Hipotonía ocular
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Este documento discute la hipotonía ocular, una complicación frecuente después de la cirugía del glaucoma. Puede ser causada por un exceso de filtración de humor acuoso o una hipoproducción del mismo. El tratamiento incluye opciones médicas y quirúrgicas para manejar la ampolla filtrante hiperfiltrante o la ciclodiálisis. Un diagnóstico y manejo tempranos son importantes para prevenir secuelas como cambios morfológicos y defectos funcionales.
Hipotonía ocular
- 1. Empar Sanz Marco Dr. Pablo Alcocer Dr. Aitor Lanzagorta Fundación Oftalmológica del Mediterráneo
- 2. 1.Concepto y fisiopatología 2.Causas 3.Clínica 4.Diagnóstico 5.Tratamiento 1.Exceso de Filtración: Médico y Quirúrgico 2.Hipoproducción Humor Acuoso: Médico y Quirúrgico 6.Conclusiones
- 3. PIO ≤ 5mmHg Es frecuente tras cirugía del glaucoma, pero no clínicamente significativa. Flujo de humor acuoso ocular se invierte ◦ 90% vía uveoescleral ◦ 10% vía trabecular
- 4. Aumento de drenaje/Disminución de la producción Unilateral Bilateral Exceso de filtración ◦ Ampolla hiperfiltrante ◦ Seidel + persistente ◦ ◦ Perforación escleral Hipoproducción ◦ Uveitis crónicas ◦ Hendidura de ciclodiálisis ◦ Desprendimiento ciliocoroideo ◦ Desprendimiento retina ◦ Ciclodetrucción Química: Antimetabolitos Cicloablación o crioablación ◦ Síndrome isquémico ocular Acidosis Hiperosmolaridad sistémica Distrofia miotónica
- 5. Dolor + Visión borrosa Hipo/atalamia Edema corneal periférico Sinequias Disminución longitud axial Tyndall+ Seidel + Neovascularización iridiana Ciclodiálisis en gonioscopia
- 6. Descompensación corneal Cataratas Maculopatía con alteración del EPR Edema macular quístico Edema de papila Pliegues coroideos Desprendimiento ciliocoroideo ◦ Seroso ◦ Hemorrágico Hemorragia supracoroidea Ptisis bulbi
- 7. Ecografía ocular si medios no transparentes BMU/OCT polo anterior Endoscopia intraoperatoria Hipotonía ocular: ◦ Glucemia ◦ Niveles de creatinina y urea en sangre
- 8. Exceso de filtración ◦ Médico ◦ Quirúrgico Manejo de la ampolla con fuga humor acuoso Manejo de la ampolla hiperfiltrante Hipoproducción ◦ Médico ◦ Quirúrgico Manejo de la ciclodiálisis Terepia ab externo Ciclopexia Rellenos oculares
- 9. Médico ◦ Disminuir pauta de corticoides tópicos ◦ Cicloplejia Quirúrgico ◦ Control del tamaño ampular Inyección de sangre autóloga en la ampolla Inyección de irritantes conjuntivales (gentamicina) Láser argón de baja potencia en la conjuntiva Láser Nd:YAG en la conjuntiva ◦ Sutura del tapete escleral
- 10. Tratamiento del punto de fuga ◦ Láser argón de baja potencia en la conjuntiva ◦ Láser Nd:YAG en la conjuntiva ◦ Cierre con nylon 10-0 ◦ Uso de cianocrialato ◦ Lente de contacto terapéutica Recubrimientos ◦ ◦ ◦ ◦ Conjuntiva Esclera Membrana amniótica Mucosa bucal Inyección de sangre autóloga en la ampolla Needling con redireccionamiento del flujo HA
- 11. Excisión ampolla+ avance conjuntiva autóloga Injerto libre de conjuntiva Injerto pediculado de conjuntiva
- 12. Menor vascularización en recubrimientos con membrana amniótica tanto ampollas/tubos. Literatura: Datos contradictorios, pero parece mejor conjuntiva vs. membrana amniótica no estadísticamente significativo. Otros recubrimiento también se han utilizado con relativo éxito: fascia lata, pericardio bovino, dermis.
- 13. Injerto lamelar rotacional autólogo Injerto libre de donante ◦ Melting del tapete escleral Resuturar el tapete escleral
- 14. Aumento tamaño de la ampolla Disminución presión intrampular
- 15. Vycril-8/Nylon 9-10 limbo-tenon. 8 semanas 0,1ml-0,2ml sangre
- 16. Exceso de filtración ◦ Médico ◦ Quirúrgico Manejo de la ampolla con fuga humor acuoso Manejo de la ampolla hiperfiltrante Hipoproducción ◦ Médico ◦ Quirúrgico Manejo de la ciclodiálisis Terapia ab externo Ciclopexia Rellenos oculares
- 17. Atropina 1% y otros ciclopléjicos ◦ Si ciclodiálisis 6-8semanas 2-3veces/día Ibopamina 1-2% ◦ Aumenta la producción de humor acuoso ◦ Efecto mayor con corticoides tópicos ◦ 6 veces / día Glucocorticoides tópicos ◦ Disminuye el drenaje HA
- 18. TERAPIA AB EXTERNO ◦ Fotocoagulación Transescleral Láser argón: 100µm 100ms 550-750mW Láser Nd:YAG: Doble hilera 20 spots de 6J a 2-3mm del limbo Diodo fotocoagulación: Doble hilera de 5 spots 1.5W-1.5s ◦ Fotocoagulación endoscópica: Láser argón: 95-100 spots confluentes 0,1-0,2s 100µm 1-1.5W ◦ Diatermia transescleral 10-14 spots (5RF) ◦ Crioterapia transescleral Terminal de retina (2.8mm) -85ºC 5 spots 30s desde la 9-12 a 3mm del limbo Ciclopexia
- 19. Poco usada en la actualidad Ciclopexia ◦ ◦ ◦ ◦ Flap escleral de espesor completo Flap escleral de espesor parcial Técnica de McCannel Sutura ab externo a través de la cámara anterior Nuevas técnicas ◦ Anillo tensión capsular suturado a sulcus ◦ Lente de PMMA en sulcus y aposicionada sobre cc ◦ Gas tamponado+Crioterapia 0.5 ml de 20% SF6
- 20. 1. 2. 3. 4. 5. Tapete de 4mm amplitud y longitud 1-2mm más que la longitud de la hendidura de ciclodiálisis. Incisión circunferencial de espesor completo a 1,5mm posterior al limbo, con exposición del CC y de la hendidura de ciclodiálisis Cauterización del CC Se sutura el CC a la esclera mediante puntos sueltos con 10-0 nylon (1mm de distancia entre los puntos) Crioterapia sobre los puntos opcional Indicaciones de ciclopexia Ciclodiálisis >60º Hipotonía persistente> 6semanas Cambios morfológicos Defectos funcionales
- 23. Hipotonía ocular es una complicación relativamente frecuente de la cirugía del glaucoma, sobretodo cuando se utilizan fármacos antifibróticos en la cirugía. Es importante un diagnóstico precoz y un correcto manejo de la hipotensión ocular, ya que en ocasiones resulta de difícil control y supone un cuadro sindrómico con secuelas morfológicas y funcionales importantes.
- 24. Muchas gracias
Notas del editor
- #4: Cuando la PIO es inferior a la presión venosa epiescleral, 9mmHg, cesa el flujo por la vía trabecular y la vía uveoescleral pasa a ser la principal. CUANTO TIEMPO PARA DIAGN A partir de las 8 semanas el riesgo de pérdida visual es muy importante aunque se han descrito recuperación visual hasta 7 años después.
- #5: ¿Por qué distrofia miotónica hipotonía?
- #6: Descompensación corneal mayor en periferia por la atalamia Vascularización iridiana implicaria isquemia ocular, isquemia del cuerpo ciliar
- #8: BMU: Fig. 2: A) Desgarro de la raíz, del iris y desprendimiento coroideo. ASEGURARME DE QUE ES LA SEGUNDA BMU
- #10: Atropina ayuda a hacer más profunda la CA siendo útil en casos de hipotalamia o atalamia, por este motivo no pq aumente la PIO, sólo para evitar complic: cataratas, descompensación endotelial corneal. Corticoides tópicos, a pesar que disminuyen el drenaje a nivel de la malla trabecular, en este caso disminuiríamos su posología para facilitar la cicatrización y fibrosis de la ampolla y provocar un fracaso parcial, de modo que filtraría menos y así aumentaría la PIO.
- #11: LASER ARGON Y YAG A CUANTA POTENCIA Al-Shahwan S; Al-Torbak AA; Al-Jadaan I; Omran M; Edward DP Long-term follow up of surgical repair of late bleb leaks after glaucoma filtering surgery. J Glaucoma. 2006; 15(5): 432-6. Feldman Robert et al. Management of late-onset bleb leaks. Curr Opin Ophthalmol 2004 Apr; 15(2): 151-4. Rootman DB, Kumar NL, Rootman DS, Trope GE. Buccal mucous membrane for the reconstruction of complicated leaking trabeculectomy blebs. J Glaucoma. 2010 Apr-May;19(4):270-4. Zalta AH, Wieder RH. Closure of leaking filtering blebs with cyanoacrylate tissue adhesive. Br J Ophthalmol. 1991; 75, 170-173 5. Ares C, Kasner OP. Bleb needle redirection for the treatment of early postoperative trabeculectomy leaks: a novel approach. Can J Ophthalmol. 2008 Apr;43(2):225-8.
- #12: D P Tannenbaum, D Hoffman, M J Greaney, J Caprioli. Outcomes of bleb excision and conjunctival advancement for leaking or hypotonous eyes after glaucoma filtering Surgery. Br J Ophthalmol 2004;88:99–103 40 pacientes, con hipotonía o seidel + 6 meses seguimiento Éxito: PIO 6-21 y resolución del seidel 40% éxito total, 87% éxito relativo A algunos les añaden pericardio bovino, no encuentran beneficio claro. Schnyder CC, Shaarawy T, Ravinet E, Achache F, Uffer S, Mermoud A. Free conjunctival autologous graft for bleb repair and bleb reduction after trabeculectomy and nonpenetrating filtering surgery. J Glaucoma. 2002 Feb;11(1):10-6. 16 pacientes: 9 trabe 7 con EPNP Seguimiento 15.1 +/- 8.4 meses, PIO aumentó entre 7-14mmHg de media y AV 0.4- 0.7 Éxito completo 38.3% y parcial 83.3%: 25% nueva cir por seidel persistente y 37.5% gotas
- #13: MIRAR CAPAS DE LA MEMBRANA AMNIOTICA: CUAL ESTROMA/EPITELIO, CUAL ES ENDOTELIO Rauscher FM, Barton K, Budenz DL, Feuer WJ, Tseng SC. Long-term outcomes of amniotic membrane transplantation for repair of leaking glaucoma filtering blebs. Am J Ophthalmol. 2007 Jun;143(6):1052-4. Rauscher et al 2007, Am Journal: 30 pacientes seguimiento 80 meses, aletorio AMT/conjuntiva, diferencia a favor de conjuntiva pero no estadística, de modo que ambas opciones son buenas 30 pacientes, seguimiento 80 meses, conjuntiva vs. AMT mejor conjuntiva pero no diferencias significativas. Bundenz et al 2000: 30 pacientes comparan conjuntiva y AMT, y mejor conjuntiva. CUANTO TIEMPO SEGUIMIENTO Nagai-Kusuhara 2008, Graefes: serie 6 pacientes (fotos) AMT monocapa les va bien, dejan epitelio hacia abajo y recubren con conjuntiva del paciente y es AMT y cosen con 9-0 seda o 10-0 nylon. En uno de los pacientes no pueden recubrir con su conjuntiva de manera que dejan epitelio hacia arriba. G Ainsworth, A Rotchford, H S Dua, A J King. A novel use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. Br J Ophthalmol 2006;90:417–419. 3 casos: tubo con pericardio bovino que se expone, ponen 2 capas mba y SA, en los tres casos reepitelización, seguimiento 2.5 años 2 y otro 6 meses.
- #14: BUSCAR AL INDIO DEL FLAP LAMELAR Figure 1. The escape of air bubbles (arrow) on injecting air into the anterior chamber confirms the buttonhole in the existing trabeculectomy flap. Figure 2. The rotational lamellar scleral flap is cut along the mark (white dotted line) on the sclera. Figure 3. The lamellar scleral flap is rotated over the existing scleral flap bed and sutured. Figure 4. Anterior chamber is well-formed and conjunctiva apposed. Harizman N, Ben-Cnaan R, Goldenfeld M, Levkovitch-Verbin H, Melamed S. Donor scleral patch for treating hypotony due to leaking and/or overfiltering blebs. J Glaucoma. 2005 Dec;14(6):492-6. review 15 pacientes, en todos maceración del tapete escleral, en todos consiguen cierre del leaking J Glaucoma. 1996 Aug;5(4):246-51. Resuturing the scleral flap leads to resolution of hypotony maculopathy. Schwartz GF, Robin AL, Wilson RP, Suan EP, Pheasant TR, Prensky JG. 4 ojos hipotónicos, 100% éxito con PIO 6-17mmHg
- #15: Ares C, Kasner OP. Bleb needle redirection for the treatment of early postoperative trabeculectomy leaks: a novel approach. Can J Ophthalmol. 2008 Apr;43(2):225-8. Seis pacientes intervenidos de trabeculectomía o facotrabeculectomía con ampollas con fugas no respondedoras a tratamiento conservador Introducen la aguda varios milimetros superiores a la ampolla, luego la dirigen hacia abajo intentando pasar por debajo del tapete de esclera y tras ello se forma una ampolla vecina a la previa que redirige el flujo hacia esta nueva ampolla y disminuyendo el seidel.
- #16: Morgan JE, Diamond JP, Cook SD. Remodelling the filtration bleb. Br J Ophthalmol. 2002 Aug;86(8):872-5. Para manejo de ampollas disestésicas, muy sobrelevadas, e hipotonía 11 ojos, 5 con hipotonía seguimiento 45 sem, consiguen aplanamiento ampolla y aumento de la PIO. Sutura a ambos lados de la ampolla vycril-8 o nylon 9-10 desde limbo a fornix (si puede ser), suturando a la tenon. Mantienen las suturas al menos 8 semanas. 0,1ml-0,2ml sangre inyectan Éxito: Disminución de la quemosis, molestias y aumento de la PIO. PIO media final 25mmHg
- #18: A partir de las 6 semanas es muy difícil recuperación de ciclodiálisis sin tto, y a partir de las 8 semanas de hipotonía mantenida existe un riesgo de pérdida visual importante, aunque hay casos de recuperación visual después de 7 años de hipotonía mantenida. La atropina relaja el músculo ciliar de modo que consigue aproximar el CC a la esclera, de manera que si hay una hendidura de ciclodiálisis el CC se aproximaría a la esclera y así se conseguiría facilitar su plicatura (reaplicacón). Aminlari et al BUSCAR AÑO: Atropina 6-8semanas 2-3veces/día, en pauta descendente si va mejorando con supresión de tto corticoides tópicos para facilitar cicatrización Ibopamina actúa a través de receptores dopamina del CC y malla trabecular, aumenta la producción de HA pero tb aumenta su drenaje, de modo que en situaciones donde haya dificultad de drenaje, la ibopamina aumentará más la PIO. Por ello se ha utilizado como prueba de screening para el glaucoma y combinado con GC que disminuyen el drenaje a través de la vía trabecular al inhibir las metaloproteinasas, conseguimos un aumento importante de la PIO
- #19: LÁSER ARGÓN Se requiere una buena visualización gonioscópica del área a tratar. Suele acompañarse de picos hipertensivos dolorosos que se resuelven con tto médico Fotocoagulación Transescleral: La energía aplicada en doble hilera (no contacto con cc) implica tb daño a la esclera. Diatermia transescleral: Requiere flap de espesor parcial de esclera y aplicar entonces, como anterior: riesgo de daño al colágeno vecino (esclera) al ser daño por quemadura e inflamación posterior. Diatermia mal pq peritomia preia y alto riesgo de abscesos esclerales. VENTAJAS CRIOTERAPIA: técnica ab externo, no daña esclera ni la adelgaza
- #20: (0.5 ml) NO ES MUCHA CANTIDAD, REVISAR!! of 20% sulphur hexachloride 5 días de reposo absoluto (como, si fuese DR) junto crioterapia en este caso 12 spots a -80ºC 20s, abarca incluso hendidura de 6h
- #21: Si la hipotonía persiste más de 6 semanas y más de 60º (dos sectores horarios) la recuperación sin tto es improbable Después del cierre quirúrgico de la hendidura de ciclodiálisis es frecuente que el ojo pase por una fase hipertensiva y que el paciente experimente dolor, debe ser avisado de ello.
- #22: Arriba derecha imagen de la hendidura de diálisis, imagen después de la cirugía se ven puntos sueltos en CC-esclera Arriba izquierda, primera 2 pequeñas hendiduras, tapete escleral de espesor completo y sutura con puntos sueltos nylon 10-0. CICLOPEXIA CON TAPETE ESPESOR COMPLETO Abajo derecha: Arriba tapete escleral de 2/3, CC en medio y abajo tapete de 1/3, luego sutura del CC a tapete inferior. CICLOPEXIA CON TAPETE ESPESOR INCOMPLETO Abajo izquierda: Hendidura y después de la sutura se ven los puntos sueltos
- #23: Incisión corneal de 1-2mm a 180º de la hendidura Pasamos aguja de 27G a 1,5-2mm del limbo a través de la esclera (sobre la hendidura de CC) y salimos por CA atravesando inserción del iris. Con una sutura doble armada 10-0 pasa por las queratotomías hacia la aguja de 27G Se reinserta la aguja de 27G a 3mm del punto anterior y la 2ª aguja de la sutura doble armada pasa de nuevo por la aguja de 27G y atraviesa de nuevo la hendidura Estos pasos se pueden repetir todas las veces que sea necesario