Metrorragias
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El documento describe las causas y el enfoque diagnóstico de la metrorragia. Las causas más frecuentes son patologías orgánicas como fibromas uterinos, pólipos endometriales, cáncer de cuello uterino o endometrio, así como trastornos funcionales como el síndrome de ovarios poliquísticos. El enfoque diagnóstico incluye la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio e imágenes como la ultrasonografía para identificar la causa y establecer el
Metrorragias
- 2. URGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA • GINECOLOGÍA: • INMEDIATAS METRORRAGIA • MEDIATAS INFECCIONES • HABITUALES VAGINITIS
- 3. URGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA • ATENCIÓN INMEDIATA: • METRORRAGIAS • HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO • CA. CU. • MIOMATOSIS • DISFUNCIONALES
- 4. HEMORRAGIAS EXTERNASHEMORRAGIAS EXTERNAS Menorragia, hipermenorreaMenorragia, hipermenorrea oo polimenorreapolimenorrea:: hemorragia menstrual abundante.hemorragia menstrual abundante. MetrorragiaMetrorragia:: hemorragia en períodoshemorragia en períodos intermenstruales,intermenstruales, o en la menopausiao en la menopausia
- 6. SANGRADO UTERINOSANGRADO UTERINO ANORMALANORMAL en no gravidaen no gravida • Metrorragia, menorragia, menometrorragia • ORGÁNICA: • Anomalía anatómica • Alteración benigna: ectopia, polipo cervical, fibroma uterino, hiperplasia y polipo endometrial • Alteración maligna: cervical, corporal (endometrio) • FUNCIONAL: • Ciclo anovulatorio (PCOD, disgenesia ovarica) • Terapia estroprogestínica: - contraceptiva
- 7. CLASIFICACIÓN • Hemorragia Uterina Anormal de origen orgánico • Patología pélvica anatómica ( Periné, Vulva, Vagina, Cervix, útero y/o anexos ), medicaciones, enfermedades sistémicas o embarazo • Hemorragia uterina Disfuncional • Alteración eje Hipotálamo- Hipófisis- Ovario
- 8. • Orgánicas: • Embarazo Sangrado genitalSangrado genital anormal:anormal: EtiologíasEtiologías
- 9. •Orgánicas: •Cuello •Vagina Sangrado genitalSangrado genital anormal:anormal: EtiologíasEtiologías
- 10. • Orgánicas: •Endometrio •Cuerpo uterino Sangrado genitalSangrado genital anormal:anormal: EtiologíasEtiologías
- 13. Los más frecuentes son los que contienen líquido, aunque también existen los que pueden ser sólidos. Este puede variar mucho en su naturaleza y tamaño, algunos pequeños pueden ser solo folículos maduros que no han podido romperse por ser muy fibrosos. Quistes del Ovario Imágenes de Quistes del Ovario por Ultrasonido
- 14. PCOS • 25% de mujeres con amenorrea • 90% de mujeres con oligomenorroea • 90% de mujeres con hirsutismo idiopático • 33% de mujeres con infertilidad
- 15. Cáncer de Útero Es el más frecuente de todos los tumores malignos en la mujer y existen dos tipos: 1) Cáncer cervical: se asienta en el cuello uterino, este es el más frecuente. 2) Cáncer de endometrio: es el cáncer del cuerpo del útero.
- 16. El 2 por ciento de los cánceres de útero son provocados por un tipo raro de sarcoma que se desarrolla en los músculos del útero. Cáncer en las Trompas de Falopio
- 17. Cancer Endometrial • Más común en la 5ta. O 6ta. Década de vida. • Sangrado vaginal anormal es el signo más común especialmente en post menopaúsicas. • Las lesiones endometriales pueden invadir el cérvix pero raramente la vagina.
- 18. Fibromioma del Útero Es un Tumor benigno formado por fibras musculares lisas uterinas y tejido fibroso que se desarrolla en las paredes del útero.
- 21. • Definición: Sangrado uterino anormal como consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patología orgánica o médica • Etiologías clínicas asociadas: • Sindrome de ovarios poliquísticos • Obesidad, anorexia, alto stress • Inmadurez de eje (postpuberal) • Perimenopausia • Alteraciones endocrinas (páncreas, tiroides, prolactina) • Enfermedades sistémicas METRORRAGIAMETRORRAGIA DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
- 22. METRORRAGIAMETRORRAGIA DISFUNCIONALDISFUNCIONAL • Mecanismos de metrorragias disfuncionales • Sangrado por supresión de Estrógenos • Sangrado de disrupción por Estrógenos • Sangrado por supresión de Progesterona • Sangrado de disrupción por Progesterona
- 23. METRORRAGIAMETRORRAGIA DISFUNCIONALDISFUNCIONAL • Sangrado por supresión de Estrógenos • Mecanismo • Ejemplos clínicos: - Ooforectomía bilateral - Irradiación ovárica - Descontinuación de E2
- 24. METRORRAGIAMETRORRAGIA DISFUNCIONALDISFUNCIONAL • Sangrado de disrupción por Estrógenos • Relación entre cantidad de E2 y sangrado • Ejemplos clínicos: -Spotting - Metrorragia El ovario responde a la estimulación por FSH y produce estrógeno, pero en cantidades insuficientes para que ocurran los picos de FSH/LH. El soporte endometrial es débil. Hay disrupción y descamación irregular del endometrio.
- 25. METRORRAGIAMETRORRAGIA DISFUNCIONALDISFUNCIONAL • Sangrado por supresión de progesterona: • Ocurre cuando hay proliferación endometrial por estrógenos. • Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo - Prueba de progesterona • Sangrado de disrupción por progesterona • Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos • Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos -Uso de progesterona depósito
- 26. 2 tipos de SUD.....2 tipos de SUD..... •Ovulatorio •Anovulatorio
- 27. SUD OvulatorioSUD Ovulatorio • Mas común después de la adolescencia y antes de la perimenopausia (10% ciclos ovulatorios) • Irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo lúteo o manchado (spotting) a mitad de ciclo.
- 28. SUD AnovulatorioSUD Anovulatorio • Forma más reconocida y aceptada de SUD • Cualquier disrupción de la liberación cíclica de GnRH, FSH, LH puede ocasionar anovulación. • Causas: -Inmadurez del eje HHO en postmenarquia, Disminución de la sensibilidad del ovario a la estimulación gonadotrófica en perimenopausicas. • La mayoría de sangrados disfuncionales anovulatorios son por supresión o
- 29. SUD-DiagnósticoSUD-Diagnóstico • 14% de todas las mujeres con SUD tienen otra patología. Descartar siempre posible enfermedad sistémica • Debe investigarse antecedentes reproductivos que incluyan: • Regularidad Menstrual • Último período menstrual (FUR), incluyendo flujo y duración • Grávida y para • Abortos Previos o reciente terminación de un embarazo • Uso de contraceptivos
- 30. SUD-DiagnósticoSUD-Diagnóstico • En los antecedentes personales, no olvidar: • Diabetes mellitus • Hipertensión • Hipotiroidismo, hipertiroidismo • Enf. hepática • Medicación utilizada, incluyendo anticoagulantes, aspirina, anticonvulsivantes, y antibióticos
- 31. SUD-SUD- DiagnósticoDiagnóstico • Exámen Pélvico: Inspección de cérvix, paredes vaginales e introito, exámen bimanual (útero, anexos). • Exámen de mamas: evidencia de galactorrea • Lab: Pap, hemograma, Chlamydia, gravindex, TSH, glicemia, PFR, PFH, FSH/LH, cortisol si indicado. Testosterona y DHEA a
- 32. SUD DiagnósticoSUD Diagnóstico • Imágenes: USvag para descartar fibromas, pólipos y medir grosor endometrial. Histerosalpingografía/Histerosonografía para valorar lesiones de la cavidad endometrial • Procedimientos Invasivos: Histeroscopia para visualizar directamente el endometrio. Biopsia Endometrial para estudio histopatológico (“gold standard”)en >35a., Obesas, DM, HTA, PCO. • LUI-Bx como medida diagnóstica y terapeútica en sospecha de endometritis, hiperplasia y carcinoma, o en caso de falla del manejo médico.
- 34. SUD-SUD- Objetivos delObjetivos del tratamiento:tratamiento: • Recuperar la capacidad del endometrio para lograr descamación universal y sincrónica con estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora. • Condiciones para tratamiento: • Descartar patología orgánica • Respuesta a manejo clínico: • Utilización adecuada de esteroides DEBE controlar el sangrado • Si no es así , NO se considera disfuncional y hay que descartar patología orgánica
- 35. Abordaje enAbordaje en UrgenciasUrgencias • Inestabilidad hemodinámica • Proceder con ABCs. • Canalizar 2 vías con aguja gruesa, oxígeno, monitorización cardíaca. • Administrar estrógenos conjugados (Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado (usualmente 1-3 horas). • Reservar/transfundir GRE • Administrar fibrinolíticos IV (Tranexam)
- 36. Abordaje enAbordaje en UrgenciasUrgencias • Si continúa sangrando>> taponamiento uterino con sonda de Foley (12-24 horas hasta controlar hemorragia). • Pacientes mayores, estables (Hcto 25- 35%), con historia de SUD, anemia ferropénica, y sangrado moderado de larga duración, administrar ACO de dosis alta (Neogynon, Ovral). • ACO’s contraindicados en postmenárquicas jóvenes. • Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento
- 37. OPCIONES DE MANEJOOPCIONES DE MANEJO MEDICOMEDICO SUD AnovulatorioSUD Anovulatorio • Uso de estrógenos: • Sangrado intenso: Estrógenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 días, luego 1,25 mg día por 7días, seguido luego de asociación de progesterona o ACO. • Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por 7 días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO. • Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrógenos + progesterona
- 38. • ACO’s: hasta 53% • PROGESTAGENOS: 20% • AINES: 20-50% • ACIDO TRANEXAMICO: 50-60% • MIRENA: 54% primer mes, 87% tercer mes • GESTRINONA: 90% a los 3 meses • DANAZOL: 90% a los 3 meses • AGONISTAS GnRH: Amenorrea OPCIONES DEOPCIONES DE MANEJO MEDICOMANEJO MEDICO
- 39. OPCIONES DE MANEJOOPCIONES DE MANEJO MEDICOMEDICO • SUD Ovulatorio: Inhibidores de prostaglandinas (AINES) reducen la pérdida sanguínea menstrual en 20-50%. También efectivos los DIU medicados (Mirena). ACO’s de dosis baja también disminuyen el sangrado y regulan los ciclos
- 41. • LEGRADO • ABLACION CON ELECTROCAUTERIO, LASER, MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA • CRIOABLACIÓN • ABLACION CON BALON TERMICO • HISTERECTOMIA OPCIONES DE MANEJOOPCIONES DE MANEJO QxQx
- 45. Enfoque Diagnóstico • Edad • Ciclo menstrual. Síntomas asociados • Historia clínica. • Examen físico • Especuloscopia • Tacto vaginal • Laboratorios • Prueba de embarazo • CH. Plaquetas • Ultrasonografía.
- 46. CAUSAS Enfermedades Sistémicas. Enfermedades hepáticas Enfermedades renales Coagulopatías Enfermedad de von Willebrand´s Leucemia. Enfermedad de Cushing. Hiperprolactinemia. Disfunción adrenal Estrés . Ejercicio excesivo
- 47. CAUSAS Enfermedades Infecciosas. Vulvovaginitis Cervicitis Endometritis.
- 48. CAUSAS Trauma. Laceración. Perforación Cuerpo extraño.
- 49. CAUSAS Neoplasias. Pólipos endocervicales. Pólipos endometriales. Leiomiomas. Adenomiois. Ovarios poliquísticos. Carcinoma endometrial Carcinoma cervical. Ca. Ovario.
- 50. CAUSAS Farmacológicas. Contraceptivos orales. Dispositivo intrauterino. Antiagregantes . Anticoagulación.
- 51. PREPUBERALES • Neonatales • Infecciones vulvovaginales. • Trauma. • Cuerpo extraño • Exógenas • Pubertad precoz • Tumores
- 52. ADOLESCENTES Anovulación. 80 % Embarazo. Empleo de hormonas exógenas. Coagulopatía.
- 53. Ciclos Ovulatorios. Ciclos regulares. Presencia de Síntomas premenstruales Dismenorrea Dolor y congestión mamaria. Cambios en el moco cervical. Ovulación dolorosa ( Mittleschmertz ) Curva bifásica de temperatura Identificación de hormona
- 54. Ciclos Anovulatorios. Ciclos impredecibles. Patrones de sangrado irregulares Sangrados excesivos infrecuentes Curva de temperatura monofásica.
- 55. Enfoque Terapéutico • Hemorragia Leve : • Menor a 7 días • HB: 10-12 gr. HTO : 30-40 • Sin síntomas de anemia. • AINES- FE • HB: 10-11 gr. • Anovulatorios orales • Medroxiprogesterona
- 56. • Hemorragia Moderada • Más de 7 días • HB 9-10 gr. HTO 25-30 • Estable • AINES _ FE • AOC. Estrógenos conjugados cada 6 horas x 4-7 días. • Estrógenos cada 6 horas + Medroxiprogesterona 5 mg /día Enfoque Terapéutico
- 57. • Hemorragia Severa • Inestabilidad hemodinámica • HB < 9 grs. HTO < 25 • Estabilización. • Estrógenos 25 – 50 grs IV cada 6 horas- 2,5 mg cada 6 horas • Dilatación y evacuación Enfoque Terapéutico
- 58. EDAD REPRODUCTIVA • Embarazo • Anovulación • Empleo de hormonas • Fibromas • Pólipos endocervicales y endometriales • Disfunción tiroidea
- 59. Tratamiento • No quirúrgico • AINES • Suplencia Hierro • Hormonal • Anticonceptivos orales c/6h. Hasta control de sangrado • Continuar con 1 al día por 21 días. • Estrógenos conjugados 1c/6-8h. Hasta control sangrado • Continuar 1 tb. día + medroxiprogesterona 5 mgs.
- 60. Tratamiento • Legrado • Biopsia endometrial • Histeroscopia • Ablación del endometrio
- 61. PERIMENOPAUSICAS • Anovulación. • Fibromas. • Pólipos endocervicales y endometriales • Disfunción tiroidea.
- 62. POSMENOPAUSICAS • Lesiones endometriales ( Hiperplasia – Carcinoma ) • Empleo de hormonas exógenas. • Vaginitis atrófica. • Tumores: Vulvares, Vaginales, Cervicales.
- 63. Tratamiento • Terapia hormonal: evitar hiperplasia endometrial • Biopsia endometrial • Legrado fraccionado • Histeroscopía
- 64. Edad Manejo Dosificación Adolescentes Anticonceptivos orales combinados c/6h . Anticonceptivos orales combinados. Aines. Hierro oral. Estrógenos v.o cada 6 horas ( o IV según severidad ) Estrógenos 1 día + Progestágenos 5 –10 mg día por 21 días. Medroxiprogesterona 10 mg. día por 10 días Clomifeno 50 a 150 mg. día del 5 al 9 día Hasta control de sangrado. Tres ciclos a seis ciclos. 5 a 7 días. 1 mes. ( a necesidad ) Hasta control de sangrado. Tres a seis ciclos. En pacientes con intolerancia a tratamiento con estrógenos para evitar hiperplasia Para inducir ovulación. Posibilidad de embarazo. Uso de 3 a 6 meses Edad Manejo Dosificación Adolescentes Anticonceptivos orales combinados c/6h . Anticonceptivos orales combinados. Aines. Hierro oral. Estrógenos v.o cada 6 horas ( o IV según severidad ) Estrógenos 1 día + Progestágenos 5 –10 mg día por 21 días. Medroxiprogesterona 10 mg. día por 10 días Clomifeno 50 a 150 mg. día del 5 al 9 día Hasta control de sangrado. Tres ciclos a seis ciclos. 5 a 7 días. 1 mes. ( a necesidad ) Hasta control de sangrado. Tres a seis ciclos. En pacientes con intolerancia a tratamiento con estrógenos para evitar hiperplasia Para inducir ovulación. Posibilidad de embarazo. Uso de 3 a 6 meses
- 65. Edad Manejo Dosificación Edad Reproductiva Anticonceptivos orales combinados c/6h . Anticonceptivos orales combinados. Aines. Hierro oral. Estrógenos v.o cada 6 horas. Estrógenos 1 día + Progestágenos 5 –10 mg día por 21 días. Medroxiprogesterona 10 mg. día por 10 días Hasta control de sangrado. Tres ciclos a seis ciclos. 5 a 7 días. 1 mes. ( a necesidad ) Hasta control de sangrado. Tres a seis ciclos. En pacientes con intolerancia a tratamiento con estrógenos para evitar hiperplasia.
- 66. Edad Manejo Dosificación Posmenopáusicas Con terapia hormonal de reemplazo Cíclica Con terapia hormonal de reemplazo Combinada Quirúrgico. En sangrados abundantes a fin de ciclo : Incrementar dosis de Medroxiprogesterona En sangrado Intermenstrual : Incrementar dosis de estrógenos. Incrementar dosis de estrógenos por 1 a 3 meses. Incremento de dosis de progestágenos. Cambiar terapéutica a cíclica. Cambio de estrógenos. Biopsia endometrial. Colposcopia + biopsia. Ultrasonografía pélvica , trasnvaginal, Sonohisterografía. Histeroscopia + biopsia.
- 67. Sangrado genital en niñas y adolescentes
- 68. • Motivo consulta frecuente • Puede dividirse en : Genitorragia en prepúberes Genitorragia en perimenarquia
- 69. Genitorragia prepuberal • Siempre es clínicamente importante, sin importar duración o cantidad. • Puede dividirse Causas vulvares y vaginales Causas endometriales
- 70. Evaluación • Anamnesis detallada • Examen físico con tracción labial y posición “en mariposa” (piernas abducidas, rodillas fleccionadas) o genupectoral. • Vaginoscopía • Examen bajo anestesia
- 71. Sangrado vulvar y vaginal • Vulvovaginitis • Cuerpo extraño • Prolapso uretral • Enfermedades cutáneas vulvares • Trauma • Tumores: adenocarcinoma cuello, vagina; sarcoma botrioides
- 72. Vulvovaginitis • Presentación con genitorragia oscila entre 5-10% en distintas series • Pacientes con vulvovaginitis por Shigella, presentan flujo hemático hasta en un 47% de los casos. • Otros patógenos como Streptococo grupo A y Yersinia, pueden presentarse con flujo genital hemático Jaquiery et al, Ann Dis Child 1999 Stricker et al, Ann Dis Child, 2003 Paradise et al, Pediatrics, 1982 Murphy et al, Pediatrics, 1979
- 73. Vulvovaginitis • Tratamiento • Medidas generales • ATB según patógeno • Estrógenos tópicos en caso de daño extenso de mucosa • Hidrocortisona tópica en caso de irritación extensa
- 74. Cuerpo extraño • Debe sospecharse en caso de leucorrea persistente, resistente a tratamiento • Genera inflamación intensa, leucorrea de mal olor y descarga hemática. • El objeto más común son trozos de papel higiénico
- 75. Cuerpo extraño • Principalmente en pared posterior • Pueden removerse con suero fisiológico , si están en tercio externo de vagina. • Vaginoscopía útil en diagnóstico y remoción cuerpos extraños. Descarta otras causas de sangrado • Tienden a recurrir
- 76. Prolapso uretral • Protrusión de la mucosa uretral a través del meato. Masa anular característica, que sangra fácilmente. • Se identifica orificio uretral al centro de la masa, separada de la vagina.
- 77. Prolapso uretral • Tratamiento con estrógenos tópicos si lesión pequeña y no interfiere con la micción • Resección quirúrgica e inserción de un catéter por 24 horas si existe retención urinaria o masa necrótica.
- 78. Liquen escleroso • Dermatosis inflamatoria y destructora. • 10-15% casos en infancia • Síntomas: irritación vulvar, disuria y prurito. Pueden asociarse inconsistentemente con signos al examen físico.
- 79. Liquen escleroso • Pápulas y placas planas, blanquecinas. Se afectan clítoris, horquilla posterior y zona anorectal. No comprometen vagina. • Atrofia labios menores y estrechamiento del introito.
- 80. Traumatismo genital • Traumatismos accidentales v/s abuso sexual • Hematoma vulvar secundario a golpe con objeto romo. Pequeños y estables pueden observarse y tratarse con frío y compresión. Hematomas mayores o que aumentan de tamaño, deben explorarse bajo anestesia.
- 81. Traumatismo genital • Laceraciones himen, horquilla posterior o ano, sugerentes de abuso sexual • Lesiones himeneales con sangrado activo, descartar lesión vaginal. En caso de que ésta se extienda a fondo de saco, evaluar necesidad de laparotomía exploradora (lesiones ligamento ancho, vejiga y recto)
- 82. Tumores genitales • Tumores benignos pueden causar sangrado genital. • Hemangiomas capilares, sangrado mínimo, no requieren tratamiento. • Hemangiomas cavernosos pueden cursar con hemorragia severa en caso de lesión. Se recomienda resección quirúrgica.
- 83. Tumores genitales • Deben considerarse toda vez en que se presente: • Úlcera genital crónica • Aumento de volumen genital no traumático • Protrusión de tejido por la vagina • Secreción sanguinolenta de mal olor
- 84. Sarcoma Botrioides • Carcinoma embrionario vaginal o rabdomiosarcoma. • Tumor vaginal más común en niñas, antes de los 5 años de crecimiento rápido y comportamiento agresivo. Peak en adolescencia si hay compromiso de cérvix. • Tumor se origina en submucosa de vagina anterior, expandiéndose bajo el epitelio y protruyendo a través del introito.
- 85. Tumores genitales • Otros tumores malignos menos frecuentes: • Tumor del seno endodérmico , generalmente en niñas bajo los 10 años • Carcinoma mesonéfrico • Adenocarcinoma de células claras (exposición in útero a DES)
- 86. Condilomas acuminados • Transmisión perinatal, contacto no sexual, abuso sexual. • Pueden presentarse con sangramiento, secundario a ulceración y sobreinfección • Se prefiere tratamiento resectivo o ablación con láser por sobre tratamientos tópicos.
- 87. Sangrado de origen endometrial • Frecuentemente es una manifestación de pubertad precoz • Se han descrito casos de menarquia aislada • Evaluar desarrollo puberal • Sospechar y estudiar pubertad precoz si existe cualquier signo de desarrollo puberal antes de los 8 años, o edad ósea adelantada.
- 88. Sangrado de origen endometrial • Fisiológico (RN) • Desarrollo sexual precoz (incompleto) • Menarquia prematura Desarrollo sexual precoz (forma completa) Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico inmaduro • Exposición a estrógenos exógenos • Producción endógena estrógenos Quistes funcionantes Neoplasias ováricas Otras neoplasias Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico maduro • Pubertad precoz idiopática • Lesiones sistema nervioso central
- 90. Sangrado genital perimenárquico • En la mayoría de los casos se debe a Metrorragia disfuncional. • Metrorragia disfuncional: sangrado anormal de origen endometrial sin relación a causas anatómicas. • Es un diagnóstico de exclusión
- 91. Diagnóstico diferencial • Complicaciones del embarazo • Aborto • Embarazo ectópico • Enfermedad del trofoblasto • Neoplasias del tracto genital • Pólipo endometrial • Pólipo cervical • Carcinoma vaginal • Carcinoma cervical • Tumor de la granulosa • Endometriosis • Leiomioma
- 92. Diagnóstico diferencial • Infección tracto genital • Vaginitis • Cervicitis • Cuerpo extraño vaginal • DIU • Salpingitis endometritis • Endocrinopatías • SOP • Hiperprolactinemia • Hipotiroidismo • hipertiroidismo
- 93. Diagnóstico diferencial • Uso de drogas u hormonas • Trauma • Coagulopatías • Enfermedad de Von Willebrand • PTI • Enfermedades crónicas • Cirrosis biliar • Falla renal
- 94. Metrorragia disfuncional • En 75% se asocia a anovulación • Sangrado como consecuencia de exposición prolongada del endometrio a estrógenos , sin oposición de progesterona, que determina proliferación y descamación no sincrónica.
- 95. Metrorragia disfuncional • Rol de coagulopatías en estas pacientes es controversial. • Serie de 59 pacientes demostró un 19% de desórdenes coagulación. • Otra serie demostró solamente un 3% de coagulopatías en estas pacientes. • Diagnósticos más frecuentes son PTI y enfermedad de Von Willebrand. Claessens et al, Am J Obstet Gynecol 1981 Falcone et al, J Reprod med 1994
- 96. Metrorragia disfuncional • Manejo de acuerdo a nivel de hemoglobina Mayor 12g/dl • Explicación • Calendario menstrual • Suplementos fierro? • Revaluación periódica
- 97. Metrorragia disfuncional 10-12 g/dl • Explicación • Calendario menstrual • Suplemento fierro • Ciclar con progestinas o ACO • Reevaluación en 6 meses
- 98. Metrorragia disfuncional Menor a 10 g/dl Sin sangrado activo • Evaluar coagulopatías • Suplemento fiero /transfusión • ACO • Reevaluación 6 – 12 meses
- 99. Metrorragia disfuncional Hemorragia aguda • Evaluar coagulopatía • Transfusión • Fluidos e.v. • Hemostasis hormonal • Dilatación y curetaje • ACO 6 a 12 meses
- 100. Metrorragia disfuncional • ACO reducen flujo menstrual en 50% . • Pronóstico a largo plazo: 5% continúa presentando episodios severos.
- 101. Sangrado uterinoSangrado uterino anormal en elanormal en el climaterio.climaterio. Implicancias delImplicancias del TRH.TRH.
- 102. Sangrado uterino anormal. • En climaterio: • Proceso maligno (mientras no se pruebe otra causal).
- 103. Hiperplasia Endometrial. • Mecanismos de metrorragia: • En la hiperplasia endometrial sin atipias se ha demostrado un bajo número de comunicaciones intercelulares entre epitelio y estroma, a diferencia del endometrio normal. • Horbelt DV et al. Estromal-epithelial communications hyperplastic human endometrium. AM J Obstet Gynecol. 1994; 170(4): 1061- 1070.
- 104. Hiperplasia Endometrial. • Mecanismos de metrorragia: • - Un incremento del factor de crecimiento angiogénico se ha demostrado en la hiperplasia endometrial. • - Consecuentemente, a mayor alteración y atipía endometrial el número de vasos en el estroma va aumentando. • - Además, la microvasculatura en la hiperplasia endometrial pierde la cohesión del complejo célula a célula. • Morgan Kg et al. Angiogenesis in normal, hyperplastic, and neoplastic endometrium. J Pathol. 1996; 179(3): 317- 320. • Horbelt DV et al. Ultraestructure of the microvasculature in human endometrial hyperplasia. AM J Obstet Gynecol. 1996; 174(1): 174- 183).
- 105. Hiperplasia Endometrial. • Mecanismos de metrorragia: • = Se ha planteado que la angiotensina II puede tener un rol en la menstruación disfuncional. • - En endometrios con hiperplasia (a diferencia del endometrio normal), con técnica de inmuno-reactividad, se demostró disminución de los niveles de distribución celular de angiotensina II y sus receptores (AT1 y AT2). • Li XF et al. Expresion of angiotensin II and its receptors subtypes in endometrial hyperplasia: a posible role in dysfunctional menstruation. Lab invest. 1996, 75(2): 137- 145.
- 106. Tratamiento de laTratamiento de la metrorragia disfuncional delmetrorragia disfuncional del climaterio.climaterio. • Descartar patología orgánica. Evaluar cantidad de sangrado. Eventual manejo de volemia. Evaluar nivel de estrogenización. Educación al paciente. Psicoterapia de apoyo. Raspado uterino fraccionado (80% éxito). Tratamiento hormonal. Considerar ablación endometrial (90% éxito). Histerectomía (última opción). Hormonoterapia preventiva de recidivas.
- 107. Tratamientos hormonalesTratamientos hormonales en las metrorragiasen las metrorragias disfuncionales deldisfuncionales del climaterio.climaterio. • Progesterona micronizada oral. Progestinas orales (19 C): • levonorgestrel. • desogestrel. • Progestinas orales (21 C): • acetato de medroxi- progesterona. Estrógenos + progestinas periódicas
- 108. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas como consecuencia de loscomo consecuencia de los diferentes esquemas de THRdiferentes esquemas de THR en el climaterio.en el climaterio. •Si es tratamiento con estrógenos (TRE) sin progestina oponente, con útero presente, todo sangrado genital requiere ser estudiado. •Desde que está comprobado con TRE un aumento significativo de hiperplasias endometriales (con o sin atipías) y del adenocarcinoma endometrial.
- 109. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas como consecuencia de loscomo consecuencia de los diferentes esquemas dediferentes esquemas de TRH en el climaterio.TRH en el climaterio. •En la perimenopausa no debería usarse estrógenos combinados continuos, ni tibolona, porque suelen producirse metrorragias que son confundentes.
- 110. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas como consecuencia de loscomo consecuencia de los diferentes esquemas de THR endiferentes esquemas de THR en el climaterio.el climaterio. •En los esquemas de THR con progestinas periódicas, los sangrados están relacionados con el término de la progestina en cada ciclo terapéutico. •Si hay una estrogenización importante, se habrán producido más receptores estrogénicos y de progesterona; y la respuesta será de un sangrado más abundante y una descamación endometrial muy cercana al cese de la progestina periódica. •Si estrogenización escasa, sangrará poco y más retrasada en relación a la progestina; pudiendo incluso no sangrar.
- 111. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas como consecuencia de loscomo consecuencia de los diferentes esquemas de THR endiferentes esquemas de THR en el climaterio.el climaterio. •En estricto rigor, en el climaterio postmenopáusico, el usar THR con estrógenos y progestinas combinados continuos, todo sangrado amerita ser estudiado. •A pesar de la comunicación de Leon Speroff de que la observación histeroscópica ha demostrado que frecuentemente estarían relacionados con pequeños miomas submucosos.
- 112. Historia clínica. Examen físico. Lesión genitourinaria Masa anexial. Utero aumentado tamaño. Ecografía pélvica. Ecografía transvaginal. Laboratorios. CH. Prueba de embarazo. Positiva Negativa Ecografía C.P.N Ciclo Anovulatorio Ciclo Ovulatorio Adolescente Patrón sangrado Si No Menorragia Intermenstrual Polimenorrea Oligomenorrea Defecto fase lútea Anovulatorios Progesterona Normal Anticonceptivos Inducir ovulación Anormal Tratamiento Si No Retirar. Descartar patología Cervical. Si No Coincide con la ovulación Anovulación crónica Anticonceptivos No : Anovulatorios Ovario Poliquístico Inducir ovulación Si Observación Estudio Tratamiento TSH Prolactina Observación Tratamiento médico Anticonceptivos Desorden hipotalámico Estrés Anorexia Ejercicio ENFOQUE HEMORRAGIAS EN ADOLESCENTES Y MUJERES EDAD REPRODUCTIVA Coagulopatía Patología uterina (Biopsia endometrial, Ecografía ) DIU
- 113. ENFOQUE HEMORRAGIAS MUJERES PERIMENOPAUSICAS Historia clínica. Examen físico. Lesión genitourinaria Masa anexial. Utero aumentado tamaño. Ecografía pélvica. Ecografía transvaginal. Laboratorios. CH. Sonohisterografía Histeroscopia Prueba de embarazo. Positiva Negativa Ecografía CPN Biopsia endometrial No es posible Ecografía transvaginal Sonohisterografía Hiperplasia Histeroscopia Dilatación y curetaje Endometrio normal o atrófico Hiperplasia con atipias Progesterona 10 días Carcinoma Si persiste sangrado : Curetaje. Ciclos secuenciales o combinados Biopsia dirigida Histerectomía
- 114. ENFOQUE HEMORRAGIAS MUJERES POSMENOPAUSICAS Historia clínica. CH Laboratorios Examen físico. Lesión genitourinaria Masa anexial. Utero aumentado tamaño. Ecografía pélvica. Ecografía transvaginal. Sonohisterografía Histeroscopia Recibe terapia hormonal de reemplazo Si No Ecografía transvaginal Biopsia endometrial Más de seis meses Endometrio menor Anormal : 5 mm : Atrofia Tratamiento Endometrio mayor Normal : 5 mm : Observación Menos de seis meses: Biopsia Observación Histeroscopia + biopsia Patología uterina : Tratamiento Si no mejora : Sangrado más de 10 días al terminar Ecografía transvaginal Ciclo ( por deprivación ) : Sonohisterografía Incrementar dosis de progesterona. Histeroscopia Si no mejora en 2 ciclos
- 115. Historia Clínica Examen Físico Positiva Negativa Ecografía . CPN Laboratorios Prueba de embarazo CH Ecografía Pélvica. Ecografía transvaginal Lesión genitourinaria. Masa Anexial. Útero aumentado de tamaño
- 116. Negativa No Ciclo anovulatorio Ciclo ovulatorio AdolescenteSi TSH Prolactina Normal Anormal Tratamiento Observación. Tratamiento Médico. Anticonceptivos Desorden Hipotalámico. Estrés. Ejercicio. Anorexia Si Anovulación crónica. Ovario poliquístico Estudio . tratamiento No Anticonceptivos Inducir Ovulación
- 117. Patrón de sangrado Ciclo Ovulatorio Menorragia Intermenstrual Polimenorrea Oligomenorrea DIU Si Retirar Descartar patología cervical Coincide con la Ovulación No Si. Observación No : Anovulatorios Defecto fase lútea. Anovulatorios Progesterona. Anticonceptivos. Inducir Ovulación Coagulopatía Patología Uterina Biopsia endometrial Ecografía
- 119. Historia Clínica Examen Físico Ecografía Pélvica. Ecografía transvaginal Sonohisterografía Histeroscopia Lesión genitourinaria. Masa Anexial. Útero aumentado de tamaño CHLaboratorios Prueba de embarazo Positiva Ecografía CPN Negativa Biopsia Endometrial
- 120. Biopsia Endometrial No es posible Endometrio normal o atrófico Hiperplasia Hiperplasia con Atipias Carcinoma Ecografía Transvaginal Sonohisterografía Histeroscopia Dilatación y curetaje Ciclos secuenciales o combinados Progesterona 10 días. Si persiste sangrado: Curetaje Biopsia dirigida Histerectomía
- 122. Historia Clínica Examen Físico Ecografía Pélvica. Ecografía transvaginal Sonohisterografía Histeroscopia Lesión genitourinaria. Masa Anexial. Útero aumentado de tamaño CH Laboratorios Terapia Hormonal de Reemplazo Si No
- 123. No Sangrado > 10 días Al terminar el ciclo: Incrementar dosis de progesterona Si no mejora Ecografía transvaginal Biopsia endometrial Endometrio < 5mm: Atrofia Endometrio > 5 mm: Biopsia Histeroscopia + Biopsia Anormal: Tratamiento Normal: Observación Si no mejora: Ecografía transvaginal Sonohisterogafia Histeroscopia Si Más de seis de meses Menos de seis meses: Observación