Laparotomia
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Las líneas de Langer corresponden a la orientación natural de las fibras de colágeno en la dermis, generalmente paralelas a las fibras musculares subyacentes. Las incisiones realizadas en paralelo a las líneas de Langer pueden sanar mejor y producir menos cicatrices. La anatomía de la pared abdominal incluye la musculatura, fascia y peritoneo. La inervación abdominal proviene de los nervios raquídeos T7 a L1. La laparotomía es una incisión quirúrg
![• Etimología
[lapar- λαπάρα gr. 'costado ventral' + -o- gr. + -tomíā -τομία gr. 'corte',
'incisión quirúrgica']
Término general utilizado para referirse a cualquier incisión quirúrgica realizada en la pared
abdominal, se realiza cuando no se conoce el alcance de la lesión o enfermedad abdominal,
cuando hay una indicación para la extensa reparación quirúrgica; o cuando sea necesario
para tratar los trastornos de la pelvis que no pueden ser abordados por laparoscopia.](https://image.slidesharecdn.com/laparotomia-160325162219/85/Laparotomia-19-320.jpg)
Laparotomia
- 2. Líneas de Langer Líneas de Langer corresponde a la orientación natural de las fibras de colágeno en la dermis, y generalmente son paralelos a la orientación de las fibras musculares subyacentes. Las incisiones realizadas en paralelo a las líneas de Langer pueden sanar mejor y producir menos cicatrices.
- 3. Anatomía de pared abdominal
- 7. Musculatura de Pared Abdominal; Vaina de los Rectos Cara anterior: Aponeurosis del Oblicuo Mayor, Hoja anterior del desdoblamiento de la Aponeurosis del Oblicuo menor. Cara posterior: Hoja posterior del desdoblamiento de la Aponeurosis del Oblicuo Menor, Aponeurosis del transverso.
- 8. Fascia Transversal • Posterior se encuentra el peritoneo y por su parte anterior se localiza parte de la musculatura abdominal. • Separa la musculatura lateral y musculatura antero lateral de la cavidad abdominal. • Fascia endoabdominal encierra por completo la cavidad, según su ubicación topográfica recibe nombres regionales: Fascia obturatriz, lumbar, iliaca, del Psoas, perirrenal etc.
- 10. Peritoneo • Ubicado debajo de fascia extraperitoneal. • Está compuesto de una capa de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo. • Dos capas; 1. Peritoneo Parietal (externa) 2. Peritoneo Visceral
- 11. • T7 a T9 Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides. • T10 Piel que rodeo el ombligo • T11, T12 y L1 Piel debajo del ombligo incluyendo hipogastrio • Nervio Ilioinguinal Superficie anterior del escroto, o labios mayores. Ramo cutáneo al muslo. Inervación de piel Abdominal
- 12. Inervación Abdominal • Nervios raquídeos T7 a T12 y L1 T7: Inerva piel y musculatura anterolateral de abdomen T12 → Nervio subcostal aponeurosis del musculo oblicuo externo y sus relaciones. L1→ Nervio Iliohipogastrico; inerva músculos y piel adyacente, superior a cresta iliaca e inferior a ombligo. →Nervio ilioinguinal; región inguinal. • Nervios intercostales T7 a T11 Recorren debajo de cartílagos costales Entre músculos oblicuo interno y transverso del abdomen
- 17. • Profundo Porción superior: Arteria musculofrénica; rama terminal de la arteria mamaria interna. Porción Terminal: Arterias intercostales decima y undécima, Arteria subcostal. Porción Inferior: Arteria epigástrica inferior (medialmente), arteria circunfleja iliaca profunda (lateralmente), Ramas de arterias iliaca exerna Arterias y Venas
- 19. • Etimología [lapar- λαπάρα gr. 'costado ventral' + -o- gr. + -tomíā -τομία gr. 'corte', 'incisión quirúrgica'] Término general utilizado para referirse a cualquier incisión quirúrgica realizada en la pared abdominal, se realiza cuando no se conoce el alcance de la lesión o enfermedad abdominal, cuando hay una indicación para la extensa reparación quirúrgica; o cuando sea necesario para tratar los trastornos de la pelvis que no pueden ser abordados por laparoscopia.
- 20. Clasificación según su utilidad y finalidad • Laparotomía simple exploradora o diagnostica.- corroborar, afirmar o desechar el diagnostico • Laparotomía terapéutica.- apendicitis, ulcera péptica, cálculos vesiculares, cáncer gástrico • Laparotomía estadificadora.- Ca gástrico, Ca de páncreas, prácticamente en desuso, por la utilización de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia.
- 21. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EXPLORATORIA • Trauma cerrado de abdomen • Trauma dudosamente penetrante • Dolor abdominal • Ictericia persistente inexplicable • Masa abdominal de origen no identificado • Sangrado crónico • Ascitis de causa desconocida
- 22. CONTRAINDICACIONES LAPAROTOMIA EXPLORATORIA • Pacientes francamente neuróticos o deprimidos • Enfermos con perdida de peso que estén relacionados con anemia, hiperglucemia, fosfatasa alcalina elevada o trastornos metabólicos graves.
- 24. URGENCIA •Abdomen Agudo • Traumatismo abdominal cerrado • Traumatismo abdominal abierto • Complicaciones Postoperatorias. •Laparotomía diagnostica. http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm
- 25. SELECTIVA PALEATIVA CURATIVA REMOCION DE ORGANOS QUE COMPROMETEN FUNCIONES VITALES. DISMINUIR DOLOR EFECTO MASA. LIMITAR LA DISEMINACION NEOPLASICA OBTENER MARGENES DE RESECCION ADECUADOS http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm
- 26. SELECTIVA SECOND LOOK POST OPERATORIOS COMPLICADOS DESHICENCIA DE ANASTOMOSIS SOSPECHA DE SEPSIS PERSISTENTE http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm
- 27. • Control la hemorragia. • Control de la contaminación • Exceresis de órganos • Reparación de lesiones • Lavado de la cavidad abdominal. OBJETIVOS DE LA LAPAROTOMÍA ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
- 29. -Abdomen agudo ginecológico-Calculo ureteral izquierdo -colitis isquemica-Absceso de psoas izq -Diverticulitis de Meckel-Diverticulitis sigmoideaCuadrante inferior izquierdo -Calculo ureteral derecho-Adenitis mesentérica -Absceso de psoas derecho-quiste ovárico torcido -Ciego perforado-Embarazo ectópico roto -Ileitis regional-Salpingitis aguda -hernia estrangulada-apendicitis Cuadrante inferior derecho -trombosis mesenterica -diverticulitis de Meckel-pancreatitis aguda -aneurisma aortico disecante o roto-apendicitis -hernia umbilical estrangulada-obstrucción intestinal Central periumbilical -colon perorado -rotura de aneurisma aortico-pancreatitis aguda -ulcera gástrica perforada-rotura de bazo Cuadrante superior izquierdo -hepatitis aguda-pancreatitis aguda -ulcera duodenal perforada-colecistitis agudaCuadrante superior derecho ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO E T I O L O G I A
- 30. Etapas de Laparotomía 1. Laparotomia; apertura quirúrgica de la cavidad abdominal 2. Exploración de la cavidad abdominal para evaluar la extensión de la patología e identificar otras posibles patologías no diagnosticadas previamente 3. Realización de la cirugía propiamente dicha. 4. Inventario o revisión de la cavidad abdominal para que se tenga certeza que la cirugía esta completa y bien hecha Verificar que no fueron olvidados cuerpos extraños en la cavidad (compresas, gasas, agujas ect.) 5. Cierre cavidad abdominal.
- 31. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA Dirección Longitudinales Transversales Oblícuas
- 32. Incisión Longitudinal -Incisión de extensión variable, que pasa a través de la línea alba o paralela a ella. -Para una Laparotomía exploradora -Variantes media y paramedias Ventajas: -fácil reparación -buen campo operatorio -buenas vías de drenaje -no necesitan sección muscular, -requieren poca hemostasia. Desventajas: -reparación depende de la calidad de la pared -su dirección cruza la línea de tensión (eventraciones) -aspecto estético, -Lesión nerviosa de pared abdominal (paramedianas) Atraviesa: Piel, TSC, Aponeurosis, línea alba, aponeurosis posterior, fascia transversal y peritoneo.
- 33. 1. Laparotomia longitudinal Media • Supra-umbilical • Infra-umbilical • Xifo-púbica • Médio-umbilical
- 34. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia derecha supraumbilical • Hígado, vesícula biliar, Angulo hepático de colon, conductos biliares, duodeno, y cabeza de páncreas • Para pacientes con amplio arco costal • Desde la punta de la XII costilla derecha
- 35. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia izquierda supraumbilical • Fondo y cuerpo del estomago, bazo, ángulo esplénico del colon, Lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas.
- 36. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia derecha infraumbilical • Colon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos iliacos, uréter derecho, trompas y ovarios
- 37. Laparotomia longitudinal Paramedia Incisión paramedia izquierda infraumbilical • Colon descendente y pélvico, recto, sigmoides, vasos iliacos, uréter, trompa, ovario y músculo psoas.
- 38. Incisión Horizontal o Transversa -Las incisiones son perpendiculares al plano sagital -Pueden estar situados por encima o por debajo de cicatriz umbilical. Ventajas: -amplio acceso a cavidad abdominal -posibilidad de varias incisiones -ampliamente utilizado en los niños Desventajas: -Exigen hemostasia minuciosa ya que seccionan musculo, vasos y nervios. -Trastornos motores y sensitivos en la pared abdominal (lesión nerviosa)
- 39. Incisión transversa Rocky Davis • (Apendicetomía) horizontal de 4 a 5cm • Cruza línea media clavicular por debajo de cicatriz umbilical. • Unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea bi-ilíaca. Incisión Horizontal o Transversa
- 40. Incisión transversa Elliott Babcock • Incisión en la fosa ilíaca derecha, comenzando en el borde lateral del músculo recto y terminó 2 cm de la espina ilíaca anterosuperior. • Apertura del músculo oblicuo externo, oblicuo interno y transversal, por la dilatación y, si es necesario, en sección parcial. • Apertura peritoneo. Incisión Horizontal o Transversa
- 41. Incisión Transversal de Maylard
- 42. Incisión Oblicua Incisión en relación oblicua al eje del cuerpo: • Kocher • Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias) • Pribram • Pfannenstiel • Mc. Burney • Inguinales
- 43. • Excelente exposición de la vesicular biliar y tracto biliar. • Se puede hacer al lado izquierdo y explorar al bazo. • Se inicia en la línea media, de 2 a 4 cm por debajo del xifoides y se extiende hacia el exterior 2,5cm debajo del reborde costal derecho. • Utilizado sobretodo en Colecistectomía
- 44. • Se divide en: A. Modificación de Chevron B. La modificación Mercedes Benz
- 45. Incisión Pribram Comienza a la derecha del apéndice xifoides, desciende oblicuamente hacia fuera, atraviesa el reborde costal a nivel del borde externo de la vaina del recto y continúa algunos centímetros sobre el hipocondrio derecho. Se usa en la cirugía biliar, sobre todo en pacientes obesos.
- 46. Incisión de Mc Burney y Mc Arthur • En la unión del tercio medio con el tercio externo de la línea que une el ombligo con espina iliaca anterosuperior • Elegida en la mayoría de casos de apendicitis aguda, nivel y extensión varia de acuerdo con el grosor de la pared abdominal y posición del apéndice. • Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es ideal pues no mutila músculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida. Desventaja: falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no experimentadas desvirtúan el principio por el que fue creado éste abordaje.
- 49. Incisión inguinal oblicua • Se utiliza para cirugía de hernias inguinales y crurales. • Se extiende desde abajo y adentro de la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis y 3cm por encima del arco crural. • Tras disección oblicuo mayor; • Hombre: se visualiza cordón espermático • Mujer: ligamento redondo
- 50. Incisión baja de Pfannenstiel • Parte superior del vello púbico, 2 o 3 cm por encima del borde superior de la sínfisis pubiana • Extensión de 8, 10 o 12 cm • Se visualizan trompas de falopio, ovarios, vejiga. • Para procesos benignos electivos, Cirugías urológicas, ginecológicas; cesáreas • Hematomas como complicación mas frecuente
- 51. Incisiones Toracoabdominales Se puede realizar en lado izq o derecho. Convierte cavidad pleural y peritoneal en una cavidad común. Incisión derecha: particularmente útil en resección hepática electiva y de emergencia. Incisión izquierda: Resección del extremo inferior del esófago y el estomago
- 52. Tipo de incisión para Laparotomía • Lumbotomía derecha o izquierda Para abordaje retroperitoneal, simpatectomías y vías urinarias Ventajas: -menor tensión de la línea de incisión y aposición mas próxima de los planos anatómicos -Menos dolorosa
- 54. 1. Kocher 2. medial 3. McBurney 4. Battle 5. Lanz 6. paramediana 7. transversal 8. Rutherford Morrison 9. Pfannenstiel
- 55. Técnicas de exploración Anatomopograficas Abdomen superior o mesocólico • Espacio subfrenico • Región hepática • Región gastroduodenal • Región pancreática • Región esplénica Abdomen inferior o mesocólico • Espacio parietocolco derecho • Mesentérico-colico derecho • Espacio parieto-colico izquierdo • Mesenterico-colico izquierdo
- 56. Técnicas de exploración Anatomopograficas Espacio retroperitoneal • Aorta • Cava • Páncreas • Riñones • Uréteres • Duodeno • Se abre en la línea de Tood a nivel del ciego o del sigmoides, se levanta el colon para acceder al retroperitoneo
- 57. Técnicas de exploración Anatomopograficas Cavidad pélvica • Recto • Vejiga • Vasos iliacos • Hombre: conductos deferentes y próstata • Mujer: genitales internos 1. Rechazar asas intestinales hacia el diafragma con posición de trendelemburg 2. Se revisa de forma directa vejiga, recto, sigmoides, uretra, uréteres y órganos genitales
- 58. Se debe realizar una exploración en sentido de las manecillas del reloj tratando de palpar todas las estructuras del abdomen de manera ordenada.
- 59. Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales. Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0 Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior.
- 60. Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0 Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior Resistencia a ruptura aumenta significativamente cuando la sutura abarca las dos hojas aponeuróticas
- 61. Mas fácil de reconstruir Las fibras musculares coinciden con su dirección al retraerse. Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan menos que los puntos sencillos.
- 62. Atenta sutura para carácter estético No se encuentra afectación en la cicatriz si no se efectúa Nylon y seda fina Puntos simples o sutura continua OO o OOO
- 63. Complicaciones de Laparotomia Hematomas Seromas Infección Hernia Incisional Adherencias
- 64. • Realizar Incisión mas adecuada, proporcionando orientación y una vía cómoda de entrada • Longitud suficiente • Reducir al máximo el destrozo parietal, preferible seccionar una aponeurosis a un músculo, dividir el músculo en sentido de sus fibras • Evitar hernia postoperatoria • Permitir la colocación de un drenaje • No debe producir una cicatriz excesivamente antiestética • La incisión debe ser limpia para evitar complicaciones Principios en Laparotomia
- 65. GRACIAS ASPECTOS IMPORTANTES El compromiso del cirujano es el paciente, no con la vía de acceso La elección de la ruta depende de la proposición quirúrgica Importancia de un rápido acceso a la cavidad abdominal Amplitud de los movimientos del cirujano (exploración) Reconstrucción perfecta de la pared bajo el aspecto anatómico, funcional y estético
Notas del editor
- #2: La apertura de la cavidad abdominal con fines de diagnóstico y terapéutico no es algo nuevo, se remonta a la antigüedad. Sin embargo, se ha convertido en un procedimiento rutinario desde la mitad del siglo XX, con la llegada curarizantes de las drogas y la intubación endotraqueal, que facilitó en gran medida las maniobras de apertura y el cierre de la pared abdominal. Desde 1988, los avances tecnológicos en el área Médica ha permitido el desarrollo de la laparoscopia de vídeo, que es la sustitución gradual de la laparotomía convencional en diversos procedimientos intracavitarios. El método consiste en pequeñas incisiones en pared abdominal.
- #4: Formada por varias capas; -Piel -Tejido subcutáneo -mm y sus facias profundas -Fasia extraperitoneal -Peritoneo Parietal Fasia superficial: formada por 2 capas; Capa superficial gruesa y capa profunda menbranosa Fasia extraperitoneal: capa continua que recubre la cavidad abdominal, y continua en la cavidad pélvica.
- #5: Musculatura abdominal: Músculos anterolaterales; 5 músculos: 3 Planos: Oblicuo Externo, Oblicuo Interno, trasverso del abdomen 2 Verticales: Recto del abdomen, Piramidal: tensa línea alba, en casos ausente
- #8: Vaina de los rectos formada por una capa única de aponeurosis de los mm OE, OI y transverso del abdomen. Las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen envainan anteriormente los músculos rectos del abdomen y forman en la línea media la línea alba.
- #9: Fascia obturatriz a nivel de obturador externo
- #11: El peritoneo es la membrana que cubre la mayor parte de los órganos del abdomen. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí.
- #16: Para fines descriptivos dividimos el sistema arterial en tres porciones: Superior Arterias intercostales posteriores, Arteria Musculofrénica Inferior: Arterias epigástrica superior, arterias lumbares, arteria circunfleja iliaca superficial Lateral: Arterias iliaca superficial, rama de arteria femoral Arteria epigástrica superior; desciende por la vaina de los rectos, irriga recto abdominal, pared superficial y profunda de las regiones epigástrica y umbilical superior.
- #17: Plexo venoso subcutáneo → v. torácica interna (zona medial), v. torácica lateral (zona lateral e inferior) → v. epigástrica superficial → v. femoral → v. epigástrica inferior → v. iliaca externa.
- #18: En planos profundos las venas acompañan a las arterias con los mismos nombres.
- #19: Para facilitar la descripción, se ha dividido el abdomen en 9 regiones mediante líneas imaginarias: LINEAS HORIZONTALES: Borde inferior decima costilla, Borde superior de crestas iliacas. LINEAS VERTICALES: Pasan x el punto medio, entre las espinas anterosuperiores y la línea media HD: lóbulo hepático derecho, Vesícula biliar, ángulo hepático del colon, Riñón derecho 2/3 superiores, E: hígado, estomago, Bulbo duodenal, 2da porción del duodeno, Aorta, Vena cava inferior, Colon transverso HI: Lobulo izq del hígado, cuerpo del estomago, cuerpo y cola del páncreas, Angulo esplénico del colon, Bazo, 2/3 sup del riñon izq Flanco Derecho: colon ascendente, 1/3 riñon derecho, uréter derecho Región Umbilical: Parte inferior del estomago, duodeno, Cabeza del páncreas, intes. Delgado, parte sup de uréteres, aorta abdominal, colon transverso, vena cava inferior. Flanco Izq: Colon descendente, 1/3 riñon izq, uréter izq Region Iliaca derecha: Ciego, apéndice, ileon terminal, Psoas derecho. Hipogastrio: Intestino delgado, Extremo inferior de los uréteres, Vejiga, colon sigmoides. Region iliaca izq: colon sigmoides, Psoas izq.
- #21: Una vez que un tipo de cáncer se ha diagnosticado, se deben realizar una serie de pruebas complementarias para saber si las células cancerosas se han extendido a otras partes del cuerpo (metástasis). A este conjunto de pruebas se les llama estadificación o estudio de extensión
- #24: La medicina paliativa está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes.
- #25: Abdomen agudo es un síndrome que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente <48h con repercusión en el estado general, requiere de dx rápido y preciso ante la posibilidad de que sea suceptible de tratamiento quirúrgico.
- #29: Para facilitar la descripción, se ha dividido el abdomen en 9 regiones mediante líneas imaginarias: LINEAS HORIZONTALES: Borde inferior decima costilla, Borde superior de crestas iliacas. LINEAS VERTICALES: Pasan x el punto medio, entre las espinas anterosuperiores y la línea media HD: lóbulo hepático derecho, Vesícula biliar, ángulo hepático del colon, Riñón derecho 2/3 superiores, E: hígado, estomago, Bulbo duodenal, 2da porción del duodeno, Aorta, Vena cava inferior, Colon transverso HI: Lóbulo izq del hígado, cuerpo del estomago, cuerpo y cola del páncreas, Angulo esplénico del colon, Bazo, 2/3 sup del riñon izq Flanco Derecho: colon ascendente, 1/3 riñon derecho, uréter derecho Región Umbilical: Parte inferior del estomago, duodeno, Cabeza del páncreas, intes. Delgado, parte sup de uréteres, aorta abdominal, colon transverso, vena cava inferior. Flanco Izq: Colon descendente, 1/3 riñon izq, uréter izq Region Iliaca derecha: Ciego, apéndice, ileon terminal, Psoas derecho. Hipogastrio: Intestino delgado, Extremo inferior de los uréteres, Vejiga, colon sigmoides. Region iliaca izq: colon sigmoides, Psoas izq.
- #34: Incisiones media supra o infraumbilical Sigue la linea alba Rodea el ombligo Se incide: piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal, peritoneo Facil de realizar, se visualizan todos los organos, excelente Laparotomia exploradora
- #42: Maylard da una excelente exposición de los órganos pélvicos, se coloca por encima y paralelo a la colocación tradicional de incisión Pfannenstiel
- #53: simpatectomía es un procedimiento quirúrgico indicado para el tratamiento de la hiperhidrosis en la que se resecciona (corta) algunos de los ganglios de la cadena del sistema simpático, ubicada al interior del tórax, en paralelo a la columna vertebral, para dar solución a la hiperhidrosis o sudoración excesiva de cara, manos y axilas.
- #60: Estudios recientes demuestran, que en condiciones normales y pasado un tiempo aunque no lo hayamos suturado, se produce la continuidad del mismo, gracias a un crecimiento lateral; en trabajos de Cochane se concluye que existen dos ventajas de no cerrar el peritoneo: ahorro de tiempo y menor índice de infecciones. Estos estudios vienen a restar importancia al cierre del mismo. A pesar de todo, este tema no está cerrado y se especula sobre el valor del cierre peritoneal para prevenir adherencias, y la importancia de dejar bien sellado el mismo en algún tipo de paciente (ascitis). A la luz de los conocimientos actuales no parece que se deba contraindicar su cierre individualizado de forma sistemática, sobre todo si está bien identificado y con consistencia y si parece lógico olvidarse del mismo en el caso contrario.
- #61: Es el verdadero tejido de sostén del cierre y ya Vidal Sans hace tiempo le consideraba responsable del 75% del valor de la futura cicatriz y hoy se piensa que todavía puede ser mayor. Por esa razón el cuidado de la fascia debe ser meticuloso desde la incisión hasta el cierre, el corte limpio y el cierre sin tensión. La toma de tejido con la sutura no debe hacerse cerca del borde, porque existe una zona de actividad biológica de al menos 0,75 centímetros que debe quedar libre de suturas para su actividad reparadora normal durante la cicatrización y porque además ésa es una zona de menor resistencia