Himenoscopia
Descargar como PPTX, PDF3 recomendaciones12,379 vistas
El documento describe el uso del colposcopio en la evaluación del abuso sexual infantil. Explica que el colposcopio permite una inspección detallada de los genitales que puede identificar signos de abuso que escapan a la vista normal. También discute clasificaciones de hallazgos colposcópicos y estudios que muestran que el colposcopio puede detectar evidencia de abuso no visible a simple vista. Concluye que el colposcopio es útil para documentar hallazgos que no pueden verificarse a simple vista y que se necesitan más estudios para est
Himenoscopia
- 1. Himenoscopia Uso del Colposcopio en la evaluación del abuso sexual Dr. Jorge Manuel Corimanya Paredes Jefe del Servicio de Ginecología Instituto Nacional de Salud del Niño Ginecólogo Obstetra Fellow of International Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology Ex presidente de SOGIA PERU Miembro Adherente de SAGIJ
- 2. En Perú: ◦ El Instituto Nacional de Salud del Niño es el centro referencial más grande, y dentro de sus actividades está la evaluación y manejo del maltrato infantil y abuso sexual. ◦ El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses depende del Ministerio Público y tiene a su cargo la evaluación pericial de todos los casos denunciados de abuso sexual. ◦ El debate pericial es la figura judicial en la que dos peritos contrastan las contradicciones entre sus informes periciales. Antecedentes
- 3. El abuso sexual infantil ha sido reconocido como un problema de salud pública, por lo que muchos casos son detectados en los establecimientos de salud antes de hacerse efectiva la denuncia. Los servicios de salud deben tener personal entrenado y estar equipados para poder efectivizar una evaluación del abuso sexual de niños y adolescentes. Antecedentes
- 4. Videocolposcopia Cámara Gessel Lámpara de Wood Azul de Toluidina Tecnologías que apoyan la evaluación del abuso sexual
- 5. La colposcopia fue introducida por Hans Hinselman en 1925 (Hamburgo, Alemania) como resultado de sus esfuerzos por idear un método práctico de exploración más minuciosa y exhaustiva del cuello uterino Videocolposcopia
- 6. El colposcopio consiste en un microscopio binocular estereoscópico con pocos aumentos. Está dotado de una fuente de luz y montado en un soporte ajustable que incorpora un transformador en su base. Introducción
- 7. El colposcopio dispone de varios niveles de ampliación, localizándose los más útiles entre los 8 y 18 aumentos. En Ginecología Infanto Juvenil, el uso del colposcopio tiene las mismas aplicaciones que en la Ginecología general, pero su uso en la evaluación del abuso sexual es el aporte más significativo. Introducción
- 8. Con el avance de la tecnología, se produce una nueva forma de hacer la colposcopía denominada “Videocolposcopia digital”, que conecta el clásico colposcopio a una computadora y a un monitor de televisión y se permite la captura de las imágenes dentro de la modalidad multimedia
- 9. Es una membrana de tejido fibro conjuntivo elástico ricamente vascularizado e inervado y cubierto por mucosa. La cantidad de capa fibroelástica determina la consistencia y elasticidad del mismo. El examen colposcopico de la membrana himeneal se ha denominado Himenoscopia. El Himen
- 10. TIPOS DE HIMEN
- 11. La mayoría de niños abusados puede ser bien examinados en el consultorio, siempre y cuando se tenga todas las facilidades para ello. La mayoría de niños tolera bien la evaluación Después de la penetración vaginal, en raros casos está presente un grado significativo de trauma y se requiere anestesia general para una evaluación adecuada y reparación. Examen físico en abuso sexual
- 12. En la mayoría de niños los hallazgos físicos son menos dramáticos o están ausentes. Algunas formas de abuso no causan injurias y en estas circunstancias en un examen no se espera detectar alguna evidencia física de abuso. Aun cuando fueran lesionados, muchos abusados pueden no ser vistos en semanas, meses y aun años después del incidente. Examen físico en abuso sexual
- 13. Los traumas mínimos producen injurias que curan en un corto tiempo y no dejan cicatrices permanentes. Las laceraciones profundas toman más tiempo para curar y frecuentemente dejan cicatrices que pueden ser vistas, aun relativamente mucho tiempo después. Examen físico en abuso sexual
- 14. El uso de dispositivos que magnifican la visión en la evaluación de ano y genitales es bien aceptado. Los investigadores han reportado el uso de una lupa de aumento, de un otoscopio o del colposcopio. El colposcopio actualmente parece ser el intrumento de elección para el examen de niños víctimas de abuso sexual. Examen físico en abuso sexual
- 15. El colposcopio permite una inspección detallada y maginificada de la vulva para detectar signos de abuso que pueden haber escapado al ojo normal. En esta técnica los genitales externos son examinados a través de un colposcopio bajo magnificación.
- 16. Los labios son suavemente retraídos abajo y a los lados para exponer el anillo himeneal y la pared vaginal posterior La maniobra de Valsalva y la posición pecho rodilla puede ser usada en algunos pacientes para visualizar mejor las paredes vaginales más bajas.
- 17. Sanchez M. Ginecología pediatrica. En Pacheco J. Ginecología y Obstetricia. Ediciones MAD, 1998. Lima Perú
- 19. Los genitales son inspeccionados ambos bajo iluminación regular y a través de un filtro verde, el cual mejora la visión de los patrones vasculares. No se requieren soluciones para el examen Examen colposcópico
- 20. La evaluación de las víctimas de abuso sexual con el colposcopio, requiere experiencia y entrenamiento, de otra forma el error diagnóstico en muy probable de ocurrir. Pequeñas áreas de irritación de la piel o abrasiones superficiales que pueden no ser detectadas a simple vista pueden ser identificadas bajo la magnificación. Examen colposcópico
- 22. La colposcopia mejora el diagnóstico al mejorar la visión de los hallazgos físicos El colposcopio que cuenta con cámara de fotos, puede servir para obtener fotografías que pueden ser añadidas a la historia clínica o utilizado con fines educativos o para la revisión de los casos.
- 24. Algunos investigadores han encontrado muy útil el uso del colposcopio. En una serie, solo el examen colposcópico pudo identificar signos de trauma genital en 59 de 500 (11.8%) pacientes Texeira W. Hymeneal colposcopic examination in sexual offenses. Am J Forens Med Pathol 1981; 2:209-215 Mc Cann J. The colposcopic genital examination of the sexually abused prepubertal female. J Ped Adolesc Gynecol Vol 6 Issue 3, pp 123-128, Summer 1993
- 25. En un estudio prospectivo limitado a niñas prepúberes, se concluyó que la colposcopia no mejora sustancialmente la frecuencia de detección de signos de abuso sexual en niñas, comparado con los encontrados con un examen físico cuidadoso pero sin ayuda del colposcopio. Muram D, Elias S: Child sexual abuse-genital tract findings in prepubertal girls. II. Comparison of colposcopic and unaided examination. Am J Obstet Gynecol 1989; 160 (2): 333-335
- 26. A pesar de mejorar la visión, permitir un registro fotográfico y manejo multimedia del material obtenido, aún la legislación no toma en cuenta esta tecnología para los procedimientos judiciales. Algunas publicaciones cuestionan el procedimiento y su registro, por considerarlo invasivo a la privacidad de la paciente. Sommers MS et al. Using colposcopy in the rape exam:health care, forensic, and criminal justice issues. J Forensic Nurs 2005 Spring ;1 (1): 28-34, 19 Templeton DJ, Williams A. Current issues in the use of colposcopy for examination of sexual assault victims. Sex Health 2006 Mar; 3 (1): 5-10 Brennan PA. The medical and ethical aspects of photography in the sexual assault examination: why does it offend?. J Clin Forensic Med 2006 May
- 29. No solamente se ha informado sobre la resistencia del himen sino también de su curación rápida y en caso de lesiones leves a la nula evidencia de trauma previo Mc Cann J et al. Healing of hymeneal injuries in prepubertal and adolescent girls. A descriptive study. Pediatrics 2007; 119; e1094- e1106 Apr 9 2007 El problema del tiempo de evaluación
- 30. Niña de 8 meses, asaltada 3 días antes tenia una laceración himeneal profunda en forma de V en posición 6 horario (flecha) y laceraciones en horquilla y fosita navicularis. Se le examinó en posición supina y con tracción de los labios
- 31. 24 días después del asalto el borde himeneal se ha alisado dejando un reborde relativamente ancho. Em la fosita navicular y la horquilla hay formaciones neovascularizadas. Nótese 2 crestas intravaginales detrás de la membrana himeneal
- 32. DESGARRO COMPLETO A LAS 6 H DESGARRO INCOMPLETO A LAS 8 ADOLESCENTE 14 AÑOS ABUSO SEXUAL
- 33. CLASE 1 (NORMAL) ◦ Franjas periuretrales ◦ Columnas o crestas intravaginales ◦ Eritema aumentado en pliegues ◦ Montículos himeneales ◦ Orificio himeneal elongado en niñas obesas ◦ Borde posterior del himen amplio (1 ó 2 mm) ◦ Cambios estrogénicos (Himen grueso y redundante) ◦ Diastasis del margen anal a la hora 6 o 12 ◦ Montículo anal en la línea media Clasificación de Adams Harper Adams JA, Harper K, et al. Pediatr 1994; 94: 310- 317.
- 41. CLASE 2 (INESPECIFICOS) ◦ Eritema del vestíbulo o de tejidos perianales ◦ Vascularización aumentada del vestíbulo o del himen ◦ Adherencia de los labios ◦ Bordes himeneales enrrollados en la posición tórax rodilla ◦ Borde himeneal angosto 1 mm ◦ Supuración vaginal ◦ Fisuras anales ◦ Pliegues anales aplanados ◦ Pliegues anales engrosados ◦ Orificio anal abierto ◦ Congestión venosa del tejido perineal ◦ Ensuciamiento anal (SOILING)
- 45. ◦ CLASE 3(SOSPECHOSO DE ABUSO) Aumento del orificio himeneal 2 desviaciones estandar Dilatación anal inmediata de 15 mm con heces no visibles ni palpables en la ampolla rectal Congestión venosa del tejido perianal inmediata Pliegues anales distorsionados, irregulares Borde posterior del himen, menor de 1 mm Condiloma acuminado en el niño Erosiones agudas o abrasiones en el vestíbulo o en los labios o laceraciones perineales Pugno PA. Genital findings in prepubertal girls evaluated for sexual abuse. A different perspective on hymenal measurements. Arch Fam Med 1999 Sep-Oct; 8(5): 403-6
- 46. Hallazgos
- 47. Edad Máximo diámetro, mm Infancia a 2 años 4 2-5 años 5 6-9 años 9 10 años a pubertad 15 Pugno PA. Genital findings in prepubertal girls evaluated for sexual abuse. A different perspective on hymenal measurements. Arch Fam Med 1999 Sep-Oct; 8(5): 403-6
- 49. CLASE 4(SUGESTIVO DE ABUSO/ PENETRACION) ◦ Combinación de dos o más hallazgos anales sospechosos o dos o más hallazgos sospechosos ◦ Erosión en área perianal (debe considerarse la historia)
- 50. CLASE 5(EVIDENCIA CLARA DE LESION POR PENETRACION) ◦ Áreas con ausencia de tejido himeneal (Por debajo de la hora 3 y 9 en posición supina) ◦ Secciones o laceraciones del himen ◦ Laceración del himen que se extiende en profundidad hasta el esfínter anal
- 52. Población: 47 niñas/adolescentes Evaluación % colposcopica No evidencia de abuso 27.66% Posible abuso 10.64% Probable abuso 27.66% Abuso definitivo 34.04% Registro del Servicio de Ginecologia INSN. 2010, 2011
- 53. Población: 77 niños, media edad: 6.5 años Evaluación % colposcopica No evidencia de abuso 46% Posible abuso 20% Probable abuso 13% Abuso definitivo 21% Cheung PCH, et al. Correlation of colposcopic anogenital findings and overall assesment of child sexual abuse: prospective study. Hong Kong Med J 2004 Dec; 10 (6) 378-83
- 54. La utilidad del colposcopio radica principalmente en magnificar lesiones o servir de registro fotográfico de los casos de abuso sexual donde existe una duda cuando se realizan exámenes a simple vista La introducción de este método en la pericia de casos de abuso sexual, tiene como objetivo documentar aquellos datos que a simple vista no se pueden verificar. Hacen falta estudios y guías clínicas y de procedimientos para consensuar la descripción de las lesiones, y la terminología médica acorde con la legislación de cada país. Conclusiones