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- 1. La ludopatia consiste en un trastorno en el que la persona se ve obligada, por una urgencia psicológicamente incontrolable, a jugar, de forma persistente y progresiva, afectando de forma negativa a la vida personal, familiar y vocacional. . Aunque en anteriores ediciones del manual diagnóstico DSM había sido clasificado como un trastorno del control de los impulsos, ha sido conceptualizado y tratado como una adicción sin sustancia, hasta que en el DSM-V ha sido incluido finalnmente dentro de la categoría de "Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos". El juego patológico se clasifica en el DSM-IV-R en trastornos del control de los impulsos, que también incluyen la cleptomanía, piromanía y tricotilomanía, en los que estaría implicada la impulsividad, pero no presenta comorbilidad con dichos trastornos. Si bien el sistema DSM (III, III-R y IV1) y la CIE-102 incluye este trastorno entre las alteraciones debidas a un bajo control de los impulsos, lo cierto es que los criterios diagnósticos operativos DSM tienen exactamente el mismo diseño que el de las adicciones a sustancias, lo que muestra la concepción subyacente para la enfermedad en ese sistema: se trata de un problema adictivo "sin sustancia" incluido en un apartado que no es el suyo.3 4 La ludopatía se caracteriza fundamentalmente porque existe una dificultad para controlar los impulsos, y que en cierto sentido tiende a manifestarse en practicar, de manera compulsiva, uno o más juegos de azar. Puede afectar en la vida diaria de la persona que se ve afectada por esta adicción, de tal forma que la familia, la alimentación o incluso el sexo pasa a ser algo totalmente secundario. Por todo ello, no se debe de confundir la ludopatía con un vicio, ya que en estos casos nos encontramos ante una grave enfermedad crónica, una adicción. Clasificación de la APA El juego patológico fue reconocido oficialmente como entidad nosológica de salud mental en el año 1980 cuando la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA) lo incluye por primera vez como trastorno en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su tercera edición (DSM-III). De acuerdo con el DSM-IV, el juego patológico se define actualmente de manera separada a la de un episodio maniaco. Sólo cuando el juego se da de forma independiente de otros trastornos impulsivos, del pensamiento o del estado de ánimo se considera como una patología aparte. Para recibir el diagnóstico, el individuo debe cumplir al menos cinco de los siguientes síntomas:
- 2. 1. Preocupación. El sujeto tiene pensamientos frecuentes sobre experiencias relacionadas con el juego, ya sean presentes, pasadas o producto de la fantasía. 2. Tolerancia. Como en el caso de la tolerancia a las drogas, el sujeto requiere apuestas mayores o más frecuentes para experimentar la misma emoción. 3. Abstinencia. Inquietud o irritabilidad asociada con los intentos de dejar o reducir el juego. 4. Evasión. El sujeto juega para mejorar de su estado de ánimo o evadirse de los problemas. 5. Revancha. El sujeto intenta recuperar las pérdidas del juego con más juego. 6. Mentiras. El sujeto intenta ocultar las cantidades destinadas al juego mintiendo a su familia, amigos o terapeutas. 7. Pérdida del control. La persona ha intentado sin éxito reducir el juego. 8. Actos ilegales. La persona ha violado la ley para obtener dinero para el juego o recuperar las pérdidas. 9. Arriesgar relaciones significativas. La persona continúa jugando a pesar de que ello suponga arriesgar o perder una relación, empleo u otra oportunidad significativa. 10.Recurso a ajenos. La persona recurre a la familia, amigos o a terceros para obtener asistencia financiera como consecuencia del juego. Base biológica De acuerdo con el Illinois Institute for Addiction Recovery, las últimas evidencias indican que el juego patológico es una adicción similar a las químicas. Se ha visto que algunos jugadores patológicos tienen menores niveles de norepinefrina que los jugadores normales. De acuerdo con un estudio dirigido por Alec Roy, M.D. , antiguo miembro del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, la norepinefrina se secreta en condiciones de estrés o amenaza, de modo que los jugadores patológicos juegan para elevar sus niveles. Abundando en esto, de acuerdo con un informe de la Harvard Medical School Division on Addictions se generó un experimento en el que a los sujetos se les presentaban situaciones en las que podían ganar o perder en un entorno que simulaba un casino. Las reacciones de los sujetos se medían utilizando RMNf, una técnica de neuroimagen muy similar a la Resonancia magnética nuclear. Y de acuerdo con el doctor Hans Breiter, codirector del Centro de neurociencia de la motivación y la emoción del Hospital General de Massachusetts, las "recompensas en metálico en un ambiente que
- 3. reproduce un ambiente de juego produce una activación cerebral muy similar a la que se observa en un adicto a la cocaína recibiendo una dosis." Las deficiencias de serotonina también pueden contribuir a una conducta compulsiva, lo cual incluye una adicción al juego. Relación con otros problemas A medida que se acumulan las deudas los afectados pueden recurrir a "soluciones" desesperadas para conseguir dinero para "recuperar" a través del juego, como pequeños hurtos, o pedir nuevos créditos para tapar las deudas más difíciles de ocultar. La existencia del hecho delictivo depende de las circunstancias facilitadoras del medio para cometerlo y de la personalidad base del afectado. Como consecuencia de la enfermedad, el afectado puede tener depresión,5 ansiedad, ataques cardíacos (consecuencia del estrés), puede tener ideaciones suicidas por desesperación si no recibe tratamiento.6 Por otro lado un número considerable de afectados tiene TDAH. También se sabe que algunos antiparkinsonianos pueden provocar ludopatía. En un estudio de 1991 sobre relaciones en varones estadounidenses se encontró que el 10% de los jugadores compulsivos se habían casado tres veces o más. Sólo el 2% de los no jugadores se habían casado más de dos veces. 7 Prevalencia La prevalencia del juego patológico se ha situado en torno al 2% de la población, aunque los estudios epidemiológicos al respecto son escasos, especialmente en España. Un estudio de la Comisión para el juego del Reino Unido, el "British Gambling Prevalence Survey 2007", concluyó que aproximadamente el 0.6% de la población adulta tenía problemas con el juego, el mismo porcentaje que en 1999. La mayor prevalencia de la ludopatía se encontró entre los participantes en apuestas por diferencias (14.7%), Terminales de apuestas fijas e intercambio de apuestas (11.2%)8 En el meta-análisis de Shaffer y Hall en 1996 sobre la prevalencia del juego patológico entre adolescentes (de 13 a 20 años) la media estimada para el
- 4. juego patológico o para graves problemas con el juego oscilaba entre el 4.4% y el 7.4%.9 El conocimiento científico disponible parece indicar que la ludopatía es una tendencia interna y que los ludópatas tienden a arriesgar dinero en cualquier juego disponible, más que en uno en particular, generando ludopatía en otros individuos que, de otro modo, serían "normales". No obstante, las investigaciones también indican que los ludópatas en juegos de desarrollo rápido. Por ello es mucho más probable que pierdan dinero en la ruleta o en una máquina tragaperras, en el que los ciclos terminan rápido y existe una constante tentación de jugar una y otra vez o aumentar las apuestas, en oposición a las loterías nacionales, en las que el jugador debe esperar hasta el próximo sorteo para ver los resultados. Henry Lesieur, un psicólogo del programa de tramiento para jugadores del Hospital de Rhode Island afirma que el 30 por ciento de los beneficios de las máquinas de juego proceden de ludópatas.10 En un estudio reciente en Cataluña, en 2007, se ha estimado que 76,35% de usuarios de máquinas tragaperras de los bares y restaurantes tenían una problable ludopatia o afectación en el control. Se ha implicado a los agonistas de la dopamina, en particular el pramipexol (Mirapex) en el desarrollo del juego compulsivo y de otros patrones de conducta con excesos.11 Evaluación El instrumento más habitual para detectar una "probable conducta de juego patológico" es el South Oaks Gambling Screen (SOGS) desarrollado por Lesieur y Blume (1987) en el South Oaks Hospital de New York City. Este test es sin duda el instrumento más citado en la literatura científica psicológica.12 En estos últimos años el uso del SOGS ha decaído debido a las crecientes críticas, entre las que se encuentran las que afirman que sobreestima los falsos positivos. Los criterios diagnósticosdsf del DSM-IV son una alternativa al SOGS, y se centran en las motivaciones psicológicas subyacentes al problema del juego, y fueron desarrolladas por la American Psychiatric Association. Se compone de diez criterios diagnósticos. Una prueba basada en los criterios del DSM-IV criteria es el National Opinion Research Center DSM Screen for Gambling Problems (NODS). Esta medición es utilizada con bastante frecuencia. El Canadian Problem Gambling Severity Index (PGSI) es otro instrumento de evaluación PGSI se centra en los daños y consecuencias asociadas con la ludopatía.
- 5. Tratamiento del juego patológico Existen una gran variedad de tratamientos para el juego patológico que incluyen el consejo, los grupos de autoayuda y la medicación psiquiátrica. Sin embargo, no se considera que ninguno de estos tratamientos sea el más eficaz, y no se ha aprobado ninguna medicación por parte de la FDA para el tratamiento del juego patológico. Jugadores anónimos es un tratamiento comúnmente utilizado para la ludopatía. Modelado con base en el tratamiento de Alcohólicos Anónimos, utiliza un modelo en 12 pasos que hace hincapié en un enfoque de ayuda mutua. Se ha visto que un enfoque, la terapia cognitivo-conductual reduce los síntomas y las urgencias relacionadas con el juego. Este tipo de terapia se centra en la identificación de los procesos mentales relacionados con el juego, las distorsiones cognitivas y del ánimo que incrementan la vulnerabilidad al juego incontrolado. Además, esta terapia utilizan técnicas de adquisición de competencias orientadas a la prevención de las recaídas, asertividad y rechazo del juego, resolución de problemas y refuerzo de las actividades e intereses inconsistentes con el juego. Algunas páginas web como www.ludopatia.org o www.ludopatia.cat dan consejos a jugadores y familiares afectados por ludopatía. Existen evidencias de que la paroxetina es eficiente en el tratamiento del juego patológico.13 Además, para pacientes que sufren la comorbididad del trastorno bipolar y el juego patológico, la administración continuada de litio se ha mostrado eficaz en ensayos preliminares.14 El fármaco antagonista de los opiáceos conocido como malmefeno también ha resultado exitoso en los ensayos para el tratamiento del juego compulsivo. Ludopatía en la cultura y la ficción En la ficción, Dostoievski escribió la obra El jugador, en parte autobiográfica. En el psicoanálisis, Sigmund Freud escribió un ensayo basado en esta obra. En el arte, Michelangelo Merisi da Caravaggio en 1594 realizó su obra Jugadores de cartas. En la serie de televisión estadounidense How I Met Your Mother se comenta numerosas veces la ludopatía de uno de sus protagonistas principales, Barney Stinson.
- 6. En la serie de televisión estadounidense Los Simpson el personaje de Marge Simpson sufre de algunas enfermedades, entre ellas la más destacada es la ludopatía que se ve claramente en el capítulo Springfield (Or, How I Learned to Stop Worrying and Love Legalized Gambling) (temporada 5), cuando el Sr. Burns abre un casino en Springfield. En la octava temporada de la serie de televisión española Cuéntame cómo pasó, el personaje Antonio Alcántara queda atrapado en el juego del póker y, como consecuencia, llega a deber la cantidad aproximada de 300.000 pesetas de la época. Para zanjar la deuda, recurrirá a su hermano Miguel, quien le dará un dinero ganado por la venta de unas tierras del pueblo. Finalmente salda la deuda en el capítulo 139 pero, aun así, la relación con su mujer Mercedes queda afectada.