Manejo de vía aérea
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El documento describe los procedimientos para el manejo de la vía aérea en urgencias, incluyendo el reconocimiento del problema, signos de obstrucción, objetivos del cuidado de la vía aérea, generalidades sobre el mantenimiento de la vía aérea mediante cánulas, sistemas de suplementación de oxígeno, manejo avanzado incluyendo intubación endotraqueal, confirmación de la intubación, complicaciones y métodos alternativos. El documento provee información detallada sobre el manejo de la vía aérea en situaciones de
Manejo de vía aérea
- 1. “Manejo de vía aérea” Dra. Miriam Lorena Mireles Ramírez R1CG
- 2. Vía aérea en urgencias Reconocimiento del problema • Taquipnea • Estado de conciencia • Inconsciente con TCE • Trastornos de conciencia por alcohol o drogas • Lesiones torácicas • Vomito • Traumatismo maxilofacial • Traumatismo de cuello • Traumatismo laríngeo
- 3. Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea • Agitación – Hipoxia • Estupor – Hipercapnia • Cianosis – Hipoxemia • Uso de músculos accesorios • Sonidos anormales • Localización de la tráquea
- 4. OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA • 1. Asegurar la vía aérea permeable. • – Apertura de vía aérea • – Mantener vía aérea permeable • 2. Proporcionar oxígeno suplementario. • 3. Instituir ventilación con presión positiva • cuando sea necesario.
- 5. GENERALIDADES • Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida
- 6. MANIOBRA FRENTE-MENTÓN TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
- 7. Mantenimiento de la vía Aérea • CÁNULAS FARÍNGEAS
- 8. Vía Aérea Orofaríngea (cánula de Mayo)
- 9. Vía Aérea Orofaríngea (cánula de Mayo)
- 13. SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO • 1. Mascarilla “Venturi” • 2. Cánula nasal • 3. Mascarilla facial con aerosol • 4. Mascarilla facial con reservorio • 5. Unidad de reanimación BVM
- 15. Que hemos hecho? • Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02 • Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras - bolsas que nos permiten enriquecer la mezcla de aire • Y ahora??? • Necesidad de maniobras avanzadas…
- 16. MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
- 17. VIA AEREA DEFINITIVA • APNEA • INCAPACIDAD DE VA PERMEABLE POR OTROS MEDIOS • PROTEGER VA DE SANGRADO Y VOMITO • COMPROMISO INMINENTE O POTENCIAL DE LA VIA AREA(ej fracturas maxilares) • TCE (GLASGOW menor 8) • INCAPACIDAD DE MANTENER VENTILACION ADECUADA CON MASCARA O2
- 18. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL •Laringoscopio y palas (pilas) •Tubos endotraqueales •Dispositivos de aspiración •Fiadores semirrígidos •Jeringa de 10 mL •Pinzas de Magill (Kocher) •Cánula orofaríngea •Lubricante hidrosoluble •Bolsa autohinchable (Oxígeno) •Material para fijación del tubo •Fonendoscopio •Sistema de comprobación TET
- 19. EQUIPO LARINGOSCOPIO: HAY DOS TIPOS DE HOJAS: • MILLER (RECTAS) • SUELE SER LA MEJOR OPCION EN NIÑOS • ES MENOS EFICAZ EN PERSONAS CON DIENTES SUPERIORES PROMINENTES • PUEDE PRODUCIR LARINGOESPASMO
- 21. EQUIPO • MACINTOSH (CURVAS) • SON LAS PREFERIDAS EN ADULTOS • REQUIEREN MENOR FUERZA • HOJA EN VALLECULA
- 22. Tubos Endotraqueales • Tamaño de 2 a 20mm y aumentan a intervalos de 0.5mm • Tamaño basado en su diámetro interno • Hombres 7.5 a 9 mm • Mujeres 7 a 8mm
- 23. Preparación *Antes de comenzar: • Confirmar que tenemos todo el material • Valorar vía respiratoria difícil • Establecer acceso venoso • Obtener medicamentos esenciales • Posición adecuada al paciente • Estar preparados para realizar vía aérea quirúrgica en caso de perder el control de la vía aérea.
- 25. Preparación • Colocarse guantes, lentes cubre boca • Inflar balón para confirmar • Colocar guía • Posicionar al paciente (alinear eje oral-laringeo- faringeo) • Colocar almohada pequeña
- 26. Aspiración
- 27. Procedimiento • Colocarse detrás de la cabeza del paciente • Sujetar Laringoscopio con mano izquierda • Retraer labio inferior con el pulgar derecho • Introducir punta del Laringoscopio hacia lado derecho de la boca • Desplazar lengua hacia la izquierda • Levantar hacia arriba y adelante en ángulo de 45 grados.
- 32. Intubación • Visualizar las cuerdas vocales • Paso del tubo a través de las cuerdas hacia la tráquea • Sostener tubo con mano derecha • Introducirlo por el lado derecho de la boca y durante la inspiración • 3 -4 cm mas allá de las cuerdas vocales. • Inflar globo y confirmar ubicación.
- 33. www.reeme.arizona.edu Laringoscopia : Cormack-Lehane . Grado 1 Visión total de la glotis, Comisura an- terior y pos- terior Grado 2 Solo visión de la epiglo- tis y solo par- cialmente la glotis Grado 3 Solo visión de la epiglotis Grado 4 No visión de estructura de la glotis ni epiglotis
- 35. Maniobra de BURP
- 37. Evidencia de Intubación Traqueal Éxitosa El CO2 en los gases exhalados Los sonidos respiratorios bilaterales Ausencia de murmullo durante la auscultación epigástrica Condensación de vapor de agua en el tubo Mantenimiento de oxigenación arterial
- 38. Complicaciones de la Intubación Endotraqueal (Durante la Intubación) Laringoespasmo Trauma de tejidos blandos Fractura de dientes Penetración de estructuras dentales a tráquea o esófago Disección Retrofaringea Fractura de columna cervical Hemorragia, Bacteremia Aspiración de volúmenes gástricos Intubación Endobronquial o esofágica Luxación de aritenoides o mandíbula Hipoxemia, hipercarbia Bradicardia, Hipertensión, taquicardia Aumentó de presión intracraneal o intraocular
- 39. SITUACIÓN • ANESTESIA PARA CIRUGÍA • PACIENTE CRÍTICO
- 40. Definiciones • VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas. • VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial, para mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el uso de máscara facial. • LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV). • INTUBACIÓN DIFÍCIL: La intubación, en las mismas manos, requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. • INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.
- 41. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN • Historia clínica • Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación • Síndromes- enfermedades
- 42. 1. Historia clínica: • Problemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomía • Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse • Existencia previa de anomalías dentarias (se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación)
- 43. 2. Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal • Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos • Traumatismos nasales, patología, malformaciones • Morfología de la mandíbula (asimetrías) • Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca • Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) • Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
- 44. 2.2. Estudio del perfil de la cara: • Ortognato • Retrognato • Prognato
- 45. 2.3. Articulación atlanto-occipital: • Se mide la extensión de esa articulación • Valora la movilidad del cuello < 35º Flexión cervical < 90º/ 105º Angulo maxilo-faríngeo
- 46. 2.4. Oclusión dental • Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo
- 47. 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: • Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada
- 48. 2.6. Distancia tiromentoniana: • Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
- 49. 2.7. Análisis plurifactoriales: • Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: 1. Peso 2. Movilidad de mandíbula 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 5. Protusión de los incisivos superiores
- 50. 3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: • Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia • Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular • Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) • Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)
- 51. • Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética • Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still • Neurofibromatosis • Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST • Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) • Acromegalia
- 52. • Hidrocefalia severa • Infecciones graves como Angina de Ludwig • Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax • Traumatismo en cara y cuello • Apnea del sueño
- 53. Vía aérea potencialmente dificil • LESIONES DE CARA, BOCA Y CUELLO • LESION DE COLUMNA CERVICAL • TRAUMA DE TORAX • PACIENTE INTOXICADO • PACIENTE AGITADO • SANGRE Y VOMITO
- 54. Secuencia de Intubación Rápida Las 7 P´s • 1 Planificación y Preparación previas - 10 min • 2 Preoxigenación - 5 min • 3 Premedicación -3 min • 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min • 5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg • 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg • 7 Paso y comprobación del tubo
- 55. Objetivos • PROTEGER LA VIA AEREA DE • ASPIRACION Y OBSTRUCCION • ATENUAR LA RESPUESTA REFLEJA • REDUCIR LA ASPIRACION PULMONAR • INTUBACION FACIL • – RAPIDA • – MENOS TRAUMATICA
- 56. Secuencia de Intubación Rápida • 1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10 min Vía aérea difícil? Determinar drogas a usar • 2 PREOXIGENACIÓN - 5 min Con bolsa-máscara-válvula sin ejercer presión positiva • 3 PREMEDICACIÓN - 3 min Lidocaína para TEC Atropina en bradicardia y niños Atracurium en lesiones penetrantes
- 57. Secuencia de Intubación Rápida • 4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0 min propofol: 2 mg/kg etomidato: 0.3 mg/kg ketamina: 1-2 mg/kg midazolam: 0.15 mg/kg Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg • 5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20 SEG • 6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG • 7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO
- 58. • La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar. • El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones óptimas (laringoscopia optima). • Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la laringoscopia • Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar: Volver a ventilación en espontánea Despertar y suspender la cirugía Pedir ayuda (precozmente)
- 59. Métodos Alternativos de intubación
- 60. DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA
- 61. MASCARILLA LARÍNGEA • Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil • Modificaciones: Fastrach ProSeal • Favorable curva de aprendizaje • Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria • Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea • Existen diferentes tamaños
- 63. MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal • Mayor sellado de la vía aérea
- 64. ProSeal
- 65. Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente FASTRACH
- 67. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
- 68. COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F
- 71. 95%
- 72. INDICACIONES COMBITUBO • Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) • Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento • Movimiento columna cervical limitado • Anormalidades faciales congénitas o traumáticas • Pacientes con sangrado masivo o vómitos • Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) • Requiere un nivel elevado de sedación
- 74. GUÍAS • Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales • Clasificación Estiletes o fiadores Introductores 1) sólidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos Easchmann
- 75. Vía Aérea Quirúrgica • Insuflación dela vía aérea a Presión
- 76. Insuflación dela vía aérea a presión • Membrana Cricotiroidea • Catéter grueso #12 o 14 • Fuente de oxigeno a 15 L/min • Obstruyendo 1 seg. Liberando 4 seg. • Oxigenación por 30-45min
- 77. Cricotiroidotomia • Incisión en piel a través de membrana cricotiroidea. • No en menores de 12 años • Colocar tubo endotraqeual fino o tubo de traqeuotomia
- 78. Método alternativo para la inserción de un TET en la via aérea dificultosa. Utilizado cuando las cuerdas vocales no se visualizan, secundario a secreciones, sangre o y / o anomalias anatómicas
- 79. Avance la aguja n° 18 montada sobre jeringa de 5 mml.en dirección cefálica a través de la membrana cricotiroidea dentro de la traquea. El aire dentro de la Jeringa confirmará la posición Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
- 80. Avance la guía a través de la membrana en dirección cefálica hasta que ésta pueda ser retirada por la boca o la nariz Nota : una alternativa después de posicionar la guia,es utilizar un fibrobroncoscopio para la visualización directa del tubo dentro de la tráquea de manera definitiva.
- 81. Avance la cuerda de piano de forma anterógrada sobre la guía por la nariz o la boca, hasta que se halle resistencia de la membrana cricotiroidea
- 82. • Remueva la guía y el catéter . Avance el tubo hacia la posición • correcta e infle el balón. Verifique la posición y asegúrelo
- 83. Complicaciones en el Paciente Intubado Extubación accidental Intubación Endobronquial Obstrucción del tubo Broncoespasmo Aspiración Sinusitis Laceración de nariz o boca
- 84. Complicaciones de la Extubación Laringoespasmo Aspiración de secreciones, sangres o cuerpos extraños Edema glótico, subglótico o de úvula Parálisis de cuerdas vocales Odinofagia
- 85. SAR Complicaciones de la Extubación Edema pulmonar no cardiogénico Incompetencia laríngea Subluxación de mandíbula Traqueomalacia Estenosis glótica, subglótica o traqueal Granulomas de cuerdas vocales
- 87. Bibliografía • Texto de Anestesiología Teórico-Práctica. Segunda edición. J. Antonio Aldrete. Manual Moderno – México. Cap. 30 Manejo de la vía aérea • Manual de Anestesia 5ºed. Massachusetts. Marban
- 88. •FIN…
Notas del editor
- #9: TECNICA DE INVERSION Cavidad hacia arriba hasta que encuentra el paladar blando. En este momento giro 180 grados, la concavidad se dirige hacia abajo. ESTE METODO NO SE USA EN NIÑOS PORQUE PUEDE LESIONAR LA BOCA Y LA FARINGE.
- #10: Técnica de bajalenguas Contraindicaciones Presencia de reflejo nauseoso. En pacientes que no están totalmente inconscientes puede provocar vómitos o laringoespasmo Complicaciones Si es muy larga Obstrucción de la vía aérea por presión sobre la epiglotis. Si no se coloca con técnica adecuada: empuja la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía aérea
- #12: PACIENTES DESPIERTOS Limitaciones para su utilización Suma precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo Ventaja Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso Desventajas y complicaciones 1.Pequeño diámetro que no siempre permite la aspiración 2. Trauma nasal durante la colocación 3. Si el tubo es muy largo, puede provocar vómitos o laringoespasmo, o bien ingresar al esófago.
- #21: Punta de la hoja levanta la epiglotis directamente
- #22: Punta de la hoja en la vallecula
- #25: 1.Paladar blando, uvula ,fauces y pilares 2. Paladar blando , uvula , fauces 3.Paladar blando y base de la uvula (moderada) 4.Paladar duro(dificl)
- #76: Colocación de aguja a través de membrana cricotiroidea o dentro de la traqueal *
- #77: Se utiliza conector en Y o bien con tubo de oxígeno abriendo orificio lateral
- #78: *en niños cricoides es el único soporte circunferencial de la traquea