![Factores psicológicos del dolor crónico 25
2) Una combinación de varias intervenciones tera-
péuticas ha resultado acertada en el tratamiento del do-
lor crónico (por lo general independiente del desorden
específico del dolor).
En una terapia moderna de dolor, los pro-
cesos terapéuticos no son por lo general aislados, son
usados dentro del contexto de un concepto de para-
guas. El proceso es centrado en una reducción de la
(subjetivamente percibida) deficiencia cambiando las
condiciones circunstanciales generales del paciente y
procesos cognitivos. Esta clase de programas pueden
ser aplicadas según el principio de escopeta. p. ej., to-
dos los módulos son usados con la visión que dare-
mos definitivamente con las áreas más importantes ó
el terapeuta puede usar el diagnóstico para reunir un
plan de tratamiento modular específico. El método
último debería ser usado si un diagnóstico individual
es posible. En condiciones grupales, el proceso estan-
darizado trabaja mejor debido a las diferencias espe-
radas entre los pacientes.
Programas de restauración
funcionales
Estos programas se caracterizan por su claro enfoque en
medicina deportiva y principios de terapia conductuales
subyacentes. La reducción del dolor como un objetivo
de tratamiento desempeña un papel menor. Debido a
consideraciones de teoría del aprendizaje que pertene-
cen al “carácter de realce” del comportamiento del dolor,
el dolor por sí mismo es básicamente empujado del foco
terapéutico. Estos programas tratan de ayudar a los pa-
cientes a funcionar otra vez en sus vidas privadas y pro-
fesionales (restauración funcional). El objetivo primario
de la terapia es reducir el efecto adverso subjetivo y el
miedo consecuente y la ansiedad.
El tratamiento integra deporte, terapia de traba-
jo, ejercicios físicos e intervenciones psicoterapeúticas
en un concepto total estandarizado. Los componentes
de terapia físicos por lo general incluyen un aumento
del nivel de condición física general, mejora de capaci-
dad cardiovascular y pulmonar, coordinación y percep-
ción del cuerpo y una capacidad mejorada de manejar
la tensión. Las intervenciones psicoterapeúticas tratan
de cambiar los efectos emocionales adversos (terapia
antidepresiva). El comportamiento del paciente está
basado en descanso y relajación, junto con el cambio de
actitudes cognitivamente representadas ó ansiedades en
cuanto a la actividad y la capacidad de trabajar.
El enfoque en esta terapia psicológica (cognitivo-
conductual) es similar a los métodos psicológicos descri-
tos anteriormente. La terapia está muy somáticamente
orientada, pero los efectos psicológicos del entrenamiento
son tan importantes como los cambios conseguidos en té-
rminos de fuerza muscular, resistencia y coordinación. La
actividad física intensa es incluida a fin de:
1) Disminuir movimientos relacionados con la an-
siedad y bloqueos motores funcionales.
2) Cortar la conexión aprendida entre dolor y actividad.
3) Proporcionar la formación necesaria de enfren-
tarse con la tensión.
4) Proporcionar diversión y placer, que es por lo
general experimentado durante las partes de espar-
cimiento de la terapia y puede llevar a nuevas experien-
cias emocionales.
Las perspectivas obtenidas de la teoría del
aprendizaje mostraron que el dolor debe perder su
función parcial para que los pacientes sean capaces de
manejar su comportamiento del dolor. Por lo tanto, la
formación física completa no puede estar ajustada ha-
cia la causa del dolor ó ser limitada por ello, debe ser
en cambio adaptada hacia objetivos predeterminados
personalizados. Los planes relativos refuerzan la ex-
periencia del paciente de la manejabilidad y la propia
eficacia. Los fracasos al principio de la terapia (p. ej., si
los objetivos no son alcanzados) podrían reducir con-
siderablemente la motivación del paciente, los objeti-
vos iniciales deberían ser muy simples (peso, número
de repeticiones). Las creencias del paciente acerca de
su enfermedad, en particular los miedos relacionados
al movimiento deben recibir particular atención du-
rante la terapia. Estos miedos deben ser expresamente
registrados y disminuidos en un proceso de formación
gradual que imita el comportamiento tan estrecha-
mente como sea posible.
Equipos de entrenamiento físico pueden ser
usados durante el entrenamiento (el paciente se siente
seguro debido a los movimientos dirigidos, limitados),
pero constituyen condiciones “artificiales” y dificultan
la transferencia necesaria a la vida cotidiana. Por con-
siguiente, las actividades diarias rutinarias deberían ser
incorporadas en la formación tan pronto como sea po-
sible. Ya que hay una conexión cercana entre el dolor
de espalda y el lugar de trabajo, la terapia debe ser re-
alzada por intervenciones socio-terapéuticas (ajuste de
las capacidades individuales a los requerimientos del
perfil profesional del paciente [prevención de compor-
tamiento]) y un cambio de las variables del profesional](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-43-320.jpg)
![26 Harald C. Traue et al.
ambiental (p. ej., transferencia dentro del lugar de tra-
bajo ó nueva formación [prevención condicional]).
Eficacia de terapias
psicológicamente basadas.
La eficacia de la terapia de dolor psicológica para pa-
cientes con dolor crónico está suficientemente docu-
mentada. Varios estudios analíticos han mostrado que
aproximadamente dos de tres pacientes crónicos fueron
capaces de volver a trabajar después haberse sometido a
terapia cognitiva y conductual del dolor. Las técnicas de
terapia cognitivo-conductuales comparadas exclusiva-
mente con terapias basadas en medicación, son eficaces
en términos de reducción de la experiencia de dolor,
una mejora de la capacidad de enfrentarse con el dolor,
una reducción del comportamiento de dolor y un au-
mento de la funcionalidad; la mayor parte de los efectos
pueden ser mantenidos con el tiempo.
La terapia conductual no es sólo una terapia
homogénea, consiste en varios métodos de interven-
ción, cada uno de los cuales es dirigido hacia un ob-
jetivo de modificación específico. Sin embargo, esta
ventaja multidimensional también es una desventaja,
porque a menudo no está completamente claro qué
tipo de contenido es necesario. El efecto por sí mismo
ha sido probado sin duda, pero está mucho menos
claro por qué y para cuál combinación son eficaces
las intervenciones.
Consejos útiles
• Los procesos psicogénicos juegan un papel im-
portante en el procesamiento complejo de la in-
formación de dolor. El dolor, por lo tanto, afecta
no sólo al cuerpo, sino al ser humano en conjun-
to. Se hace más severo si el paciente no sabe las
causas ó el significado del dolor que, por su parte,
lleva a ansiedad y niveles de dolor aumentados.
• En términos de desórdenes crónicos, varios fac-
tores en su desarrollo individual tienen un efecto
aditivo. Por lo tanto, un modelo explicativo puede
ayudar a determinar el mejor enfoque terapéuti-
co, que igualmente incluye componentes biológi-
cos (somáticos), psicológicos y sociológicos. Este
modelo se enfoca no en detalles que ya no son
identificables, sino en un todo interactivo.
• El mismo paciente es sólo un componente fijo, ac-
tivo funcionalmente, del proceso, si está dispuesto
a participar activamente en los cambios conduc-
tuales necesarios y a tomar generalmente más re-
sponsabilidad de él, su enfermedad y el curso de
la misma. Los resultados de muchos años de la
investigación psicológica del dolor proporcionan
percepciones importantes a este proceso.
• No se trata de sustituir la terapia médica con te-
rapia psicológica, sino de utilizar puntos de vista
de especialidades diferentes en una manera inte-
grada al tratar este grupo difícil de pacientes del
mejor modo posible.
• Por otra parte, los pacientes crónicos son im-
presionados por informes sobre intervenciones
médicas, como cirugías, inyecciones ó medica-
ciones, que levantan altas expectativas de un re-
tiro rápido del dolor sin su participación activa
como pacientes. Repetidamente, las altas esper-
anzas de curar el dolor son elevadas por el siste-
ma médico y por lo general rotas en cuidadosos
estudios de largo plazo.
• Ni los opiáceos, ni el desarrollo de medicamentos
específicos ó cirugía para ciertos tipos de dolor
han llevado a las soluciones esperadas de termi-
nar con el dolor crónico.
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PET/fMRI neuroimagen de dolor humano. Int J Psychophysiol 2001;
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Sitios web
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![27
Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos
Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material
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alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción
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medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP
a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto.
Trabajando juntos para el alivio del dolor
Asociación Internacional para el Estudio del dolor
Angela Mailis-Gagnon
Capítulo 5
Influencias etnoculturales y de género en el dolor
Caso clínico
Un paciente de sexo masculino de 40 años viene a ver-
lo. Es chino y ha estado en un país Occidental durante
2 años. Su inglés es apenas básico. Mientras usted trata
de obtener la información del dolor de cuello que lo trajo
a usted, él sigue contemplando la tierra y evita el con-
tacto visual. ¿Está deprimido ó simplemente le falta al
respeto?
Una mujer de 25 años con una hijab y atuendo
Musulmán tradicional es traída por su marido por que-
jas difusas de dolor de cuerpo. Ella parece incómoda cu-
ando se da cuenta que el doctor de la clínica que la verá
es un hombre. ¿Dado el hecho que este doctor es el único
disponible entonces, cómo va él a manejar el problema?
Un agricultor de unos 75 años con educación
de escuela primaria le ve por artritis severa de rodilla.
No puede tolerar fármacos anti–inflamatorios no ester-
oideos y rechaza la cirugía de rodilla. Su dolor respon-
de muy bien a pequeñas dosis de morfina de liberación
controlada. Sin embargo, presenta nausea y vómito cada
vez. Él está visiblemente trastornado cuando se le ofre-
cen supositorios de Gravol y se le explica cómo usarlos.
¿Por qué cree usted que él se enojó y cómo va usted a
manejar este problema?
Éstos son problemas clínicos comunes vistos
por médicos de primeros auxilios así como en clíni-
cas de dolor y son ejemplos de cómo el fondo cultural
y étnico afecta la percepción del dolor, la expresión
y las interacciones con los proveedores de asistencia
médica. Maryann Bates [1], una profesora en la Escuela
de Educación y Desarrollo Humano en la Universidad
Estatal de Nueva York, ha estudiado pacientes con do-
lor de diferentes extractos étnicos. Bates propuso que
la cultura refleja los modos en que la gente aprende a
pensar y actuar en su mundo. La cultura implica esti-
los de pensamiento y comportamientos que son apre-
ndidos y compartidos dentro de la estructura social de
nuestro mundo personal. En este contexto, la cultura
es diferente a la pertenencia étnica. Ésta última se re-
fiere expresamente al sentido de pertenencia en un
grupo social particular dentro de un ambiente cultural
más grande. Los miembros de un grupo étnico pueden
compartir rasgos comunes, como religión, lenguaje, as-
cendencia y otros.
¿Por qué es importante entender
la pertenencia étnica y la cultura
cuándo la persona viene a
diagnóstico y manejo del dolor?
La cultura y la pertenencia étnica afectan tanto la per-
cepción como la expresión del dolor y han sido el foco
de investigación desde los años 1950. La investigación
con gemelos adultos apoya la visión que son los mod-
elos culturales del comportamiento y no nuestros genes
quienes determinan como reaccionamos al dolor. Los](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-45-320.jpg)
![30 Angela Mailis-Gagnon
importantes que las creencias establecidas y comporta-
mientos que influyen en los pensamientos y las acciones
de los miembros de una cultura / grupo étnico.
En cuanto a la asistencia médica, los pacientes
tienen ciertas creencias ó explicaciones de sus sínto-
mas. Tales creencias resultan de la interacción con el
fondo cultural, estado socioeconómico, nivel de edu-
cación y género. Son estas creencias las que afectan
las ideas de los pacientes sobre su enfermedad ó mal-
estar y lo que deberían esperar de los proveedores de
asistencia médica. Además, el modo en que los paci-
entes relatan el dolor está formado en un cierto grado
por lo que supone ser la norma en su propia cultura.
Por ejemplo, algunos grupos etnoculturales usan cier-
tas expresiones aceptadas en su propia cultura para de-
scribir síntomas físicos dolorosos, cuando en realidad
describen su angustia emocional y sufrimiento. La in-
vestigación ha mostrado que la descripción del dolor
físico (en realidad reflejando “el dolor emocional”) es
vista más a menudo en el curso de acontecimientos es-
tresantes, como la inmigración a un nuevo país, la sep-
aración de alguien en la familia, cambios de papeles de
género tradicionales, dificultades financieras y depre-
sión. Los proveedores de salud deben ser capaces en-
tonces de reconocer que las diferentes culturas tienen
creencias diferentes y actitudes hacia: (a) autoridad,
como el médico ó personas en posición de poder; (b)
contacto físico, como durante el examen físico; (c) es-
tilo de comunicación en cuanto al lenguaje verbal ó
corporal con el que la gente comunica sus sentimien-
tos; (d) el sexo del proveedor de salud; y (e) expresiones
propias de su sexo y otras condiciones.
¿Cuáles son las consecuencias de
entender las diferencias culturales?
Las minorías étnicas y raciales están en riesgo de una
pobre evaluación del dolor y un manejo inferior del
dolor agudo, crónico y relacionado con el cáncer. Estas
diferencias en el tratamiento pueden provenir del siste-
ma de asistencia médica por sí mismo (la capacidad de
alcanzar y recibir servicios) ó de la interacción entre pa-
cientes y proveedores de asistencia médica, como cre-
encias, expectativas y las tendencias (prejuicios) de am-
bas partes pueden interferir con el cuidado.
Los pacientes pueden ser tratados por prov-
eedores de asistencia médica que provienen de una dife-
rente raza ó extracto étnico. Las diferencias entre paci-
entes y proveedores pueden ser “visibles”, como edad,
género, clase social, pertenencia étnica, raza, ó lengua,
ó “invisibles”, como características debajo de la punta
del “iceberg cultural”, como actitudes, creencias, va-
lores, ó preferencias (2). Las consecuencias peligrosas
que provienen de diferencias étnicas entre pacientes y
profesionales médicos han sido mostradas en diferen-
tes estudios que demuestran que los pacientes de ciertos
fondos étnicos (México-Americano ó Asiático, Africano
e Hispano) son menos probables que los caucásicos de
recibir la analgesia adecuada en la sala de emergencia
ó ser prescritas ciertas cantidades de medicamentos
fuertes para desaparecer el dolor como los opiáceos. Sin
embargo las diferencias mundiales en la administración
de opiáceos en naciones no blancas no son únicamente
debido a la interacción proveedor de salud / paciente,
pueden estar relacionadas con la política de sistema. Un
ejemplo es la campaña estadounidense contra el tráfico
de drogas, que afecta negativamente el acceso de enfer-
mos de cáncer a opiáceos en México.
Es un reto tratar de entender tanto las diferen-
cias como las semejanzas que existen en la gente con
fondos etnoculturales diversos, pero tal conocimiento
es necesario para mejorar el diagnóstico y el manejo de
desórdenes dolorosos.
¿Cuál es el efecto del género en la
percepción del dolor y la expresión
y utilización de asistencia médica?
Hay muchas diferencias en percepción de dolor y ex-
presión entre mujeres y varones. Totalmente, las dife-
rencias entre géneros pueden ser atribuidas a una
combinación biológica, psicológica y factores socio-
culturales, como la familia, el lugar de trabajo ó el fon-
do cultural del grupo en general (resumido por Mailis
Gagnon et al. [4]).
El género femenino está asociado con la mayor
utilización de servicios de asistencia médica y predo-
minio más alto de ciertas condiciones de dolor, mientras
sirve como un pronóstico especialmente significativo de
percepciones del dolor y estrategias de adaptación. Los
estudios de investigación muestran que las mujeres usan
servicios de asistencia médica más altos per cápita en
comparación con hombres para todos los tipos de mor-
bilidad y relatan con mayor probabilidad el dolor y otros
síntomas y expresan angustia más alta que los hombres.
Además, las mujeres en una situación socioeconómica
pobre representan un riesgo más alto para el dolor. De
este modo ¿cómo explicamos estos fenómenos?](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-48-320.jpg)
![Examen físico: Neurología 83
evaluación de las funciones vitales debe hacerse nor-
malmente en este tiempo, incluyendo tensión arterial,
pulso, respiración y temperatura. Por supuesto debe
ponerse cuidado durante la palpación para evitar los
puntos obvios de dolor severo y sensibilidad tan tem-
pranamente en el examen para así obtener la mayor
cooperación del paciente.
El examinador desarrolla un plan rápido de la
secuencia de pasos en el examen, que se debe seguir,
porque de lo contrario los aspectos importantes del exa-
men pueden pasarse por alto. Una lista de actividades
suele ser útil para el no especialista en neurología que
aún no tiene suficiente experiencia. Para muchos, es
fácil seguir el examen en una dirección caudal rostral,
pero alguien puede encontrar otros métodos igualmente
eficaces. Como mínimo, las áreas listadas abajo deben
ser evaluadas en un paciente adulto.
¿Qué elementos busco
en el examen neurológico?
• Funciones superiores y examen general: (busque el
nivel de conciencia, tal vez usar el Examen de Es-
tado Mini-mental [MMSE] para evaluar la función
cognitiva y comprobar las funciones vitales)
• Examen de la cabeza y cuello: (busque irritación
meníngea, como rigidez del cuello ó prueba posi-
tiva de Kernig, compruebe la función muscular y
el movimiento del cuello)
• Examen de los nervios craneales
• Examen del sistema motor y sistema muscu-
loesquelético (buscar deformidades, bultos, tono
muscular y fuerza bilateral).
• Examen del sistema sensorial (distinguir défic-
it radicular y no radicular ó radiación del dolor;
compruebe reflejos tendinosos profundos y los
reflejos “primitivos”).
• Funciones del cerebelo (probar la coordi-
nación con movimientos de mano alternados
rápidos, dedo-nariz y talón-espinilla, marcha
en tándem, parado en una pierna y prueba de
Romberg).
• Sólo para cuestiones especiales del diagnósti-
cos, ciertas pruebas “técnicas” pueden ser útiles
(pruebas de laboratorio, análisis de sangre, fluido
raquídeo, electrofisiología, electroencefalografía,
electroneuromiografía, pruebas de funciones au-
tonómicas e imagenología).
¿Cómo evalúo
las “funciones superiores”?
El grado de conciencia del paciente debe evaluarse y
establecerse ya que es probablemente el punto más im-
portante en la evaluación de un paciente neurológica-
mente hablando. La mayoría de los pacientes que pre-
sentan dolor que serán revisados fuera del servicio de
urgencias no estarán en coma, y una descripción com-
plicada de cómo evaluar a un paciente en coma puede
no ser necesaria. Sin embargo, una familiarización gen-
eral con una escala de coma (como la famosa Escala de
Coma de Glasgow) puede ser útil.
Establezca que el paciente está totalmente con-
sciente, capaz de entender y seguir instrucciones y to-
talmente orientado en tiempo, espacio y persona. El
humor y estado emocional del paciente (nivel de ansie-
dad, depresión, apatía, desinterés, adopción de postura y
comportamiento) deben valorarse. Si cualquier deficien-
cia es notada, debe registrarse una completa descrip-
ción tan precisa como sea posible.
Las habilidades cognitivas pueden evaluarse
rápidamente usando observaciones simples durante
la toma del historial y pueden ser complementadas
después por el examen directo de habilidades específi-
cas. La evaluación del patrón de lenguaje y fluidez pu-
ede detectar fácilmente a aquellos pacientes con disfasia
motriz, mientras la capacidad de seguir instrucciones en
el curso del examen general puede levantar la sospecha
de disfasia receptiva.
El examen MMSE de Folstein et al (Examen de
Estado Mini-mental) es una prueba formal rápida que
consiste de unos 30 elementos que pueden ser rápida-
mente realizados en menos de 10 minutos, donde se pu-
ede levantar la sospecha hacia un déficit cognitivo. Con
esta herramienta, las capacidades de orientación, me-
moria y recuerdos a corto plazo, abstracción, compren-
sión, lectura, dibujo y escritura pueden ser valoradas.
Donde la disfasia es marcada, las pruebas con otros ele-
mentos de la cognición son difíciles pero no imposibles.
¿Cómo examino la cabeza y cuello?
Observe y palpe para deformidades y sensibilidad en el
cuero cabelludo y sobre los músculos, especialmente
los músculos temporales. La sensibilidad sobre la inser-
ción de la paraespinal y mastoides en el cráneo puede
encontrarse en pacientes con espasmos musculares en](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-101-320.jpg)
![89
Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos
Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material
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alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción
ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de
medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP
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Trabajando juntos para el alivio del dolor
Asociación Internacional para el Estudio del dolor
Richard Fisher
Capítulo 12
Examen físico: Ortopedia
Caso clínico 1 (extremidades)
Te han pedido ver a un paciente en la sala de emergen-
cias de tu hospital. El paciente es un hombre de 46 años
que quedó atrapado entre un muelle de carga y el para-
choques de un camión hace varias horas. Su extremidad
inferior izquierda está en una tablilla de cartón tem-
poral y después de una evaluación primaria, parece no
tener otras heridas significativas. Está consciente y se co-
munica con usted.
Tu examen inicial de la extremidad inferior iz-
quierda muestra una pantorrilla inflamada con una
ligera deformidad angular y amoratada, pero la piel no
está rota. El examen de la rodilla no muestra ninguna
efusión, pero el examen de rango de movimiento y liga-
mento no es posible debido al dolor de la pantorrilla.
Igualmente, el rango de movimiento de la cadera no pu-
ede ser examinado.
El paciente puede mover los dedos del pie y el
tobillo en ambas direcciones. Declara que puede sen-
tir que le tocas los dedos del pie y el pie, pero tiene una
sensación de hormigueo; ligeramente diferente que la de
la pierna derecha. El pie izquierdo está ligeramente más
frio y parece más pálido. No puedes sentir el pulso dor-
sal del pie ó el tibial posterior. El llenado capilar en los
dedos del pie parece más lento que en la pierna derecha,
pero intacto.
Los rayos X están disponibles, entonces pides
una placa de la tibia y fíbula (peroné). Los rayos X
muestran en el plano transversal las fracturas de la diá-
fisis media en ambos huesos con alguna angulación y
desplazamiento mínimo, pero poca fragmentación.
Decides que la fractura debe “reducirse” [colo-
cada en la alineación apropiada] y entonces contactas
al anestesiólogo de guardia e instruyes al quirófano para
realizar una manipulación cerrada de la fractura y apli-
car una férula de yeso completa. Te dicen que estarán
listos en 2 horas.
La manipulación parece funcionar y aplicas
una férula de yeso a tres lados de la extremidad de-
jando la cara anterior abierta para dejar espacio para
la hinchazón. El paciente está cómodo con el analgésico
oral ó intramuscular y las cosas parecen ir bien. La fun-
ción vascular y neurológica en el pie y tobillo izquierdos
parecen mejorar tras la reducción, aunque no es comple-
tamente normal.
Al día siguiente, justo antes de comenzar tu
ronda, la enfermera te llama porque el paciente tiene
dolor extremo en la pantorrilla izquierda. Ella ha sumi-
nistrado todo el analgésico prescrito y no está funciona-
ndo. Vas rápidamente a examinarlo y encuentras que
la férula está intacta, pero su pierna izquierda debajo
de la rodilla está inflamada y tensa. No puede estirar
ó doblar sus dedos del pie. Puedes extenderlos pasi-
vamente con una leve incomodidad, pero si intentas
doblarlos pasivamente él grita de dolor. Hay una dismi-
nución difusa en la sensación del pie y la pantorrilla y
no hay sensación entre el primero y segundo dedos del](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-107-320.jpg)
![94 Richard Fisher
La tomografía axial computarizada es muy im-
portante para evaluar fracturas vertebrales y luxaciones.
¿Cómo examinar la columna?
• Buscar hallazgos sistémicos, como fiebre, escalo-
fríos, pérdida de peso.
• Observar el paciente cuando entra a la habit-
ación: buscar anormalidades en su forma de cam-
inar, la respuesta a su saludo y el estado general
de bienestar.
• Evaluar la alineación y la simetría de la parte del-
antera, trasera y lateral. Revisar por escoliosis
mediante la observación de la simetría toráxica
con el paciente inclinado hacia adelante y para ci-
fosis por una ruptura en la curva suave de la co-
lumna vertebral en la vista lateral.
• Palpar puntos de referencia: articulaciones sac-
roilíacas, apófisis espinosas, músculos paraverte-
brales, sacro.
• Comprobar el rango de movimiento de flexión
hacia adelante, extensión, flexión lateral y ro-
tación.
• Obtener los reflejos tendinosos profundos en la
rodilla y el tobillo.
• Realice la prueba de elevación de pierna recta:
con el paciente en decúbito supino elevar una
pierna a la vez con la rodilla estirada. El dolor que
se siente en la pantorrilla es un resultado positivo
que indica la tensión del nervio comprometido.
En general, el dolor mecánico de espalda
mostrará sólo una pérdida de movimiento normal de
la columna. La enfermedad discal con afectación ra-
dicular se presentará con los signos mencionados an-
teriormente más cambios sensoriales, motores ó refle-
jos y una prueba de elevación de pierna recta positiva,
como en el caso 2. La infección tuberculosa se pre-
senta con signos sistémicos, deformidad espinal, gen-
eralmente cifosis y puede tener cambios neurológicos.
La afectación neurológica de la tuberculosis implica a
la médula espinal, más que a las raíces nerviosas y los
síntomas físicos pueden incluir hiperreflexia, clonus y
espasticidad. Los tumores espinales causan a menudo
las mismas anomalías neurológicas. Los pacientes ad-
olescentes pueden presentar ya sea una cifosis ó esco-
liosis aisladas. Éstos suelen ser de causa desconocida
idiopática y si bien pueden progresar, no causan do-
lor severo, sólo una leve molestia. Si el dolor es sig-
nificativo, deben considerarse otras causas, como tu-
mor ó infección.
Consejos útiles
• Existen algunos problemas específicos relaciona-
dos con el dolor musculoesquelético para los que
el examen físico es útil. El dolor de espalda cróni-
co ó recurrente es especialmente difícil de tratar
a menos que se establezca un diagnóstico claro,
como la tuberculosis, infección piógena, tumor ó
enfermedad discal.
• El dolor suele ser el síntoma de presentación en
pacientes con una anormalidad musculoesquelé-
tica. Debe tomarse un cuidadoso historial de la
aparición y la calidad de la molestia.
• El examen físico se realiza fácilmente, pero hay
que asegurarse de incluir la evaluación de todas
las estructuras importantes: nervios, vasos, piel,
músculos, tendones, articulaciones, ligamentos y
huesos.
• Los signos sistémicos (fiebre, pérdida de peso,
fatiga) dan una idea sobre una posible infección
ó tumor.
• Los estudios especiales radiográficos y de imagen
son útiles, pero se debe intentar hacer el diag-
nóstico sin ellos si no están disponibles.
• Hay sólo unos pocos síndromes de dolor crónico
comunes relacionados con el sistema muscu-
loesquelético y una exploración física es la clave
para su diagnóstico.
• Si la deformidad ó anormalidad significativa están
presentes en el examen físico con poco dolor aso-
ciado, considere una neuropatía subyacente.
Referencias
(1) Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Artropatía neuropática: revisión
de los conocimientos actuales. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:100–8.
(2) Sociedad Americana de Cirugía de la Mano. La mano: examen y di-
agnóstico. 3ra edición. Nueva York: Churchill Livingstone: 1990. [2]
Bernstein J. Medicina del aparato locomotor. Rosemont. IL: Academia
Americana de Cirujanos Ortopédicos:2003.
(3) Olson SA, Glasgow RR. Síndrome compartimental agudo por trauma
musculoesquelético en las extremidades inferiores. J Am Acad Orthop
Surg 2005:13:436–44.](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-112-320.jpg)
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Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos
Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material
puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu-
alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción
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medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP
a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto.
Trabajando juntos para el alivio del dolor
Asociación Internacional para el Estudio del dolor
Claudia Schutz-Gibbins
Capítulo 13
Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico
¿Por qué es importante la
evaluación psicológica del dolor?
La gente que tiene condiciones de dolor ó heridas a
menudo está adicionalmente afectada por angustia
emocional, depresión y ansiedad. El dolor crónico invo-
lucra más que la experiencia subjetiva de la intensidad
de dolor. En los pasados 30 años un modelo biopsico-
social para entender el dolor crónico ha evolucionado.
Según este modelo, el dolor crónico es un síndrome con
consecuencias como el deterioro físico y psicosocial.
Este modelo contiene variables como procesos centrales
en la dimensión biológica así como en dimensiones psi-
cológicas, incluyendo dimensiones somáticas, cogniti-
vas y afectivas.
La dimensión cognitiva contiene, además de
procesos de atención, tentativas de aceptar el dolor ex-
perimentado. Por ejemplo, pensamientos como “el dolor
es insoportable” ó “el dolor nunca se terminará” puede
tener un efecto en la dimensión afectiva e intensificar
reacciones como la ansiedad.
El sufrimiento del dolor crónico tiene conse-
cuencias sociales, por ejemplo, en las actividades de la
vida diaria, el ambiente familiar y factores culturales ó
puede ser afectado por experiencias anteriores de trata-
miento. La enfermedad puede ser vista como el efecto
de la compleja interacción de factores biológicos, psi-
cológicos y sociales [2]. Los aspectos emocionales y
cognitivos como la ansiedad ó la impotencia para hacer
frente al dolor crónico se pueden correlacionar con un
fortalecimiento significativo de la percepción del dolor y
la intensidad.
La causa de percepción incrementada del do-
lor puede incluir componentes emocionales, como de-
sesperación, tristeza, ira ó miedo, pero también puede
ser una reacción al deterioro debido al dolor. En cor-
relación con estos procesos, el componente cognitivo
es la creencia de que no es posible tener ningún alivio
del dolor después de tratamientos fallidos. Creer esto
puede aumentar, por ejemplo, sentimientos de impo-
tencia. La pérdida de la creencia en la funcionalidad
del propio cuerpo es experimentada como una amen-
aza psicológica. Los pensamientos se centrarán cada
vez más en el aparentemente inalterable problema de
dolor. Muy a menudo el resultado es una restricción
de la propia perspectiva sobre la vida por la concen-
tración en el dolor. La consecuencia es que la persona
en cuestión a menudo se retira de las actividades físi-
cas y sociales. Los conflictos familiares surgen debido
a la sensación de ser mal entendidos. La autoestima
se afecta por la subsecuente inhabilidad de trabajar. El
foco principal está en consultar a un doctor y obtener
una cura. El consumo creciente de los medicamentos
es acompañado por miedo y aprehensión de los efec-
tos secundarios. La inactividad debida al deterioro por
el dolor y la sintomatología completa puede causar e
intensificar reacciones depresivas como la pasividad, el
aumento de la cavilación, la falta de sueño y autoestima](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-113-320.jpg)
![96 Claudia Schutz-Gibbins
disminuida. En un círculo vicioso, el dolor crónico
puede llevar a reacciones depresivas, que influyen la
percepción y las reacciones al dolor. Por ejemplo, los
procesos biológicos, como la tensión muscular pueden
causar dolor, pero también pueden ser provocados por
depresión incrementada. La depresión puede llevar
a más pasividad física y en consecuencia la actividad
disminuida lleva a un aumento del dolor debido a la
degeneración muscular. El resultado puede ser dolor
crónico. Los objetivos principales del tratamiento de-
penden de la complejidad del dolor crónico y exigen la
consideración de todos los factores implicados.
Caso clínico 1
Un trabajador agrícola de 40 años sufre de dolor cre-
ciente de espalda desde hace varios años. Todos los in-
tentos de tratamiento hasta ahora no han tenido éxito.
Dice que un doctor le dijo que no podía encontrar la
causa exacta de su dolor, pero que probablemente tiene
una columna “deteriorada” y no ve ninguna manera de
tratarlo ó aliviar su dolor A causa del dolor, ha sido in-
capaz de trabajar y ganar lo suficiente para mantener
a su familia. Rara vez tiene el dinero suficiente para
comprar analgésicos. Se siente cada vez más impotente,
no puede dormir por la noche debido a su dolor y se
preocupa por el futuro. Durante el último año ha in-
tentado tanto como es posible evitar movimientos vig-
orosos y tan pronto como llega a casa se va a la cama.
Dice que no tiene más fuerza y su esposa se siente im-
potente. Esto aumenta su tristeza al ver como su esposa
sufre porque no puede ayudarle. No sabe cómo contin-
uar y teme que si sus restricciones físicas y dolor se in-
crementan más, no será capaz de cuidar de su familia.
Su jefe le ha dicho que no puede ser negligente en sus
labores y que teme por su trabajo. Aún no le ha dicho
a su esposa de sus problemas en el trabajo, por temor a
que ella pudiera abandonarle. Sus colegas se han que-
jado con su jefe por tener que hacerse cargo de algunas
de sus labores. Su vida social se ha visto afectada de-
bido a su dolor.
¿Cuáles son las dimensiones del concepto
biopsicosocial en este caso clínico?
Dimensiones biológicas:
Posiblemente alguna degeneración temprana de la co-
lumna vertebral y disfunción muscular, intensificada por
la inactividad física.
Dimensiones psicológicas:
a) Dimensión afectiva: aumento de tristeza y ansiedad.
b)Dimensión cognitiva: sentimientos de impoten-
cia. “el dolor y el deterioro continuarán y nadie puede
ayudarme”, y autoestima disminuida, “no soy capaz de
mantener a mi familia”, “la actividad física daña mi cu-
erpo.”
Dimensiones sociales:
Posible pérdida del trabajo, conflictos con sus colegas,
con su jefe y su familia.
Se inicia el “círculo vicioso” del dolor: El dolor
conduce a la inactividad física por temor a que el dolor
podría aumentar por la tensión. El temor por el futuro
conduce al aumento de la rigidez muscular e incremen-
ta la agitación por las noches, causando alteraciones del
sueño, que además debilitan el cuerpo. El paciente se re-
tira debido a la depresión y evita el contacto social. Los
intentos para resolver problemas se evitan, lo que au-
menta la ansiedad y la impotencia.
¿Cuáles son las consecuencias
para la evaluación del paciente?
Las complejas interacciones de los procesos somáticos
y psicológicos hacen que sea muy difícil para cualquier
persona estar al tanto de toda la información relevante y
valorar su importancia. La evaluación psicológica debe
ser una parte inherente de la investigación para el diag-
nóstico del dolor en un ambiente multidisciplinario [9].
Una evaluación médica completa es una parte impor-
tante de cualquier protocolo de manejo del dolor cróni-
co, pero una entrevista psicológica debe integrarse lo
antes posible. Los pacientes no deben tener la sensación
de que están siendo enviados a un psicólogo porque no
se les diagnosticó nada a nivel somático que pudiera
explicar el dolor y su intensidad. Los pacientes pueden
interpretarlo como una referencia de estar siendo “echa-
dos” ó estigmatizados.
Como se mencionó anteriormente, el dolor
afecta a todo el “cuerpo y el alma” de nuestros pacien-
tes. Ya que la percepción del dolor es siempre algo más
que sólo una señal de nuestros nervios, cada paciente
con dolor crónico debe ser evaluado cuidadosamente.
Para lograr este objetivo, en el proceso de diagnóstico,
los aspectos “somáticos” y “psicológicos” deben incluirse
desde el principio. El médico tendrá entonces una visión
completa del paciente y será capaz de entender me-
jor varias cosas: la naturaleza del dolor, cómo el dolor
es percibido por el paciente y la forma en que afecta su](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-114-320.jpg)
![Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 97
vida. Por otra parte, el paciente puede aprender desde
el principio que su dolor puede ser más que sólo un si-
gno de alarma de una lesión. Desde el principio, el do-
lor y sus implicaciones psicológicas deben ser parte de
la conversación entre el paciente y el médico: el paciente
nunca debe sentir que el médico duda de su dolor y su
efecto en su vida.
¿Cuál sería una técnica apropiada
para tomar el historial de un paciente?
La evaluación psicológica incluye la entrevista clínica,
el uso de cuestionarios psicológicos estandarizados y la
temprana supervisión de la conducta del paciente. En
la práctica clínica, la entrevista es un medio importante
de detectar las quejas y la actitud del paciente. No es
posible reunir toda la información con una entrevista,
debido a las diferentes cuestiones relacionadas con la
respuesta al dolor. Existen métodos muy estructurados
en el campo de la investigación, que a menudo no son
prácticos en el uso diario por falta de tiempo. Los for-
matos no estandarizados hacen que sea más fácil cen-
trarse en los temas que se descubre son esenciales du-
rante la discusión. Es más fácil diagnosticar las acciones
no verbales, como la evasión de los movimientos ó las
expresiones faciales de las emociones dentro de la ent-
revista, junto con emociones como la tristeza ó la ira.
¿Cuál es el formato de una entrevista específica
para el dolor crónico con aspectos psicológicos
subyacentes?
Una entrevista debe incluir preguntas sobre la expe-
riencia previa del dolor y su desarrollo, explicaciones
individuales sobre el origen del dolor y los objetivos de
tratamiento para el paciente. La evaluación de la con-
ducta del paciente incluye información sobre la reduc-
ción de las actividades y la evasión de las actividades
cotidianas, incluidas las actividades físicas, por el temor
de un aumento en el dolor. También es importante eval-
uar el uso normal y excesivo de los medicamentos y el
cumplimiento de la prescripción [16], a fin de detectar
posibles indicios de abuso de drogas. Las preguntas pu-
eden incluir:
• “¿Cuándo tiene que tomar el medicamento?”
• “¿Con qué frecuencia lo toma?”
• “¿Cuánto tiene que tomar para aliviar el dolor?”
• “¿Qué otros medicamentos ha probado?”
La evaluación de posibles trastornos comór-
bidos, tales como la depresión, ansiedad, trastornos
somatomorfos y trastorno por estrés postraumático
(TEPT) es otro objetivo importante de la entrevista
psicológica, junto con la evaluación de los riesgos de
cronificación.
¿Cuáles son los posibles riesgos adicionales
de la cronificación?
Un sistema útil para la identificación de factores de ries-
go psicosociales, conocido como “banderas amarillas”,
fue desarrollado por Kendall et al. [4], principalmente
para pacientes con dolor de espalda, pero también pu-
ede ser aplicable a otros síndromes de dolor:
Cognición / Creencias
• El ejercicio / esfuerzo es dañino
• El dolor debe desaparecer por completo antes de
que se reanude la actividad
• Catastrofización (o visión catastrófica)
• La convicción de que el dolor es incontrolable
• Las ideas fijas sobre el desarrollo del tratamiento
Emociones
• Miedo extremo al dolor y el deterioro
• Reacciones depresivas
• Mayor entendimiento de los síntomas físicos
• Impotencia / resignación
Comportamiento
• Comportamiento claramente cauteloso
• Retiro de las actividades diarias
• Comportamiento claramente preventivo
• Comportamiento del dolor extremo (incluso in-
tensidad)
• Trastornos del sueño
• Abuso de medicamentos
Familia
• Un familiar sobreprotector y que lo cuida en de-
masía
• Un historial de dependencia (medicamentos /
medicinas)
• Un miembro de la familia también es un “pacien-
te con dolor”
• Conflictos serios en la cooperación ó la familia
Lugar de trabajo
• Convicción de que el trabajo daña al cuerpo
• Poco apoyo en el trabajo
• Ningún interés mostrado por el jefe ó los colegas
• Insatisfacción con el trabajo
• Motivación para aliviar la tensión](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-115-320.jpg)
![98 Claudia Schutz-Gibbins
Diagnóstico dado/Tratamiento
• Comportamiento cauteloso / deterioro apoyado
por el doctor
• Numerosos diagnósticos (en parte contradicto-
rios)
• Miedo de enfermedad maligna
• Tratamiento pasivo prescrito
• Alto nivel de utilización de servicios médicos
• Convicción de que sólo el tratamiento somático
llevará al alivio
• Insatisfacción con el tratamiento previo
¿Por qué es importante evaluar los distintos
modelos para explicar el dolor y su expresión?
Los distintos modelos para explicar el desarrollo del
dolor son dependientes de aspectos socioculturales y
étnicos. El significado y la expresión del dolor y el suf-
rimiento son determinados por el aprendizaje social. La
respuesta al dolor y su expresión son determinadas por
la cultura como una influencia condicionante. Una cre-
encia inicial en el desarrollo del dolor era la “teoría de
cuerpo extraño”, donde el dolor que no tenía una cau-
sa identificable, como la cefalea, se pensaba que estaba
relacionado con poderes sobrenaturales. Se pensaba
que objetos mágicos entraban por los orificios y eran re-
sponsables del dolor. En las antiguas culturas desarrolla-
das, las creencias mágicas estaban relacionadas directa-
mente con el castigo como resultado de insultar a los
dioses. La percepción del dolor como “castigo de dios”
en el marco de las estructuras religiosas sigue estando
muy extendida hoyen día; por ejemplo, los pacientes
con dolor sienten “menos deseo de reducir el dolor y
se sienten más abandonados por su dios” [14]. Lover-
ing [7] investigó las creencias culturales en relación con
las causas de dolor en varias culturas e los informes de
referencias por parte de los pacientes al “mal de ojo”
(culturas filipinas, sauditas y asiáticas) ó el poder de los
antepasados (cultura de Tswana). El manejo de dolor
está influenciado no sólo por la actitud del paciente ha-
cia el dolor, sino también por la actitud del profesional
de la salud. En un modelo explicativo, “los pacientes y
los profesionales de la salud traen sus propias actitudes
culturales a la comunicación y la interpretación de la
experiencia del dolor del paciente.” En esta interacción,
son el conocimiento y las actitudes del profesional de la
salud las que dominan la respuesta a la experiencia del
dolor del paciente [7]. La consideración de supuestos
subjetivos en relación al desarrollo del dolor-tales como
la creencia en enfoques del dolor mágico, biomédico ó
biopsicosocial-hacen posible desarrollar conceptos de
terapéuticos relevantes mediante la incorporación de los
deseos y objetivos de los pacientes. Entender la experi-
encia narrativa personal significa entender el resultado.
Por consiguiente ¿cuáles son las funciones
de la evaluación psicológica?
El propósito principal de la evaluación psicológica es
obtener una imagen completa del síndrome de dolor
con todas las dimensiones afectadas: somática, afec-
tiva, cognitiva, de comportamiento y, sobre todo, de
las consecuencias individuales para el paciente. La in-
formación completa y el análisis de las condiciones de
mantenimiento del dolor nos permiten fijar los objetivos
para el tratamiento. Por ejemplo, un paciente con un
diagnóstico de dolor de espalda y conducta de evasión
necesita educación para entender por qué tiene sentido
minimizar tal conducta. Un paciente con dolor de es-
palda, comportamiento de evasión y reacciones depre-
sivas necesita una buena explicación del modelo biop-
sicosocial. Por ejemplo ¿cuáles son las consecuencias de
la depresión en el contexto del dolor? Un mejor enten-
dimiento puede permitir al paciente desarrollar mejores
estrategias de afrontamiento y minimizar la impotencia.
¿Cuáles son modelos psicológicos
para explicar las condiciones de desarrollo
del dolor y mantenimiento?
Los factores cognitivos y de comportamiento, así como
el condicionamiento clásico, son factores en los que ten-
emos que pensar al respecto. Dentro de la comprensión
teórica del dolor, el condicionamiento clásico según
Pavlov, basado en el estímulo y la reacción, construye
la base de consideraciones adicionales. La sensación de
dolor es principalmente una reacción a un estímulo do-
loroso y por lo tanto tiene una respuesta. En este sen-
tido, un estímulo principalmente neutro, por ejemplo,
una rotación del cuerpo con evidencia de mal funcio-
namiento muscular relevante, está relacionado con la
sensación de una reacción psicofisiológica desagradable,
tales como el aumento del ritmo cardíaco ó un aumento
doloroso de tensión en los músculos. La consecuencia
es evitar este tipo de rotación del cuerpo, que puede
tener sentido cuando el dolor se siente por primera
vez. Sin embargo, si se mantiene este comportamiento,
un aumento en el mal funcionamiento muscular con-
duce a un refuerzo del mecanismo. Si ambos estímulos
a menudo se experimentan juntos, entonces el cuerpo](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-116-320.jpg)
![Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 99
reacciona al estímulo neutro original. La receptividad a
un estímulo dado se determina por la vida del individuo
y el historial de la enfermedad. Por ejemplo, los estímu-
los de estrés que a menudo son acompañados de dolor,
pueden ser la causa del dolor subsecuente.
¿El condicionamiento operante también juega
un papel importante?
El condicionamiento operante ha sido explorado en el
trabajo de B.F. Skinner en los años 1930’s y 1940’s. En
este paradigma, se planteó la hipótesis de que el com-
portamiento se incrementa en frecuencia si es reforza-
do. Una disminución sigue si este comportamiento no
es recompensado ó es castigado. A finales de los años
1960’s, Fordyce exploró primero los principios de la te-
rapia de condicionamiento operante (CO) como un
tratamiento para pacientes con dolor crónico.
El modelo operante asume que la reacción de
alguien con dolor no está determinada por factores
somáticos, sino como resultado de las consecuencias
psicosociales. Entre más persista el dolor, mayor es la
probabilidad de que la experiencia del dolor esté prin-
cipalmente influenciada por reacciones al medio ambi-
ente. Las actitudes de comportamiento probablemente
surgirán más cuando son reforzadas positivamente de
manera directa ó cuando los efectos negativos se pu-
edan evitar. La conciencia del dolor por lo tanto puede
ser afectada por el refuerzo positivo, por ejemplo, por el
aumento de cuidado y la atención por parte de terceros.
Un refuerzo negativo de la conciencia del dolor puede
ser causado por la ausencia de actividades desagradables
ó por la evitación de conflictos como resultado de ex-
presar el dolor. Este comportamiento se puede manten-
er incluso después de la mitigación del dolor y, de ese
modo, conduce a un renovado sostenimiento del círculo
vicioso, por ejemplo, por la continua evasión del com-
portamiento benéfico, tal como la actividad.
¿Cuáles son los factores cognitivos típicos que
influyen en el dolor?
Tanto el modelo clásico como el de condicionamiento
operante presuponen la existencia de dolor. El defecto
de ambos modelos es que no toman en cuenta factores
cognitivo-emocionales. Por otra parte, los procesos fi-
siológicos no se consideran en el modelo operante. Una
extensión se produce en la teoría del enfoque cognitivo-
conductual. En este modelo la interacción entre el dolor
y los factores cognitivos, afectivos y de comportamiento
es el punto central. La hipótesis central aquí es que tanto
el nivel afectivo como el conductual, se determinan de
manera decisiva por las convicciones de una persona y
sus actitudes hacia el dolor. Dentro del marco cognitivo
del dolor, es necesario distinguir entre la auto-verbal-
ización, que se refiere al momento y la metacognición
que se refiere a un largo período de tiempo. La tenden-
cia a una sola cognición generalmente lleva a consecuen-
cias conductuales. Tanto la autoverbalización como el
catastrofismo del paciente, en frases como “El dolor nun-
ca terminará” ó “Nadie puede ayudarme” llevan a una
sobreestimación del dolor. Hipotéticamente, como resul-
tado de la sobreestimación del nivel de dolor, se pueden
generar tendencias de evasión, como una consecuencia
de que estímulos adicionales de dolor no son evaluados
inmediatamente y las estrategias de adaptación para en-
frentar el dolor no se llevan a cabo. Las metacogniciones
inadaptadas, como las creencias de evasión del miedo
son acompañadas de la suposición de que el escenario
del dolor sin duda no procederá favorablemente y por la
suposición de que cada esfuerzo del cuerpo afectará neg-
ativamente el estado. Ya no existe la creencia en la res-
tauración de la funcionalidad física [13].
¿Qué se entiende por aprendizaje basado
en la observación?
El concepto de modelo de aprendizaje se deriva de la
teoría del aprendizaje social. Dentro de este concepto, el
enfoque del origen del dolor de un familiar es de impor-
tancia central. El aprendizaje no sólo se produce como
resultado de la imitación de modelos de comporta-
miento, por ejemplo, que uno debe acostarse tan pronto
como una cefalea es evidente. Sin embargo, se adoptan
las expectativas y actitudes, como la sobreinterpretación
de todos los síntomas somáticos como peligrosos y con
necesidad de tratamiento.
¿Cuáles son las posibles influencias
de las estrategias para afrontar problemas?
Desde el desarrollo del concepto multidimensional de
afrontamiento psicológico de Lazarus y Folkman [6], ha
habido un creciente interés en el concepto, en particular
en el desarrollo de intervenciones psicológicas, como la
terapia cognitivo-conductual. El afrontamiento del do-
lor incluye todos los intentos realizados por una persona
para influir en el dolor, ya sea por pensamiento ó acción.
Las estrategias de afrontamiento pueden ser positivas
(adaptación) ó negativas (mala adaptación). Las estrate-
gias de adaptación del pensamiento incluyen: “sé que el
dolor será mejor mañana” ó “trataré de pensar en algo](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-117-320.jpg)
![100 Claudia Schutz-Gibbins
agradable, para distraerme del dolor”. Los ejemplos de
estrategias mal adaptadas de pensamiento: “No puedo
soportar el dolor por más tiempo, no hay nada que yo
pueda hacer por mí mismo” ó “no tengo ningún futuro
si el dolor continúa”. Los pensamientos también tienen
un efecto sobre el comportamiento del dolor del paci-
ente. Las estrategias conductuales adaptativas incluy-
en: “Después de que mi trabajo esté hecho, tomaré un
breve descanso y después haré algo que quiera hacer”, ó
“Después de un pequeño paseo en el sol me sentiré me-
jor”. Las estrategias de afrontamiento desadaptativas pu-
eden ser comportamientos problemáticos: “El consumo
de alcohol reducirá mi dolor” ó conductas de evasión:
“Después de sólo una hora de actividad tengo que tener
un descanso de no menos de dos horas”. La evaluación
de las estrategias de afrontamiento permite tener una in-
fluencia en la educación del paciente con el fin de apoyar
las estrategias de adaptación. Por ejemplo: “Es mejor
hacer el trabajo del día en períodos cortos de tiempo y
tener un poco de descanso, en lugar de hacer todo el tra-
bajo en dos horas y tener que descansar el resto del día”.
En esta área existen diferencias culturales, que
dependen, entre otros factores, del acceso al sistema
de salud. Murray et al. [12] examinaron las diferencias
culturales entre pacientes con diagnóstico de cáncer y el
dolor involucrado con entrevistas cualitativas. Los paci-
entes en Escocia reportaron como principal problema
la perspectiva de la muerte, diciendo que el sufrimiento
del dolor es extraño y las necesidades espirituales son
evidentes. En comparación, los pacientes en Kenia re-
portaron sufrimiento físico como el principal problema,
sobre todo porque los analgésicos no son tan accesibles.
Se sienten consolados e inspirados por la creencia en
Dios. Teniendo en cuenta estos resultados, es necesario
tomar muy en cuenta los recursos y problemas de los
pacientes al enfrentarse con el dolor.
Dentro del campo de la investigación, los in-
strumentos comunes para evaluar las estrategias de
afrontamiento de los pacientes con dolor muscu-
loesquelético crónico son el Cuestionario de Estrategias
de Afrontamiento [15] ó el Inventario de Afrontamiento
al Dolor Crónico [3].
¿Cuáles son los posibles impactos
sociales que pueden influir en la curación
de una manera negativa?
El dolor crónico constante no sólo conduce a un deteri-
oro físico y psicológico, sino que también puede causar
múltiples problemas en la vida social diaria y a veces el
paciente está solo al enfrentarse con el dolor. Los prob-
lemas sociales en combinación con estrategias de po-
bres de afrontamiento también pueden intensificar el
riesgo de cronificación del dolor.
En la mayoría de los casos, pueden surgir con-
flictos de objetivos; los problemas psicosociales exis-
tentes y consiguientes pueden entrar en conflicto con
el objetivo de una posible recuperación. A menudo
el paciente no es consciente de ello, o bien no tiene la
capacidad de enfrentar las fallas físicas existentes en el
funcionamiento diario. Los problemas no pueden com-
pensarse por sí mismo. El paciente se encuentra bajo es-
trés psicológico y físico extremos. Si existen conflictos
de objetivos, es útil hablar de estos conflictos y las po-
sibles consecuencias negativas con el paciente durante
el curso del tratamiento y buscar posibles soluciones.
¿La compensación económica ó los asuntos
legales interfieren con la recuperación
del dolor crónico?
Los posibles factores de riesgo que hacen al tratamiento
y la recuperación subsecuente más difíciles son los ac-
cidentes de trabajo, accidentes causados por terceros
ó tratamiento médico sin éxito. Los resultados pueden
ser trastornos de estrés postraumáticos ó trastornos de
ajuste con reacción depresiva de larga duración. Los
problemas legales, como el largo proceso de tramit-
ación, compensación por lesiones en el lugar de trabajo,
ó lesiones causadas por un tercero pueden prolongar el
proceso de curación. El deseo de indemnización, en el
sentido de la aprobación de los daños sufridos, puede
tener aspectos psíquicos así como financieros. A menu-
do, un arreglo económico se considera como una com-
pensación parcial por el dolor y la pérdida del trabajo.
Si no se llega a un acuerdo, hay malestar psicológico
adicional, dando lugar a la ira, la desesperación y un au-
mento del dolor. El paciente siente que el dolor que suf-
rió no es reconocido.
Caso clínico 2
Un vendedor de 62 años, el Sr. Andrew, informa tener
un incremento del dolor de espalda después de una
cirugía en dicho lugar. Comenta que en el mismo cuarto
estuvo otro paciente que tuvo la misma operación. Su
compañero de cuarto ya tenía movilidad 2 días después
de la operación y estaba casi libre de dolor al momen-
to de darlo de alta. El Sr. Andrew cree que durante su
operación, debe haber ocurrido un error. Considera que](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-118-320.jpg)
![Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 103
• Las pautas para el manejo del dolor lumbar cróni-
co ofrecen un consejo similar: Mantener la activi-
dad física y las actividades diarias, volver a traba-
jar de manera permanente y evitar la conducta de
cuidado pasiva [1, 5, 17].
• El objetivo no es liberarse del dolor, sino apoyarse
en el desarrollo de una mejor calidad de vida y
enfrentarse con el dolor.
Referencias
(1) Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Kleber-Moffett J, Ko-
vacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zenoli G; Grupo de traba-
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(3) Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE. El Inventario de Afron-
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cidentes y Seguro de indemnización de Nueva Zelanda y el Comité Na-
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(5) Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Kim BA, Waddell G. Pautas clíni-
cas de para el manejo de dolor lumbar en atención primaria: una com-
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(6) Lazarus RS, Folkman S. Estrés, valoración, y afrontamiento. Nueva
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![128 Katarina Jankovic
están contraindicadas las técnicas regionales. Los agen-
tes más populares son los opiáceos (p. ej., morfina, fen-
tanilo, butorfanol, petidina [meperidina] y tramadol).
Mientras los efectos secundarios sedantes de los opiá-
ceos son generalmente no deseados e irritantes para la
paciente, en la mujer en labor de parto la sedación in-
duce alivio y relajación general. Los efectos analgésicos a
veces parecen ser secundarios.
Una revisión sistemática de ensayos aleatorios
de los opiáceos parenterales para el alivio del dolor del
parto pudo demostrar que la satisfacción del alivio del
dolor proporcionado por los opiáceos durante el parto
era baja y la analgesia de los opiáceos sólo fue ligera-
mente mejor que el placebo. De manera interesante,
las parteras han valorado mucho mejor la petidina que
las parturientas, probablemente porque la sedación fue
confundida con la analgesia.
¿Qué vía de administración
de analgesia sistémica debe
preferirse y por qué?
Si no está disponible un anestesiólogo, la petidina (me-
peridina) por lo general es el fármaco de elección. Sigue
siendo el opiáceo mejor investigado y más utilizado en
la labor de parto. La dosis de petidina comúnmente pre-
scrita es 1 mg. / kg. i.m. hasta la dosis máxima de 150
mg. / kg. La vía intramuscular no es recomendable ya
que no es confiable debido a que el índice de absorción
del fármaco puede variar. La administración intravenosa
es más fiable y se informó que la dosis total máxima de
200 mg. produce puntuaciones de dolor significativa-
mente menores y ninguna diferencia en las complicacio-
nes maternales ó neonatales. Las dosis más altas tienen
que ser estrictamente evitadas, ya que la petidina pu-
ede provocar convulsiones. Esto se debe a la estructura
farmacológica única del fármaco, lo que le da un lugar
especial entre los opiáceos.
¿Cuál es la relevancia clínica
de los opiáceos pasando la barrera
de la placenta?
Los opiáceos atraviesan la placenta y pueden afectar
al feto. Esto se manifiesta en el útero por los cambios
en los patrones de frecuencia cardíaca fetal (p. ej., dis-
minución de la variabilidad de frecuencia cardíaca 25
minutos después de la administración i.v. y 40 minutos
después de la administración i.m. de petidina) y en el
neonato por la depresión del sistema nervioso central
(p. ej., disminución de la frecuencia respiratoria y cam-
bios del tono muscular).
Los efectos adversos de la petidina, y su metab-
olito activo norpetidina, en el feto pueden, en raras oca-
siones, necesitar ser revertidos por un opiáceo antago-
nista. La dosis i.m. apropiada de naloxona sería de 10
mg / kg. de peso corporal. Sin embargo idealmente, la
naloxona como la mayoría de los fármacos en el manejo
del dolor, debe ajustarse intravenosamente para su efec-
to (la dosis acumulativa sería, como para la aplicación
i.m., de 10 mg/kg).
¿Si tengo varios opiáceos disponibles, cuál debo
elegir y por qué?
El tiempo de inicio y la vida media sensitiva del
contexto de todos los opiáceos disponibles es compara-
ble y así el potencial para inducir depresión respiratoria
en el neonato es la razón principal para seleccionar un
opiáceo en particular. Con respecto a este potencial, la
petidina (meperidina) puede preferirse sobre los otros,
siempre que se respete la dosis diaria máxima (500 mg.).
La petidina sigue siendo el único opiáceo con neuro-
toxicidad dependiente de la dosis. No hay evidencia en
la literatura científica de que cualquier otro opiáceo es
significativamente más eficaz que la petidina. Además,
la petidina está ampliamente disponible y es accesible.
Si están disponibles, la nalbufina, el butorfanol ó el tra-
madol también pueden utilizarse. Estos opiáceos no son
agonistas “puros” del receptor mu, sino agonistas-antag-
onistas mixtos lo cual es la razón de su seguridad única
con respecto a la depresión respiratoria.
Sin embargo, como con otros opiáceos, la
depresión respiratoria puede evitarse con la petidina.
Para conseguir ese resultado en el neonato, se reco-
mienda dejar pasar cierto del tiempo antes de aplicar
petidina a la parturienta. Los efectos secundarios son
más probables que ocurran si el nacimiento es entre
1 y 4 horas después de la administración de petidina.
Como resultado de ello, la enseñanza clásica es que el
neonato debe nacer dentro de 1 hora ó más de 4 horas
después de la última aplicación de petidina. El momento
del nacimiento, sin embargo, es difícil de predecir con
precisión. Además, el metabolito norpetidina es farma-
cológicamente activo, con una vida media prolongada
en el neonato de hasta 2 ½ días. Por lo tanto, el com-
portamiento neonatal puede verse afectado y las dificul-
tades con la lactancia son posibles, independientemente
de la duración de la administración materna.](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-146-320.jpg)
![174 Justin Baker et al.
Vías periféricas del tracto gastrointestinal (GI) a
través de los nervios vago y esplénico. El tracto gastro-
intestinal puede provocar la náusea a través de sensa-
ciones de irritación por medicamentos, infiltración de
tumor, obstrucción, distensión ó estreñimiento ó reten-
ción fecal.
Las vías neuronales de la zona desencadenante
del quimiorreceptor (CTZ). La CTZ está localizada en
el suelo del cuarto ventrículo y carece de una verdade-
ra barrera hematoencefálica. Esto permite que la zona
sienta fluctuaciones en la concentración de ciertas sus-
tancias en la corriente sanguínea. La CTZ también pu-
ede ser estimulada por tumores en la fosa posterior.
Vías vestibulares del laberinto. Las vías ves-
tibulares pueden ser estimuladas por la enfermedad
vestibular, como el vértigo, infecciones del oído medio
ó mareo.
Vías corticales en respuesta a estímulos senso-
riales ó psicogénicos. El estímulo cortical puede venir de
un tumor del SNC ó meningeal, aumento de la presión
intracraneal, ansiedad ó dolor incontrolado.
¿Cómo se clasifican la náusea
y el vómito?
La náusea y el vómito se clasifican por lo general como
agudos, diferidos, refractarios, anticipatorios ó brus-
co. La emesis aguda, que parece ser transmitida por
la serotonina, ocurre dentro de 3 a 4 horas después de
la exposición a un emetógeno, como la quimioterapia
(ver Tabla 1). La serotonina es liberada de las células
enterocromafines del intestino delgado y activa los re-
ceptores 5-HT3
en fibras periféricas vagales y estructu-
ras centrales. La emesis tardía ocurre después de las 24
primeras horas de la exposición al emetógeno y persiste
hasta 4–6 días. Además de la serotonina, la sustancia
P, junto con otros neurotransmisores, parece tener un
papel importante en el mantenimiento de N / V agudo
y retrasado. N / V anticipatorios son definidos como
una respuesta condicionada “aprendida”, por lo gener-
al ocurre cuando los episodios de N / V han sido in-
adecuadamente controlados en exposiciones previas.
Ocurre antes, durante, ó después de la exposición al
emetógeno, pero no al tiempo que se esperaría que N
/ V asociado al emetógeno ocurriera. En esta situación,
una variedad de estímulos, como el olor, la vista ó el
sonido provoca emesis.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial
de náusea y vómito?
El caso de Michael ha ayudado a demostrar que la náu-
sea y el vómito son a menudo multifactoriales. La figura
2 detalla el diagnóstico diferencial y las etiologías de la
náusea y el vómito así como provee una ayuda mnemo-
técnica útil para recordarla rápidamente:
Anormalidades metabólicas:
p. ej., uremia, fallo hepático,
hipercalcemia
Presión intracraneal
incrementada
Náusea y vómito
posteriores a la
quimioterapia
Ansiedad
Terapia de
radiación
Disfunción
autonómica
Obstrucción
intestinal
Enfermedad de
úlcera péptica
Otros fármacos p. ej.,
antibióticos, AINEs
Opiáceos
Estreñimiento
Etiología mnemotécnica de la
náusea y el vómito
A − Ansiedad ó preventivo
V − Vestibular
O − Obstructora
M − Medicamentos y metabólico
A − Infección e inflamatorio
T − Toxinas
Fig. 1. Diagnóstico diferencial / etiologías de náusea y vómito (adaptado de
Dalal et al. [1]) y una frase mnemotécnica rápida de diagnóstico diferencial.](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-192-320.jpg)
![Cáncer hematológico con náusea y vómito 175
¿Qué agentes de quimioterapia
causan la mayor parte de problemas
con la náusea y el vómito?
• El componente vestibular (los antihistamínicos
podrían ser útiles)
• Ansiedad ó dolor no aliviado (a menudo pasados
por alto como causas de náusea)
Al realizar el examen físico, revise por:
• Caquexia ó desnutrición, pérdida muscular, dis-
minución del grosor del pliegue de la piel (indica-
dores para malabsorción)
• Distensión abdominal, incremento de los sonidos
del intestino, masas abdominales ó ascitis (indica-
dores de obstrucción del intestino)
• Saciedad estomacal, incluyendo examen rectal
(estreñimiento debido a hipomotilidad)
¿Cómo debo evaluar
la náusea y el vómito?
La evaluación debe incluir el historial y el examen físico
del paciente. Tomando el historial, pregunte sobre las
características de N / V:
• Inicio (para identificar un disparador específico)
• Su relación con la comida (N/V postprandial pu-
ede ser causado por una obstrucción)
• La revisión de medicamento (un cambio de me-
dicamento puede ayudar)
• La historia de evacuación intestinal (¿existen in-
dicaciones de intestinos disfuncionales?)
Tabla 1
Riesgo para emesis en ausencia de tratamiento antiemético profiláctico
con medicinas de quimioterapia comúnmente usadas [adaptado de Perry (2001)]
Fármaco (Dosis)
Alto riesgo (> 90%) Riesgo moderado (≥ 30–90%) Riesgo bajo (< 30%)
Carmustina (> 250 mg/m2
) Carboplatino Asparaginasa
Cisplatino Carmustina (<250 mg/m2
) Bleomicina
Ciclofosfamida (1500 mg/m2
) Cisplatino (<50 mg/m2
) Citarabina (<1 g/m2
)
Dacarbacina (> 500 mg/m2
) Ciclofosfamida (<1500 mg/m2
) Docetaxel
Dactinomicina Citarabina (> 1 g/m2
) Doxorubicina (<20 mg/m2
)
Lomustina (> 60 mg/m2
) Doxorubicina Etoposida (p.ó, ó i.v.)
Clormetina Epirrubicina Fluorouracilo (<1 g/m2
)
Estreptozocina Idarubicina Gemcitabina
Ifosfamida Interleucina-2
Irinotecan Metotrexato (<100 mg/m2
)
Melfalán Metotrexato (>100 mg/m2
)
Mitoxantrona (> 12 mg/m2
) Mitomicina
Procarbazina Mitoxantrona (<12 mg/m2
)
Paclitaxel
Rituximab
Temozolomida
Teniposida
Tiotepa
Topotecán
Trastuzumab
Vinblastina
Vincristina](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-193-320.jpg)
![176 Justin Baker et al.
• Papiledema (incrementa la presión intracraneal)
• Presión arterial de pie y acostado y la maniobra
de Valsalva (disfunción autonómica)
¿Cómo pueden la náusea
y el vómito ser tratados
farmacológicamente?
El tratamiento farmacológico de N / V es el pilar de la
terapia. La tabla 2 lista los fármacos usados frecuente-
mente para tratar N / V. El cuadro sinóptico al final de
este capítulo también incluye algoritmos de tratamiento
útiles, incluso la terapia farmacológica. Como con to-
dos los síntomas, los clínicos tienen que reexaminar
con frecuencia la eficacia del tratamiento y esperar la
acentuación de los factores. El tratamiento adecuado y
la prevención de la náusea recurrente ó prolongada y el
vómito son críticos.
¿Puede usted tratar la náusea
y el vómito con opciones no
farmacológicas (medicina
alternativa y complementaria)?
Las modalidades no farmacológicas todavía no han sido
adoptadas e incorporadas en directrices prácticas basa-
das en pruebas. Sin embargo, varias técnicas de acupun-
tura estimulando puntos específicos han sido investiga-
das para tratar náusea, vómito ó ambos. Estas técnicas
incluyen métodos que implican agujas, estímulo eléc-
trico, imanes ó acupresión. La evidencia apoya el uso de
electroacupuntura por clínicos competentes en su ad-
ministración para la náusea inducida por quimioterapia.
Otras modalidades no han sido del todo estudiadas, pero
los detalles son proporcionados para un completo análi-
sis. La tabla 3 proporciona detalles de todas las modali-
dades no farmacológicas, complementarias y alternativas
y da ejemplos de ventajas antivomitivas potenciales.
Tabla 2
Agentes farmacológicos comunes usados para tratar la náusea y el vómito (adaptado de Policzer y Sobel [3])
Clase de fármaco Dosis Comentarios
Agentes procinéticos
Metoclopramida 5–15 mg. antes de las comidas y antes
de acostarse; s.c. / i.v. = p.o.
Para náusea y estasis gástrica de varias causas.
Use la metoclopramida con cuidado; puede causar
distonia, que es reversible con 1 mg/kg de difen-
hidramina. La dosis antiemética es mayor que la
dosis procinética por 0.1–0.2 mg/kg/ dosis. Bien
tolerado con administración sub-cutánea.
Domperidona Dosis de 0.3–0.6 mg/kg antes de cada
comida y antes de acostarse con un
máximo de 80 mg. al día
Use domperidona con cuidado; puede causar
distonia, que es reversible con 1 mg/kg de difenhi-
dramina.
Antihistamínicos (Útiles para la náusea y el vómito vestibular y de receptor visceral, pero relativamente contraindica-
do por el estreñimiento porque disminuyen el tránsito intestinal)
Difenhidramina 1 mg/kg/dosis p.o. cada 4 horas hasta
un máximo de 100 mg/dosis, s.c/i.v.
= p.o.
Hydroxyzine 0.5–1 mg/kg/dosis cada 4 horas hasta
un máximo de 600 mg/día; s.c./i.v. =
p.o.
Prometazina 0.25–1 mg/kg. cada 4 horas; s.c./i.v.
= p.o.
Use prometazina con cuidado; puede causar dis-
tonía. Riesgo de detención respiratoria en niños
Antagonistas dopaminérgicos (Útiles como medicamento y relacionados con el metabolismo de la náusea y el vómito.
Pueden causar distonia, reversible con 1 mg/kg de difenhidramina ó 0.02–0.05 mg/kg/dosis de benztropina hasta un
máximo de 4 mg. i.v. Su uso intravenoso puede causar hipotensión postural; por lo tanto el i.v. debe darse despacio).
Haloperidol 0.5–5 mg/dosis cada 8 horas hasta 30
mg/día; s.c./i.v. = ½ p.o.
Úselo con cuidado; sólo algunas preparaciones se
pueden dar i.v. Use 5% de dextrosa en agua para
diluirse. Bien tolerado con administración s.c.
Clorpromazina 0.5–1 mg/kg. cada 8 horas: i.v. = p.o. Mayor sedación. Irritación a tejidos con adminis-
tración s.c.
Trifluoperazine 0.15 mg/kg/dosis cada 4 horas hasta
un máximo de 10 mg/dosis; i.v. = p.o.
Irritación a tejidos con administración s.c.](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-194-320.jpg)
![Cáncer hematológico con náusea y vómito 179
Consejos útiles
Los algoritmos de tratamiento (adaptados de Policzer y
Sobel [3]) son mostrados en la Tabla 5.
Tabla 5
Algoritmos de tratamiento
Causa Síntomas Alternativas de tratamiento
Cortical
Tumor de SNC / irrit-
ación meníngea
Signos neurológicos focales ó cambios de
estado mentales
Corticosteroides
Considere la radiación paliativa
Presión intracraneal
aumentada
Vómito explosivo y dolor de cabeza Corticosteroides
Ansiedad ó síntomas
psicogénicos
Náusea anticipatoria, respuestas condicionadas Orientación
Técnicas de relajación
Benzodiazepinas
Dolor incontrolado Dolor y náusea Aumento de anestésicos
Use coadyuvantes
Vestibular
Enfermedad vestibular
Vértigo ó vómito después de movimientos de
cabeza Antihistamínicos (meclizina)
Infecciones del oído
medio
Dolor de oído ó protuberancias en la mem-
brana timpánica
Terapia antibiótica y otros cuidados
de apoyo
Mareo Náusea relacionada con los viajes Anticolinérgicos (escopolamina)
Zona desencadenante del quimioreceptor
Medicamento La náusea empeora después de la dosis del
medicamento ó se exacerba después de dosis
creciente
Disminuir la dosis ó descontinuar el
medicamento
Metabólico (fallo renal ó
hepático)
Aumentos de nitrógeno ureico en sangre
(NUS), creatinina, bilirrubina, etc.
Antagonistas de la dopamina
Hipercalcemia Somnolencia, delirio, calcio alto Hidratación
Corticosteroides
Bisfosfonatos
Tracto gastrointestinal
Irritación por los medi-
camentos
Uso de fármacos anti inflamatorios no ester-
oideos (AINEs), hierro, alcohol, antibióticos
Descontinúe el fármaco si es posible
Añada bloqueador de la histamina
(H2
), inhibidor de bomba de pro-
tones ó misoprostol
Infiltración de tumor ó
infección
Pruebas de tumor abdominal, esofagitis por
cándida, colitis
Antihistamínicos
Tratamiento de la infección
Anticolinérgicos
Estreñimiento u obstruc-
ción
Distensión abdominal, sin evacuación intestinal
durante muchos días
Laxantes
Desobstrucción manual
Enema
Obstrucción por tumor ó
pobre movilidad
Estreñimiento no aliviado por tratamiento Agentes procinéticos
Obstrucción intestinal
maligna
Dolor severo, distensión abdominal, peri-
staltismo visible
Analgésicos (opiáceos)
Anticolinérgicos
Antagonistas de la dopamina
Corticosteroides
Considere octreotidas](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-197-320.jpg)
![236 Fereydoun Davatchi
luxación de la articulación (destrucción de cartílago, ro-
tura de ligamento y colapso epifisario).
¿Cómo diagnosticar una
enfermedad reumatológica?
Las características de cada articulación, la cronología de
los síntomas, el número y la posición de las articulacio-
nes involucradas y el patrón de afectación son general-
mente suficientes para sospechar un diagnóstico, ó aún
mejor, hacer un diagnóstico. En muchos casos (reuma-
tismos de los tejidos blandos, dolor lumbar ó dolor cer-
vical mecánico) ninguna investigación de laboratorio es
necesaria. En otros, las pruebas de laboratorio simples
como se mencionó anteriormente serán suficientes. Cu-
ando sea necesario, una radiografía simple a menudo
dará suficiente información.
¿Cuáles son los principios
del tratamiento?
Aunque el tratamiento ha hecho grandes avances en
la última década (agentes biológicos, moduladores in-
munes sofisticados, etc.), en muchos casos un buen
asesoramiento y medicamentos mínimos controlarán
el dolor del paciente eficazmente. La mayoría del dolor
lumbar responderá bien a los pocos días de descanso y
medicamentos anti –inflamatorios. Después del des-
canso, los pacientes tienen que aprender como reforzar
su musculatura con ejercicios adecuados y deben ser in-
formados sobre el mantenimiento de actividades diarias.
Lo mismo aplica para el dolor cervical, la osteoartritis y
muchos de los reumatismos de tejidos blandos. Es una
idea falsa que el dolor mecánico, como la osteoartritis,
necesita analgésicos ó medicamentos anti inflamatorios
durante mucho tiempo ó para siempre. El uso continuo
de analgésicos llevará a un mayor daño del cartílago de
la articulación, mientras que el uso correcto de la ar-
ticulación ayudará a detener ó retardar la degradación
del cartílago. Si los fármacos anti inflamatorios no es-
teroideos (AINEs) son necesarios, no hay necesidad de
ir a la nueva generación de fármacos COX-2, que son
muy caros. La indometacina y el diclofenaco son bara-
tos, eficaces y fáciles de conseguir. Las nuevas terapias,
principalmente los agentes biológicos, han cambiado el
resultado de la enfermedad reumática paralizante. De-
safortunadamente, son muy caros y no asequibles en
muchos lugares. Sin embargo, los medicamentos que se
sabe dan resultados, disponibles desde mediados del si-
glo XX, todavía pueden hacer una gran diferencia, si son
correctamente combinados y usados. Algunos de ellos
son relativamente económicos (p. ej., cloroquina, pred-
nisolona).
¿Qué necesita saber sobre
la osteoartritis?
La osteoartritis (OA) es el desorden mecánico por ex-
celencia. Se origina por la degeneración del cartíla-
go y puede ser primaria (relacionada con la edad ó la
menopausia) ó secundaria (relacionada con el esfuerzo
mecánico, desórdenes metabólicos ó malformación
genética, artritis inflamatoria y artritis infecciosa). Se
observa en el 9.6% de la población de 15 años de edad ó
más en países de Asia-Pacífico [1]. La edad de inicio de-
pende principalmente de la articulación, con variación
individual, que se debe probablemente a la variación en
la genética. Al principio, la OA puede no ser dolorosa ó
el dolor puede ser episódico. Las pruebas de laboratorio
no son necesarias: conteo sanguíneo completo, veloci-
dad de sedimentación globular (VSG), proteína C reac-
tiva, factor reumatoide, ácido úrico y las pruebas de en-
fermedades infecciosas, principalmente Wright para la
brucelosis y PPO (derivado proteínico purificado) para
la tuberculosis, son normales.
La radiografía simple no es necesaria para el
diagnóstico, ayudando esencialmente a demostrar la
gravedad de la destrucción del cartílago. Los signos ra-
diológicos aparecen tarde (meses ó años después del ini-
cio) y son principalmente el estrechamiento del espacio
articular y los osteofitos.
No existe un tratamiento específico para cu-
rar ó incluso detener el progreso de la OA. El dolor, al
contrario de lo que el paciente piensa, actúa en su favor.
El dolor muestra qué actividad es perjudicial para la ar-
ticulación y cuánta actividad puede permitirse sin inter-
ferir con la fisiología normal del cartílago. Las técnicas
contra el dolor son generalmente perjudiciales para la
articulación, a menos que se administren incluyendo
descanso. En muchos casos, no hay necesidad de reposo
absoluto ó medicamentos. La explicación de la fisiología
del dolor es el mejor tratamiento para la prevención de
la degradación rápida de la articulación. La actividad ar-
ticular se permite en la medida que el dolor no sea de-
masiado severo. En los casos graves, los anti –inflama-
torios, ya sean AINEs ó esteroideos, son preferibles](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-254-320.jpg)
![240 Fereydoun Davatchi
(3) Davatchi F, Jamshidi AR, Banihashemi AT, Gholami J, Forouzanfar MH,
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Salari AH, Karimifar M, Essalat-Manesh K, Hajialiloo M, Soroosh M,
Farzad F, Moussavi HR, Samadi F, Ghaznavi K, Asgharifard H, Zan-
giabadi AH, Shahram F, Nadji A, Akbarian M, Gharibdoost F. Un estu-
dio de OMSlLAR COPCORD [(World Health Organisation / Interna-
tional League of Associations for Rheumatology / Community Oriented
Program for the Control of Rheumatic Diseases) (Organización Mundi-
al de la Salud / Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología
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tra tratamiento conservador prolongado para la ciática. N Engl J Med
2007;356:2245–2256.
(9) Wikipedia. Población mundial. Disponible en http://en.wikipedia.org/
wiki/World_population](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-258-320.jpg)
![Dismenorrea, dolor pélvico y endometriosis 245
Muchas mujeres con dismenorrea tienen te-
mor a medida que su período se acerca. Temen por el
dolor que no pueden controlar. Este temor anticipado al
dolor puede reducirse y pueden recobrar el control del
dolor al proporcionarles analgésicos fuertes para el do-
lor severo si ocurre. Por lo tanto, se deben proporcionar
tantas dosis de analgésicos como sean necesarias.
¿Cómo puedo tratar la dismenorrea
prolongada? ¿Podría la paciente tener
endometriosis?
La dismenorrea (calambres dolorosos) durante más
de 1–2 días a menudo se debe a la endometriosis, in-
cluso en adolescentes. Una mujer con endometrio-
sis también tiene un útero con más dolor que otras
mujeres. Ella tiene pues dos causas para su dolor.
Las opciones de manejo incluyen en el ámbito de la
atención primaria a todos los tratamientos usados
anteriormente para dismenorrea, un dispositivo in-
trauterino levonorgestrel, progestágeno continuo
[noretisterona 5–10 mg. al día, didrogesterona (una
hormona sintética similar a la progesterona) 10 mg.
al día, ó acetato de medroxiprogesterona de depósi-
to para lograr amenorrea)]. Si la remisión a un hos-
pital bien equipado es una opción, la cirugía, prefer-
entemente laparoscopia, para diagnosticar y quitar
la endometriosis, cuando el tratamiento médico ha
fallado, sería lo indicado. La histerectomía sólo está
indicada si la paciente es mayor y ya no quiere em-
barazarse. Conservar los ovarios cuando sea posible
en mujeres premenopáusicas. Los endometriomas
ováricos pueden ser tratados con cistectomía en lugar
de la ooforectomía.
¿Cómo puedo tratar el dolor de la ovulación?
El dolor de la ovulación normal sólo debe durar 1 día,
se produce 14 días antes de un período y cambia de
lado cada mes. Las opciones de manejo incluyen un
AINE cuando el dolor ocurre, una píldora anticon-
ceptiva oral para prevenir la ovulación ó 5–10 mg. de
noretisterona continua al día para inducir amenor-
rea. Si se tiene disponible más que el primer nivel de
atención y el dolor es severo ó siempre unilateral, una
laparoscopia con la separación de las adherencias y el
retiro de la endometriosis es lo indicado. Un ovario
sólo debe ser retirado si está severamente enfermo y la
fertilidad de la paciente ha sido discutida y cuidadosa-
mente considerada.
¿Cómo puedo tratar a una mujer
con dolor pélvico y síntomas de vejiga?
Muchas mujeres con dolor pélvico describen micción
frecuente, nocturia, dolor cuando la micción se retrasa,
dolor suprapúbico, dolor vaginal, dispareunia ó la sen-
sación de tener una infección de tracto urinario. Esta
sensación a menudo se debe a la cistitis intersticial de
la vejiga. Puede haber antecedentes de “infecciones de
tracto urinario frecuentes”, pero con urocultivo nega-
tivo. En primer lugar, descarte la infección de orina, la
clamidia y la uretritis gonocócica ó tuberculosa. A con-
tinuación asegure una ingesta suficiente de líquidos para
evitar la concentración de orina. Identifique y evite los
desencadenantes alimenticios si están presentes. Los
desencadenantes comunes incluyen café, refrescos de
cola, té (incluyendo el té verde), vitaminas B y C, cítri-
cos, arándanos, bebidas gaseosas, chocolate, alcohol,
edulcorantes artificiales, alimentos picantes ó tomates.
Los tés de hierbabuena y manzanilla son generalmente
aceptables. Si los desencadenantes alimenticios es-
tán presentes, el dolor aparece por lo general 3 horas
después de la ingesta. Proporcione instrucciones sobre
como manejar los síntomas más fuertes [beber 500 ml
de agua mezclada con 1 cucharadita de bicarbonato de
soda. Tome un paracetamol (acetaminofén) y un AINE
si está disponible. A continuación beba 250 ml de agua
cada 20 minutos durante las siguientes horas]. Para el
control de los síntomas, intente 5–25 mg. de amitrip-
tilina por la noche, oxibutinina (comience con 2.5 mg.
por la noche, aumentar lentamente a 5 mg. tres veces al
día) ó hidroxizina, especialmente para las personas con
alergias (comenzar con 10 mg. por la noche, aumentar
lentamente a 10–50 mg. por la noche).
Muchas mujeres con síntomas de vejiga
desarrollan disfunción secundaria del suelo pélvico con
dispareunia y dolor pélvico muscular intenso. Si el dolor
persiste, considere la cistoscopia con hidrodistensión.
Todos los medicamentos deben evitarse en el embarazo,
si es posible. También tenga en cuenta que la hidrox-
izina está contraindicada en pacientes epilépticos.
¿Cómo puedo tratar los dolores agudos
y punzantes?
Los dolores agudos y punzantes son por lo general una
forma de dolor neuropático. El tratamiento incluye
medicamentos para el dolor neuropático (p. ej., 5–25
mg. de amitriptilina por la tarde, 100–1,200 mg. de ga-
bapentina al día), horario regular de sueño, ejercicio](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-263-320.jpg)
![Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 253
se consideran seguros para el bebé lactante si se usan en
un tratamiento de corto plazo durante la lactancia.
¿Qué debería ser capaz de ofrecerle
el hospital de distrito a Agnes?
El mejor enfoque para el manejo del dolor agudo de Ag-
nes es un enfoque “multimodal”, lo que significa combi-
nar diferentes analgésicos ó métodos analgésicos para
reducir de este modo la dosis y los efectos secundarios
de cada componente. Un opiáceo como la morfina debe
prescribirse, utilizando de preferencia dosis regulares
con dosis suplementarias adicionales si se requieren,
para las primeras 24 a 48 horas. Si un método intrave-
noso (analgesia controlada por el paciente ó infusión
continua, ver más adelante para estos métodos hospi-
talarios de referencia) no está disponible entonces se
puede utilizar la ruta oral ó subcutánea puede ser usada.
Las inyecciones intramusculares son más dolo-
rosas que las subcutáneas (especialmente si estas últi-
mas son aplicadas a través de una pequeña cánula ó
aguja “mariposa”); tienen un mayor riesgo de infección
profunda y su eficacia no es más confiable. Administrar
el opiáceo “como se requiera” lleva a un tratamiento in-
suficiente y a un pobre alivio del dolor debido a una in-
consistente absorción farmacocinética y la respuesta in-
dividual. Si se prescribe un rango de dosis, entonces las
dosis más pequeñas pueden utilizarse primero y ser sus-
tituidos con una dosis mayor posteriormente si es nec-
esario. El fármaco de elección es la morfina, que puede
estar disponible en tabletas ó jarabe oral (30 a 45 mg
cada 8 horas) ó una formulación parenteral (subcutánea
10 a 15 mg cada 6 horas). La codeína oral (60 mg cada
6 horas) sólo se debe utilizar si no está disponible otro
opiáceo oral. Durante la lactancia, la petidina (meperid-
ina) debe evitarse a menos que no exista otra alterna-
tiva. Tiene un metabolito activo, la norpetidina (norme-
peridina) que tiene una vida media de eliminación muy
larga en el neonato (aproximadamente 72 horas) y como
ambos medicamentos se acumulan en el recién nacido,
el bebé suele presentar somnolencia y menor actividad
y su capacidad para succionar la mama se ve afectada.
Estos efectos son importantes cuando se administran
dosis intravenosas después de la cesárea, pero también
ocurren por dosis intramusculares menores durante la
labor de parto. Si el bebé es muy prematuro y tiene epi-
sodios de apnea preocupantes, todas las dosis de opiá-
ceos deben reducirse y si es posible, sustituirlas con tra-
madol que es seguro para el bebé en los primeros días
después del parto cuando se establece la lactancia.
Cada intento debe hacerse para asegurar que
Agnes también recibe ya sea un AINE como el diclofe-
naco (una segunda opción es la indometacina, que tiene
más efectos secundarios), paracetamol (acetamino-
fén) ó incluso ambos. Estos analgésicos reducen la do-
sis de morfina necesaria un 30 a 40% y de un 10 a 20%
respectivamente y un AINE puede reducir el dolor por
“calambres” del útero. El paracetamol oral (1 gm cada 6
horas) casi no tiene efectos secundarios y sólo está con-
traindicado en pacientes con disfunción hepática grave.
Un AINE, preferentemente administrado en su máxima
dosis recomendada (p. ej., diclofenaco 50 mg t.i.d. [tres
veces al día]; ó indometacina 100 mg b.i.d. [dos veces al
día]) y administradas con los alimentos para evitar mal-
estar gastrointestinal, está contraindicado en mujeres
con enfermedad hipertensiva incluyendo preclampsia,
insuficiencia renal, úlcera péptica ó enfermedad de re-
flujo sintomático y en mujeres con un trastorno de san-
grado o riesgo de sangrado actual.
Una medida adicional para el cirujano, que no
es muy cara, es la infiltración de anestésico local (por
ejemplo, bupivacaína al 0.25% hasta una dosis máx-
ima de 2 mg / kg) en la herida. La infiltración en la
piel por sí sola no es efectiva, pero la inyección de-
bajo de la lámina anterior de la vaina de los músculos
rectos del abdomen subcutáneamente puede reducir
la cantidad de opiáceo necesario, con un bajo riesgo
de complicaciones.
¿Cuáles son los efectos de estos medicamentos
en el bebé lactante?
Con un par de excepciones, especialmente aquellos
aplicables a la petidina (meperidina), Agnes puede es-
tar segura de que todos estos fármacos han sido bien
evaluados y se consideran seguros y aceptables para
su uso en los primeros días después del parto. En este
momento, la producción de leche materna se incre-
menta rápidamente, pero el contenido sigue cambi-
ando de calostro rico en proteínas, que es pobre me-
dio de transferencia para la mayoría de los fármacos,
a leche rica en grasa. La transferencia de morfina y
codeína, paracetamol y AINEs a la leche materna es
únicamente del 2 al 4% del peso ajustado en la dosis
materna y ninguno de ellos tiene efectos adversos en
el bebé.
La aspirina no es tan buena opción como el
paracetamol / acetaminofén, que no tiene efectos de-
tectables a pesar de la inmadurez de los mecanismos
de conjugación de glucurónidos. La aspirina está](https://image.slidesharecdn.com/lowresourceguideinspanishfinal-160808051119/85/Manejo-del-Dolor-en-paises-con-bajos-recursos-271-320.jpg)
Manejo del Dolor en países con bajos recursos.
- 1. Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR® Editado por Andreas Kopf and Nilesh B. Patel
- 3. IASP®• WASHINGTON, D.C. Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recurso Material educativo escrito para distribución general a proveedores de asistencia médica por un equipo multidisciplinario y multinacional de autores Editores Andreas Kopf, MD Departamento de Anestesiología Universidad Médica Charité Berlín, Alemania Nilesh B. Patel, PhD Departamento de Fisiología Médica Universidad de Nairobi Nairobi, Kenia Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor
- 4. © 2010 IASP ® Asociación Internacional para el Estudio de Dolor ® Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación, con la cita apro- piada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. Los temas aquí contenidos en investigación de dolor y tratamiento han sido seleccionados para su publicación, pero la infor- mación proporcionada y las opiniones expresadas no implican ninguna verificación de los descubrimientos, conclusiones y opin- iones por IASP ®. De esta forma, las opiniones expresadas en la Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, no necesariamente reflejan aquellas de IASP, sus Oficiales y Concejales. IASP no asume ninguna responsabilidad por cualquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación indepen- diente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimien- to médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Los errores y las omisiones son de esperarse. Apoyado por una beca de la Asociación Internacional para el Estudio de Dolor Una versión preliminar de este texto fue impresa en 2009 Traducido al Español por la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor Traducción: Dr. Alfredo Covarrubias Gómez y Lic. Fernando Ruiz García International Association for the Study of Pain 1510 H Street N.W. Suite 600 Washington, D.C. 20005 www.iasp-pain.org
- 5. iii Contenido Advertencia vii Introducción ix Fundamentos 1. Historia, definiciones y puntos de vista contemporáneos 3 Wilfried Witte y Christoph Stein 2. Obstáculos para el manejo del dolor en ambientes de bajos recursos 9 Olaitan A Soyannwo 3. Fisiología del dolor 13 Nilesh B. Patel 4. Factores psicológicos en el dolor crónico 19 Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfingsten, y Vladimir Hrabal 5. Influencias etnoculturales y de género en el dolor 27 Angela Mailis-Gagnon 6. Farmacología de los analgésicos (excluyendo opiáceos) 33 Kay Brune 7. Opiáceos en la medicina del dolor 39 Michael Schäfer 8. Principios del cuidado paliativo 47 Lukas Radbruch y Julia Downing 9. Terapias complementarias para el manejo del dolor 59 Barrie Cassileth y Jyothirmai Gubili Evaluación física y psicológica del paciente 10. Historia y evaluación del dolor 67 Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, y Faith N. Mwangi-Powell 11. Examen físico: Neurología 81 Paul Kioy y Andreas Kopf 12. Examen físico: Ortopedia 89 Richard Fisher 13. Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 95 Claudia Schulz-Gibbins Manejo del dolor agudo 14. Manejo del dolor después de una cirugía mayor 107 Frank Boni 15. Trauma agudo y dolor preoperativo 119 O. Aisuodionoe-Shadrach 16. Manejo del dolor en cirugía ambulatoria / Cirugía de un día 123 Andrew Amata 17.Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 127 Katarina Jankovic
- 6. iv Contenido Manejo del dolor del cáncer 18. Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia 139 Andreas Kopf 19. Metástasis ósea con dolor incidente 151 M. Omar Tawfik 20. Cáncer de pulmón con plexopatía 159 Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen 21. Cáncer de pulmón con problemas respiratorios 167 Thomas Jehser 22. Cáncer hematológico con náusea y vómito 173 Justin Baker, Paul Ribeiro, y Javier Kane Manejo del dolor neuropático 23. El dolor del diabético neuropático 183 Gaman Mohammed 24. Manejo de neuralgia postherpética 189 Maged El-Ansary 25. Dolor neuropático central 197 Maija Haanpää yAki Hietaharju 26. Manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 205 Glenda E. Gray, Fatima Laher, y Erica Lazarus Manejo del dolor crónico no originado por cáncer 27. Dolor crónico de espalda no específico 219 Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf 28. Dolor de cabeza 227 Arnaud Fumal y Jean Schoenen 29. Dolor reumático 235 Ferydoun Davatchi Técnicas y situaciones terapéuticas difíciles 30. Dismenorrea, dolor pélvico y endometriosis 243 Susan Evans 31. Consideraciones en el manejo de dolor durante el embarazo y lactancia 249 Michael Paech 32. Dolor en anemia de células falciformes 259 Paula Tanabe and Knox H. Todd 33. Síndrome de dolor complejo regional 263 Andreas Schwarzer y Christoph Maier 34. Manejo del dolor en niños 269 Dilip Pawar y Lars Garten 35. Dolor en la vejez y demencia senil 285 Andreas Kopf 36. Espectro del dolor, la emergencia del dolor y dolor incidente 293 Gona Ali y Andreas Kopf 37. Manejo del dolor en la unidad de cuidados intensivos 299 Josephine M. Thorp y Sabu James 38. Diagnóstico y prognosis de nervios bloqueados 309 Steven D. Waldman
- 7. Contenido v 39. Dolor de cabeza de punción post-dural 317 Winfried Meissner 40. Terapia de radiación citorreductora 321 Lutz Moser 41. El papel de la acupuntura en el manejo del dolor 325 Natalia Samoilova y Andreas Kopf La planeación y la organización del manejo del dolor 42. Establecer un programa de manejo del dolor 335 M.R. Rajagopal 43. Recursos para asegurar la disponibilidad de opiáceos 339 David E. Joranson 44.Establecer las Guías de Práctica para cumplir los requisitos locales 349 Uriah Guevara-Lopez y Alfredo Covarrubias-Gomez Consejos útiles 45. Técnicas para bloqueo de nervio comúnmente usadas 357 Corrie Avenant 46. Consejos psicológicos en el manejo del dolor 361 Claudia Schulz-Gibbins 47. Consejos de fisiología clínica 365 Rolf-Detlef Treede 48. Suplementos herbarios y otros 369 Joel Gagnier 49. Perfiles, dosis y efectos secundarios de medicinas comúnmente usadas en el manejo del dolor 371 Barbara Schlisio Apéndice Glosario 379 Andreas Kopf
- 9. vii Advertencia La creencia de que el tratamiento del dolor es un dere- cho humano ha sido aceptada por muchos, desde hace largo tiempo, pero en 2004 la declaración de que “el alivio de dolor debería ser un derecho humano” fue sen- tida con la importancia suficiente para ser publicada durante el lanzamiento de la primera Campaña Global Contra el Dolor en Ginebra en 2004 por la Asociación Internacional del Dolor (IASP), la Federación europea de Capítulos del IASP (EFIC), y la Organización Mun- dial de la Salud (OMS). Lamentablemente, sin embargo, un gran número de personas que sufren dolor, y sobre todo la gente de países en desarrollo, no recibe el trata- miento por dolor agudo y, más específicamente, dolor crónico Hay varias razones para la existencia de este problema, que incluyen, la carencia de profesionales de la salud suficientemente entrenados, la falta de dis- ponibilidad de medicinas, sobre todo opiáceos y un miedo a usar opiáceos porque hay una creencia er- rónea que, inevitablemente, el uso de estas medicinas causará dependencia y adicción. El primer gran paso para mejorar los servicios para pacientes con dolor debe proporcionarlo personal capacitado en países en desarrollo – no sólo doctores y enfermeras, sino tam- bién oficiales locales y otros trabajadores de la salud. Una revisión de la IASP en 2007 reveló que entre sus miembros en países en desarrollo, muy pocos crey- eron que habían recibido una educación adecuada en el entendimiento y manejo del dolor como estudiantes universitarios. En la mayor parte de las regiones del mundo, menos de la mitad había sido entrenado en el manejo del dolor, aunque fuera una parte significativa de su rutina diaria. No es sorprendente por lo tanto, que el 91% de los encuestados dijera que la carencia de edu- cación era la barrera principal para el manejo eficiente y eficaz del dolor en su región del mundo. Está claro que en muchos países en desarrollo, el alivio del dolor no es una prioridad y que la preocu- pación con enfermedades infecciosas, como malaria, tuberculosis y sobre todo el VIH / SIDA tiene priori- dad. De hecho, el 75% de aquellos que respondieron a la revisión de la IASP consideró la carencia de pri- oridades del gobierno para el manejo de dolor como la segunda barrera más común para el tratamiento. Muchos relataron que existe un miedo a la posible de- pendencia a los opiáceos entre doctores, enfermeras y proveedores de salud, esto es una barrera para la dis- ponibilidad y el uso de dichas medicinas, aunque, de hecho, tal miedo sea principalmente una consecuencia de la falta de educación. La producción de este manual es oportuna porque cubrirá una gran brecha en el conocimiento de aquellos que tratan el dolor en países en desar- rollo. Cubre la ciencia básica del dolor y quizá es la únicamente en proporcionar una base para el uso de medicinas naturales. También proporciona cono- cimientos previos y consejo sobre el manejo de los principales desórdenes dolorosos que ocurren en países en desarrollo, incluyendo los dos látigos princi- pales de nuestro tiempo: cáncer y VIH / SIDA. Este es un libro que debería estar disponible para todos los que son responsables de proporcionar el trata- miento para el dolor agudo ó crónico y para aquellos que trabajan en ciudades ó en zonas rurales, porque todos encontrarán una ayuda invaluable a su práctica. Professor Sir Michael Bond Glasgow, Scotland August 2009
- 11. ix Introducción El dolor no está ampliamente tratado, causando con ello sufrimiento y pérdidas financieras tanto a los in- dividuos como a la sociedad. Se cree que la asistencia médica de todos los pacientes debería incluir tanto la evaluación de su dolor como del impacto, así como los esfuerzos específicos de profesionales de asistencia médica para controlar el dolor y el desarrollo de pro- gramas para generar expertos en el manejo del dolor. Además, el desarrollo de la investigación clínica y de ciencia básica debe ser animado a proporcionar el me- jor cuidado en el futuro. El objetivo de estos esfuerzos es asegurar que el control del dolor recibe una alta pri- oridad en el sistema de asistencia médica. Este libro, Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos, está pensado para ani- mar la investigación en mecanismos y síndromes del dolor y ayudar a mejorar el manejo de los pacientes con dolor agudo y crónico juntando a científicos de ciencias básicas, médicos y otros profesionales de la salud de varias disciplinas y formaciones que tengan un interés en el dolor. El público objetivo de esta guía es el personal de investigación básica y preclínico, practicantes de medicina interna y quirúrgica de todas las disciplinas, anestesistas, anestesiólogos, enfermeras, trabajadores de asistencia médica locales, hospitales de misión así como médicos y estudiantes de enfermería. En ambientes de bajos recursos, muchos traba- jadores de asistencia médica tienen poco ó ningún ac- ceso al conocimiento básico y práctica en la formación. En efecto, muchos de ellos han tenido que confiar en la observación, en el consejo de colegas y en la construc- ción de la experiencia empírica a través de sus propios tratamientos acertados y los fracasos. La disparidad de la disponibilidad de la información teórica y práctica es debida a varios factores, incluso distribución desigual del acceso a internet y también a un fracaso de políticas e iniciativas de desarrollo internacionales, que han ten- dido a concentrarse en enfoques innovadores para pro- fesionales de la salud de nivel más alto e investigadores mientras ignoran, relativamente hablando, otros en- foques que permanecen esenciales para la gran mayoría de trabajadores de salud locales y de atención básica. La pobreza de información para los traba- jadores de la salud en ambientes de bajos recursos ex- acerba lo que es claramente una emergencia de salud pública. Los trabajadores de la salud de atención básica y local deben estar en el centro de los esfuerzo para re- solver esta crisis. La disponibilidad de la información de salud puede proporcionar la confianza en la toma de decisiones clínica y lograr una mejora en las habilidades prácticas y actitudes al brindar cuidados. La información sobre el dolor y su manejo es crucial. Todos los trabajadores de asistencia médica verán a pacientes sufrir por dolor. El dolor es la causa principal para buscar asistencia médica. Así cualqui- er médico, enfermera u otro trabajador clínico tienen que tener conocimientos básicos sobre fisiopatología del dolor y deberían ser capaces de usar tratamientos simples de primera línea por lo menos. A diferencia del “manejo especializado del dolor” que debería estar reservado para médicos especialistas con formación especializada de postgrado en el síndrome de dolor complejo, el conocimiento del “manejo de dolor gen- eral” es un deber para todos los trabajadores de asis- tencia médica, de tal forma que tengan la preparación necesaria para la mayoría de los pacientes con dolor y síndromes de dolor comunes. Los redactores entienden las barreras y futuras necesidades en cuanto al buen manejo del dolor. Estas barreras incluyen la carencia de la educación del dolor y una carencia del énfasis en el manejo e investigación del dolor. Además, cuando el manejo del dolor real- mente figura en las prioridades de salud del gobierno, hay miedos de la dependencia a los opiáceos, el alto costo de ciertas medicinas y, en algunos casos, con- formidad del paciente de bajos recursos. En países en desarrollo, los recursos disponibles para la asistencia médica comprensiblemente se concentran en la pre- vención y tratamiento de enfermedades “tipo asesino”. Aún así, la mayor parte de las condiciones de enfer- medad son acompañadas por el dolor no aliviado, que es por lo que el control del dolor es importante en el mundo en desarrollo, de acuerdo a la opinión del cat- edrático Sir Michael Bond. La OMS recomienda que “dado que en la mayor parte del mundo la mayoría de
- 12. x Introducción enfermos de cáncer presenta una enfermedad avanza- da... la única opción de tratamiento realista es el alivio del dolor y el cuidado paliativo.” Debido a los recursos limitados para la asistencia médica, la OMS propone que en el futuro, el tratamiento paliativo debería ser promovido en lugar de enfoques curativos. Sin embargo, es una triste realidad que las medicinas esenciales para aliviar el dolor a menudo no están disponibles ó accesibles. Hay numerosos in- formes, algunos de ellos publicados en revistas médi- cas y científicas, acerca del déficit en el manejo ad- ecuado del dolor, predominantemente en países en desarrollo en todas las regiones del mundo. Se cree sinceramente que con relativamente menor frecuencia (refiriéndose no a los esfuerzos de cambiar la situación sino a la disponibilidad de medici- nas esenciales y técnicas), la calidad del tratamiento analgésico para pacientes con cáncer y VIH / SIDA en países de bajos recursos podrían ser considerablemente mejorados, como está documentado en iniciativas lo- cales alrededor del mundo. La IASP ha producido re- cientemente un atlas de formación e instalaciones para el alivio del dolor en países en desarrollo. Para mayor información sobre este atlas se puede consultar el sitio web de la IASP (www.iasp–pain.org). Para el especialista en dolor en países desar- rollados, mucha información detallada está disponible, pero para el que no está especializado en dolor y otros proveedores de asistencia médica, incluso enfermeras y empleados clínicos en muchas otras regiones del mun- do, que tienen que tratar con pacientes con dolor, hay la carencia de una guía básica ó manual en mecanismos de dolor, manejo y razones fundamentales de trata- miento. Esto es de particular preocupación en áreas del mundo donde fuera de las zonas urbanas principales, no hay ningún acceso a la información sobre etiología del dolor ó manejo y ningún acceso a un especialista de dolor. El Grupo de Trabajo IASP de Países en desar- rollo (ahora Grupo de Trabajo de Países en desarrollo) fue fundado para promover la educación médica en curso y la formación clínica en países de bajos recur- sos y apoya esfuerzos locales de elevar la conciencia del dolor. El programa de becas, “Iniciativa para mejo- rar la educación en dolor”, se dirige hacia la necesidad de una mejor educación sobre el dolor y su tratamiento en países en desarrollo proporcionando subvenciones educativas de apoyo. Estas subvenciones pretenden mejorar el alcance y la disponibilidad de la educación esencial para clínicos del dolor de todas las disciplinas, teniendo en cuentas las necesidades locales específi- cas. Después de dar a conocer la oferta conjunta por la universidad de Nairobi (N. B. Patel) y la Universidad de Medicina Charité Berlín (A. Kopf), la IASP con- cedió una de las subvenciones al proyecto de un libro en el manejo del dolor en países de bajos recursos. El resultado es esta Guía, que está concebida para propor- cionar información concisa y actualizada en una nueva estructura de plan de estudios para médicos en países que pertenecen al mundo en desarrollo. También ser- virá a facultades de medicina sugiriendo temas de un plan de estudios en fisiología y manejo del dolor. Se cree que el proyecto animará a colegios médicos a integrar estos objetivos educativos en sus estudiantes locales y planes de estudios de enfermería. Esto proveerá a quien no esté especializado en dolor con la información bási- ca relevante—en una forma que es fácilmente entend- ible—sobre la fisiología de dolor y el manejo diferente y enfoques de tratamiento para tipos diferentes y sín- dromes del dolor. Cualquier practicante que trate con problemas de dolor debe estar consciente del amplio rango de fi- siopatologías y problemas psicopatológicos que son comúnmente encontrados en pacientes con dolor, y de- ben tener por lo tanto el acceso a una variedad razon- able de terapias médicas, físicas y psicológicas para evi- tar imponer a los pacientes y sociedad cualquier gasto financiero y personal adicional. El objetivo de estos esfuerzos es asegurar que el control del dolor recibe la prioridad más alta, so- bre todo en el tratamiento del cáncer y pacientes con VIH / SIDA, así como para el postoperatorio y el dolor agudo relacionado con heridas. Por lo tanto, este libro promueve el manejo de pacientes con dolor agudo y crónico, ya que es bien sabido que incluso una mínima educación básica tiene un impacto considerable en la calidad de la terapia analgésica para el paciente. Los redactores aprecian el entusiasmo y es- fuerzos puestos por los autores voluntarios de esta Guía, sin quienes este libro no habría sido posible. Muchos tienen la experiencia al afrontar problemas con proveedores de asistencia médica en el mundo en desarrollo. Ellos han tratado de proyectar sus pensa- mientos en situaciones y condiciones particulares: “¿Puedo saber qué esperan de mí trabajando como un doctor, ó enfermera, ó proveedor de asistencia médica en un país en desarrollo y teniendo enfrente una am- plia gama de problemas de dolor?” Esta pregunta ha
- 13. xiIntroducción pasado probablemente con inquietud por las mentes de muchos practicantes. El propósito es proveer al lector de varios enfoques de en la gestión de algunos problemas comunes en el manejo del dolor. De ningún modo fue concebido para ser una referencia definitiva. Los algoritmos de tratamiento presentados están ba- sados en la revisión de literatura disponible y experi- encia en clínicas de dolor, con una opinión específica sobre las limitaciones locales potenciales en el mundo en desarrollo. En vez de un enfoque de libro de texto con capítulos independientes escritos en una manera sistemática, la Guía trata de seguir un problema ori- entado aprendiendo el camino. Los capítulos son tratados para ser lo suficientemente amplios y comp- rensibles para ser de valor al que no está especializa- do. La estructura, incluyendo preguntas y respuestas, consejos útiles e historiales médicos ilustrativos, así como sugerencias de literatura valiosas para lectura adicional esperamos, hará de esta Guía un compañero servicial y ayudará para el manejo del dolor. Todos los lectores son invitados a contribuir a la mejora de edi- ciones adicionales enviando sus comentarios y suger- encias a los editores. La Guía realmente es perfectible. Aún cuando el manejo del dolor haya sido un tema de interés durante al menos dos décadas, los países en desarrollo tienen pocas iniciativas en esta dirección y poco se conoce sobre las necesidades, características y modalidades de tratamiento en cuanto al dolor. Los cursos de ac- tualización, los talleres, las facultades de medicina, las conferencias y las escuelas de anestesia por lo general no han incorporado activamente el manejo del dolor a sus programas de capacitación para estudiantes, resi- dentes, oficiales clínicos y enfermeras. Por lo tanto, el conocimiento sobre las características locales del do- lor y modalidades relacionadas con el tratamiento es escaso, lo cual ha hecho difícil para nosotros determi- nar la importancia de algunos temas, aunque esto no limita la utilidad de la Guía. Los autores, con su am- plio conocimiento internacional, han tratado de pro- porcionar una opinión ubicua sobre el manejo del do- lor. Es la esperanza de los editores que la Guía será útil para lectores de una variedad de regiones del mundo y de una diversidad de proveedores de asistencia médica y médicos. Dependiendo de la aceptación de los lectores, los redactores planean producir un segundo volumen con un énfasis en los términos generales y requisitos para el buen manejo del dolor y posiblemente ediciones revisadas así como ediciones en otros idiomas comunes Andreas Kopf, Berlin, Germany Nilesh Patel, Nairobi, Kenya September 2009 La guía está dedicada al Profesor Mohammed Omar Tawfik, de El Cairo, Egipto, cuya vida profesional fue dedicada a la enseñanza y la difusión del manejo del dolor. Reconocimiento Desde su fundación en 1973, IASP ha apoyado consistentemente esfuerzos de tratamiento e investigación del dolor en países en desarrollo. Los editores desean expresar su gratitud hacia la IASP, que ha apoyado este proyecto continuamente con consejo y revisión del material y una beca que permite la difusión de esta Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos.
- 14. Contribución de Autores xii Oseremen Aisuodionoe-Shadrach, MBBS Departamento de Cirugía Universidad de Abuja Abuja, Nigeria manshaddie@yahoo.com Dr Gona Ali Facultad de medicina Universidad de Sulaymaniyah Sulaymaniyah, Iraq gona7272@yahoo.com Andrew O. Amata, MBBS Departamento de Anestesia y Cuidados intensivos Corporación del Hospital Público de Georgetown Georgetown, Guyana aoamata@yahoo.com Corrie C. Avenant, MB ChB Fontainebleau, Randburg Sudáfrica corrie@drcavenant.co.za Justin N. Baker, MD Departamento de Medicina Pediátrica División de Cuidados Paliativos y final de Vida Hospital de Investigación Infantil de San Jude Memphis, Tennessee, EE. UU justin.baker@stjude.org Dr Frank Boni Departamento de Anestesiología Facultad de Medicina de la Universidad de Ghana Accra, Ghana frank_boni@hotmail.com Kay Brune, MD Instituto de Farmacología y Toxicología Universidad de Friedrich–Alexander de Erlangen–Nürnberg Erlangen, Alemania brune@pharmakologie.med.uni–erlangen.de Barrie Cassileth, PhD Servicio de Medicina integral Centro Oncológico Memory Sloan–Kettering Nueva York, Nueva York, EE. UU cassileth@mskcc.org Alfredo Covarrubias-Gomez, MD Vasco De Quiroga 15, Col. Seccion XVI Torelio Guerra, Tlalpan Mexico City 14000, Mexico covarrubiasalfredo@gmail.com Ferydoun Davatchi, MD Centro de investigación Reumatológica División de Reumatología Universidad para Ciencias Médicas de Teherán Teherán, Irán fddh@neda.net Dr Henry Ddungu, MD Asociación Africana de Cuidado Paliativo Kampala, Uganda hddungu@gmail.com Julia Downing, PhD Asociación Africana de Cuidado Paliativo Kampala, Uganda julia.downing@apca.co.ug Maged El-Ansary, MD Departamento de Anestesiología Universidad de Al–Azhar El Cairo, Egipto maged@elansary.com Susan Evans, MD Centros de Cuidado de Endometriosis de Australia Adelaida, Australia sfe@internode.on.net Richard C. Fisher, MD División Extranjera ortopédica Voluntarios de salud en el Extranjero Washington, DC, EE. UU richard.fisher@ucdenver.edu Arnaud Fumal, MD Neurología y Unidad de Investigación de Dolor de cabeza Universidad de Lieja Lieja, Bélgica arnaud.fumal@chu.ulg.ac.be Joel Gagnier, ND, MSc, PhD Departamento de Epidemiología Escuela de Salud pública Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan, EE. UU jgagnier@umich.edu Dr Lars Garten Centro de Medicina Pediátrica y Adolescente Otto Heubner Hospitales Universitarios Charité Berlín, Alemania lars.garten@charite.de Los comentarios y las preguntas a los editores y autores vía correo electrónico son bienvenidos.
- 15. xiiiContribución de Autores Hans J. Gerbershagen, MD, PhD División de Perioperativo y Cuidados de Emergencia Centro Médico Universitario Utrecht Utrecht, Holanda h.j.gerbershagen-2@umcutrecht.nl Glenda E. Gray, MD Unidad de Investigación de VIH perinatal Universidad de Witwatersrand Diepkloof Sudáfrica gray@pixie.co.za Jyothirmai Gubili, MS Servicio de Medicina integral Centro de Cáncer Memory Sloan–Kettering Nueva York, Nueva York. EE. UU gubilij@mskcc.org Uriah Guevara-Lopez, MD, MSc Departamento de Medicina del Dolor y Cuidado Paliativo Instituto Nacional de Ciencias médicas Ciudad de México, México uriahguevara@yahoo.com.mx Maija Haanpää, MD, PhD Departamento de Neurocirugía Hospital de la Universidad de Helsinki Helsinki, Finlandia maija.haanpaa@orton.fi Aki Hietaharju, MD, PhD Clínica del dolor Departamento de Neurología y Rehabilitación Hospital de la Universidad de Tampere Tampere, Finlandia aki.hietaharj u@pshp.fi Vladimir Hrabal, Dr phil. Departamento de Psicología Médica Universidad de Ulm Ulm, Alemania praxis@dr–hrabal.de Sabu Kumar James, MBBS Departamento de Anestesiología Universidad de Glasgow Glasgow, Escocia Reino Unido sabu.james@lanarkshire.scot.nhs.uk Katarina Jankovic, MD Departamento de Anestesiología MP Shah Hospital Nairobi, Kenia katarina@krstdesign.com Thomas Jehser, MD Departamento del Dolor y Cuidado Paliativo Hospital de Havelhöhe Berlín, Alemania tjehser@havelhoehe.de Lucia Jerg-Bretzke, PhD Psicología médica Departamento de Medicina Psicosomática y Psicoterapia Universidad de Ulm Ulm, Alemania lucia.bretzke@uni-ulm.de David E. Joranson, MSSW Grupo de Estudios de Dolor y Política Universidad de Wisconsin Centro Carbone del Cáncer Escuela de Medicina y Salud pública Madison, Wisconsin. EE. UU dejoranson@uwcarbone.wisc.edu Javier R. Kane, MD Departamento de Medicina Pediátrica División de Cuidados Paliativos y final de Vida. Hospital de Investigación Infantil de San Jude. Memphis, Tennessee, EE. UU javier.kane@stjude.org Paul G. Kioy, MBchB, MMed Departamento de Fisiología Médica Universidad de Nairobi Nairobi, Kenia medphys@uonbi.ac.ke Andreas Kopf, MD Unidad de dolor, Departamento de Anestesiología Hospitales Universitarios Charité Berlín, Alemania Catedrático invitado, Departamento de Fisiología Médica Universidad de Nairobi, Kenia andreas.kopf@charite.de Fatima Laher, MBBCh Unidad de Investigación de VIH perinatal Universidad de Witwatersrand Diepkloof, Sudáfrica laherf@phru.co.za Dr Erica Lazarus Unidad de Investigación de VIH perinatal Universidad de Witwatersrand Diepkloof. Sudáfrica Christoph Maier, MD Departamento de manejo del Dolor Clínica para Anestesiología Clínica universitaria Bergmannsheil Universidad de Ruhr Bochum, Alemania christoph.meier@ruhr-uni-bochum.de Angela Mailis-Gagnon, MD Programa Integral del Dolor Hospital Occidental de Toronto Toronto, Ontario, Canadá angela.mailis@uhn.on.ca
- 16. xiv Contribución de Autores Winfried Meissner, MD Departamento de Medicina Interna Centro Médico universitario Jena, Alemania winfried.meissner@med.uni-jena.de Dr Gaman Mohammed Centro de diabetes Avenida Asistencia Médica Nairobi, Kenia send2gaman@yahoo.com Lutz Moser, MD Departamento de Radiología Hospitales Universitarios Charité Berlín, Alemania lutz.moser@charite.de Faith N. Mwangi-Powell, PhD Asociación Africana de Cuidado Paliativo Kampala, Uganda faith.mpowell@apca.co.ug Mathew O.B. Olaogun, PT Departamento de Rehabilitación Médica Universidad Obaferni Awolowo Ife – Ife, Nigeria mobolaogun@yahoo.co.uk Michael Paech, MBBS, FRCA, FANZCA, FFPMANZCA División de Anestesiología Universidad de Australia Occidental Crawley, Australia Occidental Australia michael.paech@health.wa.gov.au Nilesh B. Patel, PhD Departamento de fisiología Médica Universidad de Nairobi Nairobi, Kenia npatel@uonbi.ac.ke Dilip Pawar, MBBS Departamento de Anestesiología Instituto de Ciencias médicas de la India Nueva Delhi, India dkpawar@gmail.com Michael Pfingsten, PhD Clínica de dolor Departamento de Anestesiología Universidad de Medicina Göttingen, Alemania michael.pfingsten@med.uni–goettingen.de Richard A. Powell, MA, MSc Asociación Africana de Cuidado Paliativo Kampala, Uganda tony.powell@apca.co.ug Lukas Radbruch, MD Unidad de Cuidados Paliativos Hospital Universitario Aquisgrán Aquisgrán, Alemania lradbruch@ukaachen.de M.R. Rajagopal, MD Pallium India (Corporación) Trivandrum, Kerala India mrraj47@gmail.com Dr. Raul Ribeiro, MD Departamento de Oncología Programa de alcance Internacional Hospital de Investigación Infantil de San Jude Memphis, Tennesee, EE. UU raul.ribeiro@stjude.org Rainer Sabatowski, MD Clínica Interdisciplinaria del Dolor Hospital universitario Carl–Gustav Carus Dresde, Alemania rainer.sabatowski@uniklinikum-dresden.de Dr Natalia Samoilova Departamento de Medicina del Dolor Centro de investigación nacional de Cirugía B.V. Petrosky Academia rusa de Ciencia médica Moscú, Rusia natalia.samoylova@gmail.com Michael Schäfer, MD, PhD Departamento de Anestesiología Hospitales Universitarios Charité Berlín, Alemania micha.schaefer@charite.de Barbara Schlisio, MD Departamento de Anestesiología Centro Médico universitario Tübingen, Alemania barbara.schlisio@med.uni-tuebingen.de Dr Jean Schoenen Unidad de Investigación del dolor de cabeza Departamento de Neurología y GIGA Neurociencias Universidad de Lieja Lieja, Bélgica jschoenen@ulg.ac.be Claudia Schulz-Gibbins, Dipl.-Psych. Departamento de Anestesiología Hospitales Universitarios Charité Berlín, Alemania claudia.schulz-gibbins@charite.de
- 17. Contribución de Autores xv Andreas Schwarzer, MD, PhD Departamento de Manejo del Dolor Clínica para Anestesiología Clínica universitaria Bergmannsheil Universidad de Ruhr Bochum, Alemania andreas.schwarzer@ruhr-uni-bochum.de Olaitan A Soyannwo, MB BS, MMed Departamento de Anestesia Escuela de medicina de Ibadan Ibadan, Nigeria folait2001@yahoo.com Christoph Stein, MD Departamento de Anestesiología Universidad de Charité Berlín, Alemania christoph.stein@charite.de Paula Tanabe, RN, PhD Departamento de Medicina de urgencias Instituto de Estudios de Asistencia médica Universidad Northwestern Chicago, Illinois, EE. UU ptanabe2@nmff.org Mohamed Omar Tawfik, MD, MBBCh (Fallecido, junio de 2009) Unidad del dolor Instituto Nacional del Cáncer Universidad de El Cairo El Cairo, Egipto Josephine M. Thorp, MRCP, FFARCS Departamento anestésico del Hospital de Monklands Airdrie, Lanarkshire Escocia, Reino Unido jo_thorp@btinternet.com Knox H. Todd, MD, MPH Departamento de Medicina de urgencias Centro Médico Beth Israel Nueva York, Nueva York, EE. UU ktodd@chpnet.org Dr Harald C. Traue Psicología médica Departamento de Medicina Psicosomática y Psicoterapia Universidad de Ulm Ulm, Alemania harald.traue@uni-ulm.de Rolf-Detlef Treede, MD Departamento de Neurofisiología Facultad de Medicina Mannheim, Universidad de Heidelberg Mannheim, Alemania rolf–detlef.treede@medma.uni-heidelberg.de Steven Waldman, MD Centro del Dolor y Dolor de cabeza Leawood, Kansas, EE. UU sdwaldman@ptfirst.org Wilfried Witte, MA Departamento de Anestesiología Hospitales Universitarios Charité Universidad libre de Berlín Berlín, Alemania wilfried.witte@charite.de
- 19. Fundamentos
- 21. 3 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Wilfried Witte y Christoph Stein Capítulo 1 Historia, definiciones y puntos de vista contemporáneos La experiencia del dolor es fundamental y ha sido parte del desarrollo cultural de todas las sociedades. En la his- toria del dolor, los poderes “sobrenaturales” jugaron un papel igualmente importante así como los factores natu- rales como causa directa del dolor. Ver el dolor como el resultado de una “comunicación” entre la humanidad y los poderes divinos ha sido una suposición fundamental en muchas sociedades. Entre más separada está una so- ciedad de la medicina Occidental ó moderna, más fre- cuente es esta visión del dolor. Por otra parte, una teoría puramente médica basada en fenómenos naturales in- dependientes de poderes divinos se desarrolló muy tem- prano. Esto ocurrió en mayor grado en la China antigua, mientras en la India antigua la medicina estaba podero- samente influida por el Hinduismo y Budismo. El dolor fue percibido en el corazón—una suposición familiar para los antiguos egipcios. Los médicos en tiempos far- aónicos creyeron que la composición de fluidos del cu- erpo determinaba la salud y la enfermedad y la magia era inseparable de la medicina. La antigua medicina griega tomó pensamien- tos prestados de sus precursores asiáticos y egipcios. La introducción del antiguo conocimiento médico en Europa medieval fue mediada principalmente a través de la medicina árabe, que también añadió sus propias contribuciones. El latín era la lengua de los eruditos en Europa medieval y la ideología fue guiada por las cre- encias judío-cristianas. A pesar de las múltiples adapta- ciones, la teoría médica permaneció comprometida en modelos antiguos durante siglos. El dolor tenía un pa- pel importante. La Biblia ilustra la necesidad de resistir catástrofes y dolor en la historia de Job. La fuerza de la fe es probada por la humildad de Job hacia Dios. La hu- mildad todavía es un ideal en el pensamiento cristiano hoy. En el Nuevo Testamento, Jesucristo termina su vida en la tierra como un mártir que muere en la cruz. Su sufrimiento marca el camino hacia Dios. Llevar el sufrimiento en vida es necesario para ser exonerado del pecado. El mensaje del dolor es mostrar a la humanidad la insuficiencia de vida en la tierra y la brillantez de estar en el cielo. Así, todo lo que la ciencia puede decir sobre el dolor, es un enfoque basado sólo en un concepto fisi- ológico y no tiene en cuenta el sentido religioso ó espiri- tual del dolor. La teoría científica más importante y radical- mente mecánica del dolor en nuestra época temprana se deriva del filósofo francés Rene Descartes (1596–1650). En su concepto, la antigua suposición que el dolor esta- ba localizado en el corazón fue abandonada. El cerebro tomó el lugar del corazón. A pesar de (ó debido a) su parcialidad, la teoría de Descartes abrió la puerta para que la neurociencia explicara los mecanismos de dolor. La pregunta de cómo debería ser tratado el do- lor ha llevado a respuestas diferentes con el tiempo. Si poderes sobrenaturales tuvieran que ser complacidos para deshacerse del dolor, ciertos rituales mágicos de- berían realizarse. Si los remedios científicamente in- ventados no fueran usados ó no estuviesen disponibles,
- 22. 4 Wilfried Witte y Christoph Stein los ingredientes de plantas ó animales deberían usarse para aliviar el dolor. Especialmente, el conocimiento de que el opio de las amapolas tiene efectos analgésicos estaba extendido en sociedades antiguas, tal como la egipcia. Durante mucho tiempo, el opio fue usado en varias preparaciones, pero sus componentes químicos no eran conocidos. El aislamiento del alcaloide de la morfina del opio fue llevado a cabo por vez primera en 1803 por el farmacéutico alemán Friedrich Wilhelm Sertürner (1783–1806). La producción industrial de la morfina comenzó en Alemania durante los años 1820 y en los Estados Unidos en los años 1830. Durante los últimos años del siglo XVIII hasta mediados del siglo XIX, las ciencias naturales asumieron el liderazgo en la medici- na Occidental. Este período marcó el principio de la era de teorías de dolor fisiopatológicas, y el conocimiento científico sobre el dolor aumentó poco a poco. El descubrimiento de medicinas y gases médi- cos fue una piedra angular de la medicina moderna ya que esto permitió mejoras en el tratamiento médico. Fue la anestesia moderna en particular la que promovió el desarrollo de la cirugía. La anestesia general usan- do éter fue introducida exitosamente en Boston el 16 de octubre de 1846, por el médico Guillermo Thomas Morton (1819–1868). La importancia de este descu- brimiento, no sólo para la cirugía sino para el enten- dimiento científico del dolor en general, es subrayada por la inscripción en la lápida de su sepulcro: “Inven- tor y Descubridor de la Anestesia de Inhalación: antes de Quien, en Todo Tiempo, la Cirugía era Agonía; por Quien, el Dolor en la Cirugía fue Apartado y Nulifica- do, desde Quien, la Ciencia tiene el Control del Dolor.” Esta declaración sugirió que el dolor desaparecería de la humanidad sólo aplicando anestesia. La cirugía por sí mismo cambió los procedimientos que no necesari- amente estuvieron relacionados con un alto nivel de dolor. Así, el papel de la cirugía cambió. Los cirujanos tenían más tiempo para realizar operaciones y los paci- entes ya no fueron obligados a sufrir dolor en manos de sus cirujanos. Las innovaciones adicionales continuaron. Un año más tarde, en 1847, el cloroformo fue usado por primera vez para la anestesia en ginecología por el médico escocés James Young Simpson (1811–1879). En Viena, el médico Carl Koller (1857–1944) des- cubrió las propiedades anestésicas de la cocaína en 1884. Aproximadamente al mismo tiempo, durante las dos primeras décadas del siglo XIX, el neurólogo estadounidense James Leonard Corning (1855–1923) y el cirujano alemán August Bier (1861–1949) real- izaron pruebas con anestesia derivada de la cocaína en cirugías de medula espinal. La anestesia moderna permitió procedimientos quirúrgicos más prolongados y complejos con resultados más acertados en el largo plazo. Este avance promovió el consenso general que el alivio del dolor somático estaba bien, pero era se- cundario a la terapia curativa: ¡ningún tratamiento de dolor era posible sin la cirugía! Así, dentro del ámbito de la práctica anestésica, el manejo del dolor no existía en ese momento como un objetivo terapéutico. El do- lor crónico no era un tema conocido en absoluto. Las primeras décadas del uso de morfina pu- eden ser vistas como un período de altas expectativas y optimismo en cuanto a la capacidad de controlar el do- lor. El primer inconveniente a este optimismo fue el des- cubrimiento hecho en la Guerra civil americana (1861– 1865), cuando aparecieron los casos de dependencia a la morfina y su abuso. Como consecuencia, las restriccio- nes a la distribución de opiáceos comenzaron. La visión negativa del uso de morfina fue realzada por experien- cias en Asia, donde un comercio extenso de opio y mor- fina con objetivos no médicos había sido ya establecido durante el siglo XIX. Por lo tanto, a principios del siglo XX, la ansiedad social en cuanto al uso de la morfina se hizo más intensa y se desarrolló la opiofobia (es decir, el miedo de usar opiáceos), que fue un gran paso en retro- ceso para el manejo de dolor en las décadas siguientes. Las guerras estimularon la investigación de do- lor ya que los soldados volvieron a casa con síndromes de dolor complejos, que plantearon problemas insuper- ables para el repertorio terapéutico disponible. Después de su experiencia de 1915 durante la Primera Guerra mundial, el cirujano francés Rene Leriche (1879–1955) comenzó a concentrarse en “la cirugía de dolor”, prin- cipalmente dirigida al sistema nervioso autónomo. Le- riche aplicó métodos de anestesia regional (infiltración con procaína bloqueando ganglios simpáticos) así como cirugía, en particular simpatectomía periarterial. Él no sólo rechazó la idea de dolor como un mal necesario sino también criticó la aproximación del enfoque cientí- fico reduccionista al dolor experimental como un fenó- meno puramente neurocientífico. Él vio el dolor crónico como una enfermedad por sí mismo (“douleur–mala- die”), no sólo como un síntoma de la enfermedad. La anestesia regional era el pilar de la tera- pia de dolor aplicada por el cirujano francés Victor Pauchet (1869–1936). Ya, antes de sus experiencias en
- 23. Historia, definiciones y puntos de vista contemporáneos 5 la guerra, había escrito la primera edición de su libro de texto L’Anesthèsie Règionale en 1912. Gracias a Louis Gaston Labat (1876–1934), un médico de París quien más tarde practicó en los Estados Unidos, su sabiduría se hizo conocida en el Nuevo Mundo y era un estímulo importante para la diseminación de la anestesia regional en los Estados Unidos entre las dos Guerras mundiales. En los años 1920, la noción que la anestesia regional po- dría ser usada no sólo para la cirugía sino también para la disminución del dolor crónico se diseminó a todo lo ancho y largo de los Estados Unidos. Después de la Segunda Guerra mundial estas ideas fueron retomadas por John Joseph Bonica (1914– 1994), quién había emigrado con sus padres de Sicilia a los Estados Unidos a la edad de 11 años. Como un ciru- jano de la milicia con la responsabilidad de dar aneste- sia, él se dio cuenta que el cuidado de los soldados he- ridos era inadecuado. Los pacientes eran dejados solos con su dolor después de la cirugía. Bonica observó que el dolor con frecuencia se hacía crónico y que muchos de estos pacientes cayeron víctimas de abuso del alco- hol ó desórdenes depresivos. La respuesta de Bonica a este problema, que también afectó a otros pacientes de dolor, fue que debían establecerse clínicas de dolor donde médicos de diferentes disciplinas, psicólogos y otros terapeutas, trabajaran juntos en equipo para en- tender la complejidad del dolor crónico y tratarlo ad- ecuadamente. La anestesiología fue adoptada como la especialidad de Bonica. Sólo unas cuantas clínicas de dolor existían en los Estados Unidos cuando él publicó la primera edición de su libro de texto sobre el manejo del dolor en 1953. Este punto de referencia es tal vez considerado como la fecha del nacimiento de una nueva disciplina médica. Sin embargo, tomó muchos años antes de que un auditorio más amplio se interesara en la terapia de dolor. En el año 1973, para hacer este tema más popu- lar, Bonica fundó la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). En los años siguientes, los capítulos nacionales de la IASP fueron fundados alre- dedor del globo. En 1979, la IASP acuñó la definición de dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño tisular actual ó po- tencial, ó descrito en términos de dicho daño”, defin- ición aún válida. Esta definición fue importante porque por primera vez implicó que el dolor no es siempre una consecuencia del daño de tejido, puede ocurrir sin él. La ciencia occidental entonces comenzó a darse cuenta que los factores “somáticos” (daño de tejido) no pueden ser separados de factores “psicológicos” (apren- dizaje, memoria, alma y procesos afectivos). Junto con el reconocimiento de influencias sociales en la percepción de dolor son los factores que forman el corazón del con- cepto biopsicosocial moderno del dolor. Durante el siglo XX múltiples teorías del dolor fueron concebidas. La teoría más importante—a la que Bonica también se suscribió—vino del psicólogo cana- diense Ronald Melzack (1929–) y el fisiólogo británico Patrick D. Wall (1925–2001). Su teoría fue publicada en 1965 y es conocida como la “teoría del control de puerta”. El término puerta se supuso que describía me- canismos de la médula espinal que regula la transmisión de impulsos de dolor entre la periferia y el cerebro. Esta teoría fue importante porque ya no se consideró al siste- ma nervioso central como un medio pasivo simple para la transmisión de señales a los nervios. Esto implicó que el sistema nervioso también cambiaba “activamente” la transmisión de impulsos a los nervios. Sin embargo, la “teoría del control de puerta” enfatizó una estricta visión del dolor neurofisiológica, no haciendo caso de factores psicológicos e influencias culturales. La etnología médica examina las influencias culturales en la percepción y expresión del dolor. El primer estudio importante fue publicado en 1952 y fue financiado por el Servicio de Salud pública estadoun- idense. Sobre la base de aproximadamente 100 entrev- istas con veteranos de ambas Guerras mundiales y la guerra de Corea, quiénes fueron alojados en un Hos- pital de Veteranos en el Bronx, en la Ciudad de Nueva York, los investigadores examinaron como los diferentes patrones culturales influyen en la percepción del dolor. Los veteranos fueron diferenciados dependiendo de su origen: italiano, irlandés ó judío–además del grupo de los “Viejos Americanos”, que comprendían blancos nacidos en los Estados Unidos, en su mayoría Cristia- nos Protestantes. Un resultado de esta investigación consistía en que los “Viejos americanos” presentaron el estoicismo más fuerte en la experiencia del dolor, mien- tras su actitud hacia el dolor fue caracterizada de “an- siedad orientada al futuro”. Según la interpretación de los investigadores, esta ansiedad demostró una tentativa de estar consciente sobre su propia salud. A medida que los inmigrantes judíos, italianos e irlandeses asimilaron el estilo de vida americano tanto su comportamiento como las actitudes eran similares a los de los “Viejos americanos.” Sin embargo, el dolor todavía era visto simplemente como un síntoma y en las culturas no oc- cidentales no era un foco de interés.
- 24. 6 Wilfried Witte y Christoph Stein Tomó cerca de otras tres décadas cambiar esta situación. Durante los años 1990, los estudios dem- ostraron que las diferentes actitudes y creencias de los diversos grupos étnicos alrededor del mundo desem- peñan un papel en la variedad de intensidad, duración y percepción subjetiva del dolor. Como consecuencia, los trabajadores de la salud tienen que darse cuenta que los pacientes con dolor (crónico) aprecian aún más a los terapeutas que reconocen sus creencias culturales y religiosas. Otro aspecto importante que atrajo el interés fue el alivio del dolor en pacientes con enfermedades avanzadas. Fue la enfermera, trabajadora social y más tarde doctora Cicely Saunders (1918–2005) quién de- sarrolló el concepto del “Dolor Total”. El dolor crónico en enfermedades avanzadas cambia totalmente la vida cotidiana y desafía la voluntad por vivir. Este problema está continuamente presente, por lo tanto Saunders sacó la conclusión de que “el dolor constante necesita control constante” Según este concepto, el dolor no puede ser separado de la personalidad y ambiente de un paciente con una enfermedad avanzada y mortal. La fundación del Hospicio de San Christopher en Lon- dres, Inglaterra, en 1967 por Saunders puede ser tom- ada como el punto de partida de la medicina paliativa. Esto refleja un cambio de interés en la medicina por las enfermedades agudas (infecciosas) hasta el cáncer y otras enfermedades crónicas, en la primera mitad del siglo XX. El término “cuidado paliativo” (ó terapia pali- ativa) viene de la palabra latina “pallium” (tapa, abrigo) y supone el alivio a la última fase de la vida si la terapia curativa ya no es posible. El cuidado paliativo está, a priori, diseñado para concentrarse en la calidad de vida. Tiene sus raíces en sociedades no cristianas, pero es principalmente consid- erado para estar acorde en la tradición de los hospicios medievales. Sin embargo, el fondo histórico de los hos- picios no era el mismo en cada país europeo y ninguno tenía el sentido de la palabra “pallium”; más bien fue usado por los curadores para disfrazar su inhabilidad de tratar a sus pacientes. El cuidado paliativo se volvió aún más impor- tante cuando otra pandemia totalmente inesperada ocurrió a mediados de los años 1980: el VIH / SIDA. Particularmente en África, esta nueva “plaga” rápidam- ente se convirtió en un enorme problema de salud que ya no podía ser ignorado. El cáncer y el dolor neuropáti- co juegan un importante papel en los pacientes con VIH / SIDA. El desarrollo de la medicina paliativa en África comenzó en Zimbawe en 1979, siguió en Sudáfrica en 1982, Kenia en 1989 y Uganda en 1993. Las institucio- nes de Uganda se convirtieron en modelos en los años 1990, basados en la iniciativa de la doctora Anne Mar- riman (1935–), quién pasó una gran parte de su vida en Asia y África. Uganda proporcionó las condiciones fa- vorables para su proyecto “Hospicio África Uganda” ya que en aquél entonces Uganda era el único país africano cuyo gobierno declaró “cuidado paliativo para víctimas de cáncer y SIDA” como una prioridad dentro de su “Programa Nacional de Salud”. El precio del tratamiento curativo del cáncer en Uganda es bajo, como en la may- oría de los países económicamente desfavorecidos. Esta situación hace de los problemas asociados con cáncer y SIDA temas urgentes. La amplia aceptación del manejo del dolor crónico en el siglo XX requirió el mando de la Orga- nización Mundial de la Salud (OMS), apoyado por Jan Stjernsward de Suecia (1936–). En 1982, Stjernsward invitó a varios expertos de dolor, incluyendo a Bonica a Milán, Italia, para desarrollar mediciones que integraran el manejo de dolor dentro del conocimiento común y la práctica médica. El cáncer fue elegido como un punto de partida. En aquel tiempo los expertos estaban preo- cupados por la creciente brecha entre la investigación exitosa del dolor, por una parte, y la decreciente dis- ponibilidad de opiáceos para pacientes, sobre todo en- fermos de cáncer, por otra. Una segunda reunión tuvo lugar en Ginebra en 1984. Como resultado, el folleto “Alivio de Dolor de Cáncer” fue publicado en 1986. En la difusión de este folleto, la OMS cubrió la brecha “obligando” a los sistemas de asistencia médica a usar opiáceos de acuerdo a la, ahora muy extensam- ente difundida, “escala analgésica de tres pasos”. El éxito de esta iniciativa no fue, lamentablemente, el mismo en diferentes regiones del mundo. Mientras la disponibi- lidad de opiáceos y su consumo se multiplico en los países angloamericanos y de Europa Occidental, otras regiones del mundo observaron aumentos sólo meno- res ó hasta números decrecientes de prescripciones de opiáceos. Debe mencionarse, sin embargo que en la es- fera angloamericana y de Europa Occidental, el fácil ac- ceso a los opiáceos ha promovido una falta de sentido crítico para la extensión del uso de opiáceos a pacientes adoloridos por enfermedades no cancerígenas también. Este uso podría ser justificado en casos de neuropatía ó dolor inflamatorio crónico, pero debería ser considera- do como una mala aplicación en la mayor parte de otros síndromes de dolor de enfermedades no cancerígenas.
- 25. Historia, definiciones y puntos de vista contemporáneos 7 Los opiáceos no deberían ser usados como una panacea (un remedio que trabaja para todo) y la práctica corrien- te en algunos países podría amenazar la disponibilidad en el futuro de los opiáceos si las autoridades de asis- tencia médica deciden intervenir y restringir el uso de opiáceos aún más que hoy. Para concluir, el entendimiento del dolor como un problema primario de asistencia médica ha tran- sitado un largo camino. Desde los tiempos antiguos, cuando el dolor a menudo era considerado como una parte inevitable de la vida, en la cual la gente sólo po- dría influir parcialmente debido a su supuesta etiología sobrenatural, un concepto fisiológico se ha desarrollado, donde el control del dolor es posible ahora. En las reci- entes décadas el concepto “de ciencias naturales” ha sido revisado y ampliado por la aceptación de factores de influencia psicosocial y etnocultural. Aunque la inves- tigación básica haya ayudado a destapar los complejos mecanismos del dolor y haya facilitado el desarrollo de nuevas estrategias para tratarlo, los antiguos opiáceos son todavía el pilar del manejo del dolor para el dolor agudo, dolor de cáncer y dolor de neuropatía. Mien- tras el entendimiento y tratamiento de otros síndromes crónicos de dolor de enfermedades no cancerígenas to- davía son necesarios, el dolor relacionado con el cáncer, el dolor agudo y el dolor neuropático pueden ser alivia- dos en un gran número de pacientes con algoritmos de tratamiento fáciles y analgésicos opiáceos “simples” y no derivados del opio. Por lo tanto, el futuro del manejo del dolor tanto en ambientes de grandes como de bajos re- cursos dependerá del acceso a los opiáceos y a la inte- gración del cuidado paliativo como una prioridad en los sistemas de asistencia médica. La Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos, tiene la in- tención de contribuir a este objetivo en condiciones donde el financiamiento de los sistemas de asistencia médica destaca la importancia del manejo del dolor en el cuidado paliativo. Referencias (1) Bates MS, Edwards WT, Anderson KO. Influencias etnoculturales en la variación de la percepción del dolor crónico. Dolor 1993; 52:101–12. (2) Brennan F, Carr DB, Cousins M. Manejo del Dolor: un derecho humano fundamental. Dolor Med 2007; 105:205–21 (3) El Ansary M, Steigerwald I, Esser S. Egipto: más de 5,000 años de mane- jo del dolor–aspectos culturales e históricos, Dolor Pract 2003; 3:84–7. (4) Eriksen J, Sjogren P, Bruera E. Cuestiones críticas en opiáceos en dolor crónico no cancerígeno: un estudio epidemiológico. Dolor 2006:125:172–9. (5) Jagwe J, Merriman A. Uganda: Brindando analgesia en el África rural: disponibilidad de opiáceos y prescripción por la enfermería. J Manejo de los síntomas del dolor 2007:33:54751. (6) Karenberg A, Leitz C. Dolor de cabeza en papiros mágicos y médicos del Egipto Antiguo. Cefalgia 2001:21:545–50. (7) Loeser JD, Treede RD. El protocolo IASP de Kyoto de terminología de dolor básica. Dolor 2008:137:473–7. (8) Meldrum ML. Cápsula de historia del manejo del dolor. JAMA 2008; 290:2470–5. (9) Merskey H. Algunos rasgos de la historia de la idea del dolor. Dolor 1980:9:3–8. (10) Stolberg M. “Curan palliativa”: Begriff und Diskussion der pelliativen Krankheitsbehandlung en der vormodernen Medizin (ca. 1500–1850). Medizinhist J 2007; 42:7–29.
- 27. 9 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Olaitan Un Soyannwo Capítulo 2 Obstáculos para el manejo del dolor en ambientes de bajos recursos ¿Por qué es difícil conseguir un manejo eficaz del dolor en países de bajos recursos? Las economías de bajos y medios ingresos del mundo son a veces identificados como países en desarrollo, aunque haya amplias diferencias en su economía y es- tado de desarrollo, política, población y cultura. La po- breza es, sin embargo, un factor común en la situación de salud en los países de bajos recursos, y es el princi- pal determinante de enfermedades, donde la mayor parte de la población vive con menos de US$ 1 al día (por debajo de la línea de alimentación). Desnutrición, infecciones y enfermedades parasitarias prevalecen con altos índices de morbidez y mortalidad, sobre todo en zonas rurales y entre mujeres embarazadas y niños. La mayor parte de países, por lo tanto, definen y ponen en práctica un “paquete de salud esencial” (PSE), que es un paquete de costo mínimo, donde la eficacia de la salud pública y las intervenciones clínicas aseguran combatir las fuentes principales de enfermedad. Estas prioridades de salud fueron incluidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas del año 2000 (ODM), que enfatizó la erradi- cación de la pobreza y el hambre, la educación primaria universal, la igualdad de género, la reducción de la mor- talidad infantil, la mejora de la salud materna, com- batir el VIH / SIDA, la malaria y otras enfermedades importantes, la sustentabilidad ambiental y sociedades globales para el desarrollo. Aunque las enfermedades transmisibles son el énfasis, una transición en la epide- miología de las enfermedades, aún en países pobres, es ahora evidente como enfermedades no transmisibles, heridas y violencia son tan importantes como las en- fermedades transmisibles como causas de muerte e invalidez. Muchas de estas condiciones tienen dolor subyacente (agudo y crónico), que es inadecuadamente dirigido y tratado. Mientras hay consenso en que los sistemas de salud robustecidos son la clave para alcan- zar los mejores resultados de salud, hay menos acuerdo de cómo reforzarlos. En países donde los ingresos me- dios están abajo de “la línea de alimentación”, hay poca prioridad específicamente para cuestiones de dolor ya que la mayor parte de las personas se concentran en tra- bajar para tener ingresos sin tener en cuenta cualquier problema de dolor. ¿El manejo del dolor es un problema en los países de recursos pobres? El dolor es el problema más común por el que los pa- cientes visitan a un practicante de asistencia médica en los países de bajos recursos. En un estudio de la OMS, el dolor persistente era un problema de salud común- mente reportado entre pacientes de primeros auxilios
- 28. 10 Olaitan Un Soyannwo y consecuentemente fue asociado con enfermedad psi- cológica. Tanto los dolores de enfermedades no can- cerígenas como de cáncer crónico no son tratados y los analgésicos pueden no estar disponibles en hospi- tales rurales. ¿Cómo manejan los pacientes sus problemas de dolor? Por lo general, la primera tentativa en el manejo de dolor en estos pacientes es el uso de remedios case- ros, incluso herbarios y auto medicación. Éstos pu- eden ser analgésicos simples, preparaciones herbarias ó medicinas complementarias. La auto-prescripción y las recomendaciones de conocidos (amigos, parientes, otros pacientes, vendedores de medicina y practicantes médicos) son comunes. Tales recomendaciones pueden ser efectivas para el dolor simple, sencillo, pero cuando el dolor es severo ó persistente, entonces los pacien- tes van al hospital como último remedio. En el hospi- tal la mayor parte de problemas de dolor son tratados por médicos generales, médicos familiares ó en algunos casos especialistas de primera línea, como cirujanos ortopédicos, neurólogos y oncólogos. Los especialis- tas en manejo del dolor y las clínicas de dolor dedica- das ó los equipos de dolor agudos son pocos y a veces inexistentes en muchos países pobres. Así, aunque el alivio del dolor es parte del derecho fundamental del mayor estándar alcanzable de la salud, este objetivo es difícil de conseguir en los países de bajos recursos, donde la mayor parte de la población vive en zonas ru- rales. Con frecuencia, la asistencia médica es brindada por una red de pequeñas clínicas, algunas sin doctores ó analgésicos esenciales. Aún cuando los doctores es- tán disponibles, por ejemplo para cirugía, los pacientes esperan al dolor como una parte inevitable de la inter- vención quirúrgica, y a pesar de la alta frecuencia de la aparición del dolor, todavía pueden calificar “el alivio de dolor” como satisfactorio. ¿Por qué es difícil proveer un eficaz manejo del dolor? Ignorancia El conocimiento inadecuado entre los profesionales de asistencia médica en países de bajos recursos es uno de los obstáculos principales para el manejo eficaz del do- lor. La evaluación completa del dolor y los enfoques de tratamiento multimodales son mal entendidos ya que el dolor es generalmente enseñado como un síntoma de la enfermedad en vez de como una experiencia con di- mensiones físicas, psicosociales y otras. La falta de en- trenamiento y los mitos pueden llevar a miedos irrazon- ables de efectos secundarios de los analgésicos opiáceos y creencias erróneas con el riesgo de dependencia hasta en enfermos de cáncer. Los pacientes también pueden tener un pobre entendimiento de sus propios problemas médicos y pueden esperar dolor, que ellos piensan tiene que ser soportado como una parte inevitable de su en- fermedad. De ahí que la educación apropiada es esencial para todos los profesionales de la salud implicados en el manejo del dolor y el trabajo en equipo multidiscipli- nario es clave para el manejo exitoso del dolor. La edu- cación sobre el dolor debería ser incluida en los planes de estudios y en el examen de estudiantes de asistencia médica y postgraduados y también incorporada en pro- gramas de educación continua. Varias organizaciones han producido programas educativos completos, pro- tocolos y pautas para la práctica clínica, incluso IASP (www.iasp–pain.org). Sin embargo, estos artículos de- ben ser adaptados para ser rentables y culturalmente aceptados. Actitudes pobres entre profesionales de asistencia médica Con regularidad se niega a pacientes la prescripción de analgésicos apropiados ya que los profesionales de la salud que son los indicados para administrar los medi- camentos están demasiado ocupados, no están interesa- dos ó se niegan a creer las quejas del paciente. Recursos inadecuados Debido al personal, equipo y restricciones financieras, las instalaciones para servicios del dolor son enorme- mente inadecuadas ó inexistentes en muchos países en desarrollo. Los recursos inadecuados impiden la organización de equipos de dolor agudos y clínicas de dolor crónicas, que son extensamente usadas en países desarrollados para proporcionar eficaz con- trol de dolor usando pruebas y métodos, educación, consejo sobre problemas de dolor difíciles e inves- tigación. En el mundo en desarrollo, las mejoras en el manejo de dolor agudo tienen mayor probabilidad de resultar en programas de capacitación eficaces, uso de analgesia multimodal y acceso a provisiones de me- dicina confiable.
- 29. Obstáculos para el manejo del dolor en ambientes de bajos recursos 11 Carencia de opiáceos analgésicos El dolor de moderado a severo requiere analgésicos opiáceos para su tratamiento tal como es propuesto por la escala analgésica de la OMS, que también ha sido adoptada por la Federación Mundial de Sociedad de Anestesistas (WFSA). Lamentablemente, en muchos países de bajos recursos, los miedos (opiofobia), preo- cupaciones y mitos sobre el uso de opio se concentran más en la tolerancia, dependencia y adicción, que no deberían impedir el uso médico apropiado de los opiá- ceos. En 1996, el Tablero Internacional de Control de Narcóticos (INCB) hizo recomendaciones que llevaron a la publicación del manual de la OMS “Obtención del Equilibrio en la política nacional de Control de Opiá- ceos (2000)”. El manual explica la razón fundamental e imperativa para el uso de analgésicos opiáceos. Carencia de prioridad gubernamental Las políticas nacionales son la piedra angular para la implementación de cualquier programa de asistencia médica y tales políticas faltan en muchos países de ba- jos recursos. El manejo eficaz del dolor sólo puede ser conseguido si el gobierno incluye el alivio del dolor en el plan de salud pública nacional. Los encargados de la generación de políticas y los reguladores deben asegu- rarse que las legislaciones nacionales y los reglamen- tos, mientras controlan el uso de opiáceos, no restrin- jan su prescripción en detrimento de los pacientes con necesidad. La estrategia de salud pública debe tener un enfoque dirigido hacia el cuidado paliativo como la mejor forma para traducir este nuevo conocimiento y habilidades en intervenciones basadas en pruebas y de eficiencia en costo que puedan alcanzar a cada individ- uo de la población. Conclusión El dolor no aliviado causa mucho sufrimiento a los indi- viduos afectados ya sea rico ó pobre. Por lo tanto, todos los esfuerzos deben promover el manejo eficaz del dolor inclusive para la gente que vive por debajo de “la línea de alimentación”. Referencias (1) Charlton E. El manejo del dolor postoperatorio. Update Anaesth 1997:7:1–7. (2) Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Dolor persistente y bien- estar: un estudio de la Organización Mundial de la Salud en asistencia médica primaria. JAMA 1998:280:147–51 (3) Size M, Soyennwo OA, Justins DM. Dirección del dolor en países en de- sarrollo. Anestesia 2007; 62:38–43. (4) Soyannwo OA. Control de dolor postoperatorio-modelo de prescrip- ción y experiencia del paciente. West Afr J Med 1999:18:207–10. (5) Stjernsward I, Foley KM, Ferris FD. La estrategia de salud pública para el cuidado paliativo. J Symptom Manage 2007; 33:486–93. (6) Travis P; Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, Pielemeier NR, Mills A, Evans T. Superación de restricciones de sistemas de salud para conseguir los Objetivos de desarrollo de Milenio. Lancet 2004; 364–:900–6. (7) Trenk J, La mezcla de recursos humanos públicos / privados para la salud. Plan de Política de salud 1993;8:315–26. (8) Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor cancerígeno: con una guía de disponibilidad de opiáceos. 2do edición. Ginebra: Orga- nización Mundial de la Salud: 1996. p. 13–36. Sitios web www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/oowhoabi.htm (Pautas de INCB)
- 31. 13 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Nilesh B. Patel Capítulo 3 Fisiología del dolor El dolor no es sólo una sensación desagradable, es una modalidad sensorial compleja esencial para la su- pervivencia. Hay casos raros de personas sin la sen- sación de dolor. El caso más citado es el de F.C. quién no mostraba una respuesta de dolor normal al daño tisular. Ella repetidamente mordía la punta de su len- gua, se quemó, no cambiaba de posición en la cama ó mientras estaba de pie y mostró una carencia de re- spuesta autonómica a estímulos dolorosos. Murió a la edad de 29 años. El mecanismo del sistema nervioso para la de- tección de estímulos que tienen el potencial de causar daño al tejido es muy importante para disparar procesos de supervivencia que protegen contra el daño tisular tanto accidental como intencional. Esto es hecho por la reacción refleja y también por acciones de prioridad contra estímulos que pueden llevar al daño de tejido tales como fuerzas mecánicas fuertes, temperaturas ex- tremas, privación de oxígeno y exposición a ciertos pro- ductos químicos. Este capítulo cubrirá el tema de los receptores neuronales que responden a varios estímulos doloro- sos, las sustancias que estimulan a los nociceptores, la red nerviosa y la modulación de la percepción de dolor. El término nociceptor (del latín nocere, “dañar”) se re- fiere al proceso sensorial que es disparado y el dolor se refiere a la percepción de un sentimiento ó sensación que la persona llama dolor y describe variablemente como irritante, dolorido, mordaz, dolor, palpitación ó insoportable. Estos dos aspectos, nocicepción y do- lor, son separados y, como será descrito hablando de la modulación del dolor, una persona con el tejido dañado que debería producir sensaciones dolorosas puede no mostrar comportamiento indicante de dolor. La noci- cepción puede llevar al dolor, que puede ir y venir, y una persona puede tener la sensación de dolor sin la activi- dad nociceptiva obvia. Estos aspectos son cubiertos en la definición IASP: “Una experiencia sensorial y emo- cional desagradable asociada con el daño tisular actual ó potencial, ó descrito en términos de dicho daño”. Fisiología del dolor Los nociceptores y la transducción de estímulos dolorosos El sistema nervioso para nocicepción que alerta el cere- bro a estímulos sensoriales nocivos está separado del sistema nervioso que informa al cerebro de estímulos sensoriales inofensivos. Los nociceptores son terminales nerviosas no especializadas, libres, amielínicas que convierten (trans- forman) una variedad de estímulos en impulsos nervi- osos, que el cerebro interpreta para producir la sen- sación de dolor. Los cuerpos de las células nerviosas están localizados en los ganglios de la raíz dorsal, ó para el nervio trigémino en el ganglio del trigémino y envían un extremo de fibra de nervio a la periferia y el otro a la médula espinal ó tronco cerebral.
- 32. 14 Nilesh B. Patel La clasificación de los nociceptores está basada en la clasificación de la fibra nerviosa en la cual tiene su final la terminal. Hay dos tipos de fibras de nervio: (1) de diámetro reducido, nervios amielínicos que conducen el impulso nervioso a poca velocidad (2 m/ segundos = 7.2 km/h), llamadas fibras C y (2) de diá- metro más grande, nervios ligeramente mielínizados que conducen impulsos nerviosos más rápido (20 m/ segundos = 72 km/h) llamadas fibras Aδ. Las fibras de los nociceptores responden polimodalmente a estímu- los termales, mecánicos y químicos y la fibra Aδ de los nociceptores es de dos tipos y responde a estímu- los mecánicos y termomecánicos. Es conocido que la sensación de dolor es de dos categorías – un dolor agudo inicial rápido (“epicrítico”) y un dolor lento, em- botado, de larga duración (“protopático”). Este modelo es explicado por la diferencia en la velocidad de propa- gación de impulsos nerviosos en los dos tipos de fibra nerviosa descritos arriba. Los impulsos neuronales en las fibras Aδ de conducción rápida producen la sen- sación del dolor agudo, rápido, mientras los nocicep- tores de las fibras C más lentas producen la sensación del dolor retrasado, embotado. La activación periférica de los nociceptores (transducción) es modulada por varias sustancias químicas, que son producidas ó liberadas cuando hay daño celular (ver Tabla 1). Estos mediadores influyen en el nivel de actividad nerviosa, de ahí la intensidad de la sensación de dolor. El estímulo repetido típicamente causa la sensibilización de fibras nerviosas periféricas, causando disminución de los umbrales del dolor y dolor espontáneo, un mecanismo que puede ser experimenta- do como la hipersensibilidad cutánea. p. ej., en áreas de piel con quemaduras de sol. e hinchazón así como liberación de la histamina de los mastocitos, incrementando por consiguiente la vasodi- latación. Esta compleja señalización química protege el área herida produciendo comportamientos que man- tienen aislada esta área de estímulos mecánicos u otros. Al impulso de la curación y protección contra la infec- ción le ayudan el aumento del flujo sanguíneo y la in- flamación (la “función protectora del dolor”). Además, la liberación local de productos químicos tal como la sustancia P causa vasodilatación La hipersensibilidad puede ser diagnosticada to- mando el historial y estudiando el caso cuidadosamente. Ciertas condiciones pueden ser discriminadas: a) Alodinia: Dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor. p. ej., dolor causado por una playera en pacientes con neuralgia postherpética. b) Disestesia: Una sensación anormal desagrad- able, ya sea espontánea ó evocada. (Nota: una disestesia siempre debería ser desagradable, mientras la parestesia no debería serlo; p. ej., en pacientes con polineuropatía diabética ó deficiencia de vitamina B1.) c) Hiperalgesia: Una respuesta aumentada a un estímulo que es normalmente doloroso. (Nota: la hiper- algesia refleja dolor aumentado en el estímulo supraum- bral; p. ej., en pacientes con neuropatías como una con- secuencia de perturbación del sistema nociceptivo con sensibilización periférica y / ó central.) d) Hiperestesia: Sensibilidad aumentada frente al estímulo, excluyendo los sentidos especiales, p. ej., aumento de sensibilidad cutánea a la sensación térmica sin dolor. Con el conocimiento de las rutas del dolor y mecanismos de sensibilización, las estrategias tera- péuticas deben relacionarse expresamente con los mecanismos de generación de dolor que pueden ser desarrollados. Piel Liberado por daño tisular: Bradicinina K+ Prostaglandinas Histamina Fibras C Fibras Aδ A la médula espinalHerida Mastocito Fig. 1. Algunos productos químicos liberados por el daño de tejido que estimulan los nociceptores. Además la liberación de la sustan- cia – P, junto con la histamina, produce vasodilatación e hinchazón. Tabla 1 Sustancias químicas seleccionadas liberadas con estímulo sufici- ente para causar daño del tejido Sustancia Fuente Potasio Células dañadas Serotonina Plaquetas Bradicinina Plasma Histamina Mastocitos Prostaglandina Células dañadas Leucotrienos Células dañadas Sustancia P Nervios primarios aferentes
- 33. Fisiología del dolor 15 Vías centrales del dolor Las rutas espinotalámica y la trigeminal son las may- ores rutas nerviosas para la transmisión de dolor e in- formación de la temperatura normal del cuerpo y cara al cerebro. Los órganos viscerales sólo tienen nervios nociceptivos con fibra – C y así no hay ninguna acción refleja debido al dolor del órgano visceral. La vía espinotalámica Las fibras nerviosas del ganglio de la raíz dorsal entran en la médula espinal a través de la raíz dorsal y envían ramas de 1 – 2 segmentos arriba y abajo de la médula espinal (tracto dorsolateral de Lissauer) antes de entrar en la materia gris espinal, donde hacen contactos con las neuronas (inervadas) en la lámina I de Rexed (zona marginal) y en la lámina II (substancia gelatinosa). Las fibras Aδ inervan las células en la zona marginal y las fibras C inervan principalmente las células en la capa de la substancia gelatinosa de la médula espinal. Estas célu- las nerviosas, por su parte, inervan las células en el nú- cleo proprius, otra área de la materia gris de la médula espinal (láminas de Rexed IV, V, y VI), que envían fibras nerviosas a través de la línea central espinal y ascienden (en la parte anterolateral ó ventrolateral del conjunto blanco espinal) por la medula y el puente e inervan cé- lulas localizadas en áreas específicas del tálamo. Esto compone la vía espinotalámica para la transmisión de la información sobre dolor y estímulos térmicos normales (<45° C). Las disfunciones en la vía talámica pueden ser una fuente de dolor, como es observado en pacientes después de golpes con dolor central (“dolor talámico”) en el área de la parálisis. La vía trigeminal Los estímulos nocivos del área de la cara son trans- mitidos por las fibras nerviosas que provienen de las neuronas en el ganglio trigeminal así como los núcleos craneales VII, IX y X. Las fibras nerviosas entran en el tronco cerebral y descienden a la medula, donde iner- van una subdivisión del complejo nuclear trigeminal. De aquí las fibras nerviosas de estas células cruzan la línea media neural y suben a innervar las células nerviosas talámicas en el lado contralateral. La estimulación es- pontánea del ganglio del nervio trigeminal puede ser la etiología de la “neuralgia trigeminal” (aunque la mayor parte del tiempo, se debe al daño local al nervio trigemi- nal por una lesión mecánica a través de una arteria ce- rebral, como se observó en los resultados positivos de la cirugía de descompresión trigeminal de Janetta). El área del tálamo que recibe la información del dolor de la médula espinal y el núcleo trigeminal tam- bién es el área que recibe la información sobre estímu- los sensoriales normales, como tacto y presión. De esta área, las fibras nerviosas son enviadas a la capa super- ficial del cerebro (áreas corticales que tratan la infor- mación sensorial). Así, teniendo tanto la información sensorial nociceptiva como la sensorial somática nor- mal en la misma área cortical, la información sobre la localización e intensidad del dolor puede ser tratada para convertirse en un “sentimiento doloroso localiza- do”. Esta representación cortical del cuerpo – como se describe en el homúnculo de Penfield – también puede ser una fuente de dolor. En ciertas situaciones, p. ej., después de amputaciones de miembro, la represent- ación cortical puede cambiar, causando sensaciones do- lorosas (“dolor fantasma”) y sensaciones no dolorosas (p. ej., “fenómenos telescopicos”). La apreciación de la complejidad de las vías del dolor puede contribuir al entendimiento de la dificultad en la evaluación del origen del dolor en un paciente y en el alivio brindado para ese dolor especialmente en el dolor crónico. Fisiopatologia del dolor Las sensaciones de dolor podrían presentarse debido a: 1) Inflamación de los nervios, p. ej., neuritis temporal. 2) Herida de los nervios y terminales nervi- osas con formación de cicatriz. p. ej., daño quirúrgico ó prolapso de disco. 3) Invasión de nervio por cáncer. p. ej., plexopatía braquial. 4) Daño a las estructuras en la médula espinal, tálamo ó áreas corticales que procesan la información del dolor, que puede llevar a dolor insuperable; desaf- erentación, p. ej., trauma espinal. 5) Actividad anormal en los circuitos nerviosos esto es percibido como dolor. p. ej., dolor fantasma con reorganización cortical. Modulación de la percepción de dolor Es conocido que hay una diferencia entre la realidad ob- jetiva de un estímulo doloroso y la respuesta subjetiva a ella. Durante la Segunda Guerra Mundial, Beecher, un
- 34. 16 Nilesh B. Patel anestesiólogo y sus colegas realizaron el primer estudio sistemático de este efecto. Encontraron que los solda- dos que sufren de heridas severas en batalla a menudo experimentaban poco ó ningún dolor. Esta disociación entre herida y dolor también ha sido notada en otras circunstancias, como acontecimientos deportivos y es atribuida al efecto del contexto dentro del cual la heri- da ocurre. La existencia de disociación implica que hay un mecanismo en el cuerpo que modula la percepción de dolor. Se piensa que este mecanismo endógeno de la modulación de dolor proporciona la ventaja de la super- vivencia aumentada en todas las especies (Überlebens- vorteil). Tres mecanismos importantes han sido de- scritos: inhibición segmentaria, el sistema opiáceo endógeno y el sistema nervioso inhibitorio descendente. Además, las estrategias cognoscitivas y otras de adap- tación también pueden desempeñar un papel principal en la percepción de dolor, como se describe en otros capítulos en esta guía. Inhibición segmentaria En 1965, Melzack y Wall propusieron la “teoría de puer- ta del control del dolor”’ que ha sido modificada poste- riormente, pero que en la esencia permanece válida. La teoría propone que la transmisión de la información a través del punto de contacto (sinapsis) entre una fibra Aδ y las fibras nerviosas C (que traen la información nociva de la periferia) y las células en el cuerno dorsal de la médula espinal puede ser disminuida ó bloqueada. De ahí que, la percepción del dolor del estímulo es dis- minuida ó no es sentida en absoluto. El desarrollo del estímulo de nervio eléctrico transcutáneo (TENS) fue la consecuencia clínica de este fenómeno. La transmisión del impulso nervioso a través de la sinapsis puede ser descrita como sigue: La acti- vación de las grandes fibras de nervios mielinizados (fibras Aβ) tiene que ver con los mecanoreceptores de umbral bajo, como el contacto que, estimulan un nervio inhibitorio en la médula espinal que inhibe la transmisión sináptica. Esto es una posible explicación de por qué el frotamiento de un área herida reduce la sensación de dolor (Fig. 2). Sistema opiáceo endógeno Además de la compuerta de transmisión de estímu- los nocivos, otro sistema modula la percepción del dolor. Desde el año 4,000 a.C., se sabe que el opio y sus derivados, como morfina, codeína y heroína son analgésicos potentes y hoy en día permanecen en el pilar de la terapia de alivio del dolor. En los años 1960 y 1970, los receptores para los derivados del opio fuer- on encontrados, sobre todo en las células nerviosas de la materia gris periacueductal y la médula ventral, así como en la médula espinal. Este descubrimiento implicó que los productos químicos deben ser producidos por el sistema nervioso que son ligandos naturalmente a estos receptores. Tres grupos de compuestos endógenos (en- quefalinas, endorfinas y dinorfinas) han sido ligados a los receptores opiáceos y se mencionan como el siste- ma opiáceo endógeno. La presencia de este sistema y el sistema descendente de modulación de dolor (adrenér- gico y serotoninérgico) proporcionan una explicación del sistema de modulación interna del dolor y su vari- abilidad subjetiva. Sistema nervioso inhibitorio descendente La actividad nerviosa en los nervios descendentes de ciertas áreas del tronco cerebral (materia gris periacue- ductal, medula transversal) puede controlar la ascensión de información nociceptiva al cerebro. La serotonina y norepinefrina son los principales transmisores de esta vía, que puede ser por lo tanto modulada farmacológi- camente. Los inhibidores selectivos de serotonina de nuevo consumo (SSRIs) y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) pueden tener por lo tanto propie- dades analgésicas (Fig. 3). Dolor referenciado Los órganos viscerales no tienen ninguna innervación nerviosa Aδ, pero las fibras C que llevan la información del dolor de los órganos viscerales convergen en la mis- ma área de la médula espinal (substancia gelatinosa) donde las fibras de nervio somáticas de la periferia con- vergen y el cerebro localiza la sensación de dolor como si se originara en esa área periférica somática en vez del órgano visceral. Así, el dolor de órganos internos es Fibra C (señales nociceptivas) Neurona de proyección (señal nociceptiva) Tracto espinotalamático Interneurona inhibitoria Aα y Aβ (mecanoceptores) MÉDULA ESPINA + + − Fig. 2 La teoría del control de puerta del Dolor (Melzack y Wall). + Sinapsis estimulante; – sinapsis inhibitoria
- 35. Fisiología del dolor 17 percibido en una zona que no es la fuente del dolor; tal dolor es el dolor referenciado. Reflejo autonómico espinal A menudo la información de dolor de los órganos vis- cerales activa nervios que causan la contracción de los músculos esqueléticos y vasodilatación de vasos sanguí- neos cutáneos, produciendo el enrojecimiento de esa área en la superficie del cuerpo. Conclusión Los estímulos químicos ó mecánicos que activan los nociceptores causan señales nerviosas que son perci- bidas como dolor por el cerebro. La investigación y el entendimiento del mecanismo básico de nociceptores y percepciones de dolor proporcionan una razón funda- mental a intervenciones terapéuticas y nuevos objetivos potenciales para el desarrollo de medicamentos. Referencias (1) Westmoreland BE, Benarroch EE, Daude JR, Reagan TJ, Sandok BA. Neurociencia médica: un enfoque a la anatomía, patología y fisiología por sistemas y niveles. 3era. ed. Boston: Little, Brown and Co.; 1994. p.146 – 54. (2) Bear MF, Connors BW. Paradiso. Neurociencia: exploración del cere- bro. 2da. ed. Lippincott Williams & Wilkins: 2001. P. 422 – 32. (3) Melzack R, Wall P. El desafío del dolor. Nueva York: Libros Básicos: 1983. Fig. 3. Rutas ascendentes (líneas sólidas) y descendentes del dolor. El núcleo de rafé y el locus cerúleo proporcionan modulación serotoni- nérgica (5 – HT) y adrenérgica. PAG = materia gris periacueductal, parte del sistema opiáceo endógeno. Corteza Cerebral Tálamo Cerebro medio Tronco del encéfalo PAG Núcleo de rafé Locus cerúleoMédula espinal Fibras nociceptivas Aδ & C
- 37. 19 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfingsten, y Vladimir Hrabal Chapter 4 Factores psicológicos del dolor crónico Todos estamos familiarizados con la sensación de do- lor. Usualmente afecta al cuerpo, pero también tiene influencia de factores psicológicos y esto siempre afecta la conciencia humana. Esta conexión entre la mente y cuerpo es ilustrada por símbolos y muchas metáforas extensamente conocidas. Los problemas no resueltos y los conflictos nos tienen atormentando nuestros cerebros, y el término popular en alemán para el dolor de espalda baja (Hexenschuss—el golpe de la bruja) implica la creencia medieval psicosomáti- ca que un hombre orgulloso puede ser golpeado en la espalda por los poderes mágicos de una bruja, pro- duciendo la clase del dolor atormentador que puede paralizarle. Muchas culturas creen en poderes mági- cos (a menudo malignos) que pueden causar el dolor. Esta creencia en poderes mágicos refleja la experien- cia que, la causa del dolor no siempre puede ser deter- minada. A veces, las estructuras somáticas del cuerpo son completamente normales y no es posible encon- trar una lesión ó disfunción fisiológica ó neuronal que sea una fuente potencial de dolor. La creencia en po- deres mágicos también está arraigada en la experien- cia que los factores psicológicos son tan importantes para enfrentarse con el dolor como dirigirse a la causa física del dolor. La investigación moderna de placebos ha confirmado tales factores psicológicos de muchos modos diferentes. Debe mencionarse, sin embargo, que ciertas teorías, como la leyenda moderna del “disco agotado” sólo describen la causa actual de estos síntomas en muy pocos casos. En más del 80% de todos los casos de dolor de espalda, no hay ningún diagnóstico orgánico claro. El diagnóstico para estos casos es el dolor de espalda por lo general “no específico”. Concluir al revés, que la carencia de causas somáticas indica una etiología psi- cológica, sería incorrecta. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido al dolor como “una experien- cia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño tisular actual ó potencial, ó descrito en términos de dicho daño.” Esta definición es bastante magra, pero acota la complejidad del procesamiento de dolor, con- tradice definiciones de dolor demasiado simplificadas que consideran al dolor como un acontecimiento pura- mente nociceptivo y también llama la atención hacia varias influencias psicológicas. El dolor a menudo es acompañado por emo- ciones fuertes. Es percibido no sólo como una sen- sación descrita con palabras, como quemante, presión, puñalada ó corte, sino también como una ex- periencia emocional (sentimiento) con palabras tales como atormentador, cruel, terrible e insoportable. La asociación entre el dolor y la connotación emocional negativa es evolutiva. La aversión de los organismos al dolor les ayuda a aprender rápida y eficazmente a evitar situaciones peligrosas y desarrollar comporta- mientos que disminuyen la probabilidad de dolor y de daño físico. El mejor aprendizaje ocurre si prestamos
- 38. 20 Harald C. Traue et al. La interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales Un concepto completo de dolor para el dolor crónico es complejo e intenta tomar tantos factores como sea posible en su consideración. Los terapeutas de dolor psicológicamente orientados no pueden tener una ac- titud ingenua hacia el dolor y descuidar causas somáti- cas, porque por otra parte, los pacientes con trastornos mentales (p. ej., depresión ó ansiedad) no recibirán el cuidado somático que requieren; sólo porque alguien tiene un trastorno mental no significa que él ó ella son inmunes a desórdenes físicos y el dolor asociado con ellos. A la inversa, los pacientes con síntomas somáti- cos claros a menudo no reciben el cuidado psicológico adecuado: dolor relacionado con ansiedad y humores depresivos, comportamiento relacionado con enferme- dad desfavorable y comorbilidades psicopatológicas pu- eden ser descuidados. Desde un punto de vista psicológico, se supone que los desórdenes de dolor crónicos son causados por procesos somáticos (patología física) ó por niveles de tensión significativos. Podría haber una enfermedad física, pero también un proceso funcional como una reacción fisiológica al stress en forma de tensión mus- cular, hiperactividad vegetativa y un aumento de la sen- sibilidad de los receptores de dolor. A medida que esos desórdenes progresan hacen que los factores originales detonantes se vuelvan menos importantes, mientras los mecanismos de cronificación psicológicos ganan predo- minio. Los efectos del síntoma de dolor pueden volverse una causa para sostener los síntomas. Las modernas técnicas de representación cere- bral han confirmado supuestos psicológicos del dolor y proporcionan la base a un entendimiento mejorado de como los factores psicológicos y somáticos actúan jun- tos. Como Chen resumió, no hay sólo un centro de dolor asociado con el dolor, pero una matriz neuronal com- puesta de todas las áreas que son activadas por la infor- mática sensorial, afectiva y cognoscitiva, en particular la corteza sensorial primaria, la ínsula, el giro cingulado, el periacueductal gris y el área cortical frontal: “Las medi- das cerebrales neurofisiológicas y neuro-hemodinámicas de dolor experimental pueden satisfacer en gran parte el sueño del psicofisiológico, inimaginable hace sólo unos años, de modelar la dualidad cuerpo-cerebro, cerebro- mente, mente-materia en una triada 3-P entrelazada: física (energía de estímulo); fisiología (actividad cere- bral); y la psique (percepción). Podemos prever que la atención y si el contenido aprendido es asociado con fuertes sentimientos. En cuanto al dolor agudo—y en particular cuando el peligro se presenta fuera del cu- erpo—esta conexión es extremadamente útil, porque la conducta de evitación aprendida con respecto a la estimulación de dolor agudo dramáticamente reduce riesgos para la salud. Cuando esto desemboca en do- lor crónico, sin embargo, evitar actividades y contacto social afecta al paciente traduciéndose en aún me- nos actividad, retirada social y un enfoque casi total de atención al dolor. Esta tendencia lleva a un círculo vicioso de dolor, carencia de actividad, miedo, depre- sión y más dolor. Los pacientes a menudo tienen un modelo de dolor somático En la medicina Occidental, el dolor a menudo es visto como una reacción neurofisiológica al estímulo de los nociceptores, la intensidad—similar a calor ó frío— depende del nivel del estímulo. Cuanto más fuerte el calor de la estufa, peor se percibe por lo general el dolor. Un proceso neuronal tan simple, sin embargo, sólo se aplica al dolor agudo ó experimental en condi- ciones de laboratorio muy controladas que sólo du- ran durante un breve período de tiempo. Debido a la manera en la cual el dolor es retratado en la ciencia popular, los pacientes también tienden a adherirse a esta ingenua teoría. Esto lleva a que los pacientes asuman ideas tales como que (1) el dolor siempre tiene causas somáticas y usted sólo tiene que seguir buscándolas, (2) el dolor sin cualquier causa patológi- ca debe ser psicogénico y (3) psicogénico significa psicopatológico. Los médicos sólo empiezan a considerar fac- tores psicogénicos como un factor contribuyente si las causas del dolor no pueden ser suficientemente explicadas por causas somáticas. En estos casos, el- los dirían, por ejemplo, que el dolor es “psicológica- mente sobrepuesto.” Por consiguiente, los pacientes se preocupan de no ser tomados en serio e insistirán más hasta que el médico busque causas somáticas. Esta situación lleva a una dicotomía inútil de do- lor somatogénico contra psicogénico. Pero el dolor siempre consiste de ambos factores—el somático y el psicológico. Esta dicotomización obsoleta debe ser dirigida dentro del contexto de la terapia de dolor holística.
- 39. Factores psicológicos del dolor crónico 21 identificación modular y la delineación de la red neuro- nal excitación-atención, emoción-motivación y percep- ción-cognición del procesamiento de dolor en el cerebro también llevará al entendimiento más profundo de la mente humana.” Uno de los más importantes resultados de esta investigación es que en estudios usando fMRI (reso- nancia funcional nuclear magnética de representación del cerebro), los sentimientos negativos, como rechazo y pérdida que generalmente son referidos como expe- riencias dolorosas también crean modelos de estímulo neuronales similares a los creados por el estímulo no- civo. Este descubrimiento es de gran significado clínico, porque las personas traumatizadas y socialmente margi- nadas no sólo pueden tener el trastorno de estrés post- raumático (TEPT), sino también mostrar altos niveles de dolor que pueden persistir hasta después de que el cuerpo se haya curado. Terapia psicológica del dolor Las intervenciones psicológicas juegan papel bien estab- lecido en la terapia de dolor. Son un componente inte- grante de la asistencia médica y también han sido usados con éxito en pacientes con desórdenes somáticos. Junto con técnicas psicoterapéuticas, pueden ser usadas como una alternativa ó una adición a los procedimientos médi- cos y quirúrgicos. Los pacientes con dolor crónico por lo general necesitan terapia psicológica, porque los factores psicosociales juegan un papel decisivo en la temporali- dad del dolor y también son un factor decisivo en térmi- nos de permitir al paciente volver al trabajo. A continuación se presenta una lista de inter- venciones psicológicas y sus objetivos de terapia habitu- ales. Los objetivos se refieren tanto a la terapia de grupo como individual. Las intervenciones pueden ser usadas dentro del contexto de varias terapias y requerir niveles diferentes de maestría psicológica, como se muestra en la Tabla 1. Debido al fuerte enfoque en procesos físicos, ciertos procesos como la bioretroalimentación y la ac- tivación física y psicológica son particularmente bien acogidos por muchos pacientes. Los pacientes con do- lor crónico a menudo se sienten incapaces de hacer algo sobre su dolor por ellos mismos. Debido al fracaso de muchas terapias, ellos se han hecho pasivos y se sient- en desesperados y deprimidos. Por lo tanto, un objetivo principal de las terapias de dolor psicológicas es dis- minuir en el paciente el sentimiento de impotencia. La participación activa del paciente no siem- pre es provechosa, en particular si el paciente no puede manejarse activamente y cambia lo que le su- cede. Esto puede ocurrir si la liberación del dolor es vista como el único objetivo de la terapia. Es bas- tante común que la desilusión resultante, con su im- pacto de largo alcance en todas las áreas de la vida, se vuelva un problema actual del paciente. Uno de los “factores de protección” contra la depresión es la flexibilidad del paciente en el manejo de los objetivos personales: una carencia de flexibilidad causa dolor intenso y depresión. Aceptación no es igual a resignación, sino que permite: • No dejar la lucha contra dolor, • Una confrontación realista del dolor y • El interés a las actividades diarias positivas. Las más importantes terapias psicológicas están basadas en los principios de la teoría de aprendizaje y han desembocado en las reglas siguientes: • Deje al paciente averiguar su límite en cuanto a actividades, como caminar, sentarse, subir escal- eras, sin aumento de dolor significativo. • Planeen juntos aumentos graduales, sistemáticos y regulares y establezcan objetivos intermedios re- alistas (“mejor ir despacio en la dirección correcta que rápidamente en la dirección equivocada”). • Los medicamentos deben ser tomados de acuerdo con un horario y no sólo cuando son necesarios. • Gradualmente confronte situaciones que creen ansiedad (p. ej., levantar objetos pesados, mov- imientos de rotación ó repentinos). • Los cambios de conducta no ocurrirán cuando lo ordene el doctor, se enseñan a través de infor- mación cuidadosamente redactada (educación). • La terapia psicológica se combina con proced- imientos médicos y fisioterapeuticos. Los equipos interdisciplinarios, con un con- cepto de tratamiento biopsicosocial, no distinguen en- tre los factores somáticos y psicológicos; tratan ambos simultáneamente dentro de sus especialidades individ- uales y a través de la consulta con alguien más. Intervenciones de terapia del comportamiento Los métodos de terapia psicológica del dolor intentan cambiar el conocimiento y comportamiento del dolor. Los procesos de comportamiento orientan hacia la
- 40. 22 Harald C. Traue et al. mejora, cambiando comportamientos obvios, como to- mar los medicamentos y utilizar el sistema de asistencia médica, así como otros aspectos que se relacionan con actividades profesionales, generales, privadas y recreati- vas. Se enfocan particularmente en comportamientos de evasión pasivos, comportamiento patológico most- rando evasión ansiosa de actividad física y social. Un as- pecto significativo de esta terapia es que debe aumentar los niveles de actividad. Este paso es acompañado por iniciativas de educación extensas que ayudan a reducir la ansiedad y aumentan la motivación para completar con éxito esta fase. El objetivo de esta terapia es reducir el com- portamiento de dolor pasivo y establecer formas más activas del comportamiento. La terapia comienza con el desarrollo de una lista de objetivos que especifican lo Tabla 1 Intervenciones psicológicas y objetivos de terapia Intervención Objetivos terapéuticos Contexto del tratamiento Experiencia en psicológi- ca necesaria Capacitación del paciente Educar, es decir, ampliar la teoría de dolor subjetiva del paciente (la integración de aspectos psicosociales) Medicina general + Manejo de medi- camentos Reducir medicamentos. Usar el medicamento correcto y prevenir el mal uso Medicina general ++ Capacitación en relajación Aprender como usar la relajación para enfrentarse con el dolor y la tensión Psicólogo + fisioterapeuta + Optimización de recursos Analizar y reforzar los recursos propios para enfrentarse con el dolor Medicina general + Regulación de la actividad Optimizar los niveles de actividad (equilibrio entre des- canso y actividad): reducir la evasión motivada por miedo y aumentar el nivel de actividad Médico + psicólogo / psiquiatra ++ Dolor y afronta- miento Optimizar las capacidades para afrontar el dolor Psicólogo / psiquiatra ++ Compromiso de los cuidadores Implicar a los cuidadores del paciente en objetivos al- canzables de terapia Medicina general + Mejora de auto- observación Encontrar una conexión personal entre el dolor y eventos internos ó externos, que pueden ayudar a establecer modos de controlar el dolor. Analizar condiciones que aumentan el dolor y el estrés Psicólogo / psiquiatra +++ Manejo del estrés Aprender herramientas sistemáticas de solución de prob- lemas y como enfrentarse con el estrés Psicólogo / psiquiatra +++ Aprender cómo disfrutar activi- dades Fortalecer actividades que el paciente disfrute y le guste hacer Medicina general/ fisiotera- peuta + Comunicación Cambiar la comunicación inadecuada del dolor y la inter- acción Medicina general ó psicólogo + Desarrollo de perspectivas para el futuro Desarrollar perspectivas realistas para el futuro (profesion- al, privado) e iniciar planes de acción Medicina general + Terapias especiales Reestructuración cognitiva Modificar cogniciones catastróficas y depresivas Psicólogo / psiquiatra +++ Bio-retroaliment- ación Aprender cómo activar funciones específicas motoras y neuronales (nervios vegetativos y centrales) y aprender mejor auto-regulación Psicólogo ++++ Restauración funcional Restaurar la funcionalidad privada y profesional; reducir la percepción subjetiva de daño y el movimiento relacionado con la ansiedad Interdisciplinario: médico ortopédico + fisiólogo ++++ • Bajo (+) a alto (++++).
- 41. Factores psicológicos del dolor crónico 23 que el paciente quiere conseguir, p. ej., ser capaz de ir al estadio de fútbol otra vez. Estos objetivos deben ser realistas, tangibles y positivos; los objetivos complejos ó más difíciles pueden ser dirigidos sucesivamente y las condiciones desfavorables deben ser cuidadosamente tomadas en cuenta. No tiene sentido animar a un paci- ente a volver al trabajo y hacerlo un objetivo si es im- probable, debido a las condiciones en el mercado lab- oral. Un mejor objetivo de terapia podría ser conseguir la mejor calidad de vida involucrando actividades de es- parcimiento significativas. Ampliar las actividades de al- guien también logra la reintegración social (con familia, amigos y socios) más probablemente. El soporte que re- cibe el paciente en las terapias logra que más fácilmente quieran continuar estas actividades después del final de la terapia. A menudo, sin embargo, los terapeutas no sólo deben animar actividades, sino también fases plani- ficadas para el descanso y relajación, asegurándose que los pacientes no se ejerciten demasiado. Las estrategias de modificación cognitivo –emo- cionales, por otra parte, predominantemente se con- centran en cambiar procesos de pensamiento (convic- ciones, actitudes, expectativas, modelos y pensamientos “automáticos”). Se concentran en enseñar estrategias y mecanismos de adaptación. Éstas son varias técnicas que enseñan al paciente un nuevo y más apropiado conjun- to de habilidades cognoscitivas (y del comportamiento) para ayudarles a enfrentarse con su dolor y limitaciones. Se enseña a los pacientes, por ejemplo, cómo identificar pensamientos que provocan y sostienen el dolor, cómo percibir características circunstanciales y cómo desarr- ollar estrategias de adaptación alternativas. Si se enseña a los pacientes técnicas de adaptación apropiadas, ellos son capaces de controlar una situación; la nueva confi- anza en sus capacidades lleva a una disminución de sen- timientos de impotencia y los pacientes se hacen más preventivos. Uno de los objetivos de la terapia es para que los pacientes aprendan a supervisar la función de ex- presar síntomas (por lo general los pacientes no son con- scientes de), ser capaces de manejar mejor y manipular su entorno social. La terapia debe enseñar habilidades sociales apropiadas, por ejemplo, cómo afirmar sus pro- pios intereses para impedir el comportamiento de dolor de esta (llamada “instrumental”) función. El análisis del problema funcional es otro instrumento importante de la terapia de compor- tamiento. Durante el curso de este análisis, los pa- cientes y sus terapeutas sistemáticamente reúnen in- formación sobre cómo los acontecimientos internos ó externos están relacionados con la experiencia y com- portamiento del dolor. Al mismo tiempo, la información detallada es reunida en los efectos del comportamiento y las funciones que el comportamiento podría tener (p. ej., en el ambiente profesional ó en las relaciones perso- nales). Analizando estas situaciones, es posible desarrol- lar una descripción de cómo la experiencia de dolor es incorporada en aspectos de circunstancia, cognitivos, emocionales y de comportamiento y cómo es manteni- do. Este análisis puede ser usado entonces para hacer supuestos adicionales sobre los iniciadores de dolor del paciente y condiciones de mantenimiento, seguidas de objetivos e iniciativas que podrían romper el ciclo de do- lor. Particularmente importante para el análisis de estas condiciones es la auto-observación del paciente con la ayuda de diarios de dolor. El análisis también puede ser la base para la propia educación del paciente, sobre todo si la descripción del paciente especifica supuestos totales en cuanto al dolor, su pronóstico y su tratamiento. La educación del paciente con dolor El miedo al dolor y la ansiedad al tener una enfermedad “seria” son factores importantes en la cronificación del proceso. La incertidumbre y la falta de explicaciones son factores importantes que contribuyen a las preo- cupaciones del paciente. Las conjeturas temerosas en cuanto a la presencia de una enfermedad grave tienen consecuencias negativas en el comportamiento y crean el comportamiento de dolor pasivo. Para reducir esta incertidumbre, los pacientes deberían ser proveídos de la información y conocimiento usando materiales es- critos ó gráficos así como vídeos. Es importante sobre todo que la formación no debiera criticar el concepto de dolor somático a menudo muy simplista del paciente, mejor dicho ampliar las teorías subjetivas del paciente sobre el desorden, así existiría apertura de nuevas for- mas de cómo el paciente puede estar activamente im- plicado. Basado en el fácil entendimiento de la infor- mación sobre fisiología de dolor y psicología, medicina psicosomática y manejo de la tensión, los pacientes de- berían ser capaces de entender que el dolor no es sólo un fenómeno puramente somático, también actúa bajo la influencia de aspectos psicológicos (percepción, aten- ción, pensamientos y sentimientos). Los materiales in- formativos son un medio importante para la actividad conjunta con el terapista y la educación del paciente es un elemento terapéutico importante que puede formar
- 42. 24 Harald C. Traue et al. la base para otras intervenciones. El entrenamiento in- formativo exitoso provee a los pacientes del cimiento que necesitan para desarrollar conjuntamente y selec- cionar objetivos de terapia. Técnicas de relajación Las técnicas de relajación son las técnicas más comúnmente usadas en la terapia de dolor psicológica y constituyen una piedra angular de la terapia cogniti- va del comportamiento. Son eficaces porque enseñan a los pacientes a producir intencionalmente una re- spuesta de relajación, que es un proceso psicofisiológi- co que reduce la tensión y el dolor. Los ejercicios de relajación correctamente realizados pueden contrar- restar las respuestas fisiológicas a corto plazo (a niv- el neuronal) y prevenir un lazo de retroalimentación positivo entre el dolor y las reacciones a la tensión, por ejemplo, creando intencionadamente un estado afectivo positivo. A medida que los pacientes apren- dan estas técnicas progresivamente, son mejores para reconocer la tensión interna, que también los hace más conscientes de sus situaciones de tensión perso- nales y disparadores (a nivel cognitivo). Algunas téc- nicas (p. ej., relajación progresiva muscular) a menudo llevan a la mejor percepción del cuerpo en términos de músculos tensos, que pueden ayudar a identificar situaciones estresantes. Las técnicas de relajación más comúnmente conocidas son la relajación progresiva muscular según Jacobson (PMR), formación autogénica (EN) e imagi- nación, respiración y técnicas de meditación. Todas estas técnicas deben ser practicadas un tiempo antes de que puedan ser dominadas. El éxito sostenible sólo puede ser conseguido con el esfuerzo prolongado. Las técnicas de relajación tienen menos éxito en situaciones de dolor agudas, por lo general son usadas para tratar el dolor crónico. Bioretroalimentación La terapia de bioretroalimentación implica aprendizaje fisiológico medido en componentes de dolor fisiológi- cos, como actividad muscular, respuestas vasculares ó excitación del sistema nervioso autónomo y dando ret- roalimentación visual ó acústica al paciente. La terapia de bioretroalimentación es provechosa para migrañas, cefalea tensional y dolor de espalda. Varios métodos diferentes son utilizados para migrañas, tales como téc- nicas de calentamiento de manos y entrenamiento de constricción vascular (sobre la arteria temporalis). En el calentamiento de manos ó técnica de bioretroalimentación térmica, el paciente recibe infor- mación sobre el suministro de sangre a un dedo, por lo general midiendo la temperatura en la piel con un sen- sor de temperaturas. Al paciente le piden aumentar el suministro de sangre a la mano (y así reducir la vaso- dilatación en las arterias de la cabeza). En la formación de retroalimentación autogénica, el calentamiento de manos es apoyado por el desarrollo de intenciones tipo fórmula del entrenamiento autogénico (ejercicios de calor). Los procesos son demostrados y sólo usados durante los períodos libres de dolor. Primero el paci- ente practica con reacción e imágenes de calor. Luego, las condiciones del ejercicio se hacen más difíciles y al paciente, apoyado por la reacción de temperaturas, se le pide permanecer relajado mientras imagina una situ- ación estresante. Y finalmente, al paciente se le pide au- mentar la temperatura de la mano sin ninguna reacción directa y se le confirma posteriormente a él ó ella sí tu- vieron éxito. En la electromiografía (EMG) la bioretroali- mentación para dolores de cefalea tensional ó dolor de espalda, la retroalimentación usualmente consiste en aumentar el nivel de tensión en la frente, músculos del cuello ó músculos lumbares y se usa para enseñar a los pacientes como reducir la tensión. Los pacientes con dolor en el aparato locomotor también pueden prac- ticarlo, sin embargo solo es para ciertos modelos de movimiento. Estos modelos son practicados entonces no sólo en una posición reclinada ó descansando, sino también en otras posiciones del cuerpo y durante la ac- tividad física dinámica. Es importante que los grupos musculares sean seleccionados sobre la base de anor- malidades fisiológicas basándose en la actividad EMG muscular en la superficie ó parámetros diagnosticados físicos, como miogelosis activa (tensión muscular local- izada que es dolorosa al toque). Una aplicación especí- fica es un dispositivo de bioretroalimentación portátil que puede usarse en el día a día. Procesos multimodales La psicoterapia de dolor multimodal está basada en dos premisas: 1) El dolor crónico no tiene causas individualmente identificables, pero es el resultado de varias causas y fac- tores influyentes.
- 43. Factores psicológicos del dolor crónico 25 2) Una combinación de varias intervenciones tera- péuticas ha resultado acertada en el tratamiento del do- lor crónico (por lo general independiente del desorden específico del dolor). En una terapia moderna de dolor, los pro- cesos terapéuticos no son por lo general aislados, son usados dentro del contexto de un concepto de para- guas. El proceso es centrado en una reducción de la (subjetivamente percibida) deficiencia cambiando las condiciones circunstanciales generales del paciente y procesos cognitivos. Esta clase de programas pueden ser aplicadas según el principio de escopeta. p. ej., to- dos los módulos son usados con la visión que dare- mos definitivamente con las áreas más importantes ó el terapeuta puede usar el diagnóstico para reunir un plan de tratamiento modular específico. El método último debería ser usado si un diagnóstico individual es posible. En condiciones grupales, el proceso estan- darizado trabaja mejor debido a las diferencias espe- radas entre los pacientes. Programas de restauración funcionales Estos programas se caracterizan por su claro enfoque en medicina deportiva y principios de terapia conductuales subyacentes. La reducción del dolor como un objetivo de tratamiento desempeña un papel menor. Debido a consideraciones de teoría del aprendizaje que pertene- cen al “carácter de realce” del comportamiento del dolor, el dolor por sí mismo es básicamente empujado del foco terapéutico. Estos programas tratan de ayudar a los pa- cientes a funcionar otra vez en sus vidas privadas y pro- fesionales (restauración funcional). El objetivo primario de la terapia es reducir el efecto adverso subjetivo y el miedo consecuente y la ansiedad. El tratamiento integra deporte, terapia de traba- jo, ejercicios físicos e intervenciones psicoterapeúticas en un concepto total estandarizado. Los componentes de terapia físicos por lo general incluyen un aumento del nivel de condición física general, mejora de capaci- dad cardiovascular y pulmonar, coordinación y percep- ción del cuerpo y una capacidad mejorada de manejar la tensión. Las intervenciones psicoterapeúticas tratan de cambiar los efectos emocionales adversos (terapia antidepresiva). El comportamiento del paciente está basado en descanso y relajación, junto con el cambio de actitudes cognitivamente representadas ó ansiedades en cuanto a la actividad y la capacidad de trabajar. El enfoque en esta terapia psicológica (cognitivo- conductual) es similar a los métodos psicológicos descri- tos anteriormente. La terapia está muy somáticamente orientada, pero los efectos psicológicos del entrenamiento son tan importantes como los cambios conseguidos en té- rminos de fuerza muscular, resistencia y coordinación. La actividad física intensa es incluida a fin de: 1) Disminuir movimientos relacionados con la an- siedad y bloqueos motores funcionales. 2) Cortar la conexión aprendida entre dolor y actividad. 3) Proporcionar la formación necesaria de enfren- tarse con la tensión. 4) Proporcionar diversión y placer, que es por lo general experimentado durante las partes de espar- cimiento de la terapia y puede llevar a nuevas experien- cias emocionales. Las perspectivas obtenidas de la teoría del aprendizaje mostraron que el dolor debe perder su función parcial para que los pacientes sean capaces de manejar su comportamiento del dolor. Por lo tanto, la formación física completa no puede estar ajustada ha- cia la causa del dolor ó ser limitada por ello, debe ser en cambio adaptada hacia objetivos predeterminados personalizados. Los planes relativos refuerzan la ex- periencia del paciente de la manejabilidad y la propia eficacia. Los fracasos al principio de la terapia (p. ej., si los objetivos no son alcanzados) podrían reducir con- siderablemente la motivación del paciente, los objeti- vos iniciales deberían ser muy simples (peso, número de repeticiones). Las creencias del paciente acerca de su enfermedad, en particular los miedos relacionados al movimiento deben recibir particular atención du- rante la terapia. Estos miedos deben ser expresamente registrados y disminuidos en un proceso de formación gradual que imita el comportamiento tan estrecha- mente como sea posible. Equipos de entrenamiento físico pueden ser usados durante el entrenamiento (el paciente se siente seguro debido a los movimientos dirigidos, limitados), pero constituyen condiciones “artificiales” y dificultan la transferencia necesaria a la vida cotidiana. Por con- siguiente, las actividades diarias rutinarias deberían ser incorporadas en la formación tan pronto como sea po- sible. Ya que hay una conexión cercana entre el dolor de espalda y el lugar de trabajo, la terapia debe ser re- alzada por intervenciones socio-terapéuticas (ajuste de las capacidades individuales a los requerimientos del perfil profesional del paciente [prevención de compor- tamiento]) y un cambio de las variables del profesional
- 44. 26 Harald C. Traue et al. ambiental (p. ej., transferencia dentro del lugar de tra- bajo ó nueva formación [prevención condicional]). Eficacia de terapias psicológicamente basadas. La eficacia de la terapia de dolor psicológica para pa- cientes con dolor crónico está suficientemente docu- mentada. Varios estudios analíticos han mostrado que aproximadamente dos de tres pacientes crónicos fueron capaces de volver a trabajar después haberse sometido a terapia cognitiva y conductual del dolor. Las técnicas de terapia cognitivo-conductuales comparadas exclusiva- mente con terapias basadas en medicación, son eficaces en términos de reducción de la experiencia de dolor, una mejora de la capacidad de enfrentarse con el dolor, una reducción del comportamiento de dolor y un au- mento de la funcionalidad; la mayor parte de los efectos pueden ser mantenidos con el tiempo. La terapia conductual no es sólo una terapia homogénea, consiste en varios métodos de interven- ción, cada uno de los cuales es dirigido hacia un ob- jetivo de modificación específico. Sin embargo, esta ventaja multidimensional también es una desventaja, porque a menudo no está completamente claro qué tipo de contenido es necesario. El efecto por sí mismo ha sido probado sin duda, pero está mucho menos claro por qué y para cuál combinación son eficaces las intervenciones. Consejos útiles • Los procesos psicogénicos juegan un papel im- portante en el procesamiento complejo de la in- formación de dolor. El dolor, por lo tanto, afecta no sólo al cuerpo, sino al ser humano en conjun- to. Se hace más severo si el paciente no sabe las causas ó el significado del dolor que, por su parte, lleva a ansiedad y niveles de dolor aumentados. • En términos de desórdenes crónicos, varios fac- tores en su desarrollo individual tienen un efecto aditivo. Por lo tanto, un modelo explicativo puede ayudar a determinar el mejor enfoque terapéuti- co, que igualmente incluye componentes biológi- cos (somáticos), psicológicos y sociológicos. Este modelo se enfoca no en detalles que ya no son identificables, sino en un todo interactivo. • El mismo paciente es sólo un componente fijo, ac- tivo funcionalmente, del proceso, si está dispuesto a participar activamente en los cambios conduc- tuales necesarios y a tomar generalmente más re- sponsabilidad de él, su enfermedad y el curso de la misma. Los resultados de muchos años de la investigación psicológica del dolor proporcionan percepciones importantes a este proceso. • No se trata de sustituir la terapia médica con te- rapia psicológica, sino de utilizar puntos de vista de especialidades diferentes en una manera inte- grada al tratar este grupo difícil de pacientes del mejor modo posible. • Por otra parte, los pacientes crónicos son im- presionados por informes sobre intervenciones médicas, como cirugías, inyecciones ó medica- ciones, que levantan altas expectativas de un re- tiro rápido del dolor sin su participación activa como pacientes. Repetidamente, las altas esper- anzas de curar el dolor son elevadas por el siste- ma médico y por lo general rotas en cuidadosos estudios de largo plazo. • Ni los opiáceos, ni el desarrollo de medicamentos específicos ó cirugía para ciertos tipos de dolor han llevado a las soluciones esperadas de termi- nar con el dolor crónico. Referencias (1) Chen ACN. Nuevas perspectivas en correlación cerebral EEG/MEG y PET/fMRI neuroimagen de dolor humano. Int J Psychophysiol 2001; 42:147–59. (2) Enck P, Benedetti F, Schedlowski M. Nuevas perspectivas en el placebo y respuestas nocebo. Neuron 2008; 59:195–206. (3) Haldorsen EMH, Grasdal AL, Skouen JS, Risa AE, Kronholm K. Ursin H. ¿Hay un tratamiento correcto para un grupo particular de pacientes? Pain 2002; 95:49–63. (4) Le Breton D. Antropología del dolor. París: Ediciones Métaillié; 2000. (5) Linton SJ, Nordin E. Estudio a través de 5 años de evaluación de la salud y consecuencias económicas de una intervención conductual para el dolor de espalda: una prueba aleatoriamente controlada. Spine 2006; 31:853–858. (6) McCracken LM, Turc DC. Tratamiento conductual y cognitivo-conduc- tual para dolor crónico. Spine 2002; 15:2564–73. (7) Nilges P, Traue HC. Psychologische Aspekte des Schmerzes, Verhalten- stherapie Verhaltensmedizin 2007; 28:302–22. (8) Schmutz U, Saile H, Nilges P. Enfrentarse con dolor crónico: ajuste flex- ible de objetivos como un parachoques interactivo contra la angustia relacionada con dolor. Pain 1996; 67:41–51. (9) Sharp TJ, Harvey AG. Dolor crónico y trastorno de estrés postraumáti- co: ¿dependencia mutua? Clin PsychoI Rev 2001; 21:857–77 Sitios web IASP: www.iasp–pain.org
- 45. 27 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Angela Mailis-Gagnon Capítulo 5 Influencias etnoculturales y de género en el dolor Caso clínico Un paciente de sexo masculino de 40 años viene a ver- lo. Es chino y ha estado en un país Occidental durante 2 años. Su inglés es apenas básico. Mientras usted trata de obtener la información del dolor de cuello que lo trajo a usted, él sigue contemplando la tierra y evita el con- tacto visual. ¿Está deprimido ó simplemente le falta al respeto? Una mujer de 25 años con una hijab y atuendo Musulmán tradicional es traída por su marido por que- jas difusas de dolor de cuerpo. Ella parece incómoda cu- ando se da cuenta que el doctor de la clínica que la verá es un hombre. ¿Dado el hecho que este doctor es el único disponible entonces, cómo va él a manejar el problema? Un agricultor de unos 75 años con educación de escuela primaria le ve por artritis severa de rodilla. No puede tolerar fármacos anti–inflamatorios no ester- oideos y rechaza la cirugía de rodilla. Su dolor respon- de muy bien a pequeñas dosis de morfina de liberación controlada. Sin embargo, presenta nausea y vómito cada vez. Él está visiblemente trastornado cuando se le ofre- cen supositorios de Gravol y se le explica cómo usarlos. ¿Por qué cree usted que él se enojó y cómo va usted a manejar este problema? Éstos son problemas clínicos comunes vistos por médicos de primeros auxilios así como en clíni- cas de dolor y son ejemplos de cómo el fondo cultural y étnico afecta la percepción del dolor, la expresión y las interacciones con los proveedores de asistencia médica. Maryann Bates [1], una profesora en la Escuela de Educación y Desarrollo Humano en la Universidad Estatal de Nueva York, ha estudiado pacientes con do- lor de diferentes extractos étnicos. Bates propuso que la cultura refleja los modos en que la gente aprende a pensar y actuar en su mundo. La cultura implica esti- los de pensamiento y comportamientos que son apre- ndidos y compartidos dentro de la estructura social de nuestro mundo personal. En este contexto, la cultura es diferente a la pertenencia étnica. Ésta última se re- fiere expresamente al sentido de pertenencia en un grupo social particular dentro de un ambiente cultural más grande. Los miembros de un grupo étnico pueden compartir rasgos comunes, como religión, lenguaje, as- cendencia y otros. ¿Por qué es importante entender la pertenencia étnica y la cultura cuándo la persona viene a diagnóstico y manejo del dolor? La cultura y la pertenencia étnica afectan tanto la per- cepción como la expresión del dolor y han sido el foco de investigación desde los años 1950. La investigación con gemelos adultos apoya la visión que son los mod- elos culturales del comportamiento y no nuestros genes quienes determinan como reaccionamos al dolor. Los
- 46. 28 Angela Mailis-Gagnon ejemplos de cómo la cultura y la pertenencia étnica afectan la percepción de dolor y la expresión son nu- merosos, tanto en el laboratorio como en ambientes clínicos. En el laboratorio, un estudio clásico más reci- ente mostró que las personas de origen Mediterráneo describieron una forma del calor radiante como “do- lorosa”, mientras que los sujetos del norte de Europa lo llamaron simplemente “caliente”. Cuando dieron des- cargas eléctricas a sujetos de extractos étnicos diferen- tes, las mujeres de ascendencia italiana toleraron me- nos choques que mujeres “de viejo” origen americano ó judío. En otro estudio experimental, cuando se les dijo a mujeres judías y protestantes que su propio grupo re- ligioso no había funcionado bien comparado con otros en un experimento con descargas eléctricas, tan sólo las judías eran capaces de tolerar un nivel más alto de choque. Para comenzar las judías en primera instancia habían tolerado niveles inferiores de choques. Ya que su extracto cultural es tal, que ellas fácilmente se quejaron del dolor, tenían “más rango para moverse” en términos de estímulo de choque adicional. Por otra parte, en una investigación clínica de seis grupos étnicos de pacientes con dolor (incluyendo “tradicional” estadounidense, hispano, irlandés, ital- iano, francés y polacos), los hispanos expresamente re- portaron los niveles de dolor más altos. Estos pacientes fueron caracterizados por un “punto externo del con- trol” (la creencia que los acontecimientos de la vida es- tán fuera del control de la persona y en las manos del destino, oportunidad u otra gente), en otra investigación clínica, los pacientes en un centro de dolor en Nueva Inglaterra, EE. UU, fueron comparado con otros en un centro médico de consulta externa en Puerto Rico. Se encontró que los puertorriqueños (hispanos ó latinos) experimentaban niveles de dolor más altos en general (de acuerdo con el otro estudio mencionado anterior- mente). Tal descubrimiento en efecto apoya la creen- cia que las culturas latinas son más reactivas al dolor. Sin embargo, cuando los investigadores estudiaron a puertorriqueños que habían emigrado a Nueva Ingla- terra, EE. UU, muchos años antes, sus reacciones eran más bien parecidas al grupo de Nueva Inglaterra que a su grupo puertorriqueño original. Este descubrimiento muestra que las respuestas de dolor de grupos étnicos diferentes pueden cambiar, ya que son formados y re- formados por la cultura en la cual viven los grupos ó se mueven. En estudios entre pacientes con cáncer, los hispanos reportaron dolor mucho peor y resultados más bajos de calidad de vida comparados con caucásicos ó afroamericanos. Por otra parte, los enfermos de cáncer hispanos usan la fe religiosa como un recurso potente al enfrentarse con el dolor, los afroamericanos se que- jan de más dolor que los caucásicos durante la cirugía de escoliosis, mientras el mexicano–americano reporta menos dolor de pecho y de espalda superior que los blancos hispanos durante un infarto de miocardio. El otro ejemplo de vida de como la cultura forma las re- acciones de la gente a acontecimientos dolorosos es el hecho que sólo el 10% de pacientes dentales adultos en China rutinariamente recibe inyecciones anestésicas lo- cales de su dentista para la perforación de diente com- parado con el 99% de pacientes adultos en Norteaméri- ca. Todos estos estudios y los anteriores son resumidos por Mailis Gagnon e Israelson en su libro de ciencia popular, Más Allá del Dolor (3). ¿Pueden las influencias culturales aumentar y disminuir la percepción de dolor? Hay que mirar por completo el lado opuesto, ¿qué hay acerca de que las influencias culturales pueden disminu- ir en vez de aumentar la percepción de dolor? En ciertas partes del mundo, como India, el Oriente lejano y me- dio, África, algunos países de Europa y entre las prim- eras naciones norteamericanas, la capacidad de sopor- tar el dolor se considera una prueba de acceso especial ó relación con los dioses, una prueba de fé, ó prepara- ción para “convertirse en adulto” durante “iniciaciones” ó “rituales”. Tales rituales han dejado perplejos y han asombrado a científicos Occidentales durante muchos años. Un ejemplo de tal ritual es el fenómeno “de colgar de ganchos”, que es practicado principalmente por cier- tos devotos a Skanda, dios de Kataragama en Sri Lan- ka. El doctor Doreen Browne, un anestesista británico, visitó Sri Lanka en 1983 y describió sus observaciones. La carne de la espalda de los devotos fue perforada por varios ganchos y los sujetos fueron colgados y se bal- ancearon en andamios tirados por animales, visitando pueblos para bendecir a los niños y a las cosechas. Los sujetos parecían mirar fijamente el horizonte y parece que en ningún momento sintieron dolor; de hecho, est- aban en un “estado de exaltación.” La formación de estos devotos comienza en la infancia y parece que desarrol- lan gradualmente la capacidad de cambiar a un estado de ánimo diferente que podría bloquear el dolor. En
- 47. Influencias etnoculturales y de género en el dolor 29 efecto, un psiquiatra alemán, el doctor Larbig, mostró con electroencefalogramas (EEG) estudios donde las ondas cerebrales de los devotos cambian en todas las etapas del proceso. Es conocido que nuestros cerebros emiten frecuencias de onda diferentes durante activi- dades ó durante el sueño. Las ondas alfa son emitidas durante nuestras actividades conscientes regulares y son bastante rápidas entre 8–13 ciclos por segundo. Otra clase de ondas cerebrales, llamadas ondas theta son más lentas, 4–7 ciclos por segundo y ocurren durante el sue- ño ligero ó cuando el individuo se separa de la realidad para ser absorbido en pensamientos profundos. Los de- votos de colgar en ganchos realmente mostraron ondas theta en todas las etapas del proceso (es decir, durante la introducción de los ganchos, al balancearse y durante el retiro de los ganchos). El doctor Larbig estaba fascinado por las co- sas asombrosas que los faquires hacen e investigó a un faquir mongol de 48 años. Este hombre podía colocar dagas en su cuello, perforar su lengua con una espada, ó pinchar sus brazos con agujas largas sin ninguna in- dicación de dolor ó daño a su carne. Los científicos in- vestigaron el comportamiento del faquir paso a paso durante uno de sus espectáculos y tomaron sangre de las venas de su brazo y fluido cerebroespinal de su es- pina por una “canilla espinal” (un procedimiento espe- cial que es realizado insertando una aguja detrás de la espina, en la superficie de la médula espinal). También registraron las ondas cerebrales del faquir con una má- quina EEG. Durante su espectáculo, se observó que el faquir miraba fijamente delante a algún punto imagi- nario fijo y no parpadeaba durante hasta 5 minutos (la gente normal parpadea sus ojos varias veces cada minu- to). De hecho, el faquir estaba “en otra parte” en el es- pacio y tiempo, no consciente de sus alrededores. Sin embargo, cuando terminó su espectáculo, volvía rápida- mente a un estado normal de conocimiento. Las prue- bas de sangre mostraron que al final del acto del faquir los niveles de epinefrina (adrenalina) eran altos (simil- ares a la adrenalina de los adictos a la emoción). Sin embargo, sus opiáceos endógenos (los propios asesinos de dolor del cuerpo) no fueron afectados. Las grabacio- nes de EEG mostraron que el faquir cambiaba sus on- das cerebrales del ritmo alfa a ondas theta de ritmo más lento. ¡Extraordinariamente, mientras el faquir no sintió ningún dolor durante su acto, él se quejó amargamente (ya cuándo había vuelto a su estado de ánimo normal) cuando la enfermera pinchó su brazo para tomar la san- gre después de su espectáculo! Otro ejemplo extremo de influencias culturales en reducir la percepción y la expresión del dolor es el procedimiento de “trepanacion” (perforación craneal ó de agujero de erizo) en África Oriental. Durante el pro- cedimiento, hecho hasta inicios del siglo veintiuno por varias razones, los pacientes no reciben ninguna forma de analgesia ó anestesia. El doktari ó daktari (doctor tribal) corta los músculos de la cabeza para destapar el cráneo huesudo a fin de taladrar un agujero y exponer la duramadre. Las trepanaciones (hay evidencia que han sido practicadas desde tiempos neolíticos) fueron he- chas tanto por motivos médicos, por ejemplo patología intracraneal, como por motivos místicos. ¡Durante el procedimiento el paciente se sienta tranquilamente, to- talmente despierto, sin señales de angustia y sostiene una cazuela que recolecta la sangre que gotea! No sé de ninguna investigación científica que haya examinado este fenómeno, tan espantoso para habitantes del oeste, pero no estaría sorprendido si los “sujetos” estuvieran usando algún método para cambiar su estado mental y bloquearan el dolor (uno es el cambio de ondas cere- brales que describí antes, el otro es la hipnosis). Hoy, los científicos tienen un mejor enten- dimiento de algunos estados de ánimo cambiados. Por ejemplo, la hipnosis se considera un “estado alterado de la conciencia” y ha sido bien investigado con estudios de representación funcional (un método por el cual los científicos pueden registrar la actividad de las células cerebrales en los cerebros de la gente cuando realizan ciertas actividades mentales ó experimentan ciertas sen- saciones). La hipnosis hace a la persona más propensa a propuestas, modifica tanto la percepción como la me- moria y puede producir cambios en las funciones que no están normalmente bajo el control consciente, como la sudoración ó el tono de los vasos sanguíneos. Otra vez, estos estudios son resumidos en el libro de ciencia popular, Más Allá del Dolor (3). ¿Cómo explicamos las diferencias en la percepción del dolor y expresión entre grupos étnicos? Los grupos étnicos pueden tener diferente genética y mostrar características fisiológicas y morfológicas distintas (por ejemplo en el modo que ciertas medici- nas son metabolizadas ó en las enzimas musculares después del ejercicio). Sin embargo, las diferencias físicas entre la gente de diferentes culturas son menos
- 48. 30 Angela Mailis-Gagnon importantes que las creencias establecidas y comporta- mientos que influyen en los pensamientos y las acciones de los miembros de una cultura / grupo étnico. En cuanto a la asistencia médica, los pacientes tienen ciertas creencias ó explicaciones de sus sínto- mas. Tales creencias resultan de la interacción con el fondo cultural, estado socioeconómico, nivel de edu- cación y género. Son estas creencias las que afectan las ideas de los pacientes sobre su enfermedad ó mal- estar y lo que deberían esperar de los proveedores de asistencia médica. Además, el modo en que los paci- entes relatan el dolor está formado en un cierto grado por lo que supone ser la norma en su propia cultura. Por ejemplo, algunos grupos etnoculturales usan cier- tas expresiones aceptadas en su propia cultura para de- scribir síntomas físicos dolorosos, cuando en realidad describen su angustia emocional y sufrimiento. La in- vestigación ha mostrado que la descripción del dolor físico (en realidad reflejando “el dolor emocional”) es vista más a menudo en el curso de acontecimientos es- tresantes, como la inmigración a un nuevo país, la sep- aración de alguien en la familia, cambios de papeles de género tradicionales, dificultades financieras y depre- sión. Los proveedores de salud deben ser capaces en- tonces de reconocer que las diferentes culturas tienen creencias diferentes y actitudes hacia: (a) autoridad, como el médico ó personas en posición de poder; (b) contacto físico, como durante el examen físico; (c) es- tilo de comunicación en cuanto al lenguaje verbal ó corporal con el que la gente comunica sus sentimien- tos; (d) el sexo del proveedor de salud; y (e) expresiones propias de su sexo y otras condiciones. ¿Cuáles son las consecuencias de entender las diferencias culturales? Las minorías étnicas y raciales están en riesgo de una pobre evaluación del dolor y un manejo inferior del dolor agudo, crónico y relacionado con el cáncer. Estas diferencias en el tratamiento pueden provenir del siste- ma de asistencia médica por sí mismo (la capacidad de alcanzar y recibir servicios) ó de la interacción entre pa- cientes y proveedores de asistencia médica, como cre- encias, expectativas y las tendencias (prejuicios) de am- bas partes pueden interferir con el cuidado. Los pacientes pueden ser tratados por prov- eedores de asistencia médica que provienen de una dife- rente raza ó extracto étnico. Las diferencias entre paci- entes y proveedores pueden ser “visibles”, como edad, género, clase social, pertenencia étnica, raza, ó lengua, ó “invisibles”, como características debajo de la punta del “iceberg cultural”, como actitudes, creencias, va- lores, ó preferencias (2). Las consecuencias peligrosas que provienen de diferencias étnicas entre pacientes y profesionales médicos han sido mostradas en diferen- tes estudios que demuestran que los pacientes de ciertos fondos étnicos (México-Americano ó Asiático, Africano e Hispano) son menos probables que los caucásicos de recibir la analgesia adecuada en la sala de emergencia ó ser prescritas ciertas cantidades de medicamentos fuertes para desaparecer el dolor como los opiáceos. Sin embargo las diferencias mundiales en la administración de opiáceos en naciones no blancas no son únicamente debido a la interacción proveedor de salud / paciente, pueden estar relacionadas con la política de sistema. Un ejemplo es la campaña estadounidense contra el tráfico de drogas, que afecta negativamente el acceso de enfer- mos de cáncer a opiáceos en México. Es un reto tratar de entender tanto las diferen- cias como las semejanzas que existen en la gente con fondos etnoculturales diversos, pero tal conocimiento es necesario para mejorar el diagnóstico y el manejo de desórdenes dolorosos. ¿Cuál es el efecto del género en la percepción del dolor y la expresión y utilización de asistencia médica? Hay muchas diferencias en percepción de dolor y ex- presión entre mujeres y varones. Totalmente, las dife- rencias entre géneros pueden ser atribuidas a una combinación biológica, psicológica y factores socio- culturales, como la familia, el lugar de trabajo ó el fon- do cultural del grupo en general (resumido por Mailis Gagnon et al. [4]). El género femenino está asociado con la mayor utilización de servicios de asistencia médica y predo- minio más alto de ciertas condiciones de dolor, mientras sirve como un pronóstico especialmente significativo de percepciones del dolor y estrategias de adaptación. Los estudios de investigación muestran que las mujeres usan servicios de asistencia médica más altos per cápita en comparación con hombres para todos los tipos de mor- bilidad y relatan con mayor probabilidad el dolor y otros síntomas y expresan angustia más alta que los hombres. Además, las mujeres en una situación socioeconómica pobre representan un riesgo más alto para el dolor. De este modo ¿cómo explicamos estos fenómenos?
- 49. Influencias etnoculturales y de género en el dolor 31 Desde el punto de vista biológico, las mujeres son más vulnerables al dolor experimentalmente indu- cido, mostrando umbrales inferiores, discriminación de dolor más alta y menos tolerancia de estímulos de dolor que los varones. Los numerosos estudios han mostrado que las hormonas femeninas y sus fluctuaciones a través de etapas de la vida ó durante el mes, desempeñan un papel sustancial en la percepción del dolor. Además, los factores genéticos únicos para mujeres pueden afectar la sensibilidad frente al dolor y/ó el metabolismo de cier- tas sustancias. Psicológicamente, las mujeres también se dife- rencian de los hombres cuando se trata de estrategias de adaptación y expresiones del dolor. Por ejemplo, en un estudio, las mujeres con artritis describieron 40% más dolor y más severo que los hombres, pero eran capaces de emplear estrategias de adaptación más activas, como hablar sobre el dolor, demostración de más indicado- res de dolor no verbales, como expresión facial de hac- er muecas, gestos como la posesión ó frotamiento del área dolorosa ó cambio en su posición, busca de ayuda espiritual y preguntando más sobre el dolor. Una de las explicaciones de las diferencias en la capacidad de en- frentarse con el problema está relacionada con el papel más grande que tienen las mujeres en el cuidado de la familia. Se cree que este mayor papel hace que las mu- jeres pregunten ó busquen ayuda en un intento de man- tener a su familia en una buena condición. Los factores ambientales y etnoculturales tam- bién consideran parcialmente las diferencias en percep- ción y reporte del dolor u otros síntomas. Por ejemplo, unos estudios han mostrado percepción de dolor más alta y expresión en grupos asiáticos (centrales) del sur (incluso pacientes de India y Paquistán), como sigue: a) Un estudio de respuestas de dolor térmico en va- rones sanos británicos blancos y asiáticos (del centro- sur) no mostró ninguna diferencia fisiológica cuando los sujetos fueron probados en la percepción caliente y fría (esto significa el nivel al cual un estímulo fue sentido como caliente ó frío). Sin embargo, los asiáticos del sur mostraron umbrales del dolor inferiores para calentarse y eran en general más sensibles al dolor. Los autores del estudio concluyeron que la pertenencia étnica juega un papel importante, aún si los investigadores no estuvier- an exactamente seguros que factores de comportamien- to, genética u otros determinantes de la pertenencia ét- nica estuvieron implicados. b) En el Informe de Supervisión de Salud Fe- menina de la Estadística de Canadá, que contempló aproximadamente 100,000 hogares, la proporción de asiáticos (centrales) del sur que hicieron un informe del dolor crónico era mucho mayor que cualquier otro gru- po étnico en la población canadiense, de más de 65 años (con el 38.2 % de los varones y el 55.7 % de las mujeres sudasiáticas que reportan dolor crónico). c) En un gran estudio seccional de una clínica de dolor canadiense (4), las mujeres considerablemente superaron en número a los hombres, pero presentaron niveles inferiores de patología física en casi todos los grupos (nacidos en Canadá ó en el extranjero). Nota- blemente, casi cada una de cada dos mujeres sudasiáti- cas fue clasificada para tener invalidez por alto dolor en ausencia de patología física, el porcentaje más alto de todos los subgrupos de sexo femenino. Los investi- gadores sintieron que tal vez a estos pacientes los envi- aron sus doctores a la clínica de dolor con quejas físi- cas, mientras en realidad sufrían de angustia emocional. Esto en efecto puede tener sentido porque los asiáticos centrales del sur constituyen la ola más reciente de in- migrantes a Canadá y por lo tanto la tensión de la inmi- gración puede ser sustancial. Consejos útiles • La investigación etnocuItural está aún en pañales. Williams (5) subrayó que los identificadores ra- ciales y étnicos (como la lengua hablada en casa, país de nacimiento, raza, etc.) son necesarios para las disparidades de dolor documentadas en situa- ciones clínicas; planee y ponga en práctica estu- dios anticipados para descubrir disparidades; de- sarrolle y evalúe instrumentos de evaluación del dolor que reflejan diferencias culturales, étnicas y lingüísticas; clarifique el papel tanto de la perte- nencia étnica de los pacientes como de los médi- cos en el manejo del dolor; examine diferencias raciales y étnicas en percepción del dolor, creen- cia, actitudes y comportamientos que pueden ser la base de diferencias en experiencias de dolor y condiciones de dolor clínicas; desarrolle modelos culturalmente sensibles para tasar, tratar dolor y métodos de diseminar tal información; y docu- mente los avances realizados hacia la eliminación de disparidades en el manejo del dolor y evalu- ación de resultados de manejo del dolor. • Advertencia: la investigación etnocultural no está exenta de dificultades. Por ejemplo, sim- plemente agrupando a la gente americana en
- 50. 32 Angela Mailis-Gagnon negros, hispanos y “los viejos americanos” (blan- cos anglo–sajones cuyas familias han vivido en los Estados Unidos por varias generaciones), se falla en apreciar las diferencias sociales, cultura- les y económicas masivas entre dependientes de personas traídas a América hace 2–3 siglos y los millones de inmigrantes recientes de diferentes partes del mundo, que pueden haber adoptado la cultura del grupo en el cual ellos se movieron en diferentes grados ó son de fondo variado por el intermatrimonio. • Por lo tanto, los futuros estudios tendrán que tomar en cuenta numerosos factores a fin de reflejar la realidad compleja de la cultura y la pertenencia étnica y su influencia no sólo en la percepción del dolor y expresión, sino también en resultados de tratamiento y utilización de asisten- cia médica. Referencias (1) Bates MS. Dimensiones bioculturales de dolor crónico. Series SUNY en Antropología Médica, Albany, NY: State University of New York Press; 1996. (2) Cooper LA, Beach MC, Johnson RL, lnui TS, Cavando debajo de la su- perficie. Entendiendo como la raza y la pertenencia étnica influyen en las relaciones en la asistencia médica J Gen Intern Med 2006; 21:S21–7. (3) Mailis-Gagnon A, Israelson D. Más allá del dolor: haciendo la conexión cuerpo-mente. Viking Canadá; 2003. (4) Mailis-Gagnon A, Yegneswaran B, Lakha SF, Nicholson K, Steiman AJ, Ng D, Papagapiou M, Umana M, Cohodarevic T, Zurowski M. Car- acterísticas etnoculturales y de género de pacientes que asisten a una clínica terciaria de cuidado del dolor en Toronto, Canadá. Pain Res Manage 2007; 12:100–6. (5) Williams DA. Identificadores raciales y étnicos en manejo del dolor: la importancia de investigar, la práctica clínica y la política de salud públi- ca. American Pain Society; 2004. Disponible en: http://ampainsoc.org/ advocacy/ethnoracial.htm.
- 51. 33 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Kay Brune Capítulo 6 Farmacología de los analgésicos (excluyendo opiáceos) Las clases de medicamentos analgésicos mencionados en este capítulo están disponibles a nivel mundial y son constantemente sustituidos por nuevos compuestos que a menudo son demasiado costosos para ser vendidos en todos los países. Sin embargo, la terapia del dolor no tiene por qué sufrir de esta limitación ya que los medi- camentos esenciales incluyendo inhibidores de ciclo- oxigenasa, las medicinas antiepilépticas, los opiatos, los opiáceos y la ketamina están disponibles en casi todos los países y el valor de los nuevos compuestos sigue sin estar claro. Caso Clínico 1: La elección del analgésico correcto Recientemente, un buen amigo mío fue a casa en bici- cleta. Fue atropellado por un coche cayendo al suelo. Desde entonces, sufrió un dolor en el pecho y pidió ayu- da a su médico. Se le recetaron 10 mg. s.c. de morfina. Me llamó a medianoche y me dijo que el dolor era inso- portable, pero además se sentía horrible, tenía náusea y había presentado vómito. Le aconsejé tomar 75 mg. de diclofenaco. Me llamó a la mañana siguiente platicán- dome que se había quedado dormido poco después de haber tomado el diclofenaco. Este ejemplo demuestra que los llamados “anal- gésicos fuertes”, como la morfina y otros opiáceos, no siempre son eficaces. En dolor agudo musculoesquelé- tico ó traumático, los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) pueden ser preferibles. Un medicamento como el diclofenaco (un medicamento tipo aspirina) a menu- do funciona mejor. Un comentario detallado sobre este caso clínico sigue a continuación. ¿Cómo funciona el diclofenaco, un miembro de la clase de los inhibidores de la ciclooxigenasa? Los inhibidores de la ciclooxigenasa inhiben la hiper- algesia periférica y central. Como todos los compues- tos analgésicos de uso común, incluyendo a la mor- fina (un opiáceo), la pregabalina (un antiepiléptico), el ziconotide (un bloqueador del canal de calcio tipo N) y la ketamina (un bloqueador del canal de sodio asociado al receptor NMDA), los inhibidores de ci- clooxigenasa ejercen un efecto principal en el asta dorsal de la médula espinal (por lo que resulta incor- recto denominarlos como “analgésicos periféricos”). Comparado con los medicamentos señalados ante- riormente, los inhibidores de ciclooxigenasa actúan claramente de un modo distinto. Un trauma periféri- co detonará una hiperalgesia periférica, que resulta de un incremento inducido por la prostaglandina en la sensibilidad del nociceptor. Asimismo, una hiper- algesia central se inicia por el bloqueo de la actividad de las interneuronas debido a la producción de pros- taglandina E2 , (PGE2 ). Después de un trauma peri- férico, la enzima COX-2 se manifiesta en las células
- 52. 34 Kay Brune córneas dorsales mediante las hormonas citocinas (o citoquinas) y los mensajes neuronales. La PGE2 activa la proteína quinasa A (PKA). Esta activación provoca la fosforilación del receptor de glicina asociado al ca- nal de cloro. Esto, a su vez, reduce la probabilidad de la apertura de canal de cloro. El bloqueo del canal de cloro reduce la hiperpolarización de la segunda neu- rona y, por lo tanto, la hace más sensible al estímu- lo transmitido por el glutamato. En otras palabras, el trauma, la inflamación y el daño tisular activan la producción de la enzima COX-2 en las células cór- neas dorsales de la médula espinal, las cuales reducen la hiperpolarización de la segunda neurona, facilitan- do la transmisión de las entradas relacionadas con la nocicepción al sistema nervioso central, dando como resultado la sensación de dolor. La inhibición de la producción de prostaglandina por la inducción de COX-2 reduce (normaliza) la excitabilidad de la se- gunda neurona por transmisión mediante glutamatos y, por lo tanto, ejerce un efecto antihiperalgésico. Del mismo modo, en la periferia, en el sitio del trauma ó inflamación, la COX-2 también se induce. Este componente produce la prostaglandina E2 y au- menta la sensibilidad de los receptores de potencial transitorio V1 (TRPV1), permitiendo la activación los de receptores multimodales (nociceptores) por tem- peratura, presión y proteínas. Nuevamente, el bloqueo de la producción de prostaglandina reduce la hiperal- gesia periférica. Volviendo al caso clínico, el trauma agudo causó hiperalgesia periférica y central en tan solo me- dia hora. Este dolor puede ser reducido eficazmente mediante inhibidores de COXs. El uso extendido de estos inhibidores COX muestra la importancia de esta clase de compuestos analgésicos. Al contrario de lo que se creía en el pasado, este grupo de medicamentos comprende viejas y nuevas sustancias, incluyendo el acetaminofén / paracetamol (anteriormente se pensaba que tenía un modo único de actuar), la aspirina, la dip- irona, el ibuprofeno, la indometacina y el piroxicam. En otras palabras, este grupo incluye desde compues- tos relativamente débiles hasta aquellos que son alta- mente efectivos. Se diferencian en su comportamiento farmacoquinético y algunos de sus efectos no deseados que no están relacionados con su modo de actuar. Una sobredosis de acetaminofén, p. ej., puede provocar in- suficiencia hepática grave, algo que casi nunca es visto con el ibuprofeno. ¿Cómo los distintos inhibidores de la COX disponibles se diferencian por su farmacoquinésis? Este grupo de medicamentos ejerce la analgesia a través de la inhibición en la producción de prostaglandina. Sin embargo, las diferencias son resultado de sus caracter- ísticas farmacoquinéticas (Tabla 1). • Algunos agentes (no ácidos), como el acetamino- fén, la dipirona y el metamizol se distribuyen ho- mogéneamente a través del cuerpo. Son analgési- cos, pero no actúan como antiinflamatorios. • Otros agentes (ácidos) logran altas concentra- ciones en el tejido inflamado, pero también en el riñón, las paredes estomacales, el flujo sanguí- neo y el hígado. Estos tienen un efecto analgési- co y antiinflamatorio, pero la toxicidad gastro- intestinal (GI) y del riñón es pronunciada (para todos los compuestos, con excepción del acet- aminofén y la dipirona). • Los inhibidores selectivos de la COX demuestran menor toxicidad GI, no presentan interferencia con la coagulación y asma inducida por la reduc- ción de aspirina. Ejemplos de lo anterior son el acetaminofén, el celecoxib y el etoricoxib. • Algunos de estos compuestos son absorbidos rá- pidamente y otros lentamente. Esta diferencia es importante si se requiere del rápido alivio del do- lor agudo. • Algunos compuestos son eliminados rápidamente, otros despacio. Aquellos que son eliminados rápi- damente tienen una corta duración en sus efectos y éstos a menudo son menos tóxicos en dosis ba- jas. La eliminación lenta está vinculada con una acción analgésica prolongada pero puede desatar efectos colaterales no deseados, incluyendo reten- ción de agua y fluidos, aumento en la presión san- guínea y empeoramiento de insuficiencia cardíaca. Entonces, ¿por qué recomendé diclofenaco a mi amigo en el caso clínico 1? Los motivos por los que recomendé diclofenaco a mi amigo fueron: 1. Absorción rápida 2. Inhibición muy potente de COX, con mayor in- hibición de COX-2 que COX-1
- 53. Farmacología de los analgésicos (excluyendo opiáceos) 35 El inicio rápido de la absorción del resinato de diclofenaco es preferible a las preparaciones “normales” de éste, en las cuales a menudo el ingrediente activo se encuentra cubierto por una capa resistente al ácido. Esto puede llevar a la absorción retardada y por ende, a no conseguir el alivio rápido del dolor. Por otra parte, el diclofenaco, una vez absorbido, se elimina rápidamente por el metabolismo. Por consiguiente, para tener un efecto prolongado la absorción lenta es indispensable. Caso clínico 2: Elección de la combinación correcta Un hombre de 71 años, se quejó del dolor insoportable en su espina dorsal. La razón era la metástasis de un carci- noma de próstata cuyo crecimiento no fue completamente controlado. Cada tarde el paciente tomó tramadol líqui- do en una dosis de 100 mg., la cual no redujo suficiente- mente su dolor. En su desesperación agregó 3 g (6 tabletas) de aspirina y a pesar de la incomodidad gastrointestinal, encontró alivio. El médico tratante cambió esta combi- nación y prescribió morfina (de liberación sostenida) y naproxeno junto con un inhibidor de la bomba de protón (PPI). El paciente se mostró satisfecho con esta terapia. ¿Por qué la combinación de morfina más naproxeno fue la mejor opción? La metástasis del tumor está rodeada por una cápsula de tejido inflamado que contiene muchos nociceptores activados. Esta capa de células inflamatorias produce muchas prostaglandinas, que llevan a una hiperalgesia periférica y central. Combinando al inhibidor de COX- 2 con opiatos (opiáceos), se alcanza el máximo efecto. El naproxeno se eligió porque se elimina de forma lenta Tabla 1 Datos fisicoquímicos y farmacológicos de los inhibidores ácidos, no selectivos de la COX Subclase farmacoqui- nética / química PKA Enlace a la pro- teína de plasma Biodisponibi- lidad oral tmax T50 Dosis única (dosis máxima diaria) para adultos Vida media de eliminación corta Aspirina* (ácido ace- tilsalicílico) 3.5 (3.0) 50–70% (~80%) 50%, depende de la dosis (1–5 hrs depende de la dosis) 15 min. (15–60 min.) 15 min. 0.05–1 gm (6 gm) (no en uso) Ibuprofeno 4.4 99% 100% 0.5–2 hrs 2 hrs 200–800 mg (200 mg) Flurbiprofeno 4.2 > 99% ~90% 1.5–3 hrs 2.5–4 (8) hrs 50–100 mg (200 mg) Ketoprofeno 5.3 99% 90% 1–2 hrs 2–4 hrs 25–100 mg (200 mg) Diclofenaco 3.9 99.7% 50%, depende de la dosis 1–12 hrs, muy variable 1–2 hrs 25–75 mg (150 mg) Vida media de eliminación larga Naproxeno 4.2 99% 90–100% 2–4 hrs 12–25 hrs 250–500 mg (1.25 gm) Acido 6-metoxy-2- naftilacético (metabo- lito activo de nabume- tona) 4.2 99% 20–50% 3–6 hrs 20–24 hrs 0.5–1 gm (1.5 gm) Piroxicam 5.9 99% 100% 3–5 hrs 14–160 hrs 20–40 mg; dosis ini- cial: 40 mg Meloxicam 4.08 99.5% 89% 7–8 hrs 20 hrs 7.5–15 mg * La aspirina libera ácido salicílico (AS) antes, durante y después de la absorción. Los valores entre paréntesis se refieren al activo inhi- bidor (débil) de COX-1 / COX-2 del AS.
- 54. 36 Kay Brune y, en la dosis correcta, es suficiente para aliviar el dolor durante toda la noche. Caso clínico 3: Elección de analgésicos distintos a los opiáceos ó inhibidores de COX Una mujer, de 78 años, cayó rodando por la escalera de su casa y sufrió una compresión completa de la médula espinal entre las vértebras cervicales (C4 y C5). Quedó tet- rapléjica instantáneamente. La neurocirugía de emergen- cia era imposible en sus cercanías. Además, había tomado una aspirina con mezcla analgésica el día anterior. Esto implicaba la inhibición de la coagulación sanguínea has- ta por 5 días y por consiguiente graves riesgos en una neu- rocirugía. Permaneció tetrapléjica durante 2 años y luego desarrolló un intratable ardor en las piernas. Su medi- cación estándar de dipirona no resultó efectiva. Las dosis bajas de morfina no brindaban satisfacción a la paciente, pero añadiendo gabapentina a dosis bajas de morfina se redujo el dolor de manera considerable. Sin embargo, esto le causó somnolencia y mareos la mayor parte del tiempo, al extremo de no poder ver TV como ella solía hacerlo. ¿Cómo actúa la gabapentina contra el dolor? El dolor neuropático resulta del daño a neuronas afer- entes, así como cambios en la transmisión del dolor en el asta dorsal de la médula espinal y por encima de ésta. Esto implica un problema terapéutico creciente. En el dolor postraumático y postherpético (crónico), los antiepilépticos pueden emplearse como medica- mentos ó la morfina. La dosis de ambos tipos de me- dicamento puede mantenerse relativamente baja. La adición de inhibidores COX no incrementa la efectivi- dad de estos medicamentos. Aún así, la mayor parte de las células neuronales en nuestro cuerpo contienen ca- nales de sodio activados por voltaje, el uso terapéutico de bloqueadores de estos canales traen consigo efectos colaterales relacionados con el sistema nervioso central (SNC), como puede ser mareos, somnolencia, falta de atención y falta de nivel de alerta. Estos componentes deben ser, por tanto, administrados de manera cautelosa a fin de producir efectos terapéuticos que no impliquen una inaceptable depresión del SNC. ¿Existen opciones para bloquear los canales de calcio con mayor eficacia? Las células neuronales tienen canales de calcio específi- cos (canales de calcio tipo N) que desempeñan un papel en la comunicación entre células. La liberación de glu- tamato en la nocicepción de la primera neurona para la activación de la segunda también es regulada por estos canales de calcio tipo N. El bloqueo de estos canales evita la entrada de calcio en las células de glutamato, re- duciendo así la liberación de glutamato y la activación de los receptores NMDA. Sin embargo, como estos ca- nales de calcio tipo N están presentes en la mayor parte de células neuronales, un bloqueo general sería incom- patible con la vida. Pero recientemente se ha encontra- do que el ziconotide, una toxina de un caracol de mar, bloquea estos canales cuando es administrado directa- mente en la columna vertebral, con efectos secundarios tolerables. Lamentablemente, la administración intrate- cal de medicamentos es una opción demasiado sofisti- cada y cara para el control del dolor y actualmente se lleva a cabo únicamente en algunos centros especializa- dos del dolor para casos excepcionales. ¿Qué otras opciones, más prácticas, están disponibles, cuando los medicamentos antiepilépticos fallan? Otra opción para el tratamiento del dolor en un mar- co clínico es el uso de la ketamina, que bloquea cana- les de sodio dependientes de los receptores NMDA de glutamato. Estos receptores no están limitados para el desarrollo del dolor, pero están ampliamente relacionados con la comunicación neuronal. En con- secuencia, el bloqueo de estos canales de sodio no puede estar limitado a las vías del dolor, pero se pu- ede alcanzar cierto grado de selectividad en virtud de la dependencia en el uso de este componente. En otras palabras, el estímulo del dolor lleva a una alta probabilidad de abrir este canal, al cual se puede ac- ceder únicamente en la posición de plena apertura por la ketamina, misma que puede bloquearlo. Aún así, la relativamente baja especificidad de la acción de la ketamina causa diversos efectos no deseados, que van desde “un mal viaje” (disforia) hasta la ausencia de pensamiento coherente y atención. En consecuencia, el uso de la ketamina está restringido al marco clínico, en particular para sedar analgésicamente. Sin embargo, una dosis baja de ketamina (< 0.2 mg/kg/h de (S)-ketamina ó <0.4 mg/kg/h de ketamina) puede ayudar como un “medicamento de rescate” en ca- sos de dolor incontrolable, p. ej., la infiltración del plexo nervioso en el cáncer. Desafortunadamente, su biodis- ponibilidad oral es impredecible y únicamente puede ser administrada por vía intravenosa.
- 55. Farmacología de los analgésicos (excluyendo opiáceos) 37 Tabla 2 Datos fisicoquímicos y farmacológicos de los inhibidores no selectivos de COX-2 Subclase fármaco- quinética / química Ratio COX- 1 / COX- 2 Enlace a la pro- teína de plasma VD Bio- dispo- nibilidad oral tmax T50 Metabolismo pri- mario (enzimas del citocromo P-450) Dosis única (dosis máxima diaria) para adultos Aceta- minofén (paracetamol) ~20% ~70 L ~90% 1 hr 1-3 hrs Oxidación (sul- fación directa) 1 gm (4 gm) Celecoxib 30 91% 400 L 20-60% 2-4 hrs 6-12 hrs Oxidación (CY- P2C9, CYP3A4) 100-200 mg (400 mg) para osteoartrosis y artritis reumatoide Etoricoxib 344 92% 120 L 100% 1 hr 20- 26 hrs Oxidación a 6’-hidroximetil- etoricoxib (rol mayor: CYP3A4; rol anciliar: CY- P2C9, CYP2D6, CYP1A2) 60 mg (60 mg) para osteoartrosis, 90 mg (90 mg) para artritis reumatoide, 120 mg (120 mg) para artritis de gota aguda Tabla 3 Efectos colaterales mayores, interacciones de medicamentos y contradicciones de los inhibidores COX Medicamento Reacciones adversas del medicamento* Interacciones del medicamento Contradicciones (absolutas y relativas) Medicamentos ácidos, no selectivos Aspirina Inhibición de la agregación de plaquetas por días, asma inducido por aspirina, úlceras y sangrado Antagonistas de la vitamina K Hipersensibilidad a la sustancia activa ó a cualquiera de los excipientes, coagulación sanguínea defectuosa, embarazo y todas las contradicciones enlistadas abajo Diclofenaco, Ibuprofeno, Indometacina, Ketoprofeno, Ketorolaco, Naproxeno, Meloxicam Úlceras gastrointestinales, dispepsia, incremento de la presión sanguínea, reten- ción de líquidos, reaccio- nes alérgicas (asmáticas), vértigo, acúfenos Inhibidores ECA, glucocorti- coides, diuréticos, litio, ISRS, ibuprofeno: reducción de las dosis bajas de aspirina cardio - protección Asma, rinitis aguda, pólipos nasales, angio- edema, urticaria u otras reacciones alérgicas después de tomar aspirina ó AINEs; úlcera péptica activa ó sangrado GI; enfermedad inflamatoria del intestino; desorden cardíaco isquémico, enfermedad arterial periférica y /o cerebrovascular; insuficiencia renal. Inhibidores selectivos (preferentes) de COX-2 Acetaminofén (paracetamol) Daño al hígado No prominente Daño al hígado, abuso del alcohol Celecoxib Reacciones alérgicas (sul- fonamida) Bloqueos CYP2D6; interac- ciones con SSRI’s y betablo- queadores. Presencia de arterosclerosis pronunciada, insu- ficiencia renal. Etoricoxib Retención de líquidos, incremento de la presión arterial. Reduce el metabolismo de estrógenos. Como el celecoxib, más control insuficiente de la presión arterial, insuficiencia cardiaca. *Más pronunciado en medicamentos altamente potentes y/o de lenta eliminación (todos excepto ibuprofeno.
- 56. 38 Kay Brune Consejos útiles • Los medicamentos señalados en este capítulo permiten un tratamiento exitoso en la mayoría de condiciones de dolor, pero no en todas. • Debe tomarse en cuenta que los prototipos más importantes de los analgésicos no opiáceos son los inhibidores de COX, que comprenden el más amplio catálogo de medicamentos empleados a nivel mundial, porque son administrados también para combatir la fiebre, inflamación y diversos estados de malestar, incluyendo la migraña. En virtud de su manera de actuar, tiene efectos esta- cionarios. En otras palabras, la normalización de la hiperalgesia termina cuando la producción de la prostaglandina E2 se suprime completamente. Incrementar la dosis no incrementará de ninguna manera sus efectos. • La inhibición constante de COX en las paredes vasculares (selectivamente ó no) lleva a un blo- queo constante de la producción del factor vaso- protector de la prostaciclina (PGI2). Este parece ser la causa principal del aumento en la inciden- cia de problemas cardio-vasculares (ataque al corazón, accidentes cerebro-vasculares, ateroscle- rosis), vistos con el uso de los inhibidores COX, incluyendo el acetaminofén (paracetamol). • Aún así, comparando los efectos colaterales no deseados de todos los componentes analgésicos, incluyendo los opiatos, se debe llegar a la conclu- sión de que todos ellos tienen sus problemas. De- berían ser utilizados en casos de dolor grave, pero no para disminuir el malestar diario, sólo en esos casos su uso es significativo y justificable. Referencias (1) Brune K, Hinz B, Otterness I. Aspirina y acetaminofén: ¿deberían ellos estar disponibles sin receta? Curr Rheumatol Rep 2009; 11:36–40. (2) Hinz S, Brune K. ¿Pueden ser evitados los eliminadores de fárma- cos que implican inhibidores de ciclooxigenasa-2? Una súplica para la farmacología humana. Trends Pharmacol Sci 2008:8:391–7. (3) Brune K, Katus AH, Moecks J, Spanuth E, Jaffe COMO, Giannitsis E. Las concentraciones de péptido natriurético tipo B (BNP) predicen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos a partir de medicamentos antiinflamatorios: un juicio piloto. Clin Chem 2008; 54:1149–57. (4) Knabl J, Witschi R, Hösl K, Reinold H, Zeilhofer UB, Ahmadi S, Brock- haus J, Sergejeva M, Hess A, Brune K, Fritschy JM, Rudolph U, Möhler H, Zeilhofer HU. La reversión del dolor patológico por medio de sub- tipos de receptores de GABAA espinales específicos. Naturaleza 2008; 451:330–4. (5) Hinz B, Renner B, Brune K. Introspección de medicamentos: inhi- bidores de la ciclooxigenasa-2, una evaluación crítica. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:552–60. (6) Zeilhofer HU, Brune K. Analgésico: Estrategias que van más allá de la inhibición de la ciclooxigenasa. Trends Pharmacol Sci 2006; 27:467–74. (7) Crofford LJ, Breyer MD, Strand CV, Rushitzka F, Brune K, Farkouh ME, y Simon LS. Efectos cardiovasculares de la inhibición selectiva de ciclo- oxigenasa-2: ¿existe un efecto de clase? El Grupo de estudio internacio- nal de las ciclooxigenasas - 2. J Rheumatol 2006; 33:1403–8. (8) Brune K, Hinz B. El descubrimiento y desarrollo de medicamentos anti- inflamatorios. Artritis RheumatoI 2004; 50:2391–9. (9) Brune K, Hinz B. Inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2: semejan- zas y diferencias. Revista escandinava de RheumatoI 2004; 33:1–6. Tabla 4 Datos farmacoquinéticos de analgésicos no opiáceos, sin COX Medicamento T50 Dosis común Reacciones adversas Antiepilépticos Carbamazepina ~2 días ~0.5 gm b.i.d.1 Diplopía, ataxia (anemia aplástica) Gabapentina ~6 horas ~1 gm b.i.d. Somnolencia, mareos, ataxia, dolor de cabeza, temblores Pregabalinaa ~5 horas ~200 mg t.i.d. Bloqueadores de los receptores NMDA de los canales Na+ Ketamina (race- matos) Rápido,2 , 50 mg al día 0.5 mg/kg/hr Hipersalivación, hipertensión, taquicardia, pesadillas S+-Ketamina Como compuesto racémico. S+-ketamina, doble como activo Bloqueadores de canal de calcio tipo N3 Ziconotide Administración intratecal permanente Disturbios del SNC que van de la náusea al coma, dependiendo de la dosis y distribución de la toxina, y formación de granuloma 1 No existe evidencia de efectos analgésicos relacionados con la neuralgia trigeminal; no hay dosis recomendada disponible para dolor neuropático. 2 La ketamina es altamente lipofílica y se introduce al tejido adiposo (t50, distribución ~20 minutos); requiere atención a la infusión continua (para evitar sobredosis). 3 Sólo en pacientes desesperados si la administración intratecal es posible.
- 57. 39 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Michael Schäfer Capítulo 7 Los opioides en la medicina del dolor Clasificación de los opioides El tratamiento del dolor muy rápidamente alcanza sus límites. Cualquiera que haya sufrido de una herida se- vera, un cólico renal ó de vesícula, un parto, una inter- vención quirúrgica, ó un cáncer invasivo ha tenido esta experiencia terrible y puede haber experimentado el sentimiento calmante del alivio gradual del dolor, una vez que un opiáceo ha sido administrado. En contraste con muchos otros analgésicos, los opioides siguen siendo los más potentes medicamentos analgésicos ca- paces de controlar estados de dolor severo. Este tipo de opioides era conocido en la antigüedad, y el opio, el jugo lechoso y puesto a secar de la flor de amapola, denominada Papaver somniferum, fue cosechado no sólo por su efecto eufórico sino también por su potente efecto analgésico. Originalmente se cultivó en diferen- tes países de Arabia, la planta se introdujo por com- erciantes a otros sitios, como India, China y Europa a principios del siglo XIV. Para ese entonces, el uso del opio para el trat- amiento del dolor tenía varias limitaciones: era una mezcla de al menos 20 alcaloides de opio diferentes (es decir, sustancias aisladas de la planta), con muy dife- rentes modos de actuar. La sobredosis ocurría muy a menudo, con muchos efectos colaterales no deseados incluyendo insuficiencia respiratoria, y, por su uso irreg- ular, los efectos eufóricos resultaban muy rápidamente en adicción. Con el aislamiento de un alcaloide único, de- nominado morfina, a partir del jugo de la flor de ama- pola, realizado por el farmacéutico alemán Friedrich Wilhelm Sertürner (1806) y la introducción de la jer- inga hipodérmica (de cristal) por el cirujano ortopédico francés Charles Pravaz (1844), se hizo posible un mane- jo mucho más sencillo de esta única sustancia opiácea con mínimos efectos colaterales. Actualmente distinguimos diversos opioides de forma natural, como la morfina, la codeína y la noscapi- na derivada de opioides semisintéticos como la hidro- morfona, la oxicodona, la diacetilmorfina (heroína), así como opioides totalmente sintéticos como la nalbufina, la metadona, la pentazocina, el fentanilo, alfentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo. Todas estas sustancias están clasificadas como opioides, incluyendo los pépti- dos opioides endógenos como la endorfina, encefalina y la dinorfina que son péptidos cortos secretados por el sistema nervioso central durante episodios severos de dolor ó estrés, ó de ambos. Receptores opioides y su mecanismo de acción Los opioides ejercen sus efectos a través del enlace a los receptores opioides, mismos que son proteínas complejas introducidas al interior de la membrana ce- lular de las neuronas. Estos receptores para los opioi- des fueron descubiertos en primer lugar, en áreas del
- 58. 40 Michael Schäfer cerebro relacionadas específicamente con el dolor, como el tálamo, el hipotálamo, la espina dorsal y las neuronas sensoriales primarias. Por consiguiente, los opioides producen una potente analgesia cuando son administrados de manera sistemática (p. ej., vía oral, intravenosa, subcutánea, transcutánea ó intramuscu- lar), y espinalmente (p. ej., vía intratecal ó epidural) y periféricamente (p. ej., vía intra-articular ó tópica). Actualmente, son conocidos tres receptores opioides distintos, el μ-, δ-, y κ. Sin embargo, el más relevante es el receptor opioide μ, ya que casi todos los que usaron opioides de forma clínica, lograron sus efectos principalmente a partir de su activación. La estructura tridimensional de los receptores opioi- des dentro de la membrana de las células forma una bolsa en la que dichos opioides se enlazan y subse- cuentemente activan eventos de señalización intrace- lulares que provocan una reducción en la sensibili- dad de las neuronas y por tanto, en la inhibición del dolor. De acuerdo a su habilidad para iniciar estos eventos, los opioides se distinguen como agonistas completos (p. ej., el fentanilo y el sufetanilo), que son muy potentes y requieren de una pequeña ocupación para el receptor para lograr una respuesta máxima, los agonistas parciales (p. ej., la buprenorfina) requi- ere de una mayor ocupación para el receptor, aún para lograr una respuesta mínima y los antagonistas (p. ej., la naloxona y naltrexona) que no efectúan nin- guna respuesta. La mezcla de agonistas y antagonis- tas (p. ej., la pentazocina, nalbufina y el butorfanol) combinan dos tipos de acción: enlazan con el recep- tor κ como agonistas y con el receptor μ como an- tagonistas. Efectos colaterales asociados con el uso de opioides La primera vez que los opioides son administrados, los pacientes con frecuencia reportan efectos colate- rales agudos, como sedación, mareo, náusea y vómito. Sin embargo después de unos días estos síntomas de- saparecen, y no interfieren posteriormente con el uso regular de opioides. Los pacientes deben ser ajustados en su dosis lentamente para encontrar la dosis de opi- oides más efectiva y reducir la severidad de los efec- tos colaterales. Adicionalmente, los tratamientos sin- tomáticos como los antieméticos ayudan a superar las molestias inmediatas. Asimismo, la insuficiencia respi- ratoria puede ser un problema al principio, particular- mente cuando se administran grandes dosis sin lograr una adecuada remisión en la intensidad del dolor. Se recomienda el ajuste de la dosis y las frecuentes evalu- aciones de la intensidad del dolor y la capacidad respi- ratoria. Durante un tratamiento regular y prolongado con opioides, la insuficiencia respiratoria no es usual- mente un problema. El deterioro cognitivo es un tema importante al principio del tratamiento, particular- mente mientras se conduce un automóvil ó se opera maquinaria peligrosa como sierras etc. Sin embargo, los pacientes en un tratamiento regular con opioides, usualmente no presentan estos problemas, pero todos deben ser informados sobre la aparición y el posible tratamiento de estos efectos colaterales, para prevenir que el tratamiento se abandone de manera arbitraria. El estreñimiento es un efecto colateral típico que no disminuye, sino que persiste durante todo el trata- miento. Esto puede llevar a problemas clínicos serios Tabla 1 Listado de los distintos opioides que activan los receptores opioides dentro del sistema nervioso central Opioides alcaloides Opioides semisintéticos Opioides sintéticos Opioides péptidos Morfina Codeína Tebaína Noscapina Papaverina Hidromorfona Oxicodona Diacetilmorfina (heroína) Etorfina Naloxona (antagonista) Naltrexona (antagonista) Nalbufina Levorfanol Butorfanol Pentazocina Metadona Tramadol Meperidina Fentanilo Alfentanilo Sufentanilo Remifentanilo Endorfina Encefalina Dinorfina
- 59. Los opioides en la medicina del dolor 41 como el íleo, el cual deberá tratarse regularmente con laxantes y opioides antagonistas administrados oral- mente (ver más adelante). Sedación La reducción de los rangos de actividad del sistema nervioso central inducidos por opioides desde de una sedación ligera hasta un estado de coma pro- fundo depende del opiáceo empleado, la dosis, la vía de aplicación y la duración del tratamiento. En do- sis clínicas importantes, los opioides no sólo tienen un efecto narcótico puro, sino que también reducen considerablemente la concentración alveolar máxima (CAM) de los anestésicos volátiles utilizados para in- ducir un estado de inconsciencia durante los proced- imientos quirúrgicos. Rigidez muscular Según la velocidad de aplicación y la dosis, los opioides pueden causar rigidez muscular, particularmente en el tronco, abdomen y laringe. Este problema se reconoce primeramente por la deficiencia de una adecuada ven- tilación seguida de hipoxia e hipercarbia. El mecanismo no se entiende totalmente. La dificultad que implique un riesgo para la vida en la ventilación asistida puede tratarse con relajantes musculares (p. ej., 250–100 mg i.v., i.m. de succinilcolina). Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria es un fenómeno común de todos los agonistas opioides μ de uso clínico. Es- tos medicamentos reducen la frecuencia respiratoria, retrasan la exhalación y promueven un ritmo respi- ratorio irregular. Los opioides reducen la capacidad de respuesta para incrementar el dióxido de carbono (CO2 ) elevando el umbral expiratorio final del pCO2 y atenuando la respuesta de ventilación hipóxica. El im- pulso fundamental para la respiración se localiza en los centros respiratorios del tronco encefálico que se com- pone de diferentes grupos de redes neuronales con una alta densidad de receptores opioides μ. El riesgo para la vida del paro respiratorio puede revertirse a través del ajuste con el opiáceo antagonista naloxona i.v. (p. ej., 0.4–0.8–1.2 mg.) Efectos antitusígenos Además de la insuficiencia respiratoria, los opioides suprimen el reflejo de tos, que es terapéuticamente producido por medicamentos antitusivos como la codeína, noscapina y dextrometorfano (p. ej., 5–10–30 mg. de codeína oralmente). El principal efecto antitu- sígeno de los opioides es regulado por receptores opi- oides al interior de la médula. Efectos gastrointestinales Los efectos secundarios de los opioides en el sistema gastrointestinal son ampliamente conocidos. En gen- eral, los opioides provocan náusea y vómito, reducen la movilidad del tracto digestivo, incrementan las con- tracciones circulares, disminuyen la secreción de mu- cosidad gastrointestinal y aumentan la absorción de fluidos, que finalmente resulta en estreñimiento. Au- nado a lo anterior, estos efectos incluyen ligeros espas- mos musculares de la vesícula biliar, tracto biliar y en la vejiga, resultando en un incremento en la presión y retención de la bilis ó retención urinaria. Estos efectos gastrointestinales se deben principalmente a la par- ticipación de los receptores opioides periféricos en la submucosa mesentérica y del plexo y se debe en menor grado a los receptores opioides centrales. Por tanto, el ajuste de metilnaltrexona (100–150–300 mg ad- ministrados vía oral), el cual no penetra en el sistema nervioso central, atenúa exitosamente el estreñimien- to inducido por los opioides. La práctica más común consiste en la administración paralela de laxantes tales como la lactulosa (3 x 10 mg a 3 x 40 mg/diariamente vía oral), que resulta obligatoria durante el uso crónico de opioides. Prurito El prurito (comezón) inducido comúnmente por el uso de opioides ocurre después de la administración sistémica y más comúnmente después de la adminis- tración por vía intratecal ó epidural de opioides. Aún cuando el prurito puede ocasionarse por la liberación generalizada de histamina después de la aplicación de morfina, también es provocado por el fentanilo, un pobre liberador de histamina. El mecanismo principal está pensado para ser centralmente mediado en esa inhibición del dolor que puede desenmascarar la ac- tividad fundamental de las neuronas pruritorecepto- ras. Los opioides que inducen el prurito pueden aten- uarse exitosamente con la aplicación de naltrexona (6 mg vía oral) ó con menor impacto en el efecto anal- gésico por la mezcla de agonistas como la nalbufina (p. ej., 4 mg i.v.).
- 60. 42 Michael Schäfer Vías de administración de los opioides Vía oral La mayoría de los opioides son fácilmente absorbidos en el tracto digestivo con una biodisponibilidad del 35% (p. ej., morfina) al 80% (p. ej., oxicodona) entrando en la circulación sanguínea. Sin embargo, experimentan un alto grado (40–80%) de inmediato metabolismo de primer paso en el hígado, donde las cadenas de ácido glucurónico inactivan al medicamento y lo preparan para la excreción a través de la orina. Las excepcio- nes son los metabolitos de la morfina, p. ej., la morfina 6 glucuronida, que es un analgésico por sí misma, ó la morfina 3 glucuronida, que es neurotóxica y puede acu- mularse durante una insuficiencia renal así como causar serios efectos colaterales como insuficiencia respira- toria ó neurotoxicidad. Los opioides orales están dis- ponibles comúnmente en dos formulaciones galénicas, una fórmula de liberación inmediata (inicio: dentro de 30 minutos, duración: 4–6 horas) y una fórmula de lib- eración prolongada (inicio: 30–60 minutos, duración: 8–12 horas). Existe evidencia preliminar para diferen- cias étnicas p. ej., entre sujetos caucásicos y africanos, con respecto al metabolismo hepático de los opioides, p. ej., los opioides ejercen una mayor duración de sus efec- tos en sujetos africanos. Lo anterior puede deberse en parte, a los subtipos genéticos específicos de la enzima hepática citocromo P 450 y en parte a los hábitos y es- tilo de vida de los pacientes. Vía intravenosa, intramuscular y/o subcutánea Estas diferentes formas de aplicación parenteral de los opioides persiguen el mismo objetivo: una forma con- veniente y confiable de aplicación, una rápida activación del efecto analgésico y omitir el metabolismo hepático. Mientras la aplicación intravenosa proporciona inmedi- ata retroalimentación respecto del efecto analgésico, las vías intramuscular y subcutánea presentan cierta de- mora (de 15 a 20 minutos) y deben administrarse en un horario fijo para evitar amplias fluctuaciones en las con- centraciones de plasma. La rápida elevación en la con- centración del opiáceo en el plasma con la aplicación parenteral comparada con la enteral permite un mejor y más directo control de los efectos del opiáceo; sin em- bargo, incrementa el riesgo de una repentina sobredosis con sedación, insuficiencia respiratoria, hipotensión y paro cardiaco. Después de la aplicación parenteral, una primera fase de la distribución del opiáceo entra en el sistema nervioso central, pero también en otros tejidos como la grasa y los músculos, es seguida por una segun- da fase más lenta de redistribución de la grasa y los mús- culos hacia la circulación con posibilidad de que algunos efectos del opiáceo vuelvan a presentarse. Este fenómeno es particularmente importante cuando se lleva a cabo una administración reiterada del opiáceo. Vía sublingual/nasal Sólo las sustancias altamente lipofílicas como el fent- anilo y la buprenorfina pueden administrarse por estas vías, porque penetran fácilmente en la mucosa y son absorbidas por el torrente sanguíneo. El tiempo de ac- tivación de la analgesia es rápido con el fentanilo (0.05 a 0.3 mg; 5 minutos) pero más lento con la buprenorfina (0.2 a 0.4 mg; 30 a 60 minutos). No obstante, la duración del efecto analgésico es mayor con la buprenorfina (de 6 a 8 horas) que con el fentanilo (de 15 a 45 minutos). Similar a las otras aplicaciones parenterales, no existe un metabolismo hepático de primer paso. Vía intratecal/epidural Los opioides administrados por vía intratecal ó epidu- ral penetran en las estructuras del sistema nervioso cen- tral dependiendo de otras propiedades químicas: menos ionizados, p. ej., los compuestos más lipofílicos tales como el sufentanilo, fentanilo ó alfentanilo penetran Tabla 2 Dosis equianalgésicas en diferentes rutas de administración de opioides Medicamento Dosis (mg) Factor de conver- sión Morfina, oral 30 1 Morfina, i.v., i.m., s.c. 10 0.3 Morfina, epidural 3 0.1 Morfina, intratecal 0.3 0.01 Oxicodona, oral 20 1.5 Hidromorfona, oral 8 3.75 Metadona, oral 10 0.3 Tramadol, oral 150 0.2 Tramadol, i.v. 100 0.1 Meperidina, i.v. 75 0.13 Fentanilo, i.v. 0.1 100 Sufentanilo, i.v. 0.01 1000 Buprenorfina, s.l. 0.3 100
- 61. Los opioides en la medicina del dolor 43 mucho más fácilmente (800 veces) que los más ioniza- dos, p. ej., los compuestos hidrófilos como la morfina. Mientras los opioides lipofílicos son tomados rápidam- ente, no sólo por el tejido neuronal, sino también por la grasa epidural y vasos, un monto sustancial de morfina queda en el fluido cerebro espinal por un período pro- longado de tiempo (de 12–24 horas) y es transportada por el flujo rostral hasta los centros respiratorios alo- jados del mesencéfalo, retardando una insuficiencia respiratoria. Los efectos de los opioides al interior del sistema nervioso central son eliminados por su redis- tribución en el torrente sanguíneo y no por su metabo- lismo, el cual es insignificante. Las dosis de morfina epi- dural, por ejemplo, son una dosis inicial de 1.0–3.0 mg y dosis cada 24 horas de 3.0–10 mg; y para la morfina intratecal una dosis inicial de 0.1–0.3 mg y dosis cada 24 horas de 0.3–1.0–5.0 mg. Morfina La morfina, un fuerte opiáceo agonista μ que es reco- mendado en el paso 3 de la escala de la OMS, es em- pleada comúnmente como referencia para todos los demás opioides. Esta escala puede ser aplicada por to- das las vías de administración. Los metabolitos activos de la morfina, denominados morfina 6 glucuronida y morfina 3 glucuronida pueden incrementar los efectos colaterales como insuficiencia respiratoria y neurotoxi- cidad (síndrome de excitación: hiperalgesia, mioclo- nia, epilepsia), particularmente cuando la acumulación ocurre debido a un deterioro de la función renal. Sus principales indicaciones de uso para dolor postoperato- rio y maligno crónico; sin embargo, también se utiliza para otras condiciones severas de dolor (p. ej., cólico y angina de pecho). En episodios de dolor agudo, la mor- fina puede ser rápidamente ajustada para un óptimo alivio del dolor por vía parenteral (p. ej., dosis iniciales i.v. de 2.5–5 mg de morfina), sobre la cual, la concen- tración de la morfina en el plasma debe mantenerse constante mediante administraciones subsecuentes en intervalos de tiempo regulares y medidos (p. ej., 6–12 mg de i.v. morfina por hora). En condiciones de dolor crónico, las dosis diarias de morfina deben adminis- trarse en fórmula de liberación extendida y el avance del dolor es tratado más eficazmente con la administración de una quinta parte de la morfina aplicada diariamente en una fórmula de liberación inmediata. Se recomien- da el monitoreo regular de la intensidad del dolor y del consumo de morfina. Oxicodona La oxicodona es un fuerte opiáceo agonista μ de admin- istración oral perteneciente al paso 3 de la escala de la OMS, con 1.5 veces la potencia analgésica de la morfina. La oxicodona tiene una alta biodisponibilidad oral del 60–80%. Es metabolizado en múltiples pasos para los diferentes metabolitos, de los cuales la oximorfona es el más activo y 8 veces más potente que la morfina. La oxi- codona tiene un perfil terapéutico similar a la morfina, sin embargo, únicamente está disponible en fórmula oral de liberación prolongada (en tabletas de 10–80 mg). Toda vez que estas tabletas tienen una dosis relativa- mente alta, pueden ser pulverizadas y disueltas en una solución acuosa, misma que ha sido mal empleada por los adictos, dado sus efectos eufóricos. Hidromorfona La hidromorfona es un opiáceo agonista μ perteneci- ente al paso 3 de la escala de la OMS, con 4 a 5 veces la potencia analgésica de la morfina. Después de su administración oral (dosis única de 4 mg), el inicio de la analgesia ocurre después de 30 minutos y dura hasta 4–6 horas. Debido a su alta solubilidad en agua, está disponible tanto en formulación oral como par- enteral (2 mg/1 ampolleta) que puede ser aplicada i.v., i.m., ó s.c. La hidromorfona es extensamente metab- olizada en el hígado, con un metabolismo de aproxi- madamente el 60% de la dosis oral. El metabolito hidromorfona-3-glucurónido puede causar efectos neurotóxicos (síndrome de excitación: hiperalgesia, mioclono, epilepsia), similares a los provocados por la morfina-3-glucurónido. Metadona La metadona es un opiáceo receptor agonista μ, con 0.3 veces la potencia analgésica de la morfina. Adicional- mente a su actividad de opiáceo receptor, también es un antagonista del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA), el cual puede ser benéfico en estados crónicos de dolor en los cuales el receptor NMDA parece ser responsable de la hipersensibilidad persistente al dolor. La meta- dona es un medicamento lipofílico con una buena pen- etración en el SNC y alta biodisponibilidad (40–80%). Existe en fórmula oral (tabletas de 5–40 mg) y paren- teral (levometadona, de 5 mg/ml). La metadona es me- tabolizada con metabolitos no activos por múltiples y
- 62. 44 Michael Schäfer diferentes enzimas del hígado de maneras muy diver- sas, lo que explica la amplia variación en su vida media (hasta 150 horas), y hace difícil la dosis regular para los pacientes. En general, el alivio del dolor se obtiene me- jor con dosis de metadona que son el 10% de las dosis equianalgésicas calculadas de opioides convencionales. La excreción tiene lugar casi en su totalidad a través de las heces fecales, lo cual representa una buena opción para pacientes con deficiencia renal. La metadona tiene una baja propensión mucho menor de efectos eufóricos y por lo tanto es usada en programas de mantenimiento para adictos a las drogas. Adicionalmente, hay una in- completa tolerancia cruzada a otros opioides. Desafor- tunadamente, la metadona tiene el potencial de iniciar el Torsade de Pointes, una arritmia potencialmente fatal causada por un intervalo QT prolongado en el ECG. Tramadol El tramadol, es un opiáceo débil perteneciente al paso 2 de la escala de la OMS. El tramadol en sí, se une a los inhibidores selectivos de serotonina y norepinefrina, lo que aumenta las concentraciones locales de serotonina y norepinefrina, que resulta subsecuentemente en la in- hibición del dolor. Adicionalmente, uno de sus metabo- litos (M1) se une al receptor opiáceo μ, lo que provoca analgesia adicional. El tramadol tiene una alta biodis- ponibilidad del 60% y 0.2 veces la potencia analgésica de la morfina. Debido a que este opiáceo depende del componente M1 del metabolismo hepático, las variacio- nes genéticas pueden diferenciarse muy poco de los me- tabolizadores extensivos, de ahí las respectivas diferen- cias en los efectos analgésicos. El tramadol se encuentra en formulación oral (tabletas de 50–100–150–200 mg) y parenteral (50–100 mg). Como con todos los opioi- des, la insuficiencia renal y hepática puede llevar a una acumulación del medicamento con un incremento del riesgo de una deficiencia respiratoria. Debido a las inter- acciones potenciales, el tramadol no debe ser adminis- trado junto con inhibidores de monoamino oxidasa, ya que la combinación puede provocar severa insuficien- cia respiratoria, hiperpirexia, estimulación del sistema nervioso central, delirio y convulsiones. Meperidina La meperidina, un débil agonista opiáceo μ, pertenece al paso 2 de la escala de la OMS, con 0.13 veces la poten- cia analgésica de la morfina y significantes propiedades anticolinérgicas y de anestésico local. La meperidina es más comúnmente usada postoperatoriamente, ya que aparte de tener efectos analgésicos, también reduce los escalofríos. La meperidina se encuentra en formu- lación oral (solución de 50 mg/ml) y parenteral (50–100 mg/2 ml). Es metabolizado en el hígado mediante la normepiredina con una vida media de 15–30 horas y tiene significantes propiedades neurotóxicas. La me- peridina no debe administrarse a pacientes que estén siendo tratados con inhibidores de monoamino oxidasa (IMAOs), ya que la combinación puede provocar una se- vera insuficiencia respiratoria, hiperpirexia, estimulación del sistema nervioso central, delirio y convulsiones. Fentanilo El fentanilo es un fuerte opiáceo agonista μ, perteneci- ente al paso 3 de la escala de la OMS con 80–100 veces la potencia analgésica de la morfina. El fentanilo se en- cuentra principalmente en formulación parenteral (0.1 mg/2 ml); sin embargo, algunas veces es usada por vía sublingual. En los países industrializados, el sistema de aplicación transdérmica es ampliamente usado, pero de- bido a su alto costo y los atrasos en el sistema de entrega con riesgos adicionales (deficiencia respiratoria tardía), se utiliza únicamente en casos muy especiales. El fent- anilo es metabolizado en el hígado para desactivar me- tabolitos. Su rápido efecto, alta potencia y corta dura- ción son una ventaja en la evaluación y control del dolor perioperatorio. No obstante, su uso incorrecto puede provocar grandes fluctuaciones en la concentración de plasma e incrementar el riesgo de dependencia psi- cológica y adicción. Es importante destacar que su ad- ministración reiterada puede provocar acumulación del medicamento debido a la redistribución de la grasa y el tejido muscular en la circulación, incrementando el ries- go de deficiencia respiratoria. Sufentanilo El sufentanilo es un muy fuerte agonista opiáceo μ, con 800–1,000 veces la potencia analgésica de la morfina, está exclusivamente disponible en formulación paren- teral (0.25 mg/5 ml) y puede administrarse i.v. (bolos de 10–100 μg) como también epiduralmente (inicialmente: 5–10 μg, bolos constantes: 0.5 a 1 μg). Debido a su muy alta potencia, es principalmente empleado intraopera- tivamente. En comparación con el fentanilo, es mucho menos propenso a la acumulación de medicamento, por
- 63. Los opioides en la medicina del dolor 45 su baja distribución en el tejido, bajo enlace a las proteí- nas y una alta tasa de metabolización hepática para los metabolitos inactivos. Buprenorfina La buprenorfina pertenece a los agonistas/antagonistas opioides mixtos que se enlazan a los receptores opioides μ y κ Usualmente tienen un inicio lento (45–90 minu- tos), un efecto retardado máximo (3 horas) y una acción duradera (8–10 horas). La buprenorfina está disponible en formulaciones sublingual (s.l.) (cápsulas de 0.2–0.4 mg) y parenteral (dosis de 0.3 mg/ml). Sus metabolitos están inactivos y son eliminados principalmente a través del conducto biliar. La biodisponibilidad oral es del 20– 30% y la sublingual es del 30–60%. Para dolor agudo, se aplican 0.2–0.4 mg s.l. ó 0.15 mg i.v. cada 4–6 horas. Por su acción duradera y estable, la buprenorfina se usa en terapias de sustitución para adictos a las drogas (4–32 mg/diariamente). Similar al fentanilo, existe un sistema de aplicación transdérmica. Los efectos de insuficiencia respiratoria de la buprenorfina son revertidos única- mente con dosis relativamente grandes y repetidas de naloxona (2–4 mg). Naloxona / naltrexona Ambas sustancias son los clásicos receptores opioides antagonistas con una preferencia por los receptores opioides μ. La naloxona está disponible únicamente en formulación parenteral (0.4 mg/1 ml) y tiene un inicio rápido (dentro de los primeros 5 minutos) y una corta duración (30–60–90 minutos). Se usa comúnmente pre- operativamente para tratar la sobredosis de opioides y necesita ser ajustada y administrada de manera repetida bajo supervisión constante. La naltrexona sólo está dis- ponible en formulación oral (tabletas de 50 mg) con un inicio retardado (dentro de los primeros 60 minutos) y una larga duración (de 12–24 horas). La naltrexona es principalmente usada en tratamientos de dependencia del alcohol y drogas. Ambas sustancias pueden preci- pitar episodios agudos de síndrome de abstinencia que ponen en riesgo la vida cuando no se utilizan de forma adecuada, p. ej., hiperexcitabilidad, delirio, alucinacio- nes, hiperalgesia, hipertensión, taquicardia, arritmia y aumento de sudoración. Consejos útiles • Aunque los opioides han estado disponibles du- rante casi 200 años, siguen siendo pilares fun- damentales en el manejo del dolor. Mientras los opioides son efectivos en la mayoría de pacientes postoperatorios y de cáncer y en algunos paci- entes con dolor neuropático, la mayoría de otros dolores no cancerosos difícilmente responden al tratamiento con opioides. • Mientras los opioides son considerados con mucho prejuicio por sus efectos colaterales y po- tencial abuso, la práctica y la investigación clínica han demostrado en las últimas décadas que el uso de opioides en tratamientos cortos y largos pueden ser concluidos de manera segura. No ex- iste evidencia acerca de indicación diferencial de la disponibilidad de opioides. En consecuencia, la disponibilidad, los costos y la experiencia per- sonal deben ser principios rectores en la elección de un opiáceo. • Toda vez que no existe toxicidad orgánica, en oposición a la mayoría de las drogas empleadas en la medicina, aún en altas dosis y con un trata- miento de larga duración y porque algunos efec- tos colaterales importantes disminuyen con el tiempo y otros efectos colaterales potencialmente dañinos pueden evitarse con su uso correcto, pu- ede ser que los opioides representen el pilar fun- damental para el manejo del dolor para la may- oría de nuestros pacientes en el futuro inmediato. Referencias (1) Kaszor A, Matosiuk D. Ligandos de los receptores opioides no pépti- dos—avances recientes. Parte I: Agonistas. Curr Med Chem 2002; 9:1567. (2) Kurz A, Sessler DI. Disfunción intestinal inducida por opioides. Medi- camentos 2003; 63:649–71. (3) Massotte D, Kieffer BL. Una base molecular para la acción de los opioi- des. Essays Biochern 1998; 33:65–77. (4) Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Farmacología de los opioides. Médico del dolor 2008; 11:S133–53. (5) Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, Kress HG, Langford R, Likar R, Raffa RB, Sacerdote P. Opioides y el manejo del dolor crónico y severo en la tercera edad: declaración consensual de un panel internacional de expertos enfocados en los seis opioides clíni- camente más empleados en el paso 3 de la escala usada por la Orga- nización Mundial de la Salud (buprenorfina, fentanilo, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona). Dolor Pract 2008; 8:287–313.
- 65. 47 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Lukas Radbruch y Julia Downing Capítulo 8 Principios del cuidado paliativo ¿Qué es el cuidado paliativo? El cuidado paliativo es un enfoque que mejora la cali- dad de vida de los pacientes y sus familias enfrentando la problemática asociada a enfermedades potencialmente mortales, a través de la prevención y el alivio del suf- rimiento mediante la identificación temprana, la evalu- ación impecable y el tratamiento del dolor y otros prob- lemas físicos, psicosociales y espirituales. Esta definición ampliamente aceptada de la Organización Mundial de la Salud del 2002 incluye algunos cambios importantes re- specto de una definición anterior proporcionada por la misma OMS en 1990. La definición explica y refuerza el enfoque holístico, mismo que no cubre exclusivamente los síntomas físicos, sino que se extiende a otras dimen- siones y objetivos de cuidado para pacientes que sufren con su enfermedad, con su historia personal y con su condición actual y contexto social. La OMS aporta una definición similar para el cuidado paliativo para los niños, es decir, el cuidado total del cuerpo del menor, mente y espíritu e incluye también brindar apoyo a su familia. El cuidado paliati- vo inicia cuando la enfermedad es diagnosticada y con- tinúa independientemente de que el niño reciba ó no el tratamiento dirigido a la enfermedad. Los profesionales de la salud deben evaluar y aliviar los trastornos físicos, psicológicos y sociales del menor. Un cuidado paliativo efectivo para el menor requiere de un amplio enfoque multidisciplinario que incluya a la familia y haga uso de los recursos disponibles en su comunidad; puede ser implementado exitosamente aún si los recursos son lim- itados. El cuidado paliativo puede ser proporcionado en instituciones de tercer nivel, en centros comunitarios de salud y en cualquier lugar que los menores consideren como su hogar. ¿Cuáles son los principios del cuidado paliativo? El cuidado paliativo es una filosofía de cuidado que se aplica desde el diagnóstico (o de antemano si procede) hasta antes de la muerte e incluso en el cuidado del duelo para la familia. Generalmente el cuidado paliati- vo es visto como enfocado únicamente al término de la vida, si bien esto representa un aspecto importante del cuidado paliativo, es sólo un componente en la continu- ación del cuidado que debe proporcionarse. El cuidado paliativo se concentra en las necesidades del paciente, sus familiares y el personal encargado de su cuidado. Es la disposición de cuidado holístico con el paciente en donde se le atiende y depende de las actitudes, experi- encia y entendimiento. Es una filosofía que puede ser aplicada en cualquier parte a través de un rango de ha- bilidades, circunstancias y cuadros clínicos. La OMS ha expuesto diversos principios que apuntalan la provisión del cuidado paliativo, incluyendo la declaración de que el cuidado paliativo: • Proporciona alivio del dolor y otros síntomas;
- 66. 48 Lukas Radbruch y Julia Downing • Afirma la vida y reconoce a la muerte como un proceso normal; • No pretende apresurar ni posponer la muerte; • Integra los aspectos psicológicos y espirituales a la atención del paciente; • Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los pa- cientes a vivir de la manera más activa hasta su muerte; • Ofrece un sistema de apoyo para ayudar a la fa- milia a enfrentar la enfermedad del paciente y su propio duelo; • Emplea un enfoque de equipo para acercarse a las necesidades de los pacientes y sus familias, in- cluyendo el consejo durante el duelo de ser nec- esario; • Aumenta la calidad de vida y puede ser también una influencia positiva durante la enfermedad; • Es aplicable en etapas tempranas de la enferme- dad, en conjunto con otras terapias que intentan prolongar la vida, como quimioterapia, radiación ó terapia antiretroviral e incluye aquellas inves- tigaciones necesarias para entender y manejar las complicaciones clínicas que se presenten. ¿Cómo se proporciona el cuidado paliativo? El cuidado paliativo puede ser proporcionado, a través de una gran variedad de circunstancias y modelos, in- cluyendo el cuidado en el domicilio, en instalaciones hospitalarias, en internamiento y de forma ambulatoria. El cuidado puede ser proporcionado por especialistas así como por médicos generales, pero debe ser, en lo posible, integrado en instituciones de salud estableci- das. El concepto de cuidado paliativo debe ser adaptado para reflejar las tradiciones, creencias y culturas lo- cales, mismas que varían de comunidad en comunidad y de país a país. El cuidado paliativo es holístico y comprensivo, e idealmente debería ser proporcionado por un equipo multidisciplinario de profesionales del cuidado, traba- jando muy cercanamente y definiendo los objetivos del tratamiento y los planes de cuidado de manera conjunta con el paciente y su familia. En muchos países pobres, el equipo multidisciplinario de cuidado incluye traba- jadores comunitarios y curanderos tradicionales así como enfermeras, doctores y otros profesionales de la salud. Las enfermeras tienen un papel fundamental en el aporte de cuidados paliativos debido a su disponibilidad en ambientes de bajos recursos y generalmente son las coordinadoras del equipo multidisciplinario. El profe- sional de la salud puede trabajar por su cuenta con poco apoyo de otros actores, particularmente en ambientes rurales. Los trabajadores comunitarios y los voluntarios pueden ofrecer apoyo a los trabajadores del sector salud y han sido entrenados con buen efecto para apoyarlos con el cuidado médico más básico. En muchas comuni- dades con recursos limitados, los trabajadores comuni- tarios y los voluntarios son indispensables para proveer los cuidados paliativos y en particular con respecto al apoyo social para los pacientes. No obstante, existen situaciones específicas donde se requiere apoyo profesional de colegas ó de un equipo. La toma ética de decisiones en situaciones com- plejas, es desagradable para los pacientes y sus familias, ó en sistemas familiares con conflictos complejos que pueden detonar una necesidad de ese apoyo. Para los profesionales de la salud que trabajan por su cuenta, es muy útil identificar a los elementos ó equipo de apoyo de los cuales puedan echar mano si es necesario, para discutir problemas, compartir responsabilidades ó tener apoyo emocional. Este apoyo puede permitirles contin- uar con su trabajo en beneficio de los pacientes. Caso clínico Grace es una viuda de 43 años. Su esposo murió de “cau- sas desconocidas” hace 4 años, y ella ha criado a sus hi- jos de 12 y 14 años por su propia cuenta desde entonces. Hace un año se dio cuenta que presentaba dolor al ori- nar y sus períodos se habían vuelto irregulares con san- grados a la mitad de su ciclo. No buscó ayuda médica inicialmente porque pensaba que estos síntomas forma- ban parte del envejecimiento y culturalmente no era apropiado discutir estos problemas con nadie. Seis me- ses después acudió a un sanador tradicional y, al no re- sponder al tratamiento, eventualmente visitó su centro de salud local dado que el dolor se estaba agudizando; experimentaba sangrados hasta el punto de no poder mantenerse limpia y libre de olor. Posterior a su exami- nación en el centro de salud, fue canalizada al hospi- tal local desde donde fue referida al centro nacional de cáncer, en donde se le diagnosticó un tumor cervical fun- giforme. El diagnóstico inicial fue un carcinoma cervical en etapa IV, que se había extendido a los ganglios linfáti- cos, la pelvis y el hígado. Una intervención quirúrgica no era una opción viable y la quimioterapia no estaba disponible, así que le fueron administradas 5 sesiones de
- 67. Principios del cuidado paliativo 49 radioterapia paliativa para intentar reducir el dolor y el sangrado. Había perdido peso durante los últimos seis meses y sufría fatiga. Mientras era una paciente ambu- latoria en la unidad de oncología fue examinada por el equipo local de cuidados paliativos debido al dolor tan severo que se presentaba en la pelvis y la espalda baja. El manejo del dolor incluyó radioterapia de bajo rango y fue medicada con 5 mg de morfina oral cada 4 horas. Esta dosis fue incrementándose gradualmente a 35 mg de morfina oral cada 4 horas con una dosis de emergen- cia prescrita según sea necesaria. Este cuadro fue combi- nado con 12.5 mg de amitriptilina por la noche para el dolor neuropático y resultó en un alivio significativo del dolor. También le fue prescrito un antiemético para las náuseas y un laxante para prevenir el estreñimiento pro- vocado por la morfina y suavizar las heces para reducir las incomodidades provocadas por las lesiones fungi- formes derivadas de las evacuaciones. Con la radiotera- pia, combinada con un régimen de limpieza, así como el empleo de metronidazol tópico, el olor desapareció y ella logró sentirse mejor. La unidad nacional de cáncer fue establecida en la ciudad capital, a más de 250 kilómetros de su pueblo y una vez que su dolor fue controlado y la radioterapia concluyó, ella quiso regresar a casa. Además de estar cerca de sus hijos, no podía pagar los gastos generados por estar hospitalizada y estaba preocupada de que sus hijos no tuvieran los cuidados necesarios por parte de su anciana suegra. Ella estaba al tanto del diagnóstico de cáncer y los médicos estaban preocupados de que pudiera tener una condición fundamental de VIH, par- ticularmente porque su esposo había muerto de “causas desconocidas”. Sin embargo ella estaba renuente a tomar la prueba de VIH debido al estigma que podía sufrir si el resultado era positivo y debido al grado tan avanzado de su enfermedad, ser diagnosticado con VIH podría alter- ar el curso del tratamiento. Estaba preocupada por el fu- turo de sus dos hijos menores de 12 y 14 años, además de la preocupación de si su suegra sería capaz de apoyar- los si ella fallecía. Estos problemas fueron abordados en repetidas charlas con Grace acerca de la salud de sus hi- jos, mismos que parecían estar bien de salud. Grace fue canalizada al centro de cuidado local en su pueblo y fue aconsejada sobre como continuar teniendo acceso a la morfina oral para el control del dolor y fue dada de alta del hospital 10 días después. Fue apoyada por el equi- po de cuidados paliativos local, la comunidad y líderes espirituales en su hogar hasta que falleció 5 semanas después con sus síntomas bajo control y habiendo hecho los arreglos necesarios para el cuidado de sus hijos. Este caso clínico enfatiza el significado de los cuidados paliativos. Se trata del manejo del dolor y de otros síntomas, pero también es sobre problemas psi- cológicos, sociales y espirituales. Es acerca de la coor- dinación y la continuación del cuidado en diferentes condiciones y a lo largo de la trayectoria de la enferme- dad. Se trata de trabajo interdisciplinario y multiseccio- nal involucrando un equipo de diferentes especialistas de la salud, así como servicios voluntarios incluyendo cuidadores en su papel como compañeros de equipo así como miembros de la familia que requieren de cuidado y apoyo. ¿Qué importancia tiene la evaluación del paciente? Una evaluación inicial exhaustiva antes del inicio de las intervenciones de cuidado paliativo así como un segui- miento regular de las evaluaciones son fundamentales para garantizar un adecuado alivio de los síntomas y los trastornos y para adaptar el tratamiento a cada pa- ciente individual. La evaluación inicial debe describir las necesidades del paciente y formar los cimientos no solamente para un régimen de medicamentos, sino tam- bién para un plan de cuidados paliativos adecuado para las necesidades individuales, el contexto y la situación particular del paciente. También es importante tratar de evaluar la causa de cualquier dolor ó síntoma que el in- dividuo pueda experimentar y si la causa es tratable, p. ej., una infección oportunista, entonces resulta impor- tante tratar la causa así como manejar los síntomas. ¿Qué debe hacerse en una evaluación básica? La evaluación básica debe incluir un mínimo conjunto de información expresado por el médico para ayudar a proveer información sobre el contexto del cuidado, p. ej., edad, sexo, enfermedad fundamental, medidas para el cuidado, terapias aplicadas (tanto médicas como tradicionales y complementarias) y tratamientos previ- os. La descripción de las medidas para el cuidado deben incluir el domicilio del paciente, la persona que provee cuidados, cuántas personas hay en casa y un panorama general de los recursos tanto financieros como emo- cionales y las necesidades del paciente y su familia. Un sociograma puede ofrecer un rápido panorama de las
- 68. 50 Lukas Radbruch y Julia Downing relaciones familiares y eventos importantes en la familia incluyendo un historial sobre enfermedades. Junto con la información sobre el contexto del cuidado, la evaluación inicial no debe restringirse a los síntomas físicos, sino que debe incluir varias dimensio- nes: deficiencias y recursos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Muchos síntomas como el dolor, la disnea (dificultad para respirar), náusea ó fatiga dependen de sensaciones subjetivas más que de parámetros objetivos medibles, por lo que es preferible el autoanálisis inicial del paciente. Este autoanálisis puede llevarse a cabo con una lista corta de síntomas, tal como en la escala del Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS por sus siglas en inglés), el cual utiliza escalas numéri- cas de clasificación (EN) ó escalas visuales analógicas (EVA) para analizar la intensidad de los síntomas más importantes. La escala de resultados de cuidado paliati- vo (POS por sus siglas en inglés) es un instrumento más integral que trata de incluir todas las dimensiones del cuidado en 12 preguntas. Una versión africana se ha de- sarrollado y ha sido usada con buenos efectos en condi- ciones de bajos recursos. Sin embargo, muchos pacien- tes con enfermedades avanzadas y con funciones físicas y cognitivas en declive no son capaces de completar in- strumentos de autoanálisis. El análisis realizado por los cuidadores ó equipo médico es usualmente un sustituto de los autoanálisis de los pacientes y deben ser imple- mentados para dichos pacientes. El análisis para detectar problemas en cuestio- nes psicológicas, espirituales y sociales puede ser más complejo, con herramientas disponibles limitadas para ayudar al profesional de la salud. No obstante, her- ramientas sencillas pueden ser empleadas para este objetivo, como el FICA (Fe, Importancia/Influencia, Comunidad y Enfoque sobre la vida espiritual), para analizar necesidades espirituales. El estado funcional es un parámetro impor- tante porque predice necesidades. También se utiliza para evaluar y monitorear servicios descritos por la po- blación objetivo. La puntuación propuesta por el Grupo Cooperativo Oncológico del Este (ECOG) es una escala fácil de cuatro pasos, la cual es implementada en los re- sultados de cuidado paliativo (POS) (Fig. 2). ¿Qué evaluaciones de seguimiento son necesarias para reevaluar? La evaluación es un proceso continuo y aún después de iniciado el tratamiento, una reevaluación regular es muy importante. La eficacia de cualquier tratamiento para aliviar síntomas tiene que ser monitoreada y el trata- miento, incluyendo el régimen de medicamentos, tiene que ser adaptado de acuerdo a su efecto. Después de la fase inicial, con un alivio estable de los síntomas, una re- evaluación regular debe llevarse a cabo mientras el de- terioro de la enfermedad fundamental sea una expecta- tiva. Los pacientes con cáncer ó VIH/SIDA que reciben cuidados paliativos deben ser evaluados semanalmente ó al menos mensualmente si la situación es estable, por parte de un profesional de la salud. El seguimiento de las evaluaciones puede ser breve, pero debe incluir una lista corta de síntomas para monitorear la posible apar- ición de nuevos síntomas. El tratamiento para nuevos síntomas y problemas debe iniciarse. Los resultados de cuidado paliativo (POS) pueden utilizarse en una base regular para evaluar el estado del paciente y las terapias en curso deben ser reevaluadas regularmente para veri- ficar si efectivamente son las indicadas ó requieren una reducción en las dosis ó si es recomendable abandonar el tratamiento. Sin embargo, debe tomarse en cuenta 1. Matrimonio 1974 Melanoma maligno 18 años de edad Mujer Hombre Paciente Fallecido Fig. 1. Sociograma del entorno familiar de una mujer con mela- noma maligno. 0 = Totalmente activo, capaz de continuar cualquier desempeño previo a la enfermedad sin restricción. 1 = Restringido en actividades físicamente agotadoras pero am- bulatorias y capaces de llevar a cabo trabajo ligero, p. ej., trabajo ligero en casa y oficina. 2 = Ambulatorio y capaz de autocuidado pero incapaz de llevar a cabo ninguna actividad laboral. Más del 50% de las horas activas. 3 = Capaz de autocuidado limitado, confinado a una cama ó silla más del 50% de las horas activas. 4 = Completamente incapacitado. No puede llevar a cabo ningún autocuidado. Totalmente confinado a una cama ó silla. Fig. 2. Escala del Grupo Cooperativo Oncológico del Este (ECOG).
- 69. Principios del cuidado paliativo 51 que la mayoría de los medicamentos para el alivio del dolor, disnea y otros síntomas deben continuar hasta la muerte. El tratamiento sintomático puede ser discon- tinuado si el tratamiento de una causa fundamental del síntoma es posible (p. ej., una infección oportunista en pacientes con VIH-SIDA). Posteriormente a la muerte del paciente, una evaluación sobre la eficacia global de los cuidados pali- ativos aplicados es útil para efectos de aseguramiento de calidad. La forma más fácil es solicitar a los cuidadores y miembros de la familia una evaluación global del cui- dado brindado al paciente a las pocas semanas ó meses posteriores a su muerte, usando una simple escala cat- egórica (satisfacción global con el cuidado: muy insat- isfecho, insatisfecho, ni insatisfecho ni satisfecho, satis- fecho ó muy satisfecho). Alivio de los síntomas ¿Por qué el alivio de los síntomas es tan importante? El manejo del dolor y otros síntomas es una parte esen- cial del cuidado paliativo. Con el progreso de la enfer- medad fundamental, muchos pacientes sufren síntomas físicos y psicológicos. El cáncer, VIH/SIDA y otras in- fecciones crónicas tales como la tuberculosis pueden re- sultar en una proliferación de síntomas con deterioros severos de dolor, disnea, náusea y vómito, estreñimiento ó confusión. Muchos pacientes con enfermedades avan- zadas y expectativa limitada de vida sufren debilidad y cansancio (fatiga) causada tanto por la enfermedad como por el tratamiento. Enfrentar la diagnosis y la prognosis puede provocar trastornos psicológicos y es- pirituales, ansiedad y depresión. Estos síntomas pueden ser tratados, y con el alivio del síntoma, la calidad de vida puede restaurarse. La siguiente sección puede proveer una visión general sobre el manejo de los más importantes y más frecuentes síntomas (Tabla 1). Información más detal- lada sobre la evaluación y tratamiento de síntomas en otras áreas de cuidado paliativo puede encontrarse en la guía clínica para el de apoyo y cuidado paliativo para el VIH/SIDA en el África Sub-Sahariana, y en el módulo de Manejo Integral para el Cuidado Paliativo en Enferme- dades de Adultos de la OMS y materiales relacionados. El manejo del dolor en el cuidado paliativo sigue las reglas del manejo del dolor en el cáncer, con medicamentos analgésicos de acuerdo a los principios de la OMS, en el centro del enfoque terapéutico. Los opiáceos como la morfina oral son la base del manejo del dolor en cuidado paliativo en condiciones de bajos recursos porque son relativamente baratos y porque el cuidado paliativo efectivo no es posible sin la disponibi- lidad de un opiáceo potente. Información detallada está disponible en el Capítulo 6. ¿El tratamiento de otros síntomas es similar al manejo del dolor? Mientras no exista una herramienta similar a la escala analgésica de la OMS para ayudar en el tratamiento de otros síntomas, muchos de los principios aplicados al manejo del dolor pueden ser aplicados también a otros síntomas. Por ejemplo, revertir lo reversible y tratar la causa principal sin aumentar otros síntomas; uso de drogas no farmacológicas, solas ó en conjunto con otros compuestos; empleo de medicamentos específicos a los tipos de síntomas; y enfrentar trastornos a nivel psico- social. Los medicamentos para el manejo de síntomas además deben aplicarse en horarios exactos de acuerdo a las distintas dosis disponibles y siempre que sea posi- ble vía oral, toda vez que es más fácil para las personas continuar con su tratamiento en casa, donde en muchas ocasiones no hay un profesional de la salud que pueda aplicar inyecciones. ¿Cómo trataría usted la disnea? Mientras que los opiáceos son considerados como la base para el manejo del dolor, es menos conocido que los opiáceos también son muy efectivos para el trata- miento de la disnea. En pacientes que recién utilizan es- tos compuestos, administrar morfina oral (5 a 10 mg) ó subcutánea (2.5 a 5 mg) proporcionará un rápido alivio y puede repetirse cuanto sea necesario. Otros opiáceos pueden usarse para esta indicación también, con dosis equivalentes en su potencia. Los pacientes que ya están recibiendo opiáceos para el dolor pueden incrementar la dosis para aliviar la disnea. La disnea continua debe tratarse con medicación continua de opiáceos, siguien- do las mismas reglas de ajuste de dosis que las utilizadas para el manejo del dolor, casi siempre empezando con dosis bajas. La insuficiencia respiratoria es un efecto colat- eral derivado del uso de opiáceos, pero no contradice el uso de éstos para la disnea. La disnea se relaciona en muchas ocasiones con niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre, reduciendo los niveles de oxíge- no. Los opiáceos disminuyen el nivel regulador causado por los elevados niveles de dióxido de carbono, y en
- 70. 52 Lukas Radbruch y Julia Downing Tabla 1 La esencia del control del síntoma: Medicación de primera instancia para síntomas predominantes Medicación Dosis Tipo de medicamento Comentarios Disnea Morfina Según se requiera, ó de 10 a 30 mg/ día inicialmente p.o., ajustar para el efecto, la dosis máxima puede exceder de 600 mg/día Opiáceo (agonista μ) EA: estreñimiento, náusea, sedación, fallo cognitivo Hidromorfona Según se requiera, ó de 4 a 8 mg/ día inicialmente pop, ajustar para el efecto, la dosis máxima puede exceder de 100 mg/día Opiáceo (agonista μ) EA: estreñimiento, náusea, sedación, fallo cognitivo Lorazepam Según se requiera, ó 1 a 5 mg/día, sublingual Benzodiacepina Acumulación con su empleo repetido Secreciones del tracto respiratorio Hioscina butilbromi- da (butil-escopolam- ina) Según se requiera, de 20 a 40 mg s.c. (cada 4 horas) Medicamento antimus- carínico (acción periférica) Sin efectos antieméticos Hioscina hidrobromi- da (escopolamina) Según se requiera, 400 μg s.c. Medicamento atimus- carínico (acción central y periférica) Efectos antieméticos EA: sedación Náusea y vómito Metoclopramida 30 mg/día; dosis alta: arriba de 180 mg/día Antagonista 5-HT4 EA extrapiramidales; ¡no usar en pacientes con obstrucción gastrointestinal! Haloperidol 2 mg/día hasta 5 mg/día Medicamento neuroléptico EA extrapiramidales Estreñimiento Macrogol 1 bolsa oralmente Picosulfato de sodio De 10 a 40 gotas oralmente Octreotrida 0.3 a 0.6 mg/día s.c. Reduce las secreciones gastrointestinales de manera efectiva, indicado para pacientes con obstrucción intestinal Metilnaltrexon 0.8 a 1.2 mg/día Antagonista opiáceo (ac- ción periférica) Efectivo para estreñimiento inducido por opiáceos Fatiga, Debilidad Dexametasona De 12 a 24 mg/día inicialmente, reducción gradual después de un par de días Corticoesteroide Úlcera gástrica, alucinaciones, pesadillas, au- mento de peso, sólo efectivo por un período de tiempo limitado Ansiedad Lorazepam 1 a 5 mg/día Benzodiacepina EA: efectos paradójicos Mirtazapina 15 mg inicialmente, aumento paula- tino después de 2 ó 3 semanas hasta 45 mg/día Antidepresivo (IRSN) También efectivo para tratamiento de ataques de pánico, prurito; EA: sedación, aumento del apetito, disfunción hepática Depresión Mirtazapina 15 mg inicialmente, aumento paula- tino después de 2 ó 3 semanas hasta 45 mg/día Antidepresivo (IRSN) También efectivo para el tratamiento de ataques de pánico, prurito; EA: sedación, aumento del apetito, disfunción hepática Metilfenidato 5 mg en la mañana inicialmente, incremento gradual hasta 30 (40) mg/día Estimulante EA: agitación, falta de descanso, efectos extra- piramidales, taquicardia, arritmia Agitación, confusión Haloperidol 2 x 1 mg, hasta 20 mg/día Medicamento neuroléptico EA: efectos extrapiramidales Levomepromacina (meto-trimepracina) De 25 a 50 mg, hasta 200 mg/día Medicamento neuroléptico EA: sedación, efectos anticolinérgicos Abreviaturas: EA = Efectos adversos; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
- 71. Principios del cuidado paliativo 53 consecuencia los pacientes sentirán menos necesidad de aire, aún si la respiración no ha mejorado. Asimismo, los opiáceos reducen el dolor y la ansiedad, además de aliviar la disnea provocada por estrés. La disnea en pacientes con cáncer puede ser causada también por trastornos mecánicos, por ejemplo un derrame pleural. La liberación mecánica con pun- ción pleural puede producir un rápido alivio. La disnea también puede relacionarse con anemia severa, reduci- endo la capacidad de transportar oxígeno en la sangre, las transfusiones pueden aliviar la disnea en pacientes que con anemia severa, aunque sólo sea por unos cu- antos días hasta que los niveles de hemoglobina caigan nuevamente. El oxígeno puede ser útil para el control de la disnea sólo en una minoría de pacientes; sin embargo, otras intervenciones no farmacológicas pueden ayudar, tales como cambiar la postura del paciente, p. ej., sen- tarlo en una posición erguida. En la mayoría de los pacientes, las medidas simples como el cuidado por su bienestar, permitiendo una corriente de aire, por ejemplo al abrir una ventana ó proporcionando un pequeño ventilador será muy efec- tivo en el tratamiento de la disnea. ¿Cómo trataría usted la náusea? La náusea y el vómito pueden tratarse con antieméticos tales como la metoclopramida ó con dosis bajas de neu- rolépticos como el haloperidol. Los corticosteroides pu- eden ser más efectivos si los síntomas gastrointestinales están causados por una obstrucción mecánica derivada de inflamación ó por cáncer. Las intervenciones no farmacológicas incluyen consejos nutricionales. La acu- puntura ó acupresión en la parte interna del antebrazo (en acupuntura se denomina punto “Neiguan”) es muy efectiva en algunos pacientes y ha demostrado ser tan efectiva como los medicamentos antieméticos en ensay- os clínicos. ¿Cómo trataría usted el estreñimiento? El estreñimiento puede ocasionarse por manifestaciones intestinales derivadas de la enfermedad principal, por medicamentos como los opiáceos ó antidepresivos, pero también por inactividad, una dieta baja en fibra ó baja ingesta de líquidos. El tratamiento profiláctico con laxa- ntes debe prescribirse para cada paciente que recibe una terapia crónica de opiáceos. En contraste con otros eventos adversos como la sedación, que la mayor parte de pacientes reportó sólo en los primeros días después de iniciado el tratamiento con opiáceos ó cuando la dosis se aumentó, éstos no desarrollaron tolerancia al estreñimiento. El antagonista opiáceo periférico metiln- altrexona ofrece una opción selectiva y efectiva para el estreñimiento inducido por opiáceos, pero los altos cos- tos evitan su empleo en entornos de bajos recursos. Las intervenciones no farmacológicas como aumentar la ac- tividad física, una mayor ingesta de líquidos ó cambio en la dieta son muy efectivos si esto resulta apropiado para la condición económica del paciente. ¿Cómo trataría usted la fatiga? La fatiga ha sido mencionada como el síntoma más fre- cuente de pacientes con cáncer, y es una característica predominante en pacientes en cuidado paliativo que no presentan cáncer. Como el concepto de fatiga es fre- cuentemente no entendido del todo por los pacientes ó por los profesionales de la salud, se recomienda utilizar los conceptos de cansancio y debilidad en lugar de fati- ga. No obstante, existen pocas intervenciones médicas para estos síntomas. El tratamiento con eritropoyetina, cuando está disponible, ha sido usado con buenos efec- tos en pacientes con cáncer, pero en condiciones de cuidado paliativo con bajas expectativas de vida no está indicado el uso de eritropoyetina. Medicamentos como el metilfenidato y el modafinilo se encuentran bajo in- vestigación. Sin embargo, el medicamento más efec- tivo parece ser la dexametasona u otros esteroides. Su efecto tiende a desaparecer a los pocos días ó semanas y usualmente se acompaña de eventos adversos, por lo que los esteroides deben reservarse para situaciones donde existe un objetivo claro en el corto plazo, como una fiesta familiar. La reducción de algunos medicamentos pu- ede aliviar el cansancio dramáticamente y una revisión del régimen farmacológico es recomendada en pacien- tes con una funcionalidad reducida, de igual forma vale considerar que muchos medicamentos pueden no re- querir ningún cambio. En pacientes seleccionados con anemia severa, las transfusiones sanguíneas son una op- ción para reducir el cansancio y la debilidad, con trans- fusiones continuas incluso por un prolongado periodo de tiempo. Sin embargo, para muchos pacientes, las in- tervenciones no farmacológicas pueden ser efectivas, como la asesoría, conservación de energía y estrategias de restauración y llevar un diario sobre las actividades diarias. El entrenamiento físico ha demostrado reducir la fatiga efectivamente. La actividad física es posible aún para pacientes con enfermedad avanzada, aunque debe
- 72. 54 Lukas Radbruch y Julia Downing adaptarse para estatus de desempeño reducido y baja función cognitiva. ¿Cómo trataría usted la ansiedad y la depresión? La ansiedad y la depresión están entre los problemas psicológicos más importantes durante el cuidado pa- liativo. Los pacientes que se enfrentan al diagnóstico de una enfermedad incurable y una prognosis limitada tienen todo el derecho de sentirse ansiosos y deprimi- dos. Sin embargo, estos síntomas pueden llevar al pa- ciente a perder el control y entonces requerirá trata- miento para restaurar la calidad de vida por el resto de su vida útil. La ansiedad puede pronunciarse aún más du- rante la noche, impidiendo el sueño y aumentando el cansancio durante el día. Las benzodiacepinas en la noche proveen un buen descanso nocturno y previenen la continua preocupación. El lorazepam ofrece un perfil con inicio rápido y poco vestigio al día siguiente, pero otros sedantes actúan de igual forma. El tratamiento con benzodiacepinas también puede ayudar en el trata- miento de disnea y otros síntomas, si éstos se vieran in- crementados por la ansiedad. Algunos pacientes con enfermedades avanzadas sufren depresión grave y requieren tratamiento con an- tidepresivos. La mirtazapina está incluida en la lista de la Asociación Internacional para la Atención en Centros de Cuidados Terminales y Paliativos (IAHPC) en el ru- bro de medicamentos esenciales para el cuidado pali- ativo. La mirtazapina también está indicada para la an- siedad y ataques de pánico y se ha reportado que alivia el prurito. Sin embargo, para el tratamiento de la depre- sión, otros antidepresivos pueden funcionar igual de bien. Los inhibidores selectivos de la recaptación de se- rotonina (ISRS) deben preferirse porque producen me- nos efectos colaterales, comparado con otros antidepre- sivos tricíclicos anteriores. Los efectos de la terapia con antidepresivos usualmente tomará de 2 a 3 semanas y, como en el tratamiento, debe iniciar con una dosis baja con un ajuste gradual de la dosis hasta lograr el efecto deseado, muchos pacientes con reducida expectativa de vida no vivirán lo suficiente para beneficiarse con los antidepresivos. Para estos pacientes, el metilfenidato es una alternativa ya que su inicio de acción toma sólo po- cas horas. Sin embargo, muchos pacientes no sufrirán una depresión grave, pero pueden sentirse deprimidos, lo cual no es lo mismo. Una sensación de tristeza y pérdida puede ser totalmente apropiada e incluso puede ayu- dar a lidiar con la enfermedad. El tratamiento con an- tidepresivos en estos pacientes puede impedir el hacer frente a esta situación y añade una carga de efectos co- laterales como boca seca ó estreñimiento. La decisión de tratar la depresión requiere entonces de una cui- dadosa evaluación de la efectividad y los posibles efec- tos colaterales. ¿Cómo trataría usted el nerviosismo y confusión? En la fase final de la vida, el nerviosismo y la confusión son síntomas frecuentes que pueden causar un estrés considerable no sólo para el paciente, sino también para los cuidadores y el equipo médico. Las causas neu- rológicas pueden incluir convulsiones focales, heridas isquémicas, hemorragia cerebral ó metástasis en el cere- bro. Muchos medicamentos, al igual que la interrupción de éstos ó el abuso frecuente del alcohol puede llevar a delirios, con una sintomatología fluctuante posterior al inicio repentino. Fiebre, infección, disturbios en los electrolitos como la hipercalcemia ó deshidratación también pueden detonar ó agravar los delirios. Los medicamentos neurolépticos pueden requerirse con el haloperidol como propuesta de primera línea. Puede re- querir de altas dosis, superiores a los 20-30 mg diarios. Otros neurolépticos, como la levomepromazina, tienen más propiedades sedantes y puede beneficiar a pacien- tes severamente agitados. Para pacientes con VIH, el trastorno cerebral vinculado a esta enfermedad puede causar agitación y confusión desde fases tempranas de la enfermedad y síntomas similares que deben ser con- trolados hacia el final de la vida. Intervenciones de emergencia ¿Qué constituye una emergencia en cuidados paliativos? La exacerbación del dolor y otros síntomas como los trastornos psicológicos severos con ansiedad e incluso pánico pueden llevar a situaciones de emergencia que requieren acción inmediata. En estas emergencias, el inicio del alivio del síntoma no debe atrasarse indebi- damente por evaluaciones prolongadas ó diagnósticos diferenciados. No obstante, los procedimientos médi- cos de emergencia usuales pueden ser en detrimento del paciente, por ejemplo cuando la exacerbación del dolor requiere de hospitalización, tiempo para el traslado así como evaluaciones radiográficas y de laboratorio, pero
- 73. Principios del cuidado paliativo 55 sin ninguna intervención con analgésicos ó cuidado para el bienestar. Las emergencias que tienen que ser tratadas rá- pida y adecuadamente son exacerbaciones de síntomas preexistentes, nuevos síntomas con un inicio intenso y repentino ó complicaciones raras como una hemorragia masiva. Los planes de tratamiento individual en cuidado paliativo deberían intentar prever estas emergencias y proporcionar las intervenciones adecuadas. La prescrip- ción (o mejor dicho, la provisión) de medicamentos de rescate para las emergencias es especialmente impor- tante cuando los profesionales del cuidado de la salud no están disponibles fuera de las horas de oficina y el cuidado tiene que proporcionarse por el equipo auxiliar ó los cuidadores en la familia. ¿Qué es la medicación de emergencia ó de avance? Esta medicación debe prescribirse a pacientes con en- fermedades avanzadas, donde pueden presentarse po- sibles exacerbaciones de dolor u otros síntomas, y se requiere un rápido tratamiento para estos cuadros. Las medicaciones de emergencia pueden incluir distintos medicamentos, pero para la mayoría de los pacientes debe incluir al menos un opiáceo de inicio rápido para el tratamiento del dolor, disnea y ansiedad, así como una benzodiacepina como el lorazepam para el tratamiento de la disnea, ansiedad y nerviosismo (Tabla 2). Las secreciones respiratorias pueden provocar dificultad para respirar en pacientes agonizantes y pu- ede causar angustia tanto en pacientes como en los cui- dadores. Los medicamentos anticolinérgicos, como la hioscina butilbromida, pueden aliviar de forma rápida este “cuadro agónico”. Para todas las intervenciones farmacológicas, debe considerarse la vía de administración. La adminis- tración oral puede ser más fácil si no se cuenta con ayu- da profesional, pero en algunos pacientes esta vía no es posible. Los opiáceos al igual que muchos otros medica- mentos usados en cuidado paliativo pueden inyectarse subcutáneamente, con un pequeño riesgo de complica- ciones y con un inicio de acción más rápido que con la administración oral. La administración intravenosa of- rece la opción de un rápido ajuste con la administración de pequeñas dosis si existe un equipo entrenado para tal efecto. ¿Qué debe hacerse en caso de hemorragia masiva? El crecimiento del cáncer en la piel o en las membra- nas mucosas puede provocar sangrado excesivo si los vasos sanguíneos mayores son rotos. Esto puede mani- festarse con un repentino inicio ó incremento en la in- tensidad ó con vómito repentino con sangre coagulada, derivado de sangrado intestinal. Con sangrados meno- res en ocasiones las transfusiones son recomendables. Para sangrados más severos, las benzodiacepinas ó la morfina vía subcutánea administrada en bolos puede ser indicada, pero a menudo no surtirán efecto lo sufi- cientemente rápido. Con hemorragia masiva el paciente puede perder rápidamente el conocimiento y morir con poca angustia y el tratamiento debería limitarse a me- didas de alivio. Toallas suficientes ó materiales similares deben estar disponibles para cubrir la sangre. ¿Qué es la sedación paliativa? Raramente, a los pacientes con angustia extrema causa- da por el dolor, disnea, nerviosismo u otros síntomas Tabla 2 La esencia del control del síntoma: Intervención de emergencia Medicación Dosis Tipo de medicamento Comentarios Medicación de emergencia (administrar según se requiera) Morfina 10 mg De 10 a 20 mg oralmente 10 mg s.c. (o i.v. en pequeñas medidas) Opiáceo (agonista μ) Indicación: dolor, disnea Hidromorfona De 1.3 a 2.6 mg oralmente 2 a 4 mg s.c. Opiáceo (agonista m) Indicación: dolor, disnea Hioscina butilbromida 40 mg 20 mg s.c. Medicamento antimuscarínico Indicación: secreciones del tracto respiratorio Lorazepam 1 mg 1 mg sublingual Benzodiacepina Indicación: agitación, ansiedad Sedación paliativa Midazolam De 3 a 5 mg/hora s.c., i.v. ó bolo de 3 a 5 mg como se requiera Benzodiacepina Efecto paradójico / efecto inadecuado
- 74. 56 Lukas Radbruch y Julia Downing que son resistentes al cuidado paliativo ó no responden lo suficientemente rápido a las intervenciones adecua- das, se les deberá ofrecer la sedación paliativa. Esto sig- nifica que las benzodiacepinas son usadas para disminu- ir el nivel de consciencia hasta que la angustia ceda. En algunos pacientes se requiere la sedación profunda, provocando inconsciencia en el paciente. Sin embargo, para otros pacientes, la sedación media puede ser sufici- ente, así los pacientes pueden ser despertados y pueden interactuar con su familia y equipo médico hasta cier- to grado. El midazolam administrado vía intravenosa ó subcutánea es usado la mayoría de las ocasiones y pu- ede ajustarse para causar efectos fácilmente. Cabe destacar que la sedación paliativa es el úl- timo recurso si el tratamiento sintomático fracasa. An- tes de iniciar este tratamiento, deben considerarse otras opciones de tratamiento y las prioridades del paciente. Algunos pacientes prefieren sufrir síntomas físicos en lugar de perder su capacidad cognitiva y la sedación sólo debe iniciarse si el paciente está de acuerdo con ello. Los servicios efectivos encontrarán la indicación adecuada sólo en algunos pacientes con síntomas muy severos. Cuidado psicosocial y espiritual ¿Cuál es el impacto de los temas psicosociales en el cuidado médico? Los temas psicosociales son frecuentemente negados por el equipo médico, aún cuando éstos sean de impor- tancia fundamental para muchos pacientes. Los mie- dos sobre el avance de la enfermedad, sobre la muerte y morir, sobre problemas financieros ó sobre estigma- tización con enfermedades tales como el VIH/SIDA pu- eden abrumar a los pacientes, alejarlos de su familia y amigos y en ocasiones agravar el impacto de los sínto- mas físicos. Para muchos pacientes en países pobres, la pérdida del apoyo es una implicación inmediata de en- fermedades mortales, en ocasiones poniendo en peligro la sobrevivencia del paciente así como la de la familia. El apoyo social que provee los medios para mantener los requerimientos básicos es tan imperativo como el trata- miento médico de los síntomas. Muchos pacientes con enfermedades mortales también tienen necesidades espirituales, dependiendo de sus creencias religiosas y ámbito cultural. El apoyo espiritual de los cuidadores así como del equipo espe- cializado, p. ej., líderes religiosos, puede ser útil. ¿Cómo dar las malas noticias? El equipo de cuidado paliativo debe tener habilidades de comunicación. Los profesionales de la salud deben ser capaces de colaborar con otros equipos y voluntar- ios que cuidan del paciente y estar de acuerdo con los regímenes de tratamiento y objetivos comunes para el paciente. Además, deben tener habilidad para comuni- carse con los pacientes y sus familias en temas difíciles, por ejemplo, las decisiones éticas como la suspensión ó continuación del tratamiento. Hay modelos disponibles, por ejemplo, el modelo SPIKES (Tabla 3). ¿Cómo proporcionar el apoyo de duelo? El apoyo en la pérdida es una parte importante, aunque casi olvidada, del cuidado paliativo, el cual no termina con la muerte del paciente. La tristeza y la pérdida son expresadas en múltiples palabras y len- guajes por distintas personas. Una diversidad de ritu- ales guían a las personas en sociedades para atravesar el proceso de duelo y es importante que el profesional de la salud esté al tanto de estos rituales. El duelo no Tabla 3 El modelo SPIKES Condiciones Elija las condiciones para la conversación, hable cara a cara con el paciente, evite perturbaciones e inter- rupciones, permita a miembros de la familia estar presentes. Percepción Compruebe la capacidad del paciente, el daño de la medicación o de la enfermedad, o de la interacción con miembros de la familia, use señales verbales y no verbales para la percepción. Invitación Pregunte al paciente sobre su nivel de información, qué sabe sobre su enfermedad y sobre el tema de la conversación y pregunte al paciente cuánto quiere conocer. Conocimiento Informe al paciente sobre las malas noticias de un modo estructurado, con terminología clara, tenga sus preguntas en cuenta y dé tantos detalles como el paciente requiera. Empatía Deje tiempo para reacciones emocionales del paciente, explore sus reacciones emocionales y reaccione empáticamente. Resumen Proporcione un resumen conciso, de ser posible con algún resumen escrito y ofrezca pláticas de segui- miento de ser posible.
- 75. Principios del cuidado paliativo 57 solamente afecta a los familiares sino también a los propios pacientes, quienes experimentan de manera anticipada la tristeza de su propia muerte, así como las diversas pérdidas, como la pérdida de un futuro ó de ver a sus hijos crecer. Los pacientes necesitan apoyo para trabajar en estos temas previamente a su muerte y planear, hasta donde sea posible, el futuro con sus per- sonas amadas. Diferentes factores pueden afectar el proceso de duelo para los miembros de la familia, incluyendo su relación con la persona que muere, la forma en que murió, la manera en que experimentaron los síntomas y cómo fue visto su sufrimiento, estigmas, la falta de transparencia al informar de su enfermedad, las cre- encias y prácticas culturales de cada región, rasgos de la personalidad, otros trastornos que pudieran ex- perimentar y un duelo excesivo si han perdido varios amigos ó familiares en un corto espacio de tiempo. Este apoyo de duelo deberá ser proporcionado a los familiares por parte del equipo de cuidados paliativos ó canalizándolos a las redes comunitarias y sistemas de apoyo. Es importante que la necesidad de apoyo en el duelo sea reconocida y que el apoyo proporcionado sea apropiado. Toma ética de decisiones Mientras que las guías y recomendaciones están dis- ponibles para más áreas de control de síntomas, existen algunos temas relativos a los cuidados paliativos que es- tán cargados de implicaciones éticas. ¿La nutrición y sustitución de fluidos es necesaria si la ingesta oral no es posible? Los pacientes y más frecuentemente otros cuidadores y profesionales de la salud insisten en la nutrición enteral ó parenteral, ó al menos una sustitución de fluidos si los pacientes no son capaces de comer ó beber. Si el tera- pista no cumple con este deseo, en ocasiones es consid- erado como inhumano mientras el paciente pasa ham- bre ó muere de sed. La nutrición frecuentemente tiene un significado simbólico abrumador y mientras el paci- ente esté nutrido, los cuidadores percibirán una opor- tunidad para que el paciente mejore. Este significado puede ser apoyado por el equipo médico que explique que el mantener las terapias anticáncer está relaciona- do directamente al pobre estado nutricional del paci- ente. Sin embargo, deberá tomarse en cuenta que los pacientes en estado extremo de desnutrición (caquexia) que sufren de VIH/SIDA muy a menudo no se benefi- cian de la nutrición. En muchos casos, un metabolismo catabólico es la principal razón para la caquexia y la provisión de calorías adicionales no cambia ese estado. Los pacientes en la etapa final de la enfermedad pueden deteriorarse con la sustitución parenteral de fluidos, cu- ando el edema ó las secreciones respiratorias se incre- mentan. La sed y el hambre, por otro lado no se incre- mentan cuando los fluidos y la nutrición se mantienen. En muchos casos, casi siempre en pacientes agoni- zantes, los suplementos nutricionales, la nutrición par- enteral y la sustitución de fluidos no son mecanismos indicados y deberán suspenderse ó mantenerse. Si es necesario, pequeñas cantidades de fluidos (de 500-1,000 ml) pueden ser administrados vía subcutánea. ¿Cómo debemos reaccionar si los pacientes solicitan una muerte acelerada? El cuidado paliativo, por definición no acelera ni pospone la muerte. La eutanasia activa no es un trata- miento médico y no puede ser parte del cuidado pali- ativo. Sin embargo, existen algunos pacientes recibiendo cuidado paliativo que solicitan un suicidio asistido, una eutanasia activa u otras formas para acelerar la muerte. En muchos países, la suspensión ó manten- imiento de tratamientos para mantener la vida es legal y éticamente aceptable, por lo que la reducción en el tratamiento puede ofrecer una opción. En algunos casos que presentan un sufrimiento intolerable, la sedación paliativa puede estar indicada. No obstante, para la mayoría de los pacientes que solicitan una muerte acel- erada, puede ofrecerse una exploración más detallada y un cuidado más empático. En ocasiones la declaración “ya no quiero vivir” significa “ya no quiero vivir así” y la comunicación sobre los problemas ó miedos puede ayu- dar a aliviar el deseo de morir anticipadamente. Para la mayoría de los pacientes es posible encontrar una solu- ción que les permita disfrutar el resto de sus días con una calidad de vida aceptable. Referencias (1) Baile Wf, Buckman R, Lenzi R, Glober G. Beale EA, Kudelka AP. SPl- KES: Un protocolo de 6 pasos para dar malas noticias: Aplicación al pa- ciente con cáncer. Oncologist 2000;5:302–11. (2) Buccheri G, Ferrigno D, Tamburini M. Puntuaciones de estado funcio- nal de Karnofsky y ECOG en cáncer de pulmón: un estudio prospec- tivo, longitudinal de 536 pacientes de una misma institución. Eur J Cáncer 1996;32:1135–41. (3) Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validación del sistema de evalu- ación de síntomas de Edmonton. Cáncer 2000;88:2164–71. (4) Conill C, Verger E, Salamero M. Evaluación del estado de rendimiento en pacientes con cáncer. Cáncer 1990;65:1864–6.
- 76. 58 Lukas Radbruch y Julia Downing (5) Downing J, Finsch L, Garanganga E, Kiwanuka R, McGilvary M. Pawin- ski R, Willis N. El papel de la enfermera en condiciones de recursos lim- itados. En: Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H, editores. Una guía clínica para el cuidado paliativo y de soporte en el VIH/SIDA en el África subsahariana. Kampala: Asociación Africana de Cuidado Paliativo: 2006, (6) Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H. Una guía clínica para el cuidado paliativo y de soporte en el VIH/SIDA en el Áfri- ca susSahariana. Kampala: Asociación Africana de Cuidado Paliativo: 2006, (7) Hearn J, Higginson IJ. Desarrollo y validación de una medida de resulta- dos fundamentales para el cuidado paliativo: la escala de resultados del cuidado paliativo. Grupo Asesor del Proyecto de Auditoría Principal del Cuidado Paliativo. Calidad del cuidado de la salud 1999;8:219–27. (8) Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Forde R, Gravgaard AM, Muller- Busch HC, Porta i Sales J, Rapin CH. Laa eutanasia y el suicidio médi- camente asistido: una visión de un grupo de trabajo de ética de la Aso- ciación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC). Palliat Med 2003;17: 97–101; discusión 102–79. (9) Nieuwmeyer SM, Defilippi K, Marcus; C., Naseba R. Pérdida, pena y duelo. En: Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H, editores. Una guía clínica para el cuidado paliativo y de soporte en el VIH/SIDA en el África susSahariana. Kampala: Asociación Africana de Cuidado Paliativo: 2006. (10) Powell RA, Downing J, Harding R, Mwangi-Powell F, Connor S. Desarrollo de la Escala Africana de Resultados Paliativos de la Aso- ciación Africana de Cuidados Paliativos. J Pain Symptom Manage 2007;33:229–32. (11) Puchalski C, Romer AL. La toma de un historial espiritual permite a los médicos entender a los pacientes plenamente. J Palliat Med 2000;3:129–37. (12) Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Cuidado Paliativo: La per- spectiva global de la Organización Mundial de la Salud. J Pain Symptom Manage 2002;24:91–6. (13) Organización Mundial de la Salud. Cuidado paliativo y alivio del cánc- er—Reporte de un comité de expertos de la OMS. Serie de Reportes Técnicos No. 804 de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1990. Sitios web Organización Mundial de la Salud (2004) Manejo integrado de Enfermedades en Adultos, cuidado paliativo: manejo de los síntomas y cuidado en el final de la vida, http:// www.who.int/3by5/publications/documents/imai/en/ (Visitada en Noviembre 25, 2008).
- 77. 59 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Barrie Cassileth y Jyothirmai Gubili Capítulo 9 Terapias complementarias para el manejo del dolor ¿La farmacoterapia convencional es siempre la mejor opción para el control del dolor? Tanto el dolor agudo como el crónico pueden ser trata- dos con prescripciones farmacéuticas, pero también pueden ser controladas con terapias complementar- ias como la acupuntura, masajes y otras modalidades que se discutirán en este capítulo, las cuales tendrán un menor costo y con menores efectos colaterales. Cada año, alrededor de nueve millones de pa- cientes con cáncer a nivel mundial, experimentan do- lor de moderado a severo la mayor parte del tiempo. El 30% de los pacientes recién diagnosticados con cáncer y el 70-90% de pacientes con una enfermedad avanzada sufren dolor significativo. El dolor experimentado por pacientes con cáncer puede ser crónico, causado di- rectamente por un tumor invasivo ó por el tratamiento de la misma enfermedad; ó dolor agudo, como el que se presenta después de una cirugía. El dolor en etapas terminales de la enfermedad tiene sus propias caracter- ísticas y aspectos especiales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de analgésicos para el dolor, iniciando con medicamentos no opiá- ceos seguido por opiáceos para el dolor incontrolable y persistente. Pero, las intervenciones farmacológicas, aunque efectivas, no siempre cubren las necesidades de los pacientes, y pueden producir efectos colaterales difíciles. También son costosas y difíciles de conseguir. Estos aspectos implican un gran reto para los pacientes que requieren de un tratamiento del dolor a largo plazo, teniendo que escoger entre vivir con dolor ó vivir con efectos colaterales no deseados. Las terapias comple- mentarias juegan un rol importante en todo lugar, espe- cialmente en los entornos de bajos recursos. ¿Con qué frecuencia son empleadas por los pacientes las terapias complementarias? Las terapias complementarias son empleadas de manera creciente para aliviar el dolor y otros síntomas como la náusea y la fatiga. A nivel internacional, del 7% a más del 60% de los pacientes con cáncer emplean terapias complementarias, dependiendo de las definiciones uti- lizadas en diversas encuestas. Estas terapias también son aplicadas frecuentemente para el dolor no relacio- nado con el cáncer. ¿Cómo funcionan las terapias complementarias? Las terapias complementarias pueden trabajar medi- ante efectos analgésicos directos (p. ej., la acupuntura); mediante una acción antiinflamatoria (p. ej., hierbas); ó por distracción (terapia musical) para afectar la percep- ción del dolor, asistir en la relajación, mejorar el sueño ó reducir síntomas como la náusea, neuropatía, vómito,
- 78. 60 Barrie Cassileth y Jyothirmai Gubili ansiedad ó depresión, al igual que combatir el dolor. Es- tas terapias a menudo trabajan si se utilizan solas, pero también se administran junto con medicamentos, en ocasiones reduciendo las dosis requeridas y logrando con ello disminuir los efectos colaterales y los costos. Cuando las terapias complementarias trabajan en siner- gia con un régimen farmacéutico para el dolor, la efec- tividad puede mejorar y los costos reducirse. ¿Pero las terapias complementarias realmente funcionan? Cada cultura a través del tiempo y en cada lugar del mundo ha desarrollado remedios herbales. Cuando han sido probados en individuos, algunos de estos remedios mostraron ser eficaces pero otros no. Adicionalmente, el público de todo el mundo se ha confrontado con re- medios supersticiosos y mágicos. Estos pueden tener un gran atractivo porque no son caros, están fácilmente disponibles y se perciben como seguros y efectivos porque se le ve como “naturales”. No obstante, existen dos falsas creencias sobre los productos “naturales”: la creencia de que los remedios “naturales” son inofensi- vos; y la creencia de que los remedios que se han usado por décadas ó siglos deben funcionar. Ambos mitos son incorrectos. Este es un problema especial cuando las en- fermedades tratables no son manejadas adecuadamente, los pacientes pueden morir ó su enfermedad empeorar cuando recurren a remedios inútiles y desperdician tiempo valioso. Por muchas razones, entonces, es importante distinguir entre las terapias útiles basadas en eviden- cia, y aquellas que no tienen ningún valor. Las prome- sas sin fundamento pueden provenir de personas bien intencionadas ó ser promovidas por vendedores sin es- crúpulos, como ha sido reconocido en muchas partes del mundo, principalmente en Europa del Este, Austra- lia y los Estados Unidos. Recién comenzado el presente siglo, la OMS nombró a los años del 2001 al 2010 como la década para la modernización de la medicina tradi- cional africana. África se uniría de inmediato a otras na- ciones occidentales, China y otras áreas del mundo en un esfuerzo dedicado a modernizar las prácticas médi- cas tradicionales: La OMS asesoró a África para establ- ecer estándares y procesos relativos a proteger los dere- chos de propiedad intelectual, investigar los compuestos herbales para determinar su valor, formalizar el entre- namiento para médicos tradicionales y combatir la char- latanería. La charlatanería en África puede ser similar a la de otros continentes, siendo un negocio lucrativo que tiene como presa a gente vulnerable que enfrenta do- lor, cáncer u otros problemas de salud serios. Robert L. Park, de la Universidad de Maryland, escribe acerca de la charlatanería en diversas publicaciones, incluyendo su libro “Ciencia Vudú: el camino desde la tontería al fraude”. El habla sobre los “Siete Signos de Alerta de la Ciencia y Medicina Fraudulentas”, los cuales son: 1) El descubridor lanza el reclamo directamente so- bre los medios ó el público. La integridad de la ciencia descansa en la disposición de los científicos de exponer nuevas ideas y descubrimientos al escrutinio de otros científicos. Un intento de evitar esta revisión por medio de tomar un nuevo resultado directamente de los me- dios ó del público sugiere que no se desea que el trabajo sea examinado por otros científicos. Una empresa de al- imentos anunció un suplemento denominado “Vitamina O” en anuncios de plana completa en los periódicos. La vitamina O resultó ser agua salada. 2) El descubridor puede decir que gente poderosa intenta suprimir su trabajo. A menudo, reclama que los grupos predominantes en materia médica son parte de una gran conspiración que incluye a las farmacéuticas y al gobierno. 3) El efecto científico involucrado es difícil de detectar. 4) La evidencia es anecdótica. El elemento princi- pal que la ciencia moderna aprendió en el siglo pasado es no confiar en la evidencia anecdotal. Las anécdotas tienen un fuerte impacto emocional, mantienen vivas creencias supersticiosas en la era de la ciencia. El descu- brimiento más importante de la medicina moderna no son las vacunas ni los antibióticos, sino el ensayo aleato- rio, el cual muestra lo que funciona y lo que no. El plural de “anécdota” no es “datos”. 5) El descubridor afirma que una creencia es vero- símil porque ha perdurado por siglos. Hay un mito persistente de que hace mucho, antes de que nadie su- piera que la sangre circula a través del cuerpo ó que los gérmenes causan enfermedades, nuestros ancestros poseían remedios milagrosos que la medicina moderna no puede entender. De hecho, mucho de lo que es anti- guo no puede ser compatible con los estudios de la cien- cia moderna. 6) El descubridor trabaja aislado. De hecho, los adel- antos científicos son casi siempre el trabajo de muchos científicos. 7) El descubridor propone nuevas leyes de la na- turaleza para explicar cómo funciona. Una nueva “ley de la naturaleza” es invocada para explicar que algún
- 79. Terapias complementarias para el manejo del dolor 61 resultado extraordinario no entra en conflicto con lo que ya es conocido. Si nuevas leyes se proponen para explicar una observación, ésta casi con seguridad estará equivocada. Los siete “signos” enlistados separan la charla- tanería de las terapias útiles. Para identificar estas últi- mas, incluyendo métodos tradicionales y complementa- rios, deben utilizarse otros siete signos: 1) La terapia fue estudiada y mostró ser útil para un problema particular. 2) El estudio incluye un análisis metodológico en humanos, así como un ensayo clínico aleatorio. 3) La seguridad y eficacia fueron establecidas. 4) Los resultados se hicieron públicos, de preferencia a través de publicaciones médicas revisadas por colegas. 5) Los agentes administrados oralmente fueron es- tandarizados y los ingredientes activos documentados. 6) Es útil, pero no necesario, tener información so- bre los mecanismos de acción. Primero se determina que algo funciona y entonces este mecanismo (cómo funciona) se explora. 7) La tasa de riesgo-beneficio es un aspecto impor- tante a considerar. Muchas de las terapias complementa- rias no orales, tienen un riesgo bajo y son benéficas. ¿Cuál es el primer paso al elegir medicina complementaria? En la selección de una terapia particular, ya sea tradicio- nal ó complementaria, las preferencias del paciente por el uso de una terapia pasiva (p. ej., masaje ó acupuntu- ra), contra una terapia activa (p. ej., meditación ó auto- hipnosis) deben considerar cuál de éstas es efectiva en el alivio del dolor. Los medicamentos a base de hierbas deben ser considerados en términos de cualquier medi- camento de prescripción que el paciente está utilizando. ¿La acupuntura puede ser una buena opción? La acupuntura es un importante componente de la Medicina Tradicional China, originada hace más de 2 mil años. Involucra la estimulación de determinados puntos en el cuerpo con agujas estériles, filiformes y desechables, usando algunas veces el calor (moxibus- tión), presión (acupresión) ó electricidad para ampliar el efecto terapéutico. La teoría ancestral sobre la acu- puntura fundamental, asume que el “chi” de la energía vital fluye a través de meridianos, que están diseñados para conectar a los órganos del cuerpo. Se creía que la enfermedad tenía lugar cuando los meridianos se blo- queaban. La acupuntura fue concebida para aliviar el bloqueo y permitir el flujo normal del chi, restaurando con ello la salud. La idea de “energía vital” nunca ha sido explicada a nivel científico. En su lugar, los estudios fisi- ológicos y de imagen indican que la acupuntura induce analgesia y activa el sistema nervioso central. Estudios adicionales sobre la acupuntura están en curso. La OMS promueve el uso de la acupuntura como una intervención efectiva para el dolor lumbar, postoperatorio y reacciones adversas derivadas de la radio y quimioterapia. Una decisión por consenso en la sede de los Institutos Norteamericanos de Salud (NIH) celebrada en 1997, concluyó que la acupuntura es efec- tiva en el alivio del dolor, náusea y osteoartritis. A partir de esta conferencia, una larga investigación documental ha expandido la evidencia de beneficios adicionales, y la NIH continúa apoyando ensayos cínicos de acupuntura así como estudios sobre sus mecanismos. Datos sustan- ciales apoyan la capacidad de la acupuntura para aliviar el dolor. ¿Qué tal la terapia de masajes? La terapia de masajes data de hace miles de años y es practicada por muchas culturas a lo largo del mundo. Involucra la manipulación, aplicando presión al frotar ó golpear el tejido blando y la piel para estimular la cir- culación, relajación y alivio del dolor. Las técnicas par- ticulares y los grados de presión pueden varias en cada uno de los muchos tipos de terapias de masaje. El ma- saje sueco es el que se utiliza de manera predominante en el mundo occidental. El masaje deportivo, Shiatsu y el masaje profundo de tejido son modalidades que in- volucran una presión mayor, mientras el Reiki (una te- rapia de toque muy ligero) involucra un suave roce de las manos sobre el cuerpo. El grado de presión usado debe ajustarse para asegurar que no haya daño a he- ridas, fracturas y similares. La reflexología (masaje de pies, manos ó cuero cabelludo) es especialmente útil para personas que son frágiles ó se están recuperando de una cirugía. Todos los tipos de terapias de masaje alivian y relajan dolores musculares, toda vez que el contacto humano por sí mismo es usualmente bené- fico y puede reducir el dolor. Los muchos efectos fi- siológicos del masaje incluyen el fortalecimiento de la función inmunológica como medida para incrementar los niveles de linfocitos, disminuyendo el cortisol y la
- 80. 62 Barrie Cassileth y Jyothirmai Gubili epinefrina y mejorando la circulación de la sangre y la linfática, además de los reportados por los pacientes. En diversos estudios, el masaje efectivamente reduce el dolor y otros síntomas incluyendo náusea, fatiga, depresión, estrés y ansiedad asociados con los trata- mientos del cáncer. ¿Y las terapias de mente-cuerpo? La medicina de mente-cuerpo incluye enseñar a los pa- cientes cómo controlar aspectos de su fisiología para ayudar a reducir el dolor, ansiedad, tensión y miedo. Esta categoría abarca el yoga y la hipnosis, donde un terapista induce cambios en las percepciones de las sen- saciones, pensamientos y comportamientos. Las técni- cas para guiar la imagenología y relajación tales como una relajación muscular progresiva y una respiración profunda controlada también son tipos de medicina mente-cuerpo. Estas terapias pueden ser aprendidas y aplicadas por los pacientes. El entrenamiento puede ser proporcionado por terapistas, aunque a menudo está disponible en CD´s. ¿Y la hipnosis? La hipnosis es un estado de atención focalizada ó al- teración de la conciencia en la cual las distracciones se bloquean, permitiendo a una persona concentrarse de manera total en un tema en particular, recuerdo, sen- sación ó problema. Ayuda a la persona a relajarse y ser más perceptiva a la sugestión. Un CD desarrollado en el Memorial Sloan-Kettering enseña a los pacientes a au- tohipnitizarse de manera previa a una cirugía ó en cu- alquier momento para controlar el dolor. La hipnosis ha sido estudiada extensamente y encontrada como efectiva para un amplio rango de síntomas, incluyendo dolor agudo y crónico, pánico, cirugía, quemaduras, trastorno de estrés postraumáti- co (TEPT), síndrome de intestino irritable (SII), aler- gias y ciertas condiciones de la piel, así como para controlar hábitos no deseados. En 1996, los Institu- tos Norteamericanos de Salud juzgaron a la hipnosis como una intervención efectiva para aliviar el dolor derivado del cáncer y otras condiciones crónicas. La investigación sugiere que la analgesia sensorial por hipnosis es al menos mediada en parte por la reduc- ción de los mecanismos antinociceptivos en la espina dorsal en respuesta a una sugestión hipnótica. La an- algesia hipnótica también puede estar relacionada con los mecanismos cerebrales que previenen la alerta de dolor una vez que la nocicepción ha alcanzado los cen- tros más altos a través de dichos mecanismos. También puede reducir la dimensión afectiva, tal vez como el su- jeto reinterpreta significados asociados con la sensación de dolor. ¿Y el yoga? El yoga es un ejercicio físico y mental que combina posturas y meditación para calmar la mente, cuerpo y espíritu. Esta práctica promueve la relajación y el flujo sanguíneo, manteniendo la columna y los músculos flexibles. Las sesiones, usualmente en pequeños grupos, están diseñadas para las capacidades individuales, con clases suaves y meditativas para pacientes con cáncer y otros con dolor severo. Los aspectos combinados del yoga, sus posturas suaves, respiración profunda, medi- tación e interacción grupal, reducen la percepción del dolor y ayudan a hacer frente a la enfermedad y recu- peración. Por ejemplo, en un pequeño estudio con mu- jeres con cáncer de mama metastásico, las participantes reportaron niveles significativamente bajos de dolor y fatiga al día siguiente de practicar yoga. ¿Y la terapia musical? La música puede alcanzar profundos niveles emocio- nales y algunos tipos particulares de música pueden guardar significados especiales para cada individuo. La terapia musical es particularmente efectiva en la fase de cuidados paliativos, donde mejora la calidad de vida y aumenta el bienestar y la relajación. La música puede involucrar la participación activa del paciente como cantar, escribir canciones ó tocar instrumentos musi- cales, así como escucharla a solas. El uso de la música para aliviar el dolor, la ansiedad y la depresión es cada vez más popular y sus efectos en la intensidad del dolor y los trastornos asociados con éste han sido documenta- dos en diversos estudios. ¿La actividad física ó el ejercicio reducen el dolor en el cáncer? El ejercicio ha demostrado proveer múltiples benefi- cios y las ventajas del ejercicio para pacientes están bien documentadas tanto para pacientes con dolor provocado por cáncer como para aquellos que no suf- ren de esta enfermedad. Además de reducir el dolor, hay
- 81. Terapias complementarias para el manejo del dolor 63 efectos positivos en el ánimo, así como en las funciones muscular, pulmonar y cardiovascular. Los estudios han demostrado que los pacientes de cáncer pueden incluso reducir los síntomas de fatiga con el ejercicio. Las hierbas y otros suplementos dietéticos: ¿qué debería tomarse en cuenta? Las hierbas son utilizadas en prácticas médicas a lo lar- go del mundo. Algunos de los más potentes productos farmacéuticos son derivados de las plantas. Las hierbas y los compuestos derivados de éstas deben ser vistos como productos farmacéuticos diluidos y sin refinar. Pueden producir efectos fisiológicos y esos efectos pu- eden ser positivos ó negativos, dependiendo de la situ- ación clínica específica del paciente. Los agentes herb- ales también pueden contener elementos peligrosos y en pacientes con prescripciones médicas, pueden tener serios efectos adversos como resultado de las interaccio- nes medicamento-hierba. Numerosos agentes herbales prometen aliviar el dolor, al ser estudiados algunos de ellos resultan ser útiles y otros no. Preocupaciones sobre los agentes tópicos Reacciones alérgicas Algunos aceites esenciales comunes como el del árbol del té, lavanda, bergamota y el ylang-ylang son capaces de causar dermatitis a su contacto. Absorción transdérmica de los fitoestrógenos Muchos productos herbales para la piel, como el aceite de lavanda ó del árbol del té, tienen efectos estrogénicos medios. Cuando se aplican en grandes cantidades por periodos muy prolongados de tiempo, cantidades sig- nificativas pueden absorberse a través de la piel. Los pa- cientes con cáncer con receptores sensibles al estrógeno deben evitar estos productos. Toxicidad directa en la piel Algunas hierbas pueden causar necrosis en los tejidos de la piel. La planta denominada sanguinaria contiene sanguinarina, por ejemplo. El uso tópico de esta planta puede provocar severos efectos adversos, incluyendo desfiguramiento. Los pacientes deben ser advertidos para no usar este producto. Hierbas y otros suplementos dietéticos: ¿qué usar? El sauce blanco (salix alba), también conocido como sauce plateado, corteza de sauce, sauce castaño, sauce negro y corteza de sauce blanco, es de uso común en África. La preparación activa se deriva de la corteza del árbol. El sauce blanco contiene salicina, el precursor fi- toterapéutico de la aspirina (ácido acetilsalicílico). Los productos deben ser estandarizados al contenido de sal- icina con un rango de dosis que va de los 60-120 mg por día. Debe administrarse con precaución en pacientes con alergia ó intolerancia conocida a la aspirina ó medi- camentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Esta planta no debe ser administrada a menores con fie- bre, por el riesgo de síndrome de Reye. Las reacciones adversas son análogas a las observadas con la aspirina, incluyendo sangrado gastrointestinal, náusea y vómito. Además puede tener efecto adictivo con aspirina y AI- NEs y por tanto no debe administrarse de forma con- currente. Estudios clínicos han demostrado la eficacia del sauce blanco para el manejo del dolor en espalda y osteoartritis. Una revisión sistemática de ensayos clínic- os sugiere que puede ser efectiva en el tratamiento del dolor lumbar. Las preparaciones de boswellia, empleadas para tratar inflamación, derivan de la goma del árbol Boswellia serrata. Ensayos aleatorios controlados dem- ostraron que reduce el dolor y la inflamación en las ar- ticulaciones de la rodilla con osteoartritis. Estudios en animales sugieren que estos efectos pueden resultar de la supresión de los agentes de citoquinas pro inflamato- rias. El rizoma de Coridalis (yan hu suo) fue estu- diada en sólo un ensayo. Realizado en pacientes huma- nos, los resultados demostraron que después de una do- sis oral de extractos de C. yanhusuo ó A. dahuricae, los niveles de dolor disminuyeron significativamente. La garra del diablo (Arpagophytum procum- bens). Un análisis de productos comerciales reveló una amplia variación en los componentes químicos. Se han reportado efectos colaterales limitados. Un estudio clínico sugiere que la garra del diablo puede beneficiar a pacientes con osteoartritis en la cadera ó en la rodilla. El beleño (Hyoscyamus niger) puede ser tóxico e incluso fatal, incluso en dosis bajas. Los efectos co- munes de la ingestión de esta planta en humanos in- cluyen alucinaciones, pupilas dilatadas e inquietud. Se han reportado problemas menos comunes (taquicardia,
- 82. 64 Barrie Cassileth y Jyothirmai Gubili convulsiones, vómito, hipertensión, hiperpirexia y atax- ia). ¡El beleño es una planta tóxica y no debe ingerirse! La flor de la pasión (Pasiflora incarnate) es uti- lizada principalmente para tratar insomnio, ansiedad, epilepsia, neuralgia y síndrome de abstinencia de opiá- ceos ó benzodiacepinas. No ha sido estudiada en huma- nos para controlar el dolor. La cicuta (Conium maculatum) aparentemente es usada en partes de África para tratar los dolores causados por neuralgia y cáncer, pero no se ha dem- ostrado que sea útil para este propósito. En su lugar, su rol histórico en provocar la muerte está corroborado en diversos reportes escritos. La prunus africana (Pygeum africanum, ro- saceae), es un árbol de la familia de los ciruelos que se encuentra en África tropical y ampliamente usado en Europa y los Estados Unidos para tratar la hiperplasia prostática benigna (HPB). Ratones alimentados con esta planta mostraron una reducción significativa en la inci- dencia de cáncer en la próstata, pero no se han aplicado estudios de cáncer de próstata en humanos. La valeriana (Valeriana officinalis), también considerada un remedio popular en África, no fue en- contrada mejor que un placebo cuando fue estudiada. La verbena (verbena officinalis) ha sido estu- diada únicamente para el tratamiento de inflamación tópica. Su actividad analgésica tópica fue menor que la actividad analgésica del ungüento de metil salicilato. Consejos útiles • Las terapias complementarias sirven como adjun- tos para el cuidado principal del cáncer y pueden aliviar síntomas físicos y mentales en personas con dolor y otros síntomas. • Estas terapias direccionan mente, cuerpo y espíri- tu y mejoran la calidad de vida de los pacientes. • Son terapias de bajo costo, así como mínimamente ó no invasivas, además de ser cómodas y permiten a los pacientes una opción de tratamiento. • Su alto promedio favorable de riesgo-beneficio sugiere que las terapias complementarias pueden jugar un papel importante en la rehabilitación física y emocional y puede ser especialmente útil en el manejo del dolor. • Los agentes orales deben determinarse primero para ser seguros. Algunas plantas utilizadas con propósitos médicos no tienen beneficios y son peligrosas; los médicos y pacientes deben estar alertas a los efectos negativos graves que estos agentes pueden producir, incluyendo la muerte. Las hierbas pueden estar contraindicadas respec- to de los medicamentos prescritos. Referencias (1) Alfano CM, Smith AW, Irwin ML, Bowen DJ, Sorensen B, Reeve BB, Meeske KA, Bernstein L, Baumgartner KB, Balard-Barbash R, Malone KE, McTiernan A. Actividad física, síntomas a largo plazo y calidad física de vida relacionada con la salud entre sobrevivientes de cáncer mamario: un análisis prospectivo. J Cáncer Surv 2007;1:116–28. (2) Alimi D, Rubino C, Pichard-Léandri E, Fermand-Brulé S, Dubreuil-Le- maire ML, Hill C. Efecto analgésico de la acupuntura auricular para el dolor por cáncer: un ensayo controlado, ciego y aleatorio. J Clin Oncol 2003;21 :4120–6, (3) Cassileth BR and Vickers AJ. Terapia de masaje para el control de sín- tomas: resultados de un estudio en un importante centro oncológico. J Manejo de los síntomas de dolor 2004;28:244–9. (4) Ernst E, Cassileth BR. La prevalencia de la medicina complementaria / alternativa en el cáncer: una revisión sistemática. Cáncer 1998;83:777– 82. (5) Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, Anderson GC, Lai HL, Roykul- charoen V, Adler PA. Relajación y música para reducir el dolor después de la cirugía. J Adv Nurs 2001;33:208–15. (6) Liossi C, White P. Eficacia de la hipnosis clínica en el aumento de la calidad de vida de pacientes con cáncer terminal. Contemporary Hypn 2001;18:145–50. (7) Park RL. Ciencia vudú: el camino desde la tontería al fraude. Oxford University Press; 2002. Sitios web Un CD desarrollado en el Memorial Sloan-Kettering enseña auto-hipnosis a los pacientes para utilizarla antes de una cirugía ó en cualquier momento para controlar el dolor: www.mskcc.org/mskcc/htmI/5707 cfm Dado que la información precisa es esencial, el Servicio de Medicina Integrati- va en el Centro Oncológico Memorial Sloan - Kettering desarrolló y mantiene una página web gratuita con datos objetivos finales continuamente actualiza- dos con más de 240 entradas: www.mskcc.org/mskcc/htmI/11570.cfm Información sobre medicina tradicional puede consultarse en: www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs134/en/
- 83. Evaluación física y psicológica del paciente
- 85. 67 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, and Faith N. Mwangi-Powell Capítulo 10 Historial y evaluación del dolor El efectivo manejo clínico del dolor depende defini- tivamente de su evaluación exacta. Esto implica una evaluación comprensiva del dolor del paciente, sínto- mas, estado funcional e historial clínico en una serie de evaluaciones, dependiendo de las necesidades que presente el paciente. Estas evaluaciones dependen en parte del uso de herramientas de evaluación. En di- versos grados, estas herramientas intentan localizar y cuantificar la severidad y la duración del dolor subje- tivo del paciente en una forma válida y fiable para fa- cilitar, estructurar y estandarizar la comunicación del dolor entre el paciente y los potenciales proveedores de la salud. ¿Cómo aprender sobre el dolor del paciente? ¿Cuál es el proceso de evaluación del dolor? Donde los niveles de dolor lo permiten (p. ej., cu- ando las necesidades clínicas severas no requieren una intervención inmediata), el proceso de evalu- ación es esencialmente un diálogo entre el paciente y el proveedor de cuidados de salud que orienta la naturaleza, localización y el grado del dolor, obser- vando su impacto en la vida diaria del paciente y concluyendo con las opciones para el tratamiento farmacéutico y no farmacéutico disponibles para el manejo del dolor. ¿La evaluación del dolor es un proceso puntual? Igual que un evento aislado, la evaluación del dolor es un proceso continuo. Siguiendo la evaluación inicial, el tratamiento puede ser aplicado para manejar el dolor. Es importante, sin embargo, que esta intervención del trat- amiento sea evaluada mediante las subsecuentes evalu- aciones del dolor para determinar su efectividad. El do- lor del paciente debe ser entonces valorado en una base regular y las opciones de tratamiento resultantes sean modificadas como se requiera para asegurar un alivio efectivo de dolor. ¿Existen elementos clave para el proceso de evaluación del dolor? Bates (1991) sugiere que los componentes críticos del proceso de evaluación del dolor incluyen una determi- nación de su localización, descripción, intensidad, du- ración, factores de alivio y agravamiento (p. ej., recetas herbales, alcohol ó incienso), cualquier factor asociado (náusea, vómito, estreñimiento, confusión ó depresión), para asegurar que el dolor no es tratado de forma ais- lada respecto de las comorbilidades; y su impacto en la vida del paciente. Estos componentes están englobados de forma muy común en el enfoque “PQRST”: provoca y palia,
- 86. 68 Richard A. Powell et al. calidad, región e irradiación, severidad y tiempo (o tem- poral). En este enfoque, las preguntas típicas hechas por los proveedores de cuidados de la salud incluyen: P = Provoca y Palia • ¿Qué causa el dolor? • ¿Qué mejora el dolor? • ¿Qué empeora el dolor? Q = Calidad • ¿Cómo se siente el dolor? • ¿Es agudo? ¿Sordo? ¿Punzante? ¿Quemante? ¿Abrumador? R = Región e irradiación • ¿Dónde se localiza el dolor? • ¿Está limitado a un solo lugar? • ¿El dolor se irradia? Si es así, ¿a dónde? • ¿Si comenzó en cualquier lugar, ahora se localiza en un solo punto? S = Severidad • ¿Qué tan severo es el dolor? T = Tiempo (o temporal) • ¿Cuándo comenzó el dolor? • ¿Está presente todo el tiempo? • ¿El dolor desaparece en la noche ó durante el día? • ¿El dolor desaparece con el movimiento? • ¿Cuánto dura el dolor? Con la primera evaluación del paciente, el pro- ceso de evaluación del dolor debe ser una parte inte- grante de una evaluación comprensiva más amplia del paciente que puede incluir preguntas adicionales: • ¿Existe un historial de dolor? • ¿Cuál es el diagnóstico del paciente e historial médico en el pasado (p. ej., diabetes, artritis)? • ¿Existe un historial de operaciones quirúrgicas ó desórdenes médicos? • ¿Ha tenido un golpe (trauma) reciente? • ¿Existe un historial de enfermedad cardíaca, problemas pulmonares, accidente cerebrovascu- lar ó hipertensión? • ¿El paciente está tomando alguna medicación (p. ej., para reducir el dolor; si es así ¿ayudó al paci- ente? • ¿El paciente presenta alergias (p. ej., a comida ó medicamentos)? • ¿El dolor lastima cuando se respira profunda- mente? • ¿Cuál es el estado psicológico del paciente (p. ej., depresión, demencia, ansiedad)? • ¿Cuál es el estado funcional del paciente, incluy- endo actividades de su vida diaria? ¿Qué se puede hacer para asegurar un proceso efectivo de evaluación de dolor? Primero, en general, aceptar la evaluación que el paci- ente hace sobre su dolor como exacta y como fuente primaria de información. El dolor es una experiencia inherentemente subjetiva y la expresión del paciente de esta experiencia (sea por su conducta ó verbal) pu- ede estar influida por múltiples factores (p. ej., dife- rencias de género, niveles culturalmente aceptables de “queja” frente al dolor, umbrales de dolor, un sentido de desesperanza, moral disminuida, habilidades de afron- tamiento adaptación y el significado que conlleva el do- lor experimentado). En consecuencia, el proveedor de cuidados de salud deberá aceptar al paciente como un experto de su propio cuerpo y aceptar que mientras al- gunos pacientes pueden exagerar su dolor (p. ej., visitas frecuentes a hospital), esto generalmente será la excep- ción más que la norma. Por otra parte, la evidencia sug- iere que el reporte de observación de dolor de los prov- eedores de cuidados de la salud no puede considerarse como un indicador preciso del dolor del paciente. En segundo lugar permitir, tanto como sea po- sible dentro de las condiciones de límite de tiempo del servicio, a los pacientes describir su dolor en sus pro- pias palabras (el hecho de que los pacientes puedan reportar respuestas socialmente aceptables a los prov- eedores de cuidados a la salud exige una exploración sensible de lo que se expresa). Para pacientes que se sienten incómodos expresándose a sí mismos, el prov- eedor de cuidados de salud puede entregar ejemplos de palabras relevantes escritas en tarjetas de entre las cuales el paciente puede elegir las más apropiadas en la descripción. La intención primaria aquí es escuchar al paciente en lugar de hacer presunciones potencial- mente falsas y decisiones clínicas erróneas. Tercero, escuchar activamente lo que el pacien- te dice. En lugar de escuchar al paciente de una manera distraída, el proveedor de cuidados de salud debe enfo- car la atención en el paciente, observando su conducta y lenguaje corporal y parafraseando palabras cuando sea necesario para asegurar que lo que se expresa es clara- mente entendido. En encuentros emocionalmente car- gados, el proveedor de cuidados de salud además debe poner atención a los descriptores no verbales. Cuarto, la localización del dolor en el cuerpo puede determinarse mostrando al paciente una imagen
- 87. Historial y evaluación del dolor 69 del cuerpo humano (al menos el frente y el dorso) (ver apéndice 1 para un ejemplo de diagrama del cuerpo), solicitando que indique el área primaria del dolor y múltiple (si es el caso) y demostrar la dirección de cu- alquier dolor radiado. Quinto, pueden emplearse escalas de dolor (de complejidad y rigor metodológico variables) para de- terminar la severidad del dolor expresado (ver ejemplos más adelante). Sexto, mientras es importante manejar el dolor del individuo tan pronto como sea posible (p. ej., no es obligatorio esperar por un diagnóstico), en el proceso de evaluación el proveedor de cuidados de salud debe además diagnosticar la causa de ese dolor y tratarlo si es posible, además de garantizar una resolución a largo plazo para el problema de dolor presente. ¿Cuánto tiempo debe tomar una evaluación? El tiempo que se necesita para una evaluación puede variar dependiendo de los pacientes en lo particular, sus problemas existentes y las demandas específi- cas de tiempo clínico. Por ejemplo, el paciente puede estar con un dolor tan severo que le impida dar cu- alquier información relevante para iniciar un histo- rial comprensivo del dolor. De la misma forma, habrá ocasiones cuando la evaluación tiene que ser relati- vamente breve (investigando la intensidad, calidad y localización del dolor) para que el, tan urgentemente requerido, manejo efectivo del dolor pueda proporcio- narse rápidamente. También es importante recordar que, en térmi- nos generales, es la calidad de la evaluación del dolor la que resulta en un manejo efectivo del dolor, más que la cantidad de tiempo que se destina a ello. ¿Es la evaluación del dolor distinta con los menores y jóvenes? La respuesta a esta pregunta es ambivalente. Por una parte, no, no hay diferencia ya que, a pesar de la fal- sa creencia de que los niños no experimentan dolor debido a sus sistemas neurológicos aún no desarrol- lados, efectivamente los niños sienten dolor. Conse- cuentemente, un proceso efectivo de evaluación del dolor es importante tanto para los niños como para los adultos. Por otra parte, sí, hay diferencia, porque la ex- presión y detección del dolor en los niños puede ser más desafiante que la de los adultos. ¿Existe un proceso de evaluación específico para niños y jóvenes? Los puntos específicos para valorar el dolor en niños han dado lugar al enfoque “QUESTT” (Question, Use, Evaluate, Secure, Take, Take.): Preguntar al niño, si ya es verbal, y al padre ó tutor en ambos casos, ya sea el niño verbal o no. Usar escalas de evaluación del dolor si es apropiado. Evaluar los cambios del comportamiento y psicológicos. Asegurar el involucramiento de los padres. Tomar en cuenta la causa del dolor. Tomar acción y evaluar los resultados (Baker and Wong 1987). ¿Cuáles son los retos para la evaluación del dolor con los jóvenes? El término “jóvenes” se refiere a niños con edades y desarrollo cognitivo variable: neonatos (0-1 mes); in- fantes (1 mes a 1 año); bebés (1–2 años); preescolares (3–5 años); niños en edad escolar (6–12 años); y ado- lescentes (13–18 años). Los niños en cada etapa de su desarrollo tienen distintos retos para una evaluación del dolor efectiva. Neonatos (0–1 mes) En esta edad, la observación del comportamiento es la única forma de valorar a un niño. La observación pu- ede ser conducida con el involucramiento de los padres ó tutores, quienes pueden darse cuenta de patrones de conducta “normales” y “anormales” (p. ej., si el niño está ó no tenso ó relajado). Es importante para todos los ni- ños, que el proveedor de cuidados de salud cumpla los lineamientos en materia de ética acerca de la presencia de uno de los padres ó tutores en el proceso de evalu- ación y cualquier tema asociado (p. ej., el consentimien- to informado). Adicionalmente, debe recordarse que el comportamiento no es necesariamente un indicador efectivo del nivel de dolor del paciente y que la ausen- cia de respuestas de comportamiento (p. ej., expresiones faciales como llanto y movimientos que indiquen inco- modidad) no implican ausencia de dolor.
- 88. 70 Richard A. Powell et al. Infantes (1 mes a 1 año) En esta edad, el niño puede exhibir rigidez corporal ó gesticular, mostrando una expresión facial de dolor (p. ej., frunciendo el ceño, cerrando los ojos fuerte- mente, boca abierta con expresión álgica), llorando intensa ó ruidosamente, estando inconsolable, pegan- do las rodillas al pecho, presentando hipersensibili- dad ó irritabilidad, teniendo poca ingesta de líquidos ó sin poder conciliar el sueño. Los síntomas expues- tos anteriormente aplican tanto para neonatos como para infantes. Bebés (1–2 años) Los bebés pueden ser verbalmente agresivos, llorar in- tensamente, mostrar comportamiento regresivo ó sin control, presentar resistencia física, proteger el área adolorida del cuerpo ó no poder dormir. Mientras los bebés pueden estar impedidos de comunicar su sentir verbalmente, su conducta puede expresar su disposición emocional y física. En esta edad, para poder generar una evaluación precisa de la localización y severidad del dolor del niño puede requerir del uso de juegos y dibu- jos, ofreciendo al niño significados no verbales para ex- presar lo que sienten y piensan. Sin embargo, algunos niños, incluso a esta edad, son capaces de expresar su dolor usando lenguaje simple. Los proveedores de cui- dados de salud deben ser sensibles a estas diferencias en el desarrollo. Preescolares (3–5 años) Los niños preescolares pueden verbalizar la intensidad de su dolor, ven el dolor como un castigo, agitando bra- zos y piernas en un intento de alejar el estímulo antes de presentarse, son poco cooperativos, necesitan conten- ción física, se aferran a sus padres ó tutores, requieren apoyo emocional (p. ej., abrazos y besos) y no pueden dormir. A esta edad, al igual que los niños en edad es- colar, necesitan ser capaces de confiar en el proveedor de cuidados de salud, quien necesita superar las posibles reservas del menor respecto de extraños y figuras perci- bidas como de autoridad. Este objetivo puede lograrse conduciendo el proceso de evaluación en un tiempo, lenguaje, y con una actitud ad hoc para el niño (p. ej., tomando más tiempo, cuando sea posible, usando pre- guntas con respuesta abierta para estimular al niño a discutir lo que está experimentando y siendo apropiada- mente comprensivo y alentando el lenguaje corporal. Niños en edad escolar (6–12 años) Los niños en edad escolar pueden verbalizar el dolor, usar una medida objetiva del dolor, ser influenciados por creencias culturales, experimentar pesadillas rela- cionadas con el dolor, mostrar conductas dilatorias (p. ej., “Espera un minuto” ó “No estoy listo”), presentar rigidez muscular (p. ej., manos apretadas, nudillos blan- cos, dientes apretados, miembros contraídos, rigidez corporal, ojos cerrados ó frente arrugada), presentando algunos comportamientos como los preescolares o ser incapaces de dormir. A esta edad, el niño puede ser más reservado, sentir miedos y ansiedades genuinas (p. ej., pueden negar la presencia del dolor porque tienen mie- do de las consecuencias, como una evaluación física ó una inyección). Sin embargo, los niños en edad escolar son más avanzados articular y cognitivamente. Asimismo, son más curiosos sobre su propio cuerpo y salud y pu- eden preguntar de manera espontánea al proveedor de cuidados de salud (p. ej., ¿Qué me está pasando? ¿Por qué tengo dolor de estómago?). Pueden también em- pezar a entender las causas y efectos, permitiendo a los proveedores de cuidados de salud darles explicacio- nes acordes a su edad (p. ej., “Tienes dolor de estómago porque tienes un bulto que te produce dolor). Pueden también querer participar en su propio cuidado clínico y, en lo posible, que les den opciones sobre lo que pasará con ellos. Adolescentes (13 a 18 años) Los adolescentes pueden verbalizar su dolor, negar el dolor frente a sus amigos, tener cambios en sus patrones de sueño ó alimentación, ser influidos por creencias culturales, presentar tensión muscular, desarrollar una conducta regresiva en la presencia de su familia ó ser in- capaces de dormir. En esta edad, el adolescente puede parecer rela- tivamente no comunicativo ó expresar una disposición despectiva. Esta tendencia puede ser en parte contrar- restada por el proveedor de cuidados de salud expresan- do un genuino interés en lo que el adolescente tiene qué decir, evitando la confrontación ó sentimientos general- mente negativos (lo que puede producir ansiedad y eva- sión), fijando la conversación más en el adolescente que en el problema (p. ej., haciendo preguntas informales sobre amigos, escuela, pasatiempos, familia) y evitar momentos deliberados de silencio, los cuales son gener- almente improductivos.
- 89. Historial y evaluación del dolor 71 Como consecuencia de esta diversidad en- tre grupos de edad (especialmente en las capacidades cognitivas de los niños para entender lo que se les pregunta y capacidades verbales para articular lo que piensan y sienten), la herramienta de evaluación del dolor elegida en el proceso de evaluación debe ser ap- ropiado para cada niño en lo particular. Más aún, ese comportamiento no necesariamente es un indicador confiable del dolor experimentado y el auto informe tiene limitaciones potenciales, una escala ideal de evaluación del dolor debe utilizarse en conjunto con una investigación de indicadores de dolor fisiológicos, tales como los cambios en la presión sanguínea, fre- cuencia cardíaca y ritmo respiratorio del paciente (vea el capítulo 26 “Manejo del dolor en niños” para infor- mación adicional”). ¿La evaluación del dolor difiere en los adultos mayores? Los pacientes adultos mayores presentan retos adi- cionales, que puede ser por sus capacidades visuales ó cognitivas, sordera ó influencia de determinadas nor- mas sociales dando al reporte sentimientos negativos (p. ej., no querer parecer una carga social). Los paci- entes geriátricos (es decir, pacientes con una edad bi- ológica avanzada con múltiples morbilidades y, poten- cialmente, múltiples medicaciones) son especialmente problemáticos cuando presentan demencia. Tales paci- entes normalmente reciben una analgesia inadecuada debido a su incapacidad para comunicar su necesidad al respecto. (Definir a los “viejos” en entornos de ba- jos recursos puede resultar problemático. La definición de las Naciones Unidas sobre personas “adultas may- ores” está comúnmente asociada con un contexto legal relacionado con los beneficios sociales, como una pen- sión específica para aquellos que tuvieron un empleo formal, pero en regiones como el África sub-Sahariana esta definición cronológica es problemática, ya que se reemplaza por definiciones multidimensionales y so- cioculturales más complejas, como la estatus de se- nectud de las personas al interior de su comunidad y el número de nietos que tengan). Consecuentemente, la regla principal, especial- mente para el paciente geriátrico, es preguntar por su dolor. Entre aquellos pacientes que tienen sus funcio- nes cognoscitivas no afectadas y les permitan expre- sarse por sí mismos, el proveedor de cuidados de salud puede incrementar la medida del texto para la descrip- ción con palabras para los débiles visuales, incluir a los familiares en el proceso de evaluación del dolor donde se considere apropiado y útil, así como evitar una “so- brecarga mental” (es decir, discutir varios temas y pro- porcionar orientación explicativa insuficiente en la evaluación del dolor). En pacientes no comunicativos, sin embargo, las evaluaciones del dolor existente serán basadas pri- mordialmente en indicios conductuales (p. ej., expre- sión facial, actividad diaria, reacciones emocionales, el efecto del consuelo y reacciones vegetativas) más que basar el análisis en cualquier escala usada en técnicas de comunicación (ver capítulo 27, Dolor en edad avan- zada y demencia para información adicional). ¿Cómo se mide el dolor del paciente? Existe un número de herramientas unidimensionales y multidimensionales en diversos grados que se prestan para el uso diario. Las herramientas unidimensionales simplifican la experiencia del dolor enfocándose en un aspecto ó dimensión particular y en condiciones clíni- cas desafiantes de bajos recursos, sin investigación, toman menos tiempo para administrarse y requieren menor funcionalidad cognitiva por parte del paciente que los instrumentos multidimensionales. A menu- do estas herramientas han sido validadas en diversos ambientes lingüísticos y culturales. Adicionalmente, no son utilizadas como único medio (es decir, un dia- grama del cuerpo puede ser utilizado en conjunto con una escala para indicar la severidad del dolor experi- mentado). (Ejemplos de herramientas multidimensio- nales no discutidas en este capítulo, el cual debe ser utilizado para propósitos clínicos y de investigación, incluyen el cuestionario sobre dolor de McGill (forma corta y larga); el Cuestionario breve del dolor, el Cues- tionario de dolor de Darmouth; el Inventario multidi- mensional del dolor de West Haven-Yale; el Inventario de personalidad multifacética de Minnesota; el Inven- tario de ansiedad estado-rasgo; el Inventario de depre- sión de Beck, la Escala de depresión auto calificada; la Escala de depresión; la escala de conducta ante el dolor de la Universidad de Alabama en Birmingham (UAB); la Escala de dolor neonatal / infantil y la Escala de dolor del Hospital Infantil de Ontario del Este). Es fundamental que el proveedor de cuidados de salud
- 90. 72 Richard A. Powell et al. seleccione la herramienta más apropiada (dependi- endo de los objetivos de la evaluación de dolor, y de la practicidad, aplicabilidad y aceptabilidad del instru- mento para pacientes en específico) y usarlo de mane- ra consistente. Las herramientas más comúnmente utilizadas para evaluar el dolor en adultos con capacidades cog- noscitivas limitadas y para los ancianos son la escala visual análoga (EVA); la Escala numérica verbal (NRS); la Escala de descripción verbal (VDS). Una herramienta que ha sido evaluada en entornos de bajos recursos es la Escala de cuidados paliativos de la APCA (Asociación Africana de Cuidados Paliativos), POS por sus siglas en inglés. Una herramienta usada entre adultos con capa- cidades cognitivas limitadas es la Escala de valoración del dolor en la demencia avanzada (PAINAD, Pain As- sessment in Advanced Dementia, por sus siglas en in- glés). Las herramientas más comúnmente utilizadas para evaluar el dolor en los niños, además de las ante- riormente descritas, incluye la Escala FLACC (es decir; cara, piernas, actividad, llanto y consuelo; face, legs, activitiy, cry and consolability) de tipo conductual para el dolor, la (TVP); la Escala de dolor visual y de toque (TVP), la Escala FACES de caras de dolor de Wong Baker y el Termómetro del dolor. Estas herramientas y cómo son utilizadas están descritas a continuación, con un resumen de sus ventajas y desventajas comparativas. Herramientas para medir el dolor en adultos 1) Escala visual análoga (EVA) La escala de dolor EVA (VAS por sus siglas en inglés) usa una regla horizontal de 10 centímetros, anclada por los descriptores verbales “Sin dolor” y “Peor dolor imag- inable”, en la cual los pacientes hacen una marca para in- dicar lo que sienten que mejor representa su percepción de la intensidad de su dolor actual. 2) Escala numérica Utilizando esta escala, el proveedor de cuidados de salud pregunta a los pacientes que midan la intensidad del dolor que sienten con una escala numérica que va del 0 (sin dolor) al 10 (peor dolor imaginable). 3) Escala de descripción verbal Cuando se usa esta escala, el proveedor de cuidados de salud describe el significado del dolor para el paciente (p. ej., sentimientos significativos ó no placenteros, in- comodidad, angustia y el significado de la experiencia para el individuo). Entonces, visual ó verbalmente, se le pide al paciente escoger uno de seis descriptores (es decir, sin dolor, dolor ligero, dolor moderado, dolor severo, dolor muy severo, peor dolor posible), que mejor represente la intensidad del dolor que experimenta. A veces los números también son utilizados para facilitar el registro de los resultados. 4) Escala Africana de Resultados Paliativos La escala propuesta por la Asociación Africana de Cuida- dos Paliativos es una simple y breve medida multidimen- sional, específicamente diseñada para cuidados paliativos, que utiliza los niveles de índice de los pacientes que in- cluyen al dolor pero no se focalizan exclusivamente en este factor. El proveedor de servicios de salud entrevista a pa- cientes y a sus cuidadores usando una escala de 10 temas sobre cuatro periodos en una escala de 0 a 5 que también puede ser completada calificando con los dedos. Promov- ida por la OMS, esta escala va desde una mano cerrada (0 dedos, representando que no hay dolor) hasta una mano abierta (5 dedos, representando el peor dolor imaginable) y con cada dedo extendido se indica los niveles en que se incrementa el dolor. Una versión pediátrica de la escala POS está en desarrollándose actualmente. 5) Escala de valoración del dolor en la demencia avanzada (PAINAD) Esta escala es una herramienta observacional que evalúa el dolor en pacientes que tienen sus capacidades Fig1. Escala visual análoga Sin dolor Peor dolor imaginable 109876543210 Sin dolor Peor dolor imaginable Fig. 2. Escala numérica 109876543210 Sin dolor Peor dolor imaginable Fig. 3. Escala de descripción verbal Muy severo (horrible) Dolor severo (angustiante) Dolor moderato (incómodo) Dolor ligero
- 91. Historial y evaluación del dolor 73 Fig. 4. Escala Africana de Resultados Paliativos (usada con permiso). Derechos de autor 2008, Asociación Africana de Cuidado Paliativo Paciente no. _________________ Respuestas posibles Visita 1 Fecha Visita 2 Fecha Visita 3 Fecha Visita 4 Fecha PREGUNTAR AL PACIENTE P1. Por favor califique su dolor (donde 0 = ningún dolor y 5 = peor dolor / dolor inso- portable) durante los últimos 3 días 0 (sin dolor) a 5 (peor dolor / insoportable) P2. ¿Cómo lo han afectado otros síntomas (náusea, tos, estreñimiento) en los últimos 3 días? 0 (en absoluto) a 5 (insoport- ablemente) P3. ¿Se ha sentido preocupado por su enferme- dad en los últimos 3 días? 0 (en absoluto) a 5 (muy preocupado) P4. En los últimos 3 días, ¿ha sido capaz de compartir cómo se siente con su familia ó amigos? 0 (en absoluto) a 5 (sí, hablé libremente) P5. En los últimos 3 días, ¿ha sentido que su vida valió la pena? 0 (en absoluto) a 5 (todo el tiempo) P6. En los últimos 3 días, ¿se ha sentido en paz? 0 (en absoluto) a 5 (todo el tiempo) P7. ¿Ha tenido suficiente ayuda y consejo para su familia para planear el futuro? 0 (en absoluto) a 5 (tanta como es necesaria) PREGUNTAR AL CUIDADOR FAMILIAR P8. ¿Qué tanta información han tenido usted y su familia? 0 (ninguna) a 5 (tanta como quisimos) N/A P9. ¿Qué tan satisfecha está la familia del cuidado que se le ha dado a (nombre del paciente) 0 (ninguna) a 5 (muy satis- fecha) N/A P10. ¿La familia ha estado preocupada por el paciente en los últimos 3 días? 0 (en absoluto) a 5 (muy preocupada) N/A Fig. 5. Escala de evaluación del dolor en demencia avanzada (PAINAD) Elementos* 0 1 2 Puntaje Respiración indepen- diente de la vocal- ización Normal Respiración con dificultad ocasional. Corto período de hiperventilación. Respiración ruidosa y con dificul- tad. Largo período de hiperven- tilación. Respiración de Cheyne- Stokes Vocalización negativa Ninguna Gemidos y quejidos ocasio- nales. Volumen inferior en el habla con una calidad nega- tiva o desaprobatoria. Lamentos repetidos. Gemidos y quejidos fuertes. Llanto. Expresión facial Sonriendo ó inex- presivo Triste. Temeroso. Ceño fruncido. Muecas Lenguaje corporal Relajado Tenso. Ritmo afligido. Inqui- etud. Rígido. Puños cerrados. Rodil- las encogidas. Avienta ó empuja. Aspavientos. Consolabilidad Sin necesidad de consuelo Distraído ó tranquilizado por voz ó tacto. Incapaz de consolarse, distraerse ó tranquilizarse. Total
- 92. 74 Richard A. Powell et al. cognitivas limitadas con demencia avanzada, como re- sultado de su condición pueden experimentar dolor mayor ó prolongado debido a no estar bajo tratamiento. La herramienta consiste en 5 rubros (es decir; respiración, vocalizaciones negativas, expresiones facia- les, lenguaje corporal y consolabilidad), cada rubro se evalúa con un rango de tres puntos de intensidad del 0 al 2, resultando en una puntuación total que va de 0 (sin dolor) a 10 (dolor severo). Herramientas para medir el dolor en niños Niños menores de 3 años 1) La escala conductual del dolor FLACC Esta escala (Figura 6) es un instrumento de evaluación del dolor para utilizarse en pacientes que son verbal- mente incapaces de reportar su dolor. Cada una de las cinco categorías de evaluación de esta escala (es decir; cara, piernas, actividad, llanto y consuelo) se califica del 0 al 2, lo que resulta en una puntuación total por paci- ente de entre 0 y 10 (Merkel et al, 1997). Los resultados se pueden agrupar como: 0= relajado y cómodo; de 1 a 3= incomodidad leve; de 4 a 6= dolor moderado; de 7 a 10 incomodidad ó dolor severo. Antes de decidir sobre un resultado, para paci- entes que están despiertos, los proveedores de cuidados de salud observan al paciente al menos por entre 2 y 5 minutos, con sus piernas y cuerpo descubiertos. El prov- eedor de servicios de salud entonces reposiciona al pa- ciente para observar su actividad, evaluando su cuerpo en cuanto a tensión y tono. Las intervenciones de con- suelo se inician de ser necesarias. Para pacientes que es- tán dormidos, el proveedor de cuidados de salud observa por al menos 5 minutos ó más, con el cuerpo y piernas del paciente descubiertas. Si es posible, el paciente es re- posicionado para que el proveedor de cuidados de salud toque su cuerpo para valorar la tensión y el tono. 2) Escala de dolor visual y de toque (TVP) Esta escala de 10 puntos utiliza el tacto y la observación para valorar no solo el dolor en los niños, sino también cualquier ansiedad e incomodidad que puedan experi- mentar, se basa en la búsqueda de señales de dolor y an- siedad que pueden ser valoradas ya sea por su observa- ción ó por tocar al niño enfermo. Los signos de dolor y ansiedad incluyen una cabeza asimétrica, verbalizaciones de dolor, tensión facial, puños cerrados, piernas cruzadas, problemas respiratorios ó ritmo cardiaco irregular. En la primera evaluación, el proveedor de cuida- dos de salud asigna una puntuación de 1 (para presente) y 0 (para no presente) a lo largo de 10 rubros para es- tablecer una puntuación inicial. Dependiendo del grado de dolor y ansiedad, los medicamentos se administran cuando sea necesario. Después de 20 ó 30 minutos, el FECHA/HORA Cara 0 – Ninguna expresión particular ó sonrisa 1 – Muecas y fruncimiento de ceño ocasional, retraído, desinteresado 2 – Temblor de barbilla frecuente a constante, mandíbula apretada Piernas 0 – Posición normal ó relajada 1 – Intranquilo, agitado, tenso 2 – Pateando ó encogiendo las piernas Actividad 0 – Permanece en calma, posición normal, se mueva fácilmente 1 – Se retuerce, desplazamiento de adelante a atrás, tenso 2 – Arqueado, rígido ó con espasmos Llanto 0 – Sin llanto (despierto ó dormido) 1 – Gemidos ó lamentos, quejas ocasionales 2 – Llanto constante, gritos ó sollozos, quejas frecuentes Consuelo 0 – Contenido, relajado 1 – Tranquilizado por contacto ocasional, abrazos ó hablándole, se le puede distraer. 2 – Dificultad para consolar ó confortar PUNTUACIÓN TOTAL Fig. 6. Escala conductual de dolor FLACC (usada con permiso). Derechos de autor 2002, Los Regentes de la Universidad de Michigan.
- 93. Historial y evaluación del dolor 75 niño es valorado nuevamente usando esta misma escala. Si no hay cambio positivo en estos signos, se puede con- siderar un enfoque diferente para manejar el dolor del niño. Es importante señalar que, aunque esta escala aún no se ha validado rigurosamente, está utilizándose en entornos de bajos recursos. Niños mayores de 3 años 1) Escala CARAS (FACES) de caras de dolor de Wong Baker Esta escala (figura 8) comprende seis dibujos de caras, con expresiones que van de una amplia sonrisa (repre- sentando “Sin dolor”) hasta una cara muy triste y llorosa (representando “El peor dolor”) (Wilson and Hockberry 2008), con cada una volviéndose progresivamente más triste. El proveedor de cuidados de salud apunta a cada cara, usando las palabras para describir la intensidad del dolor y pide al paciente que elija la cara que describa mejor el dolor que siente, con el número asignado a esa cara documentado por el equipo de trabajo. Niños mayores de 7 años 1) Termómetro del dolor Es una adaptación del VDS (escala de descripción ver- bal) (Fig. 9), esta herramienta establece un termómetro contra un rango de palabras que describen los distintos niveles de intensidad del dolor. Esta escala fue desarrol- lada para pacientes con déficits cognoscitivos que van de moderados a severos ó con dificultad para comuni- carse verbalmente, pero una versión subsecuente re- visada (el termómetro del dolor de Iowa) ha demostra- do ser útil entre los jóvenes también. Se les muestra la herramienta a los pacientes y se les pide imaginar que, así como la temperatura se eleva en un termómetro, el dolor se incrementa a medida que se mueven hacia ar- riba en la escala. Entonces se les pide indicar qué grado ó nivel describe de mejor manera la intensidad de su do- lor, ya sea marcándolo en el termómetro ó circulando las palabras relevantes. Puntuación táctil y visual 1. Dedos del pie doblados hacia abajo ó hacia arriba con tensión en la planta del pie, tobillos firmemente cruzados 2. Rodillas fuertemente juntas ó cruzadas 3. Una pierna protegiendo el área del pañal 4. Respiración torácica y/o irregular; y/o respiración por la boca y/o músculos intercostales y/o aleteo nasal y/o crepitaciones 5. Frecuencia cardíaca aumentada y/o irregular 6. Brazos pegados al cuerpo ó cruzados sobre la cara, pecho ó estómago 7. Puños (imposible ó difícil de abrir con los dedos) 8. Cuello asimétricamente posicionado a los hombros, hombros hacia arriba 9. Cabeza asimétrica 10.Tensión facial (expresión de miedo ó dolor); boca tensa, ojos tensos ó ansiosos, mirada afligida Fig. 7. Escala de dolor visual y de toque (usada con permiso. Derechos de autor, Dr. Rene Albertyn, Escuela de salud de niños y adolescentes, Ciudad del Cabo, Sudáfrica) Fig. 8. Escala CARAS (FACES) de caras de dolor de Wong Baker. Usada con permiso (Wilson and Hockberry 2008) Fig. 9. Termómetro del dolor. (Usado con permiso. Derechos de au- tor, Dr. Keela Herr. PhD, RN, FAAN, Colegio de Enfermería, Univer- sidad de lowa, 2008.) Sin dolor Duele un poco Duele un poco más Duele aún más Duele mucho El peor dolor 0 1 2 3 4 5 El dolor más intenso imaginable Dolor muy severo Dolor severo Dolor moderado Dolor leve Dolor escaso Sin dolor
- 94. 76 Richard A. Powell et al. El profesional de la salud documenta el de- scriptor relevante y evalúa los cambios en el dolor con el tiempo mediante la comparación de los distintos de- scriptores elegidos. Algunos investigadores han conver- tido los descriptores indicados en una puntuación de dolor atribuyendo puntos a cada nivel. Casos clínicos Caso 1 Estás trabajando en un pequeño hospital rural, cuando una niña de 7 años es ingresada por su hermano de 13 años. Ella tiene SIDA y no está en una terapia antiret- roviral. Ella parece experimentar dolor. ¿Cómo evalúas ese dolor? Respuesta: Lo principal en esta instancia es controlar el dolor del paciente tan pronto como sea posible; para lograr esto, el proveedor de cuidados de salud tiene que evaluar su dolor. Debido a que se trata de una niña de 7 años, el paciente debe ser capaz de verbalizar su do- lor. Asimismo, el diagrama corporal y la Escala de caras dolor de Wong Baker deben utilizarse en combinación para alcanzar una evaluación inicial de la localización, ir- radiación y severidad de su dolor. Dependiendo de cuán severo sea el dolor del paciente, el proveedor de servicios de salud puede ser incapaz de completar una evaluación total hasta que el dolor haya sido manejado. El proceso de evaluación debería, con el consentimiento de la pa- ciente, involucrar tanto a la niña como a su hermano mayor. Adicionalmente sería importante explorar una breve historia familiar para determinar si la menor tiene un tutor adulto ó si únicamente está siendo cuidada por su hermano mayor para asegurar que el consentimiento obtenido es apropiado para tomar decisiones en cuanto a posibles intervenciones terapéuticas para la niña. Si un tutor adulto no puede ser localizado rápidamente, puede ser necesario valorar y tratar el dolor de la niña mientras se espera por un tutor para hacerla sentir cómoda. Caso 2 Estás trabajando en un equipo de cuidado a domicilio que visita personas en un entorno rural. Has llegado a una casa para encontrar a una mujer mayor con cáncer terminal, confinada a su cama y llorando, quien perió- dicamente cae en estados de semi inconsciencia. ¿Cómo valorar su dolor? Respuesta: Desde el comportamiento inicial que pre- senta el paciente (llanto y posición fetal), parecería que sufre dolor. La severidad de su condición implica que ella es incapaz para responder verbalmente a una tabla ó escala de dolor. El proveedor de cuidados de salud por lo tanto tiene que recabar el historial a partir de los cuidadores del paciente (asumiendo que alguno de el- los esté presente), preguntando qué mejora ó empeora su dolor, cuánto tiempo ha estado en estado de dolor, dónde creen que se encuentra el dolor, y si piensan si es localizado o referido, y utilizando una herramienta de observación como la Escala de valoración del dolor en la demencia avanzada (PAINAD). Las preguntas adiciona- les deben explorar cuánto tiempo ha estado el paciente en posición encogida y llorando, si está bajo medicación (incluyendo analgésicos) y si su dolor está empeorando. En momentos de lucidez, aún cuando el paciente no sea capaz de verbalizar respuestas a preguntas basadas en una escala del dolor, ella puede responder apretando la mano del proveedor de cuidado ó asintiendo con la cabeza. En este caso, el proveedor de cuidados de salud debe hacer preguntas cerradas (es decir, con “Si” y “No” como respuestas posibles), proporcionando instruccio- nes muy precisas, como por ejemplo apretar la mano si la respuesta es “Si”. Este cuestionario puede ser comple- mentado con un rápido examen físico para determinar lo que pueda estar causando el dolor del paciente. En consecuencia, la evaluación del proveedor de cuidados de salud debe basarse en la observación, un examen físico, preguntas simples al paciente y un historial más completo por parte de su cuidador. Caso 3 Estás trabajando en un hospital regional. Un bebé de una semana es traído por su madre. Él experimenta vómito explosivo (un típico síntoma de estenosis hip- ertrópica congénita del píloro, una condición médica que afecta a uno de cada 500 recién nacidos) por lo que necesitará cirugía. El bebé se ve tenso y agitado y sospe- chas que sufre dolor. ¿Cómo valoras el dolor? Respuesta: Puede utilizarse la escala conductual del do- lor FLACC para valorar el dolor del bebé. ¿Cuál es la expresión del rostro del bebé? ¿Está recostado con sus piernas en postura relajada, ó inquieto y tenso ó está pa- teando? ¿Está recostado tranquilamente ó se está retor- ciendo ó rígido? ¿Está llorando e inconsolable? Junto con la puntuación FLACC, el proveedor de cuidados de salud debe hablar con su madre para determinar durante cuánto tiempo ha estado en esta condición, además de si presenta otros síntomas, si tiene una condición médica conocida, cuándo comenzó
- 95. Historial y evaluación del dolor 77 el dolor y qué lo hace mejorar ó empeorar. Mientras sea posible que la causa principal del dolor pueda ser trat- able (y es importante acertar y definir cuál es esa causa fundamental), es crítico el manejo rápido del dolor, lo que le permitiría estar más relajado haciendo más fácil determinar la causa. Consejos útiles • Un entendimiento de la necesidad de emprender una evaluación del dolor que sea sensible para el paciente en lo individual (p. ej., edad, capacidades cognoscitivas y grado de alfabetismo). • Una apreciación del valor potencial de las escalas estandarizadas de evaluación del dolor. • La capacidad para usar herramientas de evalu- ación del dolor y tomar decisiones en el entorno clínico lo más apropiadamente posible en diferen- tes situaciones. • ¡La evaluación del dolor no es un ejercicio aca- démico! Cada pregunta proporciona potencial- mente al terapista la información esencial sobre la etiología del dolor y ciertos primeros pasos que deben tomarse en cuenta para tratarlo. • Intensidad del dolor: preguntar por la intensidad del dolor ayuda a valorar la necesidad del trata- miento: 0 a 3 generalmente significa que no es necesario un cambio de terapia; de 4 a 7 significa que la terapia analgésica debe ser cambiada; y de 8 a 10, que la terapia analgésica debe ser cambiada inmediatamente (el dolor se vuelve emergencia). • La calidad del dolor: ayuda a diferenciar la eti- ología el dolor (“ardiente”, “punzante”, “calambres”, etc. serían indicadores de dolor neuropático; “sor- do”, “lastimoso”, etc. serían indicadores de dolor nociceptivo; y terrible ó insoportable sugerirían una evaluación afectiva del dolor). • Aumento del dolor: un incremento del dolor después de ciertos movimientos u horas especí- ficas ayuda a definir la etiología del dolor (p. ej., si es a causa de inflamación será usualmente peor en tempranas horas de la mañana, mientras que niveles constantes de gran dolor pueden sugerir dolor por una enfermedad crónica). • Disminución del dolor: posiciones ó situaciones en las cuales el dolor disminuye, también son útiles para la evaluación; p. ej., si el simple des- canso, y ninguna otra estrategia de afrontamiento es considerada útil para el paciente, esta infor- mación es importante para el terapista de que el dolor crónico puede presentarse y esa reestructu- ración cognitiva será la adecuada. Otro ejemplo sería la disminución del dolor con el movimiento, entonces puede estar presente la osteoartritis. • Localización: probablemente sea el tema de may- or importancia. La localización del dolor puede diferenciar entre una etiología del dolor radicular y no radicular. • Los temas mencionados solo son indicadores aproximados de ciertas etiologías. Cuestionar- ios y examinación adicionales deben tomarse en cuenta para confirmar sospechas. Referencias (1) Baker CM, Wong DL. QUESTT: un proceso de evaluación del dolor en niños. Orthop Nurs 1987;6:11–21. (2) Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Breivik Hals EK, Kvarstein G, Stubhaug A. Evaluación del dolor. Br J Anaesth 2008;101 :17–24. (3) Carlsson AM. Evaluación del dolor crónico: I. Aspectos de la fiabilidad y validez de la escala visual análoga. Dolor 1983;16:87–101. (4) Eland JM, Coy JA. La evaluación del dolor en el niño gravemente enfer- mo. Focus Crit Care 1990;17:469–75. (5) Gracely RH, Dubner R. Confiabilidad y validez de las escalas de descrip- tores verbales dolorosos. Dolor 1987;29:175–85. (6) Herr KA, Mobily PR. Comparación de herramientas seleccionadas de evaluación del dolor para su uso con ancianos. App Nurs Res 1993;6:39–46. (7) Herr K, Bjoro K, Decker S. Herramientas para evaluación del dolor en adultos mayores no verbales con demencia: una revisión de las raíces de la ciencia.. J Manejo de los síntomas de Dolor 2006;31 :170–92. (8) McLafferty E, Farley A. Evaluando el dolor en pacientes. Nurs Stand 2008;22:42–6. (9) Norval DA, Adams V, Downing J, Gwyther L, Merriman A. Manejo del dolor. In: Gwyther L, Merriman A, Mpanga Sebuyira L, Schietinger H, editores. Una guía clínica de apoyo y cuidados paliativos para el VIH/ SIDA en el África sub-Sahariana. Kampala, Uganda: Asociación Afri- cana de Cuidados Paliativos; 2006. pp. 43–64. (10) Powell RA, Downing J, Harding R, Mwangi-Powell F, Connor S; APCA. Desarrollo de la Escala Africana de Resultados Paliativos de la Asoci- ación Africana de Cuidados Paliativos. J Manejo de los Síntomas del Dolor 2007;33:229–32. (11) Colegio Real de Médicos, Sociedad Geriátrica Británica y Sociedad Bri- tánica del Dolor. La evaluación del dolor en la gente mayor: pautas na- cionales. Guía concisa para la serie de buenas prácticas., No. 8. Londres: Colegio Real de Médicos: 2007. (12) Schofield P. Evaluación y manejo del dolor en adultos mayores con de- mencia: una revisión de la práctica actual y orientaciones futuras. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:128–32. (13) Wilson D, Hockberry Ml. Manual clínico de Wong de enfermería pediátrica. 7a. ed. San Luis: Mosby: 2008. (14) Organización Mundial de la Salud. Cuidado Paliativo: manejo de sínto- mas y cuidado en el final de la vida. Manejo integrado de enfermedades del adolescente y adulto. Ginebra. Organización Mundial de la Salud.; 2004. Sitios web Asociación Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo: www.hospicec- are.com/resources/pain–research.htm Consorcio del Instituto Nacional de Salud y Dolor: http://painconsortium. nih.gov/painscales/index.htmI Iniciativa sobre Métodos, Medida y Evaluación del Dolor en ensayos clínicos (IMMPACT) www.immpact.org
- 96. 78 Richard A. Powell et al. Apéndice 1 Cuando se utiliza el diagrama del cuerpo (en niños un equivalente es la escala Eland Colour), se les solicita a los pacientes indicar, usando un marcador, la local- ización de su dolor (que podría incluir varios sitios) sombreando las áreas relevantes. La severidad del dolor experimentado puede entonces determinarse usando alguna de las herramientas de evaluación del dolor en adultos (apéndice 2). Apéndice 2: escalas de intensidad del dolor Escalas de intensidad del dolor en niños Escala Ventajas Desventajas (i) Escala de caras, piernas, actividad, llanto y consuelo Esta herramienta es útil entre niños que no son capaces o están poco dispu- estos a reportar su dolor; es rápida de usar y fácilmente reproducible. No ha sido validada entre niños con necesidades especiales, recién nacidos ó niños con ventilación. (ii) Escala de dolor visual y de toque Esta herramienta es útil entre niños que no son capaces o están poco dispu- estos a reportar su dolor; es rápido de usar y fácilmente reproducible. Se requiere investigación adicional para validar la herramienta en distintas poblaciones y entornos. (iii) Escala FACES de caras de dolor de Wong Baker Esta herramienta es simple y rápida de administrar, es fácil llevar la puntu- ación, no requiere habilidades verbales ó de lectura, no es afectada por temas de género ó étnicos, y proporciona tres escalas en una (es decir, expresiones faciales, números y palabras). La herramienta a veces es descrita como una medida del humor en lugar del dolor y las caras tristes y alegres no son culturalmente universales. (iv) Termómetro del dolor La herramienta es simple y rápida de utilizar y es intuitivamente preferida por algunos pacientes en lugar de intentar expresar la intensidad de su dolor de forma numérica. Mientras se superan algunas limita- ciones de la escala visual y de toque para proporcionar una ilustración que acompañe la intensidad del dolor, la herramienta puede ser problemática entre los débiles cognitivos ó visuales. Derecha Izquierda Izquierda Derecha Frente Dorso Fig. 10. Diagrama del cuerpo
- 97. Historial y evaluación del dolor 79 Escalas de intensidad del dolor en adultos Escala Ventajas Desventajas Personas sin deficiencias cognitivas (i) Escala Visual Análoga La herramienta es rápida y simple de administrar, es fácil llevar la puntuación y comparar con estudios anteriores, es fácilmente traducida a otros idiomas, ha sido validada extensivamente y es considerada una de las mejores herramientas para valorar las variaciones en la intensidad del dolor. La herramienta es altamente sensible a cambios en los niveles de dolor, lo que puede impedir su uso. Algunos adultos pueden encontrar la herra- mienta muy abstracta para entenderla, especial- mente entre pacientes con disfunción cognitiva, pacientes que no hablan inglés, pacientes postoperatorios (cuyos niveles de consciencia y atención pueden estar alterados después de recibir anestesia general ó ciertos analgésicos) y pacientes con discapacidad física como visión ó destreza manual reducidas (el practicante de salud que marca puede introducir tendencia). (ii) Escala numérica La herramienta es rápida y simple de usar y es fácil llevar la puntuación y documentar los resultados y compararlos con estudios previos. La herramienta está bien validada, puede ser traducida a otros idiomas y puede usarse para detectar efectos de los tratamientos. Es fácil enseñar a los pacientes su uso correcto. A diferencia de la EVA, ésta puede ser administrada verbalmente, superando de esta manera problemas para los que tienen deficiencias visuales ó físicas y permitiéndoles cuantificar la intensidad de su dolor a través del teléfono. Algunos pacientes no son capaces de completar la herramienta sólo con instrucciones ver- bales. En consecuencia, hay una confiabilidad disminuida en edades extremas y con pacientes que no tienen capacidad de comunicarse ó con deficiencias cognitivas. (iii) Escala de descripción verbal La herramienta es rápida y simple de usar, fácil de entender, bien validada y sensible a efectos del tratamiento e intuitivamente preferida por algunos pacientes en lugar de intentar expresar la intensidad de su dolor de forma numérica. Basada en el uso del lenguaje para describir el dolor, la herramienta depende de la interpre- tación subjetiva y la comprensión de los descrip- tores, lo que puede ser un reto en distintas cul- turas. La herramienta es problemática para su uso entre los muy jóvenes ó muy viejos, los que tienen deficiencia cognitiva y los analfabetos. (iv) Escala Africana de Cuidados Paliativos La herramienta es rápida y simple de usar, y pro- porciona tres escalas en una (es decir, números, palabras y la intervención del médico). Esta herramienta, qué sólo se refiere al dolor como un sólo dominio además de otros que afectan la vida del paciente, requiere de un gra- do de capacitación para asegurar su aplicación consistente. La investigación adicional está en curso para validarla en distintas poblaciones y entornos. Cognitively Impaired (v) Escala de valoración del dolor en demencia avanzada Esta herramienta es útil entre adultos que no pueden reportar su dolor; es rápida para su uso y fácilmente reproducible. Mientras se superan algunas limitaciones de la escala visual y de toque para proporcionar una ilustración que acompañe la intensidad del do- lor, la herramienta puede ser problemática entre los débiles cognitivos ó visuales.
- 99. 81 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Paul Kioy y Andreas Kopf Capítulo 11 Examen físico: Neurología ¿Por qué hacer un examen neurológico? El objetivo principal en un examen neurológico de un paciente con dolor es identificar la anormalidad en el sistema nervioso que pueda estar relacionada con la ex- periencia de dolor y separar las lesiones nerviosas cen- trales de las lesiones nerviosas periféricas. También es importante no sólo establecer un diagnóstico clínico, sino también darle el seguimiento con otros posibles di- agnósticos como el anatómico, fisiopatológico, etiológi- co y posiblemente el patológico, de ser posible. El dolor es la razón más común por la que los pacientes buscan consulta médica y hay que recordar que el dolor puede no ser neurológico. De hecho es común que no lo sea de origen. En resumen, una evaluación rápida del estado mental y el “perfil” psicológico del paciente deben ser incluidas como parte del examen neurológico ya que es- tos factores pueden tener un impacto significativo en el comportamiento del dolor Históricamente, los síntomas presentes son eval- uados en la manera habitual, lo que ejemplificamos aquí usando uno de los síntomas más comunes en pacientes con dolor—los dolores de cabeza. Los dolores de ca- beza son importantes ya que son un tipo de dolor muy común y que alerta a los pacientes sobre un problema neurológico potencial, aunque por suerte la causa sea ra- ramente neurológica. El dolor de cabeza aún requiere un examen neurológico completo, sin embargo, pasar por alto los dolores de cabeza neurológicos poco comunes (elevación de la presión intracraneal, meningitis, tumor- es, etc.) puede tener consecuencias catastróficas. Averigüe el tipo de cefalea, su carácter, sitio anatómico, severidad, frecuencia y duración; la natu- raleza de inicio, cronología y periodicidad; factores desencadenantes (esfuerzo, tos, postura, sexo, etc.); factores de alivio y asociaciones (visuales, auditivas, táctiles y asociaciones disautonómicas, etc.). Otros síntomas pueden ser ampliamente evaluados en la misma línea con algunas variaciones si es necesario, ya que no todos los aspectos se aplican a todos los sínto- mas. Un historial de síntomas neurológicos comunes, tales como la pérdida ó deterioro de la conciencia, al- teraciones visuales, del habla y trastornos del lenguaje, trastornos sensoriales y motores (incluidos los esfín- teres) debe obtenerse en el mismo sentido cuando sea posible. Más detalles acerca de los síntomas individu- ales pueden añadirse según sea apropiado durante el interrogatorio directo para establecer posibles factores etiológicos, incluyendo la exposición a drogas (inclui- do el alcohol), toxinas ambientales, heridas pasadas y enfermedades sistémicas. Para concluir, los exámenes neurológicos bási- cos están indicados al menos en cada paciente para de- tectar etiologías somáticas del dolor, principalmente las lesiones del cerebro, médula espinal y nervios periféri- cos, incluyendo miopatías. Aunque en manejo del dolor los factores psicológicos y las opciones de tratamiento
- 100. 82 Paul Kioy y Andreas Kopf sintomático están enfatizados, es crucial para el adec- uado entendimiento del dolor del paciente tomar un completo historial y realizar un examen físico cuidado- so. ¡Sería dañino a nuestros pacientes pasar por alto etiologías de dolor que podrían ser tratadas causativa- mente! Por lo tanto, un examen neurológico básico es inevitable para todos los que tratan pacientes con dolor (junto con una evaluación ortopédica y psicosocial). ¿Qué es un procedimiento de diagnóstico sistemático en un examen neurológico? El examinador tiene que usar un cierto enfoque sistemático cuando examina al paciente. Comenzando con los síntomas que presenta el paciente, es aconse- jable seguir tratando de identificar un síndrome, que in- cluya todos los síntomas. Un diagnóstico tópico puede hacerse entonces (que es el “nivel” de disfunción neu- rológica), lo que debería llevar al diagnóstico etiológico final. Exámenes paraclínicos, como la electrofisiología y las técnicas de imagen, ayudan al confirmar ó descartar un cierto diagnóstico etiológico. Por lo tanto, en entor- nos sin la posibilidad de realizar pruebas adicionales, la toma de un historial cuidadoso y detallado y el examen físico podrán reunir descubrimientos relevantes y sufi- cientes para hacer un diagnóstico, ayudando al médico a entender y posiblemente tratar enfermedades neu- rológicas que causan dolor. ¿Cómo preparo al paciente para el examen? En la manera clínica habitual, establezca una relación con el paciente y explique la naturaleza y propósito del examen para tranquilizarle. Esfuércese por ganar la con- fianza del paciente a fin de conseguir el nivel de coop- eración que es esencial para la interpretación de los re- sultados. El paciente debe estar cómodo en la mesa de examinación y adecuadamente expuesto pero con de- cencia. ¿Cómo puedo sacar conclusiones del examen neurológico? Para ser capaz de sacar conclusiones del examen neu- rológico, es aconsejable seguir un cierto enfoque paso a paso para evitar la imperfección. ¡Sin embargo, seguir un enfoque paso a paso no significa ser demasi- ado esquemático! Es importante explicar el examen al paciente antes de comenzar ya que su cooperación y nivel de alerta son necesarios para averiguar el estado neurológi- co. Si la cooperación se deteriora, debe anotarse en las notas de progreso (p. ej., “descubrimiento inesperado/ inadecuado”). ¡Así, los descubrimientos objetivos como la atrofia muscular tienen mayor valor, ya que no pu- eden ser voluntariamente influenciados! Cada examinador experimentará a veces resul- tados “inadecuados” ó “inesperados” de la exploración. Para diagnosticar una etiología “psicógena”, sin embar- go, se necesita experiencia completa. El paciente nunca debe ser confrontado con la sospecha de agravar ó sim- ular, para evitar una pérdida irreversible de la confianza mutua, pero la sospecha debe integrarse en el panorama completo de la evaluación del paciente. ¿Qué apoyo técnico necesito para el examen neurológico físico? Todo lo necesario para un examen neurológico orien- tador debe ser de fácil acceso. Una pequeña colección de instrumentos debe estar a la mano. Con un mar- tillo rotuliano, un instrumento afilado (p. ej., un pa- lillo de madera ó cánulas estériles), un cepillo suave ó un pedazo de algodón, un abatelengua, una pequeña linterna, un diapasón (128 Hz), espátulas, y un par de tubos de ensayo de vidrio, con esto debe ser posible detectar disfunciones relevantes motoras, de coor- dinación, tróficas y vegetativas del sistema nervioso. De estar disponible, un oftalmoscopio completaría la batería de pruebas. Recuerde que en una clínica muy ocupada, no puede ser capaz de hacer un examen a fondo de todos los pacientes. Pero con la experiencia, se desarrolla un protocolo de examen personal rápido y eficiente. ¿Cuál es el enfoque paso a paso para realizar un examen neurológico? El médico normalmente comienza el examen de cu- alquier paciente con un examen del aspecto del sujeto en general, su piel y membranas mucosas, seguidas de la palpación para protuberancias, ganglios linfáti- cos, pulsos y cualquier punto superficial sensible. Una
- 101. Examen físico: Neurología 83 evaluación de las funciones vitales debe hacerse nor- malmente en este tiempo, incluyendo tensión arterial, pulso, respiración y temperatura. Por supuesto debe ponerse cuidado durante la palpación para evitar los puntos obvios de dolor severo y sensibilidad tan tem- pranamente en el examen para así obtener la mayor cooperación del paciente. El examinador desarrolla un plan rápido de la secuencia de pasos en el examen, que se debe seguir, porque de lo contrario los aspectos importantes del exa- men pueden pasarse por alto. Una lista de actividades suele ser útil para el no especialista en neurología que aún no tiene suficiente experiencia. Para muchos, es fácil seguir el examen en una dirección caudal rostral, pero alguien puede encontrar otros métodos igualmente eficaces. Como mínimo, las áreas listadas abajo deben ser evaluadas en un paciente adulto. ¿Qué elementos busco en el examen neurológico? • Funciones superiores y examen general: (busque el nivel de conciencia, tal vez usar el Examen de Es- tado Mini-mental [MMSE] para evaluar la función cognitiva y comprobar las funciones vitales) • Examen de la cabeza y cuello: (busque irritación meníngea, como rigidez del cuello ó prueba posi- tiva de Kernig, compruebe la función muscular y el movimiento del cuello) • Examen de los nervios craneales • Examen del sistema motor y sistema muscu- loesquelético (buscar deformidades, bultos, tono muscular y fuerza bilateral). • Examen del sistema sensorial (distinguir défic- it radicular y no radicular ó radiación del dolor; compruebe reflejos tendinosos profundos y los reflejos “primitivos”). • Funciones del cerebelo (probar la coordi- nación con movimientos de mano alternados rápidos, dedo-nariz y talón-espinilla, marcha en tándem, parado en una pierna y prueba de Romberg). • Sólo para cuestiones especiales del diagnósti- cos, ciertas pruebas “técnicas” pueden ser útiles (pruebas de laboratorio, análisis de sangre, fluido raquídeo, electrofisiología, electroencefalografía, electroneuromiografía, pruebas de funciones au- tonómicas e imagenología). ¿Cómo evalúo las “funciones superiores”? El grado de conciencia del paciente debe evaluarse y establecerse ya que es probablemente el punto más im- portante en la evaluación de un paciente neurológica- mente hablando. La mayoría de los pacientes que pre- sentan dolor que serán revisados fuera del servicio de urgencias no estarán en coma, y una descripción com- plicada de cómo evaluar a un paciente en coma puede no ser necesaria. Sin embargo, una familiarización gen- eral con una escala de coma (como la famosa Escala de Coma de Glasgow) puede ser útil. Establezca que el paciente está totalmente con- sciente, capaz de entender y seguir instrucciones y to- talmente orientado en tiempo, espacio y persona. El humor y estado emocional del paciente (nivel de ansie- dad, depresión, apatía, desinterés, adopción de postura y comportamiento) deben valorarse. Si cualquier deficien- cia es notada, debe registrarse una completa descrip- ción tan precisa como sea posible. Las habilidades cognitivas pueden evaluarse rápidamente usando observaciones simples durante la toma del historial y pueden ser complementadas después por el examen directo de habilidades específi- cas. La evaluación del patrón de lenguaje y fluidez pu- ede detectar fácilmente a aquellos pacientes con disfasia motriz, mientras la capacidad de seguir instrucciones en el curso del examen general puede levantar la sospecha de disfasia receptiva. El examen MMSE de Folstein et al (Examen de Estado Mini-mental) es una prueba formal rápida que consiste de unos 30 elementos que pueden ser rápida- mente realizados en menos de 10 minutos, donde se pu- ede levantar la sospecha hacia un déficit cognitivo. Con esta herramienta, las capacidades de orientación, me- moria y recuerdos a corto plazo, abstracción, compren- sión, lectura, dibujo y escritura pueden ser valoradas. Donde la disfasia es marcada, las pruebas con otros ele- mentos de la cognición son difíciles pero no imposibles. ¿Cómo examino la cabeza y cuello? Observe y palpe para deformidades y sensibilidad en el cuero cabelludo y sobre los músculos, especialmente los músculos temporales. La sensibilidad sobre la inser- ción de la paraespinal y mastoides en el cráneo puede encontrarse en pacientes con espasmos musculares en
- 102. 84 Paul Kioy y Andreas Kopf el cuello, mientras que la sensibilidad ocasional en el vértice puede encontrarse en pacientes con cefalea por depresión y tensional. Compruebe la irritación meningeal doblando el cuello y observando para rigidez y dolor a lo largo de la espina y prosiga con la prueba de Kernig. El signo de Brudzinski es raramente observado en adultos. La pal- pación para el pulso de la carótida establecerá la pres- encia y la simetría de las pulsaciones. La palpación su- perficial y profunda de los músculos del cuello puede descubrir espasmos y sensibilidad y debe continuarse después con una evaluación de movimientos del cuello en todas las direcciones, que pueden estar restringidos por dolor, espasmos, y/ó osteoartritis de la columna. El signo de Lhermitte ocasionalmente puede obtenerse en pacientes con esclerosis múltiple y estenosis del conduc- to vertebral, entre otras patologías. ¿Qué nos dice el examen de los nervios craneales? El primer nervio craneal es comúnmente examinado usando materiales aromáticos no irritantes ó fuertes, como el jabón, que está fácilmente disponible. Cada fosa nasal debe examinarse por separado con la otra blo- queada y al paciente se le pide determinar el olor por medio del olfato. Las alteraciones del olfato son más comúnmente de patologías locales en el ámbito de la otorrinolaringología, pero pueden ocurrir con la base del cráneo y patologías de la fosa anterior, como fractu- ras y tumores. El examen del segundo nervio craneal es el más complicado, pero proporciona la mejor fuente de infor- mación sobre la patología intracraneal. Los caminos óp- ticos atraviesan el cerebro entero, del polo frontal al oc- cipital, con la radiación óptica abriéndose para atravesar tanto el lóbulo parietal como los temporales. Valore la agudeza visual más o menos usando un periódico, que convenientemente tiene letras de diferentes tipos y tamaños. La medición más precisa de agudeza visual puede realizarse usando la carta de Snellen portátil. Los campos visuales pueden examinarse usan- do el método de confrontación en los cuatro cuadran- tes por separado para cada ojo. El método compara los campos visuales del paciente con los del examinador usando un objeto de color, por lo general una cabeza de alfiler avanzando desde la periferia de cada cuadran- te. Evaluaciones más exactas pueden realizarse usando perimetría ó pantallas tangentes. El examen del fondo de ojo puede revelar in- formación invaluable acerca de la presión intracraneal elevada y el estado de las arterias. Todos los pacientes con cefaleas deben tener una fondoscopía hecha. El estado de las arterias, el hilo de plata, las pulsaciones venosas, el disco de color y los márgenes deben exami- narse y relacionarse con hemorragias y exudados si es- tán presentes. El examen de las reacciones papilares y mov- imientos del ojo produce información adicional sobre el segundo, tercero, cuarto y sexto nervios craneales. El tamaño de pupila, la forma y la reacción deben re- visarse usando una luz brillante para las reaccio- nes directa, consensual y de alojamiento y notando la simetría y prontitud de las respuestas. Revise por pto- sis (inclinación de párpado) y note si es parcial o com- pleta. Los movimientos del ojo deben probarse en to- das las direcciones e incluir pruebas de conjugación. La presencia de nistagmus debe ser notada y descrita, recordando que el nistagmus en extremos de la mirada lateral puede ser normal. Las anormalidades de nistag- mus reflejan anormalidades en el sistema vestibular (8° nervio) y de vez en cuando lesiones en la región del cerebelo, aunque se ha mencionado aquí con los nervi- os motores oculares. El quinto nervio es examinado evaluando la sensación en la cara y la parte del cuero cabelludo del- ante del oído, junto con la actividad motora de los mús- culos de la masticación (apretar la mandíbula y apertura contra resistencia). Rápido (tacto) y lento (pinchazo) las sensaciones se manejan por separado ya que siguen vías diferentes y pueden ser afectadas diferencialmente. El reflejo córneo tiene su brazo aferente en la división oftálmica del nervio trigémino y normalmente sería in- cluido como parte de su evaluación. El séptimo nervio es examinado observando la simetría facial en reposo y cuando el paciente inten- ta arrugar la frente (levantar las cejas), cierra los ojos, muestra los dientes ó llenando de aire las mejillas. El gusto, que también es una función del séptimo nervio, es raramente examinado rutinariamente, pero puede ex- aminarse en los dos tercios anteriores de la lengua usan- do azúcar ó sal en la lengua sobresalida. La función del octavo nervio puede ser rudi- mentariamente probada usando el tic tac de un reloj ó frotando los dedos cerca del oído. Si se sospecha un dé- ficit de audición, asegure la permeabilidad del meato au- ditivo externo y luego realice pruebas más complicadas, como la prueba de Weber ó la de Rinne para distinguir
- 103. Examen físico: Neurología 85 la conducción de la sordera nerviosa ó referir al pacien- te para una audiometría más sofisticada. Los nervios 9º, 10º y 12º son examinados con- juntamente. Debe notarse la presencia de disfonía, simetría del movimiento palatino (cuando el paciente dice aaah), el reflejo de mordaza y la simetría de mov- imiento de la lengua. La sensación faríngea puede eval- uarse usando una sonda de madera con punta de al- godón, probando cada lado por separado, normalmente como parte del reflejo de mordaza. El 11º nervio ó el nervio accesorio espinal es normalmente examinado con el resto del sistema motor. El movimiento de encoger los hombros y gi- rar el cuello contra resistencia aplicada al lado de la mandíbula dará una indicación de cualquier debilidad en el trapecio ó en los músculos esternocleidomas- toideos, respectivamente. ¿Cómo examino el sistema motor y el músculo-esquelético? La observación general de pérdida de masa muscu- lar ó hipertrofia, deformidades, postura y presencia de movimientos involuntarios (fasciculaciones, temblores, corea ó atetosis) debe ser realizada. Cuando es necesa- rio, los cambios en la masa muscular pueden evaluarse adicionalmente por palpación de cómo el músculo se contrae y / ó midiendo el contorno de los miembros. La atrofia localizada puede deberse al desuso debido al dolor crónico y debe tenerse presente como la causa no neurológica de cambios en la masa muscular. Ase- gure que el paciente está tranquilo y cómodo antes de probar el tono y la movilidad del miembro. El tono dis- minuido es usualmente un rasgo de síndrome de mo- toneurona inferior, mientras que el tono aumentado (espasticidad, rigidez) es un rasgo del síndrome de mo- toneurona superior. La movilidad del miembro en las articulaciones debe examinarse en todas las direcciones permitidas por la articulación y anotarse cualquier re- stricción. Hay que estar consciente que pueden existir algunas modificaciones de tono y movilidad del miem- bro debido al dolor. El poder muscular es examinado entonces en grupos musculares alrededor de las articulaciones y en la musculatura axial. Un buen conocimiento de la iner- vación de los nervios segmentario y periférico de varios músculos ó grupos musculares es esencial en la evalu- ación de la etiopatología de cualquier debilidad. Si se observa debilidad relacionada con el nervio, entonces es imperativo que se clasifique de acuerdo a un sistema de escala establecido como la Escala del Consejo de Inves- tigación Médica (MRC). Además, establecer si se trata de motoneurona superior o motoneurona inferior y si es de distribución segmentaria, difusa, distal ó periférica. La debilidad miopática no respeta el nervio periférico ó las demarcaciones segmentarias y es por lo general más marcada de forma proximal. La debilidad neuropática necesita delinearse y evaluarse por el sitio anatómico de la patología (médula espinal, raíces, nervio periféri- co específico ó neuropatía difusa). La debilidad sutil en los miembros inferiores puede ser captada ocasional- mente por los pacientes solicitantes al levantarse de una posición en cuclillas, caminar de puntillas ó sobre sus talones, mientras en los miembros superiores se debe buscar tendencia a la pronación. Pueden hacerse otras pruebas para obtener de- ficiencias específicas, tales como levantar la pierna recta para identificar la protuberancia del disco lumbar ó el tramo femoral si se sospecha de la patología de disco su- perior. Hay numerosas maniobras en la práctica clínica para lograr la obtención específica de la articulación ó estructura patológica que pueden observarse en los li- bros sobre neurología y cirugía ortopédica si son nec- esarios. ¿Cómo examino el sistema sensorial? El sistema sensorial es examinado guiándonos por función y anatomía. Hay dos tipos de sensaciones fisiológicas: Sensaciones rápidas (columna posterior, lemnis- cal ó discriminatorio) que incluyen el tacto ligero (exami- nado con un mechón de algodón), sensación de posición articular, dos puntos de discriminación y vibración. Sensaciones lentas (espinotalámico) que tradi- cionalmente son representadas por el dolor (pinchazo) y sensaciones de temperatura. Se solicita al paciente normalmente que cierre sus ojos durante las pruebas. El estímulo es aplicado inicialmente en un lado y luego en ambos lados simul- táneamente en partes correspondientes del cuerpo. Las últimas pruebas para extinción sensorial donde el pa- ciente puede fallar para registrar el estímulo de un lado (usualmente el izquierdo) en lesiones del hemisferio no dominante. Si se detectan anomalías, debe intentarse continuar mapeando con precisión la zona del déficit y establecer el sitio anatómico de la lesión ó la estructura en cuestión.
- 104. 86 Paul Kioy y Andreas Kopf Las pruebas de dolor y temperatura brindan in- formación sobre los mismos sistemas y por lo tanto, pu- ede no ser necesario probar ambas en la rutina del pa- ciente sin dolor neuropático. Sin embargo, un aumento positivo ó aumento patológico en la sensación (como la disestesia) que puede ser parcialmente captado durante la toma del historial tendrán que ser aclarados más ad- elante. Las regiones de hiperestesia y alodinia necesi- tan ser mapeadas exactamente, teniendo en cuenta que la hipersensibilidad de la piel frente a varios estímulos (tacto, frío y calor) puede ser diferente y por lo tanto de- ben ser probadas por separado. El tacto ligero, la posición de las articulaciones y la vibración deben probarse a pesar de que están fisi- ológicamente relacionados, ya que son todas las sensa- ciones rápidas, porque pueden ser afectadas diferencial- mente en ciertas situaciones clínicas. Las funciones mayores sensoriales, como la discriminación de dos puntos, la grafestesia (recono- cimiento de números ó letras trazadas en la piel) y la es- tereognosis (capacidad de reconocer objetos familiares colocados en la mano) no son normalmente parte de un examen neurológico rutinario, pero pueden realizarse donde se sospeche una lesión cerebral. ¿Qué nos dice el examen de los reflejos? Los reflejos profundos del tendón son normalmente probados después del examen de los sistemas senso- riales. El tirón de mandíbula, el supinador, el bíceps, el tirón del tríceps en los miembros superiores y la rodilla y los tirones de tobillo en los miembros infe- riores son probados rutinariamente. Otros como la flexión del dedo y los reflejos del aductor en los miem- bros superiores e inferiores respectivamente no son rutinarios. Sus respuestas son por lo general clasifica- das en un sistema simple de cinco puntos, de 0 a 4: 0 = ausente, 1 = disminuido, 2 = normal, 3 = aumentado y 4 = aumentado con clonus. De particular interés es la simetría de las respuestas y la menor fuerza nece- saria para obtenerlas que pueden ser una medida más sensible que el sistema de calificación antes descrito. La comparación entre los miembros superiores e in- feriores puede proporcionar alguna información con respecto a lesiones de la médula espinal. Antes de registrar un reflejo como ausente, un reforzamiento de la técnica (como la contracción muscular en otros miembros ó apretar las mandíbulas) debe intentarse. El sello distintivo del déficit de motoneurona superior sigue siendo el aumento de los reflejos tendinosos pro- fundos, la desaparición de los reflejos superficiales y la aparición de reflejos patológicos. Los reflejos patológicos incluyen el reflejo de Hoffman, el reflejo de Trömner, los reflejos abdominales y las respuestas plantares, que son útiles en la identifi- cación de déficits de motoneurona superior. Los llama- dos reflejos primitivos ó de liberación del lóbulo fron- tal (agarrar, poner mala cara, enraizamiento, etc.) casi nunca son parte de un examen clínico rutinario (con la posible excepción de los recién nacidos) pero pueden ll- evarse a cabo si la situación clínica lo exige. El cerebelo coordina las contracciones mus- culares y movimientos de todos los músculos volun- tarios y la disfunción del cerebelo resulta en síntomas de ataxia que es troncal si el lóbulo floculonodular es afectado ó existe ataxia de los miembros si los hemis- ferios son los responsables. La ataxia truncal está aso- ciada con la alteración en la forma de andar que suele ser de base amplia y tambaleándose y no empeora cu- ando los ojos están cerrados. Esto puede observarse cuando el paciente camina en el cuarto de examen ó cuando se le solicita que camine naturalmente en la habitación. La caminata en tándem (10 pasos), cami- nar con los talones y pararse en una pierna (sostenien- do la forma más de 10 segundos) también pueden ser examinados. La prueba de Romberg normalmente se incluye entre las pruebas de coordinación, aunque val- ora en gran medida las funciones de la columna poste- rior y la sensación de posición articular en lugar de la estricta función del cerebelo. El proceso neurofisiológico de coordinación del movimiento es complejo y requiere intactos al sistema sensorial ascendente, los ganglios basales, el sistema pi- ramidal y el aparato vestibular. Las lesiones en una de estas estructuras pueden perjudicar uno u otro aspec- to de la coordinación. Por suerte tales lesiones serán por lo general acompañadas por otras manifestaciones neurológicas que ayudan a discriminar lesiones. La co- ordinación de los miembros para evaluar la función del cerebelo puede examinarse usando una variedad de pruebas: prueba de nariz-dedo, movimientos de alter- nancia rápida de los dedos y movimientos alternantes rápidos de la mano, en las extremidades superiores y la prueba de talón-espinilla y el golpeteo rápido del suelo con los pies en las extremidades inferiores.
- 105. Examen físico: Neurología 87 Consejos útiles Sugerencia de pruebas de examen neurológico, hechos por los que no son expertos neurológicos, para el paci- ente con dolor: Prueba de Trendelenburg: descenso de la cadera a un sitio no afectado con dolor cuando se caminan dis- tancias largas (insuficiencia del músculo glúteo medio). Pruebas de “Estiramiento de Nervio”: la prueba de Lasègue se realiza en posición sentado y supina, es positiva si el dolor se siente en la espalda e irradia hacia la pierna con <70 ° de elevación de la pierna recta, sobre todo si al flexionar el pie en el sitio ipsilateral el dolor aumenta (prueba de Bragard), lo que sería muy positivo si el dolor comienza a <35 ° y/ó si el dolor es provocado con la prueba contralateral (debe sospecharse que el pa- ciente está fingiendo si la prueba tiene resultados dife- rentes en la posición sentada y supina ó si a la flexión de la cabeza no aumenta el dolor). • Localización de las raíces nerviosas: • Flexión de cadera (al sentarse) y el reflejo patelar es negativo (L2) • Extensión de rodilla (al sentarse) y el reflejo pate- lar es negativo (L3) • Supinación en la articulación del tobillo (en su- pinación) y parado sobre talón negativo (L4) • Extensión del dedo gordo del pie (en supinación) y parado sobre talón negativo (L5) • Atrofia de músculos del glúteo y parado en una pierna negativa (L5/S1/S2) • Prueba de punto de presión de Valleix: dolor ir- radiado en la pierna cuando se palpa a lo largo del nervio ciático en el sitio dorsal de los muslos. • Prueba sujetando la pierna: elevación de la pier- na recta en 20 ° en posición supina por >30 se- gundos (si es <30 segundos, sospeche mielopatía, sobre todo cuando la prueba de Babinski es posi- tiva) • Prueba de diapasón: sensibilidad de la vibración (el resultado negativo indica polineuropatía) • Prueba de Babinski: el cepillado forzado de la planta del pie, positivo cuando se observa lenta extensión del dedo gordo del pie (indica mielopatía con lesión piramidal) • Prueba de Brudzinski: al ladear la cabeza existe flexión reflexiva en la cadera y articulaciones de la rodilla • Prueba Jackknife: sin espasticidad en reposo, pero después del movimiento pasivo de las articulacio- nes, aumenta la espasticidad seguida de una rela- jación muscular repentina • Prueba de nivel de paresia: la gravedad de la pare- sia se clasifica según Janda en seis niveles (0 = sin contracción muscular, 1 = <del 10%. 2 = <del 25%. 3 = <del 50%, 4 = <del 75%, 5 = fuerza normal) • Prueba de reflejos: bíceps = C5–6, tríceps = C6– 7, dedo II + III flexión (“Trömner”) = C7–Tl, liga- mento patelar = L2–4 y tendón de Aquiles = L5– S2 • Examen dedo-nariz: esta es una prueba de coor- dinación y el paciente trata de tocar su nariz con su dedo índice en un movimiento amplio ininter- rumpido con sus ojos cerrados • Prueba de Romberg: el paciente debe ser capaz de estar de pie estable con los ojos cerrados, los pies juntos y los brazos extendidos a 90° al frente • Use un esquema simple del cuerpo para docu- mentar el dolor que reporta el paciente y sus hal- lazgos (ver Fig. 1) Fig. 1. Un esquema neurológico del cuerpo, útil para distinguir y lo- calizar dolor radicular y no radicular con los informes subjetivos del paciente y los resultados del examen físico.
- 106. 88 Paul Kioy y Andreas Kopf Referencias (1) Campbell WW. Guía de bolsillo y juego de herramientas para el examen neurológico de Dejong. Lippincott, Williams y Wilkins: 2007. (2) Cruccu G, Anand P, Attel N, Garcia-Larrea L, Haanpää M, Jorum E, Serra J, Jensen TS. Pautas de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) de evaluación del dolor neuropático. Eur J Neurol 2004:3:153–62. (3) Weisberg LA, Garcia C, Stub R. Fundamentos de neurología clínica: historia de neurología y examen. Disponible en: www.psychneuro.tu- lane.edu/neurolect. Sitios web http://www.brooksidepress.org/Products/OperationalMedicine/DATA/ operationalmed/Manuals/SeaBee/clinicalsection/Neurology.pdf http://library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exam.html http://www.neuroexam.com http://edinfo.med.nyu.edu/courseware/neurosurgery http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/neuro2.htm
- 107. 89 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Richard Fisher Capítulo 12 Examen físico: Ortopedia Caso clínico 1 (extremidades) Te han pedido ver a un paciente en la sala de emergen- cias de tu hospital. El paciente es un hombre de 46 años que quedó atrapado entre un muelle de carga y el para- choques de un camión hace varias horas. Su extremidad inferior izquierda está en una tablilla de cartón tem- poral y después de una evaluación primaria, parece no tener otras heridas significativas. Está consciente y se co- munica con usted. Tu examen inicial de la extremidad inferior iz- quierda muestra una pantorrilla inflamada con una ligera deformidad angular y amoratada, pero la piel no está rota. El examen de la rodilla no muestra ninguna efusión, pero el examen de rango de movimiento y liga- mento no es posible debido al dolor de la pantorrilla. Igualmente, el rango de movimiento de la cadera no pu- ede ser examinado. El paciente puede mover los dedos del pie y el tobillo en ambas direcciones. Declara que puede sen- tir que le tocas los dedos del pie y el pie, pero tiene una sensación de hormigueo; ligeramente diferente que la de la pierna derecha. El pie izquierdo está ligeramente más frio y parece más pálido. No puedes sentir el pulso dor- sal del pie ó el tibial posterior. El llenado capilar en los dedos del pie parece más lento que en la pierna derecha, pero intacto. Los rayos X están disponibles, entonces pides una placa de la tibia y fíbula (peroné). Los rayos X muestran en el plano transversal las fracturas de la diá- fisis media en ambos huesos con alguna angulación y desplazamiento mínimo, pero poca fragmentación. Decides que la fractura debe “reducirse” [colo- cada en la alineación apropiada] y entonces contactas al anestesiólogo de guardia e instruyes al quirófano para realizar una manipulación cerrada de la fractura y apli- car una férula de yeso completa. Te dicen que estarán listos en 2 horas. La manipulación parece funcionar y aplicas una férula de yeso a tres lados de la extremidad de- jando la cara anterior abierta para dejar espacio para la hinchazón. El paciente está cómodo con el analgésico oral ó intramuscular y las cosas parecen ir bien. La fun- ción vascular y neurológica en el pie y tobillo izquierdos parecen mejorar tras la reducción, aunque no es comple- tamente normal. Al día siguiente, justo antes de comenzar tu ronda, la enfermera te llama porque el paciente tiene dolor extremo en la pantorrilla izquierda. Ella ha sumi- nistrado todo el analgésico prescrito y no está funciona- ndo. Vas rápidamente a examinarlo y encuentras que la férula está intacta, pero su pierna izquierda debajo de la rodilla está inflamada y tensa. No puede estirar ó doblar sus dedos del pie. Puedes extenderlos pasi- vamente con una leve incomodidad, pero si intentas doblarlos pasivamente él grita de dolor. Hay una dismi- nución difusa en la sensación del pie y la pantorrilla y no hay sensación entre el primero y segundo dedos del
- 108. 90 Richard Fisher pie en la superficie dorsal del pie. Ayer podías palpar un débil el pulso tibial posterior y dorsal del pie, pero ahora no hay pulso dorsal del pie en la palpación. Su llenado capilar es más lento y el pie se siente más frio y parece más pálido que ayer. ¿Crees que este modelo de dolor es típico para una tibia fracturada, ó deberías buscar otra causa? Después de examinarle durante varias rondas, sospe- chas que el problema está localizado en: • ¿El compartimiento posterior profundo? • ¿El sistema venoso, probablemente trombosis ve- nosa profunda? • ¿El compartimiento anterior? • ¿La distribución del nervio tibial? ¿Cómo alcanzas un diagnóstico? Los músculos de la pantorrilla están organizados alre- dedor de cuatro compartimentos y los músculos están contenidos dentro de importantes vainas fasciales. A medida que los músculos se vuelven isquémicos se in- flaman, aumentando su presión dentro del compar- timiento. A medida que la presión aumenta, eventual- mente excede la presión de perfusión capilar y la sangre no puede fluis a los músculos y el ciclo continúa. Si la presión no se libera mediante la división de la fascia que lo rodea, el músculo se volverá no funcional en forma permanente. Un síndrome compartimental es una de las pocas emergencias quirúrgicas que afectan al sistema musculo-esquelético. La vaina fascial del compartimen- to debe liberarse cuanto antes. Los tejidos que manifiestan los síntomas del paciente, incluyendo arteria, nervio, músculo, vena, ligamento y articulación. Los síntomas son causados principalmente por músculo isquémico. Pueden ser re- cordados por las “7 P’s (en inglés: Pallor; Pain; Paresthe- sia; Pressure; Passive stretch; Palsy; Pulselessness)”: • Palidez—disminución del flujo sanguíneo, llenado capilar lento • Dolor—de presión sobre el músculo • Parestesia—isquemia nerviosa temprana causa sensación reducida ó anormal • Presión—el compartimento involucrado se sen- tirá apretado y la presión se elevará • Estiramiento pasivo—el estiramiento de los mús- culos del compartimento involucrado causará do- lor extremo; en este caso, la flexión plantar del to- billo y dedos del pie • Parálisis—los músculos involucrados estarán dé- biles ó no tendrán ninguna función • Ausencia de pulso—el pulso no será palpable si la presión es lo suficientemente alta, pero es un signo tardío y no es confiable para el diagnóstico temprano. ¿Por qué el dolor musculo- esquelético es un problema médico tan importante? El dolor es un componente esencial de la función muscu- loesquelético. Es la señal que usamos para limitar activi- dades, que de continuar, llevará al daño de los elementos funcionales del sistema-músculos, nervios, vasos san- guíneos, tendones, ligamentos, huesos y cartílagos ar- ticulares. El valor de este proceso de retroalimentación se aprecia mejor en situaciones donde la percepción de dolor está dañada y se genera una rápida desintegración de los elementos musculoesqueléticos. Esto se observa en síndromes congénitos, condiciones neuropáticas ad- quiridas (neuropatía diabética) y las situaciones de uso anestésico para mejorar el rendimiento durante activi- dades atléticas. El dolor producido por patologías mus- culoesqueléticas, trauma, infección ó tumores debe manejarse como un componente del tratamiento de esas condiciones. El dolor asociado con ciertos síndromes de dolor crónico parece fuera de proporción al estímulo ini- cial. El historial y el examen físico proporcionan la clave para establecer un diagnóstico diferencial. El dolor es el síntoma más común de los paci- entes buscando ayuda médica para un problema mus- culoesquelético. A menudo es acompañado por otras quejas, como hinchazón, decoloración ó la inhabilidad de realizar ciertas tareas, como subir escaleras, levan- tar el brazo sobre la cabeza ó agarrar palillos, tenedor ó cuchara, pero el dolor está comúnmente involucrado. Así, el dolor es una herramienta útil para diagnosticar y tratar y una manera de medir el progreso y la curación a medida que la función es restaurada. En pacientes en tratamiento siempre estamos trabajando en este límite de comodidad versus función. El dolor proporciona el punto de partida para el examen ortopédico; tanto el historial como sus compo- nentes físicos. ¿Dónde duele? ¿Cuánto? ¿Cómo comen- zó? ¿Qué lo empeora? ¿Qué lo alivia? Las respuestas dan las pistas que necesitamos para comenzar el examen físico. Por suerte el examen ortopédico básico no es
- 109. Examen físico: Ortopedia 91 complejo. Consiste más bien de un limitado conjunto de maniobras, asociadas con un algo de conocimiento de la anatomía implicada. El objetivo es entender la anormali- dad y proporcionar el consejo ó tratamiento necesario para eliminar el dolor y restaurar la función. Este es un concepto importante, porque si tú has seguido incre- mentando el anestésico para el paciente del caso clínico anterior sin entender el sentido de los descubrimientos físicos, el resultado más probable habría sido la pérdida de la extremidad. Después de todo, las fracturas tibiales duelen. ¿Por qué no sólo tratar el dolor? El examen físi- co es importante y no es difícil, pero el examen de ex- tremidad es tal vez más fácil que el examen de columna, entonces comencemos ahí. ¿Cómo realizar un examen de las extremidades? El examen de extremidades debe incluir una evaluación cuidadosa de los tejidos importantes. En orden general de importancia, éstos incluyen la piel, suministro vascu- lar, nervio, función, músculo, función de la articulación, incluyendo estabilidad del ligamento y hueso. Los pará- metros para examinar se encuentran en la Tabla 1. El juicio es una habilidad importante de prac- ticar. Si un hueso está obviamente roto, puede no ser prudente intentar evaluar el rango de movimiento ó la estabilidad del ligamento en una articulación cercana. Sin embargo, es posible examinar la articulación por hinchazón, efusión, sensibilidad y deformidad y com- prender si la articulación es o no es probable que esté implicada en la lesión. Igualmente, la piel puede mostrar enrojecimiento, aumento de temperatura, endureci- miento, sensibilidad leve ó extrema, algo de hinchazón, ó tensión, todo esto indica el grado de la patología sub- yacente; de un ligero moretón a una infección severa. Las señales sistémicas de fiebre, pérdida de peso ó fatiga crónica, junto con las pruebas de laboratorio básicas también deben utilizarse. La siguiente es una lista simple de comprobac- ión que seguir al realizar el examen básico de extremi- dades. De ser posible, es más fácil de hacer con el paci- ente sentado. Hombro: 1) Palpar la superficie de la clavícula, la articulación acromioclavicular, el espacio subacromial, el proceso coracoides y la inserción del músculo deltoides. 2) Probar el rango de movimiento de la articulación del hombro activa ó pasivamente: flexión/extensión, ab- ducción y rotación interna y externa. 3) Prueba de compresión del manguito rotador (flex- ión de hombro / abducción contra la resistencia). 4) Evaluar la función nerviosa sensorial de los nervi- os axilar, mediano, cubital y radial. Sugerencia: la punta palmar del dedo índice = mediano; la punta del meñique = cubital; la fosa tabaquera del pulgar = radial, la punta del hombro = axilar. Codos: 1) Palpar la posición superficial de los epicóndilos medial y lateral, la cabeza radial, el proceso olecraneano y la bolsa olecraniana. 2) Comprobar el rango del movimiento de codo: flexión / extensión y pronación / supinación. 3) Probar la fuerza muscular del bíceps con flexión de codo y supinación. 4) Golpear el nervio cubital debajo del epicóndilo medial (“hueso de la risa”), el aumento de sensibilidad significa compresión. 5) Comprobar reflejos de tríceps y bíceps. Manos y muñecas: 1) Palpar la posición superficial de los procesos esti- loides radial y cubital, los tendones abductores del pul- gar, y la “tabaquera” anatómica. Tabla 1 Evaluación de las extremidades Piel Busque hinchazón, enrojecimiento, endu- recimiento, heridas abiertas, palpe para determinar la sensibilidad Sistema vascular Palpe los pulsos principales, evalúe el lle- nado capilar, la temperatura y el color Nervios Evalúe sensación de la piel, función mus- cular y los reflejos tendinosos profundos fundamentales; trate de determinar si hay pérdida en un dermatoma ó distribución del nervio periférica Músculos Palpe por sensibilidad e hinchazón; examine la fuerza Articulaciones Evalúe la hinchazón (fluido en el tejido alrededor de la articulación), efusión (fluido dentro de la articulación), el rango de movimiento (activo/pasivo), estabilidad (pruebe grupos de ligamentos principales), la sensibilidad (alrededor de la articulación, los accesorios de tendón y ligamento) Huesos Busque la alineación: normal, sesgada ó rotada; busque hinchazón localizada y la sensibilidad
- 110. 92 Richard Fisher 2) Palpar los pulsos radial y cubital. 3) Evaluar el rango de movimiento de la articulación de muñeca: flexión / extensión, pronación / supinación, desviación radial / cubital. 4) Evaluar para el síndrome del túnel carpiano: gol- pear el nervio mediano en la muñeca (la prueba de Tinel), probar la sensación como se ha mencionado, flexionar la muñeca y apretar para crear hormigueo y palpar la masa del músculo tenar. Cadera y pelvis: Es más fácil hacer las pruebas 1–3 con el paciente en posición supina y la prueba 4 con el paciente de pie. 1) Palpar la posición superficial del tubérculo púbi- co, las espinas iliacas anterosuperiores, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. 2) Comprobar el rango de movimiento de la cadera (el pasivo es el más fácil): flexión / extensión, rotación interna y externa y la aducción / abducción. 3) Palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial anterior y posterior. 4) Prueba de fuerza de abductor de cadera, con el paciente de pie, se le pide levantar una pierna del suelo. Normalmente el borde pélvico ipsilateral se el- evará. Si los músculos abductores son débiles ó si hay un problema doloroso de cadera la pelvis se caerá y el paciente inclinará la parte superior del cuerpo en la di- rección contraria. Rodilla: La rodilla puede examinarse con el paciente sentado ó en posición supina. 1) Palpar la localización superficial de la rótula, el tendón rotuliano, la cabeza del peroné y las líneas de la articulación medial y lateral. 2) Comprobar el rango de movimiento de rodilla, flexión / extensión. 3) Probar la estabilidad de los ligamentos colaterales medial y lateral con la rodilla en extensión completa y flexionada a 30°. 4) Probar la integridad de los ligamentos cruzados anterior y posterior con la rodilla flexionada en 30° y 90° 5) Evaluar la integridad de menisco. 6) Comprobar el dolor con la compresión a través de la articulación de la rodilla mediante la flexión, exten- sión y rotación de la articulación. 7) Comprobar la sensibilidad a lo largo de la inser- ción del menisco en la línea de la articulación. 8) Comprobar un impedimento para la extensión completa. 9) Comprobar el reflejo rotuliano. Tobillo y pie: 1) Palpar la posición superficial de: (a) Los maléolos medial y lateral y los ligamentos colaterales. (b) La inserción de la fascia plantar (c) Los tendones principales (Aquiles, extensores tibial anterior / posterior, peroneos y del dedo del pie) 2) Comprobar el rango de movimiento del tobillo, la parte media del pie y las articulaciones del pie anterior. 3) Evaluar el reflejo de Aquiles. Caso clínico 2 (espalda) Un paciente en la clínica le dice que ha estado andan- do en bicicleta aproximadamente 19 kilómetros hacia y desde la escuela cada día del año pasado. Dice que el mes pasado como el clima se volvía más frio notó do- lor en sus músculos lumbares y tenía dificultad para pararse erguido cuando llegó a la escuela. Durante un tiempo sólo su espalda estaba afectada, pero reciente- mente ha desarrollado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla de la pierna derecha, el cual se in- crementa al sentarse en la clase, al inclinarse hacia ad- elante ó al estornudar. La semana pasada se tropezó varias veces cu- ando sus dedos del pie derecho quedaron atrapados en el borde de la alfombra y dice estar avergonzado por un sonido como de “aletazos” que hace su pie hace al andar en los pasillos de la escuela. Siente hormigueo en su pie derecho en ocasiones pero no ha notado ningún prob- lema con el control de la vejiga ó el intestino y su pierna izquierda parece bien. Está tomando medicación antiin- flamatoria cuando su espalda duele mucho, pero no es todos los días. Notas que él se levanta poco a poco para ir ha- cia la mesa de examen, pero puede levantarse sin ayu- da. La alineación de su columna parece satisfactoria, pero tiene un rango limitado de movimiento, con sólo unos pocos grados de flexión y flexión lateral a 20°. Hay leve sensibilidad a la palpación sobre los múscu- los lumbares solamente. La sensación está intacta en el reconocimiento de objetos afilados y sin punta, excepto en el lateral de la pantorrilla derecha y el dorso del pie
- 111. Examen físico: Ortopedia 93 derecho. Le pides andar sobre los talones y dedos del pie. Lo hace sin ninguna dificultad, excepto que no puede caminar sobre su talón derecho mientras man- tiene sus dedos de los pies sin contacto con el suelo. La extensión del dedo gordo del pie es débil a las pruebas manuales. Los reflejos tendinosos profundos en la rodilla y tobillo son normales y simétricos. La prueba de levantar la pierna recta (prueba de estira- miento del nervio ciático) no es doloroso a la izqui- erda de 80º, pero a la derecha se produce dolor en la pantorrilla a 40°. ¿Dónde sospechas que está el problema primario? • ¿Músculos de la pantorrilla? • ¿Nervio ciático posterior a la articulación de la cadera? • ¿El disco intervertebral entre la última vértebra lumbar y la primera vértebra sacra? • ¿Articulaciones de la rodilla y el tobillo? • ¿El disco intervertebral entre los cuerpos verte- brales L4 y L5? ¿Cómo alcanzar un diagnóstico? Potencialmente las anormalidades de los músculos de la pantorrilla (sobre todo aquellos en el compartimen- to anterior) ó del nervio ciático en el muslo podrían producir algunos de estos síntomas. Sin embargo, el paciente te dice que el dolor comenzó por primera vez en su espalda y luego se extendió a la parte posterior del muslo y la pantorrilla. Además, la prueba positiva de elevación de la pierna recta indica irritación al niv- el de la raíz del nervio ya que se estira sobre un disco que sobresale. Los síntomas y signos neurológicos del pacien- te sugieren un patrón de pérdida de función que se pu- ede rastrear. Su pérdida sensorial implica la pantorrilla lateral y el dorso del pie—mirar el mapa de dermato- mas—raíz L5. Del mismo modo el pie que “aletea” y la debilidad del extensor de los dedos del pie involucran músculos del compartimiento anterior—esto pudiera resultar de la compresión del compartimiento anterior, lesión del nervio peroneo ó la raíz L5. Los reflejos en la rodilla (L4) y tobillo (S1) están intactos (hay un reflejo asociado con la raíz L5, pero es difícil de evaluar). Por lo general—aunque hay excepciones—la raíz L5 es comprimida por un disco anormal L4-55 y la raíz de S1 por un disco anormal L5. Esta relación puede ser vista anatómicamente. ¿Cuál es la causa del pie que “aletea”? • ¿Falta de coordinación en la forma de andar se- cundaria al dolor? • ¿Debilidad de los músculos del compartimento anterior de la pierna? • ¿Compresión del nervio fibular o peroneo común en la rodilla? • ¿Debilidad de los músculos flexores plantares del tobillo? • ¿Debilidad del músculo peroneo? ¿Cómo alcanzar un diagnóstico? Este es un síntoma común y un problema significa- tivo para los pacientes porque la debilidad de la exten- sión del tobillo tiende a hacerlos tropezar con aceras y bordes de las alfombras y hace un ruido embarazoso caminar en los pisos. Como se mencionó anterior- mente, esto puede resultar de una lesión a la raíz L5 como en este paciente, a partir de un compartimento anterior apretado (como en el caso 3) ó de la compre- sión del nervio peroneo. La ubicación más común para dicha compresión es en el cuello del peroné y puede ser consecuencia de una férula ó yeso apretados o el posi- cionamiento en la mesa de operaciones—analiza esta área en tu disección. Secuencialmente, los nervios con mayor probabilidad de estar implicados son: • Raíz L4: nervio femoral: nervio tibial posterior • Raíz L5: nervio ciático: nervio tibial posterior • Raíz S1: nervio ciático: nervio peroneo común • Raíz L5: nervio ciático: nervio peroneo común ¿Cómo examinar la espalda? El dolor de espalda es un problema universal, que debe tratarse con cuidado para separar la incomodidad musculo-tendinosa mecánica de la espalda de otros problemas significativos para los que se necesita un tratamiento más agresivos, como infección, fracturas, tumores ó afectación neurológica de la enfermedad dis- cal como la ilustrada en el caso. Afortunadamente la evaluación inicial puede hacerse en forma simple y aún así proporciona una gran cantidad de información. La evaluación radiográfica es útil para evaluar la deformidad o destrucción ósea. La resonancia magné- tica es útil en la evaluación de problemas de los tejidos suaves tales como tumor, infección y compresión de la raíz nerviosa.
- 112. 94 Richard Fisher La tomografía axial computarizada es muy im- portante para evaluar fracturas vertebrales y luxaciones. ¿Cómo examinar la columna? • Buscar hallazgos sistémicos, como fiebre, escalo- fríos, pérdida de peso. • Observar el paciente cuando entra a la habit- ación: buscar anormalidades en su forma de cam- inar, la respuesta a su saludo y el estado general de bienestar. • Evaluar la alineación y la simetría de la parte del- antera, trasera y lateral. Revisar por escoliosis mediante la observación de la simetría toráxica con el paciente inclinado hacia adelante y para ci- fosis por una ruptura en la curva suave de la co- lumna vertebral en la vista lateral. • Palpar puntos de referencia: articulaciones sac- roilíacas, apófisis espinosas, músculos paraverte- brales, sacro. • Comprobar el rango de movimiento de flexión hacia adelante, extensión, flexión lateral y ro- tación. • Obtener los reflejos tendinosos profundos en la rodilla y el tobillo. • Realice la prueba de elevación de pierna recta: con el paciente en decúbito supino elevar una pierna a la vez con la rodilla estirada. El dolor que se siente en la pantorrilla es un resultado positivo que indica la tensión del nervio comprometido. En general, el dolor mecánico de espalda mostrará sólo una pérdida de movimiento normal de la columna. La enfermedad discal con afectación ra- dicular se presentará con los signos mencionados an- teriormente más cambios sensoriales, motores ó refle- jos y una prueba de elevación de pierna recta positiva, como en el caso 2. La infección tuberculosa se pre- senta con signos sistémicos, deformidad espinal, gen- eralmente cifosis y puede tener cambios neurológicos. La afectación neurológica de la tuberculosis implica a la médula espinal, más que a las raíces nerviosas y los síntomas físicos pueden incluir hiperreflexia, clonus y espasticidad. Los tumores espinales causan a menudo las mismas anomalías neurológicas. Los pacientes ad- olescentes pueden presentar ya sea una cifosis ó esco- liosis aisladas. Éstos suelen ser de causa desconocida idiopática y si bien pueden progresar, no causan do- lor severo, sólo una leve molestia. Si el dolor es sig- nificativo, deben considerarse otras causas, como tu- mor ó infección. Consejos útiles • Existen algunos problemas específicos relaciona- dos con el dolor musculoesquelético para los que el examen físico es útil. El dolor de espalda cróni- co ó recurrente es especialmente difícil de tratar a menos que se establezca un diagnóstico claro, como la tuberculosis, infección piógena, tumor ó enfermedad discal. • El dolor suele ser el síntoma de presentación en pacientes con una anormalidad musculoesquelé- tica. Debe tomarse un cuidadoso historial de la aparición y la calidad de la molestia. • El examen físico se realiza fácilmente, pero hay que asegurarse de incluir la evaluación de todas las estructuras importantes: nervios, vasos, piel, músculos, tendones, articulaciones, ligamentos y huesos. • Los signos sistémicos (fiebre, pérdida de peso, fatiga) dan una idea sobre una posible infección ó tumor. • Los estudios especiales radiográficos y de imagen son útiles, pero se debe intentar hacer el diag- nóstico sin ellos si no están disponibles. • Hay sólo unos pocos síndromes de dolor crónico comunes relacionados con el sistema muscu- loesquelético y una exploración física es la clave para su diagnóstico. • Si la deformidad ó anormalidad significativa están presentes en el examen físico con poco dolor aso- ciado, considere una neuropatía subyacente. Referencias (1) Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Artropatía neuropática: revisión de los conocimientos actuales. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:100–8. (2) Sociedad Americana de Cirugía de la Mano. La mano: examen y di- agnóstico. 3ra edición. Nueva York: Churchill Livingstone: 1990. [2] Bernstein J. Medicina del aparato locomotor. Rosemont. IL: Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos:2003. (3) Olson SA, Glasgow RR. Síndrome compartimental agudo por trauma musculoesquelético en las extremidades inferiores. J Am Acad Orthop Surg 2005:13:436–44.
- 113. 95 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Claudia Schutz-Gibbins Capítulo 13 Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico ¿Por qué es importante la evaluación psicológica del dolor? La gente que tiene condiciones de dolor ó heridas a menudo está adicionalmente afectada por angustia emocional, depresión y ansiedad. El dolor crónico invo- lucra más que la experiencia subjetiva de la intensidad de dolor. En los pasados 30 años un modelo biopsico- social para entender el dolor crónico ha evolucionado. Según este modelo, el dolor crónico es un síndrome con consecuencias como el deterioro físico y psicosocial. Este modelo contiene variables como procesos centrales en la dimensión biológica así como en dimensiones psi- cológicas, incluyendo dimensiones somáticas, cogniti- vas y afectivas. La dimensión cognitiva contiene, además de procesos de atención, tentativas de aceptar el dolor ex- perimentado. Por ejemplo, pensamientos como “el dolor es insoportable” ó “el dolor nunca se terminará” puede tener un efecto en la dimensión afectiva e intensificar reacciones como la ansiedad. El sufrimiento del dolor crónico tiene conse- cuencias sociales, por ejemplo, en las actividades de la vida diaria, el ambiente familiar y factores culturales ó puede ser afectado por experiencias anteriores de trata- miento. La enfermedad puede ser vista como el efecto de la compleja interacción de factores biológicos, psi- cológicos y sociales [2]. Los aspectos emocionales y cognitivos como la ansiedad ó la impotencia para hacer frente al dolor crónico se pueden correlacionar con un fortalecimiento significativo de la percepción del dolor y la intensidad. La causa de percepción incrementada del do- lor puede incluir componentes emocionales, como de- sesperación, tristeza, ira ó miedo, pero también puede ser una reacción al deterioro debido al dolor. En cor- relación con estos procesos, el componente cognitivo es la creencia de que no es posible tener ningún alivio del dolor después de tratamientos fallidos. Creer esto puede aumentar, por ejemplo, sentimientos de impo- tencia. La pérdida de la creencia en la funcionalidad del propio cuerpo es experimentada como una amen- aza psicológica. Los pensamientos se centrarán cada vez más en el aparentemente inalterable problema de dolor. Muy a menudo el resultado es una restricción de la propia perspectiva sobre la vida por la concen- tración en el dolor. La consecuencia es que la persona en cuestión a menudo se retira de las actividades físi- cas y sociales. Los conflictos familiares surgen debido a la sensación de ser mal entendidos. La autoestima se afecta por la subsecuente inhabilidad de trabajar. El foco principal está en consultar a un doctor y obtener una cura. El consumo creciente de los medicamentos es acompañado por miedo y aprehensión de los efec- tos secundarios. La inactividad debida al deterioro por el dolor y la sintomatología completa puede causar e intensificar reacciones depresivas como la pasividad, el aumento de la cavilación, la falta de sueño y autoestima
- 114. 96 Claudia Schutz-Gibbins disminuida. En un círculo vicioso, el dolor crónico puede llevar a reacciones depresivas, que influyen la percepción y las reacciones al dolor. Por ejemplo, los procesos biológicos, como la tensión muscular pueden causar dolor, pero también pueden ser provocados por depresión incrementada. La depresión puede llevar a más pasividad física y en consecuencia la actividad disminuida lleva a un aumento del dolor debido a la degeneración muscular. El resultado puede ser dolor crónico. Los objetivos principales del tratamiento de- penden de la complejidad del dolor crónico y exigen la consideración de todos los factores implicados. Caso clínico 1 Un trabajador agrícola de 40 años sufre de dolor cre- ciente de espalda desde hace varios años. Todos los in- tentos de tratamiento hasta ahora no han tenido éxito. Dice que un doctor le dijo que no podía encontrar la causa exacta de su dolor, pero que probablemente tiene una columna “deteriorada” y no ve ninguna manera de tratarlo ó aliviar su dolor A causa del dolor, ha sido in- capaz de trabajar y ganar lo suficiente para mantener a su familia. Rara vez tiene el dinero suficiente para comprar analgésicos. Se siente cada vez más impotente, no puede dormir por la noche debido a su dolor y se preocupa por el futuro. Durante el último año ha in- tentado tanto como es posible evitar movimientos vig- orosos y tan pronto como llega a casa se va a la cama. Dice que no tiene más fuerza y su esposa se siente im- potente. Esto aumenta su tristeza al ver como su esposa sufre porque no puede ayudarle. No sabe cómo contin- uar y teme que si sus restricciones físicas y dolor se in- crementan más, no será capaz de cuidar de su familia. Su jefe le ha dicho que no puede ser negligente en sus labores y que teme por su trabajo. Aún no le ha dicho a su esposa de sus problemas en el trabajo, por temor a que ella pudiera abandonarle. Sus colegas se han que- jado con su jefe por tener que hacerse cargo de algunas de sus labores. Su vida social se ha visto afectada de- bido a su dolor. ¿Cuáles son las dimensiones del concepto biopsicosocial en este caso clínico? Dimensiones biológicas: Posiblemente alguna degeneración temprana de la co- lumna vertebral y disfunción muscular, intensificada por la inactividad física. Dimensiones psicológicas: a) Dimensión afectiva: aumento de tristeza y ansiedad. b)Dimensión cognitiva: sentimientos de impoten- cia. “el dolor y el deterioro continuarán y nadie puede ayudarme”, y autoestima disminuida, “no soy capaz de mantener a mi familia”, “la actividad física daña mi cu- erpo.” Dimensiones sociales: Posible pérdida del trabajo, conflictos con sus colegas, con su jefe y su familia. Se inicia el “círculo vicioso” del dolor: El dolor conduce a la inactividad física por temor a que el dolor podría aumentar por la tensión. El temor por el futuro conduce al aumento de la rigidez muscular e incremen- ta la agitación por las noches, causando alteraciones del sueño, que además debilitan el cuerpo. El paciente se re- tira debido a la depresión y evita el contacto social. Los intentos para resolver problemas se evitan, lo que au- menta la ansiedad y la impotencia. ¿Cuáles son las consecuencias para la evaluación del paciente? Las complejas interacciones de los procesos somáticos y psicológicos hacen que sea muy difícil para cualquier persona estar al tanto de toda la información relevante y valorar su importancia. La evaluación psicológica debe ser una parte inherente de la investigación para el diag- nóstico del dolor en un ambiente multidisciplinario [9]. Una evaluación médica completa es una parte impor- tante de cualquier protocolo de manejo del dolor cróni- co, pero una entrevista psicológica debe integrarse lo antes posible. Los pacientes no deben tener la sensación de que están siendo enviados a un psicólogo porque no se les diagnosticó nada a nivel somático que pudiera explicar el dolor y su intensidad. Los pacientes pueden interpretarlo como una referencia de estar siendo “echa- dos” ó estigmatizados. Como se mencionó anteriormente, el dolor afecta a todo el “cuerpo y el alma” de nuestros pacien- tes. Ya que la percepción del dolor es siempre algo más que sólo una señal de nuestros nervios, cada paciente con dolor crónico debe ser evaluado cuidadosamente. Para lograr este objetivo, en el proceso de diagnóstico, los aspectos “somáticos” y “psicológicos” deben incluirse desde el principio. El médico tendrá entonces una visión completa del paciente y será capaz de entender me- jor varias cosas: la naturaleza del dolor, cómo el dolor es percibido por el paciente y la forma en que afecta su
- 115. Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 97 vida. Por otra parte, el paciente puede aprender desde el principio que su dolor puede ser más que sólo un si- gno de alarma de una lesión. Desde el principio, el do- lor y sus implicaciones psicológicas deben ser parte de la conversación entre el paciente y el médico: el paciente nunca debe sentir que el médico duda de su dolor y su efecto en su vida. ¿Cuál sería una técnica apropiada para tomar el historial de un paciente? La evaluación psicológica incluye la entrevista clínica, el uso de cuestionarios psicológicos estandarizados y la temprana supervisión de la conducta del paciente. En la práctica clínica, la entrevista es un medio importante de detectar las quejas y la actitud del paciente. No es posible reunir toda la información con una entrevista, debido a las diferentes cuestiones relacionadas con la respuesta al dolor. Existen métodos muy estructurados en el campo de la investigación, que a menudo no son prácticos en el uso diario por falta de tiempo. Los for- matos no estandarizados hacen que sea más fácil cen- trarse en los temas que se descubre son esenciales du- rante la discusión. Es más fácil diagnosticar las acciones no verbales, como la evasión de los movimientos ó las expresiones faciales de las emociones dentro de la ent- revista, junto con emociones como la tristeza ó la ira. ¿Cuál es el formato de una entrevista específica para el dolor crónico con aspectos psicológicos subyacentes? Una entrevista debe incluir preguntas sobre la expe- riencia previa del dolor y su desarrollo, explicaciones individuales sobre el origen del dolor y los objetivos de tratamiento para el paciente. La evaluación de la con- ducta del paciente incluye información sobre la reduc- ción de las actividades y la evasión de las actividades cotidianas, incluidas las actividades físicas, por el temor de un aumento en el dolor. También es importante eval- uar el uso normal y excesivo de los medicamentos y el cumplimiento de la prescripción [16], a fin de detectar posibles indicios de abuso de drogas. Las preguntas pu- eden incluir: • “¿Cuándo tiene que tomar el medicamento?” • “¿Con qué frecuencia lo toma?” • “¿Cuánto tiene que tomar para aliviar el dolor?” • “¿Qué otros medicamentos ha probado?” La evaluación de posibles trastornos comór- bidos, tales como la depresión, ansiedad, trastornos somatomorfos y trastorno por estrés postraumático (TEPT) es otro objetivo importante de la entrevista psicológica, junto con la evaluación de los riesgos de cronificación. ¿Cuáles son los posibles riesgos adicionales de la cronificación? Un sistema útil para la identificación de factores de ries- go psicosociales, conocido como “banderas amarillas”, fue desarrollado por Kendall et al. [4], principalmente para pacientes con dolor de espalda, pero también pu- ede ser aplicable a otros síndromes de dolor: Cognición / Creencias • El ejercicio / esfuerzo es dañino • El dolor debe desaparecer por completo antes de que se reanude la actividad • Catastrofización (o visión catastrófica) • La convicción de que el dolor es incontrolable • Las ideas fijas sobre el desarrollo del tratamiento Emociones • Miedo extremo al dolor y el deterioro • Reacciones depresivas • Mayor entendimiento de los síntomas físicos • Impotencia / resignación Comportamiento • Comportamiento claramente cauteloso • Retiro de las actividades diarias • Comportamiento claramente preventivo • Comportamiento del dolor extremo (incluso in- tensidad) • Trastornos del sueño • Abuso de medicamentos Familia • Un familiar sobreprotector y que lo cuida en de- masía • Un historial de dependencia (medicamentos / medicinas) • Un miembro de la familia también es un “pacien- te con dolor” • Conflictos serios en la cooperación ó la familia Lugar de trabajo • Convicción de que el trabajo daña al cuerpo • Poco apoyo en el trabajo • Ningún interés mostrado por el jefe ó los colegas • Insatisfacción con el trabajo • Motivación para aliviar la tensión
- 116. 98 Claudia Schutz-Gibbins Diagnóstico dado/Tratamiento • Comportamiento cauteloso / deterioro apoyado por el doctor • Numerosos diagnósticos (en parte contradicto- rios) • Miedo de enfermedad maligna • Tratamiento pasivo prescrito • Alto nivel de utilización de servicios médicos • Convicción de que sólo el tratamiento somático llevará al alivio • Insatisfacción con el tratamiento previo ¿Por qué es importante evaluar los distintos modelos para explicar el dolor y su expresión? Los distintos modelos para explicar el desarrollo del dolor son dependientes de aspectos socioculturales y étnicos. El significado y la expresión del dolor y el suf- rimiento son determinados por el aprendizaje social. La respuesta al dolor y su expresión son determinadas por la cultura como una influencia condicionante. Una cre- encia inicial en el desarrollo del dolor era la “teoría de cuerpo extraño”, donde el dolor que no tenía una cau- sa identificable, como la cefalea, se pensaba que estaba relacionado con poderes sobrenaturales. Se pensaba que objetos mágicos entraban por los orificios y eran re- sponsables del dolor. En las antiguas culturas desarrolla- das, las creencias mágicas estaban relacionadas directa- mente con el castigo como resultado de insultar a los dioses. La percepción del dolor como “castigo de dios” en el marco de las estructuras religiosas sigue estando muy extendida hoyen día; por ejemplo, los pacientes con dolor sienten “menos deseo de reducir el dolor y se sienten más abandonados por su dios” [14]. Lover- ing [7] investigó las creencias culturales en relación con las causas de dolor en varias culturas e los informes de referencias por parte de los pacientes al “mal de ojo” (culturas filipinas, sauditas y asiáticas) ó el poder de los antepasados (cultura de Tswana). El manejo de dolor está influenciado no sólo por la actitud del paciente ha- cia el dolor, sino también por la actitud del profesional de la salud. En un modelo explicativo, “los pacientes y los profesionales de la salud traen sus propias actitudes culturales a la comunicación y la interpretación de la experiencia del dolor del paciente.” En esta interacción, son el conocimiento y las actitudes del profesional de la salud las que dominan la respuesta a la experiencia del dolor del paciente [7]. La consideración de supuestos subjetivos en relación al desarrollo del dolor-tales como la creencia en enfoques del dolor mágico, biomédico ó biopsicosocial-hacen posible desarrollar conceptos de terapéuticos relevantes mediante la incorporación de los deseos y objetivos de los pacientes. Entender la experi- encia narrativa personal significa entender el resultado. Por consiguiente ¿cuáles son las funciones de la evaluación psicológica? El propósito principal de la evaluación psicológica es obtener una imagen completa del síndrome de dolor con todas las dimensiones afectadas: somática, afec- tiva, cognitiva, de comportamiento y, sobre todo, de las consecuencias individuales para el paciente. La in- formación completa y el análisis de las condiciones de mantenimiento del dolor nos permiten fijar los objetivos para el tratamiento. Por ejemplo, un paciente con un diagnóstico de dolor de espalda y conducta de evasión necesita educación para entender por qué tiene sentido minimizar tal conducta. Un paciente con dolor de es- palda, comportamiento de evasión y reacciones depre- sivas necesita una buena explicación del modelo biop- sicosocial. Por ejemplo ¿cuáles son las consecuencias de la depresión en el contexto del dolor? Un mejor enten- dimiento puede permitir al paciente desarrollar mejores estrategias de afrontamiento y minimizar la impotencia. ¿Cuáles son modelos psicológicos para explicar las condiciones de desarrollo del dolor y mantenimiento? Los factores cognitivos y de comportamiento, así como el condicionamiento clásico, son factores en los que ten- emos que pensar al respecto. Dentro de la comprensión teórica del dolor, el condicionamiento clásico según Pavlov, basado en el estímulo y la reacción, construye la base de consideraciones adicionales. La sensación de dolor es principalmente una reacción a un estímulo do- loroso y por lo tanto tiene una respuesta. En este sen- tido, un estímulo principalmente neutro, por ejemplo, una rotación del cuerpo con evidencia de mal funcio- namiento muscular relevante, está relacionado con la sensación de una reacción psicofisiológica desagradable, tales como el aumento del ritmo cardíaco ó un aumento doloroso de tensión en los músculos. La consecuencia es evitar este tipo de rotación del cuerpo, que puede tener sentido cuando el dolor se siente por primera vez. Sin embargo, si se mantiene este comportamiento, un aumento en el mal funcionamiento muscular con- duce a un refuerzo del mecanismo. Si ambos estímulos a menudo se experimentan juntos, entonces el cuerpo
- 117. Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 99 reacciona al estímulo neutro original. La receptividad a un estímulo dado se determina por la vida del individuo y el historial de la enfermedad. Por ejemplo, los estímu- los de estrés que a menudo son acompañados de dolor, pueden ser la causa del dolor subsecuente. ¿El condicionamiento operante también juega un papel importante? El condicionamiento operante ha sido explorado en el trabajo de B.F. Skinner en los años 1930’s y 1940’s. En este paradigma, se planteó la hipótesis de que el com- portamiento se incrementa en frecuencia si es reforza- do. Una disminución sigue si este comportamiento no es recompensado ó es castigado. A finales de los años 1960’s, Fordyce exploró primero los principios de la te- rapia de condicionamiento operante (CO) como un tratamiento para pacientes con dolor crónico. El modelo operante asume que la reacción de alguien con dolor no está determinada por factores somáticos, sino como resultado de las consecuencias psicosociales. Entre más persista el dolor, mayor es la probabilidad de que la experiencia del dolor esté prin- cipalmente influenciada por reacciones al medio ambi- ente. Las actitudes de comportamiento probablemente surgirán más cuando son reforzadas positivamente de manera directa ó cuando los efectos negativos se pu- edan evitar. La conciencia del dolor por lo tanto puede ser afectada por el refuerzo positivo, por ejemplo, por el aumento de cuidado y la atención por parte de terceros. Un refuerzo negativo de la conciencia del dolor puede ser causado por la ausencia de actividades desagradables ó por la evitación de conflictos como resultado de ex- presar el dolor. Este comportamiento se puede manten- er incluso después de la mitigación del dolor y, de ese modo, conduce a un renovado sostenimiento del círculo vicioso, por ejemplo, por la continua evasión del com- portamiento benéfico, tal como la actividad. ¿Cuáles son los factores cognitivos típicos que influyen en el dolor? Tanto el modelo clásico como el de condicionamiento operante presuponen la existencia de dolor. El defecto de ambos modelos es que no toman en cuenta factores cognitivo-emocionales. Por otra parte, los procesos fi- siológicos no se consideran en el modelo operante. Una extensión se produce en la teoría del enfoque cognitivo- conductual. En este modelo la interacción entre el dolor y los factores cognitivos, afectivos y de comportamiento es el punto central. La hipótesis central aquí es que tanto el nivel afectivo como el conductual, se determinan de manera decisiva por las convicciones de una persona y sus actitudes hacia el dolor. Dentro del marco cognitivo del dolor, es necesario distinguir entre la auto-verbal- ización, que se refiere al momento y la metacognición que se refiere a un largo período de tiempo. La tenden- cia a una sola cognición generalmente lleva a consecuen- cias conductuales. Tanto la autoverbalización como el catastrofismo del paciente, en frases como “El dolor nun- ca terminará” ó “Nadie puede ayudarme” llevan a una sobreestimación del dolor. Hipotéticamente, como resul- tado de la sobreestimación del nivel de dolor, se pueden generar tendencias de evasión, como una consecuencia de que estímulos adicionales de dolor no son evaluados inmediatamente y las estrategias de adaptación para en- frentar el dolor no se llevan a cabo. Las metacogniciones inadaptadas, como las creencias de evasión del miedo son acompañadas de la suposición de que el escenario del dolor sin duda no procederá favorablemente y por la suposición de que cada esfuerzo del cuerpo afectará neg- ativamente el estado. Ya no existe la creencia en la res- tauración de la funcionalidad física [13]. ¿Qué se entiende por aprendizaje basado en la observación? El concepto de modelo de aprendizaje se deriva de la teoría del aprendizaje social. Dentro de este concepto, el enfoque del origen del dolor de un familiar es de impor- tancia central. El aprendizaje no sólo se produce como resultado de la imitación de modelos de comporta- miento, por ejemplo, que uno debe acostarse tan pronto como una cefalea es evidente. Sin embargo, se adoptan las expectativas y actitudes, como la sobreinterpretación de todos los síntomas somáticos como peligrosos y con necesidad de tratamiento. ¿Cuáles son las posibles influencias de las estrategias para afrontar problemas? Desde el desarrollo del concepto multidimensional de afrontamiento psicológico de Lazarus y Folkman [6], ha habido un creciente interés en el concepto, en particular en el desarrollo de intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual. El afrontamiento del do- lor incluye todos los intentos realizados por una persona para influir en el dolor, ya sea por pensamiento ó acción. Las estrategias de afrontamiento pueden ser positivas (adaptación) ó negativas (mala adaptación). Las estrate- gias de adaptación del pensamiento incluyen: “sé que el dolor será mejor mañana” ó “trataré de pensar en algo
- 118. 100 Claudia Schutz-Gibbins agradable, para distraerme del dolor”. Los ejemplos de estrategias mal adaptadas de pensamiento: “No puedo soportar el dolor por más tiempo, no hay nada que yo pueda hacer por mí mismo” ó “no tengo ningún futuro si el dolor continúa”. Los pensamientos también tienen un efecto sobre el comportamiento del dolor del paci- ente. Las estrategias conductuales adaptativas incluy- en: “Después de que mi trabajo esté hecho, tomaré un breve descanso y después haré algo que quiera hacer”, ó “Después de un pequeño paseo en el sol me sentiré me- jor”. Las estrategias de afrontamiento desadaptativas pu- eden ser comportamientos problemáticos: “El consumo de alcohol reducirá mi dolor” ó conductas de evasión: “Después de sólo una hora de actividad tengo que tener un descanso de no menos de dos horas”. La evaluación de las estrategias de afrontamiento permite tener una in- fluencia en la educación del paciente con el fin de apoyar las estrategias de adaptación. Por ejemplo: “Es mejor hacer el trabajo del día en períodos cortos de tiempo y tener un poco de descanso, en lugar de hacer todo el tra- bajo en dos horas y tener que descansar el resto del día”. En esta área existen diferencias culturales, que dependen, entre otros factores, del acceso al sistema de salud. Murray et al. [12] examinaron las diferencias culturales entre pacientes con diagnóstico de cáncer y el dolor involucrado con entrevistas cualitativas. Los paci- entes en Escocia reportaron como principal problema la perspectiva de la muerte, diciendo que el sufrimiento del dolor es extraño y las necesidades espirituales son evidentes. En comparación, los pacientes en Kenia re- portaron sufrimiento físico como el principal problema, sobre todo porque los analgésicos no son tan accesibles. Se sienten consolados e inspirados por la creencia en Dios. Teniendo en cuenta estos resultados, es necesario tomar muy en cuenta los recursos y problemas de los pacientes al enfrentarse con el dolor. Dentro del campo de la investigación, los in- strumentos comunes para evaluar las estrategias de afrontamiento de los pacientes con dolor muscu- loesquelético crónico son el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento [15] ó el Inventario de Afrontamiento al Dolor Crónico [3]. ¿Cuáles son los posibles impactos sociales que pueden influir en la curación de una manera negativa? El dolor crónico constante no sólo conduce a un deteri- oro físico y psicológico, sino que también puede causar múltiples problemas en la vida social diaria y a veces el paciente está solo al enfrentarse con el dolor. Los prob- lemas sociales en combinación con estrategias de po- bres de afrontamiento también pueden intensificar el riesgo de cronificación del dolor. En la mayoría de los casos, pueden surgir con- flictos de objetivos; los problemas psicosociales exis- tentes y consiguientes pueden entrar en conflicto con el objetivo de una posible recuperación. A menudo el paciente no es consciente de ello, o bien no tiene la capacidad de enfrentar las fallas físicas existentes en el funcionamiento diario. Los problemas no pueden com- pensarse por sí mismo. El paciente se encuentra bajo es- trés psicológico y físico extremos. Si existen conflictos de objetivos, es útil hablar de estos conflictos y las po- sibles consecuencias negativas con el paciente durante el curso del tratamiento y buscar posibles soluciones. ¿La compensación económica ó los asuntos legales interfieren con la recuperación del dolor crónico? Los posibles factores de riesgo que hacen al tratamiento y la recuperación subsecuente más difíciles son los ac- cidentes de trabajo, accidentes causados por terceros ó tratamiento médico sin éxito. Los resultados pueden ser trastornos de estrés postraumáticos ó trastornos de ajuste con reacción depresiva de larga duración. Los problemas legales, como el largo proceso de tramit- ación, compensación por lesiones en el lugar de trabajo, ó lesiones causadas por un tercero pueden prolongar el proceso de curación. El deseo de indemnización, en el sentido de la aprobación de los daños sufridos, puede tener aspectos psíquicos así como financieros. A menu- do, un arreglo económico se considera como una com- pensación parcial por el dolor y la pérdida del trabajo. Si no se llega a un acuerdo, hay malestar psicológico adicional, dando lugar a la ira, la desesperación y un au- mento del dolor. El paciente siente que el dolor que suf- rió no es reconocido. Caso clínico 2 Un vendedor de 62 años, el Sr. Andrew, informa tener un incremento del dolor de espalda después de una cirugía en dicho lugar. Comenta que en el mismo cuarto estuvo otro paciente que tuvo la misma operación. Su compañero de cuarto ya tenía movilidad 2 días después de la operación y estaba casi libre de dolor al momen- to de darlo de alta. El Sr. Andrew cree que durante su operación, debe haber ocurrido un error. Considera que
- 119. Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 101 no es extraño dado el número de procedimientos que se realizaron diariamente y la presión sobre los doctores. Intentó hablar con su cirujano varias veces, lo único que éste le dijo fue que el dolor se calmaría pronto. Con- sidera que el cirujano fue algo brusco con él, y realmente no se tomó el suficiente tiempo para explicarle las co- sas. No puede entender la explicación del cirujano del porque su ex-compañero de habitación en el hospital se sintió bien inmediatamente después. Ha hablado con mucha gente con problemas similares y la mayoría tenía mejores resultados. Ahora está considerando demandar al cirujano. Durante su estancia se concertó una negociación entre él y el cirujano. El cirujano se disculpó por que la operación en este caso no produjo el resultado deseado. Aunque la operación fue bastante similar, el Sr. Andrew tenía una enfermedad mucho más progresiva y la op- eración en sí era técnicamente difícil. Esto se le explicó con la ayuda de imágenes y modelos. Posteriormente el Sr. Andrew dijo que se abstendría de demandar, ya que estaba mejor informado ahora. El dolor sigue existiendo, pero el Sr. Andrew ahora sabe que tiene que vivir con la discapacidad y tiene una perspectiva más positiva. ¿Cuál sería un caso típico de estrés intenso dentro de la familia? En un marco biopsicosocial, el entorno social inmedia- to, como la familia del paciente, ha de tenerse en cuenta. En este marco, existen diversos problemas que tiene un efecto adicional en el síndrome de dolor. En la litera- tura, hay tres principales enfoques teóricos que evalúan la importancia de la familia en la co-creación y man- tenimiento del dolor crónico. Dentro del enfoque psi- coanalítico, hay un énfasis en los procesos y conflictos intrapsíquicos así como las experiencias de la temprana infancia que pueden influir y perpetuar la experiencia de dolor. En este caso, se supone que las agresiones su- primidas y los sentimientos de culpa, así como las expe- riencias tempranas de violencia, tanto sexual como físi- ca, junto con la privación, pueden llevar a un conflicto psicosomático. Caso clínico 3 Una contadora bancaria de 32 años, la Sra. Agbori, de- scribe dolor abdominal de varios años duración. Había sido diagnosticada con endometriosis y ha tenido varias cirugías que no tuvieron éxito en el alivio de su dolor. La única medida que tenía algún efecto sobre su dolor, cada ocasión que se aplicó durante varios meses, fue el trata- miento con una “preparación hormonal”, que, sin embar- go la ha hecho “estéril”. Esto la afecta muchísimo porque ella y su marido querían tener hijos. Aparte del dolor no tiene otros problemas físicos. La relación con su marido es estable y la Sra. Agbori está muy contenta en su tra- bajo. Su familia entera la ama, la cuida y la apoya. Durante entrevistas adicionales, la Sra. Agbori informa que ha tenido dolor de espalda constante du- rante varios años. Como a los 10 años de edad tuvo que usar un yeso corporal durante casi medio año. Sabe que su espalda es “inestable y corre peligro”, pero puede lidiar con ello; sólo el dolor abdominal es carga para ella, ya que afecta su relación sexual con su marido. Desde hace aproximadamente un año ha tratado de evitar las rela- ciones sexuales, debido al aumento del dolor abdominal posterior. En una entrevista posterior, la Sra. Agbori re- lata que tiene un marcado temor de quedar embaraza- da. No puede hablar con nadie sobre este miedo porque todos en la familia desean que tenga hijos. Teme no ser capaz de pasar por el embarazo y cuidar de su bebé correctamente. En otras palabras, no sería una buena madre. También teme que su espalda pudiera “romp- erse” y sería confinada a una silla de ruedas ¿Qué nos muestra este caso clínico? Este caso ilustra como un conflicto psicológico innato puede contribuir a la cronicidad del dolor. El paciente tiene un marcado temor del embarazo, aunque tanto ella como su familia, tienen un fuerte deseo de que ten- ga un niño. Al mismo tiempo alberga sentimientos de culpa por no poder cumplir este deseo. El dolor en este contexto se hace probablemente más intenso por un sentimiento de culpa. En el marco de un enfoque terapéutico famil- iar, la familia se considera como un sistema de relacio- nes en las que el bienestar de cada miembro depende de los otros. Este sistema busca la homeostasis. Un miembro enfermo de la familia puede tener, por ejem- plo, un efecto estabilizador cuando la enfermedad es una distracción de otros problemas, tales como prob- lemas maritales ó de embarazo. El conflicto de objeti- vos, en este caso, podría ser que no es fácil para la per- sona enferma “renunciar a la enfermedad” sin poner en riesgo la estabilidad de la familia. En la teoría del comportamiento, los mecanismos de los modelos de aprendizaje, operante y de respuesta pueden desempe- ñar un papel en la cronicidad del dolor. Un incremento en el comportamiento de la enfermedad puede ser,
- 120. 102 Claudia Schutz-Gibbins por ejemplo, cuando un compañero brinda demasiado apoyo emocional. El comportamiento de la enfermedad por lo tanto se asegura también la atención y el apoyo emocional de terceros, lo que podría no ocurrir sin la enfermedad. Es más útil si el compañero ayuda a lidiar con el dolor, por ejemplo, mediante el apoyo en las ac- tividades diarias. Historial médico 4 Un hombre de 38 años se queja de dolores de cabeza cada vez más intensos desde que su esposa ha quedado embarazada. No puede entenderlo, dice, porque la expec- tativa de convertirse en padre le ha hecho muy feliz. La creciente intensidad y la frecuencia de sus dolores de ca- beza pueden interferir con la vida cotidiana, lo que pone mucha presión sobre él. Su esposa se preocupa mucho por él y hace su mejor esfuerzo para no estresarlo y se ha hecho cargo de realizar más tareas domésticas. A él le preocupa que todo esto pueda causar problemas en la relación. Por lo general, él se ha encargado de todo; pero ahora su autoestima comienza a verse afectada. Además, se ha vuelto muy irritable a causa de los dolores de cabe- za. Ha comenzado a tener reacciones violentas de enojo por cosas pequeñas, de lo que se arrepiente después. Un análisis psicológico más detallado revela que el paciente ha sufrido de dolores de cabeza desde la in- fancia. Su madre soltera estuvo muy enferma y él tuvo que asumir la responsabilidad de la familia desde una edad muy temprana. Desde su embarazo su esposa ha dejado de trabajar. Esto ha entrado en conflicto con su deseo de ofrecer a su hijo una mejor infancia de la que él tuvo. Tomar la responsabilidad económica de la familia por completo ha sido muy estresante; crea sentimientos de estar abrumado y siente a menudo que no está a la altura de sus obligaciones. Durante el curso posterior a la asesoría, se discutieron temas como el compartir las responsabilidades y los sentimientos de culpa. ¿Qué conflictos pueden impedir la curación? Un importante conflicto de objetivos que pueden im- pedir el tratamiento del dolor crónico es el deseo de la jubilación. A menudo, la incapacidad permanente con- duce a largos períodos de ausentismo en el trabajo. Si el individuo se ve obligado a volver al trabajo, hay perío- dos adicionales de ausentismo. Esto puede causar un cambio en la actitud hacia el trabajo en sí y al lugar de trabajo, incluyendo los colegas. La restauración de una actitud amable en el trabajo ahora parece imposible. Los pacientes a menudo comienzan a pensar que el trabajo continuo afectará su salud y la jubilación es la única posibilidad para una existencia sana. A veces, los empleadores y las aseguradoras exigen una solución diferente al tratamiento adicional continuo, lo que es caro para ellos. ¿Cómo implementamos el tratamiento psicológico? Según el conocimiento común, los conceptos de trata- miento multimodales deben considerarse, tan pronto como sea posible, cuando los riesgos de cronificación se hacen evidentes. Una condición previa para la tera- pia del dolor psicológico son los resultados del examen somático y el diagnóstico psicológico. El objetivo es al- canzar una descripción adecuada del síndrome de do- lor crónico y un análisis de las condiciones sostenidas del proceso de la enfermedad, de modo que un plan de atención individual pueda trazarse y discutirse con el paciente, junto con un pariente de ser posible. ¿Cuáles son las indicaciones específicas para una terapia e intervenciones psicológicas para el dolor? • Evidencia de un trastorno psiquiátrico, como depresión, ansiedad, trastornos somatomorfos y trastorno de estrés postraumático, que está cau- sando ó contribuyendo a la cronificación del dolor. • Incapacidad para lidiar con el dolor crónico. • Alto riesgo de cronificación (bandera amarilla). • Abuso ó adicción a los medicamentos. • Impactos psicosociales (p. ej., muerte ó enfer- medad de familiares, problemas económicos, pérdida de trabajo) en relación con ó independi- ente del dolor. Consejos útiles • Después de que se ha desarrollado una relación de confianza, la indicación para el tratamiento psiquiátrico ó psicológico se debe discutir con el paciente. En particular, los aspectos educativos (por ejemplo, la provisión de un concepto de trat- amiento biopsicosocial) juegan un papel impor- tante dentro del esquema, al ayudar al paciente a adquirir una mejor comprensión de la compleji- dad del dolor. • Las estrategias deben desarrollarse para permitir al paciente lidiar con el dolor.
- 121. Evaluación psicológica del paciente con dolor crónico 103 • Las pautas para el manejo del dolor lumbar cróni- co ofrecen un consejo similar: Mantener la activi- dad física y las actividades diarias, volver a traba- jar de manera permanente y evitar la conducta de cuidado pasiva [1, 5, 17]. • El objetivo no es liberarse del dolor, sino apoyarse en el desarrollo de una mejor calidad de vida y enfrentarse con el dolor. Referencias (1) Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Kleber-Moffett J, Ko- vacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zenoli G; Grupo de traba- jo COST B13 sobre Pautas para dolor lumbar crónico. Pautas europeas para el manejo del dolor lumbar crónico no específico. Eur J Columna 2006; 15 (SuppI 2):192–300. (2) Gatchel RJ. La comorbilidad del dolor crónico y la salud mental: per- spectiva biopsicosocial. Am Psychol 2004; 59:794–805. (3) Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE. El Inventario de Afron- tamiento al Dolor Crónico: desarrollo y validación preliminar. Dolor 1995; 60:203–16. (4) Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guía para la evaluación de banderas amarillas psicosociales en el dolor lumbar agudo. Rehabilitación de ac- cidentes y Seguro de indemnización de Nueva Zelanda y el Comité Na- cional de Salud; 1997. (5) Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Kim BA, Waddell G. Pautas clíni- cas de para el manejo de dolor lumbar en atención primaria: una com- paración internacional. Columna 2001; 26:2504–13. (6) Lazarus RS, Folkman S. Estrés, valoración, y afrontamiento. Nueva York: Springer: 1984. (7) Lovering S. Actitudes culturales y creencias acerca del dolor. J Transcult Nurs 2006; 17:389–95. (8) Magni G, Caldieron C, Rigatti-Luchini S. Dolor musculoesquelético crónico y síntomas depresivos en la población general: un análisis de los datos de la Primera encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición. Dolor 1990; 43:299–307. (9) Main CJ, Spanswick C. Manejo del dolor: un enfoque interdisciplinario. Edinburgh: Churchill Livingstone: 2001. (10) Melzack R, Casey KL Sensorial. Aspectos sensoriales, motivacionales y de control central del dolor: Un nuevo modelo conceptual. En: Kensha- lo D. editor. Los sentidos de la piel. Springfield IL: Charles C. Thomas: 1968. p. 423–43. (11) Melzack R. Wall PD. Mecanismos del dolor: una nueva teoría. Ciencia 1965; 150:971–9. (12) Murray SA, Grant E, Grant A, Kendall M. Morir por cáncer en países desarrollados y en desarrollo: lecciones de dos estudios de entrevistas cualitativas de los pacientes y sus cuidadores. BMJ 2003; 326:368. (13) Pfingsten M, Leibing E, Harter W, Kroner-Herwig B, Hempel D, Kro- nshage U, Hildebrandt J. Conducta de evasión del miedo y anticipación del dolor en pacientes con dolor lumbar crónico: un estudio aleatorio controlado. Dolor Med 2001; 2:259–66. (14) Rlppentrop EA, Altmaier EM, Chen JJ, Found EM, Keffal VJ. La rel- ación entre religión / espiritualidad y salud física, salud mental y dolor en una población con dolor crónica. Dolor 2005; 116:311–21. (15) Rosenstiel AK, Keefe FJ. El uso de estrategias de afrontamiento en pa- cientes con dolor lumbar crónico: relación a las características del paci- ente y el ajuste actual. Dolor 1983; 17:33–44. (16) Turner JA, Romano JM. Evaluación conductual y psicológica de pacien- tes con dolor crónico. En: Loeser JD, Egan KJ, editores. Teoría y práctica en el Centro Multidisciplinario del Dolor de la Universidad de Wash- ington. Nueva York: Raven Press; 1989. p. 65–79. (17) van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchin- son A, Koes B, Laerum E. Malmivaara A; Grupo de trabajo COST B13 sobre Pautas para dolor lumbar crónico. Pautas europeas para el mane- jo del dolor lumbar crónico no específico. Eur J Columna 2006; 15 (Sup- pI 2):169–91. Sitios web http://www.find-health-articles.com/msh-pain-psychology.htm
- 123. Manejo del dolor agudo
- 125. 107 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Frank Boni Capítulo 14 Manejo del dolor después de una cirugía mayor ¿A qué tipos de cirugía nos referimos? La cirugía puede agruparse en cuatro grados, de la siguiente manera: Grado 1: Menor: los ejemplos son la escisión de le- siones de la piel y la evacuación del útero; Grado 2: Intermedio: los ejemplos son la reparación de hernia inguinal y la tonsilectomía; Grado 3: Mayor: los ejemplos son tiroidectomía, histerectomía y resecciones intestinales; y Grado 4: Mayor +: los ejemplos incluyen la cirugía cardiotorácica y reemplazos articulares. Esta clasificación depende de la magnitud y la complejidad de la operación quirúrgica. Puede haber algunos problemas con la clasificación cuando se uti- lizan endoscopias y algunas técnicas quirúrgicas más nuevas. Tendremos en cuenta los grados 3 y 4 para nuestras discusiones. Caso clínico 1 A un hombre de 18 años de edad se le practicó una re- sección del intestino delgado por múltiples perforaciones por fiebre tifoidea. No ha recuperado totalmente la con- ciencia 6 horas después de la operación. ¿Necesita alivio del dolor? ¿Cómo manejar el dolor, si existe? ¿Qué objetivos esperamos conseguir con nuestro manejo de dolor? Aunque la comunicación con el paciente puede ser un problema, todavía tenemos que establecer un periodo libre de dolor durante el cual el paciente se recupere de esta enfermedad infecciosa multisistémica. El paciente debe ser capaz de tolerar los procedimientos diagnósti- cos y terapéuticos en el período postoperatorio y tener períodos tranquilos de vigilia ó sueño. El manejo del do- lor no debe tener ningún efecto perjudicial sobre los ór- ganos vitales ya comprometidos. ¿Qué problemas tenemos que tratar durante el plan de manejo del dolor? El paciente puede no responder ó estar confundido y poco cooperativo debido a su estado alterado de con- ciencia. Probablemente estuvo enfermo durante unas 2–3 semanas y ha tenido diversos tipos de tratamiento. La septicemia viene con las disfunciones del tracto gastrointestinal, cardíacas, respiratorias, renales y de otros órganos. Puede haber shock hipovolémico, car- diogénico ó séptico con sus problemas asociados. Los problemas de fluidos, electrolitos y nutricionales son muy comunes en estos pacientes. Efecto de la operación y la anestesia El sistema simpático podría haber sido estimulado al ex- tremo por la enfermedad y cualquier tensión adicional puede causar descompensación al paciente. Por con- siguiente, el paciente puede empeorar temporalmente en el período postoperatorio a consecuencia de la ten- sión adicional de la cirugía y anestesia. Métodos de opciones de alivio de dolor El manejo del dolor postoperatorio debe comenzar con medicamentos dados durante la cirugía.
- 126. 108 Frank Boni La infiltración de anestésico local de la herida, sin embargo, puede no ser aconsejable debido a la natu- raleza sistémica generalizada de la enfermedad y el in- cremento del riesgo de infección de la herida, la eficacia reducida y el aumento de posibilidades de los efectos in- deseables de los medicamentos anestésicos locales. Después de la operación, el paracetamol (ac- etaminofén) intravenoso, intramuscular ó rectal será preferible a los fármacos antiinflamatorios no ester- oideos (AINEs) ó la dipirina para analgesia y efectos antipiréticos. Esto es debido a la alta incidencia de fallo múltiple de órganos. Estos pacientes deberán tener pequeñas do- sis intermitentes regulares ó infusiones continuas de tramadol, fentanilo, morfina ó algunos otros opiáceos adecuados que estén disponibles en combinación con analgésicos de leves a moderados mencionados anteri- ormente. Hay poca evidencia de que un opiáceo es su- perior a otro en la condición postoperatoria, siempre y cuando se utilicen dosis equipotentes y la aplicación sea acorde a la cinética del fármaco específico. Si el clínico está muy preocupado por la hipotensión y depresión respiratoria, se pueden administrar pequeñas dosis in- termitentes de ketamina, como una infusión continua mediante goteo o bombas de infusión. Las pequeñas do- sis analgésicas deben limitar los efectos no deseados, y los efectos simpáticos realmente pueden ser realmente beneficiosos. Hay que destacar que todos los medica- mentos tienen que ser cuidadosamente dosificados de acuerdo con la respuesta. Muchos pacientes en países de bajos recursos han tenido exposición limitada a los opiáceos y pueden ser muy sensibles a ellos. Esto aplica especialmente a pacientes muy enfermos como éste. La mala función hepática y renal podría conducir a la re- ducción del metabolismo y la excreción, aumentando los efectos acumulativos de los fármacos. ¿Qué otras acciones especiales debemos tomar con respecto a su dolor? Los pacientes de alto riesgo como éste idealmente re- querirán asistencia respiratoria y cardiovascular en una unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia. Como la mayoría de hospitales en los países de bajos re- cursos no tienen estas instalaciones, se debe tener gran precaución al utilizar cualquier medicamento para el alivio de dolor y una precisa monitorización cardiovas- cular, respiratoria y de la orina debe ser de rutina. Las manifestaciones del sistema nervioso central, tales como agitación ó coma, pueden dificultar la interpretación de la puntuación para medir la sedación. El retraso en la recuperación de la conciencia también podría deberse a los efectos acumulativos de sedantes y opiáceos de ac- ción prolongada utilizados para la sedación y ventilación. El mensaje principal sería: el mal estado gen- eral del paciente y el miedo a la hipotensión no deben ser motivos para evitar el uso de opiáceos en este paci- ente. ¡El hecho de que el paciente no puede quejarse no significa que no hay ningún dolor! Una dosificación cui- dadosa, el uso de analgésicos múltiples y un buen segui- miento son la clave para el manejo seguro y afortunado. Caso clínico 2 Un hombre de75 años acude debido a un reemplazo total de rodilla bilateral. ¿Cómo manejar su dolor postoperatorio? ¿Qué objetivos esperamos lograr con el manejo del dolor en este paciente? Este paciente debe estar libre de dolor para tener mo- vilidad rápidamente e iniciar con la fisioterapia en el período postoperatorio. La comorbilidad preexistente debe considerarse siempre. Se deben evitar las compli- caciones de las interacciones entre medicamentos y las complicaciones de uso de medicamentos múltiples. ¿Cuál es la incidencia y severidad del dolor postoperatorio en los pacientes de reemplazo de articulaciones? Los reemplazos de articulaciones constituyen uno de los tipos más destructivos de cirugía y generalmente son muy dolorosos. La mayoría de estos pacientes han tenido mucho dolor incluso antes de la cirugía y ya han tomado muchos medicamentos y otras formas de trat- amiento. Su dolor será moderado (Grado 3) ó severo (Grado 4) y lo suficientemente fuerte para limitar el movimiento y la actividad normal. Hay otros problemas asociados a la vejez e inmovilidad. Muchos pacientes acuden a cirugía como último recurso para deshacerse de su dolor. Por lo tanto, podemos suponer que la may- oría tendrá un dolor insoportable después de la cirugía, sobre todo cuando los fisioterapeutas comienzan a mo- vilizarlos uno ó dos días después de la operación. ¿Qué otros problemas tenemos que considerar en cuanto al manejo del dolor? Estos pacientes por lo general toman analgésicos que pueden incluir combinaciones de acetaminofén
- 127. Manejo del dolor después de una cirugía mayor 109 (paracetamol), AINEs y opiáceos. Algunos pueden to- mar esteroides y otros medicamentos para la artritis reumatoide y otras enfermedades. Estos medicamentos pueden haber sido tomados por largos períodos y los efectos secundarios ó interacciones con otros medica- mentos son comunes en el período postoperatorio. Las personas mayores tienen considerable patología mul- tisistémica y pueden estar medicados para los sistemas cardiovascular, respiratorio, y nervioso central, así como para problemas genitourinarios. Pueden estar también medicados con anticoagulantes como la warfarina, as- pirina y cualquiera de las heparinas, que pueden afectar nuestros bloqueos anestésicos regionales y locales. La situación socioeconómica de estos pacien- tes es muy importante Los pacientes pueden no tener el apoyo familiar y económico. Si tienen demencia y no pueden comunicarse muy bien, el manejo del dolor pu- ede ser muy difícil. ¿Cuáles son las mejores opciones de manejo del dolor para este paciente? Para aliviar el dolor durante e inmediatamente después de la operación, la anestesia regional es probablemente la mejor para este grupo de pacientes. La duración de la operación, la cooperación paciente y las dificul- tades técnicas, así como la terapia anticoagulante, puede hacer obligatoria la anestesia general. La anes- tesia espinal combinada con medicamentos anestési- cos locales de acción prolongada junto con opiáceos intratecales proporcionarán una anestesia, simple y una buena analgesia postoperatoria. Este método es muy adecuado para cualquier país de bajos recursos ya que los pacientes que reciben este tipo de anestesia requieren menos recursos y cuidado que los pacientes con anestesia general. Pequeñas dosis de diamorfina suministradas por vía intratecal con los medicamen- tos anestésicos locales pueden proporcionar una bue- na analgesia durante un máximo de 24 horas después de la operación. La diamorfina puede sin embargo, no estar libremente disponible en los países de bajos re- cursos La morfina puede ser más fácil y barato de ob- tener y puede ser una alternativa. El médico debe, sin embargo, sólo utilizar morfina sin conservantes en el espacio intratecal o epidural y debe ser consciente de los problemas asociados a su uso, que incluyen depre- sión respiratoria retardada, picazón, náusea, vómito y retención urinaria. Los pacientes tratados con aspirina y otros an- ticoagulantes profilácticos pueden recibir anestesia es- pinal, a condición de que los perfiles hematológicos se mantengan dentro los rangos normales y que se tenga cuidado con el tiempo y el uso concomitante de hepari- nas profilácticas. El clopidogrel y algunos nuevos medi- camentos utilizados en los países más ricos causan más problemas y tienen que ser detenidos al menos 7 días antes de la cirugía y la anestesia regional. El momento de la punción dural no debe estar dentro de las 2 horas de administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina. La heparina no frac- cionada es más accesible, pero no es tan eficaz como la HBPM para la prevención de trombosis venosa profun- da en estos pacientes. La anestesia espinal implica una sola inyección, sin embargo, puede no ser conveniente para un reem- plazo de rodilla bilateral en este paciente y por lo tanto puede utilizarse una combinación de bloqueo epidural espinal (CSE). Este tratamiento es más caro y la inciden- cia de complicaciones con anticoagulantes son mayores. Si la duración de la operación ó la condición del paci- ente no favorecen una técnica regional, la anestesia gen- eral debe realizarse con cuidado. En esta situación, los opiáceos fuertes combinados con AINEs pueden pro- porcionar una buena analgesia durante y después de la cirugía. Las bombas de jeringa las volumétricas son caras y difíciles de mantener, pero los grandes hospi- tales docentes deben tenerlos para la analgesia contro- lada por el paciente (PCA) ó infusiones continuas en operaciones tales como el reemplazo de articulaciones. El acetaminofén regular, intravenosa u oralmente, debe darse con otros analgésicos orales, como la codeína, tra- madol ó AINEs tan pronto como los pacientes puedan tomar medicamentos orales. Los antieméticos, antiá- cidos y laxantes suaves pueden prescribirse según sea necesario. El acetaminofén intravenoso ahora es más ac- cesible y conveniente que el acetaminofén rectal y debe utilizarse más a menudo, incluso en los países de bajos recursos. Es probablemente el analgésico multiusos más seguro que tenemos en este momento. ¿Qué papeles deben jugar el paciente, parientes y personal médico en el manejo del dolor de este paciente? Los planes de manejo del dolor perioperatorio de- ben ser establecidos meticulosamente con suficiente antelación en operaciones como ésta. El cirujano, el anestesista y el equipo de dolor agudo (si está dis- ponible) deben involucra al paciente y los parientes
- 128. 110 Frank Boni antes de la operación para discutir las opciones. Las formas especiales, instrucciones escritas y directri- ces hacen las cosas más fáciles para los pacientes y el personal del hospital. Los sistemas de puntuación ap- ropiados y el uso de equipo como bombas de PCA, deben practicarse con el paciente antes de la oper- ación. En pacientes no cooperativos ó dementes sin apoyo familiar, las técnicas más seguras y apropiadas deben ser utilizarse y se deberá darles seguimiento cuidadosamente. Éstos son sólo dos ejemplos de una cirugía mayor con la que podemos enfrentarnos en países con pocos recursos. Hay muchas otras operaciones, tipos de pacientes y problemas con los que uno se encon- trará en el manejo del dolor después de una cirugía mayor en estos países. Algunas de estas cuestiones se tratarán ahora. ¿Por qué la analgesia postoperatoria es un problema? Las operaciones quirúrgicas mayores normalmente cau- san daño tisular considerable y dolor. Sólo es posible re- alizar operaciones mayores de forma segura e indolora después de que la anestesia moderna se introdujo hace casi un siglo. En el período postoperatorio, los cambios fisiopatológicos causados por el dolor amenazaban el bi- enestar y la rehabilitación del paciente. El dolor es parte de la “compleja respuesta de estrés” para preparar al pa- ciente para “luchar ó huir”. La analgesia mal adminis- trada puede tener algunos efectos no deseados. Cuando decidimos tratar el dolor, tenemos que considerar las repercusiones en los costos involucrados. Por lo tanto, uno debe entender el proceso del dolor y hacer un buen uso de los recursos disponibles con criterio, en cualqui- er lugar que uno se encuentre. Algunas de las preguntas más frecuentes sobre el dolor después de una cirugía mayor son: • ¿Qué tan común es el dolor después de una cirugía mayor? • ¿Cuál es la naturaleza de dolor y como medimos la gravedad? • ¿Cuáles son las consecuencias de la analgesia in- adecuada después de una cirugía mayor? • ¿Cuáles son nuestros objetivos en el manejo de dolor postoperatorio? • ¿Cómo afectan a nuestro manejo del dolor los pa- cientes y el tipo de cirugía? • ¿Los pacientes recién nacidos e inconscientes tienen dolor después de la cirugía? • ¿Cuáles son los métodos de terapia de dolor dis- ponibles para nosotros después de una cirugía mayor? • ¿Qué papeles pueden jugar pacientes, parientes y personal médico? • ¿Podemos justificar los costos y riesgos involucra- dos en el manejo del dolor? • ¿El uso de opiáceos después de la operación con- ducen a la adicción en la edad adulta? • ¿Debe evitarse el uso de opiáceos fuertes en paci- entes de alto riesgo muy enfermos? • ¿Es el umbral del dolor más alto en los pacientes en países con menos recursos? Hay muchas preguntas más, algunas de las cu- ales han sido parcialmente contestadas por los dos ca- sos anteriormente presentados. Estas preguntas pueden, sin embargo, ser generalizadas para cubrir un rango más amplio de pacientes y los problemas encontrados en países con pocos recursos. ¿Cuál es la incidencia de dolor después de una cirugía mayor? Se ha estimado que el dolor moderado está presente en aproximadamente el 33% y el dolor severo en el 10% de los pacientes después de una cirugía mayor. Si todos los pacientes con dolor moderado y severo necesitan trata- miento, estas cifras sugieren que sólo la mitad de los pa- cientes necesitarán analgesia postoperatoria después de una cirugía mayor. Un examen más detenido de las pub- licaciones, que son en su mayoría de países desarrol- lados, revela que estas cifras se refieren a los pacientes que han tenido analgesia durante y después de las op- eraciones y, sin embargo, aún sufren dolor. Una buena proporción de pacientes en los países en desarrollo no se quejará del dolor, a pesar de que puedan estar en ag- onía, debido a motivos culturales y de otro tipo. En ausencia de datos confiables en países con pocos recursos, sólo podemos suponer que la mayoría de los pacientes tendrán dolor de moderado a severo después de una cirugía mayor. La verdadera incidencia del dolor postoperatorio no tratado puede que no se conozca nunca, porque no sería ético realizar estudios propiamente controlados permitiendo deliberadamente que algunos pacientes tengan dolor después de una cirugía mayor.
- 129. Manejo del dolor después de una cirugía mayor 111 ¿Qué tipo de dolor es causado por trauma quirúrgico? Todos los pacientes (excepto unos cuantos con fisi- ología anormal) tendrán dolor agudo debido a un daño tisular real. La mayoría de los expertos en dolor lla- marán a tal dolor “dolor nociceptivo”. El daño tisular provocará estimulación química y nerviosa tanto a niv- el local como sistémico, lo que puede provocar muchas reacciones complejas. El dolor puede deberse a incisiones quirúrgicas, manipulación de los tejidos, lesiones durante las opera- ciones ó a la colocación del paciente. Por otra parte, el dolor puede no tener nada que ver con la cirugía ó la colocación en la mesa de operaciones. Puede deberse, por ejemplo, a artritis preexistente, dolor en el pecho ó cefalea por cualquier causa. Sea cual sea la causa ó naturaleza de los dolo- res, es la gravedad lo que es más importante para el pa- ciente. Una clasificación simple y usada frecuentemente tiene cuatro niveles del dolor: Ningún dolor Grado 0 Dolor suave Grado 1 Dolor moderado Grado 2 Dolor severo Grado 3 Se acepta generalmente que los grados 0 y 1 pueden no necesitar ningún tratamiento, pero los gra- dos 2 y 3 deben ser tratados porque pueden causar morbilidad significativa. ¿Qué consecuencias del dolor esperamos después de una cirugía mayor? El dolor, como la parte del llamado “síndrome de estrés postoperatorio”, puede causar considerable morbilidad e incluso mortalidad. El dolor suele ir acompañado de re- spuestas hormonales, metabólicas y psicológicas al trau- ma. Algunos ejemplos incluyen cambios neuroendocrinos relacionados con respuestas hipófisis-suprarrenales, que pueden tener efectos profundos en el cuerpo. Algunos de estos efectos perjudiciales se resumen a continuación. Sistema cardiovascular El dolor puede causar una serie de diferentes tipos de arritmias, hipertensión que conduce a la isquemia de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva sobre todo en los ancianos y aquellos con enfermedad cardíaca. Sistema respiratorio La taquipnea y el volumen corriente o tidal (VC) bajo debido a los esfuerzos respiratorios dolorosos, reduc- ción de excursiones torácicas y retención de esputo pu- eden provocar atelectasia ó infecciones respiratorias. Sistema gastrointestinal El retraso del vaciamiento gástrico puede provocar náu- sea, vómito y distensión intestinal. Efectos metabólicos La estimulación simpática puede llevar a la hipergluce- mia y alteraciones del equilibrio ácido-base, tales como acidosis ó alcalosis respiratorias, que puede conducir a desequilibrios electrolíticos y retención de líquidos. SNC y efectos socioeconómicos El dolor puede guiar a los pacientes no cooperativos y puede causar ansiedad, depresión ó agitación. La es- tancia prolongada en el hospital puede provocar es- trés en los individuos, las familias y las instituciones de salud. Consecuencias secundarias del dolor También hay algunos efectos que al principio puede parecer que no están vinculados al dolor. El dolor re- trasa la movilización de pacientes fuera de la cama y, por lo tanto, aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias como tromboembolismo, úlceras por decúbito y muchas infecciones como las toráci- cas, de tracto gastrointestinal e infecciones de heri- das. Éstos pueden ser referidos como consecuencias secundarias. ¿Tenemos que medir el dolor después de la operación? ¿Y cómo hacerlo? Es muy útil, pero no siempre es posible, evaluar el do- lor en el período postoperatorio. Los métodos simples y confiables de la evaluación de dolor como las escalas analógicas verbales, visuales ó numéricas no deben ser difíciles de usar rutinariamente en los entornos más po- bres. La evaluación debe decirnos acerca de la natura- leza y la severidad del dolor y ayudarnos a iniciar y eval- uar el tratamiento. La cuantificación del dolor, sin embargo, pu- ede ser difícil porque el dolor es subjetivo y único
- 130. 112 Frank Boni para el individuo. Uno tiene que ser capaz de comu- nicarse con pacientes y medir sus respuestas. Los factores del asesor y el paciente son por lo tanto im- portantes. Para mejorar la exactitud de los diferentes métodos de evaluación disponibles, tenemos que edu- car a los pacientes así como al personal médico en su uso. Preferentemente, la educación del paciente y la práctica en el uso de estos métodos deben tener lugar en el período preoperatorio. ¿La evaluación del dolor con una escala analógica es suficiente para todas las situaciones? A veces uno no puede usar los métodos de evaluación más comunes, como la escala analógica visual ó pueden no ser suficientes para ciertas situaciones. En los bebés y con pacientes no cooperativos e inconscientes, no podemos utilizar la escala analógica. En niños en edad preescolar y mayores, las escalas modificadas pueden utilizarse, pero uno puede tener que depender de pará- metros fisiológicos, tales como la frecuencia cardiaca, la respiración, el llanto, la sudoración, la limitación de movimiento y muchos otros. Desafortunadamente, el dolor no es la única causa de estos cambios y deben in- terpretarse con precaución. En ambientes como las unidades de cuidados intensivos, los datos fisiológicos pueden ser los únicos métodos que puedan utilizarse. El equipo requerido pu- ede ser muy caro para comprar, mantener y operar. ¿Cuáles son nuestros objetivos en el manejo del dolor postoperatorio? Los médicos querrán tratar el dolor para prevenir los efectos perjudiciales mencionados anteriormente. Nos gustaría que los pacientes sean capaces de movilizarse rápidamente fuera de la cama. Los pacientes deben ser capaces de tolerar la fisioterapia, la aspiración traqueal y la tos y otros procedimientos terapéuticos y de diag- nóstico potencialmente dolorosos. Los pacientes quieren respirar, hablar, caminar y realizar otras funciones tan rápida y cómodamente como sea posible. También quieren períodos ininter- rumpidos pacíficos de descanso y sueño. Cuando están en tratamiento del dolor, no quieren estar excesiva- mente somnolientos ó tener náusea, vómito ó molestias como el estreñimiento. Cualquiera que sea el método de analgesia elegi- do, éste debe ser: • Eficaz, • Seguro, y • Accesible. Uno debe tratar de iniciar la analgesia antes de que el dolor se vuelva insoportable y arraigado debido a que el ciclo del dolor es más difícil de romper una vez que se ha asentado. Una vez que se logra una buena analgesia, debe mantenerse tanto como el paciente la necesite. Después de una cirugía mayor, las primeras 48 horas serán el período crítico, pero algunos pacientes necesitarán analgesia durante semanas. La analgesia se puede iniciar con opiáceos fuertes intravenosos, con ó sin técnicas anestésicas regionales y locales y reducirse gradualmente a medicamentos más débiles por vía ora- les ó rectal durante varios días. El uso intramuscular de medicamentos inmediatamente después de las opera- ciones no es aconsejable ya que los resultados no son muy predecibles y son difíciles de controlar. Es prefer- ible utilizar más de una técnica ó medicamentos para conseguir nuestros objetivos. ¿Un buen control del dolor agudo tiene efectos a largo plazo? A pesar de que todavía no entendemos completamente el desarrollo del dolor crónico después de la cirugía, ahora sabemos mucho sobre acerca de la incidencia de este tipo de dolor y sobre las formas de prevenir su ocurrencia. Aunque las cifras tienden a variar después de la mayoría de tipos de cirugía, uno de cada 10 a 20 pacientes tendrán dolor a largo plazo después de la cirugía, y para la mitad de ellos, el dolor será sufi- cientemente grave como para necesitar tratamiento. Ahora sabemos que el buen control del dolor, no im- porta cómo se consiga, reducirá el número de pacien- tes que experimentan dolor a largo plazo después de la cirugía mayor. También sabemos que sólo un número insignifi- cante de los pacientes que reciben opiáceos para el do- lor agudo después de la cirugía se convertirá en adicto ó dependiente a los opiáceos si los medicamentos se utili- zan de una manera controlada. Por lo tanto, no hay nin- guna justificación para privar de opiáceos fuertes a los pacientes por el temor a la adicción, como se hace en muchos países en desarrollo. Irónicamente, muchos pa- cientes en estos países apenas pueden tolerar la euforia,
- 131. Manejo del dolor después de una cirugía mayor 113 somnolencia y otros efectos causados por los opiáceos. Algunos pacientes en los países con pocos recursos no aceptarán opiáceos después de la operación cuando se les da la opción. ¿Cómo controlamos los efectos secundarios de los analgésicos que estamos usando? Cuando se utiliza analgesia sistémica, estamos par- ticularmente preocupados por el uso de opiáceos. Los efectos secundarios por los cuales debemos estar más preocupados son los efectos respiratorios. La depre- sión respiratoria puede ser difícil y poco fiable de de- tectar en las etapas iniciales. Como la sedación excesiva usualmente viene antes de la depresión respiratoria, si hacemos un seguimiento de la sedación con cuidado y regularidad, debemos ser capaces de prevenir la depre- sión respiratoria. Una simple puntuación de la sedación, como la siguiente, debe utilizarse para todos los pacien- tes que utilizan opiáceos: Grado 0 Paciente totalmente despierto Grado 1 Somnolencia leve, fácil de despertar Grado 2 Somnolencia moderada, fácil de despertar Grado 3 Somnolencia severa, difícil de despertar Grado S Dormido, pero fácil de despertar La clave para el uso seguro de los opiáceos en los países con pocos recursos es por lo tanto dar segui- miento a la sedación muy de cerca para evitar la se- dación grado 3. ¡El monitoreo regular, p. ej., por una enfermera, puede considerarse tan seguro como el seguimiento con equipo técnico! ¿Qué otros parámetros debemos medir en las salas después de una cirugía mayor? Todos los pacientes deben tener monitoreados los siguientes aspectos después de una cirugía mayor: • Nivel de conciencia • Posición y postura del paciente • Ritmo y profundidad de la respiración • Presión arterial, pulso y presión venosa central, cuando esté indicado • Estado de hidratación y diuresis • Todas los medicamentos que están siendo admin- istrados junto con analgésicos • Actividad del paciente y satisfacción. • Historial, examen y un buen sistema de registro revelarán cualquier problema. Las complicaciones, como la náusea y el vómito, pueden ser molestas y deben controlarse con antiemé- ticos. El estreñimiento puede ser un problema después del uso prolongado de opiáceos y los laxantes suaves como la lactulosa deben utilizarse. Hemorragias, problemas renales y otros pueden empeorar con el uso de antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos, y los pacientes deben ser monitore- ados más de cerca si hay alguna causa de sospecha en el historial y la exploración. ¿Qué opciones de manejo del dolor tenemos que elegir? Analgésicos periféricos Los analgésicos periféricos se describen a veces como analgésicos de débiles a moderados y pueden utilizarse por vía intravenosa, intramuscular, rectal u oral. Los ejemplos son el acetaminofén (paracetamol), ibuprofeno y diclofenaco. A pesar de que pueden no ser capaces de controlar el dolor por sí mismos después de una cirugía mayor, con muy útiles en combinaciones entre sí o con opiáceos y otras técnicas analgésicas. Una de las nove- dades más importantes en el manejo del dolor post- operatorio es el uso regular de analgésicos periféricos después de cualquier grado de cirugía. Anestésicos locales y regionales Éstos incluyen infiltraciones de heridas durante opera- ciones, bloqueos de campo, nerviosos y regionales de las extremidades y el tronco. Son particularmente útiles en las primeras 12 a 24 horas, cuando estamos muy pre- ocupados de complicaciones postoperatorias cardiovas- culares y respiratorias. Analgésicos “centrales” Los opiáceos son los más útiles en este grupo, pero en algunas situaciones específicas, los anestésicos generales como la ketamina intravenosa en dosis “subanestésicas” se pueden utilizar para aliviar el dolor sin dejar incon- scientes a los pacientes. “Coanalgésicos” Los medicamentos como los antidepresivos y anticon- vulsivos se utilizan con frecuencia en el dolor crónico, pero no son muy útiles en el dolor agudo. Los esteroides
- 132. 114 Frank Boni intravenosos, como la dexametasona son cada vez más populares para su uso como antieméticos después de la cirugía, pero no se ha demostrado que reduzcan el dolor postoperatorio significativamente. Métodos no farmacológicos El cuidado con amor y ternura (“TLC” por sus siglas en inglés), las aplicaciones de calor y frío, el masaje y un buen posicionamiento del paciente pueden reducir el dolor después de la cirugía y no añaden mucho a los costos de tratamiento. Estos métodos deben utilizarse siempre que sea posible. La estimulación nerviosa eléc- trica transcutánea (ENET), la acupuntura, y otros mé- todos no se consideran clínicamente útiles en la actuali- dad después de una cirugía mayor. Invariablemente los siguientes aspectos determinarán el tipo de métodos a elegir • Tipo y estado del paciente • Tipo de cirugía y período de curación • La formación y experiencia del anestesista y otros miembros del personal • Los recursos disponibles para tratar y dar segui- miento al paciente ¿Qué alternativas farmacológicas puedo elegir? Los fármacos incluidos en la tabla son los principal- mente propuestos en la última lista de medicamen- tos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Algunos medicamentos mencionados en el capítulo no están incluidos en dicha lista, pero pueden ser muy útiles. Esto aplica a la diamorfina y algunos otros fármacos. ¿Los pacientes muy enfermos deben recibir analgésicos fuertes después de la operación? Muchos pacientes no fueron bien resucitados y pu- eden estar hipovolémicos después de una cirugía may- or. El dolor severo causa mucha estimulación adrenér- gica, que tiende a elevar temporalmente la presión arterial. Cuando esto ocurre tiene un gran impacto en el paciente debido al acompañamiento de taquicardia, el aumento del consumo de oxígeno así como fallo renal y del sistema nervioso periférico. Cuando se su- prime el dolor, estos pacientes pueden revelar su “ver- dadera” presión arterial y volverse hipotensos. Por lo tanto, parte del personal médico evita los opiáceos en estos pacientes. La hipotensión debe llevar al personal médico a tratar al paciente de forma más agresiva y cor- regir las causas reales. La morfina provoca liberación de histamina, que puede causar vasodilatación, pero por lo general es suave y beneficiosa para el corazón. Algunos miembros del personal del hospital que cuida a pacientes muy enfermos prefieren ver a un paci- ente luchar y mostrar señales de vida, en lugar de verlos sin dolor y durmiendo tranquilamente. Algunos amar- ran a esos pacientes a sus camas cuando están luchan- do. Otros recurren a sedantes e hipnóticos, como el di- azepam ó incluso la clorpromazina. Muchos pacientes están inquietos porque tienen dolor ó la vejiga llena. El sedar ó restringir a estos pacientes puede hacer más daño que bien y no debe sustituir el adecuado alivio del dolor. ¿El umbral del dolor es más alto en los pacientes de países más pobres? No hay evidencia real para esta suposición. Aunque las expresiones y las reacciones al dolor pueden variar de una región a otra, uno no puede hacer tales afirmacio- nes generalizadas sobre el dolor después de una cirugía mayor. Muchos de los pacientes en países desarrollados pueden estar más expuestos a los analgésicos y sus ex- pectativas para el alivio de dolor pueden ser más altas, en comparación con los pacientes en países en desarrol- lo. Pueden por lo tanto, solicitar más medicamentos y serán capaces de tolerarlo mejor. El dolor, sin embargo, no hace distinción de raza ó clase y cada individuo debe ser tratado como único. La definición moderna de dolor reconoce el papel del entorno de la persona, la cultura y la educación y éstos deben considerarse al evaluar ó manejar el dolor de cualquier causa. Cómo organizar el manejo del dolor después de una cirugía mayor Servicios mínimos para efecto máximo Cada hospital, no importa cuán remoto ó pequeño, debe esforzarse para proporcionar un alivio eficaz del dolor después de cada cirugía mayor. El alivio del do- lor puede requerir el mínimo posible de medicamentos, personal y equipo. El tipo de servicio de dolor agudo proporcionado siempre será diferente dependiendo de las circunstancias. La Organización Mundial de la Salud y otros organismos mundiales reconocen la necesidad
- 133. Manejo del dolor después de una cirugía mayor 115 de directrices universales como las desarrolladas para el dolor crónico oncológico. Estas directrices ayudan a países, sobre todo aquellos con menos recursos, para ll- evar a cabo auditorías y comparar resultados con otros países. Los servicios de dolor agudo pueden variar, pero comparten algunas estructuras básicas: • Los pacientes y el público en general tienen que ser educados sobre el dolor agudo y su manejo en el período postoperatorio. El consentimiento no se requiere normalmente, excepto en casos ex- perimentales y de investigación. • Los protocolos y directrices deben desarrollarse para todo el personal de salud. • El uso de analgésicos leves y moderados, como el acetaminofén, los AINEs y la dipirina debe pro- moverse tanto como sea posible. Las vías intra- venosa, rectal u oral pueden utilizarse de manera escalonada, hacia arriba ó hacia abajo, dependi- endo de las circunstancias. • La infiltración de herida intraoperatoria por el cirujano suele ser eficaz en el período postoper- atorio inmediato y se debe usar siempre que sea posible. • Las técnicas locales y regionales de alivio del do- lor, tienen un papel importante en cualquier ser- vicio de dolor agudo y deben fomentarse. • Los analgésicos opiáceos deben estar fácilmente disponibles y ser utilizados rutinariamente. • Los antagonistas de medicamentos, medicamen- tos de resucitación y equipo, y un buen segui- miento son esenciales en todas las instituciones donde ser realiza una cirugía mayor. • El servicio de dolor agudo debe organizar rondas regulares de supervisión, ejecutar los servicios de emergencia para las complicaciones, llevar a cabo la investigación y realizar auditorías sobre el manejo de dolor. Servicios de manejo del dolor avanzado en hospitales docentes y otras unidades especializadas • Estas instalaciones deben tratar de tener servicio del dolor agudo con directrices y protocolos para cubrir a niños y adultos en accidentes y salas de emergencia, salas de operaciones y salas de recu- peración así como salas generales. • Por lo menos uno ó dos doctores y una enfer- mera de dolor identificada deben ser capaces de seguir los casos postoperatorios difíciles y problemáticos y manejar cualquier complicación que provenga del dolor postoperatorio ó su trata- miento. • Una sala de recuperación y una unidad de alta de- pendencia y, de ser posible, una unidad de cuida- dos intensivos se requerirán para algunas opera- ciones mayores ó para pacientes muy enfermos a fin de tratar eficazmente el dolor en el período postoperatorio inmediato. Confiar en las respu- estas favorables causadas por el dolor para man- tener artificialmente la presión arterial del pa- ciente no es aceptable y puede causar más daño que beneficio. • Deben existir programas de capacitación del per- sonal para entrenar al personal para el manejo del dolor con seguridad a todos los niveles y especial- mente en pacientes de alto riego después de una cirugía mayor. ¿Qué equipo y medicamentos se requieren para el manejo del dolor postoperatorio? • Las agujas hipodérmicas simples ó preferente- mente las cánulas, las jeringas y las líneas de in- fusión intravenosa pueden ser todo que se necesi- ta para tratar a la mayoría de los pacientes. Las bombas de jeringa e infusión se utilizan cada vez más para la analgesia continua, controlada por el paciente o la enfermera. Los precios y la dis- ponibilidad de estas bombas deben mejorar tarde ó temprano y hacer posible su adquisición en los países de bajos recursos. • Debe haber una amplia gama de medicamentos para reflejar el rango de los pacientes y las opera- ciones realizadas. La lista de medicamentos esen- ciales de la OMS puede no ser adecuada para el manejo del dolor después de operaciones mayor- es, aun en países con pocos recursos. • El seguimiento óptimo del paciente debe incluir equipo de monitorización respiratoria, incluy- endo oximetría del pulso y monitoreo cardiovas- cular así como diagramas de entrada / salida de fluidos. • Hay que subrayar, sin embargo, que los mejores monitores son los doctores, enfermeras y otro personal de salud con la ayuda de parientes y
- 134. 116 Frank Boni cualquier otra persona alrededor. Los gráficos de observación de sedación y de alerta temprana para eventos adversos ayudarán a manejar aún a los pacientes más difíciles en las áreas de menos de recursos. ¿Cuáles son consideraciones de dolor después de algunas operaciones quirúrgicas mayores específicas? Cirugía general (p. ej., tiroidectomía, resección gástrica e intestinal, quemaduras mayores y traumatismo ab- dominal). Los pacientes tendrán dolor moderado a severo (Grado 2–3). No importa si son casos de emergencia u optativos. Se debe tener más cuidado con los casos de emergencia porque los medicamentos analgésicos sis- témicos pueden enmascarar los síntomas y signos de las enfermedades. • Los antiespasmódicos, como la hioscina butilbro- muro son útiles en dolores cólicos. • La cirugía general cubre un amplio espectro de operaciones y técnicas de alivio de dolor. Los bloqueos anestésicos locales y regionales son ex- tremadamente infrautilizados. Obstetricia y ginecología (p. ej., histerectomía abdominal, cesáreas, exenteración pélvica por cáncer). Los pacientes tendrán dolor de moderado a severo (Grado 2–3). Las consideraciones incluyen: • Primer trimestre. Elija los medicamentos con cui- dado y evite los que afectan al feto. • Antes del nacimiento del bebé por cesárea, el uso de opiáceos debe evitarse ya que afecta al feto. • La trombosis venosa profunda, el sangrado y otros problemas hematológicos afectan el manejo del dolor. • Puede parecer que las mujeres toleran el dolor mejor que hombres, pero esto no es una regla general. • La náusea y el vómito son muy comunes y deben tratarse adecuadamente. Trauma y operaciones ortopédicas (p. ej., fractu- ras del cuello del fémur con dolor moderado ó reconstruc- ción del hombro, rodilla ó cadera con dolor muy severo). • Lesiones en la cabeza. Algunos médicos son rea- cios al uso de opiáceos, pero pueden utilizarse con seguridad. • Abdomen agudo. Los analgésicos pueden enmas- carar los signos de abdomen agudo perioperato- rio. • Bloqueos regionales y nerviosos se pueden utili- zar en muchas situaciones clínicas. • Debe considerarse el fallo multiorgánico al elegir y ajustar la dosis de los medicamentos. Operaciones pediátricas mayores (p. ej., repara- ción de fisura palatina con dolor severo, cirugía intesti- nal y de píloro con dolor moderado a severo, reparación de malformación anal y urogenital con dolor severo, exomfalos y gastrosquisis con dolor severo y cirugía toráxica como hernia diafragmática y fistula traque- oesofágica con dolor muy severo). Los problemas relacionados con el manejo de pacientes pediátricos incluyen: • Diferencias técnicas, fisiológicas y bioquímicas respecto a los pacientes adultos. • Las dosis de medicamentos y los sistemas de ad- ministración de medicamentos requieren una formación especial. • Los papeles de padres y del personal son más críticos que en los adultos. • La visión de que los recién nacidos no necesitan alivio de dolor ya no es válida. Operaciones cardiotorácicas (generalmente no hay instalaciones para bypass cardiopulmonar países con pocos recursos, pero todavía son necesarias las toracotomías y la resección de pulmón por tubercu- losis y tumores en el pecho. El trauma en el pecho, la reparación de aneurismas, la cirugía esofageal y algunas reparaciones de válvula y corrección de malformaciones congénitas pueden ser muy dolorosos, especialmente cuando el esternón y las costillas se dividen). Los problemas especiales incluyen: • El uso de anticoagulantes y problemas con blo- queos anestésicos regionales y locales. • La sedación y la ventilación intensa idealmente requieren unidades de cuidados intensivos. • La función del corazón y el pulmón pueden verse comprometidas, pero un buen manejo del dolor puede prevenir ó controlar complicaciones may- ores y ayudar con la fisioterapia. Las operaciones neuroquirúrgicas (p. ej., cirugía espinal mayor con dolor severo, craneotomía y resec- ción de tumores cerebrales con dolor moderado, trauma y fracturas de cráneo con dolor moderado) • Se debe tener cuidado en la interpretación de la Escala de Coma de Glasgow con los opiáceos.
- 135. Manejo del dolor después de una cirugía mayor 117 • Las grandes dosis de opiáceos pueden causar hipoventilación y aumentar la presión intracra- neal. • Puede ser aconsejable evitar los antiinflamatorios no esteroideos. • El bloqueo de los nervios del cuero cabelludo y otros bloqueos nerviosos de cuello y cabeza pu- eden ser muy útiles. • La náusea y el vómito pueden ser un problema. • La dihidrocodeína u otros opiáceos “débiles” son preferidos por algunos trabajadores de la salud en lugar de opiáceos más fuertes, debido a la visión de que provocan una menor depresión respira- toria. Sin embargo, si las dosis son ajustadas cui- dadosamente para el efecto deseado y monitorea- das adecuadamente, cualquier opiáceo se puede usar de forma segura. Operaciones del oído, nariz, garganta, den- tales y maxilofaciales (p. ej., la fijación de la fractura de mandíbula con dolor moderado, tonsilectomías con do- lor moderado pero a veces severo) Los problemas más comunes incluyen: • Preocupaciones por las vías respiratorias, espe- cialmente con el sangrado, aumento de secrecio- nes y opiáceos. • Riesgo de apnea del sueño, inquietud ó dismi- nución de estados de conciencia. • La náusea, el vómito y las arcadas deben evitarse tanto como sea posible. • La petidina (meperidina) puede tener ventajas so- bre los efectos anticolinérgicos en comparación con otros opiáceos. Las operaciones urogenitales (p. ej., prostatec- tomía, reconstrucción de la uretra, y nefrectomía, que pueden ser muy dolorosas, pero afortunadamente son fáciles de manejar con técnicas regionales). • Los pacientes ser de edad avanzada con prob- lemas médicos geriátricos y mayores. • Los anestésicos locales epidurales e intratecales con opiáceos se utilizan comúnmente. • Algunos problemas teóricos, como el espasmo de esfínter causado por la morfina, son raramente encontrados. Septicemia Los pacientes sépticos son comunes en los países po- bres. Muchos de estos pacientes pueden no ser adecua- dos para la anestesia regional y local ni para analgesia si hay franca septicemia. También puede haber efectos farmacológi- cos imprevisibles de los opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos y otros medicamentos potentes de- bido a una insuficiencia orgánica múltiple. El acet- aminofén y la dipirina, si no están contraindicados, ayudarán con el dolor y la pirexia observada en pa- cientes sépticos. Consejos útiles • El dolor agudo después de operaciones mayores proporciona pocos beneficios ventajas y numero- sos problemas para los pacientes y debe tratarse siempre que sea posible. • El tratamiento del dolor, sin embargo, puede cau- sar sus propios problemas y debe ser planeado y practicado con directrices y protocolos clara- mente escritos. La educación y participación del paciente, la familia y todo el personal médico son importantes para el éxito de cualquier programa de manejo del dolor. • Las directrices y protocolos universales de mane- jo del dolor agudo deben ser alentados por la OMS y otros organismos profesionales y regula- torias. Las modificaciones regionales y locales de- berán reflejar el tipo de pacientes y de cirugía, así como los recursos disponibles. • Incluso en países con pocos recursos, se de- ben hacer esfuerzos para proveer fondos su- ficientes para mejorar los estándares del cui- dado postoperatorio, especialmente el manejo del dolor. • Todo el personal médico debe estar capacita- do para superar el miedo al uso de analgésicos opiáceos fuertes y otros métodos de alivio del dolor y para desarrollar una actitud positiva hacia todos los pacientes que han tenido una cirugía mayor. • Se debe alentar un mayor uso de medicamentos anestésicos locales y técnicas así como el uso de analgésicos periféricos después de todos los tipos de cirugía. • Los organismos nacionales e internacionales de reglamentación farmacéutica, en asociación con los gobiernos y proveedores locales deben hacer más disponibles los opiáceos y reducir las restric- ciones a su utilización para el manejo del dolor en países en desarrollo.
- 136. 118 Frank Boni Referencias (1) Allman KG, Wilson I, redactores, Manual Oxford de anestesia. 2ª ed. Nueva York: Oxford University Press; 2006. (2) Amata AO, Samaroo LN, Monplaisir SN. El control del dolor después de una cirugía mayor, East Afr Med J 1999; 76:269–71. (3) Matta JA, Cornett PM, Miyeres RL, Abe K, Sahibzada N, Ahern GP. Los anestésicos generales activan un canal iónico nociceptivo para mejorar el dolor y la inflamación. Proc Natl Acad Sci EE. UU 2008; 105:8784–9. (4) Scott NB, Hodson M. Percepción pública del dolor postoperatorio y su alivio. Anestesia 1997; 52:438–42. (5) Wheatley RG, Madej TH, Jackson IJ, Hunter D. Las experiencias de los primeros años de un servicio de dolor agudo. Br J Anaesth 1991; 67:353–9. Sitios web www.anaesthesia–az.com Manejo de la anestesia, el dolor y los cuidados intensivos www.postoppain.org Buen sitio para manejo del dolor en situaciones ideales www.nda.ox.ac.uk/wfsa Actualizaciones dirigidas a países con pocos recursos www.who.int/medicines Las políticas y el control de drogas, incluida la lista de medicamentos esen- ciales
- 137. 119 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor O. Aisuodionoe-Shadrach Capítulo 15 Trauma agudo y dolor preoperatorio Cuando se produce un traumatismo agudo, el diagnósti- co y el manejo práctico del dolor deben ser una preocu- pación primordial. Caso clínico John Bakor, hombre de 38 años, es llevado a la sala de emergencias por un accidente después de ser atropel- lado por un pequeño vehículo. Fue transportado en el asiento trasero de un vehículo tipo sedán sin férula en su pierna lesionada y tuvo sacudidas que le provocaron dolor cada vez que el coche se detuvo en su viaje lleno de baches al hospital. John es recibido por el doctor Omoyemen, el médico residente, que después de poner una férula completa de aluminio para fisuras para inmovilizar su extremidad inferior izquierda, pide ayuda para trasladarlo a una camilla del hospital. La inmovili- zación de la fractura por sí misma sólo minimiza el dolor de ésta mediante la limitación del movimiento de las partes afectadas. Una rápida revisión revela que John tuvo una fractura expuesta con dislocación del tobillo izquierdo y múltiples hematomas en su an- tebrazo izquierdo y el muslo. Él está totalmente con- sciente, sabe quién es y está bien orientado en cuanto a tiempo y lugar. Después se le revisa por otras he- ridas que puede haber ignorado por no considerarlas intrascendentes o no estar consciente de ellas, como otras contusiones ó laceraciones. El doctor Omoye- men obtiene un breve historial de la naturaleza del accidente y procede a evaluar específicamente por lesiones secundarias, como traumatismo abdominal cerrado ó lesiones de la pared torácica ó fracturas pélvicas. El beneficio de esta evaluación es identificar heridas que puedan representar un peligro potencial para la vida además de la obvia lesión en el tobillo izquierda. Se obtiene acceso intravenoso para la admin- istración de fluidos y / ó medicamentos y el doctor Omoyemen realiza entonces una cuidadosa evalu- ación del dolor del paciente con una herramienta es- tandarizada de evaluación, la escala de calificación verbal (VRS). Para John su escala es 7 / 10, sugirien- do que tiene dolor agudo intenso. El doctor adminis- tra 50 mg. de petidina (meperidina) intramuscular- mente (i.m.) como analgésico previo antes de revisar formalmente la lesión y que los vendajes sean cam- biados, se aplica i.m. la vacuna contra tétanos para prevenirlo. Después de que los vendajes son cambiados, se inicia una adecuada analgesia regular (petidina 50 mg. i.m., cada 6 horas). Finalmente, mientras John aguarda la revisión quirúrgica ortopédica formal, su dolor es re- evaluado con regularidad para determinar la eficacia del régimen analgésico, que también es periódicamente examinado según sea necesario.
- 138. 120 O. Aisuodionoe-Shadrach Preguntas que debe hacerse a si mismo y sus probables respuestas. ¿Qué es el dolor? El dolor agudo resulta del daño tisular, que puede ser causado por una infección, una lesión ó la progresión de una disfunción metabólica ó una condición degenera- tiva. El dolor agudo tiende a mejorar a medida que los tejidos sanan y responden bien a los analgésicos y otros tratamientos para el dolor. Sabemos que el dolor es una sensación subje- tiva, a pesar de que se hayan diseñado varias herra- mientas de evaluación para medirlo objetivamente. El dolor tiene múltiples dimensiones con varias descrip- ciones de sus calidades y su percepción puede ser subjetivamente modificada por experiencias pasadas. El dolor agudo lleva a una respuesta de estrés que consiste en aumento de la presión arterial y el ritmo cardiaco, resistencia vascular sistémica, alteración de la función inmune y liberación alterada de las hor- monas de la pituitaria, las neuroendocrinas y otras. Esta respuesta podría limitar la recuperación de una cirugía ó lesión. Se ha mostrado que el alivio adec- uado ó la prevención del dolor después de la cirugía ortopédica mejora los resultados clínicos, aumenta la probabilidad de un regreso a los niveles de actividad previos a la lesión y previene el desarrollo del dolor crónico. El tratamiento deficiente del dolor agudo pu- ede llevar a un aumento de la sensibilidad al dolor en ocasiones subsecuentes. Por otra parte, las fuentes del dolor en el trau- ma agudo y condiciones preoperatorias son en su may- oría de origen somático y visceral profundo, como pu- ede ocurrir en accidentes de tráfico, caídas, heridas de bala ó apendicitis aguda. El dolor en el trauma agudo y condiciones preoperatorias por lo general es causado por una combinación de varios estímulos: mecánicos, térmicos y químicos. Estos estímulos provocan la liber- ación de sustancias nociceptivas. p. ej., histamina, bradi- quinina, serotonina y sustancia P que activan a los re- ceptores de dolor (nociceptores) para iniciar las señales de dolor. ¿Cómo valorar el dolor? Debido a su compleja subjetividad, el dolor es difícil de cuantificar, haciendo problemático el tener una evalu- ación exacta. Sin embargo, una serie de herramientas de evaluación se han desarrollado y estandarizado para identificar el tipo de dolor, cuantificar su intensidad, evaluar el efecto y medir el impacto psicológico del do- lor que un paciente está experimentando. Una escala de dolor puede ser unidimensional ó multidimensional. En condiciones de trauma agudo / preoperatorias donde la causa del dolor es obvia y se es- pera su aparición, se recomiendan las escalas unidimen- sionales para resolverlo más o menos rápidamente. Los ejemplos incluyen los siguientes: • Escala de categoría numérica (ECN), en la que el paciente califica el dolor de 0 a 10 en orden creci- ente de intensidad • Escala Visual Analógica (EVA), en el que el paci- ente marca la intensidad del dolor en una línea • Escala de valoración verbal (EVV) • Escalas ilustrativas, como la Escala de caras de dolor, que consiste en dibujos de expresiones fa- ciales. Este tipo de escala es útil en niños, per- sonas con trastornos cognitivo y con barreras de idiomas. Aunque la escala multidimensional de dolor fue desarrollada para la investigación del dolor, puede adaptarse para su uso en la clínica. Una versión adap- tada del Inventario breve del dolor cuestiona a los pa- cientes sobre la localización de dolor, la intensidad ya que varía con el tiempo, los tratamientos anteriores y el efecto del dolor en el estado de ánimo del paciente, la función física y la capacidad de funcionar en varios papeles de la vida. ¿Existe la obligación de manejar el dolor en el trauma agudo y el entorno preoperatorio? El compromiso de manejar el dolor del paciente y aliviar el sufrimiento es la piedra angular de la obligación del personal de la salud. Los beneficios para el paciente in- cluyen una estancia hospitalaria más corta, movilización temprana y reducción de costos de hospitalización. El dolor no sólo es un síntoma clínico sino la evidencia de una patología subyacente. En el trauma agudo y el entorno preoperatorio, existe la tentación de pasar por alto el dolor y su manejo específico, mientras todos los esfuerzos están orientados hacia el tratamien- to de la patología subyacente. El desafío es ayudar al profesional de la salud a darse cuenta que el manejo tan- to de los síntomas (dolor) como de la patología subya- cente (apendicitis aguda) deben ir de la mano. El uso de la Escala Analgésica de la OMS, un enfoque sistemático racional para el manejo del dolor en el trauma agudo y entorno preoperatorio puede ser desarrollado y puesto en práctica.
- 139. Trauma agudo y dolor preoperatorio 121 ¿El dolor es un problema importante para el paciente que se encuentra en trauma agudo / entorno preoperatorio? Sí. El alivio del dolor debe considerarse un derecho hu- mano. Por fantasioso que parezca, se debe enfatizar que el dolor es un acompañamiento natural de una lesión aguda en los tejidos y es de esperar en el contexto de un traumatismo agudo. En tal escenario, el objetivo del médico es asegurar que el dolor del paciente es toler- able. En un estudio realizado en una sala de acci- dentes y emergencias de un hospital universitario en el África subsahariana, el 77 % de los pacientes que tenían analgesia preoperatoria consideró la dosis analgésica in- adecuada y el 93 % de esos pacientes culpó a sus doc- tores por esta insuficiencia de alivio del dolor por la inadecuada prescripción analgésica. El 77% de los paci- entes con analgesia preoperatoria admitió que hubieran preferido mucho más de la que se les suministró. ¿Cuál debe ser la actitud del médico a cargo al considerar el manejo específico del dolor en este escenario? Preocupación. A menudo, se pasa por alto poner aten- ción a la cobertura analgésica adecuada para este tipo de pacientes en favor de lograr que se establezcan lo más pronto posible para la cirugía. La analgesia adec- uada facilita la evaluación y el tratamiento posterior de la lesión o enfermedad subyacente. ¿Cuál es la actitud del paciente ante el dolor? Excepto cuando la causa es muy evidente, como en el caso de una extremidad fracturada, el paciente no sabe el diagnóstico, pero conoce los síntomas del dolor. A menudo el manejo del dolor es pobre. ¿Cuándo ó qué tan pronto debe instituirse el manejo activo del dolor en el trauma agudo / entorno preoperatorio? Inmediatamente después del diagnóstico, deben adop- tarse los principios del manejo eficaz del dolor agudo y establecerse de igual forma el control del dolor (Fig. 1). Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor tan pronto como sea posible y prevenir las respuestas físi- cas y psicológicas adversas al dolor agudo. Los principios generales del alivio de dolor agudo incluyen lo siguiente: • La selección analgésica se basa en el mecanismo fisiopatológico del dolor y su gravedad. • Tanto los analgésicos opiáceos como los no opiá- ceos son muy eficaces para el dolor nociceptivo. Dolor leve EVA = 1–3/10 Pentazocina i.m. / i.v. AINEs i.m. / i.v. AINEs i.m. / i.v. Dolor tolerable Dolor tolerable Sí Sí No No Compresas frío/calor Tramadol i.m. / i.v. IPetidina i.m. / i.v. Dolor moderado EVA = 4–6/10 Re-evaluar Re-evaluar Proceder a Rx definitivos planeados Proceder a Rx definitivos planeados Dolor severo EVA = 7–10/10 Siga al tratamiento definitivo planeado Morfina i.m. / i.v. Fentanilo i.m. / i.v. Fig. 1. Un algoritmo del manejo del dolor en el trauma agudo / entorno preoperatorio.
- 140. 122 O. Aisuodionoe-Shadrach • Los agentes no opiáceos son los preferidos para el dolor leve. • Los opiáceos pueden ser necesarios para el dolor de moderado a severo. • El tratamiento combinado con opiáceos y no opiá- ceos a menudo es apropiado, y los no opiáceos pu- eden emplearse para reducir el requerimiento de dosis de opiáceos. • Los tratamientos no farmacológicos pueden ser útiles, pero no deben impedir el tratamiento farmacológico. ¿Cuáles son los principios del manejo efectivo del dolor agudo? • El dolor no aliviado puede tener consecuencias físicas y psicológicas negativas. • Una agresiva prevención del dolor y un control antes, durante y después de la cirugía y los pro- cedimientos médicos realmente tienen resultados benéficos tanto a corto como a largo plazo. • La evaluación y el manejo del dolor exitosos de- penden, en parte, de una relación positiva entre el paciente y su familiares por una parte y el doctor y las enfermeras en el otro. Los pacientes deben participar activamente en la evaluación y control del dolor. • El control del dolor debe evaluarse y reevaluarse a intervalos regulares específicos. • Los médicos y enfermeras a cargo deben tener un alto índice de suspicacia para el dolor. • La eliminación total de todo el dolor no es prácti- camente alcanzable. ¿Qué papeles específicos deben jugar los médicos y las enfermeras para asegurar que los pacientes en este escenario se encuentran libres de dolor? Los médicos deben proceder a cuantificar el grado de dolor del paciente utilizando los siguientes enfoques metódicos: • Un breve historial oral del dolor documentado al momento de la admisión. • Una medición del dolor del paciente usando una herramienta basada en declaraciones de los pro- pios pacientes, p. ej., EVA ó VRS. • El uso de la observación del comportamiento del paciente como un complemento a las her- ramientas basadas en declaraciones de los pro- pios pacientes. • Seguimiento de los signos vitales del paciente (aunque esto no sea una prueba específica ó sen- sible para el dolor). Estos procedimientos deben repetirse a in- tervalos periódicos por el profesional de servicios de salud con el fin de evaluar la eficacia del régimen anal- gésico. Otras medidas incluyen garantizar una buena posición del paciente con el uso de almohadas y man- tas, además de la aplicación de compresas calientes ó frías según sea necesario. Consejos útiles • Evitar malentendidos y reconocer las creencias determinadas culturalmente sobre el dolor. • Recordar siempre que el dolor NO puede ser ignorado. • No creer que la capacidad de tolerar el dolor es una medida de “hombría”. • La verdad es que el dolor no está destinado para tolerarse. • Puede no ser práctico esperar que los pacientes de trauma agudo / entorno preoperatorio estén absolutamente libres de dolor. • Sin embargo, el dolor puede reducirse a niveles tolerables usando técnicas ampliamente dis- ponibles. • Desarrolle un algoritmo para el manejo del do- lor en el trauma agudo / entorno preoperatorio, como se muestra en la Fig. 1. Referencias (1) Aisuodionoe-Shadrach IO, Olapade-Olaopa EO, Soyanwo OA. Anal- gesia preoperatoria en la atención quirúrgica de emergencia en Ibadan. Médico tropical 2006; 36:35–6. (2) Reuben SS, Ekman EF. El efecto de iniciar un régimen analgésico mul- timodal preventivo en los resultados a largo plazo de pacientes con cirugía ambulatoria de reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Anesth Analg 2007; 105:228–32. (3) Reuben SS, Buvanendran A. La prevención del desarrollo de dolor crónico después de una cirugía ortopédica con técnicas multi-modales analgésicas preventivas. J Bone Joint Surg 2007; 89:1.343–58. Sitios web Dolor: comprensión actual de la evaluación, el manejo y los tratamientos. (2001). Consejo Farmacéutico nacional y la Comisión Conjunta de Acredit- ación de Organizaciones de Asistencia médica. Disponible en: http://www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.pdf
- 141. 123 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Andrew Amata Capítulo 16 Manejo del dolor en la cirugía ambulatoria / de un día Caso clínico A John, un niño de 5 años de edad, se le hizo una orquidopexia bajo anestesia general. El período postop- eratorio transcurrió sin incidentes y el niño (acompañado por su madre) fue dado de alta, completamente despi- erto y cómodo, aproximadamente 5 horas después del procedimiento con una prescripción de paracetamol oral (acetaminofén). Los problemas comenzaron más tarde esa noche, cuando el niño despertó quejándose del dolor significativo alrededor del sitio de la operación. La madre le dio el analgésico prescrito, pero el dolor persistía y el niño ahora estaba inconsolable y era incapaz de volver a dormir, manteniendo despiertos a sus padres y hermanos. Este tipo de escenario lamentablemente es muy común y causa dolor innecesario, angustia y sufrimiento, no sólo al paciente, sino a la familia entera. Las buenas noticias son que este tipo de situación es fácil de prevenir ó al menos tratable con eficacia en la mayoría de los ca- sos mediante la aplicación de métodos simples y seguros para aliviar el dolor. Para nuestro caso ilustrativo anterior, un ejem- plo de una terapia de analgesia farmacológica típica pu- ede ser de la siguiente manera. Se administra oralmente paracetamol y / ó un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como premedicación aproximadamente 1 hora antes de la cirugía ó como un supositorio después de la inducción de la anestesia. Un bloqueo caudal ó de campo ó una infiltración local con bupivacaína ó el anestésico local ropivacaína se administra después de la inducción de la anestesia. Después de la operación debe adminis- trarse paracetamol oral y / ó un AINE a intervalos regu- lares durante las primeras 48 horas, y tramadol oral ó codeína prescritos según sea necesario (analgesia de res- cate) para el dolor no aliviado de moderado a severo. ¿Por qué vale la pena leer sobre analgesia para procedimientos quirúrgicos menores? En esta sección, explicaré por qué el dolor puede ser un problema común y significativo en procedimientos quirúrgicos aparentemente menores y como ese dolor puede manejarse efectivamente. El dolor postoperatorio debe considerarse una complicación de la cirugía con efectos adversos significativos, por lo que debe hacerse todo lo posible para evitarlo o minimizarlo. Es evidente que hay varias opciones para proporcionar una analge- sia eficaz y segura después de procedimientos quirúr- gicos menores. La analgesia satisfactoria debe ser viable para todos los pacientes, independientemente de su ubi- cación geográfica ó nivel de recursos. ¿Qué es una cirugía menor? La cirugía comúnmente está clasificada como mayor ó menor dependiendo de la gravedad de la enfermedad, las partes del cuerpo afectadas, la complejidad de la op- eración y el tiempo de recuperación esperado. Los pro- cedimientos quirúrgicos menores constituyen ahora la
- 142. 124 Andrew Amata mayoría de los procedimientos realizados en instalacio- nes de asistencia médica debido a una mayor concien- cia y la recuperación más temprana de los pacientes y la creciente disponibilidad y accesibilidad de recursos de asistencia médica. Generalmente, más de la mitad ó hasta dos terceras partes de todos los casos quirúrgicos en instalaciones de asistencia médica se consideran generalmente menores y a menudo se realizan como cirugías del “mismo día” ó “proceso de un día” ó como “paciente en consulta externa” ó “ambulatoria”, donde el paciente entra en las instalaciones de atención médica, se realiza el procedimiento y se va a casa el mismo día. Esta tendencia se ha incrementado recientemente y se debe principalmente a factores económicos, preferen- cias de los pacientes, mejora de las técnicas anestésicas y quirúrgicas y la creciente disponibilidad de proced- imientos quirúrgicos mínimamente invasivos. ¿Cuál es la prevalencia del dolor después de la cirugía menor? La suposición general es que la cirugía menor se asocia con menos dolor que la cirugía mayor. Uno de los cri- terios de selección para la cirugía ambulatoria es que el dolor debe ser mínimo ó fácilmente tratable. Sin embar- go, puede ser difícil predecir con exactitud la intensidad del dolor en un individuo particular ya que la cirugía aparentemente menor puede provocar dolor moderado a severo por varias razones, incluyendo la variabilidad interindividual en la respuesta y percepción de dolor. Para el mismo tipo de procedimiento quirúrgico, dos individuos similares pueden percibir y experimentar el dolor de manera muy diferente e incluso para el mismo individuo, la intensidad del dolor de un procedimiento puede variar con el tiempo y la actividad. Varios estu- dios han mostrado que más del 50% de los niños y una proporción similar de adultos que se someten a cirugía ambulatoria experimentan dolor clínicamente significa- tivo después de ser dados de alta. ¿Qué factores llevan a un deficiente control del dolor después de una cirugía menor? Los factores que contribuyen a un deficiente control del dolor postoperatorio de una cirugía menor incluyen: • El supuesto de que la cirugía menor se asocia con poco ó ningún dolor, por lo que se administra poco ó ningún analgésico en el período postop- eratorio. • Las presiones de las prácticas actuales de cirugía ambulatoria, que enfatizan la rápida recuperación y regresar a la “salud normal” y una alta tempra- na, dando lugar a que el personal para el cuidado de anestesia y los cirujanos eviten ó minimicen el uso perioperatorio de analgésicos potentes y de acción prolongada y sedantes que pueden retrasar la recuperación y el alta del paciente. • El temor entre los proveedores de asistencia médica por la depresión respiratoria y efectos sedativos de los fármacos opiáceos fuera del cui- dado médico inmediato y supervisado. • La presunción que los pacientes ó tutores pueden ser ignorantes de los riesgos de los medicamentos y pueden abusar de ellos, con consecuencias sig- nificativas en casa. • Las políticas legislativas y restrictivas en algunas regiones que hacen difícil tener acceso a analgési- cos potentes. Estrategias de asegurar una analgesia postoperatoria eficaz Ser proactivo. El manejo eficaz del dolor postoperatorio comienza pre- operatoriamente. Los pacientes a menudo están muy ansiosos y angustiados por el hospital y la experiencia del procedimiento y esta angustia puede exacerbar el dolor postoperatorio. Se ha demostrado que la infor- mación preoperatoria y la educación en cuanto al con- trol del dolor reducen considerablemente la ansiedad de los pacientes y cuidadores así como el consumo de analgésicos. La educación mejora el entendimiento y el cumplimiento con el régimen de administración de analgésicos. Puede ser necesario repetir la información importante o suministrarla en forma escrita a los paci- entes ó sus cuidadores ya que pueden no recordar todo que les habían dicho durante el período perioperatorio. La mayoría de los pacientes que se recuperan de la anestesia en la sala de recuperación están cómo- dos debido al manejo de dolor proactivo y agresivo por el personal de cuidado de anestesia. Lamentablemente, cuando el paciente es dado de alta, se interrumpe la in- tensidad ó la continuidad del cuidado del dolor. El dolor de la cirugía a menudo dura más que la medicación para el dolor ó la anestesia local administrados en el período
- 143. Manejo del dolor en la cirugía ambulatoria / de un día 125 perioperatorio. Para evitar este problema, administre la primera dosis analgésica postoperatoria antes de que los efectos de los analgésicos intraoperatorios desaparezcan completamente. Utilizar analgesia preferente ó preventiva La analgesia preventiva implica que suministrar la an- algesia antes del estímulo nocivo es más efectivo que dar la misma analgesia después del estímulo. Si bien este concepto no ha sido fehacientemente demostrado en todos los estudios clínicos, lo que está claro es que a menudo se requiere más analgesia para tratar el do- lor que ya está establecido que para prevenir ó atenuar el dolor que aún está en desarrollo. Entonces uno debe tratar de anticipar ó prevenir el dolor si es posible ó tratar el dolor proactivamente tan pronto como sea po- sible. Evitar brechas analgésicas Las brechas analgésicas someten al paciente al dolor re- currente y a una analgesia insatisfactoria. Tales brechas tienden a ocurrir cuando se permite que el efecto de una dosis analgésica previa ó técnica desaparezca an- tes de administrar la dosis subsecuente. Un intervalo de dosificación apropiado basado en el conocimiento de la farmacología del agente es importante para minimizar esta brecha. Aplicar una estrategia de analgesia multimodal La analgesia multimodal implica el uso de varios anal- gésicos ó modalidades que actúan por diferentes me- canismos en combinación para maximizar la eficacia analgésica y minimizar los efectos secundarios. Esta estrategia permite que las dosis totales y los efectos se- cundarios de los analgésicos sean reducidos. El paracetamol, un antiinflamatorio no es- teroideo (AINE) y la analgesia local deben usarse ru- tinariamente como componentes de una estrategia analgésica multimodal, a menos que haya una razón específica para no usar uno de estos agentes, ya que son sinérgicos ó aditivos. En otras palabras, la combi- nación proporciona una mejor analgesia que cada me- dicamento en forma individual. Los opiáceos potentes, especialmente los de acción prolongada como la mor- fina y la metadona, preferentemente deben evitarse ó utilizarse con moderación como analgésicos postop- eratorios para cirugía menor debido a sus efectos se- cundarios asociados, especialmente náusea y vómito, depresión respiratoria y sedación. La náusea y vómito postoperatorio (NVPO) puede ser muy angustiante y algunos pacientes pueden preferir tolerar el dolor más que el uso de opiáceos. NVPO y el dolor son las dos causas más comunes de retraso para dar de alta a un paciente y también para la admisión inesperada en cirugía ambulatoria. Sin embargo, si la gravedad del dolor justifica el uso de opiáceos, los de efecto más breve, como el fentanilo deben usarse, preferente- mente con un cuidadoso ajuste de dosis para tener efecto en el período postoperatorio inmediato. Como alternativa, se deben usar los opiáceos “débiles” como tramadol ó codeína. Los opiáceos “dé- biles” tienen la ventaja de un mínimo de efectos se- dantes y depresores respiratorios, un bajo potencial de abuso y no estar sujetos a estrictas restricciones de opiáceos y por lo tanto pueden ser más fácilmente dis- tribuidos entre los pacientes apropiados. Por lo tanto llenan un vacío importante en la escala analgésica entre los analgésicos no opiáceos leves y los opiáceos más po- tentes, sobre todo durante los casos ambulatorios. Un aspecto a menudo olvidado ó descuida- do del enfoque multimodal es el uso de las terapias no farmacológicas. Las terapias psicológicas y físicas complementan a las medicaciones y deben utilizarse siempre que sea posible. Las terapias físicas incluyen entablillar e inmovilizar las zonas adoloridas, la apli- cación de compresas frías ó calientes, la acupuntura, el masaje y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET). Las terapias psicológicas incluyen estrategias de afrontamiento conductuales y cognitivas, tales como apoyo psicológico y de tranquilidad, terapia imaginativa guiada, técnicas de relajación, bioretroalimentación, información procesal y sensorial, y musicoterapia. Los estudios sugieren que estas terapias no farmacológicas mejoran la evaluación del dolor y reducen el consumo de analgésicos. Consejos útiles • Discutir las opciones y planificar el método del manejo del dolor postoperatorio con el paciente y / ó tutor antes de la operación. • Ser proactivo; empezar el tratamiento del dolor postoperatorio antes de la operación. Esta es- trategia reducirá el requerimiento de anestésicos intraoperatorios y facilitará una recuperación y un alta más rápida. • Dar analgesia preferente ó preventiva. Más vale prevenir que curar. Se requieren cantidades
- 144. 126 Andrew Amata mucho mayores de un analgésico para tratar el dolor establecido que para prevenirlo. • Utilizar un enfoque multimodal de manejo del dolor, incorporando tanto métodos farmacológi- cos como no farmacológicos. • Proporcionar un suministro de analgésicos efi- caces así como la información sobre su uso antes del alta efectiva. • Dar analgésicos apropiados y eficaces regular- mente (en todo momento) en lugar de p.r.n. (a discreción) ó “como se requiera” durante las primeras 24 a 48 horas después de la operación, cuando es probable que sea más alta la intensidad del dolor. Prever tratamiento del dolor intercur- rente (analgésicos de rescate). • Siempre proporcionar un número de contacto donde el paciente ó cuidador puedan llamar si es necesario. Referencias (1) Finley GA, McGrath PJ. El manejo del dolor de los padres para niños después de una cirugía menor. Dolor 1996; 64:83–7. (2) Rawal N. Analgesia para la cirugía ambulatoria. Br. J Anaesth 2001; 87:73–87 (3) Shnaider I.Chung F. Los resultados en la cirugía ambulatoria. Opinión actual en Anestesiología. 2006; 19:622–629. (4) Wolf AR. Lagrimas a la hora de acostarse: un peligro de extender la cirugía ambulatoria pediátrica sin extender la analgesia. Br J Anaesth 1999; 82:319–20.
- 145. 127 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Katarina Jankovic Capítulo XX Manejo farmacológico del dolor en obstetricia Caso clínico Charity, una oficinista de 28 años que vive en Nyeri, llega a altas horas de la noche al Hospital Consola- ta. Está en su primer embarazo y es acompañada por su madre Jane, una madre con experiencia que pensó que era buen momento para ver al obstetra, ya que las contracciones de Charity se han vuelto más y más regulares. A su ingreso, Charity dice que le gustaría intentar la labor de parto sin analgésicos, pero a me- dida que las contracciones se hacen más fuertes; ella comienza a gritar por ayuda. ¿Qué puedes hacer para aliviar el dolor? ¿Todas las mujeres en labor de parto tienen dolor que requiere tratamiento analgésico? El dolor del parto y nacimiento varía entre las mu- jeres e incluso en la misma mujer, cada parto puede ser muy diferente. Como ejemplo, una presentación fetal anormal, tal como el occipucio posterior, se aso- cia con dolor más severo y puede estar presente en un embarazo, pero no en el siguiente. Puede consid- erarse que una de cada cuatro mujeres en trabajo de parto requiere analgesia. ¿Cuáles son las vías de aplicación de analgesia si es necesario? Los enfoques farmacológicos para manejar el dolor de parto pueden clasificarse generalmente como sistémicos ó regionales. La administración sistémica incluye las vías in- travenosa, intramuscular e inhalación. Las técnicas re- gionales se componen de anestesia espinal y epidural. La anestesia epidural ha ganado popularidad en la última década y casi ha reemplazado a la analgesia sistémica en muchos departamentos de obstetricia, sobre todo en los países desarrollados. Las técnicas regionales son ampli- amente reconocidas como el único medio consistente- mente efectivo para aliviar el dolor del trabajo de parto y nacimiento, con analgesia significativamente mejor en comparación con los opiáceos sistémicos. ¿Cuáles son las ventajas de los analgésicos sistémicos? Los analgésicos sistémicos pueden administrarse por personas que no están calificadas para realizar el blo- queo epidural ó espinal por lo que se utilizan a menu- do en situaciones en las que un anestesista no está dis- ponible. También son útiles para pacientes en los que
- 146. 128 Katarina Jankovic están contraindicadas las técnicas regionales. Los agen- tes más populares son los opiáceos (p. ej., morfina, fen- tanilo, butorfanol, petidina [meperidina] y tramadol). Mientras los efectos secundarios sedantes de los opiá- ceos son generalmente no deseados e irritantes para la paciente, en la mujer en labor de parto la sedación in- duce alivio y relajación general. Los efectos analgésicos a veces parecen ser secundarios. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios de los opiáceos parenterales para el alivio del dolor del parto pudo demostrar que la satisfacción del alivio del dolor proporcionado por los opiáceos durante el parto era baja y la analgesia de los opiáceos sólo fue ligera- mente mejor que el placebo. De manera interesante, las parteras han valorado mucho mejor la petidina que las parturientas, probablemente porque la sedación fue confundida con la analgesia. ¿Qué vía de administración de analgesia sistémica debe preferirse y por qué? Si no está disponible un anestesiólogo, la petidina (me- peridina) por lo general es el fármaco de elección. Sigue siendo el opiáceo mejor investigado y más utilizado en la labor de parto. La dosis de petidina comúnmente pre- scrita es 1 mg. / kg. i.m. hasta la dosis máxima de 150 mg. / kg. La vía intramuscular no es recomendable ya que no es confiable debido a que el índice de absorción del fármaco puede variar. La administración intravenosa es más fiable y se informó que la dosis total máxima de 200 mg. produce puntuaciones de dolor significativa- mente menores y ninguna diferencia en las complicacio- nes maternales ó neonatales. Las dosis más altas tienen que ser estrictamente evitadas, ya que la petidina pu- ede provocar convulsiones. Esto se debe a la estructura farmacológica única del fármaco, lo que le da un lugar especial entre los opiáceos. ¿Cuál es la relevancia clínica de los opiáceos pasando la barrera de la placenta? Los opiáceos atraviesan la placenta y pueden afectar al feto. Esto se manifiesta en el útero por los cambios en los patrones de frecuencia cardíaca fetal (p. ej., dis- minución de la variabilidad de frecuencia cardíaca 25 minutos después de la administración i.v. y 40 minutos después de la administración i.m. de petidina) y en el neonato por la depresión del sistema nervioso central (p. ej., disminución de la frecuencia respiratoria y cam- bios del tono muscular). Los efectos adversos de la petidina, y su metab- olito activo norpetidina, en el feto pueden, en raras oca- siones, necesitar ser revertidos por un opiáceo antago- nista. La dosis i.m. apropiada de naloxona sería de 10 mg / kg. de peso corporal. Sin embargo idealmente, la naloxona como la mayoría de los fármacos en el manejo del dolor, debe ajustarse intravenosamente para su efec- to (la dosis acumulativa sería, como para la aplicación i.m., de 10 mg/kg). ¿Si tengo varios opiáceos disponibles, cuál debo elegir y por qué? El tiempo de inicio y la vida media sensitiva del contexto de todos los opiáceos disponibles es compara- ble y así el potencial para inducir depresión respiratoria en el neonato es la razón principal para seleccionar un opiáceo en particular. Con respecto a este potencial, la petidina (meperidina) puede preferirse sobre los otros, siempre que se respete la dosis diaria máxima (500 mg.). La petidina sigue siendo el único opiáceo con neuro- toxicidad dependiente de la dosis. No hay evidencia en la literatura científica de que cualquier otro opiáceo es significativamente más eficaz que la petidina. Además, la petidina está ampliamente disponible y es accesible. Si están disponibles, la nalbufina, el butorfanol ó el tra- madol también pueden utilizarse. Estos opiáceos no son agonistas “puros” del receptor mu, sino agonistas-antag- onistas mixtos lo cual es la razón de su seguridad única con respecto a la depresión respiratoria. Sin embargo, como con otros opiáceos, la depresión respiratoria puede evitarse con la petidina. Para conseguir ese resultado en el neonato, se reco- mienda dejar pasar cierto del tiempo antes de aplicar petidina a la parturienta. Los efectos secundarios son más probables que ocurran si el nacimiento es entre 1 y 4 horas después de la administración de petidina. Como resultado de ello, la enseñanza clásica es que el neonato debe nacer dentro de 1 hora ó más de 4 horas después de la última aplicación de petidina. El momento del nacimiento, sin embargo, es difícil de predecir con precisión. Además, el metabolito norpetidina es farma- cológicamente activo, con una vida media prolongada en el neonato de hasta 2 ½ días. Por lo tanto, el com- portamiento neonatal puede verse afectado y las dificul- tades con la lactancia son posibles, independientemente de la duración de la administración materna.
- 147. Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 129 La pentazocina no debe usarse debido a su po- tencial para causar disforia y estimulación simpática. Teóricamente, el opiáceo más adecuado para proporcio- nar analgesia sistémica durante la labor de parto sería el remifentanilo, que se metaboliza por plasma no es- pecífico y las esterasas del tejido. Por lo tanto, aunque el remifentanilo se transfiere rápidamente a través de la placenta, las esterasas del feto inactivan este nuevo opiáceo. Los datos en cuanto al uso del remifentanilo en mujeres parturientas son limitados, no obstante y por lo tanto este medicamento no puede ser aún ampliamente recomendado. Hay que señalar, sin embargo, que sólo unos cuantos fármacos se consideran “seguros” en cuanto al paso placentario y la lactancia, pero la falta de datos hace que sea aconsejable confiar en el juicio individual, si sólo un número limitado de medicamentos está dis- ponible. La lactancia durante el tratamiento materno con paracetamol (acetaminofén) debe considerarse como segura. El uso por cortos períodos de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) parece ser compatible con el amamantamiento. Para el tratamiento de largo plazo, tal vez deberían preferirse los agentes de corta duración sin metabolitos activos, como el ibuprofeno. El uso de aspirina (ácido acetilsalicílico) en do- sis única no debería plantear ningún riesgo significati- vo para el lactante. La aspirina, debido a su asociación causal con el síndrome de Reye, generalmente no es re- comendada en madres que amamantan. Sin embargo, la transferencia absoluta de la aspirina en la leche es insig- nificante (< 2.4%), aproximadamente 1 mg. / lt. de leche, cuando se siguen las dosis clínicas. Es poco probable que haya suficiente aspirina en la leche después de que la madre use una tableta de 82 mg. para predisponer al bebé al síndrome de Reye, pero esto no es definitivo. El uso de petidina (meperidina) en el período perinatal es cada vez más controvertido. Aunque el fármaco es usado comúnmente en la obstetricia, tal uso está ganando desaprobación a medida que se re- porta más sedación en recién nacidos. Cuando se ad- ministra a las madres, se ha encontrado que el fármaco produce depresión respiratoria neonatal, disminución de los valores de Apgar, baja saturación de oxígeno, ac- idosis respiratoria y puntuaciones neuroconductuales anormales. La petidina se metaboliza a norpetidina, que es activa y tiene una vida media de aproximada- mente 62 a 73 horas en los recién nacidos. A causa de esta prolongada vida media la depresión neonatal después de la exposición a petidina puede ser pro- funda y prolongada. La transferencia de fentanilo a la leche materna es baja. En mujeres que reciben dosis que varían de 50 a 400 μg por vía intravenosa durante el trabajo de parto, la cantidad encontrada en la leche era generalmente por debajo del límite de detección (<0.05 μg/L). Tabla 1 Dosis infantil relativa y significado clínico de agentes analgésicos seleccionados Medicina Dosis Infantil relativa (%) Significado clínico Aprobación de la AAP* Ibuprofeno 0.6 Ninguno detectado en niños; sin efectos adversos. Sí Ketorolaco 0.16 a 0.4 Las concentraciones en leche son muy bajas; sin efectos adversos informado. Sí Naproxeno 3.0 Larga vida media; puede acumularse en el bebé. Hemorragia, diarrea reportada en un bebé. El uso por períodos breves es aceptable; evitar el uso crónico. Sí Indometacina 0.4 Bajas concentraciones en leche; concentraciones de plasma bajas a no detectables niños; precaución con la administración crónica. Sí Morfina 5.8 Pobre biodisponibilidad oral; concentraciones en leche general- mente bajas; considerada segura; observe por sedación. Sí Metadona 2.6, 5.6, 2.4, 1.0 Concentraciones bajas en leche; aprobada para uso en madres en lactancia; no impide el síndrome de abstinencia neonatal. Sí Meperidina (petidina) 1 Retraso neuroconductual, sedación notada por larga vida media del metabolito; evitar. Sí Fentanilo <3 Concentraciones bajas en leche; sin efectos adversos de ex- posición en la leche. Sí * Academia Americana de Pediatría. Transferencia de fármacos y otros productos químicos en la leche materna. Pediatría 2001.
- 148. 130 Katarina Jankovic Anestesia postparto Analgésicos no opiáceos Los analgésicos no opiáceos generalmente deben ser la primera opción para el manejo del dolor en la lactancia postparto, ya que no afectan el estado de alerta materna ó infantil. • El acetaminofén y el ibuprofeno son seguros y efi- caces para la analgesia en las madres después del parto. • El ketorolaco parenteral puede utilizarse en las madres que no están sujetas a una hemorragia y no tienen antecedentes de gastritis, alergia a la as- pirina ó insuficiencia renal. • Los supositorios de diclofenaco están disponibles en algunos países y se usan generalmente para la analgesia postparto. Los niveles en la leche mater- na son extremadamente bajos. • Los inhibidores de COX-2, como el celecoxib pu- eden tener algunas ventajas teóricas si la hemor- ragia materna es una preocupación. Las posibles ventajas deben sopesarse contra un costo mayor y los posibles riesgos cardiovasculares, que deben ser mínimos con el uso por breves períodos en mujeres jóvenes sanas. Tanto el dolor como la analgesia opiácea pueden tener un impacto negativo en los resultados de la lactan- cia; por lo que las madres deben ser alentadas a contro- lar su dolor con la dosis de medicación más baja que sea plenamente eficaz. La analgesia opiácea postparto puede afectar el estado de alerta de los bebés y su vigor lac- tante. Sin embargo, cuando el dolor maternal se trata de forma adecuada, los resultados de la lactancia mejoran. Sobre todo después de un nacimiento por cesárea ó trau- ma perineal severo que requiere reparación, las madres deben ser animadas a controlar adecuadamente su dolor. Medicamentos por vía intravenosa • La petidina debe evitarse debido a sedación neo- natal reportada cuando se administra a madres en lactancia después del parto, además de las preo- cupaciones de cianosis, bradicardia y el riesgo de apnea, que se han observado con la adminis- tración intraparto. • La administración de morfina en dosis bajas a moderadas por vía intravenosa (i.v) ó intramus- cular (i.m) es preferida porque la transferencia a la leche materna y biodisponibilidad oral en el bebé es la más baja con este agente. • Cuando se elige la anestesia controlada por la pa- ciente (PCA) i.v. después de una cesárea, la mor- fina ó el fentanilo se prefiere a la meperidina. • Aunque no existen datos sobre la transferencia de nalbufina, butorfanol ó pentazocina a la leche, hubo numerosos informes anecdóticos de un efecto psicotomimético cuando se utilizan estos agentes en la labor de parto. Pueden ser adecua- dos en individuos con ciertas alergias a los opiá- ceos u otras condiciones descritas en la sección anterior sobre la labor de parto. • La hidromorfona (aproximadamente 7 a 11 vec- es más potente que la morfina) se utiliza a veces para el dolor extremo en la PCA, i.m., i.v. o por vía oral. Después de una dosis intranasal de 2 mg., los niveles en la leche fueron bastante bajos, con una dosis infantil relativa de aproximada- mente 0.67 %. Esto se correlaciona con alrededor de 2.2 mg / día a través de la leche. Esta dosis es probablemente demasiado baja para afectar a un bebé en lactancia, pero este fármaco es un opiá- ceo fuerte y se recomienda cierta precaución. Medicamentos orales • La hidrocodona y la codeína han sido utilizados en todo el mundo en millones de madres que amamantan. Esta historia sugiere que son opcio- nes adecuadas, aunque no hay datos que infor- men de su transferencia a la leche. Las dosis más altas (10 mg. de hidrocodona) y el uso frecuente pueden conducir a cierta sedación en el bebé. Medicamentos epidurales / espinales • Los medicamentos opiáceos de dosis única (p. ej., la morfina neuraxial) deben tener efectos mínimos en la lactancia debido a los insignificante niveles plasmáticos maternos obtenidos. Las dosis ex- tremadamente bajas de morfina son eficaces. • La continua infusión epidural postcesárea puede ser una forma efectiva de aliviar el dolor minimizando la exposición a los opiáceos. Un estudio aleatorio que comparó la anestesia espinal para cesárea electi- va con ó sin el uso de bupivacaína continua extradu- ral postoperatoria encontró que el grupo continuo tenía puntuaciones de dolor más bajas y alimentaba con un mayor volumen de leche a sus niños. En general, si se considera necesario el trata- miento de una madre lactante con un fármaco analgésico, debe darse la dosis eficaz más baja. Además, la exposición
- 149. Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 131 infantil puede reducirse aún más si la lactancia se evita en los momentos del nivel máximo de concentración del fármaco en la leche. Como la leche materna tiene consid- erables ventajas nutricionales, inmunológicas y otras so- bre la leche de fórmula, los riesgos posibles para el niño siempre deben sopesarse cuidadosamente en una base individual contra los beneficios de la lactancia continua. ¿Si no tengo opiáceos disponibles, tengo opciones farmacológicas para aliviar el malestar del parto en mis pacientes? Una variedad de diferentes tipos de fármacos se utiliza en obstetricia cuando las técnicas regionales y los opiá- ceos no están disponibles. Mientras los neurolépticos (prometazina) y los antihistamínicos (hidroxicina) es- tán específicamente indicados en náusea y vómito, otras clases de fármacos tienen un efecto directo sobre la an- gustia del parto por su actividad ansiolítica, sedante y disociativa. Por encima de todo, se puede utilizar una pequeña dosis única de benzodiacepinas (principal- mente midazolam ó diazepam). En la fase prodrómica y las etapas iniciales del parto, los barbitúricos (secobarbi- tal ó pentobarbital) pueden ser una opción y en manos expertas la ketamina ó S-ketamina pueden ser útiles. Los efectos sobre el sistema nervioso colinérgico y cen- tral suelen estar ausentes con “dosis analgésicas”, que son sólo una fracción de la dosis anestésica. El tramadol, que tiene algunos efectos similares a los de los opiáceos pero actúa principalmente por un mecanismo único, sería otra opción alternativa para la analgesia. El tramadol se recomienda en una dosis de 50–100 mg. i.m. ó i.v.; con una eficacia similar a la de la petidina ó morfina, pero tiene menos efectos secundarios maternos y ninguna depresión neonatal. Todos estos fármacos pasan la bar- rera placentaria y pueden inducir sedación (“niño descu- idado”) en el neonato. Por lo tanto, si el uso de estos fár- macos es inevitable, se requiere la observación postparto del neonato (durante aproximadamente 8–12 horas). ¿Cuál es el método de analgesia más antiguo todavía en uso y que puede todavía recomendarse? A petición de la Reina Victoria, el doctor John Snow suministró para su octavo parto (el príncipe Leopold) la recientemente desarrollada anestesia de cloroformo bajo el método de gota abierta. “Su Majestad es un paciente modelo”, declaró el Dr. Snow. Se negó a revelar más det- alles, a pesar de muchas preguntas inoportunas de leales súbditos de la Reina. La élite social en Londres pronto siguió el ejemplo de la Reina, añadiendo credibilidad adi- cional al uso de anestesia. “The Lancet” deploró el uso de esta “novedad antinatural para un parto natural”; sin em- bargo, la sanción real ayudó a hacer respetable a la anes- tesia en obstetricia así como en cirugía. El cloroformo ya no está en uso, pero el método ha resistido el paso del tiempo. El método de inhalación de analgesia en labor de parto ahora utiliza 50% de óxido nitroso en el oxíge- no. Fue introducido en la práctica clínica desde hace más de 100 años y permanece como un método de analgesia estándar en los departamentos de obstetricia (“anestesia de la reina”). Posteriormente, otros agentes de inhalación (“volátiles”), como el halotano también entraron en uso. La parturienta se auto-administra el gas anestésico medi- ante una mascarilla portátil. La seguridad de esta técnica es que la parturienta será incapaz de sostener la máscara si se vuelve demasiado somnolienta y así dejará de inhalar el anestésico. Es fácil de administrar y seguro tanto para la madre como para el feto. La analgesia se considera que es superior a los opiáceos, pero menos eficaz que la anal- gesia epidural. Aunque haya datos de desaturación mater- na, los estudios recientes no han demostrado efectos ad- versos en madres ó neonatos. Los agentes de inhalación como 0.25–1% de enflurano y 0.2–el 0.25% de isoflurano en el óxido nitroso han dado una mejor analgesia de par- to que el óxido nitroso solo. Se ha utilizado del 1–4.5% de desflurano en el oxígeno para la segunda etapa del parto, pero 23 % de las mujeres informaron amnesia, algo no deseado durante el período del uso. ¿Cuál es un método de anestesia regional simple y eficaz para la segunda etapa del parto, que sea fácil de aprender y pueda aplicarse por alguien no especialista en anestesia? El bloqueo del nervio pudendo es útil para aliviar el dolor que surge de la distensión vaginal y perineal du- rante la segunda etapa del parto. Se puede utilizar como un suplemento para la analgesia epidural si los nervios sacros no están suficientemente anestesiados y como un suplemento para la analgesia sistémica. Los bloque- os del nervio pudendo también se pueden realizar para
- 150. 132 Katarina Jankovic proporcionar analgesia para el parto con fórceps bajos, pero son inadecuados el parto con fórceps medios (vé- ase el párrafo sobre “bloqueo pudendo y paracervical”). ¿Si la analgesia epidural está disponible, qué pacientes se beneficiarán más? Las indicaciones para la analgesia epidural incluyen so- licitud materna, dificultad esperada con la intubación de parto quirúrgico, antecedentes de hipertermia ma- ligna, algunos trastornos cardiovasculares y respirato- rios, malformaciones AV, tumores cerebrales y obesidad mórbida, así como preclamsia y síndrome HELLP (ane- mia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y conteo de plaquetas bajo). Las contraindicaciones absolutas incluyen la negativa de la paciente, alergia (aunque la alergia “verdadera” a los anestésicos locales sea rara), coagu- lopatía (para evitar el hematoma espinal / epidural; los Tabla 2 Uso de analgésicos en el embarazo Medicación Riesgo Comentarios Opiáceos y Opiáceos Agonistas Meperidina 1 Se observa síndrome de abstinencia neonatal en las mujeres que usan opiáceos a largo plazo.Morfina 1 Fentanilo 2 Casi todas causan depresión respiratoria en el neonato cuando se utilizan cerca del nacimientoHidrocodona 1 Oxicodona 2 Usados para tratamiento de dolor agudo: nefrolitiasis, colelitiasis, apendi- citis, lesiones, dolor postoperatorioPropoxifenol 2 Codeína 1 Hidromorfona 2 Metadona 3 No esteroideos Diclofenaco 4 Asociado con el 3er. trimestre (después de 32 semanas) complicaciones del embarazo: oligohidramnios, cierre prematuro de ducto arterioso Etodolaco 4 Ibuprofeno 2/4 Tanto el ibuprofeno como la indometacina se han usado por lapsos cortos antes de las 32 semanas de gestación sin daño: la indometacina a menudo se usa para detener el parto prematuro Indometacina 2/4 Ketoprofeno 4 Ketorolaco 4 Naproxeno 4 Sulindaco 4 Aspirina Aspirina dosis plena 325 mg. 4 La dosis plena de aspirina puede causar constricción del ductus arterioso Aspirina de baja dosis (bebé) 81 mg. 1 La aspirina de baja dosis (bebé) es segura durante el embarazo Salicilatos Acetaminofén 1 Ampliamente usado Combinaciones Salicilato – Opiáceo Acetaminofén–codeína 1 Ampliamente usado para tratamiento del dolor agudo Acetaminofén–hidrocodona 1 Acetaminofén–oxicodona 1 Acetaminofén–propoxifenol 2 1 = Agente primario recomendado 2 = Recomendado si actualmente se está usando ó si el agente primario está contraindicado 3 = Datos limitados para apoyar ó prescribir el uso 4 = No recomendado
- 151. Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 133 antecedentes negativos se consideran suficientemente eficaces para identificar a pacientes en peligro), infec- ciones de la piel en el sitio de entrada de la aguja (para evitar la formación de un absceso epidural), hipovole- mia (para evitar la hipotensión profunda del bloqueo simpático que viene con la analgesia epidural de los segmentos lumbares y sacros) y el aumento de la pre- sión intracraneal (herniación del contenido cerebral a través del agujero occipital con pérdida de presión dis- tal después de la punción dural). ¿Si se utiliza analgesia epidural, podría ser una técnica de punción en un solo espacio? ¿Qué medicamentos deben seleccionarse y dónde debe colocarse el catéter? Para la analgesia de parto, los catéteres epidurales se in- sertan generalmente a nivel de L2–3 ó L3–4. Los prin- cipales fármacos utilizados para este método son anes- tésicos locales y opiáceos. Los requisitos para la epidural difieren en el embarazo y la inyección de una dosis de anestésico lo- cal causa un aumento del 35 % en la propagación seg- mentaria comparada con el estado de no embarazada. La bupivacaína es el anestésico local más popular en uso. Se debe tener cuidado para evitar altos niveles en la sangre por una sobredosis o inyección accidental i.v. o intraarterial (las concentraciones sanguíneas elevadas pueden producir arritmias del tipo reentrada). Aún está en discusión que otros anestésicos locales (p. ej., levobu- pivacaína ó ropivacaína) tengan menos toxicidad ó me- nos bloqueo motor y sensitivo ó ambos. Los opiáceos epidurales más utilizados son el fentanilo y el sufentanilo. A veces son eficaces para la labor de parto temprana, pero por lo general necesitan administración con un anestésico local a medida que progresa el parto. La principal ventaja de los opiáceos epidurales es que mejoran la calidad de la analgesia y reducen la dosis necesaria del anestésico local. Esta re- ducción se considera una ventaja, ya que los anestésicos locales pueden producir bloqueo motor no deseado. Por lo tanto, la mayoría de anestesiólogos obstetras combi- nan una mezcla diluida de un anestésico local con una pequeña dosis de opiáceos para lograr lo que se deno- mina una “epidural ambulante”. La combinación más comúnmente utilizada es una mezcla de bajas dosis de fentanilo (2–2.5 μg/ml) y bupivacaína (0.0625–0.1%). Las infusiones continuas o bolos intermitentes ó ambos de estos agentes se pueden dar durante el parto, pero la dosis de carga inicial de 10 –30 ml de la misma mezcla debe ser administrada ini- cialmente en dosis divididas. Las soluciones epidurales para el trabajo de parto se pueden administrar de forma continua duran- te 12 horas ó más. Los fármacos pueden administrarse a través de un catéter y la analgesia puede manten- erse por la variación de la velocidad de perfusión para proporcionar un nivel sensorial superior a T10. Las mezclas de bajas dosis de anestésico local / opiáceo se inician normalmente en 8–15 ml/h con la tasa de aumento ó incrementos de 5–10 ml dados para el do- lor intercurrente (tiempo mínimo entre bolos: 45–60 minutos). Alternativamente, una mezcla del 0.0625% de bupivacaína y 0.25 μg / ml de sufentanilo pueden utilizarse en la misma dosis. Las parteras pueden ser entrenadas para admin- istrar dosis bajas con incrementos intermitentes como la madre requiera. Esta analgesia resulta excelente y no hay necesidad de dispositivos caros. El principal benefi- cio de la técnica intermitente, en comparación a la in- fusión continua, es la reducción del uso de bupivacaína Tabla 3 Características químicas de anestésicos locales comúnmente usados en la labor de parto Lidocaína Ropivacaína Bupivacaína L–Bupivacaína Peso molecular 234 274 288 325 pKa 7.7 8.0 8.2 8.1 Solubilidad en lípidos 2.9 3 28 25 Índice promedio de captación tisular 1 1.8 3.3 ? Cociente feto/materno* 0.6 0.28 0.3 0.3 Unión a proteínas (%) 65 98 95 98 *El cociente feto materno F/M representa el cociente de concentración fetal/materna de la concentración plasmática total del fármaco (proteína unida + no unida) del plasma venoso materno y umbilical.
- 152. 134 Katarina Jankovic y fentanilo durante la labor de parto, junto con efectos secundarios reducidos, especialmente el bloqueo motor. La analgesia controlada por la paciente es una opción para el departamento de obstetricia técnica- mente sofisticado. La paciente puede recibir bolos autoΩadministrados presionando un botón. Se requiere una bomba electrónica y la paciente debe ser educada a fondo sobre la utilización del dispositivo. Para una in- fusión de fondo, por lo general se utiliza una dosis de 10 ml / h, con un intervalo de bloqueo predeterminado de unos 15–30 minutos. Las madres han dado la bien- venida a la reducción del bloqueo motor con este mét- odo y algunas de ellas deciden levantarse para ir al baño y sentarse en una cómoda silla junto a la cama. Aunque no es necesario en la mayoría de los casos, alguien debe estar al lado de la paciente para apoyarla en todo lo que necesite o en caso de que se desarrolle hipotensión or- tostática. La movilización es segura si la madre puede realizar un levantamiento de pierna estirada bilateral mientras está sentada en la cama y flexione profunda- mente la rodilla estando de pie, a condición de que se sienta estable sobre sus pies. Lamentablemente, no hay evidencia de que la movilización activa reduzca el ries- go de parto asistido. La cardiotocografía (CTG) (moni- toreo del latido del corazón del feto y las contracciones uterinas) puede realizarse intermitentemente. Si está indicado el monitoreo continuo razones obstétricas, la madre puede sentarse en una silla ó estar de pie al lado de la cama. Las complicaciones de la analgesia en el parto incluyen hipotensión (con una incidencia mucho menor en la actualidad con una baja concentración de anes- tésico local), inyección i.v. accidental, elevado bloqueo inesperado (bloqueo total espinal / subdural), retención urinaria, prurito, punción accidental de la duramadre (el problema más común y molesto), migración del catéter, bloqueo unilateral/parcial y escalofrío. La inyección intravascular accidental por lo general ocurre como resultado de la colocación acciden- tal del catéter epidural en una vena epidural. Así, hasta una pequeña dosis puede producir efectos en el sistema nervioso central. Se debe tener cuidado para evitar la colocación accidental en primer lugar con pruebas repetidas de aspiración y la aplicación de dosis única más pequeña de anestésicos locales en cualquier mo- mento (evitando grandes volúmenes de aplicaciones en bolo). El elevado bloqueo inesperado a menudo es el resultado de que el catéter está colocado inadverti- damente en el espacio subaracnoideo. Las mezclas de dosis bajas de anestésico local / opiáceo, si se adminis- tran accidentalmente por vía intratecal, no producirán bloqueo espinal total con depresión respiratoria, pero pueden causar un bloqueo motor y disestesias y asus- tarán al paciente (y al médico). Para la aplicación in- tratecal (“espinal”) de anestésicos locales, la dosis total de fármaco inyectado es más importante que el volu- men total en que se administra. Un bloqueo elevado también puede, muy rara vez, ser el resultado de un bloqueo subdural. El espacio subdural está localizado entre la duramadre y la aracnoides. Mientras que el es- pacio epidural se extiende sólo hasta el foramen mag- num, el espacio subdural se extiende completamente hacia arriba. Este espacio puede ser penetrado invol- untariamente en cualquier etapa del trabajo de parto. El bloqueo subdural debe reconocerse por un ines- perado aumento en el nivel de anestesia y presentación con inicio lento, bloqueo irregular, analgesia sacral mínima, parálisis de los nervios craneales y una falta relativa de bloqueo simpático. La inyección subse- cuente de grandes volúmenes de anestésico local en el espacio subdural puede romper la aracnoides y ejercer efectos intratecales. ¿Existe un “mejor momento” para iniciar la analgesia epidural? En ocasiones, una parturienta alcanza la segunda eta- pa de labor de parto antes de solicitar analgesia neu- roaxial. La paciente puede no haber requerido un ca- téter epidural antes ó la frecuencia cardiaca fetal ó la Tabla 4 Características de los opiáceos comúnmente usados en labor de parto Morfina Fentanilo Sufentanilo Petidina Diamorfina Solubilidad en lípidos 816 1727 39 1.4 280 Dosis epidural normal 50–100 μg 5–10 μg 25–50 mg. 3–5 mg. 2.5–5 mg. Tiempo de inicio (min.) 5–10 5–10 5–10 30–60 9–15 Duración (hr.) 1–2 1–3 2–4 4–12 6–12
- 153. Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 135 posición pueden requerir asistencia en el nacimiento (p. ej., usando fórceps ó ventosa obstétrica). La inici- ación de la analgesia epidural todavía es posible en este punto, pero la latencia prolongada entre la colocación de catéter y el inicio de la analgesia adecuada puede hacer esta opción menos deseable que una técnica espi- nal. Por otra parte, el inicio de un catéter epidural no se puede hacer demasiado pronto. El argumento que la co- locación temprana del catéter puede prolongar la prim- era etapa del trabajo de parto no ha sido confirmado en estudios. Si se utiliza anestesia epidural, las concentra- ciones ultra bajas de anestésicos locales pueden no ser adecuadas para aliviar el dolor intenso de la segunda etapa. Añadiendo 3 ml de bupivacaína al 0.25% al alto volumen estándar (20 ml), la formulación de baja con- centración de bupivacaína / fentanilo iniciará una buena analgesia. Dosis adicionales de 3 ml se administran si el dolor persiste después de 15 minutos. Otra opción ra- zonable para proporcionar analgesia de segunda etapa es realizar una técnica espinal ó combinada espinal y epidural (CEE) usando una combinación de anestésico local-opiáceo (p. ej., 2 mg. bupivacaína isobárica intrate- calmente). Este método tiene un inicio rápido, de modo que la paciente estará cómoda y puede incluso estar lista para cesárea en 5 minutos. Si el parto vaginal no es posible y la cesárea es necesaria, ¿cómo se debe proceder con la analgesia intra y postoperatoria? Nuestra paciente desde el principio del capítulo ha sido supervisada por la frecuencia cardíaca fetal y el obstetra indica cesárea urgente por sufrimiento fetal. Entonces se podría pensar en la anestesia espinal en vez de la gen- eral, ya que es fácil, barata, segura y proporciona una analgesia prolongada. Durante los últimos 15 años, ha habido un gran aumento en el número de cesáreas realizadas bajo anes- tesia regional. Por lo tanto es tentador promover que la anestesia general ya no está indicada, pero ciertos fac- tores deben considerarse cuando se cambia la técnica estándar de anestesia general a la anestesia espinal. Es importante recordar que cuando se utiliza anestesia es- pinal, el estándar de cuidado no puede ser inferior al de la anestesia general. La preparación de la madre que tiene una cesárea electiva ó de emergencia es la misma independientemente del plan de anestesia. Esto debe incluir ayuno preopera- torio, si es posible y la preparación del contenido gástrico con antiácidos apropiados. El anestesista debe tener ac- ceso a todo el equipo (incluyendo al equipo de vía aérea difícil) y las instalaciones de recuperación necesarias para ambas técnicas. La anestesia espinal es probablemente más se- gura (un estudio calculó que es 16 veces más seguro) que la anestesia general, siempre que se efectúe con cuidado y buen conocimiento de la fisiología materna. La vía aérea difícil y el edema asociado a la obesidad se han vuelto un problema menor, pero hay que recordar que una mujer embarazada en posición supina puede volverse hipotensiva, incluso sin aumentar el problema mediante la administración de anestésicos locales por vía intratecal. Un pobre manejo de este problema pu- ede causar hipotensión severa, vómito y pérdida de conciencia, lo que puede llevar a la aspiración del con- tenido gástrico. Las diferencias fundamentales en la difusión del anestésico local entre una mujer embarazada y no em- barazada deben respetarse y un inaceptable bloqueo el- evado puede resultar en anestesia espinal (ó epidural). Algunas condiciones médicas pueden causar problemas adicionales, todos relacionados a una pobre respuesta compensatoria a un cambio rápido en la poscarga en estados de bajo gasto cardíaco, p. ej., estenosis aórtica, enfermedad cardíaca congénita cianótica y empeora- miento de la derivación venosa. ¿Cuáles son otras ventajas y desventajas para la anestesia regional en la cesárea? En cuanto al riesgo de hemorragia, parece que hay me- nos sangrado del esperado en la cesárea bajo anestesia regional. En contraste, la anestesia general, al utilizar agentes de inhalación, conlleva el riesgo de relajación del útero y un aumento de la hemorragia venosa de los plexos venosos pélvicos. Aunque hay un punto de vista sostenido tradicionalmente de que la anestesia regional debe evitarse cuando se espera hemorragia en la gesto- sis, la influencia favorable de los bloqueos regionales en esta enfermedad puede ser, por el contrario, un argu- mento para la anestesia regional. El dolor postoperatorio se maneja mejor después de la anestesia regional tanto en pacientes ob- stétricas como en no obstétricas, quizás debido a una
- 154. 136 Katarina Jankovic reducción del dolor transmitido centralmente, como se sugiere en el trabajo de laboratorio. Se mejora la recu- peración postoperatoria y las madres son capaces de rel- acionarse con sus bebés más pronto. La falta de efectos del fármaco en el recién nacido, es observada cuando se utiliza la anestesia regional, lo que significa una menor intervención para el bebé. La pobre condición del recién nacido después de una técnica regional se relaciona con un tiempo prolongado desde la incisión uterina hasta el nacimiento y a la hipotensión materna, acidosis fetal y asfixia, a diferencia de la anestesia general, cuando la baja puntuación APGAR del bebé será probablemente debida a la sedación. Siempre que el recién nacido ya está angusti- ado y acidótico, se debe prestar atención para evitar la compresión aorta cava y la hipotensión materna. Debe adoptase la posición decúbito lateral izquierdo en todas las madres donde se espera desarrollar hipo- tensión severa. La precarga de cristaloides i.v. tradi- cionalmente utilizada ha demostrado ser poco confi- able en la eliminación de la hipotensión. La rápida infusión de un gran volumen de fluido puede causar un aumento repentino de la presión venosa central y provocar edema pulmonar en parturientas predispu- estas. La precarga de cristaloides intravenosa no re- ducirá la necesidad de vasopresores y la infusión debe consistir de una cantidad muy grande, p. ej., 40–59 ml / kg. y debe afectar significativamente el volumen de células maternas empaquetadas. La precarga mínima de 200–500 ml es suficiente en la mayoría de situacio- nes en combinación con un vasopresor. Existe alguna evidencia de que una combinación de infusión i.v. de coloides y cristaloides i.v. puede disminuir la inci- dencia de hipotensión. Los agentes de la vasopresina comúnmente utilizados para corregir la hipotensión son la efedrina (6–10 mg. i.v. en bolo ó infusión) y la fenilefrina (25–100 μg i.v. en bolos intermitentes). La fenilefrina es un fármaco de elección cuando la taqui- cardia no es deseable. Hay ciertas situaciones cuando un anestésico general será más apropiado que uno regional. Estas situ- aciones incluyen negativa materna del bloqueo regional, coagulopatía, bajo recuento de plaquetas, hemorra- gia severa prevista ó actual, infección local de la zona de inserción de la aguja espinal ó epidural, problemas anatómicos y ciertas condiciones médicas. La falta de tiempo es la razón más común para elegir la anestesia general, aunque para un médico experto, el tiempo no es un problema. Si hay un catéter epidural en el lugar, la evaluación y llenado no deben tomar más de 10 minu- tos, que suele ser tiempo más que suficiente en la may- oría de circunstancias. La hipotensión materna es una complicación común del bloqueo de los nervios simpáticos, más car- acterísticamente los nervios simpáticos cardíacos. Esta complicación puede llevar a una caída repentina de la frecuencia cardiaca con gasto cardíaco bajo y si la com- presión aorta-caval no se evita habrá hipotensión per- sistente que puede poner en riesgo al bebé. La altura de un bloqueo simpático puede ser unos pocos dermato- mas más alto que el nivel sensorial medido. Esta com- plicación se observa más a menudo en mujeres con cesárea programada que en aquellas que ya están en labor de parto, porque la cantidad reducida de fluidos después de la ruptura de las membranas causa menos compresión aorta-caval y porque los ajustes fisiológicos maternos han ocurrido ya. La suplementación de la analgesia intraopera- toria se puede utilizar cuando se realiza con vigilancia para la sedación. 50% de óxido nitroso en el oxígeno, 0.25 mg / kg de ketamina i.v. y 1 μg / kg de fentanilo han demostrado ser seguros y eficaces. Los sedantes intrave- nosos, como el diazepam, pueden ayudar a una madre muy ansiosa. ¿Hay un enfoque de “receta de cocina” para la anestesia espinal en la cesárea? Con las agujas más pequeñas, con sus puntas atraumáti- cas punto de lápiz, la tasa de cefalea es menos del 1 % a menos que la madre sea de estatura muy baja o muy alta. Los factores como la posición de la paciente y el tamaño del embarazo pueden influir en la propagación y extensión del bloqueo. La reducción de la dosis del anestésico local a menos de 10 mg. de bupivacaína hip- erbárica o simple al 0.5 % sin ningún opiáceo añadido puede dar un bloqueo inadecuado. El fentanilo puede añadirse en un rango de dosis de 12.5–15 μg. El aumen- to de la dosis más allá de esta dosis recomendada no pa- rece proporcionar una mejor analgesia intra ó posterior a la operación. La colocación de la paciente no parece influir en el nivel final ó altura del bloqueo, pero inter- fiere con la velocidad de inicio y propagación del anes- tésico local. La posición sentada es comúnmente uti- lizada por muchos anestesiólogos, pero también puede utilizarse una posición lateral.
- 155. Manejo farmacológico del dolor en obstetricia 137 El bloqueo ampliado a T5 al tacto suave es un nivel eficaz para este tipo de cirugía, usando la técnica epidural ó espinal. La única diferencia puede ser que un bloqueo más profundo se consigue más fácilmente con el bloqueo intratecal. ¿Cómo probar el bloqueo? Se ha encontrado que la ausencia de sensación al frío es dos dermatomas más alto que la sensación del pinchazo, que a su vez es de dos dermatomas superi- ores que la sensación al tacto suave. Esto significa que el tacto apretado es el mejor método de probar el nivel del bloqueo. Si la sensación al tacto apretado se pierde en el nivel de S1 a T8–6 (el nivel de los pezones es al- rededor de T5), hay anestesia adecuada para la cirugía. El grado del bloqueo motor refleja el bloqueo de tacto ligero (con la esquina de un pañuelo de papel ó un fila- mento de nylon) y es sobre todo adecuado con ausen- cia total de flexión de la cadera y la flexión dorsal del tobillo. El anestesista siempre debe usar la misma téc- nica para evaluar el bloqueo y es importante hacerlo bilateralmente. La medición de los dermatomas toráci- cos debe hacerse unos 5 cms lateral a la línea media. Si una epidural ya está en uso durante un parto vaginal pero la cesárea es necesaria, ¿cómo debe procederse? El volumen de incremento epidural para convertir la an- algesia epidural para la labor de parto en anestesia epi- dural para cesárea es variable. Si la cirugía es urgente, se requiere un gran bolo inicial de anestésico local para el inicio rápido y confiable de la anestesia. Inicialmente, el bloqueo existente debe evaluarse y el anestesiólogo debe participar desde el inicio, si la cirugía parece prob- able. La epidural debe ser complementada lo antes po- sible, a menos que se haya administrado un incremento durante la labor de parto y luego 20 ml de bupivacaína simple al 0.5% parece ser la mejor opción. Una vez que se ha administrado el incremento, los anestesiólogos de- ben permanecer con la paciente todo el tiempo, revisar su presión arterial y tener a la mano efedrina diluida. La posición más segura para la madre durante el transporte a la sala de operaciones es la posición decúbito lateral izquierdo. Si hay cualquier desigualdad en la propa- gación del bloqueo en la evaluación inicial, hay que poner a la madre en posición decúbito lateral del lado donde se encuentra más bajo el bloqueo y administrar el incremento. El tiempo promedio para que este bloqueo tenga efecto es de unos 15 minutos. Consejos útiles Hay una variedad de opciones farmacológicas para manejar el dolor del parto. Los opiáceos administra- dos sistémicamente actúan principalmente mediante la inducción de somnolencia, en lugar de producción de analgesia. Además, la transferencia placentaria de opiáceos al feto puede producir la depresión respirato- ria neonatal. La ventaja de la analgesia sistémica es su simplicidad. Las técnicas de un grado superior, como la analgesia intravenosa administrada por la paciente (PCA) son buenas, pero no necesarias para conseguir una buena analgesia. Una partera u obstetra debida- mente capacitado es capaz de proporcionar una ex- celente analgesia controlada por una enfermera o médico en lugares donde un anestesiólogo no está dis- ponible ó si la analgesia regional (epidural y / ó espi- nal) está contraindicada. Las técnicas analgésicas regionales son el medio más confiable de aliviar el dolor del trabajo de parto y el parto. Además, mediante el bloqueo de la respuesta al estrés maternal, la analgesia epidural y espinal puede revertir las consecuencias fisiológicas adversas del dolor del trabajo de parto. Otra ventaja de la técnica epidural es que un catéter epidural in situ puede utilizarse para administrar anestésicos que proporcionan alivio del do- lor por parto instrumental ó por cesárea, si es necesario. Si aún no está colocado en el lugar ningún catéter epi- dural, la anestesia espinal—una técnica segura y fácil— puede ser una buena alternativa y quizás hasta prefer- ible para la anestesia general. Para la cesárea bajo la anestesia neuroaxial, el fármaco más utilizado es un anestésico local. Si se uti- liza un enfoque epidural, la lidocaína al 2 % con epine- frina, 5 μg / ml, es una opción razonable, porque los efectos cardiotóxicos sistémicos son relativamente poco probables de ocurrir. Alternativamente, bupivacaína ó ropivacaina al 0.5% también puede usarse. Si se utiliza un enfoque espinal, 10 a 15 mg. de bupivacaína hiper- bárica proporciona anestesia confiable. La lidocaína hiperbárica ha caído en desuso debido a una alta inci- dencia de efectos neurotóxicos, aunque estos efectos han sido reportados principalmente en pacientes no embarazadas.
- 156. 138 Katarina Jankovic Referencias (1) Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y Academia Americana de Pediatría. Guías para el cuidado perinatal. 6ª edición 2007. (2) Larsson C, Saltvedt S, Wiklund I, Pahlen S, Andolf E. La estimación de la pérdida de sangre después de la cesárea y el parto vaginal tiene escasa validez con una tendencia a la exageración. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:1448. (3) Penn Z, Ghaem-Maghami S. Indicaciones para la cesárea. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1. Sitios web www.oaa–enaes.ac.uk Asociación de Anestesistas Obstétricos www.rcoa.ac.uk Real Colegio de Anestesistas www.aagbi.org Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda www.eguidelines.co.uk Guías electrónicas http://bnfc.org BNF para Niños www.bnf.org Formulario Nacional Británico (BNF) www.world–anaesthesia.org Sociedad Mundial de Anestesia www.britishpainsociety.org Sociedad Británica del Dolor
- 157. Manejo del dolor del cáncer
- 159. 141 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Andreas Kopf Capítulo 18 Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia Caso clínico Yohannes Kassete de 52 años, casado y con cuatro niños (12, 15, 21 y 23 años), es un cocinero nacido en Addis- Abeba, quien ha encontrado trabajo en el restaurante del tren de Nazret. Aproximadamente cuatro veces al año viaja en el tren Djibouti-Addis-Abeba para ver a su familia en casa. La primera vez que experimentó dolor de es- tómago, sospechó que no toleró alguna comida así como cuando era más joven. También, lo atribuyó a sus cre- cientes preocupaciones porque el negocio se deterioraba. Los auxiliares comunes, como la aspirina y el humo oca- sional de un “bhanghi” realmente aliviaron algunos sín- tomas, pero no todos. La siguiente vez que viajó a Ad- dis-Abeba se sintió casi restaurado, pero cuando estaba con su familia, tuvo el más intenso dolor que había sen- tido en su vida. Cuando el dolor no desapareció al día siguiente, su hermano, que trabaja en el Bar Embajador, que abastece el almuerzo a los doctores del Hospital Ti- kur Ambessa en la Avenida Churchill, le hizo una cita “no oficial” con un doctor de medicina interna. Aunque Yohannes se resistía a ver al doctor, su hermano lo presionó hasta convencerlo. En el examen físico, el doctor sospechó de una “masa” en el abdomen superior izquierdo y programó una ecografía abdomi- nal. Los resultados fueron devastadores; cáncer en la cabeza del páncreas era lo más probable. El doctor no se atrevió a revelar el diagnóstico al Sr. Kassete y le dijo que tenía “algo de inflamación” dijo que sólo necesitaba un poco de descanso y le dio diclofenaco (75 mg. t.i.d.) como analgésico. Tomando diclofenaco regularmente en una do- sis adecuada en vez de las irregulares dosis de 500 mg. de aspirina realmente aliviaron gran parte del dolor durante algún tiempo, por lo que el Sr. Kassete pudo reanudar su trabajo en Nazret. Siendo un cocinero, él tenía algo de sobrepeso, por lo que no le importó estar perdiendo peso durante los siguientes 3 meses, ya que no tenía ganas de comer. Cuando comenzó a tener un poco de náusea, también redujo su consumo de líqui- dos. Desafortunadamente, a continuación comenzó a experimentar dificultad creciente para hacer sus nece- sidades. Las semillas de papaya, lo sabía, ayudarían, pero eso no le liberó del dolor abdominal, que atribuyó únicamente al estreñimiento. Con la disminución de peso, el aumento del dolor abdominal superior y náu- sea recurrente, acudió al centro de salud local. Ya que el dolor se irradiaba a su espalda, sospecharon algún problema en la columna debido a su constante levan- tarse y flexionarse en la cocina, y se le hizo un estudio de rayos X de la columna, que no mostró ningún prob- lema en la columna. Sin embargo, le prescribieron 50 mg. p.r.n. de codeína. El Sr. Kassete se sentía más y más débil; y cuando el dolor aumentó, él aumentó su dosis de codeína. Ya que estaba preocupado, usó su siguiente viaje a su familia en Addis-Abeba para visitar al doc- tor que su hermano conocía.
- 160. 142 Andreas Kopf Ya que dicho doctor no estaba disponible, fue visto por otro colega del departamento de medicina in- terna, que lo admitió inmediatamente al verlo: tenía un abdomen distendido al máximo, sin movimientos intes- tinales en la auscultación. El examen rectal reveló una masa fecal sólida en el recto, que tuvo que ser retirada a mano durante tres días consecutivos. Después de los enemas, bisacodilo y senna fueron capaces de regular la consistencia de las heces del Sr. Kassete. Se le aconsejó tomar senna diario y añadir una cucharada de aceite vegetal ó margarina líquida a su dieta diaria. Ya que se asumió que el estreñimiento estaba al menos inducido en parte por la codeína, el doctor le aconsejó tomar sen- na en una base regular con muchos líquidos. Además, ya que la dosis diaria de codeína fue de 100 mg. q.i.d., el doctor cambió el opiáceo de codeína a morfina para una mejor eficacia. De acuerdo a la lista de equivalencia de dosis de opiáceos, se calcula que la demanda diaria de morfina es de 10 mg. q.i.d., que en realidad también fue más barata que la codeína para el Sr. Kassete. Pero su familia se sorprendió al enterarse que el hijo mayor esta- ba ahora “en drogas” y le acompañó en su siguiente visita al doctor para quejarse. El doctor necesitó mucho coraje para explicar porque los opiáceos eran ya inevitables y tendrían que ser utilizados por el paciente durante un largo tiempo en el futuro. También reveló al paciente y a la familia por primera vez que el diagnóstico era cáncer pancreático sin opciones quirúrgicas. Un doctor cubano presente en ese momento en el departamento sugirió un bloqueo del plexo celiaco, pero el Sr. Kassete no confió en sus palabras y se negó. La familia decidió inmediatamente no dejar viajar al Sr. Kassete de regreso a Nazret y se mudó con su familia, le permitieron que usara un pequeño cuar- to para sí mismo. El dispensario del hospital no tenía morfina de lenta liberación disponible, pero le dieron jarabe de morfina en una solución al 0.1% (1 mg. / ml.) que debe ser tomado en dosis de 10 cc q.i.d. Esta dosis resultó ser buena para el Sr. Kassete. Estaba en la cama la mayor parte del tiempo ahora y bañarse y levantarse por un pequeño aperitivo aumentó su do- lor insoportablemente. Encontró que el humo habitual de algunos “bhanghi” ayudó a reducir la náusea, per- mitiéndole, al menos, un poco de ingesta de alimentos. Su hermano fue lo bastante inteligente para proponer una dosis extra y superior de morfina. En las siguien- tes semanas, su condición general se deterioró, pero con 15 mg. de morfina 4 veces al día, y algunas ocasio- nes 6 veces al día, el Sr. Kassete estaba bien hasta que otra vez desarrolló una hinchazón abdominal masiva, con náusea y dolor abdominal. Ya que ahora estaba demasiado débil para ir al hospital, llamaron a una vecina que trabaja como enfermera para verlo. Cuan- do ella notó el mal olor del vómito, era claro para ella que la obstrucción intestinal estaba presente y ningún esfuerzo adicional podría ser indicado para restaurar su función intestinal. A través de su intervención, una enfermera del Hospicio Addis vino para ver al Sr. Kas- sete y habló con la familia. Tomó algo de tiempo para convencer a la familia y al Sr. Kassete de aumentar su dosis de morfina a 30 mg. q.i.d. para mejorar el sue- ño, la dosis a la hora de acostarse se duplicó también. Aparentemente, las cosas cambiaron para bien. Pese a que su abdomen se mantuvo considerablemente disten- dido, el Sr. Kassete encontró algo de descanso, se sintió aliviado del dolor y el vómito dos veces al día y estaba casi libre de náusea. La familia fue advertida de no obligarle a tomar cualquier alimento ó bebida y el Sr. Kassete no lo pidió. Después de quedarse dormido en el cuarto día, murió por la noche del sexto día después del inicio de su deterioro. ¿Por qué un capítulo sobre cáncer abdominal con estreñimiento y anorexia? El dolor comienza temprano en el curso del cáncer abdominal. Por ejemplo, en el cáncer de páncreas, el manejo de los síntomas y la cirugía son las únicas op- ciones de tratamiento realistas, incluso en los países de- sarrollados, ya que la radioquimioterapia apenas influye en el curso de la enfermedad. El estreñimiento, aunque parezca ser un problema de salud simple, a menudo complica la terapia y disminuya aún más la calidad de vida de pacientes. La anorexia, caquexia, mala absorción y dolor pueden complicar además el curso del cáncer abdominal. Aunque la conciencia sobre la necesidad de controlar los síntomas relacionados con el cáncer ha au- mentado en las últimas décadas, el manejo del dolor a menudo permanece por debajo del óptimo. ¿Qué cuestiones especiales aplican a los pacientes con cáncer gastrointestinal? La incidencia promedio del dolor en el cáncer es del 33% en la primera etapa y alrededor del 70% en la etapa
- 161. Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia 143 tardía de la enfermedad. En el cáncer gastrointestinal, estas cifras son considerablemente superiores, por ejemplo, en el cáncer de páncreas casi todos los pa- cientes desarrollan dolor en las etapas avanzadas de la enfermedad. Con respecto a la intensidad del do- lor, cerca de la mitad de los pacientes reportan dolor moderado o grave, con incidencia de dolor grave ten- diendo a ser más alta en el cáncer de páncreas, esófa- go y estómago. Las causas típicas de dolor en el cáncer gastro- intestinal incluyen la estenosis en el intestino delgado y el colon, distensión de cápsula en la enfermedad del hígado metastásico y las obstrucciones del conducto biliar y el uréter debido a la infiltración de tejido can- ceroso. Tal dolor visceral es difícil de localizar por el paciente debido a la inervación específica de los órga- nos abdominales y puede aparecer como dolor referido, p. ej., como dolor sentido en la columna vertebral, debi- do a la distribución de los nervios intercostales y otros nervios espinales. ¿Por qué es tan difícil para el paciente con dolor visceral identificar exactamente el punto del dolor? Las fibras aferentes viscerales (fibras C conductoras del dolor) convergen al nivel de la columna en el asta dorsal. Por lo tanto, la discriminación del dolor y la localización exacta de la fuente del mismo es imposible para el paci- ente. Un paciente con cáncer de páncreas nunca le dirá al médico que le duele el páncreas, sino que informará “dolor en la parte superior del vientre” que irradia en torno a la espalda como si fuera un cinturón. Esta radi- ación del dolor se denomina “dolor referido”. ¿Por qué es interesante saber cómo viajan las fibras nociceptivas de los órganos viscerales? El dolor nociceptivo que conducen las fibras nerviosas aferentes de algunos órganos viscerales se encuentran con fibras eferentes simpáticas antes de alcanzar la médula espinal en nudos denominados “plexos nervi- osos”. A partir de aquí, las fibras conductoras del dolor continúan a través de los nervios esplácnicos pregan- glionares hacia la médula espinal (T5 a T12). Esta situ- ación permite una interesante opción terapéutica: la interrupción de la vía nociceptiva con un bloqueo neu- rolítico en el sitio del plexo celiaco. Este es una de las pocas opciones “neurodestructivas” que permanecen aún consideradas como útiles hoy en día. La destruc- ción de los nervios en otros lugares ha demostrado causar más desventajas que beneficios para el paciente, como la anestesia dolorosa (dolor en el lugar de desaf- erenciación nerviosa). ¿De qué manera suele describir el paciente su dolor intra-abdominal? Generalmente, el dolor en los órganos intra-abdom- inales se origina a partir de la estimulación del final de las terminaciones nerviosas y es referido como un dolor somático-visceral, en oposición al dolor origi- nado por lesiones nerviosas, que se denomina dolor neuropático. La característica del dolor más a menu- do informada por el paciente es que no puede ser bien localizado. Los pacientes típicamente describen que el dolor es generalmente “punzante” ó “constan- te”, pero algunas veces como “tipo cólico”. La intensi- dad del dolor es valorada, como en todas las demás etiologías del dolor, con la escala analógica visual ó numérica. ¿Cuáles son los índices de éxito esperados con métodos “simples” de analgesia? El manejo del dolor en pacientes con cáncer gastro- intestinal es bastante fácil. De la literatura, sabemos que en más del 90% de los pacientes, el dolor puede controlarse con algoritmos simples de manejo del dolor. Los estudios observacionales realizados por instituciones de cuidado paliativo, como el Hospicio Nairobi en Kenia, reportan casi el 100% de éxito con un simple algoritmo de dolor. Como en todo dolor causado por cáncer, el protocolo de manejo de do- lor sigue las recomendaciones de la OMS y se basa en una combinación de analgésicos opiáceos y no opiáceos, como paracetamol, dipirona ó antiinflam- atorios no esteroideos (AINEs). Los coanalgésicos y las opciones de terapia invasiva raramente están in- dicados (ver otros capítulos sobre reglas generales de manejo del dolor por cáncer y sobre opiáceos). Si está disponible la fluoroscopía, junto con médicos adecuadamente capacitados, la neurólisis del plexo
- 162. 144 Andreas Kopf celíaco pueden utilizarse para reducir la cantidad de opiáceos y aumentar el control del dolor en el cáncer hepático y de páncreas. ¿Por qué algunas personas se resisten a utilizar la morfina u otros opiáceos en pacientes con cáncer gastrointestinal? Desde los primeros estudios, sabemos que uno de los efectos indeseables de la morfina es la inducción de es- pasticidad en el esfínter de Oddi y el conducto biliar. Este efecto secundario está mediado a través de la ac- ción colinérgica de los opiáceos así como a través de la interacción directa de los opiáceos con los recep- tores opioides mu. En consecuencia, en el pasado hubo cierta renuencia a usar morfina. En su lugar se prefirió petidina (meperidina). Estudios recientes no han con- firmado estos hallazgos y así la morfina puede utili- zarse sin reservas. ¿Dónde y cómo deben emplearse las técnicas neurodesctructivas? Para el cáncer abdominal superior, la estructura de destino sería el plexo celiaco. Para el cáncer de co- lon y órganos pélvicos, el objetivo es el plexo mien- térico y para el cáncer de vejiga y el rectosigmoideo, el plexo hipogástrico es el objetivo. Usualmente estas estructuras son fáciles de identificar mediante puntos de referencia y fluoroscopía. Si está disponible, una tomografía computarizada (TC) sería el estándar de oro para identificar los objetivos. Sin embargo, estas técnicas sólo deben utilizarse por terapeutas con ex- periencia; el conocimiento teórico definitivamente es insuficiente. La indicación para un bloqueo neurolítico en el cáncer de páncreas es bien reconocido debido a la rápida progresión de la enfermedad y su insuficiente sensibilidad a la radioterapia y quimioterapia. De la lit- eratura, sabemos que hasta el 85% de los pacientes se benefician de un bloqueo neurolítico. Algunos paci- entes incluso pueden ser retirados del tratamiento con opiáceos. Aunque los efectos secundarios graves de la neurólisis del plexo celiaco son raros, los hechos deben explicarse al paciente, y deberá firmarse una forma de consentimiento informado. En el cáncer gastrointestinal el dolor es frecuente, pero ¿qué otros síntomas causan sufrimiento al paciente? El dolor no es el único problema para los pacientes de cáncer. De hecho, la queja con mayor prevalen- cia es la fatiga, seguida de la anorexia. La incomodi- dad debida al estreñimiento también es una queja frecuente. Desafortunadamente, el estreñimiento a menudo puede considerarse sin importancia por el terapeuta y por lo tanto ser pasado por alto ó igno- rado. De hecho, el estreñimiento puede ser una causa frecuente de anorexia, náusea y dolor abdominal. Por lo tanto, el estreñimiento debe revisarse regularmente y debe intentarse aliviarlo ó al menos reducirlo. Todos parecen saber lo que es el estreñimiento, pero la mayor parte de la gente no está de acuerdo en cuándo realizar el diagnóstico, así que ¿cuál es la definición? El estreñimiento se define con precisión: movimientos intestinales retrasados con una frecuencia de menos de dos veces por semana, combinado con evacuacio- nes dolorosas, inflamación abdominal e irregularidad. La náusea y el vómito, desorientación, cólicos y diar- rea paradójica también pueden presentarse. Los “cri- terios de Roma para el diagnóstico de estreñimiento” se utilizan para definirlo. Desafortunadamente, el paciente puede no estar de acuerdo y puede sentirse estreñido con síntomas diferentes o menores. El diag- nóstico se realiza exclusivamente tomando el historial del paciente. ¿Cuáles son los “criterios de Roma”? De acuerdo con los “criterios de Roma”, por lo menos dos de los siguientes síntomas deben cumplirse por un mínimo de 3 meses en el año anterior: • Dos evacuaciones ó menos a la semana. • Esfuerzo físico para evacuar con mayor presión. • Heces duras y grumosas. • Sensación de descarga incompleta. • Maniobras manuales para evacuar.
- 163. Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia 145 ¿Las quejas de los pacientes sobre el estreñimiento son similares alrededor del mundo? Se estima que a nivel mundial, 1 de cada 8 individuos sufren, al menos de vez en cuando de estreñimiento. Las diferencias regionales en la prevalencia han sido descritas en Norte y Latinoamérica así como en la región del Pacífico, donde la prevalencia es aproxima- damente del doble comparado con el resto del mundo. Una mayor edad y el sexo femenino pueden incre- mentar la prevalencia de 20– 30%. En etapas avanza- das de cáncer abdominal, especialmente en situacio- nes de tratamiento paliativo, la incidencia es mayor del 60 por ciento. ¿Cuáles pruebas están indicadas? Básicamente, el diagnóstico de estreñimiento se hace tomando el historial del paciente. Si el estreñimiento se diagnostica de acuerdo con los criterios enumera- dos anteriormente y el cáncer abdominal está presente, la etiología del estreñimiento puede ser obvia. Por se- guridad, un examen digital del canal anal y, si está dis- ponible, una proctoscopía es recomendable. El tacto rectal debe llevarse a cabo, con el consentimiento del paciente, durante el examen inicial en la mayoría de los pacientes. En casos especiales, puede hacerse la prue- ba manométrica y la evaluación del tiempo de tránsito oral-anal para diferenciar entre un problema funcional ó morfológico de las terminales del intestino ó estructuras más proximales. ¿Cuáles pueden ser las conclusiones de un examen rectal? Cuando el recto se encuentra ocupado por heces feca- les duras, no es recomendable administrar expansores fecales ya que harían el problema aún más difícil de re- solver; se indica la extracción manual. En enfermedades terminales, cuando son de esperarse masas fecales du- ras recurrentes, la familia debe ser instruida para llevar a cabo este procedimiento. Cuando el recto se encuen- tra vacío pero “abombado”, los laxantes con efectos “suavizantes y de empuje” son indicados. Después de que las heces descienden al recto, los enemas ayudarán a evacuarlas. Si el recto se encuentra vacío y colapsado, la impactación fecal no es probable, entonces deben utilizarse expansores fecales vía oral (combinados con estimulantes peristálticos). ¿Cuáles etiologías además del cáncer deben considerarse? Ciertos factores influyen en la motilidad del colon. El factor “extrínseco” más importante es la farmacoterapia (p. ej., opiáceos y todos los fármacos anticolinérgicos tales como antidepresivos, y antiácidos que contienen calcio y aluminio) y el factor “intrínseco” más impor- tante son las plexopatías (p. ej., la neuropatía autónoma en la diabetes ó la enfermedad de Parkinson). La deshi- dratación, inmovilización, hipocalemia (p. ej., como re- sultado de terapia con diuréticos) y debilidad física son factores adicionales. Las últimas condiciones son las principales razones para el estreñimiento en pacientes con cáncer gastroenterológico además de los efectos di- rectos del crecimiento de tejido canceroso (obstrucción e inflamación). A veces no se toma en cuenta, pero la depresión y los trastornos de ansiedad, que tienen una mayor incidencia en los pacientes con cáncer pueden ser otro factor predisponente. ¿Cuáles son los factores específicos de riesgo en pacientes con cáncer para estar estreñidos? • Deshidratación, p. ej., a raíz de vómito repetido • Reducción de la ingesta nutricional debida a an- orexia relacionada con cáncer • Múltiples manipulaciones quirúrgicas ó diag- nósticas (p. ej., el uso de bario para radiología es un potente agente que causa estreñimiento) • Metástasis gastrointestinal • Medicación continua con opiáceos • Coanalgésicos con efectos anticolinérgicos (p. ej., antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos) • Agentes quimioterapéuticos (p. ej., alcaloides de la vinca) • Hipercalcemia (frecuente con metástasis óseas) • Inmovilización en el tratamiento de pacientes in- ternados (más pérdida de privacidad, causando una “inhibición psicológica” de una defecación normal. • Dolor no controlado (por la cirugía ó el cáncer en sí mismo), trastornos depresivos y ansiedad (cau- sando “excitación” de estimulación simpática con
- 164. 146 Andreas Kopf la consecuente reducción de la motilidad del in- testino) ¿Por qué los opiáceos inducen estreñimiento? Para entender el estreñimiento inducido por los opiá- ceos, hay que recordar que el movimiento peristáltico es la consecuencia de las contracciones longitudina- les de los músculos lisos próximos para descender los alimentos y cumplir la función intestinal. Las moto- neuronas excitatorias en los intestinos responsables de las contracciones longitudinales tienen inervación colinérgica. Ya que los opiáceos tienen efectos antico- linérgicos, inhiben los movimientos peristálticos. Adi- cionalmente, los opiáceos aumentan las concentracio- nes locales de 5-HT y norepinefrina, reduciendo por lo tanto las secreciones de la pared intestinal, los que adi- cionalmente impiden el movimiento de las heces. Un efecto reductor de la peristalsis central derivada de los opiáceos puede agravar el problema. Aunque el uso de opiáceos es una de las causas más frecuentes de estreñimiento, no existe evidencia basada en protocolo de tratamiento ó de profilaxis para esta situación terapéutica, pero es recomendable usar siempre profilaxis para prevenir el estreñimiento provo- cado por opiáceos, ya sea que el estreñimiento esté pre- sente ó no. ¿Todos los pacientes con estreñimiento requieren de una terapia laxante especial y cuál sería el algoritmo de tratamiento más simple? Como siempre, las soluciones simples son las mejores. Una terapia específica laxante sólo se indica en situa- ciones especiales, una de las más importantes es ser el tratamiento profiláctico del estreñimiento inducido por opiáceos. Las técnicas “no específicas” para reducir el estreñimiento pueden ser efectivas si se usan en com- binación, p. ej., con una nutrición rica en fibra, activi- dades diarias regulares, masaje de colon e hidratación oral suficiente. Desafortunadamente, la efectividad de este régimen profiláctico es limitada si se utilizan opiáceos u otros medicamentos que provocan estre- ñimiento. Adicionalmente, en la mayoría de los casos no será adecuado en pacientes que no van a ser ca- paces de seguir una dieta y actividades la mayor parte del tiempo. Por lo tanto, los fármacos que provocan estreñimiento deben limitarse a aquellos que son ab- solutamente necesarios. Si la terapia no puede hac- erse sin estos fármacos, los regímenes específicos de- berían establecerse en todos los pacientes, a partir de un enfoque gradual. El primer paso serían los laxantes localmente disponibles, p. ej., semillas de papaya se- cas y trituradas (1 a 5 cucharadas pequeñas al día, al acostarse) combinado con aceite vegetal (1 cucharadita al día) ó remedios alternativos que los pacientes han encontrado útiles en su experiencia personal. Si estos laxantes son insuficientes, el segundo paso es combi- narlos con tabletas de senna ó bisacodilo. Estas tabletas también se deben tomar al acostarse e incrementar una tableta al día hasta que haya movimientos intestinales exitosos. La dosis permanente sería el resultado de un cuidadoso ajuste superior e inferior de la dosis al prin- cipio de la terapia laxante. En el paso tres, los laxantes tienen que combinarse con terapia local, ya sea con su- positorios de bisacodilo ó glicerina. Si los supositorios no están disponibles, la vaselina auto-aplicada es un buen sustituto (una cantidad de ésta tendrá que ser re- tenida dentro del paciente, de preferencia durante unos 20 minutos). Hay que tratar de evitar siempre el uso de bacinicas y permitir al paciente sentarse ó ponerse en cuclillas para tener contracciones de los músculos ab- dominales más efectivas. Si se indican laxantes, ¿cuál sería el algoritmo de tratamiento más “avanzado”? Hay que considerar siempre los laxantes herbales lo- cales, así como los alimentos que el paciente ha encon- trado útiles previamente, como las semillas trituradas de papaya, ó los granos triturados del árbol senna café. Por lo tanto, siempre hay que escuchar al paciente y cambiar la terapia de acuerdo con sus necesidades. Para los pacientes en medicación permanente de opiáceos, los laxantes profilácticos tienen que ser prescritos de forma simultánea en todo momento. Una excepción a esta regla son los pacientes con diarrea crónica, incluyendo muchos pacientes con VIH / SIDA avanzado que están recibiendo opiáceos para controlar el dolor neuropático y que pueden incluso beneficiarse de los efectos de estreñimiento de los opiáceos.
- 165. Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia 147 Algunos laxantes no son recomendables para un uso prolongado, especialmente los antirresortivos y secretores, ya que pueden causar pérdida considerable de potasio y fluidos, lo que aumenta el estreñimiento a largo plazo. Los pacientes con cáncer avanzado y/ó tera- pia permanente de opiáceos no deben utilizar estas sus- tancias, en vez de ello deben ser tratados por etapas con: 1) Macrogol ó lactulosa 2) Macrogol más picosulfato de sodio ó senna (“suavizante”) 3) Macrogol más senna más bisacodilo (“empuje”) 4) Senna más bisacodilo y parafina 5) Supositorios (de glicerina ó bisacodilo) 6) Enemas (jabón y agua) 7) Remoción manual de heces 8) En “emergencias”: aceite de ricino, agente de con- traste radiológico ó naloxona/metilnaltrexona ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los laxantes típicos? El mecanismo más simple es el “ablandamiento de las heces”, que por lo general es suficiente para permitir la regulación de las evacuaciones en pacientes sin cáncer que tienen actividades diarias normales y una ingesta de líquidos diaria normal. La lactulosa, polisacárido barato y disponible es no reabsorbible y atrae agua al espacio intraluminal de los intestinos. Mediante el aumento del volumen intraluminal y la dilatación de la pared intes- tinal, se desencadena un efecto propulsivo. Desafortun- adamente, la fermentación es un efecto secundario de la lactulosa, que resulta en la formación de gases. El macrogol polietilenglicol artificial tiene un efecto osmótico similar pero no necesita tanto una inges- ta de líquidos y por lo tanto puede ser más adecuado para el paciente con cáncer abdominal, cuya ingesta diaria de líquidos a menudo es reducida. El macrogol tiene efectos salinos y no se metaboliza, por lo tanto no hay ferment- ación ó incremento de la producción de gases. La lactu- losa y el macrogol tienen un efecto laxante dependiente de la dosis y sufren de los efectos de tolerancia. Otra clase de laxantes son los aceites no reab- sorbibles (parafinas), que tienen tanto efectos de ab- landamiento como lubricantes. Debido a que pueden irritar la pared intestinal, causan daño pulmonar grave cuando son aspirados e interactúan con la absorción de las vitaminas lipofílicas, sólo deben utilizarse por un corto tiempo en el estreñimiento complicado. Una tercera clase de laxantes tiene principal- mente efectos estimulantes (propulsión) en la pared in- testinal, causando la inhibición de la reabsorción de los fluidos en el colon e incrementando la secreción de flui- dos y electrolitos en la cavidad intraluminal. Los laxa- ntes que pertenecen a esta clase incluyen los glucósidos de la antraquinona (aloe, hojas de senna), los difenoles (bisacodilo y picosulfato de sodio), así como los ácidos grasos (aceite de ricino). En algunos pacientes los efec- tos “estimulantes”, especialmente del aceite de ricino, pueden causar considerables molestias por los cólicos y dolores abdominales. La cuarta clase de laxantes son los “prociné- ticos”, que rara vez son utilizados. Estos incluyen al tegaserod, agonista parcial de los receptores 5-HT4-, el antibiótico macrolido eritromicina y el misoprostol análogo de la prostaglandina. ¿Existe una forma de antagonizar los efectos intestinales de los opiáceos directamente? El uso de antagonistas opioides selectivos para bloquear los efectos secundarios intestinales de los opiáceos sería un enfoque “inteligente” a la terapia de estreñimiento en pacientes con una indicación pera terapia de opiáceos permanente o de largo plazo. De hecho, este enfoque se basa en un interesante mecanismo hepático: la morfina es metabolizada en el hígado en sus productos activos, mientras el antagonista opiáceo naloxona se metaboliza completamente en su primer paso a través del hígado en formas inactivas. Por lo tanto, el antagonista solo sería activo en los receptores opioides intestinales, específica- mente antagonizando los efectos secundarios del estre- ñimiento de la morfina u otros opiáceos. Algunos opiáceos están disponibles ahora que son una combinación de agonista y antagonista. De- safortunadamente, están disponibles en pocos países y debido a la protección de patentes, son demasiado costosos. Una alternativa barata es proporcionar al pa- ciente naloxona oral, la cual de estar disponible, es una sustancia de bajo costo y tiene efectos antiestreñimiento en un rango de dosis de 2 a 4 mg q.i.d. Un desarrollo reciente es la metilnaltrexona, que es un antagonista opiáceo selectivo. Se administra en forma subcutánea y tiene un efecto predecible dentro de 120 minutos, para más del 80% de los pacientes tratados. Debido a su vía de aplicación y alto costo, su uso se limita a “situaciones
- 166. 148 Andreas Kopf de emergencia”, cuando la parálisis intestinal, y no sola- mente una obstrucción, es inminente. Si mi paciente se queja de fatiga y pérdida de apetito, ¿qué debo decirle? Los pacientes deben ser educados sobre el hecho de que el cáncer provoca ciertos cambios en la regulación cen- tral del apetito. En el cáncer abdominal, cerca de tres cuartas partes de los pacientes experimentan una pérdi- da de peso de más del 5% mensual en la etapa avanzada del cáncer (cáncer de mama y de próstata son las excep- ciones a la regla, ya que causan solamente una pérdida moderada de peso). Ahora sabemos que las citoquinas, que juegan un papel prominente en las infecciones, se liberan de las células cancerosas y están involucradas en los cambios en el apetito. Influyen en el sistema de mel- anocortina en el sistema nervioso central (hipotálamo), rediciendo de este modo el apetito del paciente. Incluso una ingesta alta en calorías no puede evitar la pérdida de peso. Por lo tanto, a los pacientes deben ser instrui- dos para seguir comiendo lo que más les gusta, pero no deben ser alentados a forzar su ingesta nutricional. La familia del paciente debe ser instruida del mismo modo, ya que pueden sentir que tienen que “alimentar” más al paciente ya que ven la continua reducción en el peso corporal. ¿Se puede hacer algo sobre la pérdida de peso? Aunque sería tentador dar nutrición parenteral al paci- ente, de estar disponible, es bien sabido que este méto- do no influye en el curso de la pérdida de peso e inclu- so representa un riesgo para el paciente (por ejemplo, síndrome de realimentación, infecciones de catéteres). La excepción a esta regla es la situación especial cu- ando el paciente requiere cirugía, cuando está indica- da la nutrición parenteral perioperatoria para reducir aún más la pérdida de peso. En general, nuestro ob- jetivo principal es educar a los pacientes y ayudarlos, si es posible, con algún tratamiento sintomático para incrementar el apetito. Este apoyo puede ser muy útil al paciente, ya que la alimentación es una de nuestras principales actividades “sociales”. Aunque no habrá au- mento de peso relevante, el aumento del apetito tendrá un efecto positivo en el bienestar general del paciente. Dos sustancias han demostrado tener un efecto positivo sobre el apetito y pueden intentarse si están disponibles localmente. Primero, el paciente debe ser alentado a fu- mar ó comer cannabis si ésta se encuentra disponible. Un producto de cannabis artificial está disponible en el mercado farmacéutico (delta -9- tetrahidrocannabinol), pero es muy caro para la mayoría de las personas si no está cubierto por el seguro médico, como es el caso en la mayoría de los países del mundo. La segunda opción sería el uso de esteroides. Una dosis baja de dexametasona (2 a 4 mg al día), pred- nisolona (20 mg una vez al día) u otro esteroide a una dosis equipotente pueden mejorar la anorexia. ¿Existe también una buena recomendación para mi paciente que se queja de fatiga? La fatiga es un término que describe gran agotamien- to y no debe confundirse con depresión ó sedación. La depresión usualmente va junto con las dificultades para conciliar el sueño, un constante “pensamiento en círculos” carente de dinamismo, especialmente en las horas de la mañana y la pérdida general del interés, mientras que la sedación significa quedarse dormido una y otra vez durante períodos cortos (¿quizás la do- sis de opiáceo es demasiado alta?). Si se diagnostica fatiga, hay que admitir con el paciente que difícil- mente se puede influir y que es una función “protec- tora” del cuerpo para ahorrar energía debido al cáncer. Mientras que las opciones farmacológicas como el metilfenidato han sido muy decepcionantes, algunos pacientes han informado tener menos fatiga con una alta ingesta de café, ó masticando hojas de coca (en los Andes en Latinoamérica) ó khat (en la Península Arábiga y África oriental). Consejos útiles • La morfina sigue siendo el opiáceo de primera elección. • La vía preferida de aplicación es la oral. • En pacientes que necesitan opiáceos parenterales a largo plazo, debe preferirse la administración subcutánea. • Los opiáceos deben utilizarse desde el principio y no como último recurso de la terapia.
- 167. Cáncer abdominal, estreñimiento y anorexia 149 • No hay ninguna ventaja por utilizar opiáceos “débiles” como la codeína ó el tramadol, por lo tanto, si la morfina es la única opción dis- ponible, ésta u otros opiáceos “fuertes” pueden utilizarse primero. • Los opiáceos deben combinarse con AINEs, dip- irona ó paracetamol (acetaminofén) para reducir la dosis y los efectos secundarios de los opiáceos. • Si el principal síntoma es dolor neuropático, los coanalgésicos como la amitriptilina ó la gabapen- tina deben agregarse cuando estén disponibles. • Todos los medicamentos opiáceos deben con- sistir de un régimen de una dosis fija y una dosis a demanda. Si está disponible, la dosis fija debe ser un opiáceo de liberación lenta y la dosis a deman- da debe ser un opiáceo de liberación inmediata. • La dosis a demanda debe calcularse a partir del régimen de dosis fija (alrededor del 10% de la do- sis diaria acumulada del opiáceo). • La dosis a demanda puede utilizarse por los paci- entes tan seguido como lo necesiten con una es- pera mínima de 30 a 45 minutos entre cada dosis. • Si más de cuatro dosis a demanda se utilizan dia- riamente en promedio, la dosis fija diaria debe in- crementarse en un 75% de la dosis diaria acumu- lada a demanda. • Si los efectos secundarios sedantes y de náusea del primer opiáceo utilizado duran más de 2 se- manas y la dosis diaria no se puede reducir de- bido al requerimiento analgésico del paciente, el opiáceo debe ser alternado con otro opiáceo, el cual podría tener un perfil individual de efecto se- cundario más favorable para el paciente. • Las vías alternativas de aplicación de los opiáceos (p. ej., parenteral ó intratecal) nunca son requeri- das en el curso normal del cáncer y casi no son requeridos en pacientes con radioquimioterapia sofisticada y los que están en etapas avanzadas de la enfermedad. • Los opiáceos sólo deben ser prescritos por una persona. • Los pacientes y sus familiares, antes de iniciar con la medicación de opiáceos, deben recibir capaci- tación sobre las ventajas (no tóxicos, uso a largo plazo) y desventajas (no interrumpir el tratamien- to no cambiar la dosis sin consultar al médico) de los opiáceos. • Cuando las lecturas iniciales de dolor son altas, el ajuste intravenoso de la morfina puede utilizarse para estimar los requerimientos diarios (adicio- nales) de opiáceos del paciente (¡esto sólo aplica a los pacientes con cáncer!). La dosis acumulada de morfina i.v. que es necesaria para alcanzar el control del dolor agudo multiplicada por 12 dará aproximadamente la dosis oral diaria de morfina que el paciente necesitará en los próximos días. La siguiente consulta debe estar dentro de los próximos días para reevaluar al paciente. • Cuando las lecturas de dolor son altas, pero el do- lor no es insoportable, un incremento en la dosis de aproximadamente 25–50% será suficiente y la siguiente consulta debe llevarse a cabo dentro de unos pocos días para reevaluar al paciente. • Los pacientes principiantes en el uso de opiáceos deben esperar sedación y náusea. La náusea debe tratarse profilácticamente por alrededor de una semana (p. ej., con metoclopramida cuando esté disponible). • Educar siempre a los pacientes sobre los efectos de estreñimiento de los opiáceos y recomendarles el uso de laxantes. • Los parches transdérmicos de opiáceos, si están disponibles, sólo están indicados para pacientes con requerimientos de dosis estables de opiáceos y tienen que estar combinados con dosis a demanda. Referencias (1) Agencia para las Normas del Cuidado de la Salud y la Investigación. Guía de práctica clínica. Manejo del dolor del cáncer. Disponible en: http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/guidelineF.html. (2) Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Estreñimiento—terapia moderna con laxantes. Apoyo a la atención del cáncer 2003;11:679–85. (3) Kulke MH. Cáncer de páncreas metastásico. Curr Treat Options Oncol 2002;3:449–57. (4) Mercadante S. Rotación de opiáceos para el dolor del cáncer; funda- mentos y aspectos clínicos. Cáncer 1999;86:1856–66. (5) Mercadante S, Nicosia F. Bloqueo del plexo celiaco: una reevaluación. Reg Anaesth Pain Med 1998;23:37–48. (6) Müller-Lissner S. El paciente difícil con estreñimiento. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:473–84. (7) Nersesyan H, Slavin KV. Enfoque actual para el tratamiento del dolor del cáncer: disponibilidad e implicaciones de las diferentes opciones de tratamiento. Ther Clin Risk Manag 2007;3:381–400. (8) Portenoy RK. Manejo farmacológico del dolor por cáncer. Semin Oncol 1995;22:112–20. (9) Rao SS. Estreñimiento: evaluación y tratamiento. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:659–83. (10) Walker VA. Evaluación de las pautas analgésicas de la OMS para el do- lor de cáncer en una unidad de cuidado paliativo de un hospital.. J Pain Symptom Manage 1998;3:145–9. (11) Wiffen P, Edwards J, Barden J, McQuay H. Morfina oral para el dolor del cáncer. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003868.
- 168. 150 Andreas Kopf Sitios web www.cancercare.ns.ca: un programa educativo provincial para el cáncer (de Nueva Escocia en Canadá con una gran cantidad de información útil sobre los diferentes tipos de cáncer y su manejo. http://aspi.wisc.edu (Alianza de Iniciativas del Estado para el dolor con mate- rial educacional descargable sobre el dolor del cáncer) Apéndice Perfiles de los laxantes (en orden alfabético) Bisacodilo (fenolftaleína): antirresortivo e hidragogo, 5-10 mg para profilaxis, 10-20 mg para terapia. Gastrografin (colorante): propulsión, sólo en peligro agudo del íleo, 50-100 cc. Lactulosa (azúcar osmótica): para profilaxis cuando la ingesta oral de líquidos no está afectada, 10-40 gm Macrogol 3350 (polietilenglicol): osmótico, profilaxis para pacientes con cáncer, 13-40 gm. Sulfato de magnesio y de sodio (salino y osmótico): para tratamientos a corto plazo, 10-20 gm. Naloxona (antagonista opiáceo): profilaxis con íleo sub-crónico, 4 x 3 mg oralmente. Picosulfato de sodio (fenolftaleína): antirresortivo e hidragogo, para pacientes con cáncer, 5-10 mg. Parafina: mejora el “deslizamiento” de las heces, terapia a corto plazo sin riesgo de aspiración, 10-30 ml al día. Senna (glucósido antraquinónico): antirresortivo e hidragogo para profilaxis y terapia de largo plazo, 10-20 ml. Sorbitol: salino y osmótico para estreñimiento refractario, supositorio en la mañana (de acción inmediata).
- 169. 151 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor M. Omar Tawfik Capítulo 19 Metástasis ósea con dolor incidental ¿Qué es el dolor incidental? ¿Es diferente del dolor intercurrente? El dolor incidental es un incremento episódico en la in- tensidad del dolor. Algunos incluyen al dolor incidental como un subtipo del dolor intercurrente (BTP por sus siglas en inglés), mientras que otros lo definen como uno de los subtipos del dolor incidental. El BTP se de- fine como “un incremento transitorio del dolor mayor que la intensidad moderada, que se produce en un dolor basal de intensidad moderada ó menor”. El término BTP sólo puede utilizarse cuando el dolor basal es controlado por analgésicos. Sin embargo, no hay un acuerdo general en la definición de BTP. En el Reino Unido el término se utiliza a menudo como sinónimo de falla final de dosis. Sin embargo, hay un acuerdo general de que el BTP en pacientes con cáncer puede ocurrir espontáneamente. Cuando es precipitado por un evento, puede definirse como dolor incidental. Los eventos precipitantes pueden ser volitivos y relacionados con los movimientos, caminar, toser, sen- tarse, estar parado ó incluso tocar. El BTP usualmente ocurre en el mismo lugar que el dolor de fondo, mientras que dolor incidental puede ocurrir en el sitio ó en un lugar diferente cuando hay una metástasis ósea muy extendida. El inicio, duración y frecuencia del BTP difiere. La duración puede variar de minutos a horas. Se ha es- timado que es de 15 a 30 minutos en promedio, con una frecuencia de 4 a 7 episodios de dolor al día. ¿Qué tan común es la metástasis ósea? La metástasis ósea en pacientes con cáncer se ob- serva frecuentemente. Es el tercer lugar de metásta- sis más común después del pulmón y el hígado. El mieloma es la neoplasia maligna más frecuente aso- ciada con lesiones líticas óseas. La metástasis ósea se observa con mayor frecuencia en el cáncer de pul- món y de próstata en hombres y cáncer de mama en mujeres; hasta del 85% de pacientes que mueren de cáncer de mama, próstata ó pulmón demuestran afectación ósea en la autopsia. El cáncer más común que produce dolor por metástasis es el cáncer de mama y el sitio más común son los cuerpos verte- brales como se observa en la tabla 2. El 25% de los pa- cientes tienen múltiples sitios de dolor y al 10% de los pacientes con dolor de columna se les ha encontrado compresión medular epidular. ¿Todas las metástasis óseas son similares? La enfermedad ósea osteolítica es la mayor fuente de do- lor. Causa dificultad en los movimientos ó inmovilidad, déficits neurológicos y fracturas patológicas. Las frac- turas patológicas se deben al aumento de la fragilidad ósea que se ha reportado que ocurre en el 8 al 30% de los pacientes con metástasis ósea. La fractura es común en
- 170. 152 M. Omar Tawfik pacientes con mieloma y cáncer de mama y los huesos largos están involucrados con más frecuencia. Las células del cáncer de próstata producen fac- tores estimulantes de los osteoblastos, probablemente factores de crecimiento específico ó fosfatasa ácida. En este caso, el hueso nuevo descansa directamente en la superficie del hueso trabecular antes de la resorción os- teoclástica. La metástasis esclerótica resultante es me- nos propensa a una fractura debido al aumento local de masa ósea. tanto líticas como escleróticas, metástasis osteolíticas ó metástasis escleróticas (ver tabla 3) ¿Cómo se produce la destrucción ósea? La destrucción ósea resulta de las interacciones entre las células tumorales y las óseas que normalmente son responsables del mantenimiento de la integridad del esqueleto. La resorción osteoclástica ósea aumentada, estimulada por factores de resorción del hueso, es un factor importante en el desarrollo de la metástasis ósea. Por otra parte, la inmovilización y los efectos secundar- ios de la osteolisis pueden ser las razones para una fun- ción osteoblástica deprimida. Los osteoclastos pueden activarse por produc- tos del tumor ó indirectamente a través de una influ- encia en otras células. Las células tumorales frecuent- emente producen factores que pueden activar las células inmunes, que liberan poderosas sustancias estimulantes de los osteoclastos, tales como el factor de necrosis tu- moral y las interleucinas 1 y 6. Los productos tumorales también pueden actuar directamente sobre las células óseas. En las últimas etapas de la enfermedad metastási- ca, las células malignas parecen causar directamente la destrucción del hueso. En la metástasis ósea, la actividad osteoblástica reactiva puede ocurrir y se detecta por la gammagrafía ósea y la fosfatasa alcalina sérica. La actividad osteoc- lástica guía a los fragmentos de colágeno tales como la piridinolina y la desoxipiridinolina que pueden medirse en la orina. Los pacientes han localizado el dolor intenso, a menudo agravado con el movimiento ó la carga de peso. ¿Pueden todas las metástasis óseas producir dolor? No todas las metástasis óseas son dolorosas. Sin em- bargo, un estudio realizado en una clínica multidis- ciplinaria de metástasis ósea encontró que el 57% de La metástasis de las células del cáncer de mama promueve la actividad osteoclástica. Sin embargo, el balance normal de la resorción ósea y la nueva for- mación afectan. Se presenta un panorama mixto de áreas tanto líticas como escleróticas, con fracturas que usualmente ocurren a través de las áreas líticas. Estos diferentes mecanismos corresponden a características radiológicas típicas mostrando metástasis mezcladas Tabla 1 Diferencias entre dolor intercurrente e incidental Dolor intercurrente Dolor incidental Ocurre en el mismo sitio que el dolor de fondo Ocurre en cualquier sitio Es espontáneo, sin ningún acto volitivo Debe estar relacionado con un acto volitivo Tiene una duración y frecuencia Ocurre con un incidente y necesita un tratamiento de intervención específico Tabla 2 Lesiones metastásicas óseas y sitios Sitios primarios en este estudio: Sitios de dolor de estas metástasis: Cáncer de mama (24%) Columna vertebral lumbar (34%) Cáncer de próstata (19%) Columna vertebral torácica (33 % Primario desconocido (22 %) Pelvis (27 %) Cáncer renal (13 %) Cadera (27%) Melanoma maligno (7 %) Sacro (17%) Cáncer de pulmón (6 %) Húmero (19%) Otros (8 %) Fémur (14%) Tabla 3 Características de la evaluación ósea en los tumores más comunes asociados con metástasis ósea Mieloma De mama Próstata Hipercalcemia 30 % 30 % Raro Gammagrafía ósea – + ++ Fosfatasa alcalina – + ++ Histología Osteoclástica Mixta Osteoblástica Rayos X Osteolítica Mixta Esclerótica
- 171. Metástasis ósea con dolor incidental 153 los pacientes reportaron dolor severo (7 a 10) y el 22% habían experimentado dolor intolerable. El mecanismo fisiopatológico del dolor en pacientes con metásta- sis ósea sin fractura es poco entendido. La presencia de dolor no se correlaciona con el tipo de tumor, lo- calización, número y tamaño de las metástasis ó el género ó edad de los pacientes. Mientras que aproxi- madamente 80% de las pacientes con cáncer de mama desarrollarán metástasis osteolíticas u osteoblásticas, cerca de 2/3 de todos los sitios demostrados de me- tástasis ósea son indoloros. Muchos nervios se encuen- tran en el periostio y otros entran en los huesos a través de los vasos sanguíneos. Las microfracturas ocurren en la trabécula ósea en el sitio de la metástasis, lo que resulta en una distorsión del hueso. El estiramiento del periostio por la expansión del tumor, el estrés mecánico en el hueso debilitado, el aprisionamiento del nervio por el tumor ó la destrucción directa del hueso con el consiguiente colapso son posibles mecanismos asociados. El debilita- miento del hueso trabecular y la liberación de citoqui- nas, las cuales median la destrucción ósea osteoclástica, pueden activar los receptores de dolor. La liberación de químicos álgicos en la médula probablemente sea la causa para la observación de que el dolor producido por tumores suele ser desproporcio- nado a su tamaño ó grado de afectación ósea. Un dolor secundario puede ser causado por un espasmo mus- cular reactivo. La infiltración de la raíz del nervio y la compresión de los nervios por el colapso de las vérte- bras osteolíticas son otras fuentes de dolor. Presentación clínica Caso de estudio Una paciente de sexo femenino, con 63 años de edad, vino a la clínica del dolor con un persistente dolor vago en la espalda baja, que ha tenido durante 3 meses, acom- pañado de un dolor punzante en el medio de su muslo derecho, particularmente al ponerse de pie ó caminar. La puntuación del dolor por el paciente define el dolor en re- poso como 4 y el dolor al caminar como 6, en una línea de 10 centímetros. El dolor de espalda ha ido en constan- te aumento durante este tiempo y ahora se encuentra en cama todo el tiempo para prevenir que el dolor aumente aún más. Su dolor de espalda se redujo en gran medida con AINEs. La paciente tuvo una mastectomía radical del seno izquierdo por cáncer de mama, seguida de ra- dioterapia. En el examen, había sensibilidad evidente en la columna lumbar, en la segunda vértebra lumbar y en la parte media del tercio inferior del muslo derecho. El dolor puede ser vago ó ausente porque la me- tástasis ósea puede ser indolora. Sin embargo, cualquier dolor vago en un paciente con un historial de cáncer tratado debe tomarse en serio e investigarse a fondo. El dolor en los huesos suele ser resultado de metástasis os- teolítica. El dolor como síntoma está presente en cerca del 50% de los pacientes. Los cinco sitios más frecuent- emente involucrados son las vértebras, pelvis, costillas, fémur y cráneo. El dolor se desarrolla gradualmente du- rante un período de semanas ó meses, volviéndose más severo progresivamente. El dolor usualmente se localiza en un área en particular, como la espalda y el tercio in- ferior del fémur y a menudo se presenta en la noche ó al cargar peso. El dolor es descrito característicamente como sordo en carácter, constante en presentación y gradualmente progresivo en intensidad. El dolor aumen- ta con la presión en la zona de afectación. Estas carac- terísticas se describen completamente a la paciente, por lo que la condición debe investigarse como posible me- tástasis ósea con dolor de huesos. El persistente dolor descrito por el paciente es un signo característico que sugiere elementos neuropáti- cos. Es radicular en distribución (L2 / 3) y unilateral, lo que sugiere un origen de la columna lumbosacra. El dolor suele ser bilateral cuando se origina en la colum- na torácica y es exacerbado en ciertas posiciones que el paciente usualmente trata de evitar. Levantar la pierna, toser y la presión local puede exagerar el dolor, mientras que se puede aliviar sentándose ó recostándose comple- tamente inmóvil. La debilidad, el deterioro del esfínter y la pérdida sensorial son poco frecuentes en la presen- tación, pero se desarrollan cuando la enfermedad pro- gresa en la fase de compresión y se debe prevenir. En la metástasis ósea, la hipercalcemia, es decir, los niveles plasmáticos elevados de calcio ionizado es inevitable. Como la mitad del calcio está ligado a la al- bumina, el valor total de calcio debe ajustarse para el nivel de albumina para evaluar correctamente el estado calcémico. La función renal, incluyendo la urea y los electrolitos deben comprobarse. Los síntomas ocurren con valores de calcio que exceden 3 mmol/l y su grave- dad está correlacionada con los valores más altos. En pacientes de edad avanzada y muy enfermos, los incre- mentos muy ligeros de los niveles plasmáticos de calcio ionizado pueden ser sintomáticos. • Un intervalo QT acortado en el electrocardio- grama se puede evidenciar. Los aumentos en los
- 172. 154 M. Omar Tawfik niveles de calcio urinario son causados por la liberación de calcio en la circulación secundaria para un incremento en la resorción ósea. • La excreción urinaria de hidroxiprolina, un con- stituyente principal del colágeno tipo I, es una me- dida indirecta de incremento del recambio óseo. Tanto la relación hidroxiprolina / creatinina como calcio / creatinina se han utilizado para monito- rear los efectos del tratamiento con bisfosfonatos. • La hipercalcemia se asocia con dolor, náusea, vómito, anorexia, estreñimiento, debilidad, des- hidratación, poliuria, trastornos mentales y con- fusión. Los síntomas pueden imitar a aquellos asociados con enfermedades ó condiciones. Los síntomas gastrointestinales son a menudo con- fundidos con efectos de los opiáceos ó son poten- ciados por síntomas relacionados con opiáceos y los síntomas neurológicos se suelen atribuir a me- tástasis cerebrales. La hipercalcemia complica el curso clínico del 10 al 20% de los pacientes con tumores en el pulmón y seno. • Los niveles séricos de fosfatasa alcalina y osteo- calcina reflejan actividad de los osteoblastos. Los pacientes con un mieloma presentan valores ba- jos de osteocalcina sérica, un marcador sensible y específico de actividad osteoblástica, tienen una enfermedad avanzada, extensas lesiones líticas óseas, hipercalcemia frecuente y una baja tasa de supervivencia. Caso de estudio (continuación) Al cuestionar al paciente, algunos de los síntomas espe- cíficos sobre la presencia de hipercalcemia deben avalu- arse. Los síntomas relacionados con la hipercalcemia son náusea, vómito, anorexia, dolor estomacal, estreñimien- to, sed excesiva, sequedad de boca ó garganta, fatiga ó letargo, debilidad muscular extrema, mal humor, irrita- bilidad, confusión, latidos cardíacos irregulares y mic- ción frecuente. La hipercalcemia puede ser un trastorno potencialmente mortal. Las investigaciones relacionadas con la hipercalcemia deben someterse a prueba para el nivel de calcio sérico libre corregido para el nivel de al- bumina, ECG, hidroxiprolina / creatinina urinarias y fostatasa alcalina sérica. Las investigaciones radiológi- cas son necesarias por supuesto, como la radiografía, es- cintigrafía ó gammagrafía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) que se ordenaron para esta paciente, particularmente para la espalda y el muslo derecho. ¿Cómo podemos elegir entre las investigaciones radiográficas? La metástasis ósea puede diagnosticarse mediante una variedad de métodos, incluyendo radiografía, escinti- grafía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). Con la radiografía convencional se re- quiere un cambio de alrededor del 40% en la densidad ósea antes de que la metástasis ósea pueda ser identifi- cada y las pequeñas lesiones pueden no ser detectadas. Un cambio del 5 al 10% es suficiente cuando se utiliza la escintigrafía ósea. Este método es positivo en 14 al 34% de los pacientes que no tienen evidencia radiográfica de metástasis ósea. Sin embargo, el método es menos sen- sible para la detección de metástasis osteolítica pura. Las anomalías óseas detectadas en una gammagrafía no son específicas y varias condiciones benignas dan lugar a falsos resultados positivos. Los escaneos pueden pa- recer negativos cuando las lesiones son predominante- mente osteolíticas, después de la radioterapia, y cuando el hueso circundante está difusamente implicado con un tumor. La tomografía computarizada permite la identi- ficación del tipo de metástasis y produce resultados más sensibles que los métodos anteriores. Una resonancia magnética delinea toda la co- lumna vertebral, identifica múltiples sitios de impli- cación vertebral y espinal, muestra la extensión epidural paravertebral y la integridad de la médula espinal y per- mite la diferenciación entre fracturas traumáticas, os- teoporóticas ó patológicas y compresión sin necesidad de técnicas invasivas, como la mielografía. Sin embargo, la resonancia magnética es cara. Todos los datos deriva- dos de estos estudios radiológicos deben interpretarse en el contexto de los hallazgos clínicos. ¿Cómo podemos hacer un plan de tratamiento? El plan de tratamiento debe incluir: • Manejo de la metástasis ósea. • Manejo del dolor. • Tratamiento de la hipercalcemia. • Prevención de fractura incidental ó colapso ver- tebral. Caso de estudio (continuación) Las investigaciones revelan metástasis ósea en el extremo inferior medial del fémur así como en la columna lum- bar, particularmente L2, mediante una gammagrafía
- 173. Metástasis ósea con dolor incidental 155 ósea y una radiografía ordinaria. Algunas vértebras torácicas muestran signos tempranos en la tomografía computarizada por emisión de fotón único / TC (SPECT/ CT). La hipercalcemia fue probada por nivel sérico. ¿Cómo se trata la metástasis ósea? Una vez que se descubre el cáncer de hueso, los intentos para tratarlo deben ser la principal preocupación, mien- tras, todas las otras complicaciones, incluyendo el dolor y la hipercalcemia pueden aliviarse. La más importante es la terapia de radiación ó el uso de radionucléidos. Terapia de radiación En el 60 al 90% de los pacientes, la radioterapia ha sido efectiva utilizando un tratamiento estándar aplicando 60 Gy en 30 fracciones durante 6 semanas con sesiones diarias de tratamiento. La radioterapia debe ser el prim- er paso en el manejo del dolor óseo metastásico. La ra- dioterapia se utiliza como un complemento a la cirugía ortopédica para disminuir el riesgo de complicaciones esqueléticas. Una fractura de hueso real ó inminente puede requerir un tratamiento corto fraccionado de 20 a 40 Gy por más de una semana. La radioterapia se uti- liza para la metástasis ósea para aliviar el dolor, prevenir fracturas patológicas inminentes y promover la curación de fracturas patológicas. La radioterapia es exitosa en el alivio del dolor en el 60 a 70% de los pacientes, pero puede tomar alrededor de 3 semanas para que se observen los efectos totales. Las complicaciones potenciales de la radiación incluyen efectos sistémicos secundarios no confinados a la zona de irradiación, tales como náusea y vómito, anorexia y fatiga, así como efectos relacionados es- pecíficamente con el campo de radiación, incluyendo lesiones en la piel, síntomas gastrointestinales, mielo- supresión y alopecia. El mejor tratamiento para la hip- ercalcemia por cáncer es el tratamiento del cáncer en sí mismo. Sin embargo, ya que la hipercalcemia ocurre a menudo en pacientes cuyo cáncer está avanzado ó no ha respondido al tratamiento, a veces es necesario el manejo de la hipercalcemia. Radionucléidos Los radionucléidos que son absorbidos en áreas de alto recambio óseo han sido evaluados como terapias po- tenciales para el dolor óseo metastásico. El cloruro de estroncio 89 y el samario 153 están disponibles en los Estados Unidos. ¿Cómo se trata el dolor óseo? Medicamentos analgésicos Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los inhibidores de la COX–2 son prometedores fár- macos anticáncer porque inhiben la angiogénesis tu- moral e inducen la apoptosis de las células tumorales. Los AINEs juegan un papel clave en la primera etapa de las directrices de la OMS para el manejo del dolor por cáncer. Casi el 90% de los pacientes con metástasis ósea se presentan con dolor. Los AINEs son los agentes más efectivos para el tratamiento de los pacientes con esta condición debido a que las prostaglandinas parecen desempeñar un papel importante. Son comparables en el perfil de seguridad y eficacia. La comparación de pre- paraciones combinadas de opiáceos con AINEs solos no mostró diferencia ó ésta fue muy ligera. El dolor óseo continuo muestra una buena re- spuesta a los opiáceos. La mayoría de pacientes con enfermedades terminales con dolor incidental encon- traron que el dolor fue un gran factor limitante para la actividad. La dificultad con el dolor incidental no es una falta de respuesta a los opiáceos sistémicos, sino más bien que las dosis requeridas para controlar el do- lor incidental produce efectos secundarios inacepta- bles cuando el paciente está en reposo. La morfina oral es el opiáceo primario utilizado en los Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con dolor severo en etapas avanzadas de cáncer. En el Reino Unido, la di- amorfina (heroína) se utiliza en segundo lugar debido a su mayor solubilidad, pero no tiene ventaja clínica sobre la morfina. El clorhidrato de metadona, un me- dicamento comúnmente prescrito para prevenir el de- lirio de abstinencia en la recuperación de los adictos a las drogas, se utiliza en hospicios en el Reino Unido y Canadá. También se utiliza en Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con dolor refractario o aso- ciado con neuropatía. Numerosas preparaciones de opiáceos ya están disponibles. Actualmente, diversas formas de liberación inmediata de morfina, oxicodona e hidromorfona es- tán disponibles para un inicio bastante rápido de acción del fármaco. Las preparaciones de liberación sostenida (morfina, oxicodona ó hidromorfona) son efectivas en dosis cada 12 ó 24 horas, ó en ocasiones cada 8 horas. Son usualmente utilizadas después del ajuste de la do- sis para definir la dosis diaria eficaz como línea de base para el dolor continuo. El fentanilo ahora también está disponible en dos tipos de preparaciones de liberación
- 174. 156 M. Omar Tawfik inmediata, la fórmula transmucosa y los parches trans- dérmicos de liberación sostenida. El uso de opiáceos a largo plazo está asociado con dependencia física y tolerancia (rara vez). La tol- erancia se define como un fenómeno fisiológico de dis- minución progresiva de la potencia de un opiáceo con su uso continuo, manifestado por el requerimiento de incrementar las dosis de opiáceos para lograr el mismo efecto terapéutico. Las dosis incrementadas pueden continuar para proporcionar una analgesia adecuada porque parece no existir un efecto techo, pero las dosis escalonadas pueden incrementar los efectos secundar- ios (náusea, vómito, estreñimiento, dolor abdominal y prurito) que pueden limitar su uso. En este punto, es necesaria la rotación de opiáceos. Coanalgésicos Los esteroides, incluyendo los corticosteroides, tienen efectos benéficos en la reducción del dolor óseo me- tástasico de hueso debido a sus propiedades antiinflam- atorias en el bloqueo de la síntesis de las citocinas, que puede contribuir a la inflamación y nocicepción. La du- ración del alivio del dolor es generalmente corta. Debe darse especial consideración a estos fármacos en casos de compresión de la médula espinal ó del cerebro, en los que su papel en la reducción del edema peritumoral es muy ventajoso. Son efectivos y a veces pueden estabili- zar temporalmente ó mejorar la disfunción neurológica. Si bien los corticoesteroides son parte del tratamiento en pacientes con cáncer avanzado por sus beneficios con respecto a la mejora del apetito, disminución de la fatiga y una sensación de bienestar, su uso prolongado debe sopesarse frente a los efectos adversos. Las com- plicaciones serias de la administración prolongada de corticoesteroides incluyen inmunosupresión, fracturas patológicas, hinchazón y delirio. La calcitocina, un agente hipocalcémico, puede ser útil como un analgésico adyuvante. La calcitocina inhibe la reabsorción de sodio y calcio por los túbulos renales y reducir la resorción ósea osteoclástica. Sin em- bargo, a pesar de su efecto rápido, el papel de la calci- tocina parece estar limitado por su corta duración de acción y pobre eficacia debida al rápido desarrollo de taquifilaxia (una rápida disminución en la respuesta del cuerpo a un fármaco después de dosis repetidas durante un corto período de tiempo). La calcitocina usualmente se administra por vía subcutánea e intranasal. La dosis inicial es de 200 UI en una fosa nasal, alternando las fosas nasales cada día. Aparte de las reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes asociadas con las inyecciones subcutáneas, el efecto secundario principal es la náusea. Los bisfosfonatos pueden retrasar la aparición de fracturas esqueléticas, reducir la necesidad de tera- pia de radiación para tratar la metástasis ósea, reducir la hipercalcemia (altos niveles de calcio en la sangre), y reducir la necesidad de cirugía ortopédica. Los bisfosfo- natos disponibles en el campo clínico son aledondrato, etidronato, ibandronato, pamidronato, risedronato ó tiludronato. Los fármacos bisfosfonatos incluyen al ácido zoledrónico y al pamidronato. De estos dos fármacos, el primero parece demostrar la actividad más fuerte y es más conveniente debido a la reducción del tiempo de administración. Los antidepresivos son por mucho los coanalgésicos más comúnmente utilizados cuando el do- lor neuropático acompaña al dolor óseo en el hueso, tal como después del daño por radiación. Los antidepresi- vos tricíclicos como la amitriptilina se utilizan con una dosis diaria inicial de 10 a 25 mg, que puede ser ajustada a efecto para potenciar la analgesia y aumentar la nor- epinefrina central así como el efecto bloqueador de ca- nales de norepinefrina central y la serotonina y por su efecto bloqueador del canal de sodio (como analgésicos locales). También pueden promover el sueño natural. Los anticonvulsivos como la carbamazepina ó el donazepam son particularmente útiles en neuralgias, como en situaciones con compresión de la raíz nerviosa debido al colapso del cuerpo vertebral maligno. La dosis es de en- tre 600 y 1200 mg al día y 0.5 mg respectivamente. Aunque tiene éxito en la neuralgia del trigémino, el efecto de la car- bamazepina en neuralgias secundarias es menos convin- cente. La gabapentina puede ser una alternativa para los pacientes con insuficiencia hepática ó los que tienen efec- tos secundarios intolerables con la carbamazepina. ¿Cómo se trata la hipercalcemia? El tratamiento para la hipercalcemia se basa en varios factores, incluyendo la condición del paciente y la grave- dad de la hipercalcemia. Aumentar la ingesta de líquidos y el uso de diuréticos han sido una práctica estándar. Más recientemente, los medicamentos bisfosfonatos se han convertido en un método eficaz. Los bisfosfonatos pueden prevenir eficazmente la pérdida del hueso que se produce a partir de lesiones de metastásicas, reducir el riesgo de fracturas y disminuir el dolor. Uno de los tratamientos primarios para la hip- ercalcemia maligna es la hidratación, que puede con-
- 175. Metástasis ósea con dolor incidental 157 sistir en aumentar la ingesta oral de líquidos ó admin- istrarlos por vía intravenosa (i.v.). La hidratación ayuda a disminuir el nivel de calcio a través de la dilución y hace que el cuerpo elimine el exceso de calcio por la orina. Para elevaciones de leves a moderadas de calcio, los pacientes son generalmente dirigidos a aumentar la ingesta oral de líquidos. Para la hipercalcemia aguda, la hidratación con solución salina se administra inme- diatamente por vía intravenosa. La velocidad de hi- dratación se basa en la gravedad de la hipercalcemia y de la deshidratación así como de la capacidad del paci- ente para tolerar la rehidratación. En ocasiones, la hipercalcemia maligna se tra- ta con un diurético. El más comúnmente utilizado es la furosemida, la cual causa la pérdida de calcio, sodio y potasio. La furosemida es bien tolerada, pero no está exenta de efectos secundarios, que pueden incluir des- hidratación y niveles bajos de potasio y sodio en la san- gre. La furosemida está disponible para administración intravenosa, así como en tabletas orales. El método in- travenoso de administración se utiliza para lograr un efecto urgente. Las tabletas orales son empleadas para mantenimiento (una ó dos veces al día). ¿Es posible prevenir fracturas incidentales o colapso vertebral? La predicción de una fractura inminente y el tratamiento profiláctico es muy importante, aunque la predicción por sí misma sigue siendo controversial, con papeles promov- idos por predictores tanto radiográficos como funciona- les. El sistema de predicciones Healy y Brown incluye: • Lesiones dolorosas con involucramiento de más del 50% del espesor de la corteza. • Una lesión lítica más grande que el diámetro transversal del hueso. • Una lesión cortical de más de 2.5 cm de largo. • Una lesión que produce dolor funcional después de la terapia de radiación. Caso de estudio (continuación) Con base en los datos anteriores, el plan de tratamien- to incluyó la derivación del paciente a la unidad de ra- dioterapia para iniciar la terapia de radiación. El mane- jo de dolor se inició de acuerdo con el sistema de escala propuesto por la OMS e incluye un AINE, el celecoxib, 200 mg dos veces al día. Cuando resultó insuficiente, se añadió una dosis de tramadol de liberación sostenida de 100 mg dos veces al día. Los bisfosfonatos (ácido zoledrónico) se prescribi- eron en una dosis de 4 mg al mes en goteo, junto con hi- dratación y consejos al paciente para que tome muchos líquidos, junto con furosemida (una tableta diaria con un suplemento de potasio para evitar la hipercalcemia). La vertebroplastia percutánea se realizó para L2 y T12 y este procedimiento fue seguido de un rápido alivio del dolor de espalda. El dolor neuropático de la extremidad inferior derecha fue tratado con gabapentina, comenzando con 100 mg tres veces al día. Esta dosis se incrementó gradualmente hasta una dosis lograda y mantenida de 1,200 mg diarios. Después de la vertebroplastia, el elemento neuropático de- sapareció y la gabapentina fue retirada gradualmente. La paciente estuvo satisfecha con este tratamien- to por 9 meses, durante el cual el tramadol fue cambia- do por morfina de liberación sostenida (90 mg diarios). Después de 9 meses, la paciente cayó acciden- talmente. Desarrolló un dolor incidental severo en el tercio inferior del muslo derecho. Una radiografía sim- ple demostró una fractura en el sitio de la metástasis previa del fémur. ¿Qué opciones tendríamos en este caso? Las directrices han sido desarrolladas con una serie de criterios radiográficos, aunque la fiabilidad de una evaluación de este tipo ha sido cuestionada porque una metástasis ósea se hace evidente sólo después de una pérdida importante de hueso y algunos tipos de cáncer, como el de próstata, no se caracterizan por una destruc- ción ósea evidente. Por otra parte, el dolor de hueso que no responde a la radiación no se ha encontrado que esté correlacionado con riesgo de fractura. El enfoque para el tratamiento del dolor de hue- so puede requerir diferentes modalidades dependiendo de la evaluación inicial. La cirugía debe considerarse si se diagnostica una fractura inminente y para la metástasis ósea dolorosa se debe considerar la terapia de radiación. La terapia farmacológica con AINEs y opiáceos, junto con medicamentos para el dolor intercurrente, forman el principal tratamiento sintomático. Además, muchos enfoques adyuvante han sido recomendados, como la cal- citonina, bisfosfonatos ó radionucléidos. En la metástasis vertebral con colapso, la vertebroplastia puede ser un procedimiento importante, así como la cementoplastia para otras metástasis óseas, particularmente con dolor al cargar peso, dependiendo de su disponibilidad.
- 176. 158 M. Omar Tawfik Caso de estudio (continuación) La paciente fue puesta en analgesia controlada por el paciente, utilizando morfina para aliviar el dolor severo. Ha sido trasladada a una unidad ortopédica para los procedimientos de fijación que la ayuden a aliviar su do- lor y a recuperar la movilidad. ¿Qué puede hacer un especialista dedicado ortopédico? Aproximadamente del 10 al 30% de los pacientes con metástasis ósea desarrollaron fracturas de los hue- sos largos que requieren de tratamiento ortopédico. El fémur es el sitio más común. La pérdida ósea extensa debida a los efectos locales de la quimioterapia y radi- ación debe tener soporte durante la recuperación. La protección con dispositivos ortopédicos, como una ór- tesis funcional ligera, puede ser útil en las lesiones de extremidades superiores. Las extremidades inferiores no son muy susceptibles a este método debido al alto grado de carga. Como consecuencia, un tratamiento conserva- dor para las fracturas o fracturas inminentes sintomáti- cas en pocas ocasiones tiene éxito. La fijación profiláctica con clavos está indicada y puede prevenir un largo periodo de inmovilidad. El tratamiento conservador de las fracturas óseas en el esqueleto axial es más probable que tenga éxito ya que tales huesos tienen un mejor suministro de sangre y tienden a sanar más fácilmente. Una órtesis en combi- nación con la radioterapia puede ser un tratamiento exi- toso para fracturas vertebrales patológicas. Es importante asegurarse de que las fracturas patológicas se estabilizan para prevenir el dolor y fa- cilitar la fisioterapia y radioterapia. Se pueden proponer distintas soluciones quirúrgicas, de acuerdo con el tipo de fractura, la situación clínica y la esperanza de vida del paciente. El manejo ortopédico incluye la fijación inter- na y osteosíntesis, la resección y reemplazo de articula- ciones, la resección segmentaria de una gran extensión del hueso y el reemplazo prótesico así como la artro- plastia. El tratamiento quirúrgico debe llevarse a cabo cuando ocurre una fractura. Los beneficios potenciales de una intervención quirúrgica tienen que reconciliarse con la supervivencia del paciente. La estabilización quirúrgica de la columna verte- bral y las extremidades puede mejorar dramáticamente la calidad de vida, disminuir el dolor y el sufrimiento de estos pacientes y prevenir las complicaciones asociadas con la inmovilidad, permitiendo a muchos pacientes ser cuidados en casa. La recuperación de la cirugía de fijación quirúrgica es más rápida y requiere menos pro- cedimientos agresivos. Consejos útiles La metástasis ósea debe esperarse cuando un dolor vago comienza a desarrollarse en pacientes con antecedentes de cáncer, tratado ó no. Las gammagrafías óseas pueden detectar la me- tástasis ósea antes que las radiografías ordinarias. Los intentos para detectar la hipercalcemia de- ben realizarse en cada caso. Un tratamiento temprano eficiente debe comenzar y los bisfosfonatos son el me- jor remedio. Se ha informado una alta tasa de éxito después de una intervención quirúrgica, lo que mejora la super- vivencia del paciente. Más del 60% de los pacientes se benefician de la descompresión quirúrgica y obtienen una adecuada recuperación neurológica, aunque los pa- cientes con un rápido compromiso neurológico tienen un peor pronóstico. Si solo el tratamiento sintomático está dis- ponible, los AINEs y los opiáceos, y en algunos casos los coanalgésicos, pueden mejorar el dolor en reposo, pero el dolor en movimiento será difícil de controlar sin una estabilización mecánica. Referencias (1) Bruera E. Dolor óseo debido al cáncer. En: Repaso del programa del curso. Seattle: IASP: 1993. p. 237–44. (2) Clevel M. Manejo del cáncer de mama con metástasis ósea. Bone 1991;12(Suppl 1):S11–2. (3) Demers LMI, Costa L, Lipton A. Los marcadores bioquímicos y la me- tástasis del esqueleto. Cancer 2000;88:2919–26. (4) Koltzenburg M. Mecanismos neurales de dolor nociceptivo cutáneo. Clin J Pain 2000;16:S131–8. (5) Mercadante S. Dolor óseo maligno: fisiopatología y tratamiento. Pain 1997;69:1–18. (5) Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kassa S, Nauck F, Ri- pamonti C, De Conno F; Comité Directivo de la Asociación Europea de Cuidado Paliativo (EAPC) Red de investigación. Dolor episódico (inter- currente): Conferencia de consenso de un grupo de trabajo experto de la Asociación Europea de Cuidado Paliativo. Cancer 2002;94:832–9. (6) Mundy GR. Mecanismos de destrucción ósea osteolítica. Bone 1991;12(Suppl 1):S1–6. (8) Portenoy RK, Hagen NA. Dolor intercurrente: definición, prevalencia y características. Pain 1990;41:273–81. (9) Tubiana-Hulin, M. Incidencia, prevalencia y distribución de la metástasis ósea. Bone 1991;12(Suppl 1):S9–l0. Sitios web http://patient.cancerconsultants.com/cancertreatment_bone_cancer. aspx?linkid=53855
- 177. 159 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen Capítulo 20 Cáncer de pulmón con plexopatía Estudio de caso Rubén Pérez es un granjero de 52 años que vive en el estado de Yucatán en México. Perdió su trabajo en una granja hace algunos años y ha trabajado como jornale- ro desde entonces. Él y su esposa, sus hijos y dos nietos viven en una pequeña choza en la aldea de Yaxcopil. El señor Pérez ha fumado cigarrillos toda su vida. Du- rante el último año, notó algunos problemas de salud, sensación de agotamiento y una tos que ha ido empeo- rando. Cuando experimentó un dolor lacerante en su brazo izquierdo asociado con debilidad continua del mismo, él y su familia decidieron visitar al doctor en un hospital municipal de Mérida. En la presentación inicial, el señor Pérez informó su dolor lacerante, que involucra predominantemente los segmentos inferi- ores del plexo braquial. Se pudieron confirmar debili- dad y pérdida de sensibilidad, así como el síndrome de Horner. El dolor era severo y el pretratamiento con ac- etaminofén, según sea necesario, y codeína, que había sido prescrita por un doctor local no fueron capaces de aliviar el dolor. El señor Pérez también informó una dramática pérdida de peso, tos severa con manchas ro- jas en el esputo, así como disnea. Una exploración por TC inicial, que pudo ll- evarse a cabo en el hospital, mostró una masa tumoral en la región apical del pulmón izquierdo. Se pudo con- firmar invasión y destrucción parcial de los cuerpos vertebrales torácicos superiores y cervicales inferiores. Debido al progreso de la enfermedad y la comorbili- dad, los médicos del hospital no vieron una indicación para un posterior tratamiento paliativo como cirugía, radioterapia ó incluso quimioterapia. Por lo tanto, co- menzaron la terapia con morfina con una dosis inicial de 2.5 mg de formulación de liberación inmediata cada 4 horas. Dieron instrucciones al señor Pérez para usar 2.5 mg adicionales en caso de dolor recurrente, como episodios de dolor intercurrente. Se le aconsejó incre- mentar su ingesta diaria de líquidos a un mínimo de 1.5 litros de agua al día para evitar el estreñimiento inducido por los opiáceos. Adicionalmente, los médicos prescribieron gabapentina para mejorar la eficacia de la morfina en presencia de dolor neuropático. Se le in- dicó al señor Pérez iniciar con una dosis de 100 mg e incrementarla el 4º día a 100 mg t.i.d., si el dolor aún no tenía el alivio adecuado, se le pidió consultar a su médico local de nuevo. En las semanas siguientes, el dolor se alivió lo suficiente, a pesar de que no estaba ausente. Sin em- bargo con esta mejora y el apoyo de su familia, el se- ñor Pérez podía hacer frente a su situación. Varias se- manas después, tuvo que volver al hospital en Mérida porque su dolor aumentó dramáticamente. Aún cu- ando la dosis de morfina se aumentó a una dosis dia- ria de 120 mg y la gabapentina se había incrementado a 900 mg, la intensidad del dolor empeoró y el señor Pérez informó una nueva sensación de dolor. El tacto ligero en su brazo izquierdo provocaba fuertes dolores.
- 178. 160 Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen El Dr. Rodríguez decidió cambiar de morfina a meta- dona. El tratamiento con morfina se detuvo inmediata- mente y la metadona se inició con una dosis de 5 mg cada 4 horas. Para los episodios de dolor intercurrente ó alivio inadecuado del dolor ó ambos, podían admin- istrarse 5 mg de metadona dentro de un intervalo de tiempo mínimo de una hora. Adicionalmente, se inició dexametasona, 16 mg / d, para mejorar el dolor así como para estimular el apetito. (El señor Pérez infor- mó que ya no podía comer elotes con rajas, que era su platillo favorito preparado por su esposa). La dosis de metadona tuvo que incrementarse al 2º día hasta 7.5 mg cada 4 horas. En el 4º día, los tiempos de aplicación pudieron prolongarse a intervalos de 8 horas (t.i.d.), el intervalo de avance del medicamento se prolongó a 3 horas y la dexametasona se disminuyó gradualmente hasta 2 mg / día. Se convirtió en un problema mayor convencer a su familia y a su médico local de que la metadona, a pesar de utilizarse a menudo en pacientes con dependencia de estupefacientes era el mejor medi- camento en su situación. El estreñimiento fue contro- lado satisfactoriamente bebiendo más agua y comiendo frutas secas. La prescripción de laxantes no fue nece- saria. Una paresis en desarrollo en el brazo izquierdo fue tratada con vendas elásticas para sujetar el brazo en una posición cómoda. Para los doctores que atienden al señor Pérez, había dos opciones para el manejo del dolor. La op- ción 1, podría comenzar con carbamazepina en una dosis de 3 x 100 mg. Si el alivio del dolor no es sufi- ciente la dosis debe ajustarse lentamente hasta un máximo de 1,000 a 1,200 mg al día. Se debe añadir morfina si la monoterapia con carbamazepina es in- suficiente ó si se alcanza el límite de dosis debido a efectos secundarios intolerables. La morfina se debe ajustar en medidas de 5 mg con tabletas de liberación inmediata ó en solución. Los intervalos de dosis deben ser cada 4 a 6 horas. En el caso de requerimientos de una dosis estable, la morfina de liberación inmediata debe cambiarse a una formulación de liberación sos- tenida, si está disponible. Para el manejo de episodios de dolor intercurrente, una sola dosis de aproximada- mente 1/6 de la dosis diaria de morfina aplicada se debe administrar. La opción 2, sería comenzar con un anti- convulsivo como la gabapentina ó carbamazepina. Se requiere un lento ajuste de la dosis para prevenir los efectos secundarios severos (p. ej., sedación, som- nolencia). La dosis máxima de gabapentina no debe exceder 2,100 mg (ó para carbamazepina, 1,200 mg). En casos de dolor severo, se debe añadir un opiáceo inmediatamente. El opiáceo puede ser tramadol (do- sis máxima de 400 mg / día) ó morfina. Se debe to- mar en cuenta que los pacientes deben tener acceso a la utilización de formulaciones inmediatas, no sólo en el período de ajuste de dosis sino también para el manejo del dolor intercurrente. Si el dolor se describe como una sensación de ardor, debe añadirse un an- tidepresivo como la amitriptilina. Se comienza con 25 mg en la noche; la dosis máxima debe ser de 75 mg. Cuando esta combinación no es satisfactoria (y en caso de infiltración del tumor en el plexo) debe añadirse dexametasona en una dosis de 16 a 24 mg / día. Después de estabilizar el dolor, la dosis puede reducirse lentamente a 4 a 8 mg / día. En las situa- ciones de respuesta al tratamiento, la morfina puede cambiarse por metadona (los detalles se describen en la sección anterior). ¿Cuál es el alcance del problema? El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más común del mundo. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, 80 a 90% de los pacientes mueren den- tro de 1 año después de haber sido diagnosticados. El cáncer de pulmón se asocia con una importante carga para los pacientes y sus familiares. Entre los síntomas asociados con este tipo de cáncer, el dolor es uno de los más temidos, así como muy común. Aproximadamente 40 a 90% de los pacientes que sufren de una enfermedad maligna experimentan dolor relacionado al cáncer. La paliación de los síntomas y en especial del dolor debido al cáncer de pulmón es crucial para mejorar la situación del paciente y la calidad de vida tanto para él como para sus familiares. ¿Existen factores asociados con el dolor en el cáncer de pulmón? No hay una evidencia clara de la relación entre el subti- po histológico de cáncer de pulmón y la prevalencia del dolor. El factor más importante asociado con el dolor es la etapa de la enfermedad, que a menudo es avanzada, incluso en el momento del primer diagnóstico, ya que los pacientes con cáncer de pulmón se presentan tarde y el dolor es con frecuencia el primer síntoma que los impulsa a visitar a su médico.
- 179. Cáncer de pulmón con plexopatía 161 ¿Qué tipos de dolor tienen que esperarse en cáncer de pulmón? El dolor en el cáncer de pulmón es usualmente de una fisiopatología mixta. La mayoría de los pacientes experi- mentan dolor nociceptivo, pero aproximadamente 1/3 de los pacientes se presentan con dolor neuropático. ¿Qué es el dolor neuropático y cuáles son las posibles razones por las que puede ocurrir en el cáncer de pulmón? La IASP define el dolor neuropático como el dolor ini- ciado ó causado por una lesión primaria ó disfunción en el sistema nervioso (p. ej., compresión ó infiltración del tumor en el plexo braquial ó compresión de una raíz nerviosa). Sin embargo, el dolor neuropático también puede generarse por anormalidades por el procesamien- to de anomalías en los nociceptores. Las razones más comunes para el dolor neu- ropático en cáncer de pulmón son: • La compresión ó infiltración de estructuras neu- rológicas, como el plexo braquial, la pared del pecho ó los nervios intercostales. Aún cuando estos tumores están asociados con sólo el 3% de los cánceres de pulmón, más del 30% de todos los síndromes de dolor relacionados con cáncer en el cáncer de pulmón se atribuyen a tumores de Pan- coast. Usualmente el dolor de plexopatía braquial se siente como una sensación de ardor en el lado cubital de la mano, debido al involucramiento de las raíces nerviosas de C7–T1. Otra señal típica de plexopatía braquial es la aparición del sín- drome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos) y el dolor es más intenso en comparación al dolor debido a la terapia de radiación. • El tratamiento de los síndromes relacionados al dolor neuropático puede ser consecuencia de la cirugía (mayor) (p. ej., toracotomía, instalación de un drenaje terapéutico en el pecho) y podría causar un síndrome post-toracotomía ó neural- gia intercostal. La quimioterapia, especialmente después del tratamiento con alcaloides de la vinca tales como la vincristina, es otra razón común para tratamiento asociado con dolor neuropático. También podía considerarse la plexopatía indu- cida por radiación. Sin embargo, usualmente los síntomas debidos a la radiación ocurren con una latencia de aproximadamente 6 meses ó incluso más después. • Los síndromes paraneoplásicos podrían presen- tarse con neuropatías sensitivo-motoras suba- gudas ó crónicas. Estos síndromes son raros. La neuropatía sensorial subaguda que compromete todas las modalidades sensoriales precedentes al diagnóstico de cáncer está a menudo asociada con el cáncer de pulmón de células pequeñas. Los síntomas de los síndromes paraneoplásicos se de- sarrollan durante días ó semanas y pueden afectar a cualquiera de las cuatro extremidades, el tronco y algunas veces también el rostro. ¿Cómo puede diagnosticarse el dolor neuropático? Un minucioso historial médico y examen son esenci- ales. La descripción del paciente de la calidad del do- lor a menudo proporciona una primera indicación de la presencia del dolor neuropático. Los descriptores comunes verbales sobre el dolor sensorial son punz- ante, pinchazos, doloroso, sensibilidad, entumecido y persistente. Sin embargo, los descriptores como ardor, lacer- ante ó caliente también pueden ser usados. Otras carac- terísticas son la proyección del dolor y su irradiación a lo largo de la ruta de los nervios ya sea con distribución segmentaria ó periférica, cuando el dolor tiene una dis- tribución tipo guante ó se atribuye a un dermatoma. El incremento del dolor al recostarse, localizado en la línea media de la espalda con ó sin irradiación y el dolor me- dio escapular ó bilateral en los hombros puede asociarse también con dolor neuropático. La paresia ó debilidad muscular y el dolor de una extremidad superior son fuerte evidencia de una plexopatía. Herramientas de exploración como pain DE- TECT, un cuestionario de auto-informe fácil de utili- zar con nueve elementos que no requieren de un exa- men clínico, pueden utilizarse también. Los pacientes tienen que contestar siete preguntas relacionadas con la presencia de sensaciones de ardor, hormigueo o pica- zón, sensaciones táctiles ligeras que resultan dolorosas, la presencia de ataques de dolor repentino o descargas eléctricas, dolor con sensación de frío ó calor, entu- mecimiento y ligera presión que es dolorosa. El rango de respuestas va desde nunca, apenas se nota, ligero,
- 180. 162 Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen moderado, fuerte, hasta muy fuerte a cada uno de los que se da una puntuación de 0 a 5. Adicionalmente el dolor persistente con ataques de dolor reducirá la pun- tuación total (menos 1 punto), ataques de dolor sin do- lor intermedio añadirá un punto, ataques de dolor con dolor intermedio entre ellos añadirá un punto y final- mente la presencia de dolor irradiado añadirá 2 puntos. Un resultado final de 19 puntos ó más sugiere la presen- cia de dolor neuropático. Pain DETECT tiene una especificidad y sen- sibilidad de más de 80%. Alternativamente, la herra- mienta de Evaluación de Síntomas y Signos Neuropáti- cos de Leeds (LANSS) también podría utilizarse. Esta herramienta de evaluación contiene 5 elementos de síntomas y 2 de examen clínico (examen clínico para alodinia y de umbral de pinchazo es necesario). La sensibilidad y especificidad es mayor al 80%. Esta her- ramienta también podría utilizarse para mostrar los efectos del tratamiento. Estos primeros signos de la presencia de do- lor neuropático deben ser seguidos por un cuidadoso examen neurológico. Los médicos deben atender las anormalidades somatosensoriales, como disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. La mayoría de es- tas características pueden diagnosticarse con simples pruebas clínicas hechas desde la cabecera del paciente. La disestesia es una sensación dolorosa anormal (p. ej., dolor ardiente, lacerante). Usando una aguja de punta roma, puede diagnosticarse la hiperalgesia, percepción incrementada de un estímulo doloroso. La hipoeste- sia describe una sensación reducida ó un umbral del dolor incrementado (la anestesia se mantiene para la no percepción de un estímulo). La alodinia se define como dolor inducido por un estímulo normalmente no doloroso. La alodinia térmica (dolor causado por calor ó frío moderado; un tenedor ó un cuchillo cali- ente ó frío pueden utilizarse) y la alodinia dinámica (p. ej., dolor producido por el contacto con la ropa; para el examen una punta de algodón-lana puede utilizarse) se distinguen. Un diapasón puede utilizarse para bus- car anormalidades en la percepción de las vibraciones. Las pruebas complejas como la neurografía ó prueba sensorial cuantitativa (QST por sus siglas en inglés) pu- eden utilizarse, pero a menudo no están disponibles ó en el caso de la QST, el impacto en el diagnóstico y/ó tratamiento aún no está claro. El examen radiográfico como la tomografía por resonancia magnética puede añadirse en los casos en que se consideran más trata- mientos invasivos. ¿Cómo puede tratarse el dolor debido a plexopatía en el cáncer de pulmón? El tratamiento inicial para la plexopatía dolorosa debe seguir las directrices de la OMS. Sin embargo, los adyu- vantes (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos y cortico- steroides) son de particular importancia. Estos adyu- vantes son recomendados en cada etapa de la escala propuesta por la OMS y, a veces, incluso podrían ser un medicamento de primera línea antes de comenzar con analgésicos no opiáceos u opiáceos. ¿Cuáles son las barreras para el manejo efectivo del dolor? Desde la perspectiva del médico, las barreras co- munes son: • Falta de familiaridad con el diagnóstico de dolor neuropático. • Dependencia de los analgésicos no opiá- ceos como el diclofenaco ó acetaminofén (paracetamol) solamente (estos analgésicos no se recomiendan en los algoritmos para tratar el do- lor neuropático. • Evitar los opiáceos debido a ideas falsas y mitos acerca de éstos (p. ej., miedo a la adicción y creen- cia de que el dolor neuropático no responde, que los opiáceos se deben utilizar solamente para los pacientes terminales y que la depresión respira- toria es un efecto secundario común de los opiá- ceos). Existe evidencia de que los opiáceos alivian el dolor neuropático y están incluidos en los al- goritmos de tratamiento para este tipo de dolor. • Falta de disponibilidad de opiáceos. • Temor a las consecuencias legales al prescribir “medicamentos ilícitos”. • Falta de conocimiento del uso e indicación de medicamentos no analgésicos (p. ej., anticonvulsi- vos) en presencia de dolor neuropático. • Desde la perspectiva del paciente, las barreras comunes incluyen: • No existe información satisfactoria sobre el do- lor y los fármacos que se utilizan (p. ej., un anti- depresivo que se prescribe ó no hay información sobre la justificación de uso de opiáceos). • Temor ó experiencia previa de efectos secundari- os (p. ej., adicción, boca seca, disfunción eréctil y somnolencia).
- 181. Cáncer de pulmón con plexopatía 163 • No se proporcionó un tratamiento de los efectos secundarios. • Los fármacos a menudo no están disponibles en sitios rurales ó los fármacos prescritos por un centro médico son demasiado caros. ¿Qué estrategias deben seguirse cuando se está tratando una plexopatía dolorosa? Las estrategias fundamentales para reducir los efectos del cáncer como la quimioterapia ó radioterapia deben considerarse para reducir ó minimizar el impacto di- recto del tumor en el plexo. Sin embargo, si este en- foque no es posible, las estrategias farmacológicas pa- liativas deben iniciarse. Los enfoques de tratamiento paliativo incluyen varias opciones farmacológicas y no farmacológicas. Anticonvulsivos Estos medicamentos se utilizan principalmente en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, pero es- tudios recientes proporcionan evidencia de la efica- cia en diversas condiciones de dolor neuropático. La carbamazepina actúa mediante el bloqueo de los ca- nales de sodio dependientes de voltaje. La dosis ini- cial es de 100 mg dos veces al día hasta un máximo de 1,200 a 1,600 mg / día. Los efectos secundarios como la sedación son comunes, especialmente cu- ando la dosis inicial es demasiado alta ó el ajuste de la dosis es demasiado rápido. Actualmente, el uso en el dolor del cáncer está limitado debido a los riesgos potenciales como la supresión de médula ósea, leuco- penia, hiponatremia y la interacción con el metabo- lismo del hígado y por lo tanto múltiples interaccio- nes con fármacos. La gabapentina, si está disponible, debe utilizarse como medicamento de primera línea. Este medicamento es un químico análogo del ácido γ-aminobutírico (GABA) que no actúa como un ago- nista receptor GABA, sino que se une a la subunidad α2 δ de los canales de calcio dependientes de voltaje en la médula espinal. La unión a estos receptores inhibe la liberación de neurotransmisores excitatorios. La gaba- pentina se administra de tres ó cuatro veces al día. La dosis inicial es de 3 x 100 mg y la dosis máxima alrede- dor de 2,400 mg / día. Debido a los efectos secundarios comunes del fármaco como somnolencia y sedación, un lento ajuste de dosis es necesario. Antidepresivos Entre los antidepresivos, los antidepresivos tricícli- cos (ADTs) como la amitriptilina se aplican con may- or frecuencia en el dolor neuropático. Los ADTs se han estudiado ampliamente en pacientes con dolor no cancerígeno. Mejoran las vías inhibidoras endógenas mediante la inhibición de la recaptación presináptica de serotonina y norepinefrina en las vías de dolor es- pinal. Los ADTs también tienen efectos agonistas so- bre los receptores de histamina y muscarínicos, lo que contribuye a los efectos secundarios como la sedación y la boca seca. Adicionalmente, puede haber unión a los canales de sodio así como inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje. Debido a sus efectos sedantes, la amitriptilina debe administrarse durante la noche y se debe ajustar lentamente. Particularmente en pacientes de edad avanzada, la dosis inicial no debe exceder los 25 mg. La dosis máxima para el dolor del cáncer es de aproximadamente 75 a 100 mg / día. Las contraindicaciones podrían surgir de enfermedades cardiacas preexistentes como arritmias ó defectos de la conducción. Los antidepresivos secundarios como la nortriptilina ó desipramina son tan efectivos como los ADTs pero a menudo son mejor tolerados debido a sus menores efectos secundarios. Los inhibidores se- lectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina son mejor tolerados también, pero son me- nos efectivos en el alivio del dolor neuropático. Nue- vos antidepresivos con un mecanismo mixto de acción como la venlafaxina, paroxetina ó duloxetina parecen ser efectivos también, pero para el manejo del dolor del cáncer la evidencia es escasa y no están disponibles en muchos países. Opiáceos Las falacias comunes acerca de los opiáceos incluyen la falta de eficacia en condiciones de dolor neuropáti- co. Esta creencia se ha demostrado que es falsa. Existe abundante evidencia que demuestra la eficacia de estos fármacos. Sin embargo, el dolor neuropático puede ser menos sensible a los opiáceos en comparación con el dolor nociceptivo. Los opiáceos deben ser ajustados de forma individual y cuidadosamente para encontrar el balance óptimo entre beneficio y efectos secundarios. Mediante la combinación de opiáceos con adyuvantes como la gabapentina, la dosis de cada fármaco se puede reducir y el efecto en el alivio del dolor es usualmente mayor que usando sólo uno de estos fármacos. Por lo
- 182. 164 Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen tanto, una terapia combinada debe considerarse en el dolor neuropático. Entre los opiáceos, la morfina es el fármaco más estudiado. Es un agonista de los receptores mu. La morfina está disponible en formulaciones de liberación inmediata y (en algunos países) de liberación sostenida. Como la duración de acción de la formulación de lib- eración inmediata es de aproximadamente 4 horas, es necesaria la administración frecuente. El ajuste de do- sis debe iniciar con 5 a 10 mg cada 4 horas. En presen- cia de dolor intercurrente, una dosis adicional de 1/6 a 1/10 del total diario de morfina debe aplicarse como un paso inicial. Posteriormente, la dosis adecuada para tratar los episodios de dolor intercurrente debe ajustarse de acuerdo a las necesidades individuales del paciente y sus respuestas. En caso de procedimientos dolorosos, la morfina de liberación inmediata podría administrarse aproximadamente media hora antes del procedimiento (tales como el manejo de la herida) se lleve a cabo. Los efectos secundarios más comunes incluyen sedación, estreñimiento, náusea y vómito. Es esencial cuidar los efectos secundarios (para el estreñimiento, prescribir laxantes y asesorar al paciente sobre la ingesta de líqui- dos; para la náusea, prescribir antieméticos e informar al paciente que la náusea es a menudo auto-limitante). En caso de disfunción hepática (p. ej., cirrosis hepática), la duración de la acción puede prolongarse, por lo que los intervalos de dosificación deben extenderse. En la deficiencia renal, se recomienda reducir la dosis mien- tras se mantienen los intervalos de aplicación. Otros opiáceos que se pueden utilizar incluyen el tramadol, que es un opiáceo sintético que no sólo estimula los receptores mu, sino también inhibe la re- captación presináptica de serotonina y norepinefrina. La dosis es cada 4 horas para las formulaciones de lib- eración inmediata y tres veces al día para las de liber- ación sostenida. Cuando se cambia de tramadol, que a veces se clasifica como un “opiáceo débil” a morfina, la relación de conversión tiene que considerarse (p. ej., 100 mg de tramadol oral equivalen aproximadamente a 10 mg de morfina oral). La dosis máxima de tramadol no debe exceder de 400 a 600 mg / día. Entre los efectos se- cundarios, hay una alta prevalencia de náusea y vómito. En la insuficiencia renal, los intervalos entre las dosis deben aumentarse. La dosis recomendada en caso de cirrosis hepática asciende a 50 mg cada 12 horas. La oxicodona es un opiáceo semisintético que activa al receptor mu así como al receptor kap- pa. La duración de la acción es de 4 horas. Debido a la mejor biodisponibilidad oral la relación de conver- sión a la morfina es de 1:2 (p. ej., 5 mg de oxicodona oral equivale a 10 mg de morfina oral). La oxicodona debe utilizase muy cuidadosamente en situaciones de disfun- ción renal ó hepática debido al aumento de la vida me- dia de eliminación. El fentanilo transdérmico, un agonista sintético de los receptores mu, libera fentanilo a través de un parche autoadhesivo con membrana reguladora. Debido a la liberación lenta, los parches deben cambiarse cada 72 horas (en el 20% de los pacientes un parche tiene que ser aplicado cada 48 horas debido a fallo de final de do- sis). La relación de conversión a morfina es de 100:1 (p. ej., 120 mg de morfina / día equivale a 50 μg de fentani- lo / hora). La ventaja sobre la morfina es la ausencia de metabolitos activos. Sin embargo, en presencia de dis- función renal, la sensibilidad a los efectos del fármaco se incrementa. La cirrosis hepática no parece afectar a la farmacología del fentanilo, pero el flujo sanguíneo defi- ciente del hígado ó la insuficiencia hepática sí lo hace. El estreñimiento es menos pronunciado en comparación con la morfina. Las desventajas incluyen problemas ad- hesivos y el inicio de acción lento (cuando el parche es aplicado por vez primera debe tomarse en cuenta la bre- cha de 12 horas antes del inicio de acción). La metadona puede considerarse como una al- ternativa importante y, en casos de plexopatía severa, incluso como un opiáceo de primera línea. La meta- dona es un opiáceo sintético que actúa como un agoni- sta de los receptores μ, un bloqueador de los receptores NMDA y un inhibidor de recaptación presináptica de serotonina. Debido a su larga media vida de eliminación de 24 horas (hasta 130 horas), el ajuste de la dosis es en ocasiones difícil, pero la metadona puede ser consid- erada como un opiáceo de acción prolongada, que re- quiere únicamente tres a cuatro dosis diarias. La dosis usual comienza con 5 mg q.i.d. por 2–3 días. Para un inadecuado alivio del dolor ó dolor intercurrente, una dosis adicional de 5 mg puede administrarse. El cambio a ó el inicio con metadona podría ser difícil. Por esta razón se recomienda un algoritmo. En el día 1 el trata- miento con opiáceos preexistentes debe interrumpirse. La metadona oral de 2.5 a 5 mg debe administrarse cada cuatro horas. Para dolor intercurrente, de 2.5 a 5 mg de metadona puede ser utilizada adicionalmente (con un intervalo de dosificación de 1 hora). En los días 2 - 3, un incremento máximo de la dosis del 30% puede ser necesario, si el alivio del dolor en el día 1 no fue sufici- ente. El día 4, 72 horas después de iniciada la terapia con
- 183. Cáncer de pulmón con plexopatía 165 metadona, el intervalo de dosificación debe modificarse a t.i.d. (cada 8 horas) y los intervalos para avance del medicamento también deben prolongarse a 3 horas. Si el alivio del dolor aún no es el adecuado ó si éste se in- crementa debido a la progresión del cáncer, podrían re- alizarse ajustes de la dosis. Los pacientes con altas dosis de morfina oral (>1,000 mg / día) deben comenzar el día 1 con 50 mg de metadona q.i.d. En los días siguientes, los ajustes de dosis deben realizarse como se describe anteriormente. Debido a su metabolismo a través del citocromo P-450, deberán tomarse precauciones para prevenir interacciones entre fármacos. El ketoconazol, inhibidores de la proteasa del VIH y el jugo de toronja (pomelo) son responsables de magnificar los efectos de la metadona, mientras que los corticoesteroides, la hi- erba de San Juan, la carbamazepina y la rifampicina pu- eden disminuir el efecto. La metadona podría provocar una prolongación del intervalo QT y causar taquicardia ventricular torsades de pointes. Por lo tanto, en paci- entes con riesgo de hipocaliemia, enfermedades cardía- cas ó abuso de cocaína, la metadona debe utilizarse con cuidado y se deberá realizar un electrocardiograma, de estar disponible. Corticosteroides Los corticosteroides, especialmente la dexametasona son útiles cuando hay evidencia clínica de compre- sión de la estructura nerviosa ó dolor debido al edema que rodea la metástasis. En casos de dolor severo, las dosis de 16 a 24 mg al día deben prescribirse inicial- mente. En caso de una emergencia (compresión de la médula espinal) deben utilizarse dosis intraveno- sas iniciales de hasta 100 mg, seguidos de 60 mg en tres dosis divididas. Los esteroides deben continuarse hasta que otros enfoques de tratamiento (radiotera- pia, terapia farmacológica) se inicien, después de lo cual la dexametasona debe disminuirse gradualmente. La dexametasona tiene otros dos “efectos secundari- os” que podrían ser útiles para el tratamiento pali- ativo. Tiene un efecto antiemético y podría aumentar el apetito. Para aumentar el apetito, la dexametasona puede ser prescrita continuamente en una dosis diaria de 2 mg. Antagonistas del receptor NMDA Los neurotransmisores excitatorios, como el glutama- to, desempeñan un papel muy importante en la trans- misión del dolor a nivel de la médula espinal. El gluta- mato activa el receptor de NMDA, que se asocia con fenómenos como la sensibilización central. La ketam- ina, un antagonista del receptor NMDA y un fármaco utilizado ampliamente en la anestesia, debe consider- arse, especialmente en situaciones en las que la anal- gesia con opiáceos no es lo suficientemente efectiva. La adición de ketamina oral en aproximadamente 10 a 25 mg t.i.d. debería combinarse con diazepam en dosis bajas (p. ej., 5 mg) para evitar los síntomas psicóticos asociados con el uso de ketamina. Cannabinoides La más nueva clase de fármacos para tratar el dolor neuropático son los cannabinoides. Existe evidencia de que el delta-9-tetrahidrocannabinol oral (THC) y otros cannabinoides pueden proporcionar alivio del dolor neuropático, mejorar el apetito y reducir la náusea y el vómito. Sin embargo, estos fármacos no se pueden re- comendar en general, debido a la falta de estudios bien diseñados en el área de dolor neuropático relacionado con el cáncer. Enfoques no farmacológicos Los enfoques de tratamiento no farmacológico incluy- en la aplicación de opiáceos epidurales y la infusión continua de anestésicos locales a través de un catéter en el plexo braquial. Sin embargo, el desplazamiento del catéter y las infecciones pueden considerarse como un obstáculo importante en la aplicación de esta forma de terapia, especialmente en áreas rurales donde los anestesiólogos no están disponibles. La cordotomía es un procedimiento neurodestructivo en el que el trac- to espinotalámico anterolateral se destruye para pro- ducir una analgesia contralateral. El dolor tiene que ser estrictamente unilateral y debido a la frecuente re- currencia del dolor, la esperanza de vida del paciente debe limitarse. Las complicaciones neurológicas im- portantes incluyen parálisis, ataxia, parálisis del nervio frénico y, en sobrevivientes a largo plazo, un inicio re- trasado de dolor disestésico. Consejos útiles • En la evaluación clínica, ciertos descriptores del dolor (p. ej., ardor ó dolor lacerante) reportados por los pacientes en combinación con signos neurológicos (p. ej., hipoestesia, alodinia ó um- brales patológicos de frío / calor) por pruebas en la cabecera del paciente con herramientas simples (punta de algodón-lana; aguja ó una cuchara fría)
- 184. 166 Rainer Sabatowski y Hans J. Gerbershagen dan una fuerte evidencia de un síndrome de dolor neuropático. • En casos de dolor neuropático, una combinación de anticonvulsivos, antidepresivos y opiáceos es usualmente más efectiva comparada con una monoterapia de opiáceos. • Considerar el uso de metadona en casos de sín- dromes de dolor neuropático intratables. Referencias (1) Dworkin RH, O’Connor AB. Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jen- sen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, WaIIace MS. Manejo farmacológico del dolor neuropático: recomendaciones basadas en evi- dencia. Pain 2007;132:237–51. (2) Jaeckle KA. Manifestaciones neurológicas de plexopatías neoplásicas e inducidas por la radiación. Semin NeuroI 2004;24:385–93. (3) Shen KR, Meyers BF, Larner JM, Jones DR. Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax. Elementos de tratamiento especial en el cáncer de pulmón. Guías de la ACCP de práctica clínica basadas en evidencia. 2ª edición. Chest 2007;32(Suppl):290–305. (4) Vecht CJ. Dolor del cancer: una perspectiva neurológica. Curr Opln Neurol 2000;13:649–53. Sitios web Instituto Nacional del Cáncer: www.cancer.gov Organización Mundial de la Salud: www.who.int Asociación Europea de Cuidados Paliativos: www.eapcnet.org Tratamiento del cancer de pulmón no microcítico (PDQ©): www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062932.html
- 185. 167 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Thomas Jehser Capítulo 21 Cáncer pulmonar con problemas de respiración ¿Por qué es importante saber sobre el dolor en el cáncer pulmonar? El cáncer pulmonar es el tumor pulmonar más común y la enfermedad maligna más común. Su frecuencia en Europa es estimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 38/100, 000 habitantes (en África 9/100, 000). Causa aproximadamente 1.2 millones de muertes por año en todo el mundo. Desde 1953 ha sido la causa más común de muerte por cáncer dentro de la población de sexo masculino y desde 1985 dentro de la población de sexo femenino. Caso clínico—Primera parte El Sr. Tarik Al-Khater es un anciano de 65 años de con- stitución atlética. Solía trabajar como cartero en Bar- bar, Sudán del Norte y permaneció activo haciendo ejercicios de gimnasia hasta hace un año. Hace veinte años dejó de fumar, habiendo acumulado 10 “paquetes años” (un “paquete año” significa fumar 20 cigarril- los por día a lo largo de un año). Hasta hace 2 años, nunca había estado enfermo, aunque se sometió a una apendicectomía y una cirugía de osteosíntesis para una fractura tibial. A los 63 años, recibió un diagnóstico de enfisema pulmonar y diabetes mellitus. Hace nueve meses, sufrió hernia de disco lumbar y se sometió a cirugía debido a la debilidad muscular en el muslo derecho. Además, permaneció un síndrome de dolor mixto de la espalda inferior, cadera derecha y rodilla derecha, con un componente dominante neuropático (dolor ardiente). El Sr. K. solicitó consulta con su doc- tor; quién estableció un régimen exitoso de medicamen- to con una combinación de tramadol y carbamazepina. Siendo capaz de moverse mucho mejor, el Sr. K. se hizo más consciente de su disnea y agotamiento después de caminar distancias relativamente cortas. Su esposa también notó que tenía pérdida de peso significativa y una tos constante durante los dos últimos meses. Una radiografía del tórax mostró una prominencia del hilio derecho del pulmón. Fue enviado a Atbara para un examen adicional. Lamentablemente, la tomografía computarizada descubrió un tumor central del sistema bronquial derecho, que por broncoscopía fue histológi- camente clasificado como un cáncer de pulmón no mi- crocítico. Además, la cintigrafía y radiografía revelar- on metástasis óseas dispersas en la espina lumbar y la rodilla derecha. ¿Cuáles son las causas y factores de riesgo para el cáncer pulmonar? Hay factores endógenos para el inicio del cáncer pul- monar (disposición genética, infección de VIH activa, fibrosis pulmonar y una cicatriz dejada después de una herida de parénquima ó tuberculosis). Las condiciones exógenas consideradas como factores de riesgo son fu- mar en primer lugar (en parte responsable del 90% de
- 186. 168 Thomas Jehser muertes por cáncer pulmonar) así como exposición a polvo y partículas, como el asbesto, cromatos y policícli- cos aromáticos ó a la radiación del uranio, radón ó hasta terapia de radiación médica. ¿Cómo comienza el cáncer pulmonar? Los carcinomas bronquiales generalmente comienzan en la región de la vía aérea central y menos a menudo en los bronquios más periféricos y pequeños. El primer y más sensible síntoma es una tos persistente improduc- tiva (sospechosa cuando dura más de 6 semanas). Otros síntomas primarios son hemoptisis, disnea ó dolor en el pecho y los síntomas más raros son ronquera, ansie- dad, fiebre y expectoración mucosa ó síndromes para- neoplásicos ó síntomas posteriores a cualquier clase de metástasis temprana (Caja 1). El análisis histológico dis- tingue entre carcinomas de células pequeñas (el 13%) de las no pequeñas (el 81%). Seis por ciento de los análisis no muestra ningún resultado distinto (carcinoma anap- lásico). Otras neoplasias ó procesos consumidores de espacio del tórax son mesoteliomas pleurales, timomas, metástasis de tumor extratorácico ó enfermedades in- fecciosas (Caja 2). Un diagnóstico diferencial exacto de la incomodidad torácica por lo tanto tiene que consid- erar enfermedades tumorales. Caso clínico—parte dos Lamentablemente, la metástasis del tumor fue descu- bierta en el momento del diagnóstico inicial y el creci- miento primario estuvo localizado en una posición muy central. La capacidad de respiración—al ser compro- bada—fue limitada con un FEV1 de 1.1 L. Por lo tanto se decidió que una resección quirúrgica era imposible. Para el tratamiento sintomático, el Sr. K. fue tratado por radioterapia en la región de tumor (dosis acumulativa de 46 Gy) después radiación de la metástasis de hueso en la espina (36 Gy) y la rodilla (8 Gy). En el curso del tratamiento, las pruebas de sangre revelaron elevadas transaminasas hepáticas. Ya que ninguna metástasis hepática fue encontrada, se sospechó que el componente carbamazepina del anestésico era responsable. Después de finalizada la radioterapia, el Sr. K. experimentó mucho mejor respiración y casi ningún dolor, aunque el medicamento hubiera sido reducido a metamizol q.i.d y tramadol p.r.n. ¿Cuál es la trayectoria de la enfermedad y las opciones de tratamiento? Las enfermedades tumorales pueden causar desórdenes funcionales locales, regionales y sistémicos, síntomas y complicaciones. Los efectos locales del cáncer pulmo- nar son la obstrucción de la vía aérea y la infiltración de tejidos vecinos. Esto puede llevar a retención mucosa, pulmonía retrostenótica, hemorragia ó efusión pleural. La propagación regional del tumor sigue la infiltración continua del mediastino, la pleura ó la axila ó se propaga por vasos linfáticos locales. Los síntomas de la extensión regional son de- bilidad; pérdida de apetito y peso; congestión de vasos en cuello y cabeza; infiltración en el mediastino, axila, y pared torácica con dolor mixto en el brazo, hombro, pecho y espalda superior; disfagia; ó desórdenes neu- rológicos (parálisis del brazo, síndrome de Horner ó paraplejía). La diseminación sistémica de tumores pul- monares primarios vía corriente sanguínea ó caminos Caja 1. Síntomas comunes de inicio de cáncer pulmonar Tos persistente Hemoptisis Disnea Dolor en el pecho Ronquera Fiebre, retención mucosa Otras ubicaciones del dolor Pérdida de apetito, peso y fuerza Síndromes paraneoplásicos Síndrome de Cushing Herpes zóster Neuropatía periférica Trombosis venosa Caja 2. Enfermedades extratorácicas comunes e infecciones con manifestación pulmonar Cáncer de mama Cáncer rectal Cáncer renal Melanoma maligno Sarcomas Aspergilosis Tuberculosis Helmintiasis
- 187. Cáncer pulmonar con problemas de respiración 169 linfáticos causa síntomas y desórdenes según la can- tidad y la posición de las metástasis. Los pacientes pueden sufrir de desórdenes neurológicos, metabóli- cos, cardiovasculares ó gastrointestinales (Caja 3). Las posiciones comunes de la diseminación del cáncer pul- monar son nodos torácicos y ganglios linfáticos cervi- cales, hueso, pleura, el cerebro y sus revestimientos, el hígado y las cápsulas suprarrenales. Muy rara vez son el bazo, corazón, piel, ojo (capa coroides), riñón ó pán- creas los aquejados. Caso clínico—parte tres El Sr. K. ahora ha estado enfermo de cáncer de pulmón por 7 meses. Hace cuatro semanas perdió el apetito y se siente completamente enfermo a menudo. Tiene pérdida de peso continua (aproximadamente el 30% de su peso corporal inicial de hace año y medio). A pesar de que ya no se le administra carbamazepina, sus análisis de san- gre muestran altos niveles de transaminasas hepáticas, acompañado por dolor abdominal superior. Un examen físico revela una masa abdominal superior y la ultra- sonografía descubre metástasis múltiples en el hígado y también en ambas cápsulas suprarrenales. El oncologista recomienda quimioterapia, que tendría que ser llevada a cabo en el hospital regional. El Sr. K. está poco dispuesto a volver al hospital en Atbara, la capital, y pide a sus amigos y parientes información sobre opciones de tratamiento tradicionales de las cuales ellos podrían haber oído. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento en el cáncer pulmonar avanzado? Las opciones de tratamiento incluyen: • Terapia quirúrgica (curativa ó paliativa) • Radioterapia (neoadyuvante, paliativa ó dirigida al síntoma) • Quimioterapia y otra terapia farmacológica (paliativa) • Naturopatía (paliativa) • Cuidado paliativo (adyuvante) Por supuesto, la mejor terapia sería la preven- ción de factores de riesgo, pero los procedimientos de prevención primarios no están establecidos. La evalu- ación diagnóstica lo más tempranamente posible es cru- cial para el rumbo de la enfermedad. La cirugía curativa necesita el diagnóstico en una etapa temprana de la enfermedad (0–IIIa) a fin de hacer posible la extirpación del tumor por resección. Las técnicas potenciales incluyen la resección de lóbulo, (pleuro–) neumonectomía ó reconstrucción bronquial. Las opciones adicionales son disecciones de ganglios linfáticos y reconstrucción de pericardio y vasos san- guíneos. El nivel de restricción ventilatoria depende de la magnitud de resección. La cirugía tiene que ser con- ducida en un departamento clínico especializado. La rehabilitación postoperatoria es posible en la consulta externa y no debe ser ignorada. La cirugía paliativa está hecha para remover metástasis de tumores torácicos suplementarios ó de recaída local así como para drenar la infección secundaria, como el empiema. Las interven- ciones endoscópicas ó vasculares ayudan con la reaper- tura de las vías aéreas y los vasos por endoprótesis ó por láser ó crioextracción. La radioterapia sola no puede ser usada con in- tención curativa. En combinación con la quimioterapia puede reducir el tamaño del tumor (regresión tumoral), que podría abrir la ruta a una cirugía exitosa (estrategia neoadyuvante) y a una extensión del tiempo de super- vivencia. La radioterapia paliativa tiene la intención de reducir la actividad de la metástasis, que puede resul- tar en la disminución del dolor (huesos, hígado, SNC y pleura), congestión de sangre (síndrome de vena cava superior causado por metástasis de ganglio linfático del mediastino) ó desórdenes neurológicos (SNC). Las terapias farmacológicas sistémicas (quimio– terapéuticas, terapia antihormonal y otras) trabajan de un modo paliativo para reducir el volumen del bulto ó la tasa de crecimiento del tumor, permitiendo la prolon- gación de la supervivencia. Su aplicación por lo general debilita la condición general del paciente. Es por lo tan- to necesario considerar la calidad de vida de los pacien- tes individualmente desde su punto de vista personal. ¿Existen alternativas terapéuticas a la cirugía, quimioterapia y radioterapia? Las estrategias de tratamiento alternativas (ó comple- mentarias) están basadas en conceptos tradicionales y empíricos. Pueden ser vistas como paliativas y no de- berían sustituir esfuerzos médicos científicos. Usando una perspectiva paliativa, estas estrategias pueden muy bien ser de gran sentido y eficacia dentro de la
- 188. 170 Thomas Jehser trayectoria de la enfermedad individual. A menudo es completamente asombroso como ayudan al paciente y a sus parientes para afrontar la enfermedad con mayor entendimiento y a lidiar mejor con los sentimientos de impotencia, que otra vez podrían ayudar a plantear la dirección de la enfermedad hasta cierto punto. Según la OMS, “El cuidado paliativo es un en- foque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que afrontan los problemas asociados con una enfermedad que pone la vida en peligro, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y evaluación impecable y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psico- sociales y espirituales”. El fundador del cuidado paliativo moderno, Dame Cicely Saunders (1918–2005), desar- rolló sus ideas fundamentales cuando trataba de aliviar y disminuir el dolor del cáncer mirándolo desde más que un punto de vista “físico”. Entonces ella inauguró es- trategias de tratamiento para las necesidades psicológi- cas, sociales y espirituales de los pacientes además de tener cuidado de su estado físico, según el concepto del “dolor total”. El cuidado paliativo, por lo tanto, alivia el sufrimiento físico y proporciona la información y com- prensión dentro del contexto social del paciente. Del mismo modo, brinda el consuelo y la asistencia para ayudar con la ansiedad y el dolor emocional causado por el temor de la pérdida de relaciones y vida. Caso clínico—parte cuatro El Sr. K. finalmente consiente en tener la quimioterapia. Después de encontrar transporte, visita el hospital de distrito en Atbara rutinariamente para los tratamientos y los exámenes necesarios y se siente de alguna manera seguro y estabilizado, aunque tiene que tomar antibióti- cos a corto plazo para la bronquitis piogénica. Encuen- tra a otros pacientes—varios de ellos mucho más jóvenes que él—quiénes le dicen sobre los efectos secundarios, que encuentra irrelevantes en este punto. Consigue mucho alivio cuando encuentra un grupo supervisado por un trabajador de asistencia médica en su ciudad natal donde practican técnicas de relajación y respi- ración. Con la ayuda de su familia y amigos también consigue el consejo de un curador tradicional que reco- mienda un medicamento compuesto adicional que con- siste en sustancias herbarias y minerales. En reuniones personales con su consejero espiritual Jeque Farshi, apre- nde a dirigirse a su esposa y tres niños sobre las posibles consecuencias de una enfermedad fatal para la familia y sus asuntos financieros. Después del siguiente tratamiento de quimiote- rapia, sufre de vómito y debilidad por primera vez después de dicho tratamiento. Otra vez siente dolor ab- dominal y de espalda, así como cierta disnea en reposo. Poco después, una ictericia escleral comienza y el Sr. K. muestra períodos de desorientación y depresión. Su fa- milia le lleva otra vez al hospital de distrito de Atbara para revisión. Resulta que ha desarrollado una insu- ficiencia seria de médula ósea de modo que no pueden darle ninguna quimioterapia adicional. Le envían a casa para hablar con su médico de cabecera acerca de la ac- ción adicional que podría ser tomada. ¿Cuáles son las consecuencias de la disnea y cómo es tratada? La disnea es definida como una experiencia subjetiva de incomodidad respiratoria, consistiendo de diferen- tes condiciones que llevan a un esfuerzo de respiración aumentado, que necesita más fuerza ó un ritmo respi- ratorio mayor. Esta experiencia también está influen- ciada por interacciones entre condiciones emociona- les y físicas. La disnea puede ser causada por, pero sin ser completamente idéntica a, insuficiencia respirato- ria. Mientras la disnea es una sensación subjetiva del paciente, la insuficiencia respiratoria es un fenómeno “fisiológico” que puede ser exactamente cuantificado por medio de pruebas. Existen múltiples causas para la insuficiencia respiratoria que proviene de los sistemas pulmonar, cardíaco, vascular, óseo, muscular y nervi- oso. La cantidad de disnea resultante depende en gran medida del desarrollo de la insuficiencia respiratoria y Caja 3. Desórdenes comunes generales en pacientes con cáncer pulmonar Neurológico: Parálisis de extremidad, hemiparesia, paraparesia, dolor, delirio, crisis epilépticas Metabólico: Diabetes mellitus, SIADH (síndrome de hipersecreción hormonal antidiurética inadecuada), anemia, trombocitosis, trombopenia, hipercalcemia Cardiovascular: Hipotensión, trombosis, congestión de vena cava superior (ó inferior) Gastrointestinal: Náusea, vómito, obstrucción intestinal, falla hepática
- 189. Cáncer pulmonar con problemas de respiración 171 su profundidad. Por lo tanto, algunos pacientes pueden ser capaces de vivir con una notable disminución de la capacidad respiratoria sin experimentar disnea en repo- so, mientras otros con insuficiencia respiratoria menor pueden sufrir intensa falta de aliento. El sentimiento de disnea fácilmente causa ansiedad y viceversa. La dife- renciación de falta de aliento por lo tanto requiere que el clínico evalúe no sólo la capacidad vital y FEV1, sino también la condición general del paciente, para evitar una subestimación del problema. Para que la terapia para la disnea sea eficaz, el conocimiento de su fisiología es útil. En caso de un po- sible tratamiento de las causas subyacentes, tales como broncoespasmo ó anemia, la prioridad se le da a este tipo de terapia. Dado que un síntoma de disnea trata con alguna clase de agitación, el tratamiento sedante permite el exitoso control del síntoma, que incluso po- dría ayudar al sistema de respiración a funcionar más eficazmente. Además de medicinas sedantes, como las ben- zodiazepinas, la morfina es probablemente el mayor re- medio disponible para esta importante situación clínica. La morfina reduce el “hambre de aire” subjetiva signifi- cativamente, sin tener en cuenta la necesidad fisiológica actual de O2 y el transporte e intercambio de CO2 . Otras medicinas, como el haloperidol, cannabinol y doxepina ayudan a reducir la angustia psicológica y la agitación. Además de la farmacoterapia, el tratamiento de zonas cutáneas desencadenadoras mediante masaje, distrac- ción cognoscitiva y conductual y hasta simplemente la dirección de aire fresco hacia la cara que estimula los receptores trigeminales, con una influencia directa en la frecuencia de la respiración, son medios que llevan al reproducible alivio del sufrimiento. La disponibili- dad de morfina, oxígeno y un ventilador pueden ser por lo tanto los medios más importantes y, la mayor parte del tiempo, son suficientes para controlar incluso fases avanzadas de la disnea. Además de la disnea, ¿qué más debe ser considerado en el tratamiento del cáncer pulmonar? Más comúnmente el cáncer pulmonar es una enferme- dad progresiva acompañada por complicaciones causa- das por metástasis de tumor y agotamiento físico gen- eral. Estas complicaciones a menudo van acompañadas de dolor y disnea y llevan a un enorme sufrimiento psicológico, que tiene que ser abordado con el trata- miento adecuado e información honesta sobre las op- ciones terapéuticas. De esta manera es posible influir en la perspectiva del paciente en cuanto a su calidad de vida personal. La amplia gama de tratamientos se enfoca en las diferentes complicaciones posibles: • Medicamento (p. ej., analgésicos, antibióticos, broncodilatores, corticosteroides). • Substitución de albúmina, eritrocitos, electróli- tos, fluidos y agentes calóricos. • Radioterapia (para tratar lesiones líticas de los huesos, obstrucción tumoral de vías aéreas cen- trales, síndrome de vena cava superior ó presión intracraneal). • Intervenciones quirúrgicas, endoscópicas e intra- vasculares. El tratamiento complementario ofrece ejercicio (fisioterapia), apoyo psicológico ó espiritual, así como terapias receptivas e imaginativas (masaje, terapia mu- sical y técnicas de relajación activas). Un gran número de pacientes con cáncer pulmonar progresivo muere por las complicaciones de su enfermedad, más que del cáncer pulmonar por sí mismo. Durante el período final de la vida cobra mayor importancia apoyar y consolar al paciente disminuyendo su ansiedad, agitación, de- bilidad, dolor y disnea. Cuando los clínicos han propor- cionado instrucciones completas que estén disponibles como un respaldo de ser necesario, este apoyo puede ser proporcionado por miembros de la familia en casa. Caso clínico—parte cinco El Sr. K ha vuelto a casa y descansa generalmente en una silla cómoda en la sala de estar. Su esposa y dos de los tres niños viven con él. Los vecinos y algunos otros miem- bros de la familia lo visitan regularmente de modo que el paciente lleva una vida normal hasta cierto punto. El Sr. K. ha comenzado a fumar otra vez (aproximada- mente tres cigarrillos durante un día bueno), dice que a estas alturas “no hace ninguna diferencia” y le recuerda los “buenos tiempos” cuando era un cartero joven en su ciudad natal original. Fumar también logra que camine algunos pasos, ya que su familia insiste en que sólo pu- ede fumar fuera. El médico de cabecera visita regular- mente al paciente dos veces a la semana. Ha instruido a la Sra. K. y a uno de los hijos para administrar morfina por vía subcutánea ajustando la dosis en caso de dolor
- 190. 172 Thomas Jehser ó disnea, que ha estado ocurriendo varias veces durante las tardes y noches. Un día el Sr. K. tropieza cuando re- gresa a su silla y teme volver a caer otra vez después de este incidente. Al día siguiente no deja su cama y parece más desorientado que nunca. La enfermera de la comu- nidad lo visita para administrar una medicina seda- tiva al Sr. K cada vez más inquieto y llama al médico de cabecera. Cuando el doctor viene al día siguiente, la condición general del Sr. K. ha empeorado. Duerme gran parte del tiempo, presenta fiebre y muestra convulsiones en su brazo derecho y su cara. El doctor decide dejar al Sr. K. en Barbar; ya que no ve opciones adicionales de tratamiento específico, como lo explica con paciencia a la ansiosa familia. Nuevamente lo sedan subcutánea- mente y su agitación desaparece, lo que ayuda a la fa- milia a permanecer a su lado constantemente, aunque llorando mucho. Al final de este día, el Sr. K muere sin recuperar el conocimiento ó mostrar señales de agitación ó sufrimiento, sobre todo disnea. Consejos útiles Entienda que: • El cáncer pulmonar es una enfermedad potencial- mente mortal. • La naturaleza de los problemas de respiración le ayuda a decidir su tratamiento. • El cáncer pulmonar causa problemas de dolor, que pueden ser tratados. • El cuidado paliativo puede brindarse a pacientes con cáncer pulmonar. • La morfina y un ventilador pueden ser, en la may- oría de los casos, suficientes para impedir que el paciente se sofoque. • La dosis necesaria de morfina no se determina en miligramos por kg. del peso corporal, sino por ajuste en pequeñas dosis reiterativas hasta que sea conseguida la dosis eficaz. • Los efectos positivos de la morfina superan con creces el riesgo de depresión respiratoria por opiáceos, ya que el ajuste de la dosis permite en- contrar el equilibrio entre la reducción de la dis- nea y el efecto secundario típico de la depresión respiratoria. • La morfina debe administrarse subcutáneamente para permitir que actúe rápido en situaciones agudas de disnea, en caso de que la ruta intrave- nosa no esté disponible. • Los pacientes con disnea en etapa terminal de cáncer pulmonar no sólo necesitan farmacote- rapia, requieren especialmente todo un equipo que incluya a sus familiares que los cuiden, traba- jadores de asistencia médica, amigos y consejeros espirituales. • Cualquier cosa que ayude al paciente debe ser usada, porque en el cuidado paliativo, las reservas sobre la medicina complementaria, alternativa ó tradicional no están justificadas. Referencias (1) Alberg AJ, Samet JM. Epidemiología del cáncer pulmonar. Pecho 2003;123:21. (2) Sociedad Torácica americana. Disnea: mecanismos, evaluación y manejo, una declaración de consenso. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321 (3) Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Morfina subcutánea para disnea en enfermos de cáncer. Ann Intern Med 1993;119:906. (4) Coicee GL. La detección de cáncer pulmonar como una causa de he- moptisis en pacientes con radiografía de pecho normal: broncoscopía contra TC. Pecho 1997;111:877. (5) Harrington SE, Smith TJ. El papel de la quimioterapia al final de la vida: “¿Cuándo suficiente es suficiente?” JAMA 2008;299:2667. (6) Holty JEC, Gould MK. ¿En caso de duda deberíamos extirparlo? El papel de la cirugía en el cáncer de pulmón no microcítico. Tórax 2006;61:554. (7) Silvestri GA, Spiro SG. Carcinoma del bronquio 60 años después. Tórax 2006;61:1023. (8) Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Estado no invasivo de cánc- er de pulmón no microcítico: una revisión de datos actuales. Pecho 2003;123:137.
- 191. 173 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Justin Baker, Raul Ribeiro, y Javier Kane Capítulo 22 Cáncer hematológico con náusea y vómito Caso Clínico Michael es un joven de 23 años de edad con linfoma lin- foblástico recurrente en su médula ósea y sistema nervi- oso central (SNC) y está recibiendo cuidados terminales con quimioterapia paliativa. Hace cinco días, Michael comenzó un proceso de ciclofosfamida oral (ver la Tab- la 1 para propiedades emetógenas de la quimioterapia) con la intención de prolongar tanto su vida como su cali- dad de vida. La principal queja de Michael durante este tiempo es la náusea severa acompañada de vómito 2 ó 3 veces por día. La preocupación principal de los padres de Michael es su incapacidad de comer ó beber algo sus- tancial. Michael recibe actualmente 30 mg. de morfina oral cada 4 horas, principalmente para controlar sus cefaleas. No está recibiendo ningún otro medicamento. Su historial revela que la náusea y el vómito de Michael han aumentado en severidad durante los últimos 3 días (comenzó la ciclofosfamida hace 5 días). No ha tenido una evacuación intestinal durante 7 días. ¿Por qué tan importante el tratamiento de la náusea y el vómito? La náusea se define como una sensación de enferme- dad en el estómago y se caracteriza por un impulso de vomitar. Él vómito es la expulsión forzada del contenido estomacal e intestino delgado proximal. La náusea y el vómito (N / V) son síntomas comunes en pacientes ago- nizantes y se presentan como consecuencia tanto de la toxicidad relacionada al tratamiento (tratamiento es- pecífico a la enfermedad ó tratamiento paliativo) como de complicaciones directa ó indirectamente relaciona- das con la enfermedad. Más de la mitad de los enfer- mos terminales de cáncer experimentan náusea signifi- cativa y casi un tercio de ellos experimentan vómito. El cuadro clínico de N / V es a menudo multifactorial. Sin tener en cuenta la etiología, los síntomas de N / V pu- eden interferir con el estado nutricional de los pacientes sin permitirles disfrutar de comer y beber y pueden afec- tar considerablemente su calidad de vida y de su muerte. Cuando no es correctamente manejado, N / V interfie- ren con el estado alimenticio de un paciente, homeosta- sis hidroelectrolítica, estado mental, rendimiento clínico y conformidad con el tratamiento. Los clínicos por lo tanto tienen un imperativo ético para prevenir, examinar, evaluar, tratar y dar seguimiento a N / V para asegurar el mejor cuidado posible de enfermos terminales de cáncer. ¿Cuáles son las principales vías involucradas en la fisiopatología de la náusea y el vómito? La fisiopatología de la náusea y el vómito está bastante bien caracterizada. El centro del vómito recibe infor- mación aferente de cuatro vías neuronales que llevan señales emetógenas:
- 192. 174 Justin Baker et al. Vías periféricas del tracto gastrointestinal (GI) a través de los nervios vago y esplénico. El tracto gastro- intestinal puede provocar la náusea a través de sensa- ciones de irritación por medicamentos, infiltración de tumor, obstrucción, distensión ó estreñimiento ó reten- ción fecal. Las vías neuronales de la zona desencadenante del quimiorreceptor (CTZ). La CTZ está localizada en el suelo del cuarto ventrículo y carece de una verdade- ra barrera hematoencefálica. Esto permite que la zona sienta fluctuaciones en la concentración de ciertas sus- tancias en la corriente sanguínea. La CTZ también pu- ede ser estimulada por tumores en la fosa posterior. Vías vestibulares del laberinto. Las vías ves- tibulares pueden ser estimuladas por la enfermedad vestibular, como el vértigo, infecciones del oído medio ó mareo. Vías corticales en respuesta a estímulos senso- riales ó psicogénicos. El estímulo cortical puede venir de un tumor del SNC ó meningeal, aumento de la presión intracraneal, ansiedad ó dolor incontrolado. ¿Cómo se clasifican la náusea y el vómito? La náusea y el vómito se clasifican por lo general como agudos, diferidos, refractarios, anticipatorios ó brus- co. La emesis aguda, que parece ser transmitida por la serotonina, ocurre dentro de 3 a 4 horas después de la exposición a un emetógeno, como la quimioterapia (ver Tabla 1). La serotonina es liberada de las células enterocromafines del intestino delgado y activa los re- ceptores 5-HT3 en fibras periféricas vagales y estructu- ras centrales. La emesis tardía ocurre después de las 24 primeras horas de la exposición al emetógeno y persiste hasta 4–6 días. Además de la serotonina, la sustancia P, junto con otros neurotransmisores, parece tener un papel importante en el mantenimiento de N / V agudo y retrasado. N / V anticipatorios son definidos como una respuesta condicionada “aprendida”, por lo gener- al ocurre cuando los episodios de N / V han sido in- adecuadamente controlados en exposiciones previas. Ocurre antes, durante, ó después de la exposición al emetógeno, pero no al tiempo que se esperaría que N / V asociado al emetógeno ocurriera. En esta situación, una variedad de estímulos, como el olor, la vista ó el sonido provoca emesis. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de náusea y vómito? El caso de Michael ha ayudado a demostrar que la náu- sea y el vómito son a menudo multifactoriales. La figura 2 detalla el diagnóstico diferencial y las etiologías de la náusea y el vómito así como provee una ayuda mnemo- técnica útil para recordarla rápidamente: Anormalidades metabólicas: p. ej., uremia, fallo hepático, hipercalcemia Presión intracraneal incrementada Náusea y vómito posteriores a la quimioterapia Ansiedad Terapia de radiación Disfunción autonómica Obstrucción intestinal Enfermedad de úlcera péptica Otros fármacos p. ej., antibióticos, AINEs Opiáceos Estreñimiento Etiología mnemotécnica de la náusea y el vómito A − Ansiedad ó preventivo V − Vestibular O − Obstructora M − Medicamentos y metabólico A − Infección e inflamatorio T − Toxinas Fig. 1. Diagnóstico diferencial / etiologías de náusea y vómito (adaptado de Dalal et al. [1]) y una frase mnemotécnica rápida de diagnóstico diferencial.
- 193. Cáncer hematológico con náusea y vómito 175 ¿Qué agentes de quimioterapia causan la mayor parte de problemas con la náusea y el vómito? • El componente vestibular (los antihistamínicos podrían ser útiles) • Ansiedad ó dolor no aliviado (a menudo pasados por alto como causas de náusea) Al realizar el examen físico, revise por: • Caquexia ó desnutrición, pérdida muscular, dis- minución del grosor del pliegue de la piel (indica- dores para malabsorción) • Distensión abdominal, incremento de los sonidos del intestino, masas abdominales ó ascitis (indica- dores de obstrucción del intestino) • Saciedad estomacal, incluyendo examen rectal (estreñimiento debido a hipomotilidad) ¿Cómo debo evaluar la náusea y el vómito? La evaluación debe incluir el historial y el examen físico del paciente. Tomando el historial, pregunte sobre las características de N / V: • Inicio (para identificar un disparador específico) • Su relación con la comida (N/V postprandial pu- ede ser causado por una obstrucción) • La revisión de medicamento (un cambio de me- dicamento puede ayudar) • La historia de evacuación intestinal (¿existen in- dicaciones de intestinos disfuncionales?) Tabla 1 Riesgo para emesis en ausencia de tratamiento antiemético profiláctico con medicinas de quimioterapia comúnmente usadas [adaptado de Perry (2001)] Fármaco (Dosis) Alto riesgo (> 90%) Riesgo moderado (≥ 30–90%) Riesgo bajo (< 30%) Carmustina (> 250 mg/m2 ) Carboplatino Asparaginasa Cisplatino Carmustina (<250 mg/m2 ) Bleomicina Ciclofosfamida (1500 mg/m2 ) Cisplatino (<50 mg/m2 ) Citarabina (<1 g/m2 ) Dacarbacina (> 500 mg/m2 ) Ciclofosfamida (<1500 mg/m2 ) Docetaxel Dactinomicina Citarabina (> 1 g/m2 ) Doxorubicina (<20 mg/m2 ) Lomustina (> 60 mg/m2 ) Doxorubicina Etoposida (p.ó, ó i.v.) Clormetina Epirrubicina Fluorouracilo (<1 g/m2 ) Estreptozocina Idarubicina Gemcitabina Ifosfamida Interleucina-2 Irinotecan Metotrexato (<100 mg/m2 ) Melfalán Metotrexato (>100 mg/m2 ) Mitoxantrona (> 12 mg/m2 ) Mitomicina Procarbazina Mitoxantrona (<12 mg/m2 ) Paclitaxel Rituximab Temozolomida Teniposida Tiotepa Topotecán Trastuzumab Vinblastina Vincristina
- 194. 176 Justin Baker et al. • Papiledema (incrementa la presión intracraneal) • Presión arterial de pie y acostado y la maniobra de Valsalva (disfunción autonómica) ¿Cómo pueden la náusea y el vómito ser tratados farmacológicamente? El tratamiento farmacológico de N / V es el pilar de la terapia. La tabla 2 lista los fármacos usados frecuente- mente para tratar N / V. El cuadro sinóptico al final de este capítulo también incluye algoritmos de tratamiento útiles, incluso la terapia farmacológica. Como con to- dos los síntomas, los clínicos tienen que reexaminar con frecuencia la eficacia del tratamiento y esperar la acentuación de los factores. El tratamiento adecuado y la prevención de la náusea recurrente ó prolongada y el vómito son críticos. ¿Puede usted tratar la náusea y el vómito con opciones no farmacológicas (medicina alternativa y complementaria)? Las modalidades no farmacológicas todavía no han sido adoptadas e incorporadas en directrices prácticas basa- das en pruebas. Sin embargo, varias técnicas de acupun- tura estimulando puntos específicos han sido investiga- das para tratar náusea, vómito ó ambos. Estas técnicas incluyen métodos que implican agujas, estímulo eléc- trico, imanes ó acupresión. La evidencia apoya el uso de electroacupuntura por clínicos competentes en su ad- ministración para la náusea inducida por quimioterapia. Otras modalidades no han sido del todo estudiadas, pero los detalles son proporcionados para un completo análi- sis. La tabla 3 proporciona detalles de todas las modali- dades no farmacológicas, complementarias y alternativas y da ejemplos de ventajas antivomitivas potenciales. Tabla 2 Agentes farmacológicos comunes usados para tratar la náusea y el vómito (adaptado de Policzer y Sobel [3]) Clase de fármaco Dosis Comentarios Agentes procinéticos Metoclopramida 5–15 mg. antes de las comidas y antes de acostarse; s.c. / i.v. = p.o. Para náusea y estasis gástrica de varias causas. Use la metoclopramida con cuidado; puede causar distonia, que es reversible con 1 mg/kg de difen- hidramina. La dosis antiemética es mayor que la dosis procinética por 0.1–0.2 mg/kg/ dosis. Bien tolerado con administración sub-cutánea. Domperidona Dosis de 0.3–0.6 mg/kg antes de cada comida y antes de acostarse con un máximo de 80 mg. al día Use domperidona con cuidado; puede causar distonia, que es reversible con 1 mg/kg de difenhi- dramina. Antihistamínicos (Útiles para la náusea y el vómito vestibular y de receptor visceral, pero relativamente contraindica- do por el estreñimiento porque disminuyen el tránsito intestinal) Difenhidramina 1 mg/kg/dosis p.o. cada 4 horas hasta un máximo de 100 mg/dosis, s.c/i.v. = p.o. Hydroxyzine 0.5–1 mg/kg/dosis cada 4 horas hasta un máximo de 600 mg/día; s.c./i.v. = p.o. Prometazina 0.25–1 mg/kg. cada 4 horas; s.c./i.v. = p.o. Use prometazina con cuidado; puede causar dis- tonía. Riesgo de detención respiratoria en niños Antagonistas dopaminérgicos (Útiles como medicamento y relacionados con el metabolismo de la náusea y el vómito. Pueden causar distonia, reversible con 1 mg/kg de difenhidramina ó 0.02–0.05 mg/kg/dosis de benztropina hasta un máximo de 4 mg. i.v. Su uso intravenoso puede causar hipotensión postural; por lo tanto el i.v. debe darse despacio). Haloperidol 0.5–5 mg/dosis cada 8 horas hasta 30 mg/día; s.c./i.v. = ½ p.o. Úselo con cuidado; sólo algunas preparaciones se pueden dar i.v. Use 5% de dextrosa en agua para diluirse. Bien tolerado con administración s.c. Clorpromazina 0.5–1 mg/kg. cada 8 horas: i.v. = p.o. Mayor sedación. Irritación a tejidos con adminis- tración s.c. Trifluoperazine 0.15 mg/kg/dosis cada 4 horas hasta un máximo de 10 mg/dosis; i.v. = p.o. Irritación a tejidos con administración s.c.
- 195. Cáncer hematológico con náusea y vómito 177 Clase de fármaco Dosis Comentarios Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3 ) (Es útil también para náusea postoperatoria y vómito y como segundo- ó tercer- agente de línea después de que otros tipos de antieméticos han demostrado utilidad Iimitada) Ondansetron 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta un máximo de 8 mg.; i.v. = p.o. Particularmente útil en náusea y vómito inducidos por quimioterapia. Su alto costo puede impedir su uso. Benzodiazepinas Diazepam Dosis de 0.05–0.2 mg/kg. cada 6 horas; i.v. = p.o. Útil para náusea de anticipación y vómito. Diaz- epam pica durante la administración i.v.; use una vena grande y solución diluida. Para pacientes menores de 5 años, la dosis máxima es 5 mg/ dosis. Para pacientes mayores de 5 años, la dosis máxima es 10 mg/dosis. Lorazepam Dosis de 0.03–0.05 mg/kg cada 5 horas hasta un máximo de 4 mg/dosis; i.v. = p.o./s.l. Corticosteroides Dexametasona Dosis de carga 6– 0 mg., después 2––4 mg. 2–4 veces por día para manten- imiento; i.m/i.v. = p.o. Útil para distensión capsular hepática, anorexia y presión intracraneal aumentada. Puede tener efectos secundarios a largo plazo. Si el paciente pesa menos de 10 kilogramos, la dosis de carga es 1 mg/kg y luego 0.1–0.2 mg/kg 2–4 veces por día para el mantenimiento. Efecto agonista cuando es usado en combinación con antagonistas de serotonina. Prednisona 1.5 mg. dexametasona = 10 mg pred- nisona Cannabinoides Dronabinol 2.5 mg dos veces al día (sólo para adul- tos) hasta un máximo de 20 mg/día Puede causar disforia, somnolencia ó alucinacio- nes. Estimulante de apetito. Otros Anticolinérgicos Escopolamina Preparación transdérmica: 0.5 mg cam- biada cada 72 horas; i.v./s.c.: 0.006 mg/ kg. cada 6 horas Útil para náusea y vómito relacionado con el movimiento. Bien tolerado por tejidos en s.c. A menudo causa sequedad de boca y visión borrosa y a veces causa confusión. Tabla 3 Modalidades no farmacológicas, complementarias y alternativas utilizadas para tratar la náusea y el vómito (adaptado de la Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales 2005) Modalidad Definición Ejemplos de los beneficios en Náu- sea y Vómito Terapia de masaje El grupo sistemático y científico de manipula- ciones de tejidos corporales mejor realizado con las manos para afectar los sistemas nerviosos y musculares y la circulación general Reiki, toque terapéutico Otras técnicas de rela- jación mente-cuerpo Métodos que enfatizan la interacción mente- cuerpo con los beneficios previstos que incluyen relajación y bienestar emocional Meditación transcendental y consciente, yoga, oraciones, terapia imaginativa guiada, entrenamiento de relajación Terapia de música El uso de la música para ayudar a tratar desórdenes neurológicos, mentales y de comportamiento Eficaz para náusea / vómito post- operatorios Terapia de acupuntura Tratamiento de síntomas insertando agujas a lo largo de rutas específicas Acupuntura ó acupresión en el Nei Guan ó punto P6 Suplementos alimen- ticios Productos en cápsula, pastilla, líquido ó en forma deshidratada, incluyendo vitaminas, proteínas, hierbas y otras sustancias que no requieren receta que tienen por objeto disminuir la náusea y el vómito Raíz de jengibre, decocciones de huangqi, aromaterapia
- 196. 178 Justin Baker et al. ¿Cuáles son los efectos secundarios de la terapia? Todos los medicamentos tienen un efecto primario y efectos secundarios. Los antieméticos deben ser elegi- dos principalmente sobre la base de la etiología del N / V y el mecanismo del medicamento. Sin embargo, los efectos secundarios pueden dificultar la capacidad de usar ciertas medicinas. La tabla 4 muestra los efectos secundarios comunes de los antieméticos por categoría del medicamento. Tabla 4 Efectos secundarios de los medicamentos comúnmente usados para tratar náusea y vómito Medicamento Efectos adversos * Antihistamínicos Difenhidramina Hydroxyzine Más comunes: sedación, sequedad de boca, estreñimiento. Menos comunes: confusión, visión borrosa, retención urinaria. Alcaloide de belladona Escopolamina Más comunes: sequedad de boca, somnolencia, deterioro visual en el enfoque. Raro: desorientación, alteraciones de la memoria, mareo, alucinaciones. Benzamidas Benzquinamida Metoclopramida Trimetobenzamida Más comunes: sedación, inquietud, diarrea (metoclopramida), agitación, depresión del SNC. Menos comunes: efectos extrapiramidales (más frecuente con dosis más altas), hipotensión, síndrome neuroléptico, taquicardia supraventricular (con adminis- tración i.v.). Benzodiazepinas Lorazepam Más comunes: sedación, amnesia. Raro: depresión respiratoria, ataxia, visión borrosa, alucinaciones, reacciones paradójicas (llanto, reacciones emocionales). Butirofenonas Droperidol Haloperidol Más comunes: sedación, hipotensión, taquicardia. Menos comunes: Efectos extrapiramidales, mareo, aumento de tensión arterial, escalofríos, alucinaciones. Cannabinoides Dronabinol Más comunes: somnolencia, euforia, vasodilatación, dificultades de visión, desor- den de pensamiento, disforia. Menos comunes: diarrea, sofocos, temblores, mialgia. Corticosteroides Dexametaasona Metilprednisolona Más comunes: trastorno gastrointestinal, ansiedad, insomnio. Menos comunes: hiperglucemia, miopatías, osteonecrosis, rubefacción de cara, cambios de humor, picazón ó ardor perineal. Fenotiazinas Trifluoperazine Prometazina Clorpromazina Tietilperazina (Torecan) Más comunes: sedación, letargo, sensibilización de la piel. Menos comunes: efectos cardiovasculares, efectos extrapiramidales, ictericia coles- tática, hiperprolactinemia. Raro: síndrome neuroléptico, anormalidades hematológicas. Antagonistas de los receptores 5-HT3 Granisetrón Dolasetrón Ondansetrón Más comunes: dolor de cabeza, prolongación asintomática del intervalo electrocar- diográfico. Menos comunes: estreñimiento, astenia, somnolencia, diarrea, fiebre, temblores ó convulsiones, ataxia, mareo, aturdimiento, nerviosismo, sed, dolor muscular, sensación de calor en administración i.v. Raro: elevaciones pasajeras de las transaminasas séricas. * Más comunes: > al 10%; menos comunes, del 1% – al 10%; raro, < del 1%. Basado en el etiquetado aprobado y gener- alizado a la clase de medicinas por la Administración de Alimentos y Fármacos estadounidense.
- 197. Cáncer hematológico con náusea y vómito 179 Consejos útiles Los algoritmos de tratamiento (adaptados de Policzer y Sobel [3]) son mostrados en la Tabla 5. Tabla 5 Algoritmos de tratamiento Causa Síntomas Alternativas de tratamiento Cortical Tumor de SNC / irrit- ación meníngea Signos neurológicos focales ó cambios de estado mentales Corticosteroides Considere la radiación paliativa Presión intracraneal aumentada Vómito explosivo y dolor de cabeza Corticosteroides Ansiedad ó síntomas psicogénicos Náusea anticipatoria, respuestas condicionadas Orientación Técnicas de relajación Benzodiazepinas Dolor incontrolado Dolor y náusea Aumento de anestésicos Use coadyuvantes Vestibular Enfermedad vestibular Vértigo ó vómito después de movimientos de cabeza Antihistamínicos (meclizina) Infecciones del oído medio Dolor de oído ó protuberancias en la mem- brana timpánica Terapia antibiótica y otros cuidados de apoyo Mareo Náusea relacionada con los viajes Anticolinérgicos (escopolamina) Zona desencadenante del quimioreceptor Medicamento La náusea empeora después de la dosis del medicamento ó se exacerba después de dosis creciente Disminuir la dosis ó descontinuar el medicamento Metabólico (fallo renal ó hepático) Aumentos de nitrógeno ureico en sangre (NUS), creatinina, bilirrubina, etc. Antagonistas de la dopamina Hipercalcemia Somnolencia, delirio, calcio alto Hidratación Corticosteroides Bisfosfonatos Tracto gastrointestinal Irritación por los medi- camentos Uso de fármacos anti inflamatorios no ester- oideos (AINEs), hierro, alcohol, antibióticos Descontinúe el fármaco si es posible Añada bloqueador de la histamina (H2 ), inhibidor de bomba de pro- tones ó misoprostol Infiltración de tumor ó infección Pruebas de tumor abdominal, esofagitis por cándida, colitis Antihistamínicos Tratamiento de la infección Anticolinérgicos Estreñimiento u obstruc- ción Distensión abdominal, sin evacuación intestinal durante muchos días Laxantes Desobstrucción manual Enema Obstrucción por tumor ó pobre movilidad Estreñimiento no aliviado por tratamiento Agentes procinéticos Obstrucción intestinal maligna Dolor severo, distensión abdominal, peri- staltismo visible Analgésicos (opiáceos) Anticolinérgicos Antagonistas de la dopamina Corticosteroides Considere octreotidas
- 198. 180 Justin Baker et al. Referencias (1) Dalal S, Palat G, Bruera E. Náusea crónica y vómito. En: Berger AM, Shuster JL, Von Roenn, Jamie H, editores. Principios y práctica del cui- dado paliativo y oncología de apoyo. 3ra edición. Nueva York: Lippin- cott Williams& Wilkins; 2007. (2) Naeim A, Dy SM, Lorenz KA, Sanati H, Walling A, Asch SM. Reco- mendaciones basadas en pruebas para la náusea y vómito relacionados con el cáncer. J Clin Oncol 2008;26:3903–10. (3) Policzer JS, Sobel J. Manejo de síntomas indoloros seleccionados de en- fermedad avanzada que acorta la vida. Entrenamiento en cuidados pa- liativos y de hospicio para médicos, un programa de auto aprendizaje, 3ra edición, volumen 4. Glenview, IL: Academia Americana de Medici- na Paliativa y Hospicio; 2008.
- 199. Manejo del dolor neuropático
- 201. 183 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Gaman Mohammed Capítulo 23 Neuropatía dolorosa de la diabetes Caso clínico 1 (“neuroartropatía”) Zipporah, una mujer de 54 años que ha tenido diabe- tes tipo 2 durante 12 años y que está tomando agentes hipoglucémicos orales, vino a la oficina quejándose de un historial de dolores en la pierna, especialmente por la noche. Regularmente camina al mercado local donde vende verduras. Ella ha notado hinchazón en sus piernas durante los últimos meses, pero no tiene ningún historial de dolor ó trauma en los pies. Su marido Tom notó am- pollas en sus pies un día después de que ella había usa- do un nuevo par de sandalias compradas en el mercado local. Zipporah no había sentido ninguna incomodidad llevando estas sandalias. Las ampollas se habían reven- tado, revelando cortes en los pies y su marido la conven- ció de buscar asistencia médica después de que ella trató sin éxito de usar remedios caseros, como vendar la heri- da con una tela vieja y limpiarla con solución salina. Las pruebas revelaron una lectura aleatoria el- evada del azúcar en la sangre de 15 mmol con HbA del 11%. En el examen visual tenía edema bilateral del pie con lesión séptica en ambos pies. Su pulso en el pie esta- ba presente, pero era débil, probablemente como resulta- do del edema. La percepción de vibración y la sensación de presión en ambos pies se habían reducido. Los rayos X eran indicativos de destrucción del astrágalo y los huesos calcáneos en sus pies. Durante el diálogo con Zipporah, se le dijo que, en vista de su pobre control glucémico actual y las infecciones del pie, la terapia de insulina tenía que ser recomendada para controlar el azúcar en la sangre. Se le comenzó a administrar insulina dos veces al día que podría obtener en su hospital local y se le dio un antibiótico con un efecto Gram positivo y negativo. Le aconsejaron cambiar diario su vendaje en la clínica lo- cal y no usar solución de agua oxigenada en su herida. Se le dieron analgésicos simples (paracetamol / acet- aminofén) en combinación con un opiáceo débil, tra- madol. Durante las siguientes revisiones se le dio ami- triptilina en una dosis baja de 25 mg. después de que ella se quejó de sensaciones de ardor, sobre todo por la noche. También se le dieron muletas y se le aconsejó tener movilidad, con apoyo parcial del peso, durante un mes ya que ella mencionó que tenía que ocuparse de sus deberes en el mercado. Caso clínico 2 (Hombre diabético de 60 años tomando un medicamento hipoglucémico oral) Yusuf, un hombre de 60 años de una ciudad costera, ha tenido diabetes durante 6 años. Ha tenido un histo- rial de sensaciones de ardor severas en sus pies por la noche, que alivia colocándolos en un balde de agua. No buscó tratamiento médico para su dolencia hasta que notó una inflamación dolorosa de sus dedos del pie de la pierna derecha, aunque no recuerda haber tenido una
- 202. 184 Gaman Mohammed herida en el pie. El examen reveló que su pie derecho es- taba infectado, y que la infección se había extendido a los espacios interdigitales. Presentaba también dismi- nución del sentido de la vibración y la sensación de pre- sión, como se comprobó usando un monofilamento 10-g y un diapasón. Se le comenzó a dar insulina, antibióticos, analgésicos y un antidepresivo tricíclico y se le dio una instrucción completa de la importancia del buen con- trol de la glucosa y el uso de calzado apropiado. Se le brindó atención local. Yusuf reportó disminución del dolor por las noches y mejora en el sitio de la herida en su posterior visita a la oficina aproximadamente 3 se- manas después. ¿Cuál es el alcance del problema? La diabetes actualmente afecta a 246 millones de perso- nas en todo el mundo y se espera afecte a 380 millones para el 2025. En 2025, el mayor incremento en el pre- dominio de la diabetes ocurrirá en países en desarrollo. Lamentablemente, estos países tienen cargas económi- cas y limitaciones. Más del 80% del gasto en asistencia médica para la diabetes se hace en los países económi- camente más ricos del mundo y menos del 20% en los países de medio y bajo ingreso, que es donde vive el 80% de diabéticos. La OMS estima que la diabetes, las enfermedades cardiacas y las cerebro vasculares juntas costarán mil millones de dólares, hasta en un país de ba- jos recursos como Tanzania. ¿Por qué el dolor en pacientes con diabetes es un problema? En pacientes diabéticos, la neuropatía es la compli- cación más común y la mayor fuente de morbosidad y mortalidad, con un predominio global estimado del 20% aproximadamente, siendo los números más altos en países africanos: Tanzania (25–32%), Zambia (31%) y Sudáfrica (28–42%). La neuropatía diabética está im- plicada en 50–75% de amputaciones no traumáticas en países africanos. ¿Por qué los pacientes con diabetes desarrollan neuropatía? Hay cuatro factores: • Enfermedad microvascular • Productos finales con glucosilada avanzada • Proteína quinasa C • Vía de polialcohol ¿Qué es la enfermedad microvascular? Los vasos sanguíneos dependen de la función nerviosa normal y los nervios dependen del flujo sanguíneo ad- ecuado. El primer cambio patológico de la microvascu- latura es la vasoconstricción. Mientras la enfermedad progresa, la disfunción neuronal guarda estrecha rel- ación con el desarrollo de anormalidades vasculares, como el espesamiento de la membrana del sótano cap- ilar y la hiperplasia endotelial (espesamiento), que con- tribuyen a la disminución del suministro de oxígeno y la hipoxia. La isquemia neuronal es una característica bien establecida de la neuropatía diabética. Los agen- tes vasodilatadores (p. ej., los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) pueden llevar a mejoras sustanciales del flujo sanguíneo neuronal, con mejo- ras correspondientes en la velocidad de conducción nerviosa. Así, la disfunción microvascular que ocurre al inicio de la diabetes discurre paralela a la disfunción neural y puede ser suficiente para soportar la seriedad de cambios estructurales, funcionales y clínicos obser- vados en la neuropatía diabética. Además, los elevados niveles intracelulares de glucosa llevan a la unión de la glucosa con las proteínas, alterando así su estructura y destruyendo su función. Algunas de estas proteínas glicosiladas están implicadas en la patología de la neu- ropatía diabética y otras complicaciones de la diabetes a largo plazo. ¿Son los analgésicos la única opción de tratamiento en la polineuropatía diabética? ¡Todo lo contrario! El control glucémico tiene un efecto favorable en cada una de las complicaciones microvas- culares de la diabetes mellitus, tanto en la prevención de la aparición de nuevas complicaciones como en la dis- minución de la evolución de complicaciones estableci- das. El control glucémico debería ser una piedra angu- lar en el control del dolor porque el dolor asociado a la neuropatía diabética disminuye con la mejora del con- trol glucémico.
- 203. Neuropatía dolorosa de la diabetes 185 ¿Por qué se considera como dolor aunque el paciente no “sienta” nada, como es típico en la neuropatía diabética? La neuropatía en los diabéticos puede presentarse como pérdida sensorial (insensible) ó neuropatía ado- lorida. La mayoría de la gente tiene el tipo insensible. Sin embargo, aproximadamente el 47% de pacientes con diabetes sufre síntomas de dolor crónico, a menu- do angustiantes (“alfileres y agujas”) ó entumecimiento en sus pies. Por qué los pacientes con diabetes pueden desarrollar neuropatía dolorosa no está comprendido del todo, aunque es sabido que los pacientes con dia- betes mal controlada durante largo tiempo con mayor probabilidad contraerán neuropatía dolorosa crónica. Los síntomas dolorosos pueden ser pasajeros, durando a menudo menos de 12 meses. Estos síntomas están asociados a menudo con períodos de altos niveles de glucosa en la sangre, ó paradójicamente, pueden ocur- rir cuando los niveles de glucosa en la sangre mejoran rápidamente. En estas situaciones agudas, una vez que la glucosa en la sangre se ha estabilizado durante unos meses, los síntomas dolorosos a menudo desaparecen espontáneamente. Una vez que los síntomas han per- sistido durante más de 12 meses, su probabilidad de desaparecer solos es menor. ¿Cómo describen su dolor los pacientes mencionados anteriormente y qué sería típico? El dolor asociado con neuropatía diabética dolorosa a menudo es descrito como dolor agudo con hormigueo, entumecimiento ó dolor severo con estímulos que nor- malmente no causan dolor (“alodinia”). También puede ser descrito como punzante, profundo, ardiente, eléc- trico ó punzante con parestesia ó hiperestesia. Típica- mente, el dolor se desarrolla en los pies y la parte in- ferior de las piernas, pero también puede implicar las manos y normalmente aumenta por la noche. La neu- ropatía diabética afecta las actividades diarias del pa- ciente: sueño, independencia, capacidad de trabajar, relaciones interpersonales así como humor. Aunque los pacientes con neuropatía diabética dolorosa típicamente expresen sus síntomas, muchos pueden no informarlos hasta que el dolor es severo. En África y otras regio- nes en desarrollo del mundo, donde la gente a menudo anda con los pies descalzos ó usa calzado mal ajustado e inadecuado, los diabéticos con neuropatía a menudo pueden tener frecuentemente lesiones infectadas en los pies, que pueden ser dolorosas. Pueden tener una his- toria de heridas menores ó a veces pueden no ser con- scientes de ninguna herida, a pesar de la evidencia del trauma en los pies durante la revisión. Aproximada- mente 40–60% de todas las amputaciones no traumáti- cas es hecha en pacientes con diabetes y el 85% de las amputaciones de extremidad inferior relacionadas con la diabetes son precedidas por úlceras en los pies. Cu- atro de cinco úlceras en diabéticos son provocados por trauma externo. ¿Ante la duda después de revisar el historial, qué puedo hacer para confirmar el diagnóstico de polineuropatía diabética? La detección de la neuropatía debe hacerse para la may- or parte de diabéticos anualmente. Cualquier paciente diabético con una úlcera indolora puede ser confirma- do de tener polineuropatía diabética. Pruebas simples, usando el diapasón de 128 Hz, algodón, monofilamen- tos 10-g y un martillo rotuliano, pueden revelar la dis- minución de presión ó sensación vibratoria ó alteración del dolor superficial y la sensación de temperaturas. La pérdida sensorial debida a polineuropatía diabética pu- ede ser valorada usando las siguientes técnicas: ¿Cómo se realiza el examen físico? • El examen sensorial debe realizarse en un ambi- ente tranquilo y distendido. Primero aplique el di- apasón en las muñecas del paciente (ó el codo ó la clavícula) así el paciente sabe que esperar. • El paciente no debe ser capaz de ver si el di- apasón es aplicado por el examinador y dónde. Percepción de presión El riesgo de una futura ulceración pu- ede ser determinado con un mono- filamento de 10 gramos Percepción de vibración El diapasón de 128 Hz colocado en el ángulo del Hallux valgus Discriminación Punción (en el dorso del pie sin pen- etrar la piel) Sensación táctil Algodón (en el dorso del pie) Reflejos Reflejos de tendón de Aquiles
- 204. 186 Gaman Mohammed El diapasón se aplica en una parte ósea del lado dorsal de la falange distal del primer dedo del pie. • El diapasón debe ser aplicado perpendicular- mente con una presión constante. • Repita esta aplicación dos veces, pero alterne al menos una aplicación falsa, en la cual el diapasón no vibra. • La prueba es positiva si el paciente contesta cor- rectamente dos de tres aplicaciones. Es negativo (“en riesgo de ulceración”) con dos de tres respu- estas incorrectas. • Si el paciente es incapaz de sentir las vibraciones en el dedo gordo del pie, la prueba se repite más proximal (maléolo, tuberosidad tibial). • Aliente al paciente durante la prueba. ¿Cómo se prueba la sensación de presión con un monofilamento? Un filamento estandarizado es presionado contra una parte del pie. Cuando el filamento se dobla, su punta ejerce una presión de 10 gramos (por lo tanto este mono- filamento a menudo es referido como monofilamento de 10 gramos). Si el paciente no puede sentir el mono- filamento en ciertos sitios específicos del pie, él ó ella han perdido suficiente sensación para estar en peligro de de- sarrollar una úlcera neuropática. El monofilamento tiene la ventaja de ser más barato que un biotesiómetro, pero para conseguir resultados que puedan ser comparados con otros, el monofilamento tiene que ser calibrado para asegurarse que ejerza una fuerza de 10 gramos. 50 voltios. Se sabe que el riesgo de desarrollar una úl- cera neuropática es mucho mayor si una persona tiene una lectura en el biotesiómetro mayor a 30–40 voltios, si esta alta lectura no se justifica con la edad. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento farmacológicas para la neuropatía diabética adolorida? Ver el Capítulo 20 sobre el manejo de neuralgia posther- pética para opciones de tratamiento analgésico farma- cológico, ya que se aplican los mismos principios para el tratamiento del dolor neuropático. ¿Cuáles son enfoques complementarios en el manejo de la neuropatía diabética adolorida? A veces las cosas simples pueden ser muy eficaces; los pacientes a veces encuentran lo que funciona para ellos y pueden ser muy inventivos. Las técnicas a menudo reportadas por los pacientes por ser muy eficaces son: • Sumergir los pies en un balde de agua fría • Colocar los pies en un piso de cemento frío • Envolver los pies con una tela empapada en agua fría • Un suave masaje de pies • Estimulación nerviosa electromagnética u otro revulsivo (p. ej., crema de capsaicina) Consejos útiles • El manejo de la neuropatía diabética dolorosa sigue siendo un desafío en países en desarrollo donde los recursos son escasos y el acceso a in- stalaciones de asistencia médica es limitado. • Los pacientes diabéticos a menudo tienen pobre seguimiento ó buscan el tratamiento en una etapa tardía, cuando las complicaciones asociadas con la neuropatía han empezado ya. • Por otra parte, los médicos de atención primaria pueden carecer del conocimiento adecuado y las habilidades para detectar y tratar la neuropatía diabética. • Sin embargo, con conocimientos básicos en neu- ropatía diabética y un apropiado manejo de la di- abetes y con la ayuda de instrumentos de revisión Las pruebas avanzadas pueden ser hechas usando un biotesiómetro. Se aplica una sonda a una parte específica del pie, por lo general en el dedo gor- do. La sonda puede hacerse vibrar con intensidad cre- ciente girando el dial. La persona en quien se realiza la prueba indica tan pronto como él ó ella pueden sentir la vibración y la lectura de ese punto en el dial es regis- trada. El biotesiómetro puede tener una lectura de 0 a Presione hasta que el filamento se doble.
- 205. Neuropatía dolorosa de la diabetes 187 simples, como diapasones y monofilamentos, el diagnóstico temprano y el adecuado manejo de la neuropatía diabética son posibles. • Ya que una amplia gama de mecanismos pro- duce dolor en la neuropatía diabética, los prin- cipios de tratamiento deben incluir un enfoque multifacético dirigido a mejorar el control de la glucosa, solucionar los factores patológicos subyacentes y el tratamiento de los síntomas. Los analgésicos son seleccionados de acuerdo a los principios de tratamiento del dolor neu- ropático. • Dado que el dolor a menudo tiene una calidad de ardor continua, el gabapentina ó la amitrip- tilina—posiblemente combinado con un opiá- ceo débil—son opciones típicas para el manejo farmacológico del dolor. • La eficacia de las opciones no farmacológicas de tratamiento no debería ser subestimada. Referencias (1) Sorensen L, Wu M, Constantin D, Yue K. Enfermedad de pie diabético: una guía interactiva. Consenso internacional del pie diabético. (2) Zachary T, Bloomgarden MD. Neuropatía diabética clínica. Cuidado de la diabetes 2005;28:2968–74.
- 206. 188 Gaman Mohammed
- 207. 189 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Maged El-Ansary Capítulo 24 Manejo de la neuralgia postherpética Caso clínico Como médico general; usted recibe un paciente de sexo masculino de 75 años con un historial de diabetes mel- litus. Ha tenido carcinoma broncogénico y está actual- mente en quimioterapia. Tiene dolor en el lado izquier- do del pecho a lo largo de la distribución del 5°, 6° y 7° nervios intercostales. ¿Cuál es su posible diagnóstico? Las posibilidades son miositis, isquemia coro- naria, pleuresía del lado izquierdo, costillas fracturadas, picazón debida a alergia en la piel ó erupción por medi- camentos u otras causas, como la etapa pre-eruptiva del herpes zóster agudo. ¿Por qué es difícil de tratar la neuralgia postherpética? La neuralgia postherpética (NPH) es conocida por ser uno de los problemas de dolor crónico más re- sistentes. Está clasificada como un estado de dolor neuropático. La importancia es que el dolor viene de lesiones nerviosas debidas a infecciones virales en el sitio de raíces nerviosas espinales. No sólo las fibras nerviosas del dolor sino tam- bién las fibras simpatéticas y táctiles, y en raras ocasio- nes las fibras motoras, pueden estar implicadas en el síndrome. Recuerde: sólo puede hacer un diagnóstico si desnuda a su paciente y mira el sitio del dolor. ¿Cuándo se convierte el dolor, después del herpes zóster, en neuralgia postherpética? La mayor parte de los expertos está de acuerdo en que un dolor que dura más de 3 meses después de una infección de herpes aguda debería ser llamado neuralgia postherpética. Esto tiene una consecuen- cia terapéutica porque la remisión espontánea del dolor se hace más improbable después de este perío- do de tiempo. Los esfuerzos terapéuticos deberían ser aumentados si el dolor dura más de un par de semanas. ¿El dolor agudo es una predicción de un resultado de neuralgia postherpética? Lamentablemente, no hay factores aceptados y val- idados para predecir la seriedad y la duración del dolor después de infecciones de herpes. El dolor puede estar casi ó completamente ausente en paci- entes que desarrollan NPH. Pero para los ancianos, ya que el dolor puede comenzar antes de los cam- bios en la piel, la eflorescencia hemorrágica y un lugar fuera del tronco podrían indicar un paciente de alto riesgo.
- 208. 190 Maged El-Ansary ¿Son suficientes el manejo del dolor y la terapia antiviral para tratar a un paciente con herpes zóster? Es sensato resumir el herpes zóster agudo como una señal de un nivel alarmantemente bajo de inmunidad. Hay que tener presente que el herpes zóster agudo y la NPH podrían indicar una amplia gama de enferme- dades subyacentes. En muchas regiones del mundo, las primeras enfermedades para considerar herpes subyacentes son enfermedades inmunodepresivas tales como el VIH / SIDA y / ó la desnutrición. El uso tem- prano de medicinas antivirales y el tratamiento de do- lor en las etapas tempranas del herpes zóster agudo tendrán un impacto en el curso de un ataque agudo y la posibilidad de reducir la frecuencia de la NPH, pero no hay estudios basados en pruebas para demostrar este punto. Diagnóstico ¿Qué otras condiciones deben considerarse cuándo es diagnosticado el herpes zóster? Al tener en cuenta el historial médico, la edad del paci- ente, el sexo y la raza y ciertos factores psicosociales le guiarán al diagnóstico apropiado. Los diferentes grupos de edad indicarían ciertas causas probables. Habría que estar consciente de otras posibles causas, que pueden estar presentes según el grupo de edad. Factores sociales y psicológicos La incidencia del herpes tiene que ver con la ex- posición a condiciones estresantes severas, como guerra, pérdida de un trabajo ó la muerte de famili- ares cercanos. ¿Qué síntomas son útiles en el diagnóstico de herpes y neuralgia postherpética? El médico clínico debe saber los síntomas del herpes zóster agudo y las diferentes etapas de la enfermedad, que comúnmente son: • Dolor agudo y punzante, ardor ó dolor profundo y penetrante • Sensibilidad extrema al tacto y cambios de tem- peratura (los síntomas 1 y 2 podrían ser mal di- agnosticados como miositis, pleuresía ó enferme- dad cardíaca isquémica) • Comezón y entumecimiento (que pueden ser confundidos con alergias de la piel) • Cefaleas (se presentan como una respuesta gen- eral a la viremia) • Aparición de enrojecimientos en la piel (2–3 días más tarde) • El paciente no tolera su ropa debido a la hiper- sensibilidad de la piel (que puede ser mal diag- nosticada como urticaria con liberación de his- tamina) • Las típicas vesículas dolorosas (ampollas) pa- recerán que están llenas de fluido seroso (3–5 días más tarde) • Las ampollas llenas de pus se romperán y comen- zarán a formar una costra (2–3 semanas más tar- de) • Las costras sanarán y la comezón cesa, pero el dolor persiste a lo largo de la distribución del nervio (después de otras 3–4 semanas) En casos raros los síntomas mencionados serán acompañados por debilidad muscular ó parálisis si los nervios involucrados también controlan el movimiento muscular. ¿Cuáles son los nervios más comúnmente afectados por el herpes zóster? Nervio Trigémino Neuralgia del trigémino (en cada una de las tres ramas, infección de la rama oftálmica: una úlcera dendrítica de la córnea puede desarrollarse como una seria compli- cación, posiblemente causando opacidad córnea). Sexo Los varones y las mujeres pueden desarrollar herpes zóster. Raza Las razas con piel más oscura (indio, africano y latino- americano) son más resistentes que aquellos con piel más clara (caucásico). La razón es desconocida. Edad Causa posible 0–18 años SIDA / VIH, leucemia, enfermedad de Hodgkin, tuberculosis 20–40 años Terapia de esteroides, SIDA / VIH, diabetes mel- litus, cirugías mayores (trasplante de órgano), infección (viral, bacteriano, micótica ó parasitaria) 60–80 años Las condiciones malignas deberían ser la primera posibilidad y la mayor parte de los anteriormente mencionados actores también podrían estar presentes
- 209. Manejo de la neuralgia postherpética 191 Nervio craneal VII Con zumbido severo, el paciente se queja de escuchar campanas fuertes ó zumbidos en la cabeza, que puede conducir a algunos pacientes al suicidio. Nervio glosofaríngeo Neuralgia con dolor en la garganta que aumenta al deglutir. Nervios intercostales Dolor que comienza detrás de la pared torácica y se in- tensifica a lo largo de la distribución del nervio inter- costal correspondiente, produciendo una sensación de opresión en el pecho y posiblemente, si es del lado iz- quierdo, confundido con infarto al miocardio. Plexos y nervios lumbar y sacral El dolor en el tracto genital (en varones y mujeres) pu- ede ser confundido con el diagnóstico de herpes simple genital. Sin embargo, el hecho de que la NPH es más dolorosa y no usualmente recurrente como el virus sim- plex debería llevar al diagnóstico correcto. ¿Qué observaciones son típicamente hechas en el examen del paciente? Signos observados: • La piel está descolorida, con áreas de hiper e hipopigmentación llamadas piel de “café con leche”. • El dolor severo-como sensaciones de descarga eléctrica son provocadas con el simple toque ó al rozar la zona afectada de la piel con un filamento de algodón fino ó un cepillo para el cabello. • La mayor parte de los pacientes están en un es- tado depresivo ó de mucho cansancio debido a la carencia del sueño. • El grado de las cicatrices postherpéticas en la piel es un indicador del pronóstico de la neuralgia. Una cicatriz severa en la piel tiene que ver con una destrucción severa del nervio (desmielin- ización) y el correspondiente daño severo de las neuronas posteriores del asta dorsal y el ganglio de la raíz nerviosa. Tales pacientes tienen un mayor riesgo de padecer una severa y prolongada neuralgia postherpética, que es difícil de tratar. ¿Qué investigaciones adicionales podrían ayudar a asegurar el diagnóstico correcto ó excluir ciertas patologías? • Examen sanguíneo completo (examinando por signos ó evidencias de infección crónica, p. ej., SIDA / VIH). • Azúcar en la sangre en ayuno y azúcar en la san- gre 2 horas después de una comida como un exa- men para la diabetes. • Radiografía simple para examinar cáncer óseo ó fracturas. • TC y RMN de estar disponibles para examinar masas malignas de tejido suave. • Pruebas de coagulación, en caso de planear tera- pia invasiva. La NPH es una condición dolorosa y puede perjudicar la calidad de vida de los pacientes afectados. ¿Puede realmente convertirse en una amenaza a la vida? En la etapa aguda del herpes zóster, la mayor parte de los pacientes prefieren quitarse la ropa debido al incre- mento en la sensibilidad táctil de la piel (alodinia), lo que podría hacerlos susceptibles a pulmonía, especial- mente en la época invernal. Una reacción psicológica es común en la NPH; la mayor parte de los pacientes son mayores y solos y pueden sufrir de diferentes niveles de depresión, que les puede llevar al suicidio. También, el alto nivel de dolor podría plantear una amenaza directa para el paciente debido a la marcada estimulación simpática, que puede llevar a taquicardia ó a hipertensión, ó a ambas y puede causar “dolor inducido por tensión”. Un paciente con una comorbilidad, como enfermedad cardíaca isquémi- ca, podría estar en un peligro mayor para el miocardio ó complicaciones cerebrovasculares. La afección del nervio craneal VIII (vestíbulo coclear del nervio) puede causar fuertes sensaciones sonoras anormales con la subsecuente falta del sueño, seguido de depresión ó hasta tentativas suicidas. Otra complicación de la NPH pueden ser cam- bios secundarios del sistema musculoesquelético de- bido a los intentos del paciente por tratar de fijar ó in- movilizar la parte del cuerpo afectada, como el hombro, codo, muñeca, articulaciones de rodilla ó dedos. En una edad avanzada, la inmovilidad prolongada de tales uniones resultará en rigidez dolorosa severa. La fisiote- rapia temprana y suave es muy recomendada en tales condiciones. Otra consecuencia de la inmovilidad es la atrofia por desuso y la osteoporosis aumentada, espe- cialmente en pacientes mayores. Estos pacientes estarán más expuestos a tener fracturas de hueso en respuesta al
- 210. 192 Maged El-Ansary trauma sencillo. La incidencia más alta de fracturas de hueso debe esperarse durante la fisioterapia por un fi- sioterapeuta inexperto. Para concluir, aunque el herpes zóster y la NPH no sean considerados condiciones amenazadoras para la vida, los cambios secundarios pueden perjudicar la cali- dad de vida, incrementar la morbilidad y pueden tener consecuencias letales en algunos pacientes. Por lo tanto el tratamiento de estos síndromes de dolor implica más que aliviar sólo el dolor. ¿Cuáles son los principios del tratamiento? El mejor enfoque es prevenir la infección por herpes zóster. Una vacuna contra el herpes zóster fue intro- ducida recientemente (Zostavax, aprobado por la Ad- ministración de Alimentos y Drogas estadounidense para pacientes en peligro de más de 60 años) pero no está ampliamente disponible. Los esfuerzos terapéuti- cos todavía tienen que concentrarse en el tratamiento de la infección aguda. Lamentablemente, hasta el trata- miento agudo adecuado no cambia el curso de la NPH, aunque realmente disminuye el dolor agudo y el riesgo de complicaciones secundarias de la infección por her- pes zóster. ¿Qué se puede hacer por los pacientes con infección por herpes zóster en una etapa temprana? Con el diagnóstico apropiado y temprano del herpes zóster, las medicinas antivirales deben usarse tan pronto como sea posible y dentro de las 72 horas desde la apar- ición de las ampollas y deben administrarse al paciente durante 5 días. La medicina estándar es aciclovir en do- sis de 200 mg. q.i.d. Los pacientes mayores y aquellos con factores de riesgo pero sin indicio de infección gen- eralizada pueden recibir esteroides adicionalmente. Los esteroides sólo deben usarse conjuntamente con una medicina antiviral para evitar un brote de la infección. Para evitar úlceras dendríticas en el herpes zóster of- tálmico, deben usarse ungüentos especiales de aciclovir localmente, de estar disponibles. En países con recursos limitados, el aciclovir no estará disponible ó asequible para la mayor parte de los pacientes, pero no necesari- amente implica un pronóstico peor en cuanto a la NPH comparado con pacientes que toman aciclovir. Los ungüentos antibióticos deben utilizarse si las infecciones secundarias comienzan a aparecer. A veces, el permanganato de potasio puede usarse como antiséptico tópico y loción de calamina para el prurito. Una terapia local simple y barata es la aplicación tópica de aspirinas molidas mezcladas con éter ó una solución antiséptica (1000 mg. de aspirina mezclada en 20 centí- metros cúbicos de solución). Otro remedio local, que puede ser repetido, es la inyección subcutánea de anestésicos locales como un bloque de defensa en el área adolorida. Todos los anes- tésicos locales disponibles pueden utilizarse pero las do- sis máximas diarias tienen que ser observadas. Los antivirales, esteroides y medicamentos tópicos pueden reducir los síntomas del herpes zóster agudo, pero a menudo son insuficientes para controlar el dolor. ¿Cuáles son los mejores analgésicos para administrar? Por regla general en el manejo del dolor, las medicinas tienen que ser valoradas gradualmente contra el do- lor hasta ser efectivas. Ya que muchos de los pacientes afectados son mayores ó tienen comorbilidades ponien- do en peligro su condición general, se aconseja “comen- zar bajo y no tener prisa”. El herpes zóster involucra la inflamación del tejido alrededor de la raíz del nervio. Los analgésicos anti –inflamatorios, como el ibuprofeno ó diclofenaco están indicados como medicinas de primera opción. Si hay contraindicaciones, como esteroides, deshi- dratación, un historial de úlceras gástricas ó vejez con insuficiencia renal, es indicado paracetamol / acet- aminofén (1 g q.i.d.) ó dipirona (en la misma dosis). Si estas medicinas resultan ser inadecuadas, las pautas para el tratamiento del dolor neuropático hoy día recomiendan coanalgésicos. Si estas medicinas no están disponibles, los analgésicos opiáceos (por lo general re- comendados como medicinas de segunda línea después del uso de coanalgésicos) deberían usarse. En el dolor por herpes zóster, no es necesario usar opiáceos “fuertes”, para los que podría haber restricciones gubernamental- es. El tramadol, un analgésico opiáceo débil, que debido a su modo específico de acción no es considerado como un opiáceo en muchos países y es por lo tanto de libre venta, será suficiente para la mayor parte de los pacien- tes. El tramadol debe comenzarse con tabletas de 50 mg. b.i.d. y puede aumentarse de dosis diaria en 50–100 mg. hasta conseguir la analgesia suficiente. La dosis máxima es 150 mg. q.i.d., pero a la may- or parte de pacientes les irá bien con 50–100 mg. q.i.d. Si las formulaciones de liberación lenta están disponibles,
- 211. Manejo de la neuralgia postherpética 193 la dosis diaria tiene que estar dividida (b.i.d. a t.i.d.). Los efectos secundarios típicos de náusea y vómito de- ben ser menos frecuentes con la formulación de liber- ación lenta. Las alternativas al tramadol son la codeína y el dextropropoxifeno. Si tengo coanalgésicos disponibles, ¿cómo elijo el correcto para mi paciente con herpes zóster agudo? En términos generales, para el herpes zóster, los coanal- gésicos deben elegirse según las directrices publicadas para el dolor neuropático, ya que el herpes zóster agudo causa generalmente dolor neuropático. Por lo tanto, la medicina de primera opción sería amitriptilina ó gabap- entina (ó una alternativa comparable, como nortriptilina ó pregabalina). La decisión entre un antidepresivo tricí- clico y un anticonvulsivo debe tomarse según el perfil de efecto secundario típico. Los pacientes con enferme- dades hepáticas, condición general reducida, arritmias cardíacas, estreñimiento ó glaucoma deben recibir ga- bapentina ó pregabalina. Éstos son probablemente anal- gésicos más débiles, pero tienen la gran ventaja de no tener efectos secundarios serios. Además, ningún ECG ó análisis de sangre deben realizarse. Ambas familias de medicamentos tienen su mejor eficacia contra el dolor ardiente constante, pero pueden ser insuficientes para ataques de dolor punzante ó intenso. Para otras opcio- nes de medicamentos, refiérase a los capítulos apropia- dos en este manual. He intentado opciones terapéuticas locales y sistémicas, pero el paciente todavía tiene dolor insoportable. ¿Hay otras opciones? Lamentablemente, no hay ninguna “droga milagrosa” disponible. Si las estrategias terapéuticas anteriores fal- lan, podría valer la pena enviar al paciente a un hospital de remisión que tiene terapeutas dedicados al dolor. Por otra parte, los opiáceos fuertes serían una alternativa, de estar disponibles. Si ninguna de estas alternativas aplica, oriente al paciente con delicadeza y atención ex- plicándole que el tiempo limitado usual de dolor intenso es sugerido. Nunca le diga a un paciente que no puede hacer nada por él. Entonces, ¿qué puede ofrecer al paciente un terapeuta del dolor con experiencia ó un anestesista “regular”? La terapia de opción en estos casos es la anestesia regional usando catéteres epidurales. Esta técnica es aplicada por lo general para cirugía mayor ó ciertos procedimientos quirúrgicos, cuando ninguna anes- tesia general es posible ó necesaria. Estos catéteres epidurales pueden ser insertados a casi todos los niveles (cervical, torácico ó lumbosacral). Si la cabe- za ó la región superior del cuello están afectadas, en- tonces la analgesia epidural no tendrá éxito. No hay pruebas de que la anestesia regional acorte el curso del zóster agudo ó reduzca las posibilidades para la NPH. Por lo tanto, un tratamiento tan invasivo sólo sería justificado por un insoportable dolor recalci- trante, a fin de controlar el dolor por un período lim- itado de tiempo hasta que la reducción espontánea del dolor ocurra. Los bloqueos regionales de la cadena simpáti- ca, por ejemplo en el ganglio estrellado ó en la cadena simpática torácica ó lumbar, sólo son posibles por lo general con inyecciones de una sola ocasión y por lo tanto no controlan el dolor durante más de un par de horas. Estas técnicas tienen su uso para la NPH en una clínica de dolor especializada cuando hay pruebas que el dolor es mantenido por el simpático. ¿Qué hacer cuando el herpes zóster agudo se ha curado y la neuralgia postherpética persiste con dolor intolerable? La experiencia clínica muestra que el tratamiento ac- ertado de la NPH arraigada es difícil. La causa principal es el considerable daño presente al nervio y la improba- bilidad de que los mecanismos de reparación restauren las raíces nerviosas. Por lo tanto, el paciente debe ser instruido de no tener expectativas demasiado altas. El objetivo de la terapia no es, por lo tanto, “curarse” con la completa recuperación del déficit sensorial y la comple- ta desaparición del dolor, sino sólo la reducción del do- lor y por lo general una reducción del 50% es vista como un “tratamiento exitoso”. ¿Qué fármacos deben elegirse para la neuralgia postherpética? En general, los fármacos de primera opción para la NPH son los mismos que en el tratamiento del dolor en el herpes zóster agudo. Por lo tanto, lo primero que debe hacer es aumentar la dosis del antidepresivo tricíclico (p. ej., amitriptilina 25 mg. por la noche) ó el anticonvulsivo (p. ej., gabapentina 100 mg. por la noche) ó el opiáceo débil (p. ej., tramadol) de manera gradual, tratando de alcanzar el objetivo de la reduc- ción de dolor al 50%. Si esto no es posible debido a
- 212. 194 Maged El-Ansary los efectos secundarios, el antidepresivo tricíclico ó el anticonvulsivo deberían ser combinados con el opiá- ceo débil. El siguiente paso sería intentar un opiáceo fuerte, como la morfina, para sustituir el tramadol, ajustando la dosis de morfina hasta que la reducción de dolor sea conseguida. Si los ataques de dolor, ya sea punzante ó intenso, ocurren, la gabapentina ó la pregabalina deben ser sustituidas por un anticonvul- sivo bloqueador del canal de sodio, como la carbam- azepina, que a menudo tiene más éxito en este tipo específico de dolor neuropático. Si las medicinas estándares no reducen el dolor adecuadamente ó no pueden ser toleradas debido a efectos secundarios serios, ¿qué opciones están disponibles, especialmente con la alodinia? Cuando las medicinas estándares no reducen el dolor suficientemente, especialmente con la alodinia (dolor en respuesta al toque ligero en el dermatoma afectado), deben intentarse las opciones de terapia locales. Una opción muy buena sería los anestésicos locales, como la crema EMLA (que podría estar disponible en el depar- tamento de anestesia), que puede ser muy eficaz de ser usada de 3 a 4 veces por día. Los parches de lidocaína son pequeños parches parecidos a una venda que contienen medicamento que alivia el dolor tópico, lidocaína. Los parches, disponibles por prescripción, deben ser aplicados directamente a la piel adolorida para proporcionar el alivio durante hasta 12 horas (preferentemente por la noche). Los parches que contienen lidocaína también pueden ser usados en la cara, teniendo cuidado para evitar membranas de mucosidad incluyendo los ojos, nariz y boca. La ventaja de la crema EMLA y los parches de lidocaína consiste en que el anestésico local que contienen sólo es absor- bido en la corriente sanguínea en cantidades muy bajas, evitando por lo tanto cualquier efecto secundario sis- témico, pero posiblemente causando irritación local de la piel. La crema EMLA y los parches de lidocaína son caros y todavía no están disponibles en la may- or parte de los países en desarrollo. Una alternativa barata y disponible es el uso local de gel de lidocaína al 5%. Una capa fina, extendida sobre el área adolori- da de la piel y cubierto de una hoja fina de polietileno durante 1 hora es eficaz para la mayor parte de paci- entes. Es importante quitar cualquier resto del gel de la ropa del paciente. ¿Qué otras opciones tendría, dónde tenga la posibilidad de referir al paciente con un colega experimentado en procedimientos de dolor invasivos? Los pacientes con dolor insensible al tratamiento farma- cológico sistémico podrían recibir repetidos bloqueos nerviosos de las áreas correspondientes al dolor, como los nervios intercostales. Aparte de la focalización en los nervios periféricos, el espacio epidural ó intratecal pu- eden usarse para aplicar analgésicos. Los catéteres epi- durales, usando, por ejemplo, 5 ml bupivacaína 0.125%, morfina 2 mg. y clonidina 35 µg / 12 horas, son eficaces para el control del dolor. Lamentablemente, esta técnica de catéter no es capaz de reducir el dolor a largo plazo. Por lo tanto, tras el cese de la analgesia de catéter, el dolor por lo general continúa y permanece. Incluso en los principales centros de gestión de dolor, esta técnica sólo es usada para controlar exacerbaciones de dolor agudas, ya que el tratamiento de largo plazo implicaría el implante quirúrgico de un catéter (intratecal). Los ca- téteres implantados necesitan cuidado altamente espe- cializado y tienden a fallar con frecuencia y por lo tanto sólo son indicados en circunstancias muy especiales. La mayoría de las condiciones responderán después de 3 a 6 meses del tratamiento. Otra opción bastante simple es la contrair- ritación del dermatoma afectado con la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET). Con un dis- positivo pequeño y simple, una corriente eléctrica se aplica a áreas de la piel con una cierta corriente y frecuencia, produciendo disestesia no dolorosa. Con este tratamiento, el paciente puede tener reducción del dolor a corto ó hasta largo plazo. El mecanismo para ENET es el bloqueo de la transmisión del dolor por las fibras nerviosas responsables del tacto (fibras A-beta). Aunque el mecanismo necesario para aplicar el estímulo eléctrico sea simple, lamentablemente los dispositivos de ENET disponibles en el mercado son caros y por lo tanto deben darse a los pacientes por medio de alquiler. Algunos pacientes responden bien, y otros no, pero dado que la ENET es simple y barata, podría ser usada en países en desarrollo y también por no-especialistas en dolor, como un médico general. No puede ser usado en la cabeza ó cuello ó en mujeres embarazadas. El uso acertado de ENET ayudó a desarrollar electrodos implantables para el estímulo directo de la médula espinal, para una terapia conocida como el es- tímulo de médula espinal (EMS). Incluso en países de
- 213. Manejo de la neuralgia postherpética 195 altos recursos esta técnica sólo es usada en pacientes seleccionados con la NPH. El mismo se aplica a crio- analgesia y radiofrecuencia. Todas estas técnicas están fuera del alcance de este manual porque son muy so- fisticadas, muy caras y requieren una prolongada expe- riencia en manejo del dolor. Otra opción más simple, que podría ser usada por un terapeuta experimentado en técnicas de blo- queo, tal como un anestesista, es la ablación de nervios (p. ej., los nervios intercostales) por fenol en agua (6%) ó alcohol (60%). Este tratamiento es eficaz para perío- dos prolongados del tiempo, pero no es permanente. Por lo tanto, sólo es para usarse en casos de NPH aso- ciada con cáncer donde la esperanza de vida es menor a 6 meses. Con el uso cuidadoso de la técnica, la tasa de complicación para este grupo de pacientes puede ser aceptable. La tasa de complicación depende del sitio de la ablación. Consejos útiles • La neuralgia postherpética es un problema multi- factorial. • La prevención, el diagnóstico temprano y el trata- miento agresivo son de gran importancia. • La neuralgia postherpética es una enfermedad alarmante, a veces esconde un problema de salud más complicado y por lo tanto el diagnóstico diferencial es crucial. El manejo de la NPH de- bería ir de la mano con la búsqueda de otra pa- tología responsable de atenuar el sistema de de- fensa inmune. • Diferentes modalidades deben ser usadas para tratar la condición porque la mayor parte del tiempo una sola línea del tratamiento no es eficaz. • Una vez que la NPH está establecida, tiene al- gunas complicaciones en sí misma. Éstas se ex- tenderán a falta de sueño, rigidez conjunta, in- fecciones secundarias y ataques vasculares hasta intentos de suicidio. Así, el diagnóstico adecuado y el tratamiento del herpes zóster agudo y la neu- ralgia postherpética deben esperarse—y hasta cierto punto esto es posible en la mayor parte de los pacientes—del médico de atención u otro tra- bajador de asistencia médica. Referencias (1) Baron R, Saguer M. Alodinia mecánica en la neuralgia postherpética: evidencia para mecanismos centrales dependiendo de la degeneración de la fibra nociceptiva C. Neurología 1995;45(12 SuppI8):S63–5. (2) Haanpää M, Dastidar P, Weinberg A, Levin M, Miettinen A, Lapinlampi A, Laippala P, Nurmikko T. LCR y conclusiones de RMN en pacientes con herpes zóster agudo. Neurología 1998:51:1405–11. (3) He L, Zhang D, Zhou M, Zhu C. Corticosteroides para prevenir la neu- ralgia postherpética. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD005582. (4) Nurmikko T. Características clínicas y mecanismos fisiopatológicos de la neuralgia postherpética. Neurología 1995;45(12 SuppI8):S54–5. (5) Rice AS, Maron S. La gabapentina en la neuralgia postherpética: un estudio aleatorio, doble ciego y controlado por placebo. Dolor 2001;94:215–22.
- 215. 197 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Maija Haanpää y Aki Hietaharju Capítulo 25 Dolor neuropático central Caso Clínico 1 Abdul Shamsuddin, un comerciante de 35 años de Gulshan, Dhaka, fue encontrado por su esposa tirado en el piso de su apartamento. Fue traído al hospital en una rudimentaria camilla por cuatro parientes, todos dici- endo cosas diferentes acerca de lo que había pasado. En la sala de emergencias, estaba consciente, pero incapaz de mover sus piernas ó el brazo izquierdo. Se quejaba de dolor urente severo en su mano derecha y dolor agudo y profundo en ambas extremidades superiores. El hombre explicó, incoherentemente, que en su casa había entrado una banda de ladrones y la última cosa que recordaba era un ruidoso disparo. Una herida lacerada de 1 cm de diámetro se reveló en el examen de su cuello. El examen neurológico mostró pérdida total de la sensación debajo de T2. Había hiperestesia severa, hiperalgesia y alodinia dinámica así como sensibilidad alterada al frío en los dedos 4° y 5° y en el lado cubital de su mano derecha. En la mano izquierda, había alodinia dinámica leve y se detectó hiperalgesia en el 3er dedo. El paciente era capaz de doblar su brazo derecho y levantar su mano. Una radiografía de la columna cervical mostró una fractura de arco posterior de C7 y una bala 9 mm que está cerca de la escápula en el lado derecho. La RMN de la columna cervical mostró contusión de la médula es- pinal que se extiende de C4 al nivel T2. La continuidad de la médula espinal estaba intacta y no había indicios presentes del hematoma. Este caso muestra que las lesiones neurológicas y el dolor de médula espinal pueden ocurrir aún si un proyectil no penetra el canal espinal. La contusión de la espina fue probablemente el resultado de la energía ciné- tica transmitida por la bala. Los anestésicos del paciente incluyeron amitriptilina y gabapentina. En 4 años, el do- lor neuropático comenzó gradualmente a resolverse y la gabapentina se redujo gradualmente con éxito. Caso clínico 2 Shabana, un ama de casa afgana de Jalalabad entre los 35 y 40 años, llegó a una policlínica psiquiátrica acom- pañada por su marido. Había sufrido durante más de 2 años de un continuo dolor abrasador en su mano iz- quierda y en el lado derecho de su cara. Fue mandada con el psiquiatra por un médico general que, debido a la infertilidad de Shabanas había asumido una base psi- cogénica como la causa de su dolor. Su historial clínico reveló que había tenido un ataque repentino de vértigo, balbuceo y debilidad motora en sus extremidades izqui- erdas 3 años antes. No consultó a su doctor en ese enton- ces. La mayor parte de sus síntomas habían disminuido en 2 días, pero la debilidad motora había persistido du- rante semanas. Relató que los síntomas dolorosos habían aparecido aproximadamente 2 meses después de este ataque. El examen neurológico reveló torpeza leve y ataxia en su brazo izquierdo, pero la fuerza muscular fue considerada como normal. Una disminución no-
- 216. 198 Maija Haanpää y Aki Hietaharju table en la sensibilidad al frío y al dolor fue notada en su mejilla derecha y en los dos tercios inferiores de su brazo izquierdo, comparados con el lado contralateral. La auscultación cardíaca no reveló un ritmo ó sonidos patológicos. Debido a la carencia de recursos, los estu- dios por imagen del cerebro no estuvieron disponibles. Basándose en el historial y los hallazgos clínicos, se hizo un diagnóstico provisional de dolor neuropático central debido a un infarto del tronco inferior del encéfalo. Se le comenzó a administrar amitriptilina y ácido acetilsalicí- lico profiláctico (100 mg. / día). ¿Qué es el “dolor neuropático central”? Por definición, el dolor neuropático se presenta como una consecuencia directa de una lesión ó una enferme- dad que afecta el sistema somatosensorial. En el dolor neuropático central, la lesión puede estar localizada en cualquier lugar de la médula espinal ó el cerebro, afectando las vías espinotalamocorticales (Fig. 1). Por lo tanto, el concepto más viejo de “dolor talámico” es incorrecto: la lesión puede estar a cualquier nivel del sistema nervioso central (SNC). Los dolores muscu- loesqueléticos y nociceptivo viscerales también son co- munes en pacientes con enfermedades del SNC causa- das por condiciones, como espasticidad ó disfunción de la vejiga, pero estos dolores no están incluidos en el concepto del dolor neuropático central. Las cefaleas agudas causadas por un golpe ó un traumatismo craneal no son consideradas como dolor neuropático tampoco. Son clasificadas como cefaleas secundarios y se deben a distensión ó irritación de las meninges. ¿Qué enfermedades pueden causar el dolor neuropático central? Las causas posibles del dolor neuropático central están listadas en la Tabla 1. ¿Qué tan común es el dolor neuropático central? La enfermedad cerebral más común que causa el dolor central es el derrame cerebral. Aproximadamente el 8% de pacientes que han tenido un derrame cerebral desar- rolla dolor central posterior al accidente cerebrovascu- lar. Con una frecuencia anual de 117–219 por 100,000 en la población europea, y 83–329 por 100, 000 en la población japonesa y china, el derrame representa uno de los mayores problemas de salud pública mundial. La causa más común del dolor de médula espi- nal es el trauma. Aproximadamente el 70% de pacientes con herida de médula espinal es afectado con el dolor neuropático central. Se ha considerado que la incidencia anual de herida de médula espinal en países diferentes en todo el mundo varía de 15 a 40 casos por millón. La prevalencia del dolor neuropático no se con- oce en condiciones más raras, como siringomielia ó tu- berculosis espinal. Aunque el dolor neuropático central es relativamente poco común, su impacto no debe sub- estimarse, porque es difícil de tratar y causa invalidez y sufrimiento a los afectados. ¿Cuáles son las características clínicas del dolor neuropático central? Un rasgo común del dolor neuropático central es la función alterada del tracto espinotalámico, que media sensaciones de dolor y temperatura. De ahí que, la per- cepción de dolor ó la temperatura anormal ó ambos se encuentran en pruebas sensoriales. Los pacientes por lo general experimentan dolor espontáneo constante, pero también pueden tener paroxismos de dolor (breves ataques de dolor), dolor provocado (dolor causado por un estímulo) y alodinia (los estímulos inofensivos son Tabla 1 Causas de dolor neuropático central Médula espinal Cerebro Trauma Trauma Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple Lesión vascular (infarto, hemorragia, malformación arteriovenosa) Lesión vascular (infarto, hemorragia, malformación arteriovenosa) Enfermedades infecciosas (tuberculosis espinal, VIH, mielitis sifilítica, abscesos epidurales con compresión de la médula espinal) Enfermedades infecciosas (tuberculomas, abscesos cerebrales) Tumores Tumores Degeneración combinada subaguda de la médula espinal debido a deficiencia de vi- tamina B12 Disrafia Siringomielia
- 217. Dolor neuropático central 199 sentidos como dolorosos). El dolor puede sentirse como profundo, superficial ó ambos. Puede exacerbarse por cambios de humor, temperatura ambiental y condicio- nes físicas, y aliviarse si la atención se dirige a alguna cuestión interesante. El dolor neuropático central a menudo es descrito como intenso, molesto y agobiante, aunque puede ser leve en algunos pacientes. Las carac- terísticas más comunes del dolor central son ardiente, punzante e insistente. Las lesiones del SNC también pueden causar otros síntomas y signos neurológicos, como motor pare- sia, ataxia, visión anormal ó función de vejiga interrum- pida, según la localización y tamaño. No hay ninguna asociación entre la intensidad del dolor y la presencia ó ausencia de síntomas acompañantes, que pueden inca- pacitar aún más que el dolor en algunos pacientes. Para el diagnóstico del dolor neuropático cen- tral, la localización neuroanatómica de la lesión debe determinarse (Fig. 1). Una lesión en un hemisferio cerebral causa resultados anormales en el lado con- tralateral del cuerpo. Una lesión en el tallo encefálico causa resultados de nervios craneales anormales en el lado ipsilateral, mientras que los resultados anormales en las extremidades y tronco son debido a una lesión contralateral. Una lesión en la médula espinal causa resultados anormales debajo del nivel de la lesión. El dolor neuropático central puede estar presente desde el principio de los síntomas neurológicos ó apa- recer con un retraso de días, meses ó incluso años. En los casos con retraso, una repetición del examen neu- rológico es obligatorio para identificar si es un nuevo acontecimiento ó una progresión de la enfermedad anterior (p. ej., un nuevo derrame ó siringomielia con ampliación de la pérdida sensorial después de la lesión de médula espinal). Después de que aparece, el dolor neuropático central tiende a hacerse crónico, continu- ando típicamente para muchos pacientes por el resto de sus vidas. ¿Qué se entiende por lesión traumática de médula espinal? Varios traumas pueden causar la dislocación y la frac- tura de vértebras espinales y causar daño a la médula espinal. En los países avanzados, los accidentes de trá- fico son la mayor causa entre los factores etiológicos para la lesión traumática de médula espinal. Según un estudio epidemiológico conducido en Haryana, India, la causa predominante de la herida son las caídas de altura (45%), seguido de accidentes automovilísticos (35%). Otras causas del trauma de médula espinal incluyen he- ridas de deportes y actos de violencia, principalmente heridas de bala. En la gente con estenosis espinal cer- vical asintomática, una caída ó una repentina fuerza de desaceleración pueden causar una contusión en la columna cervical, aún sin trauma en cualquier hueso ó articulación. La lesión de médula espinal puede ser par- cial, conservando algunas funciones motoras ó senso- riales ó ambas, ó puede ser completa, causando parálisis y pérdida sensorial completa por debajo del nivel de la lesión. ¿Cuáles son las características del dolor neuropático central en la lesión de médula espinal? El dolor que sigue a una lesión de médula espinal está dividido en por debajo del nivel del dolor y al nivel del dolor. Éste último está localizado en un patrón de seg- mento ó de dermatoma, dentro de dos segmentos arriba ó debajo de la lesión de la médula espinal. Puede de- berse al daño de la médula espinal en sí misma ó de las raíces nerviosas. En los casos de daño en la raíz nervi- osa, el dolor puede tener predominio unilateral. Debajo del nivel del dolor es típicamente constante, severo y difícil de tratar y representa dolor neuropático tipo de- saferenciación central. Si la lesión es parcial, los resul- tados sensoriales pueden ser irregulares, mientras que en una lesión completa hay pérdida total de sensación debajo del nivel de la lesión. ¿Todo dolor neuropático se presenta por lesiones de médula espinal? Los pacientes con lesión de médula espinal y dolor neu- ropático central a menudo pueden tener dolor muscu- loesquelético nociceptivo inherente debido a espasmos musculares ó al uso excesivo de las partes del cuerpo que funcionan normalmente (p. ej., las extremidades superiores y hombros en paraparesia). Los ejemplos de dolores nociceptivos viscerales comunes en estos paci- entes son dolor causado por retención intestinal ó dis- tensión de la vejiga. Estos síntomas son importantes de identificar en el manejo de pacientes con lesión de médula espinal.
- 218. 200 Maija Haanpää y Aki Hietaharju ¿Qué es la siringomielia? La siringomielia es una cavitación quística de la médula espinal central, más comúnmente en la región cervi- cal. Puede ser del desarrollo, como en la malformación de Chiari tipo I, ó adquirido, por lo general debido a la lesión traumática de la médula espinal. Está clínica- mente caracterizada por la pérdida sensorial segmen- taria, que es típicamente de un tipo disociado, en la cual las sensaciones térmica y de dolor se pierden pero las sensaciones táctiles y proprioceptiva se conservan. El dolor en la siringomielia cervical puede localizarse en la mano, hombro, cuello y tórax, a menudo es predomi- nantemente unilateral (ipsilateral a la fístula) y puede exacerbarse tosiendo ó por tensión. Los síntomas au- tonómicos, como cambios en la temperatura de la piel ó sudor en el área adolorida también pueden estar presen- tes. El dolor puede ser el primer síntoma, ó puede apa- recer después de un largo tiempo de la lesión original. La debilidad motora puede aparecer con la progresión de la enfermedad. El tratamiento neuroquirúrgico sólo se considera en casos con progresión reciente y rápida. ¿Qué es el dolor en extremidad fantasma? Después de una amputación traumática, al menos la mitad de pacientes experimenta dolor en extremidad fantasma, que se refiere al dolor experimentado en la parte perdida del cuerpo. Está relacionado con la reor- ganización central en el cerebro, que explica el fenóme- no peculiar del dolor experimentado en la parte ausente del cuerpo. En algunos pacientes, el dolor en extremi- dad fantasma se mantiene por el dolor en el muñón (un dolor periférico en el sitio de la amputación). El dolor en extremidad fantasma con mayor probabilidad ocurrirá si el individuo tiene un historial de dolor crónico antes de la amputación y es menos probable si la amputación es hecha en la infancia. El dolor fantasma a menudo es similar al dolor sentido antes de la amputación y además, el paciente puede experimentar fenómenos fantasma no dolorosos, como una pierna torcida. La imaginería motora graduada y la terapia de espejo son enfoques nuevos y baratos que han dem- ostrado reducir el dolor y la invalidez en pacientes con dolor en extremidad fantasma. En la imaginería moto- ra graduada, los pacientes pasan por tres fases. Prim- ero, evalúan imágenes de sus extremidades en varias posiciones. La segunda fase consiste en imaginar mover las extremidades de una manera suave e indolora. Fi- nalmente, los pacientes terminan imitando realmente el movimiento. En la terapia de espejo, los pacientes son instruidos a usar el espejo de tal modo que parece que la imagen reflejada de la extremidad intacta aparece en el lugar del extremo amputado ó afectado. La imagen del espejo produce una ilusión de dos extremidades “sanas” y el movimiento de la extremidad sana puede mejorar el dolor de la extremidad fantasma. Ambas terapias apun- tan a la activación de redes corticales que favorecen la extremidad afectada. ¿Cuál es la definición de dolor central por un accidente cerebrovascular? Todo dolor neuropático directamente causado por lesión cerebrovascular (es decir, infarto ó hemorragia), independientemente de donde se localiza la lesión, es llamado dolor central por un accidente cerebrovascular. Previamente se le llamó dolor talámico de acuerdo a la posición típica de la lesión, pero también puede deberse a una lesión cortical (corteza parietal), subcortical, cáp- sula interna (extremidad posterior) ó del tallo encefálico. ¿Cuáles son los rasgos clínicos del dolor central por un accidente cerebrovascular? En la mayoría de pacientes, el dolor central por un ac- cidente cerebrovascular es un dolor medio contralater- al, que no siempre incluye la cara, pero también puede estar restringido a la parte superior ó inferior de la ex- tremidad. La característica más común del dolor es que- mante, pero también es común el punzante y el lacer- ante. El dolor central por un accidente cerebrovascular es más a menudo constante y espontáneo, pero en raros casos puede ser paroxístico y alodínico (es decir, evo- cado por tacto, sensación termal ó emociones). La hip- erestesia es un hallazgo común en el examen sensorial. En una lesión de hemisferio, hay sensación anormal en el lado contralateral de la cara, tronco y extremidades, y paresia motora paralela si el tracto piramidal es afecta- do. En una lesión del tronco encefálico bajo, hay un patrón cruzado en los cambios sensoriales: están local- izados ipsilateralmente en la cara y contralateralmente en el tronco y extremidades debido al daño del núcleo
- 219. Dolor neuropático central 201 sensorial trigeminal ipsilateral y el tracto espinotalámico cruzado, respectivamente. ¿Todo dolor es neuropático en pacientes que han tenido un accidente cerebro vascular? El dolor nociceptivo es también muy común en paci- entes que han tenido una lesión cerebrovascular. Afec- ta más a menudo el hombro y está relacionado con la nueva dinámica debido a la debilidad motora en el lado afectado. Las posibles causas son la subluxación de la articulación glenohumeral, desgarro del manguito rota- torio, lesiones de tejido suave debido al manejo inadec- uado del paciente y la espasticidad de los músculos del hombro. ¿Cuáles son las características del dolor central después del daño cerebral traumático? El daño cerebral traumático ocurre cuando un trauma repentino, contundente ó penetrante causa lesión ce- rebral. El predominio del dolor central en pacientes con daño cerebral traumático no es conocido. El dolor crónico en estos pacientes es casi exclusivamente unilat- eral y las características más comunes son punzada, pal- pitación y ardor. Un rasgo curioso es la manifestación de dolor en regiones del cuerpo que no tienen relación con la lesión local ó espinal. Estas regiones dolorosas presentan grados muy altos de dolor patológicamente provocado (alodinia e hiperpatía). Las regiones adolori- das del cuerpo más frecuentes son las áreas de rodilla, hombros y pies. La hiperexcitabilidad neuronal ha sido sugerida como un factor contribuyente al dolor crónico. El tratamiento del dolor central en pacientes con daño cerebral traumático es desafiante, porque la mayor parte de estos pacientes también sufren de déficits cognitivos y angustia emocional y el dolor neuropático puede su- perponerse con el dolor de origen psicogénico. ¿Cómo puedo diagnosticar el dolor neuropático central? Las piedras angulares del diagnóstico son un histo- rial detallado del desarrollo de los síntomas y factores agravantes y un examen neurológico meticuloso in- cluyendo pruebas sensoriales de tacto, pinchazos, frío, calor y vibración. Los resultados sensoriales anormales sugieren la posibilidad de dolor neuropático y otras conclusiones neurológicas ayudan a localizar el sitio de la lesión. Es importante tener presente que la región de anormalidades sensoriales puede ser más grande que la región adolorida (Caso 2). Diagnosticar el do- lor neuropático central realmente identifica síntomas y signos neurológicos compatibles con una lesión en el SNC y excluye otras posibles causas del dolor. Los resultados neurológicos típicos que se refieren a una lesión neurológica central son un síntoma de Babinski positivo, reflejos de tendón acelerado y espasticidad. Otras causas posibles de dolor tienen que ser excluidas con certeza razonable. El examen clínico minucioso es suficiente para este proceso por lo general, como diag- nosticar dolor musculoesquelético ó dolor debido a in- fección local. Los estudios diagnósticos, como la neuroima- gen y el análisis del líquido cefalorraquídeo, pueden proporcionar información útil en el alcance de un di- agnóstico exacto, pero pueden no estar disponibles. En tales condiciones, el reconocimiento de las característi- cas clínicas de las enfermedades causales es muy útil. La decisión en cuanto al uso de recursos limitados y la se- lección de pacientes para la remisión está basada en las posibilidades de tratamiento de la enfermedad causante, tal como con la neurocirugía. Los abscesos espinales y cerebrales, los traumas espinales con lesión de espina parcial y los tumores espinales son ejemplos de condi- ciones con pronóstico radicalmente mejorado con trata- miento quirúrgico activo. Debe sospecharse un absceso cerebral si el paciente tiene fiebre y síntomas neurológi- cos progresivos (en el absceso cerebral síntomas con- tralaterales y en el absceso espinal deterioro sensorial y motor debajo del nivel del absceso). El historial del trauma antes del inicio de la de- bilidad de las extremidades y cambios sensoriales, in- cluyendo el dolor central, es sugerente de una lesión parcial de espina. Si hay una lesión inestable de la co- lumna vertebral, la cirugía de estabilización rápida pu- ede prevenir la parálisis total y lo mismo ocurre con las laminectomías en la contusión espinal con paresia par- cial. La paraparesia de progresión lenta y los cambios sensoriales pueden ser causados por un tumor espinal. La extirpación del tumor puede prevenir la parálisis. El pronóstico final depende de la histología del tumor y la seriedad de los síntomas antes de la cirugía. Los he- matomas intracraneales tratables normalmente se pre- sentan con dolor de cabeza y síntomas neurológicos
- 220. 202 Maija Haanpää y Aki Hietaharju progresivos, pero el dolor neuropático central es un sín- toma poco común en estos casos. ¿Cómo debe ser tratado el paciente? El tratamiento consiste en: • Tratamiento de la enfermedad causante, cuando es posible (p. ej., tratamiento médico y quirúrgico de abscesos epidurales que causan la compresión de médula espinal). • Prevención secundaria (p. ej., comenzar profilaxis de ácido acetilsalicílico para el infarto cerebral aterotrombótico ó tratar la endocarditis de un pa- ciente con el émbolo de una válvula cardíaca in- fectada). • Alivio sintomático del dolor neuropático. • El tratamiento de otras fuentes inherentes de do- lor, como la espasticidad, que puede exacerbar el dolor neuropático central. La primera línea de terapia, después de una evaluación cuidadosa, es la información y la educación, tanto para el paciente como para la familia. Por ejemplo, el dolor de extremidad fantasma es difícil de entender para una persona común y corriente. La explicación del doctor en esta situación puede ser muy provechosa (“su padre no está loco por tener dolor donde ha per- dido una extremidad”). La característica del dolor, la en- fermedad que lo causa y las posibilidades para aliviarlo tienen que ser explicados al paciente y su familia. Como el tratamiento sintomático del dolor neuropático cen- tral tiene menos éxito que el tratamiento del dolor neu- ropático periférico, dar información detallada puede ser la mejor manera de ayudar al paciente. De manera similar al dolor neuropático peri- férico, los antidepresivos y anticonvulsivos se usan para el tratamiento sintomático del dolor neuropático cen- tral. La amitriptilina es la medicina más usual para el dolor central posterior a un accidente cerebrovascular. Se inicia con 10–25 mg. por la tarde y la dosis se incre- menta en 10–25 mg. hasta 50–150 mg. / día según el grado de efectos secundarios. Las dificultades en mic- ción, estreñimiento, sequedad de boca y mareo son efectos secundarios típicos, que pueden prevenir la in- tensificación de la dosis adicional. Las arritmias provo- cadas por la amitriptilina contraindican su uso adicio- nal. Si la amitriptilina es intolerable ó ineficaz, se puede intentar en cambio con la carbamazepina. Se comienza en 100 mg. b.i.d. y la dosis se aumenta en 100 mg. a lo largo de varios días hasta llegar a los 400–800 mg. / día. Si los efectos secundarios (mareo, dolor de cabeza, atax- ia, ó nistagmo) aparecen, la dosis debe reducirse. La pregabalina ha mostrado ser eficaz para el dolor de lesión en la médula espinal, pero no está dis- ponible en todos los países. La gabapentina tiene el mismo mecanismo de acción y puede usarse en su lugar. Se comienza con 300 mg. por la tarde y la dosis se escala en 300 mg. al día ó cada dos días. La dosis diaria está dividida en tres. La dosis eficaz es de 900–3600 mg. / día, dividido en tres. La gabapentina no tiene interacciones farmacoquiné- ticas. También puede intentarse con ella para el dolor central posterior a un accidente cerebrovascular si la amitriptilina y la carbamazepina fallan. El dolor neuropático central lamentablemente es bastante resistente al tratamiento y el alivio de dolor por lo general es parcial. Basado en la información de estudios abiertos y experiencia clínica, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede ser pr- ovechosa para el dolor central en casos donde hay sensi- bilidad en buen estado a la vibración y al tacto. ¿Cuál es el pronóstico del dolor neuropático central? El curso natural del dolor central no se conoce exacta- mente. El alivio del dolor se ha reportado en el 20% de pacientes con dolor central posterior a un accidente cerebrovascular, transcurridos algunos años. Todavía no se sabe si el tratamiento del dolor tiene algún efecto de modificación en la duración del dolor neuropático central. Consejos útiles • El dolor neuropático central puede estar presente desde el principio de los síntomas neurológicos ó puede aparecer después de un periodo de días, meses, ó hasta años. • Las características más comunes del dolor central son ardor, sensación punzante y presión. • Recuerde que casi todos los pacientes con dolor neuropático central tienen anormalidades en la sensación de dolor y temperatura. • La amitriptilina, la carbamazepina y la gabapenti- na pueden usarse para el tratamiento sintomático.
- 221. Dolor neuropático central 203 Referencias (1) Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. Grupo de trabajo de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS). Pautas de la EFNS para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Eur J Neurol 2006;13:1153–69. (Datos actuales y pautas prácticas de farmacoterapia de dolor neuropático) (2) Moseley GL, Gallace A, Spence C. ¿Es la terapia de espejo tan buena como nos han hecho creer? Datos actuales y futuras direcciones. Dolor 2008;138:7–10. (Datos actuales e información práctica de la terapia de espejo) (3) Ofek H, Defrin R. Las características del dolor central crónico después de una lesión cerebral traumática. Dolor 2007;131:330–40. (Describe el dolor neuropático central después del daño cerebral)
- 222. 204 Maija Haanpää y Aki Hietaharju
- 223. 205 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Glenda E. Gray, Fatima Laher, y Erica Lazarus Capítulo 26 El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA ¿Cuál es el alcance del problema? En 2007, el Programa Mundial Conjunto de Nacio- nes Unidas en VIH/SIDA (UNAIDS) estimó que 33.2 millones de personas fueron infectadas por el VIH. La mayor parte de hombres, mujeres y niños infecta- dos con VIH reside en el África subsahariana. A nivel global, 2 millones de niños menores de 15 años viven con VIH. Aún cuando la terapia antiretroviral se haga un recurso cada vez más disponible en condiciones de escasos recursos, mucha gente infectada con VIH, in- cluyendo niños, no sabe su condición y puede nunca tener acceso a tratamiento y cuidado. Aunque se han logrado grandes avances para hacer del VIH / SIDA una condición crónica manejable, poco se ha hecho para tratar los temas del dolor causado por la el VIH, por las infecciones oportunistas inherentes ó por los cánceres asociados al VIH ó a consecuencia de efectos secundarios de la terapia antiretroviral. El dolor en el VIH / SIDA es muy frecuente, ha variado la present- ación sindrómica, puede derivar de dos a tres fuentes a la vez, es subestimado por los doctores y tiene el po- tencial para ser mal manejado. En Sudáfrica, el predo- minio del dolor neuropático en pacientes con SIDA antes del tratamiento antirretroviral era del 62.1%, con hombres considerablemente más susceptibles a experi- mentar dolor que las mujeres. ¿Cuáles son los principios para el manejo exitoso del dolor? Cinco principios son fundamentales para el manejo exi- toso de los síntomas del dolor: 1) Tomar en serio el síntoma. 1) Conducción de una evaluación adecuada. 1) Realización de un diagnóstico apropiado. 1) Aplicación de tratamiento. 1) Evaluación del manejo del dolor. El mejor enfoque para tratar el dolor en el VIH / SIDA es multimodal: farmacológico, psicoterapeúti- co, cognitivo-conductual, anestésico, neuroquirúrgico y de rehabilitación. La terapia debe comenzar según la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con un no-opiáceo, como el paracetamol (acetamino- fén). Los opiáceos deben ser la terapia de primera línea para el dolor moderado a severo. Los fármacos anti inflamatorios no esteroideos (AINEs), los adyuvantes (antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos) y las mo- dalidades no farmacológicas pueden ser importantes suplementos para una eficaz analgesia. El uso de AINEs en la infección de VIH podría exacerbar la enfermedad de médula ósea y empeorar los efectos gastrointestina- les vistos en el VIH ó con antiretrovirales. El uso con- tinuo de opiáceos de larga duración es el tratamiento preferido en el dolor crónico. La escala analgésica de
- 224. 206 Glenda E. Gray et al. la OMS es un planteamiento por etapas para el manejo del dolor que se desarrolló para controlar el dolor (en particular el dolor de cáncer) en una manera conse- cuente y puede ser aplicada a todos los casos de manejo del dolor. Caso clínico 1 (“dolor en niños”) Flavia es una niña de 4 meses de edad infectada con VIH quién es remitida por el hospital local con un CD4 del 15% (valor absoluto 489) para su registro en un pro- grama de tratamiento antirretroviral. Tiene un histo- rial de un solo episodio de bronconeumonía, por el cual fue hospitalizada y recibió antibióticos intravenosos a los 2 meses de edad. No tiene contacto conocido con tu- berculosis (TB) y una prueba cutánea de la tuberculina hecha en la sala no es reactiva. Su madre se queja que está “débil”, no ingiere suficientes líquidos y ha tenido ll- agas persistentes en su boca durante más de 2 meses a pesar del tratamiento con gotas orales de Mycostatin. En el examen tiene el 79% del peso esperado para su edad, con linfadenopatía generalizada, candidiasis oral severa que se extiende a su faringe y hepatomegalia de unos 3 cm. ¿Debería de preocuparnos el procedimiento del dolor en los niños infectados con VIH? Los niños infectados con VIH sufren con frecuencia punciones con aguja para procedimientos tales como venopunción, para obtener muestras de sangre, inser- ción intravenosa, inyección de medicamentos ó inmu- nizaciones. Los niños que son hospitalizados pueden experimentar introducción de sonda nasogástrica, pun- ciones lumbares y aspiración de médula ósea. Proced- imientos indoloros, pero que provocan ansiedad como tomografías computarizadas, rayos X ó resonancia magnética que también pueden causar angustia. Un es- tudio de Stafford (1991) encontró que 22 niños con VIH experimentaron un total de 139 procedimientos doloro- sos en 1 año. El manejo de los procedimientos de dolor debería ser considerado por doctores y enfermeras que cuidan de los niños infectados con VIH tanto para paci- entes externos como en instalaciones hospitalarias. Los niños deberían ser proveídos de un conjunto de multi- componentes, basados en terapia cognitiva-conductual, que enseña habilidades de adaptación eficaces y podría incluir: preparación, ensayo, ejercicios de respiración para relajación y distracción, refuerzo positivo y en- foques farmacológicos. ¿Debe solicitarse a los padres dejar la habitación cuándo el niño infectado con VIH se someta a un procedimiento? Aunque los niños tiendan a mostrar más angustia con- ductual cuando un padre está presente, los niños prefie- ren tener a sus padres presentes y pueden experimentar menos angustia subjetiva. Además, los padres gener- almente prefieren estar presentes cuando sus niños se someten a un procedimiento médico. El padre puede animar y preparar al niño y reforzar estrategias de adap- tación. ¿Cómo medimos el dolor en los niños infectados con VIH? Es importante definir las características del dolor: ¿Qué tan intenso es, cuál es la característica, dónde está dis- tribuido y qué lo desencadena? Es necesario mirar el nivel de desarrollo del niño y fomentar la comunicación entre el niño y el padre sobre el dolor (ver el capítulo sobre el manejo del dolor en niños). El historial y la re- visión deberían intentar delinear el área donde el dolor ocurre. Los niños pueden quejarse de tener el dolor “por todas partes” y pueden no ser capaces de decir a traba- jadores de asistencia médica la posición exacta del do- lor. La formación de los padres y cuidadores para vigilar a sus niños puede proporcionar ideas provechosas acer- ca del origen, seriedad y naturaleza del dolor. Es muy importante tratar la causa subyacente del dolor además de la prescripción de la analgesia. Si el dolor está rela- cionado con el tratamiento, la medicina que causa el dolor debe cambiarse (p. ej., antivirales ddI ó D4T para neuropatías periféricas) y utilizar otra medicina alterna. Si el dolor se debe a una enfermedad infecciosa subya- cente, parte del manejo del dolor debe tratar la infección subyacente. ¿Qué tratamiento podemos prescribir para niños infectados con VIH que sufren dolor? Debe establecerse la causa del dolor. El trabajador de asistencia médica puede iniciar el alivio del dolor con paracetamol (acetaminofén) (30 mg. / kg. cada 4–6 horas). La terapia debe brindarse regularmente, no únicamente “si es necesario”. Si este régimen no alivia el dolor, el fosfato de codeína puede ser añadido al paracetamol y dado cada 4–6 horas. El siguiente paso es la morfina 0.4 mg. / kg. oralmente ó 0.2 mg. / kg. i.v. cada 4 horas, que puede ser aumentado en 50% ó más con cada dosis subsecuente hasta que el dolor sea con- trolado. Una vez que se ha conseguido el control del
- 225. El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 207 dolor, la cantidad diaria total de morfina soluble está dividida en dosis cada 12 horas y administrada como sulfato de morfina de acción prolongada de liberación controlada. Ni la dependencia ni la depresión respira- toria son un problema significativo cuando se utiliza la morfina para producir analgesia. Un efecto secundario de la morfina es el estreñimiento. La somnolencia y la comezón pueden ocurrir al principio de la adminis- tración de la morfina. ¿Cómo pueden manejarse las lesiones orales dolorosas? El alivio sintomático para la estomatitis y otras lesio- nes orales dolorosas se puede conseguir evitando la comida irritante como el jugo de naranja, mediante el uso de un popote para evitar las lesiones orales y dando comida fría, cubitos de hielo y paletas heladas. Los medicamentos tópicos, como la lidocaína al 2% (20 mg. / ml) se pueden usar antes de las comidas, aplica- das directamente a las lesiones en niños mayores hasta un máximo de 3 mg. / kg. / día (no deben ser repetidas dentro de 2 horas). ¿Cómo podemos manejar el dolor de los procedimientos en los niños infectados con VIH? Establecer un diagnóstico es crítico. Se debe tratar la causa subyacente además de la administración de anal- gesia. Para el dolor procesal se recomienda una inter- vención multifactorial (ver la Tabla 2). ¿Los niños experimentan dolor por los medicamentos antiretrovirales? Muchos de los antiretrovirales, sobre todo los inhi- bidores de proteasa, causan incomodidad abdominal, náusea y diarrea. Las cefaleas, la pancreatitis y las neu- ropatías periféricas son otros efectos secundarios co- munes del tratamiento. Es importante mirar las adver- tencias del envase de las medicinas antiretrovirales que están siendo prescritas para valorar las interacciones de la medicina y los efectos secundarios. Tabla 1 Causas de dolor en niños infectados con el VIH Dolor en la cavidad bucal Si el dolor es intenso, el niño puede dejar de comer y beber. En bebés, puede haber babeo Candidiasis orofaríngea, caries dental, gingivitis, úlceras afta, estomatitis herpética Dolor relacionado con infecciones en el esófago La causa y el diagnóstico del dolor en el esófago pueden ser muy difíciles de determinar. Los niños inmunodeprimidos con candidiasis oral pueden tener candidiasis esofágica también. Los niños mayores pueden quejarse de ardor de estómago ó dolor al momento de tragar. Cándida, citomegalovirus, herpes simple y esofagitis microbacterial Dolor en el abdomen El dolor en el abdomen podría ser constante ó intermitente, sordo ó agudo. El dolor puede ocurrir después de comer ó cuando el estómago está vacío. Puede haber diarrea asociada y vómito junto con el dolor Gastroenteritis infecciosa, pancreatitis, hepatitis ó con poca frecuencia, linfoma gastrointestinal Dolor en los nervios y / ó músculos El VIH puede causar dolor muscular ó de articulación, la encefalopatía del VIH puede ser acompañada por hipertoni- cidad ó espasticidad. Ciertos medicamentos antiretrovirales, como el D4T pueden causar neuropatía periférica. Hipertonicidad / espasticidad, neuropatías periféri- cas, dolor de cabeza, mielopatía, miopatía, herpes zóster y neuralgia postherpética Dolor debido a los procedimientos La mayor parte del dolor de los procedimientos puede minimizarse. Venopunción, prueba cutánea de la tuberculina, punción Iumbar, aspiración de médula ósea, infu- siones intravenosas, inserción de tubo nasogástrico, inmunizaciones Dolor debido a efectos secundarios del tratamiento Neuropatías periféricas, pancreatitis, piedras renales, miopatía, dolor de cabeza * Adaptado de Fundación de Esperanza para los Niños. Evaluación del dolor y manejo de la infección del VIH pediátrico. Módulo de Formación para el VIH / SIDA pediátrico, 1997.
- 226. 208 Glenda E. Gray et al. ¿Cuál es la causa más probable del trastorno de deglución y como puede usted manejarlo? La candidiasis esofágica es el diagnóstico más probable y debería sospecharse sobre la base de un historial de dificultad en la alimentación y la presencia de candidia- sis extensa en la orofaringe. Mientras la candidiasis oral suave puede re- sponder bien a la terapia actual, la eficacia de las gotas de Mycostatin depende en gran parte del tiempo que el medicamento permanece en contacto con las lesiones. Es importante explicar a las madres que tienen que in- tentar y remover las placas gruesas que se forman y lu- ego aplicar las gotas directamente en las lesiones (dan- do las gotas como se daría un jarabe). Permitir al bebé tragar rápidamente resultará ineficaz. Este procedimien- to debe ser repetido al menos 4 veces al día. O bien, uno podría prescribir una formulación de gel como Daktarin gel oral, que se adherirá a las zonas afectadas. La candidiasis oral severa y la esofágica no re- sponderán a la terapia tópica. Esto a menudo es una condición severamente dolorosa y frecuentemente está presente en infantes y niños pequeños, causando la pérdida del apetito ó dificultad en la alimentación. Se requiere de terapia sistémica y el medicamento típico de primera línea es fluconazol. Se debe tomar la decisión si el niño tendrá que recibir fluconazol intravenosamente, requiriendo así hospitalización y la posible separación de su madre, ó si el niño puede tolerarlo oralmente. Un niño que todavía toma algu- nas comidas orales a menudo será capaz de tolerar el tratamiento oral. Por supuesto, la candidiasis es- ofágica es un diagnóstico categoría C (“severamente sintomático”) para el CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades), y también es parte importante del tratamiento la terapia antiretroviral de gran actividad (HAART). Como se mencionó anteriormente, esta condición puede ser muy dolorosa y también debería ser prescrita la analgesia para este paciente. Según la escala analgésica de la OMS, uno podría comenzar con paracetamol oral (acetaminofén) en jarabe si el paciente es capaz de tomar medicamento oral ó bien supositorios de paracetamol. Esta medicina puede administrarse sin peligro y fácilmente cada 6 horas en niños. A menudo es útil aconsejar a las madres que traten de dar la dosis 30 minutos antes de una comida programada de modo que la eficacia máxima sea alcanzada en el tiempo de alimentarse, reduciendo el dolor al tragar. Si esta terapia resulta inadecuada, el siguiente paso sería AINEs, por ejemplo los supositorios de diclofenaco, pero los niños que están en este nivel de dolor necesitarán con mayor probabilidad la hospitalización para administrar fluidos intravenosos (i.v.) y analgesia parenteral además de flu- conazol i.v. Una semana más tarde, la madre relata que su niño muestra debilidad, pero las llagas orales se han re- suelto y no hay nuevas quejas. El análisis base de sangre del niño no revela ninguna contraindicación a la terapia antiretroviral, entonces se le comienza a administrar es- tavudina, lamivudina y lopinavir / ritonavir. Tabla 2 Intervención multifactorial para el manejo del dolor procesal Intervención Procedimiento 1) Preparación Proporcione la información detallada de los eventos que seguirán. Repase lo que suced- erá. Adapte el nivel de la información según el nivel del desarrollo del niño. 2) Relajación y distrac- ción Estimule la relajación a través del uso de ejercicios de respiración. Puede usar recursos como soplar burbujas de jabón. Los niños a quienes se enseña una técnica específica, como ejercicios de respiración creen tener más control de una situación dolorosa, lo que mejora la tolerancia al dolor. 3) Refuerzo Generalmente en la forma de elogio verbal, etiquetas adhesivas, insignias, dulces ó pequeños juguetes que recompensen y animen a los niños a obedecer, p. ej., por quedarse quietos. Dicho refuerzo proporciona un incentivo de compromiso en las conductas de afrontamiento. 4) Enfoque farma- cológico Aplicar la crema EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales) e incrementar el papel de los padres durante el período previo a los procedimientos reducen la angustia y el dolor. Aplique EMLA 1 hora antes del procedimiento y cubra con un vendaje hermético. Los padres juegan un papel importante en los esfuerzos para promover la adaptación de los niños durante los procedimientos dolorosos. * Adaptado de Schiff et al. 2001.
- 227. El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 209 Caso clínico 1 (continuación). Cuatro semanas después de iniciar la HAART, la madre se queja que su bebé ha desarrollado un bulto bajo su brazo derecho, pero por otra parte está bien. El examen revela una masa móvil de 4 cm en su axila derecha. El bebé está claramente infeliz y grita por el examen de la lesión. Se inicia un nuevo diagnóstico para excluir TB, pero está en progreso un diagnóstico de BCG-Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI). El diagnóstico de TB resulta negativo, entonces se toma la decisión de esperar los resultados de la muestra de cultivo antes de considerar el tratamiento para la TB. El nodo sigue ampliándose, causando incomodidad adicio- nal al bebé y eventualmente se convierte en rojo, caliente y fluctuante. El niño es enviado al departamento de cirugía pediátrica para incisión y drenado del nodo y se inicia un tratamiento de prednisona oral. Los cirujanos enton- ces realizan una incisión y drenado (I&D) en el departa- mento de consulta externa. El bebé es sedado con jarabe de valeriana y también se le da una dosis de paracetamol (acetaminofén) antes del procedimiento. Se le prescribe paracetamol cada seis horas para la analgesia en casa. El nodo mejora, ligeramente, después de la I&D y prednisona, pero dos nuevas áreas de fluctuación se desarrollan más tarde. Las lesiones son aspiradas en la sala de consultas bajo la misma sedación y analgesia que antes. Los resultados de la prueba de esputo y aspi- ración con aguja fina (FNA) finalmente muestran que el esputo es negativo para TB y el FNA revela Mycobacte- rium bovis como el agente causante. Ningún tratamiento para TB es comenzado. HAART se continúa y el bebé re- cibe un total de 6 semanas de prednisona. No se requi- eren procedimientos adicionales y el nodo mejora poco a poco con el tiempo, después de 1 año de HAART. ¿Qué otras opciones estaban disponibles para manejar el absceso axilar inicial? 1) Conservador. Esta no es una opción aconse- jable ya que el pus necesitará ser drenado y si un pro- cedimiento de drenado controlado no se emprende, pueden desarrollarse un seno mal curado ó fístula. Tampoco se abordó que los abscesos son muy doloro- sos, particularmente en un área, como la axila, que se manipula al vestir, durante el transporte, etcétera. El alivio de la presión es en sí mismo un procedimiento de manejo del dolor eficaz. 2) Aspiración. Los pequeños abscesos pueden ser aspirados con facilidad y con mínimo dolor al niño. Este proceso permite que el pus sea drenado a la super- ficie y previene la formación de seno así como el alivio del dolor del absceso por sí mismo. Lamentablemente, los abscesos inadecuadamente aspirados a menudo reaparecen con el consiguiente dolor. Es difícil aspi- rar adecuadamente abscesos grandes, particularmente aquellos que han estado presentes lo suficiente como para comenzar a desarrollarse en posiciones separadas. 3) Incisión y drenado (I&D) bajo anestesia gen- eral. En algunos casos este método es preferible para los procedimientos de consulta externa para niños ya que el dolor del procedimiento es completamente tratado con anestésico. Esto permite que el absceso sea completa- mente drenado y asegura que todos los tabiques se rom- pan para un buen drenado. Por otra parte, la anestesia general requiere que el niño sea separado de su madre, admitido en el hospital y expuesto a una sala de opera- ciones desconocida y atemorizante. Y, por supuesto, el dolor postoperatorio todavía tiene que ser manejado, al igual que en el procedimiento de consulta externa. Caso clínico 2 (“dolor psicológico debido a procedimientos recurrentes”) Edith es una niña de 2 años y medio de edad que ha estado asistiendo a la clínica antiretroviral desde que tenía 6 semanas de edad. Fue iniciada en HAART a las 12 semanas de edad y fue revisada mensualmente du- rante su primer año de vida. Se le tomaron muestras de sangre cada 3 meses. Desde los 6 meses de edad, las muestras de sangre necesarias se han tomado de su vena yugular externa, lo que implica ser sostenida en posición supina en la cama de consulta con su cuello ligeramente extendido sobre el borde de la cama mientras sus manos las sujeta una enfermera para impedirle tratar de sacar la aguja. Su madre tiene miedo a las agujas y no sopor- ta ver a los doctores que insertan una aguja en el cuello de su bebé, entonces siempre deja a la bebé en la cama de consulta bajo el cuidado de la enfermera preparada para la extracción de sangre y luego deja el cuarto hasta que el procedimiento está completo y se le pide que vuel- va. Dos años más tarde, ahora son necesarias dos en- fermeras para dominarla lo suficientemente firme para hacer la flebotomía segura para ella, con un doctor re- alizando el procedimiento. Tan pronto como ella está en posición supina, comienza a tener náuseas hasta que se induce el vómito y deja su desayuno por todo el suelo de
- 228. 210 Glenda E. Gray et al. la clínica, haciendo el procedimiento sumamente desafi- ante para el personal. ¿Qué otras posibles cosas pudieron hacerse para prevenir esta situación? Mientras para los padres a menudo es traumático observar la extracción de sangre de su niño, es más traumático para el niño enfrentar el procedimiento solo, sintiéndose abandonado por su madre, en quien confían para protegerlos del dolor. Es aconsejable por lo tanto alentar a los padres para permanecer en el cu- arto y decir palabras de consuelo a su niño durante el procedimiento (no necesariamente tienen que mirar el procedimiento). También, a los padres ó cuidadores se les debe animar a explicar por qué la sangre tiene que ser extraída, tanto como requiera que el niño pueda en- tender. También deberían ser exhortados a no engañar a sus niños y prometerles que no se les extraerá sangre. Los padres deben ser desalentados de “satanizar” al per- sonal que realiza el procedimiento. ¡A menudo el in- stinto natural de madre, en particular para justificar el dolor de su niño, las lleva a prometer que golpearán al doctor ó, como la madre de un paciente prometía, los denunciarán a la policía! Este comportamiento sirve para aumentar el miedo del niño al personal y provoca que el niño comience a dudar de la palabra de su madre ó su capacidad de ofrecer la protección prometida. ¿Qué puede hacerse en el futuro para aliviar la situación? El enfoque multicomponente descrito en la Tabla 2 de- bería ser iniciado. EMLA debe utilizarse en un intento para reducir el dolor. En cuanto el niño sea lo suficiente- mente mayor para hacer el muestreo de sangre por vena braquial tan fácil como el muestreo de vena yugular ex- terna, esta opción debe adoptarse. El niño será capaz de permanecer en el regazo de su madre con sus amorosos brazos como protección y fortaleza. El ofrecer alguna compensación consoladora como un caramelo ó una pal- eta a menudo detendrá las lágrimas ó al menos atenuará el trauma del procedimiento con alguna asociación positiva. Caso clínico 3 (“dolor debido a infección oportunista con empeoramiento de los factores psicosociales”) Abigail es una niña de 12 años de edad quien es traída a la clínica enseguida de ser diagnosticada con VIH. Sus padres murieron hace 2 años de enfermedades rel- acionadas con el SIDA y sus tías maternas han estado cuidando de ella desde entonces. Cuando vieron que perdía peso rápidamente en pocos meses, decidieron que tenía que hacerse la prueba del VIH también. En la clínica local Abigail y su tía toman juntas la orientación previa a la prueba ya que se consideró que ella era lo bastante madura para entender las implicaciones de la prueba y dar el consentimiento ella misma. Cuando los resultados estuvieron disponibles se le entregaron sólo a Abigail, sin su tía presente. No se le dio orientación pos- terior a la entrega de la prueba, simplemente le dijeron que tenía que ir a la clínica ya que ella era VIH positiva y requería tratamiento. En la primera visita, Abigail, está claramente preocupada por el diagnóstico. Es una niña inteligente que obviamente entiende el sentido del diagnóstico y es por ello que está algo reservada y perceptiblemente asus- tada y preocupada por su futuro, asustada del rechazo, su vida entera cambiada por completo. Ha tenido una tos crónica durante más de 4 semanas y está desgastada, decaída y con insuficiencia respiratoria, con una temper- atura de 40° C. Los rayos X del pecho revelan una infil- tración irregular bilateral. Claramente requiere de hos- pitalización, pero está poco dispuesta ya que teme dejar el cuidado de sus tías y ser abandonada en el hospital. Sus tías le aseguran su amor y el doctor le asegura que es necesario y beneficioso y ella finalmente acepta. Es admitida con un diagnóstico de pulmonía adquirida en la comunidad y se le comienzan a dar an- tibióticos intravenosos. Su recuento de células CD4 es 4. En la admisión también se nota que ella tiene dolor abdominal severo. Los doctores de la unidad notan que el dolor es generalizado, con alguna aparente sensibili- dad de rebote y ordenan rayos X abdominales y concen- tración sérica elevada de lipasa. Comienzan a darle go- tas de tilidina (un analgésico opiáceo oral) cada 6 horas. Los estudios resultan normales, pero no parece que su sensibilidad mejore. Mientras tanto, su condición parece empeorarse. Parece más débil y más cansada que nunca. Debido a su condición deteriorada, Abigail es vista por una especialista de cuidado paliativo. Ella re- comienda que la tilidina sea cambiada por paracetamol (acetaminofén) y codeína (un opiáceo débil con mucho menor efecto sedante). También organiza que Abigail sea vista por el psicólogo de su equipo cuando esté más lú- cida. Mientras tanto su temperatura y síntomas todavía no están controlados, a pesar de varios antibióticos in- travenosos diferentes incluyendo tazobactam, amikacina
- 229. El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 211 y hasta imipenem. Los resultados de esputo están re- trasados debido a una acumulación en el laboratorio y la causa para la sensibilidad abdominal todavía no se ha encontrado. Se ordena un ultrasonido abdominal, que muestra microabscesos esplénicos. Es diagnosticada con TB diseminada y comenzada en el tratamiento TB. Tres días más tarde; su temperatura se ha estabilizado, sus síntomas generales han mejorado, su dolor abdomi- nal está mucho mejor y ella regresa a la normalidad como para ser dada de alta. ¿Cuáles son algunos posibles factores de contribución a su dolor? 1) Patología intraabdominal: tuberculosis es- plénica. También es probable que con la implicación esplénica, traiga consigo implicación linfática adicional también. La tuberculosis de los ganglios linfáticos mes- entéricos podría causar la obstrucción parcial del intes- tino, causando los indicios de peritonitis encontrados en el examen. 2) Dolor “referido”. Después de 4 semanas de tos y ante la enfermedad inducida por la desnutrición, el diafragma del paciente y los músculos respiratorios accesorios han sido profundamente sobreexigidos. Su abdomen puede estar sensible debido a la tensión mus- cular prolongada. 3) Dolor “psicológico”. Los niños, en particular los más jóvenes, a menudo presentan dolor abdomi- nal generalizado ó no específico sin una patología apa- rente. El dolor a menudo puede ser simplemente una señal de angustia emocional (aunque, por supuesto, la patología física debe excluirse primero). Debe tenerse cuidado para diferenciar el verdadero dolor y peritonis- mo del dolor psicológico. A menudo distrayendo al pa- ciente con conversación y preguntas ó, para niños más jóvenes, juguetes ó móviles, usted será capaz de concluir si el dolor es verdadero ó no. El verdadero dolor causará una mueca y hasta una interrupción en la conversación. El peritonismo causará la sensibilidad de rebote obvia a pesar de la distracción. El dolor puramente psicológico (ó hasta el dolor fingido) no causarán ninguna señal ob- via de sensibilidad durante el examen mientras el niño está distraído. ¿Cuáles son algunas posibles razones del deterioro en la condición del paciente? 1) Diagnóstico incorrecto con empeoramiento de la infección oportunista. Esta niña tenía varios sín- tomas que deberían haber alertado a los clínicos de la fuerte posibilidad de tuberculosis. Tenía una tos cróni- ca, una fiebre que no respondía y pérdida de peso sig- nificativa con cambios sospechosos en la radiografía de pecho. Con un conteo celular CD4 de 4, la probabilidad de TB y especialmente TB diseminada era muy fuerte. 2) Nueva infección nosocomial (es decir, ad- quirida en el hospital). Mientras esto a menudo es la causa de empeoramiento en pacientes de hospital sev- eramente inmunocomprometidos, era improbable en vista de la falta de cultivos de muestras positivas y la carencia de respuesta a la terapia antibiótica intravenosa potente. 3) Dolor psicológico. Pérdida de la voluntad para seguir luchando y resignación a la posibilidad de la muerte. La pérdida de ambos padres, el modo trágico en que ella recibió su diagnóstico y el retraso de su pre- sentación, junto con su severa mala salud y la infección oportunista, implica una carga desalentadora para una psique joven. La tentación de dejar la esperanza segu- ramente debe ser fuerte. La necesidad de un sistema fuerte y amoroso de apoyo familiar, con intervención psicosocial externa es crucial. Por suerte, Abigail tiene tías muy cariñosas que la visitaron diario y cariñosos amigos escolares que le enviaron cartas y regalos du- rante su estancia en el hospital. El psicólogo de cuidado paliativo también era capaz de aconsejarla y animarla al igual que a su familia y proveerlos del cuidado adicional que requirieron en este difícil tiempo. 4) Efectos secundarios de la medicina. La tilid- ina es un opiáceo fuerte. Se conoce que los analgésicos opiáceos causan sedación y cambios de humor (euforia ó disforia). La tilidina por sí misma también puede causar mareo, somnolencia y confusión. Según la escala anal- gésica de la OMS, los opiáceos fuertes deben reservarse para el dolor que no responde a analgesia menos fuerte. No deben usarse como un analgésico de primera línea, excepto post-quirúrgicamente ó donde una patología clara requiera de analgesia fuerte, como la pancreatitis. Como manejar el dolor en adultos infectados con el VIH Los síndromes de dolor vistos en adultos infectados con VIH pueden estar directamente relacionados con la infec- ción del VIH, la inmunosupresión ó la terapia del VIH. El dolor puede estar dividido en dos categorías: nociceptivo ó neuropático. Los síndromes más comunes reportados en los adultos positivos con VIH incluyen neuropatías periféricas dolorosas, así como dolor causado por sarcoma de Kaposi extenso, dolor de cabeza, dolor oral y faríngeo,
- 230. 212 Glenda E. Gray et al. dolor abdominal, dolor en el pecho, artralgias y mial- gias, y condiciones dermatológicas dolorosas. ¿Son diferentes los principios del manejo del dolor en el VIH? Los principios del manejo del dolor en el VIH son simi- lares a aquellos en otros pacientes médicamente enfer- mos. En cada visita, tanto en las instalaciones de consul- ta externa como en la hospitalaria, es útil tomar “señales vitales del dolor” para evaluar el nivel del dolor y la re- spuesta al programa analgésico actual (ver también el Cuestionario Breve del Dolor). • Pregunte a los pacientes si han experimentado dolor en la semana pasada. • Pídales describir la intensidad del dolor: ligero, moderado ó severo. • Pídales decir cómo se siente: ardor, punzante, sor- do ó agudo. • Averigüe lo que lo hace mejorar ó empeorar. • Pídales evaluar el dolor (en su peor y mejor for- ma) en escala numérica del 0 al 10. • Pídales evaluar su calidad de vida en escala del 0 al 10. • Pregunte sobre tristeza, fatiga y depresión. Después de obtener el historial, un cuidadoso chequeo ayudará a dilucidar los factores causantes. La evaluación inicial puede ser usada como un indicador en cuanto a si la analgesia es eficaz ó no. ¿Las mujeres con infección del VIH tienen más dolor? Las mujeres experimentan el dolor de un modo distinto a los hombres debido a factores biológicos, psicológicos y sociales. Hombres y mujeres responden diferente a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Las mujeres con dolor a menudo no son adecuadamente di- agnosticadas y tratadas. Ellas pueden no tener la infor- mación ó educación para entender que sus condiciones dolorosas pueden ser parte de la enfermedad del VIH. La cultura también influye en la experiencia de dolor. Caso clínico 4 (“neuralgia postherpética”) Un hombre de 44 años VIH positivo, colaborador y es- table en terapia antiretroviral durante 3 años, se queja de inicio súbito de fatiga y severo dolor en su hombro iz- quierdo. Describe el dolor como el peor que ha sentido alguna vez, con una calidad de ardor, despertándole de su sueño, empeorando con el movimiento del hombro iz- quierdo, haciéndole estallar en un sudor e incapacitán- dole. No presenta historial de trauma. Recuerda haber experimentado una enfermedad seudogripal leve hace 1 semana. Su hija estuvo enferma recientemente de var- icela. En el examen de la piel, son encontradas dos ve- sículas en la punta del hombro izquierdo y el dolor se extiende unilateralmente en una distribución de derma- toma. Valaciclovir oral; una pastilla con combinación de paracetamol (acetaminofén)-codeína e ibuprofeno, se le empezó a administrar. ¿Qué tratamientos pueden usarse para aliviar el dolor y la comezón de la erupción zóster? Esta condición es muy dolorosa y el uso analgésico de- bería ser abundante. La loción tópica de calamina y los vendajes húmedos pueden ayudar a aliviar la comezón. El paracetamol, ibuprofeno y dihidrocodeina serán Tabla 3 Fuentes comunes de dolor en el VIH / SIDA Cutáneo/Oral Visceral Somático intenso Neurológico / Dolor de cabeza Sarcoma de Kaposi Dolor de cavidad bucal Herpes zóster Candidiasis oral/ esofágica Tumores Gastritis Pancreatitis Infección Desórdenes de las vías biliares Enfermedad reumatológica Dolor de espalda Miopatías Cefaleas: Relacionadas con VIH (encefalitis, meningitis, etc.) Cefaleas: No relacionadas con VIH (tensional, migraña) Iatrogénico (relacionado con la zidovudina) Neuropatía periférica Herpes neuritis Neuropatías asociadas con ddI, toxicidades de D4T, alcohol, deficiencias alimenticias * Modificado de Carr DB. El dolor en el VIH / SIDA: un problema serio de salud. IASP / EFIC (comunicado de prensa). Disponible en www.iasp.pain–org.
- 231. El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 213 necesarios también. La infección secundaria de las am- pollas puede ocurrir y puede agravar el dolor por lo que debe tratarse con antibióticos y un agente tópico como cloranfenicol, tetraciclina ó violeta de genciana. Existe alguna evidencia de que el uso de corticosteroi- des con aciclovir disminuye el dolor agudo, pero los esteroides deben usarse con precaución, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. ¿Cómo puede uno manejar el dolor de la neuralgia postherpética? La amitriptilina y la carbamazepina deben consider- arse para la neuralgia postherpética. La carbamazepina tiene interacciones con los medicamentos antiretrovi- rales y debe usarse con precaución. Considere el uso de pregabalina, una nueva medicina de tipo anticon- vulsivo, para pacientes de neuralgia postherpética que no responden a antidepresivos tricíclicos, gabapenti- na y otros analgésicos. La dosis inicial de pregabalina es 75 mg. b.i.d., pero la dosis puede ser aumentada a 150 mg. b.i.d. después de tres días. La pregabalina re- querirá ajuste de dosis si la depuración de creatinina está debajo de 60 ml / minuto. Se ha reportado mareo y somnolencia frecuentes con la pregabalina y sugeri- mos cuidado cuando coadministre la medicina con efavirenz, que tiene efectos secundarios similares en las semanas iniciales del tratamiento. ¿Qué complicaciones de zóster son más comunes en individuos inmunocomprometidos? El compromiso extenso de la piel, enfermedad disem- inada, neumonitis, afectación ocular, meningoence- falitis, mielitis y afección de los nervios craneales han sido descritos. Caso clínico 5 (“meningitis criptocócica”) Una mujer embarazada de 18 años, infectada con, VIH, con un recuento CD4 de base de 38 x 106 / L y carga viral > 500 000 copias / ml ha estado recibiendo estavudina / lamivudina / nevirapina durante 3 sema- nas. Ahora presenta un historial de dolor de cabeza por 7 días, descrito como suave, al principio, pero em- peorando con el tiempo, persistente, punzante, sin re- sponder al paracetamol, agravado por el movimiento y asociado con fotofobia y vómito. En el examen, ella está ligeramente febril, totalmente despierta, alerta y orientada, pero inquieta. Desde antes de la inducción antiretroviral, han sido notadas cinco lesiones cutáneas papulares que miden 2 mm de diámetro debajo del párpado derecho inferior, se pensó que eran molusco contagioso. Ella no muestra ni déficits neurológicos fo- cales, ni papiloedema. El antígeno del criptococo en su- ero es positivo y los resultados del fluido cerebroespinal son: presión inicial H2 O de 20 cm, fluido ligeramente turbio, proteína en el LCR 0.5 g / L, LCR: glucosa sérica 40%, cloruro 125 mmol / L, acelular, tinción de Gram negativa, prueba de criptococo por aglutinación en lá- tex en el LCR positiva, tinta china positiva. Biopsia cutánea con resultados de cultivo Cryptococcus neofor- mans. Se administró anfotericina B intravenosa y di- hidrocodeína oral y el paciente reportó total alivio del dolor al tercer día del tratamiento. ¿Qué signos alertarán al clínico por el aumento de presión intracraneal en un paciente con meningitis criptocócica? Déficits neurológicos focales. Pérdida transitoria de agudeza visual, diplopía, pérdida de audición, confusión y papiledema. ¿Cómo habría que manejar y tratar a pacientes con presión intracraneal elevada > 25 cm H2 O? Para evitar una hernia, antes de la punción lumbar, una CT ó la exploración RMN del cerebro deben excluir el efecto de masa. El drenado de pequeñas cantidades de fluido cerebroespinal diariamente por hasta un máxi- mo de 2 semanas, con el monitoreo de la presión, por lo general mejora el dolor de cabeza y otros síntomas asociados con la meningitis criptocócica. Después de 2 semanas, considere la colocación quirúrgica de una de- rivación ventriculoperitoneal ó lumbar-peritoneal si la presión elevada persiste. ¿Qué analgésicos están contraindicados para uso con la presión intracraneal elevada? Sulfato de morfina, petidina (meperidina). Caso clínico 6 (“neuropatía periférica”) Una mujer joven, 23 años, es enviada a la clínica anti- retroviral (ARV) con un reciente VIH positivo, la prue- ba de ELISA y el CD4 absoluto de 19 x 106 / L. Es su primera ARV. Se queja de una sensación ardiente en la planta de ambos pies. Las conclusiones positivas por el
- 232. 214 Glenda E. Gray et al. examen incluyen marcada pérdida de masa muscular, desnutrición, un peso de 50 kgs, palidez, una linfad- enopatía supraclavicular en el lado derecho de 5 cm y un grado 1 de neuropatía periférica sensomotora. Es de destacar en los resultados de la sangre la carga viral del VIH-1 por el ADN bifurcado, 238, 810 copias / ml y ane- mia normocrómica normocítica. Los rayos X del pecho revelan adenopatía hiliar. Una aspiración con aguja fina es emprendida del ganglio linfático y es consecuente con TB. Se comienza la profilaxis con cotrimoxazol, trata- miento de TB, 25 mg. de piridoxina al día y complejo vi- tamínico B. Diez días después de comenzar el tratamiento de TB, ella llama al doctor a las 3:00 a.m. para quejarse de agravamiento de dolor en el pie y se le aconseja presen- tarse a la clínica a las 8:00 a.m. ese día. Así lo hace, en una silla de ruedas y usando pantuflas y se queja de no poder caminar sola debido al dolor en su pie, entonces duerme todo el día. En la consulta le son explicados las causas y el curso de su neuropatía periférica, ahora gra- do 2 sensorial y grado 3 motora. Se le comienzan a ad- ministrar 25 mg. de amitriptilina por la noche, ibuprofe- no y paracetamol y la dosis de piridoxina es aumentada a 50 mg. al día. La Vitamina B12 y los niveles de folato son normales y los estudios de hierro sugieren anemia de trastornos crónicos. Tres días más tarde ella llama al doctor a la 1:00 a.m. y se queja de la persistencia del dolor en su pie. Se le pide acudir de nuevo y es valorada con neuropatía periférica grado 2. La piridoxina es aumentada a 75 mg. al día, la amitriptilina a 50 mg. por la noche y se co- mienza una terapia antiretroviral muy activa (HAART) el régimen de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTls) e inhibidores de la tran- scriptasa inversa no nucleósidos (NNRTls). Después de 3 meses, la neuropatía retrocede a grado 1 y después de 6 meses se ha resuelto completamente. ¡Mencione todos los factores contribuyentes de neuropatía periférica! El VIH por sí mismo, posibles carencias de vitamina B y profilaxis con isoniacida ó tratamiento. ¿Qué agentes NRTI deben evitarse, de ser posible, en tal caso? Estavudina y didanosina, ya que ambos pueden causar neuropatía periférica con el uso prolongado debido a la toxicidad mitocondrial. ¿Qué carencias alimenticias pueden causar neuropatía periférica? La vitamina B1 (Tiamina), la vitamina B3 , la vitamina B6 , la vitamina B12 . ¿Por qué progresó la neuropatía a grado 2? La neuropatía inicial presente era con mayor probabili- dad secundaria al VIH. El dolor empeoró por la adición de isoniacida, un componente del tratamiento TB y una causa de neuropatía periférica por la reducción de vi- tamina B6 (piridoxina). La neuropatía periférica también ha sido reportada como un efecto secundario de cotri- moxazol (usado en dosis más altas para el tratamiento y en dosis menores en la profilaxis del tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii). ¿Qué medicina utilizada para tratar la neuropatía periférica puede ser inadecuada para este paciente? La carbamazepina puede ser inadecuada porque provo- ca el metabolismo de efavirenz y nevirapina por el siste- ma de citocromo P450 3A4. Recuerde la escala analgésica de la OMS para el manejo del dolor Escalón 1: DOLOR LIGERO Paracetamol (acetaminofén), anti inflamatorios no esteroideos (AINES) (y adyuvantes de ser necesario) Los adyuvantes incluyen (si hay dolor neu- ropático): antidepresivos tricíclicos (ADTs), anticonvul- sivos, esteroides Escalón 2: DOLOR LIGERO A MODERADO Opiáceos menores + los no opiáceos del escalón 1 (y adyuvantes de ser necesario) Opiáceos menores: codeína, dihidrocodeina, dextropropoxifeno Escalón 3: DOLOR MODERADO A SEVERO Opiáceos mayores + los no opiáceos del escalón 1 (y adyuvantes de ser necesario) Opiáceos mayores: morfina, diamorfina, fent- anilo, hidromorfona Referencias (1) Breitbart W. Pain. En: Una guía clínica para el cuidado comprensivo y paliativo en el VIH / SIDA. Departamento de Salud y Servicios Huma- nos de los EE.UU.: Recursos para la salud y Administración de Servi- cios; 2003. Disponible en: http://hab.hrsa.gov/tools/palliative/chap4. html.
- 233. El manejo del dolor en adultos y niños que viven con VIH / SIDA 215 (2) D’Urso De, Cruz. E, Dworkin RH, Stacey B, Siffert J, Emir B. Tratamien- to del dolor neuropático (NeP) asociado con la neuropatía periférica diabética (DPN) y la neuralgia postherpética (NPH) en pacientes con tratamiento refractario: conclusiones de un ensayo aleatorio abierto de largo plazo con pregabalina. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:E34, Post- er 165. (3) Foley MK, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Control del dolor para gente con cáncer y SIDA. Prioridades de control de enfermedades en países en desarrollo. 2da edición. NewYork: Oxford University Press. 2006, p. 981–94. (4) Gray G, Berger P. El dolor en mujeres con VIH / SIDA. Pain 2007;132:S13–21. (5) Hitchcock SA, Meyer HP, Gwyther E. Dolor neuropático en pacientes con SIDA antes de la terapia antiretroviral. S Afr Med J 2008; 98:889– 92.
- 235. Manejo del dolor crónico no originado por cáncer
- 237. 219 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf Capítulo 27 Dolor crónico de espalda no específico Caso clínico 1 Un ingeniero químico de 27 años que ha tenido dolor de espalda durante los últimos 10 años fue referido a fi- sioterapia. Se presenta con una radiografía reciente, que no muestra ninguna patología seria aparte del endereza- miento de lordosis lumbar. El dolor es constante, pero es aliviado con descanso; irradia en un patrón no radicu- lar en la extremidad superior. El paciente ha tomado una serie de medicamentos periódicos, particularmente analgésicos, sin modulación duradera del dolor. El dolor de espalda a menudo se agrava en los intentos de levan- tarse de una posición recostada a una posición sentada y a menudo el paciente experimenta dolor alrededor de la cintura. En el cuestionamiento, el paciente se queja de que el levantar cargas pesadas ha dañado su espina. Tuvo el primer episodio de dolor agudo a los 16 años, cuando cargó un barril de agua de 50 kg. (aproximada- mente el 100% ó más de su peso corporal en ese enton- ces). El dolor disminuyó después de tomar medicamen- tos, pero no ha estado completamente sin dolor desde entonces. El dolor ha variado de intensidad y ha seguido viviendo con ello, pero ha visto a un doctor ocasional- mente para que le dé medicamentos. Ahora explica que ha venido al hospital universitario en Ile-lfe, Lagos, Nige- ria, para tratar su dolor “de una vez para siempre” y dice “aún cuando requiera cirugía”. En el examen, el dolor es axial alrededor de L3– L5, no referido y no radicular. Los rayos X no muestran ninguna enfermedad de disco degenerativa. Cuando él se encuentra en posición supina en la mesa no hay dolor y el signo de Lasegue (levantar la pierna recta en posición supina) es negativo. Puede realizar una flexión abdomi- nal (sentándose desde la posición supina) sin dolor. Con el paciente boca abajo, la prueba de Ely (extensión de la cadera con la rodilla recta) es negativa y la extensión de la espalda no provoca dolor. Así, no hay evidencia de hernia discal, osteoartritis de la articulación facetaria ó estenosis espinal lumbar. El paciente está más que decepcionado de que el doctor no prescriba un analgésico fuerte ó proponga una intervención quirúrgica. No presta atención a las exten- sas explicaciones de la estructura y patomecánica de la espina. La educación del paciente implica usar un mod- elo plástico para demostrar las técnicas correctas para cargar (sin exceder el 70% del peso corporal) y la cor- recta postura para sentarse, explicando al mismo tiempo la extraordinaria capacidad operativa de la columna vertebral. Al paciente le aconsejan usar un respaldo por- tátil para su coche y para sillas con diseño ergonómico pobre, evitar el reposo prolongado y no tomarse el dolor tan en serio. Cuando deja la oficina del médico, el pa- ciente—como pudo verse—no estaba totalmente con- vencido, y nadie esperó verle otra vez. De manera inte- resante, volvió unos días más tarde para su “consulta de educación” prevista y era menos exigente ahora so- bre procedimientos invasivos, ahora pedía más consejos sobre la etiología y la prevención del dolor de espalda.
- 238. 220 Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf Parece que tuvo una gran motivación para cambiar su actitud y comportamiento, con un enfoque positivo del futuro. Estuvo satisfecho después de la atención que re- cibió y se marchó con la esperanza de deshacerse del do- lor posteriormente. En una llamada telefónica posterior su condición fue examinada. Estaba radiante por el telé- fono. Expresó gratitud y declaró que ha estado sintién- dose mucho mejor. Ha estado realizando rigurosamente los ejercicios prescritos y ha estado obedeciendo las in- strucciones profilácticas sin presentar exacerbación del dolor de cintura. Considerando que no es así en muchos pacientes con el mismo síndrome de dolor, estas noticias eran muy alentadoras para los terapeutas también. Caso clínico 2 Un farmacéutico de 71 años (Papa) ha estado en tratamiento conservador para el dolor de espalda du- rante aproximadamente 3 años. El régimen de este tratamiento, además de los anteriores, los ocasion- ales y los analgésicos, había sido ejercicios de exten- sión de espalda, tratamientos manuales de la espina, termoterapia y educación en el cuidado de la espalda. Aunque el farmacéutico, Papa no ha recurrido al uso sintomático de medicamentos para su dolor crónico de espalda. A veces el dolor irradia al muslo posterior, lo que puede ser “dolor referido” de las articulaciones facetarias ó sacroilíaca. Un logro significativo en el curso del tratamien- to consistía en que su dolor por lo general disminuía al acostarse en una posición supina ó boca abajo. A Papa le aconsejaron por lo tanto tener una mesa en una parte adyacente de su oficina. Le aconsejaron estar en la mesa en su descanso del mediodía para la descompresión continua de la presión intradiscal. Él obedeció al pie de la letra. Sin embargo; el dolor de espalda impedía a Papa caminar muy lejos. Le aconsejaron usar un corsé lumbar (apropiado para pacientes con inestabilidad que no tienen acceso a la cirugía estabilizadora) y mu- letas de codo para soporte parcial de carga en las artic- ulaciones lumbosacral y lumbar. La órtesis y la ayuda para caminar eliminaron su dolor de espalda y muslo posterior. Sin embargo, comenzó a salir menos cuando se preocupó de la utilización de la ayuda para cami- nar y la órtesis, puramente por motivos cosméticos. Ad- mitió que a menudo se había sentido avergonzado por la gente que le miraba ó le preguntaba sobre la ayuda para caminar. Se quejó y sintió que podría hacerse más todavía para parar su dolor sin el uso de las muletas de codo y el corsé. A finales de 2006, sus hijos le propusieron ir al extranjero para un tratamiento médico. Además del medicamento inicial, después del diagnóstico de in- estabilidad lumbar con espondilolistesis considerable, se sometió a cirugía para la fusión espinal a nivel de L4 / L5. Cuando volvió a Nigeria, después de aproxi- madamente 10 semanas, no presentaba dolor, pero to- davía tenía restricciones de movimiento. Su condición ha sido estable desde entonces. Su doctor local (su hijo) le vio con una sonrisa radiante y libre de dolor durante el andar y sin ningún síntoma en su espalda y muslo. Papa volvió a su trabajo inmediatamente y todavía se recuesta en posición supina durante 30 minutos en su oficina. Este historial médico no ilustra a un típico “paciente de dolor de espalda no específico”, sino un “dolor específico” debido a estenosis espinal funcional causado por espondilolistesis. Mientras las técnicas conservadoras son deseables, las técnicas no farma- cológicas son recomendadas, como la terapia de ejer- cicio, terapia de comportamiento y la educación en el cuidado de la espalda y la conformidad con el uso de recursos de rehabilitación. Por otra parte, las interven- ciones específicas, incluso la cirugía como la descrita anteriormente, puede traer alivio duradero del dolor de espalda. La diferenciación entre el dolor de espalda no específico (que es muy frecuente) y dolor de espalda específico (que es raro) es crucial para evitar que el do- lor de espalda no específico empeore con técnicas de intervención y analgésicos y así evitar el sufrimiento innecesario en pacientes con dolor de espalda específ- ico que necesitan terapia local—y a veces invasiva—así como analgésicos para mejorar. ¿Por qué es tan importante el dolor crónico de espalda? El dolor crónico de espalda no específico es muy común. Pocos de nosotros nunca hemos tenido dolor de espalda; la mayor parte de personas tienen dolor de espalda periódico y algunos tienen dolor crónico de es- palda. El dolor crónico de espalda está generalmente lo- calizado en la región lumbosacra y la parte posterior del cuello. En países industrializados, el dolor lumbar (DL) es la causa más común de limitación de actividad en per- sonas menores de 45 años. Es definido como dolor en la
- 239. Dolor crónico de espalda no específico 221 espalda baja que persiste más de 12 semanas. Aunque el DL agudo tiene un pronóstico favorable, el efecto del DL crónico y la discapacidad relacionada en la sociedad es enorme. Por ejemplo, aproximadamente el 80% de americanos experimenta DL durante su vida. Aproxim- adamente 15–20% desarrolla dolor prolongado y aproxi- madamente 2–8% tiene dolor crónico. Cada año, 3–4% de la población es temporalmente discapacitado y el 1% de la población económicamente activa es discapacita- da total y permanentemente debido a la DL. Se estima que los gastos de DL se acercan a $30 mil millones de dólares anualmente en los E. U. ¿Por qué la “regla de las 6 semanas” es tan importante? La mayoría de los tejidos conjuntivos normales sana en 6–12 semanas a menos que la inestabilidad ó la destruc- ción maligna ó inflamatoria de tejido estén presentes. Por lo tanto, en cualquier dolor de espalda prolongado, estas etiologías de dolor deben ser excluidas. El dolor que irradia a las piernas en un modelo radicular debe investigarse a fondo, especialmente si los déficits senso- riales ó motores son notados en el paciente. ¿Si las etiologías de dolor mencionadas anteriormente son excluidas y el dolor de espalda persiste, cómo debe interpretarse el dolor? La sobreinterpretación de TC ó las conclusiones de RMN deben evitarse. Aunque las protuberancias de disco hayan sido popularizadas como causas de DL, las hernias discales asintomáticas en TC y RMN son co- munes hasta adultos en jóvenes. Además, no hay nin- guna relación clara entre el grado de protuberancias de disco y el nivel de síntomas clínicos. Por lo tanto, otras causas para DL persistente tienen que tomarse en cuen- ta. Si los estudios diagnósticos no revelan ninguna cau- sa estructural, médicos y pacientes por igual deberían poner en duda si el dolor tiene una causa psicosomática, más que una puramente somática. Los factores físicos y no físicos, entrelazados de una manera compleja, in- fluyen en la transición del DL de agudo a crónico. La identificación de todos los factores físicos y no físicos contribuyentes permite al médico diseñar un enfoque completo con mejor probabilidad para el éxito. ¿El dolor lumbar es un problema mundial? La invalidez debido a DL ha alcanzado proporcio- nes endémicas, con enormes consecuencias socio- económicas en sociedades industrializadas. Los estu- dios indican que la frecuencia del DL no depende de factores genéticos que puedan predisponer a personas de pertenencia étnica ó raza específica a este desorden. Hombres y mujeres son afectados por igual. Pero el estilo de vida puede ser uno de los factores de predis- posición más importantes para DL. Por lo tanto, el DL comienza a hacerse un problema principal de asisten- cia médica en todos los países en los cuales los cam- bios culturales y económicos transforman a sus socie- dades en sociedades industrializadas modernas para el beneficio de sus ciudadanos. ¿Cuándo es el dolor periódico de espalda “normal” y el dolor crónico de espalda “no normal”? La espina lumbar puede soportar cargas pesadas en rel- ación a su área transversal. Resiste movimiento gravi- tacional anterior manteniendo lordosis en una postura neutral. A diferencia de la espina torácica, la espina lumbar no tiene soporte lateral. Los discos interverte- brales son formados del anillo fibroso exterior y el nú- cleo pulposo interior. La parte externa del anillo se in- serta en el cuerpo vertebral y aloja a los nociceptores y las terminaciones nerviosas proprioceptivas. La parte interior del anillo encapsula el núcleo, proveyendo al disco con fuerza extra durante la compresión. El núcleo pulposo de un disco intervertebral sano constituye dos tercios del área de su superficie y apoya más del 70% de la carga compresiva. Hasta la tercera década de vida, el gel del núcleo interior pulp- oso está formado de aproximadamente 90% de agua; sin embargo, el agua gradualmente disminuye durante las próximas cuatro décadas hasta aproximadamente el 65%. Hasta la tercera década de vida, aproximadamente el 85% del peso es transmitido a través del disco. Sin embargo, ya que la altura del disco disminuye y el eje biomecánico de carga cambia posteriormente, las artic- ulaciones posteriores (articulaciones facetarias) llevan un mayor porcentaje de la distribución de peso. El cre- cimiento del hueso compensa este aumento de tensión biomecánica para estabilizar el complejo triarticular.
- 240. 222 Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf Por lo tanto, hasta cierto punto, la hipertro- fia de las facetas y el crecimiento óseo excesivo de las placas terminales vertebrales constituyen una reacción fisiológica normal a la degeneración de los discos rela- cionada con la edad para estabilizar la espina. Sólo en pacientes con inadecuada “auto-estabilización” estos cambios contribuyen al estrechamiento progresivo fo- raminal y del canal central. La estenosis espinal alcanza su máximo más tarde en la vida y puede producir sín- dromes radiculares, mielopáticos ó vasculares, como pseudoclaudicación e isquemia de la médula espinal. El DL es más común en las etapas tempranas de la degen- eración de disco y en la “auto-estabilización”. ¿Qué tipos de dolor pueden identificarse? Dolor específico El dolor de espalda que dura más de 3 semanas con importante deterioro funcional debe evaluarse a fondo para identificar causas graves, especialmente enfermedades malignas (p. ej., metástasis ósea), in- flamación (p. ej., espondilodiscitis), inestabilidad (p. ej., espondilolistesis) ó compresión local (p. ej., com- presión espinal ó foraminal). Hay que repetir que gen- eralmente la proporción de pacientes con dolor de espalda específico es bastante bajo (aproximadamente 5%). Por una parte, las causas de dolor mencionadas anteriormente nunca deben pasarse por alto, pero por otra parte, la sobreinterpretación de resultados ra- diográficos debe evitarse. Como regla empírica, el dolor implacable en re- poso debe sugerir una causa seria, como cáncer ó infec- ción. Los estudios por imágenes y el análisis de sangre son por lo general obligatorios en estos casos y también en casos de déficit neurológico progresivo. Otros signos del historial, conductuales y clínicos que deben alertar al médico a una etiología no mecánica requerirán de eval- uación diagnóstica. Pruebas del dolor de espalda específico en el di- agnóstico podrían ser las siguientes “banderas rojas”: • Cólico ó dolor asociado con la función visceral (ó disfunción). • Historial de cáncer, ó fatiga ó ambos y pérdida de peso. • Fiebre ó estado inmunodeprimido. • Envejecimiento e historial de osteoporosis (con mayor peligro de fracturas). • Deterioro neurológico progresivo, ó disfunción intestinal y / ó de vejiga. • Rigidez matutina grave como trastorno principal. Dolor no específico Pruebas del dolor de espalda no específico en el diag- nóstico podrían ser las siguientes “banderas rojas” (sig- nos no orgánicos y síntomas): • Disociación entre conductas de dolores verbales y no verbales. • Uso de descripciones de dolor afectivo. • Poca modulación de dolor, con intensidad conti- nua de dolor mayor. • Causa de lesión compensable, sin trabajo, búsqueda de discapacidad (conflicto de intereses entre compensación y deseo de ser curado). • Señales de depresión (dificultad para dormir, des- pertarse de madrugada, pérdida de interés y pér- dida de energía y deseo sobre todo en la primera mitad del día) y ansiedad (preocupación continua y agitación). • Solicitudes de medicina psicoactiva. • Historial de repetidas cirugías fallidas ó trata- miento médico. Dolor en los discos Muchos estudios han demostrado que el disco interver- tebral y otras estructuras del segmento de movimiento espinal pueden causar dolor. Sin embargo, no está claro por qué los síndromes de dolor de espalda mecánicos comúnmente se hacen crónicos, con el dolor persistien- do más allá del período de sanación normal para el teji- do más suave ó lesiones en las articulaciones. Los facto- res inflamatorios pueden ser responsables del dolor en algunos casos, en los cuales las inyecciones epidurales de esteroides proporcionan alivio. Los corticosteroides inhiben la producción de ácido araquidónico y sus me- tabolitos (prostaglandinas y leucotrienos), inhibiendo la actividad de la fosfolipasa A2 (PLA2 ). Los niveles de PLA2 , que desempeña un papel en la inflamación, son elevados en muestras quirúrgicamente extraídas de dis- cos herniados humanos. Más adelante, PLA2 puede de- sempeñar un papel dual, incitando la degeneración de disco y sensibilizando fibras nerviosas anulares. Dolor radicular Sorprendentemente, la fisiopatología del dolor ra- dicular es confusa. Las etiologías probables incluyen la compresión de nervio debido a estenosis foraminal,
- 241. Dolor crónico de espalda no específico 223 isquemia e inflamación. A menudo, la causa de radic- ulopatía es multifactorial y más compleja que la dis- función neural debida a la afectación estructural. En la práctica clínica, el daño estructural por lo general se considera que es responsable, si se encuentra in- flamación. Por lo tanto las inyecciones de esteroides epidurales locales, a menudo para-radiculares, son usa- das para la terapia, aunque su efecto a largo plazo sea bastante cuestionable. El dolor de la articulación facetaria Los procesos articulares superiores e inferiores de las láminas vertebrales adyacentes forman articulaciones zigoapofisiarias ó facetarias. Ellas comparten las fuer- zas compresivas con el disco intervertebral. Después del trauma ó con la inflamación pueden reaccionar con se- ñalización de dolor, rigidez conjunta y degeneración. De manera interesante, no hay una fuerte relación entre los resultados de las imágenes radiográficas y el dolor; por lo tanto, el diagnóstico es estrictamente clínico (dolor que se irradia a los glúteos y los aspectos dorsales de la extremidad superior, provocados por retroflexión de la espalda y / ó rotación). Lamentablemente, las inyeccio- nes locales de esteroides en la articulación ó en las cer- canías así como la ablación eléctrica de los nervios que inervan las articulaciones (“bloqueo del grupo medio”) han fallado en demostrar efecto a largo plazo. Dolor sacroilíaco La articulación sacroilíaca recibe su inervación primaria de las ramas dorsales de los cuatro primeros nervios sacros. La artrografía ó la inyección de soluciones irri- tantes en la articulación sacroilíaca provocan dolor con patrones de dolor local y referido a las regiones de los glúteos, la zona lumbar inferior, las extremidades infe- riores y la ingle. Ciertas maniobras (p. ej., la prueba de Patrick) pueden provocar dolor típico, también. Los bloqueos locales a veces aceleran la recuperación y fa- cilitan la terapia física. En hombres adultos jóvenes, en particular, la enfermedad de Bechterew (espondilitis an- quilosante) tiene que ser descartada. Dolor muscular El dolor muscular es a menudo la causa del dolor cróni- co de espalda. Los receptores del dolor en los múscu- los son sensibles a una variedad de estímulos mecánic- os y a la sobrecarga biomecánica. La ansiedad y los desórdenes depresivos a menudo juegan un papel im- portante en el sufrimiento del dolor muscular debido a la “reacción de excitación”, con un aumento continuo de la tensión muscular. El dolor muscular puede ser descrito como “dolor miofascial”, si los músculos están en un estado contraído, con tono aumentado y rigidez y contienen factores desencadenantes (nódulos peque- ños, sensibles que se identifican en la palpación de los músculos, con la radiación en zonas de referencia local- izadas). En la mayor parte de pacientes el dolor miofas- cial es el resultado de una combinación de factores: la “reacción de excitación”, trauma directo ó indirecto, ex- posición a tensión acumulativa y reiterativa, disfunción postural y mal estado físico. A nivel celular, se supone que la liberación an- ormal y persistentemente elevada de acetilcolina en la articulación neuromuscular genera la contracción sos- tenida del músculo y un ciclo de reverberación con- tinuo. Si el dolor muscular de espalda no se resuelve en unas semanas (usualmente 6 semanas son vistas como cruciales), debe ser visto como una enfermedad comple- ja con influencias fisiológicas (“biológicas”), psicológicas y psicosociales (según el modelo biopsicosocial de la evolución del dolor crónico). Por lo tanto, cuando las te- rapias locales exclusivamente fallan en brindar alivio del dolor a largo plazo, puede ser necesario un estudio di- agnóstico y terapéutico importante que incluya aspectos físicos, psicosociales y neuropsicológicos (“terapia mul- timodal”). Si la terapia adecuada se retrasa durante varios meses con una prueba de terapias unimodales, como únicamente analgésicos ó inyecciones, los efectos posi- tivos de largo plazo de los enfoques terapéuticos multi- modales se hacen improbables ó muy limitados. ¿Cuáles son las estrategias de diagnóstico en el dolor de espalda que dura más de 3 semanas? El dolor implacable en reposo y otras “banderas rojas de dolor específico” deben generar sospecha de cáncer ó infección. Los estudios por imagen apropiados son obligatorios en estos casos. En casos de déficit neu- rológico progresivo, el estudio por imagen debe hac- erse sin perder tiempo, al estar disponible ó cuando el paciente pueda ser transferido a una ubicación donde lo esté. Las radiografías simples anteroposterior y de espina lumbar lateral son las primeras indicadas para identificar cáncer, fracturas, enfermedad metabólica
- 242. 224 Mathew O.B. Olaogun y Andreas Kopf de hueso, infección y artropatía inflamatoria. En es- tas enfermedades, más sofisticadas (caras y raras) más imágenes de diagnóstico no añadirán información sus- tancial para la mayor parte de pacientes. La TC es un instrumento de diagnóstico eficaz cuando los niveles neurológicos y de la columna vertebral son bien iden- tificables y se sospecha de patología ósea. La RMN es más útil cuando los niveles exactos de la columna ver- tebral y neurológicos son confusos, cuando se sospe- cha una condición patológica de la médula espinal ó de los tejidos suaves, cuando una hernia de disco es posi- ble ó cuando se sospecha una causa neoplásica ó infec- ciosa subyacente. Si la interpretación de la RMN ó la CT son difíciles y se sospecha clínicamente de la com- presión de la raíz nerviosa o la mielina, la mielografía puede ser útil para conseguir un cuadro más claro, so- bre todo en pacientes con cirugía espinal lumbar an- terior ó con un dispositivo metálico de fijación en la zona. Las pruebas no radiográficas incluyen electro- miografía (EMG) y prueba de potenciales evocados somatosensoriales (SEP) y la ayuda para localizar lesio- nes nerviosas y distinguir entre lesiones más antiguas y más recientes. Enfoques terapéuticos ¿El reposo en cama es un enfoque terapéutico apropiado en el dolor de espalda? El reposo en cama sólo es apropiado para el dolor de ir- radiación agudo (ciática), pero esto no debería exceder 1–3 días para evitar la inactividad progresiva y la elu- sión, que refuerza comportamientos anormales de en- fermedad. Para todo dolor miofascial no específico, la inactividad tendrá efectos fisiológicos nocivos, llevan- do a la acortación de músculos y otros tejidos blandos, hipomovilidad de articulaciones, disminución de la fuerza muscular y desmineralización ósea. Por lo tanto, el reposo en cama no debe aconsejarse. El paciente debe ser instruido de seguir “actividades diarias normales” tanto como le sea posible. Cualquier recomendación de reposo en cama sólo reforzaría el comportamiento mal cognitivo y mal condicionado (“creencia de evitación del miedo”), causando un círculo vicioso de reposo en cama—aumento de miedo al movimiento—aumento de dolor por el movimiento debido a pérdida de acondic- ionamiento muscular—más reposo en cama. Por estos motivos, el reposo en cama definitivamente no es reco- mendado como un tratamiento para el dolor de espalda no específico. ¿Qué medicamentos son recomendados en el dolor de espalda no específico? Lamentablemente, muchos pacientes con dolor de espalda no específico son tratados como en enferme- dades específicas agudas que causan dolor, con pre- scripciones a largo plazo de analgésicos no esteroideos, opiáceos y relajantes musculares de acción central, aunque no hay evidencia en la literatura para el uso de estos medicamentos para esta indicación y una serie de directrices no los recomiendan. Sólo unos cuantos medicamentos son indicados. Los antidepresivos tricí- clicos en dosis bajas a moderadas son útiles para aliviar el insomnio, mejorar la supresión endógena del dolor, reducir la disestesia dolorosa y ayudar a la capacidad del paciente para afrontar. Si es diagnosticado un des- orden depresivo, dosis más altas serán necesarias. En algunos pacientes podrían ser provechosos los ansi- olíticos y la gabapentina ó pregabalina, bloqueadores de los canales de calcio y mejoradores de la calidad del sueño. Otros coanalgésicos y narcóticos sólo pueden ser usados si el dolor es de origen maligno, inflamato- rio crónico ó degenerativo grave. ¿Son indicadas las técnicas terapéuticas invasivas en el dolor de espalda no específico? En pacientes cuidadosamente seleccionados, como los que tienen afección inherente sacroilíaca ó de articu- lación facetaria, las inyecciones locales podrían facilitar la recuperación con fisioterapia. Las inyecciones locales en tejidos blandos paravertebrales, expresamente en fac- tores desencadenantes miofasciales se recomiendan am- pliamente. Sin embargo, los resultados del estudio son bastante decepcionantes. ¿Si los analgésicos convencionales y las técnicas invasivas no son recomendados, qué terapia es la mejor para el dolor crónico de espalda no específico? Los programas de dolor multidisciplinarios conduc- tuales y cognitivo conductuales han resultado eficaces para muchos pacientes, pero requieren personal dedica- do bien entrenado y recursos financieros bastante altos para ser eficaces. Por lo tanto, la prevención del dolor crónico de espalda no específico es la llave al éxito tera- péutico. La obesidad mórbida, fumar, la condición física general y la satisfacción del trabajo deben ser dirigidos en todos los pacientes para evitar el desarrollo del dolor crónico de espalda no específico. La orientación adec- uada y un paciente bien informado parecen ser los más
- 243. Dolor crónico de espalda no específico 225 importantes instrumentos profilácticos y terapéuticos en el dolor de espalda no específico. Los objetivos del manejo del dolor crónico son aliviar la incomodidad (parcialmente) y (más importante) mejorar ó restaurar la función física, psicológica y social. El manejo implica saber la causa y el curso del dolor, educando a los paci- entes en términos simples y seleccionando las modali- dades y técnicas físicas y psicológicas “orientadas a los recursos”. Para el éxito, es esencial conseguir una “moti- vación de cambio” en los pacientes e ilustrarlos sobre lo que puede ser hecho como auto-cuidado. Consejos útiles • El dolor crónico de espalda no específico es una de las quejas más frecuentes de los pacientes. • Es crucial diferenciar el dolor de espalda no es- pecífico del dolor de espalda específico porque las técnicas terapéuticas se diferencian bastante. Esta diferenciación debe ser hecha lo más pronto posible, porque el dolor de espalda no específico tiende a asumir una vida propia en un par de se- manas ó meses, causando una enfermedad difícil de tratar. Las “banderas rojas” ayudan a identifi- car indicios de dolor específico y no específico. • En general, los opiáceos, los AINEs, y los relajantes musculares centrales así como los procedimientos invasivos son ineficaces en el dolor de espalda no específico y hasta tienen el riesgo de promover aún más el desarrollo de dolor crónico. En cambio, se ha probado que la orientación intensiva, la edu- cación del paciente, la activación física y las inter- venciones conductuales son eficaces. • La comorbilidad psiquiátrica es frecuente y no debe pasarse por alto. • Un objetivo importante en los pacientes con do- lor crónico de espalda avanzado es la concen- tración de los esfuerzos terapéuticos en la mejora funcional, más que en la reducción del dolor. Referencias (1) Odebiyi DO, Akinpelu AO, Olaogun MOB. S Afr J Physiother 2006;62:17–20. (2) Olaogun MOB, Adedoyin RA, lkem IC, Anifaloba O. Physiother Theory Pract 2004;20:135–42. (3) Swagerty DL, Hellinger DO. AM Fam Physician 2001;64:279–86. Sitios web http://www.rcep7.org/projects/handbook/back.pdf
- 245. 227 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Arnaud Fumal y Jean Schoenen Capítulo 28 Dolor de cabeza ¿Cómo se clasifica el dolor de cabeza? El dolor de cabeza es la razón principal para acudir a consulta médica y en particular la consulta neurológica. Una variedad enorme de desórdenes pueden presen- tarse con dolor de cabeza. Un enfoque sistemático para su clasificación y diagnóstico es esencial por lo tanto para el manejo clínico e investigación. Los desórdenes del dolor de cabeza fueron mal clasificados y definidos hasta 1988. Entonces, la Sociedad Internacional de Ce- faleas (IHS) publicó su Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-1), en la que las cefaleas fueron cla- sificadas en 13 grupos principales. Esta clasificación de cefaleas con criterios diagnósticos operacionales fue un hito importante para el diagnóstico clínico y es aceptada mundialmente. Su segunda edición (ICHD-2) ajustó la clasificación de diferentes cefaleas específicas y amplió el número de grupos a 14 (Tabla 1). Para cada desorden, se proporcionan criterios diagnósticos explícitos. Es- tos criterios diagnósticos son muy útiles para el clínico porque contienen exactamente los datos que necesitan obtenerse del paciente al tomar el historial. Sin embar- go, es sorprendente y decepcionante que los pacientes de cefaleas permanezcan mal diagnosticados y tratados en la mayor parte de países. Hay cuatro grupos de desórdenes de cefalea pri- maria: (1) migraña, (2) cefalea tensional, (3) cefalalgias autonómicas del trigémino y (4) otra cefalea primaria. Los criterios para las cefaleas primarias son clínicos y descriptivos y, con unas excepciones (es decir, migraña hemipléjica familiar) se basan en rasgos de la cefalea y la exclusión de otros desórdenes, no en su etiología. En contraste, las cefaleas secundarias están clasifica- das basándose en la etiología y se atribuyen a otros desórdenes. Como las cefaleas primarias son más co- munes, esta discusión se concentra en el diagnóstico y manejo de estos síndromes. La epidemiología y las ex- periencias de pacientes con desórdenes de cefalea en el mundo en desarrollo son inciertas, porque la mayoría de las investigaciones en desórdenes de cefalea provi- ene de un número limitado de países de altos ingresos. Donde se ha investigado, se ha encontrado variación re- gional en la frecuencia, predominio y carga económica de los desórdenes de cefalea. Los factores sociales, fi- nancieros y culturales, todos pueden influir en la expe- riencia del individuo que sufre cefalea y los pacientes en entornos de escasos recursos presumiblemente podrían experimentar un mayor impacto de estas influencias. ¿Cuáles son los temas importantes para los no-especialistas en dolor de cabeza? El cuidado de un paciente que se queja de cefaleas re- quiere sobre todo una historia clínica detallada y exam- en físico que incluye un examen neurológico. En primer lugar, uno tiene que distinguir las cefaleas primarias de
- 246. 228 Arnaud Fumal y Jean Schoenen las secundarias. Para evaluar la probabilidad de una ce- falea sintomática secundaria, la característica más fun- damental, además del examen clínico, es la duración del historial de la cefalea. Los pacientes con un histo- rial corto requieren pronta atención y pueden necesi- tar investigaciones complementarias rápidas, mientras aquellos con un historial de cefalea más largo general- mente requieren tiempo y paciencia, más que veloci- dad y estudios por imagen. Los pacientes con un histo- rial de cefalea de más de 2 años definitivamente tienen un desorden de cefalea primaria. Las banderas rojas (ver Tabla 2) que deberían alertar a la posibilidad de una cefalea secundaria incluyen el dolor de aparición repentina, fiebre, marcado cambio en el carácter del dolor ó duración, rigidez en el cuello, dolor asociado con perturbaciones neurológicas, tales como disfunción cognitiva ó debilidad y dolor asociado con la sensibili- dad local, por ejemplo de la arteria temporal superficial. Los pacientes con dolor de cabeza de reciente aparición ó con signos neurológicos requieren por lo menos imagen cerebral con tomografía computariza- da (TC) ó resonancia magnética (RMN). Para clasifi- car las cefaleas primarias, las siguientes preguntas son cruciales: • La frecuencia y duración de los ataques. • Gravedad de la cefalea. • ¿El dolor está en uno ó ambos lados? • ¿Se agrava con la actividad física? • La presencia de factores desencadenantes y la cal- idad lacerante sugieren una neuralgia. • ¿Está presente una migraña con aura? • Más importante aún, ¿hay acompañamiento de síntomas tales como náuseas, hipersensibilidad a la luz y el sonido, ó síntomas autonómicos, como lagrimeo, congestión nasal, sudoración, ptosis ó miosis? La siguiente pregunta es si el paciente tiene uno ó varios tipos diferentes de cefalea. Esto debe ser aclarado con habilidad. El motivo de la consulta debe quedar claro. ¿Es porque la cefalea habitual está em- peorando, ó es a causa de una nueva clase de cefalea? Debemos tener presente que si la cefalea es la quinta queja más común que se observa en los servicios de urgencias de los Estados Unidos, la minoría de estos pacientes tiene una causa secundaria de cefalea y un número aún más pequeño tiene una causa grave y po- tencialmente catastrófica para la cefalea, como menin- gitidis ó hemorragia subaracnoide. En la práctica clínica, se sabe que los pacientes pueden no identificar fácilmente y recordar ciertos ras- gos de sus cefaleas, como la presencia y el tipo de sínto- mas de aura, síntomas específicos asociados y la coexis- tencia de varios tipos de cefalea. Por lo tanto, el uso de instrumentos de monitoreo se vuelve crucial en el diag- nóstico de estos desórdenes. Usando diarios para regis- trar su cefalea y calendarios, las características de cada ataque pueden ser registradas de forma prospectiva, au- mentando la exactitud de la descripción y haciendo po- sible distinguir entre tipos de cefalea coexistentes. Además, los diarios para registrar su cefalea proveen al médico de información acerca de otros rasgos importantes, como la frecuencia y el patrón cronológico de ataques, consumo de medicamentos y la presencia de factores desencadenantes. El uso de Tabla 1 Cefalea tensional (forma episódica): criterios diagnósticos generales (ICHD-2) Criterios diagnósticos generales A. Al menos 10 episodios que ocurran en <1 día/mes en prome- dio (<12 días/año) y cumpla con los criterios B–D B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días C. Cefalea que cumpla al menos 2 de las siguientes características: Localización bilateral Característica no pulsátil (opresiva) Intensidad leve ó moderada No empeora con la actividad física habitual como caminar ó subir escaleras D. Ambos de los siguientes: 1. No náuseas ó vómito (la anorexia puede ocurrir) 2. No más que uno de fotofobia ó fonofobia E. No atribuida a otra enfermedad Tabla 2 Criterios diagnósticos de la migraña con aura (ICHD 2) Criterios diagnósticos para Migraña sin aura A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B–D B. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (sin tratamiento ó insufici- entemente tratado) C. Cefalea que reúna dos de las siguientes características: Localización unilateral Característica pulsátil De moderada a severa intensidad del dolor Empeora por ó causa evitar la actividad física habitual (por ej. caminar ó subir escaleras) D. Durante la cefalea ocurra uno de los siguientes: Náuseas y/ó vómito. Fotofobia ó fonofobia. E. No atribuida a otra enfermedad
- 247. Dolor de cabeza 229 medicamentos agudos puede ser revisado para determi- nar la dosis óptima. El uso frecuente (10 días ó más al mes) de medicación aguda es una alarma de uso excesi- vo de medicamentos para la cefalea. El diario incluso se podría enviar a pacientes de cefalea antes de su primera consulta en el centro de cefalea ya que puede mejorar el diagnóstico clínico de la primera entrevista. ¿Qué es esencial saber sobre la migraña? La migraña es la causa más común de cefalea severa recurrente episódica. La migraña afecta a aproximada- mente el 12% de la población occidental y el predominio es más alto en mujeres (18%) que en hombres (6%). La migraña es una cefalea recurrente que se manifiesta en ataques que duran entre 4 y 72 horas. Los rasgos típicos de esta cefalea son la ubicación unilateral, calidad pul- sátil, intensidad moderada ó severa, empeoramiento por la actividad física rutinaria y la asociación con náuseas y / ó fotofobia y fonofobia (ver Tabla 3 para los criterios diagnósticos de la migraña sin aura del ICHD-2). La cefalea puede ser precedida en 15–20% de los pacientes por un aura, por lo que se llama migraña con aura. El aura puede durar entre 5 y 60 minutos. El tipo más común es el aura visual, causando escotomas, teicopsia, fortificación de espectro y fotopsias. También puede comprender otros síntomas neurológicos, como parestesias focales, trastornos del habla y en la migraña hemipléjica, un déficit motor unilateral. Se subestima la heterogeneidad del fenotipo clínico de la migraña. A pesar de un común denominador de diagnóstico, algu- nas de las características clínicas, tales como el tipo de síntomas de aura, la intensidad de dolor, la presencia de pródromos, la coexistencia de migraña con ó sin aura, ó síntomas asociados, tales como vértigo, pueden carac- terizar subgrupos de pacientes que sufren de diferentes mecanismos fisiopatológicos y genéticos subyacentes. En la migraña, los síntomas premonitorios y los factores desencadenantes son múltiples y pueden variar entre pacientes y durante el curso de la enferme- dad. Los síntomas más frecuentes son fatiga, fonofobia y bostezo. En cuanto a los factores desencadenantes, los más comunes son la tensión, el período perimenstrual y el alcohol. El uso excesivo de medicamentos contra la migraña aguda, en particular, de la combinación de analgésicos y ergotamina, es otro factor subestimado que lleva a la cronificación. Si la migraña es una condición benigna, la gravedad y la frecuencia de los ataques puede resul- tar en una discapacidad significativa y menor calidad de vida, incluso entre los ataques. Aunque la migraña es una de las razones más comunes para que los pa- cientes consulten a su doctor y a pesar de su impac- to enorme, todavía se le presta poca atención y no se atiende adecuadamente. Esta falta de reconocimiento tiene varias razones. Por un lado, no existen marcado- res biológicos para confirmar el diagnóstico y muchos doctores carecen de conocimiento, tiempo, interés, ó las tres cosas, para manejar pacientes con migraña. Por otro lado, no hay ninguna cura para la migraña y, a pesar de que existan terapias realmente eficaces, tienen la eficiencia sólo parcial ó no son accesibles a todos. Finalmente, la percepción de la migraña puede variar entre culturas, algunas de las cuales tienden a negar ó trivializar su existencia. Como resultado, una parte de las personas afectadas no buscan (ó han renunciado a) la ayuda médica. Tabla 3 Los síntomas típicos de migraña y cefalea tensional Migraña Cefalea tensional Proporción por sexo (F:M) 2 a 3:1 5:4 Dolor Tipo Pulsante Característica opresiva/tirante (no pulsátil) Gravedad Moderado a severo Intensidad leve ó moderada Sitio Unilateral Bilateral Agravado por actividad física rutinaria Sí No Duración del ataque 4 a 72 h 30 minutos a 7 días Rasgos autonómicos No No Náusea y / ó vómito Sí No Fotofobia y / ó fonofobia Sí, ambos Sólo uno de fotofobia ó fonofobia
- 248. 230 Arnaud Fumal y Jean Schoenen La migraña es un desorden neurovascular (es decir, tanto los factores neuronales como vasculares están implicados) en el que la susceptibilidad genética hace al cerebro hipersensible a estímulos y probable- mente metabólicamente vulnerable, estableciendo un “umbral de migraña” al cual los factores desencade- nantes pueden afectar para precipitar un ataque. El con- senso ahora es que el aura de la migraña es causada por el fenómeno neuronal glial de la llamada “depresión cor- tical propagada”, donde un breve frente de la despolar- ización neuronal (“centelleos”) es seguido de una ola de detención de la actividad neuronal debido a la hiperpo- larización; ambos se extienden sobre la corteza con una velocidad de 3–5 mm / minuto. La migraña probablemente resulta de la acti- vación del sistema trigeminovascular, el principal siste- ma de señalización del dolor del cerebro visceral com- puesto de fibras aferentes nociceptivas que pertenecen a la porción visceral del nervio oftálmico (V1) y que ro- dea los vasos sanguíneos meníngeos. La relación pató- gena precisa entre el aura y la migraña no está total- mente clarificada. ¿Cuáles son las opciones para el tratamiento de migraña aguda? Durante la última década, la llegada de unos muy efi- caces agonistas 5-HT1B/1D , los triptanes, ha sido un gran avance en el tratamiento. Los triptanes son ca- paces de actuar como vasoconstrictores vasculares a través de los receptores 5-HT1B e inhibir la liberación de neurotransmisores en la terminal periférica así como en la central de los nociceptores del trigémino a través de los receptores 5-HT1D/B . El sitio de la ac- ción relevante para determinar su eficacia en la mi- graña sigue siendo un tema de controversia; posible- mente su alta tasa de eficacia se debe a su capacidad de actuar en los tres sitios, a diferencia de otros fár- macos contra la migraña. Sumatriptán, el primer trip- tán, fue seguido por varios triptanes de segunda gen- eración (zolmi- nara- riza- ele- almo- y frovatriptán), que fueron pensados para corregir algunos defectos del sumatriptán. Un gran meta-análisis de varios en- sayos controlados aleatorios realizados con triptanes confirma que la forma autoinyectable subcutánea del sumatriptán (6 mg.) tiene la mejor eficacia, indepen- dientemente de la medida del resultado que se con- sidere. Las diferencias entre los triptanes orales ex- isten para algunas medidas de resultado, pero en la práctica cada paciente tiene que encontrar el triptán que dé la mejor satisfacción. Actualmente, la razón principal de no consid- erar a los triptanes como tratamiento de primera opción para los ataques de migraña es su alto costo y en algu- nos pacientes por sus efectos secundarios cardiovascu- lares. Sin embargo, la estratificación de la atención con Tabla 4 Banderas rojas en el diagnóstico de la cefalea Banderas rojas Considerar Investigación(es) posible(s) Súbita aparición de cefalea Hemorragia subaracnoidea, hemorragia cerebral, lesión de masa (fosa posterior especialmente) Neuroimagen, punción lumbar (después de la neuroimagen) Empeoramiento del patrón de la cefalea Lesión de masa, hematoma subdural, uso excesivo de medicamentos Neuroimagen Cefalea con enfermedad sistémica (fiebre, rigidez de cuello, erupción cutánea) Meningococo, encefalitis, enfermedad de Lyme, infección sistémica, enfermedad vascular del colágeno, arteritis Neuroimagen, punción lumbar, biop- sia, análisis de sangre Signos neurológicos focales ó síntomas adiciona- les al aura visual ó sensorial típica Lesión de masa, malformación arteriove- nosa, enfermedad vascular del colágeno Neuroimagen, enfermedad vascular del colágeno Papiloedema Lesión de masa, seudotumor, encefalitis, meningitis Neuroimagen, punción lumbar (después de neuro-imagen) Cefalea provocada por tos, esfuerzo ó Valsalva Hemorragia subaracnoidea, lesión de masa Neuroimagen, considere la punción lumbar Cefalea durante el embarazo ó post parto Vena cortical / trombosis de seno craneal, disección de carótida, apoplejía pituitaria Neuroimagen Nuevo tipo de cefalea en un paciente con cáncer, enfermedad de Lyme ó VIH Metástasis, meningoencefalitis, infección oportunista Neuroimagen y punción lumbar para todos Fuente: Bigal ME, Lipton RB. Dolor de cabeza 2007; 8:263–72.
- 249. Dolor de cabeza 231 la prescripción de un triptán a los pacientes más dis- capacitados ha demostrado ser rentable. En los paci- entes con migraña más discapacitados, el índice de efi- cacia de sumatriptán inyectable para aliviar el dolor a las 2 horas es el doble que el de los derivados de ergot ó AINEs tomados en dosis orales altas y de lisinato de ácido acetilsalicílico i.v. La ganancia terapéutica tiende a ser claramente inferior para los analgésicos simples ó AINEs, como el acetaminofén (1,000 mg. p.o.), as- pirina efervescente (1,000 mg.) ó ibuprofeno (600 mg.), que para triptanes orales, cuando se consideran ataques severos. Para ataques leves y moderados, sin embargo, ha resultado difícil mostrar la superioridad de los trip- tanes orales en pruebas controladas aleatorias. La com- binación de analgésicos ó AINEs con un antiemético y / ó con la cafeína ó su administración como suposito- rios claramente aumentan su eficacia, a menudo hasta igualar la de los triptanes orales. Recientemente, com- binando un triptán más un AINE como una sola pastilla para el tratamiento agudo de la migraña resultó en más beneficios clínicos favorables comparados con usar una sola terapia, con un perfil aceptable y efectos adversos bien tolerados. Como era de esperar, los triptanes no han re- suelto los problemas de los pacientes. Hay espacio para tratamientos orales más eficientes y seguros para la migraña aguda. Como los triptanes están contrain- dicados en pacientes con desórdenes cardiovascula- res, los agentes no-vasoconstrictores son el santo gri- al en la investigación de terapia aguda. Los agonistas del receptor de serotonina 5-HT1F y un nuevo antago- nista del péptido relacionado con el gen de la calcito- nina (CGRP) están siendo investigados actualmente, con la promesa de resultados. Los algoritmos de trat- amiento deben inspirarse en la experiencia personal, la situación farmacoeconómica local, así como la lit- eratura disponible. ¿Qué terapia profiláctica está disponible en la migraña? El tratamiento profiláctico contra la migraña debe adaptarse individualmente a cada paciente, teniendo en cuenta el subtipo de migraña, la invalidez con- siguiente, el historial del paciente y sus requerimien- tos y los desórdenes asociados. Un tratamiento profi- láctico también es útil para prevenir la transformación de la migraña episódica en cefalea diaria crónica con el uso excesivo de analgésicos (cefalea por uso excesivo de medicamento). Un inconveniente principal de los profilácticos más clásicos (beta-bloqueadores carentes de actividad simpaticomimética intrínseca, ácido valproico, an- tagonistas del Ca2+ , antiserotoninérgicos y tricíclicos), que tienen todos en promedio una puntuación de eficacia del 50%, es la aparición de efectos secundar- ios. Si el proceso inicial tiene éxito en reducir la fre- cuencia de los ataques sin causar efectos secundarios crónicos significativos, entonces la terapia preventiva puede seguirse durante 6 meses. Después de 6 meses, la dosis es gradualmente disminuida antes de deten- er el tratamiento. Si el tratamiento no tiene éxito, la dosis del medicamento debe ser aumentada hasta el máximo permitido, ó debe iniciarse un nuevo trata- miento preventivo. En años recientes, algunos nuevos profilác- ticos con menos efectos secundarios han sido estu- diados. Las altas dosis de magnesio ó ciclandelato son bien toleradas, pero poco eficaces en comparación con la profilaxis clásica. Un nuevo tratamiento preventivo para la migraña es altas dosis (400 mg. / d) de ribofla- vina, que tiene una eficacia excelente / proporción de efecto secundario y probablemente actúa mejorando el potencial de fosforilación mitocondrial. La coenzi- ma Q10 (100 t.i.d.), otro actor en la cadena respirato- ria mitocondrial, también es eficaz para la profilaxis de migraña. El lisinopril (10 mg. b.i.d.), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y más aún, el candesartan (16 mg. b.i.d.), un antagonista de los re- ceptores de angiotensina II, bien conocido para el trat- amiento de la hipertensión, se encontraron útiles para la migraña. Recientes resultados preliminares alentadores con nuevos compuestos antiepilépticos, como la gaba- pentina necesitan confirmarse en pruebas controladas aleatorias de gran tamaño, mientras que el topiramato se ha encontrado eficaz en varios ensayos controlados con placebo. La lamotrigina es hasta ahora el único medicamento preventivo que ha demostrado ser efec- tivo para auras migrañosas, pero no para la migraña sin aura. Los tratamientos no farmacológicos y herbarios son cada vez más sujetos a estudios controlados y al- gunos, como el ruibarbo (petasita), fueron claramente encontrados más eficaces que el placebo. Varias tera- pias sin medicamentos (como la biorretroalimentación e intervenciones con base psicológica) han demostrado eficacia en la profilaxis de la migraña.
- 250. 232 Arnaud Fumal y Jean Schoenen ¿Cómo se selecciona la terapia de profilaxis farmacológica en la migraña? De manera interesante, las recomendaciones para el tratamiento profiláctico de la migraña se diferen- cian alrededor del mundo. Los beta bloqueadores y el valproato suelen ser una de las primeras opciones. La elección del fármaco, sin embargo debe ser indi- vidualizada según el perfil de efectos secundarios del medicamento. Por ejemplo, los pacientes mayores podrían beneficiarse de las propiedades antihiperten- sivas de los beta bloqueadores, mientras que los más jóvenes pueden sufrir mucho con la sedación induci- da del betabloqueante. Además de los medicamentos de la lista, hay otras opciones farmacológicas con evidencia débil, in- cluyendo el magnesio (24 mmol al día, sobre todo para la migraña asociada con el período menstrual), Petasitas (ruibarbo), hierba Santa María (matricaria), candesartán (16 mg. al día), coenzima Q10 (100 mg. t.i.d) y ribofla- vina (400 mg. al día). ¿Qué es esencial saber sobre la cefalea tensional? La cefalea tensional (CT) es un síndrome mal definido y heterogéneo, cuyo diagnóstico está basado principal- mente en la ausencia de rasgos encontrados en otros tipos de cefalea, como la migraña (ver las Tablas 4 y 5 para los criterios diagnósticos). Por lo tanto es sobre todo una cefalea “sin rasgos”, caracterizado por nada más que dolor en la cabeza. El problema diagnóstico en- contrado más a menudo es discriminar entre CT y mi- grañas leves. La CT es la forma más común de cefalea, pero recibe mucha menos atención de la autoridades sanitarias, investigadores clínicos ó farmacólogos in- dustriales que la migraña. Esto se debe a que la mayor parte de personas con CT infrecuente ó frecuente nun- ca consultan a un doctor; se tratan ellos mismos, si es necesario, con medicamentos sin prescripción. Sin em- bargo, la CT crónica, que causa la cefalea ≥15 días por mes representa un problema de salud principal con un impacto socioeconómico enorme. En un estudio basado en la población, la frecuencia durante la vida de la CT era 79%, con 3% que sufre de CT crónica, es decir, dolor de cabeza ≥15 días al mes. Todavía es cuestión de debate si el dolor en la CT proviene de tejidos miofasciales ó de los mecanis- mos centrales en el cerebro. El progreso de la investig- ación se ve obstaculizado por la dificultad en la obten- ción de poblaciones homogéneas de pacientes debido a la falta de precisión de las características clínicas y los criterios de diagnóstico. El consenso, sin embargo, es que los mecanismos del dolor periférico son más pro- pensos a tener un papel en la CT episódica infrecuente y la CT episódica frecuente, mientras que la disnocicep- ción central se hace predominante en la CT crónica. Los analgésicos simples (es decir, ibuprofeno 600 a 1,200 mg. / d) son el pilar de tratamiento de la CT episódica. Los analgésicos de combinación, los triptanes, los relajantes musculares y los opiáceos no deben ser usados y es crucial evitar hasta el uso exce- sivo y frecuente de los analgésicos simples para preve- nir el desarrollo de cefalea por abuso de medicación. La farmacoterapia profiláctica debería ser considerada en pacientes con cefaleas durante más de 15 días por mes (CT crónica). Un tratamiento profiláctico es útil para prevenir la transformación de la CT episódica en cefalea por abuso de medicación. El antidepresivo tricí- clico amitriptilina es la medicina de primera opción para el tratamiento profiláctico de la CT crónica, pero Tabla 5 Criterios de selección para el tratamiento farmacológico profiláctico en la migraña Medicina y dosis Efectos adversos seleccionados Ácido valproico, 500–1,000 mg. cada noche (liberación sostenida) Toxicidad de hígado, sedación, náusea, aumento de peso, tem- blor, teratogenicidad, posible toxicidad del medicamento, pér- dida de cabello, somnolencia Beta bloqueadores Propranolol, 40–240 mg. Bisoprolol, 2.5–10 mg. Metoprolol 50–200 mg. Energía reducida, cansancio, síntomas posturales, contrain- dicados en asma Flunarizina, 5–10 mg. al día Somnolencia, aumento de peso, depresión, parkinsonismo Topiramate, 25–100 mg. dos veces al día Parestesias, fatiga, náusea, disfun- ción cognoscitiva Amitriptilina, 25–75 mg. cada noche Aumento de peso, resequedad de boca, sedación, somnolencia Metisergida, 1–4 mg. al día Somnolencia, calambres de pierna, pérdida de cabello, fibro- sis retroperitoneal (Descanso requerido de la medicina por 1 mes cada 6 meses) Gabapentina, 900–3600 mg. al día Mareo, sedación Lisinopril, 10–20 mg. al día Tos
- 251. Dolor de cabeza 233 las estrategias de manejo no farmacológicas (relajación, biorretroalimentación, terapia física) son igualmente eficaces. La dosis inicial de tricíclicos debería ser baja: 10–25 mg. de amitriptilina antes de acostarse. Muchos pacientes estarán satisfechos con una dosis tan baja. La dosis media de amitriptilina en la CT crónica, sin em- bargo, es 75–100 mg. por día. Si un paciente no mejora lo suficiente con esta dosis, un proceso de dosis más altas de amitriptilina está garantizado. Si el dolor de ca- beza ha mejorado por lo menos 80% después de 4 me- ses, es razonable intentar la interrupción del medica- mento. La disminución de la dosis diaria en un 20–25% por más de 2–3 días puede evitar la cefalea de rebote. Los mejores resultados se obtienen combinando tricí- clicos con terapia de relajación. ¿Qué es esencial saber sobre la cefalea en racimos y otras cefalgias trigémino autonómicas? Las cefalgias trigémino autonómicas (CTAs) son un grupo de raros síndromes primarios de cefalea que incluyen cefalea en racimo, hemicrania paroxismal, SUNCT (cefaleas neuralgiformes, breves, unilaterales, con inyección conjuntival y lagrimeo) y SUNA (cefaleas neuralgiformes, breves, unilaterales con síntomas au- tonómicos craneales). Aunque raros, son importantes de reconocer debido a su respuesta excelente pero muy selectiva al tratamiento. Comparten las mismas car- acterísticas en su fenotipo que los ataques de dolor de cabeza, que es un dolor severo unilateral orbital, perior- bital ó temporal, con síntomas autonómicos ipsilaterales craneales asociados, tales como la inyección conjuntival, lagrimeo, obstrucción nasal, rinorrea, edema palpebral y ptosis. La distinción entre los síndromes se realiza sobre la duración y la frecuencia de los ataques. Ya que la cefalea en racimos (CR) es la más común de las CTAs, describiremos sólo este tipo de ce- falea en el presente capítulo. La CR tiene una frecuencia de alrededor del 0.3% y una proporción hombre-mujer de 3:5–7:1. Los ataques de CR son estereotipados, sien- do severos ó insoportables, durando de 15–180 minu- tos, ocurriendo una vez cada dos días hasta ocho veces por día y asociado con síntomas autonómicos ipsilate- rales. En la mayoría de los pacientes, la CR tiene una periodicidad circanual y circadiana sorprendente. El di- agnóstico se basa en los criterios de la lHS para el feno- tipo de los ataques, pero se debe realizar una RMN con contraste del cerebro con el fin de descartar una CR se- cundaria / sintomática. Los pacientes con cefalea en racimos deben ser advertidos de abstenerse de tomar alcohol durante el período del brote. Debido a que el dolor de la CR au- menta muy rápidamente, los agentes abortivos tienen que actuar con celeridad para ser útiles. Sin duda el más eficiente es una inyección subcutánea de sumatriptán 6 mg. La inhalación de oxígeno al 100%, en 10 a 12 L / minuto a través de una máscara facial sin reinhalación durante 15 a 20 minutos, puede ser eficaz para hasta 60–70% de ataques, pero el dolor vuelve con frecuencia. El objetivo de la terapia preventiva es producir una rápi- da remisión de la afección y para mantener esa remisión con efectos secundarios mínimos hasta que el ataque de racimo termine su evolución natural ó por un período más largo en pacientes con CR crónica. Los esteroides son muy eficaces para la interrupción de un ataque. Las inyecciones suboccipitales de esteroides de acción pro- longada interpretadores son preferibles al tratamiento oral, para disminuir el riesgo de “cortico-dependencia”. El verapamilo es la siguiente opción de medicina pre- ventiva, pero el litio, el topiramato, la metisergida, ó los corticosteroides también pueden ser usados. Los datos de imágenes funcionales sugieren que el hipotálamo es el origen de la CR. ¿El medicamento para la cefalea puede causar cefalea? El uso excesivo de medicación aguda es el factor más frecuente asociado con la transformación de la migraña episódica en cefalea crónica diaria. Esto último se con- oce como “cefalea por abuso de medicación” (CAM) en la 2ª edición de la Clasificación Internacional de las Ce- faleas (ICHD-II, 2004). Se clasifica como un trastorno de cefalea secundaria, que puede evolucionar a partir de cualquier tipo de cefalea primaria, pero principalmente de la migraña episódica, y en menor proporción de la cefalea tensional. La CAM es un problema sanitario in- validante, que puede afectar 1–2% de la población en general. El tratamiento más eficiente para la CAM es la retirada abrupta del medicamento y la prescripción in- mediata de un medicamento preventivo (un agente con- tra la migraña si la cefalea primaria es una migraña ó tricíclicos en caso de CT), pero no existen estudios que comparen diferentes estrategias. No hay por lo tanto
- 252. 234 Arnaud Fumal y Jean Schoenen pautas aceptadas a nivel mundial con respecto a la mo- dalidad de retiro ó el tratamiento de los síntomas de ab- stinencia. La prednisona oral, el acamprosato, la tizanid- ina, la clomipramina y la dihidroergotamina intravenosa se encontraron útiles para cefaleas de abstinencia pero los resultados son contradictorios, por ejemplo, la pred- nisona muestra resultados tanto positivos como negati- vos. Parece claro que después del período de las prim- eras 2 semanas del retiro físico, la gestión global a largo plazo del problema biopsicosocial de estos pacientes es necesaria para minimizar el riesgo de recaída. Consejos útiles • Los desórdenes de cefalea recurrente imponen una carga sustancial a los individuos que la suf- ren, a sus familias y a la sociedad. • Aunque la cefalea sea una de las razones más co- munes de los pacientes para consultar a su doc- tor, y a pesar de su enorme impacto, todavía se le presta poca atención y no se atiende adecua- damente. • El diagnóstico inexacto es probablemente la razón más común para el fracaso del tratamiento. Por lo tanto, un enfoque sistemático para la cla- sificación y el diagnóstico es esencial tanto para la gestión clínica como para la investigación. • Las mejoras del tratamiento han sido menos dramáticas que notables revelaciones de la inves- tigación básica y clínica en cefaleas. • Finalmente, aunque los nuevos tratamientos efi- caces son bastante caros, p. ej., los nuevos an- tiepilépticos y los triptanes, los medicamentos más antiguos todavía están disponibles en todas partes con una buena proporción de costo-bene- ficio: AINEs (para tratamiento agudo) y beta-blo- queadores y / ó riboflavina (para tratamiento pro- filáctico) en migraña y oxígeno (para tratamiento agudo) y verapamilo (para tratamiento profilác- tico) en cefalea en racimos. Referencias (1) Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Cefaleas trigémino autonómicas: tratamientos actuales y futuros. Cefalea 2008;47:969–80. (2) Colas R, Munoz P, Temprano R, Gomez C, Pascual J. La cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos: epidemiología e impacto a la calidad de vida. Neurología 2004;62:1338–42. (3) Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goedsby PJ. Triptanes orales (agonistas de la serotonina 5–HT 1B/1D ) en tratamiento de migraña aguda; un meta- análisis de 53 ensayos. Lancet 2001;358:1668–75. (4) Fumal A, Schoenen J. Manejo actual de la migraña-aceptabilidad del paci- ente y futuros enfoques. Neuropsychiatr Dis Treat 2008;4:1043–57. (5) Fumal A, Schoenen J. Cefalea tensional. ¿Dónde estamos? ¿Dónde vamos? Lancet Neurol 2008;7:70–83. (6) Goadsby P. Avances recientes en el diagnóstico y manejo de la migraña BMJ 2006;332:25–9. (7) Sociedad Internacional de Cefaleas. La Clasificación Internacional de las Cefaleas 2da edición (lCHD-II). Cefalea 2004;24 (Suppl 1):1–160. (8) Mateen FJ, Dua T, Steiner T, Saxena S. Trastornos de cefalea en países en desarrollo: investigación durante la última década. Cefalea 2008;28:1107–14. Sitios web Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS): http://www.i–h–s.org/ Tras el anuncio de la Organización Mundial de la Salud de los 100 países más pobres del mundo (British Medical Journal 2002;324:380), la IHS ofrece gratuitamente la Membresía Asociada a las personas que viven en dichos países que reúnen los requisitos para la Membresía Ordinaria. La Membresía Asociada conlleva las mismas responsabilidades en la Sociedad que la Mem- bresía Ordinaria (excepto el pago de la cuota de socio), pero ofrece ventajas limitadas. Éstas incluyen acceso en línea a la revista de la Sociedad. Sociedad Estadounidense de Cefaleas (AHS): www.americanheadachesociety. org Alianza Mundial de Cefaleas (WHA): http://www.w–h–a.org
- 253. 235 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Fereydoun Davatchi Capítulo 29 Dolor reumático ¿Qué es la reumatología? La reumatología es una subespecialidad de la medicina interna que aborda enfermedades óseas y de las articu- laciones (tejido conjuntivo y trastornos relacionados con el tejido óseo, cartílagos, tendones, ligamentos, láminas tendinosas, bursas, músculos, etc.). Aunque la reumatología moderna se basa en la biología molecular avanzada, la inmunología y la inmunogenética, la prác- tica diaria y el diagnóstico de rutina son principalmente clínicos y se basa en los síntomas y signos. En la mayoría de casos, las pruebas de laboratorio y de imagen tienen un papel confirmatorio, en vez de ser obligatorias. Las pruebas simples, tales como el conteo sanguíneo com- pleto (CSC), la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el factor reuma- toide (FR), el ácido úrico y los análisis de orina, son su- ficientes en muchos casos. Las investigaciones sofistica- das raramente son obligatorias en la práctica rutinaria. Lo mismo aplica con respecto a las técnicas de imagen detalladas. ¿Cómo se clasifican las enfermedades reumatológicas? Se dividen en tres grupos: articulares, extra articulares y enfermedades óseas. Las manifestaciones articulares se pueden dividir en seis categorías: desórdenes inflamato- rios, mecánicos, metabólicos, neurológicos, infecciosos y tumorales. Las manifestaciones extra articulares tam- bién son llamadas reumatismo de tejidos blandos (ten- donitis, tenosinovitis, bursitis, etc.). Las enfermedades óseas se dividen en malformaciones metabólicas (osteo- porosis, osteomalacia), infecciosas, tumorales (benigno, malévolo, metastásico) y genotípicas. ¿Cuál es la conexión entre reumatología y dolor? El síntoma más importante en la reumatología es el do- lor. El dolor puede ser inflamatorio, mecánico ó con- tinuo. El dolor inflamatorio ocurre durante el reposo y desaparece ó mejora gradualmente con la actividad. Se acompaña de un cierto grado de rigidez, sobre todo por la mañana cuando el paciente se despierta. El dolor mecánico aparece con la actividad, se incrementa grad- ualmente y desaparece con el resto. Puede ser acompa- ñado por dolor gelificante, que se asemeja al dolor in- flamatorio, pero es de muy corta duración (unos pocos minutos ó menos). El dolor continuo puro es raro; por lo general se puede encontrar una característica inflam- atoria ó mecánica. La inflamación articular es el se- gundo síntoma más importante en reumatología. Puede deberse tanto a derrame como a hipertrofia sinovial. La ampliación ósea de la articulación (hipertrofia ósea) es el diagnóstico diferencial. La limitación del movimiento de la articulación es un indicador del compromiso ar- ticular. El movimiento anormal es un indicador de la
- 254. 236 Fereydoun Davatchi luxación de la articulación (destrucción de cartílago, ro- tura de ligamento y colapso epifisario). ¿Cómo diagnosticar una enfermedad reumatológica? Las características de cada articulación, la cronología de los síntomas, el número y la posición de las articulacio- nes involucradas y el patrón de afectación son general- mente suficientes para sospechar un diagnóstico, ó aún mejor, hacer un diagnóstico. En muchos casos (reuma- tismos de los tejidos blandos, dolor lumbar ó dolor cer- vical mecánico) ninguna investigación de laboratorio es necesaria. En otros, las pruebas de laboratorio simples como se mencionó anteriormente serán suficientes. Cu- ando sea necesario, una radiografía simple a menudo dará suficiente información. ¿Cuáles son los principios del tratamiento? Aunque el tratamiento ha hecho grandes avances en la última década (agentes biológicos, moduladores in- munes sofisticados, etc.), en muchos casos un buen asesoramiento y medicamentos mínimos controlarán el dolor del paciente eficazmente. La mayoría del dolor lumbar responderá bien a los pocos días de descanso y medicamentos anti –inflamatorios. Después del des- canso, los pacientes tienen que aprender como reforzar su musculatura con ejercicios adecuados y deben ser in- formados sobre el mantenimiento de actividades diarias. Lo mismo aplica para el dolor cervical, la osteoartritis y muchos de los reumatismos de tejidos blandos. Es una idea falsa que el dolor mecánico, como la osteoartritis, necesita analgésicos ó medicamentos anti inflamatorios durante mucho tiempo ó para siempre. El uso continuo de analgésicos llevará a un mayor daño del cartílago de la articulación, mientras que el uso correcto de la ar- ticulación ayudará a detener ó retardar la degradación del cartílago. Si los fármacos anti inflamatorios no es- teroideos (AINEs) son necesarios, no hay necesidad de ir a la nueva generación de fármacos COX-2, que son muy caros. La indometacina y el diclofenaco son bara- tos, eficaces y fáciles de conseguir. Las nuevas terapias, principalmente los agentes biológicos, han cambiado el resultado de la enfermedad reumática paralizante. De- safortunadamente, son muy caros y no asequibles en muchos lugares. Sin embargo, los medicamentos que se sabe dan resultados, disponibles desde mediados del si- glo XX, todavía pueden hacer una gran diferencia, si son correctamente combinados y usados. Algunos de ellos son relativamente económicos (p. ej., cloroquina, pred- nisolona). ¿Qué necesita saber sobre la osteoartritis? La osteoartritis (OA) es el desorden mecánico por ex- celencia. Se origina por la degeneración del cartíla- go y puede ser primaria (relacionada con la edad ó la menopausia) ó secundaria (relacionada con el esfuerzo mecánico, desórdenes metabólicos ó malformación genética, artritis inflamatoria y artritis infecciosa). Se observa en el 9.6% de la población de 15 años de edad ó más en países de Asia-Pacífico [1]. La edad de inicio de- pende principalmente de la articulación, con variación individual, que se debe probablemente a la variación en la genética. Al principio, la OA puede no ser dolorosa ó el dolor puede ser episódico. Las pruebas de laboratorio no son necesarias: conteo sanguíneo completo, veloci- dad de sedimentación globular (VSG), proteína C reac- tiva, factor reumatoide, ácido úrico y las pruebas de en- fermedades infecciosas, principalmente Wright para la brucelosis y PPO (derivado proteínico purificado) para la tuberculosis, son normales. La radiografía simple no es necesaria para el diagnóstico, ayudando esencialmente a demostrar la gravedad de la destrucción del cartílago. Los signos ra- diológicos aparecen tarde (meses ó años después del ini- cio) y son principalmente el estrechamiento del espacio articular y los osteofitos. No existe un tratamiento específico para cu- rar ó incluso detener el progreso de la OA. El dolor, al contrario de lo que el paciente piensa, actúa en su favor. El dolor muestra qué actividad es perjudicial para la ar- ticulación y cuánta actividad puede permitirse sin inter- ferir con la fisiología normal del cartílago. Las técnicas contra el dolor son generalmente perjudiciales para la articulación, a menos que se administren incluyendo descanso. En muchos casos, no hay necesidad de reposo absoluto ó medicamentos. La explicación de la fisiología del dolor es el mejor tratamiento para la prevención de la degradación rápida de la articulación. La actividad ar- ticular se permite en la medida que el dolor no sea de- masiado severo. En los casos graves, los anti –inflama- torios, ya sean AINEs ó esteroideos, son preferibles
- 255. Dolor reumático 237 como analgésicos. Se administran durante 2 a 3 sema- nas (150 mg. de indometacina ó diclofenaco, 15 mg. de prednisolona), junto con el reposo articular moderado. Después de este período, se suspende el medicamento y se recomienda al paciente acerca de la actividad ad- ecuada de la articulación. Los ejercicios para mejorar la fuerza muscular son muy importantes, ya que mejorar la fisiología articular ayuda a hacer más lento el proceso de la enfermedad. ¿Cuáles son las recomendaciones específicas para la osteoartritis de rodilla? La osteoartritis de rodilla es el tipo más frecuente de OA, visto en el 15.3% de los casos. El dolor comienza al caminar, ya sea al inicio ó después, dependiendo de la gravedad del daño del cartílago. Con el descanso, el dolor desaparece gradualmente. El dolor gelificante se observa al inicio de la marcha, desapareciendo rápida- mente. El dolor puede estar localizado en la propia ar- ticulación de la rodilla ó proyectado a la pantorrilla, ó al muslo ó incluso a la cadera. El examen físico revela piel fría con coloración normal. Raspar la rótula contra la epífisis femoral de la rodilla producirá una sensación de afeitar una superficie irregular. La maniobra suele ser dolorosa. El rango de movimiento es normal al prin- cipio, deteriorándose gradualmente. La extensión y la flexión total se hacen imposibles y poco a poco aumenta la limitación. El movimiento anormal (movimiento lat- eral en extensión completa) es un signo de destrucción avanzada del cartílago. Los rayos X, en especial si se to- man en una posición de pie, demostrarán el estrecha- miento del espacio articular, que es más pronunciado en el compartimento interno. Episódicamente, un ataque inflamatorio de OA se produce y la rodilla se inflamará. El dolor empeora y se vuelve continuo, manteniendo su carácter mecánico. El examen físico revela derrame sinovial con limitación del movimiento de la articulación. Esto desaparecerá con descanso, en unos pocos días a semanas y los sín- tomas se estabilizarán a como eran antes. Las pruebas de laboratorio no son necesarias cuando el historial es evocador. Permanecen normales, como durante el curso normal de la enfermedad. Los rayos X no cambian du- rante el ataque inflamatorio. El tratamiento está indicado principalmente para ataques inflamatorios, al caminar debe limitarse para permitir que la articulación descanse. Los ejerci- cios para fortalecer los cuádriceps son esenciales, sobre todo cuando el caminar está limitado. Cuando sea posi- ble, el ciclismo es una muy buena opción, evitando des- plazamientos largos que son perjudiciales para la articu- lación de la rodilla, mientras se ejercita el cuádriceps. ¿Qué pasa con la osteoartritis en otros lugares? La osteoartritis de la cadera es muy similar a la OA de rodilla, con la excepción de que el dolor se localiza en la ingle y el glúteo. Se puede proyectar al muslo ó hasta la articulación de la rodilla. La OA de las articulaciones in- terfalángicas distales (IFD) se conoce como nódulos de Heberden. Se caracteriza por dos nodos en la cara dor- sal de la articulación. Después de una larga evolución, puede aparecer una deformidad de leve a moderada. El dolor es esporádico y se observa principalmente cuando aparecen los nodos y a partir de entonces durante los ataques progresivos. Ningún tratamiento es eficaz. Los AINEs sólo son eficaces para la duración de los ataques. La OA de la articulación interfalángica proximal (IFP) se conoce como nódulos de Bouchard. Se caracteriza por un único nodo en la cara dorsal de la articulación. Tiene la misma característica que los nódulos de He- berden. Las pautas de la Liga Europea contra el Reuma- tismo (EULAR) para el diagnóstico son de interés (7). El dolor de la OA en los dedos del pie es mecánico. La deformidad se ve después de una larga evolución. La actividad moderada y un tratamiento de corta duración con AINEs y descanso de la articulación es la mejor estrategia. La cirugía, cuando sea posible, puede ser una buena opción alternativa. La OA pri- maria del codo es muy rara. Entre las formas secundar- ias, el uso de un martillo neumático produce un tipo especial de OA. Los pacientes tienen dolor nocturno, muy similar al dolor inflamatorio, mejorando ó desapa- reciendo a medida que el trabajo continúa. En el tobillo, el hombro, la muñeca y las articulaciones metacarpofa- lángicas, la OA suele ser secundaria. ¿Cuál es el significado de reumatismo de tejidos blandos? El reumatismo de tejidos blandos es la tercera cau- sa más frecuente de dolor reumático. Se observa en el 4.7% de la población joven y adulta (1). El dolor se
- 256. 238 Fereydoun Davatchi debe a componentes periarticulares (tendones, vainas tendinosas, bursas y ligamentos). En la mayoría de los casos, el dolor es mecánico y relacionado con la activ- idad del paciente. El dolor tiene una alta tendencia a repetirse. El resultado del tratamiento es imprevisible, desde excelente con intervención mínima a resistente con la mejor estrategia conocida. El mejor enfoque pa- rece ser una buena educación de los pacientes con una intervención mínima: AINEs (dosis alta) ó esteroides (15 a 20 mg. de prednisolona) por unas semanas y una inyección local de esteroides si es necesario (se repite una vez por semana, según sea necesario, por lo gen- eral no excediendo tres inyecciones consecutivas). Los reumatismos de tejidos blandos son numer- osos en tipos y ubicación. Los más frecuentes e impor- tantes se localizan en el hombro (tendinitis, periartritis aguda y subaguda, hombro congelado u hombro rígido doloroso, ruptura del manguito rotatorio), el codo (de golfista y de tenista) y el antebrazo (tendinitis de De Quervain), entre otros. ¿Qué se debe saber sobre osteoporosis? La osteoporosis es una evolución natural de la fisiología ósea si uno vive lo suficiente. Desde el nacimiento hasta la adultez joven (alrededor de los 30 años de edad), la masa ósea se incrementa. Después de eso, el cuerpo co- mienza a perder gradualmente sus reservas óseas. En las mujeres la tasa de pérdida es muy baja hasta la meno- pausia y entonces se acelera durante 10 a 15 años antes de disminuir de nuevo. En los hombres, la curva de- scendente es uniforme. La disminución de la densidad mineral ósea (BMD por sus siglas en inglés) vuelve frágil el hueso. La calidad de los huesos también se degrada con la edad, incluso si la masa ósea se mantiene estable, aumentando la fragilidad de huesos. Ambos fenómenos aumentan el riesgo de fractura. Al aumentar la esper- anza de vida, la osteoporosis será más frecuente en cu- alquier región del mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha clasificado, desde 1991, como “en- emigo público número uno”, junto con el infarto cardía- co, el derrame cerebral y el cáncer. Lamentablemente, la osteoporosis no tiene nin- guna manifestación clínica hasta que se produce una fractura. La única manera de hacer un diagnóstico antes de que ocurra una fractura es por densitometría ósea. Es un procedimiento muy caro, no está disponible para su uso general en países en desarrollo. El diagnóstico por rayos X es difícil y tardío. Más del 30% de la masa de hueso tiene que desaparecer para que pueda ser di- agnosticado por una radiografía simple de la columna vertebral. El estándar de oro del tratamiento son los bisfosfonatos, principalmente el alendronato. Lamen- tablemente es un medicamento caro. El fluoruro de Na- trium es barato y puede encontrarse en la mayoría de las farmacias. Se puede aumentar la masa ósea, aunque los resultados sean controvertidos; 20 a 40 mg. al día, admi- nistrado durante 1 año y luego suspenderlo por 6 meses antes de que sea reanudado otra vez, puede aumentar la masa ósea sin disminuir la fuerza ósea. Los suplementos de calcio ó los productos lácteos con suficiente vitamina D (800 unidades diarias de vitamina D3 ) tienen que ser añadidos a la dieta también. ¿La artritis reumática es una enfermedad muy frecuente? La artritis reumática no es muy frecuente (afecta aproxi- madamente al 1% de la población). Otras enfermedades autoinmunes que causan la artritis incluyen espondilo- artropatías, enfermedades del tejido conjuntivo (tales como lupus eritematoso sistémico, dermatopolimiositis ó esclerosis sistémica progresiva) y vasculitis (como la periarteritis nodosa ó la granulomatosis de Wegener). La incidencia de la artritis reumática es aún menor en ciertas regiones del mundo; en Asia afecta sólo al 0.33% de la población (1). Implica principal- mente a las articulaciones periféricas, pero puede in- volucrar a otros órganos también (pulmones, corazón, riñones), aunque no con frecuencia. La implicación de las articulaciones conducirá a la destrucción progresiva, causando discapacidad en unos años si el paciente no es tratado. Las articulaciones de la muñeca y el dedo (metacarpofalángica e interfalángica proximal), son las más comúnmente afectadas, pero otras articulaciones también están implicadas (codo, rodilla, tobillo y pie, cadera y hombro). El dolor es inflamatorio. La rigidez matutina puede durar hasta el mediodía ó incluso hasta bien entrada la tarde en casos severos. El examen revela inflamación de la articu- lación por derrame sinovial e hipertrofia sinovial. VSG se eleva, la PCR es positiva y en más del 75% de ca- sos, el factor reumatoide (FR) es positivo en el suero. Recientemente, los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) han ganado mucha atención
- 257. Dolor reumático 239 por ser específicos para la artritis reumática, aunque no en todos los pacientes. Los rayos X, después de 6 meses a 1 año de duración de la artritis, mostrarán efectos en la articulación: desmineralización seguida de erosión superficial y posterior destrucción. La en- fermedad es crónica, dura décadas, pero puede entrar en remisión (temporal ó definitiva). El tratamiento se basa en una combinación de dos ó más medicamen- tos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs por sus siglas en inglés), como metotrexa- to, cloroquina, sulfasalazina y bajas dosis de prednis- olona (2). En casos refractarios, los agentes biológicos serán de ayuda. En países donde los agentes biológicos no están disponibles ó los pacientes no pueden per- mitírselos, se puede considerar una combinación de varios inmunosupresores. Consejos útiles Recuerde: • El árbol de decisión (Fig. 1) se explica por sí solo. Por ejemplo: Si el dolor es mecánico y la columna vertebral está implicada, es importante averiguar si el dolor comenzó insidiosamente ó si tuvo un inicio agudo. En caso de inicio insidioso, la causa más probable es, sin duda, dolor lumbar ordinar- io ó dolor cervical. • El árbol de decisión no puede dar un diagnóstico, pero puede ayudar en cuánto a dónde buscarlo. • El primer paso es distinguir entre dolor mecánico e inflamatorio, lo que no debería ser tan difícil. El problema es cuando el paciente se queja de dolor continuo. Si pregunta cuidadosamente al paci- ente, por lo general puede encontrar un carácter mecánico ó inflamatorio en el dolor continuo. • El examen clínico ayudará a aclarar el diagnósti- co. Si es necesario, las pruebas de laboratorio y rayos X servirán. • El resto del árbol de decisión es usado en una manera similar. Referencias (1) Davatchi F. Enfermedades reumáticas en la región de la Liga de Asocia- ciones Asia Pacífico para la reumatología (APLAR). APLAR J Rheuma- tol 2006;9:5–10. (2) Davatchi F, Akbarian M, Shahram F, et al. Terapia de combinación de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) en la artritis reumatoide: Seguimiento a los resultados de 5 años en un escenario de prácticas diarias. APLAR J Rheumatol 2006;9:60–63. DOLOR Mecánico Inflamatorio Columna vertebral Articular Columna vertebral Articular Insidioso Agudo Agudo Espondiloartropatía seronegativa MonoInsidioso Dolor lumbar Dolor cervical Limitación de movimiento Rodilla–Cadera Otros OA STR Esguince Tensión Poli En todas las direcciones Selectivo Fractura Porosis Infección Ruptura de disco Reumatismo Gota Infección Autoinmune Inflamatorio Artritis OA STR Fig. 1. Árbol de decisión para dolor reumático, OA, osteoartritis; STR (por sus siglas en inglés), reumatismo de tejidos blandos.
- 258. 240 Fereydoun Davatchi (3) Davatchi F, Jamshidi AR, Banihashemi AT, Gholami J, Forouzanfar MH, Akhlaghi M, Barghamdi M, Noorolahzadeh E, Khabazi AR, Salesi M, Salari AH, Karimifar M, Essalat-Manesh K, Hajialiloo M, Soroosh M, Farzad F, Moussavi HR, Samadi F, Ghaznavi K, Asgharifard H, Zan- giabadi AH, Shahram F, Nadji A, Akbarian M, Gharibdoost F. Un estu- dio de OMSlLAR COPCORD [(World Health Organisation / Interna- tional League of Associations for Rheumatology / Community Oriented Program for the Control of Rheumatic Diseases) (Organización Mundi- al de la Salud / Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología / Programa Orientado a la Comunidad para el Control de las Enfer- medades Reumáticas)] (etapa 1 estudio urbano) en lrán. J Rheumatol 2008;35:1384. (4) Dayo RA, Diehl AK, Rosenthal M. ¿Cuántos días de reposo en cama para el dolor lumbar agudo? Un ensayo clínico aleatorio. N Engl J Med 1986;315:1064–70. (5) Medscape. Escuelas de espalda para el dolor lumbar no específico. Dis- ponible en: www.medscape.com/viewarticle/485199. (6) Medscape. Programas de rehabilitación de espalda baja de baja inten- sidad para promover el retorno más rápido al trabajo. Disponible en: www.medscape.com/viewarticle/531807. (7) Medscape. Nuevas directrices para diagnosticar osteoartritis de la mano. Disponible en: www.medscape.com/viewarticle/569860. (8) Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW; Grupo de Estudio del Pronóstico de Intervención de la Columna Vertebral Leiden-La Haya. Cirugía con- tra tratamiento conservador prolongado para la ciática. N Engl J Med 2007;356:2245–2256. (9) Wikipedia. Población mundial. Disponible en http://en.wikipedia.org/ wiki/World_population
- 259. Técnicas y situaciones terapéuticas difíciles
- 261. 243 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Susan Evans Capítulo 30 Dismenorrea, dolor pélvico y endometriosis Caso clínico Una mujer casada de 25 años presenta dolor pélvico la mayor parte de los días de cada mes, sobre todo du- rante el tiempo de su período. Sufre de dolor menstrual con cólicos antes y durante su período, dolores punzantes agudos que surgen en cualquier momento y la despiertan por las noches, síntomas de vejiga (frecuencia urinaria, urgencia y nocturia), cefaleas y dispareunia (relaciones sexuales dolorosas). ¿Cuáles son las opciones de tratamiento? Esta mujer tiene dolor pélvico crónico, con una com- binación de diferentes tipos de dolor y probablemente tiene endometriosis. Para controlar el dolor necesitará tratamiento parar cada tipo de dolor: • Los anticonceptivos orales y un antiinflamato- rio no esteroideo (AINEs) son buenas opciones de primera línea para su dolor del período. Si el dolor persiste, y no está disponible la cirugía laparoscópica de alto nivel para remover la en- dometriosis, entonces el progestágeno continuo ó un dispositivo intrauterino de levonorgestrel son opciones. • La amitriptilina comenzando con 10 mg. en la tarde, diariamente, y aumentando lentamente según la tolerancia hasta 25 mg. al día podría ser prescrita para sus dolores punzantes agudos y los síntomas de la vejiga. • Un historial cuidadoso debe identificar los des- encadenantes dietéticos para sus síntomas de ve- jiga y la causa de su dispareunia (ver más abajo). • El ejercicio ligero diario debe alentarse para ayu- dar a reducir los niveles de dolor. • Sus cefaleas deben ser manejadas. • La decisión de referirla a un cirujano depend- erá de si su dolor menstrual se vuelve inmane- jable ó tiene dificultad para embarazarse. Tam- bién dependerá de las habilidades quirúrgicas disponibles. ¿Qué tan frecuente es el dolor pélvico? El dolor pélvico casi no se reporta, no se trata adecua- damente y está subestimado en todo el mundo. Afecta aproximadamente al 15% de todas las mujeres entre los 18–50 años. Aunque es complejo de tratar, la mejora en la calidad de vida que se puede alcanzar es muy gratifi- cante. La mayoría de las mujeres tienen más de un tipo del dolor. Sus síntomas incluyen cualquiera, ó todos de los siguientes: • Dismenorrea • Dispareunia • Dolor neuropático • Disfunción intestinal
- 262. 244 Susan Evans • Disfunción de la vejiga • Dolor vulvar • Distensión abdominal • Dolor pélvico crónico Frecuentemente, los síntomas dolor han estado presentes durante años sin diagnóstico ó manejo. El do- lor afecta su educación, empleo, relaciones, autoestima, bienestar general, sueño y a veces la fertilidad, por lo tanto es importante tener en cuenta que los pacientes necesitan apoyo emocional así como físico. Este capítu- lo proporcionará una visión general de la farmacología y las intervenciones no farmacológicas para el control efi- caz del dolor pélvico. ¿Cómo puedo determinar la causa del dolor en una mujer con dolor pélvico? El dolor pélvico se evalúa con un historial, un examen e investigaciones especiales. Historial Pregunte sobre la fecha del último período en caso de embarazo y haga una lista de cada dolor ó síntoma que el paciente tiene. Para cada dolor, pídale descri- bir cómo se siente, dónde es, cuándo ocurre, cuántos días lo tiene por ciclo y qué lo agrava ó alivia. Pre- gunte sobre síntomas de la vejiga (nocturia, frecuen- cia, infecciones de orina, urgencia), pregunte sobre la función intestinal (estreñimiento, diarrea ó disten- sión abdominal, dolor abriendo sus entrañas durante su período), pregunte por el dolor con el movimien- to y dolor en otras áreas del cuerpo (p. ej., migraña ó puntos dolorosos musculares), pregunte si el coito es doloroso y pregunte cuantos días al mes se siente completamente bien. Examen Evalué el bienestar general del paciente (depresión, postura y nutrición), el abdomen (para los sitios de do- lor, sensibilidad, peritonismo ó masas), la vulva (para sensibilidad, lesiones de piel ó infección vulval), los músculos del suelo pélvico (para sensibilidad y espas- mo), la vagina (para nódulos de endometriosis poste- riores al cuello uterino ó en el tabique rectovaginal ó anomalías congénitas), y la pelvis (para masas uterinas ó anexiales, embarazo). El examen vaginal no suele ser necesario en las vírgenes. Investigación Excluya el embarazo, incluyendo el ectópico, la detec- ción de enfermedades de transmisión sexual en su caso y tome un frotis cervical si está disponible (no es nec- esario para las vírgenes). El ultrasonido puede mostrar un endometrioma, pero a menudo es normal, incluso con endometriosis severa. ¿Cómo puedo planificar el tratamiento para el dolor pélvico? El tratamiento recomendado depende de los síntomas presentes. La mayoría de las mujeres tendrá más de un síntoma de dolor. Planifique un tratamiento para cada síntoma de dolor por separado. Recuerde que debe tratar cualquier problema de salud coexistente para per- mitir a los pacientes más energía para enfrentarse con su dolor: • Síndrome premenstrual (PMS), depresión, ansiedad • Menorragia • Acné • Estreñimiento • Desnutrición, mala postura, falta de ejercicio • Otras condiciones de dolor, incluyendo migraña ¿Cómo puedo tratar la dismenorrea durante los días 1–2 del ciclo menstrual? El dolor en esta etapa del ciclo es por lo general uterino. Las opciones de manejo a nivel de atención primaria in- cluyen anticonceptivos orales monofásicos, tales como 20–35 μg levofloxacino con 500–1,000 μg de noretister- ona ó 150 mg. de levonorgestrel, así como medicamen- tos para el dolor. El medicamento de primera opción para el dolor debe ser un AINE tomado desde el prin- cipio del episodio de dolor, como el ibuprofeno en do- sis de 400 mg. inicialmente y luego 200 mg. tres veces al día con la comida. Para el dolor moderado ó severo, se deben ofrecer opiáceos. Las opciones no farmacológicas incluyen compresas calientes ó frías sobre el abdomen inferior, Vitex agnus castus (sauzgatillo) 1 g al día (evi- tar en caso de embarazo; ineficaz si se consumen píldo- ras anticonceptivas orales), vitamina E (400–500 UI de vitamina E natural a partir de 2 días antes del período hasta el día 3) y zinc 20 mg. (como quelato) dos veces al día. La medicina tradicional china (acupuntura y te- rapias herbales) también son populares, pero sólo deben recomendarse en caso de ser económicas y si el paciente tiene una actitud positiva.
- 263. Dismenorrea, dolor pélvico y endometriosis 245 Muchas mujeres con dismenorrea tienen te- mor a medida que su período se acerca. Temen por el dolor que no pueden controlar. Este temor anticipado al dolor puede reducirse y pueden recobrar el control del dolor al proporcionarles analgésicos fuertes para el do- lor severo si ocurre. Por lo tanto, se deben proporcionar tantas dosis de analgésicos como sean necesarias. ¿Cómo puedo tratar la dismenorrea prolongada? ¿Podría la paciente tener endometriosis? La dismenorrea (calambres dolorosos) durante más de 1–2 días a menudo se debe a la endometriosis, in- cluso en adolescentes. Una mujer con endometrio- sis también tiene un útero con más dolor que otras mujeres. Ella tiene pues dos causas para su dolor. Las opciones de manejo incluyen en el ámbito de la atención primaria a todos los tratamientos usados anteriormente para dismenorrea, un dispositivo in- trauterino levonorgestrel, progestágeno continuo [noretisterona 5–10 mg. al día, didrogesterona (una hormona sintética similar a la progesterona) 10 mg. al día, ó acetato de medroxiprogesterona de depósi- to para lograr amenorrea)]. Si la remisión a un hos- pital bien equipado es una opción, la cirugía, prefer- entemente laparoscopia, para diagnosticar y quitar la endometriosis, cuando el tratamiento médico ha fallado, sería lo indicado. La histerectomía sólo está indicada si la paciente es mayor y ya no quiere em- barazarse. Conservar los ovarios cuando sea posible en mujeres premenopáusicas. Los endometriomas ováricos pueden ser tratados con cistectomía en lugar de la ooforectomía. ¿Cómo puedo tratar el dolor de la ovulación? El dolor de la ovulación normal sólo debe durar 1 día, se produce 14 días antes de un período y cambia de lado cada mes. Las opciones de manejo incluyen un AINE cuando el dolor ocurre, una píldora anticon- ceptiva oral para prevenir la ovulación ó 5–10 mg. de noretisterona continua al día para inducir amenor- rea. Si se tiene disponible más que el primer nivel de atención y el dolor es severo ó siempre unilateral, una laparoscopia con la separación de las adherencias y el retiro de la endometriosis es lo indicado. Un ovario sólo debe ser retirado si está severamente enfermo y la fertilidad de la paciente ha sido discutida y cuidadosa- mente considerada. ¿Cómo puedo tratar a una mujer con dolor pélvico y síntomas de vejiga? Muchas mujeres con dolor pélvico describen micción frecuente, nocturia, dolor cuando la micción se retrasa, dolor suprapúbico, dolor vaginal, dispareunia ó la sen- sación de tener una infección de tracto urinario. Esta sensación a menudo se debe a la cistitis intersticial de la vejiga. Puede haber antecedentes de “infecciones de tracto urinario frecuentes”, pero con urocultivo nega- tivo. En primer lugar, descarte la infección de orina, la clamidia y la uretritis gonocócica ó tuberculosa. A con- tinuación asegure una ingesta suficiente de líquidos para evitar la concentración de orina. Identifique y evite los desencadenantes alimenticios si están presentes. Los desencadenantes comunes incluyen café, refrescos de cola, té (incluyendo el té verde), vitaminas B y C, cítri- cos, arándanos, bebidas gaseosas, chocolate, alcohol, edulcorantes artificiales, alimentos picantes ó tomates. Los tés de hierbabuena y manzanilla son generalmente aceptables. Si los desencadenantes alimenticios es- tán presentes, el dolor aparece por lo general 3 horas después de la ingesta. Proporcione instrucciones sobre como manejar los síntomas más fuertes [beber 500 ml de agua mezclada con 1 cucharadita de bicarbonato de soda. Tome un paracetamol (acetaminofén) y un AINE si está disponible. A continuación beba 250 ml de agua cada 20 minutos durante las siguientes horas]. Para el control de los síntomas, intente 5–25 mg. de amitrip- tilina por la noche, oxibutinina (comience con 2.5 mg. por la noche, aumentar lentamente a 5 mg. tres veces al día) ó hidroxizina, especialmente para las personas con alergias (comenzar con 10 mg. por la noche, aumentar lentamente a 10–50 mg. por la noche). Muchas mujeres con síntomas de vejiga desarrollan disfunción secundaria del suelo pélvico con dispareunia y dolor pélvico muscular intenso. Si el dolor persiste, considere la cistoscopia con hidrodistensión. Todos los medicamentos deben evitarse en el embarazo, si es posible. También tenga en cuenta que la hidrox- izina está contraindicada en pacientes epilépticos. ¿Cómo puedo tratar los dolores agudos y punzantes? Los dolores agudos y punzantes son por lo general una forma de dolor neuropático. El tratamiento incluye medicamentos para el dolor neuropático (p. ej., 5–25 mg. de amitriptilina por la tarde, 100–1,200 mg. de ga- bapentina al día), horario regular de sueño, ejercicio
- 264. 246 Susan Evans regular (comenzar con un nivel regular de ejercicio bajo para evitar el empeoramiento inicial del dolor) y re- ducción de la tensión. Iniciar todos los medicamentos en una dosis muy baja y aumentar lentamente. Donde estén disponibles las habilidades quirúrgicas de alto nivel, la escisión de lesiones de endometriosis, de estar presentes, a veces puede mejorar el dolor, aunque con frecuencia este tipo de dolor continúa después de la cirugía. ¿Cómo se puede diagnosticar la causa de dispareunia? La dispareunia (coito doloroso) puede ser el síntoma más preocupante para muchas mujeres, ya que esto in- terfiere con la relación que tienen con su marido. Puede sentir que defrauda a su marido cuando es incapaz de tener relaciones debido al dolor y él puede sentir que ella evita el coito porque ya no lo ama. Es importante identificar la causa del problema: • Examine la vulva visualmente por anormalidades (infección, dermatitis, liquen escleroso). • Use un hisopo con punta de algodón para la prueba de sensibilidad de la horquilla posterior, aun si parece normal (para verificar si hay vestib- ulitis vulvar). • Utilice un dedo en la vagina inferior para empujar hacia atrás (para verificar si hay dolor del múscu- lo del suelo pélvico ó vaginismo). Utilice un dedo para empujar anteriormente (para verificar la ve- jiga ó dolor uretral). • Utilice uno ó dos dedos para comprobar la va- gina superior por nódulos de endometriosis, ma- sas pélvicas ó fijación uterina. Empuje el cuello uterino a un lado para comprobar dolor anexial contralateral (para verificar si hay endometriosis, quistes ováricos, infección pélvica ó adherencias). • Utilice un espéculo para buscar cervicitis, infec- ción vaginal, anomalía vaginal ó nódulos de en- dometriosis en el fondo de saco vaginal posterior. Si cualquier parte del examen causa dolor, pre- gunte al paciente si es el mismo dolor que ella tiene con el coito. Es importante examinar la vagina inferior suavemente con un dedo antes de usar el espéculo ó el dolor de suelo pélvico / vejiga puede pasarse por alto. La dispareunia generalizada, especialmente cuando están presentes dolores agudos, puede ser neuropático. In- cluya en la consulta un diálogo sobre la relación que ella tiene con su marido y si él la apoya. ¿Cómo puedo ayudar a mi paciente que sufre de vulva adolorida (vulvodinia)? El cuidado general de la vulva suele ser útil. El pacien- te no debe usar jabón y debe evitar los productos vul- vales, como talco ó aceites. Recomiende la crema acuosa como un jabón calmante e hidratante y crema vulvar humectante diaria. Recomiende ropa interior de al- godón y ropa suelta. Trate cualquier infección vaginal. Prescriba 5–25 mg. de amitriptilina por la noche ó un anticonvulsivo para el dolor vulvar si está presente. Para la vestibulitis vulvar, prescriba un tratamiento oral de 200 mg. de ketoconazol (antimicótico) y crema de be- tametasona (0.5 mg. / g) aplicado finamente al día du- rante 3 semanas. Para la el liquen escleroso, prescriba crema con esteroides aplicada finamente a diario para tratamientos intermitentes sólo cuando los síntomas es- tán presentes. ¿Cómo puedo ayudar a mi paciente con músculos pélvicos adoloridos? Los músculos están en espasmo y no se relajan nor- malmente. Este tipo de dolor puede ser secundario a los síntomas de vejiga dolorosos, cualquier tipo de dolor pélvico, agresión sexual previa ó ansiedad con respecto a las relaciones sexuales. El dolor es intenso, similar a la severidad que se presenta en el dolor de espasmos en la espalda. Los síntomas típicos incluyen dispareunia (con dolor por 1–2 días después), dolor en movimiento, dolor con la inserción de un dedo ó un espéculo y dolor con los tampones. Puede haber dolor al estar mucho tiempo sentado. El espasmo muscular del suelo pélvico es involuntario y el paci- ente no puede “nada más relajarse”. El mejor trata- miento consiste en fisioterapia del suelo pélvico, la enseñanza de técnicas de relajación y el uso regular de dilatadores vaginales en un ambiente relajado, se- guro, situación indolora. Las relaciones sexuales de- ben evitarse hasta que el problema se haya resuelto porque el problema se agravará con dolor continuo durante el coito. Si el coito continúa, un lubrican- te vaginal y una lenta aproximación al coito pueden ayudar. Otros tratamientos incluyen: • Resolución de factores iniciales, p. ej., síntomas de vejiga / dolor pélvico. • Evitar el esfuerzo en la micción ó tratar de deten- er el paso de la orina antes de terminar. • El ejercicio regular leve (p. ej., caminar, estira- mientos, yoga suave), mejora la postura, sentarse
- 265. Dismenorrea, dolor pélvico y endometriosis 247 correctamente en una silla cómoda con un buen soporte, mantener ambos pies en el suelo al sen- tarse y tomar descansos regulares. • Compresas calientes en la pelvis y un baño tibio 1–2 veces al día durante 3–6 semanas • Manejo de la ansiedad y la depresión, si están presentes. ¿Cuándo debería referir a mi paciente con dolor pélvico a un cirujano? La cirugía debe considerarse donde los tratamientos no quirúrgicos han fracasado. Es preferible la laparoscopia a la laparotomía donde sea segura y esté disponible. Sin embargo, la laparoscopia requiere equipo quirúrgico avanzado y habilidades quirúrgicas avanzadas y las com- plicaciones quirúrgicas mayores ocurren. Por lo tanto es importante intentar opciones no quirúrgicas primero. La cirugía de la endometriosis es con frecuencia difícil y requiere las mejores habilidades quirúrgicas disponibles. Las situaciones que sugieren una enfermedad grave, que probablemente requieran de un cirujano del intestino así como un ginecólogo, incluyen: • La presencia de endometriomas ováricos. • Nódulos de endometriosis palpables en el tabique rectovaginal. • Un útero inmóvil. • Dolor abriendo las entrañas durante el período menstrual. En las mujeres premenopáusicas, en caso de que no esté disponible el reemplazo postoperatorio con estrógenos, la ooforectomía bilateral debe evi- tarse de ser posible. Los endometriomas en mujeres jóvenes deben ser tratados con cistectomía, en lugar de ooforectomía en la mayoría de los casos. El simple dre- nado de un endometrioma es por lo general seguido por una rápida recurrencia. ¿Cuáles son las barreras comunes para el manejo eficaz del dolor? Un largo retraso entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico y tratamiento del dolor pélvico es común por muchas razones. La familia del paciente no puede creer que su dolor sea real y grave, ella puede creer que el dolor severo durante su período es normal ó su médico de cabecera puede creer que ella es demasiado joven para la endometriosis ó subestimar la gravedad de su dolor. Otras barreras para un control eficaz del dolor incluyen el miedo al examen ginecológico, especial- mente cuando una mujer médico no está disponible; el miedo a la cirugía, la infertilidad y el cáncer; y miedo a lo desconocido. Por lo tanto es importante explicar al paciente y su familia: • El dolor es verdadero y no es su culpa. • Ella no tiene cáncer y su dolor no es potencial- mente mortal. • A pesar de que puede no ser posible curar com- pletamente todo su dolor, ella puede esperar con optimismo la disminución de su dolor y vivir me- jor con el dolor restante. Es importante ser posi- tivo. • Los recursos con los cuales ella puede ponerse en contacto si necesita ayuda. • Qué alivio adicional al dolor puede usar si el do- lor se hace más severo; su ansiedad disminuirá cuando ella sabe que puede controlar el dolor en caso de producirse. • Asegurarse que ella no está sobrecargada de tra- bajo, porque el cansancio empeorará su dolor. • Asegurar que ella tiene actividades en su vida de las cuales disfruta. ¿Qué debo hacer durante las visitas de seguimiento? Las evaluaciones de seguimiento son importantes porque el dolor varia con el tiempo y la paciente necesi- tará apoyo continuo para estar bien. Durante los segui- mientos: • Pregunte acerca de cada uno de los dolores que ella informó en su primera visita para evaluar el progreso. El dolor que se ha resuelto a menudo se olvida. Ella puede sentir que no se ha logrado ningún progreso si el dolor persiste. • Pregunte acerca de los nuevos dolores. Pregunte acerca de la función sexual. Ofrezca tratamiento para los nuevos dolores. • Hable de temas del estilo de vida como el ejerci- cio regular, dieta saludable, manejo de la tensión, problemas de pareja y las actividades que le gus- tan. • Asegúrese de que entiende que su dolor puede cambiar con el tiempo, pero que la ayuda está dis- ponible si lo necesita.
- 266. 248 Susan Evans Consejos útiles • La mayoría de las mujeres con dolor pélvico crónico tienen varios síntomas de dolor diferen- tes. Cada dolor debe ser evaluado para hacerle un plan de tratamiento. El dolor pélvico no puede considerarse como una sola entidad. • Muchas de las causas más comunes del dolor pélvico no se pueden ver durante una operación, incluyendo el dolor de vejiga, el neuropático, el uterino, el de músculo de suelo pélvico y el de in- testino. Algunas mujeres tienen endometriosis y todos estos otros dolores. Los dolores de cabeza de migraña también son comunes. • Las mujeres con dolor crónico que parecen “gastadas” emocionalmente ó deprimidas a menudo tienen un componente neuropático en su dolor. Esto será peor si el paciente está estresa- do ó con exceso de trabajo. • Reconocer que muchas mujeres han tenido dolor durante largos períodos de tiempo, causándoles pérdida de confianza, empleo y oportunidades de educación, relaciones y a veces fertilidad. • Es importante que la familia del paciente valore su salud y felicidad y que ella tenga actividades en su vida que le traigan alegría, relajación y sat- isfacción. “La gente feliz y satisfecha tiene me- nos dolor”. • Reconocer que, si bien la cirugía puede ser muy útil, no cura todos los dolores. La decisión de si se debe proceder a la cirugía ó usar tratamientos no quirúrgicos dependerá de las instalaciones quirúrgicas disponibles. • Tenga cuidado de explicar el dolor a la paciente y asegurarse de que ella sabe que usted cree en su dolor. A la mayor parte de las mujeres con este tipo de dolor se les ha dicho que todo está en su cabeza, lo que disminuye su auto-estima. • Asegúrese de que la familia sabe que el dolor es real. La paciente necesitará el apoyo de su familia para acceder a la atención. Referencias (1) Evans S. Endometriosis y dolor pélvico. Disponible en: www.drsusane- vans.com. (Un libro fácil de leer para pacientes que explica cómo diag- nosticar y tratar muchos tipos de dolor pélvico). (2) Howard FM. Dolor pélvico: diagnóstico y manejo. Lippincott WilIiams y Wilkins; 2000. (Un libro de texto para doctores que describe todos los aspectos del dolor pélvico detalladamente). (3) Stein A. Sanar el dolor pélvico. Disponible en: www.healpelvicpain.com. (Un libro para pacientes con todos los tipos de dolor pélvico muscu- loesquelético). Sitios web www.endometriosis.org (foro mundial para pacientes y doctores) www.endometriosisnz.rg.nz. (para adolescentes con endometriosis) www.ic–network.com (para información de síntomas de vejiga)
- 267. 249 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Michael Paech Capítulo 31 Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia Caso clínico 1 (analgésicos en el embarazo) Te visita una mujer llamada Shillah y su pareja, Alusine, originarios de un pueblo rural grande. Se han casado recientemente y planean mudarse a la ciudad re- gional y quedarse con familiares porque tienen la esper- anza de iniciar una familia. Alusine te dice: “Doctor, mi esposa tiene problemas de espalda y dolor en la pierna y cada día toma medicamentos prescritos por el médico local. Estamos tratando de tener un bebé, así que estoy preocupado de que esos medicamentos puedan afectar al bebé. ¿Es correcto que los siga tomando”? Le preguntas a Shillah sobre su dolor y te dice que lo ha tenido por más de un año, desde un accidente automovilístico en el que se rompió algunas vértebras lumbares. El dolor ha persistido y es una sensación de ardor que irradia desde la espalda baja, pasando por el glúteo y llegando a la parte posterior de la rodilla; a menudo ocurre en la noche cuando ella está en reposo. También tiene un área cerca de la columna vertebral, en la espalda baja, con hormigueo y siente dolor, aún cuando sólo se toque ligeramente. El médico la ha trata- do con diversos fármacos analgésicos y el único que ayu- da un poco es una tableta que toma en la noche antes de acostarse, aunque también está tomando un antiin- flamatorio y algo de codeína cuando el dolor es intenso, pero esto la estriñe por lo que no le gusta usarla mucho. En la exploración no tenía ninguna anomalía evidente en la columna. Posteriormente te das cuenta que está tomando una dosis baja de amitriptilina (10 mg) en la noche, di- clofenaco regular (100 mg dos veces al día) y codeína (30 a 60 mg cada 6 horas, pero solo una ó dos noches a la quincena. ¿Debería preocuparte prescribir analgésicos a una mujer embarazada ó en período de lactancia? ¡Debemos ser cautelosos acerca de prescribir cualqui- er fármaco a una mujer embarazada! Sin embargo, casi el 90% de las mujeres toman fármacos recetados durante el embarazo. Aunque la incidencia del uso de analgésicos durante el embarazo varía en los diferen- tes países, es probable que del 5 al 10% usen analgési- cos durante el primer trimestre y es probable que sea mucho mayor este porcentaje hacia el final del em- barazo. La incidencia de uso perinatal de drogas ilíci- tas (incluyendo opiáceos) también varía ampliamente pero oscila entre 10 al 50%. Así, es muy común para las mujeres embarazadas y sus fetos estar expuestos a fármacos relacionados con el manejo del dolor duran- te el embarazo y la lactancia. La incidencia de anom- alías fetales entre los nacidos vivos es de aproximada- mente 2%, por lo que este trasfondo debe considerarse cuando se comparan las tasas en la población total
- 268. 250 Michael Paech embarazada con aquellas mujeres que toman fármacos específicos. A pesar de la prevalencia en su uso, existe muy poca información sobre los efectos de los fármacos analgésicos que se administran antes de la concepción. Hay datos de observación ó epidemiológicos humanos limitados sobre los efectos de los fármacos para evitar el dolor durante los primeros meses del embarazo. Con excepción de la aspirina y los antiinflamatorios no es- teroideos (AINEs), el embrión parece protegido en las primeras 2 semanas. El feto se encuentra en mayor ries- go durante el período de organogénesis, entre los 17 y 70 días posteriores a la concepción; sin embargo, el uso de algunos medicamentos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo también puede causar alteracio- nes en los órganos, especialmente en el sistema nervio- so central y el cardiovascular. Por lo tanto es importante conocer a detalle los riesgos potenciales asociados a la administración de fármacos analgésicos en cualquier etapa del embarazo. Afortunadamente, sabemos que es probable que millones de mujeres hayan tomado algunos de los analgésicos comunes tanto en la concepción como en la primera etapa del embarazo. Para algunos fárma- cos analgésicos, la amplia experiencia clínica indica un riesgo muy bajo de problemas lo que es tranquil- izador. Cuando la información clínica se combina con el análisis de los datos en animales sobre los posibles efectos cancerígenos ó teratogénicos, ó datos sobre la cantidad de fármaco transferido a la leche materna, el nivel de preocupación sobre un medicamento puede ser estimado. En consecuencia, los organismos regu- ladores y las organizaciones educativas de muchos países han clasificado a los medicamentos en cate- gorías de riesgo que se utilizan para guiar una evalu- ación de riesgo-beneficio en la mujer embarazada y en período de lactancia. Por ejemplo, no existe evi- dencia de que los opiáceos son de riesgo en la prim- era etapa del embarazo, pero puede causar depresión del neonato al momento de nacer, por lo que la may- oría de los opiáceos se clasifican como medicamen- tos que tienen efectos farmacológicos dañinos pero reversibles en el feto ó neonato humano, sin causar malformaciones. Es imperativo aliviar el sufrimiento materno, pero al mismo tiempo debe evitarse el daño al feto. La lactancia también es un imperativo fundamental para optimizar la salud del niño, posiblemente con beneficios que durarán toda su vida. Es importante saber dónde buscar y ser capaces de acceder a la información sobre estos temas cuando se requiera información específica. ¿Cuál sería el enfoque ideal para el manejo del dolor en el embarazo y lactancia? Durante y previo al embarazo, deben considerarse y explorarse las opciones no farmacológicas de manejo del dolor antes de administrar medicamentos analgési- cos. Idealmente, si está disponible en la ciudad regional y antes de que Shillah se embarazara, debió revisarse con un grupo de profesionales de la salud, en particu- lar con los que tienen un interés en la medicina del do- lor y experiencia clínica tratando con pacientes con problemas difíciles de manejo del dolor. En el caso de Shillah y Alusine, por ejemplo, este grupo puede incluir a un cirujano ortopédico, un médico de rehabilitación, un obstetra, un médico familiar, un anestesiólogo ó es- pecialista ó especialista en dolor, un fisioterapeuta, un quiropráctico, un psicólogo, un farmacéutico y/ó una enfermera comunitaria. Este enfoque de equipo multi- disciplinario optimizará su cuidado y se puede organi- zar la revisión regular de su manejo del dolor. Shillah bien puede tener factores físicos y psi- cológicos que contribuyen a que su dolor pueda tratarse de varias formas, incluyendo terapias físicas e incluso procedimientos invasivos ó cirugía, de tal manera que su dependencia de los fármacos pueda reducirse ó in- cluso eliminarse. Esto último, por supuesto, resolvería todas las cuestiones relacionadas con las potenciales toxicidades farmacológicas de los medicamentos admi- nistrados durante el embarazo. Aunque el tratamiento con medicamentos sigue siendo la única forma para controlar su dolor, su respuesta a los tipos de medica- mentos, sus dosis y los regímenes prescritos necesitan revisarse una vez que ella se embarace y a medida que avance el embarazo. ¿Cuál sería tu recomendación para Shillah y Alusine? Shillah tiene dolor crónico no maligno con caracter- ísticas neuropáticas y debes referirte a los capítulos so- bre dolor de espalda y dolor neuropático para obtener información. También necesitas estar en condiciones de asesorarla acerca de los riesgos específicos de los medicamentos que está tomando actualmente y sobre los riesgos asociados a los medicamentos alternativos. Primero, ¿qué hay acerca de los antidepresivos tricícli- cos como la amitriptilina, un AINE como el diclofenaco y un opiáceo como la codeína?
- 269. Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 251 Es importante ser honesto y transparente en toda comunicación. Aunque no puede haber garantías de completa seguridad con ningún medicamento y el control del dolor neuropático puede ser un reto, no es necesario que ella abandone todos los analgésicos. De hecho, no existe evidencia de que la continuación de la amitriptilina en los primeros meses del embarazo aumente significativamente el riesgo de malformacio- nes. Este es un medicamento que muchas mujeres em- barazadas han utilizado, así que la pareja puede estar tranquila de su seguridad relativa y podría continuarse. Los AINE como el diclofenaco y la indometacina (y un fármaco similar, la aspirina) no son efectivos contra el dolor neuropático pero pueden ser muy útiles por un par de días para dolores músculo-esqueléticos ó he- ridas postoperatorias. No obstante, a menos que haya inflamación activa, que es poco probable en el caso de Shillah, no deben continuarse a largo plazo. Aunque estos fármacos no causan malforma- ciones fetales, influyen negativamente en la fertilidad, incrementan el riesgo de aborto involuntario al inter- ferir con la implantación del blastocito y pueden causar serios problemas hacia el final del embarazo (ver más adelante). Debes aconsejar a Shillah suspender el diclof- enaco y, de estar disponible, intentar con paracetamol (acetaminofén), al ser una opción mucho más segura. Aunque no es lo ideal, no hay razón por la que Shillah no deba seguir tomando codeína cuando la necesite (en una dosis máxima de 240 mg al día), especialmente si compruebas su dieta y la aconsejas sobre cómo reducir el riesgo de estreñimiento. La codeína ha sido utilizada por muchas mujeres embarazadas y se considera segu- ra para el feto en los primeros meses del embarazo. El principal problema con la codeína es que algunas per- sonas carecen de la enzima hepática requerida para la desmetilación a su metabolito activo, la morfina, hacié- ndola completamente ineficaz. Otras personas son me- tabolizadores ultra rápidos de la codeína y experimen- tarán mayores concentraciones plasmáticas y otros efectos secundarios (sedación, disforia, estreñimiento y depresión neonatal), incluso en dosis de pequeñas a moderadas. ¿Existen otros analgésicos que puedan estar disponibles cuando Shillah acuda al hospital de la ciudad? Hay algunos otros analgésicos que podrían ser más efec- tivos ó causar menos efectos secundarios. En lugar de la codeína, la oxicodona (de 5 a 15 mg repetida según sea necesario) es un ejemplo de un opiáceo oral, efec- tivo contra el dolor de moderado a severo, que causa menos estreñimiento. La administración de opiáceos a largo plazo continuada hasta el nacimiento del bebé tiene algunos inconvenientes significativos, sin embargo (ver el caso 3 más adelante), sería esencial confirmar si el dolor de Shillah es sensible a los opiáceos. Podría ser ingresada al hospital, evaluar su dolor (puntaje de dolor, discapacidad funcional y efectos secundarios relaciona- dos con opiáceos) y documentarlo y entonces admin- istrar el opiáceo en una dosis baja, escalar la dosis por algunos días hasta que el fármaco sea efectivo, hasta que falle (falta de efecto, ó beneficio limitado por los efectos secundarios excesivos. Otra posibilidad es el tramadol, que tiene for- mulaciones orales e intravenosas. Las dosis de 400 a 600 mg al día son efectivas contra el dolor agudo y neu- ropático. El tramadol tiene varias acciones antinocicep- tivas (serotoninérgico, noradrenérgico y con baja activ- idad sobre el receptor mu de su principal metabolito), es útil para el dolor de moderado a severo, y no causa depresión respiratoria. El tramadol debe evitarse en mujeres con riesgo de convulsiones, como aquellas con preclampsia ó eclampsia, ó aquellas que toman otros fármacos que incrementan los niveles de serotonina en el sistema nervioso central. Los efectos secundarios co- munes son náusea y mareos. Los estudios en animales indican que el tramadol es un fármaco de bajo riesgo de anomalías fetales, pero la experiencia en los prim- eros meses de embarazo es muy limitada, por lo que sería preferible usar en su lugar un opiáceo para Shillah. Después del período de organogénesis, los datos limita- dos sugieren que el tramadol es probablemente de bajo riesgo para el feto, aunque deben evitarse las dosis el- evadas cerca del nacimiento. En algunos países, se encuentran disponibles los parches transdérmicos de clonidina (100 μg / día), pero la clonidina de dudosa eficacia y a pesar, de un extenso uso clínico durante el embarazo sin evidencia de causar anormalidades congénitas, los datos sobre su seguridad en el primer trimestre del embarazo son muy limitados. Por lo tanto, no se recomienda su uso. ¿Qué pasa si Shillah continúa con dolor neuropático en las últimas fases del embarazo? Existen buenos niveles de evidencia que soportan tanto la eficacia como la seguridad de dosis típicas de amitriptilina (inicialmente de 10 a 25 mg vía oral por la noche). La ketamina, otro potente analgésico puede
- 270. 252 Michael Paech ser efectiva para el dolor agudo y neuropático, aunque todavía están en desarrollo la tableta oral o en forma de rombo. La ketamina se ha utilizado en un gran número de mujeres embarazadas sin vínculos con malformaciones por lo que se considera segura, y la hace una valiosa opción cuando los pacientes son in- gresados en el hospital cuando el dolor ya sea agudo ó neuropático es difícil de manejar (bolo de hasta 0.25 mg / kg y velocidad inicial de infusión de 5 a 10 mg / hr). Debido a que los anestésicos locales son seguros durante el embarazo, la infusión de lidocaína (ligno- caína) (1 mg / kg durante 20 minutos, luego 10 a 30 mg / hora, ver el capítulo sobre dolor neuropático) es otra opción efectiva en una minoría de pacientes con dolor neuropático. Si está disponible la gabapentina, puede consid- erarse. No causa malformaciones mayores en estudios con animales y no ha demostrado evidencia de daño en la limitada experiencia humana hasta la fecha. La mexi- letina también parece ser de bajo riesgo para el feto, pero es menos efectiva y tiene más efectos secundarios. En contraste, la carbamazepina, aunque todavía se utili- za durante el embarazo en algunas pacientes epilépticas porque su beneficio se considera superior a los riesgos de daño, se debe evitar, incluso después del primer tri- mestre, debido a que causa anomalías mayores y meno- res, incluyendo espina bífida, defectos craneofaciales y trastornos de la coagulación en los seres humanos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y fármacos similares (citalopram, paroxetina, venla- faxina), la lamotrigina (anticonvulsivo) y la pregabalina (bloqueador del canal de calcio con control de puerta regulado por voltaje) tienen información disponible lim- itada y es mejor evitarlos. Caso clínico 2 (analgesia durante la lactancia) Agnes es una mujer de 28 años multigrávida que tiene 2 niños y ahora tiene 34 semanas de embarazo. Viene de un buen entorno familiar que conoces bien. Ha veni- do a pedirte consejo porque el obstetra la ha agendado para practicarle la cesárea en un mes. Le han dicho que el bebé parece ser mucho más grande que la última vez, cuando experimentó fallas en el progreso de la labor de parto y tuvieron que hacerle una cesárea de emergencia. A pesas de que ha estado bien y comprende las razones por las que sería más adecuada una cesárea, está muy ansiosa y no está segura de tener esta operación en el hospital de misión de su distrito ó preguntar si pueden referirla al hospital de la ciudad vecina con mejores in- stalaciones. Agnes está preocupada por dos razones. En primer lugar, después de su última cesárea experimentó mucho dolor, especialmente durante los dos primeros días y tiene miedo de sufrir la misma experiencia. En se- gundo lugar, las mujeres mayores de la localidad le dije- ron que si tomaba analgésicos fuertes después de la op- eración, el bebé no podría ser amamantado y no puede permitirse el uso de leche de fórmula. La escuchas com- prensivamente porque estás consciente de que muchas mujeres no obtienen un buen manejo del dolor después de su cesárea en el hospital del distrito. Planeas hablar con los médicos de ese hospital y sugerirles algunos cam- bios simples que piensas que pueden mejorar significa- tivamente la situación. Discutes con Agnes las opciones que pueden estar disponibles para la analgesia postop- eratoria en ambos hospitales y sus repercusiones cu- ando comience a amamantar y entonces haces algunas recomendaciones y prometes ponerte en contacto con el hospital para tratar de asegurarte que recibirá un trata- miento satisfactorio. ¿El dolor después de la cesárea realmente necesita ser bien tratado? La mayoría de las mujeres experimentan dolor de mod- erado a severo en las primeras 48 horas después de la cirugía abdominal, incluyendo la cesárea y tanto la madre como el bebé se beneficiarán de un buen alivio del dolor. Si la madre es capaz de moverse con relativa comodidad, puede movilizar poco después de recu- perarse de la anestesia (a las pocas horas de la cirugía después de la anestesia espinal), lo que reduce el riesgo de infecciones pulmonares y tromboembolismo venoso, una causa importante de muerte súbita por embolismo pulmonar. La madre será capaz de comer a las pocas horas después de la operación y de continuar cuidando e interactuando con su bebé, mientras se establece la lactación y amamantamiento. Un alivio del dolor efectivo, regular y an- ticipado reduce el riesgo de dolor moderado ó severo después de los primeros tres días de tal manera que la mayoría de las mujeres sólo necesitan paracetamol (ac- etaminofén) y/ó un AINE entre el tercero y quinto día posterior a la operación (¡y puede reducir el riesgo de dolor crónico por la herida de la operación!). La may- oría de los métodos de alivio de dolor posterior a la cesárea se basan en opiáceos, la mayoría de los cuales
- 271. Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 253 se consideran seguros para el bebé lactante si se usan en un tratamiento de corto plazo durante la lactancia. ¿Qué debería ser capaz de ofrecerle el hospital de distrito a Agnes? El mejor enfoque para el manejo del dolor agudo de Ag- nes es un enfoque “multimodal”, lo que significa combi- nar diferentes analgésicos ó métodos analgésicos para reducir de este modo la dosis y los efectos secundarios de cada componente. Un opiáceo como la morfina debe prescribirse, utilizando de preferencia dosis regulares con dosis suplementarias adicionales si se requieren, para las primeras 24 a 48 horas. Si un método intrave- noso (analgesia controlada por el paciente ó infusión continua, ver más adelante para estos métodos hospi- talarios de referencia) no está disponible entonces se puede utilizar la ruta oral ó subcutánea puede ser usada. Las inyecciones intramusculares son más dolo- rosas que las subcutáneas (especialmente si estas últi- mas son aplicadas a través de una pequeña cánula ó aguja “mariposa”); tienen un mayor riesgo de infección profunda y su eficacia no es más confiable. Administrar el opiáceo “como se requiera” lleva a un tratamiento in- suficiente y a un pobre alivio del dolor debido a una in- consistente absorción farmacocinética y la respuesta in- dividual. Si se prescribe un rango de dosis, entonces las dosis más pequeñas pueden utilizarse primero y ser sus- tituidos con una dosis mayor posteriormente si es nec- esario. El fármaco de elección es la morfina, que puede estar disponible en tabletas ó jarabe oral (30 a 45 mg cada 8 horas) ó una formulación parenteral (subcutánea 10 a 15 mg cada 6 horas). La codeína oral (60 mg cada 6 horas) sólo se debe utilizar si no está disponible otro opiáceo oral. Durante la lactancia, la petidina (meperid- ina) debe evitarse a menos que no exista otra alterna- tiva. Tiene un metabolito activo, la norpetidina (norme- peridina) que tiene una vida media de eliminación muy larga en el neonato (aproximadamente 72 horas) y como ambos medicamentos se acumulan en el recién nacido, el bebé suele presentar somnolencia y menor actividad y su capacidad para succionar la mama se ve afectada. Estos efectos son importantes cuando se administran dosis intravenosas después de la cesárea, pero también ocurren por dosis intramusculares menores durante la labor de parto. Si el bebé es muy prematuro y tiene epi- sodios de apnea preocupantes, todas las dosis de opiá- ceos deben reducirse y si es posible, sustituirlas con tra- madol que es seguro para el bebé en los primeros días después del parto cuando se establece la lactancia. Cada intento debe hacerse para asegurar que Agnes también recibe ya sea un AINE como el diclofe- naco (una segunda opción es la indometacina, que tiene más efectos secundarios), paracetamol (acetamino- fén) ó incluso ambos. Estos analgésicos reducen la do- sis de morfina necesaria un 30 a 40% y de un 10 a 20% respectivamente y un AINE puede reducir el dolor por “calambres” del útero. El paracetamol oral (1 gm cada 6 horas) casi no tiene efectos secundarios y sólo está con- traindicado en pacientes con disfunción hepática grave. Un AINE, preferentemente administrado en su máxima dosis recomendada (p. ej., diclofenaco 50 mg t.i.d. [tres veces al día]; ó indometacina 100 mg b.i.d. [dos veces al día]) y administradas con los alimentos para evitar mal- estar gastrointestinal, está contraindicado en mujeres con enfermedad hipertensiva incluyendo preclampsia, insuficiencia renal, úlcera péptica ó enfermedad de re- flujo sintomático y en mujeres con un trastorno de san- grado o riesgo de sangrado actual. Una medida adicional para el cirujano, que no es muy cara, es la infiltración de anestésico local (por ejemplo, bupivacaína al 0.25% hasta una dosis máx- ima de 2 mg / kg) en la herida. La infiltración en la piel por sí sola no es efectiva, pero la inyección de- bajo de la lámina anterior de la vaina de los músculos rectos del abdomen subcutáneamente puede reducir la cantidad de opiáceo necesario, con un bajo riesgo de complicaciones. ¿Cuáles son los efectos de estos medicamentos en el bebé lactante? Con un par de excepciones, especialmente aquellos aplicables a la petidina (meperidina), Agnes puede es- tar segura de que todos estos fármacos han sido bien evaluados y se consideran seguros y aceptables para su uso en los primeros días después del parto. En este momento, la producción de leche materna se incre- menta rápidamente, pero el contenido sigue cambi- ando de calostro rico en proteínas, que es pobre me- dio de transferencia para la mayoría de los fármacos, a leche rica en grasa. La transferencia de morfina y codeína, paracetamol y AINEs a la leche materna es únicamente del 2 al 4% del peso ajustado en la dosis materna y ninguno de ellos tiene efectos adversos en el bebé. La aspirina no es tan buena opción como el paracetamol / acetaminofén, que no tiene efectos de- tectables a pesar de la inmadurez de los mecanismos de conjugación de glucurónidos. La aspirina está
- 272. 254 Michael Paech contraindicada en aquellos con riesgo de hemorra- gia debido a su efecto sobre la función plaquetaria y aunque se considera aceptable para su uso durante la lactancia, ha sido asociada con el síndrome de Reye en los recién nacidos, por lo que debe evitarse su ad- ministración prolongada. Deberás explicar a Agnes que tiene que ali- mentar al bebé en horarios establecidos para evitar las concentraciones máximas en la leche del opiáceo que está tomando, que usualmente coincide con 1 ó 2 horas después de la última dosis. ¿Qué otros métodos podría ofrecer a Agnes la referencia al hospital de la ciudad? Puede haber un número de métodos potencialmente su- periores de alivio del dolor postoperatorio en el hospital que Agnes puede considerar y solicitar. La morfina in- travenosa (y en algunos países el fentanilo, opiáceo libre de metabolito pero más caro) proporciona mejor cali- dad en el alivio del dolor que la morfina vía subcutánea ó intramuscular y es preferentemente administrada usando un dispositivo para analgesia controlada por el paciente (PCA) (configuración estándar, p. ej., un bolo de 1 mg a demanda, sin infusión continua, intervalo de bloqueo de 5 minutos) para proteger a los pacientes de una sobredosis accidental. Los métodos de analgesia neuroaxiales (espi- nal ó epidural) con opiáceos proporcionan mejor alivio que la administración intravenosa, subcutánea, intra- muscular u oral. Si se emplea anestesia raquídea, en- tonces la morfina intratecal de 100–150 μg es un me- dio muy seguro y efectivo para alcanzar un excelente alivio del dolor. La larga vida media de eliminación de la mor- fina en el líquido cefalorraquídeo resulta en un buen alivio clínico o excelente alivio del dolor por un lapso de 4 a 24 horas (en promedio 12 horas), especialmente si también se administra un AINE. La sedación, náu- sea y vomito son efectos secundarios muy comunes después de los opiáceos. En general, la sedación será mayor después de una administración sistémica (oral, intramuscular e intravenosa) y el prurito más severo después de una administración neuroaxial (espinal ó epidural). Todos los pacientes que reciben opiáceos, es- pecialmente neuroaxiales deben ser monitoreados por sedación excesiva y baja frecuencia respiratoria, aunque la morbilidad grave es muy rara en la población obsté- trica. Muchos hospitales y médicos parecen especial- mente preocupados acerca de los opiáceos espinales ó epidurales, pero cuando se utilizan correctamente, series de casos sugieren un riesgo significativamente mayor de depresión respiratoria clínicamente impor- tante asociado con opiáceos intravenosos. La analge- sia epidural post operatoria es menos probable que esté disponible pero es altamente efectiva. Se puede alcanzar con dosis única o repetidas (8 a 12 horas) de 3 mg de morfina, ó en hospitales con avanzados re- cursos tecnológicos, mediante la infusión epidural ó analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA por sus siglas en inglés ó AECP en español), utilizan- do fentanilo (bolos de 2 μg, con tiempo de bloqueo de 15 minutos) ó petidina / meperidina (bolos de 20 mg, con tiempo de bloque de 15 minutos). Estos métodos epidurales están asociados con menores tasas de con- sumo de opiáceos (en un 20 al 50%) que en los opiá- ceos intravenosos y aunque la administración epidu- ral a corto plazo después del parto por cesárea no ha sido bien investigada, la experiencia clínica sugiere que el recién nacido alimentado con leche materna no es afectado. La oxicodona de liberación inmediata (p. ej., 5 a 10 mg regularmente cada 4 horas por 48 horas, con dosis adicionales a demanda) es un opiáceo oral más efectivo que la codeína y también tiene un sabor me- nos desagradable que la morfina oral. El tramadol (50 a 100 mg vía intravenosa u oral, repetida cada 2 horas hasta un máximo de 600 mg por día) también es una excelente opción para el alivio del dolor postopera- torio. Agnes también puede estar segura de que el uso a corto plazo por un par de días inmediatamente después del parto se asocia con una baja transferencia del fármaco a la leche materna (menos del 3%) y no hay efectos aparentes en el bebé. En algunos países, la nueva generación de AI- NEs, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (inhibidores COX-2) como el parecoxib intravenoso (40 mg al día) y el celecoxib oral (400 mg luego 200 mg cada 12 horas) pueden estar disponibles y debido a que no tienen ningún efecto sobre la función plaquetaria son la mejor opción para las mujeres con alto riesgo de ó que presentan sangrado. Sin embargo, aún no han sido evaluados adecuadamente durante la lactancia en humanos y aunque el riesgo de afectar al bebé lactante parece bajo, la seguridad no puede ser garantizada. Al- gunos países también pueden tener paracetamol / ac- etaminofén intravenoso, lo que proporciona concen- traciones plasmáticas más altas y rápidas que una dosis oral equivalente.
- 273. Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 255 ¿Podría cualquier otro bloqueo anestésico local ser útil en la reducción del riesgo de Agnes de tener un dolor insuficientemente controlado? La infusión de anestésico local en la herida (ó tal vez incluso diclofenaco) es efectiva en la reducción de la dosis de opiáceo necesaria, pero requiere costosas bombas y catéteres de herida quirúrgica, por lo que no es probable que estén disponibles. Si hay un médico con entrenamiento adecuado, los bloqueos bilatera- les ilioinguinal e iliohipogástrico en la pared abdomi- nal cerca de la cresta ilíaca anterior ó un bloqueo de la vaina del músculo recto, pueden igualar dosis mod- eradas de opioide en las primeras 12 a 24 horas. El mejor bloqueo de nervios periféricos, si alguien tiene el conocimiento y la experiencia, podría ser para Ag- nes recibir un bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) bilateral. Este bloqueo analgésico regional se lle- va a cabo utilizando, por ejemplo 20 ml de bupivacaína al 0.25% ó ropivacaína al 0.5% cada lado. La inyección se realiza justo por encima del borde de la pelvis en la sección posterior del triángulo de Petit, en el espacio comprendido entre el músculo dorsal ancho (latis- simus dorsi) y el músculo oblicuo externo. La técnica de “doble pop” (ó llamado en algunos países como blo- queo guiado por ultrasonido) (como la aguja de pun- ta roma pasa a través de la extensión de la fascia del oblicuo externo también la fascia del oblicuo interno) permite al anestésico local ser depositado entre los músculos oblicuo interno y transverso abdominal. En combinación con analgésicos orales, un bloqueo efec- tivo TAP cubre bien la incisión del parto por cesárea (dermatomas T10 a L1) y su dura hasta 36 horas. Caso clínico 3 (analgésicos en embarazos avanzados) La enfermera te informa que Martine, una mujer sana en su cuarto embarazo, en la semana 33 de gestación que está siendo atendida en la clínica prenatal, se ha estado quejando de dolor severo punzante tanto en la parte pos- terior de la pelvis como al frente en la parte baja. El dolor ha estado empeorando progresivamente por varias sema- nas y Martine ya no puede cuidar adecuadamente a sus hijos. Le resulta muy doloroso levantarse de una postura sentada y le es más cómodo gatear sobre sus cuatro ex- tremidades por la casa que caminar. Cuando ves a Mar- tine, te explica que le tomó cerca de 2 horas caminar des- de su casa hasta la clínica, un trayecto que usualmente lleva 20 minutos. Es muy sensible a la palpación tanto sobre la región suprapúbica como en la parte superior de los glúteos. El dolor se incrementa al “brincar” la pelvis. “Por favor, ¿hay algo que pueda hacer para ayudarme? Te pregunta Martine. Le explicas que parece tener di- astasis de la sinfisis con separación significativa y al- teración secundaria e inflamación en las articulaciones sacroilíacas. Le explicas el problema y discuten un plan inicial de control. Le dices que puede iniciar con algunos medicamentos fuertes si no se mejora en una semana. ¿Qué tipo de condiciones dolorosas ocurren durante el embarazo? La diástasis de la sínfisis púbica es un ejemplo de una condición muy dolorosa e incapacitante que ocurre frecuentemente durante y después del embarazo. Sin embargo, los principios del tratamiento con fármacos para el dolor presente después del primer trimestre de embarazo pueden ser aplicados a las condiciones más dolorosas ó enfermedades, incluyendo dolor múscu- loesquelético (otros ejemplos son el dolor de la faceta vertebral lumbar, protrusión discal ó ruptura); dolor vis- ceral (colecistitis, cólico renal, degeneración de fibromas uterinos ó dolor intestinal); dolor neuropático (neural- gia intercostal, meralgia parestética del nervio cutáneo lateral del muslo, neuralgia iliohipogástrica y genitofem- oral, varias neuralgias inducidas por cáncer, síndrome de dolor regional complejo post traumático ó dolor post amputación); migraña; y dolor de cáncer invasivo. ¿Qué tratamiento inicial sugerirías para Martine? Independientemente de la causa del dolor, las opcio- nes no farmacológicas para el manejo del dolor deben considerarse e intentarse, en lo posible, antes que los fármacos analgésicos que son utilizados para un dolor agudo que parece probable que requiera un tratamien- to prolongado ó un enfoque por etapas para su manejo continuo. Tu plan para Martine debe iniciar con tera- pias físicas (por ejemplo, referirla a un terapeuta para la colocación de un cinturón de soporte para la zona pélvica sacroilíaca; una manipulación suave y ejercicios posturales; aplicación local de calor ó hielo, estimu- lación nerviosa eléctrica transcutánea, acupuntura ó tratamientos similares), pero también sería razonable introducir analgésicos no opiáceos, teniendo en cuenta la seguridad del feto y del recién nacido. El paracetamol (acetaminofén) se ha utilizado en millones de mujeres embarazadas y es seguro. La aspirina es aceptable, pero
- 274. 256 Michael Paech debe evitarse su uso prolongado (ver el caso 2). El tra- madol no ha sido evaluado en ensayos de gran tamaño durante el embarazo, pero es ampliamente utilizado después del primer trimestre, por lo que sería aceptable para su uso a corto plazo para Martine para reducir el dolor severo hasta que otras medidas tengan oportuni- dad de ser efectivas. No sería ideal continuar el trama- dol por varias semanas hasta el momento del parto ya que el síndrome de abstinencia neonatal se ha informa- do a las 24 a 36 horas. Los AINEs tienen un papel muy limitado du- rante el embarazo y es muy importante entender las implicaciones de su prescripción. Estos fármacos inhi- ben la formación de prostaglandinas inducidas por la formación de uniones de hendidura ó uniones gap (gap junctions) en el miometrio y la afluencia transmem- brana y la liberación de calcio del sarcolema, haciendo a la indometacina un fármaco tocolítico efectivo que se ha utilizado para prevenir el parto prematuro después del período de organogénesis. No obstante, están con- traindicados en el embarazo avanzado, sin lugar a duda después de 32 semanas de gestación (que se aplica a Martine) y algunos podrían argumentar que desde el inicio de la viabilidad fetal (23 a 24 semanas en países y hospitales con grandes recursos). Esto deja sólo un breve período durante el segundo trimestre del em- barazo, cuando estos fármacos pueden ser útiles. La exposición fetal en la última etapa de embarazo puede causar oligohidramnios debido a insuficiencia renal, cierre prematuro del ductus arterioso con hipertensión pulmonar neonatal subsecuente y hemorragia intracra- neal neonatal. No hay suficiente información sobre los efectos de los inhibidores COX-2 (p. ej., celecoxib), por lo que estos agentes también deben evitarse. ¿Los anestésicos locales ó fármacos opiáceos serían adecuados en este caso? Es el caso con muchas condiciones dolorosas (incluy- endo a Martine) que el tratamiento que inicias prueba finalmente ser insuficiente. La posibilidad de un compo- nente neuropático debe considerarse en el caso de Mar- tine y el tratamiento del fármaco apropiado se discute en el caso 1. Sin embargo, las dos opciones principales para considerar a continuación para Martine son la infil- tración de anestesia local y analgesia oral con opiáceos. La infiltración con anestésico local proporciona un alivio temporal (y a veces prolongado) del dolor de articulaciones (otro ejemplo es en el coxis para coxi- godinia ó en la articulación facetaria para el dolor de espalda) y el dolor miofascial (por ejemplo en los pun- tos de activación de la pared abdominal, el cuello ó los hombros ó el área costocondral e intercostal). Un es- teroide como la triamicinolona podría incluirse si se sospecha inflamación, pero sería mejor omitirlos en el primer trimestre y en inyecciones repetidas. Siempre que el operador tenga conocimiento de la anatomía rel- evante y la experiencia adecuada, la infiltración gener- almente es un procedimiento de bajo riesgo que puede ser útil tanto diagnóstica como terapéuticamente. Los fármacos anestésicos locales no tienen riesgo o repre- sentan el mínimo para el feto, aunque deben aplicarse límites de dosis máximas para el fármaco individual y el tipo de bloqueo. Debe tomarse un cuidado especial cuando se inyecta cerca de órganos principales ó el feto (por ejemplo, al inyectar cerca de la vejiga y el segmento inferior del útero ó cuello uterino en la sínfisis púbica). Como última opción, si las técnicas epidurales están disponibles en un hospital de referencia, un período de analgesia epidural con una combinación de anestésico local y un opiáceo puede ser muy benéfico. Si la analgesia con opiáceos se inicia durante el embarazo, lo mejor sería hacer los arreglos para que el paciente sea internado durante algunos días. Esta es- trategia permite ajustar la dosis oral de opiáceos y su estabilización (ver caso1) y la suplementación opiáceos intravenosos ó ketamina intravenosa para establecer el control del dolor. Los opiáceos orales ó sublinguales (morfina, metadona, codeína y en algunos países la oxi- codona, buprenorfina y fentanilo) pueden ser utilizados de manera segura por períodos cortos durante el em- barazo (y en algunos casos ya estarán prescritos ó es- tarán siendo utilizados por los pacientes ilícitamente). Si se espera una administración prolongada, son prefer- ibles los fármacos sin metabolitos activos, por ejemplo la metadona en lugar de la morfina para la terapia de mantenimiento en los adictos a los opiáceos. Aunque existe una tasa ligeramente más alta de bajo peso al nac- er y muerte fetal entre mujeres con una terapia crónica de opiáceos, la mayoría tiene buenos resultados neo- natales. Se ha sugerido que el uso crónico de opiáceos en el embarazo está asociado con conductas adictivas en la posterior vida adulta, pero la evidencia observa- cional no prueba causalidad y tales conclusiones deben tomarse con cierto escepticismo. Las mujeres que se vuelven tolerantes a los opiáceos y necesitan dosis es- calonadas presentarán una serie de desafíos en el mane- jo del dolor durante la labor de parto así como durante y después de la cesárea.
- 275. Consideraciones sobre el manejo del dolor en el embarazo y la lactancia 257 Las opciones tales como la rotación de opiá- ceos y opiáceos múltiples pueden necesitar considerarse (ver el capítulo sobre terapia crónica con opiáceos). Es- tas mujeres necesitan más intervenciones y aumentan la carga de trabajo del personal. Los efectos neonatales de los analgésicos opiáceos que se utilizan en el mo- mento del nacimiento son importantes, por lo que parte del equipo médico deben ser conscientes del consumo de opiáceos, incluyendo al obstetra, partera, pediatra y médico local. La depresión respiratoria neonatal puede estar presente en el nacimiento, por lo que personal ca- pacitado en reanimación neonatal puede ser requerido; si es posible, la naloxona debe estar disponible. Además, el bebé debe estar bajo observación en un área de alta dependencia si es posible y con personal capacitado para vigilar el síndrome de abstinencia neonatal. Este síndrome usualmente comienza en horas ó días después del parto (dependiendo de la vida media del opiáceo es- pecífico, p. ej., de 6 a 36 horas para la morfina, y de 24 a 72 horas para la metadona y buprenorfina), pero en ocasionalmente se retrasa por varios días. El riesgo es mayor si la madre ha desarrollado tolerancia a los opiá- ceos y ha necesitado intensificación de la dosis ó dosis de mantenimiento altas (30 a 90% de incidencia con uso de metadona a largo plazo y 50% de incidencia, pero menos severa, con terapia de mantenimiento con bu- prenorfina). Desafortunadamente, la lactancia materna no previene el síndrome. Medicamento Recomendación durante el embarazo Recomendación durante lactancia Paracetamol (acetaminofén) Compatible en todo el embarazo Compatible Aspirina Evitar en la concepción y evitar altas dosis durante el embarazo Toxicidad potencial Indometacina Evitar en la concepción, durante las primeras 10 y después de las 32 semanas de gestación Probablemente compatible Diclofenaco Evitar en la concepción, durante las primeras 10 y después de las 32 semanas de gestación Compatible Ibuprofeno Mismas que la indometacina Compatible Naproxeno Mismas que la indometacina Compatible Ketoprofeno Mismas que la indometacina Compatible Ketorolaco Mismas que la indometacina Compatible Celecoxib Mismas que la indometacina Datos limitados, toxicidad po- tencial Tramadol Mejor evitarlo en el 1er. trimestre, después baja el riesgo (síndrome de abstinencia neonatal posible) Morfina Compatible, pero posible depresión neonatal al nacer y síndrome de abstinencia con uso en el 3er. trimestre Probablemente compatible Codeína Como la morfina, pero menos efectiva Probablemente compatible Petidina (meperidina) Como la morfina, pero utilizar opiáceos alternativos si es posible Compatible, pero utilizar opiáceos alternativos Metadona Como la morfina Probablemente compatible Oxicodona Como la morfina Probablemente compatible Fentanilo Como la morfina Amitriptilina Bajo riesgo en todo el embarazo Datos limitados, toxicidad po- tencial Carbamazepina Compatible si se utiliza para epilepsia, pero evitar de preferencia (riesgo de malformaciones) Compatible Gabapentina Evidencia limitada sugiere bajo riesgo No hay datos, probablemente compatible Pregabalina Datos insuficientes No hay datos, probablemente compatible Ketamina Bajo riesgo en todo el embarazo Clonidina Probablemente evitarlo en el primer trimestre Probablemente compatible Bupivacaína Bajo riesgo Probablemente compatible Ropivacaina Compatible en todo el embarazo Probablemente compatible Lidocaína (lignocaína) Compatible en todo el embarazo Probablemente compatible
- 276. 258 Michael Paech Los signos y síntomas en el bebé se deben a la hiperactividad autónoma (que puede manifestarse con bostezos, estornudos ó fiebre) y la irritabilidad cerebral (por ejemplo, taquipnea, temblores, tono incrementado, mala conducta de alimentación y en casos severos, con- vulsiones. La gravedad del síndrome también se correla- ciona parcialmente con la dosis materna, por lo que es más grave al tratarse de una mujer tolerante ó adicta a los opiáceos. El bebé debe ser envuelto y amamantado en un ambiente tranquilo y algunos necesitarán trata- miento con fármacos sedantes como fenobarbital (10 mg / día); diazepam, clonidina ó morfina (empezando con 0.4 a 1 mg / día, en dosis divididas e incrementando de 10 al 20% cada 2 ó 3 días como se necesite). Puede ser necesario continuar el tratamiento por 4 a 20 días y en ocasiones mucho más tiempo. Consejos útiles • Saber cuáles analgésicos comunes se consideran seguros en las primeras etapas del embarazo, y saber dónde encontrar una fuente de información que describa la seguridad del fármaco en el em- barazo y lactancia. Dejarse guiar por recomen- daciones publicadas y servir de enlace con otros miembros del personal médico y de enfermería que participan en el manejo del dolor. • Escoger un régimen analgésico postoperatorio después de practicada la cesárea, lo cual no sola- mente es efectivo sino que también minimiza la exposición neonatal a los fármacos a través de la leche materna. Debe haber un enfoque multi- modal basado en opiáceos, preferentemente uti- lizando la vía espinal (subaracnoidea) para la ad- ministración de opiáceos. Si se utiliza un opiáceo sistémico, debe combinarse con analgésicos no opiáceos y/ó métodos analgésico regional (p. ej., el bloqueo del plano transverso del abdomen). • El uso de opiáceos durante el embarazo no causa malformaciones fetales pero puede causar depresión respiratoria neonatal al nacer y sín- drome de abstinencia neonatal a partir del prim- er ó segundo día después del nacimiento. • Durante e inmediatamente después del embara- zo, el paracetamol (acetaminofén) es el analgésico no opiáceo más seguro, y se prefieren otros opiá- ceos que la codeína y la petidina. • Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son analgésicos valiosos pero deben reservarse para su uso durante el segundo trimestre del em- barazo y deben evitarse después de la semana 32 de gestación. • Utilice la siguiente tabla para calcular el riesgo- beneficio individual para su paciente antes de ini- ciar la analgesia: Referencias (1) Comité sobre Drogas de la Academia Americana de Pediatría. La trans- ferencia de los fármacos y otros productos químicos a la leche humana. Pediatrics 2001;108:776–89. (2) McDonnell NJ, Keating ML, Muchatuta NA, Pavy TJ, Paech MJ. An- algesia después del nacimiento por cesárea. Anaesth Intensive Care 2009;37:539–51. (3) Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn MA. Manejo del dolor no obstétri- co durante el embarazo y la lactancia. Anesth Analg 1997;85:1074–87. (4) Roche S, Hughes EW. Problemas de dolor asociados con el embarazo y su manejo. Pain Reviews 1999;6:239–61. Sitios web Manejo del dolor agudo: Evidencia científica. Capítulo 10.2 La paciente embarazada. 2a edición, 2005. Actualización diciembre 2007. Colegio Australiano y Neozelandés de anestesistas y Facultad de Medicina del Dolor. Aprobado por el gobierno australiano y el Consejo Nacional de Salud e Inves- tigación Médica. http://www.anzca.edu.au/resources/books-and-publications La prescripción de medicamentos en el embarazo. 4a edición, 1999 y sus modificaciones. Gobierno Australiano. Departamento de Salud y Envejeci- miento. Administración de Productos Terapéuticos. http://www.tga.gov. au/docs/html/medpreg.htm ó http://www.tga.gov.au/DOCS/HTML/mip/ medicine.htm Fármacos en el embarazo y la lactancia. http://www.perinatology.com/expo- sures/druglist.htm Directrices Terapéuticas. http://www.tg.com.au Institutos Nacionales de la Salud. EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina. Base de datos de Fármacos y Lactancia (LactMed). http://toxnet.nlm.nih.gov/ cgi-bin/sis/htmlgen?LACT ObFocus. Directorio de embarazo de alto riesgo. http://www.obfocus.com/ resources/medications.htm
- 277. 259 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Paula Tanabe y Knox H. Todds Capítulo 32 Dolor en la enfermedad de células falciformes Caso clínico Rubén es un hombre de 25 años con enfermedad de cé- lulas falciformes que presenta una evaluación de dolor moderado, constante en la cadera derecha (calificado como 6 / 10) y episodios intermitentes de dolor severo, reportados como “crisis de dolor”. Rubén describe estas crisis como severas, ocurriendo mensualmente y sintien- do “como si todos mis huesos se rompieran”. El dolor es experimentado más a menudo en sus piernas. ¿Qué tan a menudo los individuos con enfermedad de células falciformes tienen dolor? Este caso representa un escenario típico al cual se en- frentan los terapeutas en todo el mundo. Con frecuen- cia, el dolor asociado con la enfermedad de células falci- formes (ECF) no se comprende por completo. Personas con ECF a menudo experimentan tanto dolor agudo como crónico. Ahora es claro que más de la mitad de pacientes con ECF reportan algún tipo de dolor diari- amente. La “crisis de dolor”, el más severo dolor experi- mentado por personas con ECF, ha sido reportada hasta un 13% de todos los días. La crisis de dolor (dolor agu- do) ha sido descrita como “si todos mis huesos se romp- ieran” o “ser golpeado con una tabla”. Estos episodios duraderos tienen un inicio abrupto, son episódicos e impredecibles y están aso- ciados con dolor muy severo. Los individuos no son ca- paces de llevar a cabo actividades normales durante una crisis dolorosa, que puede durar varias horas e incluso una semana ó más. La severidad y frecuencia de las crisis de dolor varía con el genotipo específico. Los pacientes con SS y SBO tienen episodios de dolor más severos comparados con los pacientes que tienen SC y SB+. Esto no significa que los pacientes con SC y SB+ no puedan experimentar episodios de dolor, sino que los episodios no son tan comunes ni tan frecuentes. Ambos factores fisiológicos y psicológicos pu- eden desencadenar una crisis dolorosa. Los desencade- nantes comunes de estas crisis dolorosas incluyen in- fecciones, cambios de temperatura y cualquier tipo de estrés físico ó emocional. Las causas comunes de dolor agudo incluyen: • Síndrome de “mano-pie” en niños (dactilitis) • Crisis dolorosas: vaso-oclusión • Secuestro esplénico • Síndrome torácico agudo • Colelitiasis • Priapismo Además de experimentar crisis de dolor agudo, las personas con ECF también experimentan a menudo dolor crónico. Las causas específicas de dolor agudo in- cluyen: • Artritis • Artropatía
- 278. 260 Paula Tanabe y Knox H. Todds • Necrosis avascular (frecuentemente en las cade- ras y los hombros, más comúnmente en personas con genotipo SC) • Úlceras en las piernas • Colapso del cuerpo vertebral ¿Cómo puede manejarse farmacológicamente el dolor? Los terapeutas deben considerar la necesidad de mane- jar el dolor crónico así como la medicación de rescate para las crisis de dolor agudo. Las personas con más de tres crisis dolorosas por año son candidatas para la te- rapia de hidroxiurea, la cual ha demostrado reducir sig- nificativamente el número de crisis dolorosas, así como la incidencia del síndrome torácico agudo. Las recomendaciones generales incluyen: • Tratar el dolor como una emergencia • Evaluar los niveles de dolor frecuentemente • Evaluar el estado de hidratación y mantener una hidratación adecuada • Investigar otras posibles causas de dolor / com- plicaciones de la enfermedad (síndrome torácico agudo, priapismo, secuestro esplénico, colelitiasis) • No negar los opiáceos cuando el dolor sea severo Los analgésicos para dolor leve a moderado incluyen el acetaminofén (evitar si está presente en- fermedad hepática); y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ibuprofeno ó ketorolaco (contraindicado en pacientes con gastritis / úlceras e in- suficiencia renal: monitorear la función renal si se uti- liza de manera crónica). El dolor moderado a severo debe tratarse con opiáceos como el sulfato de morfina ó la hidromorfona. Muchos pacientes con dolor crónico asociado a ECF, puede requerir dosis diarias de opiáceos para mantener una función óptima. Las dosis altas de opiáceos suelen ser necesarias para tratar las crisis de dolor. La meperid- ina NO se recomienda ya que puede estar asociada con convulsiones y toxicidad renal. El acetaminofén ó los AINEs en combinación con opiáceos pueden ser útiles al tratar crisis de dolor severo. ¿Debería estar preocupado por el riesgo de adicción si prescribo opiáceos? La opiofobia, el temor a prescribir opiáceos, es un fenó- meno mundial y ciertos síndromes de dolor tienen po- bres indicios de opiáceos (p. ej., dolor crónico de es- palda, cefalea). Pero la ECF parece tener una buena indicación para opiáceos y no hay datos que sugieran que personas con ECF están en incremento de riesgo de volverse adictos a los opiáceos. El temor injustificado de causar adicción resulta en tratamientos insuficientes del severo y debilitante efecto del dolor por ECF. El dolor en la ECF debe, por lo tanto, tratarse siempre de forma agresiva. Los comportamientos considerados a menudo como sospechosos de adicción son frecuentemente una indicación de tratamiento insuficiente del dolor ó de la progresión de la enfermedad (llamada pseudo adicción). ¿Existen terapias no farmacológicas para los episodios de dolor crónico y agudo? Muchas terapias han sido reportadas por las personas con ECF como útiles tanto para evitar las crisis de dolor como para tratar el dolor crónico. Estas terapias son: • Mantener una adecuada hidratación • Llevar un diario de dietas, actividades y factores de estrés, lo que ayuda a identificar los factores desencadenantes de las crisis dolorosas • Aplicar calor y masaje • El uso de una variedad de hierbas y vitaminas (en particular, ácido fólico) • La atención cuidadosa para llevar una dieta salu- dable (grandes cantidades de frutas y vegetales, bajas cantidades de proteína) ¿Qué complicaciones puede ser importante reconocer distintas a una crisis de dolor? La ECF ó anemia drepanocítica se asocia con mortali- dad temprana en muchos países, aunque no está dis- ponible la estimación precisa de la esperanza de vida. Históricamente, los niños con ECF no sobrevivirían hasta la edad adulta. Sin embargo, debido al uso de pro- filaxis con penicilina hasta los 5 años de edad para pre- venir la sepsis, los niños están sobreviviendo y muchos adultos en los Estados Unidos viven hasta bien entra- dos los 60 años. La siguiente es una lista de complica- ciones serias que siempre deberán considerarse al tratar a una persona con ECF. Estas complicaciones son más comunes en la infancia; sin embargo, también pueden ocurrir en adultos:
- 279. Dolor en la enfermedad de células falciformes 261 • Anemia crónica • Secuestro esplénico agudo • Sepsis • Crisis aplásica • Síndrome torácico agudo • Accidente cerebrovascular Las complicaciones crónicas comunes en adul- tos incluyen: • Hipertensión pulmonar • Enfermedad renal progresiva • Anemia crónica • Retinopatía • Infarto vesicular, hepático y pulmonar • Sobrecarga de hierro (si el paciente ha recibido numerosas transfusiones) • Depresión ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la enfermedad de células falciformes? Las crisis de dolor se activan por la desoxigenación y la polimerización resultante de la hemoglobina. Una tria- da de isquemia, infarto e inflamación contribuyen a la fisiopatología del dolor. Los mecanismos incluyen daño al endotelio vascular y a los mediadores químicos de inflamación, microinfartos causados por la formación local de células falciformes en los capilares, isquemia, síntomas somáticos (músculos, tendones, ligamentos, hueso y articulaciones) y síntomas viscerales (bazo, hígado y pulmones), frecuentemente descritos por el paciente como dolor vago, difuso y / o sordo. Consejos de un especialista en medicina complementaria Se han encontrado muchas estrategias complementar- ias de la medicina alternativa tanto para limitar la fre- cuencia de las crisis de dolor como para mejorar la cal- idad de vida del paciente. Una cuidadosa atención a la nutrición, la obtención de un sueño adecuado, el uso de calor y masaje se han reportado por personas con ECF quienes funcionan a un nivel muy alto. Por lo tanto, el uso de estrategias complementarias debe impulsarse. Consejos útiles • Muchas personas con ECF experimentan dolor a diario. • Las personas con ECF a menudo experimentan tanto dolor agudo como crónico. • Los episodios de dolor inician en la niñez y con- tinúan a lo largo de toda la vida. • El acetaminofén y los AINEs son útiles en el manejo de dolor leve y moderado. • Los opiáceos a menudo son necesarios para manejar las crisis de dolor agudo. • Algunos pacientes requerirán el uso crónico de opiáceos a diario para manejar el dolor y mejorar la función diaria. • Las estrategias complementarias como el uso de calor, sueño suficiente, hidratación, masajes y una excelente nutrición son reportados como útiles. • De nuevo, los opiáceos son muy efectivos y no deben negarse a un paciente que sufre de la enfer- medad de células falciformes. Referencias (1) Institutos Nacionales de Salud. Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre. El tratamiento de la enfermedad de células falciformes. 4a ed. Publicación NlH 02–2117. Washington, DC: Institutos Nacionales de Salud; 2002. (2) Smith WR, Penberthy LT, Bonbjerg VE, McClish DK, Roberts JD, Dah- man B, Aisiku IP, Levenson JL, Roseff SD. Evaluación diaria del dolor en adultos con enfermedad de células falciformes Ann Intern Med 2008;15:94–101. Sitios web http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Sca/SCA_WhatIs.html http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle http://consensus.nih.gov/2008/2008SickleCellDRAFTstatementhtml.htm
- 281. 263 Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, editado por Andreas Kopf y Nilesh B. Patel. IASP SEATTLE, © 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser usado con objetivos educativos y de formación con la cita apropiada de la fuente. Se prohíbe su venta ó uso comercial. IASP no asume ninguna responsabilidad por cu- alquier herida y / ó daño a personas ó propiedad como consecuencia de un manejo irresponsable de esta guía, negligencia, ó por el uso de cualquier método, productos, instrucción ó ideas contenidas en el material aquí expuesto. A causa de los rápidos avances en las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de diagnósticos y dosis de medicamentos. La mención de productos farmacéuticos específicos y cualquier procedimiento médico no implica el endoso ó la recomendación por los redactores, autores ó IASP a favor de otros productos médicos ó procedimientos que no son cubiertos en el texto. Trabajando juntos para el alivio del dolor Asociación Internacional para el Estudio del dolor Andreas Schwarzer y Christoph Maier Capítulo 33 Síndrome de dolor regional complejo En 1865, el neurólogo Silas Weir Mitchell informó acerca de soldados que se quejaban de un fuerte ar- dor, hiperestesia pronunciada, edema y reducción de la función motora de la extremidad después de las le- siones en extremidades superiores o inferiores. Mitch- ell denominó a estas perturbaciones como “causalgia”. En los años siguientes, estos síntomas fueron descritos una y otra vez después de lesiones en las extremidades pero fueron etiquetadas de forma distinta (algodistro- fia, distrofia simpatética refleja, enfermedad de Sudeck). Actualmente, este patrón de enfermedad se conoce como síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Se reconocen dos tipos: SDRC tipo I sin lesión del nervio y SDRC tipo II, asociado lesión importante del nervio. ¿Cuáles son las principales características de los pacientes con SDRC? Como regla general, los síntomas del SDRC se manifi- estan en el extremo distal (usualmente en la extremi- dad superior y con menos frecuencia en la extremidad inferior). Casi todos los pacientes (90 al 95%) sufren de dolor, que se describe como ardiente y penetrante y se siente profundamente en el tejido. Por otra parte, un edema de la extremidad afectada, con un énfasis en las áreas dorsales (dorso de la mano ó del pie) pu- ede observarse en casi todos los pacientes. El dolor y el edema se incrementan cuando la extremidad se en- cuentra suspendida. Otras características esenciales de la enfermedad son las siguientes: 1) los pacientes sufren de deficiencia sensorial, motora y autonómica; 2) los síntomas se extienden más allá del área del daño prima- rio y no pueden ser asignadas a la zona innervada de un solo nervio, p. ej., toda la mano se ve afectada después de una fractura del radio; 3) usualmente, ambas ar- ticulaciones y nervios son afectados; 4) los pacientes a menudo presentan trastornos psicológicos. No hay dife- rencias clínicas entre SDRC tipo I y tipo II, a excepción del daño a los nervios. ¿Cuál es la incidencia de SDRC y cuáles son los desencadenantes específicos? El SDRC es una enfermedad rara. Aproximadamente el 1% de los placientes desarrollan SDRC después de una fractura ó una lesión nerviosa. Sin embargo, no existen datos exactos sobre la prevalencia. En un estudio actu- al en Holanda, la incidencia se estimó en 26 / 100,000 personas por año, siendo las mujeres tres veces más afectadas que los hombres. En otro estudio basado en la población realizado en Estados Unidos, la incidencia se estimó en 5.5 / 100,000 personas por año. La extremi- dad superior es la más comúnmente afectada y una frac- tura es el desencadenante más común (60%).
- 282. 264 Andreas Schwarzer y Christoph Maier ¿Cuál es la explicación para el desarrollo del SDRC? En casi todos los pacientes (90 a 95%) existe un evento nocivo inicial (trauma) en el historial clínico. La razón por la que sólo algunos pacientes desarrollan SDRC aún no está clara. Tampoco existe una teoría integral que pueda explicar la diversidad y la heterogeneidad de los síntomas (edema, síntomas nerviosos centrales, in- volucramiento de las articulaciones, etc.). Los intentos actuales explican los síntomas individuales, pero no el panorama general. Una hipótesis esencial sobre el me- canismo patológico principal para desarrollar SDRC in- cluye a los procesos inflamatorios. Este punto de vista se fundamenta en el hecho de que los signos inflamato- rios clásicos (edema, enrojecimiento, hipertemia y de- terioro de la función) son prominentes, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad y que estos síntomas están positivamente influenciados por el uso de corticosteroides. ¿Cuál es la prognosis de los pacientes que han desarrollado SDRC? El número de casos favorables que se curan espon- táneamente ó siguiendo un tratamiento adecuado (y previniendo el maltrato), son desconocidos. La progno- sis relacionada con la plena recuperación de la función de la extremidad afectada no es favorable y sólo del 25 al 30% del total de pacientes se recuperan completamente, de acuerdo con el grado de severidad y su comorbilidad. El alcance de los efectos de los cambios osteoporóticos en la prognosis aún no está claro. Los siguientes sínto- mas apuntan a un curso desfavorable de la enfermedad: una tendencia a la rigidez en las articulaciones, contrac- tura en las primeras etapas, síntomas motores pronun- ciados (distonia, temblores y espasmos), edema y co- morbilidad psicológica. ¿Cuáles estrategias de tratamiento juegan un papel importante en el manejo del SDRC? El tratamiento se llevará a cabo en tres etapas: en un principio, el tratamiento del dolor en reposo y el tratamiento del edema tienen la máxima prioridad. Junto con el tratamiento farmacológico, el descanso y la inmovilización son los más importantes. En la segunda etapa, la terapia debe incluir el tratamiento del dolor durante el movimiento así como durante la terapia física y ocupacional. El tratamiento del dolor ocupa un lugar secundario en la tercera etapa, cuan- do el énfasis está en el tratamiento de los trastornos ortopédicos funcionales así como en la reintegración psicosocial. La intensificación de la terapia física pu- ede ser limitada debido a la recurrencia del dolor ó del edema. La regla principal es que el tratamiento no debe causar ningún dolor. Caso clínico Etta, una oficinista de 58 años tuvo mala suerte cuando salió de su casa un día lluvioso y cayó en las resbalosas escaleras de su pórtico delantero. En el hospital se le di- agnosticó una fractura en el radio distal izquierdo. Todo parecía estar bien después de que la fractura fue trata- da por osteosíntesis y se le enyesó, pero a los pocos días después del alta sintió un creciente ardor constante en el antebrazo, y sus dedos se inflamaron. Cuando visitó a su cirujano, se quejó por el dolor y se le retiró el yeso. ¿Los síntomas son una consecuencia “normal” de la fractura? Después de la aplicación de un yeso más holgado y la prescripción de medicamentos contra el dolor, éste fue más tolerable, a pesar de que sus dedos se mantuvieron hinchados. Seis semanas después, se retiró el yeso y co- menzó la fisioterapia. Unos días más tarde, Etta reportó un incremento en la inflamación después de la remoción del yeso y dijo que sentía un dolor en parte quemante y punzante, circularmente alrededor de la muñeca que se irradia a los dedos. Por otra parte, el movimiento de sus dedos se redujo y su mano estaba brillosa, hinchada y azulada - rojiza. Una vez más, ¿esta es una consecuencia “normal” de la fractura? El Dr. Jones, el médico tratante, recomendó intensificar el tratamiento físico e incrementar las dosis de medica- mentos contra el dolor. Durante la intensificación de la terapia física, los dedos de Etta se trabajaron con fuerza, lo cual fue muy doloroso. Con el ejercicio, aumentaron el dolor y la inflamación y la mano seguía con un col- or rojizo-azulado y brillante. Por otra parte, Etta notó un aumento en el crecimiento de sus uñas y el vello del dorso de su mano izquierda. Aunque la terapia física se
- 283. Síndrome de dolor regional complejo 265 intensificó, la falta de movilidad de los dedos se agravó, la mano se hinchaba de manera constante y el dolor era quemante y casi insoportable tanto en reposo como du- rante el movimiento. Etta se desesperó y el Dr. Jones llegó al límite de su conocimiento sobre cómo ayudarla. ¿Qué debe hacerse? ¿Por qué falló la terapia del Dr. Jones? Pasaron 6 semanas y el Dr. Jones refirió a Etta un centro de manejo del dolor. Todavía se quejaba del dolor, que en ese momento se irradiaba al antebrazo y también al codo. Además, informó fuertes déficits funcionales en la mano (no le era posible cerrar el puño y la distancia entre el dedo y la palma era de 10 cms). En los últimos días, también notó una restricción en los movimien- tos del hombro (especialmente en la abducción). El Dr. Ndungu, el doctor que la atendió en el centro de dolor reconoció el problema y recomendó un tratamiento ad- ecuado; Etta tuvo suerte. ¿Cuáles son las opciones del Dr. Ndungu para procedimientos adicionales de diagnóstico? Con base en los criterios diagnósticos definidos por la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Do- lor, ver más adelante) y el curso de la enfermedad, el Dr. Ndungu diagnosticó un síndrome de dolor regional com- plejo. Al inicio del tratamiento en el centro de dolor, ex- plicó a Etta el patrón de la enfermedad y los principios de la terapia, que requieren de su cooperación, compren- sión y paciencia ya que el progreso puede ser lento, con recaídas y períodos de estancamiento. Le prescribió a Etta una férula y le recomendó que pusiera la mano y el antebrazo por encima del corazón hasta que se redujera el edema. Le prescribió coxib (celecoxib) y anticonvul- sivos (gabapentina) como medicamentos para el dolor. Se inició una terapia física y ocupacional una semana después de la reducción del edema y el dolor en reposo. ¿Existen otras opciones terapéuticas? ¿Cuáles son las principales reglas para la terapia? Al inicio de la terapia física, el enfoque se puso en el hombro; y dos semanas después se recuperó la movilidad normal. El progreso de la mejora en las funciones de la mano fue mucho más lento. Tan pronto como Etta ejer- citó demasiada fuerza con su mano ó la utilizó para las tareas del hogar, el edema se desarrolló de nuevo y el do- lor se hizo más fuerte. Después de aproximadamente 3 meses, con terapia física y ocupacional, Etta fue capaz de lograr una mejora en la función de la mano y una reducción del dolor. Tomó otros seis meses antes de que pudiera volver a su oficina y manejar la computadora con su mano izquierda. ¿Era el curso típico del SDRC? Este caso ejemplifica el curso típico del SDRC respecto al sexo, edad, lesión y síntomas. Sin embargo, en las primeras etapas de la enfermedad, a menudo es difícil diferenciar entre los síntomas del SDRC y la curación normal ó ligeramente retrasada de la fractura. El diag- nóstico del SDRC es posible sólo después del desarrol- lo de los síntomas típicos, tales como deterioro de las funciones sensorial, vasomotora, motora y sudomoto- ra. En el caso de Etta, la atención debió enfocarse en dos típicos fenómenos clínicos: primero, la influencia negativa de los ejercicios físicos forzados en el curso posterior de la enfermedad y segundo, la implicación comúnmente observada del hombro durante el curso de la enfermedad. La movilidad de la articulación del codo no es afectada principalmente, mientras que la abducción y rotación de la articulación del hombro son a menudo desactivadas. La paciencia y la actividad física ajustada individualmente son requerimientos es- enciales para los pacientes. ¿Cuáles son los síntomas clínicos del SDRC? El patrón clínico del SDRC se caracteriza por discapa- cidad sensorial, motora y autonómica. Adicionalmente, los pacientes con SDRC a menudo se sienten como si la mano ó el pie no les pertenecieran, ó como si no fuer- an perceptibles ó controlables; los movimientos sólo pueden llevarse a cabo bajo control visual directo (sín- drome “de negligencia”). Además, las siguientes carac- terísticas se presentan en casi todos los casos: • El deterioro debido al SDRC es desproporcionado en relación con el evento desencadenante. • Existe una tendencia a la generalización distal de todos los síntomas, p. ej., no sólo un dedo sino toda la mano se ve afectada y la mano claramente está más afectada que el antebrazo. • Las estructuras articulaciones y tejidos blandos también se van afectadas, con la consecuente de- ficiencia en la movilidad. • Un edema dependiendo de la posición y la ac- tividad física, por lo general se produce, especial- mente en las primeras etapas de la enfermedad.
- 284. 266 Andreas Schwarzer y Christoph Maier Deterioro sensorial: Dolor espontáneo e hiper- algesia en la mano ó el pie, que no se limita al área de suministro de un solo nervio periférico, son las prin- cipales características del cuadro clínico del SDRC. El dolor se describe como ardor y se siente en los tejidos profundos; adicionalmente, los ataques de dolor re- pentino, descritos como descargas eléctricas están pre- sentes a menudo. Un dolor de presión periarticular en las articulaciones de los dedos casi siempre está pre- sente. Como regla, se puede observar fuerte hipersen- sibilidad a los estímulos dolorosos leves (hiperalgesia) ó dolor después de estímulos normalmente no doloro- sos (alodinia). Deterioro motor: en el 90% de todos los casos, la función motora voluntaria de todos los músculos dis- tales se deteriora. Los movimientos complejos como cerrar el puño ó la oposición del dedo pulgar están re- stringidos. Estos movimientos sólo son posibles bajo control visual. Aproximadamente el 50% de los pacien- tes con afectación de la extremidad superior desarrol- lan un temblor; la distonia ó los espasmos se encuentran muy raramente. Deterioro autonómico: Las diferencias de tem- peratura de la piel de más de 2°C entre la extremidad afectada y la no afectada están presentes a menudo (el lado afectado es más caliente en cerca del 75% de los casos) y corresponden a un flujo sanguíneo alterado de la piel. Alrededor del 60% de los pacientes tiene hip- erhidrosis y 20% tienen hipohidrosis. En las primeras etapas, el crecimiento del vello y las uñas en la extremi- dad afectada se incrementa, en el curso posterior de la enfermedad a menudo decrece. Los síntomas distróficos (es decir, atrofia de piel y músculo, fibrosis del tejido co- nectivo) son típicos en las etapas posteriores de la enfer- medad, aunque no siempre se encuentran. ¿Cuál es el criterio diagnóstico para el SDRC? El SDRC es un diagnóstico clínico. No existen parámet- ros de laboratorio que confirmen la presencia ó ausen- cia de la enfermedad. La desmineralización desigual, especialmente en las regiones periarticulares aparece en la radiografía de algunas semanas ó meses después del inicio de la enfermedad, pero se puede ver en me- nos del 50% de los pacientes con SDRC. Los exámenes por TC y RM no son específicos para el diagnóstico del SDRC. Sin embargo, la gammagrafía trifásica juega un papel importante para el diagnóstico del SDRC durante el primer año después de un trauma. El aumento de la acumulación de radionuclei- dos en forma de banda en las articulaciones metacar- pofalángicas e interfalángicas de la extremidad afectada durante la fase de mineralización es un criterio diag- nóstico muy específico. El criterio diagnóstico actual, de acuerdo Hard- en y Bruehl, se muestra a continuación. Aparte de la diferenciación entre los trastornos sensoriales, vaso- motores, sudomotores y motores, el médico deberá dis- criminar entre los indicios anamnésticos (síntomas) y los signos clínicos actuales durante el examen físico. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para el SDRC? En la práctica clínica, es más esencial diferenciar entre el SDRC y un calentamiento tardío de un golpe ó quejas después de una inmovilización de largo plazo. En el caso del SDRC, usualmente ocurre no sólo un incremento en la intensidad del dolor, sino también un cambio en las características del dolor. El diagnóstico diferencial es lesión nerviosa o del plexo, especialmente después de una operación para tratar los síndromes de atrapamien- to nervioso (síndrome del túnel carpiano). No obstante, en estos casos, los síntomas se limitan al área innervada por el nervio lesionado. La insuficiencia autonómica no prueba el diagnóstico de SDRC. Por otra parte, la con- ducta de auto-lesionarse es otro diagnóstico diferencial para el SDRC. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el SDRC? El tratamiento del SDRC debe basarse en un enfoque multidisciplinario. Junto al tratamiento del dolor, la re- cuperación de la función de la extremidad juega un pa- pel importante. Opciones farmacológicas: AINEs tradicionales (ibuprofeno 3 x 600 mg) ó inhibidores COX-2 (cele- coxib 2 x 200 mg) se pueden tomar temporalmente para el tratamiento del dolor del SDRC. Adicionalmente, metamizol (4 x 1,000 mg) y opiáceos (de liberación controlada) pueden prescribirse. Los adyuvantes más importantes para el tratamiento del dolor neuropático son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los fármacos anticonvulsivos (gabapentina). Después de
- 285. Síndrome de dolor regional complejo 267 tomar en cuenta sus posibles contraindicaciones y sus efectos anticolinérgicos, el médico debe incrementar la dosis lentamente. Además, la dosis debe ser lo sufi- cientemente alta antes de evaluar su eficacia. La dosis de amitriptilina debe ser inicialmente de 25 mg en la noche (alternativamente 10 mg). La dosis puede incre- mentarse cada siete días en medidas de 25 mg hasta una dosis máxima de 75 mg. La dosis inicial de gabapentina es de 3 x 100 mg debe incrementarse en medidas de 300 mg cada tres días. Se debe lograr una dosis de al menos 1,800 mg / día. Especialmente en casos de dolor artro- génico (sobre todo durante el examen físico), están in- dicados los glucocorticoides orales (prednisolona en do- sis decrecientes de 90/60/30/10/5 mg por catorce días). Terapias invasivas: el sistema nervioso simpáti- co puede ser bloqueado tanto por bloqueos anestési- cos unilaterales del ganglio simpático cervical inferior (ganglio estrellado) (10 a 15 mil de bupivacaína al 0.5%) como por bloqueos en la cadena simpática lumbar ó torácica (5 ml de bupivacaína al 0.5%). Los bloqueos de anestesia regional intravenosa rara vez se realizan debi- do a sus pobres efectos y procedimientos dolorosos. La indicación para un bloqueo simpático es el dolor en re- poso a pesar de la inmovilización y / ó alodinia pronun- ciada. Los bloqueos simpáticos no sólo reducen el dolor sino que también pueden a menudo mejorar la deficien- cia motora y autonómica. Sin embargo, es importante probar que la simpaticólisis fue técnicamente exitosa al notar un aumento significativo en la temperatura de la piel en el área de suministro. Opciones no farmacológicas: Mientras el do- lor en reposo prevalezca, la terapia debe restringirse a la inmovilización consistente de la extremidad afectada en una posición más alta que el corazón, con el apoyo de una férula y por drenaje linfático. Después de una clara disminución del dolor, la terapia física y ocupacio- nal pasa a primer plano. Inicialmente, las articulaciones proximales de la extremidad afectada y la contralateral deben tratarse. Especialmente en los casos de discapaci- dad sensorial y alodinia, se indican ejercicios de desen- sibilización. El principio fundamental del tratamiento debe comenzar con la adaptación al estímulo, seguido de ejercicios destinados a obtener una movilidad libre de dolor y la mejora de las habilidades motoras finas y en última instancia los movimientos contra una fuerte resistencia. La terapia para el SDRC, con respecto al uso de tratamientos médicos y no médicos, no requi- ere ningún ajuste en particular y cumple con los es- tándares del nivel comunitario o de cuidado de primer nivel. La aplicación de técnicas de bloqueo nervioso debe reservarse para los centros especializados en manejo del dolor (“nivel de hospital de referencia”). La ventaja del tratamiento en estos centros especializa- dos en el manejo del dolor es, además de la fiabilidad de hacer el diagnóstico de SDRC y el uso de bloque- os simpáticos, finalmente la mayor experiencia en la dosificación del tratamiento físico y ocupacional es tal vez la cuestión más esencial para la recuperación de la función de la extremidad afectada. Tabla 1 Criterios de diagnóstico para el SDRC (de acuerdo con Harden y Bruehl) (3) 1 Dolor persistente, que es desproporcionado respecto a cualquier evento conocido