disponible en:
www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2008/gom0810k.pd
3. Protocolo de Parto Instrumentado. Institut Clínic de Ginecología, Obstetricía i Neonatología,
Hospital Clínic de Barcelona. 2013. Disponible en:
https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/obstetricia/partoinstrumentado.
pdf
4. Sotero G, Sosa C, Laborde A, Domínguez A y Cuadro J. “Parto instrumental en la obstetricia
moderna, experiencia y revisión sistemática”. Ginecol Obstet (Perú); Vol 48(2): 111-7. En:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/Vol48_n2/pdf/A06V48N2.pdf
5. Johanson R, Menon V. Soft versus rigid vacuum extractor cups for assisted vaginal delivery.
Cochrane database syst rev: 2010, Nov 10; (11): CD000446.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069666
6. Oliver Díaz M. Forceps, ventosa y espátulas: Técnica y elección. Servicio de Obstetricia y
Ginecología Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”, Granada. 2011. Disponible en:
www.hvn.es/servicios_asistencciales/ginecologiayobstetricia/clase2011Partoinstrumental12.
pdf
7. Instrumental vaginal birth. Guideline Obstetrics Review, march 2016. The RoyalAustralian and
New Zeeland College of Obstetricians and Gynaecologist.
8. Williams, MC. Vacuum-assisted delivery. Clin Perinatol 1995: 22(4): 933-52. Citado en: Guide-
lines for operative vaginal birth. N° 148; agosto de 2004. Cita 1.
9. Gómez Tebar M, Morbilidad neonatal en el parto instrumentado. Servicio de Neonatología.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno Infantil “La Fe”, Valencia. Acta Pediatr
Esp. 2007; 65(7): 322-326.
10. Society of Obstetricians and Gynechologists of Canada (SOGC). Alerrta In-
ternacional un programa para reducir la mortalidad y morbilidad materna y
neonatal. 5ta. edición 2016.

378
ANEXO 1
CARACTERÍSTICA Y SENTIDO DE LA TRACCIÓN SEGÚN VARIEDAD DE POSICIÓN
Fuente: http://www.vacuum-extractor.com/ventose-icup-espagnol/ventosa-recommandations.htm
OIIA: Hacia abajo y la derecha OIDT: Horizontal y hacia la izquierda
OIDA: hacia abajo y la izquierda OIIP: Hacia arriba y la derecha
OIIT: Horizantal hacia la derecha OIDP: Hacia arriba y la izquierda

379
REVISIÓN DEL CANAL DEL PARTO
I DEFINICIÓN 6
Examen del canal del parto, después de un parto vaginal distócico, sangrado vaginal, o presunción
de desgarro vaginal o cervical.
II PROCEDIMIENTO
•
• Informar a la puérpera que se va a realizar la revisión del canal del parto.
•
• Consentimiento informado.
•
• Evacuar vejiga.
•
• Higiene vulvo perineal.
•
• Vía EV segura con ClNa 9 ‰.
•
• Administre por separado Petidina 50 mg EV y Diazepam 10 mg EV, y Atropina 0,5 mg EV.
•
• Luego de aplicar campos estériles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes vagina-
les, fondo de saco vaginal y cuello uterino.
•
• Revisión de cuello uterino (es útil que un ayudante presione suavemente el fondo uterino):
–
– Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
–
– Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino, una a las 12 de la esfera y otra a las 3,
limpiar con gasa y observar.
–
– Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y observar.
–
– Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar.
–
– Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar.
TRAQUELORRAFIA
•
• Si se encuentran desgarros cervicales
–
– Localizar el ángulo superior de la lesión.
–
– Colocar un punto a 0,5 cm por encima del ángulo, y proseguir con puntos separados hasta
el borde del cuello uterino.
Usar catgut crómico 2/0 con aguja redonda.
•
• Revisión de desgarros vaginales
–
– Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y luego las
paredes vaginales, observándolas en su totalidad.
–
– Revisar la región parauretral.
–
– Revisar la comisura y la región anorrectal.
–
– Si se encuentran desgarros, estos deben ser suturados con catgut crómico 2/0, emplean-
do puntos simples en lesiones pequeñas y poco sangrantes. En lesiones sangrantes em-
plear puntos cruzados o de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos continuos
y cruzados.
–
– Revisar hemostasia.
PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES) 7
a. Desgarro de I Grado
Compromete piel y/o mucosa vaginal.
Solo si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante puntos separados.

380
b. Desgarro de II Grado
Compromete además del desgarro de I grado, lesión muscular.
La reparación es por planos.
El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 o 2/0 con puntos separados.
La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior.
Suturar piel mediante puntos separados.
c. Desgarro de III Grado
Desgarro de II grado y del esfínter anal externo.
La reparación debe realizarla el médico gineco obstetra en Sala de operaciones.
Emplear anestesia local o regional.
Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano.
Los segmentos del esfínter externo del ano se toman cuidadosamente con pinzas de Kelly, se
acercan y suturan con catgut crómico 2/0, mediante puntos en “U” u “8”, separados.
Cerrar la fascia pre esfínter puntos separados.
Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que en el caso del desgarro de
II grado.
Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparación adecuada del esfínter externo del ano.
Si requiere continuar la reparación, proceder a cambio de guantes.
El alta será de acuerdo a la evolución.
Si se produce dehiscencia, la reparación se diferirá hasta los 40 días.
d. Desgarro de IV Grado
Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter anal externo y mucosa rectal.
Identificar lesión de mucosa rectal.
Reparación en Sala de Operaciones.
Efectuar reparación de mucosa rectal con puntos separados evaginantes con catgut 3/0, aguja
atraumática fina.
Sutura fascia pre rectal con catgut crómico 2/0.
Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente.
Continuar reparación con desgarro de II grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo.
MANEJO POSOPERATORIO
El manejo posoperatorio va dirigido a producir estreñimiento y evitar la defecación mínimo por 3 días.
Usar antibióticos para Gram negativos.
Dar dieta rica de residuos sólidos.
Uso de anti diarreicos por 3 días.
La paciente deberá permanecer hospitalizada un mínimo de tres días, en razón del mayor o menor
compromiso del intestino y recto. A los siete días deberá ser cuidadosamente evaluada en con-
sultorio externo.
III COMPLICACIONES
•
• Dehiscencia de sutura.
•
• Hematoma.
•
• Infección.

381
IV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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UpToDate, Waltham, MA, 2007.

382
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
CPT: 5914
I OBJETIVO
Retirar la placenta retenida de la cavidad uterina para evitar la hemorragia y la infección.
II INDICACIONES
Retención de la placenta por más de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin manejo activo
luego de producido el nacimiento.
III CONTRAINDICACIONES
•
• Sospecha de acretismo placentario.
•
• Falta de capacitación del personal de salud para realizar el procedimiento.
•
• Falta de condiciones físicas y de insumos para realizar el procedimiento.
IV PROCEDIMIENTO
•
• Consentimiento informado firmado por la paciente.
•
• Los familiares deben estar enterados de la complicación que ocurre y si fuera necesario firmar
un consentimiento escrito a nombre de la paciente.
•
• Canalizar con bránula número 16 o de mayor calibre y estabilizar hemodinámicamente (so-
luciones o sangre).
•
• Administrar atropina 0,5 mg EV.
•
• Tomar muestra de sangre (Hemoglobina/Hematocrito) y preparar pruebas cruzadas frente a la
posibilidad de transfundir paquetes globulares.
•
• Brindar apoyo emocional y aliento.
•
• Si se tienen condiciones para una anestesia general de urgencia, practicarla; si no, realizar
sedación con 10 mg de diazepam diluidos en 10 ml de agua destilada y pasar EV lento.
•
• Asepsia y antisepsia local.
ANALGESIA
•
• Administre Petidina 100 mg por vía EV, lentamente.
•
• Diazepam 10 mg EV, lentamente (no mezclarlo con la Petidina en la misma jeringa).
ANTIBIÓTICOS
•
• Administre una dosis única de antibióticos profilácticos.
–
– Cefazolina 1 g EV más Metronidazol 500 mg EV.
•
• Si hay signos de infección, administrar:
–
– Cefazolina 1 g EV cada 6 horas.
–
– Gentamicina 5 mg/kg de peso EV cada 24 horas (160 mg EV diario).
–
– Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
–
– Si existe fiebre 72 horas después de dar inicio a los antibióticos, reevaluar a la paciente
y revisar el diagnóstico.
TÉCNICA
•
• Proveer guantes estériles largos que lleguen hasta el codo.
•
• Sostener el cordón umbilical con una pinza. Con una mano, halar el cordón umbilical con
delicadeza hasta que quede paralelo al piso.

383
•
• Introducir la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina (Figura 1).
INTRODUCCIÓN DE UNA MANO
EN LA VAGINAA LO LARGO DEL
CORDÓN UMBILICAL
FIGURA 1
SE SOSTIENE EL FONDO
DEL ÚTERO MIENTRAS SE
DESPRENDE LA PLACENTA
FIGURA 2
•
• Soltar el cordón umbilical y mover la mano con la que era sostenido hacia arriba por encima
del abdomen para sostener el fondo del útero y ejercer una contratracción durante la remoción
para prevenir la inversión uterina (Figura 2). Para dilatar el cuello usar la mano que ingresa en
forma de cuña y con movimiento rotatorio hacer presión, con la otra mano presionar el fondo
uterino hacia la mano en cuña.
•
• Mover los dedos de la mano dentro del útero lateralmente hasta ubicar el borde de la placenta.
•
• Si el cordón umbilical fue desprendido previamente, introducir una mano en la cavidad uteri-
na. Explorar toda la cavidad hasta detectar una línea de división entre la placenta y la pared
uterina.
•
• Desprender la placenta del sitio de implantación manteniendo los dedos firmemente unidos
y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre la placenta
y la pared uterina.
•
• Proseguir lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta entera se
separe de la pared uterina.
•
• Si la placenta no se separa de la superficie del útero mediante un movimiento lateral suave de
las yemas de los dedos en la línea de división, sospechar de una placenta acreta y proceder

384
con una laparotomía y posible histerectomía total o subtotal, dependiendo de las condiciones
de la paciente.
•
• Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del útero, arrastrando con ella la placenta
(Figura 3).
•
• Con la otra mano, continuar aplicando contratracción al fondo del útero, empujándolo en sen-
tido opuesto al de la mano que se está retirando.
•
• Palpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extraído todo el tejido
placentario.
•
• Administrar 40 unidades de oxitocina en 1 litro de líquidos EV (solución salina normal o lac-
tato de Ringer) a razón de 60 gotas por minuto o 120 mU por minuto (entre 100-500 mU de
oxitocina por minuto).
•
• Alternativamente utilizar 1 amp de carbetocina 100 microgramos VIV diluida en 10 cc de
solución salina.
•
• Pedir a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la contracción uterina
tónica.
•
• Si hay sangrado profuso continuo, administrar 0,2 mg de ergometrina IM stat + misoprostol.
•
• Examinar la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que está íntegra. Si falta
algún lóbulo o tejido placentario, explorar la cavidad uterina para extraerlo.
•
• Examinar a la mujer cuidadosamente y reparar cualquier desgarro del cuello uterino o la
vagina o reparar la episiotomía.
PROBLEMAS
•
• Si la placenta queda retenida a causa de un anillo de constricción o si han transcurrido horas o
días desde el parto, puede que no sea posible hacer entrar toda la mano en el útero.
•
• Extraer la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, una pinza foersters o una cureta
gruesa.
RETIRO DE LA MANO DEL
ÚTERO
A-9
FIGURA 3

385
ATENCIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
•
• Observar a la mujer estrechamente hasta que haya desaparecido el efecto de la sedación EV.
•
• Monitorear los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración) cada 30 minutos durante las
6 horas siguientes o hasta que la mujer esté estable.
•
• Palpar el fondo del útero para asegurarse de que continúa contraído.
•
• Verificar para detectar si hay una cantidad excesiva de loquios.
•
• Continuar la infusión de líquidos EV con oxitocina por 6 horas más.
•
• Transfundir según la necesidad.
V COMPLICACIONES
•
• Hemorragia masiva que puede conducir al shock e incluso a la muerte cuando no se ha
identificado apropiadamente el acretismo y se procede a realizar la extracción de la placenta.
•
• Inversión uterina.
VI CRITERIOS DE ALTA
Puérpera en buen estado, deambula sin dificultad.
1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H, Pana A y cols. Texto de Obstetricia y Perinatología, 4ta. Edición, 1999.
3. Cifuentes B, Rodrigo y cols. Obstetricia. 5ta. Edición, editorial Catorse, 2000.
4. Danfort. Tratado de Obstetricia. 5ta. Edición. Editorial Mac. Barcelona, España, 2001.
5. Gonzales. Obstetricia. 4ta. Edición. Editorial Masson S.A. Barcelona, España, 1998.
6. Williams. Obstetricia. 21ª edición. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina,
2002.

386
MADURACIÓN CERVICAL
I OBJETIVO
Es el uso de medios farmacológicos u otros para obtener ablandamiento, borramiento y/o dilata-
ción cervical. Su objetivo es aumentar la probabilidad de un parto vaginal después de la inducción
del trabajo de parto.1-5, 22, 26, 34, 39, 43, 46, 47, 51
II INDICACIONES
Embarazo prolongado.
Hipertensión gestacional.
Preeclampsia.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Oligohidramnios.
Diabetes.
Óbito fetal.
Otros que impliquen riesgos maternos o fetales.
III CONTRAINDICACIONES 6, 12, 32
A. ABSOLUTAS
Incompatibilidad feto pélvica.
Antecedente de rotura uterina.
Antecedente de otra cirugía uterina previa.
Placenta previa total.
Distocia de presentación.
Sufrimiento fetal.
Prolapso de cordón.
B. RELATIVAS
Cesárea previa.
Embarazo Múltiple.
IV PROCEDIMIENTO 7-35, 37, 41, 42, 48, 49, 52-54
a. Confirmar condiciones adecuadas de tolerancia del feto al estrés del parto mediante:
Monitoreo fetal electrónico: Test Estresante.
Perfil Biofísico Fetal.
b. Confirmar feto en presentación cefálica.
c. Confirmar compatibilidad feto pélvica.
d. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y
solicitar su consentimiento.
e. Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.
f. Confirmar puntaje de BISHOP menor de 5.

387
Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder)
Factor 0 1 2 3
Dilatación (cm) < 1 1-2 3-4 > 4
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 > 80
Estación − 3 − 2 − 1,0 + 1 / + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda —
Posición cervical Posterior Media Anterior —
g. Administrar Misoprostol 25 µg vía vaginal.
h. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales.
i. Si puntaje de Bishop es mayor de 7, proceder a inducción de trabajo de parto.
j. Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una segunda dosis de Misoprostol
25 µg vía vaginal.
k. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales.
l. Si puntaje de Bishop es mayor de 7, proceder a inducción de trabajo de parto.
m. Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una tercera dosis de Misoprostol 25
µg vía vaginal.
n. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales.
o. Si puntaje de Bishop es mayor de 7, proceder a inducción de trabajo de parto.
p. Si puntaje de Bishop es menor de 7, considerar una maduración cervical fallida.
q. Se puede volver a repetir un nuevo ciclo de administración de misoprostol después de 24
horas.
r. Si con el nuevo ciclo de administración de misoprostol el puntaje de Bishop es menor de 7,
considerar maduración cervical fallida.
V COMPLICACIONES 19, 24, 30, 33, 38, 40, 44, 45, 46, 50, 51
a. Taquisistolia.
b. Hipertonía uterina.
c. Síndrome de hiperestimulación uterina.
d. Desprendimiento prematuro de placenta.
e. Síndrome de aspiración meconial.
f. Sufrimiento fetal agudo.
g. Depresión neonatal.
h. Atonía uterina.
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391
MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y CONDUCCIÒN
DEL TRABAJO DE PARTO
I DEFINICIÓN
MADURACIÓN CERVICAL: Consiste en facilitar el proceso de reblandecimiento, borramiento y
dilatación del cérvix con la finalidad de aumentar la probabilidad de éxito de una inducción de parto.
Se debe usar cuando el estado del cérvix es desfavorable para la inducción.1
El estado del cérvix puede ser determinado mediante el score de BISHOP.3
Un cérvix favora-
ble implica una alta probabilidad de inicio espontáneo de la labor o probabilidad de éxito de una
inducción.4
Para inducción se recomienda un score de 7 o más.1
INDUCCIÓN: Iniciar artificialmente contracciones uterinas que conducen a dilatación e incorpora-
ción con el fin de obtener el parto vaginal antes del inicio espontáneo de la labor. Es una opción
terapéutica cuando los beneficios de acelerar el parto superan los riesgos de continuar con el em-
barazo.1
Debe realizarse solo cuando exista una indicación médica clara y los beneficios superen
a los potenciales riesgos de esta intervención, y en lo posible en establecimientos de salud con
capacidad quirúrgica.2
ACENTUACIÓN: Generación artificial de contracciones uterinas adecuadas durante el trabajo de
parto de inicio espontáneo o inducido. Se debe informar a las gestantes en cuanto a indicaciones,
riesgos y beneficios, métodos propuestos, acciones en caso de fracaso y riesgos de no permitir
una intervención; además debemos asegurarnos de obtener el consentimiento informado.4, 5
II EPIDEMIOLOGÍA
Más del 22 % de gestantes en los Estados Unidos.6
Según la OMS, aproximadamente el 10 % del
total de partos.2
III INDICACIONES 1
•
• Embarazo mayor de 41 semanas.
•
• Ruptura prematura de membranas.
•
• Corioamnionitis.
•
• Trastornos hipertensivos del embarazo.
CONDICIÓN MÉDICA MATERNA
•
• Diabetes mellitus.
•
• Enfermedad renal.
•
• Enfermedad pulmonar crónica.
•
• Hipertensión crónica.
•
• Colestasis intrahepática del embarazo.
•
• Síndrome antifosfolipídico.
•
• Enfermedad materna grave.
COMPROMISO FETAL
•
• RCIU.
•
• Isoinmunización.
•
• Oligohidramnios.
•
• Óbito fetal.

392
RAZONES LOGÍSTICAS
•
• Riesgo de parto precipitado.
•
• Residencia muy distante a los servicios de salud.
•
• Factores psicosociales.
IV CONTRAINDICACIONES 1
Incluyen las de un parto vaginal de inicio espontáneo.
V MÉTODOS PARA MADURACIÓN-INDUCCIÓN
DECOLAMIENTO O DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS
Separación digital de las membranas ovulares del segmento uterino inferior durante un examen
vaginal. Aumenta la probabilidad de parto espontáneo dentro de las 48 horas y reduce la inducción
con otros métodos “formales” en 33 %;7
las desventajas son que puede crear disconfort, sangrado,
contracciones irregulares, ruptura de membranas.7
Si el cérvix está cerrado, el masaje cervical en el
fondo de saco vaginal puede causar los mismos efectos.4
Debe ser ofrecida en el control prenatal a
gestantes nulíparas de 40 a 41 semanas y puede repetirse en caso de haberse producido el parto.4
AMNIOTOMÍA
Ruptura artificial de membranas para iniciar o acelerar el parto, por lo que también puede usarse
para acentuación del parto. Puede aplicarse aisladamente, especialmente en multíparas, o com-
binada con oxitocina.8
En nulíparas, asociar oxitocina inmediatamente producida la amniotomía;
comparada con la administración después de las 4 horas, incrementó la tasa de parto vaginal en
las próximas 12 horas;9
sin embargo, aún existe insuficiente evidencia en cuanto a su seguridad
y eficacia.9
OXITOCINA
Utilizada tanto para inducción como para acentuación. La respuesta uterina comienza de 3 a 5
minutos de infusión endovenosa, un nivel constante de oxitocina en plasma se consigue tras 40
minutos.10
Predictores de éxito de inducción con oxitocina son: dilatación avanzada, multiparidad y
mayor edad gestacional, así como un bajo índice de masa corporal.9
Dosis máxima recomendada
es de 20 mUI; antes de exceder esta dosis la debe reevaluar un especialista,11
ante la posibilidad
de efectos secundarios.
Los regímenes de bajas dosis con menor frecuencia de aumento de dosis producen menos
taquisistolia con cambios en la FCF.12
Regímenes de dosis altas se asocian a una labor más corta,
menos corioamnionitis y menos cesáreas debidas a distocia.13, 14
La oxitocina se administra dilu-
yendo 10 UI en 1000 cc de solución salina, obteniéndose una concentración de 10 mU/ml, y debe
administrarse con bomba de infusión para mayor precisión.1
Régimen Dosis Inicial Incremento Intervalo (min)
Dosis Baja 0,5 1-2 15-40
Dosis Alta 6 3-6 15-40
No puede administrarse en menos de 4 horas de colocada la última dosis de misoprostol.
MISOPROSTOL
Ha sido asociado a:15
•
• Más partos dentro de las 24 horas.
•
• Menor uso de analgesia epidural.
•
• Más taquisistolia, con o sin cambios en los LCF.

393
Su uso comparado versus oxitocina endovenosa está asociado a mayor probabilidad de parto
vaginal dentro de las 24 horas, menor riesgo de cesárea y menor riesgo de APGAR < 7 a los 5
minutos.2
Dosis recomendadas para maduración e inducción:2
25 mcg vía transvaginal a intervalos no
menores de 6 horas.
Mayores dosis incrementan el riesgo de taquisistolia con desaceleraciones en los LCF1. No
se recomienda su uso en gestantes con cesárea previa.2
CATÉTER FOLEY
Colocado antes de inducción con oxitocina, reduce significativamente la duración del trabajo de
parto, resultando en un menor riesgo de cesárea. Puede ser considerado en mujeres con cesárea
previa;11
combinado con oxitocina es un método alternativo cuando las prostaglandinas como el
misoprostol están contraindicadas.2
Contraindicado en casos de placenta de inserción baja. En
mujeres con un cuello muy desfavorable, su uso parece reducir la tasa de falla de inducción cuan-
do se compara con inducción con la oxitocina sola.16
VI COMPLICACIONES
TAQUISISTOLIA
Presencia de más de 5 contracciones en 10 minutos promediado sobre un control de 30 minutos.
Siempre debe ser valorada la presencia o ausencia de desaceleraciones en los latidos cardiacos
fetales. Los términos hipercontractilidad e hiperestimulación deberían dejarse de lado, recomen-
dándose el uso de taquisistolia con o son desaceleraciones.1
Son más frecuentes con misoprostol que con oxitocina:
•
• Taquisistolia con o sin cambios en la FCF.15
•
• Rotura uterina (evitar su uso en tercer trimestre.17, 18
•
• Líquido amniótico meconial.15, 19
Si se encuentra taquisistolia y monitoreo electrónico fetal patológico con categoría III y no
responde a las medidas correctoras de rutina (decúbito lateral izquierdo, hidratación endovenosa
y soporte oxigenatorio), se debería considerar cesárea de emergencia.20
Los efectos secundarios de la oxitocina son dosis dependientes. Taquisistolia y categorías II
y III en el MEF son lo más frecuente. Intoxicación hídrica es un evento raro con dosis habituales
para inducción.1
CATÉTER FOLEY PUEDE PRODUCIR:
•
• Sangrado si placenta es de inserción baja.21
•
• Ruptura de membranas.
•
• Morbilidad febril.
•
• Desplazamiento de la presentación fetal.22
LOS RIESGOS ASOCIADOS AAMNIOTOMÍA INCLUYEN:
•
• Prolapso y compresión de cordón umbilical.
•
•
• Rotura de vasa previa.
La FCF deberá evaluarse antes y después de amniotomía.
Estimulación bilateral de pezón puede producir taquisistolia con cambios en la FCF, por lo que no
se recomienda en ausencia de monitoreo.1

394
VII INDUCCIÓN FALLIDA
No existe consenso sobre los criterios para definirla;4
sin embargo, habitualmente se considera a
la ausencia de un adecuado patrón de contracciones, dilatación o descenso de la presentación, a
pesar de la dosis habitual del agente utilizado. Después de tres inducciones fallidas, podría consi-
derarse terminar la gestación por cesárea.
Opciones de manejo incluyen:4
•
• Discutir las opciones con la paciente.
•
• Evaluar el estado clínico materno.
•
• Estimar el bienestar fetal con cardiotocografía.
•
• Intentar una nueva inducción.
•
• Cesárea.
VIII RECOMENDACIONES DURANTE ACENTUACIÓN 11
Asignar un personal de obstetricia a cada gestante
Registrar MEF una vez iniciada la infusión de oxitocina
Utilizar bomba de infusión para asegurar una exacta velocidad de administración
Objetivo: alcanzar 3-4 contracciones en 10 minutos que duren 40-60 segundos con intervalos no
menores de 60 segundos entre cada contracción.
Marcar los cambios de dosis clara y simultáneamente en la hoja del MEF y/o registro intraparto.
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4. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Induction of labour. Clinical
Guideline. July 2008 [cited 2011 February 4]. Available from: http://www.nice.org.uk/niceme-
dia/live/12012/41255/41255.pdf
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC Clinical practice guideline.
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6. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, et al. Births: final
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CD000451.pub2. (This review was updated for the present guidelines.)
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395
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III)
18. Induction of labor for VBAC. ACOG Committee Opinion No. 342. American College of Obste-
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19. Wing DA, Rahall A, Jones MM, Goodwin TM, Paul RH. Misoprostol: an effective agent for
cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1811-6. (Level I)
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21. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obs-
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22. Sherman DJ, Frenkel E, Tovbin J, Arieli S, Caspi E, Bukovsky I. Ripening of the unfavorable
cervix with extra amniotic catheter balloon: Clinical experience and review. Obstet Gynecol
Surv 1996; 51: 621-7. (Level III)

396
AMNIOTOMÌA
I DEFINICIÓN
Rotura o perforación artificial de la membrana corioamniótica mediante una pinza o gancho, la
apertura realizada en las membranas se puede ampliar mediante disección roma con el dedo del
explorador.1, 2, 3
II OBJETIVO 1, 4, 5
•
• Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal.
•
• Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos.
•
• Evaluación del líquido amniótico.
•
• Amnioinfusión.
III INDICACIONES 1, 5, 6, 8, 9, 10, 11
•
• Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal.
•
• Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatación avanzada e inminente atención del
parto.
•
• Como parte del manejo activo del trabajo de parto en pacientes con alteración de la curva del
trabajo de parto.
•
• Como parte de la inducción del parto en pacientes en que está indicada la culminación de la
gestación.
•
• Indicación de pulsoximetría fetal.
•
• Obtención de una microsoma de sangre fetal por sospecha de hipoxia-acidosis fetal, indepen-
diente de la dilatación.
•
• Indicación de amnioinfusión por LAM espeso, oligoamnios con alteración de la FCF.
IV CONTRAINDICACIONES 7, 12
•
• Pacientes con VIH.
•
• Procúbito de cordón.
•
• Placenta previa.
V PROCEDIMIENTO 12
•
• Asepsia genital.
•
• Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix, buscando la
protrusión de las membranas y evaluando la condición del cérvix. Percatarse de que no exista
cordón delante de la presentación.
•
• Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano derecha, el amniótomo,
con la orientación hacia arriba.
•
• Si la presentación esta encajada, realizar la amniotomía durante la contracción uterina; si no
lo está, realizarla en el intervalo entre dos contracciones, procurando que el agujero hecho
sea lo más pequeño posible.
•
• Con un movimiento de angulación se desgarran las membranas.
•
• La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo uterino.
•
• Los dedos no se retiran; se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se ha producido
prolapso funicular.
•
• Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultuosa.
•
• Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía.

397
VI COMPLICACIONES 7, 12, 13, 14, 15
•
• Laceración del cordón umbilical.
•
• Prolapso de cordón.
•
• Alteraciones de la FCF.
•
• Infección ascendente materna fetal.
•
• Laceración del cérvix.
•
• Laceración de la pared vaginal.
1. Gabbe, Niebyl, Simpson. Obstetricia: Embarazo normal y patológico. Madrid; España. Mar-
bán Libros; 2004.
2. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams Obstetrics. 22 ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2007.
3. O’Driscoll K, Foley M, et al. Active management of labor as an alternative to cesarean section
for dystocia. Obstet Gynecol 1984; 63: 485-490.
4. O’Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active management of labour. BMJ 1973; iii: 135-7.
5. Husslein P, Kofler E, Rasmussen A, Sumulong L, Fuchs A-R, Fuchs F. Oxytocin and initiation
of human parturition: IV. Plasma concentrations of oxytocin and 13, 14-dihydro-15-keto-pros-
taglandin F2alpha during induction of labor by artificial rupture of membranes. Am J Obstet
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6. Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. 6ta edición. Bogotá, Colombia: Distribuna; 2006.
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12. Gabbe N. Obstetrics: Normal and Problem Pregnacies, 5ª edic. Philadelphia, Pennsylvania.
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13. Franks P. A randomized trial of amniotomy in active labor. J Fam Pract 1990; 30: 49-52.
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15. Schwarcz R, Strada E. Pressure exerted by uterine contractions on the head of the human
fetus during labor. Perinatal Factors Affecting Human Development, PAHO 1969; 185: 115.

398
AMNIOSCOPÍA
I DEFINICIÓN
Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las caracte-
rísticas del líquido amniótico por el amnioscopio, en gestantes con dilatación cervical.
II OBJETIVO
•
• Observación de las características del líquido amniótico.
•
• DIAGNÓSTICO de rotura de membranas.
•
• Obtención de muestra de sangre fetal.
III INDICACIONES
•
• En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gestación: SFA,
Embarazo Prolongado, RCIU, Insuficiencia placentaria, Distocia funicular, HIE.
•
• Ante un cardiograma prenatal prepatológico o patológico.
•
• A partir de las 40-41 semanas.
•
• Ante prepartos insidiosos, con condiciones locales desfavorables para la inducción.
•
• No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se haya diagnosticado
placenta previa parcial o total.
•
• Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomía y se obtiene una microso-
ma de sangre fetal para el estudio del equilibrio acido básico.
IV CONTRAINDICACIONES
•
• Hemorragia genital.
•
• Placenta previa.
•
•
• Gestación muy pretérmino.
•
• Cérvix cerrado.
V PROCEDIMIENTO
La técnica se realiza observando las normas asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente, a partir
de la semana 36 de gestación. Y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria.
a. Colocación de la paciente en posición ginecológica
b. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro.
c. Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico, se localiza el cuello uterino y se valora
el grado de permeabilidad para escoger el amnioscopio de calibre más adecuado: “El mayor
calibre que permite la dilatación”.
d. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse, se coloca con el mandril en posición guia-
da por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino; el dedo medio
se encuentra por detrás del labio posterior.
e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el índice y su lugar es
ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco más para que entre en contacto con
las membranas ovulares y el tapón mucoso que ocluye el canal cervical.
f. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda, mientras que con la derecha
se retira el mandril.
g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que al amnioscopio se halle en
situación correcta.

399
h. Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas, fundamentalmente del tapón mu-
coso, a veces muy adherente y que se desplegará fundamentalmente primero con pequeños
movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un portatorundas largo y torundas
adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza; para efectuar esta maniobra, también
puede emplearse una sonda conectada a un aspirador.
i. Los pequeños sangrados que a veces se provocan, por lesión de vasitos endocervicales, se
secarán con torundas.
j. Una vez expuestas y limpias las membranas, se procede a valorar las características del
líquido amniótico, con el concurso de las siguientes maniobras:
–
– Imprimiendo al amonioscopio distintas inclinaciones, hasta visualizar la presentación y la
mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino.
–
– Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos con la mano en el suprapu-
bis de la madre, con el objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder valorar mejor
los copos de vérmix.
–
– Desencajando la presentación, a fin de poner en contacto las aguas anteriores y poste-
riores.
–
– Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que la
exploración sea dolorosa y se produzcan complicaciones.
VI COMPLICACIONES
a. La rotura de membranas es el accidente más importante y frecuente, y se observa entre el
1-2 % de las amnioscopías según las estadísticas. Es probable que se produzcan más roturas
de membranas fuera del acto propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se
efectúan amnioscopias seriadas.
b. No es infrecuente causar pequeños sangrados, pero normalmente carecen de importancia.
c. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sería lo más importante que podría
ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la estimulación no pasa de un ligero aumento de la
dinámica y en algunas ocasiones de una hipertonía pasajera, que no suele afectar el feto,
pero que deberá ser diagnosticada y, si es necesario, tratada.
d. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amnioscopia, ya que el des-
plegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del líquido amniótico por el
orificio de punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas.
CUELLO
AMNIOSCOPIO
BOLSAANTERIOR

400
1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y cols. Texto de Obstetricia y Perinatología, 4ta. Edición, 1999.
3. Creasy RK, Reanik R. Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practices. Saunders WB Com-
pany, USA, 1994.
4. Instituto Nacional de Perinatología. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecología.
México, 1998.
5. Cifuentes B, Rodrigo y cols. Obstetricia. 5ta. Edición, editorial Catorse, 2000.
6. Danfort. Tratado de Obstetricia. 5ta. Edición. Editorial Mac. Barcelona, España, 2001.
7. Gonzales. Obstetricia. 4ta. Edición. Editorial Masson S.A. Barcelona, España, 1998.

401
CIRUGIA DEL PERINÉ
CIE 10: 070
I OBJETIVO 1
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal de parto.
II INDICACIONES
Primíparas.
Periné corto y rígido.
Feto en presencia podálica.
Parto instrumentado.
Feto pretérmino.
Feto cefálico posterior (occípito-sacro).
Feto macrosómico.
Feto cefálico deflexionado.
Cesareada anterior.
Condiloma gigante.
Granuloma inguinal con compromiso perineal.
Edema vulvar gigante.
Várices vulgares gigantes.
Eccema hiperqueratinizado.
IV PROCEDIMIENTO
EPISIOTOMÍA 2, 3, 4
•
• Limpieza de vulva y periné.
•
• Anestesia local del periné mediante infiltración de Lidocaína al 2 % sin epinefrina (10 ml),
infiltrando por debajo de la piel del periné.
•
• Aspirar el émbolo para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Nunca inyectar si se
aspira sangre.
•
• Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico.
•
• Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado.
•
• Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné.
•
• Realizar un solo corte con la tijera de líster, empezando en el punto medio de la horquilla y
procurando que la incisión sea recta, suficiente y de bordes regulares.
EPISIORRAFIA 5
•
• Se efectúa el procedimiento bajo anestesia local.
•
• Lavado de la vulva y periné.
•
• Colocación de campos protectores estériles.
•
• Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario realizar tacto rectal para detectar daño.
•
• Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano mucoso/vagina. Colocar el
primer punto a 1 cm, por encima del ángulo superior de la incisión vaginal con catgut crómico 2/0.
•
• Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado, aproximando los
bordes hasta llegar al anillo himeneal.

402
•
• El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados, en “u”; el inicio es
desde la parte más profunda hacia la más superficial.
•
• Se debe identificar tanto al bulbo cavernoso como al perineal superficial transverso.
•
• Después de unir el plano muscular, se continúa con el afrontamiento del plano superficial
(piel).
•
• La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o se emplea una sutura
subdérmica.
•
• Efectuada la episiorrafia, inspeccionar la línea de sutura, limpiar la vagina, remover los cam-
pos y realizar tacto rectal para comprobar la integridad del esfínter y el recto.
•
• La inspección del cuello solo deberá efectuarse si se sospecha de desgarro o lesión del
mismo.
•
• Cuidados inmediatos. Mantener la zona limpia y seca, analgésicos vía oral.

403
BLOQUEO TUBÁRICO BILATERAL
CPT: 58600
I OBJETIVO
Es el método anticonceptivo quirúrgico permanente, cuyo objetivo es ocluir y seccionar las Trom-
pas de Falopio bloqueando la unión del espermatozoide y óvulo, evitando de esta manera la con-
cepción.1
II INDICACIONES
El Bloqueo Tubario se realizará en las pacientes que cumplan los siguientes requisitos:
•
• Paridad Satisfecha.
•
• Voluntariedad mayor de 25 años.
•
• Alto Riesgo Reproductivo.
El consentimiento informado a la paciente se debe realizar con un plazo no menor de 48 horas
previas.1
Este consentimiento no debe obtenerse bajo efectos de sedación o tensión relacionada
con el embarazo o parto, ni con efectos de una presión posparto.
Las contraindicaciones médicas, absolutas y relativas son:
•
• Embarazo.
•
• Infección pélvica aguda (salpingitis, endometritis, peritonitis).
•
• Patología pélvica (fibromas uterinos, sintomático o mayor de 10 cm o masas anexiales que
deberán recibir tratamiento previo adecuado).
•
• Útero fijo (ej. retroflexión, raro en mujeres fértiles).
•
• Historia de cirugías pélvica previa.
•
• Obesidad mórbida mayor de 90 kg.
•
• Alteraciones psiquiátricas.
Las contraindicaciones no médicas son:
•
• Pacientes bajo presión del cónyuge u otra persona.
•
• Pacientes con conflicto de índole religioso o cultural.
•
• Expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.
IV PROCEDIMIENTO
El Bloqueo Tubario puede realizarse:
•
• Transcesárea.
•
• Posparto inmediato.
•
• Posaborto no complicado.
•
• Periodo de intervalo.
La vía de abordaje a las trompas puede ser por:
•
• Laparoscopia.
•
• Laparotomía.
•
• Transcesárea.
•
• Colpotomía.
•
• Minilaparatomía.
El tipo de anestesia requerida puede ser: general, epidural, raquídea, o local.
A continuación se detalla la técnica Pomeroy con vías de abordaje Minilaparotomia2
y Trans-
cesarea.3

404
MINILAPAROTOMÍA
Posición de la Paciente: Litotomía en caso de bloqueo de intervalo. Decúbito dorsal en caso de
posparto o posaborto no complicado.
Después de la desinfección de la zona operatoria aplicar los campos y colocar la mesa ope-
ratoria en Tredelenburg a 4º con el objeto de alejar el contenido abdominal de la zona operatoria.
Técnica Operatoria (intervención Quirúrgica) 10-13
Procedimiento Previo en el Bloqueo Tubario:
•
• Realizar higiene perineal y vaginal.
•
• Practicar examen ginecológico.
•
• Colocar el espéculo y hacer asepsia del cérvix.
•
• Colocar el elevador uterino a manera de un histerómetro; a veces será necesario pinzar el
labio anterior del cérvix con la pinza de Possi, para fijación del mismo.
•
• Manipular suavemente el elevador para confirmar la movilidad uterina.
1er CORTE: Transversal: Incluye piel y subdermis, exponiendo el tejido celular subcutáneo (se
puede ampliar la incisión a 3,5 a 4 cm si el caso lo amerita).Utilizando los separadores, el ayudante
expone el fondo de la incisión.
2do CORTE: Transversal: Sección de la aponeurosis o fascia abdominal anterior, identificando la
línea media; cortar 0,5 cm a 1 cm (aquí el grosor de la pared es mínimo).
No se necesita disecar el músculo (recto anterior), pues causaría sangrado; simplemente se divul-
siona:seamplialaincisiónintroduciendolastijerascerradasyabriéndolasdentrodelespacioprevesical.
Con la ayuda de las pinzas de disección se insertan los separadores al orificio de la aponeu-
rosis o fascia.
•
• Con pinza Cryle incidir sobre el peritoneo para abrirlo (no requiere corte con tijera).
•
• Al penetrar el peritoneo introducir los separadores en la cavidad abdominal, exponiendo la
incisión. Movilizar el útero utilizando el elevador uterino o elevador de Ranambody, que se
colocó en vagina (en casos de bloqueo en el intervalo) o con el gancho “movilizador de la
trompas”. A través de la pared localizar la trompa derecha o izquierda indistintamente (en
casos de bloqueo posparto o posaborto).
•
• El útero es orientado hacia la izquierda y se toma la trompa derecha traccionándola hacia la
incisión con pinza de Babcock.
•
• Pinzada la trompa, se elige la zona donde se practicará la ligadura.
•
• Proceder al bloqueo de la trompa según técnica de Pomeroy, que la recomendamos por su
rapidez y facilidad.
•
• Revisar el sangrado en el lecho operatorio o por desgarro del mesosalpinx.
•
• El mismo procedimiento se efectúa con la otra trompa; si es la izquierda, el útero se orientará
hacia la derecha en esta ocasión.
•
• Conviene indicar a la paciente que hunda el abdomen y tolere la posible molestia a sentir.
Cierre de la Pared
•
• Quitar el Trendelemburg.
•
• Cerrar el orificio peritoneal con una sutura en jareta con catgut o ácido poliglicólico 000, lo-
grando con esto que bajo visión directa salga la mayor cantidad de aire intraabdominal, lo cual
reducirá las molestias posoperatorias por irritación del nervio frénico.
•
• En la mayoría de nuestros casos no se ha suturado el peritoneo por ser un orifico pequeño;
directamente el cierre se ha dirigido a la fascia.
•
• Cierre de la fascia con crómico 00 o ác. poliglicólico 00 surget continuo.
•
• Aplicar 2 puntos en la fascia de Scarpa para evitar la formación de un espacio muerto.

405
•
• Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticulares invertidos equidistantes
del borde quirúrgico 6 con la sutura subdérmica continua; se logrará estética en la cicatriz y
se permitirá la salida de secreciones.
•
• Pequeña gasa o apósito para cubrir la herida.
TRANSCESÁREA
Durante la operación cesárea, al finalizar la histerorrafia y verificar la hemostasia, se procederá a
realizar el bloqueo tubario en los siguientes tiempos:
•
• Se coge la trompa por su porción media con una pinza de Babcock y se tracciona hacia arriba.
El asa resultante se liga con una sutura reabsorbible de catgut 2-0 y se reseca. La porción de
trompa extirpada debe medir 1-2 cm. Y se cortará por encima de la ligadura, dejando la canti-
dad de tejido suficiente como para impedir que se produzca una retracción del muñón y san-
grado. Cuando la sutura se reabsorbe, los dos extremos de la trompa se retraen y quedan a
una distancia de 1-2 cm. Con esta técnica se seccionan aproximadamente 3-4 cm de trompa.
V COMPLICACIONES
•
• Sangrado de mesosalpinx: manejo inadecuado de la trompa o defecto técnico al tomarla.
•
• Sangrado tardío de trompa mesosalpinx.
•
• Hematoma de pared en casi el 30 %.
•
• Desgarro del mesosalpinx, del ligamento redondo y de trompa.
•
• Infección de cicatriz de la piel.
•
• Morbilidad anestésica.6, 7, 8
VI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Guías Nacionales de Atención Integral
de la Salud Sexual y Reproductiva. 2004; Módulo VIII, 24-27.
2. Palma R, Alvarado C, Castilla R. Anticoncepción Quirúrgica Ginecología y Obstetricia (Perú)
1993; 39 (15): 72-80.
3. Hirsch, Kaser, Iklé. Atlas de Cirugía Ginecológica. 2003; 68.
4. Parsons, Ulfelder. Atlas de Operaciones Pelvianas. 1970; 90-91.
5. Maurice J. Webb. Manual de Cirugía pélvica; 2002; 85-86.
6. Huggins GR and Sondheimer SJ. Complications of female sterilization: Inmediate and dela-
yed. Fertility and Sterility. 1984; 41(3): 337-355.
7. Laros RK, Zatuchini GI, and Amdros GJ. 1973. Puerperalyubal ligation. Morbidity, histology
and bacteriology. Obst and Gynec. 41, Nº 3: 397-403.
8. Mumford SD, Bhiwandiwala PP, Chi LC. Laparoscopy and compared in 15.167 cases Lancet
II. 1980; 8203: 1066-1070.
9. World Health Organization 1982. Task force on female sterilization. Mini incition for post-par-
tum sterilization of women. A multicentered, multinational prospective study. Contraception 26,
Nº 5: 405-409* Universidad Peruana Federico Villarreal.* Instituto Materno Perinatal.
10. Domenzain Mario M.D. 1985. Oclusión tubaria a través de minilaparatomía. Manual de proce-
dimientos. Family Health International. Marzo 1985.
11. Lechworth AT, Kane JL and Noble, AD. 1980. Laparoscopy or Minilaparotomy for sterilization
of women. Obstetric and Gynecology 56, Nº 1: 119-120.
12. World Health Organization 1982. Task force on female sterilization. Mini incition for post-par-
tum sterilization of women. A multicentered, multinational prospective study. Contraception 26,
Nº 5: 405-409.

406
ANALGESIA DURANTE EL PARTO
CPT: 01967
I DEFINICIÓN
Se denomina así a la aplicación de una variedad de drogas anestésicas y analgésicas con la
finalidad de aliviar el dolor durante el Parto y Trabajo de Parto.
ANALGESIA DEL PARTO
Consiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo farmacológico, para mejorar la calidad de
atención de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto. Las técnicas de analgesia regional
constituyen la mejor alternativa actual para el alivio farmacológico del dolor en el trabajo de parto
y en el parto vaginal. El dolor y la ansiedad desencadena una serie de reacciones reflejas-adre-
nérgicas, hormonales y psicodinámicas correspondiente al estrés del organismo, repercutiendo
en los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico y endocrino que puede causar efectos
perjudiciales a la madre, el niño por nacer e incluso en la propia labor de parto.
ANALGESIA EPIDURAL
Consiste en la Administración de anestésicos locales más opioides en el espacio epidural y la
colocación de un catéter a nivel epidural para la administración de dosis posteriores.
ANALGESIA ENDOVENOSA
Consiste en la administración de Remifentanilo a nivel endovenoso, previa programación de bom-
ba de infusión por kilo de peso.
ANALGESIA RAQUÍDEA (COMBINADA)
Consiste en la administración de anestésicos locales y opioides a nivel raquídeo y la colocación de
un catéter a nivel epidural para la administración de dosis posteriores.
II INDICACIONES PARA UN BLOQUEO ANALGÉSICO DURANTE EL PARTO
•
• Dolor, estrés materno o ambas cosas.
•
• Presentación occípito posterior.
•
• Solicitud materna (excepto que existan contraindicaciones).
INDICACIONES OBSTÉTRICAS
•
• Distocias dinámicas (incoordinación uterina).
•
• Distocia cervical (espasmo cervical).
•
• Embarazo doble.
•
• Parto instrumental.
•
• Cesárea previa.
•
• Estados hipertensivos del embarazo.
•
• Situaciones que descompensan la hiperventilación (epilepsia).
•
• Prematuridad.
•
• Óbito Fetal.
•
• Parto Inducido.
•
• Enfermedad Respiratoria.

407
ABSOLUTAS
Negativa de la madre.
Elementos insuficientes para realizar el bloqueo.
Infección en el sitio de la punción o septicemia.
Coagulopatía severa.
RELATIVAS
Dolor lumbar crónico.
Deformidades a nivel de la columna vertebral.
IV REQUISITOS
INDICACIÓN MÉDICA DE LAANALGESIA DE PARTO
El Médico Ginecobstetra programado en Servicio de Centro obstétrico es el encargado de la eva-
luación Médica de la parturienta, quien indica el procedimiento de analgesia del parto.
REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
El MédicoAnestesiólogo de turno en Centro Obstétrico revisa los exámenes de laboratorio: Hemogra-
ma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Glicemia, urea y creatinina sérica. Revisa el Exa-
men Obstétrico así como el consentimiento Informado. Llena la hoja de evaluación preanestésica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El Médico Anestesiólogo informa —de manera sencilla, comprensible y completa— a la parturienta
sobre el procedimiento de la analgesia de parto a realizar, para luego obtener la autorización con
la firma y huella digital en el formato de consentimiento.
EVALUACIÓN DE LA PARTURIENTA
El Anestesiólogo evalúa el grado de hidratación de la paciente, decisión de la técnica analgésica y
registra y consigna los datos en la Historia Clínica.
HIDRATACIÓN DE LA PARTURIENTA
Hidratación de la paciente a razón de 10 ml x kg a chorro, modificado por el grado de deshidrata-
ción de la parturienta.
V RECURSOS A UTILIZAR
RECURSOS HUMANOS
Personal capacitado con competencia técnica y conjunto de habilidades para establecer relación
empática con la parturienta y su acompañante, propiciando un clima de confianza y seguridad (Mé-
dico Gineco obstetra, Médico Anestesiólogo, Médico Neonatólogo/Pediatra, Obstetriz, Enfermera,
Técnicos de enfermería).
INFRAESTRUCTURA
Ambiente de sala de labor de parto del Centro Obstétrico.
MATERIAL E INSUMOS
Kit de analgesia; Kit de parto; Kit para el personal de salud; Mandilón, gorra y botas para la
parturienta.
MEDICAMENTOS
Cloruro de Sodio al 0,9 %, equipo de venoclisis, abbocath Nº 18; Clorhexidina al 2 %, alcohol yo-
dado, lidocaína al 2 % c/e y s/e; bupivacaina, fentanilo, remifentanilo, agua destilada, remifusor.

408
VI PROCEDIMIENTO
COLOCACIÓN DE ANALGESIA
Analgesia Epidural: Paciente en decúbito lateral izquierdo, limpieza de zona de punción, coloca-
ción de campos estériles, ubicación de espacio L2 - L3 o L3 - L4, infiltración local, colocación de
aguja Tuohy (pérdida de la resistencia), colocación de anestésicos locales más opioides, coloca-
ción de catéter epidural Nº 18 y fijación de catéter.
Analgesia Raquídea (combinada): Paciente en decúbito lateral izquierdo, limpieza de zona de
punción, colocación de campos estériles, ubicación de espacio L2 - L3 o L3 - L4, infiltración local,
colocación de aguja Tuohy (pérdida de la resistencia), introducción de aguja raquídea Nº 27 larga,
colocación de anestésicos locales más opioides, colocación de catéter epidural Nº18 y fijación de
catéter.
Analgesia Endovenosa: Programación de bomba de infusión de acuerdo al peso, conectar hacia
vía periférica la infusión del opioide.
REGISTRO DE HISTORIAANESTESIOLÓGICA
Llenado de historia clínica anestesiológica consignando datos de historia clínica, datos de procedi-
mientos realizados y monitorización de paciente.
FINALIZACIÓN DE ANALGESIA DE PARTO
Culminada la atención de parto, se procede a verificar las funciones vitales de la paciente y se le
informa sobre la finalización de la analgesia para proceder a retirar el catéter epidural. Finalmente
los datos son consignados en la historia clínica anestesiológica (formato de analgesia de parto).
VII COMPLICACIONES
ANALGESIA EPIDURAL
•
• Temblor.
•
• Hipotensión, que se corrige rápidamente con la reposición de volumen.
•
• Prurito, resultado del uso de opioides.
•
• Reacción anestésica local.
•
• Depresión respiratoria.
•
• Administración sistémica.
•
• Parestesias.
•
• Dolor de espalda.
•
• Cefalea: Una complicación infrecuente (1 %) en los que reciben analgesia epidural; es gene-
ralmente por lesión advertida o inadvertida de la duramadre.

409
EVALUACIÓN POR MÉDICO
GINECO-OBSTETRA
EVALUACIÓN POR MÉDICO
ANESTESIÓLOGO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ADMINISTRACIÓN DE
ANALGESIA DE PARTO
COMPLICACIONES
GESTANTE EN TRABAJO
DE PARTO
CESÁREA
PARTO VAGINAL
NO
SI
VIII FLUXOGRAMA: PARTO CON ANALGESIA

410
1. Cerda S, Hidalgo G. Analgesia en Trabajo de Parto: ¿Epidural o Espinal Epidural Combinada?
Revista Colombiana de Anestesiología. 1998; 25: 45.
2. Eisenach JC. Epidural and Espinal Narcotics.ASARefresher Course Lectures Oct. 1995; 235-7.
3. History of Obstetric Anesthesia. In Obstetric Anesthesia. Chestnut D.H. Mosby; 1999.
4. EAPEN, Robbins D. Nopharmacological means of pain relief for labor and delivery, Int Anes-
thesiol Clini. 2002 Fall; 40 (4): 103-14, Review.
5. Simkin P. Norpharmacological relief of pain during labor: Systematic review of five methods,
am J Obstet Gynecol, 2002 volumen 186, Number 5, S131-159.
6. Datta S. Childbirth and pain relief. Next Decade, Inc, 2001.
X ANEXOS
Prevención y Tratamiento de las complicaciones durante la Analgesia Obstétrica
COMPLICACIONES PREVENCIÓN TRATAMIENTO
HIPOTENSIÓN
Fluidos
Decúbito Lateral Izq.
Etilefrina
Epinefrina
CONVULSIONES
Técnica depurada
Dosis de prueba
Control de la vía área
Ventilación O2
al 100 %
Barbitúrico
PUNCIÓN SUBDURAL
Pericia profesional Cambio de lugar de punción
Parche hemático: 10-15 ml
ANESTESIA ESPINAL TOTAL
Dosis de prueba
Control de conciencia del
paciente
Manejo de vía aérea
Oxigenoterapia
Vasopresores
HEMATOMA EPIDURAL Excluir coagulación Control y Monitoreo

411
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
CP - INMP: 598120 / 598121
I OBJETIVO
Evacuar el contenido uterino para evitar complicaciones de tipo y hemorrágico infecciosas que
incrementen la morbi mortalidad materna y los costos para la institución.
II INDICACIONES
•
• Tratamiento del aborto incompleto no complicado, hasta un tamaño de útero equivalente a
12 sem de gestación.
•
• Tratamiento del aborto frustro no complicado hasta un tamaño de útero equivalente a 12 sem
de gestación.
•
• Tratamiento del Embarazo molar no complicado hasta un tamaño de útero equivalente a 12
sem de gestación.
•
• Biopsia de endometrio.
•
• Aborto incompleto, Frustro y embarazo Molar con tamaño uterino mayor de 12 sem de ges-
tación.
•
• Sangrado uterino excesivo.
•
• Aborto Incompleto infectado y/o séptico.
•
• Sospecha de perforación Uterina Previa al procedimiento.
•
• Anemia severa.
•
• Fibromiomas uterinos que hagan imposible determinar el tamaño y la posición del útero.
IV PROCEDIMIENTO
•
• Colocación de una vía endovenosa periférica con solución cloruro de sodio al 0,9 %.
•
• Evacuación vesical.
•
• Asepsia de zona Vulvar y perineal con solución aséptica no irritante (Yodopovidona).
•
• Colocación del espéculo vaginal suavemente y en forma oblicua.
•
• Asepsia prolija de la cérvix y vagina con solución antiséptica no irritante (Yodopovidona).
•
• Pinzamiento del labio anterior de la cérvix con pinza Tirabala o Allis larga.
•
• Bloqueo para cervical con Xilocaína al 1 % 5 ml por lado en el pliegue cérvico vaginal en los
puntos horarios 4 y 8 o 5 y 7 a 0,5 a 1 cm de profundidad, aspirando previamente a fin de
colocación de anestésico directamente en un vaso sanguíneo. Esperar el efecto de la anes-
tesia por 3-5 min.
•
• Dilatación cervical si es necesaria en los casos de aborto frustro, comenzando con el dilatador
de menor diámetro hasta un número mayor que el diámetro de la cánula que se va a utilizar.
•
• Histerometría.
•
• Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al cuello uterino.
La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que toque el fondo
uterino, teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales, seleccionando las cánu-
las correspondientes según el tamaño uterino.
•
• Conectar La cánula a la jeringa preparada con la presión de vacío, sosteniendo el extremo de
la cánula en una mano y la jeringa en la otra, asegúrese de no empujar la cánula hacia dentro
del útero mientras se conecta la jeringa.

412
•
• Soltar la válvula de seguridad de la jeringa para pasar el vacío hacia el útero a través de la cá-
nula, restos tisulares y sangre deben empezar a pasar a través de la cánula y hacia la jeringa.
•
• Mover suavemente la jeringa/cánula de delante hacia atrás, rotando en dirección de las agu-
jas del reloj para evacuar el contenido del útero. Hacer movimientos largos, cuidando de no
salir del orificio cervical, para no perder el vacío.
•
• Retirar la jeringa de aspiración cada vez que esta se llene, desconectando con sumo cuidado
de la cánula y repetir el procedimiento hasta la terminación del procedimiento.
•
• Verificar las señales de haber completado el procedimiento (espuma de color rojo o rosado;
no se observan más restos de tejido en la cánula; se percibe una sensación áspera cuando
la cánula se desliza sobre la pared del útero evacuado; el útero se contrae alrededor de la
cánula, dificultando su movilización).
•
• Retirar la cánula y luego separar la jeringa. Con la válvula abierta, vaciar el contenido de la
jeringa en un recipiente para estudio anatomo patológico.
•
• Retirar el tenáculo y el espéculo previa revisión de la hemostasia.
•
• Para casos de biopsia endometrial se necesita cánula de 4 mm y jeringa de válvula sencilla.
•
• Vigilar la recuperación de la paciente durante 1-2 horas; si la paciente no requiere un trata-
miento especial, se le puede dar de alta tan pronto como esté estable, el sangrado sea míni-
mo, pueda caminar sin ayuda y haya recibido información para su recuperación y seguimiento.
•
• Se indicaran analgésicos, antibióticos si son necesarios, y se indicara algún método anticon-
ceptivo si la paciente lo solicitara.
V COMPLICACIONES
•
• Evacuación incompleta.
•
• Evacuación en blanco.
•
• Desgarro de cuello uterino.
•
• Hemorragia.
•
• Perforación uterina.
•
• Infección pélvica.
•
• Hematometra agudo.
•
• Embolia gaseosa.
•
• Shock neurogénica (reacción vagal).
•
• Reacción anestésica.
•
• Amenorrea post AMEU.

413
VI FLUXOGRAMA:
Legrado uterino
En SOP
Manejo ambulatorio
AMEU
Alta precoz 1-2 hrs
Consejería Anticonceptiva
Antibióticos si requiere
Complicado
Aborto (incompleto, frustro)
Dx Clínico-ecográfico
NO
NO
SI
SI
Útero < 12 sem
Se hospitaliza
Alta 1-2 días
Según evolución.
Consejería Anticonceptiva
Antibióticos si requiere

414
1. Billings D, Vernon R. Avances en la atención posaborto en América Latina y el Caribe. 2007.
2. Dador, J. El Aborto Terapéutico en el Perú. Centro de Promoción y defensa de los derechos
sexuales y reproductivos (PROMSEX) 2007.
3. Ferrando, D. El Aborto Clandestino en el Perú. Diciembre 2006.
4. Forma F, Gulmezoglu AM. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto incom-
pleto 2002.
5. IPAS. La atención del aborto centrada en la mujer. Manual de referencia sobre el procesa-
miento del instrumental de AMEU 2007.
6. IPAS. Cómo efectuar la aspiración endouterina con el aspirador IPAS AMEU PLUS 2006.
7. Ministerio de Salud. Guías Nacionales deAtención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva.
Dirección General de Salud de las Personas. Perú 2004.
8. Organización Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos. Guía Técnica y de Políticas para Siste-
mas de Salud. Ginebra 2003.

415
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)
CPT: 59812
I DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico utilizado como diagnóstico y tratamiento, que consiste en la evacuación
del contenido uterino y curetaje mesurado del endometrio.
II OBJETIVO
Evacuar el contenido uterino con fines diagnósticos y/o terapéuticos en entidades nosológicas
obstétricas y/o ginecológicas.
III INDICACIONES
OBSTÉTRICAS
Aborto incompleto con altura uterina mayor de 12 cm o aborto incompleto complicado (hipovole-
mia, sepsis).
Aborto frustro o retenido, con altura uterina igual o mayor de 12 cm. Previa expulsión del producto.
Embarazo molar con altura uterina igual o mayor de 12 cm.
Alumbramiento incompleto.
GINECOLÓGICAS
Legrado uterino fraccionado para estudio diagnóstico de Ca de endocérvix y/o endometrio.
Poliposis endometrial.
HUD hemodinámicamente inestable.
Consentimiento informado no logrado.
V PROCEDIMIENTO
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica completa
Hemoglobina, Grupo Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación, HIV/RPR.
Antibioticoterapia en caso de ser requerido.
Ecografía transvaginal.
Riesgo Quirúrgico.
TÉCNICA
Vía permeable con catéter endovenoso N° 18.
Evacuación vesical preferentemente por micción voluntaria.
Administración de anestesia.
Asepsia y antisepsia en región perineal, vagina y cuello uterino.
Examen pélvico bimanual.
Colocación de valvas.
Pinzamiento transversal de labio anterior cervical con pinza tirabala, y tracción angulada de cérvix.
Histerometría directa.
Dilatación cervical de ser necesario, apoyando el borde cubital de la mano en plano perineal pos-
terior de la paciente.

416
Uso de pinza de anillos para evacuar el mayor volumen de contenido uterino.
Legrado uterino cuidadoso con la legra más grande que se logre introducir sin mayor resistencia,
hasta percibir una sensación de aspereza.
Revisión complementaria de cuernos y fondo uterino con legra de menor tamaño.
Revisión de hemostasia incluyendo área periorificial.
Uso de uterotónicos según criterio médico.
Examen organoléptico del material evacuado y envío de muestra para estudio anatomo-patológico.
VI COMPLICACIONES
A. INMEDIATA
Desgarro cervical.
Perforación uterina.
Hemorragia uterina trans y/o posoperatoria.
B. MEDIATA
EPI poslegrado uterino.
Síndrome de Asherman.

417
Hospitalización
Estabilización hemodinámica
Antibióticos amplio espectro
Hipovolemia Infectado / Séptico
< 12 sem.
Manejo
ambulatorio
Alta precoz
+ Consejería
Anticonceptiva +
Profilaxis Antibiótica
Doxiciclina 200 mg
Metronidazol 2 gr
SOP
EBA + LU
Laparatomía Tto. Médico
Hospitalización
Complicado
Descompensación
y/o Hallazgos de
Complicaciones
Aborto Incompleto Dx Clínico +
Ecografía Comfirmatoria
NO
NO
SI
SI
NO
SI
VII FLUXOGRAMA
Leyenda
SOP : Sala de operaciones.
EBA : Examen bajo anestesia.
LU : Legrado uterino.

418
1. Billings D, Vernon R. Avances en la atención posaborto en América Latina y el Caribe. 2007.
2. Dador, J. El Aborto Terapéutico en el Perú. Centro de Promoción y defensa de los derechos
sexuales y reproductivos (PROMSEX) 2007.
3. Ferrando, D. El Aborto Clandestino en el Perú. Diciembre 2006.
4. Forma F, Gulmezoglu AM. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto incom-
pleto 2002.
6. Organización Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos. Guía Técnica y de Políticas para Siste-
mas de Salud. Ginebra 2003.

419
LEGRADO UTERINO PUERPERAL
CPT: 59812
I DEFINICIÓN 1
Procedimiento quirúrgico utilizado con fines terapéuticos, que consiste en la evacuación del conte-
nido uterino y raspado mesurado del endometrio.
II OBJETIVO
Evacuar el contenido endouterino ante la sospecha de retención de restos inmediatamente pospar-
to, previa revisión manual de la cavidad uterina y de no ser posible la extracción manual.
III INDICACIONES 1, 2
•
• Retención parcial de la placenta o membranas ovulares luego de la exploración minuciosa de
la placenta en el puerperio inmediato. (Alumbramiento incompleto)
•
• Endometritis Puerperal.
FACTORES DE RIESGO PARAALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
•
• Placenta anormal: Subcenturiada o lóbulo accesorio.
•
• Parto Pretérmino.3
•
• Cirugía uterina previa.
Consentimiento informado no logrado.
V PROCEDIMIENTO 1, 2
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
•
• Consentimiento informado.
•
• Historia clínica completa.
•
• Hemoglobina, Grupo Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación, HIV/RPR.
•
• Antibioticoterapia profiláctica y/o terapéutica, según corresponda.
•
• Ecografía transvaginal, según necesidad.
•
• Riesgo Quirúrgico anestesiológico.
TÉCNICA
•
• Vía permeable con catéter endovenoso N° 18.
•
• Evacuación vesical preferentemente por micción voluntaria.
•
• Administración de anestesia.
•
• Asepsia y antisepsia en región perineal, vagina y cuello uterino.
•
• Examen pélvico bimanual.
•
• Colocación de valvas.
•
• Pinzamiento transversal de labio anterior cervical con pinza tirabala, y tracción angulada de
cérvix.
•
• Histerometría.
•
• Dilatación cervical de ser necesario, apoyando el borde cubital de la mano en plano perineal
posterior de la paciente.
•
• Uso de pinza de anillos para evacuar el mayor volumen de contenido uterino.

420
•
• Legrado uterino cuidadoso con la legra más grande que se logre introducir sin mayor resisten-
cia, hasta percibir una sensación de aspereza.
•
• Revisión complementaria de cuernos y fondo uterino con legra de menor tamaño.
•
• Revisión de hemostasia incluyendo área periorificial.
•
• Uso de uterotónicos según criterio médico.
•
• Examen organoléptico del material evacuado y envío de muestra para estudio anatomo-pa-
tológico.
VI COMPLICACIONES 4
A. INMEDIATA
•
• Desgarro cervical.
•
• Perforación uterina.
•
• Hemorragia uterina trans y/o posoperatoria.
Manejo de las complicaciones inmediatas
Las perforaciones pequeñas suelen cerrarse espontáneamente. Utilice antibióticos, oxitocina
y observe la evolución sin aplicar analgésicos. Si la paciente hace signos de peritonitis, debe
ser llevada a laparotomía para sutura del útero y evaluación de otras lesiones.
No debe ocultarse el problema. Escribir las complicaciones en la historia clínica. Informar
a la paciente.
B. MEDIATA
•
• EPI poslegrado uterino.
•
• Síndrome de Asherman.
2. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la Sociedad Española de Ginecolo-
gía y Obstetricia de 2000.
3. Romero R, Hsu YC, Athanassiadis P et al. Preterm delivery: A risk factor for retained placenta.
Am J Obstet Gynecol 1990;163: 823-825.
4. Alarcón MA. El legrado uterino, indicaciones, beneficios y riesgos. Guía de manejo. Universi-
dad de Santander. Mayo 2007.

421
ABORTO TERAPEÚTICO
CIE 10: O04
I DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo menor de 22 semanas con el consentimiento informado de la ges-
tante cuando es el único medio para salvar su vida o evitar un mal grave y permanente en su salud.
II INDICACIONES
Cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o evitar un mal grave y permanente
en su salud.
Las siguientes entidades clínicas, por el hecho de poner en riesgo la vida de la gestante o para
evitar un mal grave y permanente en su salud, se deben poner en conocimiento de las gestantes
interesadas para que puedan decidir y solicitar la interrupción del embarazo. Se llevará a cabo la
Junta Médica para revisar y decidir la interrupción terapéutica del embarazo. De decidir la interrup-
ción del embarazo, la gestante debe firmar el consentimiento informado luego de la opinión de la
Junta Médica, para una interrupción del embarazo por razones terapéuticas.
De acuerdo a lo consensuado por nueve sociedades médicas del Perú1
se considera las si-
guientes entidades clínicas en la gestante en las que se amerita evaluar la interrupción terapéutica
del embarazo:
•
• Insuficiencia renal crónica avanzada.
•
• Lupus eritematoso con daño renal severo.
•
• Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blanco y/o con morbilidades aso-
ciadas (Hipertensión Arterial Severa).
•
• Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopatía congénita o adquirida
(valvulares y no valvulares), hipertensión arterial y cardiopatía isquémica
•
• Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C, trombosis del sistema porto
esplénico con várices esofágicas.
•
• Lesión neurológica severa que empeora con el embarazo.
•
• Neoplasias malignas que requiera tratamiento quirúrgico, radioterapia o quimioterapia.
•
• Insuficiencia respiratoria demostrada por la existencia de una presión parcial de oxígeno me-
nor de 50 mm de mercurio y saturación de oxígeno en sangre menor de 85 %.
•
• Embarazo ectópico.
•
• Hiperémesis gravídica rebelde al tratamiento (que conlleve desequilibrio electrolítico severo)
•
• Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.
•
• Diabetes Mellitus avanzada con daño de órganos.
•
• Otras patologías que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante debidamente funda-
mentada por la junta médica como:
–
– Mujeres en diálisis.
–
– Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C, trombosis del sistema
porto esplénico con várices esofágicas
–
–
– Antecedente de psicosis puerperal que no respondió al tratamiento, por el riesgo de ho-
micidio o suicidio.
Entre otras patologías.
1 Publicación del “Taller de Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico para el aborto terapéutico”.-2005.

422
III PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
1. El médico o médica tratante, informa a la gestante sobre los diagnósticos y riesgos para su
vida o para su salud y los procedimientos terapéuticos.
2. La gestante será evaluada por el Servicio de Psiquiatría.
3. La gestante o su representante legal presenta la solicitud de atención de aborto terapéutico a
la Dirección General del INMP (ANEXO 1).
4. La Dirección Ejecutiva de Obstetricia y Ginecología (DEOG) recibe dicha solicitud y la refiere
al Departamento de Obstetricia y Perinatología (DOP), que determina el Servicio de Obstetri-
cia que tiene que tomar a cargo el proceso.
5. Recibida la solicitud, la jefatura del Servicio de Obstetricia, en un plazo de 48 horas, convoca-
rá a una Junta Médica.
6. La Junta Médica, constituida por lo menos por dos médicos Gineco-Obstetras y un médico
especialista relacionado con la patología de fondo que afecta a la gestante o un médico in-
tensivista, evaluarán el caso de acuerdo al marco legal vigente (ANEXO 2) e informarán al
Departamento de Obstetricia y Perinatología de lo actuado, con conocimiento de la DEOG.
7. Si la Junta Médica ha concluido que es recomendable la interrupción terapéutica del emba-
razo, la Jefatura inmediatamente designará al médico que llevará a cabo el procedimiento, el
cual será programado en las siguientes 24 horas.
8. Si la Junta Médica concluye que no es recomendable proceder a la interrupción terapéutica
del embarazo menor de 22 semanas, el Director de la DEOG comunicará a la gestante esta
decisión y las razones para ello. La gestante podrá solicitar a la DEOG realizar por última vez
una segunda Junta Médica con otros profesionales, en un plazo no mayor de 48 horas, con
conocimiento de la Dirección General.
9. Aprobado el procedimiento, la gestante o su representante legal, en caso que se encuentre
impedida de hacerlo, firmará el consentimiento informado y la autorización para el procedi-
miento de interrupción terapéutica del embarazo (Anexo 3), para realizarlo.
10. El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso, deberá a partir
de este momento pasar a ser parte de la historia clínica y deberá llevar la firma y el número
del DNI; en caso de ser iletrada y/o indocumentada, bastará con su huella dactilar.
11. Desde que la gestante solicita formalmente la interrupción voluntaria, por indicación terapéu-
tica, del embarazo menor de las 22 semanas hasta que se inicia la intervención, no debe
exceder de 6 días calendario.
12. Una vez ejecutada la intervención, la Jefatura del Servicio informará a al Departamento de
Obstetricia y Perinatología, y este a la Dirección Ejecutiva de Obstetricia y Ginecología.
13. Si la Jefatura no cumple con convocar a la Junta Médica, esta excede el tiempo establecido,
o la Junta Médica ha denegado la interrupción terapéutica del embarazo, la gestante podrá
recurrir ante el Director General del establecimiento para resolver en un plazo no mayor de 48
horas su caso.
IV JUNTA MÉDICA
•
• La Junta Médica estará constituida por dos médicos Gineco-Obstetras asistenciales, y un
médico especialista relacionado con la patología de fondo que afecta a la gestante o un mé-
dico intensivista, designados por la jefatura del Departamento de Obstetricia y Perinatología.
•
• La Junta Médica recibirá el informe del médico tratante, evaluará el caso, ampliará la anam-
nesis, o volverá a examinar si así lo estima conveniente, o solicitará la interconsulta con la
especialidad correspondiente, y dictaminará por la procedencia o no de la interrupción del
embarazo.

423
•
• Si la Junta Médica dictamina afirmativamente para proceder a la interrupción terapéutica del
embarazo menor de las 22 semanas, está en la facultad de la gestante aceptar o no la inter-
vención; en caso de aceptación se deberá garantizar que exista consentimiento informado por
escrito, de parte de la paciente o de su representante legal de ser el caso.
•
• Si la Junta Médica concluye que no es recomendable proceder a la interrupción terapéutica
del embarazo menor de 22 semanas, el Director de la DEOG comunicará a la gestante esta
decisión y las razones para ello. La gestante podrá solicitar a la DEOG realizar por última vez
una segunda Junta Médica con otros profesionales en un plazo no mayor de 48 horas, con
conocimiento de la Dirección General.
•
• No será necesario constituir ni convocar ningún Junta Médica en caso de presentarse las
siguientes entidades clínicas: Embarazo ectópico o Mola Hidatidiforme parcial con hemorragia
de riesgo materno.
V PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN
El médico Gineco-Obstetra debe comprobar que la mujer presenta realmente un embarazo, así
como el tiempo de gestación, porque es un elemento crítico en la selección del método para la
evacuación uterina y en la celeridad que se debe tener para atender el caso.
ANAMNESIS
•
• Se debe elaborar una historia clínica completa e integral.
•
• Precisar el primer día de la última menstruación normal, así como la regularidad o irregulari-
dad del régimen catamenial.
•
• Evaluar los antecedentes personales, obstétricos y quirúrgicos patológicos relevantes para
el procedimiento.
•
• Identificar otros síntomas: tensión mamaria, náuseas, vómitos, fatiga, cambios en el apetito,
frecuencia urinaria, dolor pélvico, fiebre, disnea, taquicardia, etc.
EXAMEN CLÍNICO
•
• Realizar el control de funciones vitales.
•
• Realizar el examen del aparato respiratorio y cardiovascular.
•
• Realizar el examen de abdomen.
•
• Realizar el examen ginecológico.
•
• Examen con espéculo para identificar características del cuello uterino e identificar signos de
infecciones de transmisión sexual (ITS) u otras enfermedades del tracto genital.
•
• Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento del istmo cervical; para determinar la posición del
cuello del útero, y el tamaño y posición del útero; y para confirmar el embarazo intrauterino de
acuerdo a las semanas de gestación.
EXÁMENES AUXILIARES
•
• Hemoglobina o hematocrito.
•
•
• Tiempo de coagulación y sangría.
•
• Pruebas serológicas: RPR, VIH. (Prueba rápida)
•
• Ecografía transvaginal según el caso.
•
• Dosaje de gonadotropinas coriónicas (HCG) según el caso.
•
• Además, aquellos exámenes que contribuyan al diagnóstico de enfermedades concomitantes.
•
• Dependiendo del caso, evaluación del riesgo quirúrgico y riesgo anestésico.
•
• Examen anatomopatológico del producto obtenido de la evacuación endouterina.

424
USO DE INMUNOGLOBULINAANTI-RH
•
• En los casos de mujeres Rh negativo, aplicar inmunoglobulina anti Rh al momento del proce-
dimiento quirúrgico.
•
• Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmunoglobulina
al momento de iniciar la medicación, para evitar la sensibilización de la gestante.
VI INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA
La atención en general y la orientación/consejería en particular deben darse con el modelo de los
5 pasos, dentro de un marco ético que requiere poner en el centro las necesidades de las mujeres
y el respeto a los siguientes derechos humanos:
•
• Derecho a la información completa, veraz, imparcial y útil.
•
• Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad.
•
• Libertad de conciencia y expresión.
•
• Respeto a la voluntad y elección.
•
• Derecho a la igualdad y a la no discriminación.
La orientación/consejería debe realizarse en tres momentos:
•
• Por el Servicio de Psicología
•
• Por el Servicio de Hospitalización:
I. Antes de la intervención.
II. Durante la intervención.
III. Después de la intervención.
VII CONSENTIMIENTO INFORMADO
Luego de cumplidas las etapas anteriores, se llenará con la gestante el formulario preestablecido
para el consentimiento informado, siempre y cuando esté de acuerdo con la interrupción terapéu-
tica del embarazo, con lo cual quedará expedito el camino para la intervención. Sugerir que su
pareja o un familiar sea uno de los testigos.
Se debe tener presente que la gestante puede cambiar su decisión, oponiéndose al procedi-
miento. En este sentido, el consentimiento no tendrá validez y se deberá asumir la decisión de la
gestante, quien deberá revocar el consentimiento informado con su firma e impresión digital, en
cuyo caso las/os profesionales de salud deberán brindar la atención prenatal en lo que quede del
proceso de gestación.
Siempre es importante explorar las dudas y conflictos posibles con la gestante y ayudarla a
clarificarlos.
Todos estos hechos deben registrarse en la historia clínica.
VIII PROCEDIMIENTOS PARA LA EVACUACIÓN DEL ÚTERO
Los procedimientos estarán en función a la cronología del embarazo:
Métodos hasta las 12 semanas de gestación
Según la OMS, los métodos recomendados son la aspiración manual endouterina (AMEU), el uso
de Mifepristona y el uso del Misoprostol.12, 25
MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL
Mifepristona 200 mg vía oral, dosis única.Alas 24-48 horas iniciar con Misoprostol 800 μg, seguido
de 400 μg vía sublingual cada 3 horas o hasta 5 dosis.
MISOPROSTOL SOLO
Misoprostol 800 μg vía sublingual o vaginal, cada 3 horas hasta 5 dosis.

425
Métodos para evacuar el útero entre las 13 y menos de 22 semanas
La evacuación del contenido uterino en este período, considera aplicar los esquemas terapéuticos
con Misoprostol según la edad gestacional. Producida la expulsión del contenido uterino, hay que
completar el procedimiento con una evacuación de la cavidad uterina por legrado uterino.4, 5
MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL
Mifepristona 200 mg vía oral, dosis única. A las 24-48 horas iniciar con Misoprostol 800 μg, sublin-
gual, seguido de 400 μg vía sublingual cada 3 horas hasta la expulsión o hasta 5 dosis.25
IX OFRECER ANTICONCEPCIÓN
•
• Evaluar conjuntamente con la mujer los inconvenientes/riesgos de un nuevo embarazo para
su estado de salud y la preservación de su vida.
•
• Brindar información precisa sobre la más amplia gama de opciones anticonceptivas. Tomar
en consideración la mejor opción anticonceptiva de acuerdo a las necesidades particulares de
cada mujer y a su estado de salud. Toda mujer debe saber que la ovulación puede retornar en
dos semanas después del procedimiento.
•
• Respetando las decisiones libres e informadas de la paciente, proceder a dar las indicaciones
sobre el uso del método de su elección, así como la facilitación de los mismos, con el fin que
pueda abandonar el servicio con protección anticonceptiva.
•
• Valorar la necesidad adicional de orientación/consejería o referencia por otras necesidades de
salud reproductiva, salud sexual o salud mental.
X CUIDADOS POSINTERVENCIÓN
•
• Las mujeres deben recibir del médico tratante: instrucciones muy claras sobre los cuidados
que son necesarios tener después del procedimiento.
•
• Deben poder reconocer los signos de alarma y contactar al médico en cuanto sea necesario.
•
• La mujer debe saber que después del procedimiento va a presentar sangrado y eventualmen-
te dolor que cede con analgésicos.
•
• En la interrupción terapéutica del embarazo en el primer trimestre las mujeres pueden retornar
a su labor muy pronto.
•
• Debe aconsejarse abstinencia sexual hasta su siguiente control.
•
• En caso necesario, administrar supresores de la lactancia.
•
• Garantizar la prevención de un nuevo embarazo.
•
• Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patología de fondo.
XI SEGUIMIENTO
•
• Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolución normal de la paciente
posintervención y reforzar el apoyo emocional y la consejería en salud sexual y reproductiva.
•
• La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruación.
XII CASOS DE EMERGENCIA
En caso de emergencia, estando en riesgo evidente e inminente la vida de la gestante, correspon-
de al Jefe de Guardia de Emergencia constituir y convocar de inmediato, bajo responsabilidad, a
una Junta Médica y tomar las acciones necesarias para resolver la situación en su guardia —de
ser posible— con la prontitud y celeridad del caso, que evite la muerte de la gestante o genere en
su salud un mal grave o permanente.
XIII COMPLICACIONES
Véanse AMEU y LU.

426
ATENCIÓN
PRENATAL
CONSULTA EN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
JUNTA MÉDICA
ORIENTACIÓN ANTES DE LA ITE
ORIENTACIÓN DURANTE LA ITE
ORIENTACIÓN DESPUÉS DE LA ITE
NO SOLICITA
NUEVA JUNTA
MÉDICA
SOLICITA
SEGUNDA
JUNTA MÉDICA
SOLICITUD DE LA GESTANTE PARA LA ITE
CONSENTIMIENTO AUTORIZACIÓN DE LA
GESTANTE PARA PROCEDIMIENTO DE ITE
PROCEDIMIENTO
DE ITE
ORIENTACIÓN /
CONSEJERÍA OFRECER
MÉTODO ANTICONCEPTIVO
¿REQUIERE
INTERRUPCIÓN
TERAPEÚTICA DEL
EMBARAZO?
¿APRUEBA?
¿APRUEBA?
GESTANTE < 22 SEMANAS CON
PATOLOGIA QUE PONE EN
PELIGRO SU SALUD O LA VIDA
ALTA CON INDICACIONES
CONSULTA MÉDICA
NO
NO
NO
SI
SI
SI
XIV FLUXOGRAMA

427
XV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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terapéutica del embarazo por causales de salud. PROMSEX. Lima, noviembre 2009.
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428
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misoprostol for preabortion cervical priming. Obtet Gynecol 1998; 92: 795-798.
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frente a la interrupción legal del embarazo. Relato final. Lima Perú SPOG/CMP Flora Tristán
Agosto 2004; pp 3.
32. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Colegio Médico del Perú. PROMSEX. Taller de
Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico para aborto terapéutico. Lima. Perú. 2005.
33. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, PROMSEX 2006, Protocolo de Manejo para
la Interrupción legal del embarazo. Hospital Belén - Trujillo.
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administration of misoprostol. Hum Reprod 2002; 17: 332-336.
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44. Resolución Ministerial N° 486-2014 que aprueba la “Guía Técnica Nacional para la estanda-
rización del procedimiento de la Atención Integral de la gestante en la Interrupción Voluntaria
por Indicación Terapéutica del Embarazo menor de 22 semanas con consentimiento informa-
do en el marco de lo dispuesto en el artículo 19° del Código Penal”. 2014.

429
XVI ANEXOS
ANEXO 1
SOLICITA: INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO
SEÑOR DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Yo _________________________________ identificada con DNI _____________ , y N° de His-
toria Clínica __________________ , y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he
recibido información y comprendido que embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará daños
graves y permanentes en mi salud física y mental, por los diagnósticos de:
Por lo que solicito voluntariamente la interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación médi-
ca. La decisión de hacerme este procedimiento es absolutamente mía. Puedo decidir no hacerme
el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud; en este caso eximo
de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta decisión no afectará mis derechos
a cuidados o tratamiento futuros.
Se me ha informado que su servicio de salud reúne las condiciones y el personal adecuados para
este procedimiento, y que una Junta Médica tomará la decisión final sobre la necesidad de la
interrupción terapéutica de mi embarazo.
Adjunto informes médicos correspondientes a mi caso.
He recibido una copia de este formulario.
Fecha ____/_____/____ __________________________
Mes / Día / Año Firma de la Usuaria Huella Digital
_______________________________
Nombre / Apellidos y Firma del Testigo (OPCIONAL)

430
ANEXO 2
JUNTA MÉDICA
Siendo las ……………. Horas del día ………………………………………………, se reúnen en Junta
MédicalosMédicosAsistentesdelServiciodeObstetricia………,yelJefedelServiciodeObstetricia
__________________________ y el especialista _______________________________
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Para evaluar la solicitud de la gestante:
NOMBRE: ___________________________________________________
N° de Historia Clínica: ________________ ,
Hospitalizada desde el día …………………………………….. en la cama N° ……………. , y que
revisado el caso clínico de la gestante tiene actualmente los siguientes diagnósticos:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Evaluado el caso según las evidencias clínicas y exámenes auxiliares, esta Junta Médica ha lle-
gado a las siguientes conclusiones:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Por lo que se decide la interrupción terapéutica del embarazo, de acuerdo a los procedimientos
establecidos en las Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología
del Instituto Nacional Materno Perinatal
Se comunicará esta decisión a la gestante y/o familiares.
En conformidad a lo anteriormente escrito, firman al pie de la página los integrantes de la Junta
Médica:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

431
ANEXO 3
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO
Autorización del procedimiento para la interrupción terapéutica del embarazo
Yo ___________________________________ identificada con DNI _____________ , y con HC
_____________ , y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibido información
de la Junta Médica del Servicio de Obstetricia ____ y comprendido lo siguiente:
Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará daños graves y permanentes en mi salud
física y mental.
La necesidad de una interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación de una Junta Médica.
La decisión de hacerme este procedimiento para la interrupción terapéutica de mi embarazo es
absolutamente mía. Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque
haya firmado esta solicitud, en este caso eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin
embargo esta decisión no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervención me han sido explicados.
Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria.
Se me ha informado que este establecimiento de salud reúne las condiciones y el personal ade-
cuados para este procedimiento.
Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles poste-
riores al procedimiento en las fechas que se me indique.
Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta soli-
citud, en este caso eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta decisión
no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Yo, ___________________________ por la presente consiento por mi propia voluntad a que se
me practique un procedimiento para interrumpir mi embarazo por razones terapéuticas, debido a
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……
Fecha ____/_____/____ __________________________
Mes / Día / Año Firma de la Paciente Huella Digital
________________________________ ________________________________
Nombre / Apellidos y Firma del Testigo Firma y sello del personal que brinda
la orientación y consejería

432
Si la usuaria es analfabeta, presenta déficit mental, enfermedades psiquiátricas o es menor de 16
años, un pariente o representante legal deberá firmar la siguiente declaración.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha
impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.
Fecha ____/_____/____ __________________________

Yo, _________________________________ , con CMP __________ , he verificado la solicitud y
la decisión libre e informada y declaro procedente la interrupción terapéutica del embarazo.
____________________________
Firma y sello de el/la médico/a
_____________________________________________________________________________
REVOCATORIA A CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ………………………………………………………………… REVOCO, o sea desisto del
consentimiento firmado en fecha ………………………………. para el procedimiento de interrupción
terapéutica del embarazo, asumiendo las responsabilidades que esta decisión pueda traer a mi
salud
Fecha ____/_____/____ __________________________

433
EJEMPLO
Junta Médica
Siendo las 09:00 Horas del día 14/09/2016, se reúnen en Junta Médica los Médicos Asistentes del
Servicio de Obstetricia C y el Jefe del Servicio de Obstetricia C:
1. Enrique Guevara Ríos
2. Edgar Tamayo Barrio de Mendoza
3. Antonio Luna Figueroa
4. Luis Kobayashi Tsutsumi
Para evaluar la historia clínica de la paciente: MARÍA QUISPE PÉREZ, con N° de Historia Clínica:
123456, y que revisado el caso clínico de la gestante tiene actualmente los siguientes diagnósticos:
1. GESTANTE DE 19 SEMANAS.
2. FETO CON MÚLTIPLES MALFORMACIONES CONGÉNITAS INCOMPATIBLES CON
LA VIDA.
3. TRANSTORNO DE ADAPTACIÓN (SEGÚN I/C PSIQUIATRÍA).
Evaluado el caso según las evidencias clínicas y exámenes auxiliares, esta Junta Médica ha
llegado a las siguientes conclusiones:
LA GESTACIÓN ACTUAL CON FETO INCOMPATIBLE CON LA VIDA, PONE EN RIESGO SU
SALUD FISICA Y MENTAL
Médica:

434
INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO EN GESTANTES
CON 22 SEMANAS O MÁS DE GESTACIÓN
I DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo desde las veintidós (22) semanas o más, previo consentimiento
informado de la gestante o su representante legal, cuando es el único medio para salvar su vida o
para evitar un daño grave y permanente en la salud de la mujer.
II OBJETIVO
Estandarizar los procedimientos para la atención integral de la gestante en los casos de interrup-
ción terapéutica del embarazo de veintidós (22) semanas o más, con consentimiento informado,
cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un daño
grave y permanente.
III BASE LEGAL
•
• Código Penal de 1991, artículo 119°
•
• Guía Técnica Nacional para la estandarización del procedimiento de la Atención Integral de
la gestante en la Interrupción Voluntaria por Indicación Terapéutica del Embarazo menor de
22 semanas con consentimiento informado en el marco de lo dispuesto en el artículo 119º
del Código Penal, aprobada por Resolución Ministerial N° 486-2014/MINSA, de fecha 27 de
junio de 2014.
•
• Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.
•
• Decreto Legislativo N° 1161. Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
•
• Ley Nº 26842, Ley General de Salud.
•
• Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de sa-
lud y su Reglamento, el Decreto Supremo N° 015-2015-SA, aprobado el 13 de agosto de 2015.
•
• Norma Técnica de Salud N° 124-2016-MINSA-V.01: Norma Técnica de Salud de Planificación
Familiar, aprobada por Resolución Ministerial N° 652-2016/MINSA.
•
• Ley N° 28983, Ley de Igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres.
•
• Declaración Universal de los Derechos Humanos.
•
• Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.
•
• Convención de los Derechos del Niño.
•
• Convención Americana sobre Derechos Humanos.
IV PRINCIPIOS QUE GUÍAN LA APLICACIÓN DE LA CAUSAL TERAPÉUTICA
•
• Respeto para no interferir, directa o indirectamente, en el ejercicio del derecho a la salud de
las mujeres que optan por una interrupción legal.
•
• Cumplimiento. Adoptando medidas y generando todas las condiciones necesarias (infraes-
tructura, reglamentación, recursos humanos, insumos), para disponer de la capacidad institu-
cional necesaria para garantizar los servicios de interrupción.
•
• Igualdad y no discriminación. Cualquier mujer que se encuentre en las condiciones de la
causal terapéutica debe poder acceder a una interrupción. Ni los profesionales ni las mujeres
deben ser discriminados por las decisiones que tomen sobre la causal terapéutica. La nega-
ción de los servicios de ILE o su obstaculización, se consideran una forma de discriminación,
por tratarse de servicios que solo requieren las mujeres.
•
• Interpretación literal de las prohibiciones. Se debe considerar la salud en todas sus dimen-
siones (física, psicológica y social), no adicionar requisitos o exigir determinado porcentaje de

435
gravedad. Si existiese duda sobre si la causal es aplicable o no, se debe optar por la interpre-
tación que favorece su aplicación.
•
• Respeto a la autonomía de la mujer en la toma de decisiones sobre su salud y su vida,
incluidas las decisiones para preservarlas.
•
• Práctica médica basada en evidencias y derechos, en el marco del ordenamiento jurídico
interno y los estándares internacionales de derechos humanos; no en las creencias religiosas
o la moral personales de los prestadores.
V INDICACIONES DE INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA
A. Cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante; o
B. Cuando la gestante es portadora de una entidad clínica u obstétrica en que la continuación del
embarazo coloca en riesgo su salud física o mental, con peligro de producirle un daño grave
y permanente.
Las siguientes entidades clínicas y obstétricas, por el hecho de poner en riesgo la vida de
la gestante o su salud física o mental, de manera grave y permanente, deben ser comunicadas
a todas las gestantes interesadas, para que puedan decidir de manera libre e informada y, de
ser el caso, firmar el consentimiento informado que autoriza el procedimiento, luego de recibir la
opinión de la Junta Médica, para la interrupción del embarazo con veintidós (22) semanas o más
por razones terapéuticas.
Se considera que las siguientes entidades clínicas y obstétricas en toda gestante de 22 sema-
nas o más, ameritan evaluar la interrupción terapéutica del embarazo:
CONDICIONES CLÍNICAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS
• Insuficiencia renal crónica avanzada.
• Lupus eritematoso con daño renal severo.
• Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño
de órgano blanco y/o con morbilidades asociadas
(Hipertensión Arterial Severa).
• Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional
III-IV por cardiopatía congénita o adquirida
(valvulares y no valvulares), hipertensión arterial y
cardiopatía isquémica.
• Insuficiencia respiratoria severa demostrada por
la existencia de una presión parcial de oxígeno en
sangre menor de 50 mmHg.
• Insuficiencia hepática crónica causada por
hepatitis B, hepatitis C, trombosis del sistema porto
esplénico con várices esofágicas.
• Lesión neurológica severa que empeora con el
embarazo.
• Neoplasias malignas que requieran tratamiento
quirúrgico, radioterapia o quimioterapia.
• Insuficiencia respiratoria demostrada por la
existencia de una presión parcial de oxígeno menor
de 50 mm de mercurio y saturación de oxígeno en
sangre menor de 85 %.
• Diabetes Mellitus avanzada con daño de órganos.
• Mujeres en diálisis.
• Preeclampsia grave con daño
sistémico.
• Eclampsia y/o Síndrome de HELLP.
• Hiperémesis gravídica refractaria
al tratamiento con desequilibrio
electrolítico severo o signos de
disfunción hepática.
• Hígado graso agudo del embarazo.
• Placenta previa con sangrado profuso.
• Ruptura prematura de membranas
pretérmino con oligohidramnios severo
o anhidramnios.
• Corioamnionitis con signos de
Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica, sepsis y/o choque séptico.
• Desprendimiento Prematuro de la
Placenta normoinserta.
• Inminencia de rotura uterina.
• Rotura de vasa previa, con sangrado
profuso.

436
CONDICIONES CLÍNICAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS
• Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis
B, C, o trombosis del sistema porto esplénico con
várices esofágicas.
• Seria alteración psicológica de la gestante con riesgo
de provocar un daño auto infligido o un desorden
psicológico permanente, cuando el feto está
afectado por una anomalía congénita o alteración
cromosómica que se considere incompatible con
la posibilidad de sobrevivir al nacer. Por ejemplo,
anencefalia-exencefalia-acráneo, hidranencefalia
alobar, agenesia renal bilateral, patología renal
bilateral con secuencia Potter, ectopia cordis,
pentalogia de Cantrell, cromosomopatías: trisomía
18, trisomía 13, trisomía 9, triploidias demostradas
con cariotipo.
• Antecedentes de psicosis puerperal que no
respondió al tratamiento, con riesgo alto de homicidio
o suicidio.
• Otras patologías que pongan en riesgo la vida o la
salud física o mental de la gestante, debidamente
fundamentadas por la junta médica.
VI PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
1. El médico o médica tratante, identifica el problema clínico u obstétrico y comunica de la posi-
bilidad de la interrupción del embarazo.
2. La gestante o su representante legal presenta la solicitud de interrupción terapéutica del em-
barazo ≥ 22 semanas (Anexo 1).
3. Dependiente del caso clínico (si no es una emergencia prioridad I-II) la gestante será evaluada
de manera integral, lo que incluye su evaluación por los profesionales de salud mental.
4. El Jefe de Guardia o el Jefe del Servicio, dependiendo del caso (exceptuando las emergen-
cias prioridad I-II) convocará a una Junta Médica.
5. La Junta Médica, constituida por lo menos por dos médicos Gineco-obstetras y un médico
especialista relacionado con la patología de fondo que afecta a la gestante o un médico in-
tensivista, evaluarán el caso de acuerdo con el marco legal vigente (Anexo 2), informando al
Departamento de Obstetricia y Perinatología de lo actuado con conocimiento de la DEOG.
6. Si la Junta Médica concluye que es recomendable la interrupción terapéutica del embarazo,
dependiendo del caso y en atribución a la Ley de Emergencia, se procederá a la brevedad
posible o en su defecto la Jefatura designará inmediatamente al médico que llevará a cabo el
procedimiento, el cual será programado dentro de las siguientes 24 horas.
7. Si la Junta Médica concluye que no es recomendable la interrupción terapéutica del embara-
zo, será reportado al Director de la DEOG, quien comunicará a la gestante esta decisión y las
razones que la sustentan, en un plazo no mayor de 48 horas.
8. En este último caso, si no es una emergencia clínica, la gestante o el médico tratante que
solicitó la interrupción podrá solicitar a la DEOG realizar por última vez una segunda Junta
Médica, con otros profesionales, en un plazo no mayor de 48 horas, con conocimiento de la
Dirección General.

437
9. Aprobado el procedimiento, la gestante o su representante legal, cuando lo requiera, firmará
el consentimiento informado y la autorización para realizar el procedimiento de interrupción
terapéutica del embarazo (Anexo 3).
10. El consentimiento de la gestante o de su representante legal, de ser el caso, formará parte de
la historia clínica y deberá llevar la firma y el número del DNI de la gestante; en caso de ser
iletrada y/o indocumentada, bastará con su huella dactilar.
11. Una vez ejecutada la intervención, la Jefatura del Servicio informará al Departamento de
Obstetricia y Perinatología y este a la Dirección Ejecutiva de Obstetricia y Ginecología.
12. El lapso desde que la gestante solicita formalmente la interrupción voluntaria por indicación
terapéutica del embarazo mayor de veintidós (22) semanas hasta que se inicia la intervención
en forma oportuna, no debe exceder de seis (6) días calendario.
VII PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN
El médico Ginecobstetra debe comprobar el tiempo de gestación, elemento crítico para la elección
del método más apropiado para la evacuación uterina, y para la celeridad con que se debe atender
el caso.
1. ANAMNESIS
•
• Se debe elaborar una historia clínica completa e integral.
•
• Precisar el primer día de la última menstruación normal, así como la regularidad o irregulari-
dad del régimen catamenial.
•
• Evaluar los antecedentes personales, obstétricos y quirúrgicos patológicos, relevantes para
el procedimiento.
•
• Identificar otros síntomas: tensión mamaria, náuseas, vómitos, fatiga, cambios en el apetito,
frecuencia urinaria, dolor pélvico, fiebre, disnea, taquicardia, hemorragia, etc.
2. EXAMEN CLÍNICO
•
• Realizar el control de funciones vitales.
•
• Realizar el examen del aparato respiratorio y cardiovascular.
•
• Realizar el examen de abdomen.
•
• Realizar el examen obstétrico, según tiempo de gestación.
•
• Realizar el examen ginecológico.
•
• Examen con espéculo para identificar características del cuello uterino e identificar signos de
infecciones de transmisión sexual (ITS) u otras enfermedades del tracto genital.
•
• Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento del istmo cervical; para determinar la posición del
cuello del útero, y el tamaño y posición del útero; y para confirmar el embarazo intrauterino de
acuerdo con las semanas de gestación.
3. EXÁMENES AUXILIARES
•
• Hemoglobina o hematocrito.
•
•
• Tiempo de coagulación y sangría.
•
• Pruebas serológicas: RPR, VIH (Prueba rápida)
•
• Ecografía transvaginal según el caso (después de las 22 semanas es necesario)
•
• Dosificación de gonadotropinas coriónicas (HCG) según el caso. Solo sería necesario en caso
de sospecha de enfermedad trofoblástica.
•
• Además, aquellos exámenes que contribuyan al diagnóstico de enfermedades concomitantes.
•
• Dependiendo del caso, evaluación del riesgo quirúrgico y riesgo anestésico.
•
• Examen anatomopatológico del producto obtenido.

438
4. USO DE INMUNOGLOBULINAANTI-RH
•
• En los casos de mujeres Rh negativo aplicar inmunoglobulina anti Rh al momento del proce-
dimiento médico o quirúrgico.
•
• Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmunoglobulina
al momento de iniciar la medicación, para evitar la sensibilización de la gestante.
VIII INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA
La atención en general y la orientación/consejería en particular deben darse con el modelo de los
5 pasos, dentro de un marco ético que requiere poner en el centro las necesidades de las mujeres
y el respeto a los siguientes derechos humanos:
•
• Derecho a la información completa, veraz, oportuna, imparcial y útil.
•
• Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad.
•
• Libertad de conciencia y expresión.
•
• Respeto a la autonomía y elección.
•
• Derecho a la igualdad y a la no discriminación.
La orientación/consejería debe realizarse por el Servicio de Hospitalización, en tres momentos:
1. Antes de la intervención.
2. Durante la intervención.
3. Después de la intervención.
Es importante explorar con la gestante, las dudas y conflictos posibles que pudiera tener y ayu-
darla a clarificarlos. Todos estos hechos deben registrarse en la historia clínica.
IX CONSENTIMIENTO INFORMADO
Luego de cumplidas las etapas anteriores se llenará con la gestante el formulario preestablecido
para el consentimiento informado, siempre y cuando esté de acuerdo con la interrupción terapéu-
tica del embarazo, o se trate de una emergencia, con lo cual quedará expedito el camino para la
realización del procedimiento.
Se debe tener presente que la gestante puede cambiar su decisión, oponiéndose a la eje-
cución del procedimiento, salvo que se trate de una emergencia prioridad I-II. En este caso, el
consentimiento no tendrá validez y se deberá respetar la decisión de la gestante, quien deberá
revocar el consentimiento informado con su firma e impresión digital. Las/os profesionales de salud
deberán brindar la atención prenatal en lo que reste del proceso de gestación.
X PROCEDIMIENTOS PARA LA EVACUACIÓN DEL ÚTERO
Dependiendo de la causa que origina la interrupción:
1. Método quirúrgico: cirugía por cesárea o histerotomía.
2. Métodos clínicos para evacuar el útero de 22 a más semanas: la evacuación del conte-
nido uterino en este periodo, considera aplicar los esquemas terapéuticos con Mifepristona y
Misoprostol o Misoprostol solo, según la edad gestacional. Producida la expulsión del conte-
nido uterino, hay que completar el procedimiento con el alumbramiento espontáneo y/o una
evacuación de la cavidad uterina por legrado uterino.
La Mifepristona se administra a la mujer para que lo tome por vía oral, como paciente
ambulatorio. La Mifepristona, generalmente, no tiene efectos secundarios y la mayoría de las
mujeres permanecen asintomáticas, sin sangrado ni calambres. Entre las veinticuatro (24) a
cuarenta y ocho (48) horas después de tomar Mifepristona, la mujer debe regresar a la institu-
ción para comenzar el Misoprostol. El intervalo entre medicamentos debe respetarse siempre
que sea posible, ya que el tiempo para completar la expulsión es más corto cuando se toma

439
Mifepristona 1-2 días antes del Misoprostol, lo que significa que las mujeres pasan menos
tiempo haciendo calambres y menos tiempo en las instalaciones. Si es necesario, el tiempo
entre la Mifepristona y el Misoprostol puede acortarse o eliminarse, ya que incluso cuando
se toma Mifepristona al mismo tiempo que el Misoprostol, el régimen combinado es aún más
efectivo que el Misoprostol solo.
XI OFRECER ANTICONCEPCIÓN
•
• Evaluar conjuntamente con la mujer los inconvenientes/riesgos de un nuevo embarazo para
su estado de salud y la preservación de su vida.
•
• Brindar información precisa sobre la más amplia gama de opciones anticonceptivas. Tomar
en consideración la mejor opción anticonceptiva de acuerdo a las necesidades particulares de
cada mujer y a su estado de salud. Toda mujer debe saber que la ovulación puede retornar en
dos semanas después del procedimiento de interrupción.
•
• Respetando las decisiones libres e informadas de la mujer, proceder a dar las indicaciones
sobre el uso del método de su elección, así como la facilitación de los mismos, para que
pueda abandonar el servicio con protección anticonceptiva.
•
• Valorar la necesidad adicional de orientación/consejería o referencia por otras necesidades de
salud reproductiva, salud sexual o salud mental.
XII CUIDADOS POSINTERVENCIÓN PARA LAS MUJERES
•
• Deben recibir del médico tratante: instrucciones muy claras sobre los cuidados que son nece-
sarios después del procedimiento.
•
• Deben poder reconocer los signos de alarma y contactar al médico en cuanto sea necesario.
•
• Deben saber que después del procedimiento va a presentar sangrado y eventualmente dolor,
que cede con analgésicos.
•
• Debe aconsejarse abstinencia sexual hasta su siguiente control.
•
• En caso necesario, administrar supresores de la lactancia.
•
• Garantizar la prevención de un nuevo embarazo.
•
• Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patología de fondo.
XIII SEGUIMIENTO
•
• Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolución normal de la paciente
posintervención y reforzar el apoyo emocional y la consejería en salud sexual y salud repro-
ductiva.
•
• La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruación.
XIV COMPLICACIONES
Véanse complicaciones poscesárea y/o histerotomía.

440
XV FLUXOGRAMA
CONSULTA EN SERVICIO DE
PSIQUIATRÍA DEPENDIENDO
DEL CASO (SI NO ES EMERGENCIA)
JUNTA MÉDICA (NO ES EMERG)
CONSENTIMIENTO AUTORIZACIÓN
DE LA GESTANTE PARA
PROCEDIMIENTO DE ITE
ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA
GENÉTICA OFRECER MÉTODO
ANTICONCEPTIVO
NO SOLICITA
NUEVA JUNTA
MÉDICA
SOLICITA
SEGUNDA
JUNTA MÉDICA
ATENCIÓN
PRENATAL
PROCEDIMIENTO
DE ITE
GESTANTE DE 22 SEMANAS O MÁS
CON PATOLOGÍA QUE PONE EN
PELIGRO SU SALUD O LA VIDA
CONSULTA MÉDICA O
ATENCIÓN EN
EMERGENCIA
¿REQUIERE
INTERRUPCIÓN
TERAPEÚTICA DEL
EMBARAZO?
¿APRUEBA?
¿APRUEBA?
NO
NO
NO
SI
SI
SI
ALTA CON INDICACIONES
ORIENTACIÓN
DURANTE DE LA ITE
ORIENTACIÓN
DESPUÉ S DE LA ITE
ORIENTACIÓN
ANTES DE LA ITE

441
XVI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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442
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rización del procedimiento de la Atención Integral de la gestante en la Interrupción Voluntaria
por Indicación Terapéutica del Embarazo menor de 22 semanas con consentimiento informa-
do en el marco de lo dispuesto en el artículo 19° del Código Penal”. 2014.

443
XVI ANEXOS
ANEXO 1
SOLICITA: INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO
SEÑOR DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
Yo _________________________________ identificada con DNI _____________ , y N° de His-
toria Clínica __________________ , y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he
recibido información y comprendido que embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará daños
graves y permanentes en mi salud física y mental, por los diagnósticos de:
Por lo que solicito voluntariamente la interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación médi-
ca. La decisión de hacerme este procedimiento es absolutamente mía. Puedo decidir no hacerme
el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud; en este caso eximo
de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta decisión no afectará mis derechos
a cuidados o tratamiento futuros.
Se me ha informado que su servicio de salud reúne las condiciones y el personal adecuados para
este procedimiento, y que una Junta Médica tomará la decisión final sobre la necesidad de la
interrupción terapéutica de mi embarazo.
Adjunto informes médicos correspondientes a mi caso.
Fecha ____/_____/____ __________________________
Mes / Día / Año Firma de la Usuaria Huella Digital
_______________________________
Nombre / Apellidos y Firma del Testigo (OPCIONAL)

444
ANEXO 2
JUNTA MÉDICA
Siendo las ……………. Horas del día ………………………………………………, se reúnen en Junta
MédicalosMédicosAsistentesdelServiciodeObstetricia………,yelJefedelServiciodeObstetricia
__________________________ y el especialista _______________________________
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Para evaluar la solicitud de la gestante:
NOMBRE: ___________________________________________________
N° de Historia Clínica: ________________ ,
Hospitalizada desde el día …………………………………….. en la cama N° ……………. , y que
revisado el caso clínico de la gestante tiene actualmente los siguientes diagnósticos:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Evaluado el caso según las evidencias clínicas y exámenes auxiliares, esta Junta Médica ha lle-
gado a las siguientes conclusiones:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Médica:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

445
ANEXO 3
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO
Autorización del procedimiento para la interrupción terapéutica del embarazo
Yo ___________________________________ identificada con DNI _____________ , y con HC
_____________ , y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibido información
de la Junta Médica del Servicio de Obstetricia ____ y comprendido lo siguiente:
Mi embarazo actual pone en riesgo mi vida, o causará daños graves y permanentes en mi salud
física y mental.
La necesidad de una interrupción terapéutica de mi embarazo por indicación de una Junta Médica.
La decisión de hacerme este procedimiento para la interrupción terapéutica de mi embarazo es
absolutamente mía. Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque
haya firmado esta solicitud, en este caso eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin
embargo esta decisión no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Los inconvenientes, riesgos y beneficios asociados con esta intervención me han sido explicados.
Todas mis preguntas han sido contestadas en forma satisfactoria.
Se me ha informado que este establecimiento de salud reúne las condiciones y el personal ade-
cuados para este procedimiento.
Me comprometo a seguir las indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles poste-
riores al procedimiento en las fechas que se me indique.
Puedo decidir no hacerme el procedimiento en cualquier momento, aunque haya firmado esta soli-
citud, en este caso eximo de responsabilidades a los médicos tratantes, sin embargo esta decisión
no afectará mis derechos a cuidados o tratamiento futuros.
Yo, ___________________________ por la presente consiento por mi propia voluntad a que se
me practique un procedimiento para interrumpir mi embarazo por razones terapéuticas, debido a
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……
Fecha ____/_____/____ __________________________
________________________________ ________________________________
Nombre / Apellidos y Firma del Testigo Firma y sello del personal que brinda
la orientación y consejería

446
Si la usuaria es analfabeta, presenta déficit mental, enfermedades psiquiátricas o es menor de 16
años, un pariente o representante legal deberá firmar la siguiente declaración.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha
impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.
Fecha ____/_____/____ __________________________

Yo, _________________________________ , con CMP __________ , he verificado la solicitud y
la decisión libre e informada y declaro procedente la interrupción terapéutica del embarazo.
____________________________
Firma y sello de el/la médico/a
_____________________________________________________________________________
REVOCATORIA A CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ………………………………………………………………… REVOCO, o sea desisto del
consentimiento firmado en fecha ………………………………. para el procedimiento de interrupción
terapéutica del embarazo, asumiendo las responsabilidades que esta decisión pueda traer a mi
salud
Fecha ____/_____/____ __________________________

447
CESÁREA
O82.0 Parto por cesárea electiva
O82.1 Parto por cesárea de emergencia
I DEFINICIÓN
Es la extracción por vía abdominal de un feto mayor de 22 semanas, vivo o muerto, con la placenta
y sus membranas, a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una Histerotomía.
CESÁREA ELECTIVA
Es la cesárea que se realiza en gestantes portadoras de una patología materna o fetal que con-
traindica o no permite un parto por vía vaginal. Es una intervención programada, antes del inicio
del trabajo de parto; la indicación puede ser desde la atención prenatal o estando la paciente
hospitalizada.
CESÁREA DE EMERGENCIA
Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patología de aparición súbita
que no admite un tiempo de espera, entre la indicación y el inicio de la intervención, mayor de 30
minutos, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones.(*)
II OBJETIVO
Realizar el parto quirúrgico ante la posibilidad o riesgo de que se produzca por vía vaginal.
III INDICACIONES
INDICACIONES ABSOLUTAS
•
• Placenta Previa Total o Parcial.
•
• Acretismo placentario diagnosticado por Eco Doppler antes del parto.
•
• Cesárea anterior 2 o más veces.
•
• Cesárea anterior que no cumpla los requisitos para parto vaginal. Véase Guía de Parto Vagi-
nal en cesárea anterior.
•
• Presentación podálica.
•
• Embarazo gemelar con dos fetos o primer feto en podálica.
•
• Presentación de cara en mento púbica.
•
• Presentación de frente en feto a término.
•
• Prolapso o Procúbito del cordón umbilical.
•
• Macrosomía fetal con peso fetal estimado de 4.500 g o más en nulípara o multípara sin ante-
cedentes de parto con feto de peso superior a 4.500 g.
•
• Sufrimiento fetal agudo sin condiciones para parto inminente.
•
• Incompatibilidad Céfalo Pélvica.
•
• Situación Transversa.
•
• Infección activa primaria o concurrente por virus de herpes simple genital (VHS).
•
• Infección por virus de hepatitis C (VHC).
•
• Infección por VIH o enfermedad de SIDA.
•
• Tumores Obstructivos benignos y malignos.
•
• Cirugía Uterina Previa, Antecedente de Plastia vaginal.
•
• Embarazo múltiple (3 o más).
•
• Embarazo por Fertilización in vitro u otra técnica de reproducción asistida.

448
•
• Anomalías fetales como: Hidrocefalia, Mielomeningocele, Siameses, Gastroquisis, Onfalocele
gigante, Síndrome de Dandy-Walker.
INDICACIONES RELATIVAS
•
• Sufrimiento Fetal Agudo
•
• Anomalías Fetales.
•
• Embarazo Múltiple
•
• Asimetría Pélvica
•
• Desproporción pélvica, con prueba de trabajo de parto fallida.
•
• Distocia de variedad de presentación, asinclitismo, transversa o posterior persistente después
de prueba de trabajo de parto.
•
• Embarazo gemelar con primer feto o ambos en cefálica.
•
• RPM de más de 24 horas
•
• Oligoamnios con pruebas de bienestar fetal negativas.
•
• Situación oblicua en multípara sin trabajo de parto.
•
• Psicosis, Retardo mental, Trastorno de Conciencia
•
• Preeclampsia Severa, Eclampsia, Síndrome HELLP
•
• Insuficiencia Cardiorrespiratoria
•
• Enfermedad Oftalmológica (miopía > 6 dioptrías, antecedente de desprendimiento de retina).
Al ser un procedimiento que está destinado a salvar la vida de la paciente o de su producto, no
tiene contraindicación definida.
V PROCEDIMIENTO
REQUISITOS
1. Consentimiento Informado
2. En Caso de Cesárea Electiva
•
• Historia Clínica Completa
•
• Nota Preoperatoria
•
• Exámenes Preoperatorios: Hemograma, Hemoglobina o Hematocrito, Grupo y Factor Rh,
Perfil de Coagulación, Tiempo de Coagulación, Tiempo de Sangría, Recuento de plaquetas,
Glicemia, Urea, Creatinina, VIH, RPR y Sedimento de Orina.
•
• Electrocardiograma, si mayor de 35 años.
•
• Evaluación preanetésica el día anterior.
•
• Descarte de Hepatitis B en zonas Endémicas
•
• Riesgo Quirúrgico.
•
• Depósito de sangre.
•
• Preparación Psicológica.
•
• No Ingesta de alimentos por horas antes de la cirugía programada.
•
• Retirar joyas y dentaduras postizas, no usar cosméticos. Vestir con bata delgada y limpia.
•
• Baño completo, cabello firmemente sujetado.
•
• Recorte de vello en el área operatorio con tijeras (30 minutos antes de la cirugía).
•
• Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo programado, con vendaje
compresivo de miembros inferiores, profilaxis de la tromboembolia.
•
• Colocación de sonda vesical o vaciamiento de vejiga.
•
• Realizar desinfección de vagina con yodopovidona 7,5 %.

449
3. Cesárea de Emergencia
•
• Nota de Ingreso de Emergencia o nota preoperatoria de piso.
•
• Exámenes Preoperatorios: Hemograma, Hemoglobina o Hematocrito, Grupo y Factor Rh,
Perfil de Coagulación, Tiempo de Coagulación, Tiempo de Sangría, Recuento de plaquetas,
Glicemia, Urea, Creatinina, Test de ELISA para tamizaje de VIH, RPR.
•
• Preparación Previa a la Intervención.
•
• Colocación de sonda vesical.
•
• Desinfección de vagina con yodopovidona 7,5 %.66
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS. RECOMENDACIÓN DE NIVEL DE EVIDENCIA: A64-66
•
• Se usarán como antibióticos de primera línea de elección una cefalosporina de primera ge-
neración.
•
• El procedimiento consiste en la administración de dos (02) gramos de Cefazolina o Cefalotina,
EV en dosis única.
•
• En caso de alergia a las cefalosporinas o penicilina, los antibióticos a utilizar serían:
Clindamicina 600 mg EV.
•
• La administración del antibiótico profiláctico se realizará entre 60-120 minutos antes de la
incisión de piel.
•
• En la cesárea categoría urgente, la administración es inmediata.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CESÁREA SEGMENTARIA
•
• Aplicar la Lista de Seguridad de la Cirugía, según formato establecido.
•
• En casos con indicación por sufrimiento fetal agudo, verificar signos de vida fetal antes de
iniciar la cesárea.
•
• En casos con indicación por periodo expulsivo demorado, realizar tacto vaginal antes de ini-
ciar la cesárea.
•
• Lavado de manos
•
• Lavado de pared abdominal con agua y jabón.
•
• Lavado de piel con Clorhexidina al 4 % o yodopovidona 7,5 %. Recomendación B.12, 13, 14
•
• Cateterización Vesical con sonda de Foley.16, 17, 18, 19, 20
•
• Incisión Johel Cohen o Pfannienstiel.21, 22, 23, 24, 25, 26 (ANEXO)
•
• Realizar la incisión media infraumbilical en casos de Preeclampsia severa, Eclampsia y Sín-
drome de HELLP, con la finalidad de garantizar la exploración hepática, aun cuando se haya
realizado previamente a la cesárea una ecografía.
•
• Disección roma del TCSC.25, 26, 27, 28, 29
•
• Incisión transversa de 2 cm de aponeurosis, separación de los músculos rectos anteriores del
abdomen y apertura digital del peritoneo, luego disección roma.25, 26, 27, 28, 29
•
• Incisión uterina de 2 cm en repliegue vesicouterino y luego expansión roma en dirección
céfalo caudal. Recomendación A.30, 31, 32
•
• Clampaje de cordón umbilical al minuto de la extracción fetal.36, 37, 38, 39
•
• Extracción de la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, previa adminis-
tración de oxitocina 5-10 UI vía EV.40, 41, 42-64
•
• Exteriorización uterina y dilatación cervical. La decisión debe basarse en la preferencia del
cirujano.43, 44
•
• Cierre de la pared uterina con sutura ácido poliglicólico o poliglactina Nro. 1 en dos planos
con sutura continua simple. Opcionalmente se puede utilizar catgut crómico.45, 46, 47,48, 49, 50, 51-64
•
• Cierre del peritoneo parietal. La decisión debe basarse en la preferencia del cirujano.56, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72
•
• Cierre de los músculos rectos. La decisión debe basarse en la preferencia del cirujano.57

450
•
• Cierre de aponeurosis con sutura ácido poliglicólico o poliglactina Nro. 1/0 en sutura continua
simple, con separación de 1 a 1,5 cm. La sutura continua cruzada puede usarse en pacientes
obesas, bordes sangrantes o por elección del cirujano.58
•
• Cierre del TCSC cuando el grosor es de más 2 cm con sutura ácido poliglicólico o poliglactina
Nro. 2/0 en puntos separados.59, 60, 61
•
• Cierre de la piel con sutura nylon 3/0 en sutura subcutánea continua.
POSOPERATORIO INMEDIATO
•
• Vigilancia en sala de Recuperación por 4 horas.
•
• Control del estado de conciencia, si anestesia general.
•
• Control de la regresión del bloqueo neurológico, si anestesia regional.
•
• Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de contracción uterina cada 15
minutos.
•
• Fluidoterapia y uso de Oxitócicos y analgésicos.
•
• Ketorolaco 60 mg IM c/8 horas.
•
• En pacientes con perfusión renal disminuida: Preeclampsia severa, sepsis y poshemorragia,
no usar AINES ni pirazolonas.
•
• Si se cuenta con bomba de infusión: Fentanilo 50 mg diluido en 100 cc de ClNa 9 % a razón
de 5 cc/hora.
•
• Movilización Precoz.
•
• Retirar sonda vesical.
POSOPERATORIO TARDÍO
•
• Comenzar la alimentación oral con líquidos en cuanto la paciente manifieste el deseo de
beber o comer.
•
• Iniciar la deambulación asistida entre 8-12 horas de acuerdo a la evolución de la paciente
respecto a la recuperación de sensibilidad y motricidad.
•
• Funciones vitales cada 6 horas.
•
• Orientación y apoyo para el inicio y mantenimiento de la lactancia materna.
•
• Administración de analgésicos por indicación médica en las primeras 24 horas y después
según demanda de acuerdo al grado de dolor
•
• Orientación/consejería en planificación familiar para que opte por un medio de planificación
familiar.
•
• Alta hospitalaria entre 48-72 horas.
PROCEDIMIENTOS EN LA REALIZACIÓN DE LAS ORIENTACIONES AL ALTA
•
• Orientar asistencia a consulta a los de 7 días, conjuntamente con el recién nacido.
•
• Orientación para el mantenimiento de lactancia materna exclusiva.
•
• Medidas de higiene personal para la prevención de infecciones.
•
• Cuidado de la herida operatoria y signos de alarma.
•
• Proveer suplementos nutricionales (hierro y vitaminas), orientar sobre alimentación balancea-
da de acuerdo a la realidad cultural de la familia.
•
• Apoyo emocional en caso de pérdida fetal. Descartar signos de depresión posparto mediante
aplicación del Test de Edimburgo.
•
• Orientación/Consejería sobre métodos de planificación familiar y provisión del método elegido.
•
• Entregar certificado único de Identidad (CUI).
•
• Estimular los vínculos afectivos y el apego, autoestima y autocuidado.
•
• Entregar contenidos educativos.
•
• Orientación para identificación temprana de signos de alarma de la puérpera y el recién nacido.

451
REPORTE OPERATORIO
•
• Fecha y hora de inicio y término de la operación.
•
• Diagnóstico Preoperatorio.
•
• Diagnóstico Posoperatorio.
•
• Nombre del Cirujano, Asistentes, Anestesiólogo, Instrumentista y circulante.
•
• Tipo de Anestesia.
•
• Tiempo Operatorio.
•
• Hallazgos y condiciones del recién nacido.
•
• Procedimiento.
•
• Pérdida Sanguínea.
•
• Incidentes.
•
• Condición de la Paciente al salir de sala de operaciones.
VI COMPLICACIONES
•
• Hemorragia por atonía uterina, Acretismo o desgarro uterino.
•
• Hematoma de la Histerorrafia o Retroperitoneal.
•
• Lesión del Tracto urinario.
•
• Infecciones Tardías: Infecciones de herida Operatoria, endometritis, infecciones urinarias.
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452
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51. R

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