HDFVVC2
- 1. Técnicas de depuración extrarrenal Enrique Alday Muñoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005
- 2. Aquellas técnicas extracorpóreas o no, empleadas para sustituir al riñón en su función de eliminación de sustancias de desecho y de balance hidroelectrolítico. TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
- 3. No extracorpóreas : Diálisis peritoneal Extracorpóreas: Hemodiálisis intermitente (HDI) Hemodiálisis lenta y prolongada Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) Plasmaféresis Hemoperfusión No renales: Sistemas de soporte hepático (MARS) TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
- 4. TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) (Forni LG.NEJM,1997)
- 5. Depuración extrarrenal venovenosa continua Enrique Alday Muñoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005
- 6. Debe disponer de CINCO BOMBAS Sangre Líquido de Reposición Líquido de Diálisis Anticoagulante Efluente (ultrafiltrado ± dializador) Sensores de presión (cuatro) Arterial Prefiltro Postfiltro o de retorno Efluente MAQUINA DE TCRR
- 7. CATÉTERES Un solo catéter de doble luz. Vena de gran calibre: femoral, yugular interna o subclavia.
- 8. PARÁMETROS Sangre: flujo de sangre a la bomba. ml/min Líquido de reposición: ultrafiltración. ml/h Líquido dializante: diálisis ml/h Extracción: balance de líquidos ml/h Anticoagulante: ml/h
- 9. HEMOFILTRACIÓN Mecanismo: CONVECCION AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA Desde paciente Al Paciente Sangre venosa Efluente Efluente Reposición Reposición Reposición: Idealmente composición plasma-sustancia/s a eliminar
- 10. HEMODIALISIS Mecanismo: DIFUSIÓN Urea Fosfato Potasio Sodio Urea Fosfato Potasio Sodio Desde paciente Al Paciente Sangre venosa Efluente Efluente Líquido de diálisis Líquido de diálisis
- 11. CONVECCIÓN VS DIFUSIÓN Convección Transporte activo Gradiente de presión Membrana alta permeabilidad Pm > 20.000 D Reposición sí. Hemofiltración Difusión Transporte pasivo Gradiente de concentración Membrana semipermeable Pm < 1000 D Reposición no. Hemodialisis
- 12. HEMOFILTRACIÓN Mecanismo: CONVECCION Riñón: Filtrado glomerular: 125 ml/min. Fracción de filtración: 20%. Diuresis: 80 ml/h Máquina: Flujo sanguineo (ml/min) Volumen de reposición (ml/h) Extracción: ml/h ¿? 125 ml/min 80 ml/h Fracción de filtración Porcentaje del plasma que se filtra en el glomérulo renal: 5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/min G.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF
- 13. HEMOFILTRACIÓN Mecanismo: CONVECCION Fracción de filtración : Relación entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposición + extracción) Parámetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extracción = 100 ml/h 125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS· (100-Hto) 5250 ml/h plasma 1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25% FF= (VR ± E) / F.P * Prefiltro: 1200 ml/h 1300 ml/h efluente FF= (VR±E) / (FP+VR) FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%
- 14. HEMOFILTRACIÓN Mecanismo: CONVECCION Tabla relación : F.F. – V.R. - FS (Extracción 100ml/h) 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 90 98 107 115 123 132 140 148 157 165 173 182 190 198 207 215 223 232 240 248 247 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
- 15. HEMODIALISIS Mecanismo: DIFUSIÓN Q = (dc 1 / dc 2 ) · A · D Ley de FICK : Otros: fenómeno Gibbs-Donnan y depósito de proteínas en mb. A efectos prácticos…. : El líquido de diálisis debe contener la misma concentración de sustancia a eliminar que el plasma. S=1 S= Cd (Ca+Cv)/2 Se recomiendan flujos de líquido de dialisis < 3000 ml/h Si esto no ocurre: · Pérdida de superficie de membrana (coagulación) · No da tiempo a saturarse.
- 16. HEMODIAFILTRACIÓN Resumen dosis para tratamiento estándar Flujo de sangre : 125-200 ml/min Líquido de reposición (prefiltro): 1300- 2500 ml/h Fracción de filtración entre 20-30% Líquido de diálisis : 1000-1500 ml/h Extracción : según diuresis y parámetros de volemia
- 17. Hemofiltración continua. HFC Ultrafiltración lenta continua. SCUF Hemodiálisis continua. HDC Hemodiafiltración continua. HDFC Diálisis continua de alto flujo. CHFD VARIANTES TECNICAS
- 18. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
- 19. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS Líquidos Iones Tampones Glucosa Aminoácidos
- 20. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS Líquidos Iones Tampones Glucosa Aminoácidos Extracción Balance deseado Parámetros de volemia
- 21. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS Líquidos Iones Tampones Glucosa Aminoácidos Composición ideal similar plasma (Salvo iones a eliminar) Na + : 142 meq K + : 1.5 – 2 meq Mg 2+ : 1.5 meq Ca 2+ : 3.8 meq Cl - : 108.8 meq H 3 PO 4 : 0 mmol Añadir a la solución de reposición ½ amp de NaH 2 PO 4 1M. Vigilar potasio plasmático y reponer (bolsa vs paciente). El calcio puede ser excesivo en tratamientos prolongados.
- 22. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS Líquidos Iones Tampones Glucosa Aminoácidos Bicarbonato vs Lactato HCO 3- Lactato Más fisiológico Metaboliza a HCO 3- 1:1 Mejor estabilidad HD Mayor experiencia Mejor control metabólico. No precipita Lactato siempre excepto: Insuficiencia hepática severa Hiperlactacidemia Bicarbonato
- 23. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS Líquidos Iones Tampones Glucosa Aminoácidos Pm= 180 Da Se estiman unas pérdidas de 30% -40% de glucosa plasmática. Liquido de reposición: 5.6 mmol/l ≈ 100.8mg/dl
- 24. BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS Líquidos Iones Tampones Glucosa Aminoácidos Pm= 120-150 Da Se estiman unas pérdidas de 15% - 20% de aminoácidos. Suplemento: 0.2 g. por Kg de peso.
- 25. ANTICOAGULACION
- 26. ANTICOAGULACION Distintas alternativas: Heparina sódica Heparina bajo peso molecular Dextranos Suero salino Heparina + protamina Prostaglandinas Inhibidor de proteasas Citrato Hirudina Membranas con heparina Heparina sódica Prostaglandinas (PGI 2 ) Indicaciones de no anticoagular
- 27. ANTICOAGULACION Heparina sódica Es el más popular derivado de técnicas intermitentes Objetivo aumentar la duración del filtro. 24-72 horas. Objetivo rAPTT 1.5 (APTT 35-45s) Dosis 5-10 UI/Kg/h 5 ml heparina 1% + 15 cc SSF (250 UI o 2.5 mg /ml) Ritmo infusión 2ml/h (500 UI/h) Control en rama arterial del paciente cada 12-24h
- 28. ANTICOAGULACION Indicaciones de no anticoagular Trombopenia < 50.000-70.000 plaquetas INR >2 rAPTT>2 o APTT >60 s. Sangrado espontáneo significativo CID Utilización de proteina C activada en sepsis ????
- 29. ANTICOAGULACION PGI 2 PGI 2 sintética Epoprostenol (Flolan®): Potente inhibidor de la agregación plaquetaria + VSD. Vida media muy corta y escasa unión a proteinas. Indicaciones: Alto riesgo hemorrágico. Trombocitopenia. Hipercoagulabilidad. Heparina contraindicada Dosis: Iniciar 1-2 ng/kg/min y subir 1ng/kg/min cada 10 min hasta 4-5 ng/kg/min
- 31. CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS “ Un paciente tiene criterios para terapia sustitutiva renal cuando presenta insufuciencia renal aguda y debido a ella está en riesgo de intoxicación por alteración hidroelectrolítica o sobrecarga de volumen” (ADQI 2003. R. Bellomo et al.)
- 32. CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS Bellomo R. Crit Care 2004
- 33. CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS Es suficiente la presencia de uno solo de los trastornos descritos para efectuar el tratamiento. Oliguria (< 200 ml/12/h). Anuria (< 50 ml/12/h). Hiperpotasemia (> 6,5 mEq/l). Acidosis (pH < 7,1). Uremia (> 90 mg/dl). Edemas significativos (especialmente pulmonar). Encefalopatía, pericarditis, neuropatía/miopatía urémica. Disnatremia grave (< 115 o > 160 mEq/l)
- 34. CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS Indicaciones no renales : Intoxicación con fármacos o sustancias dializables. Insuficiencia cardiaca SDRA Sepsis / SRIS Hipertermia No existe evidencia para el empleo de HFVVC en estas indicaciones. Seria recomendable limitar su uso para la realización de estudios prospectivos aleatorizados y controlados.
- 35. HFVVC en paciente crítico La mortalidad de la IRA en paciente crítico oscila 50-80% (Star RA. Kidney Int.1999) La mortalidad por IRA es mayor aún en sepsis y SDMO, en global y de forma independiente . (Neveu H. Nephrol Dial Transplant 1996) Las técnicas de sustitución mejoran la supervivencia a corto plazo. (Grado de evidencia III) ¿Cuál es la dosis más eficaz ? ¿Cuándo debe iniciarse?
- 36. HFVVC en paciente crítico (Ronco C. et al . Lancet 2000) n=425 pacientes Indicación HFVVC: · Ingreso en UCI · Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos: 20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h Supervivencia: 44% 62% 59% (15 días final tto.) Recomiendan: Utilizar volumen de ultrafiltrado 35ml/kg/h (2100 - 3500ml/h)
- 37. No existe estudio aleatorizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TCRR Estudio de cohortes retrospectivo no aleatorizado: Inicio TRR BUN 42 mg/dl (uremia 94 mg/dl) 39% supervivencia BUN 94 mg/dl (uremia 207 mg/dl) 20% supervivencia ( Gettings LG. Intensive Care Med 1999) Tendencia a inicio precoz HFVVC en paciente crítico
- 38. HFVVC en paciente crítico SEPSIS y SDMO MEDIADORES INFLAMATORIOS ON Citoquinas Proinflamatorias Moléculas de adhesión Factores de crecimiento Mediadores Lipidicos Enzimas proteoliticas Radicales libres de O 2 Selectinas Integrinas TNF-α IL-1 IL--6 H 2 O 2 OH - Elastasa G-CSF LT PG PAF ¿Puede la HDFVVC aclarar los mediadores inflamatorios sin causar un efecto negativo en el paciente?
- 39. HFVVC en paciente crítico SEPSIS y SDMO SI Flujos más altos Mecanismo de adsorción Estudios en animales y series en humanos demuestran: · disminución de mediadores · mejoría función monocitos · Disminución necesidades inotrópicos (40 ml/kg/h – 100 ml/kg/h) En ausencia de fracaso renal agudo…… 1. Dosis < 2000ml/h no son eficaces en cuanto a mejoría HD y supervivencia. 2. HFFVVC a dosis mayores pudiera ser eficaz en Sepsis sin FRA. 3. Otras técnicas como plasmaféresis pudiera mejorar supervivencia en sepsis. Son necesarios estudios controlados aleatorizados más amplios
- 40. HFVVC en paciente crítico (Ronco C. et al . Lancet 2000) n=425 pacientes Indicación HFVVC: · Ingreso en UCI · Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos: 20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h Supervivencia: 44% 62% 59% (15 días final tto.) Recomiendan: Utilizar volumen de reposición 35ml/kg/h (2000 - 3000ml/h) Sepsis n=52(12%) 25% 18% 47%
- 41. HEMODIAFILTRACIÓN Resumen dosis para tratamiento estándar Flujo de sangre : 180-300 ml/min Líquido de reposición (prefiltro): 35 ml/kg/h (2100-3500 ml/h) Fracción de filtración entre 20-30% Líquido de diálisis : 1000-1500 ml/h (Opcional) Extracción : según diuresis y parámetros de volemia Heparina: 5-10 UI/kg/h
- 42. Gracias por vuestra atención y… ¡¡¡¡¡¡Feliz navidad a todos !!!!!!