Manejo practico dolor agudo po

Cirugía y Cirujanos
Academia Mexicana de Cirugía
cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx
ISSN (Versión impresa): 0009-7411
MÉXICO
2005
Uriah Guevara López / Alfredo Covarrubias Gómez / Ramón Delille Fuentes / Andrés
Hernández Ortiz / Raúl Carrillo Esper / Diana Moyao García
PARÁMETROS DE PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
PERIOPERATORIO
Cirugía y Cirujanos, año/vol. 73, número 003
Academia Mexicana de Cirugía
Distrito Federal, México
pp. 223-232
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx

Parámetros para el manejo del dolor agudo perioperatorio
Volumen 73, No. 3, mayo-junio 2005 223
Cir Ciruj 2005;73:223-232
Parámetros de práctica para el manejo
del dolor agudo perioperatorio
Acad. Dr. Uriah Guevara-López,* Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez,** Dr. Ramón Delille-Fuentes,**
Dr. Andrés Hernández-Ortiz,** Acad. Dr. Raúl Carrillo-Esper,** Dra. Diana Moyao-García**
* Coordinador del Consenso.
** Comité de Redacción.
Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio
Solicitud de sobretiros:
Acad. Dr. Uriah Guevara-López,
Jefe del Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. UMAE
Magdalena de las Salinas, IMSS. México, D. F.
Tel.: 5487 0900, extensión 5008. E-mail: uriahguevara@yahoo.com.mx
Recibido para publicación: 03-09-2004
Aceptado para publicación: 28-09-2004
Introducción
En algunas series reportadas la incidencia del dolor severo en
el postoperatorio es de 5 a 11%,1
lo que refleja la necesidad de
contar con una metodología precisa que permita al personal
de salud un mejor manejo para esta población de pacientes en
particular. Los parámetros de práctica son un documento en el
cual se presentan recomendaciones emitidas a través del con-
senso de un grupo de expertos en la materia a partir de una
revisión sistemática de la evidencia científica, tanto literaria
como la acumulada con la experiencia clínica.
Resumen
El manejo inadecuado del dolor perioperatorio es causa de gra-
ves complicaciones médicas, estancia hospitalaria prolongada
y sufrimiento innecesario; por esta razón, resulta importante
aplicar las mejores estrategias de tratamiento. Como todo
parámetro de práctica, este documento fue generado en forma
sistemática por un grupo de expertos, con el propósito de auxi-
liar al personal de salud para tomar las mejores decisiones orien-
tadas al control del dolor perioperatorio. Aunque ampliamente
difundido,elmanejofarmacológicodeldolor“porrazónnecesaria”
es inadecuado y debe ser sustituido por protocolos hospitala-
rios, que consideren el entrenamiento del personal médico y
paramédico, así como la educación del paciente, orientados al
objetivo de disminuir la experiencia dolorosa en el perioperatorio.
De igual forma, debe incluirse un método de evaluación y docu-
mentación periódica y objetiva del dolor experimentado por cada
paciente. La terapia analgésica también deberá ser proporciona-
da de forma individualizada y se elegirá de acuerdo con la inten-
sidad del dolor en cada intervención quirúrgica. Las opciones de
tratamiento incluyen el uso de analgésicos no opioides, opioides,
analgesia regional e incluso técnicas no farmacológicas como
coadyuvantes de la terapia farmacológica. El mejor agente anal-
gésico será el que permita reducir el dolor al máximo con la
menor incidencia de efectos adversos. En las poblaciones
pediátrica y obstétrica, así como en pacientes sometidos a ciru-
gía ambulatoria, deberán tomarse en cuenta algunas considera-
ciones especiales debido a los cambios biopsicosociales que
los caracterizan. Finalmente, estos parámetros serán la base de
las futuras guías de manejo del dolor perioperatorio en México.
Palabras clave: dolor, perioperatorio, práctica, guías.
Summary
The inadequacy of perioperative management causes a severe
adverse outcome, a prolonged time of hospitalization and
unnecessary suffering.Therefore, it is important to provide an
effective management approach to the patient with perioperative
pain. A task force with experience in this field systematically
develops practice guidelines and the primary goal is to facilitate,
tohealthcareprofessionals,decision-makingregardingpainrelief.
The well-known concept of “administer as needed” is inaccurate
and must be eliminated from hospital’s management protocols in
order to facilitate the staff education to decrease the painful
experience. A method to evaluate and document pain in an
objective and periodic way shall be implemented. Also, analgesic
therapyshallbeindividualizedandchosenregardingpainintensity
in every surgical procedure.The treatment options include the
use of non-opiate and opiate drugs, regional analgesia and non-
pharmacological techniques.The best analgesic will be the one
that shall provide the highest relief of pain with the fewest side
effects.Inthepediatricandobstetricpopulations,specialconsider-
ations for the ambulatory patient must be taken.Finally, these
practice guidelines could be the reference for future practice
guidelines on pain management in Mexico.
Key words: pain, perioperative, practice, guidelines.

Guevara-López U y cols.
Cirugía y Cirujanos224
Material y métodos
Integración del Grupo de Consenso
Se formó un grupo de consenso integrado por 35 médicos
especialistas: anestesiólogos, algólogos, cirujanos, internistas
e intensivistas. Cada uno con experiencia en la valoración y
tratamiento del paciente con dolor agudo perioperatorio.
Este grupo de trabajo, siguiendo los lineamientos emplea-
dos por otros grupos de consenso, efectuó tres reuniones
para analizar la evidencia existente en cuanto al alivio del do-
lor perioperatorio.
Se revisó la literatura existente, la cual fue seleccionada
con base en los criterios propuestos por Jadad y Khan,2,3
y
que sirvieron para discutir y proponer las técnicas, procedi-
mientos y fármacos disponibles en nuestro medio para el
manejo racional de este tipo de dolor. Con base en esta revi-
sión, se proporcionó un nivel de evidencia tomando como
referencia los lineamientos de la United States Preventive
Services Task Force y el National Health and Medical Research
Council de 1995.4
Siguiendo la secuencia metodología antes descrita, se efec-
tuaron las propuestas para la medición, vigilancia y registro
de estas actividades, y los criterios para su difusión y aplica-
ción.
Una vez obtenidas las recomendaciones, se mantuvo co-
municación vía correo electrónico entre los participantes, de
donde se obtuvieron nuevas aportaciones y correcciones.
Una vez terminada esta segunda ronda se presentó vía correo
electrónico para la retroalimentación y su corrección final.
En 2002 se publicó el trabajo de este grupo en la Revista
Mexicana de Anestesiología, al tiempo que se colocó esta
información en internet para hacerla del conocimiento de los
médicos del país.
Con el material obtenido se convocó un año después a un
segundo grupo de consenso, el cual adoptó la misma metodo-
logía y generó el presente material.
Definición del ámbito de los parámetros
El dolor agudo perioperatorio es el que se presenta al intervenir
quirúrgicamente a un paciente, ya sea asociado al procedi-
miento quirúrgico y a la enfermedad preexistente o a una
combinación de ambos.5
Propósito de los parámetros
Lograr que el paciente con dolor agudo experimente el resul-
tado de un manejo analgésico eficaz y seguro durante el pe-
riodo perioperatorio (preoperatorio, transoperatorio y post-
operatorio), así como evitar en la medida de lo posible las
secuelas futuras.6-15
Específicamente:
1. Reducir al mínimo la incidencia y la severidad del dolor
agudo perioperatorio.
2. Educar a los pacientes y a sus familiares sobre la importan-
cia que tiene su participación para el manejo eficaz del dolor.
3. Mejorar el bienestar del paciente.
4. Disminuir complicaciones postoperatorias secundarias al
manejo del dolor y, en la medida de lo posible, el tiempo de
estancia intrahospitalaria.
Enfoque
Los principios y recomendaciones de estos parámetros pue-
den aplicarse a todo paciente sometido a un procedimiento
anestésico-quirúrgico, incluyendo a población adulta, pediá-
trica, obstétrica y ambulatoria.5-8,12
De igual forma, es fundamental distinguir dos grupos de
pacientes con dolor agudo perioperatorio:
1. Casos no complejos: requieren esquemas básicos de anal-
gesia, que pueden (y deben) ser conocidos y aplicados
por el médico anestesiólogo (idealmente), por el cirujano o
por el médico tratante.
2. Casos complejos: requieren esquemas de analgesia espe-
cializados, los cuales deben ser indicados, ejecutados y
supervisados por equipos de trabajo a cargo de un aneste-
siólogo.
Tiempo de aplicación de los parámetros
en el paciente quirúrgico
Además de las medidas preventivas, durante la estancia hos-
pitalaria y hasta el egreso del paciente se recomienda la obser-
vancia de estas medidas. Al egreso el paciente recibirá indica-
ciones claras, precisas y por escrito para el manejo de su
sintomatología dolorosa en el domicilio.
Resultados (recomendaciones)
1. Planes proactivos
Se refieren a la planificación anticipada del esquema analgési-
co, el cual debe elaborarse tomando en cuenta: edad, estado
físico, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medi-
cación habitual, terapias de dolor anteriormente empleadas,
adicciones presentes o potenciales y otras condiciones.
2. Entrenamiento y educación hospitalaria
Existe evidencia de que un programa de educación continua
dirigido al equipo de salud (anestesiólogos, enfermeras, jefes
de servicio, jefes de farmacia y administradores) impacta fa-
vorablemente en la calidad de la analgesia proporcionada a

los pacientes en la fase perioperatoria. Tal programa debe
incluir la difusión y el estudio de las guías terapéuticas para el
manejo de dolor perioperatorio a fin de tener una mayor adhe-
rencia por parte de todo el personal.
3. Entrenamiento del paciente y de sus familiares
El entrenamiento del paciente y de sus familiares debe formar
parte de la consulta preanestésica; el anestesiólogo deberá
proporcionar la información necesaria acerca del derecho a
recibir una analgesia eficaz y segura en el postoperatorio. El
entrenamiento deberá incluir el empleo correcto de las escalas
de medición del dolor, 16
la forma en la que será proporcionado
un esquema analgésico postoperatorio y cómo la participa-
ción activa es importante para el manejo analgésico.13
4. Políticas institucionales
El seguimiento de estos parámetros debe considerarse parte
de un protocolo hospitalario en donde participen de forma
conjunta la dirección del hospital, cuerpo de gobierno, servi-
cio de cirugía, servicio de anestesiología, servicio de enferme-
ría y personal administrativo (recursos humanos, abasto, al-
macén, farmacia, entre otros).
La aplicación de estos parámetros requiere recursos huma-
nos, materiales y tecnológicos suficientes para garantizar el
cumplimiento de sus objetivos. Se recomienda contar con
personal debidamente capacitado en el dominio de estos
campos.7,9,11
El manejo del dolor perioperatorio es parte de la atención
global del enfermo. Por lo tanto, es recomendable que se in-
cluya dentro de los tabuladores de las compañías para su
justa remuneración.
5. Evaluación y documentación del manejo del dolor
perioperatorio
La implementación de un programa eficaz y seguro de analge-
sia perioperatoria requiere evaluación y documentación en
forma objetiva, sistemática y periódica del dolor y de la tera-
péutica empleada.
Para lograrlo, se precisa de un protocolo hospitalario que
contenga escalas de estimación del dolor y de otras variables
asociadas. Se recomienda emplear una escala objetiva que
mida la intensidad del dolor (figura 1). Existen escalas valida-
das tales como:
• Verbal de 5 puntos (nulo, leve, moderado, fuerte, muy fuer-
te (EVERA).
• Verbal numérica análoga del 0 al 10.
• Visual análoga del 0 al 10 (EVA).
Se aplicarán de acuerdo con el criterio del anestesiólogo y
a las características socioculturales del enfermo.
La escala elegida será fácil de aplicar por el personal de
salud (anestesiólogos, algólogos, enfermeras y otros médicos).
La evaluación del dolor se realizará cada vez que se cuantifi-
quen los signos vitales y se documentará en hojas diseñadas
con este propósito, o bien, en las hojas de enfermería.16
Se sugiere el empleo de otras escalas que evalúen sínto-
mas asociados al dolor (sedación, náusea/vómito, prurito, etc.)
en forma individualizada. De igual importancia resulta docu-
mentar la presencia de efectos adversos y complicaciones
con la terapéutica analgésica.
6. Modalidades de manejo
6.1 Tratamiento farmacológico (cuadro I)
Pese a que no se cuenta con la evidencia suficiente, de acuer-
do con la opinión de los expertos participantes en el consen-
so, la terapia farmacológica debe ser individualizada de acuer-
do con la intensidad del dolor. 17-27
Tomando en cuenta la
escala visual análoga y la escala verbal análoga, se proponen
las siguientes alternativas:
• Dolor leve (EVA 1 a 3): el dolor con características de baja
intensidad puede ser tratado satisfactoriamente únicamente
con analgésicos no opioides del tipo de los antiinflama-
torios no esteroideos.
• Dolor moderado (EVA 4 a 7): el dolor con características
de intensidad media puede ser tratado satisfactoriamente
con analgésicos opioides con efecto techo (tramadol,
buprenorfina, nalbufina) en bolo o en infusión continua,
generalmente en combinación con analgésicos antiinflama-
torios no esteroideos (AINES).
• Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser
manejado con opioides potentes (morfina y citrato de fenta-
nilo) en infusión continua o PCA y técnicas de anestesia
regional.
Es opinión de este grupo, que un esquema analgésico que
sólo contemple la indicación “por razón necesaria” (PRN)
debe ser evitado.
Figura 1. La escala visual análoga (EVA) es un instrumento
validado para la estimación del dolor. Se trata de una línea
de 10 centímetros numerada de 0 a 10, en donde el 0
representa ausencia de dolor y el 10 el dolor más intenso
percibido por el paciente.

Cuadro I. Analgésicos que pueden utilizarse de forma parenteral en el periodo perioperatorio
Medicamento Dosis Comentarios Contraindicaciones
Analgésicos no opioides
Propacetamol 1 a 2 g IV cada 6 horas • El propacetamol es un profármaco • Insuficiencia hepática
(Dosis máxima: 8 g/día) parenteral del paracetamol (1 g pro- • Idiosincrasia al medicamento
pacetamol = 500 mg paracetamol)
• Debe administrarse de forma lenta
• No aprobado por la FDA
• 2 g propacetamol (1 g paracetamol)
= 30 mg de ketorolaco
Ketoprofeno 50 a 100 mg IV • No aprobado por la FDA en su pre- • IRC
cada 12 horas sentación IV (empleo IV es opinión • Trombocitopenia
consensada) • Idiosincrasia al medicamento
Ketorolaco 30 mg IV c/6 (dosis • No emplear por más de 5 días • IRC
máxima: 120 mg/día) • 30 mg ketorolaco = 10 mg morfina • Trombocitopenia
• Idiosincrasia al medicamento
C. de lisina 100-200 mg IV cada 6 horas • Debe administrarse de forma lenta • IRC
(Dosis máxima: 1200 mg/día) y diluida • Trombocitopenia
• No aprobado por la FDA • Idiosincrasia al medicamento
Diclofenaco 75 mg IV cada 12 horas • No aprobado por la FDA para su • IRC
administración IV • Trombocitopenia
Metamizol 0.5-1 g IV cada 6 hora • Debe administrarse de forma lenta • IRC
(Dosis máxima: 4 g/día) • No aprobado por la FDA • Trombocitopenia
• Discrasias sanguíneas
Parecoxib 20-40 mg IV cada 12 horas • Único inhibidor COX-2 parenteral • IRC
• Profármaco de valdecoxib • Alérgicos a sulfonamidas
• 40 mg parecoxib = 30 mg ketorolaco • Pacientes con riesgo
• No aprobado por la FDA tromboembólico elevado
Etofenamato 1 g IM cada 24 horas • Únicamente para su uso intramuscular • IRC
• No aprobado por la FDA • Trombocitopenia
Analgésicos opioides
Morfina 30- 60 mg IV en infusión • Utilizado para dolor crónico y agudo • Vigilancia en pacientes
continua para 24 horas • Agonista opioide puro neumópatas, constipación,
· • Utilizado para la referencia equianal- nausea y vómito
gésica opioide • Posibilidad de acumulación
de metabolitos activos en IRC
Tramadol 200 a 400 mg IV en infusión • Acción sobre receptores µ y recaptura • Pacientes que usan antide-
continua para 24 horas de monoaminas presivos tricíclicos o inhibido-
(Dosis máxima: 400 mg/día) • Disminuye su depuración en pacientes res de la recaptura de seroto-
con insuficiencia hepática y renal nina
· • No está aprobado por la FDA en su
administración IV
Buprenorfina 150-300 µg IV cada 6 horas • Agonista parcial • Vigilancia en pacientes neu-
· • Muy emetizante mópatas, constipación, nau-
· • Difícil reversión con naloxona sea y vómito
Nalbufina 5-10 mg V cada 6 horas • Agonista (κ)-antagonista (µ) • Vigilancia en pacientes neu-
(Dosis máxima: 160 mg/día) • Su antagonismo farmacológico sobre mópatas, constipación, nau-
receptores µ revierte los efectos de sea y vómito
otros opioides
· • Alto poder adictivo

6.1.1 Recomendaciones especiales
No se recomienda el manejo con AINES que exceda a los
cinco días tratamiento. No deben utilizarse de forma conjunta
dos medicamentos con el mismo mecanismo de acción: no
combinar dos antiinflamatorios no esteroideos, dos opiáceos
o un antiinflamatorio no esteroideo con uno esteroideo.
La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección des-
pués de la cirugía, siendo conveniente para la administración
en bolos o infusión continua (incluyendo PCA). Las inyec-
ciones intramusculares o subcutáneas repetidas pueden cau-
sar dolor y trauma innecesario a los pacientes. Las vías rectal,
sublingual, intramuscular, subcutánea u otras, sólo serán em-
pleadas cuando el acceso intravenoso sea problemático. La
administración oral se establecerá en cuanto el paciente la
tolere.15
6.1.2 Adyuvantes
En casos especiales y de acuerdo con el criterio médico, se
recomienda el uso de clonidina, esteroides, antidepresivos,
anticonvulsivantes y anestésicos locales.
6.1.3 Técnicas regionales
Diferentes técnicas de anestesia regional otorgan un adecua-
do control del dolor postoperatorio moderado o severo. De-
pendiendo de las características de cada paciente se reco-
miendan técnicas neuroaxiales (epidural y subaracnoidea),
bloqueos de plexos y anestesia locorregional.
Este tipo de técnica se puede emplear en dosis única o
mediante catéteres con técnicas de infusión continua. Los
principales medicamentos recomendados por los expertos
reunidos para este consenso para estas vías son fentanilo,
morfina, lidocaína y bupivacaína. Otros medicamentos que
también se pueden emplear, aunque con menor evidencia
literaria y experiencia clínica, incluyen ropivacaína y
levobupivacaína. En todos los casos en que se opte por utili-
zar técnicas neuroaxiales de analgesia postoperatoria, el
anestesiólogo a cargo será el responsable de su inicio, vigi-
lancia, monitoreo y terminación. La analgesia controlada por
el paciente por vía peridural (PCEA) sólo se utilizará en caso
de que se cuente con el recurso y el personal capacitado.5-11
6.1.4 Servicio para el manejo del dolor agudo
Si se cuenta con los recursos financieros y con personal en-
trenado, se sugiere formar un servicio para el manejo del dolor
agudo.
6.2 Manejo no farmacológico
Se debe tener en consideración que el manejo no farmacológico
no debe ser empleado como único recurso, ya que la eviden-
cia que se tiene como técnica única no supera en algunos
casos al efecto placebo. Sin embargo, en algunas series se ha
propuesto que coadyuva el efecto analgésico, por lo que en
algunos casos seleccionados puede ser de utilidad. Las estra-
tegias de relajación pueden ser efectivas y ayudan en el ma-
nejo del dolor; requieren tan sólo unos minutos para su apren-
dizaje y pueden reducir el dolor y la ansiedad. En casos espe-
ciales se recomienda terapia congnitiva/conductual. Común-
mente los agentes físicos utilizados incluyen aplicación de
calor, frío y masajes. La aplicación de calor y frío cambia el
umbral al dolor, reduce el espasmo muscular y disminuye el
dolor al nivel local. La acupuntura resulta útil en algunas si-
tuaciones cuando el dolor no es tan intenso. La estimulación
eléctrica transcutánea nerviosa (TENS) puede ser efectiva para
reducir el dolor y mejorar la función física.
7. Poblaciones especiales
7.1 Población pediátrica
El manejo del dolor agudo perioperatorio en la población
pediátrica presenta algunas diferencias respecto a su contra-
parte adulta. La técnica analgésica deberá ser planeada to-
mando en consideración la edad del paciente y las implicaciones
adversas que el dolor puede tener en el aumento de la ansiedad,
síndrome de separación, síntomas somáticos e incomodidad
de los padres.8,14
7.1.1 Educación
Creemos sumamente importante combatir la creencia prevalente
en el personal de salud, de que existe una menor percepción o
ausencia de percepción del dolor en la población pediátrica.
Así mismo, la difusión de programas sociales para fomentar la
cultura de la búsqueda de una etapa perioperatoria sin dolor,
a través de entrevistas directas, charlas de conjunto, trípticos
informativos y medios masivos de comunicación. La pobla-
ción debe estar informada de los riesgos inherentes al proce-
dimiento y de la respuesta fisiológica al trauma en lo que
respecta a prevención, diagnóstico y tratamiento, para que
tome las mejores decisiones en autocuidado de la salud.
7.1.2 Respuesta psicoafectiva al dolor en el niño
• Menores de 6 meses. Las consecuencias psicológicas del
dolor en este grupo de edad son mínimas; pueden evitarse
si el personal de salud le proporciona un trato gentil y la
separación de los padres se realiza de forma amable.
• De 6 meses a 4 años. Dadas las características de este
grupo poblacional se observa miedo a la separación, al
dolor, al daño físico y a lo desconocido. Los niños de esta
edad carecen de la capacidad de verbalización de sus te-
mores y las explicaciones que se le proporcionen no ali-
vian su ansiedad. La repercusión psicológica que se pre-
senta se manifiesta como conductas regresivas.
• Mayores de 4 años. Existe el miedo a lo desconocido, al
dolor, al daño físico y a la mutilación. El niño trata de man-
tener una conducta aceptable. Los estímulos externos son

matizados por la sensibilidad e imaginación del mismo. Se
presenta miedo progresivo a la pérdida de control y autono-
mía, por lo que es importante que el personal hospitalario
establezca líneas de comunicación efectiva con el niño y
con sus padres. La comunicación aunada a un tratamiento
farmacológico efectivo resulta una combinación importante.
7.1.3 Evaluación del dolor en niños
La evaluación del dolor es un proceso que involucra una in-
terpretación de los datos fisiológicos, conductuales y subje-
tivos proporcionados por el niño. La decodificación de esta
información resulta difícil en el paciente menor de cinco años
ya que carece de un vocabulario adecuado para expresar las
sensaciones dolorosas y en algunas ocasiones no puede re-
lacionarlas con experiencias anteriores.
Deben tomarse también en cuenta la actitud al estímulo en
función de la edad y del desarrollo psicomotor del niño. La
Cuadro II. Evaluación del dolor en menores de 4 años
Puntuación
Llanto Sin llanto 0
Llanto 1
Postura Relajado 0
Tenso 1
Expresión Relajado o alegre 0
Angustiado 1
Respuesta Cuando se le habla 0
No responde 1
Interpretación:
Calificación = 1 (dolor ligero)
Calificación = 2 (dolor moderado)
Calificación = 3 (dolor severo)
Calificación = 4 (dolor insoportable, el peor dolor).
Cuadro III. Fármacos no opioides recomendados para su utilización en la población pediátrica
Fármaco Via Dosis Posologia Comentario
Salicilatos
Ácido acetilsalicílico VO,R 10-15 mg/kg c/4 hr Actualmente se emplea como antiagregante plaquetario y no
como analgésico. Se ha reportado síndrome de Reye en pa-
cientes con el antecedente de varicela o influenza
Pirazolonas
Metamizol VO,R 10-20 mg/kg c/4-6 hr Su empleo no está aprobado por la FDA por reportes de
agranulocitosis y anemia aplásica
Indometacina VO 1 mg/kg c/6 hr Su empleo actual se restringe a neonatos para cierre de PCA
por medios farmacológicos
R 0.5 mg/kg
4 mg/max/día
Derivados del ácido acético
Diclofenaco VO,R 1-1.5 mg/kg c/8-12 hr La FDA no lo recomienda para su empleo en el paciente
pediátrico. Se han reportado casos de muertes secundarias a
sangrado en el sitio quirúrgico.
Ketorolaco VO,IV 0.5-0.7 mg/kg c/6 hr
Derivados del ácido propiónico Se recomienda su uso en niños mayores de 2 años.
Ibuprofeno VO 5-10 mg/kg c/6-8 hr
Naproxén VO 5-7 mg/kg c/8-12 hr
Ketoprofeno VO,R 1.5-2.5 mg/kg c/8-12 hr
IV 1.5 mg/kg c/8 hr
Para-aminofenol
Paracetamol VO 10-15 mg/kg c/4 hr
*RN R 20 mg/kg
Propacetamol IV 30 mg/kg c/6 hr
15 mg/kg (RN)
Sulfonanilida
Nimesulida VO,R 1.5-2.5 mg/kg c/8-12

evaluación del dolor se realiza por medio de métodos de auto-
evaluación y métodos de evaluación conductual; estos últimos
se emplean en niños en etapa preverbal. No todos los métodos
son adecuados para todos los niños ni existe una escala que
pueda ser utilizada como un método estandarizado absoluta-
mente fiable: puede resultar conveniente la comparación de
valoraciones subjetivas, conductuales y fisiológicas, aunque
en ocasiones pueden proporcionar resultados discrepantes.
Se propone sólo recomendar la utilización de escalas fisio-
lógicas y conductuales en niños menores de cuatro años, y
los métodos subjetivos de autorreporte en mayores de esa
edad. No encontramos validación de una escala traducida al
español. Revisamos la bibliografía que se menciona en la pri-
mera reunión del consenso y otros textos, y no encontramos
el nombre, referencia o validación de la escala mencionada. En
cirugía de pacientes menores de cuatro años se recomienda
evaluar el dolor según los parámetros descritos en el cuadro II.
7.1.4 Manejo farmacológico en niños
Los neonatos y lactantes hasta los dos años tienen una fun-
ción renal diferente a la de los adultos, por lo que el uso de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos está contraindi-
cado. Las alternativas analgésicas incluyen el uso de paraceta-
mol, analgésicos opioides y la analgesia con técnicas de anes-
tesia regional.
A partir de los dos años y hasta los seis puede comenzarse
a utilizar los AINES, aunque el proceso de maduración de la
función renal precisa su uso con precaución; el paracetamol,
los analgésicos opioides y la analgesia con técnicas de anes-
tesia regional siguen siendo las primeras opciones de trata-
miento.
Desde los seis años y hasta el inicio de la etapa adulta (18
años), el perfil de la terapia analgésica se comporta de forma
muy similar a la del paciente adulto, siempre que se tomen en
consideración las diferencias ponderales.
Algunos estudios reportan los efectos adversos asocia-
dos con el empleo del metamizol (agranulocitosis en pobla-
ción adulta) con una mortalidad asociada en 24 a 32 %.3,4
Se
sugiere que este fármaco sea empleado bajo estrecha vigilan-
cia hematológica.14,18
De igual forma, Food and Drugs Adminis-
tration no recomienda el ketorolaco para su empleo en el pa-
ciente pediátrico (cuadros III y IV).
Cuadro IV. Fármacos opioides recomendados para su utilización en población pediátrica
Fármaco Vía Dosis Posologia
Nalbufina IV bolos 100-300 µg/kg Cada 6 horas
Buprenorfina IV infusión 10-15 µg/kg/día
SL 15-20 µg/kg/7días
Tramadol IV bolos 0.5-1 mg/kg Cada 8 horas
IV infusión 2-4 µg/kg/minutos
Fentanilo IV infusión 0.5-1 (5) µg/kg/horas
Morfina IV infusión 10-40 (50) µg/kg/horas Cada 4 a 8 horas
IV bolos 50-200 µg/kg
VO 0.2-0.5 mg/kg/dosis Cada 4 horas
Cuadro V. Fármacos recomendados para su empleo por vía oral en la población ambulatoria
Fármaco Dosis Dosis maxima
Acetaminofén 650 a 1000 mg cada 4 a 6 horas 4000 mg/día
Ibuprofeno 200 a 400 mg cada 4 a 6 horas 3200 mg/día
Ketorolaco 10 mg cada 6 horas 40 mg/día
Indometacina 25 a 50 mg cada 8 a 12 horas 200 mg/día
Celecoxib 100 a 400 mg cada 12 horas
Rofecoxib* 12.5 a 50 mg/día
Valdecoxib* 20 a 40 mg/día
Tramadol 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas 400 mg/día
Dextropropoxifeno 65 mg cada 4 a 6 horas 390 mg/día
* Actualmente en revisión.

7.2 Población ambulatoria
En la actualidad el número de cirugías que se realizan en el
ámbito ambulatorio ha ido incrementándose. Las característi-
cas de este tipo de cirugía conllevan implicaciones especiales
para el manejo analgésico postoperatorio, debido a que en el
momento del alta el paciente debe cumplir con tres requisitos
indispensables: tolerancia a la vía oral, dolor ausente o de in-
tensidad mínima y capacidad para la deambulación12
(cuadro V).
La comunicación efectiva con la familia y el paciente resul-
tan fundamentales para el control del dolor postoperatorio. El
entrenamiento del paciente y la familia para la evaluación del
dolor perioperatorio, facilita la administración, dosificación y
apego al esquema analgésico para lograr el bienestar del pa-
ciente. Después del alta el paciente debe identificar el dolor y
efectos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamen-
te a su egreso mediante un formato escrito que especifique la
prescripción analgésica, rescates y manejo de efectos adversos,
así como apoyo telefónico o mediante el servicio de urgencias.
Los anestésicos locales para bloqueo de plexos o locorre-
gionales tienen un papel importante en la analgesia ambulato-
ria; otorgan analgesia de excelente calidad y tiempo con un
mínimo de costo y efectos adversos. La analgesia neuroaxial
tiene como principales inconvenientes los cambios hemodiná-
micos que produce y la posibilidad de bloqueo motor, aunque
en algunos centros se han desarrollado protocolos ambula-
torios de forma efectiva.
7.3 Población obstétrica
El manejo analgésico de las pacientes en trabajo de parto y
operación cesárea requiere un alto nivel de experiencia y una
estructura organizacional. Las siguientes recomendaciones
están dirigidas a todo el personal de la salud involucrado en el
manejo del dolor en las pacientes obstétricas.6
La valoración exitosa del control del dolor depende, en
parte, de establecer una relación positiva entre el anestesiólogo
y la paciente. Las pacientes deberán ser informadas del alivio
del dolor, el cual es parte importante para su comodidad y
evitar complicaciones secundarias a éste. Es indispensable
una valoración perioperatoria para una adecuada elección de
la técnica analgésica, todo esto de acuerdo con el tipo de
cirugía y la etapa del trabajo de parto. El personal involucrado
en el manejo del dolor perioperatorio en obstetricia debe reci-
bir un entrenamiento enfocado a la evaluación del dolor y la
utilización de fármacos, técnicas no farmacológicas y técni-
cas intervencionistas, e implica la necesidad de una capacita-
ción específica por las diferencias anatómicas y fisiológicas
que se presentan en la paciente obstétrica. Este entrenamien-
to debe ser supervisado por personal especializado y estar
sujeto a una actualización permanente y continua.
La analgesia postoperatoria en la paciente obstétrica pue-
de llevarse a cabo por diferentes vías:
1. PCA con opioides sistémicos.
2. Analgesia epidural o intratecal con opioides, anestésicos
locales o mezcla de ambos.
3. Técnicas regionales
Analgesia multimodal
Para el control del dolor perioperatorio, en las pacientes obs-
tétricas se sugiere el uso de dos o más técnicas analgésicas
en conjunto (incluyendo métodos no farmacológicos), espe-
cialmente cuando diversos mecanismos de acción están invo-
lucrados en la farmacocinética y farmacodinamia de los medi-
camentos, o cuando los efectos se potencializan. Este método
puede tener como resultado una adecuada analgesia, con una
disminución importante de los efectos colaterales.15,20,22
Analgesia epidural
El uso de dosis única con anestésicos locales por vía epidural
proporciona una mejor calidad analgésica comparada con los
opioides parenterales. La aplicación de dosis única de opioides
por vía intraespinal no ha resultado tener mejor calidad
analgésica en comparación con el bolo único de anestésico
local por vía epidural, pero sí ha demostrado producir una
mayor incidencia de prurito. La combinación de anestésicos
locales con opioides peridurales ha proporcionado mayor
calidad y duración de la analgesia, en comparación con con-
centraciones iguales de anestésicos locales sin opioides.22-26
Esta combinación disminuye el bloqueo motor y mejora la
progresión del trabajo de parto con una mayor incidencia de
parto eutócico, la evidencia actual no reporta un aumento de
náusea, hipotensión, prolongación del trabajo de parto o de-
terioro del binomio maternofetal. Además, cuando se adicio-
nan opioides a los anestésicos locales por vía epidural, sólo
se ha podido constatar un incremento en la frecuencia del
prurito.
La analgesia epidural también puede utilizarse en infusiones
continuas con anestésicos locales, opioides o la combinación
de ambos. Se ha propuesto que las infusiones continuas
peridurales con anestésicos locales, con o sin opioides, redu-
cen el bloqueo motor con una analgesia equivalente a la admi-
nistrada por bolos.26
Analgesia espinal
La utilización de opioides con o sin anestésicos locales por
vía espinal es efectiva sin complicaciones importantes para la
madre o el producto; estudios actuales no muestran preferen-
cia de esta técnica sobre la analgesia epidural ya que no exis-
ten suficientes estudios que comprueben que una sea mejor
que la otra respecto a la calidad analgésica.
Técnica mixta (epidural-espinal)
Está completamente demostrado que es inocua y segura para
la madre y el feto, pero queda por comprobar su superioridad

en cuanto analgesia y presencia de efectos colaterales res-
pecto a la técnica epidural o espinal por separado. Se considera
actualmente que la dilatación cervical no es un método
confiable para determinar el inicio de la analgesia regional, ya
que se ha demostrado que el grado de dilatación cervical que
presenta la paciente cuando se inicia la analgesia no es un
factor determinante en la evolución del trabajo de parto.
8. Supervisión
La vigilancia de la correcta aplicación de estos lineamientos
será efectuada por las autoridades hospitalarias y por las ins-
tancias colegiadas de la cirugía y anestesiología, establecien-
do un protocolo de auditoría periódica. La adecuación de las
políticas del manejo de dolor agudo a las necesidades y recur-
sos de cada hospital será la norma en el marco de estas reco-
mendaciones, con el propósito de la estandarización de dosis,
administración de medicamentos y participación del personal,
disminuyendo así el riesgo de errores humanos asociados.
Discusión
De acuerdo con lo reportado en la literatura, el dolor periopera-
torio es tratado en forma deficiente, razón por la que a nivel
internacional se han reunido grupos de consenso con la fina-
lidad de elaborar parámetros de práctica para su manejo; en
este sentido consideramos que nuestro país debe contar con
guías de manejo.
Estos parámetros recogen la evidencia literaria disponible,
así como la opinión de un grupo de expertos en el área, quienes
elaboraron propuestas sobre conductas, técnicas y fármacos
aplicables a la realidad del país, en un marco de atención efi-
ciente, ético y humanista.
El presente documento intenta ser la base para lograr el
objetivo final: dotar a los profesionales del área de salud en
México, de un instrumento normativo que les facilite su acti-
vidad.
Agradecimientos
Integrantes del Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo
Perioperatorio: Dra. Hortensia Ayón-Villanueva, Dra. Silvia Chaparro-
Hernández, Dr. José Antonio Cordova-Domínguez, Dr. Aurelio Cortés-
Peralta, Dra. Mirna Magali Delgado-Carlo, Dra. Paola Andrea Díaz-
Zuluaga, Dr. Jorge Guajardo-Rosas, Dr. Jorge Rafael Hernández-Santos,
Dr. Jorge Jiménez-Tornero, Dra. Argelia Lara-Solares, Dra. Lucy Esther
López-Pavón, Dra. Ma. de los Ángeles Martínez-Arenas, Dr. Hugo
Martínez-Espinoza, Dra. Yolanda Morales-Reza, Dr. Francisco Javier
Ochoa, Dr. Enrique Mario Olivares-Durán, Dr. Eduardo Perales-Caldera,
Dr. Ricardo Plancarte-Sánchez, Dr. David Reyes Chiquete, Dr. Carlos
Rodríguez-Celaya, Dr. Sahed Alberto Saustegui-Rivera, Dr. Antonio C.
Tamayo-Valenzuela, Dr. Sergio Tenopala-Villegas, Dr. Juan Carlos Torres-
Huerta.
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