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Este documento presenta una guía de práctica clínica sobre la vigilancia y el manejo del parto único espontáneo. La guía provee evidencias y recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento, vigilancia y seguimiento del parto normal. El objetivo es estandarizar las mejores prácticas clínicas durante el proceso de parto para asegurar resultados positivos tanto para la madre como para el recién nacido.
![Vigilancia y el Manejo del Parto
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++
UPP, a través de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clínico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia
complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007
confirmada
9](https://image.slidesharecdn.com/imss05208eyr-110222205438-phpapp02/85/Imss-052-08_ey_r-9-320.jpg)
![A
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36](https://image.slidesharecdn.com/imss05208eyr-110222205438-phpapp02/85/Imss-052-08_ey_r-36-320.jpg)
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- 1. Guía de Práctica Clínica Vigilancia y manejo del parto Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-052-08
- 2. Vigilancia y el Manejo del Parto Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF. Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deberá ser citado como Guía para la Vigilancia y el Manejo del Parto, México: Secretaria de Salud; 2009 Esta Guía puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trámite 2
- 3. Vigilancia y el Manejo del Parto O80 Parto Único Espontáneo Guía de Práctica Clínica Para la Vigilancia y el manejo del Parto Autores: Dr. Alfredo Colón Lucach Ginecología y Obstetricia IMSS HGZ/MF 1 Baja California Sur Dra. Reyna Erika Franco Laguna Ginecología y Obstetricia IMSS HGZ 1A Venados Sur D.F. Dr. Edgar Alfonso Herrerías Alfaro Ginecología y Obstetricia IMSS HGZ 2A Troncoso. Sur D.F. Dra. Agustina Consuelo Medécigo Medicina Familiar IMSS División de Excelencia Clínica. Micete Coordinación UMAE Dra. Leonora Velázquez Gómez Ginecología y Obstetricia IMSS UMAE HGO CMNO Jalisco Validación Interna: Dr. Joaquín Oliva Cristerna Ginecología y Obstetricia IMSS HGO Tlatelolco. Norte D.F. Validación Externa: Ginecología y Obstetricia y Dr. Jesús Carlos Briones Garduño Medicina Crítica Dr. Jorge Ralf Kunhardt Rasch Ginecología y Obstetricia Academia Mexicana de Cirugía A.C. Ginecología y Obstetricia, Dr. Victor M Vargas Hernández Ginecología Oncológica y Biología de la reproducción 3
- 4. Vigilancia y el Manejo del Parto Índice 1 Clasificación ............................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Guía...................................................................................................... 6 3 antecedentes generales ............................................................................................................................ 7 3.1 Justificación ....................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Guía ....................................................................................................................... 7 3.3 Definición .......................................................................................................................................... 8 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Diagnóstico ...................................................................................................................................... 10 4.1.1 Diagnóstico clínico.................................................................................................................. 10 4.2 Tratamiento ..................................................................................................................................... 11 4.2.1 Tratamiento farmacológico.................................................................................................... 11 4.2.2 Tratamiento no farmacológico ............................................................................................ 13 4.3 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 15 4.4 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda ............................... 21 Algoritmos ................................................................................................................................................... 22 5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 25 6. Anexos .................................................................................................................................................... 28 6.1 Protocolo de búsqueda ................................................................................................................... 28 6.1.1 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación .......................... 29 6.2 Clasificación o escalas de la enfermedad ...................................................................................... 30 6.3. Medicamentos ................................................................................................................................ 34 7. Bibliografía .............................................................................................................................................. 36 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 37 9. Comité Académico ................................................................................................................................. 38 10. Directorio ............................................................................................................................................. 39 11. Comité Nacional Guías De Práctica Clínica ....................................................................................... 40 4
- 5. Vigilancia y el Manejo del Parto 1 Clasificación Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-052-08 PROFESIONALES DE LA SALUD Médicos Ginecólogos y Obstetras, Médico Familiar CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD 0 80 PARTO UNICO ESPONTÁNEO O 809 PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN GRD Parto Vaginal sin Diagnóstico complicado 373 CATEGORÍA DE GPC Segundo Nivel de Atención Vigilancia Manejo USUARIOS POTENCIALES Médico Ginecólogo y Obstetra, Médicos en formación (pregrado, servicio social y residentes) Instituto Mexicano del Seguro Social TIPO DE ORGANIZACIÓN Delegaciones o UMAE participantes: Baja California Sur, Sur D.F, Jalisco, Coordinación de Excelencia Clínica. DESARROLLADORA Unidades Médicas participantes: HGZ/MF 1 de BCS, HGZ 1A Venados Sur D.F, HGZ 2A Troncoso Sur D.F, UMAE HGO CMNO Jalisco. POBLACIÓN BLANCO Mujeres con embarazo de bajo riesgo a termino en trabajo de parto FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social PATROCINADOR Vigilancia y manejo de los períodos del trabajo de parto - Conducción y sus indicaciones - Analgesia obstétrica - Amniotomía INTERVENCIONES Y Atención del parto ACTIVIDADES CONSIDERADAS - Episiotomía - Revisión del canal del parto - Episiorrafía Atención del puerperio inmediato Mejorar la calidad de la atención de la paciente en trabajo de parto IMPACTO ESPERADO EN SALUD Disminuir la morbi-mortalidad del binomio madre-hijo Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 8 Guías seleccionadas: 3 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas METODOLOGÍA1 Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos MÉTODO DE VALIDACIÓN Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión externa : Academia de Cirugía CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-052-08 FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 5
- 6. Vigilancia y el Manejo del Parto 2. Preguntas a responder por esta Guía 1. ¿Se justifica el uso rutinario de enema en las pacientes en trabajo de parto? 2. ¿Se justifica el realizar tricotomía de la zona perineal de la paciente en trabajo de parto? 3. ¿Cuáles son las indicaciones para la conducción del trabajo de parto? 4. ¿Se justifica la amniotomía para acortar la fase activa del trabajo de parto? 5. ¿Se justifica el vaciamiento vesical durante el trabajo de parto? 6. ¿Cuál es el momento adecuado para el pinzamiento del cordón umbilical? 7. ¿Existe evidencia suficiente para indicar de forma rutinaria el uso de oxitócicos posterior al alumbramiento? 8. ¿Esta indicada la revisión de cavidad uterina en forma rutinaria posterior al alumbramiento? 6
- 7. Vigilancia y el Manejo del Parto 3 antecedentes generales 3.1 Justificación La atención obstétrica en nuestro país y en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representa una de las principales causas de atención médica. La atención del parto eutócico se ha visto afectada por la intervención creciente de lo que en el fondo no es más que un proceso fisiológico y que actualmente tiene una gran variabilidad en su manejo. La tendencia de resolver el embarazo por medio de una operación cesárea no se ha disminuido a pesar de múltiples estrategias, tan sólo en el 2007, de los 525,474 nacimientos que se atendieron en el IMSS en régimen ordinario, 241,062 (45.8%) fueron por cesárea (Data Mart 2007), este porcentaje de cesáreas se encuentra por arriba del indicador de 15%, sugerido de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los últimos años se han realizado diferentes estudios para mejorar la calidad de la atención del parto y disminuir la mortalidad materna y perinatal. El desarrollo de la investigación en este campo ha mostrado aspectos que deben ser incorporados y otros que deben ser abandonados en la práctica clínica. 3.2 Objetivo de esta Guía La Guía de Practica Clínica “Para la Vigilancia y el Manejo del Parto” forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del segundo nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1.- Mejorar la calidad asistencial en la paciente obstétrica y promover la atención del parto eutócico, en el segundo nivel de atención del IMSS. 2.- Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento científico disponible, que puedan aplicarse en la mayoría de las unidades hospitalarias con atención obstétrica de segundo nivel de atención. 3.- Ofrecer un apoyo en la vigilancia y manejo del trabajo de parto, sin sustituir el criterio médico y de acuerdo a las características específicas de cada paciente. 7
- 8. Vigilancia y el Manejo del Parto 4.- Que el personal de salud involucrado en la atención del parto favorezca un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las pacientes 5.- Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.3 Definición Parto normal: Se define como aquel de comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontanea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones (OMS 1996). _Primer período del trabajo de parto (Dilatación): tiene un promedio de duración en nulíparas de 9.7 horas y en multíparas de 8 horas. Fase latente: es el período de tiempo donde hay contracciones dolorosas y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta 4 cm y que en promedio dura 6.4 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas 4.8 horas. Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatación progresiva a partir de 4 cm. _Segundo período del trabajo de parto (Expulsión): Se inicia desde que se completa la dilatación y concluye con la expulsión del producto y tiene una duración promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y 8.5 minutos en pacientes multigestas. _Tercer período del trabajo de parto (Alumbramiento): Período comprendido desde la expulsión del producto hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 5 minutos. 8
- 9. Vigilancia y el Manejo del Parto 4. Evidencias y Recomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de 2++ UPP, a través de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007) capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007 confirmada 9
- 10. Vigilancia y el Manejo del Parto Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.1. E Evidencia R Recomendación /R Buena Práctica 4.1 Diagnóstico 4.1.1 Diagnóstico clínico Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En pacientes con embarazo de término en trabajo de parto sin patología asociada o E condición materna y/o fetal que contraindique Ia la resolución por vía vaginal, ésta será la GPC España, 2007 preferida, para disminuir la morbilidad asociada a la práctica de la cesárea sin una indicación médica. La resolución del embarazo a término por vía vaginal, es la indicada en pacientes sin A R patología asociada y sin condición materna y/o GPC España, 2007 fetal que contraindique a la misma. Paciente con embarazo de término en trabajo de parto con cesárea previa, sin patología Ia E asociada o condición materna y/o fetal que contraindique la resolución por vía vaginal, será The American College of Obstetricians and candidata a realizar una prueba de trabajo de Gynecologists, 2006 parto. 10
- 11. Vigilancia y el Manejo del Parto La mayoría de las pacientes con cesárea previa con una incisión transversa baja y un período A R intergenésico mayor a 18 meses son The American College of Obstetricians and candidatas para una prueba de trabajo de Gynecologists, 2006 parto. En pacientes con embarazo de término en trabajo de parto y patología asociada no E complicada, (Preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, Ia enfermedades tiroideas, cardiopatías, epilepsia, The American College of Obstetricians and asma crónica, trombocitopenias, hepatitis, Gynecologists, 2006 enfermedad tromboembólica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal) la vía de resolución preferida debe ser la vaginal, a menos de que exista contraindicación materna y/o fetal para ella. La mayoría de las pacientes con embarazo de término en trabajo de parto, con patología A R asociada no complicada son candidatas para The American College of Obstetricians and una prueba de trabajo de parto con vigilancia Gynecologists, 2006 estrecha. 4.2 Tratamiento 4.2.1 Tratamiento farmacológico Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Durante el período de dilatación el uso rutinario de soluciones glucosadas intravenosas E (I.V.) con un aporte mayor de 25 gr de glucosa, produce aumento de niveles de No especificada glucosa en sangre materna, seguida de un GPC Argentina, 2004 aumento de los niveles de insulina. Esto produce un aumento de los niveles de glucosa en plasma del producto y una disminución del PH en sangre arterial del cordón umbilical. El uso excesivo de soluciones endovenosas libres de sales pueden llevar a hiponatremia tanto a la madre como a los recién nacidos. 11
- 12. Vigilancia y el Manejo del Parto En caso de utilizar solución I.V. glucosada al 5 R %, no rebasar el aporte de 25 gr de glucosa Consenso del grupo que durante el trabajo de parto. elaboró la guía La colocación rutinaria de venoclisis, disminuye la posibilidad de que la embarazada se mueva No especificada E libremente. GPC Argentina, 2004 No utilizar en forma rutinaria soluciones I.V., en fase temprana de trabajo de parto, iniciarlas R hasta la administración de la analgesia Consenso del grupo que obstétrica u oxitócicos. elaboró la guía Para el manejo del dolor la analgesia epidural es 1a E la más efectiva y duradera. GPC Argentina, 2004 Su uso se asocia con más partos vaginales instrumentales, trabajos de partos más largos 2a E en mujeres nulíparas, sobre todo sí se inicia GPC Argentina, 2004 antes de los 5 cm de dilatación. No usar la analgesia epidural en forma B R rutinaria. En los casos necesarios, usarla GPC Argentina, 2004 posterior a los 5 cm de dilatación. La aplicación de analgesia epidural requiere de No especificada E un equipo y personal especializado. GPC Argentina, 2004 La aplicación de analgesia epidural debe ser R con el equipo y personal especializado. GPC Argentina, 2004 12
- 13. Vigilancia y el Manejo del Parto En nuestro medio, para la aplicación de R analgesia obstétrica, se requiere el Consenso del grupo que consentimiento informado de la paciente. elaboró la guía 4.2.2 Tratamiento no farmacológico Evidencia / Recomendación Nivel/Grado PERIODO DE DILATACIÓN La educación de la paciente en control prenatal, para reconocer los signos y síntomas E del trabajo de parto, disminuye el número de 2a consultas por falso trabajo de parto. GPC España, 2007 Instruir a la embarazada en el reconocimiento B R de los signos de trabajo de parto verdadero. GPC España, 2007 No hay diferencias significativas en la duración del trabajo de parto, uso de oxitócicos, 2a E analgésicos, fórceps o cesáreas entre las GPC España, 2007 mujeres que caminan libremente o permanecen en decúbito lateral (p>0.05). Facilitar que la embarazada pueda deambular y adopte la posición de acuerdo a sus B R necesidades y preferencias en caso de que no GPC España, 2007 exista patología que complique la evolución del trabajo de parto y/ó ruptura de membranas La restricción severa de líquidos a la madre 2a E puede producir deshidratación y cetosis. GPC España, 2007 13
- 14. Vigilancia y el Manejo del Parto Permitir la ingesta de líquidos de acuerdo a las B R necesidades de la paciente. GPC España, 2007 RASURADO PERINEAL Y APLICACIÓN DE ENEMA EVACUANTE No se han encontrado diferencias con respecto Ia E a morbilidad infecciosa materna en pacientes GPC España, 2007 con rasurado perineal y sin rasurado perineal. No realizar en forma rutinaria el rasurado A R perineal en pacientes en trabajo de parto. GPC España, 2007 Realizar rasurado parcial del vello del área A R perineal, exclusivamente si se considera GPC España, 2007 necesario al realizar una sutura. En caso de que se requiera la tricotomía, sólo NOM-007-SSA2-1993 R informar a la paciente que se le va a realizar el procedimiento No se encontraron diferencias significativas en la tasa de infecciones puerperales y neonatales, E en la duración del parto y en la frecuencia de Ia dehiscencia de episiotomía con el uso de GPC España, 2007 enema o sin él. No realizar en forma rutinaria la aplicación del A R enema. GPC España, 2007 14
- 15. Vigilancia y el Manejo del Parto 4.3 Vigilancia y Seguimiento Evidencia / Recomendación Nivel / Grado TRABAJO DE PARTO El uso del partograma predice el modo de 2a E nacimiento y duración de trabajo de parto. GPC España, 2007 Con el uso del partograma se disminuye el trabajo de parto prolongado (6.4% vs 3.4%), E las cesáreas de urgencias (9.9 % vs 8.3%), el 2a número de cesáreas en embarazos únicos sin GPC Argentina, 2004 factores de riesgo (6.2% vs 4.5%) y las complicaciones intraparto (0.5% vs 0.3%). El uso de partogramas que incluyen líneas de acción, aumenta la frecuencia de partos 1a E vaginales reduciendo la morbilidad materna, NCC – WCH, 2007 predice el modo de nacimiento y la duración del trabajo de parto. Para la vigilancia del trabajo de parto, utilice A R partogramas que incluyan líneas de acción. España 2007, Argentina, 2004 y NCC – WCH, 2007 Utilice el partograma como método de B R evaluación del progreso del trabajo de parto. GPC España, 2007 Cuando se utiliza el monitoreo fetal continuo, 1a E se asocia a un número mayor de cesáreas, GPC España, 2007 partos instrumentales y uso de analgesia. 15
- 16. Vigilancia y el Manejo del Parto Realizar auscultación intermitente con doptone R o estetoscopio de Pinard en mujeres con A embarazo de riesgo bajo, en trabajo de parto. GPC España, 2007 MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO La práctica de la amniotomía aunado al uso de E oxitocina, reduce el periodo de dilatación (de 1a 65 a 120 minutos). NCC – WCH, 2007 La práctica de la amniotomía más oxitocina A R será indicada en pacientes con fase activa de NCC – WCH, 2007 trabajo de parto. En pacientes con fase latente prolongada R (tabla 5) no realizar amniotomía hasta llegar a Consenso del grupo que la fase activa y encajamiento del producto. elaboró la guía No realizar amniotomía de rutina. R B GPC España, 2007 El monitoreo fetal continúo para evaluar el uso de oxitocina posterior a la amniotomía “en el 1a E trabajo de parto activo”, no mostró diferencias GPC Argentina, 2004 en cuanto a la calificación de Apgar e internamiento del recién nacido. El 80 % de las mujeres a quienes se les aplicó 1a E oxitocina tuvieron más dolor. GPC Argentina, 2004 La oxitocina es una medicación, que sólo debe ser utilizada bajo indicaciones válidas y con un A R control estricto de las contracciones y de la GPC Argentina, 2004 salud materno-fetal. 16
- 17. Vigilancia y el Manejo del Parto CONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE TRABAJO DE PARTO La bradicardia (<120/min), taquicardia (>160/min) o las desaceleraciones de la No especificada E frecuencia cardiaca fetal (FCF) pueden reflejar GPC Argentina, 2004 una alteración de la salud fetal. Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal con doptone o estetoscopio de Pinard, R cada 30 minutos en el primer período y cada NCC – WCH, 2007 15 minutos durante el segundo periodo; registrarla en el partograma. El monitoreo electrónico continúo de la FCF, no disminuye la mortalidad perinatal y se 1a E asocia con un aumento significativo de GPC Argentina, 2004 cesáreas y de partos vaginales asistidos. El monitoreo electrónico continuo de la FCF, A R sólo se recomienda en embarazos y partos de GPC Argentina, 2004 alto riesgo. SEGUNDO PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO (EXPULSIVO) No hay evidencia suficiente de que dirigir el No especificada E pujo durante el período expulsivo, otorgue GPC Argentina, 2004 beneficio Si el trabajo de parto se desarrolla en forma normal no se hará pujar a la paciente si no lo R desea (a excepción de que cuente con bloqueo GPC Argentina, 2004 peridural). Ejercer la maniobra de Kristeller en este No especificada E período puede ser perjudicial tanto para el GPC Argentina, 2004 útero, periné y feto. No debe realizarse la maniobra de Kristeller R durante el segundo período de trabajo de Argentina, 2004 parto. 17
- 18. Vigilancia y el Manejo del Parto La duración promedio del segundo período de parto (expulsivo) es de 8.5 minutos en III E pacientes multíparas y de 33 minutos en Clínicas de Norteamérica nulíparas. 2005 En una mujer nulípara luego de 2 horas y en una multípara luego de una hora, las III E posibilidades de parto espontáneo se ven GPC Argentina, 2004 reducidas a medida que pasa más tiempo. Si las condiciones maternas y fetales son C R buenas, no intervenga en el proceso del mismo, GPC Argentina, 2004 antes del tiempo recomendado. POSICIÓN MATERNA DURANTE EL SEGUNDO PERÍODO DE PARTO (EXPULSIVO) No se conoce evidencia suficiente para indicar II b E una posición que mejore la evolución del GPC España, 2007 segundo período del trabajo de parto. Hay evidencia suficiente de que la posición semisentada (vertical) o en decúbito lateral E tienen mayores ventajas que la posición en II b decúbito dorsal (las mujeres refieren menos GPC Argentina, 2004 dolor, hay menos trauma perineal y menos infecciones). La posición vertical (vs decúbito dorsal o litotomía) durante el período expulsivo, acorta E su duración (media 4.29’ IC 95% 2.95 a II b 5.64’), reduce el número de partos asistidos GPC España, 2007 (R.R: 0.84; IC 95% 0.73-0.98) y episiotomías (R.R: 0.84; IC 95% 0.79-0.91). Se recomienda la posición semisentada R (semifowler) en la atención del segundo Consenso del grupo que periodo del parto. elaboró la guía 18
- 19. Vigilancia y el Manejo del Parto No se han encontrado diferencias con respecto 1a E al riesgo de trauma perineal con el uso vs no GPC Argentina, 2004 uso de maniobras para proteger el periné. Se recomienda usar la maniobra de protección del periné y control de la salida de la cabeza del Consenso del grupo que R feto, durante el segundo periodo del trabajo de elaboró la guía parto. No se han encontrado diferencias con respecto 1a E al riesgo de trauma perineal con el uso del GPC Argentina, 2004 masaje perineal o depresión perineal. No hay evidencias suficientes para recomendar A R el uso de masaje o depresión perineal. GPC Argentina, 2004 EPISIOTOMÍA La práctica selectiva de la episiotomía, se asoció con un riesgo menor de traumatismo 1a E perineal posterior (RR: 0.74, IC95% 0.71- GPC España, 2007 0.77) y menos complicaciones en la cicatrización (RR: 0.69, IC 95% 0.56-0.85). Se recomienda realizar la episiotomía de forma A R selectiva y no sistemática. GPC España, 2007 Da mayor beneficio dejar los desgarros de No especificada E primer grado sin suturar. GPC España, 2007 Los desgarros de primer grado, deben ser suturados para mejorar la cicatrización; dejar R sin suturar si los bordes están bien afrontados y España, 2007 y sin sangrado. NCC – WCH, 2007 19
- 20. Vigilancia y el Manejo del Parto PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL El colocar al recién nacido (posterior a su expulsión), por debajo del nivel de la vulva E durante 3 minutos o hasta que el cordón 1 a y III umbilical deje de latir, antes de su pinzamiento, GPC Argentina 2004 permite el paso de 80 ml de sangre de la placenta al RN, lo que le aporta 50 mg de hierro a sus reservas y disminuye la frecuencia de anemia por déficit de hierro, en el primer año de vida. Coloque al recién nacido por debajo ó a nivel de la vulva durante 3 minutos y realice el AyB R pinzamiento del cordón umbilical hasta que GPC Argentina, 2004 este deje de latir. La ligadura tardía del cordón umbilical, no se recomienda en los siguientes casos: R _Madre Rh negativa sensibilizada No especificada _Circular de cordón apretada al cuello GPC Argentina 2004 _Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer _RN pretérmino TERCER PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO (ALUMBRAMIENTO) El uso de la oxitocina y derivados de la ergotamina disminuyen la pérdida de sangre 1a E posparto sobre todo en las mujeres con riesgo GPC Argentina 2004 de hemorragia (OR=0.41 IC 95% 0.33-0.52). La presencia de náuseas, vómitos, cefalea e 1a E hipertensión posparto se presentan con mayor GPC Argentina, 2004 frecuencia con el uso de la ergotamina. GPC España, 2007 Se recomienda la administración de 10 UI de A R oxitocina, vía intramuscular, inmediatamente GPC Argentina 2004 y posterior al nacimiento del recién nacido. NCC – WCH, 2007 Realice el examen minucioso de la placenta por R su cara fetal y materna y de las membranas GPC Argentina 2004 para evaluar su integridad. 20
- 21. Vigilancia y el Manejo del Parto CONTACTO PRECOZ MADRE-RECIEN NACIDO El contacto precoz madre-recién nacido, se asocia con efectos benéficos respecto a la 1a E lactancia del 1º al 4º mes postparto (OR: 1.82, GPC España, 2007 IC 95% 1.08-3.07), al vínculo, acortamiento de la duración del llanto y estabilidad cardio respiratoria. El recién nacido y su madre deben permanecer A R juntos tras el parto y no separarse en ningún GPC España, 2007 momento, si la salud de ambos lo permite. CUIDADOS POSTPARTO La atención del periodo postparto inmediato deberá realizarse con vigilancia de signos No especificada E vitales, involución uterina y sangrado GPC Argentina, 2004 transvaginal. Evaluar en la madre: temperatura, pulso, R presión arterial, involución uterina, loquios, GPC Argentina, 2004 y estado emocional y uresis espontanea. NCC – WCH, 2007 4.4 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En caso de que la paciente sea trabajadora, R extender incapacidad por 42 días a partir de la Norma IMSS fecha de parto 21
- 22. Vigilancia y el Manejo del Parto Algoritmos Algoritmo 1. Valoracion inicial en admision de tococirugia. Admisión Hospitalaria Pacientes con embarazo a termino con signos y *Presencia de uno o más síntomas de trabajo de parto de los siguientes datos -Actividad uterina regular -Dilatación cervical = > a 4 cm. -Borramiento del cervix > 80% -Ruptura de membranas No ¿Presenta fase activa de trabajo Si de parto? * ¿Tiene factores de ¿Tiene factores de riesgo? riesgo? No Si Si No Hospitalización y/ó evaluar Valorar bienestar fetal y Admision a labor con Admision a labor con envío a tercer nivel de Admision diferida y vigilancia estrecha vigilancia estrecha atención seguimiento ambulatorio, (Monitoreo continuo (Monitoreo intermitente con indicaciones precisas materno fetal) materno fetal, ver tabla 3) 22
- 23. Vigilancia y el Manejo del Parto Algoritmo 2. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el servicio de labor Fase activa del trabajo de parto ¿Con patologia asociada no No complicada? Si Signos vitales cada hora Signos vitales cada 2 horas Colocación de venoclisis Valorar colocación de venoclisis Monitorizacion continua de FCF y actividad Valoracion intermitente de FCF y actividad Uterina uterina Valoracion pelvimetria clinica Valoracion pelvimetria clínica Valoracion de condiciones cervicales Valoracion de condiciones cervicales Evaluar amniotomia Evaluar amniotomia Valorar analgesia obstetrica Valorar analgesia obstetrica Valorar conduccion Valorar conducción ¿Progresión normal del trabajo de parto? (ver tabla **Presenta uno ó mas de los 4 y 5) siguientes datos: *FCF normal Dilatacion estacionaria Actividad uterina regular Distocia de contracción Distocia de partes blandas No ** Sí * Dilatacion y borramiento completo Período expulsivo prolongado Altura de la Presentacion +3 Deterioro matero y/o fetal Operacion cesarea Atencion del parto 23
- 24. Vigilancia y el Manejo del Parto A lg o ritm o 3 . A te n c ió n d e l p a rto : s e g u n d o y te rc e r p e río d o S e g u n d o p e río d o d e tra b a jo d e p a rto (la b o r) V a lo ra c ió n d e F C F e n fo rm a in te rm ite n te (c a d a 3 0 m in u to s ) P a c ie n te e n p o s ic io n s e m ifo w le r A s e o d e re g io n g e n ito c ru ra l V a lo ra c ió n d e s o n d e o v e s ic a l V a lo ra r a n e s te s ia p e rin e a l y e p is io to m ia P ro te c c io n d e l p e rin e P in z a m ie n to ta rd ío d e c o rd ó n u m b ilic a l E n tre g a d e l re c ié n n a c id o a l m é d ic o p e d ia tra . T e rc e r p e río d o d e tra b a jo d e p a rto (a lu m b ra m ie n to ) A p lic a c io n d e 1 0 U I d e o x ito c in a in tra m u s c u la r R e v is io n d e p la c e n ta y m e m b ra n a s R e v is io n d e c a n a l d e l p a rto E p is io rra fia y /ó re p a ra c ió n d e d e s g a rro s e n c a s o n e c e s a rio A s e o g e n ita l P a s a a p u e rp e rio d e b a jo rie s g o (a lo ja m ie n to c o n ju n to ) V ig ila r s ig n o s vita le s, (te m p e ra tu ra , p u ls o , p re s ió n a rte ria l) in v o lu c ió n u te rin a y lo q u io s d u ra n te la e s ta n c ia E xte n d e r in c a p a c id a d e n c a s o n e c e sa rio 24
- 25. Vigilancia y el Manejo del Parto 5. Definiciones Operativas Alojamiento conjunto: la ubicación del recién nacido y su madre en la misma habitación, para favorecer el contacto precoz y permanente así como la lactancia materna exclusiva. Amniotomía: ruptura artificial de las membranas amnióticas, para iniciar o acelerar el trabajo de labor. Analgesia: alivio del dolor sin pérdida de la conciencia. Apgar: es un examen clínico, empleado en gineco-obstetricia al momento de nacimiento, donde el médico pediatra obtiene una primera valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el estado general del neonato después del parto. El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisiológicos y anatómicos simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiración. A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado de la prueba. El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuación al minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación. Calidad de la atención: atención en salud con los siguientes atributos, un alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo de riesgos y alto grado de satisfacción en el paciente e impacto final en la salud. Cérvix favorable: se dice que un cérvix es favorable cuándo sus características clínicas corresponden a un Bishop mayor de 6 (Tabla 2). Conducción del trabajo de parto: intervención médica para regularizar la intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas mediante el uso de oxitocina, con el propósito de completar el trabajo de parto. Dehiscencia: el término designa la apertura espontánea de una herida quirúrgica. Desgarro perineal: daño a los tejidos del periné -Grado I: sólo daño en piel. -Grado II: daño a músculos perineales, pero sin daño al esfínter anal -Grado III: daño a músculos perineales involucrando al esfínter anal: 3 a- Lesión con afectación < de 50% del esfínter anal 3 b- Lesión con afectación > de 50% del esfínter anal 3 c- Desgarro con afectación del esfínter anal interno -Grado IV: Daño al perineo involucrando el esfínter anal completo (externo e interno) y del epitelio anal. Doptone (fonodetector de frecuencia cardiaca fetal): dispositivo portable utilizado para amplificar y contar la frecuencia cardiaca fetal. 25
- 26. Vigilancia y el Manejo del Parto Edad gestacional: duración del embarazo, calculada a partir de la fecha de última menstruación confiable, sin uso de metodología anticonceptiva tres meses previos a la concepción y expresada en semanas y días. Embarazo de alto riesgo: aquel en el que existen factores que condicionan una mayor probabilidad de eventos y resultados desfavorables para la salud materna o perinatal. Los factores pueden ser biológicos, socioeconómicos y/o ambientales. Embarazo de término: embarazo con 37 a 41 semanas de gestación, calculados a partir de la fecha última de menstruación confiable. Embarazo normal: estado fisiológico de la mujer que inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. Embarazo prolongado: embarazo de más de 42 semanas de gestación o mayor de 294 días, calculados a partir de la fecha última de menstruación confiable. Episiorrafia: sutura por planos de la episiotomía. Episiotomía: Incisión del perineo en el momento del parto, utilizada para prevenir los desgarros perineales severos. Estetoscopio Pinard: dispositivo simple con forma de cono, que colocado sobre el vientre materno ayuda a escuchar la frecuencia cardiaca fetal. Feto: producto de la concepción, desde la decima tercera semana de embarazo y durante el tiempo que permanece en el interior del seno materno. Hemorragia postparto: Es una de las principales causas de mortalidad materna, y se define como la pérdida sanguínea de 500 ml o más después de terminado el tercer período de trabajo de parto. Loquios: es la secreción vaginal normal durante el puerperio, que contiene sangre y moco. El flujo de loquios continúa, típicamente, por 4 a 6 semanas y huele similar al olor del flujo menstrual. Un olor fétido de los loquios puede indicar una posible infección (endometritis). Manejo activo del parto: Es la combinación de la amniotomía con la administración de oxitocina con la finalidad de acelerar el trabajo de parto. Maniobra de Kristeller: Consiste en ejercer presión sobre el fondo del útero durante el período expulsivo. Maniobra de protección del periné (Ritgen modificada): Durante la expulsión de la cabeza fetal se colocan sobre el periné los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el índice contacten con el ángulo perineal, mientras la segunda mano aplica una presión suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsión. Monitoreo fetal: evaluación del bienestar fetal durante el trabajo de parto, a través de auscultación intermitente con estetoscopio de Pinard, doptone, cardiotocografia continua ó por ultrasonido. Las 26
- 27. Vigilancia y el Manejo del Parto alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal pueden indicar la necesidad para una intervención. Multípara: mujer que ha tenido más de un parto de uno ó más fetos viables. Nulípara: mujer que nunca ha parido un feto viable. Partograma: es una representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir los centímetros de la dilatación cervical en el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la madre. La vigilancia clínica de la evolución del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparición de complicaciones que pueden desencadenar daño, a veces irreversible o fatal para la madre y el recién nacido. Perinatal: es el período comprendido entre la semana 28 de gestación y los 7 días después del nacimiento. Primigesta: mujer que cursa con un primer embarazo. Puerperio normal: Período que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días. Prueba de trabajo de parto: Requisitos para darlo y su definición Recién nacido: es un bebé en el momento posterior del nacimiento ya sea por cesárea o parto vaginal y que muestra signos de vida. Ruptura prematura de membranas: ruptura de membranas amnióticas antes de la semana 37 de gestación. 27
- 28. Vigilancia y el Manejo del Parto 6. Anexos 6.1 Protocolo de búsqueda Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervención- comparación-resultado (PICO) sobre vigilancia y manejo del trabajo de parto normal. Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre parto normal en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes criterios: 1. Idioma inglés y español 2. Metodología de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicación reciente 5. Libre acceso Se encontraron 3 guías que fueron seleccionadas: 1. Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. September 2007. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NCC – WCH). 2. Estrategía de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. España 2007. 3. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2004 De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y palabras claves: intrapartum care, obstetrical care y atención del parto normal. La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos controlados en idioma inglés y español, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna información de las referencias más actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guías. En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso. 28
- 29. Vigilancia y el Manejo del Parto 6.1.1 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones. CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D. Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría I clínicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II clínicas IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría 29
- 30. Vigilancia y el Manejo del Parto opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de materia o ambas evidencias categorías II, III Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 6.2 Clasificación o escalas de la enfermedad Tabla 1. Principios en el Cuidado Perinatal de la Oficina Regional Europea de la OMS Debe ser no medicalizado (con el menor número de intervenciones posibles) Basarse en la tecnología apropiada (reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada, cuando los procedimientos más simples pueden ser suficientes o mejores) Basarse en la mejor evidencia científica disponible Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencias a unidades de cuidado especializado Ser multidisciplinario (obstetras, neonatólogos, enfermeras, trabajadoras sociales, etc.) Ser integral y de acuerdo a los valores regionales Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres Fuente: Modificado de Reunión Regional Europea de la OMS en el cuidado perinatal. 2001 Tabla 2. Sistema de puntuación de Bishop para la evaluación de la inducibilidad PUNTUACIÓN 0 1 2 3 Altura (con relación a las espinas ciáticas) Borramiento (%) -3 -2 -1,0 +1,+2 Consistencia 0-30 40-50 60-70 80 Dilatación (cm) Firme Medio Blando - Posición Cerrado 1-2 3-4 5-6 Posterior Intermedio Anterior - Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21° edición. España; 2003, p 405-15 30
- 31. Vigilancia y el Manejo del Parto Tabla 3. Mediciones a realizar en la primera fase del trabajo de parto Revisión de historia clínica Medición de temperatura, presión arterial y frecuencia cardiaca materna al inicio y posteriormente cada 4 horas Duración, fuerza y frecuencia de las contracciones al inicio y cada 30 minutos Palpación abdominal: altura del fondo uterino, situación y presentación del producto Apariencia de pérdidas vaginales: líquido, sangre Percepción del dolor por la embarazada y su deseo de recibir opciones para aliviarlo Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mínimo un minuto inmediatamente después de la contracción, con palpación simultanea del pulso materno para diferenciarlos. Posteriormente en forma intermitente cada 15 minutos con estetoscopio de Pinard o Doppler. Realización de tacto vaginal en caso de que haya datos de establecimiento de la fase de labor (con privacidad, dignidad y confort para la mujer) y posteriormente cada 4 horas o antes en caso necesario Explicar los hallazgos del tacto vaginal a la mujer Fuente: NHS Intrapartum care, september 2007 Tabla 4. Progresión del trabajo de parto espontáneo en embarazo de término Parámetro Tiempo promedio Percentila 5 Nulíparas Duración del trabajo de parto 10.1 hr 25.8 hr Duración del primer período 9.7 hr 24.7 hr Duración del segundo período 33.0 min 117.5 min Duración de la fase latente 6.4 hr 20.6 hr Dilatación cervical durante la fase activa 3.0 cm/hr 1.2 cm/hr Duración del tercer período 5.0 min 30.0 min Multíparas Duración del trabajo de parto 6.2 hr 19.5 hr Duración del primer período 8.0 hr 18.8 hr Duración del segundo período 8.5 min 46.5 min Duración de la fase latente 4.8 hr 13.6 hr Dilatación cervical durante la 5.7 cm/hr 1.5 cm/hr fase activa 5.0 min 30.0 min Duración del tercer período Fuente: Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies 4° edición. New York: Churchill-Livingstone; 2001. p 353-400; con datos de Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. 2° edición. Norwalk (CT): Appleton-Century-crofts; 1978. 31
- 32. Vigilancia y el Manejo del Parto Tabla 5. Criterios diagnósticos del trabajo de parto anormal Patrón del trabajo de parto Nulíparas Multíparas Fase latente prolongada >20 hr >14 hr Fase activa de dilatación prolongada <1.2 cm/hr <1.5 cm/ hr Descenso prolongado <1.0 cm/hr <2 cm/ hr Fase de desaceleración prolongada >3 hr >1 hr Detención secundaria de la dilatación >2 hr >2 hr Detención del descenso >1 hr >1 hr Descenso ausente Falta de descenso en el Falta de descenso en el segundo período segundo período Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21° edición. España; 2003, p 367-89. 32
- 33. Vigilancia y el Manejo del Parto Ejemplo de Partograma 33
- 34. Vigilancia y el Manejo del Parto 6.3. Medicamentos CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE VIGILANCIA Y MANEJO DEL PARTO Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos Interaccione Contraindicaciones Activo recomendad (período de adversos s a uso) 1542 Oxitocina Iniciar con 2 Ámpula 5UI/ml Variable Ruptura uterina, Otros oxitócicos Polisistolia, hipertonía uterina, mU/min, con colapso vascular, y sufrimiento fetal, desproporción incrementos de taquicardia, vasoconstrictore céfalo - pélvica, situación anormal 2 mU cada 15 trastornos s aumentan su del feto, placenta previa, cesárea minutos, con electrolíticos, efecto. corporal, cicatrices uterinas por dosis máxima de contracción metroplastias, cesárea iterativa, 40 mU/min uterina tetánica, presentación pélvica. náusea, vómito, pulso rápido e irregular, convulsiones, muerte materna por hemorragia subaracnoidea. 0262 Lidocaína 2 % 10 ml Frasco ámpula Dosis única Reacciones Aumenta Hipersensibilidad a la lidocaína, 50 ml hipersensibilidad, efectos adversos hipotensión, infección en el sitio de nerviosismo, con depresores aplicación, insuficiencia cardiaca. somnolencia, del sistema parestesias, nervioso. convulsiones, Produce prurito, edema hipotensión y local, eritema. bradicardia con opioides y antihipertensivo s, aumenta o disminuye efectos en el corazón de los antiarrítmicos. 34
- 35. Vigilancia y el Manejo del Parto 0104 Paracetamol 1 gr VO Caja de 10 Cada 6 horas Erupción cutánea, Aumento de Hipersensibilidad al paracetamol, tabletas de 500 neutropenia, riesgo de enfermedad hepática o insuficiencia mg pancitopenia, hepatotoxicidad renal grave. necrosis hepática, en pacientes necrosis alcohólicos o tubulorenal e con uso de hipoglucemia fenobarbital, fenitoína y carbamazepina. Aumenta el efecto de anticoagulantes orales. 35
- 36. A 7. Bibliografía 1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 2. F. Gary Cunningham, Norman F Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C Gilstrap III, John C. Hauth, Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetricia. 2003 3. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382 4. Guía: Estrategía de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. España 2007 5. Guía: Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. September 2007. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NCC – WCH) 6. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2004. 7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097 8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334 9. John B. Liao, Catalin S Buhimeschi, Errol R. Norwitz. Normal labor: Mechanism and Duration. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 145 (164): pag 157 10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740- 743 11. Manual de normas y procedimientos en obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia “Luis Castelazo Ayala”. 2005 12. NOM-007-SSA2-1993: Norma oficial mexicana de atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido con criterios y procedimientos para la prestación de servicios dirigida al equipo de salud que asisten a mujeres y recién nacidos sanos durante el período perinatal. 13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72 14. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Women’s Health Care Physicians. “Compendium of Selected Publications. 2006 36
- 37. A 8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN Srita. Laura Fraire Hernández Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE Srita. Alma Delia García Vidal Secretaria División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE Lic. Cecilia Esquivel González Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HE MN La Raza) Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HO MN S. XXI) 37
- 38. A 9. Comité Académico Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE División de Excelencia Clínica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos Dra. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Jefe de Área Dra. María Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aidé María Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadores de Programas Médicos Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Dr. Carlos Martínez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionadas a la División de Excelencia Clínica Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador 38
- 39. A 10. Directorio DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. José Ángel Córdova Villalobos Dr. Santiago Echevarría Zuno Secretario de Salud Director de Prestaciones Médicas Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Méndez Bueno Social / IMSS Titular de la Unidad de Atención Mtro. Daniel Karam Toumeh Médica Director General Dr. Alfonso Alberto Cerón Hernández Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Médicas Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad Estado / ISSSTE Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar Sánchez Director General Coordinadora de Áreas Médicas Sistema Nacional para el Desarrollo C.P. José Antonio García Aguirre Integral de la Familia / DIF Delegado Estatal, Delegación Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin Chihuahua, Ciudad Juárez Titular del organismo SNDIF Chihuahua Petróleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza Director General Secretaría de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretaría de la Defensa Nacional General Guillermo Galván Galván Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General 39
- 40. A 11. Comité Nacional Guías De Práctica Clínica Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Presidenta Subsecretaria de Innovación y Calidad Dr. Mauricio Hernández Avila Titular Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Daniel Karam Toumeh Titular Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Dr. Jorge Manuel Sánchez González Titular Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Titular Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes Titular Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos Titular Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México Dr. Santiago Echevarría Zuno Titular Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Titular Subdirector General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Titular Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Titular Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández Titular Director General de Calidad y Educación en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Titular Director General de Evaluación del Desempeño Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular Directora General de Información en Salud M en C Adriana Velázquez Berumen Titular y suplente del presidente Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Dra. Ma. Elena Barrera Tapia Titular 2008-2009 Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009 Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Rodolfo Torre Cantú Titular 2008-2009 Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Emilio García Procel Titular Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Antonio Carrasco Rojas Titular Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero Asesor Permanente Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez Asesor Permanente Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubén Hernández Centeno Asesor Permanente Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernández San Román Secretario Técnico Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud 40