Iam ruptura mp
- 1. Caso 043 Paciente de 55 años Paciente de 55 años jefe de personal de una empresa naviera en la ciudad, quien desempeña este cargo desde hace 19 años, ha tenido que afrontar la retirada de personal de la empresa por disminución del movimiento de carga al exterior, durante los últimos dos meses. Es fumador de un paquete de cigarrillos diarios desde hace más de 20 años. Casado, dos hijos varones en la universidad. Toma Enalapril de 10 mg dos veces al día por hipertensión arterial. PRIMER SALTO PRIMER PASO Paciente de 55 años de sexo masculino, ingresa a la emergencia por un dolor retroesternal, muy intenso que se le presento hace una hora (6AM), mientras se afeitaba en el baño de su apartamento, acompañado de sensación de estrangulamiento en el cuello, mareos, vómitos y sudoración profusa. La esposa quien lo acompaña, informa que es la primera vez que se le presenta esta situación. Es hipertenso y toma Enalapril 10 mg. Dos veces al día, Mantiene la TA en 140/90. Relata que fuma mucho y ha estado muy tensionado por la situación de la empresa donde labora, donde se habla de su posible cierre. Se limita el interrogatorio del paciente por su estado de postración y dolor. (Generar hipótesis). SEGUNDO PASO Al examen del ingreso se aprecia un hombre blanco de contextura fornida, con abundante vello corporal, quejumbroso, manifiesta intenso dolor en el pecho, sudoración profusa, pegajosa, piel fría, mantiene una posición en la silla muy desencajada, con una respiración profunda y quejumbrosa. Tose ocasionalmente y se aprecia una expectoración mucosa espesa, abundante. TA 90/50 FC 110 REGULAR, PULSO rápido, débil. FR 24. Temp.36.5 axilar. Los ruidos cardiacos de baja intensidad, el primer ruido débil, el segundo un poco reforzado, en foco pulmonar, no hay soplos. Pulmones se aprecian estertores rudos en ambos campos pulmonares, mas en el derecho. El abdomen sin megalias. Se observa ingurgitación yugular y se detecta un reflujo hepato yugular. Las extremidades sin edemas, los pulsos periféricos presentes un poco débiles.(Generar Hipótesis)
- 2. TERCER PASO Se toman muestras para laboratorio. CH, PO, QUIMICA SANGUINEA, ENZIMAS CARDIACAS, ELECTROLITOS. GASES ARTERIALES. (Discutir los resultados) RX DE TORAX EKG LABORATORIO AL INGRESO Hemograma Hematocrito 48% Hemoglobina 14 gm Leucocitos 14.000 mL Neutrofilos 75% Bandas 2% Linfocitos 23% Eritrosedimentacion 40 ml h TPT 35 seg TP 13 seg Parcial orina Aspect amarillo transparente Proteínas Neg. Glucosa Neg Urobilinabeno Trazas Biirrubina Neg Acetonuria 1+ Sedimento Abundante Cristales amorfos 4+ Leucocitos 2 pc Piocitos Neg Cilindros Neg Bioquímica Glicemia 120 mg dL Creatinina 1.6 mg mL BUN 23 mg mL Colesterol 220 mg Dl Triglicéridos 195 mg dL ASAT 60 U SGPT 45 U CPK MB 4.5 ng/ml Troponina I a 0.05 ng/dl PCR 2+ PTT 26 39 seg PT 12 15 seg
- 3. Gases arteriales al Ingreso respirando Oxigeno Nasal a 10L min. PaO2 86 mEq PaCO2 48 mEq H3CO2 28 mEq pH 7.30 Se coloca pulsoximetro que marca 83% de saturación se coloca oxigeno nasal a 10 L minuto. Se toma EKG. EKG Muestra un TIPO IAMEST DE CARA INFERIOR. (Discutir cuales son estos cambios).
- 4. Se pasa a UCI Se coloca monitor, pulsoximetro, control de TA y frecuencia con Dinamap (tensiometro automático) cada 5 minutos. . Se aplica Meperidina IV 50 mg. Se pasa sonda de Foley para gasto urinario. Con una línea venosa de SS a 10 macrogotas minuto. (50 ml por hora). Se coloca una línea central transyugular, se inicia nitroglicerina IV, por línea periférica se procede a trombolisis. (Estreptoquinasa 1 millón de unidades en SS para pasar en 1 hora) La TA se aprecia en 70/40 y se inicia inotropicos. El paciente se encuentra agitado y requiere inmovilización de las cuatro extremidades, se aplica sedacion IV. A los quince minutos de iniciar trombolisis se aprecia en el monitor un Bloqueo AV de 2º grado con una bradiarritmia a 45 contracciones por minuto. El paciente a pesar de estar sedado no responde a maniobras de estimulo doloroso y se considera que esta inconsciente, se procede a pasar un marcapaso transvenoso temporal, a frecuencia de 80 x minuto y a demanda. Se toma tiempo de coagulación y muestra un estado lítico de la coagulación. Se prescribe Heparina de Bajo peso molecular IV cada 6 horas, se aplica Omeprazol IV profiláctico cada 12 horas. Se observan extrasístoles monomorficas frecuentes para un Lown de
- 5. Grado 2. Se administra un bolo 2 ml. de Lidocaína sin adrenalina, (Xilocaina) al 2%. Una hora después del ingreso a UCI el estado general del paciente se aprecia con una mejor perfusion periférica. La TA 130/90 Pulso regular a 80 min. El paciente responde a interrogatorio, dice sentirse mejor, el dolor ha disminuido. Los controles del cardiograma y la evolución de la elevación del ST se registraron en la primera hora sin cambios, sin embargo, con la mejoría clínica se aprecio una disminución de la elevación de ST. Se suspendió el marcapaso por unos minutos y se evidencio un retorno a un ritmo sinusal normal a 75 cpm. Pero se deja el marcapaso por seguridad. Se pasa sonda Naso gástrica para drenaje y protección vía oral. Al segundo día de hospitalización la mejoría del estado hemodinámico continúo y se aprecio en el EKG reversión de la elevación del ST en las derivaciones de la cara inferior, además se noto la presencia de onda Q en las derivaciones D2 y D3. Se retiro el marcapasos temporal que se había detenido desde el día anterior por persistir un ritmo sinusal normal.
- 6. Al tercer día de la hospitalización se autorizo ir al baño asistido por la enfermera, unos minutos después durante la depocision, el paciente se puso pálido, sudoroso, presento accesos de tos y vomitos de aspecto mucoso abundantes teñido de rosado. Regreso a la cama en silla de ruedas, asistido por las enfermeras y se encontró la TA 80/60 FC 110 Se auscultaron estertores crepitantes fuertes en ambos campos pulmonares y un soplo sistólico de regurgitación mitral. El pulsoximetro registro Saturación de 75%, se administro oxigeno nasal a 10 L minuto y se tomaron gases arteriales. En vista del rápido deterioro del paciente se procedió a intubación orotraqueal y a la asistencia ventilatoria. Se inicio vasodilatadores IV e inotropicos IV, En vista de la poca mejoría se coloco un balón de contra pulsación aortica, que logra mejorar la función del ventrículo izquierdo, con una TA 110/70 FC 100. Gases arteriales al momento de la segunda crisis con Oxigeno nasal a 10 L PaO2 79 mEq PaCO2 48 mEq H2C03 28 mEq pH 7.32 Gases con el ventilador a Fio2 100% controlado PaO2 92 mEq PaCO2 26 mEq H2CO3 23 mEq pH 7.41 (Discutir los resultados de los gases y plantear los parámetros del Ventilador.) Se practica un Ecocardiograma transtoracico que evidencia una disfunción marcada de la válvula mitral. Se pasa a la Unidad de Hemodinamia y se decide proceder a una ecocardiografia transesofágica que confirma la ruptura del músculo papilar posterior lateral. Se discute entre los cirujanos cardiovasculares y el equipo de hemodinamia y se decide intervenir al paciente con corazón abierto, en el término que permita la preparación de la máquina de circulación extracorpórea, la obtención de los volúmenes de sangre y su adecuada compatibilidad con la del paciente. La preparación de los equipos toma unos 45 minutos que aparecen muy prolongados, ante la expectativa del equipo de cirugía. En el ínterin los estudios y el monitoreo del ecocardiograma transesofagico, permite decidir hacer un reemplazo de la válvula mitral mas que intentar un sutura del músculo papilar roto.
- 8. Durante el postoperatorio el paciente mantiene buena estabilidad hemodinámica y buen intercambio de gases, al tercer día de la cirugía se le retira el balón de contra pulsación. Su estado mental es satisfactorio. La ventilación mecánica se ha dejado en modo asistido desde el día siguiente a la intervención quirúrgica. El paciente muestra buenos signos vitales y buen intercambio de gases. Al cuarto día postoperatorio se retira el ventilador y se deja Oxigeno nasal a 3 L min. Se ejecutan fisioterapia respiratoria, se educa al paciente al uso del espirómetro. Al quinto día pasa a cuarto individual, con monitoreo telemétrico. Se prescribe dieta blanda. Se suspende el laxante que recibía diariamente. Continúa con fisioterapia y se permite sentarlo en silla de ruedas y dar un corto paseo por los pasillos y llevarlo a controles de Rx de tórax y a conferencias de rehabilitación cardiovascular. Se mantiene hospitalizado y en recuperación hasta el décimo día postoperatorio y el decimotercero de su ingreso, cuando se da de alta con prescripción de anticoagulantes y continuar el Enalapril. Se programa para ESTUDIO DE ANGIOGRAFIA CORONARIA