Hta 2017 acc
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Este documento presenta directrices para el manejo de la hipertensión arterial en adultos. Incluye factores de riesgo modificables e inmodificables para enfermedad cardiovascular, categorías de presión arterial, objetivos de tratamiento, y recomendaciones específicas para el manejo de hipertensión en pacientes con comorbilidades como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica e hipertensión durante el embarazo. El documento provee una guía completa para la detección, evaluación y tratamiento de
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- 1. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la prevención, detección, evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos Dra. Ana Sánchez MA MD/ FACC Cardióloga-Jefa Consulta
- 2. FACTORES DE RIESGO DE ECV EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN VS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES * FACTORES DE RIESGO RELATIVAMENTE FIJO† DIETA NO SALUDABLE LA INACTIVIDAD FÍSICA BAJAAPTITUD SOBREPESO / OBESIDAD DISLIPIDEMIA / HIPERCOLESTEROLEMIA DIABETES MELLITUS FUMARALCOHOL HIPOKALEMIA HIPERNATREMIA HISTORIA FAMILIAR EDAD AVANZADA ESTATUS SOCIOECONÓMICO / EDUCATIVO BAJO APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO ERC ESTRÉS PSICOSOCIAL BAJO PESO NACER PREMATURIEDAD MASCULINO
- 3. TA Categoría PAS DBP Normal <120 mm Hg y <80 mm Hg Elevada 120-129 mm Hg y <80 mm Hg Hipertensión Nivel 1 130-139 mm Hg o 80-89 mm Hg Etapa 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg Categoria de TA en adultos*
- 4. PAS / PAD ≥130 / 80 mm Hg o † medicación antihipertensiva reportada PAS / PAD ≥140 / 90 mm Hg medicación antihipertensiva reportada ‡ En general, el crudo 46% 32% Hombres (N = 4.717) Mujer (N = 4.906) Hombres (N = 4.717) Mujer (N = 4.906) En general,ajustadas por edad y sexo 48% 43% 31% 32% Grupo de edad 20-44 30% 19% 11% 10% 45-54 50% 44% 33% 27% 55-64 70% 63% 53% 52% 65-74 77% 75% 64% 63% 75+ 79% 85% 71% 78% Raza- etnica Blanca no hispanos 47% 41% 31% 30% Negro no hispanos 59% 56% 42% 46% No hispanos asiáticos 45% 36% 29% 27% Hispano 44% 42% 27% 32% Prevalencia de Hipertensión basada en 2 TAS/TAD
- 5. Pasos para medir la TA El paciente debe estar relajado, sentado en una silla. (pies en el suelo, espalda recostada) por 5 minutos. Asegurarse de que el pcte no haya ingerido cafeina, realizado ejercicio ni fumado por lo menos 30 mins previos. Sostenga el brazo del paciente. Use el tamaño correcto del brazalete, brazo levantado a nivel punto medio esternón. En la primera visita registre la TA en ambos brazos, y selecciona la medida mas alta. Use la estimación de la obliteración del pulso medio.
- 6. Desinfle la presion 2mm Hg por segundo, y ausculte el sonido de Korotkoff. Registre la TAS al inicio del 1er sonido de Korotkoff y la TAD en la desaparicion de los sonidos de Korotkoff , usa el sonido mas proximo. Use un promedio de 2 lecturas en ≥ 2 ocasiones para estimar la TA. Escribale y digale verbalmente la TA al paciente.
- 7. Detección de HTA Bata Blanca o HTA Enmascarada en pacientes no tratados TA consulta≧130/80mmHg, pero ≦160/90mmHg, o después de 3 meses de cambios en el estilo de vida o sospecha de HTA Bata Blanca MAPA o AMPA <130/80mmHg Si No HTA Bata Blanca • Cambios en el estilo de vida. • MAPA o AMPA anual para detectar progresión (IIa) Hipertensión • Cambios en el estilo de vida e iniciar terapia antihipertensiva TA consulta:120-129/<80mmHg, después de 3 meses de cambios en el estilo de vida o sospecha de HTA Bata Blanca MAPA o AMPA ≥130/80 mmHg Si No HTA enmascarada • Cambios en el estilo de vida. • MAPA o AMPA anual para detectar progresión (IIb) Hipertensión • Cambios en el estilo de vida e iniciar terapia antihipertensiva (IIb)
- 8. Oficina / Clínica / Establecimiento de Salud Inicio / Ajuste MAPA Normotensos Sin la hipertensión sin la hipertensión Hipertensión sostenida Hipertensión Hipertensión Hipertensión enmascarada sin la hipertensión Hipertensión Hipertensión de bata blanca Hipertensión sin la hipertensión Patrones de TA basados en las medidas dentro y fuera de la oficina.
- 9. ¿Qué Hacer? Normal Evaluar anualmente, recomendar estilo de vida saludable para mantener TA normal. Elevada Recomendar estilo de vida saludable y chequear de 3-6 meses.
- 10. Estadio 1 1 • Evaluar el riesgo CV y de ACV. Si el riesgo es menor de <10% iniciar las recomendaciones de vida saludable y reevaluar en 3-6 meses. 2 • Si el riesgo es >10% y es conocido por enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes, enfermedad renal, dar medicación y reevaluar al mes para comprobar la eficacia de medicacion. 3 • Si luego del mes no logramos la meta, se debe considerar otra medicación o aumentar la dosis de la ya existente 4 • Seguir la revisión mensual hasta lograr el objetivo.
- 11. Estadio 2 1 • Recomendar estilo de vida saludable e iniciar medicación (2 medicamentos de clases diferentes), reevaluar al mes. 2 • Si logramos la meta, reevaluar a 3-6 meses. 3 • Si no logramos la meta al mes, considerar cambio de medicamento o aumento de dosis. 4 • Seguir la revisión mensual hasta lograr el objetivo.
- 12. Urgencia Hipertensiva Muchos de estos pacientes no tienen datos de daños en órganos diana, intensifique la terapia antihipertensiva y trate la ansiedad.
- 13. Emergencia Hipertensiva Admitir al paciente UCI para el control de TA y administración de terapia parental adecuada en aquellos con progresión o empeoramiento del daño de órganos dianas.
- 14. Diagnóstico y tratamiento de una crisis hipertensiva. SBP >180 mm Hg and/or DBP >120 mm Hg Target organ damage new/ progressive/worsening Reduce SBP to <140 mm Hg during first h* and to <120 mm Hg in aortic dissection† (Class I) Yes Yes Reduce BP by max 25% over first h†, then to 160/100–110 mm Hg over next 2–6 h, then to normal over next 24–48 h (Class I) No Markedly elevated BP Reinstitute/intensify oral antihypertensive drug therapy and arrange follow-up Hypertensive emergency Admit to ICU (Class I) No Conditions: • Aortic dissection • Severe preeclampsia or eclampsia • Pheochromocytoma crisis Objetivo daño a órgano /Nuevo/ Progresivo/ empeorado Si No Emergencia Hipertensiva. Marcada elevación PA Ingreso a UCI (Clase I) Re institución/ Intensificación de terapia antihipertensiva y mantener seguimiento. Condiciones: • Disección Aortica • Pre eclampsia o eclampsia severa. • Crisis feocromocitoma. Si No Reducir TA a <140mmHg durante la 1era h y a <120mmHg en disección AO. (Clase I) Reducir PA al max 25% en la 1era h, luego a 160/100-110 mmHg en las prox. 2-6h, luego a normal en las prox. 24-48 h. (Clase I)
- 15. HTA NO CONTROLADA EN ADULTOS Condiciones • Hipertensión Inducida o Resistentes a Drogas • Aparición Abrupta De HTA • Aparición De HTA <30 • Exacerbación De HTA Previamente Controlada • Daño de Órgano Diana por HTA • HTA Maligna o Acelerada • Aparición de HTA diastólica en adultos mayores de 65 años • No Provocado o Hipokalemia SI No Screening para HTA Secundaria (clase I) Screening no necesario. (No beneficioso) Screning Positivo Si No Referir al clínico con las especificaciones (Clase IIb) Referimiento No Necesario. (No Beneficioso)
- 16. El embarazo Clase Nivel Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo I C-LD Las mujeres hipertensas embarazadas o que planean quedar embarazadas, deben realizar la transición a la metildopa, nifedipina, y / o labetalol durante el embarazo. III: Daño C-LD Las mujeres con hipertensión que quedan embarazadas no deben ser tratados con inhibidores de la ECA, ARA II, o inhibidores directos de la renina.
- 17. Pruebas Básicas La glucemia en ayunas * Hemograma completo Perfil lipídico La creatinina sérica con TFG * Sodio , potasio, calcio,en suero * Hormona estimulante del tiroides Análisis de orina Electrocardiograma Prueba Opcional Ecocardiograma Ácido úrico Proporcion albumina / creatinina Pruebas de Laboratorio
- 18. UMBRALES DE HTA Y RECOMENDACION DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Umbrales De HTA y Recomendación de Tratamiento y Seguimiento No Terapia Farmacológica (Clase I) Promover Óptimos Hábitos De Vida PA Elevada 120-129/<80mmhg PA Normal <120/80mmhg HTA Estadio I 130-139/80-89mmhg HTA Estadio II 140/90mmh Revalorar En 1 Ano (Clase IIa) Terapia No Farmacológica (Clase I) Revalorar En 3-6 Meses (Clase I) Terapia No Farmacológica Y Medicación que Disminuya La PA (Clase I) Terapia No Farmacológica Y Medicación Que Disminuya La PA (Clase I) ECV Clínica O RVC ≥10% SiNo
- 19. Considerar Intensificación De La Terapia Reevalorar En 1 Mes (Clase I) Reevalorar En 3-6 Meses (Clase I) Revalorar En 3-6 Meses (Clase I) Evaluar Y Optimizar Adherencia Al Tratamiento Meta Pa SiNo
- 20. Manejo de Hipertensión en pacientes con CIE HTA con Enfermedad Cardiaca Isquémica Reducción de TA < 130/80 mmHg con betabloqueadores, IECA o ARA II (Clase I) Meta no lograda Angina de pecho Añadir calcioantagonista dihidropiridinico (Clase I) Añadir calcioantagonista, diureticos tipo tiazida (Clase I) NoSi
- 21. La Insuficiencia Cardíaca Clase Nivel Recomendación para la Prevención de la IC en adultos con hipertensión I PAS: BR En los adultos hipertensos con mayor riesgo de HF, la TA óptima debe ser inferior a 130/80 mm Hg.DBP: C-EO Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida Clase Nivel Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ICrEF I CEO Adultos con ICCrEF e hipertensión deben ser prescritos para alcanzar una presión arterial de menos de 130/80 mm Hg. III: No Benefici o BR BCC dihidropiridínicos no se recomiendan en el tratamiento de la hipertensión en adultos con ICCrEF.
- 22. Manejo de Hipertensión en pacientes con IRC Treatment of hypertension in patients with CKD Albuminuria (≥300 mg/d or ≥300 mg/g creatinine) ACE inhibitor* (Class IIa) Yes Usual “first-line” medication choices ACE inhibitor (Class IIa) ARB* (Class IIb) No Yes ACE inhibitor intolerant No BP goal <130/80 mm Hg (Class I) Tratamiento de hipertensión en pacientes con IRC. Meta PA <130/80 mmHg (Clase I) creatinina Inhibidor ECA (Clase IIA) Elección de Medicamentos usuales «1era Línea» Si No Si No Inhibidor de la ECA Inhibidor ECA (Clase IIa) ARA II (Clase IIb)
- 23. Manejo de hipertensión en pacientes con Hemorragia Intracerebral. Bajar TAS con medicación EV continua y monitorización TA (Clase IIa)
- 24. El embarazo Clase Nivel Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo I C-LD Las mujeres hipertensas embarazadas o que planean quedar embarazadas, deben realizar la transición a la metildopa, nifedipina, y / o labetalol durante el embarazo. III: Daño C-LD Las mujeres con hipertensión que quedan embarazadas no deben ser tratados con inhibidores de la ECA, ARA II, o inhibidores directos de la renina.
- 25. Hipertension Resistente: Diagnostico, Evaluacion, y Tratamiento Confirmar tratamiento Consultorio PS/PD ≥ 130/80 mmHg y Paciente con ≥3 medicamentos antihipertensivos en dosis optimas, incluyendo un diurético, si es posible o Consultorio PS/PD <130/80 mmHg pero el paciente requiere ≥4 medicamentos antihipertensivos. Excluir la Pseudoresistencia Comprobar las medidas de la TA del consultorio. Evaluar la no-adherencia con el régimen prescrito. Hacer AMPA, MAPA para excluir la presencia de Bata Blanca Identificar y revertir los factores de estilo de vida contribuyentes Descontinuar o minimizar las sustancias que interfieren Identificar las causas de hipertensión secundaria Tratamiento Farmacológico Maximizar la terapia con diureticos. Añadir un antagonista de los receptores mineralocorticoides. Añadir otros agentes con diferentes mecanismos de accion. Usar diuretico de ASA en pacientes con IRC. y/o pacientes que esten recibiendo vasodilatadores potentes (por ej. minoxidil) Referir al especialista
- 26. Intervenciones no farmacológicas Clase Nivel Las recomendaciones para las intervenciones no farmacológicas I UN Se recomienda aumento de la actividad física con un programa de ejercicio estructurado para adultos con TA elevada o hipertensión. I UN Hombres y mujeres adultos con presión arterial elevada o hipertensión que actualmente consumen alcohol deben ser advertidos de no beber más de 2 y 1 bebidas estándar por día *, respectivamente.
- 27. Intervención Nofarmacologi-ca Dosis Impacto aproximada en la PAS Hipertensión normotensión Pérdida de peso Peso / grasa corporal Mejor objetivo es el peso corporal ideal, la reducción de al menos 1 kg de peso corporal para la mayoría de los adultos con sobrepeso. Por cada reducción de 1-kg de peso corporal, se disminuye aproximadamente 1 mmHg -5 mm Hg -2/3 mm Hg Dieta saludable Patrón de dieta DASH Consumir una dieta rica en frutas, verduras, granos integrales y productos lácteos bajos en grasa, con contenido reducido de grasa saturada y total. -11 mm Hg -3 mm Hg Reducción de la ingesta de sodio en la dieta Sodio en la dieta Meta óptima es <1500 mg / d, pero el proposito es al menos la reducción a 1000- mg /d en la mayoría de los adultos. -5/6 mm Hg -2/3 mm Hg Ingesta aumentada de potasio en la dieta Potasio en la dieta Objetivo de 3500-5000 mg / d, preferiblemente con el consumo de una dieta rica en potasio. -4/5 mm Hg -2 mm Hg Mejores intervenciones no farmacológicas probadas para prevención y tratamiento de la hipertensión
- 28. Gráfico secuencial del clínico para el Manejo de la Hipertensión Gráfico secuencial del clínico para el Manejo de la Hipertensión Medida con precisión de TA en la oficina Detectar hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada mediante el uso de la MAPA y AMPA Evaluar para la hipertensión secundaria Identificar daño de órgano diana Introducir intervenciones de estilo de vida Identificar y discutir los objetivos del tratamiento Utilizar la estimación del riesgo CV para guiar umbral de TA para la terapia de drogas Alinear las opciones de tratamiento con comorbilidades Tomar enCuenta edad, raza, etnia, sexo, y las circunstancias especiales para el tratamiento antihipertensivo Iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo Asegurar el seguimiento adecuado Tener cuidado basado en el equipo Conectar el paciente a través de la telesalud y clínico Detectar y revertir la falta de adhesión Detectar efecto de bata blanca o hipertensión no controlada enmascarada Utilizar tecnología de la información de salud para el control remoto y el auto-monitoreo de la presión arterial