Infeccion itu-2016-i.1-ppt
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Este documento describe la infección del tracto urinario (ITU) en pediatría. Define la ITU y clasifica sus tipos. Explica que Escherichia coli es la causa bacteriana más común, representando aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias en niños. Detalla los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico e investigaciones de laboratorio para la detección de ITU, con énfasis en la importancia del cultivo de orina como prueba estándar.
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- 1. OBJETIVOS • Conocer los factores de riesgo • Conocer la fisiopatologia, diagnóstico y manejo de la ITU 1 INFECCION DEL TRACTO URINARIO
- 2. INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA Definición •Se define infección de vías urinarias como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos. •Infección urinaria recurrente: Episodios repetidos sintomáticos de infección. •Reinfección: Infección con germen diferentes después de dos semanas de tratamiento inicial. •Recaída: Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado. 2
- 3. EPIDEMIOLOGIA ITU representa la causa mas común de infección bacteriana en niños en < de 2 años. Es la segunda causa mas frecuente de infección bacteriana en niños después de las infecciones respiratorias. La frecuencia de IU es de aproximadamente 7% en lactantes y niños pequeños febriles, A los 7 años: 8% de niñas y 2% varones al menos un episodio de ITU baja. ITU es la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias en la infancia. Los lactantes son de particular importancia por el alto riesgo de daño renal y las dificultades para el diagnóstico. Las mujeres lactantes tienen un 2 a 4 veces mayor prevalencia de ITU que los lactantes del sexo masculino. Esto se debe a la uretra femenina más corto 3
- 4. FACTORES DE RIESGO • Edad: durante el primer año de vida, más frecuente en niños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda. La prevalencia de la IU es más alta en los niños < 1 año y niñas < 4 años. 4 Un disrafismo oculto con compromiso de vejiga, puede ser el inicio de infecciones urinarias recurrentes La sospecha de pueden ser un marcador de alteraciones de la columna vertebral con compromiso de la región anorectal o urogenital. Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños :RVU (30-40% de ambos sexos)
- 5. FACTORES DE RIESGO 5 • Factores genéticos: Los parientes de 1er grado de niños con ITU son más propensos a tener ITU que los individuos sin antecedentes La adherencia de las bacterias puede, ser determinada genéticamente
- 6. FACTORES DE RIESGO 6 -La obstrucción urinaria: Los niños con anomalías urológicas obstructivas tienen un > riesgo de desarrollar ITU -Vejiga neurogénica: Orina estancada es un medio de cultivo para la > de uropatógenos. -El reflujo vesicoureteral (RVU): Es el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia el tracto urinario superior. Es la anomalía urológica más frecuente en los niños y están en > riesgo de IU recurrente. Cateterización de la vejiga El riesgo de ITU aumenta durante la cateterización de la vejiga. Hipercalciuria / riesgo de IU recurrente • Factores del huésped
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- 9. FACTORES DE RIESGO 9 • Factores de riesgo bacteriano Fimbrias (pilis) tipo 1 y P Adhesinas Sideróforos (hemolisinas, aerobactina, colistina V) Antígenos O y K Factores nefrotóxicos Lipopolisacáridos
- 10. MICROBIOLOGÍA 10 Escherichia coli es la causa bacteriana más común de ITU; representa aproximadamente el 80% de IU en niños. Se asocia con una > probabilidad de cicatrización renal. IU virales generalmente se limitan al tracto urinario inferior. Por hongos incluyen catéter urinario permanente Bacterias patógenas gram-negativos incluyen: Klebsiella , Proteus Enterobacter y Citrobacter Bacterias patógenas gram-positivos incluyen: Staphylococcus saprophyticus Enterococcus Rara vez, Staphylococcus aureus .
- 11. PATOGÉNESIS 11 La > parte ITU más allá del período neonatal son el resultado de una infección ascendente La colonización de la zona periuretral por patógenos entéricos uropatógenos es el primer paso en el desarrollo de una IU. Los patógenos se unen a la superficie de las células uroepiteliales a través de receptores glicoesfingolípidos. Estos receptores desencadenan una respuesta de citoquinas, que genera una respuesta inflamatoria local. Los factores de virulencia mejor estudiados en E. coli son los pili, son apéndices en la superficie celular bacteriana. Las bacterias que poseen pili se adhieren al epitelio de la vejiga con eficacia y ascender en el riñón, incluso en niños sin reflujo vesicoureteral
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- 13. MANIFESTACION CLINICA •Síntomas menos comunes de ITU en los neonatos: hiperbilirrubinemi a, irritabilidad, falta de apetito, o retraso en el desarrollo •Los niños < 2 años: •Historia de ITU •Temperatura ≥39ºC •Distensión suprapúbica •Falta de circuncisión •Fiebre > 24 horas 13
- 14. Lactantes y niños menores de 2 años: •Las ITU se presentan con síntomas y signos inespecíficos, en lactantes y niños pequeños. •Las manifestaciones clínicas : Fiebre, vómitos, alteración del ritmo deposicional, estancamiento ponderal, anorexia, orina maloliente, hematuria, dolor abdominal, cambio de comportamiento (irritabilidad o apatía). No es infrecuente que la única manifestación sea un síndrome febril sin foco. En este grupo de edad es muy poco frecuente la cistitis aislada 14
- 15. 15 Los niños mayores MANIFESTACION CLINICA Los síntomas de ITU en niños >: fiebre, disuria, urgencia, frecuencia, incontinencia, hematuria macroscópica, y dolor abdominal. El cuadro de fiebre, escalofríos y dolor lumbar es sugestiva de pielonefritis en niños mayores. Pueden presentar talla baja, bajo peso, o HTA secundario a daño renal. Distensión suprapúbica, dolor en el ángulo costo vertebral. HISTORIA CLINICA Adolescentes • Anamnesis: • ¿cuándo comenzó a presentarse la micción dolorosa? • ¿hay dolor solo al orinar? • ¿desaparece el dolor después de orinar? • ¿hay dolor en la espalda?
- 16. CLASIFICACION DE ITU ITU o Bacteriuria asintomática: •Bacteriuria significativa(>=10 5UFC/ml Orina) sin presentar síntomas o signos clínicos. ITU recurrente: •>= 3 episodios ITU baja /cistitis •>= 2 episodios ITU alta /PNA •1 episodio de PNA + >= 1 episodio de ITU baja/cistitis demostrados por cultivo en un período de un año. 16
- 17. Diagnóstico 17 -Historia clínica: manifestación clínica de acuerdo a edad -Cultivo de orina cuantitativo es la prueba estándar para el dx de ITU. Bacteriuria significativa: Depende del método de toma de muestra de orina e identificación del m.o aislado; Lactobacillus spp, estafilococos coagulasa negativos, y Corynebacterium spp no se consideran uropatógenos.
- 18. 18 Criterios de positividad en presencia de clínica compatible: Muestras de orina recomendadas para el diagnóstico de ITU en niños Tipo de muestra Recuento (cultivo puro)* Posibilidad de infección Punción Suprapúbica Bacilos Gram: Cualquier número Cocos Gram +: > 1000 ufc/ml > 99% Catéter vesical 105 104 – 105 103 – 104 <103 95% Infección probable Sospecha, repetir Infección improbable Micción limpia / Chorro intermedio Bolsa recolectora** ≥105 3 muestras ≥105 2 muestras ≥105 1 muestras ≥105 5x104 -105 104 -5x104 <104 Infección probable 95% 90% 80% Sospecha, repetir Sintomático, sospecha, repetir . Asintomático, improbable Infección inmprobable
- 19. 19 Las pruebas disponibles con rapidez Evaluación de laboratorio Un test: El nitrito: Una prueba de nitrito positivo es probable ITU. La orina debe permanecer en la vejiga durante 4 horas para acumular una cantidad detectable de nitrito. Una prueba de nitrito negativo no excluye ITU. Examen microscópico Cuando se utiliza el análisis de orina: Piuria: ≥10 leucocitos/mm3 Bacteriuria: Cualquier bacteria por 10 campos de inmersión en aceite de un frotis con tinción de Gram.
- 20. 20 Cultivo de orina: Evaluación de laboratorio Prueba estándar para el dx de ITU. Cateterización o punción suprapúbica es el método de recolección de orina para cultivo en lactantes y niños que no van al baño solos. La orina obtenida por cultivo debe ser procesada rápidamente. Un retraso de unas pocas horas aumenta las tasas de falsos positivos y falsos negativos
- 21. CRITERIOS DE Diagnóstico 21 Prueba gold estándar: confirmación diagnóstica: Urocultivo con antibiograma (sensibilidad a un 51% y especificidad 91%) 10 5 UFC/ml si chorro medio de orina 10 4 UFC/ ml cateterismo vesico transuretarl Examen de Orina: bioquimica: buscar bacterias (gram), estearasa leucocitaria, nitritos,proteinuria, leucocituria, piuria, o cilincdros leucocitarios
- 22. Diagnóstico 22 Falsos negativos Los resultados falsos negativos en niños con ITU por el incumplimiento de las definiciones de bacteriuria significativa se dá en las siguientes circunstancias: Un agente antimicrobiano bacteriostático presente en la orina Orina muy diluida o de baja densidad Gérmenes de difícil desarrollo Uso de desinfectantes locales La obstrucción del uréter que interfiere con la actividad bacteriana en la vejiga
- 23. •Es sugestiva de ITU cuando contiene más de 10 leucocitos/ml. en orina fresca no centrifugada (sistemático de orina) o más de 5 leucocitos/ml. en orina centrifugada (sedimento de orina). •La presencia de cilindros leucocitarios sugiere infección del parénquima renal. •La combinación de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas, junto con la presencia de bacterias observadas al microscopio, tiene una sensibilidad diagnóstica del 100% y un valor predictivo negativo del 100%. 23
- 24. 24 Criterios de ingreso cuando existe sospecha de pielonefritis aguda: - Lactante menor de 2-3 meses de edad - Afectación del estado general o una clínica compatible con bacteriemia o sepsis - Trastornos hidroelectrolíticos - Imposibilidad de realizar el tratamiento oral - Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios - Anomalías nefrourológicas subyacentes con pérdida del parénquima renal - Inmunodeficiencias
- 25. ECOGRAFIA RENAL 25 La ecografía renal simple se ha planteado como una alternativa diagnóstica accesible y de bajo costo, al tiempo que evalúa concomitantemente posibles malformaciones de vía urinaria. La incorporación del efecto Doppler a la ecografía ha sido promisorio como herramienta diagnóstica, debido a su precisión para identificar áreas con compromiso vascular focal o difuso, sugerentes de la localización y nivel de la inflamación renal, en un cuadro de ITU.
- 26. Pielonefritis Aguda • Considerando que es frecuente la PNA en niños con ITU. Es necesario determinar si hay PNA o cistitis porque la primera puede producir lesión renal y cicatrices que reducen la función de forma irreversible. • La gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico-Tc99m (DMSA) es el patrón de oro para detectar PNA y cicatrices residuales. 26
- 27. Diagnóstico diferencial 27 Apendicitis aguda Litiasis renal Síndrome uretral agudo Vaginitis y vulvitis Oxiurasis Hipercalciuria
- 28. Manejo 28 La elección del ATB debe tenerse en cuenta la resistencia bacteriana en la comunidad. La efectividad terapéutica verificarse tras 48 horas de inicio del tratamiento Tener en cuenta la desaparición de manifestaciones clínicas y la esterilización de la orina. La duración del tto será de 7 a 10 días, no usar tto cortos En niños hospitalizados los aminoglucósidos es la opción recomendable, pudiendo asociarse con cefalosporinas de 3era generación en < 2 meses de edad y neonatos por sepsis y MEC
- 29. Criterios de Hospitalización 29 IU febril con compromiso del estado general Abscesos perirrenales Clínica de abdomen agudo Signos de SIRS Sepsis de origen urinario Pielonefritis Insuficiencia renal aguda Malformaciones anatómicas del tracto urinario Edad menor de 6 meses
- 30. 30 Terapia parenteral Las cefalosporinas de 3era generación (cefotaxima, ceftriaxona) y aminoglucósidos (gentamicina, amikacina) son agentes de 1era línea, para el tto empírico de ITU en niños
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- 32. Establecer respuesta al Tx. •Se recomienda un nuevo urocultivo para evaluar la respuesta microbiológica cuando no se obtuvo un antibiograma inicial o si hay buena respuesta clínica pese al reporte de resistencia in vitro. •Al finalizar el tx. inicial, se debe de continuar profilaxis con antimicrobianos hasta descarta factores predisponentes. •Profilaxis: Nitrofurantoína 1-2 mg/kg en una sola dosis diaria Acido Nalidixico 30 mg/kg bid 32
- 33. CRITERIOS DE ALTA •Urocultivo negativo a las 72 horas de terminado tratamiento. •Dos urocultivos obtenidos a los 30 y 60 días, de terminado el tratamiento, negativo. •Adolescentes con ITU y post Tx. Asintomáticos, examen de orina normal, y controles de urocultivo durante tres meses negativos y no exista daño anatómico ni funcional. 33
- 34. Seguimiento del niño diagnosticado de infección urinaria de vías bajas 34 ITU vías bajas no complicada TRATAMIENTO AMBULATORIO Función Renal (1) Valor Ecografía según edad y anteced. nefrourológicos Ecografía a cualquier edad Ecografía N y Función renal N Uosm o MAU/Cr Seguimiento en Atenc.Primaria Vigilar recurrenciasSi normal,repetir estudio de la función Si alterac.función ,derivar al hospital Si Eco anormal,valorar CUM y DMSA se hace la referencia
- 35. Cuándo referir al nefrólogo • Niños con ITU y alteraciones aanatómicas o funcionales del aparato urinario. • Pielonefritis confirmada • ITU recurrente • Aquellos niños que van a ser sometidos a procedimientos urológicos debe ser valorados por un nefrólogo pediatra. 35 COMPLICACIONES Consecuencias a largo plazo de las cicatrices renales incluye: • HTA • disminución de la función renal, proteinuria • ERC en etapa terminal. • Nefropatía por reflujo • Se reconoce la nefropatía por reflujo y su significado: la insuficiencia renal o a la hipertensión arterial en el adulto joven.
- 36. Recordar • Infecciones del tracto urinario superior: pielonefritis aguda conduce a cicatrización renal, HTA y enfermedad renal terminal. • Los falsos positivos acontecen en los casos de mala técnica de recogida, vulvovaginitis, fimosis, balanitis, contaminación en la manipulación o almacenamiento prolongado de la muestra o cuando se guarda a una temperatura inadecuada. • En el caso de sospecha de pielonefritis aguda, se debe realizar una gammagrafía (DMSA) a partir de los seis meses después de la infección. 36 Conclusiones Las ITUs se diferencian clínicamente entre infecciones altas o pielonefritis aguda (PNA), y bajas o cistitis. Esta separación arbitraria es extremadamente importante pues las primeras se pueden asociar a daño renal permanente, al tiempo que se relacionan con mayor frecuencia a malformaciones nefrourológicas y reflujo vésico ureteral (RVU) -Una ERD sugerente de PNA en un niño hospitalizado por una ITU febril puede confirmar, con bastante seguridad, la presencia de compromiso renal.