Modelo de formatos

FORMATO Nº 01
MODELO DE CARTA QUE EL EMPLEADOR DEBE ENVIAR EN CASO DE EXISTIR
SINDICATO MAYORITARIO O SINDICATO MÁS REPRESENTATIVO
SOLICITANDO LA CONVOCATORIA PARA LA ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
_______________________ POR EL PERIODO ________________
______, __ de ___________ de 201…
Señores
_______________________
(Nombre de la organización sindical mayoritaria o más representativa, según el caso)
Presente.-
Asunto: Elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa _____________, para el
período _____
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de
elegir a los representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo para el período _____
El número total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es ___,
por lo que le solicitamos convoquen al proceso de elección de:
___ ( ) representantes de los trabajadores en calidad de representantes titulares, y
___ ( ) representantes de los trabajadores en calidad de representantes suplentes.
En virtud del artículo 29º de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
agradeceremos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los
representantes de los trabajadores, a que hacen referencia los párrafos precedentes,
el nombre del designado por la organización sindical como observador ante el Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo. (Este párrafo sólo debe incluirse en caso que
la comunicación esté dirigida al sindicato mayoritario)
El local o área que la empresa proporcionará para el proceso de las elecciones
es________
Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del
sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa, reiteramos
a ustedes los sentimientos de consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
NOMBRE Y FIRMA
(El Titular de la empresa o quien en su representación
está encargado de la implementación del Sistema de Gestión de SST)

FORMATO Nº 02
MODELO DE CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA
EMPRESA__________ POR EL PERIODO _________
_________ (nombre de quien convoca (sindicato/empresa), en virtud del artículo
31º de la LSST1
y el artículo 49º del RLSST2
, convoca a las elecciones de los
representantes de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo,
de acuerdo al siguiente cronograma:
1 Número de representantes titulares
y suplentes a ser elegidos (43º
RLSST)
___ ( ) titulares
___ ( ) suplentes
2 Plazo del mandato (62º RLSST) ___ ( ) año(s)
3 Cumplir con los requisitos para
postular y ser elegidos como
representantes de los trabajadores
ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo:
- Ser trabajador del empleador.
- Tener dieciocho años (18 años) de edad
como mínimo.
- De preferencia, tener capacitación en
temas de seguridad y salud en el trabajo
o laborar en puestos que permitan tener
conocimiento o información sobre riesgos
laborales.
4 Periodo de inscripción de
candidatos
Del __ de _____ de 201.. al __ de
_______ del 201… en horario de trabajo
enviando la postulación al correo
electrónico o entregando en físico en
________.
5 Publicación del listado de
candidatos inscritos
__ de _______ de 201…
6 Publicación de candidatos aptos __ de _______ de 201…
7 Fecha de la elección, lugar y horario
(49º RLSST)
__ de _______ de 201…
Lugar________________
Horario De ____ a _____.
8 Conformación de la Junta Electoral
(Integrantes de la JE: designados
por sindicato mayoritario, sindicato
más representativo o empleador,
dependiendo de quién tuvo a su
cargo la convocatoria a elecciones,
49º RLSST).
Presidente: _______
Secretario: _______
Vocal 1: __________
Vocal 2: __________
9 Trabajadores habilitados para elegir
a los representantes de los
trabajadores
Detalle de quienes pueden elegir.
Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulación.
____, ____de _________de 201…
_____________________________________
Representante
(COLOCAR NOMBRE DE QUIEN CONVOCA: SINDICATO MAYORITARIO/ MÁS
REPRESENTATIVO/EMPLEADOR)
1
Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
2
Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
_____________ POR EL PERIODO _______
______, __ de ___________ de 201…
Señores
_______________________
(Nombre de la organización sindical mayoritaria, la más representativa o
empleador)
Presente.-
Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa _____________ para el
período _____
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de
______________, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo para el período ______ .
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace
referencia el artículo 47º del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.
Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
NOMBRE Y FIRMA
(Candidato que se postula / o personas que postulan al candidato)

FORMATO Nº 04
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO
_______________________________ POR EL PERIODO ___________
Período de inscripción: Del __ de ________ de 201… al __ de _________
de 201…
Nº NOMBRE DNI3
CARGO ÁREA FECHA
____________________ ____________________
____________________ ____________________
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de
la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
3
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
4
Documento
Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

FORMATO Nº 05
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO
_______________________________ POR EL PERIODO ___________
Período de inscripción: Del __ de ________ de 201… al __ de _________
de 201…
Nº NOMBRE DNI4
CARGO ÁREA FECHA
____________________ ____________________
____________________ ____________________
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de
la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
4

FORMATO Nº 06
MODELO DE PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS
____________________ POR EL PERÍODO ______
PADRÓN ELECTORAL
EMPRESA: _____________________ FECHA: _________
Nº NOMBRE DEL
TRABAJADOR
ÁREA DNI5
FIRMA
1
2
3
4
5
…
…
En señal de que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a
sus representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:
_____________________________ ____________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
Responsable del área de la Empresa Representante de la Junta Electoral
encargada de proporcionar
esta información
5

FORMATO Nº 07
MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA
ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA __________________________ POR EL
PERIODO _____________
En ________, siendo las ______horas del __ de _________de 201…, en el local
ubicado en ___________________, se procede a dar inicio al proceso de votación
para la elección de los representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el período __________.
Con la presencia de:
_______________________________, Presidente de la Junta Electoral
_______________________________, Secretario de la Junta Electoral
_______________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral
Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de _____,
lo que coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.
Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el
número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las ____ horas del __
de __________ de 201….
_________________________ __________________________
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral
_________________________ __________________________
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

FORMATO Nº 08
MODELO DE ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA
ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA
EMPRESA____________
POR EL PERIODO ______________
En ________, siendo las ______horas del __ de _________de 2012, en las
instalaciones ubicadas en ___________________, se da por concluido el proceso de
votación para la elección de los representantes titulares y suplentes ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período __________________.
1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las ______ horas,
habiéndose registrado lo siguiente:
De la participación en la votación:
Número de trabajadores que emitieron su voto %
Número de inasistentes %
Número total de trabajadores que conformaron el padrón
electoral
100%
De las cédulas de sufragio utilizadas:
Número de cédulas de sufragio utilizadas
Número de cédulas de sufragio no utilizadas
Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de
votación
Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas
de sufragio utilizadas, a las ______ horas, del ___ de ________ de 201…, se procede
a la firma del acta en señal de conformidad.
_________________________ __________________________
_________________________ __________________________

FORMATO Nº 09
MODELO DE ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
__________________________ POR EL PERÍODO ___________
En ________, siendo las ______horas del __ de _________de 201.., en las
instalaciones ubicadas en ___________________, se procede a dar inicio al proceso
de escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos como
representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el período comprendido entre el ________________ al
__________________.
2. Habiendo concluido el proceso de votación a las ______ horas, de acuerdo al Acta
respectiva, se procede a escrutinio de los votos.
3. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes
resultados:
CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS
CANDIDATO 1
CANDIDATO 2
CANDIDATO 3
CANDIDATO 4
VOTOS EN BLANCO:
VOTOS ANULADOS:
TOTAL VOTOS:
3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto
orden de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes
ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo ____ son:

REPRESENTANTES TITULARES
N
º
NOMBRE DNI6
CARGO ÁREA
1
2
…
REPRESENTANTES SUPLENTES
Nº NOMBRE DNI7
CARGO ÁREA
1
2
…
De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de
los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo
____ de la empresa __________________, siendo las ______ horas, del ___ de
________ de 201…, se procede a la firma del acta en señal de conformidad.
_________________________ __________________________
_________________________ __________________________
6
7

FORMATO Nº 10
MODELO DE ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO8
ACTA Nº -201…-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en ____,
siendo las _____ del ___ de _____ de 201…, en las instalaciones de (la empresa)
________________, ubicada en _______________, se han reunido para la instalación
del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:
1. (nombre de la más alta autoridad o su representante, 26º LSST)
Miembros titulares del empleador:
1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo que ocupa en la empresa)
2.-
…
Miembros suplentes del empleador:
2.-
…
Miembros titulares de los trabajadores:
2.-
…
Miembros suplentes de los trabajadores:
2.-
…
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1.-
…
Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo
Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.
I. AGENDA: (propuesta)
1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
8
El esquema puede servir para la elaboración de las actas de las reuniones ordinarias y
extraordinarias del CSST.

2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
4. …
5. Otros.
6. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
1. Instalación del CCSST
A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo ___,el titular de la
empresa o su representante toma la palabra manifestando
____________________________________
_____________________________________________________________________
_______________, y de esta forma da por instalado el CSST.
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al
Presidente del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56º del Decreto
Supremo Nº 005-2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el
artículo 70º de la norma citada, establece que éstos se adoptan por consenso, y sólo a
falta de ello, el acuerdo se toma por mayoría simple.
Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un
resumen de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el
uso de la palabra) y se arribó a la siguiente decisión por consenso / mayoría simple
de votos (Especificar los votos emitidos)
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
De acuerdo al inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el cargo
de Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud
en el trabajo o uno de los miembros elegido por consenso.
(Párrafo a incluir si se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo). En la medida que el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo es (Nombre) de acuerdo a (Documento donde conste su
designación), a partir de la fecha se constituye en Secretario del CSST. (En caso
exista responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo)
(Párrafo a incluir si NO se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo). En la medida en que la empresa aún no ha definido al
responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo, se procede a la elección
por consenso del Secretario. (En caso no exista responsable del servicio de
seguridad y salud en el trabajo).
Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen
de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de
la palabra) y posterior votación, donde salió elegido por consenso como Secretario
(Nombre del miembro del CSST elegido)
…

4. Definición de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne
con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la
fecha para la siguiente reunión ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría
simple) citar a reunión ordinaria para el __ de ______ de ___, a las _____, en
____________.
III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar como Presidente del CSST a: ___________________.
2. Nombrar como Secretario del CSST a: ___________________.
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el __ de _____ de ___, en ________.
Siendo las _____, del __ de _____ de ___, se da por concluida la reunión, firmando
los asistentes en señal de conformidad.
Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores
________________________________
Nombre
Presidente/Secretario/Miembro
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre
…

FORMATO Nº 11
MODELO DE AGENDA PARA LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
AGENDA
Reunión (Ordinaria/Extraordinaria) Nº ____-201…-CSST
Fecha: _ de ______ de 201__
Lugar: _________________
Hora: _________________
AGENDA PROPUESTA:
1. Firma del Acta de la Reunión Nº ___
2. Aprobación de la Agenda.
3. Informes de la Presidencia.
4. (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunión anterior o que
fueron propuestos por los miembros a la Secretaría del Comité)
5. _________________________________________.
6. _________________________________________.
…
7. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
8. Conclusiones.
ANEXOS:
(En caso se remitan documentos para ser evaluados por los miembros del CSST para
la toma de decisiones en la reunión programada)

FORMATO Nº 12
MODELO DE ACTA DE REUNIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
ACTA DE REUNIÓN (ORDINARIA/EXTRAORDINARIA) Nº -201…-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su
Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en ____, siendo las _____ del
___ de _____ de 201…, en las instalaciones de (la empresa) ________________, ubicada en
_______________, se han reunido para la reunión (ordinaria/extraordinaria) del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:
Miembros del empleador:
1.- (Nombre y cargo que ocupa en la empresa y dentro del CSST)
2.-
…
Miembros de los trabajadores:
1.- (Nombre y cargo que ocupa en la empresa y dentro del CSST)
2.-
…
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1.- (Nombre y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1.-
…
Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-
2012-TR, se da inicio a la reunión.
IV. AGENDA: (propuesta)
9. Firma del Acta de la Reunión Nº ___
10. Aprobación de la Agenda.
11. Informes de la Presidencia del CSST.
12. (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunión anterior o que fueron
propuestos por los miembros a la Secretaría del Comité)
13. _________________________________________.
14. _________________________________________.
…
16. Conclusiones
V. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
5. Firma del Acta de Reunión Nº ____
Una vez revisada el Acta de la Reunión Nº ___, los miembros del CSST proceden a firmar el
Acta respectiva en señal de conformidad.

6. Aprobación de la Agenda
Acto seguido, el Presidente solicita al Secretario del CSST de lectura a la agenda propuesta
para esta reunión, luego de lo cual los miembros del CSST expresan su conformidad con la
misma (o en caso de no haber conformidad, explicar los motivos para excluir algún punto
de la agenda).
7. Informes de la Presidencia.
(Si hay informes que presentar) La Presidencia toma el uso de la palabra para informar
_____________
(Si no hay informes que presentar) La Presidencia no tiene informes que presentar al CSST.
8. (Colocar el punto 4 de la agenda)
Con relación a este tema (se pasa a resumir lo tratado con los miembros sobre este punto
de agenda).
Luego del debate se toma la decisión por (consenso / por mayoría) sobre _________
(Esto se repite por cada punto de la agenda)
De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne con
periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para la
siguiente reunión ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría simple) citar a
reunión ordinaria para el __ de ______ de ___, a las _____, en ____________.
VI. ACUERDOS
En la presente reunión, los acuerdos a los que se arribaron son los siguientes:
4. ___________________.
5. ___________________.
6. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el __ de _____ de ___, en ________.
Siendo las _____, del __ de _____ de ___, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.
Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre
________________________________
Nombre

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