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A U T O R E S
ENDOCRINOLOGÍA
Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Autores principales
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid
CLARA MARCUELLO FONCILLAS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Relación de autores
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS BUZÓN MARTÍN (5)
ALFONSO JURADO ROMÁN (10) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10)
ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11)
ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MARCO SALES SANZ (22)
ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2)
ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19)
CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA MOLINA VILLAR (9)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MERCEDES SERRANO GUMIMARE (8)
DAVID BERNAL BELLO (15) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (19)
DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) MONCEF BELAOUCHI (4)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) OLGA NIETO VELASCO (10)
ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (11)
ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10)
FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17)
GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
INMACULADA GARCÍA CANO (10) ROCÍO CASADO PICÓN (10)
JAIME CAMPOS PAVÓN (10) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11)
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (16) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA BORDES GALVÁN (11)
JORGE ASO VIZÁN (10) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11)
JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SILVIA PÉREZ TRIGO (11)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3)
JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (11) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7)
Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18)
Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)
] AUTORES [ 3](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-3-320.jpg)
![] ORIENTACIÓN MIR [ 5](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-5-320.jpg)
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Í N D I C E
• TEMA 1 INTRODUCCIÓN ..........................................................................................9
1.1. TIPOS DE HORMONAS ...............................................................................................9
1.2. FISIOLOGÍA HORMONAL ............................................................................................9
• TEMA 2 HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS............................................................................9
2.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................9
2.2. PATOLOGÍA DEL HIPOTÁLAMO..................................................................................11
2.3. PATOLOGIA DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR ....................................................................12
2.4. PATOLOGIA DE LA NEUROHIPÓFISIS ..........................................................................17
• TEMA 3 TIROIDES .....................................................................................................18
3.1. FISIOLOGÍA ................................................................................................................18
3.2. SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO O SÍNDROME DE ENFERMEDAD
SISTÉMICA NO TIROIDEA ...........................................................................................19
3.3. BOCIO SIMPLE ...........................................................................................................19
3.4. HIPOTIROIDISMO .......................................................................................................20
3.5. HIPERTIROIDISMO ......................................................................................................21
3.6. TIROIDITIS ..................................................................................................................24
3.7. NODULO TIROIDEO ....................................................................................................26
3.8. CARCINOMA DE TIROIDES .........................................................................................27
• TEMA 4 GLÁNDULAS SUPRARRENALES..................................................................29
4.1. SÍNDROME DE CUSHING............................................................................................29
4.2. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO...........................................................................31
4.3. FEOCROMOCITOMA ..................................................................................................33
4.4. INCIDENTALOMA SUPRARRENAL ...............................................................................34
4.5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ...................................................................................34
4.6. HIPERANDROGENISMOS DE ORIGEN SUPRARRENAL ..................................................35
• TEMA 5 DIABETES MELLITUS...................................................................................36
• TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO......................................................................44
6.1. METABOLISMO FOSFOCALCICO ................................................................................44
6.2. HIPERCALCEMIA ........................................................................................................44
6.3. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO .............................................................................45
6.4. HIPOCALCEMIA .........................................................................................................46
6.5. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO ..................................................................................47
• TEMA 7 NUTRICIÓN Y OBESIDAD ...........................................................................48
7.1. OBESIDAD..................................................................................................................48
7.2. NUTRICIÓN ................................................................................................................49
• TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO............................................50
8.1. LIPOPROTEÍNAS..........................................................................................................50
8.2. HIPERLIPOPROTEINEMIAS ...........................................................................................51
• TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES ..................................................53
9.1. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES ......................................................................53
9.2. SÍNDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA)............................................54
• TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS................................................................54
10.1. INSULINOMA .............................................................................................................54
10.2. GLUCAGONOMA.......................................................................................................54
10.3. SOMATOSTATINOMA ................................................................................................54
10.4. VIPOMA .....................................................................................................................55
10.5. TUMOR CARCINOIDE.................................................................................................55
• TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS ........................................................................................55
• TEMA 12 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL ......................................56
12.1. ALTERACIONES DEL SEXO CROMOSÓMICO ..............................................................56
12.2. ALTERACIONES DEL SEXO GONADAL ........................................................................56
12.3. ALTERACIONES DEL SEXO FENOTÍPICO ......................................................................56
• TEMA 13 SÍNDROME METABÓLICO ..........................................................................57
] ÍNDICE [ 7](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-7-320.jpg)
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TEMA 1 INTRODUCCIÓN • Proteína G: PTH, ACTH, TSH, glucagón y receptores adre-
nérgicos.
ENFOQUE MIR • Tirosin-kinasa: insulina e IGF-1.
• JAK: GH y PRL.
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que • Guanidil ciclasa: PAN.
domines la fisiología del sistema endocrino, por eso te reco-
mendamos que intentes comprender los dos primeros temas lo
mejor posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino CARBO-
LIPIDOS PROTEINAS HIDRICO
de que seas capaz de entenderlos, puesto que así será mucho HIDRATOS
más fácil estudiar el resto de temas. CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención
GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención
1.1.- Tipos de hormonas
↓ gluco-
- Hormonas peptídicas: hormonas hipofisarias, insulina y genólisis y
INSULINA Lipogénesis ↑ síntesis Retención
glucagón. gluconeo-
génesis
- Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroides
suprarrenales. GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis
- Hormonas amínicas: catecolaminas, hormonas tiroideas.
CATECO-
LAMINAS Contrainsular Lipólisis Proteólisis
1.2.- Fisiología hormonal
Tabla 1. Acciones de las hormonas.
Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de su
unión a proteínas (proteínas de transporte). La fracción unida a
proteínas actúa como reservorio y no se une al receptor de la
hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no
es la concentración total de hormona, sino la concentración de
hormona libre en plasma (ejemplo: T4 libre, cortisol libre en
orina).
La secreción hormonal está regulada principalmente por la pro- TEMA 2 HIPOTÁLAMO -
pia concentración de la hormona mediante un mecanismo de
retroalimentación (feed-back) tanto positivo como negativo.
HIPÓFISIS
De este modo, es la concentración hormonal u otro tipo de ENFOQUE MIR
sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que
regula el aumento o descenso en la producción hormonal lo Tu objetivo aquí es doble: debes entender bien los mecanismos
que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos de regulación hormonal (feed-back), así como los distintos tests
límites relativamente estrechos. de estímulo y supresión de las hormonas. Por otra parte, ciertas
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberación de insulina, la partes de este tema han sido bastante preguntadas en los últi-
insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia mos años: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), déficit de
inhibe la secreción de insulina. La TSH provoca la liberación de GH tanto en la infancia como en el adulto (clínica y diagnóstico),
T4 y T3, cuando éstas aumentan en plasma, inhiben a su vez la acromegalia (diagnóstico) y SIADH (en forma de caso clínico).
liberación de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles
plasmáticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su acción. 2.1.- Introducción
Tipos de receptores
- Receptores citosólicos: para hormonas esteroideas.
- Receptores nucleares: para hormonas tiroideas.
- Receptores de membrana para hormonas peptídicas que
actúan unidos a distintas proteínas:
Figura 1. Hipófisis.
Hormonas hipotalámicas
Los factores hormonales hipotalámicos tienen principalmente
Figura 1. Sistema endocrino. una acción estimuladora sobre la hipófisis excepto en el caso
] INTRODUCCIÓN / HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 9](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-9-320.jpg)
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posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona
melanocito-estimulante) y ACTH, de manera que su acción
principal es estimular la secreción de ACTH.
HPT
Factor inhibidor de prolactina o PIF (dopamina)
Es liberada desde el núcleo arcuato.
Acciones
Inhibe la secreción de PRL. Predomina, en circunstancias nor-
males, sobre las hormonas estimulantes de la síntesis de PRL
HPF (TRH y VIP).
Hormonas adenohipofisarias
GH
Es la hormona más abundante en la hipófisis anterior y es la
Glándula periférica
primera que se afecta y desaparece en caso de afectación de la
hipófisis de forma gradual.
- GH-RH: estimula su síntesis.
Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipofiso-glándulas periféricas. - Somatostatina: inhibe su síntesis.
Su secreción se estimula con: hipoglucemia, estrés, sueño, ejer-
de la PRL donde existe un predominio de la inhibición por la cicio, etc.
dopamina. Su secreción se inhibe por la hiperglucemia.
- TRH: estimula TSH y PRL. Su liberación es pulsátil y estimulada por el estrés, de manera
- GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonado- que raramente son válidos los niveles basales para el estudio de
tropinas). enfermedades que se cree afecten a esta hormona.
- GHRH: estimula GH. Acciones
- CRH: estimula ACTH. - Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o IGF-1,
- Somatostatina: inhibe GH. principal responsable del crecimiento postnatal (el crecimien-
- Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL. to en períodos pre y neonatal no depende de esta hormona).
- ADH y oxitocina: producidas por hipotálamo y almacenadas - Anabolizante (aumenta la síntesis protéica y el crecimiento
en neurohipófisis. de los tejidos).
- Lipolítica (liberación de ácidos grasos de los adipocitos).
TRH - Hiperglucemiante.
Compuesta por 3 aminoácidos (aa), es liberada desde el hipo-
tálamo anterior.
Acciones GHRH
Estimula la secreción de TSH y la prolactina.
- Hipoglucemia
- Ejercicio Somatostatina
GnRH - Estrés IGF-1
Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas. - Sueño
Acciones
- Traumatismos + - - Hiperglucemia
- Ácidos grasos
- Sepsis GH
- Corticoides crónicos
Estimula la secreción de LH y FSH.
Otros
Su liberación es pulsátil (cada 60-120 minutos) y es necesaria - Dopamina Otros
para una respuesta hipofisaria adecuada (liberación de FSH y - α-adrenérgicos - ß- adrenérgicos
LH). Los pulsos pueden desaparecer en: anorexia nerviosa, sín- - Estrógenos
- Glucagón
drome de Kallman, ingesta de opiáceos, hiperprolactinemia. - Vasopresina
Administrada de forma continua inhibe la liberación de gona-
dotropinas por desensibilización de las células gonadotropas
hipofisarias, provocando hipogonadismo hipogonadotropo. Figura 2. Regulación de la hormona de crecimiento.
Somatostatina Prolactina (PRL)
Compuesta por 14 aa. Es la única hormona en la que, en circunstancias normales, pre-
Acciones domina la inhibición de su síntesis (por la dopamina producida
- Inhibe la secreción de GH (acción principal). a nivel hipotalámico, antiguamente denominada PIF) sobre la
- Inhibe la secreción de TSH. estimulación (producida por TRH) (MIR 98, 18). Por ello, en
- Inhibe la secreción exocrina del páncreas. casos de sección del tallo hipofisario, disminuye la secreción de
- Inhibe la motilidad gastrointestinal. todas las hormonas hipofisarias, excepto la de la prolactina,
- Inhibe el flujo esplácnico. que aumenta al cesar su inhibición.
Su secreción se estimula por:
GH-RH - TRH, VIP y 5HT (serotonina).
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de - Succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones
neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas. sexuales, sueño, estrés, embarazo y lactancia.
Acciones - Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona,
Estimula la secreción de GH. sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiace-
os, metildopa, reserpina, estrógenos (aumentan la liberación
CRH de prolactina pero impiden su acción periférica), traumatis-
Compuesta por 41 aa. mos en pared torácica.
Acciones Su secreción se inhibe por: agonistas dopaminérgicos D2 (levo-
Estimula la secreción de POMC (proopiomelanocortina), que dopa, bromocriptina, apomorfina).
10 ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-10-320.jpg)
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Acciones Para estimular ACTH
- Lactancia materna (induce y mantiene la producción de - Hipoglucemia insulínica (patrón oro): se valora el estímulo
leche): durante el embarazo aumentan los estrógenos y la de la ACTH y, por tanto, del cortisol.
PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glándula - Test de CRH.
mamaria; en el parto disminuyen los estrógenos y sigue - Test de la metopirona (inhibidor de la 11-ßhidroxilasa): al
aumentada la PRL, con lo que se produce la secreción de disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH.
leche. Para estimular FSH y LH
- Su aumento provoca inhibición de la GnRH, con hipogona- - Test de GnRH (test de Luforan®): aumenta la FSH y la LH.
dismo hipogonadotropo y disminución del deseo sexual. Para estimular TSH
- Test de de TRH: aumenta la TSH y la PRL.
ACTH Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el triple
Procede de la proopiomelanocortina, que por fragmentación estímulo hipofisario:
origina ACTH, MSH y ß-endorfina. - Estímulo con TRH: respuesta de TSH y PRL.
Su secreción es pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano: es - Estímulo con GnRH: respuesta de FSH y LH.
mayor a primera hora de la mañana (máximo a las 6.00 am) y - Estímulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
disminuye a lo largo del día, siendo indetectable por la tarde-
noche. Test de supresión
Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrés (incluyendo ciru- Para inhibir GH
gía o enfermedad), por ello no son válidos los niveles basales. - Test de supresión con glucosa oral: en sujetos sanos, la GH
Se inhibe por: cortisol (feed-back negativo). disminuye por debajo de 2 µg/L (1 µg/L con IRMA), mientras
Acciones que en acromegalia no se suprime.
- Estimula la producción de cortisol por la corteza suprarrenal, Para inhibir ACTH
interviniendo así en la respuesta neuroendocrina al estrés. Su - Test de supresión con dexametasona (utilizado en el diag-
acción es rápida y, minutos después de ser liberada, se pue- nóstico de síndrome de Cushing).
den detectar aumentos de la concentración de esteroides en
sangre venosa de las suprarrenales. Hormonas de la neurohipófisis
- Estimula la producción de andrógenos. La neurohipófisis libera 2 hormonas: la oxitocina y la ADH o
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza suprarre- vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los núcleos
nal la secreción de aldosterona, pero no influye en el control de paraventricular y supraóptico del hipotálamo, desde aquí son
esta hormona. transportadas por vía axonal hasta la hipófisis posterior donde
se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de grá-
TSH o tirotropina nulos. Ambas son nonapéptidos y únicamente se diferencian
Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina coriónica en las posiciones 3 y 8.
(hCG) con las que tiene en común la subunidad α pero está
compuesta además de una subunidad ß característica. Oxitocina
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentración de T3 y Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo.
T4, mediante feed-back. También disminuyen su liberación: Acciones
somatostatina, dopamina y glucocorticoides. - Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales.
Acciones - Contracción uterina.
Estimula la síntesis de T4 y T3. Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón.
FSH y LH ADH
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas Es sintetizada en núcleo supraóptico del hipotálamo.
sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la Acciones
ovulación: el aumento de LH provoca un aumento de estróge- - Aumenta la reabsorción del agua libre a nivel renal al actuar
nos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la ovu- sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contorneado
lación (feed-back positivo). distal y en conductos colectores, manteniendo así la osmola-
Acciones ridad plasmática.
Estimula la síntesis de hormonas sexuales: - A dosis suprafisiológicas actúa sobre los receptores V1, pro-
- En la mujer, la FSH regula el desarrollo del folículo ovárico y vocando vasoconstricción.
estimula la secreción de estrógenos por el ovario mientras la Se estimula por:
LH interviene en la ovulación y en el mantenimiento del cuer- - Aumento de la osmolaridad (estímulo principal), disminu-
po lúteo. ción de la volemia, disminución de la presión arterial.
- En el hombre, la LH estimula la síntesis y secreción de tes- - Fármacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropami-
tosterona en las células de Leydig y la FSH estimula el des- da, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
arrollo de los túbulos seminíferos a la vez que regula la esper- Se inhibe por:
miogénesis. - Disminución de la osmolaridad plasmática (factor principal),
aumento de la volemia o aumento de la presión arterial.
Tests de exploración de la hipófisis anterior - Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina.
Test de estimulación
Para estimular GH 2.2.- Patología del hipotálamo
- Hipoglucemia insulínica (patrón oro): déficit completo si GH
<3 µg/L, déficit parcial si GH entre 3 y 10 µg/L, normal si GH Etiología general de la patología hipotalámica
>10 µg/L. La causa más frecuente de patología hipotalámica son los
- Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio (estí- tumores hipotalámicos.
mulos).
- Otros: test de clonidina, test de glucagón-propranolol, test Neonatos
de arginina… Hemorragia intraventricular, meningitis, traumatismos.
] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 11](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-11-320.jpg)
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1 mes a 2 años dishidrosis.
Tumores (glioma óptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi- - Afectación neurológica (poco frecuente).
tis, trastornos congénitos (síndromes de Laurence-Moon-Bield
y de Prader-Willi). 2.3.- Patología de la hipófisis anterior
2 a 10 años Hipopituitarismo
Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis Se define como el déficit de una o de varias hormonas hipofi-
(viral y desmielinizante). sarias.
10 a 25 años Etiología
Tumores (craneofaringioma), traumatismos (fracturas de la - Tumores (causa más frecuente):
base de cráneo), hemorragia subaracnoidea, aneurisma vascu- • En niños: craneofaringioma (supraselar).
lar, enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, his- • En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitualmente).
tiocitosis). • Metástasis de cualquier tumor.
- Alteraciones vasculares:
Mayores de 25 años • Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postparto)
Enfermedad de Wernicke, tumores. (MIR 00F, 82).
• Necrosis isquémica hipofisaria (en diabetes).
- Hemorragia intraventricular • Vasculitis.
NEONATOS - Meningitis • Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal.
- Traumatismos
• Trombosis del seno cavernoso.
- Tumores (glioma óptico, histiocitosis X) - Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc.
1 MES A - Hidrocefalia - Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.
- Meningitis
2 AÑOS - Trastornos congénitos (síndromes de Laurence-Moon-Bield - Yatrógena:
y de Prader-Willi) • Cirugía de hipotálamo-hipófisis.
• Radioterapia sobre hipófisis o nasofaringe.
2 A 10 - Tumores (craneofaringioma, glioma)
- Meningitis - Síndrome de silla turca vacía.
AÑOS - Encefalitis (viral y desmielinizante) - Otras causas:
- Tumores (craneofaringioma)
• Malformaciones o traumatismos cráneo-faciales.
- Traumatismos (fracturas de la base de cráneo) • Hemocromatosis por depósito de hierro en células gona-
10 A 25 - Hemorragia subaracnoidea dotropas (provoca hipogonadismo aislado) (MIR).
AÑOS - Aneurisma vascular
- Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
• Anorexia nerviosa.
(tuberculosis, histiocitosis) • Hipofisitis autoinmune o linfocítica: más frecuente en
mujeres postparto, se asocia a otras enfermedades autoin-
MAYORES - Enfermedad de Wernicke munes. En la TAC da una imagen similar a un adenoma
DE 25 AÑOS - Tumores
hipofisario.
El síndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la presencia de retra- • Síndrome de Kallman-Morsier (MIR): trastorno que afecta
so mental, obesidad y degeneración retiniana en la infancia (alrededor de los fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogo-
30 años suelen quedar ciegos). nadotropo provocado por el déficit aislado de gonadotropi-
El síndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo, obe-
sidad, hipotonía muscular y retraso mental. nas por defecto en su síntesis o liberación de GnRH con
anosmia o hiposmia, sin ginecomastia, criptorquidia y mal-
formaciones renales.
Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica.
Clínica
Clínica de la patología hipotalámica - Alteraciones visuales: alteración en la percepción de los
- Alteraciones sexuales, como hipogonadismo, o pubertad colores (lo más precoz), afectación del quiasma óptico (cua-
precoz (es la clínica más frecuente). drantanopsia bitemporal superior seguida de hemianopsia
- Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH). bitemporal).
- Otros: trastornos psíquicos, obesidad, bulimia o anorexia, - Alteraciones hormonales: el orden habitual de aparición
somnolencia, termodisregulación, disturbios esfinterianos, de déficits hormonales depende del tiempo de instauración
del proceso. En casos de lesión aguda: ACTH, seguido de LH
y FSH, seguido de TSH (excepto en el síndrome de Sheehan,
donde la primera en afectarse es la PRL pues las células lac-
totropas de la hipófisis están aumentadas). En casos de lesión
progresiva: GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, segui-
da de ACTH. La clínica de los déficits hormonales se explica
de forma detallada en los capítulos correspondientes, en
resumen:
• Déficit de GH (MIR 02, 73; MIR 00F, 195): en adultos:
atrofia cutánea, disminución de la densidad ósea, aumento
LH de la grasa abdominal y pérdida de la masa magra. En
TSH niños: retraso del crecimiento, con edad ósea inferior a la
LPH ADH edad cronológica, retraso puberal, micropene e hipogluce-
PR Oxitocina
mia. En diabéticos: disminución de los requerimientos de
GH
FSH
insulina.
Adenohipófisis ACTH
Neurohipófisis • Déficit de FSH y LH: en mujeres premenopáusicas (hipo-
función ovárica y disminución de estrógenos): oligoameno-
Figura 3. Adenohipófisis y neurohipófisis. rrea e infertilidad. En mujeres postmenopáusicas: clínica
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inaparente. En varones (hipofunción testicular y disminución 5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes insípida. El défi-
del tamaño testicular): impotencia, atrofia testicular, inferti- cit de prolactina no se trata.
lidad, regresión de los caracteres sexuales secundarios. En
ambos sexos: disminución de la libido, disminución del vello DETERMINACIONES PRUEBAS
axilar y pubiano, disminución densidad mineral ósea. BASALES FUNCIONALES TRATAMIENTO
• Déficit de TSH: hipotiroidismo sin bocio y clínicamente
IGF-1 Hipoglucemia GH recombinante
menos florido que el hipotiroidismo primario. GH insulínica
• Déficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal sin hiperpig-
mentación ni hiperpotasemia. Fatiga, astenia, letargia, pér- Hipoglucemia Hidrocortisona
ACTH Cortisol basal <3,5 insulínica 1er defecto
dida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, náuse- (>18 excluye) Test de ACTH a corregir
as, vómitos y posible hipotensión ortostática; anemia nor-
mocrómica normocítica, hiponatremia y eosinofilia. La tiro- Estimulación
con TRH o No se sustituye
xina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar PRL PRL basal Lactancia artificial
metoclopramida
a la aparición de crisis suprarrenal en pacientes con hipopi-
tuitarismo, por lo que la reposición de glucocorticoides Levotiroxina oral
siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopitui- THS Y T4L basales Test de TRH después de
THS corticoides si
(en desuso)
tarismo (MIR). déficit de ACTH
• Prolactina: su déficit es poco habitual y carente de expre-
sividad clínica, excepto en el postparto, donde existe una Testosterona en el hombre Esteroides
Menstruación en la mujer Test de GnRH gonadales si no
imposibilidad para la lactancia (primer síntoma del síndrome LH/FSH Si alteración de las Estimulación deseo fértil
de Sheehan). En la mayoría de casos (alteración del tallo anteriores, determinación clomifeno Si deseo fértil
hipofisario, por ejemplo por tumor hipofisario), el hipopitui- de LH/FSH LH/FSH
tarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo ameno-
rrea, galactorrea, disminución de la libido e impotencia. Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento de hipopituitarismo.
• ADH y oxitocina: su déficit es muy poco frecuente en las
enfermedades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades Adenomas hipofisarios
hipotalámicas donde suele aparecer una diabetes insípida. Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayo-
ría son benignas y de crecimiento lento.
Diagnóstico
- Determinación de los valores basales de hormonas: FSH, LH, Clasificación
estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre. El cortisol Según el tamaño se clasifican en microadenomas (<1 cm) y
basal sólo es útil en sospechas de déficit (insuficiencia suprarre- macroadenomas (>1 cm). Según la producción hormonal se
nal), pero no de exceso de producción (síndrome de Cushing) clasifican en:
dado que se influye por el estrés. La GH basal carece de utili- - Productores de PRL (los más frecuentes): prolactinomas.
dad, pero sí que es útil la determinación de IGF-1 o somato- - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen
medina C, junto con su proteína transportadora IGF-BP3. también PRL.
- Determinación hormonal tras estímulo/inhibición hipofisa- - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).
rias: (ver apartado anterior). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).
- Déficit de GH: pruebas de estímulo (ver apartado corres- - Productores de TSH (muy poco frecuentes).
pondiente). En caso de sospecha de déficit de GH en la infan- - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de
cia causado por disfunción neurosecretora, puede ser útil la hormonas (subunidad α).
determinación de GH a lo largo de 24 horas (MIR). En el sín-
drome de Laron hay la resistencia a la GH, se observan nive- Clínica
les elevados de GH y disminuidos de IGF-1. El tratamiento en - Derivada de la producción hormonal: producción de hor-
este síndrome no se realiza con GH, sino con IGF-1 recombi- monas por el tumor y/o aumento de PRL por compresión del
nante. tallo.
- Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores
Tratamiento (MIR 98F, 33) voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimétri-
- Etiológico: en caso de tumor, cirugía transesfenoidal o co más frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extien-
radioterapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un de lateralmente puede invadir los senos cavernosos provo-
tratamiento de elección médico (agonistas dopaminérgicos). cando parálisis oculomotoras, la más frecuente la del III par
- Sustitución de las hormonas afectas: por orden de adminis- craneal.
tración: - Apoplejía hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que
1. Glucocorticoides. Es muy importante que sea lo primero provoca la aparición brusca de cefalea, vómitos, alteraciones
en administrarse para evitar una crisis suprarrenal. No es visuales, hipopituitarismo y disminución del nivel de concien-
necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues cia (MIR 07, 53). Los factores predisponentes son presencia
no se afecta la secreción de aldosterona. de adenoma previamente conocida, HTA, embarazo, puerpe-
2. Levotiroxina. rio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia
3. Sustitución gonadal. e hipotensión. El tratamiento son glucocorticoides y cirugía
• Varón que no desea ser fértil: enantato de testosterona. de descompresión urgente.
• Mujer postmenopáusica: no se sustituye.
• Mujer premenopáusica que no desea fertilidad: estróge- Diagnóstico
nos y progesterona. - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
• Mujer o varón que desean fertilidad: GnRH o FSH y LH procede, tras estímulo).
dependiendo del nivel de la lesión. - Estudio oftalmológico.
4. Sustitución con GH en caso de estar indicado (ver capítu- - Estudios de imagen: de elección RNM, TAC.
lo correspondiente). En el niño su sustitución se antepone a
la de las hormonas sexuales.
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Tratamiento Fisiopatología
- Observación: en microadenomas no secretores, se realiza Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón anor-
seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al mal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no suele
crecimiento. descender a valores normales. Pueden secretar también PRL.
- Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (trata-
miento con agonistas dopaminérgicos). Efectos secundarios: Clínica
hipopituitarismo, diabetes insípida, rinorrea de LCR, pérdida - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con
de visión, parálisis del III par craneal, recidiva. Todos estos maloclusión dentaria) y aumento de partes blandas (macro-
efectos secundarios y complicaciones son más frecuentes en glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
el tratamiento de los macroadenomas. - HTA, sudoración, cefalea, síndrome de apnea del sueño
- Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coad- (SAOS), artropatía, neuropatía periférica (síndrome del túnel
yuvante a cirugía y tratamiento médico. carpiano).
- Galactorrea, alteraciones menstruales, disminución de la
libido e impotencia.
A B - Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mor-
talidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72).
- Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.
- Aumenta la incidencia de cáncer de colon: colonoscopia si
>50 años, cada 3-5 años si enfermedad activa, historia fami-
liar de cáncer de colon o la presencia de 3 o más pólipos cutá-
neos (acrocordomas).
- Alteración de los campos visuales.
Analítica
- Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia
Figura 4. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofisario - Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.
(nótese el ensanchamiento de la silla turca) B. Imagen de RM de adenoma
hipofisario. Diagnóstico
La GH basal no es válida para el diagnóstico.
Síndrome de la silla turca vacía - Somatomedina C (IGF-I) elevada (para el sexo y la edad del
Es una herniación de la cisterna subaracnoidea en la silla turca. paciente).
- Ausencia de supresión de GH 2 horas tras sobrecarga oral
Etiología de glucosa (prueba de elección) (MIR 97, 206). En acrome-
- Idiopática o primaria (lo más frecuente, no existe evidencia galia: GH>1 µg/L con IRMA (>2 µg/L con RIA).
de tumor preexistente). Es más frecuente en mujeres obesas - RM hipotálamo-hipofisaria con gadolinio.
con hipertensión arterial. - Campimetría visual.
- Secundaria a patología hipofisaria (cirugía o radioterapia
hipofisarias, síndrome de Sheehan). Tratamiento
La primera opción terapéutica es la cirugía y en recientes algo-
Clínica ritmos terapéuticos el tratamiento farmacológico se sitúa en
- Lo más frecuente es que sea asintomática. segunda línea, en detrimento de la radioterapia.
- Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales por - Quirúrgico (de elección): cirugía transesfenoidal. Efectos
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente). secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son más frecuentes
- Déficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones, en un macroadenoma).
puede aparecer hiperprolactinemia. - Tratamiento médico:
• Análogos de somatostatina: indicados pre-cirugía, en reci-
Diagnóstico divas tras cirugía o radioterapia, o en enfermos inoperables:
- Estudios hormonales hipofisarios. octreótido o lanreótido. Los efectos secundarios más fre-
- RNM hipofisaria: diagnóstico definitivo. cuentes de estos fármacos son las molestias gastrointestina-
les y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo
Tratamiento colelitiasis.
- Si asintomática: no precisa tratamiento. • Pegvisomant (GH modificada que actúa como antagonis-
- Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: cirugía. ta del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero sí los
de IGF-1.
Acromegalia • Agonistas dopaminérgicos: como coadyuvantes a los aná-
Etiología logos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan por-
- Aumento de GH hipofisaria (90%), por: que en acromegálicos la bromocriptina inhibe la producción
• Adenoma hipofisario (lo más frecuente): suelen ser macro- de GH.
adenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tama- - Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enferme-
ño del tumor. Pueden formar parte de un síndrome MEN-1 dad tras la cirugía transesfenoidal o rechazo de la cirugía por
(MIR 03, 118). el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos visua-
• Raro: hiperplasia de células somatotropas, carcinoma les (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversibles).
hipofisario. - Criterios de curación: IGF-1 en los límites normales para la
- Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extra- edad y el sexo del paciente y GH tras sobrecarga oral con glu-
hipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalámico o cosa <1 µg/L con IRMA (<2 µg/L con RIA) (MIR 00, 70).
extrahipotalámico.
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Prognatismo
Macroglosia
SAOS
Defectos campimétricos
Diabetes
Mellitus
Tunel del
carpo
Impotencia
HTA y aumento de Galacorrea
mortalidad c-v
Riesgo de
cáncer de cólon
Figura 5. Manifestaciones clínicas de la acromegalia.
- Relaciones sexuales, estimulación del pezón.
RECUERDA Fármacos
En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. (Causa más frecuente de hiperprolactinemia).
Cuando se presenta hipercalcemia hay que sospechar que - Antagonistas de receptores dopaminérgicos.
ésta se deba a un hiperparatiroidismo primario, en el con- • Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
texto de un MEN 1. • Fenotiacina (clorpromacina).
• Butirofenonas.
- Otros: estrógenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiá-
Hiperprolactinemia ceos, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, otros (verapamil,
Es la patología hipofisaria más frecuente. Es más frecuente en acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
mujeres. Lesiones en región hipotálamo-hipofisaria
Se define como la detección de cifras de PRL>25 µg/L, reali- - Hipotálamo: cualquier lesión hipotalámica puede producir
zando en condiciones basales (reposo y sin estrés) la media de hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalámi-
varias determinaciones. ca y cese de la inhibición de PRL.
- Lesiones hipofisarias:
Etiología (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74) • Prolactinoma.
Fisiológica • Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).
- Embarazo (segunda causa más frecuente de hiperprolacti- • Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiológica) y lac- • Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo
tancia. hipofisario.
- Sueño. • Hipofisitis linfocitaria.
- Estrés.
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Otras causas trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son
- Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la pro- una alternativa en pacientes que no responden al tratamien-
ducción de PRL. to con bromocriptina. Los efectos secundarios más frecuentes
- Aumento de estrógenos: cirrosis, poliquistosis ovárica, son las náuseas, vómitos e hipotensión ortostática.
tumores ováricos. - Cirugía transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o into-
- Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática. lerancia al tratamiento médico y ante la presencia de sínto-
- Lesiones de pared torácica: herpes zóster, quemaduras y mas visuales graves que no responden al tratamiento médico.
traumatismos torácicos. La cirugía tiene un bajo índice de curaciones, por lo que tras
Hiperprolactemia idiopática la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas
¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia? dopaminérgicos.
1. Confirmar mediante extracción adecuada (sin estrés y - Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan
media de tres determinaciones). tras la cirugía y no responden a tratamiento médico.
2. Descartar causas fisiológicas (embarazo) e ingesta de fár-
macos que aumentan la PRL. Prolactinoma y embarazo
3. Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, nefropatía, lesiones - Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas
torácicas. dopaminérgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 µg/L,
4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotálamo-hipofisaria). reiniciar el tratamiento con bromocriptina. También está
aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con
Prolactinoma el resto de fármacos).
Es el adenoma hipofisario más frecuente (MIR 97F, 80). Son - Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromo-
más frecuentes en mujeres. Los microadenomas son más fre- criptina.
cuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el
retraso diagnóstico por la ausencia de clínica, es más frecuen- Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255)
te la aparición de macroprolactinomas. El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.
- Ginecomastia fisiológica: recién nacido, adolescente, anciano.
Clínica - Ginecomastia patológica:
-En mujeres suelen ser microadenomas: • Déficit de producción o acción de la testosterona: hipo-
• Galactorrea gonadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia,
• Hipogonadismo hipogonadotropo, por déficit de GnRH insuficiencia renal.
(MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminución • Aumento de la producción de estrógenos: tumores testi-
de la libido, osteoporosis. culares productores de estrógenos, tumores productores de
• Poco frecuente es la clínica por compresión: cefalea, alte- hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición, hipertiroidismo,
raciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo. enfermedad suprarrenal.
• Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el • Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omepra-
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci- zol, IECA, antagonistas del calcio, opiáceos, anabolizantes este-
miento dan con mayor frecuencia clínica. roideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
- En varones suelen ser macroadenomas: • Idiopática.
• Clínica por compresión: cefalea, alteraciones visuales e
hipopituitarismo.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico: impotencia, disminu- RECUERDA
ción de la libido, infertilidad.
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
• Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones.
tumor testicular productor de:
ß-hCG (lo más frecuente) = Seminoma
Diagnóstico
Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig)
- Determinación de prolactina: siempre en condiciones ade-
cuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia.
• Valores de 25 a 100 µg/L sugieren macroadenoma no fun- Otros adenomas hipofisarios
cionante o fármacos. Adenoma productor de ACTH
• Valores >150 µg/L sugieren prolactinoma, si >200 es Es la enfermedad de Cushing (ver capítulo correspondiente).
excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla- Los niveles de ACTH son normales o están ligeramente aumen-
ción entre los niveles de PRL y el tamaño del prolactinoma. tados.
- Estudios de imagen: RM hipotálamo-hipofisaria con con-
traste (gadolinio). Adenoma productor de TSH
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto
Tratamiento con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnóstico dife-
Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73) rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la
- Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. RM hipotálamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles
- Microprolactinomas: con síntomas molestos, o alto riesgo en la RM), el cociente subunidad α/TSH (>1 en el adenoma por
de osteoporosis, o mujeres asintomáticas con deseo gestacio- la excesiva liberación de subunidad α), y el test de TRH (no pro-
nal. Si no se trata, se realizará un control periódico de los voca aumento de TSH en el adenoma y sí en la resistencia)
niveles de PRL. (MIR 02, 72). Clínicamente se manifiesta con hipertiroidismo y
Tipo de tratamiento bocio difuso junto con los síntomas locales derivados del tama-
- Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos: es el ño tumoral.
tratamiento de elección tanto en micro como en macropro-
lactinomas (MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles Adenoma productor de gonadotropinas
de PRL y el tamaño tumoral (en algunos casos incluso des- Segregan fundamentalmente FSH y subunidad α, siendo rara la
aparece). Clásicamente se ha utilizado la bromocriptina. hipersecreción de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que
Nuevos fármacos como cabergolina o quinagolida han mos- se diagnostican por síntomas compresivos.
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2.4.- Patología de la neurohipófisis TRAS RESTRICCIÓN HÍDRICA TRAS ADMINISTRAR ADH
INDIVIDUOS Osmu>Osmp Aumento Osmu <9%
La ADH o vasopresina se encarga de la concentración de la SANOS
orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el
POLIDIPSIA Osmu>Osmp Aumento Osmu <9%
túbulo contorneado distal y túbulos colectores, manteniendo PRIMARIA
así la osmolaridad plasmática.
D.I.
CENTRAL Osmu<Osmp Aumento Osmu >50%
Diabetes insípida neurogénica o central COMPLETA
Consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohipófisis. D.I.
CENTRAL Osmu<Osmp Aumento Osmu 9-50%
Etiología PARCIAL
Primaria D.I. NEFRO- Osmu<Osmp NO aumento Osmu
- Idiopática (causa más frecuente). GÉNICA
- Hereditaria:
• Autosómica dominante. Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
• Recesiva ligada a X.
• Autosómica recesiva: en el síndrome DIDMOAD o síndro- Tratamiento
me de Wolfram, que asocia: diabetes insípida neurogénica, - Desmopresina (vía intranasal u oral): de elección
diabetes mellitus tipo 1, atrofia óptica, sordera neurosenso- - Vasopresina acuosa (s.c. o i.m. cada 3-6 horas): en pacien-
rial y dilatación de vías urinarias. tes inconscientes.
Secundaria - Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse
- A patología hipotalámica: tumores o granulomas hipotalá- en el tratamiento de la diabetes insípida central parcial son:
micos (metástasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-Schüller- clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
Christian: tríada de diabetes insípida, exoftalmos y lesiones
óseas), cirugía hipotálamo-hipofisaria (puede ser transitoria o
permanente), traumatismos craneales. RECUERDA
- A cualquier causa de hipopituitarismo (poco frecuente).
Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
- A fármacos: clorpromacina, fenitoína, alcohol.
1º Idiopática.
2º Traumatismo craneoencefálico.
Clínica
3º Tumores cerebrales o hipofisarios.
Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu-
4º Cirugía hipotalámica o hipofisaria.
ria, nicturia y polidipsia. En lo niños puede manifestarse como
enuresis nocturna.
La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es con la
de una persona joven que de manera brusca comienza a
Diagnóstico
beber grandes cantidades de agua.
- Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y
de la densidad urinaria (<1010).
El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona
- Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg).
con: déficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en
- Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (MIR 04,
paréntesis.
48; MIR 97F, 81) o Test de Miller: se realiza en caso de duda.
No es necesario realizarlo cuando el paciente presenta signos
de deshidratación, la Osmp >295 mOsm/Kg o la concentra- Diabetes insípida nefrogénica
ción de Na+ >145 mEq/L. Valora la capacidad renal de excre- Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
ción de orina hipertónica ante la restricción de agua. Tras sus-
pender la ingesta líquida, se determina la osmolalidad urina- Etiología
ria (Osmu) y la osmolalidad plasmática (Osmp) y posteriormente se Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias.
administra vasopresina acuosa (ADH) y se vuelven a determinar. Primaria
• En los sujetos con función hipofisaria normal, tras la - Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del recep-
deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro tor V2 de la ADH.
veces mayor que la del plasma y no se eleva más de un 9% Secundaria
tras la inyección de vasopresina (la secreción ya es máxima - Patologías renales: nefropatías crónicas glomérulo-tubula-
previa a la inyección). res, poliquistosis renal, tras uropatías obstructivas (tarda en
• En la polidipsia primaria (potomanía) se concentra lige- recuperarse 1-2 meses).
ramente la orina tras la deshidratación, pero sube por enci- - Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el
ma de la plasmática. En estos casos, hay que prolongar más túbulo).
tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar varias - Fármacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
horas en aparecer. El aumento en la concentración urinaria
tras el suplemento de vasopresina es menor del 9%. Tratamiento
• En la diabetes insípida central, la osmolalidad urinaria 1. Restricción de sal
no aumenta por encima de la osmolalidad del plasma en 2. Hidroclorotiacida (diurético tiazídico)
respuesta a la deshidratación, pero al administrar ADH la 3. Como coadyuvante: indometacina.
osmolalidad urinaria aumenta más de un 9% (generalmen-
te >50% si es completa y entre el 9% y el 50% si es incom- Secreción inadecuada de ADH (SIADH)
pleta). Se produce por una secreción inapropiadamente alta en rela-
• En la diabetes insípida nefrógena la osmolalidad urina- ción con la osmolaridad plasmática.
ria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmática
tras la deshidratación y tampoco tras la administración de Etiología
ADH. - Estrés.
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- Neoplasias malignas: es la causa más frecuente, siendo la • Orina no hipotónica.
neoplasia que con mayor frecuencia produce ADH el carcino-
ma bronquial de células pequeñas (oat cells). Diagnóstico diferencial
- Patología benigna pulmonar: síntesis local de ADH. El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas de
• Neumonías, sobre todo las atípicas (la hiponatremia es hiponatremia (ver Nefrología).
muy característica de las neumonías atípicas).
• Tuberculosis pulmonar, asma bronquial. Tratamiento (MIR 99, 77)
• Absceso pulmonar. - Tratamiento de la enfermedad de base.
• Ventilación mecánica. - Restricción de líquidos (800-1000 mL/día), pudiendo asociar
- Enfermedades del SNC, que afectan al área hipotalámica. diuréticos de asa (furosemida).
• Tumores, cirugía o traumatismos del SNC. - Fármacos que bloqueen la acción de la ADH, indicados en
• Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural. SIADH paraneoplásico:
• Lupus eritematoso sistémico con afectación del SNC. • Demeclociclina.
• Infecciones: meningitis, encefalitis. • Litio (nefrotóxico).
• Síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens. - Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero sali-
- Fármacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, tiazi- no 0,9% o hipertónico 3% + diurético de asa como furose-
das, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, antidepresivos tri- mida.
cíclicos, fluoxetina, morfina.
- Otras causas:
Tratamiento etiológico
• Hipotiroidismo.
• Insuficiencia suprarrenal.
• Patología cardíaca: tras comisurotomía de la válvula mitral. Tratamiento sintomático
• Porfiria aguda intermitente.
• Síndrome de Guillain-Barré.
Na+ <125 o alt SNC: Na+ >125 y asintomático
SSHipertónico±furosemida i.v. Restricción hídrica+sal+
Patogenia furosemida a dosis baja
El exceso de ADH produce retención pura de agua libre pro-
duciendo dilución del sodio plasmático y concentración del Si no hay respuesta
sodio urinario: hiponatremia y natriuresis.
El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo Añadir litio o demeclociclina
protector contra el exceso de retención de agua e hiponatre-
mia severa en casos de exposición prolongada a ADH. Debido
a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el Figura 4. Tratamiento del SIADH.
líquido extracelular se encuentra prácticamente normal.
Clínica RECUERDA
Síntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las Las acciones endocrinas del litio:
cifras de sodio plasmático y de la velocidad de instauración de Estimula PTH → Hipercalcemia
la misma (en la hiponatremia crónica la clínica es poco llamativa). Inhibe la acción de la ADH en el túbulo colector → DIN
- Na+ plasmático >110 mEq/L: anorexia, náuseas, vómitos, irri- Inhibe la liberación de hormonas tiroideas→
tabilidad. Hipotiroidismo primario
- Na+ plasmático <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscu-
lar, convulsiones, estupor.
Diagnóstico
Criterios diagnósticos del SIADH (MIR 01,121; MIR 99, 78)
- Hiponatremia (Na <130 mEq/l) hipoosmolar (Osm plasma
<275 mOsm/Kg) con normovolemia (ausencia de edemas o
datos de deshidratación). TEMA 3 TIROIDES
- Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados
(>100 mOsm/kg y >20 mmol/l, respectivamente, con ingesta ENFOQUE MIR
normal de sodio y agua) Este tema es muy importante para el MIR, así que te aconseja-
- Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficien- mos que le prestes especial atención a todos sus puntos: hipo-
cia suprarrenal. tiroidismo (clínica y diagnóstico, hipotiroidismo subclínico),
La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad. enfermedad de Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos:
El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en pre- clínica y tratamiento), nódulo tiroideo (PAAF) y cáncer tiroideo
sencia de estrés importante, dolor, hipovolemia, hipotensión u (tipos, pronóstico y tratamiento de cada uno).
otros estímulos capaces de inducir una liberación de ADH.
Si duda diagnóstica: prueba de sobrecarga hídrica (siempre
con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg 3.1.- Fisiología
peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5
horas: Síntesis, transporte y metabolismo
- Individuos sanos El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T4) plasmática y un
• Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas. 20% de la triyodotironina (T3) plasmática, procediendo el 80%
• Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las restante de T3 de la conversión periférica de la T4.
muestras. La T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida media
- SIADH menor que ésta. La T4 es más abundante.
• Eliminan <40% del agua ingerida. La fracción metabólicamente activa es la que circula de forma
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libre, el resto se une a proteínas plasmáticas: la más importan- Fenómeno de Jod-Basedow
te es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene Inducción de tirotoxicosis por la administración de grandes
mayor afinidad por la T4 , (mayor porcentaje de T3 libre que de cantidades de yodo (fenómeno inverso). Más frecuente en
T4 libre), prealbúmina y albúmina. Si hay alteraciones en la con- tiroides con patología previa (bocio multinodular).
centración de proteínas también se altera la concentración de
hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrógenos,
hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infección Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow
por VIH, heroína, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG,
aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del Bocio simple
o multinodular
mismo modo, cuando la TBG está disminuida (andrógenos,
dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas
totales plasmáticas, permaneciendo normales las libres. Por Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo
tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona
tiroidea libre (T4L y T3L). Un 40% de la T4 se transforma a nivel Figura 2. Efecto Wolf Chaikoff y efecto Jod-Basedow.
periférico en T3 o en T3 inversa o reversa (rT3). Esta última ape-
nas tiene efectos metabólicos. Calcitonina
Es sintetizada en las células C o parafoliculares del tiroides, de
Acciones origen neuroendocrino.
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético, Provoca hipocalcemia teórica, aunque no es clínicamente
incrementando el consumo calórico, y regulan el crecimiento y importante en la regulación del calcio plasmático. Inhibe la
maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente resorción ósea, pudiéndose utilizar en el tratamiento de la
todos los sustratos, vitaminas y hormonas. osteoporosis.
En su regulación no interviene la TSH, sino el calcio plasmático.
Regulación La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la
La TRH hipotalámica activa la secreción de TSH, que a su vez disminuye.
estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la síntesis y
secreción de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamental- Anticuerpos antitiroideos
mente la T3, inhiben la secreción de TSH y de TRH. Es un claro Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa
ejemplo de retroalimentación negativa: si aumentan T4L y T3L, (aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al
disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH. receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden
aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada,
pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoin-
HPT munes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto).
TRH 3.2.- Síndrome del eutiroideo enfermo o síndrome
HPF de enfermedad sistémica no tiroidea
TSH En enfermedades graves, traumatismos importantes o situacio-
Tiroides
nes de estrés, se produce una disminución de la conversión
periférica de T4 a T3 y un aumento de la conversión de T4 a rT3,
TBPA lo que causa un descenso de la T3 libre y un aumento de la rT3.
T3 T4 + TBG La T4L y la TSH pueden estar normales o disminuidas (MIR 01,
Albúmina 71; MIR 98,133). Es un cuadro frecuente en pacientes de cui-
- Amiodarona dados intensivos y no precisa tratamiento.
- Propiltiouracilo
- Propranolol
- Dexametasona
- Contrastes yodados T4 T3
↓ T3 con ↑ rT3
T4L y TSH normales o ↓
Figura 1. Regulación hormonal tiroidea. rT3
Situaciones en las que la conversión periférica de T4 a T3 Figura 3. Síndrome del eutiroideo enfermo.
está disminuida
- Fisiológicas: neonatos, ancianos. 3.3.- Bocio simple
- Ayuno y desnutrición.
- Enfermedad sistémica grave, traumatismo y postoperatorio. Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por
- Fármacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amio- procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de
darona, contrastes yodados. hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
- Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de la pobla-
Efecto Wolff-Chaikoff ción de un lugar. Secundario generalmente a déficit de yodo.
Bloqueo de la organificación del yodo y de la síntesis de hor- - Bocio esporádico: más frecuente en mujeres.
monas tiroideas, por la administración de forma aguda de
grandes dosis de yodo. Induce la aparición de bocio e hipoti- Etiología
roidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves, - Déficit de yodo: causa más frecuente de bocio endémico.
tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo o - Sustancias bociógenas:
radioterapia cervical. • Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo.
• Fármacos: litio (el principal), antitiroideos, ácido paraami-
nosalicílico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato
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potásico, tiocianato. Etiología
• Administración crónica de yodo: amiodarona, expectorantes. - Hipotiroidismo primario (95%): por patología primaria
- Dishormogénesis: es la alteración congénita de la síntesis de tiroidea.
las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el sín- • Déficit endémico de yodo (causa más frecuente en el
drome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sor- mundo).
dera neurógena). • Hipotiroidismo autoinmune (causa más frecuente en paí-
ses desarrollados): hipotiroidismo idiopático, tiroiditis de
Clínica Hashimoto (causa más frecuente de hipotiroidismo adquiri-
Suele ser asintomático, excepto cuando produce compresión do en la infancia, causa más frecuente de hipotiroidismo
de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del retor- con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoin-
no venoso que se acentúa al elevar los brazos (signo de munes, entre ellas a la enfermedad de Graves.
Pemberton) produciendo mareo y síncope. La ronquera por • Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipotiroidis-
compresión del nervio recurrente es menos frecuente y sugie- mo congénito): aplasia, hipoplasia, glándula ectópica.
re neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No • Dishormogénesis.
existe clínica de hiper ni hipofunción tiroidea. • Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora,
tiroiditis subaguda de De Quervain.
Diagnóstico • Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanen-
- Exploración física. te): yodo radiactivo, cirugía tiroidea, radiación de neoplasias
- Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio cervicales.
simple, deben ser normales. • Fármacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionami-
- Pruebas de imagen: ecografía (nos informa del tamaño y de das, perclorato potásico, tiocianato): por efecto Wolff-
la presencia nódulos) y gammagrafía tiroideas. Chaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes
- Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desviación con enfermedad de Graves y el feto.
traqueal y la presencia de calcificaciones. • Bociógenos.
- TC cérvico-torácico: en bocios retroesternales. - Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
- Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.
Tratamiento - Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).
No existe un tratamiento estándar.
Ante paciente asintomático:
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
1. Actitud expectante.
2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que
mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal):
sobre todo en jóvenes con bocio grande. La terapia con levo-
tiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya que obli-
ga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tra-
tamiento recurre el bocio ), con los efectos secundarios a nivel
óseo y cardíaco que conlleva.
3. Radioyodo (I-131). De elección en pacientes de alto riesgo
quirúrgico y clínica compresiva. Efectos secundarios: tiroiditis
post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio
y exacerbar la clínica compresiva) e hipotiroidismo.
Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de neo-
plasia: cirugía.
Figura 5. Expresión facial en hipo e hipertiroidismo.
Bocio simple
(función tiroidea normal) Clínica
Infancia
Neonatal (hipotiroidismo congénito): ictericia neonatal persis-
Clínica Tratamiento sintomático tente, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia y problemas de
compresiva alimentación. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento
intraútero no está regulado por las hormonas tiroideas (MIR
99, 182). Hoy en día se previene con el screening de hipotiroi-
Tiroidectomía Levotiroxina Radioyodo Vigilar
subtotal a dosis evolución dismo congénito, mediante la valoración de TSH en sangre de
supresoras talón entre el tercer y quinto día a todos los recién nacidos.
Más adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, ras-
Figura 4. Tratamiento del bocio simple. gos toscos con macroglosia, nariz chata y de base ancha, sepa-
ración de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia
umbilical, alteración del desarrollo mental, retraso de la edad
Profilaxis ósea y de la dentición.
Sal o agua yodada, en áreas de déficit de yodo. En niños mayores puede producir talla baja, mal rendimiento
escolar, retraso puberal y síntomas iguales a los del adulto.
3.4.- Hipotiroidismo
Adultos
Es la situación resultante del déficit de secreción de hormonas Se trata de un cuadro clínico insidioso y progresivo.
tiroideas, más frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada, - Síntomas: cansancio, disminución del apetito, intolerancia al
sobre todo por encima de los 60 años. frío, tendencia al sueño, dificultad para la concentración,
aumento de peso, estreñimiento, depresión, demencia.
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- Signos: voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de la Hipotiroidismo subclínico
cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradi- Es una situación en la que la T4L se encuentra dentro de los
cardia, derrame pericárdico, disminución de las necesidades límites de la normalidad, pero la TSH se encuentra aumentada.
de insulina en diabéticos. Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes
- Enfermedades asociadas: síndrome de apnea del sueño, sín- con cardiopatía isquémica que puede contraindicar el trata-
drome del túnel carpiano, rabdomiólisis, ataxia cerebelosa. miento con hormona tiroidea.
Indicaciones del tratamiento (MIR):
Coma mixedematoso - TSH>10 µU/mL.
Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo - TSH 5-10 µU/mL con aTPO positivos, embarazo, niños,
grave no tratado. Factores predisponentes: exposición al frío, bocio, clínica, dislipemia.
infecciones, cirugía... Puede ser mortal. Contraindicación del tratamiento en hipotiroidismo subclínico:
cardiopatía isquémica.
Diagnóstico
- TSH: determinación más útil en el diagnóstico (MIR).
TSH ↑, T4L Normal
Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipoti-
roidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los
hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar TSH >10 TSH 5-10
en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sos-
pecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
- T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico Tratamiento Tratar si: No tratar
(TSH elevada y T4libre normal) (MIR 03,120). con tiroxina - Embarazo y vigilar si:
- Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con - Niños - Ancianos
- Bocio - Cardiópatas
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. - Anticuerpos
- Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de coles- antitiroideos
- Dislipemia
terol y/o triglicéridos (en hipotiroidismos primarios), aumento - Clinica sugestiva
de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rab-
domiólisis), anemia (normocítica o macrocítica).
Figura 6. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico.
TSH T4 LIBRE T3
Coma mixedematoso (MIR 97F, 82)
HIPOTIROIDISMO 1º ↑ Normal Normal Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa
SUBCLÍNICO y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administración
HIPOTIROIDISMO 1º ↑ ↓ ↓ en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar
una crisis suprarrenal.
HIPOTIROIDISMO 2º ↓
SD. DE ENFERMEDAD ↓ o normal ↓ la rT3 está ↑ 3.5.- Hipertiroidismo
SISTÉMICA EUTIROIDEA en el 2º caso
HIPERTIROIDISMO 1º Conceptos
↓ Normal Normal
SUBCLÍNICO - Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endógenas o
HIPERTIROIDISMO 1º exógenas).
ENFERMEDAD DE - Hipertiroidismo: exceso de función tiroidea.
GRAVES ↓ ↑ ↑ Generalmente están aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar
elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma tóxi-
TIROTOXICOSIS
FACTICIA POR T4 co (causa más frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de
Graves, el bocio multinodular tóxico y fases iniciales de la
HIPERTIROIDISMO 2º enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
RESISTENCIA A ↑ ↑ ↑
H. TIROIDEAS
Etiología (MIR 07, 65)
TIROTOXICOSIS - Enfermedad de Graves-Basedow (causa más frecuente).
FACTICIA POR T3
BOCIO MULTINODULAR ↓ ↓ ↑ - Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer (causa
EN EL ANCIANO más frecuente en ancianos).
- Adenoma tóxico.
- Otros:
Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos.
• Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora.
• Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) (MIR 02,67):
Tratamiento amiodarona.
- En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis • Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3.
y se aumenta la dosis de forma progresiva. • Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisa-
- En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe des- rio productor de TSH.
cartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si ésta está, ini- • Tejido tiroideo ectópico (productor de T4 y/o T3): estruma
ciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levoti- ovárico (tipo de tumor ovárico), metástasis funcionante de
roxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda. carcinoma folicular de tiroides.
- Ajuste de dosis (MIR 02, 68; MIR 99F, 86): en hipotiroidis- • Tumor trofoblástico (productor de ßHCG, que por simili-
mo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipo- tud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola
tiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo.
de utilidad, se busca T4L en el límite superior de la normalidad. • Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.
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Enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, siendo más fre- - Tratamiento inicial.
cuente en mujeres y con predisposición familiar (se relaciona • Antitiroideos de síntesis (ATS) (MIR 04, 39): metimazol,
con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la síntesis de
con bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa y mixedema pretibial. hormonas tiroideas. El PTU, además, inhibe la conversión
periférica de T4 a T3. No son efectivos hasta pasadas 1-2
Etiología semanas de tratamiento, debido a la existencia de hormona
Su etiología es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfer- preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche mater-
medades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen na, el PTU en menor proporción (de elección en gestantes).
al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a
forma global, producen activación del mismo (efecto TSH-like), interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ahí
apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la que los controles leucocitarios frecuentes no sean útiles. El
síntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario). cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre),
rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el meti-
Clínica mazol, además, aplasia cutis (raro). Existen dos formas de
Clínica derivada del hipertiroidismo administración: a altas dosis durante todo el tratamiento,
- Síntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpi- con lo que se bloquea totalmente la síntesis de hormona
taciones, disnea, intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona tiroi-
de aumentar la ingesta, hiperdefecación, alteraciones mens- dea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla des-
truales, apatía en ancianos. pués.
- Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse • Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestacio-
thrill), taquicardia, arritmias (fibrilación auricular, resistente al nes adrenérgicas y reducen, en cierta medida, la conversión
tratamiento con digoxina) (MIR 98F, 27), aumento de las de T4 a T3. Útil como tratamiento coadyuvante, hasta que
necesidades de insulina en diabéticos, retracción palpebral son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la cri-
con signo de Moebius (pérdida de convergencia ocular) y de sis tirotóxica.
Von Graefe (visión de la esclera al bajar la mirada), piel calien- • Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberación de
te y húmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uñas de Plummer). hormonas tiroideas. Los contrastes, además, bloquean el
- Síntomas cardiovasculares: hipertensión arterial. Suelen pre- paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos. Útiles en
dominar en los ancianos la insuficiencia cardíaca con fibrila- la crisis tirotóxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge,
ción auricular, el aumento del gasto cardíaco y la resistencia tras administración de yodo radiactivo. En pacientes que van
a dosis habituales de digital. a ser tratados quirúrgicamente se utiliza el lugol (tipo de
Oftalmopatía (MIR 99, 75) yoduro) para disminuir la vascularización de la glándula.
Los signos propios del hipertiroidismo (retracción palpebral, • Glucocorticoides: reducen la conversión de T4 a T3. Útiles
mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo. en la crisis tirotóxica.
La oftalmopatía de Graves se debe al aumento del tamaño de - Tratamiento ablativo o definitivo:
los músculos retrooculares, y cursa con exoftalmos, oftalmo- • Indicaciones: se administra tratamiento médico con antiti-
plejía (alteración de la motilidad ocular con estrabismo y diplo- roideos de síntesis durante 12-18 meses, y posteriormente
pia), quemosis, edema periorbitario, úlceras corneales y atrofia se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos),
óptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudien- se administra un tratamiento ablativo (I131 o cirugía). En
do cursar con hormonas tiroideas normales (oftalmopatía euti- mayores de 40 años, se puede plantear el tratamiento defi-
roidea). nitivo de entrada.
Mixedema pretibial • Yodo radiactivo (I131): se deben suspender los antitiroide-
Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engro- os 4-7 días antes (para aumentar la captación tiroidea de
sada, con aspecto de piel de naranja, en región pretibial que I131) y se pueden reanudar a los 4-7 días, sobre todo en
son indoloras. casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopatía, con
Acropaquia tiroidea el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioio-
Dedos en palillo de tambor. do. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis,
exacerbación de la oftalmopatía. Contraindicaciones: emba-
Diagnóstico razo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su
- Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba administración), dudas de malignidad (presencia de nódu-
más eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR lo), gran tamaño, oftalmopatía severa (en casos de oftalmo-
97,199), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La patía leve, puede administrarse radioido tras corticoides),
clínica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en ¿<20 años? (controvertido, cada vez se utiliza más por la
paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son sufi- ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al
cientes para el diagnóstico. I131).
- Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercapta- • Cirugía: tiroidectomía subtotal. Previamente se normaliza
ción homogénea. la función tiroidea con antitiroideos y, entonces, se añade
- Ecografía tiroidea: bocio difuso. lugol unos días. Indicada en recurrencias en los siguientes
- Analítica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar eleva- casos: grandes bocios, pacientes jóvenes, oftalmopatía
dos. Los TSI son más característicos de la enfermedad de grave y enfermedad de Graves con nódulo frío coexistente
Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativi- (MIR 00F, 78). Complicaciones: hemorragia con posible
zación de los TSI durante el tratamiento indica mayor proba- obstrucción de la vía aérea, lesión del recurrente con paráli-
bilidad de remisión a largo plazo. sis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificul-
- Alteración de otras pruebas de laboratorio: anemia normo- tad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos
cítica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminución transitorios o permanentes) y posibles recidivas.
del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina. - Embarazo: el tratamiento de elección es el PTU a la mínima
dosis posible (manteniendo T4L en el límite alto de la norma-
lidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra pro-
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Clínica
Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que
en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar los sínto-
mas cardiovasculares y la apatía. Puede producir síntomas com-
presivos. El bocio es multinodular y puede ser retroesternal.
Diagnóstico
- Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede pro-
ducir T3-toxicosis
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: presencia de
Nervio recurrente
nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y calientes).
Tratamiento
- I131 (MIR 08, 66) a dosis más altas que en la enfermedad de
Graves.
- Cirugía: si paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad.
Figura 7. Glándula tiroidea. Relación con el nervio recurrente que puede lesio- Adenoma tóxico
narse durante la cirugía. Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en
mujeres. Producido por un adenoma único, que suele ser de
pranolol y están contraindicados el I131 y el yoduro. Si es nece- gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una glándula por
sario el tratamiento quirúrgico, es preferible en el segundo lo demás normal. La malignidad es muy rara. La palpación del
trimestre. tiroides muestra un nódulo único.
- Tratamiento de la oftalmopatía: si es grave, puede ser nece-
sario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas Diagnóstico
dosis, radioterapia, y en los casos más graves descompresión Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa
orbitaria quirúrgica. más frecuente T3-toxicosis.
- Tratamiento de la dermopatía: corticoides tópicos. Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: nódulo hipercap-
tante único con supresión del resto de la glándula.
Enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento
I131 a dosis altas.
ATS 12-18m (30% remisión) En mayores de 40 años Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de maligni-
dosis altas→ dosis bajas se plantea desde el inicio
dosis altas → dosis altas+L-T4 I131 o cirugía dad. Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la pieza.
Efecto Jod-Basedow (MIR 07, 66)
Curación (30%) Recidiva (70%) Más frecuente en regiones con déficit de yodo al establecer
medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio
multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con fárma-
I131 Cirugía cos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contras-
tes radiológicos con yodo).
Figura 8. Tratamiento de la enfermedad de Graves.
Tirotoxicosis facticia
Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantidades
I131 CIRUGÍA de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con alteracio-
nes psiquiátricas, con profesión paramédica, con sobrepeso u
Suspender ATS 4-7 d antes y Tiroidectomía subtotal,
CÓMO reanudarlos 4-7 d después previo lugol obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas
tiroideas o sus familiares. No tienen bocio.
LATENCIA 6-12m NO
Persistencia Diagnóstico (MIR 01, 70; MIR 00, 75; MIR 98F, 28)
REACCIONES Persistencia Hipotiroidismo - Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida,
ADVERSAS Hipotiroidismo Lesión recurrente
Tiroiditis aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L dismi-
Hipoparatiroidismo
nuida si ingieren T3.
Embarazo y lactancia - Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: tiroides de eco-
Dudas de malignidad genicidad normal con gammagrafía blanca o hipocaptante.
CI Gran tamaño Elevado riesgo quirúrgico
¿<20 años?
Hipertiroidismo secundario y terciario
Bocio multinodular/
Adenoma tiroideo: Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario pro-
INDICA- Bocio multinodular
Adenoma titorideo en joven, grande o ductor de TSH.
CIONES dudas malignidad
Enfermedad de Graves
Enfermedad de Graves:
ídem+oftalmopatía Diagnóstico
- Bocio difuso.
Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o
inapropiadamente normal, elevación de la subunidad de la
TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH.
Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien-
hipercaptante.
do más frecuente en mujeres.
- RM hipotálamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario.
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- Diagnóstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las TSH/T4L BOCIO TG
hormonas tiroideas: en esta entidad la subunidad α y la res-
puesta al test de TRH son normales. EG ↓/↑ Sí ↑
TIROIDITIS ↓/↑ Sí Normal
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectópico
Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o FACTICIA ↓/↑o↓ No ↓
por estruma ovárico. MOLA ↓/↑ Sí ↑
Diagnóstico STRUMA ↓
METÁSTASIS DE ↓/↑ No
- Ausencia de bocio. ↑
CA. FOLICULAR
- Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida.
TUMOR TSH ↑ o normal / ↑ Sí ↑
- Gammagrafía con Tc99 de cuerpo entero: supresión de la
captación tiroidea, existiendo captación en el ovario o en el
Tabla 4. Enfermedades tiroideas.
lugar de las metástasis del carcinoma folicular tiroideo.
Tumores trofoblásticos ↑ ↓
Ocurre en la producción excesiva de ßHCG, que por similitud
Tiroiditis
con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati- Enfermedad de Graves Fenómeno Jod-Basedow
forme, o carcinoma embrionario de testículo. Tumores productores de TSH y hCG Tirotoxicosis facticia
(coriocarcinoma y mola hidatiforme) Estruma ovárico (T3)
BMNT y adenoma tóxico Metastasis funcionantes
Diagnóstico de cáncer folicular (T4)
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimi- Figura 9. Captación gammagráfica en algunas enfermedades tiroideas.
da, ßhCG muy elevada.
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso
hipercaptante.
Hipertiroidismo por amiodarona
Se produce durante la administración de este fármaco. Existen
dos tipos:
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptación: la gammagra-
fía es normal o hipercaptante y el Eco-doppler muestra
aumento de vascularización. Tratamiento: Antitiroideos.
- Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafía abolida y
existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar gluco-
corticoides.
TIPO I TIPO II (TIROIDITIS)
Gammagrafía normal / ↑ Gammagrafía abolida
ECO-Doppler con ↑ de la vascularización IL-6 ↑ ↑ ↑
Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides
Figura 10. Gammagrafía tiroidea. Obsérvese un nódulo tiroideo hipercaptante
Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona. que anula la practica totalidad del resto de la glándula (punta de flecha).
Crisis tirotóxica RECUERDA
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el
aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis, general- Ante un nódulo frío, ¡NO utilizar I-131!.
mente en pacientes no tratados o que no cumplen el trata-
miento. Es una situación de emergencia que se presenta como: Si una paciente con enfermedad de Graves está siendo
agitación, fiebre de 41°C o mayor, taquicardia o arritmias, tratada con metimazol y se queda embarazada,
hipotensión, delirium o coma. se mantiene el tratamiento con metimazol
(no es necesario cambiar a propiltiouracilo).
Tratamiento (MIR 01, 72)
- Medidas generales de soporte. Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo,
- Dosis altas de antitiroideos (de elección PTU por su efecto con gammagrafía abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio.
inmediato de disminución de la conversión de T4 a T3).
- Propranolol: como tratamiento sintomático y por la dismi-
3.6.- Tiroiditis
nución de la conversión de T4 a T3.
- Otros fármacos que disminuyen la conversión de T4 a T3:
glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tra-
Clasificación
tamiento con antitiroideos). - Tiroiditis aguda.
Contraindicado el ácido acetilsalicílico por competir con las - Tiroiditis subaguda:
hormonas tiroideas en su unión a proteínas transportadoras. • Tiroiditis subaguda de De Quervain.
• Tiroiditis indolora o silente.
- Tiroiditis crónica:
• Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica.
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• Tiroiditis de Riedel o fibrosante. Tiroiditis de Riedel (MIR 99, 79)
Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras
Tiroiditis aguda supurada o piógena adyacentes, con induración de los tejidos del cuello, asociada a
Poco frecuente. Generalmente precedida de una infección bac- veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal. Más frecuen-
teriana en otra localización (seno piriforme). te en mujeres.
Clínica Tratamiento
Dolor y tumefacción tiroidea, eritema y calor en la piel que Cirugía para descomprimir estructuras y para diferenciar de
recubre el tiroides y sintomatología general de infección (fie- neoplasia maligna.
bre, leucocitosis).
Tiroiditis de Hashimoto (MIR 05, 66; MIR 99, 82)
Tratamiento Etiología
Antibióticos y drenaje si es preciso. Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes.
Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa
(MIR 06, 66; MIR 05, 65) Clínica
Etiología Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente normal y
Origen viral. La inflamación tiroidea provoca rotura de los folí- seguida de hipotiroidismo primario. En ocasiones puede apare-
culos tiroideos y liberación de la hormona tiroidea preformada, cer una hashitoxicosis (hipertiroidismo con títulos elevados de
sin aumento de su síntesis. Más frecuente en mujeres. aTPO). Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.
Clínica Diagnóstico
Generalmente precedida de infección respiratoria alta. Produce - Laboratorio: elevación de los anticuerpos antitiroideos
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irradia- (aTPO y aTG).
do a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen síntomas de hiper- - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
tiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberación de hor- normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
monas secundaria a la inflamación, evolucionando a eutiroidis- - Gammagrafía tiroidea (no necesaria): captación irregular.
mo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo, con - PAAF (no necesaria): infiltración linfocitaria de la glándula.
posterior recuperación. Se palpa un tiroides aumentado de
tamaño y doloroso. Tratamiento
Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento
Diagnóstico es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizándose
- Laboratorio: VSG elevada (frecuente y característico), linfocitosis. con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper-
- Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, tiroidismo suele ser transitorio y la evolución natural suele ser
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. hacia el hipotiroidismo.
- Gammagrafía tiroidea: gammagrafía blanca o hipocaptante.
DIAGNÓS- TRATA-
ETIOLOGÍA CLÍNICA
Tratamiento TICO MIENTO
Sintomático (MIR 04, 38; MIR 98F, 29): Dolor, calor,
- Ácido acetilsalicílico (u otros AINE), glucocorticoides si la rubor y Fiebre,
afectación es importante. tumefacción en aumento de Antibióticos
AGUDA Bacteriana cara anterior leucocitos con Drenaje
- Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay del cuello y desviación quirúrgico
aumento en la síntesis hormonal). clinica general a la izquierda
de infección
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR) Bocio doloroso
Etiología SUBAGUDA nodular VSG ↑
Dolor cervical Autoanticuerpos AAS
Autoinmune. Más frecuente en mujeres, sobre todo tras el (DE Viral Corticoides
QUERVAIN) anterior, negativos ß-bloqueantes
parto. Puede recidivar. febrícula,
hipertiroidismo
Clínica Bocio
Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidis- LINFOCITARIA no doloroso
VSG Normal ß-bloqueantes
mo y en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% TRANSITORIA ¿Autoinmune? Hipertiroidismo, Titulos bajos Levotiroxina
(SILENTE) posible
y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 años hipotiroidismo de AntiTPO
de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar aumenta- transitorio
do de tamaño. Bocio indoloro,
hipotiroidismo
Diagnóstico LINFOCITARIA A veces Títulos muy
CRÓNICA Autoinmune hipertiroidismo altos Levotiroxina
- Laboratorio: VSG normal, elevación de los anticuerpos anti- (HASHIMOTO) inicial AntiTPO
tiroideos (aTPO y aTG). autolimitado
- Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, (hashitoxicosis)
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. Bocio muy duro
- Gammagrafía tiroidea: hipocaptación o ausencia de capta- Síndrome de Gammagrafía Cirugía
FIBROSANTE negativa
ción (gammagrafía blanca).
(RIEDEL) Desconocida compresión Anticuerpos
si produce
cervical compresión
Hipotiroidismo negativo
Tratamiento en el 25%
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea
puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina. Tabla 5. Tiroiditis.
] TIROIDES [ 25](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-25-320.jpg)
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TIROIDITIS grafía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia.
LINFOCITARIA TIROIDITIS DE ENFERMEDAD
TRANSITORIA HASHIMOTO DE GRAVES
Gammagrafía tiroidea
ANTITPO Los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor fre-
(ANTIMICRO- + ++++ ++ cuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente si
SOMALES)
existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas tiroi-
ANTI- + ++++ ++ deas son normales, el nódulo será frío o isocaptante con toda
TIROGLUBINA probabilidad).
TSI - - ++++
Ecografía tiroidea
Tabla 6. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. Las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuen-
cia que las lesiones quísticas. Es importante para valorar el
3.7.- Nódulo tiroideo tamaño del nódulo en el seguimiento.
Características Radiografía de cuello y tórax
Son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódu- Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de
lo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódu- Psamoma (típicos del carcinoma papilar), las calcificaciones
los tiroideos fríos son adenomas benignos, y el 20% son malig- más densas sugieren carcinoma medular. También sirve para
nos. Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre. valorar desviación traqueal.
Factores que hacen sospechar malignidad (MIR): edad <16
años o >45 años, sexo masculino, antecedente de radiación Marcadores tumorales
sobre cabeza, cuello o mediastino, antecedentes familiares de El carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina -basal
cáncer de tiroides o MEN2, crecimiento rápido, tamaño mayor y tras estímulo con pentagastrina- y del antígeno carcino-
de 3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, fijación a estruc- embrionario (CEA). La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico
turas vecinas, adenopatías, voz ronca o bitonal (parálisis del de los carcinomas epiteliales, pero sí en el seguimiento.
nervio recurrente), síntomas compresivos.
Tratamiento
Cirugía en los siguientes casos:
1. <16 años o >45 años - Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad.
2. ♂
3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia - Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que
4. Nodulo frío en la gammagrafía hacen sospechar malignidad.
5. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2 - Nódulos fríos con PAAF con proliferación folicular (MIR 08,
6. Factores locales:
• > de 3 cm 26; MIR 99, 80; MIR 97F, 85).
• Consistencia dura - Nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad (ver capí-
• Ausencia de dolor tulo siguiente) (MIR).
• Adenopatías
• Rápido crecimiento En el resto de casos, se realiza observación o tratamiento supre-
• Afectación del nervio recurrente: disnea, tos o cambio de tono en la voz sor con levotiroxina, y se repite la PAAF periódicamente. Si el
• Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas nódulo crece o aparecen datos sospechosos, se realiza cirugía.
7. Características ecográficas de malignidad: hipoecogenicidad, hipervas-
cularización, microcalcificaciones
Tabla 7. Factores de riesgo ante un nódulo tiroideo Nódulo tiroideo
Clínica
Ecografía
Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopatías,
TSH, T4L, T3L
que puede producir síntomas compresivos (disfagia, disnea, pará-
lisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malignidad).
TSH N TSH ↓
Diagnóstico
Estudio hormonal
Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable
Nódulo <1 cm Nódulo Gammagrafía
es un nódulo caliente, que se confirma con la gammagrafía.
Características >1 cm o <1 cm
benignidad sospechoso
Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
Nódulo frío
Método de mayor valor diagnóstico (MIR 99F, 85; MIR 98F,
34). Permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos
de los benignos, excepto en las lesiones foliculares (pueden ser Seguimiento
adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es ecográfico y
pruebas de fun- PAAF
necesario demostrar la invasión vascular o capsular en la pieza
ción tiroidea
quirúrgica como criterios de malignidad (MIR).
Carcinoma papilar: son típicos los cuerpos de Psamoma y las célu-
Benigna Maligna
las con núcleos grandes y claros con inclusiones intranucleares.
Sospechosa proli-
Carcinoma medular: son típicas las células de citoplasma gra- feración folicular
nular, con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y sus-
tancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo.
En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa.
Cirugía
Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente,
pero no diagnóstica, pues puede tratarse de un adenoma o de un
carcinoma (MIR 08, 65). En este caso, está indicada la gamma- Figura 11. Algoritmo manejo nódulo tiroideo.
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PAAF
Malignidad Folicular No concluyente Benignidad
Gammagrafia Factores de Supresión
riesgo para cáncer con LT4
Caliente Frío Sí No Crecimiento No crecimiento
Estudio LT4 3 meses Cirugía Seguimiento
hipertiroidismo + Repetir PAAF
Cirugía Cirugía Cirugía Aumento Sin cambios Igual Disminución
(Tiroidectomía (Hemitiroidectomía de tamaño o disminución de tamaño
total) con istmectomía) de tamaño
Seguimiento Quitar LT4 de
LT4 por vida
Figura 12. Actuación en nódulo tiroideo según hallazgos de PAAF.
3.8.- Carcinoma de tiroides T3 tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende
el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I131. Otra posi-
Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados bilidad es la administración de TSH humana recombinante,
del epitelio folicular (diferenciados: papilar y folicular; e indife- sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo
renciado: carcinoma anaplásico), carcinomas derivados de las riesgo (16-45 años con un tumor <de 4cm sin metástasis o
células C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo y pacientes <16 o >45 años con tumor <de 2 cm sin metásta-
metástasis. sis), que también estimula la captación de I131 por el tiroides.
24-48 después de realizarse se reinstaura el tratamiento
Carcinoma papilar supresor con levotiroxina.
El más frecuente (70%) y el de mejor pronóstico (MIR 98F, - Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras: se
30), con dos picos: entre la segunda y tercera décadas de la busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el lími-
vida y otro más tardío. Es más frecuente en mujeres. te superior de la normalidad (hipertiroidismo subclínico yatro-
Se trata de una lesión de crecimiento lento, con tendencia a génico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroideos.
progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a ganglios En casos sin evidencia de enfermedad residual tras varios
linfáticos (metástasis ganglionares frecuentes) (MIR 00, 78). Es años de seguimiento podemos disminuir el grado de supre-
raro que metastatice vía hematógena. El carcinoma micropapi- sión de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de la nor-
lar es el que mide menos de un centímetro. malidad, para minimizar los efectos secundarios del hiperti-
roidismo subclínico mantenido.
Anatomía patológica - Seguimiento:
Generalmente no encapsulado, con formación de papilas (gru- • Tiroglobulina (MIR 02, 69; MIR 01F, 123): muy útil en el
pos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones seguimiento del carcinoma papilar (pero NO en el diagnós-
finas en cuerpos de Psamoma (MIR 01, 228), células con tico), su elevación indica persistencia de enfermedad o
núcleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con metástasis.
frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy abun- • Rastreo corporal con I131 (100-200 mCi): se realiza ante
dantes se considera la variedad papilar-folicular. signos de persistencia de enfermedad o metástasis, como
aumento de la tiroglobulina.
Clínica • Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiografía
Tumoración tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatías. de tórax, gammagrafía ósea). Se realizan en casos de
aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131
Tratamiento normal, buscando metástasis no captantes de I131. Esto
- Cirugía (MIR 00F, 78): la extensión de la cirugía es contro- implica peor pronóstico porque indica que el tumor se está
vertida. En general se realiza tiroidectomía total, aunque desdiferenciando.
algunos autores aceptan la hemitiroidectomía más istmecto-
mía en casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm ) uni- Pronóstico
focal. Si se realizó hemitiroidectomía y se confirma diagnósti- Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo de
co de carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el pro-
tiroidectomía. En cuanto a la linfadenectomía, algunos nóstico (MIR 00, 13).
defienden la disección sistemática de los ganglios paratra-
queales y traqueoesofágicos mientras otros lo realizan sólo Carcinoma folicular
ante evidencia clínica de enfermedad ganglionar. Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes
- Ablación de los restos tiroideos o metástasis con I131 entre 50 y 60 años, en mujeres y en áreas de déficit de yodo.
(50- 100 mCi): debe realizarse con TSH elevada (estimula la Tiene tendencia a crecer lentamente. Se propaga vía hemató-
captación de I131 por el tiroides), por lo que previamente a su gena, dando metástasis a pulmón, hueso (lesiones osteolíticas),
realización se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la sistema nervioso e hígado. Rara vez las metástasis producen
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tirotoxicosis.
Carcinoma diferenciado de tiroides
Anatomía patológica
Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue del <1 cm
adenoma por invasión vascular y/o de la cápsula. Una variante Único foco
No adenopatías
de peor pronóstico es el carcinoma de células de Hürthle u oxi- No extensión
fílicas. extratiroidea
Clínica
Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta metás- Lobectomía +
tasis en el momento del diagnóstico. istmectomía
Tiroidectomía total
Tratamiento (± linfadenectomía)
Igual al carcinoma papilar. + I131 rastreo
+ levotiroxina TG y ECO anual
Pronóstico
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo
bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora
con lesiones de mayor tamaño. Ecografía tiroides TG
con TSH elevada
(a los 6-12 meses)
PAPILAR FOLICULAR
FRECUENCIA 70% 15%
EXTENSIÓN Hemática: TG detectable TG detectable
Linfática: ganglios pulmón, hueso, SNC TG indetectable < límite >límite
ECO normal laboratorio laboratorio
FACTORES Irradiación ECO normal ECO restos
DE RIESGO
ANATOMÍA Papilas y folículos Epitelio tiroideo
PATOLÓGICA Cuerpos de Psamoma Invasión de cápsula
(calcif. grano arena) TG basal y
Subtipo: células de Hürtle ECO anual
CÁPSULA No Sí
Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides. TG tras TSH TG tras TSH Suspender LT4 y
a los 3-5años en 1-2 años dosis ablativa I131
Valorar cirugía
Carcinoma anaplásico tiroideo postradioiodo
1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancianos,
algo más frecuente en mujeres. Es de crecimiento rápido y muy
Figura 13. Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tirodes.
maligno, con gran capacidad de invasión local. Los carcinomas
foliculares y papilares pueden desdiferenciarse originando este
tumor. esporádicos suelen aparecer a los 60-70 años y suelen ser uni-
céntricos. Metastatizan a distancia vía hematógena a pulmón,
Anatomía patológica hueso, hígado y suprarrenales.
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati-
pias celulares, predominando células gigantes multinucleares y Anatomía patológica
en huso. La tinción inmunohistoquímica positiva para querati- Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntrico,
na y vimentina confirma el diagnóstico. inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi-
de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tiñe
Tratamiento con rojo Congo (MIR).
Paliativo.
Tratamiento
Pronóstico - Cirugía: tiroidectomía total con disección ganglionar central
Malo. Supervivencia media de 6 meses. de los ganglios del cuello (MIR 00F, 86), revisión del com-
partimiento lateral y extirpación si está afecto. Antes se debe
Carcinoma medular descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten en
Deriva de las células C o parafoliculares, y produce calcitonina MEN 2) (MIR).
(MIR 05, 76). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y foli- - Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supre-
cular, algo más en mujeres. En el 80% de los casos es esporá- soras (la TSH no influye en el crecimiento de las células C).
dico y, en el 20%, familiar, con herencia autosómica domi- - Paliativo: radioterapia, quimioterapia, análogos de somatos-
nante, aislado o asociado a MEN 2A y MEN 2B (MIR 06, 76). tatina.
Los hereditarios pueden diagnosticarse precozmente en fami- - Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la
liares del caso afecto mediante estudio genético (buscando determinación de tiroglobulina (las células C no captan yodo
mutaciones del protooncogen RET) (MIR 08, 141; MIR 01F, ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinación de
121), o con calcitonina tras pentagastrina en caso de que se calcitonina y de CEA.
desconozca la mutación.
Los hereditarios con frecuencia son multicéntricos o bilaterales Pronóstico
y presentan un pico de incidencia en la segunda década. Los Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos
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de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B. cuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalá-
mico. Más frecuente en mujeres.
Linfoma tiroideo - Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico, gene-
Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, generalmente ralmente a partir de carcinoma pulmonar de células en avena
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti- (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del
tiroideos positivos. El tipo más común es el linfoma histiocítico timo, páncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...).
o inmunoblástico. Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro cons-
titucional e hipopotasemia (MIR 03, 126).
Tratamiento
Cirugía, radioterapia y quimioterapia. ACTH-independiente
- Yatrogénico por administración de corticoides exógenos
Pronóstico (causa más frecuente): en estos casos, las determinaciones de
Depende del tipo y extensión fuera del cuello. cortisol en sangre y orina son bajas (MIR 99F, 253).
- Origen suprarrenal (MIR 04, 49): adenoma (causa suprarre-
Metástasis nal más frecuente en adultos), carcinoma (causa endógena
Cualquier tumor puede metastatizar a tiroides, fundamental- más frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macro-
mente melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago. nodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrena-
les pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutáne-
os, mamarios y en aurícula).
Clínica
Las manifestaciones clínicas de deben a: 1) Exceso de gluco-
corticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoi-
TEMA 4 GLÁNDULAS des, 3) Exceso de andrógenos y 4) Exceso de ACTH.
SUPRARRENALES
ENFOQUE MIR - Signos y síntomas: obesidad troncu-
lar, HTA, atrofia muscular (miopatía
Te recomendamos especial atención al síndrome de Cushing cortisólica proximal), "cara de luna
(diagnóstico sindrómico y etiológico, características del Cushing llena", "giba de búfalo", fosas
supraclaviculares llenas, estrías
ectópico). Otros temas importantes son la insuficiencia supra- rojo-vinosas, fragilidad capilar,
rrenal (caso clínico, diferencias entre primaria y secundaria, test Por exceso de glucocorticoides alteraciones psiquiátricas, deten-
de ACTH), el hiperaldosteronismo (caso clínico), el feocromoci- ción del crecimiento en niños
- Analítica: intolerancia hidrocarbo-
toma (tratamiento) y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que nada (diabetes mellitus en 20%),
han sido preguntados con frecuencia en el MIR. osteoporosis, hipercalciuria y litia-
sis renal, poliglobulia, neutrofilia,
eosinopenia, linfopenia
Glándula suprarrenal Por efecto mineralocorticoide
En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), de los glucocorticoides - Hipernatremia, hipopotasemia,
(si predominan, orientan a ACTH alcalosis metabólica
glucocorticoides (capa fascicular) y andrógenos (capa reticular). ectópico) (MIR 03, 128)
En la médula se producen catecolaminas.
La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH, Por exceso de andrógenos - En la mujer, alteraciones menstruales
(en caso de síndrome de Cushing y signos de virilización (orienta a
que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya libe- ACTH dependiente y de carcinoma suprarrenal)
ración está controlada, a su vez, por CRH, la concentración carcinoma suprarrenal)
plasmática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. La Por exceso de ACTH
producción de andrógenos también está regulada por la (en caso de síndrome de Cushing - Hiperpigmentación
ACTH. La secreción de mineralcorticoides se regula por el sis- ACTH dependiente,
sobre todo si ectópico)
tema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamental-
mente por la volemia y el sodio.
Tabla 1. Clínica del síndrome de Cushing.
4.1.- Síndrome de Cushing
ENF. CUSHING
Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides. CUSHING HPF Y TUMOR SECRETOR CUSHING
Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhi- IATROGÉNICO ECTÓPICOS NO ACTH ECTÓPICA SUPRARRENAL
AGRESIVOS (AGRESIVO)
bidores habituales, perdiéndose así el ritmo circadiano del cor-
tisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecre- Virilización
Intolerancia (por aumento de
ción patológica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumo- glucídica andrógenos)
res ectópicos) que estimula secundariamente la glándula supra- Fenotipo Alcalosis Con menos
cushingnoide Fenotipo hipopotasémica frecuencia:
rrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecreción primaria + Cushing florido Hiperpigmentación - Ginecomastia
de cortisol por la suprarrenal o administración exógena de cor- Cortisol bajo + cutánea en ♂
en sangre y Aumento de Debilidad proximal - T. menstruales
ticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH cortisol y ACTH
en orina Aumento de en la ♀
estará normal o elevada, y en el segundo, estará disminuida o cortisol y ACTH Aumento de
indetectable. No obesidad DHEA-S y 17-
cetosteroides
Etiología (MIR 05, 67)
ACTH-dependiente
- Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de síndrome ++ Frecuencia - Frecuencia
de Cushing endógeno en adultos): por excesiva producción
de ACTH de origen hipofisario (microadenoma más fre- Tabla 2. Diferencias del síndrome de Cushing según su etiología.
] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [ 29](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-29-320.jpg)
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durante 48 horas (o 2 mg dosis única nocturna): se confir-
ma el diagnóstico si el cortisol plasmático post-supresión es
Alteraciones superior a 1,8 µg/dL, o si la cortisoluria post-supresión >10
psiquiátricas µg/24h.
(psicosis • Ritmo de cortisol: se confirma el diagnóstico si el cortisol
esteroidea)
a las 23 h es >7 µg/dl, y se descarta si es <1,8 µg/dl.
Cara de luna llena Diagnóstico sindrómico
Giba de búfalo
Obesidad
troncular 1º Screening Test de Nugent o cortisoluria
(manifestación +
más frecuente)
Test de Liddle débil (2 mg de DXM) o
Confirmación Cortisol nocturno o
Cortisoluria >3 veces el nivel normal
Diagnóstico etiológico Determinación de ACTH plasmática
Aumentada Disminuída
o normal SUPRARRENAL
HPT-HPF
ECTÓPICO
Figura 2. Diagnóstico del síndrome de Cushing.
Miopatía cortisólica Diagnóstico etiológico (MIR 07, 68)
(debilidad muscular Estrías rojo-
proximal) vinosas
CUSHING CUSHING CUSHING
SUPRARRENAL HIPOFISARIO ECTÓPICO
Hirsutismo y
virilización ACTH PLASMA ↓↓ ↑ ↑↑↑↑
(orientan a
carcinoma SR) SUPRESIÓN
FUERTE CON No suprime Suprime No suprime
DEXAMETASONA
TEST DE CRH - ↑ ACTH y cortisol No respuesta
TEST DE - ↑ ACTH No respuesta
METOPIRONA
CATETERIZACIÓN Ratio >2 pre CRH/ Ratio <2 pre CRH/
Fragilidad capilar -
SENOS >3 post CRH >3 post CRH
Hematomas
Tabla 3. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.
- Determinación de ACTH plasmática (MIR 01F, 129): distin-
gue entre síndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH
≥10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL).
• En el caso de síndrome de ACTH-independiente, se debe
buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiper-
plasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales.
• En el caso de ACTH-dependiente, los valores de ACTH no
Figura 1. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing.
diferencian entre la producción hipofisaria y la ectópica
(aunque los ectópicos suelen presentar cifras más elevadas),
Diagnóstico (MIR 06, 67) por lo que se deben realizar más pruebas.
Diagnóstico sindrómico (MIR 02, 70; MIR 01, 74; MIR 98, - Test de supresión fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas
134) durante 48 horas (test de Liddle) o dosis única nocturna de 8
- Screening mg (MIR 97, 202): supresión si cortisol plasmático desciende
• Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg noctur- >50% respecto a basal, orienta a etiología hipofisaria. Si no
no (test de Nugent): cortisol plasmático <1,8 µg/dL a las 8 se suprime, orienta a síndrome de Cushing por ACTH ectópi-
am del día después descarta el síndrome de Cushing. co. El descenso por debajo del 90% es menos sensible pero
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 más específico para el diagnóstico de enfermedad de Cushing.
µg/24h. Las causas suprarrenales tampoco se suprimen.
• Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 µg/dl es sugestivo - Test de CRH/desmopresina (MIR 05, 67): se administra
de síndrome cushing; > 0.55 µg/dl alcanza especificidad del CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si
100%. aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumen-
- Confirmación tan, orienta a síndrome de Cushing ectópico.
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con corti- - Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea
soluria >300 µg/24 h o > 3 veces el límite máximo, no se producción de cortisol por inhibición de 11ß hidroxilasa,
necesita test de confirmación. aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicorti-
• Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
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sol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, Tratamiento
orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a Enfermedad de Cushing
síndrome de Cushig ectópico. - Cirugía transesfenoidal (tratamiento de elección: 80-90%
- Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos pre- de curaciones). Si la cirugía es curativa, se produce una insu-
sentan cosecreción de otras hormonas en el 70% de los ficiencia suprarrenal transitoria posterior, que se recupera en
casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, soma- 6-8 meses. Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo
tostatina…. Puede ser de ayuda en el diagnóstico. definitivo.
- Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser - Si no curación: radioterapia hipofisaria.
normal en el 50% de Cushing hipofisarios). - Si persiste la no curación: suprarrenalectomía bilateral (que
- Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción de implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamien-
ACTH de senos petrosos y de vena periférica basal y tras 100 to sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es
µg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 post- fundamental la administración previa de radioterapia hipofisa-
CRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda ria para evitar el síndrome de Nelson (crecimiento del adenoma
lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales
de CRH. sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa
- TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-indepen- con hiperpigmentación y signos de compresión).
diente).
- Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de sos- Síndrome de Cushing suprarrenal
pecha de síndrome de Cushing ectópico con pruebas de ima- - Suprarrenalectomía: unilateral en adenoma y carcinoma,
gen negativas (suelen tener receptores de somatostatina). bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular.
- Tratamiento médico: tóxicos suprarrenales en carcinomas
no operables (mitotane (de elección), ketoconazol, aminoglu-
ACTH plasmática
tetimida o metopirona).
<10 Síndrome de Cushing por ACTH ectópico
≥10
ACTH independiente ACTH dependiente - Cirugía del tumor productor de ACTH.
= SCS - Si no es posible o no curativa: suprarrenalectomía bilateral
o tóxicos suprarrenales.
TAC suprarrenales Supresión fuerte
con DXM Tratamiento médico
Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para
controlar el hipercortisolismo, se administran tóxicos suprarre-
<4 cm: >6 cm:
adenoma carcinoma nales: ketoconazol (de elección en patología benigna), metopi-
rona, aminoglutetimida o mitotane.
Descenso cortisol Descenso cortisol
>50-90% <50-90%
(frenación) (no frenación) RECUERDA
El síndrome de Cushing ectópico puede carecer de las
RM hipotálamo-hipo- TAC cérvico-toraco- manifestaciones habituales y características del síndrome de
fisario con gadolinio abdominal
Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a
la glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasémica,
No No miopatía proximal e hiperpigmentación. Esta última se da
Imagen Imagen
imagen imagen sobre todo cuando la causa es un tumor agresivo y en este
caso no hay fenotipo cushingoide porque no da tiempo a
Cateterismo de E. Cushing desarrollarse.
E. Cushing ectópico
senos petrosos
4.2.- Hiperaldosteronismo primario
Gradiente No gradiente
ACTH ACTH
Epidemiología
1-2% de HTA (podría llegar al 10%, según estudios más
SCS = Síndrome de Cushing Suprarrenal recientes). Más frecuente en la mujer. Es la causa endocrinoló-
gica más frecuente de HTA.
Figura 3. Algoritmo diagnóstico del síndrome de Cushing.
Etiología
Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudo-Cushing)
- Adenoma (síndrome de Conn): es la causa más frecuente.
La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que
Suele aparecer en mujeres de 30-50 años.
cursan con gran estrés pueden dar falsos positivos en algunas
- Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 años.
de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El sín-
Alteraciones bioquímicas menores. Muy raramente puede ser
drome de Cushing episódico puede ser causa de falsos negati-
unilateral.
vos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las
- Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamaño, y
pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del pseu-
produce otras hormonas además de aldosterona (asocia sín-
docushing se emplea test de CRH más dexametasona o test de
drome de Cushing o hiperandrogenismo).
loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si
- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o síndro-
suprimen.
me de Sutherland (herencia autosómica dominante): la pro-
ducción de mineralcorticoides se encuentra en estos enfer-
mos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con
todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con
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glucocorticoides que frenen la ACTH.
HTA resistente
Hipopotasemia
Clínica y laboratorio (MIR 98, 139) Incidentaloma
- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas.
- Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidad - Retirar diuréticos
muscular, rabdomiólisis, parestesias, polidipsia y poliuria - Dieta normosódica
- Suplemento K sólo si precisa
(DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y des-
censo ST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un Screening
50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta
baja en sodio.
- Alcalosis metabólica. Ald / ARP
- Hipernatremia.
- Hipomagnesemia.
Ald ↓ / ARP ↓ Ald ↑ / ARP ↓↓ Ald ↑ / ARP ↑
Diagnóstico sindrómico Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25
- Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa fár-
macos antihipertensivos se pueden emplear los alfa-blo-
queantes y los antagonistas del calcio). Pseudohiper- Sospecha de Hiperaldosteronismos
- Cociente aldosterona plasmática (ng/dL)/actividad renina aldosteronismos: hiperaldosteronismo secundarios:
- Hipercortisolismo primario HTA esencial
plasmática (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico. - Ingesta regaliz HTA renovascular
- Prueba de la sobrecarga salina (MIR 01, 75): en sujetos - Síndrome de Liddle HTA maligna
sanos, la sobrecarga sódica suprime la secreción de aldosterona. - Tumores DOCA Reninoma
La falta de supresión de la aldosterona confirma el diagnóstico.
- Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona Test confirmación
no suprime por debajo de 5 ng/ml tras administración de flu-
drocortisona.
Pruebas de supresión
- Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo para de aldosterona
la prueba de sobrecarga salina (ancianos, niños, HTA severa, - Expansión volumen
insuficiencia cardíaca). Es equivalente a la anterior y por eso (SSF)/ test captopril
- Test furosemida
la falta de supresión de aldosterona confirma el diagnóstico. - Aldosterona en orina
- Prueba de furosemida-bipedestación: en sujetos sanos, la 24 h
depleción de volumen ocasionada por cualquiera de estas
pruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo prima-
rio, la actividad renina plasmática permanece frenada.
Aldosterona
Diagnóstico etiológico
- Prueba de furosemida-bipedestación: en la hiperplasia, se
observa un aumento de la aldosterona. En el caso del adeno- No suprime Suprime
ma, la aldosterona plasmática no aumenta o disminuye para-
dójicamente.
- TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperpla- Hiper HTA esencial
sia es difícil por el pequeño tamaño de muchos adenomas y aldosteronismo
Primario:
la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. Aldosteronoma
- Gammagrafía suprarrenal con 6-ß-iodometil-19-norcoleste- vs Hiperplasia
rol: en el adenoma captación unilateral y en la hiperplasia suprarrenal
captación bilateral.
- Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determi-
nación de aldosterona en ambas glándulas. Diagnóstico
diferencial:
test postural
Diagnóstico diferencial
- Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada):
1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, dismi-
Aldosterona
nución de flujo renal o pérdida de sodio: estenosis de la
arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, insufi-
ciencia cardíaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Elevada: Normal / baja:
Wilms). hiperplasia aldosteronoma
(tratamiento: (tratamiento: loca-
3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten- espironolactona) lización y cirugía)
sión, hipopotasemia y elevación de renina y aldosterona).
4. Nefropatía pierde-sal.
- Otros hipermineralocorticismos: Figura 4. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo.
1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por
hipertensión, hipopotasemia y concentraciones bajas de Tratamiento
aldosterona y de renina). - Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
2. Administración de regaliz (efecto mineralcorticoide). - Médico en hiperplasia bilateral: dieta hiposódica, diuréticos aho-
3. Hiperfunción mineralcorticoide no aldosterónica: síndro- rradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene).
me de Cushing, adenoma secretor de DOCA, déficit de 17 - En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
α hidroxilasa o 11ß hidroxilasa.
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RECUERDA • Test de supresión: clonidina (no suprime los niveles de
catecolaminas en feocromocitoma y sí en HTA esencial),
En hiperaldosteronismo primario: fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma).
↑ Aldosterona y ↓ Renina • Test de provocación: prueba de provocación con glucagón
(peligrosa).
En hiperaldosteronismo secundario: Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamiento
↑ Aldosterona y ↑ Renina con labetalol, antidepresivos tricíclicos, IMAO, reserpina, cloni-
dina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina, salici-
En pseudohiperaldosteronismo: lato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes.
↓ Aldosterona y ↓ Renina También interfieren frutos secos, vainilla, plátano, cafeína, te,
chocolate.
- Cromogranina A: se eleva en 80% feocromocitomas, aun-
4.3.- Feocromocitoma
que también aumenta en otros tumores neuroendocrinos.
Características
Localización del tumor
Se trata de un tumor derivado de las células cromafines del sis-
Las técnicas más utilizadas son:
tema simpático adrenal, que sigue la "regla del 10%": 10%
- TAC o RM abdominal (MIR 99F, 89): identifica 95% de los
son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10%
feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva
son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del sín-
bloqueo α).
drome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son
- Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina).
malignos. El 10% son silentes. En adultos, es más frecuente en
Sobre todo si extra-adrenal.
mujeres, mientras que en la infancia, la mayoría son varones.
Otras pruebas que se pueden utilizar son:
- Aortografía abdominal (tras bloqueo α): si las pruebas de
Fisiopatología imagen anteriores son negativas.
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina - Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles,
y adrenalina. Los extraadrenales secretan sólo noradrenalina. en vena cava superior e inferior.
En raras ocasiones sólo producen adrenalina, especialmente - Contraindicada PAAF.
cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros péptidos, como También son útiles el octreoscan y el PET (sobre todo para
cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc. extra-adrenales y metástasis de feocromocitoma maligno).
Clínica (MIR 98, 138)
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la
manifestación más frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis-
mo, hiperglucemia y headache (cefalea).
- Paroxismos o crisis: se caracterizan por la tríada de cefalea,
sudoración y palpitaciones, así como HTA paroxística.
Factores desencadenantes de las crisis: presión en la vecindad
del tumor, ejercicio físico, estrés psicológico, micción (feocro-
mocitoma de vejiga), angiografía, intubación, anestesia gene-
ral, parto, fármacos (betabloqueantes, hidralazina, tricíclicos,
fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metocloprami-
da, glucagón), algunos alimentos (queso)…
- HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resisten-
te al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA:
hipertrofia ventricular, retinopatía hipertensiva, hemorragia
cerebral...
- Arritmias cardíacas, angina o infarto de miocardio (por el
aumento del consumo de oxígeno), nerviosismo, estreñi-
miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria
(feocromocitomas de vejiga urinaria), fenómeno de Raynaud
o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de
los casos).
- Analítica: aumento del hematocrito, hipercalcemia.
- Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibroma-
tosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblasto- Figura 5. Gammagrafía con MIBG en un feocromocitoma (prueba más específica).
matosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von Hippel-
Lindau. Tratamiento
Quirúrgico
Diagnóstico De elección. Suprarrenalectomía laparoscópica. Previo a la ciru-
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnóstica. gía es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos 10-
- Metanefrinas en orina de 24 h: prueba más específica (de 14 días con fenoxibenzamina. Tras la cirugía, puede aparecer
elección). hipotensión.
- Catecolaminas en orina de 24 h: prueba más sensible.
- Ácido vanilmandélico en orina 24 h: poca utilidad. Médico
- Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si - Tratamiento preoperatorio:
son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy • Bloqueo α (siempre indicado durante 15 días preoperato-
precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina. riamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento
- Pruebas farmacológicas: rara vez están indicadas. mantenido: fenoxibenzamina (MIR 99F, 90) o doxazosina.
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• Bloqueo ß: siempre debe darse TRAS el bloqueo α para IMPORTANTE (MIR 04, 42)
evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores ß1 y
ß2, éstos últimos vasodilatadores) (MIR 01F, 128). Indicado Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber
si arritmias o ángor. descartado previamente feocromocitoma.
- Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sín-
tesis de catecolaminas). También se debería descartar feocromocitoma
Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la antes de realizar CT con contraste.
actitud terapéutica varía dependiendo de lo avanzada que esté
la gestación. Si es durante el primer trimestre, se tratará a la
paciente con fenoxibenzamina y después se extirpará el tumor,
mientras que si el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre,
primero se hará un bloqueo adrenérgico, tras el cual se reali-
zará una cesárea y seguidamente se procederá a la extirpación
del tumor.
4.4.- Incidentaloma suprarrenal
Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de
imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la población sana,
el 85% son no funcionantes.
Objetivos (MIR 06, 68; MIR 05, 68; MIR 01, 74)
1. Descartar función (producción hormonal):
• Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24h: feocromocitoma.
• Cortisoluria 24h y/o test de Nuggent, ACTH: síndrome de
Cushing. Figura 6. Incidentaloma suprarrenal derecho.
• S-DHEA y 11-deoxicortisol (carcinoma suprarrenal), 17-OH-
progesterona (hiperplasia suprarrenal congénita). 4.5.- Insuficiencia suprarrenal
• Electrolitos (síndrome de Conn): sólo en casos de HTA o
hipopotasemia está indicado solicitar aldosterona y activi- Etiología
dad de renina plasmática. Primaria (enfermedad de Addison)
2. Descartar malignidad: en masas no funcionantes según las - Autoinmune: se destruye selectivamente la corteza. Puede
características morfológicas en las pruebas de imagen (TAC y asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes melli-
RM). La PAAF bajo control radiológico queda reservada exclu- tus tipo 1, vitíligo, enfermedad tiroidea autoinmune…). La
sivamente para descartar metástasis en pacientes con inci- más frecuente en el momento actual.
dentaloma suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna. - Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como médula, la
En general: <4 cm benigno, >6 cm, aún con características de más frecuente antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa, la
benignidad, obligan a descartar carcinoma (se recomienda suprarrenal está hipertrofiada inicialmente, después se pro-
cirugía). Masas entre 4-6 cm, valorar en base a características duce fibrosis quedando de tamaño normal o atrófica, con
radiológicas. presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR 07,
67).
Síndrome de precushing - Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis menin-
Adenoma suprarrenal con alteración de alguna de las pruebas gocóccica o síndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulo-
de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnósti- patías o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones
co de síndrome de Cushing. por hongos o virus (CMV, VIH…), infiltración (metástasis,
amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalecto-
mía quirúrgica, fármacos (mitotane, metirapona, ketocona-
Incidentaloma suprarrenal
zol, aminoglutetimida).
Screening de función suprarrenal Secundaria
Por patología hipotálamo-hipofisaria, con déficit de ACTH o
supresión del eje por administración exógena de glucocorticoi-
No funcionante Funcionante
des. En estos casos se afectan sólo las capas fascicular (pro-
ducción de glucocorticoides) y reticular (producción de andróge-
Cáncer de otra nos), manteniéndose intacta la secreción de mineralcorticoides.
localización
Clínica
- Instauración insidiosa y lentamente progresiva.
Sí No - Astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolor
abdominal, tendencia a la hipotensión, disminución de vello
axilar y púbico en la mujer (por déficit de andrógenos supra-
PAAF <4 cm 4-6 cm >6 cm
rrenales), disminución de los requerimientos de insulina en
pacientes diabéticos (MIR).
Observación Individualizar Cirugía - En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR): hiperpigmenta-
(función y TAC ción de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas,
en 6 m)
pliegues, areolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presión).
Figura 6. Algoritmo diagnóstico en un incidentaloma suprarrenal.
34 ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-34-320.jpg)
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18 µg/dL. Es la prueba diagnóstica de elección (MIR 03; MIR
99F) en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Vitíligo (y otras - Niveles de ACTH: para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal
enfermedades autoinmunes) 1a (ACTH elevada) y 2a (ACTH normal o baja).
- Hipoglucemia insulínica: en caso de sospecha de insuficien-
cia suprarrenal 2a, que no se ha confirmado con los valores
Hipotensión arterial basales.
Shock (casos agudos)
Tratamiento
- Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/día, repartidos en 3
dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la mañana
para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametasona
0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situaciones de
estrés, infección o cirugía, y administrar de forma parenteral
Hiperpigmentación en caso de vómitos. Los pacientes deben llevar un brazalete
cutáneo-mucosa
(formas primarias) identificativo.
- Mineralcorticoides: fludrocortisona. Sólo necesarios en la
Dolor abdominal
insuficiencia suprarrenal 1a. El mejor parámetro de control de
la dosis de fludrocortisona es la actividad de renina plasmática.
Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana
- Causa más frecuente: retirada brusca de los corticoides en
Pérdida de peso pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por admi-
Síndrome constitucional nistración crónica de los mismos. Otras causas: situaciones de
Disminución de estrés agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal pri-
vello púbico y axilar maria, o destrucción súbita de las suprarrenales en un pacien-
te previamente sano (hemorragia bilateral).
- Clínica: crisis addisoniana (MIR 01, 254): astenia intensa,
náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales, intensa des-
hidratación e hipotensión que pueden desencadenar shock,
coma y muerte.
- Tratamiento: es urgente, con hidrocortisona intravenosa a
altas dosis y reposición de agua y sodio con una solución sali-
na fisiológica intravenosa. Como cursa con tendencia a la
hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados (MIR 08,
68) para prevenirla o tratarla.Es muy importante buscar la
causa.
Figura 7. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal. RECUERDA
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas
Laboratorio (como ocurre ante una cirugía o situaciones de estrés) no es
- Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia necesario administrar mineralocorticoides por el efecto
suprarrenal primaria y secundaria (MIR 01, 254). mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis.
- Hiperpotasemia hipocloremia y acidosis metabólica: sólo
aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria.
- Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia. 4.6.- Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
Diagnóstico Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congénita, o a tumor
- Cortisol plasmático basal: diagnóstico si inferior a 3 µg/dL. maligno de las suprarrenales (generalmente producción de
Excluye insuficiencia suprarrenal si es >18 µg/dL. otras hormonas asociadas).
- Test de estimulación con ACTH (para valores de cortisol
entre 3 y 18 µg/dL): el cortisol debe aumentar por encima de Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la esteroi-
dogénesis suprarrenal, de herencia autonómica recesiva. Existe
afectación global o parcial de la síntesis de glucocorticoides
Cortisol basal
(con aumento de ACTH e hipertrofia de las glándulas suprarre-
nales) y mineralcorticoides, con aumento de los andrógenos.
<3 µg/dL 3-18 µg/dL >18 µg/dL La sintomatología variable: grave o clásica (prenatal) y no clási-
ca (postnatal).
Insuficiencia Test ACTH Normal Tipos
suprarrenal
- Déficit de 21-hidroxilasa: el más frecuente (MIR 06,189;
MIR 04, 50). Cursa con hiperandrogenismo y posible pérdida
Cortisol Cortisol salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona.
<18 µg/dL >18 µg/dL - Déficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo y
HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol.
Figura 8. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal - Déficit de 3-ß hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa
] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [ 35](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-35-320.jpg)
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con virilización en la mujer y virilización insuficiente en el ca responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas.
varón, pudiendo asociar pérdida salina.
Epidemiología
Déficit de 21-hidroxilasa Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente. Su
Clínica prevalencia oscila entre 5-10% de la población general, siendo
- Formas clásicas: gran exceso de andrógenos. más frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreañadido
• Hiperandrogenismo fetal: virilización del feto femenino: de que hasta el 50% de estos pacientes no están diagnosticados.
causa más frecuente de pseudohermafroditismo femenino (es
la causa más frecuente de genitales ambiguos al nacimiento). Diagnóstico
• Crisis de pérdida salina (más frecuente en varones por Screening
diagnóstico tardío): 2º-4º semana: crisis hipovolémica con Indicaciones
hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, altera- - Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado).
ciones electrolíticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que - IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obe-
realizar diagnóstico diferencial con estenosis pilórica (hipo- sidad).
potasemia y alcalosis metabólica) (MIR 05, 189; MIR 97F, 83). - Antecedentes de fetos macrosómicos, abortos o morbilidad
- Formas no clásicas: hiperandrogenismo postnatal, con creci- perinatal.
miento acelerado, acné, hirsutismo, trastornos menstruales - Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de ges-
(oligomenorrea) y virilización. tación y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de
Diagnóstico alto riesgo.
- Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR). Se rea- - Edad superior a 45 años.
liza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles de 17- - Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como
OH-progesterona. Las formas no clásicas pueden no detec- hipertensión arterial o dislipemia.
tarse con el screening. - Alteración de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocar-
- Si dudoso: estímulo con ACTH, entonces se produce el bonada.
aumento de 17-OH-progesterona. - Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans.
- Siempre estudio genético para confirmar y obligatorio en la Métodos de screening
pareja para consejo genético. Se recomienda la determinación de la glucemia basal, excepto
Tratamiento en las embarazadas, en las que se recomienda la realización de
- Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona. sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En
Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal. pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se reco-
- Si pérdida salina: mineralcorticoides. mienda SOG con 75 gr.
- En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la En embarazadas: la SOG será con 50 g de glucosa (Test de
madre hasta confirmar que el feto es varón, en cuyo caso O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1
podría retirarse el tratamiento; si es niña, se debe mantener hora, es indicación de SOG con 100 g de glucosa y determina-
para evitar la virilización. ción basal y tras 1, 2 y 3 horas.
Diagnóstico diferencial
- Carcinoma suprarrenal productor de andrógenos. Suele ser Criterios diagnósticos (MIR 04, 43; MIR 02, 64; MIR 97F, 84)
de gran tamaño. Hay niveles muy altos de DHEA-S y en orina - Diabetes mellitus (MIR 06, 73; MIR 05, 73)
de 17-cetosteroides. • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier
- Tumores ováricos virilizantes que tienen valores normales de momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliu-
DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos ria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
niveles de testosterona. El tumor más frecuente virilizante es • Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en
el arrenoblastoma. dos ocasiones diferentes.
- Las formas no clásicas pueden confundirse con SOP. • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la
SOG con 75 g de glucosa. Requiere también una segunda
confirmación en día diferente. Debe realizarse en pacientes
con una única cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a
126 mg/dL.
TEMA 5 DIABETES El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es
suficiente para establecer el diagnóstico. Debe confirmarse
MELLITUS en días posteriores con el mismo o cualquiera de los otros
dos criterios. En presencia de descompensación metabólica
ENFOQUE MIR
aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnóstico.
Éste es el tema más preguntado de esta asignatura (en los últi- - Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbona-
mos 5 años, entre 1 y 4 preguntas por año). Es fundamental que da (MIR 07, 71)
lo domines en su totalidad, aunque los aspectos más pregunta- • Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y
dos han sido el diagnóstico bioquímico (indicaciones e interpre- 200 mg/dL.
tación de la sobrecarga oral de glucosa), los objetivos de con- • Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa
trol, las diferencias entre los 2 tipos, y las complicaciones agu- muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hipergluce-
das (tratamiento). En los últimos exámenes han preguntado el mia en ayunas o diabetes sintomática.
mecanismo de acción de las glitazonas. - Glucemia alterada en ayunas
• Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de
la American Diabetes Association 2005).
Concepto
La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes caracteriza- Clasificación
dos por un déficit en la secreción o acción de la insulina, que Diabetes Mellitus tipo 1 (destrucción de las células ß-pan-
produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de car- creáticas que provoca déficit de insulina habitualmente absoluto)
bono, grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia cróni- - Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
36 ] DIABETES MELLITUS [](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-36-320.jpg)
![E n d o c r i n o l o g í a
- Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B. Patogenia
- Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoin- Diabetes Mellitus tipo 1
mune de inicio tardío (incluso en >70 años). Están implicados tanto factores genéticos como ambientales
Estos pacientes requieren de la administración de insulina que ocasionan una activación inmunológica con destrucción de
para evitar la cetoacidosis. las células ß productoras de insulina. La diabetes se manifiesta
clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß
Diabetes Mellitus tipo 2 (no hay afectación de células α ni del páncreas exocrino).
Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados varia- Susceptibilidad genética
bles de resistencia a la insulina, alteraciones en la secreción de La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El
la misma y aumento en la producción de glucosa. riesgo máximo se produce en los gemelos monocigóticos de
los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en
Otros tipos específicos de diabetes los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con
- Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreo-privas: por impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el
destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, carcinoma de padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el
páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía. HLA DR3 o DR4.
- Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsula- Factores ambientales
res): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, Actuarían como desencadenantes de la respuesta inmune en
glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, un individuo genéticamente predispuesto.
somatostatinoma. - Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la
- Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos tia- rubéola, el CMV, retrovirus, etc.
cídicos, glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales, - Alimentos (?): exposición a la leche de vaca en etapa precoz
pentamidina (tóxico directo para células ß). de la vida.
- Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia Fisiopatología
insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Se produce destrucción de las células ß del páncreas por meca-
Mendelhall y diabetes lipoatrófica. nismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuer-
- Defectos genéticos en la función de la célula ß: diabetes pos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltra-
MODY y diabetes mitocondrial. ción de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y
MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosómica domi- macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -
nante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del
joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 años, ácido glutámico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de protein-
hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia kinasa -IA2-). Estos dos últimos (anti-GAD y IA2) son los más
a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejer- específicos, por lo que tienen más rentabilidad diagnóstica y
cicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas son los que actualmente se utilizan.
pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que
dan lugar a 6 tipos de MODY. El más frecuente en nuestro Diabetes Mellitus tipo 2
medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutación se produ- Susceptibilidad genética
ce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7. La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica, con fac-
- Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, coxackie. tores genéticos más importantes que la diabetes tipo 1 (mayor
- Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: sín- transmisión hereditaria). No se ha encontrado ninguna relación
drome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ con el sistema HLA. Presenta una importante agregación fami-
atrofia óptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, liar y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de casi
Corea de Huntington, Distrofia miotónica, síndrome de el 100%.
Prader Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria. Factores ambientales
Edad, obesidad, sedentarismo.
Diabetes gestacional Fisiopatología
Alteración hidrocarbonada que se presenta por primera vez Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resisten-
durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que cia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de
se quedan embarazadas: ésa es la diabetes pregestacional). la secreción de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que
Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.
contrainsulares, durante el 2°-3° trimestre del embarazo, por lo La mayoría de los autores considera que la resistencia a la insu-
que es obligado realizar test de screening en toda mujer emba- lina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la
razada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa. secreción de insulina aumenta para compensar la situación de
En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antece- resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se mani-
dentes de macrosomía, abortos de repetición, obesidad mórbi- fiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no puede
da) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un ries- producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un
go aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo déficit relativo de insulina.
de desarrollar diabetes mellitus.
Manifestaciones clínicas
Características principales de la DM-1
RECUERDA - Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años.
La utilización de términos como DMID y DMNID son - Inicio brusco.
obsoletos. Se utilizaban porque la denominación - Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR
insulín-dependiente hacía referencia a las necesidades de 97F, 187), polidipsia, pérdida de peso, polifagia.
insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el - Período de luna de miel tras el diagnóstico en el que dismi-
pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos nuyen transitoriamente las necesidades de insulina (MIR 06, 72).
pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina
los términos insulín-dependiente y no insulín-dependiente Características principales de la DM-2
no deben utilizarse. - Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años.
] DIABETES MELLITUS [ 37](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-37-320.jpg)
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Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en niños regular es muy beneficiosa en el control metabólico, además
(sobre todo obesos). de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento
- Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos con insulina, requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la can-
prolongados y diagnosticarse ante la aparición de complica- tidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejerci-
ciones. cio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35
En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre años sedentarios que van a iniciar ejercicio físico intenso, con-
ambos tipos de diabetes (MIR 04, 40; MIR 03,113): siderar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
Contraindicaciones:
- Mal control metabólico.
DM-1 DM-2 - Diabetes muy inestable.
EDAD Pubertad, 30-40 años 60 años
- Complicaciones crónicas graves.
- Cetosis.
INICIO
SÍNTOMAS Brusco Gradual
Insulina
TIPO Floridos Leves o ausentes Está indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la
SÍNTOMAS enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrará
COMPLI- cuando no se consiga un buen control glucémico a pesar de
CACIÓN CAD Coma hiperosmolar dieta, ejercicio y antidiabéticos orales.
AGUDA
Dosificación
PESO Normal o bajo Alto En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/día. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de
COMPLICA- peso/día.
CIONES Ausentes al diagnóstico Presentes al diagnóstico Tipos de insulinoterapia
CRÓNICAS - Tratamiento insulínico convencional
TTO. INICIAL Insulina Dieta y ejercicio Administración de una o dos inyecciones al día de insulina
(NPH con o sin adición de pequeñas cantidades de insulina
TEST DE regular en forma de mezclas fijas de insulina).
GLUCAGÓN PC bajo PC elevado
(PÉPTIDO C) La administración de una sola inyección de insulina puede ser
suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todavía cierta secre-
ANATOMÍA
PATOLÓGICA Insulinitis Depósito de amiloide ción de insulina. Si se administran dos dosis, se repartirá 2/3 de
la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
ANTICUERPOS + - - Tratamiento insulínico intensivo
Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2. diabéticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones
microvasculares (MIR). El tratamiento intensivo disminuye las
Tratamiento complicaciones microangiopáticas frente al tratamiento con-
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección de vencional, siendo más eficaz en la prevención de retinopatía
la hiperglucemia y de los demás factores de riesgo cardiovas- diabética (estudio DCCT en DM-1). Además, existe una corre-
cular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de lación entre el control glucémico medido por HbA1c y las
forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr complicaciones microangiopáticas (estudio UKPDS en DM-2).
estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada La hiperglucemia postprandial es un factor de riesgo cardio-
al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabeto- vascular independiente en pacientes diabéticos (estudio
lógica y tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos DECODE).
orales), así como tratamiento agresivo de los demás factores de Puede administrarse mediante inyecciones subcutáneas múl-
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia). tiples de insulina o mediante bomba subcutánea de infusión
continua de insulina.
Dieta (MIR) • Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina: administra-
La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la ción de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la
población general, pero con un contenido calórico para man- dosis en función del autocontrol glucémico, que se realiza
tener o alcanzar el normopeso. El seguimiento dietético debe frecuentemente. Este tratamiento mejora el control meta-
ser más riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objeti- bólico, pero conlleva mayor aparición de hipoglucemias.
vo primordial debe ser la reducción de peso. • Bomba subcutánea de infusión continua de insulina:
- Calorías totales: las necesarias para conseguir y mantener el pequeño dispositivo conectado a un catéter colocado a nivel
normopeso. La distribución de las calorías en pacientes trata- subcutáneo, que administra la insulina de forma continua,
dos con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglu- administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas.
cemias. Aunque el control glucémico es bueno, NO determina glu-
- Proteínas: 15% del aporte calórico (0,8-1 g/kg de peso). En cemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Además,
pacientes con nefropatía diabética se aconseja su reducción. existe riesgo de hipoglucemias, así como de cetoacidosis, si
- Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energética total, se interrumpe o cesa la infusión accidentalmente. No ha
preferiblemente complejos polisacáridos de absorción lenta. demostrado ser más eficaz que las inyecciones múltiples en
- Grasas: 30-40% del aporte calórico total. De ellas: satura- el control de la diabetes.
das <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 10- • Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones
20%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/día. en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa:
- Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. También - Hipoglucemias frecuentes o graves o diabéticos con neu-
limitar el consumo de alcohol a <30 g/día. ropatía autonómica severa, porque existe riesgo de que la
- Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al día. hipoglucemia pase desapercibida.
- Cardiopatía isquémica y cardiópatas.
Ejercicio - Enfermedad cerebrovascular.
La práctica de ejercicio físico (ejercicios aeróbicos) de forma - Niños menores de 7 años y ancianos.
38 ] DIABETES MELLITUS [](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-38-320.jpg)
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- Enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia renal unión de la insulina.
o hepática). - Postreceptor: anomalía de la transmisión de las señales.
Tipos de insulinas La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de tipo
En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata-
disponibles y su perfil de acción: miento consiste en la administración de corticoides.
Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la insuli-
na. La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que
INICIO PICO DURACIÓN
suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cue-
ANÁLOGOS DE llo, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma:
ACCIÓN RÁPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h - Obesidad (causa más frecuente): sobre todo si hay defecto
(LISPRO,
ASPÁRTICA) postreceptor.
- Síndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jóvenes con
RÁPIDA O 30-60 min 2-4 h 6-8 h hirsutismo y poliquistosis ovárica (síntomas de hiperandroge-
REGULAR
nismo). Se debe a la ausencia o disfunción del receptor. El tra-
NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h tamiento se realiza con sensibilizadores de insulina (biguani-
das y tiazolidinedionas).
ULTRALENTA 3-6 h 12-16 h 18-26 h
- Síndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con
INSULINA signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuer-
DETEMIR 2-3 h Ausente 24 h
pos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza
INSULINA con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podrían uti-
GLARGINA 2-3 h Ausente 24-30 h lizarse inmunosupresores y, como última opción, azatioprina. En
algunos casos el cambio a un análogo de insulina puede ser útil.
Tabla 2. Tipos de insulina. - Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento
con antirretrovirales en el VIH.
Insulina bifásica: mezclas con proporciones prefijadas de dis- - Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes de
tintos tipos de insulina (rápida con NPH, análogos de acción Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alström y de hiperplasia
rápida con NPH modificada), con mayor proporción de NPH. pineal y distrofia miotónica de Steiner.
La insulina glargina se administra una vez al día y, al carecer de
pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
TIPO A TIPO B
Alteraciones postreceptor Anticuerpos contra
Clínica: el receptor de insulina
mujeres con hiperandrogenismo y Clínica:
acantosis nigricans a veces hipoglucemia
Tratamiento: por anticuerpos activadores
metformina Tratamiento:
tiazolidinedinedionas corticoides
Tabla 3. Síndromes de resistencia insulínica (necesidad de >200 UI/ día).
Lispro Hipoglucemia (MIR 05, 72)
Regular Es la principal complicación de los diabéticos en tratamiento
NPH insulínico, siendo más frecuente en DM tipo 1 con tratamiento
Ultralenta intensivo.
Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su enferme-
0 6 12 18 24 30 36 42 48 dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la
pérdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsa-
bles de la clínica adrenérgica inicial (sudoración, nerviosismo,
Figura 1. Tipos de insulina. temblor, hambre), apareciendo exclusivamente síntomas neu-
rológicos (mareo, confusión, trastornos de la conducta, pérdi-
Complicaciones de la insulinoterapia da de conocimiento y convulsiones).
- Inmunológicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes
o recombinantes: análogos): alergia y resistencia a la insulina conscientes se administran inicialmente hidratos de carbono de
(poco frecuente, >200 UI/día). absorción rápida oral y, posteriormente, de absorción prolonga-
- No inmunológicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrófica (MIR da. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o glucagón i.m.
97, 198), edema insulínico (en tobillos y párpados, presbicia Lipodistrofia atrófica
insulínica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento), Es una alteración del tejido graso subcutáneo en los puntos de
fenómeno de Somogyi, fenómeno del alba. inyección de la insulina. Es posible evitarla alternando las zonas
Alergia a la insulina de inyección.
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac- Edema insulínico
ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyección), En los pacientes diabéticos con mal control crónico, tras un epi-
reacciones locales tardías (tumefacción indurada) o reacciones sodio de descompensación hiperglucémica, el tratamiento
sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas muy raras; las insulínico puede provocar la aparición de edemas en tobillos,
más frecuentes son las reacciones locales. párpados y región sacra, que se resuelve espontáneamente.
Resistencia a la insulina (MIR 99, 71) Presbicia insulínica
Es la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para Se produce como consecuencia de variaciones importantes en
controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto: la glucemia, siendo más frecuente tras iniciar tratamiento con
- Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiinsulina. insulina por la disminución de la glucemia de forma rápida. Al
- Receptor: disminución del número de receptores o de la igual que el anterior se resuelve espontáneamente.
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bolismo mixto renal y hepático, excepto la gliquidona (se
inactiva en el hígado y puede utilizarse en insuficiencia renal
leve) y la glipizida (se inactiva en el riñón y se puede utilizar
en insuficiencia hepática leve-moderada).
Indicaciones
En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.
Efectos secundarios
• Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: gli-
benclamida). Estas hipoglucemias son más severas y dura-
deras que las producidas por la insulina.
• Aumento de peso.
Contraindicaciones
Embarazo (MIR 01F, 125), niños, DM-1, insuficiencia renal o
hepática y estrés intercurrente.
- Nuevos secretagogos de acción rápida (repaglinida,
nateglinida)
Mecanismo de acción
Estimulan la liberación de insulina, con un perfil de acción
Figura 2. Lugares de inyección de la insulina. más rápido y breve que las sulfonilureas (pico más precoz y
menor vida media). La eliminación es principalmente biliar y
Fenómeno de Somogyi (MIR) se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada,
Es la hiperglucemia de rebote después de un episodio de hipo- principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de
glucemia, debida a la liberación de hormonas contrarregulado- secreción que es aún más precoz. En nuestro país puede aso-
ras. Es más frecuente en niños. Se debe sospechar ante una ciarse a metformina.
hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe Indicaciones
reducir la dosis de insulina lenta de la noche. Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de
Fenómeno del alba glucemias posprandiales.
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida Sensibilizadores de insulina
a la secreción nocturna de la GH durante el sueño. Se evita - Biguanidas (metformina, butformina)
aumentando la dosis de insulina. Mecanismo de acción
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia Inhiben la neoglucogénesis hepática (MIR 08, 70), mejoran-
de un fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenómeno del do la sensibilidad hepática a la insulina (MIR 05, 71).
alba. La distinción entre ambos es importante por la distinta Indicaciones
actitud terapéutica que conllevan. Se realiza determinando la Es el antidiabético de elección en DM2, independientemente
glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenómeno del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesi-
de Somogyi y alta en el fenómeno del alba). dad o sobrepeso con resistencia insulínica.
Efectos secundarios
Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más
Hiperglucemia matutina grave, pero poco frecuente, la acidosis láctica. No provocan
hipoglucemia por sí solos, pero sí asociados a otros antidia-
Glucemia a las 3 A.M. béticos orales.
Contraindicaciones (MIR 04, 41)
Disminuida Normal o aumentada Edad >80 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclero-
sis avanzada, alcoholismo, estrés intercurrente (enfermedad o
cirugía), embarazo, niños.
Fenómeno Somogyi - Derivados tiazolidínicos o tiazolidinodionas o glitazo-
Hiperglucemia matutina en Fenómeno del alba
respuesta a hipoglucemia Hiperglucemia nas (rosiglitazona y pioglitazona)
nocturna (por aumento de GH)
Hay que aumentar la dosis Mecanismo de acción
Hay que disminuir la dosis Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad
de insulina nocturna de insulina nocturna
insulínica a nivel periférico (músculo y tejido graso) (MIR 05,
71; MIR 03, 125).
Figura 3. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
Indicaciones
Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.
Antidiabéticos orales Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas,
No están indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en o en monoterapia, si la metformina no se tolera o está con-
la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c >6.5% traindicada.
tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiem- Efectos secundarios
po estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de líquido).
por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratán- Contraindicaciones
dose con insulina (MIR 06, 71). Insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, embarazo y lac-
Secretagogos tancia (hepatópatas y pacientes con insuficiencia cardíaca o
- Sulfonilureas riesgo de insuficiencia cardíaca por retención de líquidos). Se
Mecanismo de acción puede utilizar asociada con insulina con precaución, ya que
Estimulan la liberación de insulina de células ß (secretagogos). ambas producen retención hidrosalina y pueden precipitar
Tipos insuficiencia cardíaca a pacientes de riesgo.
Las más utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida,
gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen meta-
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Inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa, miglitol) puede aparecer también en la DM tipo 2.
Mecanismo de acción Etiología
Inhibición de las α-glucosidasas intestinales, retrasando la Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada de
absorción de hidratos de carbono, al impedir la escisión de insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. La causa precipi-
disacáridos en monosacáridos. tante más frecuente es la infección.
Efectos secundarios Fisiopatología
Flatulencia. No provocan por sí solos hipoglucemias, pero Es necesaria la combinación de un déficit de insulina y un
puede aparecer si están asociados a otros antidiabéticos orales. aumento -relativo o absoluto- de glucagón que estimule la
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por cetogénesis. Estos cambios hormonales producen dos efectos
el retraso de su absorción. esenciales: aumenta la gluconeogénesis y se reduce la utiliza-
Contraindicaciones ción periférica de la glucosa, apareciendo una hiperglucemia
Embarazo, niños, enfermedades intestinales crónicas. grave (con glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación). Por
Otros tratamientos otra parte, se activa la cetogénesis (síntesis de cuerpos cetóni-
Trasplante de páncreas o de células de los islotes pancre- cos a partir de ácidos grasos para ser utilizados como sustrato
áticos energético) y aparece acidosis metabólica con anión GAP ele-
Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplante vado.
renal, pues el tratamiento inmunosupresor del riñón protege Clínica
simultáneamente al páncreas. Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal carac-
terística de la diabetes, aparece:
Autocontrol y vigilancia de la diabetes - Fetor cetósico (olor a manzana).
Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insulina - Respiración de Kussmaul (taquipnea para compensar la aci-
realizan el control y modifican el tratamiento en función de la dosis metabólica a veces junto con dificultad respiratoria).
determinación en domicilio de la glucemia capilar (4-6 deter- - Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetónicos).
minaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se - Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión.
utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como pará- - Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.
metro de control de la DM. La medición de la cetonuria conti- La presencia de fiebre sugiere infección.
núa siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompen- Analítica
sados y enfermedades intercurrentes, así como en diabetes - Hiperglucemia (>300 mg/dL).
gestacional. - Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (aceto-
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componen- acetato y ß-hidroxibutirato).
tes de la hemoglobina que está presente en las personas nor- - Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/L) con
males y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece esti- aumento de anión GAP.
mación del control diabético en los 3 meses anteriores (MIR - Disminución del HCO3 plasmático.
97F, 77) ya que la vida media de los hematíes es de 120 días. - Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
La fructosamina puede servir también en el seguimiento del - Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para pos-
control metabólico, principalmente en la gestación (estimación teriormente descender por debajo de límites normales.
de tres semanas previas). - Hipertrigliceridemia.
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además de - Hipomagnesemia.
controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los - Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohipona-
demás factores de riesgo cardiovascular: tremia por hipertrigliceridemia).
- Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos), - Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
obesidad. - Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis:
- Se debe administrar ácido acetilsalicílico en diabéticos (tipo lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.
1 o tipo 2) mayores de 40 años, y en >30 años con otro fac- Diagnóstico diferencial
tor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de Ha de plantearse con otras causas de acidosis metabólica con
enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminu- anión GAP aumentado (alcohólica, urémica y en algunas into-
ria…). xicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glu-
cemia y la cetonuria. La cetonuria puede ser positiva en cetoa-
Objetivos de control metabólico según la Sociedad cidosis diabética, alcohólica o del ayuno. La cetoacidosis alco-
Americana de Diabetes (ADA) (MIR 04, 46) hólica no suele asociar hiperglucemia y se corrige con la admi-
- IMC <25 kg/m2. nistración de glucosa y tiamina.
- Glucemia basal 90-130 mg/dL. La acidosis láctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa.
- Glucemia postprandial <180 mg/dL. Tratamiento
- HbA1c <6,5-7%. Insulina
- Tensión arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropa- Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se admi-
tía y proteinuria franca (>1 gr/día), <125/75 mmHg. nistra insulina regular o rápida, vía intravenosa, en bomba de
- LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular perfusión continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correc-
establecida: <70 mg/dL). ción de la acidosis (pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en
- Triglicéridos <150 mg/dL. 2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resisten-
- HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres. cia a la insulina debida a los cuerpos cetónicos). Cuando la glu-
cemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la
Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutánea (admi-
Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación nistrando la primera dosis de insulina subcutánea una hora
hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia. antes de retirar la bomba) (MIR 03, 115). La glucosa plasmáti-
ca desciende siempre más rápidamente que los cuerpos cetó-
Cetoacidosis diabética (CAD) nicos en el plasma, pero la administración de insulina se debe
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabó- mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es
lica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1, pero preciso asociada a glucosa) (MIR 01, 68).
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Fluidoterapia hipoperfusión o infección.
El déficit de líquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se admi- 6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente.
nistran soluciones salinas (MIR 99, 74) por vía intravenosa y, Tratamiento
cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se ini- Fluidoterapia
cia la administración de suero glucosado al 5% por la misma El déficit de líquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida más
vía para evitar la hipoglucemia y edema cerebral. importante en el tratamiento de la descompensación hiperos-
Potasio molar es la administración rápida de grandes cantidades de
Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento líquidos i.v. (MIR). El tipo de líquidos a administrar es similar a
intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposición es la cetoacidosis diabética: suero salino isotónico inicialmente
siempre necesaria. El momento de su administración depende (excepto hipernatremia grave: suero salino hipotónico), segui-
de las cifras iniciales de potasio. Sólo si el potasio inicial es alto do de suero glucosado cuando la glucemia desciende por
(>5 mEq/L) no se administrará en las dos primeras horas. En los debajo de 250 mg/dL (MIR 03, 123).
demás casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio Insulina
desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con Pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En ocasiones, la
insulina hasta reponer potasio. DHH puede resolverse con la reposición de líquidos sin necesi-
Bicarbonato sódico dad de insulina, aunque ésta acelera la respuesta.
Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO3 Potasio
<5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensión o taquipnea Administración de forma más precoz que en la CAD debido al
molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo largo del
7,2. tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que
Antibioterapia tener cuidado en los casos de insuficiencia renal prerrenal.
Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma Bicarbonato sódico
o se sospecha infección como causa desencadenante, o si es No está indicado normalmente, sólo en caso de acidosis láctica.
idiopática. Antibióticos
Heparina En caso de presencia o sospecha de infección.
A considerar su administración subcutánea profiláctica en CAD Heparina
graves o de aparición en edades avanzadas. Administración de heparina subcutánea de bajo peso molecu-
Evolución lar por el riesgo incrementado de trombosis.
La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardías Evolución
(IAM e infecciones, sobre todo neumonías) y no por la propia Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 98, 129), aunque depen-
cetoacidosis. En los niños, una causa de muerte es el edema de de la causa subyacente. La presencia de neumonía o sepsis
cerebral provocado por el desequilibrio osmótico entre el cere- por gram negativos indica pronóstico desfavorable.
bro y el plasma cuando se corrige rápidamente la glucemia
(MIR 03, 116).
CETOACIDOSIS DESCOMPENSACIÓN
DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
Descompensación hiperglucémica hiperosmolar (coma
hiperglucémico hiperosmolar) Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas
- Náuseas, vómitos, - Disminución del nivel de
Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también dolor abdominal conciencia
puede aparecer en los DM tipo 1. - Poliuria, polidipsia - Convulsiones
Fisiopatología - Deshidratación - Deshidratación
- Disminución del nivel de Datos de laboratorio
Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o exógena) conciencia - Hiperglucemia > 600 mg/dl
para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia. Datos de laboratorio - Hiperosmolaridad >350
Aparece una deshidratación profunda provocada por la diure- - Hiperglucemia >300 mg/dl mOsm/Kg
- Acidosis metabólica con - Acidosis metabólica leve
sis hiperglucémica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser facto- MANIFES- anión GAP aumentado Complicaciones
res desencadenantes las infecciones o cualquier causa de des- TACIÓN - Aumento de cuerpos - Fracaso renal aguda
CLÍNICA cetónicos en orina prerrenal
hidratación. - Hipertrigliceridemia - Pancreatitis
Clínica - Aumento de transaminasas - CID
Se instaura de forma más lenta, en días o semanas. - Leucocitosis con desviación - Infecciones
izquierda
- Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel de Complicaciones
conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurológi- - Fracaso renal agudo prerrenal
ca (hemiplejía transitoria). - Pancreatitis
- IAM
- Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de hipo- - Infecciones
perfusión, sequedad cutáneo-mucosa, aumento de la viscosi- - Edema cerebral (en niños)
dad sanguínea y aparición de trombosis (IAM, accidente cere-
- Hidratación (3-5 litros de - Hidratación (10-12 litros de
brovascular, trombosis venosa profunda). salino fisiológico después salino fisiológico y después
- Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis por paso a glucosado al 5% cd glucosado al 5% cd gluc
microorganismos gram negativos. gluc <250 mg/dl) <250 mg/dl)
TRATA- - Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora) - Insulina i.v. (a dosis bajas)
Analítica MIENTO - Potasio (salvo hiperpotase- - Potasio (salvo hiperpotase-
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000 mia o insuficiencia renal) mia o insuficiencia renal)
mg/dL). - Bicarbonato (sólo si Ph <7) - Bicarbonato (si acidosis
láctica)
2. Osmolalidad sérica muy elevada.
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto - 1-2% mortalidad - Alta mortalidad (hasta 50%
(por deshidratación grave). - Causa más frecuente de en algunas series)
PRONÓSTICO muerte: IAM e infecciones En general ± 15%
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de crea- - Procesos trombóticos o
tinina, BUN y urea). infecciones
5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3 alre-
dedor de los 20 mEq/L. Si está presente y los cuerpos cetóni-
Tabla 4. Cuadro comparativo entre CAD y DHH.
cos son negativos, se debe sospechar acidosis láctica por
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Hipoglucemia se debe sospechar siempre que aparezcan síntomas repenti-
Es más frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se nos de insuficiencia ventricular izquierda en un paciente dia-
realiza una pauta de tratamiento intensivo con insulina. bético.
Principales desencadenantes - Arterias cerebrales: ictus.
- Omisión o retraso de una comida. - Arterias periféricas: claudicación intermitente (MIR 01, 67),
- Ejercicio muy intenso gangrena, úlcera vasculopática e impotencia de origen vascu-
- Administración de insulina o de ADOs en exceso. lar en el varón.
Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las nece- Para la prevención y tratamiento de la macroangiopatía diabé-
sidades de insulina disminuyen. tica, tan importante como un buen control de la glucemia es el
Fisiopatología control adecuado de tensión arterial y de la dislipemia y el
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos meca- abandono del hábito tabáquico.
nismos compensatorios: disminución de la liberación de insuli-
na y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principal- Otras complicaciones de la diabetes
mente el glucagón aunque también las catecolaminas que 1. Infecciones: son más frecuentes y más graves que en la
actúan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actú- población general. Típicamente se relacionan con la diabetes
an el cortisol y la GH). En un paciente diabético de larga evo- las mencionadas a continuación:
lución, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se - Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugino-
altera y, dado que los síntomas adrenérgicos iniciales depen- sa) (ver manual de Otorrinolaringología).
den de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no - Mucormicosis
sean percibidas por el paciente. Producida por microorganismos de los géneros Mucor,
Clínica Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o después de un
- Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración, temblor, episodio de cetoacidosis diabética. Cursa con tumefacción
nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabéticos periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguino-
con neuropatía autonómica. lentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adya-
- Síntomas neuroglucopénicos: desde cefalea y somnolencia centes por necrosis.
hasta las convulsiones y coma. • Complicaciones: Parálisis de los pares craneales, trombo-
Tratamiento sis de la vena yugular interna y de los senos venosos cere-
- Si el paciente está consciente, lo más adecuado es utilizar la brales.
vía oral, administrando hidratos de carbono de absorción rápida. • Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento.
- Si el paciente está inconsciente, se pondrá glucagón por vía - Colecistitis enfisematosa
subcutánea o intramuscular, para acudir seguidamente al Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectomía y antibióti-
hospital donde se pondrá por vía intravenosa suero glucosado. cos de amplio espectro.
- Pielonefritis enfisematosa
Complicaciones tardías de la diabetes Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectomía.
En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 años del 2. Dislipemia diabética (MIR 02, 65): secundaria al déficit
inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones pue- de insulina. El patrón de dislipemia más frecuente es el de
den estar ya presentes en el momento del diagnóstico. tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabética se carac-
La causa de las complicaciones diabéticas probablemente sea teriza por aumento de triglicéridos con descenso de HDL y
multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli- LDL pequeñas y densas. Aparece en diabéticos tipo 1 mal
caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos: controlados, y en diabéticos tipo 2 incluso con buen control
- La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica activán- metabólico.
dose la vía del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbi- 3. Hiperviscosidad sanguínea y aumento de la agrega-
tol a través de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona bilidad plaquetaria.
como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la 4. Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubu-
patogenia de neuropatía y retinopatía. lar renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata
- La glicosilación de las proteínas del organismo (hemoglobi- con fludrocortisona (mineralcorticoide sintético), o furosemi-
na, albúmina, proteínas del cristalino, colágeno, lipoproteí- da si el paciente es hipertenso.
nas, etc.), altera la función de las mismas. 5. Lesiones cutáneas
Pero no hay que olvidar que además de la hiperglucemia cró- - Necrobiosis lipídica diabética:
nica, los trastornos metabólicos acompañantes de la diabetes Lesión con forma de placa con zona amarillenta central rode-
como la dislipemia, el hábito tabáquico, la hipertensión arte- ada de un halo marrón que generalmente aparece en la
rial... influyen en el desarrollo y pronóstico de las complicaciones. superficie anterior de las piernas.
- Dermopatía diabética:
Microangiopatía diabética Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulce-
Retinopatía diabética ración central que curan dejando cambio difuso de color
(Ver manual de Oftalmología). marrón ("manchas brillantes"). Es la lesión más frecuente.
Nefropatía diabética - Ampollosis diabética: Causa desconocida.
(Ver manual de Nefrología) (MIR 00F, 76; MIR 98, 136). - Candidiasis cutánea y vaginal
Neuropatía diabética - Piel tensa y cérea: En el dorso de las manos y contracturas
(ver manual de Neurología y Neurocirugía) (MIR 08, 71). articulares (contractura de Dupuytren).
- Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosa-
Macroangiopatía diabética miento de la piel de los hombros y de la parte superior de la
La aterosclerosis se produce de forma más extensa y precoz espalda que simula la esclerodermia.
que en la población general, afectando tanto a hombres como - Pie diabético: los pacientes diabéticos son más susceptibles
a mujeres, y produce síntomas variados según la localización a la aparición de úlceras en los pies. En muchas ocasiones, la
(MIR 04, 40): neuropatía diabética del propio paciente y las alteraciones
- Arterias coronarias: afectación más difusa y periférica. El macrovasculares hacen que estas úlceras al inicio pasen desaper-
infarto de miocardio silente es más frecuente en la diabetes y cibidas por lo que es importante que el paciente sea informa-
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do adecuadamente del cuidado y la observación diaria de los
pies. La aparición de estas úlceras es indicación de tratamien-
to precoz. Éste se fundamenta en el reposo, desbridamiento
quirúrgico, curas locales y, si existiera infección sobreañadida,
antibióticos de amplio espectro.
TEMA 6 METABOLISMO
DEL CALCIO
ENFOQUE MIR
Suele caer alguna pregunta de este tema, sobre todo del trata-
miento o la etiología de las hipercalcemias, o referente al hiper-
paratiroidismo primario (frecuencia, tratamiento).
Recientemente han preguntado en varias ocasiones la fisiología
de la vitamina D.
6.1.- Metabolismo fosfocálcico
Calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a
proteínas (albúmina principalmente), en forma de iones libres
(calcio iónico) y formando complejos. El calcio iónico o libre es Figura 1. Paratiroides.
el único fisiopatológicamente activo. La proporción de calcio
iónico se modifica según la concentración de proteínas plas-
máticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total PTH VITAMINA D CALCITONINA
bajo pero con una fracción libre normal) y según el pH (la alca-
↑ Resorción ósea Inhibe la
losis provoca descenso del calcio iónico, y la acidosis aumento ÓSEA ↑ Resorción ósea
(hipercalcemia) resorción ósea
del mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proxi-
mal, bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requeri-
↑ Reabsorción de
mientos diarios están entre 800-1200 mg/día.
calcio
↑ Reabsorción de ↑ Excreción de
RENAL ↓ Reabsorción
Parathormona (PTH) calcio y fósforo calcio y fósforo
fosforo
Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mantener (hipofosfatemia)
la calcemia en límites normales. Para ello:
Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción tubular ↑ Absorción de
No directamente,
renal de calcio e inhibe la de fósforo, y activa la 1-hidroxilación calcio y fósforo
DIGESTIVO mediado por la ¿?
Hipercalcemia e
de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto, hipercalce- vitamina D
hiperfosfatemia
mia e hipofosforemia.
Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la hiper-
Tabla 1. Regulación hormonal del calcio.
calcemia la disminuye.
Calcitonina 6.2.- Hipercalcemia
Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o células C.
Funciones: inhibe la resorción ósea (MIR), provocando hipo- Calcio plasmático superior a 10,4 mg/dL.
calcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado
que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio. Etiología (MIR)
Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia. - Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de hiper-
calcemia) (MIR 00, 76): los adenomas son más frecuentes
Vitamina D (MIR 03, 157) que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares (ais-
La Vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposición lados o en el contexto de MEN).
a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales) y D3 - Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia
(colecalciferol: animales). en pacientes hospitalizados) (MIR 00F, 75): por destrucción
Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación a ósea (mieloma múltiple, cáncer de mama), por aumento de
nivel hepático y otra a nivel renal. los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma
Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol) → epidermoide de pulmón, riñón y aparato urogenital). En estos
1,25(OH)2 D (hidroxilación renal): metabolito activo (calcitriol) casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si
(MIR). fuera necesario, asociar también el tratamiento médico de la
Acciones: la vitamina D activa facilita la absorción intestinal de hipercalcemia.
calcio y fósforo, y aumenta la reabsorción tubular de calcio - Fármacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diuréticos de asa
(MIR 00, 69). Por tanto, aumenta los niveles plasmáticos de producen hipocalcemia).
calcio y de fósforo. - Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia autosómica
dominante: hipercalcemia asintomática e hipocalciuria con
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niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo ele- HPP NEOPLASIA
vados). No se recomienda tratamiento (ni médico ni quirúrgi-
co) puesto que son asintomáticos y estas medidas no suelen INICIO Insidioso Agudo
corregir el aumento de calcio. SÍNTOMAS No De la neoplasia
- Intoxicación por vitamina D.
- Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granu- CALCIO ↑ ↑
loma sarcoidótico) (MIR 01, 65) y otras enfermedades gra- ↓ ↓o↑
FÓSFORO
nulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomico-
sis, candidiasis, enfermedad por arañazo del gato, silicosis, PHTI ↑↑ ↓↓
beriliosis, enfermedad de Wegener.
- Fármacos: vitamina A, acido retinoico, estrógenos y anties- Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
trógenos usados en tratamiento del cáncer de mama, amino-
filina iv. Tratamiento (MIR 07, 74)
- Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Hipercalcemia aguda (MIR 03, 114; MIR 00F, 79): suero sali-
Williams): malformaciones congénitas múltiples (estenosis no y, tras la rehidratación, dosis altas de furosemida.
aórtica supravalvular, retraso mental y cara de duende), aso- Dependiendo de la gravedad y la situación clínica se pueden
ciadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anómala a la emplear la calcitonina, bifosfonatos y glucocorticoides.
vitamina D. Aunque los corticoides son útiles en la hipercalcemia tumoral,
- Asociadas a un aumento de recambio óseo: hipertiroidismo, tardan de 3 a 5 días en hacer efecto y por ello en hipercalce-
inmovilización. mias agudas graves (especialmente las relacionadas con neo-
- Hiperparatiroidismo secundario: hipersecreción de PTH pro- plasias malignas) son de elección los nuevos bifosfonatos como
ducida por cualquier situación que predisponga a hipocalce- el Zoledronato iv (MIR 08, 135), de 3ª generación, que tiene
mia, que puede originar las alteraciones óseas características efecto más precoz que el resto de bifosfonatos (inicio en unas
del hiperparatiroidismo. La causa más frecuente es la insufi- 18 h) e incluso que la calcitonina (tarda 24 h, y además provo-
ciencia renal crónica (la retención de fósforo provoca un des- ca un descenso de calcio variable y menor, y puede generar
censo del calcio para mantener el producto calcio-fósforo, y taquifilaxia).
aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con res- Hipercalcemia crónica: tratamiento etiológico.
tricción del fósforo en la dieta (MIR 00, 69).
- Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se
vuelven autónomas tras un tiempo más o menos prolongado RECUERDA
de estimulación en el hiperparatiroidismo secundario, pudien-
do aparecer hipercalcemia. La hidratación con suero salino en una hipercalcemia
siempre es necesaria porque
Causas endocrinológicas de hipercalcemia (MIR 05, 75) aumenta las pérdidas urinarias de calcio.
Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provo- ¿Cuándo se dan corticoides?
ca hipercalciuria sin hipercalcemia. 1. Causa tumoral
2. Secundario a vitamina D
Fósforo
6.3.- Hiperparatiroidismo primario
↓ / Normal ↓ ↑ / Normal ↑ Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las
neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años.
PTH Vitamina D
Etiología
Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente (MIR).
↑ ↓ ↑ ↓ Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayoría hereditarios:
- Hiperpara- - Carcinoma - Intoxicación (destrucción MEN 1 y MEN 2A.
tiroidismo secretor por vitamina D ósea)
primario de PTHrp - Enfermedades - Metástasis Adenoma paratiroideo doble o múltiple: poco frecuente.
- Litio granulo- lítica Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente.
- Hipercalcemia matosas - Hipertiroidismo
hipocalciuri- (sarcoidosis) - Intoxicación
ca familiar - Linfoma por vitamina A Clínica
(productor de - Hiperpara- Hiperparatiroidismo primario clásico
vitamina D) tiroidismo
secundario y (Actualmente poco frecuente)
terciario por - Afectación renal: nefrolitiasis (cálculos de oxalato cálcico y
Epidermoide Renal IRC de fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e insu-
ficiencia renal a largo plazo).
Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. - Afectación ósea: osteítis fibrosa quística (disminución del
número de trabéculas, aumento de osteoclastos gigantes
Clínica multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del
hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorción subperiósti-
Depende de la instauración aguda o crónica:
ca de falanges y cráneo en sal y pimienta). La afectación renal
- Asintomático (hallazgo casual).
y la ósea no suelen aparecer a la vez.
- Crisis hipercalcémica con insuficiencia renal, acortamiento
- Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal.
del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilación progre-
- Manifestaciones neuropsiquiátricas: alteración de la capaci-
siva y coma.
dad de concentración, depresión.
- Formas crónicas: calcificaciones metastásicas, nefrolitiasis,
- Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vómi-
nefropatía intersticial e insuficiencia renal crónica.
tos, pancreatitis, úlcera duodenal (en los casos de MEN 1 rela-
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cionado con gastrinoma: síndrome de Zollinger Ellison). 30%.
- Manifestaciones reumatológicas: pseudogota, condrocalcinosis. • Calciuria mayor de 400 mg/24 horas.
- Queratopatía en banda. • Reducción de la masa ósea en más de 2.5 desviaciones
típicas por debajo de los valores normales de t-score.
Hiperparatiroidismo actual • Dificultad para el seguimiento médico.
- Asintomático (forma más frecuente de presentación actual- • Enfermedad de base que complica el manejo.
mente) (MIR). • Voluntad expresa del paciente.
- Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos. Complicaciones
- Litiasis renal: síntoma más frecuente. - Inmediatas: hipocalcemia post-quirúrgica (por hueso ham-
- HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hipe- briento o por hipoparatiroidismo transitorio o definitivo).
rinsulinismo y otras alteraciones inespecíficas, como astenia y - Permanentes: hipoparatiroidismo definitivo y parálisis del
dificultad para la concentración. recurrente.
Diagnóstico Tratamiento médico
Hipercalcemia - Hidratación adecuada.
Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a - Evitar diuréticos e inmovilización prolongada.
hemoconcentración o a hiperproteinemia, fundamentalmente - Evitar excesos de calcio en la dieta.
hiperalbuminemia. Puede haber hiperparatiroidismos primarios - Bifosfonatos (uso crónico limitado) y, en mujeres postme-
normocalcémicos, por lo que puede ser útil la determinación nopáusicas, estrógenos.
de calcio iónico. - Vigilancia periódica de posibles alteraciones renales u óseas
que plantearían la necesidad de tratamiento quirúrgico.
PTH elevada (MIR 06, 75)
Debe determinarse simultáneamente con la calcemia.
RECUERDA
Ambas son las pruebas más importantes en el diagnóstico.
La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y
Hipofosfatemia urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calcio!).
Ocasionalmente el fósforo es normal.
Hipercalciuria 6.4.- Hipocalcemia
Es frecuente, aunque también pueden aparecer normocalciuria
e hipocalciuria. Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dL.
Localización Etiología
Los estudios de localización preoperatoria NO son necesarios - Hipoparatiroidismo: síndrome de DiGeorge (agenesia del
(MIR 01F, 122). Lo más útil es la revisión de las glándulas por timo y de las paratiroides por falta de diferenciación del ter-
un cirujano experto ("El único estudio de localización nece- cer y cuarto arco branquial, asociado a malformaciones con-
sario es localizar a un cirujano experto"). génitas), síndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipopa-
En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciru- ratiroidismo adquirido (tras cirugía de tiroides o de paratiroides).
gía, se requieren estudios de localización (búsqueda de adeno- - Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o malnutrición
mas ectópicos o de una quinta glándula): (MIR 98, 131).
- Ecografía de cuello. - Malabsorción intestinal (MIR 97F, 78).
- Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio-MIBI. - Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de PTH,
- TC: útil en glándulas de localización mediastínica. con aumento de sus niveles.
- Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso selec- - Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltración
tivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo).
obtención de muestras para PTH. Útiles si no se localiza con - Fármacos: antiepilépticos, foscarnet.
las pruebas anteriores. - Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, síndrome de
lisis tumoral, rabdomiólisis.
Tratamiento - Pancreatitis aguda.
Cirugía - Metástasis osteoblásticas: cancer de próstata y mama.
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular
varía la técnica quirúrgica.
Técnicas quirúrgicas Fósforo
- Adenoma: se extirpa la glándula patológica tras explorar las
demás, para descartar la existencia de más de una glándula ↓ / Normal ↓ ↑ / Normal ↑
afecta.
- Hiperplasia: paratiroidectomía subtotal (extirpación comple-
ta de tres glándulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectomía PTH
total con trasplante de una porción de una de las glándulas a
los músculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo.
Déficit de ↓ ↑
Indicaciones (MIR 08, 67; MIR 00F, 88) Hipopara- - IRC en fases
vitamina D
- Pacientes menores de 50 años. - Malabsorción tiroidismo precoces
- Pacientes mayores de 50 años con: - Alcoholismo primario (hiperparati-
- Malnutrición - Postquirúrgico roidismo
• Presencia de clínica: litiasis renal, dolores óseos… - Autoinmune secundario)
- Antiepilépticos
• Elevación del calcio sérico más de 1 mg/dL por encima del - Idiopático - Pseudohipo-
límite superior del valor normal de cada laboratorio. paratiroidismo
• Antecedente de un episodio de hipercalcemia grave.
• Disminución del aclaramiento de creatinina en más de un Figura 3. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.
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Signo de Trousseau Hiperreflexia Signo de Chvostek
Convulsiones
Figura 4. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia.
dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia
- Acidosis metabólica, alcalosis respiratoria. periférica a la PTH, que está elevada.
Clínica Tipos (MIR)
Depende de la velocidad de instauración, desde asintomática PTH → proteína Gs → AMPc nefrogénico → eliminación renal
hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas neu- de fosfato (fosfaturia) y reabsorción de calcio.
romusculares y neurológicos.
- Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): pareste-
sias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares,
PHT Gs cAMP Acciones
signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en coma-
drón), signo de Chvostek (contracción de los músculos facia-
les al golpear el nervio facial), espasmo laríngeo.
- Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T.
PHP1a PHP1b PHP2
- Convulsiones.
- Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de
los ganglios de la base. Figura 5. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.
- Cataratas, calcificaciones subcutáneas.
Pseudohipoparatiroidismo IA
Diagnóstico (El más frecuente)
Hipocalcemia con disminución de la PTH y, con frecuencia, hiper- - Defecto proteína Gs.
fosfatemia (MIR 00F, 84). Se debe descartar hipomagnesemia. - Anomalías somáticas: osteodistrofia hereditaria de Albright
(talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli, acor-
Tratamiento tamiento del 4º-5º metacarpianos).
- Hipocalcemia aguda: gluconato cálcico i.v. - ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia.
- Hipocalcemia crónica: calcio oral y 1,25(OH)2-vitamina D.
Pseudohipoparatiroidismo IB
6.5.- Pseudohipoparatiroidismo - Incapacidad de síntesis de AMPc nefrogénico tras PTH.
- No alteraciones somáticas.
Trastorno hereditario con signos y síntomas de hipoparatiroi- - ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia.
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Pseudohipoparatiroidismo II - Cánceres: colon y próstata (en el hombre); vesícula biliar,
- Falta de respuesta fosfatúrica a PTH, aunque si se produce ovario, endometrio y mama (en la mujer).
un aumento de AMPc tras infusión de PTH. - Trastornos psiquiátricos.
- No alteraciones somáticas. Es lo que se conoce como síndrome metabólico, síndrome
- ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: ↑ AMPc, no fosfaturia. plurimetabólico o síndrome X. Por todo ello el riesgo de ate-
rosclerosis (cardiopatía isquémica, etc.) se encuentra muy
Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo aumentado en estos enfermos, así como su morbimortalidad.
Presencia del fenotipo característico sin anormalidades bioquí- Las complicaciones metabólicas se asocian a la grasa visceral
micas (calcemia y fosfatemia normales). más que a la grasa subcutánea. La adiposidad (u obesidad
abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metabó-
↑ AMPc licamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de
RES- adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que
HIPOCa MORFO- DÉFICIT URINA- PUESTA
HIPERPO PTH LOGÍA PROTEÍNA RIO aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la
G TRAS FOSFA-
PTH TÚRICA aparición de resistencia a la insulina (MIR 08, 250). Otras com-
Sí ↓ N No + +
plicaciones asociadas a la obesidad son el pseudotumor cere-
HIPO PTH
brii, y en la obesidad infantil la epifisiolisis femoral y la edad
PHP LA Sí ↑ Alterada Si - - ósea adelantada, además de una predisposición a la obesidad,
PHP LB Sí ↑ N No - -
diabetes, etc., en la edad adulta (MIR 98, 178).
PHP II Sí ↑ N No + - Clasificación
PPHP No Normal Alterada Sí + + - Según el Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet
(MIR 00, 256): peso corporal (en kg) dividido por el cuadra-
do de la altura (en metros); se considera:
Tabla 3. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.
• Normal: 18,5-24,9 kg/m2.
• Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2.
Tratamiento • Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2.
Igual que el del hipoparatiroidismo. • Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2.
• Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2.
• Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2.
• Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2.
- Según el Índice cintura/cadera (C/c):
• Obesidad tipo androide: mayor o igual a 1 en hombres y
TEMA 7 NUTRICIÓN Y mayor o igual a 0,9 en mujeres.
OBESIDAD • Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres.
El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo
ENFOQUE MIR androide.
Actualmente, más que el índice cintura/cadera, se considera
Tema de moda en los últimos años, y con tendencia al alza,
el perímetro de la cintura como un buen marcador de riesgo
debido a la creciente importancia de la nutrición en la práctica
cardiovascular (MIR 05, 77): riesgo moderado si >94 cm en
clínica. Mírate las complicaciones asociadas a la obesidad y la
hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en
evaluación del estado nutricional (importancia de la pérdida de
hombres y >89 cm en mujeres.
peso, proteínas viscerales).
- Según la etiología:
• Primaria (95% de los casos): etiología multifactorial. Se han
7.1.- Obesidad implicado múltiples factores, entre los que destaca la leptina.
• Secundaria: síndrome de Cushing, síndrome de Prader-Willi,
Definición síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, síndrome de ova-
Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siempre rio poliquístico, déficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sín-
el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfermedad dromes hipotalámicos (tumor, traumatismo o lesión).
metabólica más frecuente en el mundo occidental. Constituye
por sí sola un factor de riesgo cardiovascular, y, además, se Tratamiento
asocia a un gran número de complicaciones entre las que des- Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el
tacan (MIR 06, 77; MIR 05, 77; MIR 00F, 81): ejercicio físico. Deben ir acompañados siempre de modificación
- Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: hiperinsuli- de la conducta para asegurar un éxito terapéutico a largo
nismo con resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbona- plazo. Las pérdidas de peso de cerca de un 10% son muy
da y diabetes mellitus tipo 2. beneficiosas desde el punto de vista de riesgo cardiovascular
- HTA. (disminución de la morbimortalidad y de las complicaciones).
- Dislipemia: aumento de triglicéridos, disminución de HDL,
LDL cuantitativamente normales pero cualitativamente más Dieta hipocalórica (fundamental en el tratamiento)
aterogénicas (predominio del fenotipo b de las LDL: pequeñas Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la pro-
y densas). porción de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500-
- Hipercoagulabilidad: aumento del fibrinógeno y aumento 600 kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda aso-
del PAI-1. ciar suplementos vitamínicos si se aportan menos de 1500
- Hiperuricemia. kcal/día.
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
- Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesofá- Ejercicio físico
jico, esteatosis hepática. Se recomienda la realización de ejercicio aeróbico, adaptado a
- Complicaciones mecánicas: artrosis (sin embargo protege la edad y forma física del individuo.
de la osteoporosis).
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Fármacos pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se
- Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la recomienda un consumo máximo de 300 mg/día de colesterol.
absorción de las grasas. La esteatorrea es su principal efecto
secundario. Vitaminas
- Sibutramina (anorexígeno): inhibidor de la recaptación de Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
serotonina y noradrenalina. Disminuye el apetito, disminuye resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificación no
la ansiedad y aumenta el gasto energético. Como efectos produce enfermedad) (MIR 00F, 77).
secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca y estre-
ñimiento. Está contraindicado en hipertensión arterial no DÉFICIT EXCESO
controlada.
- Fluoxetina: indicación en obesidad asociada a estados Ceguera nocturna, Cefalea
A (RETINOL) xeroftalmia, (pseudotumor cerebrii),
depresivos y trastornos obsesivos compulsivos. esterilidad masculina astenia, hipercalcemia
- Topiramato: puede ser útil al disminuir la frecuencia de
atracones. Puede asociarse a ISRS. D
(CALCIFEROL) Raquitismo/osteomalacia Hipercalcemia
- Fibra dietética con efecto saciante para tomar antes de las
comidas y disminuir el apetito. E Neuropatía periférica,
(TOCOFEROL) retinopatía, anemia hemolítica
Cirugía bariátrica K Hipocoagulabilidad En embarazadas:
Indicada en obesidad con IMC >40, o IMC 35-40 con factores y hemorragias ictericia neonatal
de riesgo cardiovascular asociados, en las que ha fracasado tra- Beri-beri,
tamiento mantenido con dieta, ejercicio y fármacos. Hay que TIAMINA (B1) encefalopatía de Wernicke
Más frecuente en alcohólicos
valorar el riesgo quirúrgico y anestésico y determinar la ausen-
cia de trastornos psiquiátricos. Las técnicas restrictivas (gastro- RIVOFLAVINA Ocular
plastia, banda gástrica) pueden complicarse con vómitos y reflu- Pelagra: diarrea, dermatitis
jo gastroesofágico. Las malabsortivas (by-pass intestinal, deriva- NIACINA y demencia
(ÁCIDO (puede aparecer en
ción biliopancreática, cruce duodenal) producen malabsorción, NICOTÍNICO) el síndrome carcinoide)
déficits vitamínicos, e hipocalcemia con hiperparatiroidismo
secundario. Las técnicas mixtas (by-pass gástrico) combinan los Glositis, afectación SN (neuro-
dos métodos y son las más utilizadas. El efecto secundario más PIRIDOXINA patia, depresion, convulsiones)
(B6) Neuropatía sensitiva y ataxia
Frecuente en alcohólicos o
frecuente, tanto en el período precoz como en el tardío, son los toma de isoniazida
vómitos. Además dado que la litiasis biliar se da en casi la mitad
de los pacientes, se realiza colecistectomía profiláctica. Anemia megaloblástica,
FOLATO trombocitopenia
(ÁCIDO y leucopenia. Defectos del
FÓLICO)
7.2.- Nutrición tubo neural en recién nacidos
CIANOCO- Anemia megaloblástica
Requerimientos nutricionales BALAMINA Neurológica (degeneración
Energéticos (B12) subaguda medular)
Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total es ÁCIDO Escorbuto (gingivorragias,
la suma de: ASCÓRBICO petequias, infecciones, hiper-
(C) queratosis folicular)
- Gasto energético basal (GEB): medida de la cantidad de
energía que se consume en reposo (mantenimiento de las
Tabla 1. Vitaminas: déficit y exceso (MIR 06, 74).
funciones vitales), se calcula mediante la fórmula de Harris-
Benedict.
- Actividad física. Minerales y oligoelementos
- Energía debida a la termogénesis inducida por la dieta. En su mayoría, su aporte está garantizado con el consumo de
una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su
Proteínas déficit o exceso también puede producir patologías. Por ejem-
Deben aportar el 10-15% del valor calórico total. Las necesi- plo, el exceso de flúor produce fluorosis (tinción irreversible de
dades mínimas diarias son de 0,8-1 g/kg/día y aumentan al los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras
aumentar el grado de estrés del paciente (enfermedades, que- que el déficit de flúor provoca el desarrollo de caries y el de
madura, cirugía), en el crecimiento, en el embarazo…(MIR magnesio, parestesias e incluso tetania.
01F, 119).
El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del Valoración del estado nutricional
contenido de aminoácidos esenciales, siendo mayor en las pro- - Calórico: peso y pérdida de peso reciente (lo más importan-
teínas animales y menor en proteínas vegetales (ovoalbúmina- te) (MIR 01F, 88; MIR 00, 79), IMC, pliegues cutáneos.
100%- >lactoalbúmina >proteínas de la carne >soja >cereales - Protéico:
>legumbres >verduras) (MIR 00F, 83). • Muscular: índice creatinina/altura.
• Visceral:
Hidratos de carbono - Albúmina: vida media larga (20 días), por lo que tiene un
Deben aportar el 50-60% del valor calórico total. La glucosa es valor limitado en enfermedades agudas y como marcador de
la fuente energética fundamental para el SNC y las células san- respuesta al soporte nutricional en períodos breves de tiempo.
guíneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com- - Transferrina: vida media 8-10 días.
plejos o de absorción lenta (polisacáridos como el almidón). - Prealbúmina: vida media 2 días (MIR 03, 127).
- Proteína fijadora de retinol: vida media 10-12 horas.
Lípidos Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoración del esta-
Deben aportar el 30-35% del valor calórico total. La distribu- do nutricional en hepatopatías, donde la síntesis protéica está
ción de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, alterada de por sí (MIR 00, 68). La prealbúmina y proteína fija-
nata), 10% poliinsaturadas (ácidos grasos omega3 y omega6: dora de retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal.
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Desnutrición Indicaciones
Marasmo o desnutrición calórica (MIR 00F, 80) Cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades
Desnutrición crónica debida fundamentalmente a disminución nutricionales de pacientes con procesos médicos o quirúrgicos
de la ingesta calórica, con disminución del peso corporal, dis- más allá de 7 días (MIR 08, 74), por vía digestiva:
minución de la grasa corporal y de las proteínas somáticas - Fístulas intestinales de alto débito.
(emaciación de miembros y tronco, disminución de la circunfe- - Pancreatitis agudas graves: también puede utilizarse la nutri-
rencia muscular del brazo e ICA<60%), con aspecto de "piel ción enteral administrada post-píloro (sonda nasoyeyunal).
cubriendo a hueso". Estos individuos no tienen edema y éste - Peritonitis con íleo intestinal.
es un signo importante que distingue al marasmo de la desnu- - Síndrome del intestino corto: resección intestinal masiva.
trición proteica. - Obstrucción intestinal.
- Intolerancia a nutrición enteral.
Kwashiorkor o desnutrición proteica - Enteritis por radio o quimioterapia.
Desnutrición aguda (semanas) por disminución de aporte pro-
teico o cuando los requerimientos proteicos están incrementa- Complicaciones
dos, como en el curso de situaciones de estrés (infecciones gra- - Mecánicas: neumotórax, trombosis, embolia gaseosa.
ves, intervenciones quirúrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa - Metabólicas: hiperglucemia, sobrecarga de líquidos, hipo-
subcutánea y el compartimiento de proteínas somáticas están fosfatemia.
respetados (apariencia engañosa de "bien nutrido"). Existe una - Infecciosas: sepsis por contaminación del catéter.
importante disminución de las proteínas viscerales con edema - Hepáticas: aumento de transaminasas, colestasis hepática,
secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronóstico que la hipertrigliceridemia.
desnutrición calórica y existe una mayor susceptibilidad a pade-
cer infecciones.
Mixta o caquexia o desnutrición proteico calórica
Aparece en pacientes con marasmo que presentan algún pro-
ceso agudo productor de estrés. Es la forma más frecuente en
las poblaciones hospitalarias. TEMA 8 TRASTORNOS DEL
Nutrición artificial METABOLISMO
Indicaciones LIPÍDICO
Se debe prescribir nutrición artificial a un paciente que cumpla
alguno de los siguientes criterios: ENFOQUE MIR
- Si lleva más de 7 días sin alimentarse. Era un tema poco preguntado, pero se ha puesto de moda en
- Si se prevé que no vaya a poder alimentarse en los próximos los últimos años. Ahora suelen caer dos preguntas por año,
10 días. sobre todo de los objetivos de control y el tratamiento.
- Si presenta una pérdida de peso aguda mayor del 10% del
habitual.
8.1.- Lipoproteínas
Nutrición enteral
Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea Estructura
funcionante), se intentará utilizar la vía enteral por ser más Núcleo constituido por triglicéridos (TG) y ésteres de colesterol,
fisiológica, presentar menos complicaciones y ser más barata. y envoltura que contiene fosfolípidos, colesterol no esterifica-
La nutrición enteral puede administrarse por vía oral, o, si esto do y apoproteínas.
no es posible (disfagia, coma, anorexia), por vía enteral median-
te sondas (nasogástricas, nasoduodenales, nasoyeyunales) u Metabolismo de las lipoproteínas (MIR 06, 248; MIR 04,
ostomías cuando se prevé que la nutrición enteral se va a pro- 45; MIR 01, 248)
longar más allá de 4-6 semanas (gastrostomía, yeyunostomía). Vía exógena
Administración: en sondas gástricas se realiza de forma inter- La vía exógena transporta los TG de la dieta hacia el tejido adi-
mitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de poso, y el colesterol de la dieta hacia el hígado. Los TG y coles-
aspiración), mientras que en sondas intestinales se realiza de terol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM), que
forma continua durante un período de tiempo variable (de 8 a pasan vía linfática a la circulación general e intercambian apo-
24 horas). La nutrición debe administrarse más allá del píloro si proteínas con las VLDL y las HDL obteniéndose QM modifica-
existen problemas en el vaciado gástrico (MIR 01, 63). dos. Los QM modificados sufren la acción de la lipoproteinli-
Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo intestinal, fístu- pasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendiéndose los
las intestinales de alto débito (>500 ml/día) e intolerancia a las TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obteniéndose
sondas. partículas residuales (núcleo: rico en colesterol esterificado,
Complicaciones (menores que en la nutrición parenteral): diarrea, que es insoluble; envoltura: B48 y E), que son degradadas por
vómitos, aspiración pulmonar, obstrucción de la sonda. los hepatocitos.
Nutrición parenteral Vía endógena
Administración de soluciones de elementos nutritivos en el La vía endógena transporta los TG del hígado al tejido adiposo
torrente sanguíneo. Puede ser parcial -cuando el aporte i.v. y muscular, el colesterol del hígado a los tejidos periféricos, y
suplementa al aporte enteral- o total -cuando la totalidad de devuelve parte del colesterol sobrante al hígado. Los TG y el
las necesidades nutritivas se aportan por esta vía-. Según la vía colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y de la conversión
de acceso puede ser periférica (vena cefálica o basílica) o cen- del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a
tral (vena subclavia o yugular interna). Las vías periféricas se la circulación vehiculizados por las VLDL (que contienen funda-
utilizan en períodos cortos porque en tiempos prolongados se mentalmente TG); las VLDL sufren la acción de la LPL del tejido
producen flebitis. adiposo y muscular descargándose de la mayoría de sus TG y
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transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocos TG; envol- Clasificación etiológica
tura: B100 y E). Las IDL son descargadas totalmente de TG trans- Hiperlipoproteinemias primarias
formándose en las LDL (núcleo: colesterol; envoltura: B100), que - Hiperlipemia familiar combinada (HFC):
suministran colesterol a los tejidos. Una parte de las LDL son • Herencia autosómica dominante.
captadas por el hígado (captación mediada por el receptor Apo • Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos
E/B) depositando el exceso de colesterol, y otra parte son oxi- posibles: hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IIb) o
dadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mono- hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (IV). El fenotipo de
nuclear fagocítico constituyendo la base de la placa de ateroma. un mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo.
• Clínica: inicio en la 2a década de aterosclerosis prematu-
Vía inversa ra, xantelasmas y arco corneal. Asociación frecuente a obe-
La vía inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos sidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (síndrome
hasta el hígado para ser eliminado por vía biliar. Las HDL (A1 y metabólico).
A2) son sintetizadas en el hígado. A su paso por los tejidos la • Diagnóstico: hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o
LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el colesterol IV) y detección de anomalías lipídicas múltiples en el 50%
de los tejidos al núcleo de las HDL, y la CETP (proteína de trans- de los familiares de primer grado. Para el diagnóstico, se
ferencia de los ésteres de colesterol) media el intercambio de precisan al menos 3 generaciones afectas.
los ésteres de colesterol de las HDL con los triglicéridos de las • Tratamiento: se dirige al lípido predominante en el
VLDL. A través de las HDL, el colesterol llega hasta el hígado momento del estudio.
donde es eliminado con la bilis. - Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 07, 76):
• Herencia monogénica autosómica dominante (se conoce
Funciones de las principales lipoproteínas (MIR 08, 248) el gen) (MIR 06, 78). Es la enfermedad genética monogéni-
- La apo B-100 lleva colesterol desde hígado a tejidos. Es de ca más frecuente.
origen hepático y está presente en lipoproteínas de origen • Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los nive-
hepático (VLDL, IDL, LDL). La captación de LDL por macrófa- les de LDL (260-600 mg/dL en heterocigotos y 600-1000
gos promueve la aterogénesis. mg/dL en homocigotos).
- La apo B-48 lleva triglicéridos de intestino a tejidos. Los tri- • Clínica: en heterocigotos, aparición hacia los 30-40 años
glicéridos se transportan unidos a apo B-48 (quilomicrones) y de aterosclerosis coronaria e IAM precoz. Xantomas tendi-
apo B-100 (VLDL). nosos (muy típicos), xantelasmas y arco corneal. En los indi-
- Las apo A retiran colesterol del plasma (antiaterogénica), lle- viduos homocigotos (muy poco frecuentes), se manifiesta
vándolo desde tejidos hacia el hígado. El cociente ApoB/ApoA más precozmente, con aterosclerosis coronaria antes de los
elevado es factor de riesgo aterogénico independiente. 10 años y xantomas cutáneos planos desde el nacimiento
- La apo E permite la captación hepática de lipoproteínas y en lugares expuestos.
está en aquellas que van al hígado (quilomicrones residuales
del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos). Las
LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el híga-
do a través de la unión de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
8.2.- Hiperlipoproteinemias
Concepto
Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concentra-
ciones plasmáticas de colesterol total (CT mayor o igual a 200
mg/dL), triglicéridos (TG mayor o igual a 200 mg/dL) o de ambas.
Para la determinación analítica de los lípidos plasmáticos, es
importante respetar un período de ayunas de al menos 12 horas. Figura 1. Xantelasmas.
Clasificación fenotípica • Diagnóstico: fenotipo IIa y antecedentes en el 50% de
los familiares de primer grado. Estudio genético.
• Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas +/- resinas.
↑ LIPO-
C TG En homocigotos, se puede intentar el tratamiento con aféresis
FENO- SUERO ATEROGE-
PLASMÁ- PLASMÁ- de LDL, la anastomosis porto-cava y el trasplante hepático.
TIPO PROTEÍNA A 4º C NICIDAD
TICO TICOS - Hipercolesterolemia poligénica:
Lechoso • Herencia poligénica, con defecto desconocido.
I QM No↑ ↑↑↑↑ Anillo Ninguna • Es la hiperlipemia primaria más frecuente.
sobrenadante
• Clínica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cere-
IIA LDL ↑↑ N Transparente +++ bral, manifestándose a partir de la sexta década.
• Diagnóstico: fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dL).
IIB LDL y VLDL ↑↑ ↑↑ Turbio +++ • Diagnóstico diferencial con las otras formas de hiperco-
III IDL ↑↑ ↑↑↑ Turbio +++ lesterolemia: afectación del 10% de familiares de primer
grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendino-
IV VLDL No↑ ↑↑ Turbio + sos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR 04, 45).
• Tratamiento: dieta y estatinas.
Turbio
V QM y VLDL ↑↑↑ ↑↑↑↑ Anillo +
sobrenadante Hiperlipoproteinemias secundarias
- Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa,
Tabla 1. Hiperlipoproteinemias. síndrome nefrótico.
- Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2
incluso con buen control), obesidad y síndrome metabólico,
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HCL HCL DISBETALIPO- Atención: en pacientes con DM y ECV, el objetivo es LDLc <70
HCL
FAMILIAR FAMILIAR PROTEINEMIA mg/dL.
POLIGÉNICA
COMBINADA FAMILIAR FRCV (factores de riesgo cardiovascular):
PREVALENCIA 0.2% 1-2% 3-4% Muy rara 1. Edad (>45 años en hombres y post-menopausia en mujeres).
2. HTA .
HERENCIA AD monogénica AD Poligénica AR
3. Tabaquismo.
Defecto del
Desconocida Desconocida Alteración de 4. Diabetes Mellitus.
PATOLOGÍA receptor LDL la Apo E 5. Enfermedad cardiovascular precoz (55 años en hombres,
> 20 años, 65 años en mujeres) en familiares de primer grado.
EDAD DE Nacimiento pero también Generalmente 4º-5º decenio 6. HDL <40 mg/dL.
COMIENZO en la niñez >20 años de la vida
7. Aumento de LDLc.
Heterocigoto 300-1.000 y
COLESTE- 300-550 Tratamiento
ROLEMIA 260-350 280-320 TG de 200
Homocigoto a 1.000 - Modificaciones higiénico-dietéticas: siempre son las pri-
(MG/DL) >600
meras medidas a tomar (MIR 98, 108) y se debe mantener,
Aumento de IDL y VLDL aunque posteriormente se utilicen fármacos.
LIPOPRO- Aumento residuales
Aumento de LDL LDL y/o VLDL de LDL • Calorías necesarias para mantener o conseguir el normopeso.
TEÍNAS Descenso HDL y LDL
de HDL bajas • Grasa: <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada
<10%, resto monoinsaturada).
XANTOMAS Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Palmares
• Colesterol <300 mg/día en prevención y <200 mg/día en
30-55 años
CARDIOPATÍA En homocigotos
tratamiento.
45-55 años 60 años > 40 años • Ejercicio físico.
ISQUÉMICA < 20 años
• Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco,
PREVALENCIA HTA...
EN FAMILIA- 50% 10-20% - Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes
RES DE 1ER 50%
GRADO mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR 03, 255).
- Fármacos: si persiste la alteración lipídica tras 3-6 meses de
ASOCIACIÓN
CON DM, medidas higiénico-dietéticas (MIR 05, 78).
No SÍ Si
HTA Y • Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato).
OBESIDAD - Mecanismo de acción: aumento de la actividad de la lipo-
proteinlipasa.
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias más frecuentes. - Efectos: disminución de VLDL y TG, aumento de HDL.
Efecto variable sobre LDL.
alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos - Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias
orales, insuficiencia renal crónica. mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia (feno-
- Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholis- tipos IIb, III, IV y V).
mo, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, síndrome de - Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cutá-
Cushing. neas, colelitiasis, rabdomiólisis (en insuficiencia renal cró-
La más frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia con nica y, sobre todo, si se asocian a estatinas).
aumento de VLDL, disminución de HDL y LDL pequeñas y den- - Contraindicaciones: insuficiencia renal crónica, insuficiencia
sas). Si están aumentados TG y LDL en el paciente diabético, la hepática, niños, embarazo.
prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control de la • Resinas (colestiramina, colestipol).
fracción LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de pan- - Mecanismo de acción: disminuyen la absorción del coles-
creatitis es alto y sería prioritario su tratamiento (MIR 07, 14). terol, por bloqueo de la circulación enterohepática del
colesterol y los ácidos biliares.
Objetivos de control (MIR 07, 75; MIR 03, 119; MIR 00, 80) - Efectos: disminución de LDL. Pueden aumentar los TG.
No modifican las HDL.
CAMBIO INDICACIÓN
- Indicaciones: en hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa).
RIESGO CAR- OBJETIVO LDL
DIOVASCULAR ESTILO DE VIDA FARMACOS Pueden administrarse solas (poco potentes) o asociadas a
estatinas. Puesto que no se absorben son el fármaco de
≥130 mg/ dl
ECV o <100 mg/ dl ≥100 mg/dl Si 100-129 elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los
EQUIVALENTES* opcional*** niños (MIR).
- Efectos adversos: dispepsia. La administración de otros
2 o + FR** <130 mg/dl ≥130 mg/dl ≥160 mg/dl
medicamentos debe separarse en varias horas de las resinas.
≥190 mg/dl • Estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovas-
1 o NINGUN FR <160 mg/dl ≥160 mg/dl Si 160-190 tatina, fluvastatina).
opcional***
- Mecanismo de acción: inhibición de la HMG-CoA reduc-
tasa, aumentando el número de receptores LDL.
*Equivalentes a ECV: DM, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotí-
dea (AIT, estenosis carotídea >50%, ictus por enfermedad carotídea ), arterio- - Efectos: disminución de LDL, con ligero aumento de HDL
patía periférica. y disminución leve de TG (la atorvastatina es la que más
**FR: edad, tabaquismo, HTA, HDL bajo (<40 varones, <50 mujeres), antece- desciende los TG). Se ha demostrado que disminuyen la
dentes familiares de enfermedad coronaria prematura (<45 varones y 55 muje- mortalidad total, mortalidad coronaria y cerebro-vascular
res). Recuerda que la presencia de HDL >60 resta un FR. tanto en prevención primaria como en secundaria.
***Si persisten estas cifras de LDL a pesar de dieta, se puede iniciar trata- - Indicaciones (MIR 03, 119): hipercolesterolemias y disli-
miento farmacológico, pero no está obligatoriamente establecido. pemias mixtas en las que predomine la hipercolesterole-
Los objetivos de TGA, HDL y colesterol no-HDL son iguales en todos los grupos:
mia. Indicada su asociación con resinas en hipercolestero-
TGA <150mg/dl; HDL >40 varones y >50 mujeres; no-HDL = objetivo LDL + 30.
lemias graves, ya que sus mecanismos de actuación son
Tabla 3. Objetivos del tratamiento de las hipercolesterolemias. sinérgicos y se potencian sus efectos. En dislipemias mix-
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![E n d o c r i n o l o g í a
tas severas puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de TEMA 9 TRASTORNOS
elección para la asociación el fenofibrato), elevándose el
riesgo de rabdomiólisis (MIR 04, 76) (se retiró del merca- ENDOCRINOS
do la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiolisis). Para
evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho de los
MÚLTIPLES
niveles de CPK. ENFOQUE MIR
- Efectos adversos (MIR 08, 75): molestias gastrointestina-
Ha sido preguntado de forma ocasional. No te pierdas en los
les, mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK,
detalles, quédate con las ideas básicas (componentes principa-
rabdomiólisis (riesgo aumentado si asociación con fibratos,
les de cada síndrome), puesto que el resto no es rentable para
insuficiencia renal, hipotiroidismo).
el MIR.
- Contraindicaciones: en niños, embarazo e insuficiencia
hepática.
• Ezetimibe: inhibe la lipasa intestinal, con mejor tolerancia 9.1.- Neoplasias endocrinas múltiples
que las resinas. Su tratamiento combinado con estatinas
proporciona mayores reducciones de colesterol. Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de múlti-
• Otros fármacos cada vez menos utilizados en la actualidad: ples órganos endocrinos, ocasionando síndromes de hiperse-
- Ácido nicotínico y derivados (acepimox): útil en hipertri- creción hormonal.
gliceridemias. - MEN 1 o síndrome de Wermer: tumores de paratiroides,
- Probucol: disminuye LDL. islotes pancreáticos e hipófisis.
- Niacina: disminuye LDL y VLDL, aumenta HDL. - MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR 08,
- Selección de fármacos hipolipemiantes: 234), feocromocitoma y tumores de paratiroides.
• MEN 2A: con fenotipo normal.
• MEN 2B: con ganglioneuromas y hábito marfanoide.
TRATAMIENTO
1a ELECCIÓN
COMBINADO Características
HIPERCOLESTEROLEMIA Estatinas Estatina + Ezetimibe - Las células involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan
de la cresta neural y producen péptidos y aminas biógenas.
HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibratos Fibrato (fenofibrato) - Progresión histológica: hiperplasia → adenoma o carcinoma.
+ Estatina - Multicéntricos → recurren tras la cirugía.
HIPERLIPEMIA MIXTA Estatinas o fibratos Estatinas + fibratos - Herencia autosómica dominante.
Resinas + fibratos
MEN 1 o Síndrome de Wermer (MIR 03, 118; MIR 02, 75;
Tabla 4. Selección de fármacos hipolipemiantes.
MIR 01F, 120)
- Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestación más
común de los MEN 1 (MIR 08, 69; MIR) y, habitualmente, la
↑ TG
más precoz. A diferencia de los esporádicos, se suelen deber
a hiperplasia más que a adenomas (recurrencias tras la ciru-
Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol gía frecuentes).
- Tumores pancreáticos (80%): los más frecuentes son los
gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la
TG 200-500, TG 200-500, TG >500
sin enf. coronaria con enf. coronaria secreción más frecuente es la del polipéptido pancreático
(PP), pues en la mayoría de casos producen varias hormonas.
<2 FR ≥2 FR Suelen presentarse a la vez que la afectación paratiroidea.
Fibrato (evitar
pancreatitis) - Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el
tumor hipofisario más frecuente en el MEN 1, seguido del
Medidas dietéti- Estatinas
cas, seguimiento, (control productor de GH y suelen ser multicéntricos.
Añadir estatinas
valorar fibrato col-NoHDL) (control - Genética del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma
col-NoHDL) 11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor tumo-
ral productor de una proteína llamada menina, que controla
↑ estatina o
añadir fibrato el crecimiento, diferenciación y muerte celular.
(control TG) - Screening:
• Análisis genético en sangre en familiares para detectar a
Figura 1. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el con- los portadores del gen.
trol de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicéridos >500, • Portadores del gen: anualmente se realizará control de
por el riesgo de pancreatitis aguda. PRL, IGF 1, cromogranina A, glucosa basal, insulina, proin-
sulina, glucagón, gastrina, calcio sérico y PTH. Cada 3 años
se realizará CT abdomen / octreoscan / RNM abdominal y
cada 3-5 años RMN hipófisis.
MEN 2-A o Síndrome de Sipple (MIR 05, 76; MIR 98F, 31)
- Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siem-
pre es la primera manifestación. Suele ser multicéntrico y bila-
teral. La localización más frecuente suele ser la unión del ter-
cio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer en
la infancia. Existe una progresión histológica de hiperplasia a
CMT. Es menos maligno que el esporádico. Antes de la ciru-
gía, debe excluirse siempre un feocromocitoma.
- Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con
] TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES [ 53](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-53-320.jpg)
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aumento desproporcionado de la secreción de adrenalina con TEMA 10 TUMORES
respecto a la de noradrenalina (ausencia de HTA), a diferen-
cia del esporádico. La técnica quirúrgica es controvertida: NEURO-
adrenalectomía unilateral o bilateral (50% se desarrollará en
la contralateral a los 10 años).
ENDOCRINOS
- Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia. ENFOQUE MIR
Ha sido preguntado de forma ocasional. Aprende el cuadro
MEN 2-B (MIR 07, 254)
general de cada uno y el test diagnóstico. Importante la asocia-
- Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo más precoz,
ción de glucagonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D
en cara, lengua, tubo digestivo.
de la pelagra, que aparece en el carcinoide), sobre todo a erite-
- Hábito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal,
ma necrolítico migratorio.
miembros largos y delgados.
- Carcinoma medular tiroideo (100%): más agresivo que
en MEN 2-A y esporádicos (pueden existir metástasis incluso 10.1.- Insulinoma
antes del año de edad).
- Feocromocitoma (50%) Es un tumor derivado de las células ß de los islotes pancreáti-
- Hiperparatiroidismo (muy raro). cos, con capacidad para secretar insulina. Es poco frecuente.
En niños debe distinguirse de la nesidioblastosis (hiperplasia de
Genética en el MEN-2 las células ß). Suele estar situado en el páncreas.
- El defecto se encuentra localizado en el cromosoma 10: pro- Ocasionalmente pueden ser malignos; un dato de malignidad
tooncogen RET. es la ocupación por el tumor de la vena mesentérica inferior
- Screening se realiza un estudio genético para la identifica- (MIR 00F, 87). Si se asocian a MEN 1 tienden a ser múltiples
ción del protooncogen RET en sangre periférica (MIR). con mayor frecuencia.
Indicado en:
• Familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. Clínica
También debe realizarse en hijos de MEN 2-B aunque no - Hipoglucemia de ayuno de larga evolución, con predominio
presenten el fenotipo. de síntomas neuroglucopénicos.
• CMT aparentemente esporádicos (6% son familiares). - Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crónico y al
- Actitud ante los portadores: aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
• CMT: no se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que
se debe realizar una tiroidectomía total profiláctica a los 5 Diagnóstico
años (antes si MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma. - Test de ayuno de 72 horas (MIR 97, 198). Durante la prue-
• Detección del feocromocitoma: catecolaminas en orina anual. ba se determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insuli-
• Detección de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por na y péptido C. El diagnóstico se comprueba si hay niveles
vida si MEN 2-A. elevados de insulina plasmática en relación con glucemia <45
• Familias con probada herencia de CMT en los que no se mg/dL, insulina/glucemia >0,3.
ha hallado mutación: test de pentagastrina anual con deter- - Localización (difícil pues suele ser de pequeño tamaño) (MIR
minación de calcitonina. 99F, 92): TAC abdominal, arteriografía selectiva, muestreo
venoso portal transhepático, ecografía endoscópica o intrao-
9.2.- Síndromes Pluriglandulares Autoinmunes (SPA) peratoria (prueba más sensible).
(MIR 01, 73)
Tratamiento
SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT) - Quirúrgico: enucleación del tumor (de elección) (MIR 00,
73); si no se encuentra el tumor, pancreatectomía escalona-
HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Rasgo AD
da (desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de
HLA No DR3 / DR4 insulina).
- Médico: diazóxido (tóxico de las células), octreótido, estrep-
SEXO Hombre=Mujer Mujer>Hombre tozotocina y doxorrubicina, si es maligno.
INICIO Infancia Edad adulta
10.2.- Glucagonoma
- Candidiasis mucocutánea - DM-1 (lo más frecuente)
- HipoPTH - Enfermedad tiroidea
- Adrenalitis autoinmune autoinmune (Graves - Epidemiología: procede de células α del páncreas, suele
PATOLOGÍAS
o hipotiroidismo) ser grande y maligno.
- Adrenalitis autoinmune - Clínica: el denominado síndrome de las 4D: diabetes (pero
Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
no cetoacidosis), dermatitis (eritema necrolítico migratorio)
(MIR 99, 81), depresión, trombosis venosa profunda (Deep
Vein Trombosis).
Dada la frecuente asociación de la DM tipo 1 con otras pato- - Tratamiento: la cirugía es el único tratamiento curativo. Si
logías autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en no es posible, octreótido y, para la dermitis, zinc o aminoácidos.
pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad
tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa 10.3.- Somatostatinoma
(screening de enfermedad celíaca).
- Epidemiología: tumor grande y con frecuencia maligno,
RECUERDA que procede de las células δ del páncreas.
- Clínica: diabetes, colelitiasis, diarrea acuosa y esteatorrea.
Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, - Tratamiento: cirugía.
hay que sospechar: síndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez,
asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
54 ] TUMORES NEUROENDOCRINOS [](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-54-320.jpg)
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10.4.- Vipoma (MIR) o síndrome de Werner Morrison TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS
- Epidemiología: procede de las células δ del páncreas, es ENFOQUE MIR
grande y, con frecuencia, maligno.
Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas
- Clínica: síndrome de Verner-Morrison:
causas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental.
• Cólera pancreático: diarrea secretora con un volumen de
heces >3 l/día junto con alteraciones hidroelectrolíticas
(hipopotasemia, hipocloremia, acidosis metabólica con Concepto
anión GAP normal, insuficiencia renal). La hipoglucemia viene definida por la tríada de Whipple:
• Hiperglucemia. - Síntomas compatibles con hipoglucemia.
• Hipercalcemia e hipofosfatemia. - Demostración bioquímica de dicha hipoglucemia (glucemia
• Rubefacción facial. en sangre venosa <50 mg/dL).
- Tratamiento: cirugía, reposición hidroelectrolítica, octreóti- - Desaparición de los síntomas tras la ingesta.
do. El único tratamiento curativo es la cirugía y, cuando ésta Los síntomas se clasifican en:
no es posible, el octeotride mejora los síntomas. A estos hay - Síntomas adrenérgicos (primera fase): palpitaciones, sud-
que añadir, como soporte, la reposición hidroelectrolítica. oración, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausen-
tes en diabéticos con neuropatía autonómica.
10.5.- Tumor carcinoide - Síntomas neuroglucopénicos (segunda fase): somnolencia,
cefalea, trastornos visuales, confusión, alteraciones del com-
- Epidemiología: es el tumor neuroendocrino más frecuente portamiento, focalidad neurológica, convulsiones y coma.
del aparato digestivo (se origina en su mayoría en las células
enterocromafines del aparato digestivo). Segrega principal- Etiología (MIR 99F, 192; MIR 97F, 86)
mente serotonina (con menos frecuencia ACTH, ADH...). Se - Hipoglucemia post-prandial: manifestaciones hasta 4
localiza, sobre todo, en el aparato digestivo (apéndice, recto, horas postingesta. Causas:
intestino delgado: estos últimos malignos) (MIR 00, 176), y, • Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectomía, gas-
con menos frecuencia, en bronquios (no relacionados con el troyeyunostomía, piloroplastia o vagotomía (síndrome de
consumo de tabaco). dumping tardío); por vaciamiento gástrico rápido y absor-
- Clínica: ción brusca de glucosa con liberación excesiva de insulina.
• Local: dolor abdominal, obstrucción intestinal. • Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la
Crecimiento lento, excepto los malignos (por este motivo los fructosa, galactosemia, sensibilidad a la leucina, glucogenosis.
de apéndice suelen pasar desapercibidos y ser un hallazgo • Idiopática.
accidental). - Hipoglucemia de ayuno: aparición en situación de ayuno.
• Pelagra (por déficit de niacina) (MIR): síndrome 3 D (der- Causas:
matitis, demencia, diarrea). • Producción insuficiente de glucosa: déficit hormonales
• Síndrome carcinoide (debido a la secreción de serotonina) (hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal), defectos enzi-
(MIR 06, 69; MIR 05, 69): en extraintestinales, o intestina- máticos (glucosa-6-fosfatasa, etc.), déficit de sustrato (hipo-
les con metástasis hepáticas (tumor carcinoide de intestino glucemia cetósica del niño pequeño, desnutrición grave,
delgado: causa más frecuente de síndrome carcinoide), fase final de embarazo), cirrosis hepática (falta de glucóge-
pues en los demás casos la serotonina es degradada por el no hepático), insuficiencia renal severa, etilismo.
hígado. Se manifiesta por diarrea, rubefacción cutánea, sibi- • Por exceso de utilización de glucosa: hiperinsulinismo
lancias y valvulopatía derecha (insuficiencia tricuspídea lo (insulinoma, nesidioblastosis, insulina exógena, sulfonilure-
más frecuente). as, anticuerpos antiinsulina, hijo de madre diabética), con-
- Diagnóstico: sumo de glucosa por tumores extrapancreáticos (sarcomas,
• Aumento de 5-OH-indolacético y de 5-hidroxitriptófano: mesoteliomas y fibromas).
metabolitos de la serotonina, se encuentra aumentado sólo
en síndrome carcinoide (MIR 99, 73). Diagnóstico
• Localización: TAC abdominal, enema bario, RX tórax, octreos- - Hipoglucemia de ayuno (MIR)
can ( más del 75% de estos tumores presentan receptores • Medir glucosa, insulina, péptido C, cortisol, y fármacos
de somatostatina). (sulfonilureas).
- Tratamiento: • Test de ayuno (para descartar insulinoma): duración de 72
• Cirugía: en tumores de pequeño tamaño de apéndice y horas, siempre que no aparezcan síntomas; medir insulina,
recto y en los gastrointestinales. glucosa y péptido C.
• Médico: en metástasis • Hipoglucemia insulínica (para descartar insulinoma e insu-
- Octreótide. ficiencia suprarrenal): si no se produce la hipoglucemia
- IFN-α. espontáneamente y la sospecha es alta.
- Sintomático: antidiarreicos (loperamida), antihistamínicos
para la rubefacción y broncodilatadores.
SULFONILUREAS INSULINA EXÓGENA INSULINOMA
RECUERDA GLUCEMIA ↓ ↓ ↓
INSULINA ↑ ↑ ↑
Dentro de los tumores derivados de células del páncreas, el
insulinoma suele ser de muy pequeño tamaño y benigno; PÉPTIDO C ↑ ↓ ↑
mientras que el resto suelen ser malignos y de gran tamaño
(y además únicos). PROINSULINA ↑ o normal ↓ ↑↑
SU +++ - -
Estos tumores pueden secretar varios péptidos
simultáneamente, aunque alguno de ellos no sea activo. Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia.
] HIPOGLUCEMIAS [ 55](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-55-320.jpg)
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- Hipoglucemia post-prandial: prueba de sobrecarga con cas con gónadas y cariotipo normales.
glucosa midiendo glucemia e insulina cada hora, durante 5
horas: poco sensible y específica. Clínica
Amenorrea primaria, genitales externos normales pero infanti-
Tratamiento les, falta de desarrollo mamario, talla corta, sustitución de los
- Paciente consciente: administración oral de hidratos de car- ovarios por estrías gonadales bilaterales (estructuras indiferen-
bono de absorción rápida. ciadas). Linfedema en manos y pies, cuello alado (pterigium
- Paciente inconsciente: administración intravenosa de solu- colli), implantación baja del cabello, acortamiento del 4° meta-
ciones glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer, carpiano. Asocian coartación de aorta, malformaciones rena-
o glucagón 1 mg intramuscular. les, diabetes mellitus e hipotiroidismo.
- Tratamiento etiológico.
Diagnóstico
Estradiol bajo, FSH y LH elevadas. Confirmación: cariotipo.
Tratamiento
Estrógenos sustitutivos en la edad puberal y luego asociados a
progestágenos. Se puede utilizar GH para mejorar la talla final.
TEMA 12 TRASTORNOS DE
LA DIFERENCIA- Hermafroditismo verdadero
Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de tes-
CIÓN SEXUAL tículo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales
ambiguos variables.
ENFOQUE MIR
Tema muy POCO preguntado en el MIR. Lo hemos incluido dado Tratamiento
que en el MIR 04 y 08 han preguntado el síndrome de Extirpación de gónadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.
Klinefelter. Estudia básicamente las generalidades de cada sín-
drome y el diagnóstico (hormonas y cariotipo). 12.2.- Alteraciones del sexo gonadal
Disgenesia gonadal pura
El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructu- Cariotipo 46XX o 46XY. Presentan estrías gonadales y genita-
ras müllerianas, que suprime el desarrollo de éstas (trompas de les femeninos normales (ausencia de testosterona: desarrollo
Falopio, útero y parte superior de vagina), y testosterona, que femenino) con infantilismo (ausencia de estrógenos), escasas
estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epidídimo, anomalías somáticas. Tratamiento: extirpación de estrías si
conductos deferentes y vesículas seminales). La dihidrotestos- 46XY (predisposición a los tumores gonadales). Sustitución
terona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testos- hormonal como en el síndrome de Turner.
terona mediante la 5-α-reductasa (MIR 08, 249), induce la for-
mación de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de 12.3.- Alteraciones del sexo fenotípico
testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales
femeninos. Pseudohermafroditismo femenino (PHF)
El sexo fenotípico está casi completado al final del primer tri-
Virilización de un feto XX en grado variable.
mestre; al final del embarazo se forman los folículos ováricos y
- Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21-
descienden los testículos.
hidroxilasa (causa más frecuente de PHF y de genitales exter-
nos ambiguos al nacimiento), 11-beta-hidroxilasa y 3-betahi-
12.1.- Alteraciones del sexo cromosómico droxiesteroide deshidrogenasa (que produce virilización en la
mujer y ausencia de virilización en el hombre).
Síndrome de Klinefelter - Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos.
Es la anomalía más frecuente de la diferenciación sexual. - Síndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de ame-
Afecta a varones. Se caracteriza por un cariotipo 47XXY o en norrea primaria, después del síndrome de Turner. Ausencia
mosaico 46XY/47XXY. de desarrollo de estructuras mullerianas y ausencia de vagina,
con desarrollo puberal normal pero amenorrea primaria.
Clínica - Administración a la gestante de andrógenos o gestáge-
Hábito eunucoide (talla alta (MIR 08, 190), segmento pubis- nos androgénicos.
suelo mayor que pubis-vértex), testes pequeños y duros (hiali-
nizados y con azospermia), ginecomastia. Asocian alteraciones Pseudohermafroditismo masculino (PHM)
tiroideas y diabetes mellitus, y presentan mayor riesgo de cán- Feminización de un feto XY en grado variable.
cer de mama. - Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 20-
22-desmolasa, 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y 17-
Diagnóstico alfa-hidroxilasa.
Testosterona disminuida, y gonadotropinas elevadas. - Defectos enzimáticos de la síntesis de testosterona:
Confirmación: cariotipo (MIR 04, 47). 17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
- Deficiencia de 5-α-reductasa: presencia de testosterona
Tratamiento que no se metaboliza a DHT. Desarrollo de estructuras wolf-
Testosterona. Cirugía si ginecomastia. fianas, por la testosterona fetal, con ausencia de las mülleria-
nas. Hábito corporal femenino.
Disgenesia gonadal (síndrome de Turner) - Síndrome de Morris o resistencia androgénica completa
Es la causa más frecuente de amenorrea primaria. Afecta a o síndrome de feminización testicular: causa más frecuente
mujeres. El cariotipo es 45XO o mosaicos (46XX/45XO). El sín- de PHM. Los pacientes presentan resistencia a la acción de la
drome de Noonan consta de las mismas alteraciones fenotípi- testosterona, con ausencia de genitales internos masculinos o
56 ] TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL [](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-56-320.jpg)
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femeninos, salvo los testículos, que no descienden (se pueden
encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto
de descenso: "hernia inguinal"). Desarrollo puberal femenino
normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de ame-
norrea); la vagina es corta terminando en fondo de saco y
falta de vello axilar y pubiano.
- Síndrome de Reifenstein o resistencia androgénica incom-
pleta. Se produce por una mutación en el receptor de andró-
genos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos
con mama femenina, pero su comportamiento es masculino.
- Síndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gónadas
indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo
femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea pri-
maria en la pubertad.
TEMA 13 SÍNDROME
METABÓLICO
Se denomina síndrome metabólico a la coexistencia de varios
factores que predisponen a padecer enfermedad cardiovascu-
lar; no requiere un tratamiento específico, tan sólo el control
de cada uno de los factores por separado.
Existen diferentes criterios para la definición de síndrome meta-
bólico, los más utilizados son los de la ATP-III (en tabla adjun-
ta) y la IDF. Los criterios de la IDF son prácticamente los mismos
que ATPIII, salvo que la obesidad central es un criterio obliga-
torio y varía según razas, siendo más estricto que en la ATPIII
(en varones >90-94 cm y mujeres 80-90 cm).
CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN ATPIII
(PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR 08, 76; MIR 06, 77)
- Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabético).
- Obesidad abdominal (>102 cm varones, >88 mujeres).
- HDL bajas (<40 varones, <50 mujeres).
- TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante).
- TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)
Tabla 1. Criterios síndrome metabólico según ATPIII.
RECUERDA
El LDL alto NO es un criterio de síndrome metabólico.
] SÍNDROME METABÓLICO [ 57](https://image.slidesharecdn.com/manualamir-endocrinologia-130212220455-phpapp01/85/Manual-amir-endocrinologia-57-320.jpg)
Manual amir endocrinologia
- 2. ISBN DE LA OBRA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 ENDOCRINOLOGÍA (3ª edición) ISBN-13: 978-84-612-6348-6 DEPÓSITO LEGAL M-39487-2006 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR) www.academiamir.com info@academiamir.com MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual IMPRESIÓN Grafinter, S.L. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccio- nal de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del pro- pietario de los derechos de autor.
- 3. E n d o c r i n o l o g í a A U T O R E S ENDOCRINOLOGÍA Dirección editorial BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Autores principales JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid CLARA MARCUELLO FONCILLAS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Relación de autores AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS BUZÓN MARTÍN (5) ALFONSO JURADO ROMÁN (10) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10) ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11) ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18) ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23) ANA DELGADO LAGUNA (10) MARCO SALES SANZ (22) ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2) ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21) BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14) BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19) CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA MOLINA VILLAR (9) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MARTA MORADO ARIAS (19) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MERCEDES SERRANO GUMIMARE (8) DAVID BERNAL BELLO (15) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (19) DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) MONCEF BELAOUCHI (4) EDUARDO FORCADA MELERO (10) OLGA NIETO VELASCO (10) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (11) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11) ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10) FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17) GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) RICARDO SALGADO ARANDA (10) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18) INMACULADA GARCÍA CANO (10) ROCÍO CASADO PICÓN (10) JAIME CAMPOS PAVÓN (10) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (16) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11) JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA BORDES GALVÁN (11) JORGE ASO VIZÁN (10) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11) JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SILVIA PÉREZ TRIGO (11) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13) JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) TERESA BASTANTE VALIENTE (10) KAZUHIRO TAJIMA POZO (11) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7) Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13) Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14) Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15) Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16) Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17) Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18) Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19) Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20) Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22) Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23) Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12) ] AUTORES [ 3
- 5. ] ORIENTACIÓN MIR [ 5
- 7. E n d o c r i n o l o g í a Í N D I C E • TEMA 1 INTRODUCCIÓN ..........................................................................................9 1.1. TIPOS DE HORMONAS ...............................................................................................9 1.2. FISIOLOGÍA HORMONAL ............................................................................................9 • TEMA 2 HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS............................................................................9 2.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................9 2.2. PATOLOGÍA DEL HIPOTÁLAMO..................................................................................11 2.3. PATOLOGIA DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR ....................................................................12 2.4. PATOLOGIA DE LA NEUROHIPÓFISIS ..........................................................................17 • TEMA 3 TIROIDES .....................................................................................................18 3.1. FISIOLOGÍA ................................................................................................................18 3.2. SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO O SÍNDROME DE ENFERMEDAD SISTÉMICA NO TIROIDEA ...........................................................................................19 3.3. BOCIO SIMPLE ...........................................................................................................19 3.4. HIPOTIROIDISMO .......................................................................................................20 3.5. HIPERTIROIDISMO ......................................................................................................21 3.6. TIROIDITIS ..................................................................................................................24 3.7. NODULO TIROIDEO ....................................................................................................26 3.8. CARCINOMA DE TIROIDES .........................................................................................27 • TEMA 4 GLÁNDULAS SUPRARRENALES..................................................................29 4.1. SÍNDROME DE CUSHING............................................................................................29 4.2. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO...........................................................................31 4.3. FEOCROMOCITOMA ..................................................................................................33 4.4. INCIDENTALOMA SUPRARRENAL ...............................................................................34 4.5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ...................................................................................34 4.6. HIPERANDROGENISMOS DE ORIGEN SUPRARRENAL ..................................................35 • TEMA 5 DIABETES MELLITUS...................................................................................36 • TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO......................................................................44 6.1. METABOLISMO FOSFOCALCICO ................................................................................44 6.2. HIPERCALCEMIA ........................................................................................................44 6.3. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO .............................................................................45 6.4. HIPOCALCEMIA .........................................................................................................46 6.5. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO ..................................................................................47 • TEMA 7 NUTRICIÓN Y OBESIDAD ...........................................................................48 7.1. OBESIDAD..................................................................................................................48 7.2. NUTRICIÓN ................................................................................................................49 • TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO............................................50 8.1. LIPOPROTEÍNAS..........................................................................................................50 8.2. HIPERLIPOPROTEINEMIAS ...........................................................................................51 • TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES ..................................................53 9.1. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES ......................................................................53 9.2. SÍNDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA)............................................54 • TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS................................................................54 10.1. INSULINOMA .............................................................................................................54 10.2. GLUCAGONOMA.......................................................................................................54 10.3. SOMATOSTATINOMA ................................................................................................54 10.4. VIPOMA .....................................................................................................................55 10.5. TUMOR CARCINOIDE.................................................................................................55 • TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS ........................................................................................55 • TEMA 12 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL ......................................56 12.1. ALTERACIONES DEL SEXO CROMOSÓMICO ..............................................................56 12.2. ALTERACIONES DEL SEXO GONADAL ........................................................................56 12.3. ALTERACIONES DEL SEXO FENOTÍPICO ......................................................................56 • TEMA 13 SÍNDROME METABÓLICO ..........................................................................57 ] ÍNDICE [ 7
- 9. E n d o c r i n o l o g í a TEMA 1 INTRODUCCIÓN • Proteína G: PTH, ACTH, TSH, glucagón y receptores adre- nérgicos. ENFOQUE MIR • Tirosin-kinasa: insulina e IGF-1. • JAK: GH y PRL. Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que • Guanidil ciclasa: PAN. domines la fisiología del sistema endocrino, por eso te reco- mendamos que intentes comprender los dos primeros temas lo mejor posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino CARBO- LIPIDOS PROTEINAS HIDRICO de que seas capaz de entenderlos, puesto que así será mucho HIDRATOS más fácil estudiar el resto de temas. CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención 1.1.- Tipos de hormonas ↓ gluco- - Hormonas peptídicas: hormonas hipofisarias, insulina y genólisis y INSULINA Lipogénesis ↑ síntesis Retención glucagón. gluconeo- génesis - Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroides suprarrenales. GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis - Hormonas amínicas: catecolaminas, hormonas tiroideas. CATECO- LAMINAS Contrainsular Lipólisis Proteólisis 1.2.- Fisiología hormonal Tabla 1. Acciones de las hormonas. Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de su unión a proteínas (proteínas de transporte). La fracción unida a proteínas actúa como reservorio y no se une al receptor de la hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no es la concentración total de hormona, sino la concentración de hormona libre en plasma (ejemplo: T4 libre, cortisol libre en orina). La secreción hormonal está regulada principalmente por la pro- TEMA 2 HIPOTÁLAMO - pia concentración de la hormona mediante un mecanismo de retroalimentación (feed-back) tanto positivo como negativo. HIPÓFISIS De este modo, es la concentración hormonal u otro tipo de ENFOQUE MIR sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que regula el aumento o descenso en la producción hormonal lo Tu objetivo aquí es doble: debes entender bien los mecanismos que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos de regulación hormonal (feed-back), así como los distintos tests límites relativamente estrechos. de estímulo y supresión de las hormonas. Por otra parte, ciertas Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberación de insulina, la partes de este tema han sido bastante preguntadas en los últi- insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia mos años: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), déficit de inhibe la secreción de insulina. La TSH provoca la liberación de GH tanto en la infancia como en el adulto (clínica y diagnóstico), T4 y T3, cuando éstas aumentan en plasma, inhiben a su vez la acromegalia (diagnóstico) y SIADH (en forma de caso clínico). liberación de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles plasmáticos. Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su acción. 2.1.- Introducción Tipos de receptores - Receptores citosólicos: para hormonas esteroideas. - Receptores nucleares: para hormonas tiroideas. - Receptores de membrana para hormonas peptídicas que actúan unidos a distintas proteínas: Figura 1. Hipófisis. Hormonas hipotalámicas Los factores hormonales hipotalámicos tienen principalmente Figura 1. Sistema endocrino. una acción estimuladora sobre la hipófisis excepto en el caso ] INTRODUCCIÓN / HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 9
- 10. Manual A Mir www.academiamir.com posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona melanocito-estimulante) y ACTH, de manera que su acción principal es estimular la secreción de ACTH. HPT Factor inhibidor de prolactina o PIF (dopamina) Es liberada desde el núcleo arcuato. Acciones Inhibe la secreción de PRL. Predomina, en circunstancias nor- males, sobre las hormonas estimulantes de la síntesis de PRL HPF (TRH y VIP). Hormonas adenohipofisarias GH Es la hormona más abundante en la hipófisis anterior y es la Glándula periférica primera que se afecta y desaparece en caso de afectación de la hipófisis de forma gradual. - GH-RH: estimula su síntesis. Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipofiso-glándulas periféricas. - Somatostatina: inhibe su síntesis. Su secreción se estimula con: hipoglucemia, estrés, sueño, ejer- de la PRL donde existe un predominio de la inhibición por la cicio, etc. dopamina. Su secreción se inhibe por la hiperglucemia. - TRH: estimula TSH y PRL. Su liberación es pulsátil y estimulada por el estrés, de manera - GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonado- que raramente son válidos los niveles basales para el estudio de tropinas). enfermedades que se cree afecten a esta hormona. - GHRH: estimula GH. Acciones - CRH: estimula ACTH. - Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o IGF-1, - Somatostatina: inhibe GH. principal responsable del crecimiento postnatal (el crecimien- - Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL. to en períodos pre y neonatal no depende de esta hormona). - ADH y oxitocina: producidas por hipotálamo y almacenadas - Anabolizante (aumenta la síntesis protéica y el crecimiento en neurohipófisis. de los tejidos). - Lipolítica (liberación de ácidos grasos de los adipocitos). TRH - Hiperglucemiante. Compuesta por 3 aminoácidos (aa), es liberada desde el hipo- tálamo anterior. Acciones GHRH Estimula la secreción de TSH y la prolactina. - Hipoglucemia - Ejercicio Somatostatina GnRH - Estrés IGF-1 Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas. - Sueño Acciones - Traumatismos + - - Hiperglucemia - Ácidos grasos - Sepsis GH - Corticoides crónicos Estimula la secreción de LH y FSH. Otros Su liberación es pulsátil (cada 60-120 minutos) y es necesaria - Dopamina Otros para una respuesta hipofisaria adecuada (liberación de FSH y - α-adrenérgicos - ß- adrenérgicos LH). Los pulsos pueden desaparecer en: anorexia nerviosa, sín- - Estrógenos - Glucagón drome de Kallman, ingesta de opiáceos, hiperprolactinemia. - Vasopresina Administrada de forma continua inhibe la liberación de gona- dotropinas por desensibilización de las células gonadotropas hipofisarias, provocando hipogonadismo hipogonadotropo. Figura 2. Regulación de la hormona de crecimiento. Somatostatina Prolactina (PRL) Compuesta por 14 aa. Es la única hormona en la que, en circunstancias normales, pre- Acciones domina la inhibición de su síntesis (por la dopamina producida - Inhibe la secreción de GH (acción principal). a nivel hipotalámico, antiguamente denominada PIF) sobre la - Inhibe la secreción de TSH. estimulación (producida por TRH) (MIR 98, 18). Por ello, en - Inhibe la secreción exocrina del páncreas. casos de sección del tallo hipofisario, disminuye la secreción de - Inhibe la motilidad gastrointestinal. todas las hormonas hipofisarias, excepto la de la prolactina, - Inhibe el flujo esplácnico. que aumenta al cesar su inhibición. Su secreción se estimula por: GH-RH - TRH, VIP y 5HT (serotonina). Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de - Succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas. sexuales, sueño, estrés, embarazo y lactancia. Acciones - Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona, Estimula la secreción de GH. sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiace- os, metildopa, reserpina, estrógenos (aumentan la liberación CRH de prolactina pero impiden su acción periférica), traumatis- Compuesta por 41 aa. mos en pared torácica. Acciones Su secreción se inhibe por: agonistas dopaminérgicos D2 (levo- Estimula la secreción de POMC (proopiomelanocortina), que dopa, bromocriptina, apomorfina). 10 ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [
- 11. E n d o c r i n o l o g í a Acciones Para estimular ACTH - Lactancia materna (induce y mantiene la producción de - Hipoglucemia insulínica (patrón oro): se valora el estímulo leche): durante el embarazo aumentan los estrógenos y la de la ACTH y, por tanto, del cortisol. PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glándula - Test de CRH. mamaria; en el parto disminuyen los estrógenos y sigue - Test de la metopirona (inhibidor de la 11-ßhidroxilasa): al aumentada la PRL, con lo que se produce la secreción de disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH. leche. Para estimular FSH y LH - Su aumento provoca inhibición de la GnRH, con hipogona- - Test de GnRH (test de Luforan®): aumenta la FSH y la LH. dismo hipogonadotropo y disminución del deseo sexual. Para estimular TSH - Test de de TRH: aumenta la TSH y la PRL. ACTH Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el triple Procede de la proopiomelanocortina, que por fragmentación estímulo hipofisario: origina ACTH, MSH y ß-endorfina. - Estímulo con TRH: respuesta de TSH y PRL. Su secreción es pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano: es - Estímulo con GnRH: respuesta de FSH y LH. mayor a primera hora de la mañana (máximo a las 6.00 am) y - Estímulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol. disminuye a lo largo del día, siendo indetectable por la tarde- noche. Test de supresión Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrés (incluyendo ciru- Para inhibir GH gía o enfermedad), por ello no son válidos los niveles basales. - Test de supresión con glucosa oral: en sujetos sanos, la GH Se inhibe por: cortisol (feed-back negativo). disminuye por debajo de 2 µg/L (1 µg/L con IRMA), mientras Acciones que en acromegalia no se suprime. - Estimula la producción de cortisol por la corteza suprarrenal, Para inhibir ACTH interviniendo así en la respuesta neuroendocrina al estrés. Su - Test de supresión con dexametasona (utilizado en el diag- acción es rápida y, minutos después de ser liberada, se pue- nóstico de síndrome de Cushing). den detectar aumentos de la concentración de esteroides en sangre venosa de las suprarrenales. Hormonas de la neurohipófisis - Estimula la producción de andrógenos. La neurohipófisis libera 2 hormonas: la oxitocina y la ADH o - Administrada de forma aguda, estimula en la corteza suprarre- vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los núcleos nal la secreción de aldosterona, pero no influye en el control de paraventricular y supraóptico del hipotálamo, desde aquí son esta hormona. transportadas por vía axonal hasta la hipófisis posterior donde se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de grá- TSH o tirotropina nulos. Ambas son nonapéptidos y únicamente se diferencian Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina coriónica en las posiciones 3 y 8. (hCG) con las que tiene en común la subunidad α pero está compuesta además de una subunidad ß característica. Oxitocina Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentración de T3 y Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo. T4, mediante feed-back. También disminuyen su liberación: Acciones somatostatina, dopamina y glucocorticoides. - Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales. Acciones - Contracción uterina. Estimula la síntesis de T4 y T3. Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón. FSH y LH ADH Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas Es sintetizada en núcleo supraóptico del hipotálamo. sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la Acciones ovulación: el aumento de LH provoca un aumento de estróge- - Aumenta la reabsorción del agua libre a nivel renal al actuar nos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la ovu- sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contorneado lación (feed-back positivo). distal y en conductos colectores, manteniendo así la osmola- Acciones ridad plasmática. Estimula la síntesis de hormonas sexuales: - A dosis suprafisiológicas actúa sobre los receptores V1, pro- - En la mujer, la FSH regula el desarrollo del folículo ovárico y vocando vasoconstricción. estimula la secreción de estrógenos por el ovario mientras la Se estimula por: LH interviene en la ovulación y en el mantenimiento del cuer- - Aumento de la osmolaridad (estímulo principal), disminu- po lúteo. ción de la volemia, disminución de la presión arterial. - En el hombre, la LH estimula la síntesis y secreción de tes- - Fármacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropami- tosterona en las células de Leydig y la FSH estimula el des- da, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina. arrollo de los túbulos seminíferos a la vez que regula la esper- Se inhibe por: miogénesis. - Disminución de la osmolaridad plasmática (factor principal), aumento de la volemia o aumento de la presión arterial. Tests de exploración de la hipófisis anterior - Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina. Test de estimulación Para estimular GH 2.2.- Patología del hipotálamo - Hipoglucemia insulínica (patrón oro): déficit completo si GH <3 µg/L, déficit parcial si GH entre 3 y 10 µg/L, normal si GH Etiología general de la patología hipotalámica >10 µg/L. La causa más frecuente de patología hipotalámica son los - Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio (estí- tumores hipotalámicos. mulos). - Otros: test de clonidina, test de glucagón-propranolol, test Neonatos de arginina… Hemorragia intraventricular, meningitis, traumatismos. ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 11
- 12. Manual A Mir www.academiamir.com 1 mes a 2 años dishidrosis. Tumores (glioma óptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi- - Afectación neurológica (poco frecuente). tis, trastornos congénitos (síndromes de Laurence-Moon-Bield y de Prader-Willi). 2.3.- Patología de la hipófisis anterior 2 a 10 años Hipopituitarismo Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis Se define como el déficit de una o de varias hormonas hipofi- (viral y desmielinizante). sarias. 10 a 25 años Etiología Tumores (craneofaringioma), traumatismos (fracturas de la - Tumores (causa más frecuente): base de cráneo), hemorragia subaracnoidea, aneurisma vascu- • En niños: craneofaringioma (supraselar). lar, enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, his- • En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitualmente). tiocitosis). • Metástasis de cualquier tumor. - Alteraciones vasculares: Mayores de 25 años • Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postparto) Enfermedad de Wernicke, tumores. (MIR 00F, 82). • Necrosis isquémica hipofisaria (en diabetes). - Hemorragia intraventricular • Vasculitis. NEONATOS - Meningitis • Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal. - Traumatismos • Trombosis del seno cavernoso. - Tumores (glioma óptico, histiocitosis X) - Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc. 1 MES A - Hidrocefalia - Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis. - Meningitis 2 AÑOS - Trastornos congénitos (síndromes de Laurence-Moon-Bield - Yatrógena: y de Prader-Willi) • Cirugía de hipotálamo-hipófisis. • Radioterapia sobre hipófisis o nasofaringe. 2 A 10 - Tumores (craneofaringioma, glioma) - Meningitis - Síndrome de silla turca vacía. AÑOS - Encefalitis (viral y desmielinizante) - Otras causas: - Tumores (craneofaringioma) • Malformaciones o traumatismos cráneo-faciales. - Traumatismos (fracturas de la base de cráneo) • Hemocromatosis por depósito de hierro en células gona- 10 A 25 - Hemorragia subaracnoidea dotropas (provoca hipogonadismo aislado) (MIR). AÑOS - Aneurisma vascular - Enfermedades inflamatorias e infiltrativas • Anorexia nerviosa. (tuberculosis, histiocitosis) • Hipofisitis autoinmune o linfocítica: más frecuente en mujeres postparto, se asocia a otras enfermedades autoin- MAYORES - Enfermedad de Wernicke munes. En la TAC da una imagen similar a un adenoma DE 25 AÑOS - Tumores hipofisario. El síndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la presencia de retra- • Síndrome de Kallman-Morsier (MIR): trastorno que afecta so mental, obesidad y degeneración retiniana en la infancia (alrededor de los fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogo- 30 años suelen quedar ciegos). nadotropo provocado por el déficit aislado de gonadotropi- El síndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo, obe- sidad, hipotonía muscular y retraso mental. nas por defecto en su síntesis o liberación de GnRH con anosmia o hiposmia, sin ginecomastia, criptorquidia y mal- formaciones renales. Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica. Clínica Clínica de la patología hipotalámica - Alteraciones visuales: alteración en la percepción de los - Alteraciones sexuales, como hipogonadismo, o pubertad colores (lo más precoz), afectación del quiasma óptico (cua- precoz (es la clínica más frecuente). drantanopsia bitemporal superior seguida de hemianopsia - Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH). bitemporal). - Otros: trastornos psíquicos, obesidad, bulimia o anorexia, - Alteraciones hormonales: el orden habitual de aparición somnolencia, termodisregulación, disturbios esfinterianos, de déficits hormonales depende del tiempo de instauración del proceso. En casos de lesión aguda: ACTH, seguido de LH y FSH, seguido de TSH (excepto en el síndrome de Sheehan, donde la primera en afectarse es la PRL pues las células lac- totropas de la hipófisis están aumentadas). En casos de lesión progresiva: GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, segui- da de ACTH. La clínica de los déficits hormonales se explica de forma detallada en los capítulos correspondientes, en resumen: • Déficit de GH (MIR 02, 73; MIR 00F, 195): en adultos: atrofia cutánea, disminución de la densidad ósea, aumento LH de la grasa abdominal y pérdida de la masa magra. En TSH niños: retraso del crecimiento, con edad ósea inferior a la LPH ADH edad cronológica, retraso puberal, micropene e hipogluce- PR Oxitocina mia. En diabéticos: disminución de los requerimientos de GH FSH insulina. Adenohipófisis ACTH Neurohipófisis • Déficit de FSH y LH: en mujeres premenopáusicas (hipo- función ovárica y disminución de estrógenos): oligoameno- Figura 3. Adenohipófisis y neurohipófisis. rrea e infertilidad. En mujeres postmenopáusicas: clínica 12 ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [
- 13. E n d o c r i n o l o g í a inaparente. En varones (hipofunción testicular y disminución 5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes insípida. El défi- del tamaño testicular): impotencia, atrofia testicular, inferti- cit de prolactina no se trata. lidad, regresión de los caracteres sexuales secundarios. En ambos sexos: disminución de la libido, disminución del vello DETERMINACIONES PRUEBAS axilar y pubiano, disminución densidad mineral ósea. BASALES FUNCIONALES TRATAMIENTO • Déficit de TSH: hipotiroidismo sin bocio y clínicamente IGF-1 Hipoglucemia GH recombinante menos florido que el hipotiroidismo primario. GH insulínica • Déficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal sin hiperpig- mentación ni hiperpotasemia. Fatiga, astenia, letargia, pér- Hipoglucemia Hidrocortisona ACTH Cortisol basal <3,5 insulínica 1er defecto dida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, náuse- (>18 excluye) Test de ACTH a corregir as, vómitos y posible hipotensión ortostática; anemia nor- mocrómica normocítica, hiponatremia y eosinofilia. La tiro- Estimulación con TRH o No se sustituye xina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar PRL PRL basal Lactancia artificial metoclopramida a la aparición de crisis suprarrenal en pacientes con hipopi- tuitarismo, por lo que la reposición de glucocorticoides Levotiroxina oral siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopitui- THS Y T4L basales Test de TRH después de THS corticoides si (en desuso) tarismo (MIR). déficit de ACTH • Prolactina: su déficit es poco habitual y carente de expre- sividad clínica, excepto en el postparto, donde existe una Testosterona en el hombre Esteroides Menstruación en la mujer Test de GnRH gonadales si no imposibilidad para la lactancia (primer síntoma del síndrome LH/FSH Si alteración de las Estimulación deseo fértil de Sheehan). En la mayoría de casos (alteración del tallo anteriores, determinación clomifeno Si deseo fértil hipofisario, por ejemplo por tumor hipofisario), el hipopitui- de LH/FSH LH/FSH tarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo ameno- rrea, galactorrea, disminución de la libido e impotencia. Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento de hipopituitarismo. • ADH y oxitocina: su déficit es muy poco frecuente en las enfermedades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades Adenomas hipofisarios hipotalámicas donde suele aparecer una diabetes insípida. Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayo- ría son benignas y de crecimiento lento. Diagnóstico - Determinación de los valores basales de hormonas: FSH, LH, Clasificación estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre. El cortisol Según el tamaño se clasifican en microadenomas (<1 cm) y basal sólo es útil en sospechas de déficit (insuficiencia suprarre- macroadenomas (>1 cm). Según la producción hormonal se nal), pero no de exceso de producción (síndrome de Cushing) clasifican en: dado que se influye por el estrés. La GH basal carece de utili- - Productores de PRL (los más frecuentes): prolactinomas. dad, pero sí que es útil la determinación de IGF-1 o somato- - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen medina C, junto con su proteína transportadora IGF-BP3. también PRL. - Determinación hormonal tras estímulo/inhibición hipofisa- - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing). rias: (ver apartado anterior). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes). - Déficit de GH: pruebas de estímulo (ver apartado corres- - Productores de TSH (muy poco frecuentes). pondiente). En caso de sospecha de déficit de GH en la infan- - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de cia causado por disfunción neurosecretora, puede ser útil la hormonas (subunidad α). determinación de GH a lo largo de 24 horas (MIR). En el sín- drome de Laron hay la resistencia a la GH, se observan nive- Clínica les elevados de GH y disminuidos de IGF-1. El tratamiento en - Derivada de la producción hormonal: producción de hor- este síndrome no se realiza con GH, sino con IGF-1 recombi- monas por el tumor y/o aumento de PRL por compresión del nante. tallo. - Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores Tratamiento (MIR 98F, 33) voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimétri- - Etiológico: en caso de tumor, cirugía transesfenoidal o co más frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extien- radioterapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un de lateralmente puede invadir los senos cavernosos provo- tratamiento de elección médico (agonistas dopaminérgicos). cando parálisis oculomotoras, la más frecuente la del III par - Sustitución de las hormonas afectas: por orden de adminis- craneal. tración: - Apoplejía hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que 1. Glucocorticoides. Es muy importante que sea lo primero provoca la aparición brusca de cefalea, vómitos, alteraciones en administrarse para evitar una crisis suprarrenal. No es visuales, hipopituitarismo y disminución del nivel de concien- necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues cia (MIR 07, 53). Los factores predisponentes son presencia no se afecta la secreción de aldosterona. de adenoma previamente conocida, HTA, embarazo, puerpe- 2. Levotiroxina. rio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia 3. Sustitución gonadal. e hipotensión. El tratamiento son glucocorticoides y cirugía • Varón que no desea ser fértil: enantato de testosterona. de descompresión urgente. • Mujer postmenopáusica: no se sustituye. • Mujer premenopáusica que no desea fertilidad: estróge- Diagnóstico nos y progesterona. - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si • Mujer o varón que desean fertilidad: GnRH o FSH y LH procede, tras estímulo). dependiendo del nivel de la lesión. - Estudio oftalmológico. 4. Sustitución con GH en caso de estar indicado (ver capítu- - Estudios de imagen: de elección RNM, TAC. lo correspondiente). En el niño su sustitución se antepone a la de las hormonas sexuales. ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 13
- 14. Manual A Mir www.academiamir.com Tratamiento Fisiopatología - Observación: en microadenomas no secretores, se realiza Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón anor- seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al mal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no suele crecimiento. descender a valores normales. Pueden secretar también PRL. - Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (trata- miento con agonistas dopaminérgicos). Efectos secundarios: Clínica hipopituitarismo, diabetes insípida, rinorrea de LCR, pérdida - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con de visión, parálisis del III par craneal, recidiva. Todos estos maloclusión dentaria) y aumento de partes blandas (macro- efectos secundarios y complicaciones son más frecuentes en glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia). el tratamiento de los macroadenomas. - HTA, sudoración, cefalea, síndrome de apnea del sueño - Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coad- (SAOS), artropatía, neuropatía periférica (síndrome del túnel yuvante a cirugía y tratamiento médico. carpiano). - Galactorrea, alteraciones menstruales, disminución de la libido e impotencia. A B - Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mor- talidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72). - Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada. - Aumenta la incidencia de cáncer de colon: colonoscopia si >50 años, cada 3-5 años si enfermedad activa, historia fami- liar de cáncer de colon o la presencia de 3 o más pólipos cutá- neos (acrocordomas). - Alteración de los campos visuales. Analítica - Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia Figura 4. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofisario - Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo. (nótese el ensanchamiento de la silla turca) B. Imagen de RM de adenoma hipofisario. Diagnóstico La GH basal no es válida para el diagnóstico. Síndrome de la silla turca vacía - Somatomedina C (IGF-I) elevada (para el sexo y la edad del Es una herniación de la cisterna subaracnoidea en la silla turca. paciente). - Ausencia de supresión de GH 2 horas tras sobrecarga oral Etiología de glucosa (prueba de elección) (MIR 97, 206). En acrome- - Idiopática o primaria (lo más frecuente, no existe evidencia galia: GH>1 µg/L con IRMA (>2 µg/L con RIA). de tumor preexistente). Es más frecuente en mujeres obesas - RM hipotálamo-hipofisaria con gadolinio. con hipertensión arterial. - Campimetría visual. - Secundaria a patología hipofisaria (cirugía o radioterapia hipofisarias, síndrome de Sheehan). Tratamiento La primera opción terapéutica es la cirugía y en recientes algo- Clínica ritmos terapéuticos el tratamiento farmacológico se sitúa en - Lo más frecuente es que sea asintomática. segunda línea, en detrimento de la radioterapia. - Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales por - Quirúrgico (de elección): cirugía transesfenoidal. Efectos arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente). secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son más frecuentes - Déficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones, en un macroadenoma). puede aparecer hiperprolactinemia. - Tratamiento médico: • Análogos de somatostatina: indicados pre-cirugía, en reci- Diagnóstico divas tras cirugía o radioterapia, o en enfermos inoperables: - Estudios hormonales hipofisarios. octreótido o lanreótido. Los efectos secundarios más fre- - RNM hipofisaria: diagnóstico definitivo. cuentes de estos fármacos son las molestias gastrointestina- les y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo Tratamiento colelitiasis. - Si asintomática: no precisa tratamiento. • Pegvisomant (GH modificada que actúa como antagonis- - Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: cirugía. ta del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero sí los de IGF-1. Acromegalia • Agonistas dopaminérgicos: como coadyuvantes a los aná- Etiología logos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan por- - Aumento de GH hipofisaria (90%), por: que en acromegálicos la bromocriptina inhibe la producción • Adenoma hipofisario (lo más frecuente): suelen ser macro- de GH. adenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tama- - Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enferme- ño del tumor. Pueden formar parte de un síndrome MEN-1 dad tras la cirugía transesfenoidal o rechazo de la cirugía por (MIR 03, 118). el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos visua- • Raro: hiperplasia de células somatotropas, carcinoma les (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversibles). hipofisario. - Criterios de curación: IGF-1 en los límites normales para la - Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extra- edad y el sexo del paciente y GH tras sobrecarga oral con glu- hipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalámico o cosa <1 µg/L con IRMA (<2 µg/L con RIA) (MIR 00, 70). extrahipotalámico. 14 ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [
- 15. E n d o c r i n o l o g í a Prognatismo Macroglosia SAOS Defectos campimétricos Diabetes Mellitus Tunel del carpo Impotencia HTA y aumento de Galacorrea mortalidad c-v Riesgo de cáncer de cólon Figura 5. Manifestaciones clínicas de la acromegalia. - Relaciones sexuales, estimulación del pezón. RECUERDA Fármacos En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. (Causa más frecuente de hiperprolactinemia). Cuando se presenta hipercalcemia hay que sospechar que - Antagonistas de receptores dopaminérgicos. ésta se deba a un hiperparatiroidismo primario, en el con- • Metoclopropamida, sulpiride, domperidona. texto de un MEN 1. • Fenotiacina (clorpromacina). • Butirofenonas. - Otros: estrógenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiá- Hiperprolactinemia ceos, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, otros (verapamil, Es la patología hipofisaria más frecuente. Es más frecuente en acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa). mujeres. Lesiones en región hipotálamo-hipofisaria Se define como la detección de cifras de PRL>25 µg/L, reali- - Hipotálamo: cualquier lesión hipotalámica puede producir zando en condiciones basales (reposo y sin estrés) la media de hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalámi- varias determinaciones. ca y cese de la inhibición de PRL. - Lesiones hipofisarias: Etiología (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74) • Prolactinoma. Fisiológica • Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas). - Embarazo (segunda causa más frecuente de hiperprolacti- • Tumores que comprimen el tallo hipofisario. nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiológica) y lac- • Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo tancia. hipofisario. - Sueño. • Hipofisitis linfocitaria. - Estrés. ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 15
- 16. Manual A Mir www.academiamir.com Otras causas trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son - Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la pro- una alternativa en pacientes que no responden al tratamien- ducción de PRL. to con bromocriptina. Los efectos secundarios más frecuentes - Aumento de estrógenos: cirrosis, poliquistosis ovárica, son las náuseas, vómitos e hipotensión ortostática. tumores ováricos. - Cirugía transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o into- - Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática. lerancia al tratamiento médico y ante la presencia de sínto- - Lesiones de pared torácica: herpes zóster, quemaduras y mas visuales graves que no responden al tratamiento médico. traumatismos torácicos. La cirugía tiene un bajo índice de curaciones, por lo que tras Hiperprolactemia idiopática la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas ¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia? dopaminérgicos. 1. Confirmar mediante extracción adecuada (sin estrés y - Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan media de tres determinaciones). tras la cirugía y no responden a tratamiento médico. 2. Descartar causas fisiológicas (embarazo) e ingesta de fár- macos que aumentan la PRL. Prolactinoma y embarazo 3. Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, nefropatía, lesiones - Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas torácicas. dopaminérgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 µg/L, 4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotálamo-hipofisaria). reiniciar el tratamiento con bromocriptina. También está aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con Prolactinoma el resto de fármacos). Es el adenoma hipofisario más frecuente (MIR 97F, 80). Son - Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromo- más frecuentes en mujeres. Los microadenomas son más fre- criptina. cuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el retraso diagnóstico por la ausencia de clínica, es más frecuen- Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255) te la aparición de macroprolactinomas. El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia. - Ginecomastia fisiológica: recién nacido, adolescente, anciano. Clínica - Ginecomastia patológica: -En mujeres suelen ser microadenomas: • Déficit de producción o acción de la testosterona: hipo- • Galactorrea gonadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia, • Hipogonadismo hipogonadotropo, por déficit de GnRH insuficiencia renal. (MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminución • Aumento de la producción de estrógenos: tumores testi- de la libido, osteoporosis. culares productores de estrógenos, tumores productores de • Poco frecuente es la clínica por compresión: cefalea, alte- hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición, hipertiroidismo, raciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo. enfermedad suprarrenal. • Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el • Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omepra- embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci- zol, IECA, antagonistas del calcio, opiáceos, anabolizantes este- miento dan con mayor frecuencia clínica. roideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol. - En varones suelen ser macroadenomas: • Idiopática. • Clínica por compresión: cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo. • Hipogonadismo hipogonadotrópico: impotencia, disminu- RECUERDA ción de la libido, infertilidad. Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un • Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones. tumor testicular productor de: ß-hCG (lo más frecuente) = Seminoma Diagnóstico Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig) - Determinación de prolactina: siempre en condiciones ade- cuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia. • Valores de 25 a 100 µg/L sugieren macroadenoma no fun- Otros adenomas hipofisarios cionante o fármacos. Adenoma productor de ACTH • Valores >150 µg/L sugieren prolactinoma, si >200 es Es la enfermedad de Cushing (ver capítulo correspondiente). excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla- Los niveles de ACTH son normales o están ligeramente aumen- ción entre los niveles de PRL y el tamaño del prolactinoma. tados. - Estudios de imagen: RM hipotálamo-hipofisaria con con- traste (gadolinio). Adenoma productor de TSH Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto Tratamiento con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnóstico dife- Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73) rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la - Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. RM hipotálamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles - Microprolactinomas: con síntomas molestos, o alto riesgo en la RM), el cociente subunidad α/TSH (>1 en el adenoma por de osteoporosis, o mujeres asintomáticas con deseo gestacio- la excesiva liberación de subunidad α), y el test de TRH (no pro- nal. Si no se trata, se realizará un control periódico de los voca aumento de TSH en el adenoma y sí en la resistencia) niveles de PRL. (MIR 02, 72). Clínicamente se manifiesta con hipertiroidismo y Tipo de tratamiento bocio difuso junto con los síntomas locales derivados del tama- - Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos: es el ño tumoral. tratamiento de elección tanto en micro como en macropro- lactinomas (MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles Adenoma productor de gonadotropinas de PRL y el tamaño tumoral (en algunos casos incluso des- Segregan fundamentalmente FSH y subunidad α, siendo rara la aparece). Clásicamente se ha utilizado la bromocriptina. hipersecreción de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que Nuevos fármacos como cabergolina o quinagolida han mos- se diagnostican por síntomas compresivos. 16 ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [
- 17. E n d o c r i n o l o g í a 2.4.- Patología de la neurohipófisis TRAS RESTRICCIÓN HÍDRICA TRAS ADMINISTRAR ADH INDIVIDUOS Osmu>Osmp Aumento Osmu <9% La ADH o vasopresina se encarga de la concentración de la SANOS orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el POLIDIPSIA Osmu>Osmp Aumento Osmu <9% túbulo contorneado distal y túbulos colectores, manteniendo PRIMARIA así la osmolaridad plasmática. D.I. CENTRAL Osmu<Osmp Aumento Osmu >50% Diabetes insípida neurogénica o central COMPLETA Consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohipófisis. D.I. CENTRAL Osmu<Osmp Aumento Osmu 9-50% Etiología PARCIAL Primaria D.I. NEFRO- Osmu<Osmp NO aumento Osmu - Idiopática (causa más frecuente). GÉNICA - Hereditaria: • Autosómica dominante. Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria. • Recesiva ligada a X. • Autosómica recesiva: en el síndrome DIDMOAD o síndro- Tratamiento me de Wolfram, que asocia: diabetes insípida neurogénica, - Desmopresina (vía intranasal u oral): de elección diabetes mellitus tipo 1, atrofia óptica, sordera neurosenso- - Vasopresina acuosa (s.c. o i.m. cada 3-6 horas): en pacien- rial y dilatación de vías urinarias. tes inconscientes. Secundaria - Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse - A patología hipotalámica: tumores o granulomas hipotalá- en el tratamiento de la diabetes insípida central parcial son: micos (metástasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-Schüller- clorpropamida, carbamacepina y clofibrato. Christian: tríada de diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas), cirugía hipotálamo-hipofisaria (puede ser transitoria o permanente), traumatismos craneales. RECUERDA - A cualquier causa de hipopituitarismo (poco frecuente). Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes: - A fármacos: clorpromacina, fenitoína, alcohol. 1º Idiopática. 2º Traumatismo craneoencefálico. Clínica 3º Tumores cerebrales o hipofisarios. Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu- 4º Cirugía hipotalámica o hipofisaria. ria, nicturia y polidipsia. En lo niños puede manifestarse como enuresis nocturna. La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es con la de una persona joven que de manera brusca comienza a Diagnóstico beber grandes cantidades de agua. - Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y de la densidad urinaria (<1010). El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona - Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg). con: déficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en - Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (MIR 04, paréntesis. 48; MIR 97F, 81) o Test de Miller: se realiza en caso de duda. No es necesario realizarlo cuando el paciente presenta signos de deshidratación, la Osmp >295 mOsm/Kg o la concentra- Diabetes insípida nefrogénica ción de Na+ >145 mEq/L. Valora la capacidad renal de excre- Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH. ción de orina hipertónica ante la restricción de agua. Tras sus- pender la ingesta líquida, se determina la osmolalidad urina- Etiología ria (Osmu) y la osmolalidad plasmática (Osmp) y posteriormente se Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias. administra vasopresina acuosa (ADH) y se vuelven a determinar. Primaria • En los sujetos con función hipofisaria normal, tras la - Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del recep- deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro tor V2 de la ADH. veces mayor que la del plasma y no se eleva más de un 9% Secundaria tras la inyección de vasopresina (la secreción ya es máxima - Patologías renales: nefropatías crónicas glomérulo-tubula- previa a la inyección). res, poliquistosis renal, tras uropatías obstructivas (tarda en • En la polidipsia primaria (potomanía) se concentra lige- recuperarse 1-2 meses). ramente la orina tras la deshidratación, pero sube por enci- - Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el ma de la plasmática. En estos casos, hay que prolongar más túbulo). tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar varias - Fármacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina). horas en aparecer. El aumento en la concentración urinaria tras el suplemento de vasopresina es menor del 9%. Tratamiento • En la diabetes insípida central, la osmolalidad urinaria 1. Restricción de sal no aumenta por encima de la osmolalidad del plasma en 2. Hidroclorotiacida (diurético tiazídico) respuesta a la deshidratación, pero al administrar ADH la 3. Como coadyuvante: indometacina. osmolalidad urinaria aumenta más de un 9% (generalmen- te >50% si es completa y entre el 9% y el 50% si es incom- Secreción inadecuada de ADH (SIADH) pleta). Se produce por una secreción inapropiadamente alta en rela- • En la diabetes insípida nefrógena la osmolalidad urina- ción con la osmolaridad plasmática. ria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmática tras la deshidratación y tampoco tras la administración de Etiología ADH. - Estrés. ] HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS [ 17
- 18. Manual A Mir www.academiamir.com - Neoplasias malignas: es la causa más frecuente, siendo la • Orina no hipotónica. neoplasia que con mayor frecuencia produce ADH el carcino- ma bronquial de células pequeñas (oat cells). Diagnóstico diferencial - Patología benigna pulmonar: síntesis local de ADH. El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas de • Neumonías, sobre todo las atípicas (la hiponatremia es hiponatremia (ver Nefrología). muy característica de las neumonías atípicas). • Tuberculosis pulmonar, asma bronquial. Tratamiento (MIR 99, 77) • Absceso pulmonar. - Tratamiento de la enfermedad de base. • Ventilación mecánica. - Restricción de líquidos (800-1000 mL/día), pudiendo asociar - Enfermedades del SNC, que afectan al área hipotalámica. diuréticos de asa (furosemida). • Tumores, cirugía o traumatismos del SNC. - Fármacos que bloqueen la acción de la ADH, indicados en • Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural. SIADH paraneoplásico: • Lupus eritematoso sistémico con afectación del SNC. • Demeclociclina. • Infecciones: meningitis, encefalitis. • Litio (nefrotóxico). • Síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens. - Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero sali- - Fármacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, tiazi- no 0,9% o hipertónico 3% + diurético de asa como furose- das, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, antidepresivos tri- mida. cíclicos, fluoxetina, morfina. - Otras causas: Tratamiento etiológico • Hipotiroidismo. • Insuficiencia suprarrenal. • Patología cardíaca: tras comisurotomía de la válvula mitral. Tratamiento sintomático • Porfiria aguda intermitente. • Síndrome de Guillain-Barré. Na+ <125 o alt SNC: Na+ >125 y asintomático SSHipertónico±furosemida i.v. Restricción hídrica+sal+ Patogenia furosemida a dosis baja El exceso de ADH produce retención pura de agua libre pro- duciendo dilución del sodio plasmático y concentración del Si no hay respuesta sodio urinario: hiponatremia y natriuresis. El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo Añadir litio o demeclociclina protector contra el exceso de retención de agua e hiponatre- mia severa en casos de exposición prolongada a ADH. Debido a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el Figura 4. Tratamiento del SIADH. líquido extracelular se encuentra prácticamente normal. Clínica RECUERDA Síntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las Las acciones endocrinas del litio: cifras de sodio plasmático y de la velocidad de instauración de Estimula PTH → Hipercalcemia la misma (en la hiponatremia crónica la clínica es poco llamativa). Inhibe la acción de la ADH en el túbulo colector → DIN - Na+ plasmático >110 mEq/L: anorexia, náuseas, vómitos, irri- Inhibe la liberación de hormonas tiroideas→ tabilidad. Hipotiroidismo primario - Na+ plasmático <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscu- lar, convulsiones, estupor. Diagnóstico Criterios diagnósticos del SIADH (MIR 01,121; MIR 99, 78) - Hiponatremia (Na <130 mEq/l) hipoosmolar (Osm plasma <275 mOsm/Kg) con normovolemia (ausencia de edemas o datos de deshidratación). TEMA 3 TIROIDES - Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados (>100 mOsm/kg y >20 mmol/l, respectivamente, con ingesta ENFOQUE MIR normal de sodio y agua) Este tema es muy importante para el MIR, así que te aconseja- - Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficien- mos que le prestes especial atención a todos sus puntos: hipo- cia suprarrenal. tiroidismo (clínica y diagnóstico, hipotiroidismo subclínico), La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad. enfermedad de Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos: El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en pre- clínica y tratamiento), nódulo tiroideo (PAAF) y cáncer tiroideo sencia de estrés importante, dolor, hipovolemia, hipotensión u (tipos, pronóstico y tratamiento de cada uno). otros estímulos capaces de inducir una liberación de ADH. Si duda diagnóstica: prueba de sobrecarga hídrica (siempre con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg 3.1.- Fisiología peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5 horas: Síntesis, transporte y metabolismo - Individuos sanos El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T4) plasmática y un • Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas. 20% de la triyodotironina (T3) plasmática, procediendo el 80% • Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las restante de T3 de la conversión periférica de la T4. muestras. La T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida media - SIADH menor que ésta. La T4 es más abundante. • Eliminan <40% del agua ingerida. La fracción metabólicamente activa es la que circula de forma 18 ] TIROIDES [
- 19. E n d o c r i n o l o g í a libre, el resto se une a proteínas plasmáticas: la más importan- Fenómeno de Jod-Basedow te es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene Inducción de tirotoxicosis por la administración de grandes mayor afinidad por la T4 , (mayor porcentaje de T3 libre que de cantidades de yodo (fenómeno inverso). Más frecuente en T4 libre), prealbúmina y albúmina. Si hay alteraciones en la con- tiroides con patología previa (bocio multinodular). centración de proteínas también se altera la concentración de hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrógenos, hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infección Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow por VIH, heroína, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG, aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del Bocio simple o multinodular mismo modo, cuando la TBG está disminuida (andrógenos, dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas totales plasmáticas, permaneciendo normales las libres. Por Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona tiroidea libre (T4L y T3L). Un 40% de la T4 se transforma a nivel Figura 2. Efecto Wolf Chaikoff y efecto Jod-Basedow. periférico en T3 o en T3 inversa o reversa (rT3). Esta última ape- nas tiene efectos metabólicos. Calcitonina Es sintetizada en las células C o parafoliculares del tiroides, de Acciones origen neuroendocrino. Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético, Provoca hipocalcemia teórica, aunque no es clínicamente incrementando el consumo calórico, y regulan el crecimiento y importante en la regulación del calcio plasmático. Inhibe la maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente resorción ósea, pudiéndose utilizar en el tratamiento de la todos los sustratos, vitaminas y hormonas. osteoporosis. En su regulación no interviene la TSH, sino el calcio plasmático. Regulación La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la La TRH hipotalámica activa la secreción de TSH, que a su vez disminuye. estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la síntesis y secreción de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamental- Anticuerpos antitiroideos mente la T3, inhiben la secreción de TSH y de TRH. Es un claro Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa ejemplo de retroalimentación negativa: si aumentan T4L y T3L, (aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH. receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada, pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoin- HPT munes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto). TRH 3.2.- Síndrome del eutiroideo enfermo o síndrome HPF de enfermedad sistémica no tiroidea TSH En enfermedades graves, traumatismos importantes o situacio- Tiroides nes de estrés, se produce una disminución de la conversión periférica de T4 a T3 y un aumento de la conversión de T4 a rT3, TBPA lo que causa un descenso de la T3 libre y un aumento de la rT3. T3 T4 + TBG La T4L y la TSH pueden estar normales o disminuidas (MIR 01, Albúmina 71; MIR 98,133). Es un cuadro frecuente en pacientes de cui- - Amiodarona dados intensivos y no precisa tratamiento. - Propiltiouracilo - Propranolol - Dexametasona - Contrastes yodados T4 T3 ↓ T3 con ↑ rT3 T4L y TSH normales o ↓ Figura 1. Regulación hormonal tiroidea. rT3 Situaciones en las que la conversión periférica de T4 a T3 Figura 3. Síndrome del eutiroideo enfermo. está disminuida - Fisiológicas: neonatos, ancianos. 3.3.- Bocio simple - Ayuno y desnutrición. - Enfermedad sistémica grave, traumatismo y postoperatorio. Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por - Fármacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amio- procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de darona, contrastes yodados. hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso. - Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de la pobla- Efecto Wolff-Chaikoff ción de un lugar. Secundario generalmente a déficit de yodo. Bloqueo de la organificación del yodo y de la síntesis de hor- - Bocio esporádico: más frecuente en mujeres. monas tiroideas, por la administración de forma aguda de grandes dosis de yodo. Induce la aparición de bocio e hipoti- Etiología roidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves, - Déficit de yodo: causa más frecuente de bocio endémico. tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo o - Sustancias bociógenas: radioterapia cervical. • Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo. • Fármacos: litio (el principal), antitiroideos, ácido paraami- nosalicílico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato ] TIROIDES [ 19
- 20. Manual A Mir www.academiamir.com potásico, tiocianato. Etiología • Administración crónica de yodo: amiodarona, expectorantes. - Hipotiroidismo primario (95%): por patología primaria - Dishormogénesis: es la alteración congénita de la síntesis de tiroidea. las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el sín- • Déficit endémico de yodo (causa más frecuente en el drome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sor- mundo). dera neurógena). • Hipotiroidismo autoinmune (causa más frecuente en paí- ses desarrollados): hipotiroidismo idiopático, tiroiditis de Clínica Hashimoto (causa más frecuente de hipotiroidismo adquiri- Suele ser asintomático, excepto cuando produce compresión do en la infancia, causa más frecuente de hipotiroidismo de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del retor- con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoin- no venoso que se acentúa al elevar los brazos (signo de munes, entre ellas a la enfermedad de Graves. Pemberton) produciendo mareo y síncope. La ronquera por • Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipotiroidis- compresión del nervio recurrente es menos frecuente y sugie- mo congénito): aplasia, hipoplasia, glándula ectópica. re neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No • Dishormogénesis. existe clínica de hiper ni hipofunción tiroidea. • Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, tiroiditis subaguda de De Quervain. Diagnóstico • Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanen- - Exploración física. te): yodo radiactivo, cirugía tiroidea, radiación de neoplasias - Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio cervicales. simple, deben ser normales. • Fármacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionami- - Pruebas de imagen: ecografía (nos informa del tamaño y de das, perclorato potásico, tiocianato): por efecto Wolff- la presencia nódulos) y gammagrafía tiroideas. Chaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes - Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desviación con enfermedad de Graves y el feto. traqueal y la presencia de calcificaciones. • Bociógenos. - TC cérvico-torácico: en bocios retroesternales. - Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario. - Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico. Tratamiento - Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro). No existe un tratamiento estándar. Ante paciente asintomático: Hipotiroidismo Hipertiroidismo 1. Actitud expectante. 2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal): sobre todo en jóvenes con bocio grande. La terapia con levo- tiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya que obli- ga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tra- tamiento recurre el bocio ), con los efectos secundarios a nivel óseo y cardíaco que conlleva. 3. Radioyodo (I-131). De elección en pacientes de alto riesgo quirúrgico y clínica compresiva. Efectos secundarios: tiroiditis post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio y exacerbar la clínica compresiva) e hipotiroidismo. Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de neo- plasia: cirugía. Figura 5. Expresión facial en hipo e hipertiroidismo. Bocio simple (función tiroidea normal) Clínica Infancia Neonatal (hipotiroidismo congénito): ictericia neonatal persis- Clínica Tratamiento sintomático tente, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia y problemas de compresiva alimentación. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento intraútero no está regulado por las hormonas tiroideas (MIR 99, 182). Hoy en día se previene con el screening de hipotiroi- Tiroidectomía Levotiroxina Radioyodo Vigilar subtotal a dosis evolución dismo congénito, mediante la valoración de TSH en sangre de supresoras talón entre el tercer y quinto día a todos los recién nacidos. Más adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, ras- Figura 4. Tratamiento del bocio simple. gos toscos con macroglosia, nariz chata y de base ancha, sepa- ración de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteración del desarrollo mental, retraso de la edad Profilaxis ósea y de la dentición. Sal o agua yodada, en áreas de déficit de yodo. En niños mayores puede producir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal y síntomas iguales a los del adulto. 3.4.- Hipotiroidismo Adultos Es la situación resultante del déficit de secreción de hormonas Se trata de un cuadro clínico insidioso y progresivo. tiroideas, más frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada, - Síntomas: cansancio, disminución del apetito, intolerancia al sobre todo por encima de los 60 años. frío, tendencia al sueño, dificultad para la concentración, aumento de peso, estreñimiento, depresión, demencia. 20 ] TIROIDES [
- 21. E n d o c r i n o l o g í a - Signos: voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de la Hipotiroidismo subclínico cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradi- Es una situación en la que la T4L se encuentra dentro de los cardia, derrame pericárdico, disminución de las necesidades límites de la normalidad, pero la TSH se encuentra aumentada. de insulina en diabéticos. Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes - Enfermedades asociadas: síndrome de apnea del sueño, sín- con cardiopatía isquémica que puede contraindicar el trata- drome del túnel carpiano, rabdomiólisis, ataxia cerebelosa. miento con hormona tiroidea. Indicaciones del tratamiento (MIR): Coma mixedematoso - TSH>10 µU/mL. Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo - TSH 5-10 µU/mL con aTPO positivos, embarazo, niños, grave no tratado. Factores predisponentes: exposición al frío, bocio, clínica, dislipemia. infecciones, cirugía... Puede ser mortal. Contraindicación del tratamiento en hipotiroidismo subclínico: cardiopatía isquémica. Diagnóstico - TSH: determinación más útil en el diagnóstico (MIR). TSH ↑, T4L Normal Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipoti- roidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar TSH >10 TSH 5-10 en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sos- pecha de hipotiroidismo secundario o terciario). - T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico Tratamiento Tratar si: No tratar (TSH elevada y T4libre normal) (MIR 03,120). con tiroxina - Embarazo y vigilar si: - Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con - Niños - Ancianos - Bocio - Cardiópatas frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. - Anticuerpos - Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de coles- antitiroideos - Dislipemia terol y/o triglicéridos (en hipotiroidismos primarios), aumento - Clinica sugestiva de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rab- domiólisis), anemia (normocítica o macrocítica). Figura 6. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico. TSH T4 LIBRE T3 Coma mixedematoso (MIR 97F, 82) HIPOTIROIDISMO 1º ↑ Normal Normal Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa SUBCLÍNICO y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administración HIPOTIROIDISMO 1º ↑ ↓ ↓ en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar una crisis suprarrenal. HIPOTIROIDISMO 2º ↓ SD. DE ENFERMEDAD ↓ o normal ↓ la rT3 está ↑ 3.5.- Hipertiroidismo SISTÉMICA EUTIROIDEA en el 2º caso HIPERTIROIDISMO 1º Conceptos ↓ Normal Normal SUBCLÍNICO - Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endógenas o HIPERTIROIDISMO 1º exógenas). ENFERMEDAD DE - Hipertiroidismo: exceso de función tiroidea. GRAVES ↓ ↑ ↑ Generalmente están aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma tóxi- TIROTOXICOSIS FACTICIA POR T4 co (causa más frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y fases iniciales de la HIPERTIROIDISMO 2º enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis). RESISTENCIA A ↑ ↑ ↑ H. TIROIDEAS Etiología (MIR 07, 65) TIROTOXICOSIS - Enfermedad de Graves-Basedow (causa más frecuente). FACTICIA POR T3 BOCIO MULTINODULAR ↓ ↓ ↑ - Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer (causa EN EL ANCIANO más frecuente en ancianos). - Adenoma tóxico. - Otros: Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos. • Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora. • Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) (MIR 02,67): Tratamiento amiodarona. - En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis • Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. y se aumenta la dosis de forma progresiva. • Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisa- - En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe des- rio productor de TSH. cartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si ésta está, ini- • Tejido tiroideo ectópico (productor de T4 y/o T3): estruma ciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levoti- ovárico (tipo de tumor ovárico), metástasis funcionante de roxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda. carcinoma folicular de tiroides. - Ajuste de dosis (MIR 02, 68; MIR 99F, 86): en hipotiroidis- • Tumor trofoblástico (productor de ßHCG, que por simili- mo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipo- tud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola tiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo. de utilidad, se busca T4L en el límite superior de la normalidad. • Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas. ] TIROIDES [ 21
- 22. Manual A Mir www.academiamir.com Enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, siendo más fre- - Tratamiento inicial. cuente en mujeres y con predisposición familiar (se relaciona • Antitiroideos de síntesis (ATS) (MIR 04, 39): metimazol, con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la síntesis de con bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa y mixedema pretibial. hormonas tiroideas. El PTU, además, inhibe la conversión periférica de T4 a T3. No son efectivos hasta pasadas 1-2 Etiología semanas de tratamiento, debido a la existencia de hormona Su etiología es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfer- preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche mater- medades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen na, el PTU en menor proporción (de elección en gestantes). al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a forma global, producen activación del mismo (efecto TSH-like), interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ahí apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la que los controles leucocitarios frecuentes no sean útiles. El síntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario). cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre), rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el meti- Clínica mazol, además, aplasia cutis (raro). Existen dos formas de Clínica derivada del hipertiroidismo administración: a altas dosis durante todo el tratamiento, - Síntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpi- con lo que se bloquea totalmente la síntesis de hormona taciones, disnea, intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona tiroi- de aumentar la ingesta, hiperdefecación, alteraciones mens- dea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla des- truales, apatía en ancianos. pués. - Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse • Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestacio- thrill), taquicardia, arritmias (fibrilación auricular, resistente al nes adrenérgicas y reducen, en cierta medida, la conversión tratamiento con digoxina) (MIR 98F, 27), aumento de las de T4 a T3. Útil como tratamiento coadyuvante, hasta que necesidades de insulina en diabéticos, retracción palpebral son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la cri- con signo de Moebius (pérdida de convergencia ocular) y de sis tirotóxica. Von Graefe (visión de la esclera al bajar la mirada), piel calien- • Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberación de te y húmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uñas de Plummer). hormonas tiroideas. Los contrastes, además, bloquean el - Síntomas cardiovasculares: hipertensión arterial. Suelen pre- paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos. Útiles en dominar en los ancianos la insuficiencia cardíaca con fibrila- la crisis tirotóxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge, ción auricular, el aumento del gasto cardíaco y la resistencia tras administración de yodo radiactivo. En pacientes que van a dosis habituales de digital. a ser tratados quirúrgicamente se utiliza el lugol (tipo de Oftalmopatía (MIR 99, 75) yoduro) para disminuir la vascularización de la glándula. Los signos propios del hipertiroidismo (retracción palpebral, • Glucocorticoides: reducen la conversión de T4 a T3. Útiles mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo. en la crisis tirotóxica. La oftalmopatía de Graves se debe al aumento del tamaño de - Tratamiento ablativo o definitivo: los músculos retrooculares, y cursa con exoftalmos, oftalmo- • Indicaciones: se administra tratamiento médico con antiti- plejía (alteración de la motilidad ocular con estrabismo y diplo- roideos de síntesis durante 12-18 meses, y posteriormente pia), quemosis, edema periorbitario, úlceras corneales y atrofia se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos), óptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudien- se administra un tratamiento ablativo (I131 o cirugía). En do cursar con hormonas tiroideas normales (oftalmopatía euti- mayores de 40 años, se puede plantear el tratamiento defi- roidea). nitivo de entrada. Mixedema pretibial • Yodo radiactivo (I131): se deben suspender los antitiroide- Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engro- os 4-7 días antes (para aumentar la captación tiroidea de sada, con aspecto de piel de naranja, en región pretibial que I131) y se pueden reanudar a los 4-7 días, sobre todo en son indoloras. casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopatía, con Acropaquia tiroidea el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioio- Dedos en palillo de tambor. do. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, exacerbación de la oftalmopatía. Contraindicaciones: emba- Diagnóstico razo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su - Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba administración), dudas de malignidad (presencia de nódu- más eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR lo), gran tamaño, oftalmopatía severa (en casos de oftalmo- 97,199), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La patía leve, puede administrarse radioido tras corticoides), clínica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en ¿<20 años? (controvertido, cada vez se utiliza más por la paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son sufi- ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al cientes para el diagnóstico. I131). - Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercapta- • Cirugía: tiroidectomía subtotal. Previamente se normaliza ción homogénea. la función tiroidea con antitiroideos y, entonces, se añade - Ecografía tiroidea: bocio difuso. lugol unos días. Indicada en recurrencias en los siguientes - Analítica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar eleva- casos: grandes bocios, pacientes jóvenes, oftalmopatía dos. Los TSI son más característicos de la enfermedad de grave y enfermedad de Graves con nódulo frío coexistente Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativi- (MIR 00F, 78). Complicaciones: hemorragia con posible zación de los TSI durante el tratamiento indica mayor proba- obstrucción de la vía aérea, lesión del recurrente con paráli- bilidad de remisión a largo plazo. sis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificul- - Alteración de otras pruebas de laboratorio: anemia normo- tad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos cítica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminución transitorios o permanentes) y posibles recidivas. del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina. - Embarazo: el tratamiento de elección es el PTU a la mínima dosis posible (manteniendo T4L en el límite alto de la norma- lidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra pro- 22 ] TIROIDES [
- 23. E n d o c r i n o l o g í a Clínica Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar los sínto- mas cardiovasculares y la apatía. Puede producir síntomas com- presivos. El bocio es multinodular y puede ser retroesternal. Diagnóstico - Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede pro- ducir T3-toxicosis - Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: presencia de Nervio recurrente nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y calientes). Tratamiento - I131 (MIR 08, 66) a dosis más altas que en la enfermedad de Graves. - Cirugía: si paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad. Figura 7. Glándula tiroidea. Relación con el nervio recurrente que puede lesio- Adenoma tóxico narse durante la cirugía. Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en mujeres. Producido por un adenoma único, que suele ser de pranolol y están contraindicados el I131 y el yoduro. Si es nece- gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una glándula por sario el tratamiento quirúrgico, es preferible en el segundo lo demás normal. La malignidad es muy rara. La palpación del trimestre. tiroides muestra un nódulo único. - Tratamiento de la oftalmopatía: si es grave, puede ser nece- sario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas Diagnóstico dosis, radioterapia, y en los casos más graves descompresión Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa orbitaria quirúrgica. más frecuente T3-toxicosis. - Tratamiento de la dermopatía: corticoides tópicos. Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: nódulo hipercap- tante único con supresión del resto de la glándula. Enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento I131 a dosis altas. ATS 12-18m (30% remisión) En mayores de 40 años Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de maligni- dosis altas→ dosis bajas se plantea desde el inicio dosis altas → dosis altas+L-T4 I131 o cirugía dad. Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la pieza. Efecto Jod-Basedow (MIR 07, 66) Curación (30%) Recidiva (70%) Más frecuente en regiones con déficit de yodo al establecer medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con fárma- I131 Cirugía cos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contras- tes radiológicos con yodo). Figura 8. Tratamiento de la enfermedad de Graves. Tirotoxicosis facticia Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantidades I131 CIRUGÍA de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con alteracio- nes psiquiátricas, con profesión paramédica, con sobrepeso u Suspender ATS 4-7 d antes y Tiroidectomía subtotal, CÓMO reanudarlos 4-7 d después previo lugol obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas tiroideas o sus familiares. No tienen bocio. LATENCIA 6-12m NO Persistencia Diagnóstico (MIR 01, 70; MIR 00, 75; MIR 98F, 28) REACCIONES Persistencia Hipotiroidismo - Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida, ADVERSAS Hipotiroidismo Lesión recurrente Tiroiditis aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L dismi- Hipoparatiroidismo nuida si ingieren T3. Embarazo y lactancia - Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: tiroides de eco- Dudas de malignidad genicidad normal con gammagrafía blanca o hipocaptante. CI Gran tamaño Elevado riesgo quirúrgico ¿<20 años? Hipertiroidismo secundario y terciario Bocio multinodular/ Adenoma tiroideo: Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario pro- INDICA- Bocio multinodular Adenoma titorideo en joven, grande o ductor de TSH. CIONES dudas malignidad Enfermedad de Graves Enfermedad de Graves: ídem+oftalmopatía Diagnóstico - Bocio difuso. Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o inapropiadamente normal, elevación de la subunidad de la TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH. Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer - Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien- hipercaptante. do más frecuente en mujeres. - RM hipotálamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario. ] TIROIDES [ 23
- 24. Manual A Mir www.academiamir.com - Diagnóstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las TSH/T4L BOCIO TG hormonas tiroideas: en esta entidad la subunidad α y la res- puesta al test de TRH son normales. EG ↓/↑ Sí ↑ TIROIDITIS ↓/↑ Sí Normal Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectópico Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o FACTICIA ↓/↑o↓ No ↓ por estruma ovárico. MOLA ↓/↑ Sí ↑ Diagnóstico STRUMA ↓ METÁSTASIS DE ↓/↑ No - Ausencia de bocio. ↑ CA. FOLICULAR - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida. TUMOR TSH ↑ o normal / ↑ Sí ↑ - Gammagrafía con Tc99 de cuerpo entero: supresión de la captación tiroidea, existiendo captación en el ovario o en el Tabla 4. Enfermedades tiroideas. lugar de las metástasis del carcinoma folicular tiroideo. Tumores trofoblásticos ↑ ↓ Ocurre en la producción excesiva de ßHCG, que por similitud Tiroiditis con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati- Enfermedad de Graves Fenómeno Jod-Basedow forme, o carcinoma embrionario de testículo. Tumores productores de TSH y hCG Tirotoxicosis facticia (coriocarcinoma y mola hidatiforme) Estruma ovárico (T3) BMNT y adenoma tóxico Metastasis funcionantes Diagnóstico de cáncer folicular (T4) - Bocio difuso. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimi- Figura 9. Captación gammagráfica en algunas enfermedades tiroideas. da, ßhCG muy elevada. - Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante. Hipertiroidismo por amiodarona Se produce durante la administración de este fármaco. Existen dos tipos: - Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptación: la gammagra- fía es normal o hipercaptante y el Eco-doppler muestra aumento de vascularización. Tratamiento: Antitiroideos. - Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafía abolida y existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar gluco- corticoides. TIPO I TIPO II (TIROIDITIS) Gammagrafía normal / ↑ Gammagrafía abolida ECO-Doppler con ↑ de la vascularización IL-6 ↑ ↑ ↑ Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides Figura 10. Gammagrafía tiroidea. Obsérvese un nódulo tiroideo hipercaptante Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona. que anula la practica totalidad del resto de la glándula (punta de flecha). Crisis tirotóxica RECUERDA Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis, general- Ante un nódulo frío, ¡NO utilizar I-131!. mente en pacientes no tratados o que no cumplen el trata- miento. Es una situación de emergencia que se presenta como: Si una paciente con enfermedad de Graves está siendo agitación, fiebre de 41°C o mayor, taquicardia o arritmias, tratada con metimazol y se queda embarazada, hipotensión, delirium o coma. se mantiene el tratamiento con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo). Tratamiento (MIR 01, 72) - Medidas generales de soporte. Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, - Dosis altas de antitiroideos (de elección PTU por su efecto con gammagrafía abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio. inmediato de disminución de la conversión de T4 a T3). - Propranolol: como tratamiento sintomático y por la dismi- 3.6.- Tiroiditis nución de la conversión de T4 a T3. - Otros fármacos que disminuyen la conversión de T4 a T3: glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tra- Clasificación tamiento con antitiroideos). - Tiroiditis aguda. Contraindicado el ácido acetilsalicílico por competir con las - Tiroiditis subaguda: hormonas tiroideas en su unión a proteínas transportadoras. • Tiroiditis subaguda de De Quervain. • Tiroiditis indolora o silente. - Tiroiditis crónica: • Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica. 24 ] TIROIDES [
- 25. E n d o c r i n o l o g í a • Tiroiditis de Riedel o fibrosante. Tiroiditis de Riedel (MIR 99, 79) Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras Tiroiditis aguda supurada o piógena adyacentes, con induración de los tejidos del cuello, asociada a Poco frecuente. Generalmente precedida de una infección bac- veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal. Más frecuen- teriana en otra localización (seno piriforme). te en mujeres. Clínica Tratamiento Dolor y tumefacción tiroidea, eritema y calor en la piel que Cirugía para descomprimir estructuras y para diferenciar de recubre el tiroides y sintomatología general de infección (fie- neoplasia maligna. bre, leucocitosis). Tiroiditis de Hashimoto (MIR 05, 66; MIR 99, 82) Tratamiento Etiología Antibióticos y drenaje si es preciso. Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa (MIR 06, 66; MIR 05, 65) Clínica Etiología Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente normal y Origen viral. La inflamación tiroidea provoca rotura de los folí- seguida de hipotiroidismo primario. En ocasiones puede apare- culos tiroideos y liberación de la hormona tiroidea preformada, cer una hashitoxicosis (hipertiroidismo con títulos elevados de sin aumento de su síntesis. Más frecuente en mujeres. aTPO). Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo. Clínica Diagnóstico Generalmente precedida de infección respiratoria alta. Produce - Laboratorio: elevación de los anticuerpos antitiroideos astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irradia- (aTPO y aTG). do a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen síntomas de hiper- - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, tiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberación de hor- normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. monas secundaria a la inflamación, evolucionando a eutiroidis- - Gammagrafía tiroidea (no necesaria): captación irregular. mo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo, con - PAAF (no necesaria): infiltración linfocitaria de la glándula. posterior recuperación. Se palpa un tiroides aumentado de tamaño y doloroso. Tratamiento Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento Diagnóstico es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizándose - Laboratorio: VSG elevada (frecuente y característico), linfocitosis. con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper- - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, tiroidismo suele ser transitorio y la evolución natural suele ser normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. hacia el hipotiroidismo. - Gammagrafía tiroidea: gammagrafía blanca o hipocaptante. DIAGNÓS- TRATA- ETIOLOGÍA CLÍNICA Tratamiento TICO MIENTO Sintomático (MIR 04, 38; MIR 98F, 29): Dolor, calor, - Ácido acetilsalicílico (u otros AINE), glucocorticoides si la rubor y Fiebre, afectación es importante. tumefacción en aumento de Antibióticos AGUDA Bacteriana cara anterior leucocitos con Drenaje - Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay del cuello y desviación quirúrgico aumento en la síntesis hormonal). clinica general a la izquierda de infección Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR) Bocio doloroso Etiología SUBAGUDA nodular VSG ↑ Dolor cervical Autoanticuerpos AAS Autoinmune. Más frecuente en mujeres, sobre todo tras el (DE Viral Corticoides QUERVAIN) anterior, negativos ß-bloqueantes parto. Puede recidivar. febrícula, hipertiroidismo Clínica Bocio Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidis- LINFOCITARIA no doloroso VSG Normal ß-bloqueantes mo y en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% TRANSITORIA ¿Autoinmune? Hipertiroidismo, Titulos bajos Levotiroxina (SILENTE) posible y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 años hipotiroidismo de AntiTPO de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar aumenta- transitorio do de tamaño. Bocio indoloro, hipotiroidismo Diagnóstico LINFOCITARIA A veces Títulos muy CRÓNICA Autoinmune hipertiroidismo altos Levotiroxina - Laboratorio: VSG normal, elevación de los anticuerpos anti- (HASHIMOTO) inicial AntiTPO tiroideos (aTPO y aTG). autolimitado - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, (hashitoxicosis) normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. Bocio muy duro - Gammagrafía tiroidea: hipocaptación o ausencia de capta- Síndrome de Gammagrafía Cirugía FIBROSANTE negativa ción (gammagrafía blanca). (RIEDEL) Desconocida compresión Anticuerpos si produce cervical compresión Hipotiroidismo negativo Tratamiento en el 25% Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina. Tabla 5. Tiroiditis. ] TIROIDES [ 25
- 26. Manual A Mir www.academiamir.com TIROIDITIS grafía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia. LINFOCITARIA TIROIDITIS DE ENFERMEDAD TRANSITORIA HASHIMOTO DE GRAVES Gammagrafía tiroidea ANTITPO Los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor fre- (ANTIMICRO- + ++++ ++ cuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente si SOMALES) existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas tiroi- ANTI- + ++++ ++ deas son normales, el nódulo será frío o isocaptante con toda TIROGLUBINA probabilidad). TSI - - ++++ Ecografía tiroidea Tabla 6. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. Las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuen- cia que las lesiones quísticas. Es importante para valorar el 3.7.- Nódulo tiroideo tamaño del nódulo en el seguimiento. Características Radiografía de cuello y tórax Son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódu- Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de lo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódu- Psamoma (típicos del carcinoma papilar), las calcificaciones los tiroideos fríos son adenomas benignos, y el 20% son malig- más densas sugieren carcinoma medular. También sirve para nos. Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre. valorar desviación traqueal. Factores que hacen sospechar malignidad (MIR): edad <16 años o >45 años, sexo masculino, antecedente de radiación Marcadores tumorales sobre cabeza, cuello o mediastino, antecedentes familiares de El carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina -basal cáncer de tiroides o MEN2, crecimiento rápido, tamaño mayor y tras estímulo con pentagastrina- y del antígeno carcino- de 3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, fijación a estruc- embrionario (CEA). La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico turas vecinas, adenopatías, voz ronca o bitonal (parálisis del de los carcinomas epiteliales, pero sí en el seguimiento. nervio recurrente), síntomas compresivos. Tratamiento Cirugía en los siguientes casos: 1. <16 años o >45 años - Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad. 2. ♂ 3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia - Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que 4. Nodulo frío en la gammagrafía hacen sospechar malignidad. 5. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2 - Nódulos fríos con PAAF con proliferación folicular (MIR 08, 6. Factores locales: • > de 3 cm 26; MIR 99, 80; MIR 97F, 85). • Consistencia dura - Nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad (ver capí- • Ausencia de dolor tulo siguiente) (MIR). • Adenopatías • Rápido crecimiento En el resto de casos, se realiza observación o tratamiento supre- • Afectación del nervio recurrente: disnea, tos o cambio de tono en la voz sor con levotiroxina, y se repite la PAAF periódicamente. Si el • Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas nódulo crece o aparecen datos sospechosos, se realiza cirugía. 7. Características ecográficas de malignidad: hipoecogenicidad, hipervas- cularización, microcalcificaciones Tabla 7. Factores de riesgo ante un nódulo tiroideo Nódulo tiroideo Clínica Ecografía Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopatías, TSH, T4L, T3L que puede producir síntomas compresivos (disfagia, disnea, pará- lisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malignidad). TSH N TSH ↓ Diagnóstico Estudio hormonal Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable Nódulo <1 cm Nódulo Gammagrafía es un nódulo caliente, que se confirma con la gammagrafía. Características >1 cm o <1 cm benignidad sospechoso Punción aspiración con aguja fina (PAAF) Nódulo frío Método de mayor valor diagnóstico (MIR 99F, 85; MIR 98F, 34). Permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los benignos, excepto en las lesiones foliculares (pueden ser Seguimiento adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es ecográfico y pruebas de fun- PAAF necesario demostrar la invasión vascular o capsular en la pieza ción tiroidea quirúrgica como criterios de malignidad (MIR). Carcinoma papilar: son típicos los cuerpos de Psamoma y las célu- Benigna Maligna las con núcleos grandes y claros con inclusiones intranucleares. Sospechosa proli- Carcinoma medular: son típicas las células de citoplasma gra- feración folicular nular, con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y sus- tancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo. En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa. Cirugía Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente, pero no diagnóstica, pues puede tratarse de un adenoma o de un carcinoma (MIR 08, 65). En este caso, está indicada la gamma- Figura 11. Algoritmo manejo nódulo tiroideo. 26 ] TIROIDES [
- 27. E n d o c r i n o l o g í a PAAF Malignidad Folicular No concluyente Benignidad Gammagrafia Factores de Supresión riesgo para cáncer con LT4 Caliente Frío Sí No Crecimiento No crecimiento Estudio LT4 3 meses Cirugía Seguimiento hipertiroidismo + Repetir PAAF Cirugía Cirugía Cirugía Aumento Sin cambios Igual Disminución (Tiroidectomía (Hemitiroidectomía de tamaño o disminución de tamaño total) con istmectomía) de tamaño Seguimiento Quitar LT4 de LT4 por vida Figura 12. Actuación en nódulo tiroideo según hallazgos de PAAF. 3.8.- Carcinoma de tiroides T3 tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I131. Otra posi- Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados bilidad es la administración de TSH humana recombinante, del epitelio folicular (diferenciados: papilar y folicular; e indife- sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo renciado: carcinoma anaplásico), carcinomas derivados de las riesgo (16-45 años con un tumor <de 4cm sin metástasis o células C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo y pacientes <16 o >45 años con tumor <de 2 cm sin metásta- metástasis. sis), que también estimula la captación de I131 por el tiroides. 24-48 después de realizarse se reinstaura el tratamiento Carcinoma papilar supresor con levotiroxina. El más frecuente (70%) y el de mejor pronóstico (MIR 98F, - Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras: se 30), con dos picos: entre la segunda y tercera décadas de la busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el lími- vida y otro más tardío. Es más frecuente en mujeres. te superior de la normalidad (hipertiroidismo subclínico yatro- Se trata de una lesión de crecimiento lento, con tendencia a génico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroideos. progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a ganglios En casos sin evidencia de enfermedad residual tras varios linfáticos (metástasis ganglionares frecuentes) (MIR 00, 78). Es años de seguimiento podemos disminuir el grado de supre- raro que metastatice vía hematógena. El carcinoma micropapi- sión de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de la nor- lar es el que mide menos de un centímetro. malidad, para minimizar los efectos secundarios del hiperti- roidismo subclínico mantenido. Anatomía patológica - Seguimiento: Generalmente no encapsulado, con formación de papilas (gru- • Tiroglobulina (MIR 02, 69; MIR 01F, 123): muy útil en el pos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones seguimiento del carcinoma papilar (pero NO en el diagnós- finas en cuerpos de Psamoma (MIR 01, 228), células con tico), su elevación indica persistencia de enfermedad o núcleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con metástasis. frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy abun- • Rastreo corporal con I131 (100-200 mCi): se realiza ante dantes se considera la variedad papilar-folicular. signos de persistencia de enfermedad o metástasis, como aumento de la tiroglobulina. Clínica • Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiografía Tumoración tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatías. de tórax, gammagrafía ósea). Se realizan en casos de aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131 Tratamiento normal, buscando metástasis no captantes de I131. Esto - Cirugía (MIR 00F, 78): la extensión de la cirugía es contro- implica peor pronóstico porque indica que el tumor se está vertida. En general se realiza tiroidectomía total, aunque desdiferenciando. algunos autores aceptan la hemitiroidectomía más istmecto- mía en casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm ) uni- Pronóstico focal. Si se realizó hemitiroidectomía y se confirma diagnósti- Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo de co de carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el pro- tiroidectomía. En cuanto a la linfadenectomía, algunos nóstico (MIR 00, 13). defienden la disección sistemática de los ganglios paratra- queales y traqueoesofágicos mientras otros lo realizan sólo Carcinoma folicular ante evidencia clínica de enfermedad ganglionar. Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes - Ablación de los restos tiroideos o metástasis con I131 entre 50 y 60 años, en mujeres y en áreas de déficit de yodo. (50- 100 mCi): debe realizarse con TSH elevada (estimula la Tiene tendencia a crecer lentamente. Se propaga vía hemató- captación de I131 por el tiroides), por lo que previamente a su gena, dando metástasis a pulmón, hueso (lesiones osteolíticas), realización se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la sistema nervioso e hígado. Rara vez las metástasis producen ] TIROIDES [ 27
- 28. Manual A Mir www.academiamir.com tirotoxicosis. Carcinoma diferenciado de tiroides Anatomía patológica Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue del <1 cm adenoma por invasión vascular y/o de la cápsula. Una variante Único foco No adenopatías de peor pronóstico es el carcinoma de células de Hürthle u oxi- No extensión fílicas. extratiroidea Clínica Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta metás- Lobectomía + tasis en el momento del diagnóstico. istmectomía Tiroidectomía total Tratamiento (± linfadenectomía) Igual al carcinoma papilar. + I131 rastreo + levotiroxina TG y ECO anual Pronóstico Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora con lesiones de mayor tamaño. Ecografía tiroides TG con TSH elevada (a los 6-12 meses) PAPILAR FOLICULAR FRECUENCIA 70% 15% EXTENSIÓN Hemática: TG detectable TG detectable Linfática: ganglios pulmón, hueso, SNC TG indetectable < límite >límite ECO normal laboratorio laboratorio FACTORES Irradiación ECO normal ECO restos DE RIESGO ANATOMÍA Papilas y folículos Epitelio tiroideo PATOLÓGICA Cuerpos de Psamoma Invasión de cápsula (calcif. grano arena) TG basal y Subtipo: células de Hürtle ECO anual CÁPSULA No Sí Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides. TG tras TSH TG tras TSH Suspender LT4 y a los 3-5años en 1-2 años dosis ablativa I131 Valorar cirugía Carcinoma anaplásico tiroideo postradioiodo 1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancianos, algo más frecuente en mujeres. Es de crecimiento rápido y muy Figura 13. Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tirodes. maligno, con gran capacidad de invasión local. Los carcinomas foliculares y papilares pueden desdiferenciarse originando este tumor. esporádicos suelen aparecer a los 60-70 años y suelen ser uni- céntricos. Metastatizan a distancia vía hematógena a pulmón, Anatomía patológica hueso, hígado y suprarrenales. No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati- pias celulares, predominando células gigantes multinucleares y Anatomía patológica en huso. La tinción inmunohistoquímica positiva para querati- Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntrico, na y vimentina confirma el diagnóstico. inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi- de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tiñe Tratamiento con rojo Congo (MIR). Paliativo. Tratamiento Pronóstico - Cirugía: tiroidectomía total con disección ganglionar central Malo. Supervivencia media de 6 meses. de los ganglios del cuello (MIR 00F, 86), revisión del com- partimiento lateral y extirpación si está afecto. Antes se debe Carcinoma medular descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten en Deriva de las células C o parafoliculares, y produce calcitonina MEN 2) (MIR). (MIR 05, 76). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y foli- - Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supre- cular, algo más en mujeres. En el 80% de los casos es esporá- soras (la TSH no influye en el crecimiento de las células C). dico y, en el 20%, familiar, con herencia autosómica domi- - Paliativo: radioterapia, quimioterapia, análogos de somatos- nante, aislado o asociado a MEN 2A y MEN 2B (MIR 06, 76). tatina. Los hereditarios pueden diagnosticarse precozmente en fami- - Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la liares del caso afecto mediante estudio genético (buscando determinación de tiroglobulina (las células C no captan yodo mutaciones del protooncogen RET) (MIR 08, 141; MIR 01F, ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinación de 121), o con calcitonina tras pentagastrina en caso de que se calcitonina y de CEA. desconozca la mutación. Los hereditarios con frecuencia son multicéntricos o bilaterales Pronóstico y presentan un pico de incidencia en la segunda década. Los Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos 28 ] TIROIDES [
- 29. E n d o c r i n o l o g í a de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B. cuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalá- mico. Más frecuente en mujeres. Linfoma tiroideo - Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico, gene- Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, generalmente ralmente a partir de carcinoma pulmonar de células en avena con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti- (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del tiroideos positivos. El tipo más común es el linfoma histiocítico timo, páncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...). o inmunoblástico. Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro cons- titucional e hipopotasemia (MIR 03, 126). Tratamiento Cirugía, radioterapia y quimioterapia. ACTH-independiente - Yatrogénico por administración de corticoides exógenos Pronóstico (causa más frecuente): en estos casos, las determinaciones de Depende del tipo y extensión fuera del cuello. cortisol en sangre y orina son bajas (MIR 99F, 253). - Origen suprarrenal (MIR 04, 49): adenoma (causa suprarre- Metástasis nal más frecuente en adultos), carcinoma (causa endógena Cualquier tumor puede metastatizar a tiroides, fundamental- más frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macro- mente melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago. nodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrena- les pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutáne- os, mamarios y en aurícula). Clínica Las manifestaciones clínicas de deben a: 1) Exceso de gluco- corticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoi- TEMA 4 GLÁNDULAS des, 3) Exceso de andrógenos y 4) Exceso de ACTH. SUPRARRENALES ENFOQUE MIR - Signos y síntomas: obesidad troncu- lar, HTA, atrofia muscular (miopatía Te recomendamos especial atención al síndrome de Cushing cortisólica proximal), "cara de luna (diagnóstico sindrómico y etiológico, características del Cushing llena", "giba de búfalo", fosas supraclaviculares llenas, estrías ectópico). Otros temas importantes son la insuficiencia supra- rojo-vinosas, fragilidad capilar, rrenal (caso clínico, diferencias entre primaria y secundaria, test Por exceso de glucocorticoides alteraciones psiquiátricas, deten- de ACTH), el hiperaldosteronismo (caso clínico), el feocromoci- ción del crecimiento en niños - Analítica: intolerancia hidrocarbo- toma (tratamiento) y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que nada (diabetes mellitus en 20%), han sido preguntados con frecuencia en el MIR. osteoporosis, hipercalciuria y litia- sis renal, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia Glándula suprarrenal Por efecto mineralocorticoide En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), de los glucocorticoides - Hipernatremia, hipopotasemia, (si predominan, orientan a ACTH alcalosis metabólica glucocorticoides (capa fascicular) y andrógenos (capa reticular). ectópico) (MIR 03, 128) En la médula se producen catecolaminas. La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH, Por exceso de andrógenos - En la mujer, alteraciones menstruales (en caso de síndrome de Cushing y signos de virilización (orienta a que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya libe- ACTH dependiente y de carcinoma suprarrenal) ración está controlada, a su vez, por CRH, la concentración carcinoma suprarrenal) plasmática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. La Por exceso de ACTH producción de andrógenos también está regulada por la (en caso de síndrome de Cushing - Hiperpigmentación ACTH. La secreción de mineralcorticoides se regula por el sis- ACTH dependiente, sobre todo si ectópico) tema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamental- mente por la volemia y el sodio. Tabla 1. Clínica del síndrome de Cushing. 4.1.- Síndrome de Cushing ENF. CUSHING Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides. CUSHING HPF Y TUMOR SECRETOR CUSHING Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhi- IATROGÉNICO ECTÓPICOS NO ACTH ECTÓPICA SUPRARRENAL AGRESIVOS (AGRESIVO) bidores habituales, perdiéndose así el ritmo circadiano del cor- tisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecre- Virilización Intolerancia (por aumento de ción patológica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumo- glucídica andrógenos) res ectópicos) que estimula secundariamente la glándula supra- Fenotipo Alcalosis Con menos cushingnoide Fenotipo hipopotasémica frecuencia: rrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecreción primaria + Cushing florido Hiperpigmentación - Ginecomastia de cortisol por la suprarrenal o administración exógena de cor- Cortisol bajo + cutánea en ♂ en sangre y Aumento de Debilidad proximal - T. menstruales ticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH cortisol y ACTH en orina Aumento de en la ♀ estará normal o elevada, y en el segundo, estará disminuida o cortisol y ACTH Aumento de indetectable. No obesidad DHEA-S y 17- cetosteroides Etiología (MIR 05, 67) ACTH-dependiente - Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de síndrome ++ Frecuencia - Frecuencia de Cushing endógeno en adultos): por excesiva producción de ACTH de origen hipofisario (microadenoma más fre- Tabla 2. Diferencias del síndrome de Cushing según su etiología. ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [ 29
- 30. Manual A Mir www.academiamir.com durante 48 horas (o 2 mg dosis única nocturna): se confir- ma el diagnóstico si el cortisol plasmático post-supresión es Alteraciones superior a 1,8 µg/dL, o si la cortisoluria post-supresión >10 psiquiátricas µg/24h. (psicosis • Ritmo de cortisol: se confirma el diagnóstico si el cortisol esteroidea) a las 23 h es >7 µg/dl, y se descarta si es <1,8 µg/dl. Cara de luna llena Diagnóstico sindrómico Giba de búfalo Obesidad troncular 1º Screening Test de Nugent o cortisoluria (manifestación + más frecuente) Test de Liddle débil (2 mg de DXM) o Confirmación Cortisol nocturno o Cortisoluria >3 veces el nivel normal Diagnóstico etiológico Determinación de ACTH plasmática Aumentada Disminuída o normal SUPRARRENAL HPT-HPF ECTÓPICO Figura 2. Diagnóstico del síndrome de Cushing. Miopatía cortisólica Diagnóstico etiológico (MIR 07, 68) (debilidad muscular Estrías rojo- proximal) vinosas CUSHING CUSHING CUSHING SUPRARRENAL HIPOFISARIO ECTÓPICO Hirsutismo y virilización ACTH PLASMA ↓↓ ↑ ↑↑↑↑ (orientan a carcinoma SR) SUPRESIÓN FUERTE CON No suprime Suprime No suprime DEXAMETASONA TEST DE CRH - ↑ ACTH y cortisol No respuesta TEST DE - ↑ ACTH No respuesta METOPIRONA CATETERIZACIÓN Ratio >2 pre CRH/ Ratio <2 pre CRH/ Fragilidad capilar - SENOS >3 post CRH >3 post CRH Hematomas Tabla 3. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing. - Determinación de ACTH plasmática (MIR 01F, 129): distin- gue entre síndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH ≥10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL). • En el caso de síndrome de ACTH-independiente, se debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiper- plasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales. • En el caso de ACTH-dependiente, los valores de ACTH no Figura 1. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing. diferencian entre la producción hipofisaria y la ectópica (aunque los ectópicos suelen presentar cifras más elevadas), Diagnóstico (MIR 06, 67) por lo que se deben realizar más pruebas. Diagnóstico sindrómico (MIR 02, 70; MIR 01, 74; MIR 98, - Test de supresión fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas 134) durante 48 horas (test de Liddle) o dosis única nocturna de 8 - Screening mg (MIR 97, 202): supresión si cortisol plasmático desciende • Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg noctur- >50% respecto a basal, orienta a etiología hipofisaria. Si no no (test de Nugent): cortisol plasmático <1,8 µg/dL a las 8 se suprime, orienta a síndrome de Cushing por ACTH ectópi- am del día después descarta el síndrome de Cushing. co. El descenso por debajo del 90% es menos sensible pero • Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 más específico para el diagnóstico de enfermedad de Cushing. µg/24h. Las causas suprarrenales tampoco se suprimen. • Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 µg/dl es sugestivo - Test de CRH/desmopresina (MIR 05, 67): se administra de síndrome cushing; > 0.55 µg/dl alcanza especificidad del CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si 100%. aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumen- - Confirmación tan, orienta a síndrome de Cushing ectópico. • Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con corti- - Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea soluria >300 µg/24 h o > 3 veces el límite máximo, no se producción de cortisol por inhibición de 11ß hidroxilasa, necesita test de confirmación. aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicorti- • Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas 30 ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [
- 31. E n d o c r i n o l o g í a sol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, Tratamiento orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a Enfermedad de Cushing síndrome de Cushig ectópico. - Cirugía transesfenoidal (tratamiento de elección: 80-90% - Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos pre- de curaciones). Si la cirugía es curativa, se produce una insu- sentan cosecreción de otras hormonas en el 70% de los ficiencia suprarrenal transitoria posterior, que se recupera en casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, soma- 6-8 meses. Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo tostatina…. Puede ser de ayuda en el diagnóstico. definitivo. - Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser - Si no curación: radioterapia hipofisaria. normal en el 50% de Cushing hipofisarios). - Si persiste la no curación: suprarrenalectomía bilateral (que - Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción de implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamien- ACTH de senos petrosos y de vena periférica basal y tras 100 to sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es µg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 post- fundamental la administración previa de radioterapia hipofisa- CRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda ria para evitar el síndrome de Nelson (crecimiento del adenoma lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales de CRH. sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa - TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-indepen- con hiperpigmentación y signos de compresión). diente). - Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de sos- Síndrome de Cushing suprarrenal pecha de síndrome de Cushing ectópico con pruebas de ima- - Suprarrenalectomía: unilateral en adenoma y carcinoma, gen negativas (suelen tener receptores de somatostatina). bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular. - Tratamiento médico: tóxicos suprarrenales en carcinomas no operables (mitotane (de elección), ketoconazol, aminoglu- ACTH plasmática tetimida o metopirona). <10 Síndrome de Cushing por ACTH ectópico ≥10 ACTH independiente ACTH dependiente - Cirugía del tumor productor de ACTH. = SCS - Si no es posible o no curativa: suprarrenalectomía bilateral o tóxicos suprarrenales. TAC suprarrenales Supresión fuerte con DXM Tratamiento médico Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para controlar el hipercortisolismo, se administran tóxicos suprarre- <4 cm: >6 cm: adenoma carcinoma nales: ketoconazol (de elección en patología benigna), metopi- rona, aminoglutetimida o mitotane. Descenso cortisol Descenso cortisol >50-90% <50-90% (frenación) (no frenación) RECUERDA El síndrome de Cushing ectópico puede carecer de las RM hipotálamo-hipo- TAC cérvico-toraco- manifestaciones habituales y características del síndrome de fisario con gadolinio abdominal Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a la glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasémica, No No miopatía proximal e hiperpigmentación. Esta última se da Imagen Imagen imagen imagen sobre todo cuando la causa es un tumor agresivo y en este caso no hay fenotipo cushingoide porque no da tiempo a Cateterismo de E. Cushing desarrollarse. E. Cushing ectópico senos petrosos 4.2.- Hiperaldosteronismo primario Gradiente No gradiente ACTH ACTH Epidemiología 1-2% de HTA (podría llegar al 10%, según estudios más SCS = Síndrome de Cushing Suprarrenal recientes). Más frecuente en la mujer. Es la causa endocrinoló- gica más frecuente de HTA. Figura 3. Algoritmo diagnóstico del síndrome de Cushing. Etiología Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudo-Cushing) - Adenoma (síndrome de Conn): es la causa más frecuente. La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que Suele aparecer en mujeres de 30-50 años. cursan con gran estrés pueden dar falsos positivos en algunas - Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 años. de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El sín- Alteraciones bioquímicas menores. Muy raramente puede ser drome de Cushing episódico puede ser causa de falsos negati- unilateral. vos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las - Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamaño, y pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del pseu- produce otras hormonas además de aldosterona (asocia sín- docushing se emplea test de CRH más dexametasona o test de drome de Cushing o hiperandrogenismo). loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si - Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o síndro- suprimen. me de Sutherland (herencia autosómica dominante): la pro- ducción de mineralcorticoides se encuentra en estos enfer- mos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [ 31
- 32. Manual A Mir www.academiamir.com glucocorticoides que frenen la ACTH. HTA resistente Hipopotasemia Clínica y laboratorio (MIR 98, 139) Incidentaloma - HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas. - Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidad - Retirar diuréticos muscular, rabdomiólisis, parestesias, polidipsia y poliuria - Dieta normosódica - Suplemento K sólo si precisa (DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y des- censo ST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un Screening 50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta baja en sodio. - Alcalosis metabólica. Ald / ARP - Hipernatremia. - Hipomagnesemia. Ald ↓ / ARP ↓ Ald ↑ / ARP ↓↓ Ald ↑ / ARP ↑ Diagnóstico sindrómico Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25 - Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa fár- macos antihipertensivos se pueden emplear los alfa-blo- queantes y los antagonistas del calcio). Pseudohiper- Sospecha de Hiperaldosteronismos - Cociente aldosterona plasmática (ng/dL)/actividad renina aldosteronismos: hiperaldosteronismo secundarios: - Hipercortisolismo primario HTA esencial plasmática (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico. - Ingesta regaliz HTA renovascular - Prueba de la sobrecarga salina (MIR 01, 75): en sujetos - Síndrome de Liddle HTA maligna sanos, la sobrecarga sódica suprime la secreción de aldosterona. - Tumores DOCA Reninoma La falta de supresión de la aldosterona confirma el diagnóstico. - Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona Test confirmación no suprime por debajo de 5 ng/ml tras administración de flu- drocortisona. Pruebas de supresión - Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo para de aldosterona la prueba de sobrecarga salina (ancianos, niños, HTA severa, - Expansión volumen insuficiencia cardíaca). Es equivalente a la anterior y por eso (SSF)/ test captopril - Test furosemida la falta de supresión de aldosterona confirma el diagnóstico. - Aldosterona en orina - Prueba de furosemida-bipedestación: en sujetos sanos, la 24 h depleción de volumen ocasionada por cualquiera de estas pruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo prima- rio, la actividad renina plasmática permanece frenada. Aldosterona Diagnóstico etiológico - Prueba de furosemida-bipedestación: en la hiperplasia, se observa un aumento de la aldosterona. En el caso del adeno- No suprime Suprime ma, la aldosterona plasmática no aumenta o disminuye para- dójicamente. - TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperpla- Hiper HTA esencial sia es difícil por el pequeño tamaño de muchos adenomas y aldosteronismo Primario: la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. Aldosteronoma - Gammagrafía suprarrenal con 6-ß-iodometil-19-norcoleste- vs Hiperplasia rol: en el adenoma captación unilateral y en la hiperplasia suprarrenal captación bilateral. - Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determi- nación de aldosterona en ambas glándulas. Diagnóstico diferencial: test postural Diagnóstico diferencial - Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada): 1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, dismi- Aldosterona nución de flujo renal o pérdida de sodio: estenosis de la arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, insufi- ciencia cardíaca. 2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Elevada: Normal / baja: Wilms). hiperplasia aldosteronoma (tratamiento: (tratamiento: loca- 3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten- espironolactona) lización y cirugía) sión, hipopotasemia y elevación de renina y aldosterona). 4. Nefropatía pierde-sal. - Otros hipermineralocorticismos: Figura 4. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo. 1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por hipertensión, hipopotasemia y concentraciones bajas de Tratamiento aldosterona y de renina). - Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma. 2. Administración de regaliz (efecto mineralcorticoide). - Médico en hiperplasia bilateral: dieta hiposódica, diuréticos aho- 3. Hiperfunción mineralcorticoide no aldosterónica: síndro- rradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene). me de Cushing, adenoma secretor de DOCA, déficit de 17 - En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane. α hidroxilasa o 11ß hidroxilasa. 32 ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [
- 33. E n d o c r i n o l o g í a RECUERDA • Test de supresión: clonidina (no suprime los niveles de catecolaminas en feocromocitoma y sí en HTA esencial), En hiperaldosteronismo primario: fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma). ↑ Aldosterona y ↓ Renina • Test de provocación: prueba de provocación con glucagón (peligrosa). En hiperaldosteronismo secundario: Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamiento ↑ Aldosterona y ↑ Renina con labetalol, antidepresivos tricíclicos, IMAO, reserpina, cloni- dina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina, salici- En pseudohiperaldosteronismo: lato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes. ↓ Aldosterona y ↓ Renina También interfieren frutos secos, vainilla, plátano, cafeína, te, chocolate. - Cromogranina A: se eleva en 80% feocromocitomas, aun- 4.3.- Feocromocitoma que también aumenta en otros tumores neuroendocrinos. Características Localización del tumor Se trata de un tumor derivado de las células cromafines del sis- Las técnicas más utilizadas son: tema simpático adrenal, que sigue la "regla del 10%": 10% - TAC o RM abdominal (MIR 99F, 89): identifica 95% de los son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10% feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del sín- bloqueo α). drome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son - Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina). malignos. El 10% son silentes. En adultos, es más frecuente en Sobre todo si extra-adrenal. mujeres, mientras que en la infancia, la mayoría son varones. Otras pruebas que se pueden utilizar son: - Aortografía abdominal (tras bloqueo α): si las pruebas de Fisiopatología imagen anteriores son negativas. Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina - Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles, y adrenalina. Los extraadrenales secretan sólo noradrenalina. en vena cava superior e inferior. En raras ocasiones sólo producen adrenalina, especialmente - Contraindicada PAAF. cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros péptidos, como También son útiles el octreoscan y el PET (sobre todo para cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc. extra-adrenales y metástasis de feocromocitoma maligno). Clínica (MIR 98, 138) Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la manifestación más frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis- mo, hiperglucemia y headache (cefalea). - Paroxismos o crisis: se caracterizan por la tríada de cefalea, sudoración y palpitaciones, así como HTA paroxística. Factores desencadenantes de las crisis: presión en la vecindad del tumor, ejercicio físico, estrés psicológico, micción (feocro- mocitoma de vejiga), angiografía, intubación, anestesia gene- ral, parto, fármacos (betabloqueantes, hidralazina, tricíclicos, fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metocloprami- da, glucagón), algunos alimentos (queso)… - HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resisten- te al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA: hipertrofia ventricular, retinopatía hipertensiva, hemorragia cerebral... - Arritmias cardíacas, angina o infarto de miocardio (por el aumento del consumo de oxígeno), nerviosismo, estreñi- miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de vejiga urinaria), fenómeno de Raynaud o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de los casos). - Analítica: aumento del hematocrito, hipercalcemia. - Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibroma- tosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblasto- Figura 5. Gammagrafía con MIBG en un feocromocitoma (prueba más específica). matosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von Hippel- Lindau. Tratamiento Quirúrgico Diagnóstico De elección. Suprarrenalectomía laparoscópica. Previo a la ciru- No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnóstica. gía es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos 10- - Metanefrinas en orina de 24 h: prueba más específica (de 14 días con fenoxibenzamina. Tras la cirugía, puede aparecer elección). hipotensión. - Catecolaminas en orina de 24 h: prueba más sensible. - Ácido vanilmandélico en orina 24 h: poca utilidad. Médico - Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si - Tratamiento preoperatorio: son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy • Bloqueo α (siempre indicado durante 15 días preoperato- precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina. riamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento - Pruebas farmacológicas: rara vez están indicadas. mantenido: fenoxibenzamina (MIR 99F, 90) o doxazosina. ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [ 33
- 34. Manual A Mir www.academiamir.com • Bloqueo ß: siempre debe darse TRAS el bloqueo α para IMPORTANTE (MIR 04, 42) evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores ß1 y ß2, éstos últimos vasodilatadores) (MIR 01F, 128). Indicado Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber si arritmias o ángor. descartado previamente feocromocitoma. - Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sín- tesis de catecolaminas). También se debería descartar feocromocitoma Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la antes de realizar CT con contraste. actitud terapéutica varía dependiendo de lo avanzada que esté la gestación. Si es durante el primer trimestre, se tratará a la paciente con fenoxibenzamina y después se extirpará el tumor, mientras que si el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre, primero se hará un bloqueo adrenérgico, tras el cual se reali- zará una cesárea y seguidamente se procederá a la extirpación del tumor. 4.4.- Incidentaloma suprarrenal Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la población sana, el 85% son no funcionantes. Objetivos (MIR 06, 68; MIR 05, 68; MIR 01, 74) 1. Descartar función (producción hormonal): • Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24h: feocromocitoma. • Cortisoluria 24h y/o test de Nuggent, ACTH: síndrome de Cushing. Figura 6. Incidentaloma suprarrenal derecho. • S-DHEA y 11-deoxicortisol (carcinoma suprarrenal), 17-OH- progesterona (hiperplasia suprarrenal congénita). 4.5.- Insuficiencia suprarrenal • Electrolitos (síndrome de Conn): sólo en casos de HTA o hipopotasemia está indicado solicitar aldosterona y activi- Etiología dad de renina plasmática. Primaria (enfermedad de Addison) 2. Descartar malignidad: en masas no funcionantes según las - Autoinmune: se destruye selectivamente la corteza. Puede características morfológicas en las pruebas de imagen (TAC y asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes melli- RM). La PAAF bajo control radiológico queda reservada exclu- tus tipo 1, vitíligo, enfermedad tiroidea autoinmune…). La sivamente para descartar metástasis en pacientes con inci- más frecuente en el momento actual. dentaloma suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna. - Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como médula, la En general: <4 cm benigno, >6 cm, aún con características de más frecuente antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa, la benignidad, obligan a descartar carcinoma (se recomienda suprarrenal está hipertrofiada inicialmente, después se pro- cirugía). Masas entre 4-6 cm, valorar en base a características duce fibrosis quedando de tamaño normal o atrófica, con radiológicas. presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR 07, 67). Síndrome de precushing - Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis menin- Adenoma suprarrenal con alteración de alguna de las pruebas gocóccica o síndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulo- de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnósti- patías o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones co de síndrome de Cushing. por hongos o virus (CMV, VIH…), infiltración (metástasis, amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalecto- mía quirúrgica, fármacos (mitotane, metirapona, ketocona- Incidentaloma suprarrenal zol, aminoglutetimida). Screening de función suprarrenal Secundaria Por patología hipotálamo-hipofisaria, con déficit de ACTH o supresión del eje por administración exógena de glucocorticoi- No funcionante Funcionante des. En estos casos se afectan sólo las capas fascicular (pro- ducción de glucocorticoides) y reticular (producción de andróge- Cáncer de otra nos), manteniéndose intacta la secreción de mineralcorticoides. localización Clínica - Instauración insidiosa y lentamente progresiva. Sí No - Astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolor abdominal, tendencia a la hipotensión, disminución de vello axilar y púbico en la mujer (por déficit de andrógenos supra- PAAF <4 cm 4-6 cm >6 cm rrenales), disminución de los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos (MIR). Observación Individualizar Cirugía - En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR): hiperpigmenta- (función y TAC ción de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas, en 6 m) pliegues, areolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presión). Figura 6. Algoritmo diagnóstico en un incidentaloma suprarrenal. 34 ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [
- 35. E n d o c r i n o l o g í a 18 µg/dL. Es la prueba diagnóstica de elección (MIR 03; MIR 99F) en la insuficiencia suprarrenal primaria. Vitíligo (y otras - Niveles de ACTH: para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal enfermedades autoinmunes) 1a (ACTH elevada) y 2a (ACTH normal o baja). - Hipoglucemia insulínica: en caso de sospecha de insuficien- cia suprarrenal 2a, que no se ha confirmado con los valores Hipotensión arterial basales. Shock (casos agudos) Tratamiento - Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/día, repartidos en 3 dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la mañana para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametasona 0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situaciones de estrés, infección o cirugía, y administrar de forma parenteral Hiperpigmentación en caso de vómitos. Los pacientes deben llevar un brazalete cutáneo-mucosa (formas primarias) identificativo. - Mineralcorticoides: fludrocortisona. Sólo necesarios en la Dolor abdominal insuficiencia suprarrenal 1a. El mejor parámetro de control de la dosis de fludrocortisona es la actividad de renina plasmática. Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana - Causa más frecuente: retirada brusca de los corticoides en Pérdida de peso pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por admi- Síndrome constitucional nistración crónica de los mismos. Otras causas: situaciones de Disminución de estrés agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal pri- vello púbico y axilar maria, o destrucción súbita de las suprarrenales en un pacien- te previamente sano (hemorragia bilateral). - Clínica: crisis addisoniana (MIR 01, 254): astenia intensa, náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales, intensa des- hidratación e hipotensión que pueden desencadenar shock, coma y muerte. - Tratamiento: es urgente, con hidrocortisona intravenosa a altas dosis y reposición de agua y sodio con una solución sali- na fisiológica intravenosa. Como cursa con tendencia a la hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados (MIR 08, 68) para prevenirla o tratarla.Es muy importante buscar la causa. Figura 7. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal. RECUERDA Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas Laboratorio (como ocurre ante una cirugía o situaciones de estrés) no es - Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia necesario administrar mineralocorticoides por el efecto suprarrenal primaria y secundaria (MIR 01, 254). mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis. - Hiperpotasemia hipocloremia y acidosis metabólica: sólo aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria. - Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia. 4.6.- Hiperandrogenismos de origen suprarrenal Diagnóstico Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congénita, o a tumor - Cortisol plasmático basal: diagnóstico si inferior a 3 µg/dL. maligno de las suprarrenales (generalmente producción de Excluye insuficiencia suprarrenal si es >18 µg/dL. otras hormonas asociadas). - Test de estimulación con ACTH (para valores de cortisol entre 3 y 18 µg/dL): el cortisol debe aumentar por encima de Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la esteroi- dogénesis suprarrenal, de herencia autonómica recesiva. Existe afectación global o parcial de la síntesis de glucocorticoides Cortisol basal (con aumento de ACTH e hipertrofia de las glándulas suprarre- nales) y mineralcorticoides, con aumento de los andrógenos. <3 µg/dL 3-18 µg/dL >18 µg/dL La sintomatología variable: grave o clásica (prenatal) y no clási- ca (postnatal). Insuficiencia Test ACTH Normal Tipos suprarrenal - Déficit de 21-hidroxilasa: el más frecuente (MIR 06,189; MIR 04, 50). Cursa con hiperandrogenismo y posible pérdida Cortisol Cortisol salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona. <18 µg/dL >18 µg/dL - Déficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo y HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol. Figura 8. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal - Déficit de 3-ß hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa ] GLÁNDULAS SUPRARRENALES [ 35
- 36. Manual A Mir www.academiamir.com con virilización en la mujer y virilización insuficiente en el ca responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas. varón, pudiendo asociar pérdida salina. Epidemiología Déficit de 21-hidroxilasa Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente. Su Clínica prevalencia oscila entre 5-10% de la población general, siendo - Formas clásicas: gran exceso de andrógenos. más frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreañadido • Hiperandrogenismo fetal: virilización del feto femenino: de que hasta el 50% de estos pacientes no están diagnosticados. causa más frecuente de pseudohermafroditismo femenino (es la causa más frecuente de genitales ambiguos al nacimiento). Diagnóstico • Crisis de pérdida salina (más frecuente en varones por Screening diagnóstico tardío): 2º-4º semana: crisis hipovolémica con Indicaciones hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, altera- - Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado). ciones electrolíticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que - IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obe- realizar diagnóstico diferencial con estenosis pilórica (hipo- sidad). potasemia y alcalosis metabólica) (MIR 05, 189; MIR 97F, 83). - Antecedentes de fetos macrosómicos, abortos o morbilidad - Formas no clásicas: hiperandrogenismo postnatal, con creci- perinatal. miento acelerado, acné, hirsutismo, trastornos menstruales - Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de ges- (oligomenorrea) y virilización. tación y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de Diagnóstico alto riesgo. - Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR). Se rea- - Edad superior a 45 años. liza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles de 17- - Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como OH-progesterona. Las formas no clásicas pueden no detec- hipertensión arterial o dislipemia. tarse con el screening. - Alteración de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocar- - Si dudoso: estímulo con ACTH, entonces se produce el bonada. aumento de 17-OH-progesterona. - Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans. - Siempre estudio genético para confirmar y obligatorio en la Métodos de screening pareja para consejo genético. Se recomienda la determinación de la glucemia basal, excepto Tratamiento en las embarazadas, en las que se recomienda la realización de - Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona. sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal. pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se reco- - Si pérdida salina: mineralcorticoides. mienda SOG con 75 gr. - En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la En embarazadas: la SOG será con 50 g de glucosa (Test de madre hasta confirmar que el feto es varón, en cuyo caso O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1 podría retirarse el tratamiento; si es niña, se debe mantener hora, es indicación de SOG con 100 g de glucosa y determina- para evitar la virilización. ción basal y tras 1, 2 y 3 horas. Diagnóstico diferencial - Carcinoma suprarrenal productor de andrógenos. Suele ser Criterios diagnósticos (MIR 04, 43; MIR 02, 64; MIR 97F, 84) de gran tamaño. Hay niveles muy altos de DHEA-S y en orina - Diabetes mellitus (MIR 06, 73; MIR 05, 73) de 17-cetosteroides. • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier - Tumores ováricos virilizantes que tienen valores normales de momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliu- DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos ria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso). niveles de testosterona. El tumor más frecuente virilizante es • Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en el arrenoblastoma. dos ocasiones diferentes. - Las formas no clásicas pueden confundirse con SOP. • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere también una segunda confirmación en día diferente. Debe realizarse en pacientes con una única cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL. TEMA 5 DIABETES El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico. Debe confirmarse MELLITUS en días posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de descompensación metabólica ENFOQUE MIR aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnóstico. Éste es el tema más preguntado de esta asignatura (en los últi- - Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbona- mos 5 años, entre 1 y 4 preguntas por año). Es fundamental que da (MIR 07, 71) lo domines en su totalidad, aunque los aspectos más pregunta- • Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y dos han sido el diagnóstico bioquímico (indicaciones e interpre- 200 mg/dL. tación de la sobrecarga oral de glucosa), los objetivos de con- • Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa trol, las diferencias entre los 2 tipos, y las complicaciones agu- muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hipergluce- das (tratamiento). En los últimos exámenes han preguntado el mia en ayunas o diabetes sintomática. mecanismo de acción de las glitazonas. - Glucemia alterada en ayunas • Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de la American Diabetes Association 2005). Concepto La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes caracteriza- Clasificación dos por un déficit en la secreción o acción de la insulina, que Diabetes Mellitus tipo 1 (destrucción de las células ß-pan- produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de car- creáticas que provoca déficit de insulina habitualmente absoluto) bono, grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia cróni- - Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. 36 ] DIABETES MELLITUS [
- 37. E n d o c r i n o l o g í a - Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B. Patogenia - Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoin- Diabetes Mellitus tipo 1 mune de inicio tardío (incluso en >70 años). Están implicados tanto factores genéticos como ambientales Estos pacientes requieren de la administración de insulina que ocasionan una activación inmunológica con destrucción de para evitar la cetoacidosis. las células ß productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß Diabetes Mellitus tipo 2 (no hay afectación de células α ni del páncreas exocrino). Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados varia- Susceptibilidad genética bles de resistencia a la insulina, alteraciones en la secreción de La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El la misma y aumento en la producción de glucosa. riesgo máximo se produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en Otros tipos específicos de diabetes los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con - Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreo-privas: por impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, carcinoma de padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía. HLA DR3 o DR4. - Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsula- Factores ambientales res): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, Actuarían como desencadenantes de la respuesta inmune en glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, un individuo genéticamente predispuesto. somatostatinoma. - Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la - Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos tia- rubéola, el CMV, retrovirus, etc. cídicos, glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales, - Alimentos (?): exposición a la leche de vaca en etapa precoz pentamidina (tóxico directo para células ß). de la vida. - Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia Fisiopatología insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Se produce destrucción de las células ß del páncreas por meca- Mendelhall y diabetes lipoatrófica. nismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuer- - Defectos genéticos en la función de la célula ß: diabetes pos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltra- MODY y diabetes mitocondrial. ción de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosómica domi- macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina - nante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 años, ácido glutámico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de protein- hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia kinasa -IA2-). Estos dos últimos (anti-GAD y IA2) son los más a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejer- específicos, por lo que tienen más rentabilidad diagnóstica y cicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas son los que actualmente se utilizan. pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que dan lugar a 6 tipos de MODY. El más frecuente en nuestro Diabetes Mellitus tipo 2 medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutación se produ- Susceptibilidad genética ce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7. La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica, con fac- - Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, coxackie. tores genéticos más importantes que la diabetes tipo 1 (mayor - Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: sín- transmisión hereditaria). No se ha encontrado ninguna relación drome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ con el sistema HLA. Presenta una importante agregación fami- atrofia óptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, liar y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de casi Corea de Huntington, Distrofia miotónica, síndrome de el 100%. Prader Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria. Factores ambientales Edad, obesidad, sedentarismo. Diabetes gestacional Fisiopatología Alteración hidrocarbonada que se presenta por primera vez Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resisten- durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que cia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de se quedan embarazadas: ésa es la diabetes pregestacional). la secreción de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes. contrainsulares, durante el 2°-3° trimestre del embarazo, por lo La mayoría de los autores considera que la resistencia a la insu- que es obligado realizar test de screening en toda mujer emba- lina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la razada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa. secreción de insulina aumenta para compensar la situación de En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antece- resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se mani- dentes de macrosomía, abortos de repetición, obesidad mórbi- fiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no puede da) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un ries- producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un go aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo déficit relativo de insulina. de desarrollar diabetes mellitus. Manifestaciones clínicas Características principales de la DM-1 RECUERDA - Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años. La utilización de términos como DMID y DMNID son - Inicio brusco. obsoletos. Se utilizaban porque la denominación - Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR insulín-dependiente hacía referencia a las necesidades de 97F, 187), polidipsia, pérdida de peso, polifagia. insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el - Período de luna de miel tras el diagnóstico en el que dismi- pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos nuyen transitoriamente las necesidades de insulina (MIR 06, 72). pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina los términos insulín-dependiente y no insulín-dependiente Características principales de la DM-2 no deben utilizarse. - Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años. ] DIABETES MELLITUS [ 37
- 38. Manual A Mir www.academiamir.com Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en niños regular es muy beneficiosa en el control metabólico, además (sobre todo obesos). de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento - Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos con insulina, requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la can- prolongados y diagnosticarse ante la aparición de complica- tidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejerci- ciones. cio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35 En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre años sedentarios que van a iniciar ejercicio físico intenso, con- ambos tipos de diabetes (MIR 04, 40; MIR 03,113): siderar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma. Contraindicaciones: - Mal control metabólico. DM-1 DM-2 - Diabetes muy inestable. EDAD Pubertad, 30-40 años 60 años - Complicaciones crónicas graves. - Cetosis. INICIO SÍNTOMAS Brusco Gradual Insulina TIPO Floridos Leves o ausentes Está indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la SÍNTOMAS enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrará COMPLI- cuando no se consiga un buen control glucémico a pesar de CACIÓN CAD Coma hiperosmolar dieta, ejercicio y antidiabéticos orales. AGUDA Dosificación PESO Normal o bajo Alto En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/día. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de COMPLICA- peso/día. CIONES Ausentes al diagnóstico Presentes al diagnóstico Tipos de insulinoterapia CRÓNICAS - Tratamiento insulínico convencional TTO. INICIAL Insulina Dieta y ejercicio Administración de una o dos inyecciones al día de insulina (NPH con o sin adición de pequeñas cantidades de insulina TEST DE regular en forma de mezclas fijas de insulina). GLUCAGÓN PC bajo PC elevado (PÉPTIDO C) La administración de una sola inyección de insulina puede ser suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todavía cierta secre- ANATOMÍA PATOLÓGICA Insulinitis Depósito de amiloide ción de insulina. Si se administran dos dosis, se repartirá 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. ANTICUERPOS + - - Tratamiento insulínico intensivo Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2. diabéticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones microvasculares (MIR). El tratamiento intensivo disminuye las Tratamiento complicaciones microangiopáticas frente al tratamiento con- El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección de vencional, siendo más eficaz en la prevención de retinopatía la hiperglucemia y de los demás factores de riesgo cardiovas- diabética (estudio DCCT en DM-1). Además, existe una corre- cular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de lación entre el control glucémico medido por HbA1c y las forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr complicaciones microangiopáticas (estudio UKPDS en DM-2). estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada La hiperglucemia postprandial es un factor de riesgo cardio- al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabeto- vascular independiente en pacientes diabéticos (estudio lógica y tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos DECODE). orales), así como tratamiento agresivo de los demás factores de Puede administrarse mediante inyecciones subcutáneas múl- riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia). tiples de insulina o mediante bomba subcutánea de infusión continua de insulina. Dieta (MIR) • Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina: administra- La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la ción de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la población general, pero con un contenido calórico para man- dosis en función del autocontrol glucémico, que se realiza tener o alcanzar el normopeso. El seguimiento dietético debe frecuentemente. Este tratamiento mejora el control meta- ser más riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objeti- bólico, pero conlleva mayor aparición de hipoglucemias. vo primordial debe ser la reducción de peso. • Bomba subcutánea de infusión continua de insulina: - Calorías totales: las necesarias para conseguir y mantener el pequeño dispositivo conectado a un catéter colocado a nivel normopeso. La distribución de las calorías en pacientes trata- subcutáneo, que administra la insulina de forma continua, dos con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglu- administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas. cemias. Aunque el control glucémico es bueno, NO determina glu- - Proteínas: 15% del aporte calórico (0,8-1 g/kg de peso). En cemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Además, pacientes con nefropatía diabética se aconseja su reducción. existe riesgo de hipoglucemias, así como de cetoacidosis, si - Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energética total, se interrumpe o cesa la infusión accidentalmente. No ha preferiblemente complejos polisacáridos de absorción lenta. demostrado ser más eficaz que las inyecciones múltiples en - Grasas: 30-40% del aporte calórico total. De ellas: satura- el control de la diabetes. das <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 10- • Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones 20%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/día. en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa: - Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. También - Hipoglucemias frecuentes o graves o diabéticos con neu- limitar el consumo de alcohol a <30 g/día. ropatía autonómica severa, porque existe riesgo de que la - Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al día. hipoglucemia pase desapercibida. - Cardiopatía isquémica y cardiópatas. Ejercicio - Enfermedad cerebrovascular. La práctica de ejercicio físico (ejercicios aeróbicos) de forma - Niños menores de 7 años y ancianos. 38 ] DIABETES MELLITUS [
- 39. E n d o c r i n o l o g í a - Enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia renal unión de la insulina. o hepática). - Postreceptor: anomalía de la transmisión de las señales. Tipos de insulinas La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de tipo En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata- disponibles y su perfil de acción: miento consiste en la administración de corticoides. Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la insuli- na. La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que INICIO PICO DURACIÓN suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cue- ANÁLOGOS DE llo, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma: ACCIÓN RÁPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h - Obesidad (causa más frecuente): sobre todo si hay defecto (LISPRO, ASPÁRTICA) postreceptor. - Síndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jóvenes con RÁPIDA O 30-60 min 2-4 h 6-8 h hirsutismo y poliquistosis ovárica (síntomas de hiperandroge- REGULAR nismo). Se debe a la ausencia o disfunción del receptor. El tra- NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h tamiento se realiza con sensibilizadores de insulina (biguani- das y tiazolidinedionas). ULTRALENTA 3-6 h 12-16 h 18-26 h - Síndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con INSULINA signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuer- DETEMIR 2-3 h Ausente 24 h pos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza INSULINA con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podrían uti- GLARGINA 2-3 h Ausente 24-30 h lizarse inmunosupresores y, como última opción, azatioprina. En algunos casos el cambio a un análogo de insulina puede ser útil. Tabla 2. Tipos de insulina. - Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento con antirretrovirales en el VIH. Insulina bifásica: mezclas con proporciones prefijadas de dis- - Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes de tintos tipos de insulina (rápida con NPH, análogos de acción Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alström y de hiperplasia rápida con NPH modificada), con mayor proporción de NPH. pineal y distrofia miotónica de Steiner. La insulina glargina se administra una vez al día y, al carecer de pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH. TIPO A TIPO B Alteraciones postreceptor Anticuerpos contra Clínica: el receptor de insulina mujeres con hiperandrogenismo y Clínica: acantosis nigricans a veces hipoglucemia Tratamiento: por anticuerpos activadores metformina Tratamiento: tiazolidinedinedionas corticoides Tabla 3. Síndromes de resistencia insulínica (necesidad de >200 UI/ día). Lispro Hipoglucemia (MIR 05, 72) Regular Es la principal complicación de los diabéticos en tratamiento NPH insulínico, siendo más frecuente en DM tipo 1 con tratamiento Ultralenta intensivo. Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su enferme- 0 6 12 18 24 30 36 42 48 dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la pérdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsa- bles de la clínica adrenérgica inicial (sudoración, nerviosismo, Figura 1. Tipos de insulina. temblor, hambre), apareciendo exclusivamente síntomas neu- rológicos (mareo, confusión, trastornos de la conducta, pérdi- Complicaciones de la insulinoterapia da de conocimiento y convulsiones). - Inmunológicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes o recombinantes: análogos): alergia y resistencia a la insulina conscientes se administran inicialmente hidratos de carbono de (poco frecuente, >200 UI/día). absorción rápida oral y, posteriormente, de absorción prolonga- - No inmunológicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrófica (MIR da. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o glucagón i.m. 97, 198), edema insulínico (en tobillos y párpados, presbicia Lipodistrofia atrófica insulínica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento), Es una alteración del tejido graso subcutáneo en los puntos de fenómeno de Somogyi, fenómeno del alba. inyección de la insulina. Es posible evitarla alternando las zonas Alergia a la insulina de inyección. Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac- Edema insulínico ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyección), En los pacientes diabéticos con mal control crónico, tras un epi- reacciones locales tardías (tumefacción indurada) o reacciones sodio de descompensación hiperglucémica, el tratamiento sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas muy raras; las insulínico puede provocar la aparición de edemas en tobillos, más frecuentes son las reacciones locales. párpados y región sacra, que se resuelve espontáneamente. Resistencia a la insulina (MIR 99, 71) Presbicia insulínica Es la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para Se produce como consecuencia de variaciones importantes en controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto: la glucemia, siendo más frecuente tras iniciar tratamiento con - Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiinsulina. insulina por la disminución de la glucemia de forma rápida. Al - Receptor: disminución del número de receptores o de la igual que el anterior se resuelve espontáneamente. ] DIABETES MELLITUS [ 39
- 40. Manual A Mir www.academiamir.com bolismo mixto renal y hepático, excepto la gliquidona (se inactiva en el hígado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el riñón y se puede utilizar en insuficiencia hepática leve-moderada). Indicaciones En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso. Efectos secundarios • Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: gli- benclamida). Estas hipoglucemias son más severas y dura- deras que las producidas por la insulina. • Aumento de peso. Contraindicaciones Embarazo (MIR 01F, 125), niños, DM-1, insuficiencia renal o hepática y estrés intercurrente. - Nuevos secretagogos de acción rápida (repaglinida, nateglinida) Mecanismo de acción Estimulan la liberación de insulina, con un perfil de acción Figura 2. Lugares de inyección de la insulina. más rápido y breve que las sulfonilureas (pico más precoz y menor vida media). La eliminación es principalmente biliar y Fenómeno de Somogyi (MIR) se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, Es la hiperglucemia de rebote después de un episodio de hipo- principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de glucemia, debida a la liberación de hormonas contrarregulado- secreción que es aún más precoz. En nuestro país puede aso- ras. Es más frecuente en niños. Se debe sospechar ante una ciarse a metformina. hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe Indicaciones reducir la dosis de insulina lenta de la noche. Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de Fenómeno del alba glucemias posprandiales. Es la hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida Sensibilizadores de insulina a la secreción nocturna de la GH durante el sueño. Se evita - Biguanidas (metformina, butformina) aumentando la dosis de insulina. Mecanismo de acción La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia Inhiben la neoglucogénesis hepática (MIR 08, 70), mejoran- de un fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenómeno del do la sensibilidad hepática a la insulina (MIR 05, 71). alba. La distinción entre ambos es importante por la distinta Indicaciones actitud terapéutica que conllevan. Se realiza determinando la Es el antidiabético de elección en DM2, independientemente glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenómeno del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesi- de Somogyi y alta en el fenómeno del alba). dad o sobrepeso con resistencia insulínica. Efectos secundarios Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más Hiperglucemia matutina grave, pero poco frecuente, la acidosis láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero sí asociados a otros antidia- Glucemia a las 3 A.M. béticos orales. Contraindicaciones (MIR 04, 41) Disminuida Normal o aumentada Edad >80 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclero- sis avanzada, alcoholismo, estrés intercurrente (enfermedad o cirugía), embarazo, niños. Fenómeno Somogyi - Derivados tiazolidínicos o tiazolidinodionas o glitazo- Hiperglucemia matutina en Fenómeno del alba respuesta a hipoglucemia Hiperglucemia nas (rosiglitazona y pioglitazona) nocturna (por aumento de GH) Hay que aumentar la dosis Mecanismo de acción Hay que disminuir la dosis Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad de insulina nocturna de insulina nocturna insulínica a nivel periférico (músculo y tejido graso) (MIR 05, 71; MIR 03, 125). Figura 3. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas. Indicaciones Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Antidiabéticos orales Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, No están indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en o en monoterapia, si la metformina no se tolera o está con- la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c >6.5% traindicada. tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiem- Efectos secundarios po estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de líquido). por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratán- Contraindicaciones dose con insulina (MIR 06, 71). Insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, embarazo y lac- Secretagogos tancia (hepatópatas y pacientes con insuficiencia cardíaca o - Sulfonilureas riesgo de insuficiencia cardíaca por retención de líquidos). Se Mecanismo de acción puede utilizar asociada con insulina con precaución, ya que Estimulan la liberación de insulina de células ß (secretagogos). ambas producen retención hidrosalina y pueden precipitar Tipos insuficiencia cardíaca a pacientes de riesgo. Las más utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen meta- 40 ] DIABETES MELLITUS [
- 41. E n d o c r i n o l o g í a Inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa, miglitol) puede aparecer también en la DM tipo 2. Mecanismo de acción Etiología Inhibición de las α-glucosidasas intestinales, retrasando la Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada de absorción de hidratos de carbono, al impedir la escisión de insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. La causa precipi- disacáridos en monosacáridos. tante más frecuente es la infección. Efectos secundarios Fisiopatología Flatulencia. No provocan por sí solos hipoglucemias, pero Es necesaria la combinación de un déficit de insulina y un puede aparecer si están asociados a otros antidiabéticos orales. aumento -relativo o absoluto- de glucagón que estimule la En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por cetogénesis. Estos cambios hormonales producen dos efectos el retraso de su absorción. esenciales: aumenta la gluconeogénesis y se reduce la utiliza- Contraindicaciones ción periférica de la glucosa, apareciendo una hiperglucemia Embarazo, niños, enfermedades intestinales crónicas. grave (con glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación). Por Otros tratamientos otra parte, se activa la cetogénesis (síntesis de cuerpos cetóni- Trasplante de páncreas o de células de los islotes pancre- cos a partir de ácidos grasos para ser utilizados como sustrato áticos energético) y aparece acidosis metabólica con anión GAP ele- Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplante vado. renal, pues el tratamiento inmunosupresor del riñón protege Clínica simultáneamente al páncreas. Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal carac- terística de la diabetes, aparece: Autocontrol y vigilancia de la diabetes - Fetor cetósico (olor a manzana). Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insulina - Respiración de Kussmaul (taquipnea para compensar la aci- realizan el control y modifican el tratamiento en función de la dosis metabólica a veces junto con dificultad respiratoria). determinación en domicilio de la glucemia capilar (4-6 deter- - Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetónicos). minaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se - Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión. utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como pará- - Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso coma. metro de control de la DM. La medición de la cetonuria conti- La presencia de fiebre sugiere infección. núa siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompen- Analítica sados y enfermedades intercurrentes, así como en diabetes - Hiperglucemia (>300 mg/dL). gestacional. - Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (aceto- La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componen- acetato y ß-hidroxibutirato). tes de la hemoglobina que está presente en las personas nor- - Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/L) con males y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece esti- aumento de anión GAP. mación del control diabético en los 3 meses anteriores (MIR - Disminución del HCO3 plasmático. 97F, 77) ya que la vida media de los hematíes es de 120 días. - Leucocitosis (no indica necesariamente infección). La fructosamina puede servir también en el seguimiento del - Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para pos- control metabólico, principalmente en la gestación (estimación teriormente descender por debajo de límites normales. de tres semanas previas). - Hipertrigliceridemia. En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además de - Hipomagnesemia. controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los - Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohipona- demás factores de riesgo cardiovascular: tremia por hipertrigliceridemia). - Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos), - Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación). obesidad. - Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis: - Se debe administrar ácido acetilsalicílico en diabéticos (tipo lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK. 1 o tipo 2) mayores de 40 años, y en >30 años con otro fac- Diagnóstico diferencial tor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de Ha de plantearse con otras causas de acidosis metabólica con enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminu- anión GAP aumentado (alcohólica, urémica y en algunas into- ria…). xicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glu- cemia y la cetonuria. La cetonuria puede ser positiva en cetoa- Objetivos de control metabólico según la Sociedad cidosis diabética, alcohólica o del ayuno. La cetoacidosis alco- Americana de Diabetes (ADA) (MIR 04, 46) hólica no suele asociar hiperglucemia y se corrige con la admi- - IMC <25 kg/m2. nistración de glucosa y tiamina. - Glucemia basal 90-130 mg/dL. La acidosis láctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa. - Glucemia postprandial <180 mg/dL. Tratamiento - HbA1c <6,5-7%. Insulina - Tensión arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropa- Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se admi- tía y proteinuria franca (>1 gr/día), <125/75 mmHg. nistra insulina regular o rápida, vía intravenosa, en bomba de - LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular perfusión continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correc- establecida: <70 mg/dL). ción de la acidosis (pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en - Triglicéridos <150 mg/dL. 2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resisten- - HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres. cia a la insulina debida a los cuerpos cetónicos). Cuando la glu- cemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutánea (admi- Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación nistrando la primera dosis de insulina subcutánea una hora hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia. antes de retirar la bomba) (MIR 03, 115). La glucosa plasmáti- ca desciende siempre más rápidamente que los cuerpos cetó- Cetoacidosis diabética (CAD) nicos en el plasma, pero la administración de insulina se debe Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabó- mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es lica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1, pero preciso asociada a glucosa) (MIR 01, 68). ] DIABETES MELLITUS [ 41
- 42. Manual A Mir www.academiamir.com Fluidoterapia hipoperfusión o infección. El déficit de líquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se admi- 6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente. nistran soluciones salinas (MIR 99, 74) por vía intravenosa y, Tratamiento cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se ini- Fluidoterapia cia la administración de suero glucosado al 5% por la misma El déficit de líquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida más vía para evitar la hipoglucemia y edema cerebral. importante en el tratamiento de la descompensación hiperos- Potasio molar es la administración rápida de grandes cantidades de Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento líquidos i.v. (MIR). El tipo de líquidos a administrar es similar a intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposición es la cetoacidosis diabética: suero salino isotónico inicialmente siempre necesaria. El momento de su administración depende (excepto hipernatremia grave: suero salino hipotónico), segui- de las cifras iniciales de potasio. Sólo si el potasio inicial es alto do de suero glucosado cuando la glucemia desciende por (>5 mEq/L) no se administrará en las dos primeras horas. En los debajo de 250 mg/dL (MIR 03, 123). demás casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio Insulina desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con Pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En ocasiones, la insulina hasta reponer potasio. DHH puede resolverse con la reposición de líquidos sin necesi- Bicarbonato sódico dad de insulina, aunque ésta acelera la respuesta. Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO3 Potasio <5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensión o taquipnea Administración de forma más precoz que en la CAD debido al molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo largo del 7,2. tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que Antibioterapia tener cuidado en los casos de insuficiencia renal prerrenal. Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma Bicarbonato sódico o se sospecha infección como causa desencadenante, o si es No está indicado normalmente, sólo en caso de acidosis láctica. idiopática. Antibióticos Heparina En caso de presencia o sospecha de infección. A considerar su administración subcutánea profiláctica en CAD Heparina graves o de aparición en edades avanzadas. Administración de heparina subcutánea de bajo peso molecu- Evolución lar por el riesgo incrementado de trombosis. La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardías Evolución (IAM e infecciones, sobre todo neumonías) y no por la propia Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 98, 129), aunque depen- cetoacidosis. En los niños, una causa de muerte es el edema de de la causa subyacente. La presencia de neumonía o sepsis cerebral provocado por el desequilibrio osmótico entre el cere- por gram negativos indica pronóstico desfavorable. bro y el plasma cuando se corrige rápidamente la glucemia (MIR 03, 116). CETOACIDOSIS DESCOMPENSACIÓN DIABÉTICA HIPEROSMOLAR Descompensación hiperglucémica hiperosmolar (coma hiperglucémico hiperosmolar) Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas - Náuseas, vómitos, - Disminución del nivel de Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también dolor abdominal conciencia puede aparecer en los DM tipo 1. - Poliuria, polidipsia - Convulsiones Fisiopatología - Deshidratación - Deshidratación - Disminución del nivel de Datos de laboratorio Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o exógena) conciencia - Hiperglucemia > 600 mg/dl para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia. Datos de laboratorio - Hiperosmolaridad >350 Aparece una deshidratación profunda provocada por la diure- - Hiperglucemia >300 mg/dl mOsm/Kg - Acidosis metabólica con - Acidosis metabólica leve sis hiperglucémica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser facto- MANIFES- anión GAP aumentado Complicaciones res desencadenantes las infecciones o cualquier causa de des- TACIÓN - Aumento de cuerpos - Fracaso renal aguda CLÍNICA cetónicos en orina prerrenal hidratación. - Hipertrigliceridemia - Pancreatitis Clínica - Aumento de transaminasas - CID Se instaura de forma más lenta, en días o semanas. - Leucocitosis con desviación - Infecciones izquierda - Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel de Complicaciones conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurológi- - Fracaso renal agudo prerrenal ca (hemiplejía transitoria). - Pancreatitis - IAM - Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de hipo- - Infecciones perfusión, sequedad cutáneo-mucosa, aumento de la viscosi- - Edema cerebral (en niños) dad sanguínea y aparición de trombosis (IAM, accidente cere- - Hidratación (3-5 litros de - Hidratación (10-12 litros de brovascular, trombosis venosa profunda). salino fisiológico después salino fisiológico y después - Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis por paso a glucosado al 5% cd glucosado al 5% cd gluc microorganismos gram negativos. gluc <250 mg/dl) <250 mg/dl) TRATA- - Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora) - Insulina i.v. (a dosis bajas) Analítica MIENTO - Potasio (salvo hiperpotase- - Potasio (salvo hiperpotase- 1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000 mia o insuficiencia renal) mia o insuficiencia renal) mg/dL). - Bicarbonato (sólo si Ph <7) - Bicarbonato (si acidosis láctica) 2. Osmolalidad sérica muy elevada. 3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto - 1-2% mortalidad - Alta mortalidad (hasta 50% (por deshidratación grave). - Causa más frecuente de en algunas series) PRONÓSTICO muerte: IAM e infecciones En general ± 15% 4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de crea- - Procesos trombóticos o tinina, BUN y urea). infecciones 5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3 alre- dedor de los 20 mEq/L. Si está presente y los cuerpos cetóni- Tabla 4. Cuadro comparativo entre CAD y DHH. cos son negativos, se debe sospechar acidosis láctica por 42 ] DIABETES MELLITUS [
- 43. E n d o c r i n o l o g í a Hipoglucemia se debe sospechar siempre que aparezcan síntomas repenti- Es más frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se nos de insuficiencia ventricular izquierda en un paciente dia- realiza una pauta de tratamiento intensivo con insulina. bético. Principales desencadenantes - Arterias cerebrales: ictus. - Omisión o retraso de una comida. - Arterias periféricas: claudicación intermitente (MIR 01, 67), - Ejercicio muy intenso gangrena, úlcera vasculopática e impotencia de origen vascu- - Administración de insulina o de ADOs en exceso. lar en el varón. Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las nece- Para la prevención y tratamiento de la macroangiopatía diabé- sidades de insulina disminuyen. tica, tan importante como un buen control de la glucemia es el Fisiopatología control adecuado de tensión arterial y de la dislipemia y el Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos meca- abandono del hábito tabáquico. nismos compensatorios: disminución de la liberación de insuli- na y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principal- Otras complicaciones de la diabetes mente el glucagón aunque también las catecolaminas que 1. Infecciones: son más frecuentes y más graves que en la actúan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actú- población general. Típicamente se relacionan con la diabetes an el cortisol y la GH). En un paciente diabético de larga evo- las mencionadas a continuación: lución, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se - Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugino- altera y, dado que los síntomas adrenérgicos iniciales depen- sa) (ver manual de Otorrinolaringología). den de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no - Mucormicosis sean percibidas por el paciente. Producida por microorganismos de los géneros Mucor, Clínica Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o después de un - Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración, temblor, episodio de cetoacidosis diabética. Cursa con tumefacción nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabéticos periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguino- con neuropatía autonómica. lentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adya- - Síntomas neuroglucopénicos: desde cefalea y somnolencia centes por necrosis. hasta las convulsiones y coma. • Complicaciones: Parálisis de los pares craneales, trombo- Tratamiento sis de la vena yugular interna y de los senos venosos cere- - Si el paciente está consciente, lo más adecuado es utilizar la brales. vía oral, administrando hidratos de carbono de absorción rápida. • Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento. - Si el paciente está inconsciente, se pondrá glucagón por vía - Colecistitis enfisematosa subcutánea o intramuscular, para acudir seguidamente al Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectomía y antibióti- hospital donde se pondrá por vía intravenosa suero glucosado. cos de amplio espectro. - Pielonefritis enfisematosa Complicaciones tardías de la diabetes Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectomía. En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 años del 2. Dislipemia diabética (MIR 02, 65): secundaria al déficit inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones pue- de insulina. El patrón de dislipemia más frecuente es el de den estar ya presentes en el momento del diagnóstico. tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabética se carac- La causa de las complicaciones diabéticas probablemente sea teriza por aumento de triglicéridos con descenso de HDL y multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli- LDL pequeñas y densas. Aparece en diabéticos tipo 1 mal caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos: controlados, y en diabéticos tipo 2 incluso con buen control - La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica activán- metabólico. dose la vía del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbi- 3. Hiperviscosidad sanguínea y aumento de la agrega- tol a través de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona bilidad plaquetaria. como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la 4. Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubu- patogenia de neuropatía y retinopatía. lar renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata - La glicosilación de las proteínas del organismo (hemoglobi- con fludrocortisona (mineralcorticoide sintético), o furosemi- na, albúmina, proteínas del cristalino, colágeno, lipoproteí- da si el paciente es hipertenso. nas, etc.), altera la función de las mismas. 5. Lesiones cutáneas Pero no hay que olvidar que además de la hiperglucemia cró- - Necrobiosis lipídica diabética: nica, los trastornos metabólicos acompañantes de la diabetes Lesión con forma de placa con zona amarillenta central rode- como la dislipemia, el hábito tabáquico, la hipertensión arte- ada de un halo marrón que generalmente aparece en la rial... influyen en el desarrollo y pronóstico de las complicaciones. superficie anterior de las piernas. - Dermopatía diabética: Microangiopatía diabética Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulce- Retinopatía diabética ración central que curan dejando cambio difuso de color (Ver manual de Oftalmología). marrón ("manchas brillantes"). Es la lesión más frecuente. Nefropatía diabética - Ampollosis diabética: Causa desconocida. (Ver manual de Nefrología) (MIR 00F, 76; MIR 98, 136). - Candidiasis cutánea y vaginal Neuropatía diabética - Piel tensa y cérea: En el dorso de las manos y contracturas (ver manual de Neurología y Neurocirugía) (MIR 08, 71). articulares (contractura de Dupuytren). - Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosa- Macroangiopatía diabética miento de la piel de los hombros y de la parte superior de la La aterosclerosis se produce de forma más extensa y precoz espalda que simula la esclerodermia. que en la población general, afectando tanto a hombres como - Pie diabético: los pacientes diabéticos son más susceptibles a mujeres, y produce síntomas variados según la localización a la aparición de úlceras en los pies. En muchas ocasiones, la (MIR 04, 40): neuropatía diabética del propio paciente y las alteraciones - Arterias coronarias: afectación más difusa y periférica. El macrovasculares hacen que estas úlceras al inicio pasen desaper- infarto de miocardio silente es más frecuente en la diabetes y cibidas por lo que es importante que el paciente sea informa- ] DIABETES MELLITUS [ 43
- 44. Manual A Mir www.academiamir.com do adecuadamente del cuidado y la observación diaria de los pies. La aparición de estas úlceras es indicación de tratamien- to precoz. Éste se fundamenta en el reposo, desbridamiento quirúrgico, curas locales y, si existiera infección sobreañadida, antibióticos de amplio espectro. TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO ENFOQUE MIR Suele caer alguna pregunta de este tema, sobre todo del trata- miento o la etiología de las hipercalcemias, o referente al hiper- paratiroidismo primario (frecuencia, tratamiento). Recientemente han preguntado en varias ocasiones la fisiología de la vitamina D. 6.1.- Metabolismo fosfocálcico Calcio El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a proteínas (albúmina principalmente), en forma de iones libres (calcio iónico) y formando complejos. El calcio iónico o libre es Figura 1. Paratiroides. el único fisiopatológicamente activo. La proporción de calcio iónico se modifica según la concentración de proteínas plas- máticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total PTH VITAMINA D CALCITONINA bajo pero con una fracción libre normal) y según el pH (la alca- ↑ Resorción ósea Inhibe la losis provoca descenso del calcio iónico, y la acidosis aumento ÓSEA ↑ Resorción ósea (hipercalcemia) resorción ósea del mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proxi- mal, bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requeri- ↑ Reabsorción de mientos diarios están entre 800-1200 mg/día. calcio ↑ Reabsorción de ↑ Excreción de RENAL ↓ Reabsorción Parathormona (PTH) calcio y fósforo calcio y fósforo fosforo Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mantener (hipofosfatemia) la calcemia en límites normales. Para ello: Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción tubular ↑ Absorción de No directamente, renal de calcio e inhibe la de fósforo, y activa la 1-hidroxilación calcio y fósforo DIGESTIVO mediado por la ¿? Hipercalcemia e de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto, hipercalce- vitamina D hiperfosfatemia mia e hipofosforemia. Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la hiper- Tabla 1. Regulación hormonal del calcio. calcemia la disminuye. Calcitonina 6.2.- Hipercalcemia Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o células C. Funciones: inhibe la resorción ósea (MIR), provocando hipo- Calcio plasmático superior a 10,4 mg/dL. calcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio. Etiología (MIR) Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia. - Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de hiper- calcemia) (MIR 00, 76): los adenomas son más frecuentes Vitamina D (MIR 03, 157) que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares (ais- La Vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposición lados o en el contexto de MEN). a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales) y D3 - Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia (colecalciferol: animales). en pacientes hospitalizados) (MIR 00F, 75): por destrucción Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación a ósea (mieloma múltiple, cáncer de mama), por aumento de nivel hepático y otra a nivel renal. los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol) → epidermoide de pulmón, riñón y aparato urogenital). En estos 1,25(OH)2 D (hidroxilación renal): metabolito activo (calcitriol) casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si (MIR). fuera necesario, asociar también el tratamiento médico de la Acciones: la vitamina D activa facilita la absorción intestinal de hipercalcemia. calcio y fósforo, y aumenta la reabsorción tubular de calcio - Fármacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diuréticos de asa (MIR 00, 69). Por tanto, aumenta los niveles plasmáticos de producen hipocalcemia). calcio y de fósforo. - Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia autosómica dominante: hipercalcemia asintomática e hipocalciuria con 44 ] METABOLISMO DEL CALCIO [
- 45. E n d o c r i n o l o g í a niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo ele- HPP NEOPLASIA vados). No se recomienda tratamiento (ni médico ni quirúrgi- co) puesto que son asintomáticos y estas medidas no suelen INICIO Insidioso Agudo corregir el aumento de calcio. SÍNTOMAS No De la neoplasia - Intoxicación por vitamina D. - Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granu- CALCIO ↑ ↑ loma sarcoidótico) (MIR 01, 65) y otras enfermedades gra- ↓ ↓o↑ FÓSFORO nulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomico- sis, candidiasis, enfermedad por arañazo del gato, silicosis, PHTI ↑↑ ↓↓ beriliosis, enfermedad de Wegener. - Fármacos: vitamina A, acido retinoico, estrógenos y anties- Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia. trógenos usados en tratamiento del cáncer de mama, amino- filina iv. Tratamiento (MIR 07, 74) - Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Hipercalcemia aguda (MIR 03, 114; MIR 00F, 79): suero sali- Williams): malformaciones congénitas múltiples (estenosis no y, tras la rehidratación, dosis altas de furosemida. aórtica supravalvular, retraso mental y cara de duende), aso- Dependiendo de la gravedad y la situación clínica se pueden ciadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anómala a la emplear la calcitonina, bifosfonatos y glucocorticoides. vitamina D. Aunque los corticoides son útiles en la hipercalcemia tumoral, - Asociadas a un aumento de recambio óseo: hipertiroidismo, tardan de 3 a 5 días en hacer efecto y por ello en hipercalce- inmovilización. mias agudas graves (especialmente las relacionadas con neo- - Hiperparatiroidismo secundario: hipersecreción de PTH pro- plasias malignas) son de elección los nuevos bifosfonatos como ducida por cualquier situación que predisponga a hipocalce- el Zoledronato iv (MIR 08, 135), de 3ª generación, que tiene mia, que puede originar las alteraciones óseas características efecto más precoz que el resto de bifosfonatos (inicio en unas del hiperparatiroidismo. La causa más frecuente es la insufi- 18 h) e incluso que la calcitonina (tarda 24 h, y además provo- ciencia renal crónica (la retención de fósforo provoca un des- ca un descenso de calcio variable y menor, y puede generar censo del calcio para mantener el producto calcio-fósforo, y taquifilaxia). aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con res- Hipercalcemia crónica: tratamiento etiológico. tricción del fósforo en la dieta (MIR 00, 69). - Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un tiempo más o menos prolongado RECUERDA de estimulación en el hiperparatiroidismo secundario, pudien- do aparecer hipercalcemia. La hidratación con suero salino en una hipercalcemia siempre es necesaria porque Causas endocrinológicas de hipercalcemia (MIR 05, 75) aumenta las pérdidas urinarias de calcio. Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provo- ¿Cuándo se dan corticoides? ca hipercalciuria sin hipercalcemia. 1. Causa tumoral 2. Secundario a vitamina D Fósforo 6.3.- Hiperparatiroidismo primario ↓ / Normal ↓ ↑ / Normal ↑ Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años. PTH Vitamina D Etiología Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente (MIR). ↑ ↓ ↑ ↓ Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayoría hereditarios: - Hiperpara- - Carcinoma - Intoxicación (destrucción MEN 1 y MEN 2A. tiroidismo secretor por vitamina D ósea) primario de PTHrp - Enfermedades - Metástasis Adenoma paratiroideo doble o múltiple: poco frecuente. - Litio granulo- lítica Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente. - Hipercalcemia matosas - Hipertiroidismo hipocalciuri- (sarcoidosis) - Intoxicación ca familiar - Linfoma por vitamina A Clínica (productor de - Hiperpara- Hiperparatiroidismo primario clásico vitamina D) tiroidismo secundario y (Actualmente poco frecuente) terciario por - Afectación renal: nefrolitiasis (cálculos de oxalato cálcico y Epidermoide Renal IRC de fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e insu- ficiencia renal a largo plazo). Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. - Afectación ósea: osteítis fibrosa quística (disminución del número de trabéculas, aumento de osteoclastos gigantes Clínica multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorción subperiósti- Depende de la instauración aguda o crónica: ca de falanges y cráneo en sal y pimienta). La afectación renal - Asintomático (hallazgo casual). y la ósea no suelen aparecer a la vez. - Crisis hipercalcémica con insuficiencia renal, acortamiento - Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal. del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilación progre- - Manifestaciones neuropsiquiátricas: alteración de la capaci- siva y coma. dad de concentración, depresión. - Formas crónicas: calcificaciones metastásicas, nefrolitiasis, - Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vómi- nefropatía intersticial e insuficiencia renal crónica. tos, pancreatitis, úlcera duodenal (en los casos de MEN 1 rela- ] METABOLISMO DEL CALCIO [ 45
- 46. Manual A Mir www.academiamir.com cionado con gastrinoma: síndrome de Zollinger Ellison). 30%. - Manifestaciones reumatológicas: pseudogota, condrocalcinosis. • Calciuria mayor de 400 mg/24 horas. - Queratopatía en banda. • Reducción de la masa ósea en más de 2.5 desviaciones típicas por debajo de los valores normales de t-score. Hiperparatiroidismo actual • Dificultad para el seguimiento médico. - Asintomático (forma más frecuente de presentación actual- • Enfermedad de base que complica el manejo. mente) (MIR). • Voluntad expresa del paciente. - Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos. Complicaciones - Litiasis renal: síntoma más frecuente. - Inmediatas: hipocalcemia post-quirúrgica (por hueso ham- - HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hipe- briento o por hipoparatiroidismo transitorio o definitivo). rinsulinismo y otras alteraciones inespecíficas, como astenia y - Permanentes: hipoparatiroidismo definitivo y parálisis del dificultad para la concentración. recurrente. Diagnóstico Tratamiento médico Hipercalcemia - Hidratación adecuada. Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a - Evitar diuréticos e inmovilización prolongada. hemoconcentración o a hiperproteinemia, fundamentalmente - Evitar excesos de calcio en la dieta. hiperalbuminemia. Puede haber hiperparatiroidismos primarios - Bifosfonatos (uso crónico limitado) y, en mujeres postme- normocalcémicos, por lo que puede ser útil la determinación nopáusicas, estrógenos. de calcio iónico. - Vigilancia periódica de posibles alteraciones renales u óseas que plantearían la necesidad de tratamiento quirúrgico. PTH elevada (MIR 06, 75) Debe determinarse simultáneamente con la calcemia. RECUERDA Ambas son las pruebas más importantes en el diagnóstico. La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y Hipofosfatemia urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calcio!). Ocasionalmente el fósforo es normal. Hipercalciuria 6.4.- Hipocalcemia Es frecuente, aunque también pueden aparecer normocalciuria e hipocalciuria. Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dL. Localización Etiología Los estudios de localización preoperatoria NO son necesarios - Hipoparatiroidismo: síndrome de DiGeorge (agenesia del (MIR 01F, 122). Lo más útil es la revisión de las glándulas por timo y de las paratiroides por falta de diferenciación del ter- un cirujano experto ("El único estudio de localización nece- cer y cuarto arco branquial, asociado a malformaciones con- sario es localizar a un cirujano experto"). génitas), síndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipopa- En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciru- ratiroidismo adquirido (tras cirugía de tiroides o de paratiroides). gía, se requieren estudios de localización (búsqueda de adeno- - Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o malnutrición mas ectópicos o de una quinta glándula): (MIR 98, 131). - Ecografía de cuello. - Malabsorción intestinal (MIR 97F, 78). - Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio-MIBI. - Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de PTH, - TC: útil en glándulas de localización mediastínica. con aumento de sus niveles. - Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso selec- - Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltración tivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo). obtención de muestras para PTH. Útiles si no se localiza con - Fármacos: antiepilépticos, foscarnet. las pruebas anteriores. - Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis. Tratamiento - Pancreatitis aguda. Cirugía - Metástasis osteoblásticas: cancer de próstata y mama. Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular varía la técnica quirúrgica. Técnicas quirúrgicas Fósforo - Adenoma: se extirpa la glándula patológica tras explorar las demás, para descartar la existencia de más de una glándula ↓ / Normal ↓ ↑ / Normal ↑ afecta. - Hiperplasia: paratiroidectomía subtotal (extirpación comple- ta de tres glándulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectomía PTH total con trasplante de una porción de una de las glándulas a los músculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo. Déficit de ↓ ↑ Indicaciones (MIR 08, 67; MIR 00F, 88) Hipopara- - IRC en fases vitamina D - Pacientes menores de 50 años. - Malabsorción tiroidismo precoces - Pacientes mayores de 50 años con: - Alcoholismo primario (hiperparati- - Malnutrición - Postquirúrgico roidismo • Presencia de clínica: litiasis renal, dolores óseos… - Autoinmune secundario) - Antiepilépticos • Elevación del calcio sérico más de 1 mg/dL por encima del - Idiopático - Pseudohipo- límite superior del valor normal de cada laboratorio. paratiroidismo • Antecedente de un episodio de hipercalcemia grave. • Disminución del aclaramiento de creatinina en más de un Figura 3. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia. 46 ] METABOLISMO DEL CALCIO [
- 47. E n d o c r i n o l o g í a Signo de Trousseau Hiperreflexia Signo de Chvostek Convulsiones Figura 4. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia. dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia - Acidosis metabólica, alcalosis respiratoria. periférica a la PTH, que está elevada. Clínica Tipos (MIR) Depende de la velocidad de instauración, desde asintomática PTH → proteína Gs → AMPc nefrogénico → eliminación renal hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas neu- de fosfato (fosfaturia) y reabsorción de calcio. romusculares y neurológicos. - Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): pareste- sias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares, PHT Gs cAMP Acciones signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en coma- drón), signo de Chvostek (contracción de los músculos facia- les al golpear el nervio facial), espasmo laríngeo. - Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T. PHP1a PHP1b PHP2 - Convulsiones. - Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de los ganglios de la base. Figura 5. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo. - Cataratas, calcificaciones subcutáneas. Pseudohipoparatiroidismo IA Diagnóstico (El más frecuente) Hipocalcemia con disminución de la PTH y, con frecuencia, hiper- - Defecto proteína Gs. fosfatemia (MIR 00F, 84). Se debe descartar hipomagnesemia. - Anomalías somáticas: osteodistrofia hereditaria de Albright (talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli, acor- Tratamiento tamiento del 4º-5º metacarpianos). - Hipocalcemia aguda: gluconato cálcico i.v. - ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia. - Hipocalcemia crónica: calcio oral y 1,25(OH)2-vitamina D. Pseudohipoparatiroidismo IB 6.5.- Pseudohipoparatiroidismo - Incapacidad de síntesis de AMPc nefrogénico tras PTH. - No alteraciones somáticas. Trastorno hereditario con signos y síntomas de hipoparatiroi- - ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia. ] METABOLISMO DEL CALCIO [ 47
- 48. Manual A Mir www.academiamir.com Pseudohipoparatiroidismo II - Cánceres: colon y próstata (en el hombre); vesícula biliar, - Falta de respuesta fosfatúrica a PTH, aunque si se produce ovario, endometrio y mama (en la mujer). un aumento de AMPc tras infusión de PTH. - Trastornos psiquiátricos. - No alteraciones somáticas. Es lo que se conoce como síndrome metabólico, síndrome - ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: ↑ AMPc, no fosfaturia. plurimetabólico o síndrome X. Por todo ello el riesgo de ate- rosclerosis (cardiopatía isquémica, etc.) se encuentra muy Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo aumentado en estos enfermos, así como su morbimortalidad. Presencia del fenotipo característico sin anormalidades bioquí- Las complicaciones metabólicas se asocian a la grasa visceral micas (calcemia y fosfatemia normales). más que a la grasa subcutánea. La adiposidad (u obesidad abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metabó- ↑ AMPc licamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de RES- adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que HIPOCa MORFO- DÉFICIT URINA- PUESTA HIPERPO PTH LOGÍA PROTEÍNA RIO aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la G TRAS FOSFA- PTH TÚRICA aparición de resistencia a la insulina (MIR 08, 250). Otras com- Sí ↓ N No + + plicaciones asociadas a la obesidad son el pseudotumor cere- HIPO PTH brii, y en la obesidad infantil la epifisiolisis femoral y la edad PHP LA Sí ↑ Alterada Si - - ósea adelantada, además de una predisposición a la obesidad, PHP LB Sí ↑ N No - - diabetes, etc., en la edad adulta (MIR 98, 178). PHP II Sí ↑ N No + - Clasificación PPHP No Normal Alterada Sí + + - Según el Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet (MIR 00, 256): peso corporal (en kg) dividido por el cuadra- do de la altura (en metros); se considera: Tabla 3. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo. • Normal: 18,5-24,9 kg/m2. • Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2. Tratamiento • Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2. Igual que el del hipoparatiroidismo. • Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2. • Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2. • Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2. • Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2. - Según el Índice cintura/cadera (C/c): • Obesidad tipo androide: mayor o igual a 1 en hombres y TEMA 7 NUTRICIÓN Y mayor o igual a 0,9 en mujeres. OBESIDAD • Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres. El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo ENFOQUE MIR androide. Actualmente, más que el índice cintura/cadera, se considera Tema de moda en los últimos años, y con tendencia al alza, el perímetro de la cintura como un buen marcador de riesgo debido a la creciente importancia de la nutrición en la práctica cardiovascular (MIR 05, 77): riesgo moderado si >94 cm en clínica. Mírate las complicaciones asociadas a la obesidad y la hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en evaluación del estado nutricional (importancia de la pérdida de hombres y >89 cm en mujeres. peso, proteínas viscerales). - Según la etiología: • Primaria (95% de los casos): etiología multifactorial. Se han 7.1.- Obesidad implicado múltiples factores, entre los que destaca la leptina. • Secundaria: síndrome de Cushing, síndrome de Prader-Willi, Definición síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, síndrome de ova- Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siempre rio poliquístico, déficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sín- el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfermedad dromes hipotalámicos (tumor, traumatismo o lesión). metabólica más frecuente en el mundo occidental. Constituye por sí sola un factor de riesgo cardiovascular, y, además, se Tratamiento asocia a un gran número de complicaciones entre las que des- Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el tacan (MIR 06, 77; MIR 05, 77; MIR 00F, 81): ejercicio físico. Deben ir acompañados siempre de modificación - Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: hiperinsuli- de la conducta para asegurar un éxito terapéutico a largo nismo con resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbona- plazo. Las pérdidas de peso de cerca de un 10% son muy da y diabetes mellitus tipo 2. beneficiosas desde el punto de vista de riesgo cardiovascular - HTA. (disminución de la morbimortalidad y de las complicaciones). - Dislipemia: aumento de triglicéridos, disminución de HDL, LDL cuantitativamente normales pero cualitativamente más Dieta hipocalórica (fundamental en el tratamiento) aterogénicas (predominio del fenotipo b de las LDL: pequeñas Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la pro- y densas). porción de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500- - Hipercoagulabilidad: aumento del fibrinógeno y aumento 600 kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda aso- del PAI-1. ciar suplementos vitamínicos si se aportan menos de 1500 - Hiperuricemia. kcal/día. - Síndrome de apnea obstructiva del sueño. - Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesofá- Ejercicio físico jico, esteatosis hepática. Se recomienda la realización de ejercicio aeróbico, adaptado a - Complicaciones mecánicas: artrosis (sin embargo protege la edad y forma física del individuo. de la osteoporosis). 48 ] NUTRICIÓN Y OBESIDAD [
- 49. E n d o c r i n o l o g í a Fármacos pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se - Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la recomienda un consumo máximo de 300 mg/día de colesterol. absorción de las grasas. La esteatorrea es su principal efecto secundario. Vitaminas - Sibutramina (anorexígeno): inhibidor de la recaptación de Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el serotonina y noradrenalina. Disminuye el apetito, disminuye resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificación no la ansiedad y aumenta el gasto energético. Como efectos produce enfermedad) (MIR 00F, 77). secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca y estre- ñimiento. Está contraindicado en hipertensión arterial no DÉFICIT EXCESO controlada. - Fluoxetina: indicación en obesidad asociada a estados Ceguera nocturna, Cefalea A (RETINOL) xeroftalmia, (pseudotumor cerebrii), depresivos y trastornos obsesivos compulsivos. esterilidad masculina astenia, hipercalcemia - Topiramato: puede ser útil al disminuir la frecuencia de atracones. Puede asociarse a ISRS. D (CALCIFEROL) Raquitismo/osteomalacia Hipercalcemia - Fibra dietética con efecto saciante para tomar antes de las comidas y disminuir el apetito. E Neuropatía periférica, (TOCOFEROL) retinopatía, anemia hemolítica Cirugía bariátrica K Hipocoagulabilidad En embarazadas: Indicada en obesidad con IMC >40, o IMC 35-40 con factores y hemorragias ictericia neonatal de riesgo cardiovascular asociados, en las que ha fracasado tra- Beri-beri, tamiento mantenido con dieta, ejercicio y fármacos. Hay que TIAMINA (B1) encefalopatía de Wernicke Más frecuente en alcohólicos valorar el riesgo quirúrgico y anestésico y determinar la ausen- cia de trastornos psiquiátricos. Las técnicas restrictivas (gastro- RIVOFLAVINA Ocular plastia, banda gástrica) pueden complicarse con vómitos y reflu- Pelagra: diarrea, dermatitis jo gastroesofágico. Las malabsortivas (by-pass intestinal, deriva- NIACINA y demencia (ÁCIDO (puede aparecer en ción biliopancreática, cruce duodenal) producen malabsorción, NICOTÍNICO) el síndrome carcinoide) déficits vitamínicos, e hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario. Las técnicas mixtas (by-pass gástrico) combinan los Glositis, afectación SN (neuro- dos métodos y son las más utilizadas. El efecto secundario más PIRIDOXINA patia, depresion, convulsiones) (B6) Neuropatía sensitiva y ataxia Frecuente en alcohólicos o frecuente, tanto en el período precoz como en el tardío, son los toma de isoniazida vómitos. Además dado que la litiasis biliar se da en casi la mitad de los pacientes, se realiza colecistectomía profiláctica. Anemia megaloblástica, FOLATO trombocitopenia (ÁCIDO y leucopenia. Defectos del FÓLICO) 7.2.- Nutrición tubo neural en recién nacidos CIANOCO- Anemia megaloblástica Requerimientos nutricionales BALAMINA Neurológica (degeneración Energéticos (B12) subaguda medular) Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total es ÁCIDO Escorbuto (gingivorragias, la suma de: ASCÓRBICO petequias, infecciones, hiper- (C) queratosis folicular) - Gasto energético basal (GEB): medida de la cantidad de energía que se consume en reposo (mantenimiento de las Tabla 1. Vitaminas: déficit y exceso (MIR 06, 74). funciones vitales), se calcula mediante la fórmula de Harris- Benedict. - Actividad física. Minerales y oligoelementos - Energía debida a la termogénesis inducida por la dieta. En su mayoría, su aporte está garantizado con el consumo de una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su Proteínas déficit o exceso también puede producir patologías. Por ejem- Deben aportar el 10-15% del valor calórico total. Las necesi- plo, el exceso de flúor produce fluorosis (tinción irreversible de dades mínimas diarias son de 0,8-1 g/kg/día y aumentan al los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras aumentar el grado de estrés del paciente (enfermedades, que- que el déficit de flúor provoca el desarrollo de caries y el de madura, cirugía), en el crecimiento, en el embarazo…(MIR magnesio, parestesias e incluso tetania. 01F, 119). El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del Valoración del estado nutricional contenido de aminoácidos esenciales, siendo mayor en las pro- - Calórico: peso y pérdida de peso reciente (lo más importan- teínas animales y menor en proteínas vegetales (ovoalbúmina- te) (MIR 01F, 88; MIR 00, 79), IMC, pliegues cutáneos. 100%- >lactoalbúmina >proteínas de la carne >soja >cereales - Protéico: >legumbres >verduras) (MIR 00F, 83). • Muscular: índice creatinina/altura. • Visceral: Hidratos de carbono - Albúmina: vida media larga (20 días), por lo que tiene un Deben aportar el 50-60% del valor calórico total. La glucosa es valor limitado en enfermedades agudas y como marcador de la fuente energética fundamental para el SNC y las células san- respuesta al soporte nutricional en períodos breves de tiempo. guíneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com- - Transferrina: vida media 8-10 días. plejos o de absorción lenta (polisacáridos como el almidón). - Prealbúmina: vida media 2 días (MIR 03, 127). - Proteína fijadora de retinol: vida media 10-12 horas. Lípidos Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoración del esta- Deben aportar el 30-35% del valor calórico total. La distribu- do nutricional en hepatopatías, donde la síntesis protéica está ción de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, alterada de por sí (MIR 00, 68). La prealbúmina y proteína fija- nata), 10% poliinsaturadas (ácidos grasos omega3 y omega6: dora de retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal. ] NUTRICIÓN Y OBESIDAD [ 49
- 50. Manual A Mir www.academiamir.com Desnutrición Indicaciones Marasmo o desnutrición calórica (MIR 00F, 80) Cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades Desnutrición crónica debida fundamentalmente a disminución nutricionales de pacientes con procesos médicos o quirúrgicos de la ingesta calórica, con disminución del peso corporal, dis- más allá de 7 días (MIR 08, 74), por vía digestiva: minución de la grasa corporal y de las proteínas somáticas - Fístulas intestinales de alto débito. (emaciación de miembros y tronco, disminución de la circunfe- - Pancreatitis agudas graves: también puede utilizarse la nutri- rencia muscular del brazo e ICA<60%), con aspecto de "piel ción enteral administrada post-píloro (sonda nasoyeyunal). cubriendo a hueso". Estos individuos no tienen edema y éste - Peritonitis con íleo intestinal. es un signo importante que distingue al marasmo de la desnu- - Síndrome del intestino corto: resección intestinal masiva. trición proteica. - Obstrucción intestinal. - Intolerancia a nutrición enteral. Kwashiorkor o desnutrición proteica - Enteritis por radio o quimioterapia. Desnutrición aguda (semanas) por disminución de aporte pro- teico o cuando los requerimientos proteicos están incrementa- Complicaciones dos, como en el curso de situaciones de estrés (infecciones gra- - Mecánicas: neumotórax, trombosis, embolia gaseosa. ves, intervenciones quirúrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa - Metabólicas: hiperglucemia, sobrecarga de líquidos, hipo- subcutánea y el compartimiento de proteínas somáticas están fosfatemia. respetados (apariencia engañosa de "bien nutrido"). Existe una - Infecciosas: sepsis por contaminación del catéter. importante disminución de las proteínas viscerales con edema - Hepáticas: aumento de transaminasas, colestasis hepática, secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronóstico que la hipertrigliceridemia. desnutrición calórica y existe una mayor susceptibilidad a pade- cer infecciones. Mixta o caquexia o desnutrición proteico calórica Aparece en pacientes con marasmo que presentan algún pro- ceso agudo productor de estrés. Es la forma más frecuente en las poblaciones hospitalarias. TEMA 8 TRASTORNOS DEL Nutrición artificial METABOLISMO Indicaciones LIPÍDICO Se debe prescribir nutrición artificial a un paciente que cumpla alguno de los siguientes criterios: ENFOQUE MIR - Si lleva más de 7 días sin alimentarse. Era un tema poco preguntado, pero se ha puesto de moda en - Si se prevé que no vaya a poder alimentarse en los próximos los últimos años. Ahora suelen caer dos preguntas por año, 10 días. sobre todo de los objetivos de control y el tratamiento. - Si presenta una pérdida de peso aguda mayor del 10% del habitual. 8.1.- Lipoproteínas Nutrición enteral Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea Estructura funcionante), se intentará utilizar la vía enteral por ser más Núcleo constituido por triglicéridos (TG) y ésteres de colesterol, fisiológica, presentar menos complicaciones y ser más barata. y envoltura que contiene fosfolípidos, colesterol no esterifica- La nutrición enteral puede administrarse por vía oral, o, si esto do y apoproteínas. no es posible (disfagia, coma, anorexia), por vía enteral median- te sondas (nasogástricas, nasoduodenales, nasoyeyunales) u Metabolismo de las lipoproteínas (MIR 06, 248; MIR 04, ostomías cuando se prevé que la nutrición enteral se va a pro- 45; MIR 01, 248) longar más allá de 4-6 semanas (gastrostomía, yeyunostomía). Vía exógena Administración: en sondas gástricas se realiza de forma inter- La vía exógena transporta los TG de la dieta hacia el tejido adi- mitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de poso, y el colesterol de la dieta hacia el hígado. Los TG y coles- aspiración), mientras que en sondas intestinales se realiza de terol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM), que forma continua durante un período de tiempo variable (de 8 a pasan vía linfática a la circulación general e intercambian apo- 24 horas). La nutrición debe administrarse más allá del píloro si proteínas con las VLDL y las HDL obteniéndose QM modifica- existen problemas en el vaciado gástrico (MIR 01, 63). dos. Los QM modificados sufren la acción de la lipoproteinli- Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo intestinal, fístu- pasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendiéndose los las intestinales de alto débito (>500 ml/día) e intolerancia a las TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obteniéndose sondas. partículas residuales (núcleo: rico en colesterol esterificado, Complicaciones (menores que en la nutrición parenteral): diarrea, que es insoluble; envoltura: B48 y E), que son degradadas por vómitos, aspiración pulmonar, obstrucción de la sonda. los hepatocitos. Nutrición parenteral Vía endógena Administración de soluciones de elementos nutritivos en el La vía endógena transporta los TG del hígado al tejido adiposo torrente sanguíneo. Puede ser parcial -cuando el aporte i.v. y muscular, el colesterol del hígado a los tejidos periféricos, y suplementa al aporte enteral- o total -cuando la totalidad de devuelve parte del colesterol sobrante al hígado. Los TG y el las necesidades nutritivas se aportan por esta vía-. Según la vía colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y de la conversión de acceso puede ser periférica (vena cefálica o basílica) o cen- del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a tral (vena subclavia o yugular interna). Las vías periféricas se la circulación vehiculizados por las VLDL (que contienen funda- utilizan en períodos cortos porque en tiempos prolongados se mentalmente TG); las VLDL sufren la acción de la LPL del tejido producen flebitis. adiposo y muscular descargándose de la mayoría de sus TG y 50 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO [
- 51. E n d o c r i n o l o g í a transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocos TG; envol- Clasificación etiológica tura: B100 y E). Las IDL son descargadas totalmente de TG trans- Hiperlipoproteinemias primarias formándose en las LDL (núcleo: colesterol; envoltura: B100), que - Hiperlipemia familiar combinada (HFC): suministran colesterol a los tejidos. Una parte de las LDL son • Herencia autosómica dominante. captadas por el hígado (captación mediada por el receptor Apo • Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos E/B) depositando el exceso de colesterol, y otra parte son oxi- posibles: hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IIb) o dadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mono- hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (IV). El fenotipo de nuclear fagocítico constituyendo la base de la placa de ateroma. un mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo. • Clínica: inicio en la 2a década de aterosclerosis prematu- Vía inversa ra, xantelasmas y arco corneal. Asociación frecuente a obe- La vía inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos sidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (síndrome hasta el hígado para ser eliminado por vía biliar. Las HDL (A1 y metabólico). A2) son sintetizadas en el hígado. A su paso por los tejidos la • Diagnóstico: hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el colesterol IV) y detección de anomalías lipídicas múltiples en el 50% de los tejidos al núcleo de las HDL, y la CETP (proteína de trans- de los familiares de primer grado. Para el diagnóstico, se ferencia de los ésteres de colesterol) media el intercambio de precisan al menos 3 generaciones afectas. los ésteres de colesterol de las HDL con los triglicéridos de las • Tratamiento: se dirige al lípido predominante en el VLDL. A través de las HDL, el colesterol llega hasta el hígado momento del estudio. donde es eliminado con la bilis. - Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 07, 76): • Herencia monogénica autosómica dominante (se conoce Funciones de las principales lipoproteínas (MIR 08, 248) el gen) (MIR 06, 78). Es la enfermedad genética monogéni- - La apo B-100 lleva colesterol desde hígado a tejidos. Es de ca más frecuente. origen hepático y está presente en lipoproteínas de origen • Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los nive- hepático (VLDL, IDL, LDL). La captación de LDL por macrófa- les de LDL (260-600 mg/dL en heterocigotos y 600-1000 gos promueve la aterogénesis. mg/dL en homocigotos). - La apo B-48 lleva triglicéridos de intestino a tejidos. Los tri- • Clínica: en heterocigotos, aparición hacia los 30-40 años glicéridos se transportan unidos a apo B-48 (quilomicrones) y de aterosclerosis coronaria e IAM precoz. Xantomas tendi- apo B-100 (VLDL). nosos (muy típicos), xantelasmas y arco corneal. En los indi- - Las apo A retiran colesterol del plasma (antiaterogénica), lle- viduos homocigotos (muy poco frecuentes), se manifiesta vándolo desde tejidos hacia el hígado. El cociente ApoB/ApoA más precozmente, con aterosclerosis coronaria antes de los elevado es factor de riesgo aterogénico independiente. 10 años y xantomas cutáneos planos desde el nacimiento - La apo E permite la captación hepática de lipoproteínas y en lugares expuestos. está en aquellas que van al hígado (quilomicrones residuales del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos). Las LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el híga- do a través de la unión de Apo B-100 y el receptor Apo E/B. 8.2.- Hiperlipoproteinemias Concepto Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concentra- ciones plasmáticas de colesterol total (CT mayor o igual a 200 mg/dL), triglicéridos (TG mayor o igual a 200 mg/dL) o de ambas. Para la determinación analítica de los lípidos plasmáticos, es importante respetar un período de ayunas de al menos 12 horas. Figura 1. Xantelasmas. Clasificación fenotípica • Diagnóstico: fenotipo IIa y antecedentes en el 50% de los familiares de primer grado. Estudio genético. • Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas +/- resinas. ↑ LIPO- C TG En homocigotos, se puede intentar el tratamiento con aféresis FENO- SUERO ATEROGE- PLASMÁ- PLASMÁ- de LDL, la anastomosis porto-cava y el trasplante hepático. TIPO PROTEÍNA A 4º C NICIDAD TICO TICOS - Hipercolesterolemia poligénica: Lechoso • Herencia poligénica, con defecto desconocido. I QM No↑ ↑↑↑↑ Anillo Ninguna • Es la hiperlipemia primaria más frecuente. sobrenadante • Clínica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cere- IIA LDL ↑↑ N Transparente +++ bral, manifestándose a partir de la sexta década. • Diagnóstico: fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dL). IIB LDL y VLDL ↑↑ ↑↑ Turbio +++ • Diagnóstico diferencial con las otras formas de hiperco- III IDL ↑↑ ↑↑↑ Turbio +++ lesterolemia: afectación del 10% de familiares de primer grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendino- IV VLDL No↑ ↑↑ Turbio + sos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR 04, 45). • Tratamiento: dieta y estatinas. Turbio V QM y VLDL ↑↑↑ ↑↑↑↑ Anillo + sobrenadante Hiperlipoproteinemias secundarias - Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa, Tabla 1. Hiperlipoproteinemias. síndrome nefrótico. - Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2 incluso con buen control), obesidad y síndrome metabólico, ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO [ 51
- 52. Manual A Mir www.academiamir.com HCL HCL DISBETALIPO- Atención: en pacientes con DM y ECV, el objetivo es LDLc <70 HCL FAMILIAR FAMILIAR PROTEINEMIA mg/dL. POLIGÉNICA COMBINADA FAMILIAR FRCV (factores de riesgo cardiovascular): PREVALENCIA 0.2% 1-2% 3-4% Muy rara 1. Edad (>45 años en hombres y post-menopausia en mujeres). 2. HTA . HERENCIA AD monogénica AD Poligénica AR 3. Tabaquismo. Defecto del Desconocida Desconocida Alteración de 4. Diabetes Mellitus. PATOLOGÍA receptor LDL la Apo E 5. Enfermedad cardiovascular precoz (55 años en hombres, > 20 años, 65 años en mujeres) en familiares de primer grado. EDAD DE Nacimiento pero también Generalmente 4º-5º decenio 6. HDL <40 mg/dL. COMIENZO en la niñez >20 años de la vida 7. Aumento de LDLc. Heterocigoto 300-1.000 y COLESTE- 300-550 Tratamiento ROLEMIA 260-350 280-320 TG de 200 Homocigoto a 1.000 - Modificaciones higiénico-dietéticas: siempre son las pri- (MG/DL) >600 meras medidas a tomar (MIR 98, 108) y se debe mantener, Aumento de IDL y VLDL aunque posteriormente se utilicen fármacos. LIPOPRO- Aumento residuales Aumento de LDL LDL y/o VLDL de LDL • Calorías necesarias para mantener o conseguir el normopeso. TEÍNAS Descenso HDL y LDL de HDL bajas • Grasa: <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada <10%, resto monoinsaturada). XANTOMAS Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Palmares • Colesterol <300 mg/día en prevención y <200 mg/día en 30-55 años CARDIOPATÍA En homocigotos tratamiento. 45-55 años 60 años > 40 años • Ejercicio físico. ISQUÉMICA < 20 años • Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco, PREVALENCIA HTA... EN FAMILIA- 50% 10-20% - Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes RES DE 1ER 50% GRADO mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR 03, 255). - Fármacos: si persiste la alteración lipídica tras 3-6 meses de ASOCIACIÓN CON DM, medidas higiénico-dietéticas (MIR 05, 78). No SÍ Si HTA Y • Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato). OBESIDAD - Mecanismo de acción: aumento de la actividad de la lipo- proteinlipasa. Tabla 2. Hiperlipidemias primarias más frecuentes. - Efectos: disminución de VLDL y TG, aumento de HDL. Efecto variable sobre LDL. alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos - Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias orales, insuficiencia renal crónica. mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia (feno- - Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholis- tipos IIb, III, IV y V). mo, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, síndrome de - Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cutá- Cushing. neas, colelitiasis, rabdomiólisis (en insuficiencia renal cró- La más frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia con nica y, sobre todo, si se asocian a estatinas). aumento de VLDL, disminución de HDL y LDL pequeñas y den- - Contraindicaciones: insuficiencia renal crónica, insuficiencia sas). Si están aumentados TG y LDL en el paciente diabético, la hepática, niños, embarazo. prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control de la • Resinas (colestiramina, colestipol). fracción LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de pan- - Mecanismo de acción: disminuyen la absorción del coles- creatitis es alto y sería prioritario su tratamiento (MIR 07, 14). terol, por bloqueo de la circulación enterohepática del colesterol y los ácidos biliares. Objetivos de control (MIR 07, 75; MIR 03, 119; MIR 00, 80) - Efectos: disminución de LDL. Pueden aumentar los TG. No modifican las HDL. CAMBIO INDICACIÓN - Indicaciones: en hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa). RIESGO CAR- OBJETIVO LDL DIOVASCULAR ESTILO DE VIDA FARMACOS Pueden administrarse solas (poco potentes) o asociadas a estatinas. Puesto que no se absorben son el fármaco de ≥130 mg/ dl ECV o <100 mg/ dl ≥100 mg/dl Si 100-129 elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los EQUIVALENTES* opcional*** niños (MIR). - Efectos adversos: dispepsia. La administración de otros 2 o + FR** <130 mg/dl ≥130 mg/dl ≥160 mg/dl medicamentos debe separarse en varias horas de las resinas. ≥190 mg/dl • Estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovas- 1 o NINGUN FR <160 mg/dl ≥160 mg/dl Si 160-190 tatina, fluvastatina). opcional*** - Mecanismo de acción: inhibición de la HMG-CoA reduc- tasa, aumentando el número de receptores LDL. *Equivalentes a ECV: DM, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotí- dea (AIT, estenosis carotídea >50%, ictus por enfermedad carotídea ), arterio- - Efectos: disminución de LDL, con ligero aumento de HDL patía periférica. y disminución leve de TG (la atorvastatina es la que más **FR: edad, tabaquismo, HTA, HDL bajo (<40 varones, <50 mujeres), antece- desciende los TG). Se ha demostrado que disminuyen la dentes familiares de enfermedad coronaria prematura (<45 varones y 55 muje- mortalidad total, mortalidad coronaria y cerebro-vascular res). Recuerda que la presencia de HDL >60 resta un FR. tanto en prevención primaria como en secundaria. ***Si persisten estas cifras de LDL a pesar de dieta, se puede iniciar trata- - Indicaciones (MIR 03, 119): hipercolesterolemias y disli- miento farmacológico, pero no está obligatoriamente establecido. pemias mixtas en las que predomine la hipercolesterole- Los objetivos de TGA, HDL y colesterol no-HDL son iguales en todos los grupos: mia. Indicada su asociación con resinas en hipercolestero- TGA <150mg/dl; HDL >40 varones y >50 mujeres; no-HDL = objetivo LDL + 30. lemias graves, ya que sus mecanismos de actuación son Tabla 3. Objetivos del tratamiento de las hipercolesterolemias. sinérgicos y se potencian sus efectos. En dislipemias mix- 52 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO [
- 53. E n d o c r i n o l o g í a tas severas puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de TEMA 9 TRASTORNOS elección para la asociación el fenofibrato), elevándose el riesgo de rabdomiólisis (MIR 04, 76) (se retiró del merca- ENDOCRINOS do la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiolisis). Para evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho de los MÚLTIPLES niveles de CPK. ENFOQUE MIR - Efectos adversos (MIR 08, 75): molestias gastrointestina- Ha sido preguntado de forma ocasional. No te pierdas en los les, mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK, detalles, quédate con las ideas básicas (componentes principa- rabdomiólisis (riesgo aumentado si asociación con fibratos, les de cada síndrome), puesto que el resto no es rentable para insuficiencia renal, hipotiroidismo). el MIR. - Contraindicaciones: en niños, embarazo e insuficiencia hepática. • Ezetimibe: inhibe la lipasa intestinal, con mejor tolerancia 9.1.- Neoplasias endocrinas múltiples que las resinas. Su tratamiento combinado con estatinas proporciona mayores reducciones de colesterol. Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de múlti- • Otros fármacos cada vez menos utilizados en la actualidad: ples órganos endocrinos, ocasionando síndromes de hiperse- - Ácido nicotínico y derivados (acepimox): útil en hipertri- creción hormonal. gliceridemias. - MEN 1 o síndrome de Wermer: tumores de paratiroides, - Probucol: disminuye LDL. islotes pancreáticos e hipófisis. - Niacina: disminuye LDL y VLDL, aumenta HDL. - MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR 08, - Selección de fármacos hipolipemiantes: 234), feocromocitoma y tumores de paratiroides. • MEN 2A: con fenotipo normal. • MEN 2B: con ganglioneuromas y hábito marfanoide. TRATAMIENTO 1a ELECCIÓN COMBINADO Características HIPERCOLESTEROLEMIA Estatinas Estatina + Ezetimibe - Las células involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan de la cresta neural y producen péptidos y aminas biógenas. HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibratos Fibrato (fenofibrato) - Progresión histológica: hiperplasia → adenoma o carcinoma. + Estatina - Multicéntricos → recurren tras la cirugía. HIPERLIPEMIA MIXTA Estatinas o fibratos Estatinas + fibratos - Herencia autosómica dominante. Resinas + fibratos MEN 1 o Síndrome de Wermer (MIR 03, 118; MIR 02, 75; Tabla 4. Selección de fármacos hipolipemiantes. MIR 01F, 120) - Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestación más común de los MEN 1 (MIR 08, 69; MIR) y, habitualmente, la ↑ TG más precoz. A diferencia de los esporádicos, se suelen deber a hiperplasia más que a adenomas (recurrencias tras la ciru- Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol gía frecuentes). - Tumores pancreáticos (80%): los más frecuentes son los gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la TG 200-500, TG 200-500, TG >500 sin enf. coronaria con enf. coronaria secreción más frecuente es la del polipéptido pancreático (PP), pues en la mayoría de casos producen varias hormonas. <2 FR ≥2 FR Suelen presentarse a la vez que la afectación paratiroidea. Fibrato (evitar pancreatitis) - Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente en el MEN 1, seguido del Medidas dietéti- Estatinas cas, seguimiento, (control productor de GH y suelen ser multicéntricos. Añadir estatinas valorar fibrato col-NoHDL) (control - Genética del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma col-NoHDL) 11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor tumo- ral productor de una proteína llamada menina, que controla ↑ estatina o añadir fibrato el crecimiento, diferenciación y muerte celular. (control TG) - Screening: • Análisis genético en sangre en familiares para detectar a Figura 1. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el con- los portadores del gen. trol de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicéridos >500, • Portadores del gen: anualmente se realizará control de por el riesgo de pancreatitis aguda. PRL, IGF 1, cromogranina A, glucosa basal, insulina, proin- sulina, glucagón, gastrina, calcio sérico y PTH. Cada 3 años se realizará CT abdomen / octreoscan / RNM abdominal y cada 3-5 años RMN hipófisis. MEN 2-A o Síndrome de Sipple (MIR 05, 76; MIR 98F, 31) - Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siem- pre es la primera manifestación. Suele ser multicéntrico y bila- teral. La localización más frecuente suele ser la unión del ter- cio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer en la infancia. Existe una progresión histológica de hiperplasia a CMT. Es menos maligno que el esporádico. Antes de la ciru- gía, debe excluirse siempre un feocromocitoma. - Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con ] TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES [ 53
- 54. Manual A Mir www.academiamir.com aumento desproporcionado de la secreción de adrenalina con TEMA 10 TUMORES respecto a la de noradrenalina (ausencia de HTA), a diferen- cia del esporádico. La técnica quirúrgica es controvertida: NEURO- adrenalectomía unilateral o bilateral (50% se desarrollará en la contralateral a los 10 años). ENDOCRINOS - Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia. ENFOQUE MIR Ha sido preguntado de forma ocasional. Aprende el cuadro MEN 2-B (MIR 07, 254) general de cada uno y el test diagnóstico. Importante la asocia- - Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo más precoz, ción de glucagonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D en cara, lengua, tubo digestivo. de la pelagra, que aparece en el carcinoide), sobre todo a erite- - Hábito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, ma necrolítico migratorio. miembros largos y delgados. - Carcinoma medular tiroideo (100%): más agresivo que en MEN 2-A y esporádicos (pueden existir metástasis incluso 10.1.- Insulinoma antes del año de edad). - Feocromocitoma (50%) Es un tumor derivado de las células ß de los islotes pancreáti- - Hiperparatiroidismo (muy raro). cos, con capacidad para secretar insulina. Es poco frecuente. En niños debe distinguirse de la nesidioblastosis (hiperplasia de Genética en el MEN-2 las células ß). Suele estar situado en el páncreas. - El defecto se encuentra localizado en el cromosoma 10: pro- Ocasionalmente pueden ser malignos; un dato de malignidad tooncogen RET. es la ocupación por el tumor de la vena mesentérica inferior - Screening se realiza un estudio genético para la identifica- (MIR 00F, 87). Si se asocian a MEN 1 tienden a ser múltiples ción del protooncogen RET en sangre periférica (MIR). con mayor frecuencia. Indicado en: • Familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. Clínica También debe realizarse en hijos de MEN 2-B aunque no - Hipoglucemia de ayuno de larga evolución, con predominio presenten el fenotipo. de síntomas neuroglucopénicos. • CMT aparentemente esporádicos (6% son familiares). - Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crónico y al - Actitud ante los portadores: aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias. • CMT: no se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que se debe realizar una tiroidectomía total profiláctica a los 5 Diagnóstico años (antes si MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma. - Test de ayuno de 72 horas (MIR 97, 198). Durante la prue- • Detección del feocromocitoma: catecolaminas en orina anual. ba se determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insuli- • Detección de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por na y péptido C. El diagnóstico se comprueba si hay niveles vida si MEN 2-A. elevados de insulina plasmática en relación con glucemia <45 • Familias con probada herencia de CMT en los que no se mg/dL, insulina/glucemia >0,3. ha hallado mutación: test de pentagastrina anual con deter- - Localización (difícil pues suele ser de pequeño tamaño) (MIR minación de calcitonina. 99F, 92): TAC abdominal, arteriografía selectiva, muestreo venoso portal transhepático, ecografía endoscópica o intrao- 9.2.- Síndromes Pluriglandulares Autoinmunes (SPA) peratoria (prueba más sensible). (MIR 01, 73) Tratamiento SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT) - Quirúrgico: enucleación del tumor (de elección) (MIR 00, 73); si no se encuentra el tumor, pancreatectomía escalona- HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Rasgo AD da (desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de HLA No DR3 / DR4 insulina). - Médico: diazóxido (tóxico de las células), octreótido, estrep- SEXO Hombre=Mujer Mujer>Hombre tozotocina y doxorrubicina, si es maligno. INICIO Infancia Edad adulta 10.2.- Glucagonoma - Candidiasis mucocutánea - DM-1 (lo más frecuente) - HipoPTH - Enfermedad tiroidea - Adrenalitis autoinmune autoinmune (Graves - Epidemiología: procede de células α del páncreas, suele PATOLOGÍAS o hipotiroidismo) ser grande y maligno. - Adrenalitis autoinmune - Clínica: el denominado síndrome de las 4D: diabetes (pero Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa). no cetoacidosis), dermatitis (eritema necrolítico migratorio) (MIR 99, 81), depresión, trombosis venosa profunda (Deep Vein Trombosis). Dada la frecuente asociación de la DM tipo 1 con otras pato- - Tratamiento: la cirugía es el único tratamiento curativo. Si logías autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en no es posible, octreótido y, para la dermitis, zinc o aminoácidos. pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa 10.3.- Somatostatinoma (screening de enfermedad celíaca). - Epidemiología: tumor grande y con frecuencia maligno, RECUERDA que procede de las células δ del páncreas. - Clínica: diabetes, colelitiasis, diarrea acuosa y esteatorrea. Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, - Tratamiento: cirugía. hay que sospechar: síndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez, asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias. 54 ] TUMORES NEUROENDOCRINOS [
- 55. E n d o c r i n o l o g í a 10.4.- Vipoma (MIR) o síndrome de Werner Morrison TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS - Epidemiología: procede de las células δ del páncreas, es ENFOQUE MIR grande y, con frecuencia, maligno. Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas - Clínica: síndrome de Verner-Morrison: causas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental. • Cólera pancreático: diarrea secretora con un volumen de heces >3 l/día junto con alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipocloremia, acidosis metabólica con Concepto anión GAP normal, insuficiencia renal). La hipoglucemia viene definida por la tríada de Whipple: • Hiperglucemia. - Síntomas compatibles con hipoglucemia. • Hipercalcemia e hipofosfatemia. - Demostración bioquímica de dicha hipoglucemia (glucemia • Rubefacción facial. en sangre venosa <50 mg/dL). - Tratamiento: cirugía, reposición hidroelectrolítica, octreóti- - Desaparición de los síntomas tras la ingesta. do. El único tratamiento curativo es la cirugía y, cuando ésta Los síntomas se clasifican en: no es posible, el octeotride mejora los síntomas. A estos hay - Síntomas adrenérgicos (primera fase): palpitaciones, sud- que añadir, como soporte, la reposición hidroelectrolítica. oración, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausen- tes en diabéticos con neuropatía autonómica. 10.5.- Tumor carcinoide - Síntomas neuroglucopénicos (segunda fase): somnolencia, cefalea, trastornos visuales, confusión, alteraciones del com- - Epidemiología: es el tumor neuroendocrino más frecuente portamiento, focalidad neurológica, convulsiones y coma. del aparato digestivo (se origina en su mayoría en las células enterocromafines del aparato digestivo). Segrega principal- Etiología (MIR 99F, 192; MIR 97F, 86) mente serotonina (con menos frecuencia ACTH, ADH...). Se - Hipoglucemia post-prandial: manifestaciones hasta 4 localiza, sobre todo, en el aparato digestivo (apéndice, recto, horas postingesta. Causas: intestino delgado: estos últimos malignos) (MIR 00, 176), y, • Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectomía, gas- con menos frecuencia, en bronquios (no relacionados con el troyeyunostomía, piloroplastia o vagotomía (síndrome de consumo de tabaco). dumping tardío); por vaciamiento gástrico rápido y absor- - Clínica: ción brusca de glucosa con liberación excesiva de insulina. • Local: dolor abdominal, obstrucción intestinal. • Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la Crecimiento lento, excepto los malignos (por este motivo los fructosa, galactosemia, sensibilidad a la leucina, glucogenosis. de apéndice suelen pasar desapercibidos y ser un hallazgo • Idiopática. accidental). - Hipoglucemia de ayuno: aparición en situación de ayuno. • Pelagra (por déficit de niacina) (MIR): síndrome 3 D (der- Causas: matitis, demencia, diarrea). • Producción insuficiente de glucosa: déficit hormonales • Síndrome carcinoide (debido a la secreción de serotonina) (hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal), defectos enzi- (MIR 06, 69; MIR 05, 69): en extraintestinales, o intestina- máticos (glucosa-6-fosfatasa, etc.), déficit de sustrato (hipo- les con metástasis hepáticas (tumor carcinoide de intestino glucemia cetósica del niño pequeño, desnutrición grave, delgado: causa más frecuente de síndrome carcinoide), fase final de embarazo), cirrosis hepática (falta de glucóge- pues en los demás casos la serotonina es degradada por el no hepático), insuficiencia renal severa, etilismo. hígado. Se manifiesta por diarrea, rubefacción cutánea, sibi- • Por exceso de utilización de glucosa: hiperinsulinismo lancias y valvulopatía derecha (insuficiencia tricuspídea lo (insulinoma, nesidioblastosis, insulina exógena, sulfonilure- más frecuente). as, anticuerpos antiinsulina, hijo de madre diabética), con- - Diagnóstico: sumo de glucosa por tumores extrapancreáticos (sarcomas, • Aumento de 5-OH-indolacético y de 5-hidroxitriptófano: mesoteliomas y fibromas). metabolitos de la serotonina, se encuentra aumentado sólo en síndrome carcinoide (MIR 99, 73). Diagnóstico • Localización: TAC abdominal, enema bario, RX tórax, octreos- - Hipoglucemia de ayuno (MIR) can ( más del 75% de estos tumores presentan receptores • Medir glucosa, insulina, péptido C, cortisol, y fármacos de somatostatina). (sulfonilureas). - Tratamiento: • Test de ayuno (para descartar insulinoma): duración de 72 • Cirugía: en tumores de pequeño tamaño de apéndice y horas, siempre que no aparezcan síntomas; medir insulina, recto y en los gastrointestinales. glucosa y péptido C. • Médico: en metástasis • Hipoglucemia insulínica (para descartar insulinoma e insu- - Octreótide. ficiencia suprarrenal): si no se produce la hipoglucemia - IFN-α. espontáneamente y la sospecha es alta. - Sintomático: antidiarreicos (loperamida), antihistamínicos para la rubefacción y broncodilatadores. SULFONILUREAS INSULINA EXÓGENA INSULINOMA RECUERDA GLUCEMIA ↓ ↓ ↓ INSULINA ↑ ↑ ↑ Dentro de los tumores derivados de células del páncreas, el insulinoma suele ser de muy pequeño tamaño y benigno; PÉPTIDO C ↑ ↓ ↑ mientras que el resto suelen ser malignos y de gran tamaño (y además únicos). PROINSULINA ↑ o normal ↓ ↑↑ SU +++ - - Estos tumores pueden secretar varios péptidos simultáneamente, aunque alguno de ellos no sea activo. Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia. ] HIPOGLUCEMIAS [ 55
- 56. Manual A Mir www.academiamir.com - Hipoglucemia post-prandial: prueba de sobrecarga con cas con gónadas y cariotipo normales. glucosa midiendo glucemia e insulina cada hora, durante 5 horas: poco sensible y específica. Clínica Amenorrea primaria, genitales externos normales pero infanti- Tratamiento les, falta de desarrollo mamario, talla corta, sustitución de los - Paciente consciente: administración oral de hidratos de car- ovarios por estrías gonadales bilaterales (estructuras indiferen- bono de absorción rápida. ciadas). Linfedema en manos y pies, cuello alado (pterigium - Paciente inconsciente: administración intravenosa de solu- colli), implantación baja del cabello, acortamiento del 4° meta- ciones glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer, carpiano. Asocian coartación de aorta, malformaciones rena- o glucagón 1 mg intramuscular. les, diabetes mellitus e hipotiroidismo. - Tratamiento etiológico. Diagnóstico Estradiol bajo, FSH y LH elevadas. Confirmación: cariotipo. Tratamiento Estrógenos sustitutivos en la edad puberal y luego asociados a progestágenos. Se puede utilizar GH para mejorar la talla final. TEMA 12 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIA- Hermafroditismo verdadero Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de tes- CIÓN SEXUAL tículo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales ambiguos variables. ENFOQUE MIR Tema muy POCO preguntado en el MIR. Lo hemos incluido dado Tratamiento que en el MIR 04 y 08 han preguntado el síndrome de Extirpación de gónadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido. Klinefelter. Estudia básicamente las generalidades de cada sín- drome y el diagnóstico (hormonas y cariotipo). 12.2.- Alteraciones del sexo gonadal Disgenesia gonadal pura El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructu- Cariotipo 46XX o 46XY. Presentan estrías gonadales y genita- ras müllerianas, que suprime el desarrollo de éstas (trompas de les femeninos normales (ausencia de testosterona: desarrollo Falopio, útero y parte superior de vagina), y testosterona, que femenino) con infantilismo (ausencia de estrógenos), escasas estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epidídimo, anomalías somáticas. Tratamiento: extirpación de estrías si conductos deferentes y vesículas seminales). La dihidrotestos- 46XY (predisposición a los tumores gonadales). Sustitución terona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testos- hormonal como en el síndrome de Turner. terona mediante la 5-α-reductasa (MIR 08, 249), induce la for- mación de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de 12.3.- Alteraciones del sexo fenotípico testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales femeninos. Pseudohermafroditismo femenino (PHF) El sexo fenotípico está casi completado al final del primer tri- Virilización de un feto XX en grado variable. mestre; al final del embarazo se forman los folículos ováricos y - Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21- descienden los testículos. hidroxilasa (causa más frecuente de PHF y de genitales exter- nos ambiguos al nacimiento), 11-beta-hidroxilasa y 3-betahi- 12.1.- Alteraciones del sexo cromosómico droxiesteroide deshidrogenasa (que produce virilización en la mujer y ausencia de virilización en el hombre). Síndrome de Klinefelter - Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos. Es la anomalía más frecuente de la diferenciación sexual. - Síndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de ame- Afecta a varones. Se caracteriza por un cariotipo 47XXY o en norrea primaria, después del síndrome de Turner. Ausencia mosaico 46XY/47XXY. de desarrollo de estructuras mullerianas y ausencia de vagina, con desarrollo puberal normal pero amenorrea primaria. Clínica - Administración a la gestante de andrógenos o gestáge- Hábito eunucoide (talla alta (MIR 08, 190), segmento pubis- nos androgénicos. suelo mayor que pubis-vértex), testes pequeños y duros (hiali- nizados y con azospermia), ginecomastia. Asocian alteraciones Pseudohermafroditismo masculino (PHM) tiroideas y diabetes mellitus, y presentan mayor riesgo de cán- Feminización de un feto XY en grado variable. cer de mama. - Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 20- 22-desmolasa, 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y 17- Diagnóstico alfa-hidroxilasa. Testosterona disminuida, y gonadotropinas elevadas. - Defectos enzimáticos de la síntesis de testosterona: Confirmación: cariotipo (MIR 04, 47). 17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa. - Deficiencia de 5-α-reductasa: presencia de testosterona Tratamiento que no se metaboliza a DHT. Desarrollo de estructuras wolf- Testosterona. Cirugía si ginecomastia. fianas, por la testosterona fetal, con ausencia de las mülleria- nas. Hábito corporal femenino. Disgenesia gonadal (síndrome de Turner) - Síndrome de Morris o resistencia androgénica completa Es la causa más frecuente de amenorrea primaria. Afecta a o síndrome de feminización testicular: causa más frecuente mujeres. El cariotipo es 45XO o mosaicos (46XX/45XO). El sín- de PHM. Los pacientes presentan resistencia a la acción de la drome de Noonan consta de las mismas alteraciones fenotípi- testosterona, con ausencia de genitales internos masculinos o 56 ] TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL [
- 57. E n d o c r i n o l o g í a femeninos, salvo los testículos, que no descienden (se pueden encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto de descenso: "hernia inguinal"). Desarrollo puberal femenino normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de ame- norrea); la vagina es corta terminando en fondo de saco y falta de vello axilar y pubiano. - Síndrome de Reifenstein o resistencia androgénica incom- pleta. Se produce por una mutación en el receptor de andró- genos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos con mama femenina, pero su comportamiento es masculino. - Síndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gónadas indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea pri- maria en la pubertad. TEMA 13 SÍNDROME METABÓLICO Se denomina síndrome metabólico a la coexistencia de varios factores que predisponen a padecer enfermedad cardiovascu- lar; no requiere un tratamiento específico, tan sólo el control de cada uno de los factores por separado. Existen diferentes criterios para la definición de síndrome meta- bólico, los más utilizados son los de la ATP-III (en tabla adjun- ta) y la IDF. Los criterios de la IDF son prácticamente los mismos que ATPIII, salvo que la obesidad central es un criterio obliga- torio y varía según razas, siendo más estricto que en la ATPIII (en varones >90-94 cm y mujeres 80-90 cm). CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN ATPIII (PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR 08, 76; MIR 06, 77) - Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabético). - Obesidad abdominal (>102 cm varones, >88 mujeres). - HDL bajas (<40 varones, <50 mujeres). - TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante). - TA >130/85 (o tratamiento hipotensor) Tabla 1. Criterios síndrome metabólico según ATPIII. RECUERDA El LDL alto NO es un criterio de síndrome metabólico. ] SÍNDROME METABÓLICO [ 57
- 58. Manual A Mir www.academiamir.com NOTAS 58
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