Hernia Nucleo Pulposo.ppt
- 2. 2 Columna Vertebral Se divide en 4 regiones: CERVICAL (7 vertebras) DORSAL (12 vertebras) LUMBAR (5 vertebras) SACRO (5 vertebras) COCCÍGEA (4-5 vertebras) Posee curvaturas fisiológicas, denominadas Lordosis y Cifosis, de acuerdo a la orientación. Lordosis Cervical y Lumbar (ventralmente convexa). Cifosis Torácica y Pélvica (cóncava ventralmente).
- 3. 3 CARACTERÍSTICAS COMUNES Los elementos comunes que tienen todas las vértebras se pueden unir en una “VERTEBRA TIPO” compuesta por: - CUERPO: la parte anterior, (articulación con vertebra sup. e inf, de tipo AMFIARTROSIS). - ARCO: elemento posterior, unido al cuerpo mediante los puntos de fijación denominados “pedículos”. - APÓFISIS TRANSVERSAS: que salen en los laterales. - APÓFISIS ESPINOSA: se proyecta hacia atrás. - APÓFISIS ARTICULARES:2 que articulan con la vertebra sup. y 2 con la inf. De tipo CIGAPOFISARIAS. - LÁMINA: La parte del arco donde sale la apófisis espinosa.
- 4. 4 CARACTERÍSTICAS VERTEBRAS CERVICALES. - De cuerpos más pequeños y forma más cuadrada. - Los cuerpos vertebrales tienen 2 apófisis a ambos lados con forma de “U”, denominadas UNCIFORMES. - Tienen un agujero transverso, por el que discurre la ARTERIA VERTEBRAL. - La apófisis transversa tiene 2 tubérculos: ant. y post. - La apófisis espinosa es bífida.
- 5. 5 CARACTERÍSTICAS VERTEBRAS TORÁCICAS. Poseen carillas articulares en el cuerpo y en las apófisis transversas. Estas formarán 2 articulaciones: - COSTOVERTEBRAL: articula el cuerpo vertebral con la costilla. - COSTOTRANSVERSA: articula la apófisis transversa con el tubérculo de la costilla.
- 6. 6 CARACTERÍSTICAS VERTEBRAS LUMBARES. Cuerpo vertebral grueso. Las superficies superior e inferior son planas o ligeramente cóncavas, por detrás son cóncavas, constreñidas en el frente y los lados. El agujero raquídeo tiene forma triangular. Apófisis articulares: 2 superiores y 2 inferiores. Laminas vertebrales: 2 de forma cuadrilatera. Pedículos: 2 de notable grosor.
- 7. 7 CARACTERÍSTICAS VERTEBRAS SACRAS. - Posee en lugar de discos intervertebrales LÍNEAS TRANSVERSAS de unión. - AGUJEROS SACROS desde donde protruyen raíces nerviosas. - CRESTA SACRA MEDIA: es la fusión de las apófisis espinosas. - CARETAS ARTICULARES: 2 a ambos lados que articulan con los huesos ilíacos. - HIATO SACRO:En la parte baja, corresponde al final del canal vertebral.
- 8. 8 CARACTERÍSTICAS VERTEBRAS COXíGEAS. Segmento final de la columna y sirve para tener inserción del suelo pélvico. Presenta sitios de inserción para parte de musculo M. Glúteo mayor, M. Coxigeo, M. Pubocoxígeos.
- 9. 9 MÚSCULOS Tracto lateral (superficial) Iliocostal (1, 2, 3) Longísimo (4, 5, 6) Esplenio cervical (11) Esplenio de la cabeza (12) Tracto medial (profundo) Interespinosos (1, 2, 3) Intertransversarios (4, 5) Espinal (6, 7) Rotadores cortos (8) y largos (9) Multífido (10) Semiespinal torácico y cervical (11) Semiespinal de la cabeza (12)
- 10. 10 LIGAMENTOS
- 11. 11 DISCOS INTERVERTEBRALES - Permite el movimiento de la columna y proporciona estabilidad - Une los cuerpos vertebrales adyacentes - Responsable del 25% de la altura de la columna vertebral Anillo Fibroso - Compuesto de colágeno tipo 1, agua y proteoglicanos. - alta proporción de colágeno / bajo proteoglicano. - Posee una alta resistencia a la tracción y su capacidad para prevenir la distracción intervertebral. - conformado por células similares a fibroblastos. Nucleo Pulposo - Compuesto de colágeno tipo II, agua y proteoglicanos. - Alta proporción de proteoglicano / colágeno baja. - El agrecano es un proteoglicano principal responsable de alto contenido de agua (88%). - Conformado por células similares a condrocitos.
- 12. 12 DISCOS INTERVERTEBRALES - El disco es avascular con capilares que terminan en las placas terminales, por los que difunde la nutrición al nucleo
- 13. 13 HERNIA DEL DISCO NOMENCLATURA DEGENERACIÓN DISCAL:El termino puede incluir, abombamiento discal, fisuras del anillo fibroso, desecación, fibrosis, degeneración mucinosa, gas intradiscal, estrechamiento del espacio del disco, osteofitos de las apofisis, cambios inflamatorios y esclerosis de las placas. ABULTAMIENTO: La extensión de tejido discal sobrepasando los bordes de los anillos hipofisiarios a lo largo de la circunferencia del disco. El abultamiento asimétrico del disco sobre el 25% de la circunferencia del disco, no se consideran herniación. HERNIACION: Hay un desplazamiento global del disco intervertebral, mas allá de los limites. Esto incluye tejido anular, material del núcleo, cartilago, fragmentos de hueso apofisiario. Se denomina focal cuando la extensión de material no supera el 25% de la periferia en el plano axial.
- 14. 14 MORFOLOGÍA HERNIA PROTUIDA: esta presenta si la distancia mas grande de los bordes del disco se proyecta fuera del espacio discal, es menor a la distancia de los bordes del material discal que se extiende fuera de la base HERNIA EXTRUIDA: si en al menos un plano cualquiera de las distancias entre los bordes del material discal es mayor a la distancia de los bordes del material que se extiende fuera de la base. O cuando no hay continuidad entre el material fuera del espacio discal y el que esta dentro. HERNIA SECUESTRADA: Existe una perdida de continuidad del material discal en el sitio de extrusion. HERNIA EMIGRADA: cuando hay un desplazamiento del material discal fuera del sitio de extrusion.
- 15. 15 PROTUSIÓN
- 16. 16 EXTRUSIÓN
- 17. 17 SECUESTRO
- 18. 18 Estadio 1 y 2 son las llamadas hernias contenidas o hernias incompletas. Estadios 3 y 4 se trata de hernias completas
- 19. 19 UBICACIÓN PROLAPSO CENTRAL: Mas comúnmente asociado solo a dolor en zona central. Puede asociarse con Sd. de cauda equina. POSTERO CENTRAL: Más común (90-95%), PLL esta debilitado, afecta la raíz nerviosa (PARACENTRAL) transversal/descendente/inferior. FORAMINAL : Menos común (5-10%), afecta a la raíz nerviosa saliente/superior, EXTRAFORAMINAL el material del disco herniado comprime directamente el ganglio de EXTREMO LATERAL la raíz dorsal. Dolor mas intenso que la para-central.
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- 21. 21 Historia y Clínica Presencia de dolor de inicio súbito, después de levantar objetos, a nivel laboral se da en pctes. Con sedestación prolongada y sometidos a vibraciones. Dolor de espalda axial (dolor lumbar): puede preceder a la hernia, esto puede ser de naturaleza discogénica o mecánica. Dolor radicular (de glúteos y piernas), a menudo peor al sentarse , mejora al pararse, síntomas empeorados por tos, valsalva, estornudos, el dolor no empeora con la deambulación. Síndrome de cauda equina (presente en 1-10%) - dolor de pierna bilateral. - debilidad del LE - anestesia en silla de montar - síntomas del intestino/vejiga
- 22. 22 Exploración Inspección: - Tienen ROM limitado principalmente por dolor. - Postura con inclinación hacia el lado de la radiculopatia. Palpación: - espasmos e hipersensibilidad asociada a M. paravertebrales. Examen motor
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- 24. 24 Exploración con imágenes Radiografiás: A-P – para localización qx y detectar anomalías en vertebras. Flexión -- extensión: para detectar inestabilidad. Hallazgos: pérdida de lordosis, pérdida de altura del disco, espondilosis lumbar, colapso del espacio discal, escoliosis ciática. Resonancia sin contraste: Altamente sensible y específica, útil para localizar el nivel y lado de la hernia, su ubicación anatómica (central vs paracentral vs foraminal vs extraforaminal) y para la planificación preoperatoria. Indicada en pctes. Con mas de 6 semanas de sintomatología, y/o con presencia de banderas rojas. Resonancia con contraste: Util en la revisión post quirurgica, también permite distinguir entre fibroso pos quirúrgico (realza con gadolinio) vs hernia discal recurrente (no realza con gadolinio) Mielograma por TC: muy preciso (93%) en la detección de patología quirúrgica asociada, indicado en pctes. Con contraindicación de RNM, incapaz de detectar hernias foraminales o extraforaminales
- 25. 25 Tratamiento CONSERVADOR. La primera línea de tratamiento para la mayoría de los pacientes con hernia de disco esta indicado en: - Dolor radicular de nueva aparición - Sin debilidad motora significativa - Ausencia de síndrome de cauda equina - Sin incontinencia intestinal/vejiga. De los pcte. Con dichas características clínicas 90% mejora sin cirugía. Fuente 1.
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- 27. 27 USO DE CORTICOIDES INYECTADOS EN LA RAÍZ NERVIOSA. Segunda linea de tratamiento indicada en pacientes con persistencia de síntomas de mas de 6 semanas en quienes las medidas de primera linea fracasan. De este grupo de pacientes se produce mejoría duradera en 50%. No hay diferencia en el uso asociado de Lidocaina con y sin esteroides. Fuente 2. Tratamiento
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- 29. 29 Tratamiento QUIRÚRGICO Indicado en pacientes que persisten con dolor mayor a 6 semanas de evolución en quienes hay fracaso de tto. De 1 y 2 linea. - Debilidad muscular progresiva. - Síndrome de cauda equina. De este grupo de pctes.: - Vuelven a la actividad de intensidad media a alta a las 4 a 6 semanas. Comparándolo con tto. Conservador: - Mejora en el dolor y la función mayor con la cirugía. - Alivio del dolor precoz y sostenido hasta 2 años. - Tienen igual probabilidad de presentar discapacidad a los 5 años. Fuente 3.
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- 31. 31 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Recurrencia de hernia 5-15% a los 8 años de seguimiento. Infección de herida 3%. Dolor lumbar crónico Discitis piógena 2 – 3% Dolor lumbar crónico e inestabilidad. Desgarro de la duramadre. Fibrosis epidural. Daño vascular.
- 32. 32 CONCLUSIONES - 90 % de los pacientes tienen mejoría de los síntomas a los 3 meses sin un tratamiento médico sustancial. - Factor positivos de éxito del tto. conservador es la ausencia de radiculopatía. - Factores negativos de éxito del tto. conservador son inicio de síntomas sobre 6 meses, obesidad. - Predictores de buen pronostico de tto. quirúrgico son menor edad y alto nivel de actividad física de los pctes. así como dolor preoperatorio severo en pierna y menor tiempo desde el inicio de síntomas - El tratamiento quirúrgico es equivalente al tratamiento no quirúrgico a largo plazo, aunque esta proporciona alivio precoz del dolor.
- 33. 33 Gracias.
- 34. 34 Bibliografía 1.Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Mar;8(2):131-40. PMID: 6857385. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, Zhao W, Morgan TS, Abdu WA, Herkowitz H, Weinstein JN. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Jan 1;39(1):3-16. doi: 10.1097/BRS.0000000000000088. Erratum in: Spine (Phila Pa 1976). 2015 Jan;40(1):E59. PMID: 24153171; PMCID: PMC3921966. 2. Radcliff K, Hilibrand A, Lurie JD, Tosteson TD, Delasotta L, Rihn J, Zhao W, Vaccaro A, Albert TJ, Weinstein JN. The impact of epidural steroid injections on the outcomes of patients treated for lumbar disc herniation: a subgroup analysis of the SPORT trial. J Bone Joint Surg Am. 2012 Aug 1;94(15):1353-8. doi: 10.2106/JBJS.K.00341. PMID: 22739998; PMCID: PMC3401142. Young IA, Hyman GS, Packia-Raj LN, Cole AJ. The use of lumbar epidural/transforaminal steroids for managing spinal disease. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Apr;15(4):228-38. doi: 10.5435/00124635-200704000-00006. PMID: 17426294. 3. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine (Phila Pa 1976). 2001 May 15;26(10):1179-87. doi: 10.1097/00007632-200105150-00017. PMID: 11413434.