Hipotermia intraoperatoria
- 1. Hipotermia Intraoperatoria REV. Colombia ANETS. 1998; 25: 175 ARTICULO DE REVISION Mario A. Granados S*. RESUMEN La hipotermia intraoperatoria, es una entidad generalmente desconocida en razón del poco uso de la monitorización de la temperatura. Sus causas por pérdida de calor al medio ambiente, redistribución de los depósitos de calor interno o por los efectos propios de la anestesia y las medidas preventivas y/o curativas como el empleo de calentadores de líquidos, humidificación de la vía aérea, uso de cobijas térmicas, etc., deben tenerse siempre en cuenta para el manejo intra y postoperatorio adecuado de nuestros Pacientes. El estudio adecuado de las bondades reales de los calentadores de líquidos desmistifican tales aparatos mostrándonos las verdaderas ventajas de su uso. SUMMARY The preoperative hypothermia resually is unknown because we don't use routine# the temperature monitors. The lost of heat to the environment, The redistribution of internal beat, the effects of inhalation agents and the preventive measurement has to be always in mind for an appropriate management of our patients. PalabrasClaves. Temperatura, Hipotermia, Hipotermia inadvertida, Calentadores, Humidificación. Key Word: Temperature, Hypothermia, Blood warmers, Fluids warmers, Humidification. Entre el 30-50% de los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidado Postanestésico (UCPA) presentan una temperatura inferior a 360C, lo cual se acepta como hipotermia. La hipotermia controlada durante la anestesia puede ser benigna y a la vez benéfica para el paciente o puede ser peligrosa cuando es inadvertida asociándose a hallazgos clínicos variados que van desde la incomodidad del paciente hasta el aumento del metabolismo y la acidosis que pueden llevar a choque profundo y la muerte, si no se adoptan las medidas adecuadas tanto preventivas como curativas. La hipotermia intraoperatoria (HIO) obedece a tres mecanismos que pueden presentarse por separado o ser complementarios: a- Pérdida de calor al medio ambiente. b. Redistribución de los depósitos de calor interno. c. Efectos propios de la anestesia.
- 2. Los mecanismos de pérdida de calor al medio ambiente son: 1. Radiación: es la energía que se disipa en forma de ondas electromagnéticas, de longitud de onda en la franja infrarroja (5 a 20 micras), en una proporción de aproximadamente 50 kcal.h cuando se está completamente expuesto y de 10 kcal.h cuando se está cubierto. La fracción de pérdida de calor por radiación depende de la diferencia de temperatura entre la piel del paciente y el medio ambiente. Inversamente, si el paciente es expuesto a una fuente de calor radiante que origine una temperatura superior a la de la piel, la energía calórica será absorbida (cobija térmica, calentadores radiantes o elevando la temperatura del quirófano). 2. Conducción: es el paso de energía calórica entre dos cuerpos en contacto, depende por lo tanto de la diferencia de temperatura existente, en nuestro caso entre la piel del paciente y los objetos en contacto y sus respectivas capacidades calóricas. En general, los materiales de mayor densidad tienen mayores capacidades caloríficas, absorben grandes cantidades de calor y lo hacen a una frecuencia más elevada. La resistencia a la conducción del calor de los órganos internos a la piel es fisiológicamente importante, puesto que la grasa es un buen aislante, además por la vasodilatación producida por los anestésicos. La relación de pérdida de calor conductivo por los líquidos IV a la temperatura del quirófano o de dos unidades de glóbulos rojos a 4°C es de 16 kcal.L y de la sangre total a 40C, es de 30 kcal.L Esto quiere decir que dos unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C, disminuirán la temperatura central en 0.50 C equivalente a la pérdida de 16 kcal y al administrar dos unidades de sangre total a 4°C la disminución será de 1°C equivalente a 30 kcal. Similarmente, la infusión de un litro de cristaloides a temperatura ambiente, también producirá una pérdida de 16 kcal. Dependiendo de los líquidos a infundir se puede presentar una caída importante de la temperatura, por lo tanto es de vital importancia calentar los líquidos de manera racional y efectiva (calentadores de líquidos y sangre). 3. Convección: es el transporte de calor del cuerpo por corrientes de aire que se ponen en contacto con él. La pérdida depende de la diferencia de temperatura y de la velocidad del aire. En un quirófano donde el aire es relativamente frío y con intercambio frecuente, las pérdidas por convección se presentarán. En los quirófanos normalmente la temperatura se mantiene entre 16 y 18°C con un intercambio de aire de 15 a 30 veces por hora. El transporte convectivo de calor por la corriente sanguínea a la piel es de importancia fisiológica vital, ya que cada litro de sangre a 37°C que fluye por la piel y regresa al centro térmico a 360C, se pierde aproximadamente una kcal. Del 25-35% de las pérdidas intraoperatorias de calor se deben a este mecanismo y alcanzan 10 kcal. 4. Evaporación: está basada en el principio que se requiere energía para convertir agua en vapor. El calor latente de evaporación del agua es aproximadamente 10.44 kcal.mol o cerca de 0.58 kcal.ml perdido. La evaporación
- 3. de las soluciones de lavado quirúrgico, de la exposición tisular y de los pulmones ventilados con gas seco pueden resultar en una pérdida significativa de calor. Los pacientes pierden calor por los gases inspirados fríos y secos, por conducción, por evaporación la que es la más importante. Cuando un gas fresco seco es administrado a 5 litros por minuto, la pérdida de calor es de 7 a 8 kcal.h, lo que corresponde aproximadamente al 15% de la producción de calor horaria para un paciente normotérmico. Cuando el paciente esta hipotérmico a 34°C, la producción basal de calor disminuye a más o menos 40 kcal.h y 8 kcal representan el 20% de ese calor disponible. He ahí la razón para calentar y humidificar los gases inspirados, con el objeto de proteger el epitelio respiratorio y la mucosa de las vías aéreas. Para darnos una idea de la interrelación entre la magnitud de la pérdida de calor y la disminución en la temperatura corporal, debemos tener en cuenta que el calor específico para el ser humano es aproximadamente de 0.83 kcal-kg-1/°C. Así, por ejemplo, un hombre de 70 kilos tendrá una pérdida de 58 kcal por cada grado centígrado de disminución de su temperatura.' Adicionalmente, las pérdidas de calor por evaporación se presentan cuando las soluciones preparatorias de la piel se evaporan y por la exposición de vísceras y cavidades corporales permitiendo además evaporación del líquido extracelular. Aproximadamente 400 kcal.h corresponden a pérdidas por exposición de las vísceras. Nuevamente vemos la imperiosa necesidad de humedecer los gases frescos secos y calentar los líquidos a administrar. La redistribución se presenta cuando la sangre caliente se mezcla con la sangre periférica fría; esto lleva a una disminución de 0. 5- 1. 00°C en la temperatura central, lo que se observa durante la inducción de la anestesia. Esta pérdida de calor por redistribución puede disminuirse con el calentamiento previo de la piel y del comportamiento sanguíneo periférico. La anestesia altera el balance térmico; la hipotermia se presenta cuando las pérdidas de calor exceden su producción. El paciente bajo anestesia general y de la acción de relajantes musculares tiene pérdidas tanto de defensa de comportamiento como por escalofrío. El metabolismo basal, el cual provee la mayoría de la producción de calor, disminuye aproximadamente en un 30% durante la inducción de la anestesia, lo que altera las reservas del balance térmico. El umbral de termorregulación está disminuido entre 2.5-3°C en el paciente anestesiado. Hammel, explica los tres pasos de la termorregulación durante y después de la anestesia.
- 4. 1. La anestesia inactiva la termorregulación corporal. * La alteración parece estar en el núcleo preóptico hipotalámico, el cual normalmente integra la información térmica y genera la respuesta apropiada al estrés térmico. 2. Conforme se elimina la anestesia, se presenta hipersensibilidad al enfriamiento del núcleo preóptico anterior del hipotálamo y el umbral térmico de dicho núcleo se aumenta debido a la hipotermia central. 3. Cuando el centro está hipertérmico o casi normotérmico, la sensibilidad térmica del núcleo disminuye de nuevo a niveles normales bajos. Efectos Fisiológicos De La Hipotermia Las alteraciones observadas parecen estar basadas principalmente sobre las reacciones bioquímicas que dependen de la temperatura. Clásicamente, el efecto Van't Hoff o Q10 define con dos a tres veces la disminución de la tasa metabólica en humanos, por cada 10°C de descenso de la temperatura. Q10 = coeficiente de temperatura. Es importante aclarar que diferentes sistemas orgánicos muestran sensibilidad variable al enfriamiento y por lo tanto poseen diferentes (I, 10 y que no todos los procesos metabólicos son inhibidos por la hipotermia. Los aspectos relevantes se asocian con hipotermia media o moderada, entre 32 y 360C, con la solubilidad de los gases (O2 y CO2), efectos sobre el balance ácido- básico y sobre los mismos mecanismos que regulan la temperatura. La hipotermia está asociada con disminución de la tasa de filtración glomerular y la función tubular renal. El flujo sanguíneo hepático y la tasa metabólica están disminuidos, lo que lleva a alteraciones en la biodegradación de los fármacos, incluyendo los relajantes musculares. El atracurium, el cual se depura por degradación enzimática y por eliminación de Hoffman que depende de la temperatura y del pH, puede producir una prolongación significativa de su bloqueo cuando la temperatura corporal es menor de 28°C. Las funciones del SNC están deprimidas y se observa una reducción en los requerimientos anestésicos en el paciente hipotérmico. El MAC disminuye un 5% por cada °C de disminución de la temperatura. La solubilidad de los gases aumenta al disminuir la temperatura, lo que lleva a presión parcial más baja sin cambio en el contenido total del gas. La PO2 y la PCO2 como el pH son corregidos sobre curvas de solubilidad estándar relacionadas con la temperatura. La corrección. de la temperatura para los datos de los gases arteriales ha sido causa de debates. Rahn, ha sugerido que no es necesario cuando se toman decisiones terapéuticas, propuesta que se basa sobre la hipótesis de que el pH deseable debe ser referido a la neutralidad electroquímica, la cual aumenta al disminuir la temperatura desviándose de 6.80 de pH a 37°C, a 7.00 a 25°C y 7.50 a 0°C, por lo tanto una alcalosis aparente debe ser esperada con la hipotermia y refleja la función fisiológica normal. La hipotermia moderada (28 a 34°C) es mucho menos común durante la anestesia que la hipotermia ligera, pero puede ser de gran importancia clínica. La irritabilidad cardíaca, llevando a arritmias y a fibrilación ventricular, ha sido asociada con temperatura central menor de 30°C. En un corazón sano 28°C es la temperatura crítica para presentar taquicardia y fibrilación ventricular, pero en un corazón
- 5. enfermo o isquémico, las temperaturas más altas pueden estar asociadas con arritmias malignas. Con cualquier grado de hipotermia factores adicionales como: acidosis, hipoxemia, anormalidades electrolíticas o estimulación simpática, puede ser suficientes para desencadenar arritmias que normalmente estarían asociadas con hipotermia más profunda. La complicación más frecuente de la hipotermia media y moderada es el aumento en la incidencia del escalofrío en el postoperatorio. El escalofrío es controlado por la región dorso-medial del hipotálamo posterior, normalmente inhibe los impulsos del área preóptica sensible al calor, la cual es inactiva cuando la temperatura central disminuye de 37°C. Los impulsos eferentes desde este centro no ocasiona fasciculaciones de los músculos sino antes bien actúan para elevar el tono en los músculos esqueléticos en todo el cuerpo. Cuando el tono se eleva, se alcanza el umbral y se presenta el escalofrío. Su mecanismo probable puede comprometer oscilaciones de retroalimentación del reflejo de tensión del huso muscular. El resultado neto es un gran aumento en la tasa metabólica muscular con la concomitante elevación en la producción de calor. Esto con un aumento hasta del 500% en el consumo de oxígeno, lo que lleva al sistema cardiovascular a una situación de estrés, aumento del gasto cardíaco, que en la hipotermia media no es efectiva y entonces se observará una acentuada disminución de la saturación de oxígeno de la sangre venosa mezclada. El manejo farmacológico del escalofrío tanto preventivo como curativo se realiza con meperidina 0.5 mg.k-1, 20 minutos antes de terminar la anestesia. Estrategias De Calentamiento Salas de cirugía calientes: La mayor pérdida de calor se presenta durante la primera hora de cirugía. Con temperatura ambiente de 21°C o menos, el promedio de pérdida de calor es de aproximadamente 1.3 °C en la primera hora, siendo menor en las siguientes. Con temperatura mayor de 21°C la mayoría de los pacientes se mantienen normotérmicos. Los niños y los neonatos necesitan mayores temperaturas para permanecer normotérmicos. Cobijas Reflectivas Las cobijas reflectivas disminuyen las pérdidas de calor por radiación y por convección. Durante los procedimientos neuroquirúrgicos (endarterectomía carotídea), procedimientos abdominales bajos y artroplastía de cadera, el cubrir los pacientes con cobijas reflectivas da como resultado temperaturas postoperatorias más altas. Típicamente, la temperatura fue 0. 5 a 1. 0°C más alta, dependiendo del área cubierta por la cobija, de lo temprano de tal cubrimiento y de la duración del procedimiento quirúrgico. Lámparas Radiantes: Las lámparas de calor radiante son frecuentemente recomendadas como adyuvante para mantener la temperatura en los niños. Típicamente son usadas durante la inducción, colocación de la línea venosa y el preoperatorio, su empleo en otras instancias es muy discutido.
- 6. Cobijas Eléctricas: Su empleo en adultos no ha mostrado eficacia, diferente en niños pequeños con superficie corporal hasta de 0.5 ml (aproximadamente 15 meses de edad). Efectos adversos encontrados son atrapamientos de soluciones preoperatorias y quemaduras, la razón para no poder estabilizar la temperatura incluyen el área limitada que se pone en contacto, los elementos que se interponen entre el paciente y el calentador y la vasoconstricción periférica. Humidificadores De La Vía Aérea: La humidificación de la vía aérea tiene por dos objetivos primordiales: mejorar la pérdida de calor del árbol respiratorio por evaporación y preservar el funcionamiento ciliar. La pérdida de calor respiratorio durante la anestesia depende del tipo de circuito usado y de los flujos de gases. La pérdida de calor respiratorio en un paciente ventilado con un sistema de no reinhalación fue de 12.4 kcal.h, pero en pacientes con humidificador caliente las pérdidas fueron de 1.5 kcal.h. La pérdida de calor por la respiración se ha calculado entre 10- 15% del calor corporal producido por hora. Estas pérdidas se pueden evitar con el uso adecuado de humidificación de calor. Los nuevos sistemas a utilizar reemplazan a los calentadores eléctricos y de cascada, son dispositivos construidos con una membrana hidrofóbica que se instala entre el tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía y la Y del. circuito anestésico, con lo cual evitamos el aumento de la viscosidad mucosa y la pérdida de calor, mantenemos la humedad relativa y absoluta, la función ciliar y evitamos las atelectasias secundarias a la compactación de moco en los bronquiolos, por lo tanto, disminuimos las complicaciones pulmonares postoperatorias. Además, cumplen función de filtración para gérmenes de hasta 0.02 micras de diámetro con una efectividad para virus y bacterias de 99.999%, por filtración electrostática (cargas electrostáticas e impacto inercial). Calentadores De Líquidos: La magnitud de la pérdida de calor con la infusión de líquidos es proporcional a la temperatura del líquido, el calor específico del mismo y su velocidad de administración. Skrivaneck, Sharkey y Hein demostraron que el paso de líquidos a través de un calentador comercial conlleva pérdida considerable de calor en su paso por el tubo expuesto al aire ambiente (20.0 a 21.9°C), el mayor efecto de enfriamiento se presenta por flujos bajos (hasta 18 ml.min) y altos (superiores a 200 ml/min.). La mejor retención de calor fue con flujos entre 40 y 100 ml.min, pero a ese goteo, la temperatura de salida fue aproximadamente entre 28.6 y 32.5°C. Afortunadamente, los avances tecnológicos nos permiten contar con unos nuevos calentadores en los cuales podemos tener flujos desde 10 ml.min hasta 1000 ml.min con una temperatura muy estable. La utilidad real de los calentadores de líquidos estriba no en el aumento de la temperatura sino en la contribución térmica con lo que se previene la pérdida masiva de calor y se consigue a una ganancia moderada. BIBLIOGRAFIA
- 7. 1. Aldrete JA: Preventing hypothermia in trauma patients by microw ave of TV fluids. Emergency Med. 3:435-442, 1985. 2. Bourke D, Wurm H, Rosenberge M, Russell S: Intraoperative heat conservation using a reflective blanket. Anesthesiology 60: 151-154, 1984. 3. Cork RC, Vanghn RN, Humphrey LS: Precession and accuracy of Intraoperative temperature monitoring. Anesth Analg 62: 211-213, 1983. 4. Hammel HT: Regulation of internal body temperature. Ann Rev Physiol 30: 641-710, 1968. 5. Haslam KH, Nielsen CH: Do passive heat and moisture exchangers keep the patient w arm? Anesthesiology 64: 379-381, 1986. 6. Lee JS, Gromet GA: Hypothermia. Seminars in Anesthesia Vol. VIN. 4 279-284, December, 1987. 7. Lilly RB, Inadvertent Hypothermia: A Real Problem ASA Refresher Vol15 Chap 8, 1987. 8. Lipton JM, Giesecke AH: Body temperature and shivering in the perioperative patient. Seminars in Anesthesia Vol VIT N. 1 3-10, March, 1988. 9. Morley-Forster PK: Unintentional hypothermia in the operating room. Can J Anesth 33:516, 1986. 10.Morrison RC: Hypothermia in the elderly. Int Anesth Clin Vol. 20 N. 2 124-13 1988. 11.Roizen MF, Sohn YJ: L´Hommedieu CS Wylie E Ota MK: Operating room temperature prior to surgicaldraping. Effect on patient temperature in recovery room. Anesth Analg 59: 852-855, 180 12.Rupp SM, Severinghaus JW: Hypothermia. In: Miller RD (ed) de Anesthesia 2nd de New YorkChurchill Livingstone 1986, p. 1995. 13.Schw artzAJ: Perioperative Hypothermia. 39 Annual Refresher Course Lectures 253 p. 1-3, 1998. 14.Stone DR, Dow ns JB, Paul WL, Parkins HM, Adult body temperature and heated Humidification of anesthetic gases during general anesthesia. Anesth Analg 60: 736-741, 1981. 15.Vaughn MS, Vaughn RW, Cork RC: Postoperative hypothermia in adults: Relation of age, anesthesia and shivering to rew arming. Anesth Analg 60: 746-751, 1981. 16.Vaughn RN, Vaughn MS: Temperature: our most neglected perioperative monitor. Seminars in Anesthesia. VolVII N. 1 38-46, March, 1988. 17.Hines R, Barash PG, Watrous G, O'Connor T: Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Anesth Analg 74: 503-509, 1992. 18.Sessler DI, McGuire J, Sessler A: Perioperative thermal insulation. Anesthesiology 74: 875-879, 1991. 19.Patel N, Smith Ch. E, Knapke D, Pinchak AC, Hagen JF: Heat conservations vs. convective warming in adults undergoing elective surgery. Can J Anesth 44:669-673, 1997. 20.Granados MA: Hipotermia transoperatoria inadvertida. Actas delXX Congreso Latinoamericano de Anestesiología. Tomo 2, Buenos Aires, 1989.