Modulo de hemaotlogia

Terapéutica: Módulo de
Hematología

Trasplante de Tejido Hemático

La transfusión sanguínea es el trasplante de tejido más común mundialmente.
Nace en 1970-80 bajo terapia de componentes. Para su administración se explica en
tres formas:

 Terapia de Sangre Entera
 Paquete Globular
 Paquete Concentrado de Plaquetas

Sangre Entera
Esta es la sangre que se colecta y se administra como un fluido unido, no se fracciona.
La sangre entera fresca es una sangre que tiene menos de 8 horas, tiene todos los
elementos formes y proteicos de la sangre (Gr, Gb, Pb, y todas las proteínas
sanguíneas).

La sangre entera fresca de banco de sangre tiene pero más de 8 y menos de 24 horas
de colectada poco factor VIII o no tiene, poco factor V, y ya no hay plaquetas. En la
medida que va pasando el tiempo de colectada esta va perdiendo las proteínas y
plaquetas quedando solo algunas proteínas y glóbulos rojos.

Indicaciones
 Cirugía de corazón abierto.

 Exanguinotransfusión (consiste en un recambio de sangre eliminando la sangre
del paciente y administrarle la sangre de un donador. Se utiliza en niños que
nacen con niveles altos de bilirrubina para removerla pero también se utiliza
para manejar pacientes con anemia hemolítica congénita como por ejemplo
falcemia para manejar crisis de dolor, esto aumentando los volúmenes de

sangre normal por lo tanto disminuimos la concentración de hemoglobina S por
lo que la tendencia del glóbulo rojo a deformarse y a obstruir vasos sanguíneos
se detiene, se oxigenan mejor sus tejidos y así salir más rápido de la crisis de
dolor).

 Anemia Aguda, puede ser manejada también con paquete globular pero como
el paquete globular necesita ser fraccionada necesita tiempo, la sangre entera
no.

Como cálculo la cantidad de sangre que debo transfundir al Px?
Para adultos con la formula: Xse = Hematocrito Ideal ― Hematocrito del Paciente
3

Para pacientes pediátricos: Xsep = 15 – 20cc/Kg de peso.

El hematocrito en el hombre normal es 45, mientras que la hemoglobina es 15.

3 es una constante que representa el incremento del hematocrito máximo que
produce una unidad de sangre entera. El hematocrito ideal es el hematocrito al que se
aspira.

El resultado es el número de unidades de sangre que se le deben administrar al
paciente.

Paquete Globular
El paquete globular es el componente sanguíneo que resulta de retirar 200cc de
plasma a una unidad de sangre entera.

Unidad de sangre entera = 300cc H2O + Proteínas
200cc Células
500cc

Indicaciones
1. Anemia Crónica Sintomática (la anemia aguda es la que se instala en minutos,
horas o pocos días, la anemia crónica es la que se instala en semanas, meses o
años). Esto cuando el paciente presenta síntomas de importancia que ameriten
la administración de un paquete globular. Dentro de este grupo tenemos la
falcemia y todas las anemias hemolíticas, también la anemia ferropriva,

megaloblástica, la anemia carencial mixta, todas las anemias que no sean
producto de un trauma, herida etc., las manifestaciones que se presentaran se
clasifican en dos grupos:

a. Manifestaciones de descompensación hemodinámica:
i.Hipotensión
ii.Taquicardia en el reposo
iii.Disnea de grandes, moderados y pequeños esfuerzos.
iv. Ortopnea
v. Edema que puede ser generalizado o localizado.
vi. Ritmo de Galope en la auscultación (3er Ruido)
vii. Angor Pectoris (que puede ser debutante o en una persona que
ya paso por procesos anginosos se le regresan).
b. Manifestaciones de Hipoxia Central
i. Mareo
ii. Intranquilidad
iii. Desorientación
iv. Confusión
c. Podemos ver al paciente cianótico.
2. Pacientes que recibirán quimioterapia y tienen la hemoglobina debajo de 10.
Esto porque la quimioterapia deprime la producción de Gb de la medula y si la
Hb está por debajo de 10 estamos potencializando una anemia aguda.

3. Pacientes que recibirán radioterapia y tienen la hemoglobina debajo de 10.

4. Pacientes que irán a cirugía selectiva y tienen la hemoglobina debajo de 10.
Esto porque el riego anestésico es peor y también porque las cicatrices son más
marcadas, empeora la cicatrización.

5. Pacientes con anemia hemolítica congénita y está embarazada. La hemoglobina
debe estar en 10 o más. Se transfunde a la paciente periódicamente hasta que
dé a luz.

6. Paciente con anemia hemolítica congénita que ha tenido una crisis de
secuestro, esto porque corre el riesgo en el año que sigue de sufrir la misma
crisis y morir. El 50% de los pacientes con crisis de secuestro recidivan en el año
que sigue y tienen una alta incidencia de muerte.

7. Paciente con anemia hemolítica congénita y presenta ACV esto porque corre el
riesgo en el año que sigue de sufrir la misma crisis y morir. El 50% de los
pacientes con crisis de secuestro recidivan en el año que sigue y tienen una alta
incidencia de muerte. Debe mantener la Hb en 10 o más por un año.

8. Trasplante de medula ósea; esto porque en los trasplantes de medula se
destruye la medula propia y la medula implantada inicia su función en 21 días y
la única forma es transfundiéndolo hasta este tiempo.

9. Trasplante de hígado.

Como cálculo la cantidad paquete globular que debo transfundir al
Px?
Con la siguiente fórmula: Xpe= Hematocrito Ideal ― Hematocrito del
Paciente
5

Para pacientes pediátricos: Xsep = 10cc/Kg de peso.

Ventajas:
 Mayor incremento del hematocrito con menos volumen.

NOTA: no se trasfunde a un paciente en base a niveles hemáticos sino en base a las manifestaciones del paciente
excepto si la hemoglobina esta por debajo de 5 por el riesgo de edema agudo de pulmón. A pacientes que
presenten alguna manifestación de acuerdo con su estado anémico.

Paquete O Concentrado de Plaquetas
El concentrado de plaquetas es el componente sanguíneo que resulta de retirar las
plaquetas de una unidad de sangre fresca o que resulta de conectar el paciente en una
maquina de aféresis y retirar plaquetas directamente (la maquina de aféresis son
maquinas que separan células o plasma de la sangre de un individuo). La unidad del
concentrado de plaquetas proveniente de la unidad de sangre fresca solo aumenta las
plaquetas en 10,000 mientras que la unidad de plaquetas obtenida en aféresis eleva la
plaqueta en 50,000, la diferencia esta en que cuando se toma una unida de sangre solo
se obtienen las plaquetas que están en la unidad mientras que en la obtenida en
aféresis se obtiene la cantidad que se desee solo de plaquetas pues esta la obtenemos
directa del donador sin sacar el resto de los componentes sanguíneos.

Por cada CC de sangre entera las plaquetas van a subir 1,000 por lo que no debe ser
utilizada con la finalidad de subir el volumen plaquetario.
Nota: las plaquetas tienen un umbral de hemostasia muy variado

Indicaciones

1. Trombocitopenia de cualquier magnitud que se acompañe de hemorragia que
ponga en riesgo la vida al paciente. (los valores normales de plaqueta deben
estar entre 150,000-450,000, para hablar de trombocitopenia las plaquetas
deben estar por debajo de 150,000 y si tiene una hemorragia que ponga en
peligro mi vida lo prudente es trasfundir al paciente con paquete globular).

2. Paciente con plaquetas ≤ 50,000 que van para cirugía. Cualquier paciente con
trombocitopenia debe ser llevado a cirugía con sangre, plaquetas y donantes a
mano, esto para evitar riesgos.

3. Trombocitopenia ≤ 30,000 asociada a quimioterapia. Se ha visto que estos
pacientes toleran menos la trombocitopenia que otros pacientes.

4. Trombocitopenia ≤ 20,000 en pacientes con aplasia de medula ósea.

5. Trombocitopenia ≤ 10,000 sin importar la causa. Esto por el alto riesgo de
hemorragia intracerebral espontanea, los pacientes con hemorragia
intracerebral normales tienden a concluir en una fatalidad, si además tienen
trombocitopenia están casi firmando el acuerdo de muerte.

Dosificación
Px Pediátricos = 1 unidad de concentrado de plaquetas P/Cada 10 Kg de
peso.

Px Adulto = se lo debe trasfundir de acuerdo a las necesidades y
al nivel
de hemostasia del paciente, que varia entre uno y otro
paciente.

Dependiendo del tipo de procedimiento quirúrgico que se le haga se le deben
administrar claro que el paciente debe estar sin sangrado, sin petequias, así:

 Cirugía en SNC deben estar normales, sobre 150,000.

 Cirugía general debe estar sobre 50,000 y tener plaquetas extras.

Al paciente se lo debe trasfundir todos los días hasta que se resuelva el problema.

Terapia Hematínica

Hierro
El hierro es el metal mas abundante sobre la fas de la tierra, un 25%. El hierro
farmacológico viene en distintas sales para tratar el manejo de la anemia por déficit de
hierro o anemia ferropriva o ferropénica. Las necesidades diarias de hierro es de
1-2mg, mientras la perdida diaria de hierro es de 1-2mg, de modo que en los hombres
es un balance lo que significaría un circulo cerrado en el metabolismo del hierro que lo
que se pierde se gana cada día, las damas que pierden periódicamente un cierto
volumen sanguíneo con la menstruación, que significaría un circulo abierto en el
metabolismo del hierro que además del hierro que se pierde diariamente por la

mucosa que se descama en el intestino, por la piel y la vía urinaria la mucosa que se
descama, cada mes ellas pierden promedio 45cc de sangre en los que hay 22.5cc de
hierro que no se recupera (sabiendo que hay damas que sangran mucho, lo que lo
evaluaríamos preguntando al mes cuantas veces la paciente ve su menstruación, los
días que dura sangrando, mas de 5 días es mucho, si pierde coágulos y le indicamos
con la mano el tamaño promedio y aumentamos y disminuimos de acuerdo con lo que
nos diga la paciente, la presencia de coágulos sin importar el tamaño indica sangrado
excesivo, y por ultimo le preguntamos cuantas toallas sanitarias usa la paciente
durante su menstruación, sabiendo que sobre 10 es mucho), en la mujer todos los
meses se va sacando hierro de la reserva hasta que se acaba. La reserva de hierro dura
cuatro años si partimos de la normalidad, el hierro corporal total es de unos 4-4.5gr,
estos se reparten en:

• Hierro de reserva 1-1.5gr
• Hierro unido a hemoglobina 2-2.5gr
• Hierro unido a mioglobina 325-350mg
• Hierro pul lábil (hierro que entra y sale de la célula constantemente) 75mg
• Hierro en complejo enzimático p450 citocromo 50mg
El hierro solo esta presente en alimentos de origen animal principalmente, carnes de
las que la carne de res es la que posee más hemoglobina, aunque también puede
encontrarse en alimentos de origen vegetal como las espinacas, brócolis, repollo,
berro, el problema es que este hierro es de poca calidad, es rico en fosfatos lo que
hace que se absorba mal, granos como la habichuela tiene mucho hierro pero con ese
problema. Para poder satisfacer las necesidades de hierro en anemia ferropriva la
cantidad es de unos 150mg diarios lo que significaría en carne de res unas 10lb diarias,
lo que se hace imposible para un hombre habitual.

La anemia hierro dependiente se da por un agotamiento del volumen de reserva de
hierro. El hierro a ser administrado viene en sales, dentro de las cuales tenemos:

 Sulfato Ferroso, es la mejor sal pues es la mas económica además de que se
absorbe muy bien. Cada tableta viene generalmente de 300mg y tiene 60mg de
hierro elemental, hierro biodisponible. Viene tanto en tableta como en jarabe,
principalmente en tabletas. Es el primer fármaco de elección por vía oral.

 Fumarato Ferroso. Este tiene generalmente 100mg por tableta de los que 65mg
son de hierro elemental. Viene tanto en tableta como en jarabe. Es el segundo
fármaco de elección por vía oral.

 Citrato de Hierro Amoniacal o Glucomato de Hierro Amoniacal, de los que la
tableta tiene 45mg o 15mg de hierro elemental. Viene solo en jarabe.

 Hierro de Estrano o Hierro Polimaltosato. Viene solo en jarabe, también se
utiliza para vía parenteral.

El inconveniente de estas sales es que son más caras aunque si el sulfato ferroso causa
diarrea estos son los de elección ya que casi la totalidad del comprimido es hierro
elemental.

Para elegir la sal a escoger debo fijarme en el contexto que esta el paciente, no hay
una formula para todo el mundo.

Contraindicaciones Absolutas de Fe por Vía Oral (es la vía preferida, es la vía de
elección):

1. El paciente se niega.
2. Pacientes con trastornos mentales.
3. Intolerancia gastrointestinal real, demostrada. Pacientes con nauseas o dolor
de estomago. (se debe intentar con otras por vía oral antes de iniciar la vía
parenteral, la vía parenteral queda como la ultima opción).

4. Ulcera péptica activa.
5. Gastritis activa.
6. Duodenitis activa.
7. Colitis ulcerativa.
8. Ileítis regional de Chron o enfermedad de Chron.
9. Diverticulosis.
10. Síndrome de mala absorción.
NOTA: todo lo que no cae aquí se administra por vía oral.

Contraindicaciones Relativas (son relativas porque después que el paciente sobrepase este aspecto la
terapia por vía oral será restablecida) de Fe por Vía Oral:

1. Pacientes que van a cirugía y no tenemos tiempo suficiente para
administrárselo por vía oral.

2. Pacientes que llegaron al final del embarazo y tienen anemia y no hay tiempo
de preparar la paciente para el parto.

¿Como calculamos el volumen de Fe a administrar por vía
parenteral?

Lo hacemos con la formula: Xfe = Hemoglobina Ideal — Hemoglobina Px X peso en Lb
100

Lo hacemos con la formula: Xfe = Hemoglobina Ideal— Hemoglobina Px X peso en Kg
X 2.2

100

100 es una constante que señala la cantidad que tiene una ampolla.

Con llevar este tratamiento lo único que no va a tener el paciente es anemia pero sus
reservas sigue vacías; toda persona que tiene una anemia ferropriva tiene que además
de corregir la anemia llenar las reservas. La reserva se llena por lo menos con 10
ampollas, pues la reserva es de 1-1.5gr y si cada ampolla aporta 100mg con la cantidad
establecida la completaremos, estas además de las ampollas que se necesitan para
saciar la anemia.

El hierro para vía intramuscular no puede administrarse a mas de una ampolla por día,
por lo que podría administrarse diaria o interdiaria dependiendo de la necesidad que
tenga el paciente. Por vía intramuscular el efecto secundario mas notable es dolor,
mucho dolor, se debe utilizar principalmente en glúteo porque además del dolor que
da producen unas maculas algunas veces grandes, esto porque el hierro fracasa la
función del sistema macrófago-reticuloendotelial y se absorbe en musculo pero no se
absorbe en piel, por vía intramuscular puede venir de 5cc como el ferrum y el yectofer
viene de 1-2cc que se puede administrar por los brazos, pero duele demasiado.

Por vía endovenosa nunca se debe administrar en la casa, pues esta es la vía que
produce mas efectos secundarios y peores, es la que esta mas relacionada a shock
anafiláctico. El hierro por esta vía solo puede ser utilizado con solución salina, la única
solución es la solución fisiológica, tiene que ser hierro estrictamente para esta vía, no
el de vía intramuscular pues los efectos adversos son peores, mas comunes, si es así no
puede administrarse a una velocidad menos de 1cc/segundo, si se va a administrar así
no se puede administrar mas de 5-6 ampollas (mientras mas hierro se coloca en la
solución mayor es la posibilidad de hacer una flebitis) por día en un litro de solución
para ser pasado en 6 horas si la función cardiaca es normal, para poder administrárselo
puro se debe hacer una prueba diluyéndolo para ver como reacciona el paciente, esto
no es lo recomendable, lo que se recomienda es que se administre diluido en solución.

Efectos Secundarios Para Hierro Por Vía Parenteral

1. Dolor en el área de la inyección
2. Macula en el área de la inyección
3. Hasta el 25% de todo el hierro administrado se queda por dos meses o más en
el área de la inyección, es poco a poco que los macrófagos se lo llevan de ahí.
4. Flebitis
5. Fiebre
6. Urticaria
7. Angioedema
8. Shock anafiláctico
9. Amenaza de Aborto
10. Amenaza de Parto Prematuro

El hierro es un medicamento que esta formulado para una vía en especial, que por
ejemplo cuando se administra penicilina procaínica por vía intravenosa el paciente
puede presentar sudoración, dificultad respiratoria, taquicardia, taquipnea que en
conjunto se denomina reacción de Herxheimer, y eso mismo puede pasar si se mete
hierro intramuscular por vía intravenosa.

Efectos Secundarios Para Hierro Por Vía Oral (se absorbe en duodeno y yeyuno):

1. Macula en dientes y lengua (esto sucede mas comúnmente cuando se
administra en elixir o en jarabes).

2. Dolor de estomago, nauseas, vomito, constipación, diarrea, si se toma hierro en
exceso por esta vía puede lesionar la mucosa gastrointestinal produciendo
ulceras múltiples en intestino y hemorragia de vía digestiva que puede ser letal.

Acido Fólico
El acido fólico es una de las vitaminas del complejo B, esta formado de la unión de
teridina, acido teroico y acido glutámico. Esta es termo lábil igual que todas las
vitaminas del complejo B, al fuego por más de 15 minutos se destruye. Es una vitamina
propia de alimentos de origen vegetal por lo que se encuentra en frutas y verduras
(hay mas acido fólico en las frutas verdes que en las maduras), distinto a lo que sucede
con la vitamina B12 que solo esta en alimentos de origen animal; el acido fólico
también se puede encontrar en alimentos de origen animal así las vísceras como el
hígado, pero no la podemos cocer por mas de 10 minutos.

Las necesidades diarias del acido glutámico es de 250mcgr, mientras que las reservas
son de 250mg, las reservas de acido fólico se agotan en 3-4 meses. Se debe consumir
antes y durante el embarazo primero por el poco tiempo que dura la reserva y
segundo porque una deficiencia de este puede traer un trastorno en el cierre del tubo
neural y durante el embarazo las reservas quedan en cero pues las demandas fetales y
maternas aumentan.

El acido fólico viene en jarabes, tabletas y frascos para vía parenteral. En jarabes o
tabletas pueden venir de 1 o de 5mg (es el que más abunda), en el mercado solo hay
una sola que viene de 2mg (folimen). Se trata en adultos con una tableta de 5mg al día,
si es un niño y puede tragar o se aplastan o un jarabe de 1-2mg por día, si no hay sele
puede administrar de 5mg y no hay problema. Este tratamiento se le puede
administrar hasta que la anemia se corrija y luego de ahí 2-3 meses fijo luego de
saciada la anemia, primero corregimos la anemia y luego llenamos la reserva. Es una
anemia que responde muy rápido.

Hay algunas personas en la que se indica acido fólico de manera fija como los
pacientes con anemia hemolítica congénita como la falcemia, esto porque sus
necesidades diarias de acido fólico están aumentadas y consumen rápido tanto las
necesidades diarias como las reservas y van a hacer una anemia megaloblástica.

El acido fólico existe en la naturaleza como n5, 12, metil tetrahidrofolato, es un
poliglutamato que por sus características no puede ser absorbido pero cuando llega al
duodeno se fragmenta y queda como monoglutamato que es como se absorbe ese
monoglutamato pasa a la sangre y de nuevo se transforma en n5, 12, metil
tetrahidrofolato que es la forma biológicamente activa valiéndose de la vitamina B 12 y
en este momento este actúa sobre el acido timidílico y lo convierte en timidilato que
es el primer paso para la síntesis del ADN.

Por eso también es necesaria la presencia de vitamina B12.

El acido fólico es vital para la formación del glóbulo rojo como para la formación de
epitelios de recambio rápido como el de la boca, digestiva (por esto una deficiencia de
acido fólico produce diarrea), urinaria.

Vitamina B12
La vitamina B12 es parte del complejo B, por lo tanto es termolábil. Es exclusiva del
alimento de origen animal, no aparece en alimentos de origen animal, carnes y
vísceras son los alimentos necesarios para obtenerla. Las reservas de B12 son de 4mg
mientras las necesidades diarias de esta son de 1-2mcg. Las reservas son duran 4-5
años. Se absorbe en el ilion terminal donde existen receptores especiales para esta
pero para poderse absorber necesita de dos cosas además del receptor:

1. Factor intrínseco de Castleman

2. Proteína de unión rápida (FBP, Fast Bounding Protein)

Ambas son producidas en el estomago por las células parietales. Cuando llega la
vitamina B12 al estomago la FBP llega a esta y la protege de los jugos gástricos y el
complejo vitamina B12-FBP al duodeno (cuando caen los alimentos al duodeno su pH es
acido pero como el medio ambiente del duodeno es alcalino para que se produzca una
reacción tampón) se suelta la unión vitamina B 12-FBP y el factor intrínseco de
Castleman se une a la vitamina B12 y logra que las enzimas digestivas no la destruyan,
sigue su trayecto ahora este nuevo complejo y al llegar al ilion terminal se acopla el
complejo al receptor de la células de la mucosa, penetrando todo al citoplasma de la
mucosa, se desarma esta unión entonces se une a otra proteínas que se llama
transcobalamina 3 (proteínas de transporte) y pasa a la sangre y la lleva al hígado

donde se almacena. Las transcobalaminas 1,2 y 4 sirven como proteínas de
almacenamiento.

La B12 existe biológicamente de dos maneras:
1. MetilB12 (participa en reacciones de metilación)
2. AdenosilB12 (participa en reacciones de adenilación)
Transportando por demás moléculas de carbono e hidrogeno.

Las formas farmacológicas mas usadas de vitamina B12 son:
1. Hidroxicobalamina
2. Cianocobalamina
Cualquiera de las dos se transforma en metilB12 o AdenosilB12 dependiendo de las
necesidades que hallan en ese momento.

Esta la vamos a indicar como vitamina B12 no como complejo B, pues lo que
necesitamos es mucho B12 no un poco de cada vitamina del complejo B, el paciente
necesita 100mcg no los 5-10 que trae el complejo B.

El esquema que se realiza es por vía parenteral porque por vía oral no se puede porque
no se ha comprobado su absorción porque en el país no se realiza el test de Schilling.

El esquema es el siguiente:
 2cc intramuscular todos los días por dos semanas.
 2cc intramuscular interdiario por dos semanas.
 2cc intramuscular dos veces a la semana por dos semanas.
 2cc intramuscular semanal por un mes.
 2cc intramuscular cada quince días por un mes.
Si el paciente tiene una anemia perniciosa o si fue gastrectomizado 2cc intramuscular
mensual de por vida.
NOTA: si llega un Px al medico antes de indicar cualquier cosa debemos saber el origen de sus síntomas de anemia
NOTA: si no es una anemia megaloblástica y no identifico su origen doi tanto B 12 como acido fólico. La anemia
ferropriva y la anemia megaloblástica representan más del 60% de todas las anemias. Si llega un paciente con VGM
por debajo de 80 y el HCM por debajo de 26 y hemoglobina por debajo de 13 en la mujer y por debajo de 14 en el
hombre hay anemia, es una anemia microcítica hipocrómica. En pacientes con estas características se le da hierro
por tres semanas como prueba terapéutica, si mejora después de un hemograma se mantiene la dosis de hierro por
más tiempo hasta que se resuelva la situación.
Clasificación de las Anemias:
 Normocítica Normocrómica (VGM y HCM normales).
 Microcítica Normocrómica (VGM disminuido y HCM normal).
 Microcítica Hipocrómica (VGM y HCM disminuidas). (se debe probar con hierro pues casi siempre se
da en estos casos). Se le puede preguntar en caso de ser mujer los datos más relevantes sobre la
menstruación a ver si ahí es que esta el problema o si en el hombre esta defecando negro, vomitado o
defecado sangre, si no hay nada de esto hacemos un hemograma a ver si no hay uncinaria, tricocéfalo, si
apareció con esto se debe tratar al paciente para que así se alivie la anemia
 Macrocítica (VGM aumentado).

Anticoagulación

La tendencia normal de la sangre es a estar en estado líquido, es el único tejido del
cuerpo junto con la medula ósea que esta liquido en condiciones normales, pero la
sangre tiene una cualidad que se llama coagulación, que su capacidad de pasar del
estado liquido al solido cuando es necesario, siguiendo los siguientes criterios: es
fisiológica, temporal (de forma tal que el coagulo comienza a destruirse
inmediatamente se forma) y localizada.

Para que la sangre coagule necesitamos tres elementos:
1. Factores de la coagulación
2. Plaquetas
3. Endotelio Vascular
Hay ocasiones en que es necesario que la sangre se mantenga en estado líquido como
en casos de fibrilación auricular (esto puede provocar un embolismo de cualquier vaso,
principalmente del SNC), pacientes con una miocardiopatía dilatada,
tromboembolismo pulmonar o una tromboflebitis venosa profunda, pacientes con
prótesis valvulares cardiacas (anticoagulación de por vida), estos pacientes necesitan
anticoagularse de por vida o por el curso de la patología.

Como hay proteínas que son procoagulantes hay proteínas que hacen lo contrario
como las proteínas C y S, son derivadas de la vitamina K, si el paciente tiene un déficit
de esas sustancias la tendencia es a la coagulación, estos pacientes necesitan que los
anticoagulen de por vida.

Cuando se procede a anticoagular se hace de dos formas: con la heparina, parenteral,
y Warfarina sódica, oral (coumadin). Si se necesita anticoagular rápido al paciente se
utiliza heparina, en casos de tromboembolismo pulmonar o tromboflebitis profunda
por ejemplo.

Hay dos tipos de heparina que son la de alto peso molecular con 16,000 Daltons, bajo
peso molécula hasta 6,000 Daltons r y muy bajo peso molecular por debajo de 6,000
Daltons (que en realidad se utiliza muy poco en el país).

¿Cómo utilizamos heparina de alto peso molecular?
Se administran 10,000 unidades endovenosa de inicio previa realización de un perfil de
coagulación para ver como están, luego 5,000 unidades endovenosa cada cuatro horas
que es tiempo máximo de acción de la heparina.

Las prueba de coagulación que utilizo para ver si está funcionando es el tiempo parcial
de tromboplastina principalmente, si no aparece nosotros mismos podemos hacer el
tiempo de coagulación (se hace tomando tres tubos de ensayo y poniendo 2cc en cada

una y tomando con un reloj el tiempo que dura coagulándose claro poniendo los tubos
en la palma de la mano para que se mantengan a 37°C, cada 30 segundos se voltean a
ver si ya coagulo y por cada 30 segundos que pasan se pone una marca en el papel de
anotaciones, esto se hace por 10 minutos o hasta que coagule la sangre contenida en
uno de los tubos, esta prueba se denomina Lee-White), si quiero anticoagular al
paciente con esta heparina debemos duplicar o triplicar el tiempo de coagulación
basal, ni menos por que aumenta el riesgo de formación de coágulos ni mas por que
aumenta el riesgo de hemorragia espontanea.

Hay pacientes que tienen una respuesta más rápida y potente frente a la heparina de
alto peso que otros, de modo que a la dosis convencional responden más bruscamente
y hay que bajar les la dosis para evitar hemorragias espontaneas, así se puede ver en
pacientes que hay que aumentar la dosis convencional pues el efecto es inverso al
deseado; se debe ajustar la dosis dependiendo al paciente claro partiendo de los
parámetros normales. Si sobre pasa el triple del valor inicial de coagulación se
disminuye la dosis y no llega ni al doble se debe aumentar la dosis.

¿Cómo utilizamos heparina de bajo peso molecular (coumadin)?
Lo hacemos en conjunto con la heparina de alto pero, desde primer día que se inicio la
otra o a las 24 horas, pues esta actúa a los tres días de administrada, lo mínimo que
dura en hacer efecto son 72 horas.

Esta tiene ventaja pues con la heparina de bajo peso le quitamos la porción de la
proteína que está más ligada a las complicaciones hemorrágicas y yo puedo usar una
sola dosis por día, subcutánea, prolongar el tiempo de coagulación con escaso riesgo
hemorrágico, de modo que puedo utilizarla antes de cirugía, en cirugías ortopédicas
que son cirugías que duran más de 6 horas y se asocian con un alto riesgo
trombogénico o en cirugía estética lo mismo, le evitamos un evento trombótico pero el
principal problema que tiene es el costo.
NOTA: tiempo de protrombina (PT) se hace con un reactivo que en relación con el PTT varia mas y esto dio lugar a
que los resultados de esta dieran diferentes entre un laboratorio y otro. Se determino hacer el INR (Índice Nacional
de Normatización) que se calcula dividiendo el PT del paciente entre el PT del control que para los fines de
anticoagulación se busca duplicar o triplicar el INR basal.

INR = PTp
PTc

Hasta que no sepamos cómo se comportara el medicamento en ese paciente se le
debe realizar la consulta semanal y repetirle el examen de PT con INR, si llega a la meta
del fármaco lo citamos para la siguiente semana se repite en la otra semana el PT con
INR y si continua con la meta se le cita para 15 días y se repite la PT con INR y si se
mantiene entonces se le manda a hacer mensual con la cita y si se mantiene la meta
mensual hasta que se le retire el fármaco si es la patología es aguda y se mantiene si es
de curso crónico.

Se le dice al paciente que no debe consumir medicamentos como la aspirina porque
esta ara sinergia con la heparina y empeorara el riesgo de hemorragia espontanea. Se
le debe decir que no puede ir al odontólogo sin la autorización del médico y cuando se
calcule el riesgo sobre beneficio si no es necesario el procedimiento odontológico se le
debe cambiar para cuando se retire el fármaco y decirle que para poderle trabajar en
los dientes tiene que revertirle el efecto del fármaco y va a tener mayor posibilidad de
trombogénesis, si es necesario se prepara al paciente con un donante de sangre a
mano con buenos niveles de plasmas para que se pueda revertir el efecto.
Emplastronado: cuando mesenterio y las asas intestinales se adhieren al apéndice en casos de apendicitis para
tratar de bloquear el proceso infeccioso. Puede terminar en una peritonitis si el caso no es tratado a tiempo.

El antídoto de la heparina es el Sulfato de Protamina utilizándose 1mg para cada 100
unidades de heparina, pero si necesitamos revertir inmediatamente el efecto lo mejor
es eucoagular con plasma fresco, es el único tratamiento con el que podemos
eucoagular rápido a un paciente en estas condiciones, porque con el coumadin con
vitamina K (es producida por las bacterias que habitan el colon, ningún alimento la
aporta y esta es necesaria para la producción de proteínas de la coagulación y
proteínas que la regulan, participando en la síntesis de las proteínas de la coagulación
II, VII, IX y X por lo tanto se llaman factores de la coagulación dependientes de vitamina
K, esta lo único que hace es que participa en una reacción de gammacarboxilación
colocando residuos de acido glutámico en los factores ya mencionados para que ellos
cuando se activen sean capaces de acoplarse al calcio sino no hay coagulación, la
Warfarina actúa evitando que la vitamina K sea utilizada para esta reacción de
gammacarboxilación y colocar los residuos en los factores ya mencionados, estos
factores circulan pero no están activados hasta que la vitamina K hace el efecto y que
la Warfarina ha hecho su efecto se llaman pivcas que son las siglas con las que se
identifican) podemos revertir el efecto en días, la vitamina K tres días mínimo.

El problema es conseguir el plasma fresco porque la mayoría de veces solo aparece
sangre entera y hay que fragmentarlo.

Modulo de hemaotlogia

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