Litiasis
- 1. 6055 Concepto La litiasis urinaria o urolitiasis es la pre- sencia en el aparato urinario de compo- nentes de la orina en fase sólida. Estos componentes reciben el nombre de cál- culos. El término nefrolitiasis se aplica a la presencia de cálculos en el riñón, y el de urolitiasis alude a la posible localiza- ción de los cálculos en cualquier punto del aparato urinario, desde las papilas rena- les hasta el meato uretral. Los cálculos re- nales y ureterales suelen ser del mismo origen y constituyen una entidad fisiopa- tológica diferente de los cálculos origina- dos en la vejiga; en este capítulo se revi- san los primeros de forma preferente. La urolitiasis es un proceso de gran inci- dencia y prevalencia, y se calcula que has- ta el 12% de la población de los países in- dustrializados sufrirá durante su vida algún tipo de proceso relacionado con ella; es- tas cifras si se aplican a la población ac- tual de los países occidentales indican que la litiasis urinaria constituye un verdade- ro problema de salud pública, siendo un motivo de consulta muy frecuente en los diferentes escalones asistenciales, tanto con carácter urgente como programado. Suele afectar a pacientes en edad laboral, por lo que además de su coste directo im- plica un coste indirecto muy elevado en bajas laborales y horas de trabajo perdi- das. Además la urolitiasis es una enfermedad conocida desde tiempos milenarios, pues- to que se han hallado numerosos cálculos urinarios en momias y tumbas de todas las civilizaciones y existen descripciones de métodos de tratamiento para los mis- mos en tratados médicos desde la anti- güedad, como lo pone de manifiesto la re- ferencia expresa a los cálculos vesicales que contiene el Juramento Hipocrático, por señalar un escrito muy bien conocido por todos. Atendiendo a su composición química los cálculos urinarios se dividen en 5 gran- des grupos (tabla 1). Todos comparten muchas características patogénicas, diag- nósticas y terapéuticas aunque cada gru- po tiene peculiaridades de suma impor- tancia. Los cálculos cálcicos son los más frecuentes en el medio occidental, y for- man un grupo aparte de los demás re- quiriendo enfoques profilácticos y tera- péuticos específicos (fig. 1). Etiopatogenia La orina es una solución acuosa inestable que contiene multitud de componentes inor- gánicos, orgánicos o celulares y cuyos me- canismos fisicoquímicos que permiten man- tener a dichos solutos en solución se conocen de modo incompleto. Los cálculos urinarios son concreciones sólidas com- puestas por cristales inorgánicos y por ma- triz orgánica en proporción variable y se forman por la nucleación, crecimiento y agregación de dichos componentes. Estos procesos dependen de muchos factores como la sobresaturación de los solutos, el pH urinario y la presencia o no de sustan- cias promotoras o inhibidoras. Este pano- rama se complica más debido a que hay va- rias composiciones conocidas de cálculos urinarios y en cada una intervienen fac- tores que pueden ser diferentes en un caso u otro. Esquematizamos las teorías más aceptadas para explicar la urolitiasis. La nucleación es el proceso inicial para la formación de los cristales que luego for- marán el cálculo urinario definitivo. Pue- de ser inducida por una variedad de sus- tancias o circunstancias, como la matriz proteica, cristales, cuerpos extraños o res- tos tisulares. Teoría de la sobresaturación La sobresaturación de una sustancia uri- naria depende del pH de la orina, la fuer- za iónica, la concentración del soluto y el grado de complexación (formación de complejos con otros iones). La fuerza iónica viene determinada por la concen- tración de los iones monovalentes. El pa- pel de la concentración de solutos es claro puesto que cuanto mayor sea la con- centración de dos iones, es más probable que precipiten. Las concentraciones ióni- cas bajas dan lugar a subsaturación y a una solubilidad aumentada. Según se ele- va la concentración iónica, su producto de actividad alcanza un punto específico de- nominado producto de solubilidad (Ksp). Las concentraciones superiores a ese pun- to son metaestables y son capaces de ini- ciar el crecimiento cristalino y la nu- cleación heterogénea. Esta nucleación heterogénea también se denomina epita- xia y consiste en el crecimiento de un cris- 51 LITIASIS URINARIA R. Durán Merino y C. Hernández Fernández Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Medicine 2003; 8(113):6055-6065 TABLA 1 Composición química de los cálculos urinarios Cálcicos Oxalato cálcico Monohidrato Dihidrato Fosfato cálcico Fosfato y oxalato cálcico Fosfato amónico magnésico Ácido úrico-uratos Cistina Otros componentes Fig. 1. Cálculos urinarios. Los cálculos están compuestos por componentes habituales de la orina en fase sólida, que adop- tan distintos aspectos macroscópicos y cristalográficos.